Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr. T.

Popa Iai

REZUMAT

TEZ DE DOCTORAT

Aspecte epidemiologice, clinice i evolutive ale astmului bronic la copii

ndrumtor : Prof. Dr. Alexandru G. Dimitriu, UMF Iai

Doctorand: Dr. Lupu Rada

Iai 2009 1

Cuprins
ParteaGeneral IntroducereScurtIstoric 3 3 4 5 5 5 6

Cap.1Epidemiologiaastmuluibronic Cap.2Etiopatogeniaastmuluibronic Cap.3Diagnosticulastmuluibronic

Cap.4Particularitialeastmuluibroniclacopil Cap.5Tratamentulastmuluibronic

Cap.6Evoluiaiprognosticulastmuluibroniclacopil ParteaSpecial Cap.7Obiectivelecercetrii

7 7 8

Cap.8Materialimetoddelucru Cap.9Rezultate.Discuii.Concluzii Concluziifinale Bibliografieselectiv

28

29

ParteaGeneral
IntroducereScurtIstoric Astmul Bronic (A.B.) este o boal respiratorie cronic cu rspndire universal, frecvent ntlnit la toate vrstele, cu prevalena n cretere, i care presupune costuri sociale ridicate. Predomin la copii i, la aproximativ 50% debuteaz naintea vrstei de 10 ani. A.B. constituie cea mai frecvent afeciune croniclacopil,cunumeroaseimplicaiinmorbiditateaichiarmortalitateaacestei vrste, dar i cu repercursiuni uneori nefavorabile asupra dezvoltrii somato psihiceacopilului.nplus,adeseoriA.B.icontinuevoluiailaadult,conducnd la suferine cronice multiorganice, n principal respiratorii, dar i cardiovasculare care reduc semnificativ calitatea vieii pacientului i agraveaz i mai mult prognosticulboliingeneral.(1) EvoluiacunotinelorprivitoarelaA.B.nultimeledecenii,peplanmondial, a permis o mbuntire semnificativ a metodelor de diagnostic i stadializare a bolii,laapariiaunorschemedetratamentadaptabilelaformaclinicdeboal,ntr uncuvnt,laameliorareaprognosticuluirezervatalacestuia. A.B.estecunoscutdemiideani.e.n.(Hipocratiurmasiisiauintrodusn crile lor date despre A.B.). Tratamentul este semnalat n scrierile vechi din medicinagreac,ebraiciegiptean.A.B.afecteaz10%dintrecopiii57%dintre aduli.(2) A.B.esteotulburareinflamatoriecronicaciloraerienencaremaimulte celuleielementecelulare(mastocite,eozinofile,limfociteT,macrofage,neutrofile, celuleepiteliale)joacunrolimportant.Laindiviziisusceptibili,aceastinflamaie produceepisoaderecurentedewheezing,dificultatenrespiraie,apsaretoracic i tuse, n parcticular nocturn sau dimineaa devreme. Aceste episoade sunt de obicei asociate cu obstrucie bronic difuz variabil, care esteadeseareversibil spontan sau prin tratament. Inflamaia determin deasemenea o cretere a hiperreactivitiibronicepreexistente,laovarietatedestimuli(GINA).(3) Capitolul1EpidemiologiaA.B. Prevalena A.B. Prevalena medie este de 1015%. n lume exist aproximativ 150 de milioane de astmatici cu cifre extreme de prevalen 0% n NouaGuineei50%InsuleleCarolinedeVest.(4) A.B.esteceamaifrecventboalcronic.nRomnia,pentruvrstacolars aevideniatoprevalende37%.(5)Prevalenacretecu60%lafiecare10ani(J. Bousquet).(6) n S.U.A., Australia, Danemarca, Anglia, Noua Zeeland, unde standardul socioeconomicesteridicat,prezenaA.B.estecrescut(1015%).(7)
3

nRomnianuexistunconsensprivindprevalenaactualaA.B.pediatric (1998, N. Bsc 1,33,3%). n ara noastr, prevalena A.B. este mai ridicat n mediulurbal21,72%,faderural1,60%.A.B.depetenRomniapeste1million decazuri,iarcosturilemedicaleledepescpecelepentruTBC+SIDA.(8) Incidenaestemaximlavrstemici,nusecunoatecuprecizienRomnia: 30%sub1an;50%sub2ani;80%sub5ani. Morbiditatea este afectat de 2 factori majori: subdiagnosticarea i tratamentul inadecvat. Ea este proportional cu gradul de severitate al A.B., iar costurilesuntridicate.nS.U.A.secheltuiescpeste1miliarddedolarianual,deaici necesitateaunorstrategiiterapeuticeioptimizarearaportuluicost/eficien.(9) Mortalitatea n A.B. este apreciat la 1,53 %/ 100.000/ an cu tendina de cretere lent n ultimii 3040 de ani. Aceasta cretere se datoreaz modificrii condiiilor de diagnostic, creterii prevalenei bolii, creterii prevalenei formelor grave,accesibilitiilimitatelatratamentnuneleariigeograficeetc.(10,11) Capitolul2EtiopatogeniaA.B. Factorii implicai: genetici, neurovegetativi, imunologici, infeciosi, endocrini,psihologiciialifactori.(12) Factoriiderisccrescprobabilitateaexprimriicliniceabolii.Cuprindfactori predispozaniifactoriidemediu. Factorii predispozani includ predispoziia genetic (atopia, hiperreactivitatea bronic) i sexul. Predispoziia genetic cr. 6p cu rol n controlul genetic al rspunsului imun; cr. 11 12 13 asigur controlul genetic al citokinelorproinflamatorii;cr.5asigurprogresiainflamaieiasociatcuatopiei astm.(13) A.B.estemaifrecventlabieidecatlafete,iarlapubertateestemaifrecvent lafete.Baieiiaucalibrulcilorrespiratoriimairedus,tonusulmusculaturiinetede bronicemaicrescutinivelulIgEsericmaicrescut.(14) Factorii de mediu favorizeaz apariia astmului la indivizii predispui, precipit exacerbarile i favorizeaz persistena simptomelor. Aceti factori sunt: infeciile respiratorii, alergenii de cas, alergenii din mediu, fumatul, poluanii atmosferici,dieta,statusulsocioeconomic,medicamentele,obezitatea,efortulfizic, refluxulgastroesofagian,neadresabilitatealamedic,emoiile,stresul. Patogeneza A.B.: Antigen inhalat IgE specifice Fixarea pe mastocit Degranularealor Eliberareademediatori(Histamine,SRSA,ECFA,PAF) ila nivelulbronhieiaparspasm,edem,hipersecreiedemucus.(15) Modificrile majore din astm sunt: disfuncia musculaturii netede i inflamaiaciloraerienemici.(16,17)
4

Capitolul3DiagnosticulA.B. Diagnosticul de boal astmatic cuprinde: anamneza (simptome, modaliti deprezentarealor,dezvoltareabolii,aspectealeexacerbriloracute,condiiilede locuit,impactulafeciunii,istoriafamilial,istoriamedical);examenulfizic;probe funcionalerespiratorii.(18) Diagnosticul severitii A.B.: astm intermitent, persistent uor, persistent moderat,persistentsever.(19,20) InvestigaiileparaclinicenecesarepentrudiagnosticulA.B.lacopilncrizade astm uoarmedie: examenul hematologic, markeri ai activrii eozinofilelor, reactani de faz acut, examenul sputei, IDR la 2 u PPD, radiografia pulmonar a sinusurilor feei, examen O.R.L., debite ventilatorii (PEF, VEMS, CVA etc.), testul cu substanebronhodilatatoare.(21) Investigaii n starea de ru astmatic: astrup, hemograma, proteinemie, ionogramasanguiniurinar,EKG,EEG,FO.(22) Investigaii n perioada intercrtic: investigaii necesare diagnosticului diferenial,explorarefuncionalrespiratorie,investigaiialergologice.(23,24) Capitolul4ParticularitatialeA.B.lacopil A.B.dificil:corticorezistent,corticodependent,fragiliastmulacutgrav.(20, 21) A.B.corticorezistentpacieniinurspundfavorabillacorticosteroizi,chiar ladozemariadministratesistemic.(25) A.B. corticodependent poate fi controlat doar de corticosteroizii administraisistemic,nprincipalpecaleoral,adugaiunordozerelativdemari decorticosteroiziinhalatorii2agoniticuduratscurtsaulungdeaciune. A.B. fragil n astfel de cazuri PEF variaz haotic cu riscul determinrii decesuluiprintrunatacacutsever. A.B. acut grav preletal n ciuda unei terapii adecvate, pacienii prezint o exacerbareseverdepeste24deore. A.B.irefluxulgastroesofagiansesuspecteazlapacieniicuA.B.nonatopic, cudebuttardivicuoformdeastmdificildecontrolat. Capitolul5TratamentulA.B. Obiectivele tratamentului de fond ale astmului bronic sunt: prevenirea manifestrilor persistente sau cronice; meninerea ct mai aproape de normal a funciei pulmonare; meninerea unui nivel normal de activitate fizic; prevenia exacerbrilor recurente i a spitalizrilor repetate; folosirea unei terapii medicamentoaseoptimecuefecteadverseminimesauabsente.(26)
5

Medicaia de control (controller) cuprinde ageni antiinflamatori, bronhodilatatoarecuaciunedelungduratiinhibitoriaileucotrienelor.(27) Tratamentul etiologic cuprinde: suprimarea factorului etiologic, reducerea sau evitarea contactului alergenic, suprimarea sau reducerea factorului infecios. (28) Tratamentul patogenic : medicaie utilizat n terapia A.B. pe termen lung (corticoizii), bronhodilatatoare cu aciune de lung durat (2 stimulante), stabilizatoare de membran mastocitar (cromoglicatul disodic, nedocromil, ketotifen),inhibitoriaileucotrienelor,imunoterapia.(29) Metodeledeobinerealecontroluluisunt: a) Terapiainiialesteaceeacorespunztoaretrepteiceleimaipotrivitecu severitateaboliipacientului;neobinereacontroluluilaoevaluareulterioaroblig laabordareaterapeuticlaniveluluneitreptesuperioare;(30) b) Terapiainiiatsefacelaunnivelmainaltdecttreaptadeseveritatea bolnavuluiiastapentruobinerearapidacontrolului. Tratamentulcrizeideastmistriideruastamatic:medicamentelefolosite sunt:(26,31) a) Simpaticomimetice agoniste i (epinefrina, efedrina), agoniste neselective (izoprenalina), agoniste selective 2 (salbutamol, terbutalina, oriciprenalina); b) Cortizonul; c) Medicaiaanticolinergic; d) Teofilina (indicaiile sau restrns, este folosit dac dup tratamentul iniialcu2agonitiicortizonnuseobineameliorareasimptomelor). Alte metode de tratament: oxigenul, ventilaia artificial, bicarbonatul de sodiu, inhibitori ai leucotrienelor, magneziu intravenos, care amelioreaz bronhospasmul.(32,33) Capitolul6EvoluiaiprognosticulA.B.lacopil Se apreciaz c811% dintre copii i 67% dintre aduliau A.B. uor i 4% dintresubieciidetoatevrsteleauA.B.moderatsausever.(34) Se apreciaz c 3050% din cazurile de A.B. infantil dispar la pubertate, i numai 2/3 dintre copiii cu astm vor deveni aduli astmatici. (35)GINA 2006 precizeazfaptulcA.B.esteoboalcroniccepoatefiamelioarat,darnupoatefi vindecatipoatecontinuasevolueze,chiarnabsenamanifestrilorclinice.(34, 36)

Factorii care influeneaz evoluia A.B.: compliana sczut la tratament, factori psihosociali i emoionali, tratament inadecvat treptei de tratament, expunere continu la alergeni, tehnica deficitar de administrare a medicaiei inhalatoare,poluarea,infeciilevirale,bacterienealeaparatuluirespirator,patologia rinosinusal.(31)

PARTEASPECIAL
Capitolul7Obiectivelecercetrii Sauurmrit3obiective: 1) StabilireaunoraspecteepidemiologicealeA.B.lacopilndiferitezoneale judeului Prahova. Este A.B. la copil subestimat? este una din ntrebrile la care amdoritsrspundem.Lotul1acuprins1567decopiicugrupadevrst415ani dincoliigradiniedinmediulurbanirural. 2) Aspecte epidemiologice ale A.B. la copiii internai n Spitalul de Pediatrie Ploieti n perioada 19982007. Sa efectuat o evaluare a morbiditii prin A.B. la copiii spitalizai. Lotul 2 a cuprins 1830 de copii cu vrsta 118 ani, internai de alungulcelor10aniluainstudiu. 3) Al treilea obiectiv a urmrit aspecte evolutive i clinice ale copiilor 718 anipeoperioadde5ani(20032008).Lotul3acuprins100decopiiprezentaila SpitaluldePediatriePloieti. Capitolul8Materialimetodadelucru Lotul1.nefectuareacercetriisafolositchestionaruldeevaluareastriide sntate a copilului, chestionar ce cuprinde 8 ntrebri referitoare la respiraia uiertoare i numrul crizelor de uierat. Studiul sa efectuat n mediul urban (Ploieti,Plopeni,Vleni)irural(Pleaa,Lipneti).Dateleculeseaufostprelucrate i analizate prin metode epidemiologice, statisticomatematice, clasice i computerizate. Lotul 2. Materialul de studiu a inclus informaiile acumulate n activitatea personal,cticelerezultatedinanalizaunuinumrde1830defoideobservaie ale pacienilor cu astm bronic cu vrsta 118 ani, n diverse stadii evolutive, internatenperioada19982007nSpitaluldePediatriePloieti. Sa evaluat morbiditatea spitalizailor cu A.B. pe o perioad de 10 ani n raportcumaimultiparamentri:evoluiemultianual,lunar,trimestrial,pegrupe devrst,sex,mediudeprovenien,treptedeseveritatealebolii. Lotul3.Saevaluatungrupde100decopiiastmatici,cuvrsta718ani,peo perioadde5ani,20032008,lacaresauurmritaspectecliniceievolutive.

Sa alctuit o fi individual de studiu care a cuprins date privind vrsta debutuluibolii,relaiaastmaltemanifestrialergice,aprecierialeboliinfunciede sex, vrst, mediu de provenien, explorarea funciei pulmonare, investigarea alergologic. Dup analiza datelor sa efectuat prelucrarea statisticomatematic i computerizataacestora. Capitolul9Rezultate.Discuii.Concluzii. Lotul 1. Sa studiat starea de sntate a copiilor de vrst 415 ani din judeul Prahova (Ploieti, Plopeni, Vleni, Pleaa, Lipneti), att din mediul urban ctirural.Saudistribuit2000dechestionare,saurestituit1558.Dinacetia7,5% au prezentat tuse nocturn, n afara unei infecii acute respiratorii, 2,5% au prezentatastm,i8,7%wheezing. Fig.9.1.Rezultatechestionare

ChestionaredistribuitenjudeulPrahova(rural+urban):2000 Chestionarerestituite:1558 Astm:39(2,5%) Tusenocturn:117(7,5%) Wheezing:137(8,7%)

nPloieti:2,3%auprezentatastm,8,1%wheezingi8,2%tuse.Ceimai muli au prezentat 13 crize de uierat n ultimele 12 luni, wheezingul sever a fostrarntlnit0,4%,caicelnocturn0,4%. n Plopeni : 1% astm, 12,5% tuse nocturn n afara unei rceli, 1% wheezing.nultimele12luni,3,5%auprezentat13crizedeuieratoricndn trecut,auprezentatwheezingsever0,3%,wheezingnocturn0,3%. n Vleni : 3,5% astm, tuse seac nocturn n afara unei rceli 6,3%, wheezing0,9%,wheezingseveroricndntrecut0,3%,wheezingnocturn0,4%, wheezing n ultimele 12 luni 3,2% i majoritatea au prezentat 13 crize de uierat. n Pleaa : 2,7% astm, 9,2% tuse nocturn n afara unei raceli, 2,5% wheezing.Oricndntrecutauprezentatwheezing8,1%,wheezingsever1,3%i wheezingnocturn0,9%. n Lipneti : astm 1,6%, tuse seac nocturn n afara unei raceli 4,2%, wheezing4,9%.ntrecut,wheezingsever0%,wheezingnocturn1,6%,wheezing nultimele12luni3,2%i1,6%auprezentat13crizedeuieratnultimele12 luni. TabelI.ProcentajulcopiilorcumanifestrideboalastmaticnPloieti, Plopeni,Vleni,PleaaiLipneti Nr.chestionare distribuite Nr.chestionare returnate Nr.copiicu tuse,wheezing sauastm Inacesttabelsepoturmricazuriledecopiicumanifestriastmaticedin Pleaa,Lipneti,comparativcuoraulPloieti.
9

Ploieti 600 428 56 (13,8%)

Vleni 600 521 50 (9,5%)

Plopeni 350 280 67 (23,7%)

Pleaa 250 217 31 (14,2%)

Lipneti 200 121 13 (1,7%)

DiscuiiLotul1 Incidena astmului bronic n judeul Prahova este de 3,3%. Studii epidemiologice sporadice efectuate n Bucureti, Cluj, Bistria au evideniat o prevalen a bolii la colari de 37%. La scar naional nu au existat studii n Romania;n1970prevalenaastmuluibroniclacopilerade1,33,3%.Inlume, ntlnim prevalen de 0% n Noua Guinee, 50% n Insulele Caroline de Vest i 5,5%nS.U.A. InjudeulPrahova,astmulareincidenade3,3%,darwheezingul(9,4%) ituseanocturn(7,4%)aunregistratindicatoridedou,treiorimaimari,nct putemspunecastmulesteoboalsubestimatpentrucaceicuwheezingituse nocturn.Aufostchemailacontroliinvestigaicliniciparaclinic(spirometrie, IgE totale, IgE specifice) i sa demonstrat c peste 25% dintre ei prezentau de fapt astm bronic veritabil. In oraul Plopeni, acest lucru a fost foarte evident, ntructastmulbronicafostdepistatnprocentde1%,iarceicutusenocturn, n afara unei rceli, sau cei cu wheezing au nregistrat indicatori de 12 ori mai mari(12,112,%). Incidena astmului bronic studiat n cele dou medii (urban 7,2%; rural2,3%)indicvaloricrescutenurbande2,53orimaimaridectnrural, aceasta explicnduse prin gradul mare de poluare al judeului Prahova, jude puternicindustrializatcutraficferoviarirutierintens. Dintrecele3oraeundesadesfuratstudiul(Ploiesti,Plopeni,Vleni), celmaimicnumrdecopiicumanifestriastmaticeafostnVleni(9,5%),iarcel mai mare numr n oraul Plopeni (23,7%); ora poluat datorit fabricii de armament amplasat n raza localitii i nconjurat de pduri, de unde umiditateaatmosfericridicatnora. Studiulnmediulruralsadesfuratndoulocaliti,unafoartepoluat Pleaa(nzonfiindamplasaterafinriileLukOiliVega,ifabricademateriale deconstrucii)iunacugraddepoluareredusLipneti.Copiiicumanifestri astmaticedinPleaaaunregistratunnumrmultmaimare(14,2%)fadecei dinLipneti(1,7%).Aadar,putemafirmacpoluareaatmosfericjoacunrol semnificativnapariiamanifestrilordeboalastmatic. Comparndtoatelucrrileundesadesfuratstudiul,putemobservac manifestrile de boal astmatic au fost depistate ntrun procent ridicat n : Plopeni(23,7%),Pleaa(14,2%),Ploieti(13,8%),intrunprocentmaimicn: Vleni(9,5%)iLipneti(1,7%),incidenamanifestrilorastmaticefiinddirect proporionalcugraduldepoluareatmosfericalfiecreilocaliti. Studiul sa desfurat att n coli, ct i n grdinie, n urma cruia a reieitfaptulcnumrulcopiilorcumanifestriastmaticedingradinieafostde
10

3,54 ori mai mare dect al celor din coli, rezultatele fiind n concordan cu dateledinliteraturacareindicoprevalenioincidenmaicrescutlacopiii cuvrsta25ani(50%80%). ConcluziiLotul1 1.IncidenaABnjudeulPrahovaestede3,3%.Cazuriledewheezingn judeul Prahova au nregistrat 8,7%, cele cu tuse nocturn 7,5%. Dup aceti indicatori putem aproxima c boala astmatic este subestimat n judeul Prahova. 2.Analizndseparat,mediulurbanirural,constatmunindicatorpentru A.B. de aproximativ 7,2 n mediul urban i 2,3 n mediul rural, acest lucru explicndusepringradulmaredepoluarealjudetuluiPrahova 3. Din celecinci localiti luate nstudiu, n Plopeni sau gasitindicatorii ceimairidicaipentrutuseiwheezing,astmulfiindnumai1%,insa25%dintre eiaufostulteriordiagnosticaicuastmbronicncabineteledespecialitate. 4.Evaluareacopiilorastmaticincoliigradinieascosnevidenafaptul c la grupa mic de vrst, 36 ani, procentul copiilor cu manifestri astmatice estedetrei,patruorimaimarefadegrupadevrstcolar. Lotul2.Evoluiamultianualacazurilordeastmbroniclacopiiiinternai nperioada19982007nSpitaluldePediatriePloieti,afosturmatoarea:1998 1,95;19991,8%;20001,6%;20011,8%;20022,0%;20032,1%;2004 2,9%;20052,5%;20062,7%;20074%;mediafiindde2,1% Fig.9.2.Evoluiamultianualacazurilordeastmbroniclacopiiiinternai nSpitaluldePediatriePloietinperioada19982007

11

Figura reprezint aceleai date ca n tabelul anterior. Cele mai multe cazurisauinternatn2007,iarcelemaipuinen1998. EvoluiamultianualacazurilornoideA.B.nSpitaluldePediatriePloieti nperioada19982007afost:19986,8%;19997,7%;20007,1%;2001 8,4%;20027,7%;20038,8%;20048,3%;20059,7%;200610,1%;2007 10,4%;mediafiindde8,6%. Fig.9.3Incidenaastmuluibronicinperioada

Figurilustreazaceleaidateprivitoarelaincidenaastmuluibronicca intabelulanterior.Celemaimultecazurisaunregistratn2007,iarcelemai puinen1998. Repartiia multianual i lunar a cazurilor de A.B. spitalizate n perioada 19982007,mediacelor10ani:ianuarie10,7%;februarie9,9%;martie8,7%; aprilie8,3%;mai6,6%;iunie8,5%;iulie3,2%;august4,2%;septembrie 6,9%;octombrie11,5%;noiembrie10,5%;decembrie10,9%. TabelII.Repartiiamultianualilunaracazurilordeastmbronic spitalizaten SpitaluldePediatriePloietinperioada19982007 n tabelul de mai sus putem observa distribuia att pe ani, ct i pe luni a cazurilor de astm bronic, pe perioada celor 10 ani luai n studiu. n lunile
12

octombrie, decembrie i ianuarie sau nregistrat cele mai multe cazuri de astm bronic. Repartiia anual i trimestrial a cazurilor de A.B. spitalizate n perioada 19982007, media celor 10 ani : trimestrul I 29,4%; trimestrul II 23,4%; trimestrulIII14,3%,trimestrulIV32,9%. Fig.9.4.Repartiiatrimestrialacazurilordeastmbronicspitalizaten SpitaluldePediatriePloietinperioada19982007

700 600 500 Nr. c az uri 400 300 200 100 0 Trimes trul I Trimes trul II Trimes trul III Trimes trul IV 538 428 261 603

29,4% 23,4% 14,3% 32,9%

naceastafigursepoatevedeaexprimareaprocentualitrimestriala cazurilordeastmbronicspitalizatenintervalul19982007 Evoluia multianual i pe grupe de vrst a cazurilor de astm bronic internatenSpitaluldePediatrienperioada19982007,mediacelor10ani:sub1 an2,0%;13ani19,2%;46ani29,8%;79ani19,7%;1012ani10,5%; 1315ani6,9%;1618ani1,7%. Fig.9.5.Evoluiamultianualipegrupedevrstacazurilordeastmbronic internatenSpitaluldePediatriePloietinperioada19982007
600 500 Nr. c az uri 400 300 200 100 0 37 < 1 an 1 3 ani 4 6 ani 352 193 127 31 546 543

2% 19,2% 29,8% 29,7% 10,5% 6,9% 1,7%

13

7 9 ani

10 12 ani 13 15 ani 16 18 ani

G rupe de va rsta

Exprimarea procentual a datelor prezentate n figur anterioar. Procentulcelmairidicatldeingrupele46anii79ani. Repartiia cazurilor de A.B. n perioada 19982007, n funcie de sex : masculin57,3%;feminin42,7%. Incidenapegrupedevrstisexacazurilorspitalizate: - sub10ani:sexmasculin57,24%;sexfeminin49,76%; - 1012ani:sexmasculin52,03%;sexfeminin47,97%; - peste12ani:sexmasculin39,%;sexfeminin60,40%. Fig.9.6.Incidenacomparativpegrupedevrstisexacazurilordeastm bronicinternatenSpitaluldePediatriePloietinperioada19982007

70.00% 60.00% 50.00% % din total 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% <10 ani 10-12 ani baieti fete 57.24% 42.76% 52.03% 47.97%

60.40%

39.60%

>12 ani

Din figur se remarc faptul c ntre 10- 12 ani, astmul este ntlnit n mai multe cazuri la sexul masculin 52,03%, iar peste vrsta de 12 ani, astmul a dominat la sexul feminin, 60.4% fa de 39.6% la biei.

Distribuia anual i n funcie de mediul de provenien a cazurilor de A.B. internate n spital n aceeai perioad, media celor 10 ani: mediul urban 66,7%;celrural33,3%.

14

TabelIII.Distribuiaanualinraportcumediuldeproveniena cazurilordeastmbronicinternatenSpitaluldePediatriePloieti nperioada19982007

Legenda:DSDiferenSemnificativ An de an, AB a predominat n mediul urban (66,7%) fa de (33,3%) n mediulrural.

DiscuiiLotul2 DintotaluldeinternrinSpitaluldePediatriePloieti,nperioadacelor 10 ani luai n studiu (19982007), numai 2,1% au fost copii cu astm bronic, ntructacestboalsetrateaznambulator,fiinddispensarizatencabinetele alergologicencooperarecumediciidefamilieimediciicolari,numaiformele severenecesitndspitalizare. Analiznd evoluia multianual a cazurilor de astm bronic internate n spital,seobservcn1998sanregistratprocentulcelmairedusalcazurilor spitalizate161(1,6%),iarn2007,numrulcelmairidicat219(2,9%),acest lucru explicnduse prin creterea incidenei astmului bronic n jude, ca de altfel n ntreaga lume. Dac n 1998 au fost depistate numai 11 cazuri noi de astmbronic,n2007,numrullorsadublat22(8,6%).Rezultatelecercetrii sunt similare cu cele menionate de Sara ntrun studiu asemntor, unde prevelenaastmuluibroniccretedela1,3%n1974,la5,8%n1985. Urmrind distribuia cazurilor de astm bronic spitalizate pe parcursul celor10ani,observmcacesteaaunregistratocurbascendentnlunilereci: octombrie11,5%;noiembrieidecembrie10,8%;ianuarie10,7%inprima lun de var, iunie 8,4%, datorit contractrii de infecii respiratorii specifice sezonului rece, iar n iunie datorit reactivrii astmului polenic. Acelai lucru l putemspuneidespretrimestrele1si4,urmatedetrimestrul2,cndincidena astmuluipolenicestecrescut.
15

Cercetndevoluiamultianualipegrupedevrstacazurilordeastm bronic spitalizate n perioada 19982007, cele mai puine cazuri leam ntlnit pestevrstade1618ani(1,7%)isubvrstade1an(2%).Ceicuvrstapeste 15 ani sunt dispensarizai n cabinetele colare, muli dintre ei n cabinetele alergologicedeaduli,adresndusemairarserviciilordepediatrie.Subvrstade 1an,diagnosticuldeastmbronicestemaidificil,inndcontcnusepotefectua explorri funcionale (spirometrie, teste de provocare), diagnosticul frecvent la aceastvrstfiinddewheezingrecurentsaubroniolitrecurent. Analiznd incidena astmului bronic comparativ pe grupe de vrst i sex, am constatat c sub vrsta de 10 ani boala a predominat la sexul masculin (57,24%) fa de sexul feminin (42,76%). Peste vrsta de 12 ani raportul sa inversat, la sexul feminin incidena fiind de 60,4%, iar la cel masculin 39,6%. Acestlucruesteexplicatprinexacerbrimaifrecventelasexulfemininodatcu instalareamenarhei.RezultateasemntoareaufostsemnalatedeChiangL.ntr unstudiuefectuatn2005lacopiiidevrstcolar. ConcluziiLotul2 1. Incidena astmului bronic a cunoscut o evoluie multianual ascendent,corelatcuprevalenacazurilorspitalizate.Ocreteresemnificativ aincideneiiprevaleneisasemnalatn2007. 2.Valoriledeprevalenamultianualncreterepentruastmulbronicn Spitalul de Pediatrie Ploieti n cursul celor 10 ani luai n studiu (19982007) suntsimilarecudatelealtorstudiirealizatenRomniaipeplanmondial,ceea ce sugereaz c n ultimii 10 ani sa nregistrat o cretere semnificativ a prevaleneiastmuluibroniclavrstacopilriei.Dinstudiulefectuatarezultatc prevalena astmului bronic a fost mai ridicat la grupurile de vrst 46 ani (29,8%)i79ani(29,6%). 3. Am evideniat o prevalen mai crescut a astmului bronic n mediul urban(66,7%)fadecelrural(33,3%)(p<0,05),lasexulmasculin(57,2%)fa de cel feminin (42,8%), dar cu o diferen statistic nesemnificativ (p>0,005). Exacerbrile cele mai frecvente sau nregistrat n lunileoctombrie i februarie, urmndlunaiuniecndntlnimfrecventeexacerbrialeastmuluibronicatopic polenic. 4. Rezultatele privind repartiia cazurilor de astm bronic n raport cu mediul de provenien, sex, grupe de vrst i sezonalitate pot oferi orientari pentruprogrameledesupraveghereclinic,epidemiologicaastmuluibronicn generalicelalcopiluluinspecial.

16

Lotul 3.AspectecliniceievolutivealecopiilorcuA.B.50sexmasculin; 50sexfeminin. Formeleclinice,nfunciedeseveritatelapacieniidesexmasculin:A.B. intermitent46%;persistentuor40%;persistentmoderat10%;persistent sever4%. Fig.9.7.Diagnosticulformelorclinicenfunciedeseveritate lapacieniiastmaticidesexmasculin

Din cei 50 de biei astmatici, 23 (46%) au prezentat astm bronic intermitent; 20 (40%) au prezentat astm bronic persistent uor; 5 (10%) persistent moderat; 2 (4%) persistent sever.

Prevalenanfunciedevrstadedebut:sub1an6%;25ani38%;6 9ani34%;1013ani20%;peste13ani2%. Fig.9.8.Prevalenaastmuluibronicnfunciedevrstadedebut

6.00

2.00

20.00

34.00 38.00

< 1 an

2-5 ani

6-9 ani

10-13 ani

>13 ani

AnalizndvrstalacareadebutatABlacei100decopii,remarcm debutulsubvrstade1anlaunnumrde6copii(6%);ntre25anila38de
17

copii(38%);ntre69anila34decopii(34%);ntre1013ani20decopii (20%);iarpeste13ani2copii(2%). Aprecieriprivindantecedentelepersonalealergologicelapacieniidesex masculin: 35 cu antecedente (10 dermatit atopic, 10 sinuzit, 15 rinit alergic)i10copiiastmaticinuaveauasociatealtebolialergice.
Fig.9.9.Aprecieriprivindantecedentelepersonale alergologicelapacientiidesexmasculin

15

Faraantecedente Cuantecedente

35

Aprecieri privind antecedentele heredocolaterale la pacienii de sex masculin:saugsitprezenten40decazuri,iarn10cazurinu. Fig.9.10.Aprecieriprivindantecedenteleheredocolaterale alergologicelapacieniidesexmasculin

Negative; 10

Negative Pozitive
Pozitive; 40

Lasexulmasculin,40dintrecopiiiastmatici(80%)auprezentat antecedenteheredocolateralealergologiceinumai10dintreei(20%)nuau prezentatastfeldeantecedente.

18

Aprecieri privind testele cutanate alergologice la sexul masculin sau gsitpozitiven15cazuri,inegativen35.Apredominatalergialapraf,polen, fulgi. Fig.9.11.Aprecieriprivindtestelecutanatealergologice lapacieniidesexmasculin

Pozitive; 15

Negative Pozitive

Negative; 35

Testelecutanateefectuatelacei50debieiauavutvaloripozitivela15 dintre ei (30%), iar la 35 (70%) din cazuri au fost negative. Sau putut efectua acestetestepentrucaaufostintroduinstudiucopiicuvrstntre718ani.La majoritateadintreeisaugsittestecutanatepozitivelapraf,polen,fulgi(66%). IgEurilesericeauavutvaloricrescutela35dincazuri,iarn15valorile aufostnormale. Fig.9.12.RezultateleIgEsericelapacieniiastmaticidesexmasculin
IgE normale 30% IgE crescute IgE normale

IgE crescute 70%

LabieisauconstatatIgEurilecrescutela35dintreei,unprocentaj ridicat70%inumai30%(15)auavutIgEsericenormale.

19

ValorileVEMSlacei50debieiastmaticiluainstudiu:normalela39 dincazuri;7080%n8dincazuri;6070%la3dintreei.Niciunulnuaprezentat VEMSsub60%. Fig.9.13.Rezultateleexplorrilorfuncionalepulmonare lapacieniiastmaticidesexmasculin

40 35 30 25 20 15 10 5 0 usoara m edie

39

8 3 0
severa Functie pulm onara norm ala Disfunctieventilatorieobstructiva

La copiii introdui n lotul de studiu s-a putut efectua VEMS-ul ntruct vrsta lor a fost >7 ani. La 39 dintre biei s-au gsit valori normale ale VEMS, deci o funcie pulmonar normal (n 78% din cazuri). La 8 dintre ei (16%) VEMS a prezentat valori uor scazute (70- 80%). La 3 dintre ei (6%) VEMS a avut valori cuprinse ntre 6070%, adic acesti copii au prezentat o disfuncie ventilatorie medie. La niciunul dintre biei VEMS nu a avut valori scazute sub 60%.

Lasexulfeminin:A.B.intermitent40%;A.B.persistentuor20%;A.B. persistentmoderat18%;A.B.persistentsever2%. Fig.9.14.Diagnosticulformelorclinicenfunciedeseveritate lapacieniiastmaticidesexfeminin

1 2%

9 18%

20 40%

AB intermitent AB persistent usor AB persistent moderat AB persistent sever

20 40%

20

 Vrstadedebutlasexulfeminin:6luni1an28%;25ani28%;69ani 20%;1013ani10%;peste13ani4%. Fig.9.15.Vrstadedebutaastmuluilapacienii desexfeminin

16 14 12 10 8 6 4 2 0
6 luni - 1 an 2- 5 ani 6- 9 ani 10- 13 ani Grupe de varsta

14

14

15

5 2
> 13 ani

La sexul feminin, debutul bolii sa situat ntre 6 luni 1 an, la 14 copii (28%)itot28%afostdebutulntre25ani.Labaiei,boalaadebutatntre6 luni1anla10dintreei(20%).Procentulafostmairidicatntre25ani(38%). Lasexulfeminin,debutulboliipestevrstde13aniafostnregistratn4%din cazuri,fadenumai2%labaiei.Acestlucrusepoateexplicadacinemseama de faptul c menarha instalat la fete n jurul vrstei de 12 ani poate influena debutul bolii astmatice. Deasemenea ntre 10 i 13 ani, la fete debutul sa nregistratla10%dincazuri,iarlabaieinumain6%dincazuri,explicaiafiind aceeai. La celelalte grupe de vrst, debutul bolii la ambele sexe a fost n procenteapropiate(20%28%;38%28%;34%30%). Aprecieri privind antecedentele personale alergologice la sexul feminin: sau gsit pozitive n 45 din cazuri (rinita alergic 66,5%; dermatit 22,2%; conjunctivit/sinuzit11,1%). Fig.9.16.Aprecieriprivindantecedentelepersonale alergologicelasexulfeminin
30

30 25 20 15 10 5 0

10 5 5

rinita alergica

dermatita atopica

21

conjunctivita fara manifestari

Antecedente heredocolaterale alergologice la sexul feminin au fost pozitiven84%dincazuri,iarn16%nuaufostprezente. Fig.9.17.Antecedenteheredocolateralealergologice lasexulfeminin

2 4%

8 16%

10 20%

Mamaastmatica Tataastmatic Bunicastmatic Fratialergici

7 14%

Rudegr.3alergice Faraantecedente
8 16% 15 30%

n15cazuritatlprezentaastm,n10cazurimamaeraastmatic(24%), bunicii astmatici au fost gsii n 8 cazuri (19,5%); n 7 cazuri (16,5%), fraii aveaumanifestrialergice,iarrudeledegradul3astmaticesaugsitn2cazuri (4,7%). Testelecutanatealergologicelasexulfemininaufostpozitiven80%din cazuriinegativen20%. Fig.9.18.Aprecieriprivindtestelecutanatealergologice lapacieniidesexfeminin
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
alergie la polen, fulgi alergie la mucegaiuri, si praf par animale alergie la alimente Non-alergici

20dintrefetieauprezentattestecutanatepozitivelapolen,fulgiipraf;10

22

dintre ele (25%) la mucegaiuri, pr de animale i numai 10 au prezentat teste cutanatealergologicepozitivelaalimente. IgEurilesericelasexulfemininaufostcrecuten80%dincazuriinormale n20%. Fig.9.19.RezultateleIgEsericelapacieniiastmaticidesexfeminin

25 25 20 15 10 5 0 95 - 150 160 - 180 > 180 valori norm ale

10 5

10

Valori IgE

25dintrefeteauavutvaloriIgEcuprinsentre95i150,10auavutvalori ntre160i180,5dintrefetieauprezentatIgEpeste180,iar10auavutvalori normalealeIgE. Explorareafuncionalpulmonarlasexulfeminin:VEMS7080%n6 cazuri;6070%n2cazuri;sub60%nniciuncazinormaln42decazuri. Fig.9.20.Rezultateleexplorriifuncionalepulmonarelapacieniiastmatici desexfeminin

Disfunctieventilatorie obstructiva

50 40 30 20 10 0
usoara m edie severa 6 2 0

42

functie pulm onara norm ala

23

La sexulfeminin,VEMSulredusntre70i80sagsitla6cazuri.VEMS

redusntre60i70la2cazuri,iarsub60laniciuncaz. Dincei100decopii,90%auprezentatpatologieinfecioasasociat,iar 70%aufostalimentaiartificialnperioadadesugar. Fig.9.21.Corelaiaastmpatologieinfecioasalimentaieartificialla ambelesexe

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

90 70

Patologie infectioasa

Alimentatie artificala

Analiznd tipul de control al bolii am constat control total n 30% din cazuri;50%parialcontrolati20%prezentauA.B.necontrolat. Fig.9.22.Tipuldecontrolalboliilacopiiiastmatici718aniinternai nSpitaluldePediatriePloietinperioada20032008
50

50 40 30 20 10 0 30

20

Controlat total

Partial controlat

Necontrolat

Din cei 100 de copii ce au alcatuit lotul 3 de studiu, remarcm c numai 30%auprezentatuncontroltotalalbolii,50%auprezentatastmbronicparial controlat, i 20% au prezentat astm bronic necontrolat. Aprecierea sa facut dupcriteriilestabilitedeGINA2006.
24

Analiznd repartiia cazurilor de A.B. n relaie cu intensitatea polurii mediuluiexternpentrucopiiicudomiciliulnPloieti,amremarcatnzonelecele mai poluate (Brazi, Renel, Ploieti Nord, Poliserv) numrul cel mai mare de cazuri,exemplunzonaBrazi19%fade1%nzonacentralaoraului. Fig.9.23.RepartiiacazurilordeA.B.nrelaiecuintensintatea poluriimediuluiextern
20 15 10 5 0
4 4 3 13 19

12

11
Statii

1 Ploiesti Nord Brazi Renel

Ploiesti Est

Ploiesti MOL

Urmrind i gradul de aglomerare familial, precum i venitul lunar mediu,amdepistatc57decopiiastmaticilocuiauncamercumaimultde5 persoane,iar63dintreeiaveauvenitmediulunarsczut. DiscuiiLotul3 Dincei100decopiicuastmbroniccareaurspunssolicitriideaintra n studiu, 50 au fost de sex masculin i 50 de sex feminin. La ambele sexe ponderea cea mai mare de cazuri am ntnito n mediul urban. Majoritatea cazurilor au prezentat debutul bolii n primii 6 ani. Copiii care au prezentat debutulnperioadadesugar,nfoiledeobservaieeramenionatdiagnosticulde broniolit sau wheezing recurent, dovad c la copilul 02 ani, diagnosticul de astmestedificil. Vrsta medie de debut a astmului a fost de 3,03 ani. La aceast vrst, wheezingulpersistentesteunfactorfavorizantdeevoluieaboliisprevrstade adolescent.Martinezetal.(nAthmaandwheezinginthefirstsixyearsoflife, Engl. Med., 1995, 332, 133138) a urmrit wheezingul aprut n perioada de sugarpnctrevrstade11aniiaremarcatcwheezingulprecocecareapare odat cu infeciile virale respiratorii i care de obicei nu se nsoete de atopie poatesdisparctrevrstade3ani,numindulwheezingprecocetranzitoriu. Wheezingulpersistentestentlnitdupvrstade6ani,fiinddecelemaimulte
25

orinrelaiecuatopia,sensoeteidealtesimptomeastmaticeiapareidup vrstade11ani. Copiiicareauavutdebutulboliipeste5ani(66%)auprezentatinternri mairare(aproximativ2/an),durataspitalizriimaimarede5zile,iarformade boalafostmediespresever.Aadarputemspunecdebutul boliimaitardiv esteunfactornefavorabilpentruevoluie. Sa remarcat prezena manifestrilor alergice n antecedentele heredo colaterale i personale. La ambele sexe, n 2/3 din cazuri au prezentat rinit alergic,dermatitatopic,iaupredominatuorlasexulfeminin(AHC80%,AP 90%),iarlacelmasculinaufostAHC80%,AP70%.Rinitaalergiclacopiiesten generalsubdiagnosticat,fiindadeseaconfundatcuoinfeciedetracrespirator superior. Ghidul ARIA precizeaz c orice copil cu coriza apoas, prurit nazal, strnut, obstrucie nazal sezonier trebuie suspectat de rinit alergic intermitent sau persistent. In lotul studiat, 40% au prezentat rinit, 25% dermatit, 20% alte manifestri alergice (conjunctivit, sinuzit), iar 15% au prezentatrinit+dermatit.TotghidulARIAprecizeazcoricepacientcuastm bronic trebuie evaluat pentru rinita alergic i invers. Rinita alergic asociat astmului bronic constituie o particularitate evolutiv care trebuie cautat la oricepacientastmatic. TestelecutanateefectuateprinmetodaPrickaufostpozitivepentrupolen iprafn80%dinfetei70%dinbaiei,ntrunprocentfoartemicipentruali alergeni. Testelefuncionalepulmonareaufostnormalen30%dincazuri,ceeace dovedete c acetia aveau n momentul examinrii un astm bronic medicamentos controlat : 10% primeau tratament tip controller cu montelukastsodic,10%cucorticoidinflamator(fluticazone)i10%primeau2 cuaciunedelungdurat(salmeterol)+corticoidinflamator(fluticasone).Lao parte din pacieni, internarea sa facut pentru a stabili tratamentul adecvat treptei de severitate, fiind tiut faptul c mediul de familie rareori stabilete trantamentul tip controller, el axnduse pe tratamentul exacerbrii, dei tratamentuldetipcontrolleresteimportantnsuccesulterapeutic. 20 din copii au fost depistai cu astm bronic necontrolat i la care sau evideniat mai multe cauze: familii dezorganizate, venit mediu lunar sczut n familie, lipsa solicitrii consultului medical n infeciile acute respiratorii, nerespectareatratamentuluirecomandat,neevitareacontactuluicualergenii.La ei sa constatat i un numr mai mare de internri pe an fa de cei cu astm bronic parial controlat. Majoritatea dintre ei prezentau antecedente alergologicepozitive,nivelridicatdeIgEsericetotaleiaveaudomiciliulnzone poluate. Analiznd cazuri de astm bronic n funcie de formele clinice, am constatat c predomin formele intermitente de astm (46%) i cele uor persistente(40%),ceeaceestenconcordancudateledinliteratur,conform

26

croralacopilpredominformeleuoareimediideastm(GINA2002,Burden onAsthma,pagina19). Rezultatele au fost apropiate pentru ambele sexe (astm intermitent : masculin23,feminin20;uorpersistent:masculin20,feminin20). ConcluziiLotul3 1. Sa constatat c majoritatea cazurilor au prezentat debutul n primii 6 ani,iardebutulpesteaceastvrstsaasociatcuriscdeevoluiesprevrstade adolescent. 2. Din punct de vedere al severitii bolii, astmul a fost etichetat intermitent n 33 de cazuri, persistent uor la 40% din copii, fiind mai rare formeledeastmmoderatisever. 3.Vrstamediededebutaastmuluiafostde3,03ani. 4. Ponderea manifestrilor alergice a fost important. 80 din cei 100 au prezentat simptome alergice asociate, dintre care 40 au fost depistai cu rinit alergic. 82 din cei 100 de copii au prezentat antecedente heredo colaterale alergologicepozitive. 5.Examinndceledousexe(masculinifeminin)saevideniatfaptulc la sexul feminin au predominat antecedentele alergologice pozitive att personale ct i heredo colaterale, testele cutanate alergologicepozitive i IgE serice mai crescute dect la sexul masculin,dar diferenele nu au fost semnificative. 6. In cazul explorrilor funcionale prin spirometrie sau semnalat urmtoarelemodificrialeVEMSuluiefectuatnperioadaintercritic:7080% n14cazuri(reducereuoar),6070%n5cazuri(reduceremedie),iarrestulde 81decopiiauavutvalorinormale. 7. In privina controlului bolii au fost cu astm bronic parial controlat 50%, cu astm bronic total controlat 30%, iar 20% au prezentat astm bronic necontrolat. 8. Nu sau constatat diferene semnificative n privina evoluiei bolii astmaticenfunciedesex. 9. Evoluia a fost influenat negativ de statusul socioeconomic nefavorabil,iarscoatereadinmediulfamilialnecorespunztorprinspitalizarea avutunefectbeneficpentrucopil. 10.Consultulpsihologicefectuatpelngmijloaceleterapeuticeclasiceau contribuit la depistarea factorului de stres psihologic i la instituirea msurilor adecvate.
27

ConcluziiFinale 1. Prevalena astmului bronic n judeul Prahova este de 3,3%, fiind asemntoare cu alte date din literatura de specialitate privind prevalena astmuluibronicnRomnia,carevariazntre37%. 2. Cu toate progresele nregistrate privind diagnosticarea i tratamentul astmului bronic, aceast afeciune continu s rmn subestimat, motivele fiind de natur material, educaional, adresabilitate medical i nu n ultimul rndfamiliale. 3. Prevalena astmului bronic a fost mai mare n mediul urban, n localitile cu grad de poluare atmosferic i umiditate ridicat, deasemenea numrulcopiilorcumanifestriastmaticedingradinieafostmaimaredectn coli41%,fade11%. 4. In cazuistica cercetat au predominat formele uoare i moderate de boal,formeleseverefiindmultmairarntlnite. 5. Incidena astmului bronic a cunoscut o evoluie multianual ascendent corelat cu prevalena cazurilor spitalizate, cu o cretere semnificativaincideneiiprevaleneinanul2007. 6.Incidenamaicrescutaastmuluibronicafostsemnalatlacopiiide sex masculin (57,2%) fa de sexul feminin (42,8%), n schimb evoluia a fost asemntoarelaambelesexecumicidiferene. 7. Exacerbrile cele mai frecvente sau nregistrat n lunile septembrie octombrie, odat cu nceperea colii i n luna februarie, odat cu schimbarea anotimpului,iarpentruastmulbronicatopicexacerbrileaufostmaifrecvente nlunaiunie. 8.Majoritateacazurilordeastmbronicauavutdebutulboliinprimii6 ani,cuovrstmediededebutaastmuluibronicde3anii3luni. 9. Poate fi remarcat asocierea manifestrilor alergice, n special rinita alergic n 50% din cazuri, i a antecedentelor heredocolaterale alergice pozitive. 10. Determinarea intercritic a valorilor VEMS la copiii peste 7 ani a evideniat valori uor sczute n 14 cazuri, mult sczute la 5 copii, iar restul avndvalorinormale.CopiiicuvalorimaisczuteaVEMSuluiintercriticauavut oformmaiseverdeboal. 11. Condiiile socioeconomice defavorabile au avut un impact negativ asupra evoluiei i controlului terapeutic al bolii, iar scoaterea copiilor din mediul familial necorespunzator prin spitalizare a avut un efect benefic pentru evoluiabolii.
28

Bibliografieselectiv

1. TheresaGuilbert,MD,MarzenaKrawiec,MD,Naturalhistoryofasthma,J. Pediatr.Clin.N.Am.50,2003,523538. 2. Bjermer L.: History and future perspectives of treating asthma as a systemic andsmallairwaysdisease;Respir.Med.,2001,95,703719. 3. GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006TheGlobal Initiativeforasthma2006.http://www.ginasthma.com/guidelineResources.asp. 4. AndersonR.H.:Prevalenceofasthma:BMJ,2005,330,7499,10361037. 5. BscN.:Astmulbroniclacopil.n:Tratatdepediatrie;CiofuP.E.(ed.);Edit. Medical,Bucureti;2001;266273. 6. BousquetJ.etal.AmRespir.Crit.Care.Med.2000;161;17201747. 7. BatermanED,BousheyHA,BousquetJ,etal.Canguidelinedefinedasthma controlbeachieved?TheGainingOptimalAsthmaControlstudy.Am.JRespirCrit CareMed2004;170:836844. 8. N. Bisca et al: Asthmul bronic n Romnia. Particularitile epidemiologice; Viaamedical,Bucureti1998:14. 9. J.Allergy,EpidemiologyofAsthma,2008,563. 10. BorishL.:Geneticsofallergyandasthma;Ann.AllergyAsthmaImmunol.; 1999;82,413426GaudermanWJ,AvolE,LurmannF,KuenzliN,GillilandF, PetersJetal.Childhoodasthmaandexposuretotrafficandnitrogendioxide. Epidemiology2005;16:737743. 11. LandriganP.J.,SchechterC.B.,LiptonJ.M.etal.:Environmentalpolluantsand diseaseinAmericanchildren:estimatesofmorbidity,mortalityandcostsforlead poisoning,asthma,canceranddevelopmentdisabilities. 12. BarnesPJ.,Pathophisiologyofasthma,Monograph,23,vol.8,2003,pag.92). 13. Holt P.G.: Potential role of environmental factors in the etiology anal pathogenesis of atopy: a working model; Environmental Health Perspective, 1999,107,suppl.3,485487. 14. DimitriuA.G.,GoiaS.,BrumariuO.,etal.:ndreptardediagnosticitratament nurgenelacopil;Edit.CutiaPandorei;Vaslui;1996. 15. General Practice Research Database St. Georges Hospital, London, Prevalence of asthma treated in general practice, Lung&Asthma Information Agency,2000.

29

16. Airwaypathologyinasthmain:GlobalInitiativeforAsthma(GINA);National InstituteofHealthBethesda,Maryland,SUA,2002,190. 17. E.R.Fadden,Jr.,HarrisonsPrinciplesofInternalMedicine16thEdition,The McGrawHillCompanies,Inc.,S.U.A.,2005,pag.150200. 18. DimitriuA.G.,NistorN.:Diagnosticulpozitivalastmuluibronic.n:Actualiti npediatrie;PopescuV.(red.);Edit.CurteaVeche;1999;vol.I;139149. 19. Richman E.: Asthma Diagnosis and Treatment: New Severity Classification andTherapyAlternatives;Clin.Review,1997,7,8,12831297. 20. Diagnosisandclassification.n:GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Nayional InstitutesofHealth;revised,Bethesda,Maryland,U.S.A.,2002,6879. 21. TrasandeC.,ThurstonG.D.:Theroleofairpollutioninasthmaandother pediatricmorbidities;J.AllergyClin.Immunology,2005,115,689699. 22. PeeblesR.S.:Viralinfections,atopyandasthma:isthereacausal relationship?;J.AllergyClin.Immunology,2004,13. 23. Cerntescu I.: Astmul sugarului. n: Tratat de pediatrie; Ciofu P.E. (ed.); EdituraMedical;Bucureti;2001;274277. 24. Leroux P.: Spcificits des explorations allergologiques chez lenfant; vol. IVemeCongrsdePneumologiedelanguefranaise;NiceAcropoles,2000,2629 janvier;1S1941S195. 25. Saglani S.,McKenzie S.A.: Environmentalfactors relevant to difficult asthma; Ped.Respir.Reviews,2002,3,248254. 26. NanulescuM.V.:Tratamentulcrizeideastmialstriideruastmatic.n: Actualiti n pediatrie; Popescu V. (red.), Editura Curtea Veche, Bucureti, 1999,199209. 27. PediatricAllergyandImmunology;2004;pag.531538. 28. Goia S., Murgu A., Rugin A.: Inhaled corticotherapy in atopic toddlers with recurrentwheezing;volrez.al13thERSAnnualCongress,Viena,sept.2003,22, 45,pg.13251360. 29. GoiaS.,MoraruE.,BadiuI.etal.:Currentresultsofthelongtermtreatmentn thebronchialasthmainchildrenover3yearsofage;volrez.alBalkanCongress of Allergology and Clinical Immunology, Bucureti, Romnia, 35 mai 2000, pg. 9195. 30. Dragomir Dimitrie et. al.: Consensul Practall 2008 n tratamentul astmului pediatric;Volumuldeghiduriirezumate;EdituraMedicalAmaltea;Bucureti;
30

2007;232237. 31. NistorN.:Stareaderuastmatic.n:Patologierespiratoriedeurgenlacopil; N.Nistor,EdituraJunimea,Iai,2004,8087. 32. Richman E.: Asthma Diagnosis and Treatment: New Severity Classification andTherapyAlternatives;Clin.Review,1997,7,8,12831297. 33. Dragomir D.: Astmul bronic. Tratament. n: Algoritm de diagnostic i terapeuticnpediatrie;Edit.Amaltea;Bucureti;1999;159170. 34. Goia S., Duceac L.D., Coman G.: Observaii epidemiologice, clinice i de laborator asupra unor riscuri de agravare a evoluiei astmului bronic la copii. Rezultatepreliminareobinutepeunlotde103copii;vol.rez.AVIaConferin NaionaldeEpidemiologie;ClujNapoca;2728sept.;2001. 35. JohnRees:ControlulASTMULUIBRONIC,BMJ,ediianlimbaromn,2006, vol.13,nr.5,pag.211215. 36. Rugin A., Badiu I., Murgu A et al.: Evaluarea prognostic n wheezingul recurent postbronsiolitic. n: Actualiti n pediatrie; Popescu V. (red.), Edit. CurteaVeche,1999,vol.1,rez.,241242.

31