P. 1
ANEMII

ANEMII

|Views: 32|Likes:
Published by Carme Jurcoane
ANEMII0HEMATOPOIEZA
ANEMII0HEMATOPOIEZA

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Carme Jurcoane on Apr 21, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/09/2014

pdf

text

original

• HEMATOPOIEZA (HP) 1.

DEFINIŢIE Hematopoieza este capacitatea organelor hematoformatoare ale organismului de a asigura regenerarea celulelor sanguine normale, ce formează conţinutul compartimentului celular al sângelui periferic, ducând la formarea celulelor sanguine mature, funcţionale. Are la bază celulele hematopoietice, respectiv celulele stem pluripotente, care, după multiple diviziuni şi diferenţieri prin intermediul celulelor precursoare şi progenitoare, dau naştere celulelor seriilor sanguine. Pe scurt, este procesul complex reglat prin care celula stem hematopoietică se autoreînnoieşte şi se diferenţiază cu finalitate în formarea celulelor sanguine mature. 2.ETAPELE HP Hematopoieza începe devreme în embriogeneză, ea suferind multe schimbări pe parcursul vieţii unui individ : • HP embrio-fetală Unde are loc hematopoieza embrio-fetală ? • Începând cu ziua a 14/18-a de gestaţie, mezenchimul insulelor sanguine ale sacului vitelin începe să se diferenţieze în eritroblaşti primitivi cu morfologie asemănătoare megaloblaştilor. Eritropoieza intravasculară de la nivelul sacului vitelin persistă aproximativ două luni, dar diminuă din săptămâna a şasea. În momentul în care activitatea hematopoietică a sacului vitelin începe să scadă, celulele stem şi celulele progenitoare migrează către organele care preiau această activitate. • Spre sfârşitul primului trimestru, ficatul devine sediul major al HPhematopoieza hepatică. După ce elementele stromale au realizat un mediu favorabil în ficat, celulele stem migrează aici; aşa se întămplă şi în etapele splenică şi medulară ale hematopoieei. • Granulopoieza şi trombocitopoieza încep pe parcursul perioadei hepatice. • Splina devine organ hematopoietic din săptămâna 9-10 de viaţă prin atragerea de celule stem migrate din ficat (proces de tip mielopoietic care va fi înlocuit de limfopoieza splenică ulterior). Timusul devine limfopoietic din săptămâna 9, când este colonizat de celule stem din ficat, splină şi apoi din măduvă. Limfopoieza din ganglionii limfatici apare în săptămâna 12. • Producţia de limfocite şi monocite este evidentă în luna a cincea, când s -au format ganglionii limfatici şi timusul.

• Măduva osoasă reprezintă cel mai important situs de hematopoieză începând cu luna 6/7 şi devine organul principal al hematopoiezei începând cu ultimul trimestru de sarcină, deşi ficatul continuă să producă unele celule sanguine până la sfârşitul primei săptămâni de existenţă. • Dezvoltarea sistemului granulocitic este întârziată faţă de dezvoltarea eritroidă, numărul de neutrofile stocate în măduvă fiind mult mai scăzut decât la adult, ceea ce contribuie la sensibilitatea neobişnuită a nou-născuţilor faţă de infecţiile bacteriene. • În copilarie din săptămâna a 30-a, toate cavităţile medulare conţin ţesut hematoformator hipercelular. În viaţa postnatală, activitatea hematopoietică se retrage din oasele lungi spre scheletul trunchiului, iar celularitatea medulară diminuă. Care sunt tipurile de hemoglobină la embrion şi făt? • în perioada embrionară şi fetală sunt hemoglobina Gower 1, Gower 2 şi Portland, apoi HbF Cum este reglată hematopoieza la embrion şi făt ? • Mecanismele care reglează HP la embrion şi la făt nu sunt pe deplin cunoscute. • Ficatul este cea mai importantă sursă de reglare a eritropoiezei pe parcursul dezoltării fetale. • Eritropoietina poate fi detectată încă din ultimul trimestru de gestaţie, eritropoieza fetală depinzând, în parte, de acest hormon. • HP la adult Unde are loc hematopoieza la adult ? • Hematopoieza la adult se desfăşoară în întregime în măduva osoasă hematogenă, cu excepţia precursorilor limfoizi • În perioada fetală sediul extramedular al hematopoiezei este normal, la adult hematopoieza extramedulară este patologică Care este structura măduvei osoase hematogene? • Este un organ complex şi înalt specializat • presupune existenţa unor populaţii celulare ierarhizate, de la cele primitive până la cele diferenţiate pe o anumită linie sanguină şi a micromediului hematopoietic, format din stromă (care conţine numeroase macromolecule extracelulare, precum şi reţeaua în care sunt ancorate celulele hematopoietice, fibronectina, laminina etc), celule stromale şi factori stimulatori (Kit-ligand, FSC-GM, FSC-M, FSC-G, EPO, IL1, IL3 etc).

• Structural, măduva este împărţită într-un spaţiu extravascular, care este sediul HP, şi un spaţiu intravascular, format dintr-o reţea de sinusuri. • Un sistem format din celulele stromale (adipocite, fibroblaşti, limfocite, macrofage, celule endoteliale ale vaselor sanguine, celule reticulare, plasmocite) şi reţeaua de sinusuri asigură proliferarea, diferenţierea şi maturarea celulelor sângelui şi are un rol important în producerea unor factori care modelează proliferarea şi diferenţierea celulelor hematopoetice primitive. Ce este celula stem pluripotentă? • În măduva osoasă se găsesc celule sanguine în stadii variate de dezvoltare, printre care şi celule primitive, care joacă un rol de precursori pentru diferite linii celulare mature. Aceste celule precursoare provin dintr-o celulă comună, celula stem pluripotentă – CSP • CSP a putut fi demonstrată prin faptul că, după transplantare, ea este capabilă a forma noduli de regenerare hematopoetică în splina şoarecilor iradiaţi letal. Nodulii de regenerare, denumiţi şi colonii, prezintă o diferenţiere multiliniară sau pluripotentă (eritroidă, mieloidă, megacariocitară), deci conţin celule care, ele însele, sunt capabile să constituie noi colonii multiliniare (autoreînnoire). Sa demonstrat că aceste colonii au origine clonală (adică derivă de la câte o singură celulă), denumite CFU-S (unităţi formatore de colonii în splină). • sunt puţine numeric (<1 din 10000 celule medulare), • cea mai mare parte a CSP se găsesc în repaus mitotic pentru a fi mai puţin vulnerabile la acţiunea diverşilor agenţi nocivi - radiaţii ionizante, agenţi alkilanţi, virusuri - şi se activează secvenţial pentru a susţine hematopoieza • celula stem pluripotentă este definită ca o celulă care are capacitatea de proliferare, autoreînnoire şi pluripotenţă = potenţial de diferenţiere, dând naştere la descendenţi (precursori) din care rezultă apoi toate tipurile celulare mature, înalt specializate. Are de asemenea o plasticitate deosebită. • Ca markeri distictivi prezintă: HLA-DR 34(+), CD 90(+), CD 38 (-), HLA –DR (-) • Există de asemenea şi celule de rezervă, pregătite pentru a înlocui celulele distruse prin consum, migrare sau îmbătrânire. • Celula stem se afla în strânsă legătură cu celulele stromale hematopoietice din micromediul hematopoietic care funcţionează în tandem cu o varietate de factori de creştere hematopoietici multiliniari sau uniliniari, cu celule stromale şi cu molecule extracelulare matriceale pentru reglarea supravieţuirii lor, a ciclului celular, a proliferării şi a diferenţierii. Care sunt funcţiile măduvei osoase hematogene?

trombocitul app 10 zile şi neutrofilul app 6 -12 ore). cu creşterea producţiei de celule hematopoietice de până la 6 -8 ori (spre exemplu într-o pierdere de sânge. Chiar măduva galbenă poate câştiga activitate hematopoietică în anumite condiţii. ce produc celule macrofage şi osteoclaste. eritroide. mai puţin specializate. într -o celulă mai matură. Funcţii: • proliferare mitotică • diferenţiere • = transformarea unei celule mai tinere. Măduva hematogenă poate răspunde rapid în condiţii patologice.O hematopoieză normală poate menţine un nivel constant de celule sanguine (eventual cu mici variaţii de la o zi la alta). se pot diferenţia şi dezolta spre celulele mature ale diferitelor linii mieloide. • celule primitive multipotente.o varietate de celule progenitoare unipotente care dezvoltă celule mature ale unei singure linii celulare cum ar fi CFU-E. • celule formatoare de colonii mixte (CFU-MIX). mai specializată • Diferenţierea celulei stem pluripotente se face în: • Celulele progenitoare eritroide . macrofagice şi monocitare (CFU-GEMM) celula stem pluripotentă CSP precursori pentru diferite linii celulare celule sanguine mature • citodiabaza • = trecerea celulelor mature în circulaţia medulară şi apoi descărcarea lor în sângele periferic. formatore de colonii granulocitare. asigurând o producţie constantă de celule sanguine noi necesare înlocuirii celor îmbătrânite sau care mor (hematia traieşte în circulaţie app 120 zile. ce pot prolifera. . dar nu în limfocite. BFU-E • celule progenitoare tripotente cum ar fi celulele formatore de colonii granulomonocitare (CFU-GM). hemoliză acută etc).

HbA (alfa2beta2).• eliberarea celulelor din maduvă are loc prin fenestraţiile din celulele endoteliale ce tapetează sinusoidele. denumiţi factori de creştere hematopoietici • unii sunt sintetizaţi de către celulele stromale ale micromediului hematopoietic • Au efect asupra celulelor stem şi a celorlalţi progenitori. cele imature. stimulatori sau inhibitori. rămânând cantonate la nivelul spaţiului extravascular.REGLAREA HEMATOPOIEZEI Cum este reglată hematopoieza la adult? • prin factori reglatori. Care sunt tipurile de hemoglobina in peioada postnatala si adult? • în perioada postnatală HbF(alfa2gamma2) (scade cu 10% la 2 săpt până în săpt 30). ce este specifică celulelor mature. Pentru a trece prin aceste fenestraţii. 1-2% HbA2. datorită rigidităţii lor. celulele trebuie să posede o anume deformabilitate. <1% HbF 3. HbA2(alfa2delta2) • la adult 97-98% HbA(1). cele mai importante celule pentru HP. adaptează gradul lor de reînnoire în raport cu necesităţile periferice • Au efect local (paracrin) cu excepţia eritropoietinei • Majoritatea au efect sinergic cu alţi factori • Unii au fost produşi prin inginerie genetică . în diferite etape de maturare • aceste mecanisme de reglare a celulelor stem.

Homeostazia masei eritrocitare este menţinută prin echilibrul între producere şi distrugere de hematii. în majoritatea cazurilor. ANEMIA nu este un diagnostic în sine. Anemia apare când măduva nu mai este capabilă de a forma suficiente hematii pentru a acoperi pierderile / distrugerile de masă eritrocitară. • Parametrii care evaluează cantitativ eritrocitele din circulaţie sunt: . ci o manifestarea a unei afecţiuni. care se definesc prin scăderea valorilor parametrilor eritrocitari respectiv: scăderea hemoglobinei (Hb) sub 12 g% la F. sub 13 g% la B (criteriul principal). Terminologia corectă a diagnosticului trebuie să includă aşadar cauza anemiei. Motivul precizării acesteia în diagnostic este simplu şi fundamental: tratamentul corect necesită cunoaşterea şi înţelegerea patogenezei acestei condiţii clinice. a hematocritului (Ht)sub 35% la femei şi 42% la bărbaţi şi a numărului de hematii (H) în sângele periferic.Fig nr 1 Hematopoieza normală pornind de la celula stem pluripotentă • ANEMIILE • DEFINIŢIA Anemiile (A) sunt boli ale eritrocitului (E).

Tabelul nr . se calculează ca MCVxRBC Ce sunt indicii eritrocitari ? . bazat pe mărimea.5• (11.3 HEMATOCRIT % 41.5-2 0..5 NUMAR TROMBOCITE 150000150000/mm3 450000 450000 RETICULOCITE % 0.5-5. deşi metoda este de obicei folosită cu rezultate bune.5-5.Parametrii eritrocitari normali PARAMETRU BĂRBAŢI FEMEI HEMOGLOBINA g/dl 14-17.5-13. forma celulelor. impedanţa electrică determinată de acest pasaj determină numărul de eritrocite.4) Cum se determină constantele eritrocitare? • Hemoglobina – se determină prin metode spectrofotometrice după liza chimică a eritrocitelor care o eliberează. respectiv trombocite..1 mil/mm3 NUMAR LEUCOCITE 4400-11300 4400-11300 /mm3 VEM fl 80-96 80-96 HEM pg 27.4-35. pot să apară condiţii care afectează turbiditatea / culoarea plasmei şi pot determina creşteri artificiale ale Hb şi MCHC • Numărul eritrocite – fluxul de celule trece prin dreptul unor electrozi.• hemoglobina • hematocritul • numărul de eritrocite În tabelul nr .. leucocitoză marcată care poate determina valori fals crescute ale eritrocitelor) • Hematocritul – monitorizează componenta E.4 (11.4 12.5-33.2 27.4) 13.5-2 RETICULOCITE /mm3 22500225001475000 1475000 RDW 12.4 36-45 NUMAR ERITROCITE 4..9 4. Există situaţii când este dificil de efectuat diferenţierea (hemolize.5-33.4-35. Fiecare aparat are protocolul propriu de diferenţiere între eritrocit şi leucocite.5-50. rezistenţa la liza osmotică etc.3-15.5 33. sunt prezentate valorile normale ale parametrilor eritrocitari..2 CHEM g/dl 33.

autoaglutinine. valori scăzute = hipocromie • RDW – masoară dinamica modificărilor de mărime în populaţia eritrocitelor. VEM scăzut = microcitoză . VEM normal = normocitoză. sferocite. acantocite. fără modificări semnificative dacă sunt prezente celule anormale în număr mic . hemoglobinemie datorită hemolizei intravasculare. inele CABOT – provin din proteinele fusului mitotic. drepanocite.în ţintă” etc • variaţii de formă (POIKILOCITOZA): ovalocite. valori crescute în anizocitoză • formule de calcul ale indicilor eritrocitari : • VEM=Ht (%) / Nr eritr (mil/microl) x 10 • HEM= Hb (g/dl) / Nr eritr (mil/microl) x 10 • CHEM= Hb (g/dl) / Ht (%) x 100 Anomalii ale hematiilor pe frotiul de sânge: • variaţii de mărime (ANIZOCITOZA) • Microcitoza • Macrocitoza • Megalocitoza • variaţii de culoare (POLICROMATOFILIE) • Hipocromie • Anulocite • Hematii . picături. aglutinare sau aglutinine la rece. leptocite • incluzii eritrocitare: corpi HOWELL-JOLLY (resturi nucleare). • MCHC .leucocitoza. leucocitoza extremă. VEM crescut = macrocitoză sau megalocitoză • MCHC .valori > 36 fmol caracterizează sferocitoza .factorii care interferă cu MCV sau RBC .• Indicii eritrocitari – caracterizează devierile apărute în mărime sau în concentraţia de Hb a eritrocitului • VEM (volum eritrocitar mediu) – valoare obţinută direct prin tehnicile de impedanţă electrică.. deshidratare • MCH – factorii care interferă cu MCV sau RBC. • Hb – hiperlipemie. • MCV. corpi HEINZ (agregate intraeritrocitare de hemoglobină denaturată oxidativ) Care sunt cauzele posibile de artefacte în determinarea hemoleocogramei? • RBC – leucocitoza extremă. schizocite. hiperbilirubinemia. punctaţii bazofile (precipitate de ribonucleoproteine).

dar are o creştere relativă comparativ cu numărul de eritrocite) • Deshidratare (în special pierderea salină) • Diaree. holera • Disfuncţii intestinale (obstrucţia pilorică) • Paracenteza • Dializa peritoneală cu soluţii hipertone • Tratamentul diuretic cronic • Arsuri grave • Acidoza diabetică • Diabet insipid cu restricţia aportului de lichide • Poliglobulia de stres 3. o proteină formată din HEM = (fier + protoporfirină) + globină • Funcţia eritrocitului este de a transporta oxigenul la ţesuturi .Condiţii asociate cu o disproporţie importantă între hematocrit şi masa de globule roşii 1. Scăderea relativă a volumului plasmatic (Ht poate fi crescut. normal sau scăzut. Scăderea volumului plasmatic şi a masei de globule roşii (Ht normal. masa globulară scăzută) • Hemoragie acută abundentă • Insuficienţa suprarenaliană cronică • Insuficienţa tiroidiană • Panhipopituitarism • Neoplasme (uneori) Caracteristici ale eritrocitului: • Morfologia eritrocitului este de disc biconcav (diametru app 8 microni. grosime app 2 microni) • Eritrocitul are o plasticitate deosebită. Creşterea relativă a volumului plasmatic (hematocrit scăzut disproporţional) • Sarcina (trimestrul III) • Sindrom edematos sever (hiperhidratare în insuficienţă renală acută oligurică sau în insuficienţa cardiacă congestivă) • Splenomegalia congestivă • Hiperproteinemie (mai ales IgM) • Bolile cronice şi hipoalbuminemia (uneori) • Aport hidric parenteral excesiv • clinostatismul 2. care-i conferă posibilitatea de a trece prin vasele capilare • Conţine hemoglobina.

musculatura scheletică). care trece din măduva osoasă în sângele periferic • În 1-3 zile reticulocitele se transformă în eritrocite mature • Eritrocitul matur are o durată de viaţă de 120 de zile. Acest fapt se datorează creşterii concentraţiei de 2. Care sunt mecanismele de compensare ale organismului în caz de anemie? • Hb cedează o cantitate mai mare de O2 ţesuturilor decât în condiţii normale. automat se instalează şi hipoxia tisulară (cele mai sensibile organe la hipoxie vor fi primele care vor da simptomele anemiei) • Hemoglobina eritrocitară se poate adapta spontan la nevoia tisulară de oxigen prin modificarea curbei de disociaţie oxigen-hemoglobină Eritropoieza normoblastică: • Proeritroblastul se diferenţiază. Evaluare frotiu periferic: TESTUL HEMATOLOGIC VALORI NORMALE OBSERVAŢII-COMENTARII . ajungând în stadiul de reticulocit. Fiziopatologia anemiei: • Procesul vital de eliberare a oxigenului către ţesuturi se desfăşoară cu ajutorul: • hemoglobinei • respiraţiei • circulaţiei • Scade Hb → scade capacitatea de a transporta O2 → hipoxie tisulară. în cazul în care apare anemia. • Accelerarea circulaţiei (sindrom hiperkinetic). eritroblast oxifil. trecând prin etape succesive. legat de Hb. miocard.• De aceea. în eritroblast bazofil. scade afinitatea acesteia faţă de oxigen.3 difosfoglicerat care. creşterea volumului pe minut (creşte volumul sistolic şi frecvenţa cardiacă) • Creşterea volumului plasmatic în vederea compensării volumului sanguin • Redistribuirea sângelui în organism – o cantitate mai crescută de sânge va fi dirijată spre organele cu necesităţi crescute de oxigen (creier. eritroblast policromatofil.

72.5 μ) Test Coombs Haptoglobina negativ 60-140 mg/dl CLASIFICAREA ANEMIILOR Pentru a face o clasificare iniţială a anemiei. 3 tehnici principale sunt la dispoziţia clinicianului. etc. microcitoză Modificări: sferocitoză. echinocite. celule ţintă.medie: 22-30% -severă <22% > 95 μ:macrocitoza <85 μ: microcitoza >35 g/dl: hipercromie < 31 g/dl: hipocromie Scade în -anemia feriprivă -aplazia medulară • anemiile hemolitice • anemiile megaloblastice Nr crescut an hiperegenerativă Nr scăzut an hiporegenerativă Modificări: anizocite. E în picătură. sferocite.87.5-1. pe baza lor putându-se aprecia mărimea. eliptocite. < 11 g la F): -uşoară: 8-11 g/dl -medie: 6-8 g/dl -severă: <6g/dl Anemie (< 40% la B. megalocite. platicitoză Pozitiv: an hemolitică autoimună Scade în AH Creste în boli inflamatorii 27-33 pg/E Rt Frotiul periferic (morfologia eritrocitară) 0. Modificări: macrocitoză.5% Forma E Diametru (6. incluzii E. policromazie. schizocite. < 35% la F): -uşoară : 30-40% . forma şi gradul de încărcare cu hemoglobina a eritrocitelor: . stomatocite.5 μ ) Grosime (1.Hb B: 13-15 g/dl F: 12-14 g/dl Ht B: 42-52% F: 36-46% VEM = Ht(%)x10 85-94 μ Nr E(mil/mmc) CHEM = Hb(g/dl)x10 Ht(%) HEM = Hb (g/dl)x10 Nr E (mil/mmc 31-35 g/dl Anemie (< 12 g la B.

Producţie crescută de eritrocite (indice de producţie reticulocitară > 3) 1. anemii hipoproliferative • eritropoieza ineficientă • deficit de fier • anemie din boli cronice • deficienţa de eritropoietină • boli renale • afecţiuni endocrine • anemia hipoplastică • anemia aplastică • infiltraţie medulară • leucemie • metastaze • mielofibroza 2. producţie ineficientă • deficienţa de Vitamina B12 • deficienţa de folaţi • talasemia • anemie sideroblastică etc II. anemia hemolitică • ereditară • dobândită Clasificarea patogenică a anemiilor: • Anemii prin scăderea producţiei de eritrocite (anemii de natură centrală) • anemii prin insuficienţă medulară asociată cu hipoproliferare (anemie aplastică/hipoplastică) • anemii prin insuficienţă medulară asociată cu eritropoieză ineficientă: • afectarea sintezei de Hb: anemii hipocrome • afectarea sintezei ADN: anemii megaloblastice • Anemii prin pierdere crescută de eritrocite (anemii de natură periferică) • anemii posthemoragice acute şi cronice • anemii hemolitice • intraeritrocitare . Producţie scăzută de eritrocite (indice de producţie reticulocitară < 2): 1.• indicii eritrocitari • examinarea frotiului de sânge periferic • indicele distribuţiei eritrocitare Clasificarea kinetică a anemiiilor: I.

• extraeritrocitare Cum abordăm practic un pacient cu anemie? • Clinic = simptome şi semne ale anemiei • Paraclinic = un protocol complex care determină felul şi etiologia anemiei Cum se examinează măduva hematogenă? • Aspirat medular sternal: este tehnica prin care se introduce un ac special în cavitatea sternală (care conţine măduva hematogenă) prin spaţiul II intercostal (după prealabilă anestezie locală) şi. cu ajutorul unei seringi. ceea ce înseamnă că echilibrarea balanţei fierului nu se poate face doar din dietă. atunci când există un deficit de fier la nivel tisular. Imediat se întind frotiurile de măduvă pe lame (minim 5). • Alimentaţia obişnuită conţine aprox 15 mg de fier din care se absorb 5 -10% şi mai puţin de 1 mg de fier este excretat zilnic. • Biopsie osteo medulară – metoda prin care cu ajutorul unor ace speciale pentru biopsie (în osul coxal) se prelevează un fragment de os (care conţine arhitectura nealterată a măduvei hematogene) ANEMIA FERIPRIVĂ Este cea mai frecventă formă de anemie hipocromă. . se aspiră câţiva ml de măduvă hematogenă. dar şi cea mai des întâlnită anemie în practica medicală. • Fierul nu se excretă activ prin ficat sau rinichi. Care este metabolismul fiziologic al fierului în organism? • Cantitatea totală de fier din organism diferă în funcţie de vârstă şi sex. ulterior acestea se colorează (May-GrumwaldGiemsa sau coloraţii speciale) şi se examinează la microscop. DEFINIŢIE Anemia feriprivă apare prin tulburarea hemoglobinsintezei consecutivă scăderii accentuate a rezervelor de fier din organism. în porţiunea proximală. • Fierul se absoarbe în intestinul subtire. • Cea mai mare parte a fierului funcţional este astfel obţinută nu din absorbţia zilnică ci din recircularea fierului deja prezent în organism. • Fierul este un element indispensabil pentru activitatea celulară intrând în compoziţia enzimelor şi proteinelor care asigură transportul oxigenului către ţesuturi.

o proteină transportoare. parazitoze. femei care alăptează DIAGNOSTIC CLINIC Debutul • insidios • evoluţie secvenţială de la un stadiu de deficit latent de fier până la unul al anemiei feriprive manifeste. vasculopatii. • În sange. litiază. deficitul de fier se manifestă după o relativ lungă perioadă de balanţă negativă a fierului în organism. polipoza colonică. tulburări ale coagulării şi fibrinolizei • Donatorii de sânge. fără profilaxie cu preparate de fier • Hemoliza intravasculară: în hemoglobinuria paroxistică nocturnă. metroragii. hemoroizi. cancer. Care sunt cauzele care duc la un deficit de fier? Pierderi crescute de fier (sânge) . resimt pierderile. sau prin menstre la femeie. teleangiectazia ereditară. fie prin descuamarea celor epidermale. polipi cu hematurie secundară • Cauze pulmonare: hemoptizii în TBC. fierul este transportat de transferină. prin cele ale tractului gastrointestinal. tulburări hormonale • Cauze urinare: tumori. excesul fiind stocat sub formă de feritină ETIOLOGIE • În cazul anemiei cronice. • Perioadele de creştere din copilărie şi adolescenţă • Gravide. diverticul Meckel (la copil) etc • Cauze ginecologice: menoragii. bronşiectazie. în caz de donări repetate. diverticuloza colonică. colită ulcero -hemoragică. apar manifestările biologice şi cele clinice ale anemiei. • După ce depozitele de fier sunt epuizate. de unde este preluat de eritroblaştii medulari. Apariţia . compartimentele metabolismului fierului – de depozit sau de utilizare. cu rezerve reduse. Indiferent de cauză. fibroame.• Fierul se pierde din organism în special prin celulele epiteliale. în hemoliza microangiopatică etc Consum exagerat sau/şi aport insuficient de fier. neoplasme • Epistaxis (abundent sau frecvent) repetitiv • Sindroame hemoragice: trombocitare. hernii hiatale.cronice sau repetate • Cauze digestive (esofagogastrointestinale): varice esofagiene. ulcer gastric sau duodenal. cancer. hipermenoree în inflamaţii.

astenie. striate. insuficienţă cardiacă Semnele anemiei . chiar ani până la observarea semnelor manifeste de boală Perioada de stare deficit de fier depleţia rezervelor medulare/tisulare de fier sindromul anemic se instalează treptat intervin mecanismele homeostatice ale organismului depăşirea acestora cu apariţia primelor simptome din partea organelor care suferă cel mai repede prin lipsa oxigenării: • sistemul nervos central (SNC): cefalee matinală. cu hipertrofia papilelor linguale ce induc modificări ale gustul ui. tulburări neurologice etc Semnele bolii de bază . Dacă sideropenia este foarte gravă şi se prelungeşte în timp pot apărea fenomene semnificative de tipul migrenelor şi a tulburărilor psihice diverse. aspectul se vede pe frotiul periferic • reticulocite normale sau uşor scăzute. sindrom de deficienţă imunitară favorizând infecţiile. unghii friabile. faringită sideroprivă cu atrofia epiteliului esofagian (sindrom Plummer Vinson). gastrită atrofică cu hipoclorhidrie. iar uneori. cu aspect de koilonichie sau platonichie • alte manifestări: ozenă prin atrofia mucoasei nazale. glosita hipertrofică .sindromului anemic se face în luni. dureri de tip anginos (sau agravarea unei angine preexistente). hipotensiune arterială. • organele de simţ: tulburări de vedere (fosfene). tahicardie. tulburări intestinale de tipul unei enterocolopatii cronice • modificări ale pielii şi fanerelor: păr friabil. iritabilitate etc. fatigabilitate. cu tendinţă de albire precoce.paloarea tegumentelor şi mucoaselor cu tentă albă Semnele secundare suferinţei tisulare generate de carenţa fierului: • la nivelul epiteliilor: ragade comisurale. • eritrocite cu caracter microcitar (VEM scăzut) • hipocromie accentuată până la anulocitoză (HEM.trebuie căutate întotdeauna DIAGNOSTIC DE LABORATOR • Hemoleucograma din sângele periferic: stabileşte anemia • anemie (scăderea Hb). scădere a capacităţii intelectuale. . piele uscată şi cu descuamări. CHEM scăzute). tulburări de auz (acufene) • cordul: palpitaţii. uscat. parestezii.limbă roşie.

feritină.CST = Fe seric x 100 / CTLF • feritina serică scăzută sub 12 ng/ml . radiografie torace. infecţii de focar: examen ORL. < 13 g% la B) Evidenţierea caracterului anemiei microcitară VEM şi hipocromă CHEM + aspect frotiu de sânge periferic Precizarea caracterului feripriv – sideremie. hemosiderina medulară (pusă în evidenţă prin coloraţia PERLS) absentă sau scăzută din macrofage în formele severe de anemie feriprivă. stomatologic etc DIAGNOSTICUL POZITIV ANEMIE FORMA ANEMIEI (UŞOARĂ Hb>10g%. ecografie abdominală. arată clar deficitul de fier de la nivel medular. SEVERĂ Hb<7g%) ASPECT INDICI ERITROCITARI Suspiciunea clinică: anamneză.arată depozitele de fier din organism • protoporfirina liberă eritrocitară (PLE) crescută • Examenul măduvei osoase: frotiu celular bogat cu predominenţa eritroblaştilor bazofili şi policromatofili. CTLF. Studiul fierului medular este testul cu cea mai mare valoare diagnostică în anemia feriprivă. rectoscopie / colonoscopie. examen fizic Confirmarea anemiei: Hb (< 12 g% la F. • Diagnosticul cauzei anemiei este de maximă importanţă în anemia feriprivă. sideroblaşti medulari absenţi (coloraţie Perls) Stabilirea cauzei prin investigaţii specifice . MODERATĂ Hb=10 7g%. endocrinologic. SaT. sideroblaşti sub 10% (N 40 -60%). Se efectuează după un protocol complex: bariu pasaj / endoscopie digestivă superioară. computer tomografie.• Investigarea metabolismulului fierului: demonstrează deficitul de fier • sideremie scăzută • CTLF crescută peste 360μg/dl (N 300-350) • coeficientul de saturaţie al transferinei scăzut sub 16% . examen ginecologic.

bolnavi cu rezecţie gastrică sau alte boli digestive. un aport de fier mai crescut: femei gravide.Figura nr 2. rareori este necesar repausul la pat. Dieta este insuficientă pentru refacerea depozitelor de fier. impusă de astenie şi fatigabilitate. • Curativ: • regim igieno-dietetic • Repausul .constă mai ales în limitarea activităţii fizice. copii. fie parenterală. ficat). fie pe cale orală. în anumite perioade. • Calea orală • Preparatele orale ce conţin fier sunt foarte numeroase şi se administrează de preferinţă cu aproximativ o oră înaintea . bogat în proteine şi în alimente ce conţin fier (carne. ce se datorează în special bolilor de bază sau agravării afecţiunilor cardiace • regim alimentar echilibrat. donatori universali (intervalul dintre două donări trebuie să fie mai mare de 2 luni). • medicamentos = refacerea capitalului de fier prin administrarea unor medicamente ce îl conţin. Etapele diagnosticului AF DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AF ca anemie hipocromă şi microcitară trebuie diferenţiată de alte A de acest tip (tabelul 3) Tabelul nr 3: Diferenţierea anemiilor microcitare / hipocrome Criterii AF Inflamaţii Talasemie A cronice sideroblastică Sideremia scăzută scăzută normală crescută CTLF crescută scăzută normală normală Hb A2 scăzută normală crescută scăzută TRATAMENTUL • Profilactic: • se adresează persoanelor care necesită.

pirozis.meselor (dacă nu sunt tolerate a jeun şi apar dureri epigastrice. • transfuzia de concentrat eritrocitar. • Calea parenterală • are următoarele indicaţii: • AF severă (ex hemoragii severe recente). funcţie de starea iniţială Cât timp se administrează terapia cu fier? • Deşi Hb se normalizează în 4-6 săptămâni după stoparea cauzei AF. pacienţii sunt evaluaţi apoi lunar sau la 2-3 luni. • rezecţie gastrică. . 5-10f. • intoleranţă digestivă. • ulcere gastro-duodenale. • Doza de fier ce se administrează parenteral se calculează după diverse formule. • carenţe severe necompensate oral. Ferinject 200 mg / zi Cum se apreciază efectul terapiei marţiale? • Prin monitorizarea Hb • prin determinarea reticulocitelor. greţuri. este necesară atunci când se asociază manifestări grave de tipul hipoxiei cerebrale şi cardiace. cu maxim în ziua a 10-a. vărsături. f a 5 ml echivalentul a 100 mg Fe elemental. 6-12 luni sau chiar mai mult. 1 f/zi în perfuzie endovenoasă cu ser fiziologic 100 ml. Fier Hausmann • Preparate perfuzabile: Venofer (complex de Fe(OH)3sucroză. una dintre ele fiind: necesar Fe (mg) = (15-Hb reală)xGx3+1000 mg (pentru completarea rezervelor) unde G= greutatea pacientului • Preparate injectabile intramuscular: Fier polimaltozat. care în caz de răspuns favorabil vor avea o creştere bruscă. • monitorizarea se efectuează începând cu săptămâna 3 de tratament. durata tratamentului este în medie dublă faţă de refacerea Hb. aşa-zisa „criză reticulocitară”. ca mijloc suportiv. • Sorbifer Durules dg 1/24 ore. Absenţa crizei reticulocitare poate avea semnificaţii multiple: diagnostic greşit. • bolnav necooperant. necooperarea pacientului sau împiedicarea absorbţiei fierului. timp necesar pentru refacerea depozitelor de fier. ele pot fi luate şi în timpul meselor sau după ele). către ziua a 6-a.

vitamina B12 se combină cu factorul intrinsec (FI). care determină eritropoieză ineficientă cu distrugerea intramedulară a precursorilor eritroizi şi asocierea ineficienţei hematopoiezei pe celelate două linii celulare.• tratamentul cauzei A. efectuat în colaborare cu diferiţi alţi specialişti (gastroenterolog. cantitate suficientă pentru necesităţile organismului uman pe o perioadă de 3 luni în absenţa aportului. ca marker morfologic. Aportul zilnic variază între 1 şi 5 μg. aportul zilnic fiind de 500-1000 μg. chirurg etc) ANEMIILE MEGALOBLASTICE (AM) DEFINIŢIE • Anemiile megaloblastice (AM) sunt afecţiuni celulare sistemice determinate de sinteza deficitară a ADN-ului şi caracterizate din punct de vedere hematologic prin prezenţa celulelor precursoare megaloblastice. gastrectomie. • Cauza acestei perturbări este deficitul de ciancobalamină (vitamina B12) sau de acid folic. Stările de carenţă apar după 3-5 ani de la instalarea unei cauze de deficienţă. absorbţia sa având loc în ileon. Cauze şi mecanisme ale deficitului de vitamina B12 • Aport scăzut (la vegetarieni) • Malabsorbţie • producţie redusă de factor intrinsec: anemie Addison-Biermer (AAB). în absenţa oricărui aport. fiind suficiente pentru cel puţin 3 ani. • Folaţii: • prezenţi în aproape toate alimentele. în prezenţa ionilor de calciu. ginecolog. • rezervele hepatice normale sunt cuprinse între 1 şi 5 mg. Ea apare în plasmă la 3-4 ore după prânz. la un pH de 6. ataşată de o β-globulină (transcobalamina II). • în stomac. ETIOPATOGENIE Elemente de metabolism fiziologic ale vitaminei B12 şi acidului folic • Vitamina B12 (ciancobalamina) • este sintetizată de microorganisme şi este prezentă numai în alimente de origine animală. . factori de maturare. • forma lor absorbabilă în jejun este monoglutamatul • rezervele hepatice variază între 5 şi 10 mg.

azatioprină). pirimidinici (5 fluorouracil. boli maligne. fenomen numit asincronism de maturaţie nucleo-citoplasmatic. hematopoieză accelerată (anemii hemolitice). sprue tropical. barbiturice). sprue tropical. TABLOUL CLINIC Toate formele de AM prezintă. paloare. prematuritate. palpitaţii).sufluri anemice.edeme. Se evidenţiază paloarea. sindrom de ansă oarbă • medicamente: acid p-aminosalicilic. rezecţie intestinală. cefalee. dializă cronică. zidovudina • într-un număr de cazuri mecanismul rămâne necunoscut: anemie megaloblastică refractară. triamteren. În anemii severe cu hipoxie. pentamidina etc). dispnee de efort.modificări EKG. • Afectare a metabolismului: inhibitori ai dihidrofolatreductazei (metotrexat. anemie megaloblastică ca răspuns la tiamină Care este mecanismul patogenic? • maturarea citoplasmei precursorilor megaloblastici este mai rapidă decât cea a nucleului. neomicină Cauze şi mecanisme ale deficitului de acid folic • Aport scăzut: dietă. simptomatologia este discretă până la valori foarte scăzute ale hemoglobinei. boala fiind.uneori subicter. eritroleucemie (sindrom Di Guglielmo). gălbui -citrin. alcool. semne clinice comune. a tegumentelor şi mucoaselor. colchicină. aciduria orotică ereditară. în mare parte. • Malabsorbţie: boală celiacă. anemie diseritropoetică congenitală. boli cutanate exfoliative cronice (psoriasis) . Deoarece anemia se dezvoltă lent. Alte cauze ce pot induce AM: • medicamente care afectează metabolismul ADN: antagonişti purinici (6 mercaptopurină. citozinarabinozid). la care se adaugă adesea parestezii la nivelul extremităţilor şi arsuri linguale. boală Crohn. neoplasme şi boli granulomatoase (TBC. hidroxiuree. acyclovir. copilărie. ciroză hepatică. • Creştere a necesarului: sarcină. deficit de dihidrofolatreductază. bine tolerată. vârstă înaintată. alterarea metabolismului miocardic. Simptomele de debut sunt legate în special de anemie (oboseală. alcoolism.• boli ale ileonului terminal: boală celiacă. . procarbazină. medicamente (fenitoin. limfoame) • competiţie ileală pentru cobalamină: infestaţie cu dipyllobothtrium latum. deci.

iar în cazurile severe. semnele Romberg şi Babinski pozitive) Patologia neurologică este rezultatul demielinizării fibrelor nervoase din cordoanele posterioare şi laterale şi al degenerescenţei nervilor periferici. balonări. EXPLORĂRILE PARACLINICE • Sângele periferic • anemie macrocitară sau megalocitara daca VEM > 110 (VEM >100. • leucopenie cu prezenţă de neutrofile hipersegmentate (cu 5 -10 lobi nucleari)ca semn precoce de megaloblastoză şi de mielocite cu metamielocite gigante • trombocitopenie moderată. vărsături. iar refacerea terapeutică. cu macro sau megalotrombocitoză • sideremia. mers nesigur. poikilocitoză. apatie. somnolenţă. diaree. • precursori granulocitari cu caracter megaloblastic. în formele severe. glosita. dureri abdominale difuze. insuficienţă cardiacă Examenul clinic general evidenţiază paloarea. • manifestări nervoase (numai la AM prin deficit de ciancobalamină). predominând mielocitele şi metamielocitele gigante. splenomegalia moderată asociată cu discretă hepatomegalie şi semnele neurologice completează tabloul clinic. uneori vitiligo şi. . cu sideroblaşti în număr crescut. depapilată). dispnee de efort. În formele severe pot apărea megaloblaşti. subiective şi funcţionale (ameţeli. poate fi incompletă sau absentă din cauza capacităţii reduse de regenerare a ţesutului nervos. cu frecvenţi promegaloblaşti în diviziune. ataxie.la fel şi bilirubinemia. iar reticulocitele sunt scăzute. peteşii şi hemoragii retiniene. HEM 27-31 pg.LDH seric • Măduva hematogenă • celularitate crescută. deşi posibilă.asincronism de maturare nucleo-citoplasmatic • seria roşie transformată macromegaloblastic. CHEM <36%). • semne cardiace: palpitaţii. cu raport granulo-eritrocitar de 1/1 sau subunitar (normal: 3-4/1).În perioada de stare sunt prezente: • tulburări digestive-inapetenţă. impotenţă sexuală şi chiar psihoză francă-“nebunia megaloblastică”) şi obiective (dispariţia sensibilităţii profunde vibratorii. E cu incluzii (corpi Jolly şi inele Cabot). lucioasă.feritina serică pot prezenta valori crescute. parestezii la nivelul extremităţilor. diminuarea reflexelor osteotendinoase. tulburări vizuale şi auditive. glosită Hunter (limba roşie. anizocitoză.

AAB este o boală autoimună. dacă excreţia nu depăşeşte 7% se efectuează partea a doua a testului. Pacientului i se administrează oral 0. LDH1 şi LDH2 serice în concentraţii moderat mărite(proporţional cu severitatea anemiei şi excreţie urinară crescută de metil-malonat). când se administrează oral. produs la rândul lui de reducerea (prin mecanism imunologic). hipoparatiroidism. megacariocitele fiind uşor reduse numeric şi cu nucleu polilobat („în exlozie”) • Modificări biochimice: bilirubina indirectă crescută datorită asocierii unei componente hemolitice. diabet zaharat insulinodependent. Această boală apare la vârste înaintate (în special vârsta a III-a). etc. a FI. creştere a urobilinogenului.5 μCi de vitamina B12 radioactivă. organe şi sisteme suferă mai mult: seria roşie. împreună cu cinacobalamina redioactivă. B7. de această dată neradioactivă. rectocolită hemoragică. tiroidită Hashimoto. fiind foarte rară sub 40 de ani .numai în AAB ANEMIA ADDISON-BIERMER (AAB) Denumită şi anemie pernicioasă înainte de era terapiei cu cincobalamină. A3. Diagnostic pozitiv AAB: .există o predispoziţie înnăscută faţă de boală. determinată de defectul de absorbţie al vitaminei B12. Se colectează concomitent urina. Subiecţii normali excretă 7-28% din substanţa radioactivă în următoarele 24 de ore. vitiligo. intramuscular. ceea ce confirmă diagnosticul AAB. agammaglobulinemie dobândită. anti-FI (“tip I”)şi anti complex FI – ciancobalamină (“tipII”) şi pe asocierea cu boli autoimmune: tireotoxicoză. stomacul (atrofie a mucoasei gastrice cu aclorhidrie histaminorezistentă) şi sistemul nervos. B12 şi cu grupa sanguină A). AAB este o boală în care unele ţesuturi . • Testul Schilling este pozitiv doar în AAB. Deficitul de FI pare să aibă o componentă genetică (boală asociindu -se frecvent cu HLA tip A2. • Aclorhidria histamino-refractară. Acesta măsoară absorbţia de ciancobalamină prin determinarea radioactivităţii urinare.• seria megacariocitară prezintă alterări discrete în fazele iniţiale ale AM. 60 mg FI. coproporfirinei I şi sideremiei cu CTLF normală sau scăzută. o glicoproteină secretată de către celulele parietale gastrice. boa la Addison. iar autoimunitatea este sprijinită de apariţia anticorpilor specifici anticelule parietale (la 60% din pacienţii cu atrofie gastrică şi la 90% din cei cu anemie). iar după 2 ore încă o cantitate de 1 mg.

manifestată prin anorexie. diaree . dureroasă. la producerea căreia participă mecanisme autoimune (mediate celular) cu producerea de anticorpi anticelulă parietală şi antifactor intrinsec. angină pectorală • tegumente palide cu nuanţă subicterică • apar edeme declive • Sindromul digestiv • se manifestă prin : mucoasă bucală uscată. dispepsie. dispnee de efort. atrofia mucoasei gastrice şi intestinale. bine tolerată mult timp. mai ales la femei • anemia este progresivă şi severă. roşie. tahicardie.Se desfăşoară pe etape: Suspiciunea clinică (vârstă. pe fondul căreia pot apărea: oboseală. greaţă. Boala se instalează lent. limba lucioasă. ameţeli. vărsături. atrofia mucoasei faringoesofagiene. cu susceptibilitate crescută pentru dezvoltarea unei atrofii a mucoasei gastrice. semne clinice) Confirmarea anemiei (Hb scăzută) Evidenţierea caracterului macromegalocitar Megaloblastoza medulară prezentă Atrofia gastrică ( gastroscopie+biopsie) Aclorhidria histaminorezistentă Evidenţierea scăderii concentraţiei serice a vitaminei B12(sub 100 pg/ml) şi a creşterii excreţiei urinare de metil-malonat Testul terapeutic cu vitamina B12 Diagnostic clinic AAB: Apare pe fondul unui defect genetic. anamneză. manifestându-se prin asocierea a trei sindroame: • Sindromul anemic • apare după vârsta de 45-50 de ani. depapilată (glosita Hunter). astenie.

insuficienţă renală. stari depresive. etc . cu excepţia sindromului neurologic care apare foarte rar. amnezie. hipersegmentarea granulocitelor -trombocite cu valoare normală sau scăzută -frotiul arată o anemie macrocitară şi aregenerativă 2 Examenul măduvei osoase (efectuat înainte de administrarea vitaminei B12 sau a acidului folic) -măduvă bogată. somnolenţă.• hepatosplenomegalie moderată • Sindromul neurologic • este produs prin demielinizarea fibrelor albe şi efectul toxic al acumulării de acid propionic şi al sintezei deficitare de metionină asupra nervilor periferici şi a cordoanelor medulare • se manifestă prin sindrom de cordon posterior. degenerescenţa cordoanelor laterale (cu tulburări în coordonarea mişcărilor) şi apoi a fasciculelor piramidale (cu tulburări motorii. seria normoblastică fiind înlocuită de seria megaloblastică -modificări pe celelate linii: metamielocite gigante. cu aspect „albastru”. tabloul clinic este foarte asemănător. sindroame icterice hepatice. poikilocitoză. tulburări afective. halucinaţii În anemiile megaloblastice cu deficit de folaţi. Babinski pozitiv) • apar tulburări psihice: agitaţie. simetric şi aspect pseudotabetic). cancere. polinucleare hipersegmentate. cu tulburări de sensibilitate (parestezii ale extremităţilor. megacariocite gigante Serologia vitam B12 si a folatilor Diagnosticul diferenţial • Paloarea cu tentă gălbuie este prezentă şi în hipotiroidism. schizocite -leucopenie cu granulocitopenie. Diagnosticul de laborator • Examenul sângelui periferic -anemie severă cu Hb adesea sub 6 g% şi eritrocite sub 1 mil/mmc -macrocitoză (VEM peste 100 şi CHEM normală) -reticulocitopenie -anomalii eritrocitare: policromatofilie.

etc megaloblastoza medulară apare şi în alte anemii prin deficit de vitamina B12 şi folat. este indicată numai în cazuri excepţionale şi anume numai la pacienţii cu hipersensibilitate faţă de ea sau din cauza prezenţei unui sindrom hemoragic sever. INITIAL DOZA DE ATAC APOI O DATA/ LUNA TOATA VIATA) Cura de atac începe cu o doză de 100 μg/24 ore intramuscular. Administrarea concomitentă de acid folic se face în cazurile cu deficit concomitent de folaţi deoarece acesta administrat singur poate precipita instalarea sindromului neurologic prin scăderea B12. La bolnavii trataţi corect. ating un maxim între a 5-a şi a 9-a zi (criza reticulocitară). TRATAMENTUL Este specific şi constă din administrarea de vitamina B12. ce contraindică în mod absolut injecţia. iar în 5-8 săptămîni de tratament corect efectuat tabloul sanguin se normalizează. erori înnăscute ale metabolismului (aciduria orotică ereditară). terapia de întreţinere se efectuează cu 100 μg/lună. cum am mai spus. tratamentul este mai susţinut (100 μg/săptămână sau 1000ug la 2-3 zile)şi apoi 100 μg la două săptămâni până când se obţine o ameliorare neurologică evidentă sau atâta timp cât se speră acest lucru. Reticulocitele încep să crească în primele 48 de ore. AAB duce la deces în 1-3 ani. apoi 100 μg de 3 ori/ săptămână până la normalizarea valorilor hematologice. Evoluţia şi prognosticul sunt mai severe atunci când terapia cu vitamina B12 a fost tardiv instituită. sindroame mielodisplazice. Vitamina B12 per os. Dacă dispar semnele neurologice. supravieţuirea este comparabilă cu cea a persoanelor nornale de aceeaşi vârstă. însă acestea nu se însoţesc de atrofia mucoasei gastrice EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL Netratată. timp de 7 zile. semnele neurologice pot să nu retrocedeze (chiar la doze mari). deaorece. În cazul unor tulburări neurologice importante. în doze zilnice de 50-1000 μg/zi.• • Macromegalocitoza este evidenţiată în carenţa de acid folic. (VITAM B12 SE VA ADMINISTRA TOATA VIATA. Se asociază frecvent cu cancerul gastric. Alteori se administrează 100 μg la 2 săptămâni timp de 6 luni. tot restul vieţii. leucemii.Administrarea de glucocorticoizi poate determina .

apoi 1 dată/săptămână până la normalizare Ht şi 1 dată pe lună toată viaţa.2 săptămâni. este administrarea de acid folinic (leucovorin) în doze de 20-30 mg în primele ore. În deficitul de utilizare din cursul tratamentului cu antifolice. Supravegherea este importantă pentru aprecierea răspunsului prompt sau tardiv. 1 mg fiind de obicei suficient..LDH ca răspuns prompt la terapie. la doze fiziologice de folat (200 μg/24 de ore). Reticulocitoza apare în ziua 3/5 cu maxim în ziua 10. poate fi un argument pentru diagnostic. pe cale intramusculară. Tratamentul substitutive adecvat corectează tulburările în cele mai multe cazuri. distinge deficitul de folat de cel al ciancobalaminei.Valorile Hb. . atunci diagnosticul acestui tip este foarte părobabil. Este importantă şi tratarea afecţiunilor concomitente.i.m. Diagnosticul de certitidine este pus prin dozarea acidului folic în sânge.Ht se normalizeaza treptat. Pentru a preveni recăderea. ceea ce în practică este imposibil.iar ale bilirubinei. cu apariţia reticulocitozei după administrarea acidului folic în doze mici (1-5 mg/24 ore) timp de 10 zile. dacă nu se asociază şi vitamina B12. Tratamentul este reprezentat de acidul folic administrat în doze de 1-5 mg/24 de ore. Schema cea mai întâlnită de tratament:vitamina B12100µg 1 dată/zi.sideremiei. ce corectează parţial macromegalocitoza din deficitul de ciancobalamină.creşterea tranzitorie de B12. Diagnosticul diferenţial se referă la AM prin deficit de vitamină B12. Răspunsul hematologic complet. dar în acest ultim caz manifestările neurologice progresează. în care efectul apare numai la doze farmacologice de folat ( 5 mg/24 ore). Dacă la un bolnav cu tablou clinic şi hematologic de AM anamneza sugerează deficitul de folat.incomplet la terapie. Evoluţia şi prognosticul anemiei prin deficit de acid folic depind de boala de bază. singura măsură eficace (în caz de supradozare a acestora). durata terapiei trebuie să fie de minimum 2 ani. ANEMIILE PRIN DEFICIT DE FOLAT Cauzele şi mecanismele responsabile de apariţia acestei stări patologice au fost descries mai sus. Testul terapeutic. Se poat e folosi şi un preparat parenteral conţinând 5 mg/ml.Transfuziile de masă eritrocitară sunt necesare în cazurile cu hipoxie anemică severă concomitent cu tratamentul specific.

Hemoliza zilnică fiziologică de 25-30 ml E/zi este compensată fără probleme. apare anemia hemolitică. Liza intravasculară. Etiopatogenie Este foarte variată. Liza extravasculară se poate produce când eritrocitele sunt învelite de anticorpi pentru a căror regiune Fc monocitele au receptori de fagocitoză sau când membrana celulară prezintă anumite caracteristici fizice care alterează deformabilitatea eritrocitelor alterând abilitatea lor de a traversa sistemul filtrant al splinei. dacă aceasta este mai mare.mai rară. cu sediu extracorpuscular (extraeritrocitar) şi intracorpuscular (intraeritrocitar). Tipurile de hemoliză sunt următoarele:tabel 5 DUPĂ DUPĂ FACT CAUZAL DUPĂ . ce depăşeşte capacitatea maximă de compensare a măduvei. se instalează o hiperactivitate compensatorie a măduvei ce nu permite apariţia anemiei (stare denumită boală hemolitică) dacă şi aceasta este depăşită (eritropoieză de peste 8 -10 ori mai mare faţă de normal şi durata medie de viaţă a eritrocitelor mai mică de 20 de zile).respectiv prin deversarea conţinutului lor în plasmă sau extravascular).poate fi determinată de factori mecanici sau toxine exogene care acţionează asupra eritrocitelor sau fixarea şi activarea complementului la nivelul membranei eritrocitare.ANEMIILE HEMOLITICE (AH) Definitie AH sunt boli determinate de distrugerea (liza exagerată a E în organism (intravascular. recunoscând atât cauze congenitale cât şi dobândite.

a LDH. incluzii eritrocitare (corpi Heinz) • Stabilirea diagnosticului cauzal: -rezistenţa osmotică a hematilor -testul de autohemoliză -teste de siclizare -electroforeza Hb -testul HAM -testul cu sucroză -determinarea enzimelor eritrocitare (G6_PDH) -testul Coombs (direct şi indirect.sferocitoza ereditară)sau intraeritrocitare(ex. Hb-urie şi hemosiderinurie -regenerare medulară crescută: reticulocitoză.AH microangiopatice etc) câştigate Etapele investigării unei anemii hemolitice: • Evidenţierea hemolizei • direct: durata de viaţă eritrocitară scăzută • indirect: -distrucţie eritrocitară excesivă: creşterea BI serice.SEDIUL HEMOLIZEI intravasculară PROVENIENŢĂ Prin defecte corpusculare prin anomalii de membrană(ex. • Stabilirea tipului de hemoliză: modificări de formă eritrocitară sferocite.proteină de fază acută care transportă hemoglobina către sistemul monocito macrofagic şi hemopexinei plasmatice care leagă specific hem-ul după care este rapid absorbită tisular. hiperplazie eritroblastică medulară. scăderea haptoglobinei. eritroblaşti în sângele periferic. ovalocite.AHAI. cu ser antiglobulinic şi ser anticomplement) . creşterea sideremiei.deficienţe enzimatice. hematii în ţintă. a UBG fecal şi urinar.talasemii) ereditare extravasculară Prin defecte extracorpusculare(splenomegalie. drepanocite.

urobilinogenurie. Suspiciunea clinică (anamneză. splenomegalie. glutation-peroxidaza. tulburări de creştere) 2. hexokinază. creşterea sechestrării splenice a eritrocitelor marcate cu Cr. creşterea rezistenţei globulare osmotice. Reticulocitoză peste 100000/mmc. hiperplazie eritroidă medulară cu bogăţie de eritroblaşti. frotiu periferic) 4. Evidenţierea caracterului regenerativ şi a unor eventuale modificări morfologice ale E. paloare gălbuie. testul de siclizare la sucroză etc) Investigaţiile „ţintite” specifice vor fi prezentate in extenso în cadrul descrierii fiecărei forme de boală. În continuare redăm câteva date succinte cu privire la principalele entităţi clinice. Confirmarea anemiei ( scăderea valorilor Hb. aldolază. scăderea haptoglobinei serice 5. Clasificarea anemiilor hemolitice I. AH intracorpusculare • Defecte de membrană -sferocitoza ereditară -eliptocitoza ereditară -poikilocitoză ereditară -stomatocitoza ereditară -acantocitoza ereditara -xerocitoza ereditară -deficienţa de lecitin-colesterol aciltransferază -hemoglobinuria paroxistică nocturnă • Defecte enzimatice (enzimopatii) -enzime ale glicolizei anaerobe: pivat kinază. Ht. Confirmarea hemolizei (bilirubina neconjugată crecută. glutation-sintetaza . Cercetarea naturii imunologice (test Coombs) + investigaţii „ţintite” (electroforezaHb. febră. numărului de eritrocite) 3.-testul aglutininelor la rece -determinarea de anticorpi bifazici (Donath-Landsteiner) DIAGNOSTICUL AH Parcurge mai multe etape: 1. etc -enzime ale şuntului pentozelor: glucozo-6-fosfat dehidrogenază -enzime ale metabolismului glutationului: glutation-reductaza. hemoglobinurie.

Zurich) -sindroame talasemice -stari dublu heterozigote: S/Tal. sulfonamide -mecanism „haptenic”: peniciline. C/Tal II AH extracorpusculare • Prin anticorpi • alloanticorpi: AH autoimune )AHAI) cu anticorpi la cald şi la rece AHAI idiopatice AHAI secundare: infectii (Mycoplasma. S/C. boli limfoprolifertaive. S/D. E. Cu. arsenic. apă • Prin factori traumatici: proteze valvulare. O.. medicamente (alfa-metildopa) • Prin agenţi infecţioşi: malaria. la rece sau la cald. determinând un efect . ce determină apariţia auto-Ac contra antigenelor (ag) eritrocitare şi hemoliză consecutivă. adenozintrifosfataza • Defecte ale globinei -Anomalii structurale hemoglobinopatiile S. Zn. izoniazidă.-altele: adenilat-kinaza. fenacetină. clorpromazină. C. coagulare intravsculară diseminată. AH cu hemoglobine instabile (Koln. produsă de aglutinarea şi sechestrarea E. alte neoplasme (ovar). radiaţii ionizante • Prin agenţi chimici: Pb. cefalosporine • Prin agenţi fizici: arsuri întinse. cytomegalvirus). toxoplasma. hemoglobinuria de marş • Hipersplenism ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI) AHAI sunt boli induse de ruperea toleranţei imunologice. HTA malignă. Auto-Ac compleţi. tiazide. cu sau fără fixarea complementului (C'). bartnella. dindrom hemolitic uremic. clostridium Welchii • Prin medicamente: -mecanism prin complexe imune (mecanismul „spectatorului inocent”): chinidină. D. colagenoze.. viris EpsteinBarr. purpura trombotică trombocitopenică. reacţionează cu Ag de pe suprafaţa eritrocitelor. leishmania.

bilirubina. albumină sau hemopexină (nivelul lor scade) .apare hemoglobinuria şi hemosiderinuria -caracterizează hemoliza acută MANIFESTĂRI CLINICE ŞI DE LABORATOR ALE HEMOLIZEI • Hemoliza compensată -durata de viaţă scurtă a hematiilor -hiperregenerare medulară echilibrând hemoliza -uneori lipseşte anemia -reticulocite crescute • Anemie hemolitică A. bilirubina formată este . precipitări de Hb. frison. Forme cornice: anemie moderată.similară celei în care este interesat eritrocitul senescent . prin fixarea de imunoglobuline (Ig) şi complement pe receptorii specifici de membrană • Creşterea vâscozităţii interne prin aggregate hemoglobinice.citotoxic. Forme acute: Hb plasmatică scăzută pînă la stare de şoc. cu liză intravasculară acută sau cu aglutinare şi distrugere a eritrocitelor în splină (hemoliză extravasculară).are loc în splină sau ficat . IRA B.are loc in circulaţia sistemică în cazul compromiterii severe a viabilităţii eritrocitare . Mecanismele intime ale distrucţiei premature eritrocitare sunt: • scăderea raportului suprafaţă-volum eritrocitar: forma sferică cu plasticitate scăzută împiedică trecerea prin lumenul capilar şi eritrocitele vor fi reţinute de sistemul monocito-macrofagic splenic • Modificări structurale ale membranei eritrocitare: alterarea permeabilităţii prin scăderea fluidităţii lipidelor dim membrană.sunt eliberaţi: fierul. a elasticităţii proteinelor. deshidratare celulară şi distrucţie mecanică a eritrocitelor Aspecte rezultate în funcţie de sediul hemolizei: • Hemoliza extravasculară: .Hb este eliberată în plasmă şi va fi legată de haptoglobină.caracterizează hemoliza cronică • Hemoliza intravasculară . dureri lombare. oligurie. hemoglobinurie. febră. aminoacizii . hiperregenerareamedulară nu poate echilibra hemoliza crescută.

anticorpi antieritrocitari (alfa metildopa) B. fenacetină. Clasificarea etiopatogenetică A. boli angiopatice. AH autoimună (AHAI) : idiopatică. simptomatică (colagenoze. virusuri (mononucleoză. factori mecanici în CID. neapărând icterul. streptococci. limfoproliferări maligne. Prin agresiune imunologică (AHAI imună) 1. iradiere. clostridium) 2. agenţi chimici-solvenţi organici-cu acţiune de membrană şi efect dependent de doză: pesticide. agenţi fizici: arsuri . agenţi vegetali şi animali: ciuperci otrăvitoare. AH imunoalergică prin consum de droguri: tip haptenă (penicilina). reacţie prin complexe immune (chinidina). boala hemolitică a nou-născutului 2. sulfonamide. venin 4. creştere moderată a BI neconjugate în sânge şi a UBG urinar • Icterul hemolytic -hemoliza importantă cu imposibilitatea conjugării cantităţii totale de bilirubină cu creşterea BI în ser -lipsa bilirubinei în urină -urini hipercrome şi scaune hipercolorate -modificari ale craniului şi scheletului datorită debutului în copilărie. După tipul de anticorpi-AHA cu autoanticorpi reactivi la cald -AHA cu autoanticorpi reactivi la rece . boli virale) 3. agenţi infecţiosi: paraziţi (malarie. Prin agresiune neimunologică 1. Tabel 6-imagine scanată ANEMIA HEMOLITICĂ AUTOIMUNĂ (AHAI) Consideraţii generale Peste 90% din AH sunt reprezentate de AHAI. proteze valvulare. antimalarice. AH izoimună: reacţie de incompatibilitate transfuzională. toxoplasmoză). care rezultă din distrugerea eritrocitelor proprii ca urmare a formării unor anticorpi ce interacţionează cu antigenele de grup sanguine de pe suprafaţa eritrocitelor (autoanticorpi). pneumonie). ciroză hepatică. neoplazii. După temperatura la care acţionează autoanticorpii cu eritrocitele. bacterii (stafilococi hemolitici. penicilină 3. AHAI se împart în AHAI cu anticorpi la cald şi AHAI cu anticorpi la rece.conjugată în ficat. După evoluţie se cunosc forme acute şi forme cronice ale AHAI.

la 37 grade şi. testul este pozitiv. apoi se pun în contact cu seruri imune. necroze ale degetelor când episoadele hemolitice sunt severe In hemoglobinuria paroxistica la rece.colagenoze.unele medicamente) Tabloul clinic a) AHAI cu AC la cald (la temperatura corpului). cât şi cu seruri specifice anti IgG.brana E. G. 2. Alte teste: -a) testul Coombs-este esenţial pentru diagnostic. în luesul terţiar) c) AHAI medicamentoase -indusă de penicilină.-AHA mixte După apariţie:primare(majoritatea) .neoplazii. Acesta se efectuează atât cu ser antiglobulinic total (global). macro-megaloblastoză 3. urini hipercrome. T Coombs direct evidenţiază Ac fixaţi de pe suprafaţa E. febră. hemoliza se remite la întreruperea tratamentului -provocată de chinidină. cu tablou asemănător cu acela al AHAI cu anticorpi la cald EXPLORĂRILE PARACLINICE 1. care se fixează pe mem. T Coombs indirect evidenţiază Ac din ser şi se efectuează astfel: E grup OI normale se incubează cu ser de bolnav. M. M.trombocite normale. uneori cu sferocitoză. boala având tablou polimorf. dacă este negativ. Dacă se produce aglutinarea. episoadele de hemoliză masivă cu hemoglobinurie apar după expunerea la frig (de pildă.splenomegalie b) AHAI cu Ac la rece În boala aglutininelor la rece pot apărea fenomene Raynaud. la 25 grade. Sânge periferic: anemie normocromă. afectează mai frecvent femeile. Măduvă osoasă: hipercelularitate cu reducerea raportului granulo eritrocitar (normal 4/1) la 1-2/1. uşoară leucocitoză. icter.secundare(asoc iate mai frecvent cu afecţiuni limfoproliferative. Apariţia aglutinării semnifică test indirect pozitiv. C' împotriva diverselor componente ale E. . dureri osoase. 20 grade până la 4 grade C. ce are ca mecanism formarea unor complexe circulante Ac-medicament -declanşată de alfa-metildopa. C'). de la forme asimptomatice la altele cu crize hemolitice fulminante şi anemie severă. E spălate se pun în contact cu serul anti Ig (global. actionând ca o haptenă.inflamaţii cronice. reticulocitoză crescută.

Tratamentul Obiectivele sale principale sunt ameliorarea anemiei. dexametazona. efectele sunt nesatisfăcătoare. în cazurile care nu răspund la corticoterapie şi splenectomie • ciclofosfamida • anticorpi monoclonali = rituximab • Doze mari de imunoglobuline administrate i. în leucopenie (sub 2000/mmc) şi trombocitopenie (sub 50000/mmc). înlăturarea cauzei şi anularea producerii de Ac. cele mai bune fiind la pacienţii cu sechestrare splenica mare a E şi care au Ac tip IgG.LDH etc.prognostic AHAI sunt foarte dificil de tratat şi în general prognosticul lor este rezervat.cu risc de hemolize severe. Mijloace: • transfuzia cu eritrocite spălate. în şocul hemolitic • glucocorticoizii: prednison 40-200 mg/zi. în şocul hemolitic Evoluţie. Prognostiul este imprevizibil. hemisuccinat de hidrocortizon.este grefată de riscul recidivelor cu necesitatea reluării corticoterapiei şi de cel al infecţiilor post-operatorii severe • imunosupresoarele: azathioprina. de exemplu 50-100 mg/zi. Efectul este favorabil în 80% din cazuri. a urobilinogenului. pe perioade scurte • Plasmafereza. 300-600 mg/zi iniţial. hemoglobinemie şi hemoglobinurie. metilprednisolon. scaderea distrugerii eritrocitare. Dă rezultate favorabile la 40% din cazuri. dacă Ac sunt de tip IgM (ce induc sechestrare hepatică).v.cele primare au evoluţie cronică alternantă iar la cele secundare evoluţia depinde de cea a bolii de bază. .accidente trombotice sau complicaţii ale corticoterapiei.-b) teste biochimice: creşterea bilirubinei indirecte. iar după obţinerea acestuia doza de atac se reduce lent (săptămânal) • splenectomia se indică la cei care nu suportă sau nu răspund la corticoizi sau necesită o doză mare ca medicaţie de întreţinere (sub 300 mg/zi).

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->