LIMBAJUL I PRAXIA

imbajul reprezint un sistem de comunicare specific rasei umane, caracterizat prin capacitatea de a nelege i de a transmite informaii prin cuvinte. Limbajul este un proces cognitiv a crui baz funcional este format dintr-un sistem de neurocircuite de o complexitate remarcabil, care permite codificarea ideilorn cuvinte, astfel putnd fi comunicate altora. Procesul de gndire trebuie difereniat de limbaj, n sensul c este responsabil de evocarea experienelor trecute i de producerea ideilor. Cu toate astea, este greu de imaginat o gndire fr limbaj, ntruct n majoriatea gndurilor noastre apelm la codificri ale informaiilor n cuvinte. Pe de alt parte? att nou-nscuii, ct i persoanele care sufer patologic de tulb'urri de limbaj gndesc folosind imagini, reprezentri sau.concepte abstracte crora le ataeaz o semnificaie sau o ncrctur erioional. Copiii au o tendin natural s vorbeasc, lucru sesizat poate pentru prima-oar de Darwin, care noteaz: Omul are o tendin instinctiv s vorbeasc, aa cum observm n gnguritul bebeluilor notri; nici un copil nu are n schimb tendina instinctiv de a pregti mncare sau a scrie." De asemenea, este bine cunoscut faptul c achiziiile limbajului au loc mai uor n copilrie. Vorbirea trebuie i ea difereniata de limbaj, reprezentnd actul motor al exprimrii prin cuvinte. Vorbirea cuprinde articularea cuvintelor i este precedat de fonaie (emisia de sunete). Pentru a vorbi este necesar coordonarea expirului, care prin vibraia corzilor vocale duce la apariia sunetelor, cu micrile limbii, man: dibulei i dinilor, care permit pronunia cuvintelor. Dizartria (n forma complet a deficitului anartria) reprezint tulburarea de pronunie a cuvintelor, n timp ce disfonia reprezint afectarea fonaiei (prin cauze locale, neurologice sau ale aparatului respirator). Pacientul cu dizartrie nelege perfect semnificaia cuvintelor, le poate evoca, dar nu le poate pronuna. Organizarea limbajului i predominanta emisferic. Reprezentarea cortical a limbajului cuprinde mai multe neurocircuite care permit urmtoarele niveluri de organizare: 1) fonematic (comun tuturor oamenilor), 2) lexical i semantic (cuprinde totalitatea cuvintelor pe care un individ le nelege i le folosete, 3) sintactic (organizarea cuvintelor n propoziii, fraze i structuri mai complexe) i 4) melodic (prozodia, reprezentarea intonatei cuvintelor). Tradiional se consider c ariile corticale ale limbajului sunt lateralizate la nivelul unui emisfer cerebral. Realitatea este mai complicat: aceste arii se gsesc n emisferul stng la 90% dintre dreptaci i 60% dintre stngaci1, restul indivizilor avnd o repartiie biemisferic a acestor arii. Se apreciaz c un procent de numai 3% dintre oameni au ariile corticale ale limbajului numai la nivelul emisferului drept (acetia sunt stngaci). Pe lng aceste date, trebuie spus c oricum, la majoritatea indivizilor (chiar i la dreptaci) i emisferul drept joac un rol n limbaj, i anume n nivelul de organizare melodic. S-a constatat c leziuni la nivelul lobului frontal drept au adesea tulburri de prozodie emoional i nu mai respect intonaia, accentuarea i cadena obinuite ale cuvintelor i propoziiilor. Ariile principale ale limbajului au fost descrise ca urmare a studiului deficitului de limbaj, care se numete afazie sau disfazie. ntruct este o funcie specific oamenilor, nu
155 Se considera ca aproximativ 15% din populaia european este format din stngaci.

exist modele experimentale animale care s permit studiul limbajului2. Primele studii ale afaziei au demonstrat c dou arii cerebrale sunt importante i au responsabiliti diferite n limbaj. Prima este situat n partea lateral a lobului frontal (aria lui Broca3) i are rol motor, expresiv (n elaborarea cuvintelor), a doua este situat n partea posterioar. i superioar a lobului temporal (aria Wernicke4) i are rol senzorial, receptiv (n nelegerea cuvintelor). Astfel, informaiile auditive sunt transformate n descrcri neuronale, care ajung prin nervul vestibulo-cohiear la nucleii trunchiului cerebral i de aici pe cile ascendente pn la nivelul ariilor auditive primare i secundare. O arie auditiv de asociaie este considerat chiar aria Wernicke (aria Brodmann 22), n care cuvintele sunt decodate, cptnd neles. Celelalte arii de asociaie importante se gsesc la nivelul girusurilor angular i supramarginal (ariile Brodmann 39 i 40), care integreaz informaiile auditive, vizuale i ale sensibilitii. Aria Wernicke este conectata cu aria Broca (ariile Brodmann 44 i 45) prin fasciculul arcuat. La nivelul ariei Broca sunt neuro- circuite care codific semantica, gramatica i articularea cuvintelor. Aceasta este conectat mai departe cu. arii din cortexul premotor i motor implicate n pronunia cuvintelor. Limbajul expresiv este n permanen controlat i modulat prin feedback de la nivelul ariei Wernicke. Limbajul muzical are o alt arie de integrare cortical fa de ariile principale ale limbajului, aceasta gsindu-se la nivelul lobului parietal din emisferul cerebral non-dominant. Limbajul muzical este folosit i pentru recuperarea pacienilor cu afazie (tehnic de logopedie). Tipuri de afazie. Afazia Broca (motorie, expresiv) se caracterizeaz prin faptul c pacientul nelege cuvintele, dar nu poate vorbi. Limbajul spontan este sever afectat, uneori este posibil rostirea cu dificultate a unor cuvinte simple sau a unor silabe. De aceea, aceast form de afazie a mai fost denumit non-fluent. Denumirea obiectelor5 i repetiia sunt i ele afectate, vorbirea are un caracter ,.telegrafic". Apare'parafazia fonemica (inlocuirea unei litere a unui cuvnt, de exemplu mas" n loc de cas") i verbal (nlocuiete un cuvnt cu un altul greit, de exemplu vd cu urechile"). Perifrazele reprezint propoziii care nlocuiesc un cuvnt pe care bolnavul nu l poate evoca (spre exemplu denumete creionul ca la cu care se scrie"). nelegerea frazelor mai complicate nu este nici ea perfect ntotdeauna. Afazia Wernicke (senzorial, receptiv) determin o tulburare sever a nelegerii limbajului vorbit, ns pacientul pstreaz un discurs fluent, marcat de numeroase greeli gramaticale, de para- fazii i neologis,me (cuvinte noi, care nu exist, dar care pentru bolnav au semnificaie). Astfel este definit i jargonafazia (pacientul vorbete o limb numai de el neleas) care caracterizeaz afazia Wernicke. Denumirea obiectelor i repetiia sunt de obicei afectate. Aceast form de afazie a mai fost numit fluent sau surditate verbal. Pe lng limbajul vorbit, limbajul scris este afectat i el n mod obinuit n afazii. Informaiile vizuale ajung din aria vizual primar n cele secundare i apoi n cele de integrare, care decodific simbolurile scrise (literele), acordndu-le neles i integrndu-le cu informaiile auditive. Astfel, n afazia Broca apare de obicei agrafia (incapacitatea de scrie), iar n afazia Wernicke, cecitatea verbal sau alexia (incapacitatea de a citi prin nerecunoaterea cuvntului scris).
2 La fel de interesant din punct de vedere neurologic i filozofic, sistemele de comunicare 3ale animalelor sunt Complet diferite i nu folosesc arii corticale similare cu ale oamenilor. "Descrisa de chirurgul francez Paul Broca. n anul 1861, n urma autopsiei unui bolnav afazic. Descrierea original este: .La bolnavul nostru, sediul primar al leziunii a fost In a doua sau a treia clrcumvolutlune a lobului frontal, mai probabil n aceasta din urm. De aceea este posibil ca sediul limbajului articulat sa rezide ntr-una sau n cealalt dintre aceste circumvoluiuni." 4n Descrisa de ctre neurologul german Cari Wernicke n anul 1874. 5 Imposibilitatea de a denumi obiecte se numete anomie.

Important este i meniunea c nu exist afazie pur motorie sau pur senzorial, ntotdeauna fiind vorba despre o afazie mixt, predominant motorie sau senzorial. Pentru diagnosticul diferenial al afaziei trebuie excluse anartria, afonia i apraxia buco-lingual. Afazia de conducere este cauzat de lezarea fasciculului arcuat sau a regiunii insulare. n acest caz bolnavii au afectare sever a repetiiei (nu pot s repete cuvintele pronunate de medicul examinator) i prezint un limbaj spontan cu ntreruperi de cutare e cuvintelor. Componenta receptiv a limbajului este numai uor afectat. Termenul de afazie transcortical se refer la afectarea altoi arii corticale n afar de roca i Wernicke. Afazia transcortical senzorial se produce prin afectarea zonei posteroinfei ioare < lobului temporal i apare clinic, pe lng tulburarea de nelegere deficit de cmp vizual. Afazia transcortical motorie se produci prin leziuni, ale lobului frontal stng, fr distrugerea ariei Brocn iar clinic este tipic echolalia (repetarea involuntar.. a cuvintelo auzite). Afazia anomic (amnestic) este provocat de leziuni cortical temporoparietale sau de substan alb corespunztoare i s caracterizeaz prin imposibilitatea de a denumi obiecte, care ns sunt recunoscute. Afazia subcortical poate adopta orice tablou clinic dintre cel deja menionate, n funcie de structurile lezate (talamus, ganglioi bazali, capsula intern). Afazia global este o combinaie a afaziilor de tip Broci Wernicke i de conducere. Implic toate compartimentele limb; jului, pacientul nu poate vorbi spontan, nu executa de'obicei ni ordine simple date de ctre familie sau medicul examinator. Unec pacienii neleg cteva cuvinte simple (de exemplu propriul nume Perseverena (repetarea la Nesfrit a unui'singur cuvnt) i neol gismele apar frecvent. Repetiia cuvintelor la ordin este ns sev afectat; pacienii sunt anomici. Limbajul gestual i emoional nu este afectat de regul n afazii. Pacienii realizeaz conotaiile emoionale pozitive i negative, cum ar fi revederea unei persoane dragi sau tonul ridicat i agresiv.al vocii cuiva. Alexii izolate pot aprea n leziunile temporo-occipitale stngi, n aceast situaie pacienii sunt capabili s recunoasc literele individuale, dar nu pot citi. Agrafii izolate apar n afectarea lobulului parietal superior (aria 6 Brodmann). Etiologia afaziilor este variat, cuprinznd accidentele vasculare cerebrale ischemice (teritoriul arterei cerebrale medii) sau hemoragice, traumatismele cranio-cerebrale, tumorile cerebrale (cnd deficitul poate aprea trziu, cnd tumora are deja dimensiuni mari, din cauza unei bune adaptabiliti a esutului cerebral), boli degenerative (demene) sau inflamatoriiinfecioase (encefalite, infecie HIV/SIDA etc.). Nu exist o proporionalitate direct ntre dimensiunile leziunii i intensitatea simptomelor. Praxia reprezint capacitatea de a elabora i executa acte motorii secveniale pentru a atinge un scop. Pentru efectuarea actelor motorii este necesar percepia corect a mediului nconjurtor i a schemei corporale, integrarea acestor informaii prin prisma experienelor anterioare, c i motivaia pentru actul motor respectiv. Aria cortical responsabil pentru praxie se gsete n lobului parietal inferior, n vecintatea rspntiei parieto-occipitale a emisferului dominant. Aceasta ete conectat cu regiunile corticale promotorii i motorii din ambele emisfere.

Apraxia se definete ca incapacitatea de a executa un act motor n absena deficitelor motorii, de sensibilitate sau de limbaj i n. condiiile pstrrii strii de contien.i absena tulburrilor psihice majore. Diagnosticul apraxiei se pun"e dnd pacienilor ordine intranzitive (nu utilizeaz obiecte, ci doar descriu i mimeaz utilizarea acestora) i tranzitive (utilizeaz obiecte). Apraxia ideatorie const n imposibilitatea de elaborare a programului motor, pe care nu l pot imagina, nu l pot descrie sau mima examinatorului. Pacientul nu poate mima spre exemplu cum se d un telefon sau cum se mnnc. La gesturile tranzitive acest tip de apraxie se agraveaz.- Leziunea responsabil se afl n vecintatea rspntiei parietooccipitale. Apraxia ideomotorie se caracterizeaz prin.elaborarea unui program motor imperfect. Pacientul poate elabora i evoca programul motor i l poate mima n general, dar cu. greeli. La gesturile tranzitive, acest tip de apraxie se amelioreaz. Leziunile responsabile afecteaz fibrele care conecteaz aria praxiei cu ariile motorii, aria vizual sau a limbajului ori sunt afectate fibrele care conecteaz cele dou emisfere (leziunea corpului calos cu sindrom de disconecie). Exist i forme particulare de apraxie, cum sunt apraxia orolingual (cauzate de leziunea girusului supramarginal stng sau a cortexului motor de asociaie stng), apraxia cons- trucional i apraxia de mbrcare (ambele determinate de leziuni parietale). Cel mai adesea apraxia nsoete afazia. Tulburri apraxice izolate pot aprea totui n accidentele vasculare cerebrale de mai mici dimensiuni, n vascuiitele cerebrale, n diabetul zaharat, n afeciuni neurodegenerative sau procese tumorale. Agnozia este un sindrom cortical i reprezint tulburarea de recunoatere senzorial n condiiile conservrii percepiei i ateniei. Exist agnozie tactil (astereognozia), vizual (cecitate corticai), auditiv {surditate corticai), corporal (asomatognozia). Anozognozia reprezint simptomul n care pacienii neag prezena deficitului sau a bolii, iar anozodiaforia este o tulburare disforic n care bolnavii au o stare de bine nemotivat (ambele sunt rezultatul unei leziuni a lobului parietal non-dominant). Lezarea lobului parietal domina.nt duce la instalarea sindromului Gerstmann, caracterizat prin agnozie digital (incapacitatea de a identifica i denumi degetele minii), dezorientare dreapta-stnga, aca/cu/ie (incapacitatea de a face calcule aritmetice) i agrafie.