139 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

GHIDURI PENTRU SEDARE I ANALGEZIE LA

PACIENTUL CRITIC
Claudiu Zdrehu
durerii duce la apariia unui stres caracterizat prin
tahicardie, consum crescut de oxigen la nivel
miocardic, hipercoagulabilitate, imunosupresie
sau catabolism exagerat.(5,6) O combinaie
judicioas ntre analgetice i sedative poate
ameliora rspunsul la stres al pacientului critic
(7,8). Durerea poate genera i disfuncie pulmo-
nar prin ridigizarea sau spasmul musculaturii
respiratorii, ceeea ce poate duce la limitarea mi-
crilor peretelui toracic i ale diafragmului (9).
O analgezie eficient poate diminua compli-
caiile pulmonare, mai ales n perioada posto-
peratorie (10).
Percepia durerii poate fi influenat de mai
muli factori cum ar fi ateptarea unei experiene
dureroase, o experien dureroas anterioar, sta-
tusul emoional i procesele cognitive ale
pacientului (11). Este foarte important s se
stabileasc un program adecvat de management
al durerii (12).
EVALUAREA DURERII
Toate studiile din literatur, care se refer
la durerea pacienilor critici, subliniaz
importana unei documentri consistente i a unei
evaluri sistematice (13). Cel mai bun indicator
al prezenei durerii este relatarea pacientului (14).
Localizarea, caracterul, factorii de agravare sau
ameliorare i intensitatea durerii trebuie evaluate
ulterior. Evaluarea intensitii durerii se poate
realiza cu ajutorul scalelor unidimensionale
pentru durere: scala verbal (VRS), scala analog
vizual (VAS) i scala numeric (NRS). VAS este
Cluj Napoca
n acest capitol am ncercat s dezbatem
utilizarea optim a sedativelor i analgeticelor
la pacientul critic din terapie intensiv, prin
prisma recomandrilor din literatura aprut dup
1995, bazate n principal pe ghidurile elaborate
de American College of Critical Care Medicine
(ACCM) i de Society of Critical Care Medicine
(SCCM) (1,2). Ne vom referi n principal la seda-
rea i analgezia prelungite, la pacienii aduli din
terapia intensiv, meninerea unui nivel optim
de confort i siguran la pacientul critic fiind
un deziderat permanent.
ANALGEZIA
Analgezia este definit ca i absena
percepiei durerii sau a altor stimuli nociceptivi.
Pacienii critici din terapie intensiv, n mod
obinuit, prezint durere sau diferite grade de
disconfort fizic datorate unor factori multipli cum
ar fi bolile preexistente, procedeele invazive sau
traumatismele. Durerea i disconfortul pacien-
ilor pot fi generate i de: dispozitivele tera-
peutice (cateterele, drenurile, dispozitivele de
ventilaie noninvazive sau sondele endotraheale),
nursingul (aspirarea cilor aeriene, fizioterapia,
scimbarea pansamentelor sau mobilizarea), ct
i de imobilizarea prelungit (3,4). Durerea
persistent poate determina tulburri de somn cu
epuizare i dezorientare. Agitaia aprut la
pacienii din terapia intensiv se poate datora i
unui tratament inadecvat al durerii. Prezena
Timioara, 2006 140
reprezentat de o rigl de 10 cm, la capete avnd
indicate n scris lipsa durerii i, respectiv durerea
sever. Dei nu a fost specific testat pentru
terapia intensiv ea este frecvent utilizat la
pacientul critic, dar pacienii vrstnici pot avea
dificulti de evaluare.(15-18) NRS este o scal
gradat de la 0 la 10, numrul indicat descriind
intensitatea durerii, cifra 10 reprezentnd inten-
sitatea maxim a durerii. NRS este de asemenea
folosit n combinaie cu VAS pentru evaluarea
durerii la pacienii din chirurgia cardiac (17).
Datorit faptului c pacienii pot completa NRS
prin scris sau verbal i pentru c este aplicabil
la pacienii din toate grupele de vrst, NRS este
de preferat n locul VAS la pacienii critici (19).
Chestionarele multidimensionale de eva-
luare a durerii, cum sunt McGill Pain Questio-
naire (MPQ) i Wisconsin Brief Pain Questio-
naire (BPQ), i care msoar intensitatea durerii,
dar i componetele senzorial, afectiv i com-
portamental ale sale, prin faptul c sunt greu de
administrat nu sunt practic aplicabile la pacienii
din terapia intensiv (18,20).
Cel mai eficient indicator al intesitii
durerii rmne relatarea pacientului, dar pacien-
tul critic este de cele mai multe ori n imposi-
bilitatea de a comunica nivelul durerii sale, mai
ales dac este sub influena sedativelor, anesteziei
sau a relaxantelor musculare. Nici VAS i nici
NRS nu sunt capabile s evalueze corect durerea
fiind bazate pe capacitatea pacienilor de a
comunica cu personalul de ngrijire. O ncercare
de evaluare a durerii la pacienii din terapie
intensiv a fost combinarea VAS cu scala facial,
dar nu a avut eficiena scontat pe msur ce
durerea cretea n intensitate (15). ntr-un alt
studiu s-a folosit scala descriptiv verbal (VDS)
combinat cu scala comportamental a durerii,
aceast combinaie artnd o corelare moderat
cu intensitatea durerii la pacienii aflai n
perioada postoperatorie (21). Scala bazat pe
parametri fiziologici i comportamentali
evalueaz comportamentul legat de durere
(micrile, expresia facial, postura) i indicatorii
fiziologici (frecvena cardiac, tensiunea arte-
rial, frecvena respiratorie). Evaluarea acestor
parametri nespecifici poate duce la interpretri
eronate ce pot avea ca rezultat subestimarea
intensitii durerii suferite de pacient (22-26).
Evaluarea cea mai eficient a durerii se
pare c depinde de capacitatea pacientului de a
comunica i de capacitatea personalului de
ingrijire n a evalua corect durerea prin prisma
parametrilor comportamentali i a indicatorilor
fiziologici.(19)
TERAPIA ANALGETIC
Pentru meninerea confortului pacientului
n terapie intensiv sunt foarte importante i
msurile nonfarmacologice cum sunt: poziio-
narea adecvat, stabilizarea fracturilor i
eliminarea stimulilor fizici iritativi (de ex.
poziionarea corect a tubului endotraheal
conectat la ventilator pentru a evita tracionarea
sa). De asemenea confortul termic al pacientului
prin nclzire sau rcire adecvate este foarte util.
Msurile farmacologice includ: opioidele,
antiinflamatoriile nonsteroidiene (NSAID),
acetaminofenul.
Selectarea unui anumit medicament
analgetic depinde de farmacologia sa i de
potenialele efecte adverse. Cele mai importante
caracteristici ale celor mai utilizate analgetice
opioide i nonopioide sunt prezentate n tabelul
1. (27,28,29) Atributele dorite ale unui analgetic
opioid sunt instalarea rapid a efectului, dozarea
uoar, acumulare sczut i costul sczut.
Fentanylul are durata de instalare a efectului cea
mai rapid, dar repetarea dozelor poate duce la
acumulare i efecte prelungite. Morfina are o
durat de aciune lung, aa c se prefer utili-
zarea unor doze intermitente, dei poate apare
hipotensiunea arterial datorat vasodilataiei i
formarea unui metabolit activ care duce la sedare
prelungit n cazul coexistenei unei insuficiene
renale. Petidina produce un metabolit activ care
este neurotoxic (putnd determina agitaie,
tremurturi, delir i convulsii) i poate inter-
aciona cu antidepresivele (fiind contraindicat
la pacienii cu tratament cu inhibitori de mono-
aminoxidaz sau cu antiserotoninice selective)
(30,31). Codeina, datorit efectului su slab anal-
getic, nu este foarte util. Remifentanilul utilizat
n infuzie continu poate fi eficient n terapia
intensiv, mai ales la pacienii la care se dorete
evaluarea neurologic, avnd durat foarte scurt
de aciune (32).
141 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
Existena insuficienei renale i a insufi-
cienei hepatice poate altera eliminarea
opioidelor sau a metaboliilor lor, n aceste cazuri
fiind necesar ajustarea dozelor i urmrirea
riguroas a efectelor prelungite. De asemenea
pacienii vrstnici au necesar mai sczut de
opioide (27,28,33,34).
Efectele adverse ale opioidelor sunt foarte
importante n terapia intensiv pentru c apar
frecvent i pot influena negativ evoluia
pacienilor. ngrijortoare sunt efectele respi-
ratorii, hemodinamice, asupra sistemului nervos
central i cele gastrointestinale. Depresia respi-
ratorie fiind de maxim importan la pacienii
n respiraie spontan sau la cei cu suport
ventilator parial. Hipotensiunea arterial poate
surveni n special la pacienii instabili hemodi-
namic, la cei hipovolemici sau la cei cu un tonus
simpatic crescut (35). Hipotensiunea determinat
de opioide la un pacient normovolemic este
rezultatul unei combinaii ntre simpaticoliz,
bradicardie mediat vagal i eliberare de hista-
min (atunci cnd sunt folosite morfina, codeina
sau petidina) (36). Deprimarea contienei poate
impieta asupra evalurii pacientului n stare
critic, iar halucinaiile pot determina agravarea
strii de agitaie la unii pacieni. Staza gastric
i ileusul dinamic, prezente frecvent la pacientul
n stare critic, pot fi agravate de opioide (37,38).
n aceste cazuri profilaxia constipaiei cu laxative
i alimentaia pe sond enteral pot fi utile (39).
Opioidele pot determina i creterea presiunii
intracraniene la pacienii cu traumatisme cranio-
cerebrale, dar nu se cunoate cu precizie semni-
ficaia clinic (40,41).
TEHNICI DE ADMINISTRARE A
OPIOIDELOR
Profilaxia durerii este mult mai eficient
dect tratarea ei dup ce a aprut. Atunci cnd
pacientului i se face terapia durerii la cerere, de
cele mai multe ori dozele sunt insuficiente i
administrate cu oarecare ntrziere, dei impactul
asupra evoluiei nu este nc pe deplin docu-
mentat (42). Analgeticele ar trebui administrate
n mod continuu sau la intervale regulate, cu
administrarea unor doze suplimentare la cerere
(14). Administrarea intravenoas presupune
utilizarea unor doze mai mici dect cele pentru
administrarea intramuscular. Administrarea
intramuscular a opioidelor este contraindicat
Analgetic
Doza
echiYDOHQW
T 1/2 Metabolizare 0HWDEROL L
Efecte
adverse
Doza bolus
Administrare
FRQWLQX
Fentanyl


Hidromorfon


MorIin


Pctidin

Codcin



Remifentanil

Ketorolac







Ibuprofen
Acetaminofen
200 g


1,5 mg


10 mg


75-100 mg

120 mg



.....

.....







.....
.....
1,5-6 ore


2-3 ore


3-7 ore


3-4 ore

3 ore



3-10 min

2,4-8,6 ore




1,8-2,5 ore
2 ore
Oxidare


Glicuronoconjugare


Glicuronoconjugare


Dcmctilarc i
hidroxilare
Dcmctilarc i
glicuronoconjugare


Esterificare
plasmatic
Rcnal







Oxidare
Conjugare
Nu are
mctaboli i,
cumulcaz
Nu


Da (sedare)


Da
(neuroexcitator)
Da (sedare,
analgezie)


Nu

Nu







Nu
nu
Rigiditate
muscular la
doze mari
.......


Eliberare de
histamin
De evitat cu
IMAO i IS
Eliberare de
histamin ,
analgczic slab
.....

HDS, insuf
rcnal






HDS, insuf
rcnal
.....
0,35-1,5 g/kg
i.v. la -1 or
10-30 g/kg
i.v. la 1-2 ore
0,01-0,15
mg/kg i.v. la
1-2 ore
Nu se
rccomand
Nu se
rccomand


.....

15-30 mg iv la
6 ore, se scade
doza la peste
65 ani sau gr
sub 50 kg, nu
mai mult de 5
zile
400 mg po la
4-6 ore
325-650 mg po
la 4-6 ore
0,7-10
g/kg/or

7-15 g/kg/or

0,07-0,5
mg/kg/or

Nu se
rccomand
Nu se
rccomand



0,6-15
g/kg/or
.....







.....
.....
Tabelul 1.
Farmacologia analgeticelor
Timioara, 2006 142
Este pacientul
FRQIRUWDELOLI U
dureri?
NU
Dg i tratamentuI
cauzelor reversibile
DA
Lvaluarc zilnic
Trczirc zilnic
Continuarea terapiei
1. Tratament
nonfarmacologic,
ambian adecvat
2. Evaluarea durerii cu
scalele pt durere
3. Lvaluarea sed rii n caz
de anxietate i agita ie
(scale pt sedare)
-propoIol 5 g/kg/min,
evaluare la 5 min
-lorazepam 1-4 mg iv la 10-
20 min
Exist durere:
Pacient instabil hemodinamic
-Fentanyl 25-100 g iv la 5-15
min
-Hidromorfon 0,25-0,75 mg iv
4. evaluarea delirului
(scale pt delir)

Agita ie acut :
-Midazolam 2-5 mg iv
la 5-15 min

Haloperidol 2-10 mg iv
la 20-30 min, apoi 25%
din doza la 6 ore
Bolusuri mai dese de 2 ore
admnistrare continu de
opioid sau sedativ
Pacientstabil hemodinamic
-MorIin 2-5 mg la 5-15
min
Figura 1.
143 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
la pacienii instabili hemodinamic datorit per-
fuziei tisulare alterate i a absorbiei variabile.
n administrarea intravenoas continu, stabilirea
unui protocol care include trezirea zilnic prin
ntreruperea analgeticului i a sedrii, a dus la o
mai bun titrare a analgeticului i utilizarea unor
doze mai reduse (43). De asemenea trezirea zil-
nic a permis scurtarea perioadei de ventilaie
mecanic i a duratei de internare n terapia inten-
siv (43). n figura 1 prezentm un algoritm de
utilizare a analgeticelor la pacientul ventilat
mecanic.
La pacientul noncritic, analgezia controlat
de pacient (PCA) are avantajul c asigur o con-
centraie constant de analgetic, o analgezie de
calitate, sedare minim, consum mic de opioid i
efecte adverse mai puine, inclusiv depresia
respiratorie (10,44). De asemenea se poate utiliza
un ritm bazal de perfuzie care s asigure confortul
nocturn al pacientului. Dispozitivul PCA poate fi
utilizat n sistemul nurse-controlled analgesia.
Analgezia cu fentanyl poate fi administrat
cu ajutorul unui plasture (patch), mai ales la
pacienii stabili hemodinamic care au necesar
analgetic cronic. Patch-ul asigur o administrare
continu, dar absorbia analgeticului variaz n
funcie de permeabilitate, temperatur, perfuzia
tisular i de grosimea dermului. Astfel exist
variaii mari ntre pacieni n ceea ce privete
concentraia plasmatic. Patch-ul cu fentanyl nu
se recomand pentru tratamentul durerii acute,
deoarece efectul su maxim apare de abia dup
12-24 de ore.
Utilizarea antagonitilor de opioide, cum
este naloxonul, nu se recomand la pacienii care
au primit tratament analgetic de durat cu
opioide, putnd determina fenomene de sevraj
cu greuri, tulburri cardio-circulatorii sau
aritmii. Analgeticele agonist-antagoniste cum
sunt nalbufina, butorfanolul sau buprenorfina,
pot determina i ele fenomene de sevraj i trebuie
evitate dup utilizarea de durat a opioidelor (19).
ANALGETICELE NONOPIOIDE
(NSAIDS)
NASIDs determin analgezie prin inhi-
barea competitiv, neselectic a ciclooxigenazei
(COX), dar pot determina i reacii adverse ca
hemoragii digestive, tulburri de coagulare prin
inhibare plachetar sau insuficien renal.
Pacienii hipovolemici, cei vrstnici sau cei cu
afeciuni renale preexistente sunt mult mai
susceptibili s dezvolte insuficien renal la
administrarea de NSAIDs (46). Utilizarea
prelungit, mai mult de 5 zile, a ketorolacului s-
a asociat cu creterea de dou ori a riscului de
hemoragii digestive sau la nivelul plgii
operatorii. De asemenea NSAIDs sunt contrain-
dicate la pacienii astmatici i la cei cu alergie la
aspirin (47,48).
Utilizarea NASIDs reduce necesarul de
opioide, cu toate c beneficiul analgetic al
acestora la pacientul critic nu a fost pe deplin
demonstrat nc. Efectul benefic al inhibitorilor
COX-2 la pacientul critic este nc n curs de
studiu, cu toate c acetia produc complicaii
digestive mai puine chiar la utilizarea de durat,
spre deosebire de celelealte NSAIDs. (49).
Acetaminofenul este un analgetic care se
utilizeaz n tratamentul durerii de intensitate
moderat. n combinaie cu un opioid, acetami-
nofenul are un efect analgetic mult mai mare
dect doze mari din opioidul respectiv (50).
Totui rolul acetaminofenului la pacientul critic
se rezum la tratamentul durerii de intensitate
mic sau ca antipiretic. Precauii trebuie luate n
legtur cu hepatotoxicitatea sa la doze mari,
astfel c la pacienii denutrii sau cu insuficien
hepatic trebuie evitat, iar la pacienii cu
antecedente de consum de alcool dozele se reduc
la maximum 2g/zi (51).
Tramadolul, utilizat mai ales pentru trata-
mentul durerii postoperatorii de mic intensitate,
nu determin depresie respiratorie, nu are efecte
majore toxice sau potenial de a crea dependen.
Este de real folos la pacienii care sunt alergici la
NSAIDs, la vrstnici i n chirurgia de o zi (45).
SEDAREA
Sedativele se utilizeaz ca adjuvani pentru
tratamentul agitaiei i al anxietii. Cauzele
anxietii la pacientul critic sunt multifactoriale
i de cele mai multe ori secundare faptului c
pacientul nu poate comunica eficient, existenei
zgomotului continuu (alarme, personal glgios,
Timioara, 2006 144
aparatur zgomotoas), lumin permanent i
unei stimulri permanente (ca analgezie inadec-
vat, repoziionri, lipsa de mobilitate sau tempe-
ratura camerei). Lipsa de somn sau alte motive
care duc la internarea n terapie intensiv deter-
min creterea anxietii pacienilor, peste 50%
dintre pacienii din terapie intensiv prezentnd
anxietate sau tulburri de somn (33,52).
Agitaia este des ntlnit la pacienii din
terapie intensiv, indiferent de vrst, incidena
sa putnd ajunge la 71% dintre pacieni (33). Agi-
taia are i ea cauze multiple cum ar fi: anxietatea
extrem, delirul, efectele adverse ale medicaiei
sau durerea (33). Totui nu toi pacienii anxioi
vor deveni agitai. Atunci cnd unul din pacieni
prezint semne de anxietate sau agitaie, prima
prioritate este s se deceleze i s se trateze
tulburrile fiziopatologice care pot fi cauza lor
cum ar fi: hipoxemia, hipoglicemia, hipotensiu-
nea, durerea sau sindroamele de sevraj la alcool
sau droguri (53,54).
Studiile recente au confirmat c agitaia
poate avea efecte negative asupra pacienilor
determinnd disfuncie ventilatorie, creterea
consumului de oxigen i scoaterea accidental a
sondelor i cateterelor (33,55,56). Utilizarea
sedativelor poate mbunti tolerana pacienilor
fa de mediul i procedeele specifice din terapia
intensiv, reducnd rspunsul la stres (57). Utili-
zarea sedativelor pentru meninerea confortului
i siguranei pacienilor este esenial i face parte
integrant din orice plan terapeutic din terapia
intensiv (TI). Sedarea pacienilor ventilai meca-
nic este frecvent necesar, dar trebuie adaptat
fiecrui pacient n parte i evaluat individual.
Sedativele pot fi administrate intermitent, la
intervale regulate, sau atunci cnd este nevoie,
astfel nct s asigure o sedare eficient (19).
Administrarea unui analgetic poate fi cea
mai adecvat msur terapeutic acolo unde
durerea este cauza agitaiei. Cu toate c opioidele
produc sedare, ele nu diminu starea vigil i nu
produc amnezia evenimentelor stresante trite de
pacient sau produse n prezena sa (58). Fr a
utiliza sedative pentru efectul lor amnezic, foarte
muli pacieni vor rmne cu amintiri neplcute
i chiar nfricotoare despre internarea n TI,
ceea ce poate conduce la apariia simptomelor
unui stres posttraumatic (21,59). Datele din
literatur sugereaz c 4-15% dintre pacienii
externai din TI, pot dezvolta simptomele unui
stres posttraumatic (60,61,62). Pe de alt parte
exist cazuri n care pacienii tratai cu sedative
amnezice, paradoxal pot deveni agitai i chiar
dezorientai pentru c nu-i pot aminti unde se
afl sau care este motivul pentru care sunt
internai n TI (19).
EVALUAREA SEDRII
Evaluarea subiectiv a sedrii i
agitaiei.
Evaluarea ct mai frecvent a gradului de
sedare sau agitaie poate ameliora considerabil
terapia cu sedative, astfel nct s obinem efectul
dorit (63,64). O scal ideal de evaluare a sedrii
ar trebui s dea informaii care se pot uor
nregistra, descriu cu acuratee gradul de sedare
sau agitaie, fiind un ghid util pentru terapia cu
sedative i se pot aplica pacientului critic din TI.
Exist multe scale ale sedrii, dar nu exist nc
una care s fie pe deplin infailibil (63). Totui
exist studii care arat c scala Ramsay com-
binat cu un protocol de sedare a redus perioada
de ventilaie mecanic i timpul de internare n
TI (64). Scala Ramsay msoar trei nevele a strii
de contien i trei nivele ale strii de somn
(tabelul 2). Se pare c are o acuitate acceptabil
comparativ cu SAS, dar nu poate face o depar-
tajare prea clar i o descriere specific a fiecrui
nivel n parte (65), dar rmne larg utilizat n
clinic.
Scala Riker de sedare-agitaie (SAS) s-a
dovedit a fi prima scal utilizabil la pacientul
critic adult (65). SAS acord scoruri n funcie
de starea de contien i agitaie a pacientului,
folosind 7 nivele care descriu comportamentul
(tabel 2). Scala de evaluare a activitii motorii
(MAAS), adaptat dup SAS, i-a dovedit i ea
valoarea i utilitatea la pacientul critic (66).
Folosete 6 parametri care descriu comportamen-
tul motor al pacientului la stimulare (tabel 2).
Scala Vancouver i Calmness (VICS) poate fi
folosit de asemenea la evaluarea sedrii pacien-
tului critic adult (67). Cu scala VICS pacienii
pot fi evaluai independent n legtur cu abilita-
145 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
Tabelul 2.
Scalele utilizate pentru evaluarea sedrii i agitaiei
Scor Parametri Descriere
Scala Riker (SAS)
7


6

5


4

3


2


1

Scala de evaluare motorie
(MAAS)
6



5


4


3


2


1


0
Scala Ramsay
1
2
3
4

5

6



Scala Richmond (RASS)
+4

+3

+2


+1

0

-1



-2


-3

-4

-5

Periculos, agitat


Foarte agitat

Agitat


Calm, cooperant

Sedat


Foarte sedat


Netrezibil



Periculos, agitat



Agitat


1HOLQLWLWvQSDW, dar cooperant


&DOPLFRRSHUDQW


5 VSXQGHla atingere sau la apelarea
numelui

5 VSXQGHGRDUODVWLPXOLQRFLFHSWLYL


1XU VSXQGH

Treaz


Doarme








Combativ

Foarte agitat

Agitat


1HOLQLWLW

$OHUWLFDOP

8RUDPH LW



6HGDUHXRDU


6HGDUHPRGHUDW

6HGDUHSURIXQG

Netrezibil

Pacientul trage de tubul traheal,
FDWHWHUHVHULGLF GLQSDWDJUHVLY
cu personalul
$JLWDWvQSDWQHFHVLW FRQWHQ LH
PXF VRQGD
$Q[LRVVDXXRUDJLWDWvQFHDUF
V VHULGLFHVHFDOPHD] OD
LQGLFD LDYHUEDO
&DOPVHWUH]HWHXRUU VSXQGH
la comenzi
Se WUH]HWHJUHXODVWLPXOLYHUEDOL
sau atingere, dar adoarme la loc,
XUPHD] FRPHQ]LXRDUH
6HWUH]HWHODVWLPXOLIL]LFLGDUQX
FRPXQLF VDXXUPHD] FRPHQ]L
VHSRDWHPLFDVSRQWDQ
5 VSXQVPLQLPVDXDEVHQWOD
VWLPXOLQRFLFHSWLYLQXFRPXQLF


Pacientul trage de tubul traheal,
FDWHWHUHVHULGLF GLQSDWDJUHVLY
cu personalulQXVHFDOPHD]
cnd este rugat
7HQGLQ DGHDVHULGLFDVFRDWH
PHPEUHOHGLQSDWLQXU VSXQGH
la comenzi sistematic
6HPLF I U VWLPXOH[WHUQVH
GH]YHOHWHWUDJHGHDWHUQXWXUL,
GDUU VSXQGHODFRPHQ]L
6HPLF I U VWLPXOH[WHUQvL
DUDQMHD] VLQJXUKDLQHOH
U VSXQGHODFRPHQ]L
Deschide ochii sau ntoarce capul
VSUHVWLPXOPLF PHPEUHOHOD
atingere sau la apelarea numelui
Deschide ochii sau ntoarce capul
VSUHVWLPXOPLF Pembrele la
stimuli nociceptivi
1XVHPLF ODVWLPXOLQRFLFHSWLYL

$Q[LRVLDJLWDW
&RRSHUDQWRULHQWDWLOLQLWLW
5 VSXQGHGRDUODFRPHQ]L
5 VSXQVSURPWODOXPLQ VDXOD
stimuli verbali puternici
5 VSXQVVODEODOXPLQ VDXOD
stimuli verbali puternici
NuU VSXQGHODOXPLQ VDXOD
stimuli verbali puternici



Combativ sau violent, periculos
pt personalul de ngrijire
Trage de tubul traheal, catetere,
agresiv cu personalul
6HPRELOL]HD] IUHFYHQWvQSDW
I U PRWLYVDXSUH]LQW DVLQFURQLH
cu ventilatorul
An[LRVI U PLF ULDJUHVLYH



Nu este pe deplin alert, dar poate
st treaz mai mult de 10 sec,
SULYHWHVSUHYRFHDFDUHvO
DSHOHD]
Nu poate sta treaz mai mult de 10
VHFSULYHWHVSUHYRFHDFDUHvO
DSHOHD]
6HPLF GDUQXSULYHWHVSUHFHO
ce-l apelea]
1XU VSXQGHODYRFHGDUVHPLF
la stimuli nociceptivi
1XU VSXQGHODVWLPXOLYHUEDOL
sau nociceptivi
Timioara, 2006 146
tea de a interaciona i comunica i de asemenea
se poate evalua nivelul activitii i a repausului.
Scala Comfort a fost i continu s fie larg utili-
zat in TI, dar poate fi aplicat doar la copii (68).
Scala Richmond de agitaie i sedare (RASS),
bazat pe evaluarea a 5 niveluri de sedare, cu
scoruri de 0-10, are i ea anumite limite. Se
bazeaz pe capacitatea vizual i auditiv a
pacienilor i astfel nu poate fi utilizat cu
acuratee la pacienii critici (126).
Nivelul optim de sedare al unui pacient n
terapie intensiv este atins cnd avem un pacient
calm, care poate fi trezit uor, i pstreaz ciclul
normal de veghe i somn, dar unii pacieni pot
avea nevoie de o sedare mai puternic pentru a
facilita ventilaia mecanic. Nivelul de sedare se
stabilete la nceputul administrrii sedativelor
i trebuie reevaluat periodic n funcie de
schimbrile care se produc n evoluia
pacientului.
EVALUAREA OBIECTIV A SEDRII.
Evaluarea prin teste obiective a nivelului
sedrii unui pacient poate fi util atunci cnd
pacientul este profund sedat sau cnd terapia cu
blocante neuromusculare mpiedic evaluarea
compotamental. Semnele vitale, cum sunt
frecvena cardiac i tensiunea arterial, nu sunt
parametrii specifici sau destul de sensibili pentru
a determina nivelul sedrii la pacienii critici.
Parametri obiectivi care se folosesc n aceste
cazuri sunt contractilitatea esofagului inferior i,
n special, electroencefalograma (EEG) pacien-
tului. De exemplu, indicele bispectral (BIS) este
o metod care a demonstrat o evaluare eficient
a hipnozei la pacienii anesteziai (69). Dei BIS
poate reprezenta o metod obiectiv de evaluare
a sedrii sau de determinare a efectelor hipnoti-
celor, ea pare s aib unele limite atunci cnd se
utilizeaz la pacienii din TI (70,71). Scorul BIS
poate varia foarte mult la pacienii care au acelai
scor subiectiv de sedare, scalele subiective de
evaluare fiind mult mai fidele n a evalua sedarea
uoar (70,71). Totui BIS pare s fie util la
pacienii comatoi sau la cei cu bloc neuromus-
cular dar utilizarea sa de rutin nu a confirmat
nc. ntr-un studiu recent, Mc Dermott i colab.
au evaluat utilizarea BIS n cursul sedrii la copiii
ce au fost sedai pentru diferite procedee tera-
peutice sau diagnostice de elecie i au constatat
c exist o bun corelaie ntre BIS i alte scale
de sedare (72). De asemenea s-a constatat o core-
laie statistic semnificativ ntre valorile BIS i
cele date de RASS, SAS i scala de com
Glasgow la pacienii critici cu traumatisme
cranio-cerebrale (73). BIS s-a corelat cu RASS
i la pacieni critici care au fost sedai cu
dexmedetomidin n TI (125).
Evaluarea ct mai eficient a sedrii la
pacienii din terapie intensiv ar putea fi fcut
combinnd metodele obiective de evaluare a
sedrii (BIS) cu cele subiective.
TERAPIA SEDATIV
Terapia sedativ trebuie s se ghideze pe
baza evalurilor prin metode subiective i obiec-
tive, pentru a evita ct mai mult posibil sedarea
prea profund sau pe cea insuficient. Sedarea
prea profund poate determina prelungirea
perioadelor de ventilaie mecanic, iar sedarea
superficial poate fi i ea dezavantajoas (125).
Benzodiazepine
Benzodiazepinele sunt sedative i hip-
notice care blocheaz recepionarea i nmagazi-
narea informaiilor noi i a experienelor potenial
neplcute producnd o amnezie anterograd, dar
fr a produce o amnezie retrograd. Dei nu au
proprieti analgetice ele moduleaz efectul
analgetic al opioidelor (73). Benzodiazepinele
difer ntre ele n ceea ce privete potena,
debutul efectului, durata de aciune, absorbia,
distribuia, metabolismul i prezena sau absena
metaboliilor activi (tabel 3). Intensitatea i
durata de aciune a benzodiazepinelor depind de
vrsta pacienilor, patologia asociat, abuzul de
alcool n antecedente i de medicaia asociat,
necesitnd titrarea individual a dozelor.
Pacienii vrstnici au un clearence sczut al
benzodiazepinelor sau al metaboliilor lor, au un
volum de distribuie mai mare ceea ce duce la o
eliminare prelungit a lor (74). Alterrile funciei
hepatice sau renale pot de asemenea s nceti-
147 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
neasc clearence-ul benzodiazepinelor i al
metaboliilor lor (75).
Tratamentul cu benzodiazepine trebuie
titrat adecvat, de cele mai multe ori necesitnd
doze de ncrcare repetate. Pacienii instabili
hemodinamic pot prezenta hipotensiune la admi-
nistrarea sedrii cu benzodiazepine. Meninerea
sedrii cu doze intermitente, regulate sau la
nevoie de diazepam, lorazepam sau midazolam
pot fi utile n atingerea nivelului de sedare dorit
(76). Totui pacienii care au nevoie de doze
bolus frecvente pentru a menine nivelul de
sedare dorit pot beneficia de administrarea seda-
tivelor n infuzie continu, utiliznd la nceput
dozele minime. Infuzia continu trebuie utilizat
cu precauie deoarece acumularea sedativului sau
a metabolitului su activ poate produce un nivel
prea ridicat i nedorit al sedrii. Pentru a preveni
efectele sedative prelungite, nedorite necesarul
de sedare al pacienilor trebuie reevaluat frecvent
(64). Totui perioadele de trezire care apar dup
cteva zile de sedare pot fi total imprevizibile n
activitatea clinic. Pe de alt parte s-au raportat
cazuri de tahifilaxie la benzodiazepine care pot
aprea de la cteva ore la cteva zile de tratament,
necesitnd creterea dozelor (76). Dei sunt
puine date n literatur s-au observat cazuri de
agitaie paradoxal n cursul sedrii uoare,
acestea putnd fi puse pe seama amneziei i
dezorientrii determinate de benzodiazepine.
Diazepamul s-a demonstrat c are un debut
i o trezire rapid dup administrarea unei
singure doze (tabel 3) (77). Datorit metaboliilor
si, care au aciune de lung durat, poate apare
un efect sedativ prelungit la doze repetate, dar
acest fapt poate fi acceptabil atunci cnd avem
nevoie de o sedare de durat (77).
Lorazepamul are un debut mai lent, dar
doar cteva poteniale interaciuni medicamen-
toase datorit metabolizrii sale prin glicurono-
conjugare (75). Debutul lent al aciunii lorazepa-
mului l face mai puin utilizabil pentru trata-
mentul agitaiei acute. Lorazepamul are un timp
de njumtire de 12-15 ore astfel c nu se reco-
mand utilizarea sa n administrare continu. Ca
i alternativ att lorazepamul ct i diazepamul
pot fi administrate pe cale enterala sub form de
comprimat sau soluie (78). De menionat c doze
mari de soluie de lorazepam (60 mg din soluia
2 mg/ml la fiecare 6 ore) pot determina diaree
din cauza coninutului ridicat de solvent,
polietilenglicol i propilenglicol (79).
Midazolamul are un debut rapid i o durat
scurt de aciune fiind similar diazepamului
(tabel 3) (77). Debutul rapid al midazolamului l
face s fie preferat pentru tratamentul agitaiei
acute. Efecte cumulative i efecte sedative
prelungite s-au raportat la pacienii critici sedai
cu midazolam care erau obezi, cu hipoalbumi-
nemie i la cei cu insuficien renal (80).
Sedativul
Debutul
dozei iv
T 1/2 Metabolism
Metabolit
activ
Efecte
adverse
Doza
bolus
Administrare
FRQWLQX
Diazepam


Lorazepam



Midazolam


Propofol



Haloperidol
2-5 min


5-20min



2-5min


1-2 min



3-20
min
20-
120ore

8-15
ore


3-11
ore

26-32
ore


18-54
ore
'HPHWLODUHL
hidroxilare

Glicuronoconjugare



Oxidare


Oxidare



Oxidare
Da
SUHOXQJHWH
DF LXQHD
Nu



Da
SUHOXQJHWH
DF LXQHD
Nu



Da

)OHELW


$FLGR]
LVXILFLHQ
UHQDO vQGR]H
mari
......


&UHWHUHD
trigliceridelor,
durere la
injectare
Prelungirea
intervalului
QT
0,03-0,1
mg/kg la
-6ore
0,02-0,06
mg/kg la
2-6 ore

0,02-
0,08mg/kg
la -2ore
......



0,03-0,15
mg/kg la
-6 ore
.....


0,01-0,1
PJNJRU


0,04-0,2
PJNJRU

5-80
mg/kg/min


0,04-0,15
PJNJRU
Tabelul 3.
Farmacologia sedativelor
Timioara, 2006 148
Efectele sedative prelungite ale midazolamului
se pot datora i acumulrii unui metabolit activ,
alfa-hidroxi-midazolam mai ales la pacienii cu
insuficien renal (81,74). Inhibarea metaboli-
zrii midazolamului s-a demonstrat i n asocie-
rile sale cu propofol, diltiazem, antibioticele
macrolide i inhibitori ai citocromului P450, ceea
ce a influenat durata aciunii sale (75,82). ntre-
ruperea zilnic a midazolamului cu trezirea
pacienilor i reevaluarea sedrii utiliznd scala
Ramsay a determinat reducerea necesarului de
midazolam i s-a asociat cu o reducere a duratei
ventilaiei mecanice i a timpului de internare in
TI (43). n timpul trezirilor zilnice pacientul
trebuie supravegheat ndeaproape pentru a nu i
extrage accidental sondele sau cateterele.
Utilizarea de rutin a antagonitilor de
benzodiazepine, cum ar fi flumazenilul, nu se
recomand la pacienii cu terapie prelungit cu
benzodiazepine din cauza riscului crescut de
apariie a simptomelor de sevraj i creterea con-
sumului de oxigen miocardic (83). Totui dozele
mici de flumazenil, de 0,15 mg, se asociaz cu
puine fenomene de sevraj dac se administreaz
pacienilor care au primit midazolam n infuzie
continu (84). Dac dorim s utilizm flumaze-
nilul pentru a testa o potenial sedare prelungit,
dup cteva zile de terapie cu benzodiazepine,
se recomand utilizarea unei doze mici, unice.
Propofolul.
Comparativ cu benzodiazepinele, propo-
folul produce un nivel similar de amnezie la doze
echisedative (85). Totui n studiile efectuate le
pacienii din TI propofolul nu a produs amnezie
la fel de frecvent ca i midazolamul (58). La fel
ca i benzodiazepinele propofolul nu are
proprietti analgetice. Avantajul propofolului
const n debutul rapid i durata scurt de aciune
(tabel 3). Cu toate acestea s-au raportat i cazuri
de trezire ntrziat la pacienii la care s-a
administrat propofol continuu, mai mult de 12
ore (86). Farmacocinetica propofolului nu este
influenat de tulburrile funciei renale sau
hepatice. Propofolul fiind o soluie de emulsie
fosfolipidic cu o capacitate energetic de 1,1
kcal-ml trebuie considerat surs de calorii,
utilizarea de durat a unor doze mari putnd
determina hipertrigliceridemie (87,88). Alte
efecte adverse care apar n urma utilizrii propo-
folului pot fi reprezentate de hipotensiune,
bradicardie i durere la injectare. Hipotensiune
arterial apare mai frecvent la administrarea
dozelor mari n bolus. S-au raportat i creteri
ale enzimelor pancreatice la pacienii care au pri-
mit propofol pe o perioad lung de timp (88,89)
Dei au fost raportate cazuri de pancreatit acut
dup anestezia cu propofol, nu s-a putut stabili
o relaie de cauzalitate (90). De asemenea utili-
zarea unor doze mari (>66 g/min) i pe perioade
mai mari de 48 ore s-a asociat cu acidoz lactic,
bradicardie i lipidemie crescut la copii, iar
dozele >83 g/min s-au asociat cu un risc crescut
de stop cardiac la aduli (91,92). De aceea este
necesar ca pacienii care primesc doze mari de
propofol s fie monitorizai din punct de vedere
al acidozei metabolice i al aritmiilor cardiace.
n timp ce propofolul pare s aib aciune
anticonvulsivant, s-au descris totui i fenomene
excitatorii ca mioclonii i micri extrapirami-
dale. Exist i cteva prezentri de cazuri care
descriu eficacitatea propofolului n status
epilepticus, acolo unde tratamentul clasic nu a
avut efect sau nu a fost tolerat i, de asemenea,
n terapia electroconvulsivant (93,94). S-au
raportat i cazuri de tratament eficient cu
propofol la pacieni cu delirium tremens
refractari la doze mari de benzodiazepine (95).
Propofolul a fost utilizat pentru sedarea pacien-
ilor neurochirurgicali avnd ca efect benefic
reducerea presiunii intracraniene (PIC)(96). Un
alt avantaj al sedrii cu propofol la pacienii
neurochirurgicali rezid i n faptul c ntreru-
perea sa poate permite n scurt timp evaluare
neurologic. Propofolul scade fluxul sanguin
cerebral i rata metabolismului cerebral (97).
Alfaagonitii adrenergici
Clonidina este utilizat n anestezia
general pentru a augmenta efectele anestezicelor
i de asemenea este utilizat pentru tratamentul
sindroamelor de sevraj n TI (98,99). Un alt alfa2-
agonist selectiv, dexmedetonidina, este utilizat
ca sedativ pentru perioade scurte de timp (sub
24 de ore) la pacienii ventilai mecanic. Dexme-
detonidina reduce necesarul de analgetice i
sedative i produce o anxioliz comparabil cu
a benzodiazepinelor avnd avantajul c pacienii
149 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
astfel sedai se pot trezi uor la stimulare minim
(100,101). Totui pacienii mentinui sedai cu
dexmedetonidin pot prezenta bradicardie i
hipotensiune mai ales dac este prezent
hipovolemia.
Durata tratamentului sedativ.
Exist o multitudine de studii referitoare
la tratamentul sedativ prelungit efectuat pacien-
ilor critici, dar toate au limite prin faptul c nu
au fost efectuate orb. Este nevoie de studii mai
largi, randomizate pentru a demonstra eficaci-
tatea diferiilor ageni sedativi (102). Studiile
randomizate efectuate la pacieni sedai pentru
scurt perioad de timp (sub 24 de ore) au
comparat n principal sedarea cu propofol fa
de cea cu midazolam. Timpul de trezire pentru
pacienii care au fost sedai cu propofol a variat
ntre 1 i 105 minute spre deosebire de cei care
au fost sedai cu midazolam la care timpul de
trezire a variat de la 1 la 405 minute (103,104).
Studii efectuate la pacieni care au fost sedai
pentru o perioad intermediar (1-3 zile) au artat
c timpul de trezire al pacienilor sedai cu pro-
pofol este mai predictibil dect la cei sedai cu
midazolam. Totui diferenele acestea nu au dus
la o externare mai rapid a pacienilor din TI
(104). Un alt studiu care a comparat utilizarea
midazolamului, lorazepamului i a propofolului
pentru sedarea pacienilor chirurgicali din TI a
concluzionat c lorazepamul ar fi sedativul de
preferat.(105) Aceste trei sedative au determinat
acelai nivel de sedare, timpi similari necesari
atingerii unei sedri adecvate i un numr similar
de doze pe zi. Totui midazolamul se pare c
produce sedare pe o perioad mai lung de timp
n timp ce propofolul a fost asociat cu perioade
mai multe de sedare insuficient, iar lorazepamul
cu perioade mai mari de sedare prea
profund.(105)
Raportul cost-beneficiu al tratamen-
tului sedativ.
Costurile crescute determinate de prelun-
girea perioadei de ventilaie mecanic sau a
internrii n TI determinate de utilizarea sedati-
velor nu au artat o potenial diferen ntre
benzodiazepine i propofol (106). Dezvoltarea
i implementarea unor ghiduri pentru sedarea
pacienilor n TI au dus la scderea costurilor
per pacient i pe zi, scderea timpului necesar
ventilaiei mecanice (de la 317 la 167 ore) i sc-
derea duratei de internare n TI de la 19,1 la 9,9
zile, fr a afecta mortalitatea (107). Este evident
astfel c evaluarea multidisciplinar i imple-
mentarea ghidurilor pentru sedare i analgezie
au ca rezultat beneficii clinice i economice.
ntreruperea tratamentului sedativ i
analgetic
Pacienii care au fost tratai un timp mai
ndelungat de o sptmn cu doze mari de
opioide sau sedative pot dezvolta dependen
psihic sau fizic. ntreruperea brusc a unui
astfel de tratament poate duce la apariia unor
simptome legate de sevraj. ntreruperea brusc
a tratamentului cu opioide poate determina apa-
riia unor semne i simptome ca: midriaz, tran-
spiraii, lacrimaie, rinoree, piloerecie, tahicar-
die, vrsturi, diaree, hipertensiune arterial,
febr, tahipnee, agitaie, iritabilitate, sensibilitate
crescut la durere, contracturi musculare i
anxietate. ntreruperea brusc a benzodiazepine-
lor poate determina semne i simptome ca:
disforie, tremurturi, cefalee, greuri, transpiraii,
fatigabilitate, anxietate, agitaie, sensibilitate
crescut la lumin i zgomot, parestezii, contrac-
turi musculare, mioclonii, tulburri ale somnului,
delir i chiar convulsii. ntreruperea propofolului
se pare c ar avea aceleai efecte ca i cele care
apar n urma ntreruperii benzodiazepinelor
(108,109). Se recomand ca reducerea dozelor
de opioide s nu fie mai mare de 5-10% din doza
zilnic. Dac medicamentul s-a administrat
intermitent schimbarea tratamentului cu un alt
medicament cu aciune de lung durat poate
atenua simptomele sindromului de sevraj. O alt
recomandare, n cazul utilizrii opioidelor con-
tinu, este reducerea duratei de administrare cu
20-40% iniial i apoi reducerea cu 10% la fiecare
12-24 ore n funcie de starea pacientului (110).
DELIRUL
80% din pacienii internai n TI pot
dezvolta delir caracterizat prin alterarea acut a
statusului mental, lipsa ateniei, gndire
Timioara, 2006 150
dezordonat i diferite grade de alterare a strii
de contien care pot fi sau nu asociate cu stare
de agitaie (111). Delirul poate fi asociat cu con-
fuzie i diferite tulburri motorii ca hipomo-
bilitate sau hipermobilitate sau o combinaie a
celor dou (112). Delirul hipomobil, asociat cu
un prognostic infaust, se caracterizeaz printr-o
retardare psihomotorie manifestat prin calm
aparent, neatenie i imobilitate. Delirul
hiperactiv se caracterizeaz prin stare de agitaie,
comportament combativ, dezorientare i confuzie
dup terapia sedativ.
Evaluarea delirului.
Pentru evaluarea delirului la pacieni
internai n TI se folosete metoda de evaluare a
confuziei elaborat i utilizat la pacienii
internai n TI (CAM-ICU) (113,114). Metoda
de evaluare a delirului CAM-ICU este uor de
utilizat i i-a justificat aplicarea n clinic (tabel
4) (115). Evaluarea delirului i a altor forme de
tulburri cognitive la pacienii ventilai mecanic
i la cei cu risc pentru sechele neuropsihologice
ce pot aprea dup internarea n TI, pare a fi de
importan major n monitorizarea i tratarea
pacienilor critici.
Tratamentul delirului.
Tratamentul neadecvat, sedativ sau
analgetic, poate exacerba simptomatologia
delirant. Un pacient psihotic sau delirant poate
s i agraveze simptomatologia devenind mai
confuz i agitat n urma tratamentului sedativ.
Medicamentele neuroleptice (clorproma-
zina i haloperidolul) sunt cel mai frecvent
utilizate pentru tratamentul pacienilor cu delir.
Tabelul 4.
Metoda de diagnostic al delirului n terapie intensiv (CAM-ICU)
(diagnosticul de delir presupune prezena lui 1i 2 sau 3 sau 4)
Parametru Evaluare
1. 7XIEXUDUc DFXt D stDtXsXIXL
mental


2. LLSsD Dtcn LcL





3. *kndLUc dc]RUJDnL]Dt









4. AItcUDUcD st ULL dc FRntLcn
(vigil, letargic, stuporos sau
comatos)





Estc cvLdcnt R sFLPEDUc D stDtXsXIXL PcntDI?
$FcDst tXIEXUDUc DS UXt DUc tcndLn D ID fIXFtXD LL?
Scorurile de sedare (SAS sau MAAS) sau scorul comei (GCS) au variat n
ultimele24 ore?
$Uc SDFLcntXI dLfLFXIt L dc Dtcn Lc?
$Uc R FDSDFLtDtc UcdXs dc D Pcn Lnc sDX FRPXtD Dtcn LD?
&c sFRU DUc ID cxDPLnDUcD Dtcn LcL SULn sFDID vL]XDI $6(? ($6( tcstcD]
Dtcn LD vL]XDI D SDFLcn LIRU SULn FDSDFLtDtcD dc D UcSURdXFc dLn PcPRULc R
vnLUXLUc dc 1 fLJXUL, sDX tcstcD] FRPSRncntD DXdLtLv SULn stUknJcUcD
minii ori de cte ori se aude litera A)
&RnvcUsD Lc LUcIcvDnt sDX f U RELcFt
3t SDFLcn LL LntXED L tcst FX 4 vntUcE UL:
1. SIXtctc SLDtUD Sc DS ?
2. cxLst SctL vn PDUc?
3. un kg este mai greu ca 2 kg?
4. SR L XtLIL]D Xn FLRFDn FD s ED L Xn FXL?
Pt. D cvDIXD dDF SDFLcntXI XUP Uctc vntUcEDUcD sDX FRPDndD:
1. L cstc FcvD ncFIDU?
2. RLdLF DtktcD dcJctc Fktc v L DU t!
3. $SRL L FX PknD FcDIDIt !
$IcUt: nRUPDI, RULcntDt sSRntDn, UcDF LRncD] nRUPDI
Vigil: hiperalert
LctDUJLF: DPc Lt, dDU XRU dc tUc]Lt, XRU dc]RULcntDt, nX LntcUDF LRncD] sSRntDn
6tXSRURs: dLfLFLI dc tUc]Lt, dc]RULcntDt, nX UcDF LRncD] sSRntDn, SRDtc fL f FXt
Dtcnt dRDU FX stLPXIL vLJXURL L UcSctD L, dXS vnFctDUcD stLPXI ULL dcvLn dLn
nou aresponsivi
Comatos: nu poate fi trezit, f U UcsF LL sSRntDnc, nX sc Soate comunica cu
SDFLcntXI nLFL FX stLPXI UL vLJXURDsc
151 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
Se pare c ele au un efect de stabilizare a
funciilor cerebrale prin antagonizarea neuro-
transmitorului dopaminergic la nivelul sinapse-
lor cerebrale i al nucleilor bazali. Neurolepticele
pot s accentueze simptomele extrapiramidale.
Simptomele ca halucinaiile, iluziile sunt inhibate
dar interesul pacientului pentru mediul ncon-
jurtor diminu. Aceste medicamente au i un
efect sedativ. Clorpromazina nu este utilizat de
rutin la pacientul critic din cauza efectelor sale
colinergice, sedative i alfablocante. Haloperi-
dolul are un efect sedativ mai mic i un risc mai
redus de a induce hipotensiune prin comparaie
cu clorpromazina (116). Pentru haloperidol doza
de ncrcare este de 2 mg urmat de doze repetate
de dou ori mai mari la fiecare 15-20 minute
administrate atta timp ct persist starea de
agitaie. Dozele mari de haloperidol (>400 mg/
zi) pot determina pelungirea intervalului QT. O
dat cu dispariia delirului se poate trece la doza
de ntreinere (la 4-6 ore) pentru cteva zile.
Administrarea n infuzie continu a haloperi-
dolului (3-25 mg/or ) s-a utilizat pentru a atinge
o concentraie plasmatic mai rapid (117).
Medicamentele neuroleptice pot determina
prelungirea intervalului QT crescnd riscul de
aritmii ventriculare inclusiv torsada vrfurilor
(118). Se pare c antecedentele cardiace pre-
dispun pacienii la astfel de reacii adverse.
SOMNUL
Lipsa de somn ntrzie vindecarea pl-
gilor i afecteaz funcia imun celular
inducnd un stress adiional pacienilor critici
(119). Asigurarea unui somn adecvat pacienilor
din TI este, de cele mai multe ori, dificil de
realizat. Somnul pacienilor din TI se caracte-
rizeaz prin existena a numeroase treziri i
perioade rare de somn REM (120). Pacienii
critici tratai cu doze mari de sedative pot
prezenta tulburri atipice de somn (121).
Evaluarea somnului.
Similar cu evaluarea durerii, relatarea
pacientului este cel mai bun indicator al
existenei tulburrilor de somn. Dac relatarea
personal nu este posibil, un alt criteriu de
evaluare al somnului pare s fie observarea
sistematic a somnului pacientului de ctre
personalul de ngrijire.
Msuri nonfarmacologice de terapie a
somnului.
Ameliorarea somnului la pacientul critic
poate fii realizat prin metode nonfarmacologice
cum sunt: creterea confortului pacientului prin
realizarea unui ambient adecvat, msuri de
relaxare, masaj i meloterapie. O atenie deose-
bit trebuie acordat existenei zgomotelor
nedorite din jurul pacientului critic care ar putea
produce tulburri ale somnului. Sursa zgomo-
telor poate fi alarma monitoarelor, aparatura,
telefoanele, funcionarea ventilatoarelor i perso-
nalul de ngrijire. Pentru a putea dormi eficient
pacienii au nevoie de mai puin de 35 de decibeli
(120). Terapia relaxant poate avea un beneficiu
deosebit la pacientul critic prin efectul su
parasimpatic, prin scderea frecvenei respira-
torii, a frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale.
Tehnicile de relaxare includ respiraiile profunde
cu relaxarea secvenial a diferitelor grupe
musculare. S-a demonstrat c tehnicile de rela-
xare n combinaie cu meloterapia pot influena
favorabil somnul pacienilor din TI. Terapia prin
masaj este un adjuvant la terapia farmacologic
a pacientului critic, masajul relaxant efectuat
timp de 5-10 minute are efecte benefice i crete
perioadele de somn (123).
Terapia farmacologic a tulburrilor
de somn.
Pacienii care nu i amelioreaz somnul
n urma msurilor nefarmacologice pot beneficia
de asocierea unei combinaii de analgetice i
sedative care s combat durerea, anxietatea i
s permit un somn adecvat.(124)
GHIDURI PENTRU SEDARE I
ANALGEZIE LA PACIENTUL CRITIC
1. Toi pacienii critici au dreptul la o anal-
gezie i un management al durerii ct mai
adecvate. Grad de recomandare C
Timioara, 2006 152
2. Evaluarea durerii i rspunsul la terapie
trebuie efectuate cu regularitate utiliznd scale
adecvate grupului respectiv de pacieni i docu-
mentate sistematic. Grad de recomandare C.
3. Nivelul durerii exprimat de pacient
trebuie considerat un standard curent de evaluare
al durerii i al rspunsului la terapia analgetic
ori de cte ori este posibil. Utilizarea NRS este
recomandat pentru evaluarea durerii. Grad de
recomandare B.
4. Pacienii care nu pot comunica se eva-
lueaz prin observarea subiectiv a comporta-
mentelor legate de durere (micrile, expresia
facial, postura), a indicatorilor fiziologici (frec-
vena cardiac, tensiunea arterial, frecvena
respiratorie) i a oricrei modificri a acestor
parametri aprut n urma terapiei analgetice.
Grad de recomandare B.
5. Este necesar stabilirea unui plan tera-
peutic i a nivelelor dorite de analgezie pentru
fiecare pacient, acestea fiind comunicate tuturor
celor implicai n ngrijirea pacientului critic,
pentru a asigura o terapie analgetic eficient.
Grad de recomandare C.
6. Dac este nevoie de administrarea unui
opioid pentru asigurarea analgeziei se prefer
utilizarea fentanylului sau a morfinei. Grad de
recomandare C.
7. Se prefer administrarea opioizilor n
doze administrate la intervale regulate sau n
infuzie continu pentru a asigura o analgezie
eficient. Se poate utiliza un sistem PCA pentru
administrarea opioidelor dac pacientul este
capabil s neleag i s utilizeze un astfel de
sistem. Grad de recondare B.
8. Fentanylul i alfentanilul sunt preferate
pentru tratamentul durerii acute datorit instalrii
rapide a efectului lor analgetic. Grad de reco-
mandare C.
9. Fentanylul, alfentanilul sau hidromorfo-
nul sunt opioidele de preferat la pacienii instabili
hemodinamic sau cu insuficien renal. Grad
de recomandare C.
10. Morfina i hidromorfonul sunt de pre-
ferat pentru un tratament intermitent datorit
duratei lor lungi de aciune. Grad de reco-
mandare C.
11. Analgeticele nonsteroidale sau aceta-
minofenul pot fi utilizate ca adjuvani analgetici
n asociere cu opioidele la pacieni selectai. Grad
de recomandare B.
12. Tratamentul cu ketorolac trebuie limitat
la maximum 5 zile, cu monitorizarea atent a
funciei renale i a hemoragiilor digestive. Grad
de recomandare B.
13. Sedarea pacienilor agitai trebuie
nceput doar dup o analgezie adecvat i dup
ce au fost tratate alte cauze ce au generat agitaie.
Grad de recomandare C.
14. Nivelul sedrii trebuie stabilit i reeva-
luat sistematic la fiecare pacient. Evaluarea siste-
matic a rspunsului terapeutic trebuie docu-
mentat permanent. Grad de recomandare C.
15. Se recomand utilizarea scalelor de
evaluare a sedrii care i-au demonstrat efi-
ciena (SAS, MAAS sau VICS). Grad de
recomandare C.
16. Metodele obiective de evaluare a
sedrii, cum este BIS, nu au fost pe deplin
studiate i nu i-au demonstrat nc eficiena la
pacienii din TI. Grad de recomandare C.
17. Midazolamul sau diazepamul pot fi
utilizate atunci cnd este nevoie de sedare la
un pacient cu agitaie acut. Grad de reco-
mandare C.
18. Sedativul de preferat atunci cnd avem
nevoie de o trezire rapid a pacientului (evaluare
neurologic sau extubare) este propofolul. Grad
de recomandare B.
19. Midazolamul se recomand a fi folosit
pentru sedarea de scurt durat deoarece timpii
de trezire i de extubare sunt impredictibili n cazul
administrrii sale continue, pe o perioad mai
lung de 48-72 ore. Grad de recomandare A.
20. Lorazepamul se recomand a fi utilizat
pentru sedare la majoritatea pacienilor, prin
administrare intravenoas intermitent sau
infuzie continu. Grad de recomandare B.
21. Pentru a minimaliza efectele sedative
prelungite, se recomand titrarea dozelor seda-
tive i adaptarea lor zilnic n funcie de nivelul
sedrii i chiar ntreruperea zilnic pe o perioad
limitat de timp. Grad de recomandare A.
22. Dup dou zile de administrare con-
tinu a propofolului se impune monitorizarea
concentraiei serice a lipidelor, iar n bilanul
caloric trebuie s fie incluse i caloriile admi-
nistrate o dat cu propofolul. Grad de reco-
mandare B.
153 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
23. n caz de utilizare a sedrii la pacientul
critic se recomand utilizarea ghidurilor, a
algoritmelor sau a protocoalelor de administrare.
Grad de recomandare B.
24. Oprirea brusc a administrrii de
opioide, benzodiazepine sau propofol dup o
perioad mai mare de 7 zile este contraindicat.
Se recomand reducerea treptat a dozelor
administrate pentru a preveni sindromul de
sevraj. Grad de recomandare B.
25. Se recomand evaluarea de rutin a
prezenei delirului la pacienii din TI folosind ca
metod de evaluare CAM-ICU. Grad de
recomandare B.
26. Haloperidolul este medicamentul de
preferat pentru tratamentul delirului la pacientul
critic. Grad de recomandare C.
27. n timpul tratamentului cu haloperidol
se monitorizeaz modificrile ce pot aprea pe
ECG (prelungirea intervalului QT, aritmii). Grad
de recomandare B.
28. Asigurarea unui somn adecvat pacien-
tului critic se face prin ameliorarea mediului
nconjurtor i utilizarea metodelor nonfarma-
cologice care s realizeze relaxarea pacientului,
cu posibila asociere a hipnoticelor. Grad de
recomandare B.
BIBLIOGRAFIE
1. SHAPIRO, B.A.; WARREN, J.; EGOL, A.B.;
et al.: Practice parameters for intravenous analgesia and
sedation for adult patients in the intensive care unit: An
executive summary. Crit. Care Med. 1995; 23:1596600.
2. Society of Critical Care Medicine, American
Society of Health-System Pharmacists. Sedative,
analgesia, and neuromuscular blockade of the critically
ill adult: Revised clinical practice guidelines for 2002.
Crit Care Med 2002; 30:1178.
3. NOVAES; M.A.; KNOBEL, E; BORK, A.M.;
et al.: Stressors in ICU: Perception of the patient,
relatives and healthcare team. Intensive Care Med 1999;
25:14216.
4. DESBIENS; N.A.; WU A.W.; BROSTE, S.K.;
et al.: Pain and satisfaction with pain control in seriously
ill hospitalized adults: Findings from the SUPPORT
research investigators. Crit Care Med 1996; 24:195361.
5. EPSTEIN, J; BRESLOW, MJ;. The stress response
of critical illness. Crit Care Clin 1999; 15:1733.
6. LEWIS, KS; WHIPPLE, JK; MICHAEL, KA;
et al. Effect of analgesic treatment on the physiological
consequences of acute pain. Am J Hosp Pharm 1994;
51:153954.
7. MANGANO, D.T.; SILICIAN, D.;
HOLLENBERG, M., et al. Postoperative myocardial
ischemia: Therapeutic trials using intensive analgesia
following surgery. Anesthesiology 1992; 76:34253.
8. PARKER, S.D.; BRESLOW, M.J.; FRANK,
S.M.; et al. Catecholamine and cortisol responses to lower
extremity revascularization: Correlation with outcome
variables. Crit Care Med 1995; 23:195461.
9. DESAI, P.M.; Pain management and pulmonary
dysfunction. Crit Care Clin 1999; 15:15166.
10. GUST, R., PECHER, S., GUST, A., et al. Effect
of patient-controlled analgesia on pulmonary
complications after coronary artery-bypass grafting. Crit
Care Med 1999; 27:221823.
11. CARROLL, K.C., ATKINS, P.J., HEROLD,
G.R., et al. Pain assessment and management in critically
ill postoperative and trauma patients: A multisite study.
Am J Crit Care 1999; 8:10517.
12. CASWELL, D.R.; WILLIAMS, J.P.; VALLEJO,
M.; et al. Improving pain management in critical care. Jt
Comm J Qual Improvement 1996; 22:70212.
13. HAMILL-RUTH, R.J.; MAROHN, M.L.;
Evaluation of pain in the critically ill patient. Crit Care
Clin 1999; 15:3554.
14. Acute Pain Management Guideline Panel.
Acute pain management. Operative or medical procedures
and trauma. Clinical practice guideline. Rockville, MD:
Agency for Health Care Policy and Research, 1992;
AHCPR publication no. 92-0032.
15. TERAI, T.; YUKIOKA, H.; ASADA, A.; Pain
evaluation in the intensive care unit: Observerreported
faces scale compared with selfreported visual analog
scale. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:14751.
16. PUNTILLO, K.A.; Dimensions of procedural
pain and its analgesic management in critically ill
surgical patients. Am J Crit Care 1994; 3:11628.
17. MEEHAN DA, MCRAE ME, Rourke DA, et
al. Analgesia administration, pain intensity, and patient
satisfaction in cardiac surgical patients. Am J Crit Care
1995; 4:43542.
18. MELZACK, R.; KATZ, J.; Pain measurement
in persons in pain. In: WALL PD, MELZACK R, eds.
Textbook of pain. Edinburgh, Scotland: Churchill
Livingstone, 1994, p.33751.
19. JACOBI, J.; FRASER, G.L.; COURSIN, D.B.;
et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of
sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit
Care Med 2002; 30:119-41.
20. HO, K.; SPENCE, J.; MURPHY, M.F.; Review
of pain management tools. Ann Emerg Med 1996;
27:42732.
21. MATEO, O.M.; KRENZISCHEK, D.A.; A
pilot study to assess the relationship between behavioral
manifestations of pain and self-report of pain in post
anesthesia care unit patients. J Post Anesth Nurs 1992;
7:1521.
22. FERGUSON, J.; GILROY, D.; PUNTILLO,
K.; Dimensions of pain and analgesic administration
associated with coronary artery bypass in an Australian
intensive care unit. J Adv Nurs 1997; 26:106572.
Timioara, 2006 154
23. PUNTILLO, K.A.; MIASKOWSKI, C.;
KEHRLE, K.; et al. Relationship between behavioral and
physiological indicators of pain, critical care patients
self-reports of pain, and opioid administration. Crit Care
Med 1997; 25:115966.
24. SJOSTROM, B.; HALJAMAE, H.;
DAHLGREN, L.O.; et al. Assessment of postoperative
pain: Impact of clinical experience and professional role.
Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:33944.
25. HALL-LORD, M.L.; LARSSON, G.; STEEN,
B.: Pain and distress among elderly intensive care unit
patients: Comparison of patients experiences and nurses
assessments. Heart Lung 1998; 27:12332.
26. STANNARD, D.; PUNTILLO, K.;
MIASKOWSKI, C.; et al. Clinical judgement and
management of postoperative pain in critical care
patients. Am J Crit Care 1996; 5:43341.
27. WAGNER, B.K.J.; OHARA, D.A.;
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of sedatives
and analgesics in the treatment of agitated critically ill
patients. Clin Pharmacokinet 1997; 33:42653.
28. BARR, J.B.; DONNER, A.; Optimal
intravenous dosing strategies for sedatives and analgesics
in the ICU. Crit Care Clin 1995; 11:82747.
29. AmeriSource Corporation, ECHO software,
version 3.1Q, release 00112. Accessed 2001 Feb 6.
30. DANZIGER, L.H.; MARTIN, S.J.; BLUM,
R.A.; Central nervous system toxicity associated with
meperidine use in hepatic disease. Pharmacotherapy
1994; 14:2358.
31. HANGMEYER, K.O.; MAURO, L.S.;
MAURO, V.F.; Meperidine-related seizures associated
with patient-controlled analgesia pumps. Ann
Pharmacother 1993; 27:2932.
32. TIPPS, L.B.; COPLIN, WM.; MURRY, K.R.;
et al. Safety and feasibility of continuous infusion of
remifentanil in the neurosurgical intensive care unit.
Neurosurgery 2000; 46:596602.
33. FRASER, G.L.; PRATO, S.; BERTHIAUME,
D.; et al. Evaluation of agitation in ICU patients:
Incidence, severity, and treatment in the young versus the
elderly. Pharmacotherapy 2000; 20:7582.
34. HOFBAUER, R.; TESINSKY, P.;
HAMMERSCHMIDT, V.; et al. No reduction in the
sufentanil requirement of elderly patients undergoing
ventilatory support in the medical intensive care unit. Eur
J Anaesthesiol 1999; 16:7027.
35. MCARDLE, P.; Intravenous analgesia. Crit
Care Clin 1999; 15:89105.
36. GROSSMAN, M.; ABIOSE, A.; TANGPHAO,
O.; et al. Morphine-induced venodilation in humans. Clin
Pharmacol Ther 1996; 60:55460.
37. YUAN, C.; FOSS, J.F.; OCONNOR. M.F.; et
al. Effects of low-dose morphine on gastric emptying in
healthy volunteers. J Clin Pharmacol 1998; 38:101720.
38. HEYLAND, D.K.; TOUGAS, G.; KING, D.
et al. Impaired gastric emptying in mechanically
ventilated, critically ill patients. Intensive Care Med 1996;
22:133944.
39. BOSSCHA, K.; NIEUWENHUIJS, VB.; VOS,
A,; et al. Gastrointestinal motility and gastric tube feeding
in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1998;
26:15107.
40. ALBANESE, J.; VIVIAND, X.; POTIE, F.; et
al. Sufentanil, fentanyl, and alfentanil in head trauma
patients: A study on cerebral hemodynamics. Crit Care
Med 1999; 27:40711.
41. DENAAL, M.; MUNAR, F.; POCA, M.A.; et
al. Cerebral hemodynamic effects of morphine and
fentanyl in patients with severe head injury.
Anesthesiology 2000; 92:119.
42. DASTA, JF.; FUHRMAN, T.M.;
MCCANDLES, C.; Patterns of prescribing and
administering drugs for agitation and pain in patients in
a surgical intensive care unit. Crit Care Med 1994;
22:97480.
43. KRESS, J.P.; POHLMAN, A.S.; OCONNOR,
M.F.; et al. Daily interruption of sedative infusions in
critically ill patients undergoing mechanical ventilation.
N Engl J Med 2000; 342: 14717.
44. BOLDT, J.; THALER, E.; LEHMANN, A.; et
al. Pain management in cardiac surgery patients:
Comparison between standard therapy and patient-
controlled analgesia regimen. J Cardiothorac Vasc Anesth
1998; 12:6548.
45. BUDD, K.; LANGFORD R. Tramadol
revisited. Br J Anaesth 1999; 82:493-5.
46. SCHLONDORFF, D.; Renal complications of
nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Kidney Int 1993;
44:6433.
47. FELDMAN, HI.; KINMAN, J.L.; BERLIN,
J.A.; et al. Parenteral ketorolac: The risk for acute renal
failure. Ann Intern Med 1997; 126:1939.
48. STROM, B.L.; BERLIN, J.A.;, KINMAN,
J.L.; et al. Parenteral ketorolac and risk of gastrointestinal
and operative site bleeding. JAMA 1996; 275:37682.
49. BOMBARDIER, C.; LAINE, L.; REICIN, A.;
et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of
rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid
arthritis. N Engl J Med 2000; 343:15208.
50. PEDUTA, V.A.; BALLABIO, M.; STEFANINI,
S.; Efficacy of propacetamol in the treatment of
postoperative pain. Morphine sparing effect in orthopedic
surgery. Italian Collaborative Group on Propacetamol.
Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:2938.
51. ZIMMERMAN, H.J.; MADDREY, W.;
Acetaminophen hepatotoxicity with regular intake of
alcohol. Analysis of instances of therapeutic
misadventure. Hepatology 1995; 22:76773.
52. TREGGIARI-VENZI, M.; BORGEAT, A.;
FUCHS-BUDER, T.; et al. Overnight sedation with
midazolam or propofol in the ICU: Effects on sleep
quality, anxiety and depression. Intensive Care Med 1996;
22:118690.
53. JENKINS, D.H.; Substance abuse and
withdrawal in the intensive care unit: Contemporary
issues. Surg Clin North Am 2000; 80:103353.
155 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
54. SPIES, C.D.; ROMMELSPACHER, H.;
Alcohol withdrawal in the surgical patient: Prevention
and treatment. Anesth Analg 1999; 88:94654.
55. FRASER, G.L.; RIKER, R.R.; PRATO, B.S.;
et al. The frequency and cost of patient-initiated device
removal in the ICU. Pharmacotherapy 2001; 21:16.
56. CONTI, J.; SMITH, D.; Haemodynamic
responses to extubation after cardiac surgery with and
without continued sedation. Br J Anaesth 1998; 80:8346.
57. COHEN, D.; HORIUCHI, K.; KEMPER, M.;
et al. Modulating effects of propofol on metabolic and
cardiopulmonary responses to stressful intensive care unit
procedures. Crit Care Med 1996; 24:6127.
58. WEINBROUM, A.A.; HALPERN, P.;
RUDICK, V.; et al. Midazolam versus propofol for long-
term sedation in the ICU: A randomized prospective
comparison. Intensive Care Med 1997; 23:12581263
59. SCHELLING, G.; STOLL, C.; MEIER, M.; et
al. Healthrelated quality of life and post-traumatic stress
disorder in survivors of adult respiratory distress
syndrome. Crit Care Med 1998; 26:6519.
60. JONES, C.; GRIFFITHS, R.D.; HUMPHRIS,
G.; et al. Memory, delusions, and the development of acute
post-traumatic stress disorder-related symptoms after
intensive care. Crit Care Med 2001; 29:57380.
61. SCHNYDER, U.; MORGELI, H.; NIGG, C.;
et al. Early psychological reactions to life-threatening
injuries. Crit Care Med 2000; 28:8692.
62. SCRAGG, P.; JONES, A.; FAUVEL, N.;
Psychological problems following ICU treatment.
Anaesthesia 2001; 56:914.
63. DEJONGHE, B.; COOK, D.; APPERE-DE-
VECCHI, C.; et al. Using and understanding sedation
scoring systems: A systematic review. Intensive Care Med
2000; 26: 27585.
64. BROOK, A.D.; AHRENS, T.S.; SCHAIFF, R.;
et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol
on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med
1999; 27:260915.
65. RIKER, R.R.; PICARD, J.T.; FRASER, G.L.;
Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale
for adult critically ill patients. Crit Care Med 1999;
27:13259.
66. DEVLIN, J.W.; BOLESKI, G.; MLYNAREK,
M.; et al. Motor Activity Assessment Scale: A valid and
reliable sedation scale for use with mechanically
ventilated patients in an adult surgical intensive care unit.
Crit Care Med 1999; 27:12715.
67. DELEMOS, J.; TWEEDDALE, M.;
CHITTOCK, D.R.; Measuring quality of sedation in adult
mechanically ventilated critically ill patients: The
Vancouver Interaction and Calmness Scale. J Clin
Epidemiol 2000; 53:90819.
68. AMBUEL, B.; HAMLETT, K.W.; MARX,
C.M.; et al. Assessing distress in pediatric intensive care
environments: The COMFORT scale. J Pediatr Psychol
1992; 17:95109.
69. LIU, J.; SINGH, H.; WHITE, P.F.;
Electroencephalogram bispectral analysis predicts the
depth of midazolam-induced sedation. Anesthesiology
1996; 84:649.
70. SIMMONS, L.E.; RIKER, R.R.; PRATO, B.S.;
et al. Assessing sedation levels in mechanically ventilated
ICU patients with the bispectral index and the sedation-
agitation scale. Crit Care Med 1999; 27:1499504.
71. RIKER, R.R.; SIMMONS L.E.; FRASER,
G.L.; et al. Validating the sedation-agitation scale with
the bispectral index and visual analog scale in adult ICU
patients after cardiac surgery. Intensive Care Med 2001;
27:8538.
72. MC DERMOTT, N.B.; VANSICKLE, T.;
MOTAS, D.; et al. Validation of bispectral index monitor
during conscious sedation and deep sedation in children.
Anesth Analg 2003; 97:39-43.
73. DEOGAONKAR, A.; GUPTA, R.;
DEGEORGIA, M.; et al: Bispectral index monitoring
correlates with sedation scales in brain-injured patients.
Crit Care Med 2004; 32: 2403-06.
74. FUJISAWA, T.; TAKUMA, S.; KOSEKI, H.;
et al.: Recovery of intentional dynamic balance function
after intravenous sedation with midazolam in young and
elderly subjects. Eur J Anaesth 2006; 23:422-5.
75. MICHALETS, E.L.; Update: Clinically
significant cytochrome P-450 drug interactions.
Pharmacotherapy 1999; 18:84112.
76. NISHIYAMA, T.; Sedation during artificial
ventilation by continuous intravenous infusion of
midazolam: Effects of hepatocellular or renal damage. J
Intensive Care Med 1997; 12:404.
77. ARIANO. R.E.; KASSUM, D.A.; ARONSON,
K.J.; Comparison of sedative recovery time after
midazolam versus diazepam administration. Crit Care
Med 1994; 22:14926.
78. LUGO, R.A.; CHESTER, E.A.; CASH, J.; et
al. A cost analysis of enterally administered lorazepam
in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med 1999;
27:41721.
79. SHEPHERD, M.F.; FELT-GUNDERSON,
P.A.; Diarrhea associated with lorazepam solution in a
tubefed patient. Nutr Clin Pract 1996; 11:11720.
80. DRIESSEN, J.J.; VREE, T.B.; GUELEN, P.J.;
:The effects of acute changes in renal function on the
pharmacokinetics of midazolam during long-term infusion
in ICU patients. Acta Anaesthesiol Belg 1991; 42:14955.
81. BOULIEU, R.; LEHMANN, B.; SALORD, F.;
et al. Pharmacokinetics of midazolam and its main
metabolite 1-hydroxymidazolam in intensive care patients.
Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1998; 23:2558.
82. HAMAOKA, N.; ODA, Y.; HASE, I.; et al.
Propofol decreases the clearance of midazolam by
inhibiting CYP3A4: An in vivo and in vitro study. Clin
Pharmacol Ther 1999; 66:1107.
83. KAMIJO, Y.; MASUDA, T.; NISHIKAWA, T.;
et al. Cardiovascular response and stress reaction to
flumazenil injection in patients under infusion with
midazolam. Crit Care Med 2000; 28:31823.
84. BREHENY, F.X.; Reversal of midazolam
sedation with flumazenil. Crit Care Med 1992; 20:7369.
Timioara, 2006 156
85. VESELIS, R.A.; REINSEL, R.A.;
FESHCHENKO, V.A.; et al. The comparative amnestic
effects of midazolam, propofol, thiopental, and fentanyl
at equi-sedative concentrations. Anesthesiology 1997;
87:74964.
86. KOWALSKI, S.D.; RAYFIELD, C.A.; A post
hoc descriptive study of patients receiving propofol. Am
J Crit Care 1999; 8:50713.
87. SANCHEZ-IZQUIERDO-RIERA, J.A.;
CABALLERO- CUBEDO, R.E.; PEREZ-VELA, J.L.; et
al. Propofol versus midazolam: Safety and efficacy for
sedating the severe trauma patient. Anesth Analg 1998;
86:121924.
88. KUMAR, A.N.; ACHWARTZ, D.E.; LIM, K.G.;
Propofol-induced pancreatitis: Recurrence of pancreatitis
after rechallenge. Chest 1999; 115: 119899.
89. POSSIDENTE, C.J.; ROGERS, F.B.; OSLER,
T.M.; et al. Elevated pancreatic enzymes after extended
propofol therapy. Pharmacotherapy 1998; 18:6535.
90. LEISURE, G.S.; OFLAHERTY, J.; GREEN,
L.; et al. Propofol and postoperative pancreatitis.
Anesthesiology 1996; 84:2247.
91. BRAY, R.J.; Propofol infusion syndrome in
children. Paediatr Anaesth 1998; 8:4919.
92. CREMER, O.L.; MOONS, K.G.M.;
BOUMAN, E.A.C.; et al:Long-term propofol infusion and
cardiac failure in adult head-injured patients. Lancet
2001; 357:1178.
93. AVRAMOV, M.N.; HUSAIN, M.M.; WHITE,
P.F.; The comparative effects of methohexital, propofol,
and etomidate for electroconvulsive therapy. Anesth
Analg 1995; 81:596602.
94. STECKER, M.M.; KRAMER, T.H.; RAPS,
E.C.; et al. Treatment of refractory status epilepticus with
propofol: Clinical and pharmacokinetic findings.
Epilepsia 1998; 39:1826.
95. MCCOWAN, C.; MARIK, P.; Refractory
delirium tremens treated with propofol: A case series. Crit
Care Med 2000; 28:17814.
96. KELLY, D.F.; GOODALE D.B.; WILLIAMS,
J.; et al. Propofol in the treatment of moderate and severe
head injury: A randomized, prospective double-blinded
pilot trial. J Neurosurg 1999; 90:104252.
97. ZDREHU, C.; Fiziologia cerebral. n:
Anestezie Clinic (Sub red. I. Acalovschi), Ed. Clussium,
Cluj-Napoca 2005, p.39-58.
98. SPIES, C.D.; DUBISZ. N.; NEUMANN, T.;
et al. Therapy of alcohol withdrawal syndrome in intensive
care unit patients following trauma: Results of a
prospective, randomized trial. Crit Care Med 1996;
24:41422.
99. IP YAM PC, FORBES A.; KOX W.J.;:
Clonidine in the treatment of alcohol withdrawal in the
intensive care unit. Br J Anaesth 1992; 69:328.
100. VENN, R.M.; BRADSHAW, C.J.;
SPENCER, R.; et al. Preliminary UK experience of
dexmedetomidine, a novel agent for postoperative
sedation in the intensive care unit. Anaesthesia 1999;
54:113642.
101. HALL, J.E., UHRICH, T.D.; BARNET, J.A.;
et al. Sedative, amnestic, and analgesic properties of
small-dose dexmedetomidine infusions. Anesth Analg
2000; 90:699705.
102. OSTERMAN, M.E.; KEENAN, S.P.;
SEIFERLING, R.A.; et al: Sedation in the intensive care
unit, a systematic review. JAMA 2000; 283:14519.
103. SEARLE, N.R.; TAILLEFER, J.; GAGNON,
L.; et al: Propofol or midazolam for sedation and early
extubation following cardiac surgery. Can J Anaesth
1997; 44:62935.
104. HALL, R.I.; SANDHAM, D.; CARDINAL,
P.; et al. Propofol vs midazolam for ICU sedation. A
Canadian multicenter randomized trial. Chest 2001;
119:11519.
105. MCCOLLAM, J.S.; ONEIL, M.G.;
NORCROSS, E.D.; et al. Continuous infusions of
lorazepam,midazolam and propofol for sedation of the
critically-ill surgery trauma patient: A prospective,
randomized comparison. Crit Care Med 1999; 27:24548.
106. KOLLEF, M.H.; LEVY, N.T.; AHRENS, T.S.;
et al. The use of continuous i.v. sedation is associated
with prolongation of mechanical ventilation. Chest 1998;
114:5418.
107. MASCIA, M.F.; KOCH, M.; MEDICIS, J.J.;
:Pharmacoeconomic impact of rational use guidelines on
the provision of analgesia, sedation, and neuromuscular
blockade in critical care. Crit Care Med 2000; 28:23006.
108. CAMMARANO, W.B.; PITTET, J.F.;
WEITZ, S.; et al. Acute withdrawal syndrome related to
the administration of analgesic and sedative medications
in adult intensive care unit patients. Crit Care Med 1998;
26:67684.
109. FONSMARK, L.; RASMUSSEN, Y.H.;
CARL, P.;: Occurrence of withdrawal in critically ill
children. Crit Care Med 1999; 27:1969.
110. TOBIAS, J.D.; Subcutaneous administration
of fentanyl and midazolam to prevent withdrawal after
prolonged sedation in children. Crit Care Med 1999;
27:22625.
111. KOOLHOVEN, I.; TJON-A-TSIEN, M.R.S.;
VAN DER MAST R.C.;: Early diagnosis of delirium after
cardiac surgery. Gen Hosp Psychiatry 1996;18:44851.
112. MEAGHER, D.J.; TRZEPACZ, P.T.; Motoric
subtypes of delirium. Semin Clin Neuropsychiatry 2000;
5:7585.
113. ELY, E.W.; SIEGEL, M.D.; INOUYE, S.;:
Delirium in the intensive care unit: an under-recognized
syndrome of organ dysfunction. Semin Resp Crit Care
Med 2001; 22:11526.
114. ELY, E.W.; MARGOLIN, R.; FRANCIS, J.;
et al. Evaluation of delirium in critically ill patients:
Validation of the confusion assessment method for the
intensive care unit (CAMICU). Crit Care Med 2001;
29:13709.
115. INOUYE, S.K.; BOGARDUS, S.T.;
CHARPENTIER, P.A.; et al. A multicomponent
intervention to prevent delirium in hospitalized older
patients. N Engl J Med 1999; 340:66976.
157 Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen
116. FRYE, M.A.; COUDREAUT, M.F.;
HAKEMAN, S.M.; et al. Continuous droperidol infusion
for management of agitated delirium in an intensive care
unit. Psychosomatics 1995; 36:3015.
117. SHARMA, N.D.; ROSMAN, H.S.; PADHI,
D.; et al. Torsades de pointes associated with intravenous
haloperidol in critically ill patients. Am J Cardiol 1998;
81:23840.
118. LAWRENCE, K.R.; NASRAWAY, S.A.;
Conduction disturbances associated with administration of
butyrophenone antipsychotics in the critically ill: A review
of the literature. Pharmacotherapy 1997; 17:5317.
119. STEIN-PARBURY, J.; MCKINLEY, S.;
Patients experiences of being in an intensive care unit:
A select literature review. Am J Crit Care 2000; 9:207.
120. REDEKER, N.S.; Sleep in acute care settings:
An integrative review. J Nurs Scholarsh 2000; 32:318.
121. COOPER, A.B.; THORNLEY, K.S.; YOUNG,
G.B.; et al. Sleep in critically ill patients requiring
mechanical ventilation. Chest 2000; 117: 80918.
122. FREEDMAN, N.S.; KOTZER, N.;
SCHWAB, R.J.; Patient perception of sleep quality and
etiology of sleep disruption in the intensive care unit. Am
J Resp Crit Care Med 1999; 159:115562.
123. RICHARDS, K.C.;: Effect of a back massage
and relaxation intervention on sleep in critically ill
patients. Am J Crit Care 1998; 7:28899.
124. KRACHMAN, S.L.; DALONZO, G.E.,
CRINER, G.J.: Sleep in the intensive care unit. Chest
1995; 107:171320.
125. TURKMEN, A.; ALTAN, A.;, TURGUT, N.; et
al. The correlation between the richmond agitation-sedation
scale and bispectral index during dexmedetomidine sedation.
Eur J Anaesth 2006; 23: 300-4.