Transplantul de organe intre inceputuri si organele autoconstruite

Definirea termenilor
"Transplantul de tesuturi si/sau organe" umane reprezinta acea activitate medicala complexa care, in scop terapeutic, inlocuieste tesuturi si/sau organe umane compromise morfologic si functional, din corpul unui subiect uman cu alte structuri similare, dovedite ca fiind sanatoase. Prin "prelevare" se intelege recoltarea de tesuturi si/sau organe umane sanatoase morfologic si functional, in vederea realizarii unui transplant. "Donatorul" este subiectul in viata sau subiectul in stare de moarte cerebrala, compatibil genetic cu potentialul primitor care, in scop terapeutic, doneaza tesuturi si/sau organe umane. "Primitor" este subiectul care beneficiaza de realizarea unui transplant. Din punct de vedere stiintific se face o diferenta intre "grefa", operatia care se refera la transpunerea si aplicarea in alte zone ale corpului a unor fragmente provenind de la aceeasi persoana, si "transplant", care implica nu numai o operatie de suprafata, dar si restabilirea curentului sanguin. Prin autotransplant se intelege situatia transferului unui organ in corpul aceleiasi persoane, cum ar fi, de pilda, transferul rinichiului intr-o zona mai joasa. Din punct de vedere medical se mai face distinctia intre grefa isogenica (transplantarea intre persoane gemene), alogrefa sau grefa alogenica (transplantul intre indivizi apartinand aceleiasi specii), grefa xenogenica sau heterotransplantul, reprezentand transplantul intre animale de specii diferite. Diferenta intre transplant si grefa este ca aceasta din urma este avasculara, adica nu presupune realizarea conexiunii intre vasele de sange sau alte structuri, in cadrul operatiei. Progresul stiintific a facut posibila, astazi, efectuarea de transplanturi de inima, de ficat, rinichi, plamani si grefe de cornee, maduva etc. Consimtmantul informat Legea diferentiaza situatia prelevarii de tesuturi si organe umane de la persoane in viata de cele apartinand unor persoane decedate. Prelevarea de tesuturi si organe umane in scop terapeutic se poate efectua de la persoane majore, in viata, cu capacitate mintala deplina, numai daca nu exista un pericol pentru viata donatorului si cu consimtamantul scris, liber, prealabil si expres al acestuia. Legea mai prevede necesitatea controlului prealabil clinic si de laborator al donatorului. Consimtamantul se da numai dupa ce donatorul a fost informat in prealabil de medic asupra eventualelor riscuri si consecinte pe plan fizic, psihic, familial si profesional, rezultand din faptul prelevarii. O prevedere importanta este aceea prin care se interzice prelevarea de organe si tesuturi umane de la potentiali donatori minori, precum si de la persoanele lipsite de discernamant, aflate in viata. Legea autorizeaza totusi prelevarea de maduva osoasa si de la minori, dar numai in beneficiul fratelui sau sorei acestuia. Potrivit prevederilor legale, prelevarea de maduva osoasa de la minori se poate face numai cu consimtamantul fiecaruia dintre titularii autoritatii parintesti sau al reprezentantului legal al minorului. Refuzul minorului impiedica orice prelevare. In ceea ce priveste prelevarea de tesuturi si organe umane de la persoanele decedate,

aceasta se efectueaza potrivit legii, numai daca moartea cerebrala a fost confirmata medical. Potrivit legii, prelevarea se face, in acest caz, cu consimtamantul scris al membrilor majori ai familiei sau al rudelor, in urmatoarea ordine: sot, parinte, copii, frate ori sora. In absenta acestora, consimtamantul va fi luat de la persoana autorizata in mod legal sa il reprezinte pe defunct. Daca donatorul decedat este minor, prelevarea de organe si tesuturi se poate face numai cu consimtamantul scris al parintilor sau al reprezentantului legal. Medicii care constata moartea cerebrala, pe de o parte, si cei care efectueaza prelevarea sau transplantul de tesuturi sau organe, pe de alta parte, trebuie sa faca parte din unitati functionale sau servicii sanitare distincte. Medicii care au procedat la prelevarea de tesuturi sau organe de la o persoana decedata sunt obligati sa asigure restaurarea decenta a acesteia. Moartea cerebrala

Moartea cerebrala reprezint pierderea ireversibila a functiilor intregului creier, inclusiv baza creierului. Este acceptata in majoritatea tarilor, exceptie facand, de exemplu, Japonia. Aici moartea este acceptata doar ca un proces social petrecut in timp indelungat (minim 2 ani), in care persoana decedata continua sa faca parte din societate. Aceasta este explicatia faptului ca exista tari dezvoltate tehnologic in care transplantul de tesuturi si organe nu se practica sau, in cazul Japoniei, se practica dar, implicand doar donatorii vii. Nu trebuie confundata moartea cerebrala cu moartea biologica. Din punct de vedere juridic, moartea este considerata una singura, si anume cea declarata din punct de vedere medical. Moartea, din punct de vedere medico-legal, este cunoscuta in mai multe feluri si anume: a) moarte aparenta (functiile vitale sunt atat de mult slabite incat nu pot fi percepute decat cu aparate speciale); b) moarte clinica (functiile vitale au incetat fara sa se fi alterat inca structurile in mod ireversibil; de aceea este posibil ca aceste functii sa fie reactivate prin terapia intensiva si reanimare); c) moarte biologica (se produce atunci cand organele vitale au intrat deja in proces de alterare, adica a inceput procesul de necrozare al tesuturilor); d) moarte cerebrala. Constatarea mortii fizice nu este obiectivul teologiei sau al filosofiei, ci tine de resortul stiintelor medicale si juridice. Pana nu demult, era considerata moarta acea persoana careia inima i-a incetat sa mai bata si careia ii lipsea respiratia. Datorita tehnicilor de reanimare s-a ajuns la convingerea ca moartea este un proces si ca ea nu este in mod necesar legata de incetarea batailor inimii. Moartea, ca incetare efectiva a vietii, presupune: 1. oprirea inimii; 2. absenta respiratiei spontane; 3. moartea cerebrala. Aceste trei conditii trebuie indeplinite concomitent si in totalitate, pentru a se evita erori regretabile. Criteriile pe baza carora poate fi declarata moartea cerebrala, din punct de vedere legal, sunt: 1. examen clinic, alcatuit din: constatarea comei profunde, flasca, areactiva, absenta reflexelor de trunchi cerebral (in mod special absenta reflexelor fotomotor si corneean);

2. absenta ventilatiei spontane, confirmata de testul de apnee (la un PaCO2 de 60 mm Hg); 3. doua trasee EEG, efectuate la 6 ore, care sa ateste lipsa electrogenezei corticale. Donatorul 1. In cazul donatorului viu, transplantul se va face numai cu respectarea urmatoarelor norme: - sa fie major si sa fie in deplinatatea facultatilor mintale; - sa i se garanteze ca viata nu ii va fi pusa in pericol; - sa ii fie prezentate riscurile si consecintele asupra sanatatii si asupra capacitatii de munca pe care prelevarea de organe le poate provoca; - sa-si fi dat in mod prealabil, liber, expres, constient si informat consimtamantul in scris pentru prelevare. In cazul donatorului minor, consimtamantul va fi acordat de catre parinti sau de catre tutorii legali, respectandu-se libertatea si demnitatea minorului. 2. In cazul donatorului decedat: - echipa care a constatat decesul unei persoane nu va fi aceeasi cu cea care urmeaza sa faca transplantul; - medicii care constata decesul sunt responsabili pentru situatiile in care moartea nu a intervenit efectiv sau ea nu a fost bine constatata.

Surse alternative de organe O data cu cresterea discrepantei dintre numarul de organe donate si numarul mult mai mare al persoanelor aflate pe listele de asteptare pentru un transplant, cercetatorii au incercat gasirea unor surse non-traditionale de organe. Cateva dintre solutiile propuse sunt: - Organe de la animale (xenotransplant) Animalele sunt o sursa potentiala de organe. Experimentele de transplante cu inimi de cimpanzeu sau ficat de porc au fost insotite cu mare atentie de catre mass-media in trecut. Unul din contra argumentele xenotransplanturilor a fost posibilitatea transferului de bacterii sau virusuri animale la om, care ar putea produce epidemii, mai ales ca pacientii sunt tratati cu imunosupresoare puternice. Unii specialisti considera ca primatele, care sunt amenintate cu disparitia, nu ar trebui sa fie furnizori de organe pentru oameni. Transplantul de organe animale la oameni este considerat de unele religii si persoane neetic, deoarece ar leza demnitatea umana, dar dorinta de a fi vindecat si de a vindeca este foarte mare. In concluzie, xenogrefele vor deveni, probabil, o sursa majora de organe, astfel incat transplantul sa se extinda la mai multi pacienti si la o arie mai larga de boli, dar vor ridica si mai multe probleme etice. - Organe artificiale Acestea reprezinta o alta varianta potentiala de organe. Probleme etice pe care le implica folosirea organelor artificiale fac referire la costurile extrem de ridicate pe care le implica si totodata la eficacitatea acestora. Persoanele care ar primi organe artificiale ar putea avea nevoie de noi organe artificiale in cazul in care mecanismele celor anterioare s-ar defecta.

- Celulele stem Celulele stem se pot specializa pentru a forma diferite tipuri de celule ce se gasesc in corpul uman. Cercetatorii au mari sperante ca celulele stem vor putea fi folosite, intr-o zi, pentru a recrea intregul corp uman. Obiectiile bioeticienilor fac referire mai intai la sursa acestor celule. In timp ce, celulele stem pot fi gasite in corpul uman adult, aparent cele mai potente celule stem provin din primele celule care alcatuiesc embrionul uman. Cand aceste celule sunt extrase, embrionul este distrus. Unii considera acest fapt imoral si cer incetarea cercetarilor si a procedurilor medicale care distrug embrionii umani aflati in procesul de dezvoltare. - Fetusi avortati Acestia reprezinta o potentiala sursa de organe pentru transplant. Dezbaterile au loc asupra faptului daca este moral sau nu folosirea organelor de la fetusi avortati in stadii tarzii ale sarcinii pentru transplanturi care ar putea salva viata unui alt copil. Multe persoane cred ca aceasta metoda ar scuza avorturile din stadiile avansate, pe care unii le considera imorale. O alta obiectie vine din partea celor care cred ca incurajarea utilizarii organelor fetale avortate ar incuraja "cultivarea organelor" sau metoda de concepere a unui copil cu intentia de a-l avorta pentru a-i folosi organele pentru transplant. Primitorul Primitorul isi va da consimtamantul in scris pentru efectuarea transplantului si va fi informat obiectiv asupra sanselor de reusita ale transplantului. In selectionarea pacientilor carora urmeaza sa li se efectueze transplantul, se impune ca medicii care iau deciziile de transplantare sa aplice exclusiv criteriul terapeutic, adica sa se aiba in vedere: 1. urgenta transplantarii; 2. posibilitatea de reusita; 3. previziunea ca organul sa se poata transplanta; 4. prioritatea cererii. Intrucat transplantul are caracter terapeutic, selectia pacientilor nu trebuie sa fie impiedicata sau viciata de motive de ordin rasial, social economic, religios etc., ci determinata de conditii optime de reusita a transplantului si de finalitatea acestuia.

Primele incercari Nimeni nu poate spune cu exactitate cand s-a realizat primul transplant de organe, dar este surprinzator ca aceasta preocupare, pe care, in mod obisnuit, o asociem cercetarii moderne, este veche de mii de ani. Prima marturie credibila de autotransplant vine din anii 800 i.Hr., din partea unui medic indian, Sushruta, unul dintre autorii celui mai vechi tratat de chirurgie Sushruta Samhita pe care s-a bazat medicina traditionala ayurvedica (in limba indiana, ayur inseamna viata, iar veda cunoastere). Sushruta descrie efectuarea unor grefe de piele pe

nasul amputat al criminalilor. Sunt prezentate, in acest tratat, peste trei sute de proceduri si peste o suta de instrumente chirurgicale. In secolul al XVI-lea, un medic italian, Gaspare Tagliacozzi Trigambe, considerat parintele chirurgiei faciale, realizeaza, cu succes, autogrefe de nas. El a dezvoltat, de-a lungul anilor, prin nenumarate incercari, aceste operatii, pentru a repara nasul, urechile sau buzele mutilate, prelevand tesut de la nivelul bratelor, ceea ce i-a adus renumele de chirurg al miracolelor. Tehnica sa, ramasa in istorie sub denumirea de grefa italiana, a fost folosita pana tarziu, in timpul Primului Razboi Mondial, cand multi soldati mutilati in timpul luptelor au beneficiat de reconstructia fetei. Secolul al XVIII-lea, fara a aduce schimbari spectaculoase in acest domeniu, a insemnat continuarea cautarilor, incercandu-se grefe pe animale, la inceputul secolului urmator, in 1902, reusindu-se primul transplant al unui rinichi, pe un caine, operatie realizata de Emerich Ullmann. Epoca moderna In 1905, oftalmologul austriac Eduard Zirm reuseste prima grefa de cornee. Donatorul era un tanar de 11 ani, care suferise un accident la ochi, fara a-i fi insa distrusa corneea. Alti medici si alte tentative, aproximativ in aceeasi perioada, esueaza. De exemplu, incercarile medicilor francezi Mathieu Jaboulay si Alexis Carrel de a realiza un transplant de rinichi de la porc la om au creat pacientilor insuficienta renala, acestia decedand in cateva zile. Se punea, asadar, problema gasirii unor solutii pentru ca organismul primitor sa nu respinga grefa. O metoda de compromis a fost iradierea organismului primitor, care avea drept consecinta distrugerea cvasitotala a celulelor imuno-competente, dupa care s-au testat nenumarate medicamente, care sa permita transplantul fara a se recurge la iradiere. Primul transplant renal, cu rinichi provenind de la un donator in viata, s-a facut in 1952. Un tanar dulgher, de numai 16 ani, in urma prabusirii unei constructii, s-a ales cu un rinichi intratat de strivit, incat medicul francez, profesorul Jean Hamburger, fondatorul nefrologiei, s-a gandit ca e preferabil sa il extirpeze, nestiind ca tanarul nu avea decat un singur rinichi. In aceasta situatie, impreuna cu echipa sa, au decis sa faca un transplant cu un rinichi prelevat de la mama tanarului, care ar fi facut orice ca sa ii salveze acestuia viata. Operatia a parut un succes, dar dupa o scurta perioada (trei saptamani), in care bolnavul parea sa isi fi refacut fortele, a decedat. Toata aceasta poveste indrazneata din partea medicilor a fost urmarita, cu mult interes si cu multa emotie, de media si de catre publicul larg, fiind pastrata in memoria afectiva a umanitatii, in incercarea permanenta de depasire a limitelor. Primul transplant reusit de rinichi a avut loc doi ani mai tarziu si a fost facut de medicul american Joseph Murray. Primul transplant de maduva reuseste in 1957. Este facut tot de un medic american, Edward Donnall Thomas, care, in 1990, a primit Premiul Nobel , pentru cercetarile sale in domeniul transplantului de organe. Primul transplant de ficat s-a facut in 1963, de catre Thomas E. Starzl, considerat fondatorul transplantului modern de organe. De la acesta incercare au mai trecut insa patru ani, pana cand s-au gasit solutii ca organismul primitor sa nu respinga grefa.

In 1967, primul transplant de inima a generat cel putin tot atata emotie ca si cazul tanarului care a suportat primul transplant renal. Medicul sud-african Christiaan Barnard, la spitalul Groote- Schuur, din Cape Town, a implantat, pentru prima data, inima unei persoane decedate, in pieptul unui bolnav care nu mai avea nici o alta sansa. Operatia a durat in jur de noua ore, cu o echipa formata din treizeci de persoane, dar pacientul, in varsta de 55 de ani, bolnav si de diabet, a supravietuit numai 18 zile. Inima provenea de la o tanara care decedase intr-un accident rutier. In anii urmatori, Christiaan Barnard a efectuat si alte operatii de transplant de inima, in urma uneia dintre ele, din 1969, pacienta operata supravietuind 24 de ani, record nedoborat nici astazi. In 1968, in Belgia, se face primul transplant de plamani, iar in 1998, primul transplant de laringe, la o clinica din SUA, operatie dupa care pacientul si-a recapatat vocea. Anii 2000 aduc progrese fulminante in acest domeniu, transplantul de organe devenind o zona din ce in ce mai provocatoare pentru medici si din ce in ce mai promitatoare pentru pacienti: primul tansplant de antebrat (anul 2000), primul transplant de limba (2003, Viena), primul transplant de penis (2006, China), primul transplant de ambele brate (2008, Germania), prima grefa totala a fetei (2010, Spania). Organele autoconstruite o solutie miraculoasa Transplantul de organe este, in multe situatii, singura solutie terapeutica. In prezent, numai in Europa, peste 300 000 de persoane traiesc cu un organ transplantat si alte cateva mii sunt in asteptarea unei grefe. Inmultirea maladiilor cronice, imbatranirea populatiei si, pe de alta parte, scaderea mortalitatii din pricina accidentelor vasculare celebrale au condus la un impas in privinta numarului de donatori potentiali. De aceea se cauta solutii alternative. Organele autoconstruite pare a fi una dintre alternativele uimitoare la transplantul de organe, pe care medicii le testeaza in prezent, un procedeu inimaginabil pana in urma cu cativa ani. La modul cel mai general, aceasta metoda consta in regenerarea organului bolnav, prin injectarea de celule noi, sanatoase. Intr-o prima etapa sunt prelevate celule din organul bolnav, se pastreaza doar structura extracelulara, matricea, se injecteaza celule sanatoase, care sa refaca tesutul, si se asaza noul organ, sanatos, la locul lui. In 2011, profesorul Emmanuel Martinod, chirurg francez, a realizat, in premiera mondiala transplantul de bronhii cu alveole autoconstruite. Regenerarea retinei si a pielii au devenit, de asemenea, posibile. O echipa de cercetatori de la Universitatea din Montpellier (Franta) au aratat ca se pot intineri celule provenite din pielea unei persoane de peste 90 de ani, prin reprogramarea acestora. Organismul va ajunge, astfel, sa se ingrijeasca singur, dandu-i doar un impuls. Procedeul este datator de sperante, mai ales in situatiile in care nu exista alternativa organelor artificiale (ficat, rinichi etc.). O adevarata revolutie in medicina, care va putea deveni realitate, in urmatorii 5-10 ani, dupa cum spun specialistii in domeniu.