PE D IAT R I E

IMPORTANA SPIROGRAFIEI CU TEST FARMACODILATATOR N

DIAGNOSTICUL ASTMULUI BRONIC LA COPII
Svetlana ciuca, Liliana Vinevschi-Rusnac, Tamara Damaschin
Catedra Pediatrie, facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu
Summary
The spirography importance with pharmaco-dilator test
in the diagnosis of bronchial asthma at schoolchildren
In this research there were included 16 children with bronchial asthma of different grades
of severity (the slightly persistent bronchial asthma was detected at 3 children, the moderate
asthma at 8 children, and the severe asthma at 5 children). The diagnostic importance of FEV 1,
the peak expiratory flow by spirometric method and the value of the peak expiratory flow by
peak expiratory flow metrical established the bronchial reversibility at the children with
bronchial asthma. The determination of these indices is in direct correlation with the grades of
severity of the bronchial asthma.

Rezumat
n studiul efectuat au fost inclui 16 copii cu astm bronic de diferit grad de severitate
(astm persistent uor la 3 copii, astm moderat la 8 copii, astm sever 5 copii). Aprecierea
indicilor VEMS, PEF prin spirometrie i valorile PEF prin PEF-metrie a constatat prezena
reversibilitii bronice la copiii cu astm bronic. Determinarea acestor indici este n corelaie
direct cu gradele de severitate ale astmului bronic.

Actualitate
Dac din alergare, gimnastic sau alte eforturi fizice apare tusea uscat aceasta se
numete astm. Observaia doteaz de peste 2000 de ani i aparine lui Araetaeus din
Cappodocia, care deja atunci dovedea legtura ntre activitatea fizic i astm.
Astmul bronic reprezint un sindrom inflamator cronic al cilor aeriene, ce apare la
indivizii cu susceptibilitate genetic i se manifest prin obstrucie bronic reversibil, parial
sau total, edem i hipersecreie de mucus la nivelul mucoasei bronice.
Astmul bronic este considerat de specialiii n domeniu boala a secolului XXI. Este una
dintre cele mai frecvent ntlnite boli cronice ale sistemului respirator n practica medical att la
copii, ct i la aduli. Incidena este n continu cretere mai ales n ultimii 30 ani. Morbiditatea
i mortalitatea n cretere au determinat specialitii s aprecieze astmul bronic ca un fenomen
denumit paradoxul astmatic [2, 3, 7, 9].. Media pe glob ca prevalen se situeaz la
aproximativ 5-10% cu extreme ntre 3,3 - 34 % i variaz n funcie de predipoziia genetic,
regiunea geografic, nivelul socio-economic, vrst etc. Dup unele studii, la nivel global peste
150 de milioane de indivizi au manifestri astmatiforme [1, 4]. n Romania se estimeaz c
ntre 6-10 % din copii au manifestari clinice compatibile astmului. n lume mai mult de 5
milioane de copii au astm bronic, acesta privndu-i de o copilarie normal i de prezena
regulat la coal [4, 5 ]. Conform Centrului Naional de Management n Sntate n Republica
Moldova prevalena astmului bronic este n ascensiune n ultimii ani constituind 15,5 la 10000
de copii de vrsta (0-17 ani) pentru anul 2008.
Copii la care wheezing-ul ncepe dup vrsta de 6 ani, asociaz frecvent alergii i cu mare
probabilitate,boala va persista i dup vrsta de 11 ani. Se consider c astmul bronic este mai
frecvent la copiii din mediul urban; rezultatele unui studiu realizat de American Public Health
Association i publicat pe Medscape n iulie 2006 au aratat c, dintre copii intervievai i testai,
selectai din 24 de coli publice elementare alese randomizat din New York, dintre copii au

244
fost diagnosticai cu astm, n comparaie cu 19% din populaia pediatric general, ceea ce
sugereaz c poluarea din marele metropole are un rol foarte important, la fel ca i schimbarea
mediului nconjurtor determinat de industrializarea tot mai mare a lumii moderne [1, 6].
Frecvena bolii crete necontenit din cauza polurii, alimentaiei cu tot mai muli ageni toxici,
cresterea nivelului de stres psihic, abuzu de medicamente i tutun. Fumatul de tutun considerat
unanim criminalul perfect pentru plmni deoarece creaz o atmosfer mai poluat dect cea
mai mare aglomeraie urban, agresnd plmnii fumtorului dar i a nefumtorilor aflai n
preajm [4, 7].
Pentru ngrijirea acestor copii prinii cheltuie o parte nsemnat din timpul lor de lucru,
rezultatele indirecte ale bolii avnd costuri de peste un milion de $ pe an. Copii cu astm fac
anual peste 2.7 milioane de vizite la medic dintre care 200.000 spitalizri. Un studiu regional de
cercetare n Minnesota-SUA a studiat timp de 20 ani prevalena astmului i a constatat o cretere
frecvent, simptomatologia nocturn frecvent cu activitate fizic limitat, PEF i FEV 160%,
PEF=18-20% [1]. Este constatat de la 183 la 284 de indivizi cu vrsta ntre 1-14 ani anual.
Datorit particularitilor de manifestare clinic a sindromului bronhoobstructiv la copil este
foarte util efectuarea spirografiei i PEF-metriei.

Scopul studiului - studierea importanei clinice a spirografiei cu test farmacodinamic i

PEF-metriei pentru aprecierea gradului de severitate i reversibilitate a obstruciei bronice.

Materiale si metode
Eantionul de studiu format din 16 copii cu astm bronic cu virsta ntre 6-17 ani din
secia de pulmonologie i secia alergologic din ICOSMiC majoritatea fiind depistai primari.
Pacienii au fost repartizai n funcie de gradele severitaii astmului: uor persistent 3 copii;
moderat persistent 8 copii; sever persistent 5 copii; Copiii au fost supui examenului obiectiv,
examenrilor clinice, paraclinice i imunologice.
Explorarea funciei respiratorii a fost efectuat cu spirometrul AUTOSPIRO MINATO
Japonia, n secia de diagnostic funcional a ICOSMiC. S-au analizat urmtorii parametri:
FVC capacitatea vital pulmonar forat; FEV1- volumul expulzat n prima secund a
expiraiei forate, reprezint expirarea rapid a aproximativ 4/5 din capacitatea vital (VC);
indicele Tiffeneau- FEV1 / VCx100% ( valoarea normal pentru copii mai mult de 90%); FEF 25-
75- debitul mediu expirator maxim; PEF- debitul expirator maxim de vrf; MEF 75, 50,25- debitul
expirator maxim instantaneu respectiv la 75%, 50%, 25% din capacitatea vitala, sunt indici mult
mai sensibili decit FEV1/ VC n diagnosticul sindromului bronhoobstructiv distal. Investigaiile
se efectuau dimineaa preprandial, nainte de a ncepe tratamentul specific cu bronhodilatatoare.
Aprecierea valorilor cuvenite ale debitului expirator maxim de vrf- PEF-metria- la aceti copii s-
a efectuat dupa tabele standarte raportate la datele antropometrice individuale.
Majoritatea copiilor prezentau crize tipice cu dispnee uoar pn la sever, wheezing,
tuse uscat care apreau n a 2-a jumtate a nopii, de obicei brutal nsoite de nelinite,
hipersecreie i prurit la 5 din ei, la cei cu astm bronic necontrolat, la care respiraia era deficil
cu implicarea musculaturii auxiliare i preluarea poziiei forate specifice. Auscultativ n pulmoni
la toi copiii se percepea respiraie aspr cu expir prelungit, raluri sibilante difuze bilateral.
Spirografia (provine de la latinul spiro-respiratie +grec. grapho-scrie,vopsea) este
metoda ce studiaz funciile plmnului prin calea nregistrrii grafice a schimbului volumului de
aer n timpul respiraiei.
Spirografia cu test farmacodinamic este o metoda recomandat de toate ghidurile
internaionale pentru evidenierea hipereactivitii bronice i care permite aprecierea severitii
i reversibilitaii obstruciei bronice. Spirografia a fost repetat peste 15-20 minute dup
inhalarea unei doze duble de B2 agonist cu durat de aciune scurt i am comparat rezultatele
obinute cu cele iniiale ( pn la inhalare), care denot creterea valorilor VEMS-ului 10-12%
sau PEF 20% arat o reversibilitate a obstruciei i este sugestiv pentru astmul bronic. La
pacienii de vrst pediatric este foarte important modalitatea de administrare a medicaiei

245
inhalatorii, care trebuie s asigure o penetrare ct mai bun a substanelor active la nivelul cilor
respiratorii. Cu acest scop se recomand utilizarea de dispozitive de tip baby-haller, spacere.
De asemenea este foarte util utilizarea peak expiratory flow-metriei, care permite
aprecierea severitii i reversibilitaii obstuciei bronice. Formula de calcul al PEF n % fa
de valoarea prezis %: PEF=PEFmin al zilei date/PEF prezis x 100%; PEF 80% este
caracteristic obstruciei bronice [2,3, 6].

Rezultate i discuii
Un indice cu valoare diagnostic primordial pentru astm este debitul expirator maxim de
vrf (PEF), care constituie un criteriu explorativ important pentru obiectivizarea severitii
astmului. Evaluarea acestui parametru din spirogram a permis aprecierea cantitativ a
potenialului funcional respirator al copiilor cu astm bronic de diferit severitate. n astmul
persistent uor PEF-ul era la valorile 78% cu valori mult mai reduse pentru astmul moderat egal
cu 60% i la copiii cu astm persistent sever egal cu 36% (fig.1). Reversibilitatea bronic dup
inhalarea unui bronhodilatator de scurt durat este confirmat la aceti copii prin majorarea
veridic al nivelului PEF post-test (fig.1).
Un alt parametru selectat ca informativ pentru evaluarea diagnostic a astmului este
volumul expirator maxim pe secund (VEMS). Reducerea nivelului VEMS sub valori normale
de 80% a fost depistat la copii cu astm bronic persisten uor, iar la cei cu astm bronic
persistent moderat 70% i astm sever mai puin de 60% (fig.1). Ameliorarea funcional
respiratorie dup testul farmacodilatator se constat pentru toate gradele de severitate, astfel c n
astmul persistent uor i moderat ating valori normale mai mari de 80%, iar n forma sever a
bolii VEMS-ul post-test se majoreaz pin la 68% ( fig.1).

Fig. 1. Indicii PEF i VEMS primar si post test farmacodinamic la copii cu astm bronic

Caracteristica comparativ a indicilor spirografici studiai n funcie de gradul de

severitate a bolii, constat reversibilitatea evident la toi copiii cu astm bronic i manifest o
corelaie direct cu gradele de severitate.
Conform datelor obinute, se denot o majorare esenial a variaiei debitului expirator
maxim de vrf (PEF) la copiii cu astm bronic sever cu 29%, la copiii cu astm bronic moderat
s-a determinat majorarea PEF-ului cu 14,5%, pe cnd la copiii cu astm bronic uor cu 13,2%
(fig.2). Cea mai evident majorare a indicilor variaiei VEMS a fost constatat la copiii cu astm
bronic persistent sever egal cu 16,1%, iar la copiii cu astm bronic moderat s-a determinat
majorarea VEMS cu 12,6% i la copiii cu astm bronic uor cu 10,2% (fig.2).
Revesibilitatea bronic este mai exprimata n astmul sever, test care comfirm diagnosticul i
impune programe terapeutice adaptate mecanismelor patogenetice ale astmului bronic.

246
Fig.2. Variaia indicilor PEF i VEMS Fig 3. Valorile PEF ale copiilor cu astm
n testul farmacodinamic la copiii cu astm prin PEF-metria cu test farmacodinamic

Practica medical n conduita astmului bronic ofer o opiune simpl (PEFmetria),

explorativ accesibil pentru evaluarea severitii maladiei. Cu ajutorul PEF-metrului de care
dispune medicul de familie n trusa medical i n setul de aparate medicale ale pediatrului,
pneumologului se poate monitoriza aprecierea valorilor PEF, care mai mare de 10% denot
prezena obstruciei bronice. Testul farmacodinamic cu determinarea PEF a relatat valori
maximale n astmul sever egal cu 19%, iar la copiii cu astm bronic persistent moderat egal cu
16% i 12% la copiii cu astm bronic persistent uor (fig.3).

Concluzii
n astmul pediatric testul farmacodinamic apreciat prin spirometrie i PEF-metrie are
valoare semnificativ pentru diagnosticul de astm i n aprecierea gradului de severitate a
maladiei.
PEF-metria prin PEF este un procedeu diagnostic informativ, uor de realizat n
asistena medical primar, ca un criteriu de diagnostic i de apreciere a controlului astmului
bronic.

Bibliografie
1. Asher M. I., ISAAC International Study of Asthma and Allergies in Childhood. // Ped
Pulmonol., 2007, (42) 1:100.
2. Ciofu E., Esenialul n Pediatrie. // Bucureti , 2002, 320 p.
3. ciuca S., Bronhopatii recurente i cronice la copii. // Chiinu, 2002, 104 p.
4. // . 2006
., , tmosphere, 103 .
5. .., ..,
. // , 2002, 3:62-68
6. . ., . . //
, 2005, 225 c.
7. " .
". 1997.
8. .., .., ..,
, o. // tmosphere, , 2004, 3(14): c. 26-
29.
9. . .,
. // M, 2005, 51 c.

247
 PROGRAMUL DE RECUPERARE IMUNOLOGIC A ELEVILOR CU ASTM
Svetlana ciuca1, Rodica Selevestru1, Ghenadii Mordvinov, Tatiana Danilov2
1
Catedra Pediatrie facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu
2
Laboratorul tiinific de microbiologie i imunologie al IMSP ICOSMC

Summary
Bacterial lysine in immunological recovery
program of school children with asthma
The study included 46 children (6 to 14 years) with bronchial asthma with different degree
of severity associated to the infection of the respiratory tract and ORL infection. The children
were supposed to partial randomization in two subgroups by 23 children. The concentration of
secretory IgA of nasal secretions in children with bronchial asthma from the basic group was
decreased significantly 161,518,9mg/L comparison with the concentration of secretory IgA in
healthy children 29520,9mg/L (<0,001). Concentration of the secretory IgA in nasal secretions
depending upon the therapy from the basic group determined an evident increase equal to
26528,1mg/L (<0,001).

Rezumat
Studiul a inclus 46 de elevi (6-14 ani) cu astm bronic de diferit grad de severitate
comorbid cu infecia cilor respiratorii i infecia ORL. Copiii au fost supui randomizrii
pariale n dou subloturi a cte 23 de elevi. Concentraia IgA secretorie din secreiile nazale la
copiii cu astm bronic din lotul de baz a fost semnificativ micorat 161,518,9mg/L
comparativ cu concentraia IgA secretorie la copiii sntoi 29520,9mg/L, (<0,001).
Concentraia IgA secretorie n secreiile nazale n funcie de tratament la lotul de baz a constatat
o cretere evident egal cu 26528,1mg/L, (<0,001).

Actualitate
Comorbiditatea astmului bronic la copii cu infeciile respiratorii, infeciile ORL este
tratat diferit n literatura de specialitate, de la negarea rolului patogenic al infeciei n astmul
pediatric, pn la recunoaterea ei n rolul de factor triger n declanarea acceselor astmatice la
copii [2]. Conform studiilor epidemiologice internaionale un rol important n patogenia astmului
bronic la copii este atribuit agenilor infecioi de natur viral (virusul sinitial, pertusis).
Aceste afirmaii sunt confirmate n recomandrile internaionale [8,11] prin necesitatea efecturii
imunizrii active antivirale la copiii cu astm bronic [3]. Nu este exclus rolul infeciei bacteriene
n acutizarea astmului bronic [4]. Conform studiilor 80% de copii cu patologie alergic
(dermatit, astm bronic) asociaz sindromul dereglrilor de protecie antiinfecioas, conform
cror patologia ORL se ntlnete n 38% cazuri, infeciile bacteriene n 43,6-50% cazuri. Dintre
flora patogen mai des ntlnit sunt cocii (gram+): Streptococcus pneumoniae, Streptococcus -
haemolyticus, Staphylococcus aureus; bacilii (gram-): Haemophillus influenzae i flora atipic:
Chlamydophila pneumoniae, mycoplasma pneumoniae. Iar n cazul constatrii prezenei infeciei
bacteriene la copiii cu astm este necesar terapia antibacterian cu scopul iradicrii agentului
bacterian [6,12]. Efectuarea terapiei antibacteriene neadecvate cu cronicizarea procesului
infecios nrutete evoluia astmului bronic la copii. Actualmente este corect stabilit direcia
implimentrii tacticii antimicrobiene diferenciale i profilaxiei astmului pediatric comorbid cu
infeciile bacteriene [10].
n literatura de specialitate multiple studii au demonstrat apartenena limfocitelor T helper
tip 2 n astmul bronic pediatric, prin hiperfuncia sa asupra sistemului umoral, dar cu
preponderen asupra activrii euzinofilelor i stimularea secreiei IgE. Conform rezultatelor
publicate n literatura de specialitate veriga imun umoral cu formarea memoriei imunologice la
copiii cu astm bronic se implic diferit. Activitatea sistemului imun umoral n astmul bronic
asociat cu infeciile bacteriene este apreciat prin concentraii sczute a imunitii umorale locale
i scderea memoriei imunologice [8, 11].

248
 Obiectivul studiului este cercetarea eficacitii lizatelor bacteriene n realizarea
programelor de recuperare a elevilor cu astm bronic de diferit grad de severitate cu implicare
infecioas.

Materiale i metode
n studiu au participat 46 de elevi cu astm bronic de diferit grad de severitate comorbid cu
infecia cilor respiratorii i infecia ORL. Astm bronic intermitent a fost constatat la 8 copii
(17,4% cazuri), astm persistent uor la 11 copii (23,9% cazuri), astm persistent moderat 17
copii (36,9% cazuri), iar astm persistent sever la 10 elevi (21,7% cazuri). Copiii au fost supui
randomizrii pariale n dou subloturi de baz i de control a cte 23 de elevi n fiecare,
respectndu-se severitatea astmului bronic identic pentru ambele loturi.
n studiu au fost inclui i 40 de elevi considerai sntoi, ce nu se afl la evidena
medicului de familie cu maladii cronice, iar examenul obiectiv nu a constatat schimbri
patologice pe sisteme.
Evaluarea strii generale n dinamic a fost efectuat cu utilizarea agendei personale pe
parcursul unei luni. Studiu a preconizat monitorizarea simptomatologiei respiratorii i
investigrile imunologice n perioada rece a anului (lunile septembrie - aprilie).
A fost apreciat concentraia IgA, IgM, IgG serice, prin metoda imunoenzimatic A
T (Rusia) cu respectarea cerinelor internaionale OMS, pentru care 1 mg/ml = 71,4ME/ml.
Complexele imune circulante (CIC) prin metoda de precipitare n sol. de 3,5% cu
polietilenglicol. Determinarea IgA secretorie din secreiile nazale a fost realizat prin metoda
imunoenzimatic A T (Rusia). Iniial se prelucra cavitatea nazal cu 3 ml sol salin
2%, dup care pe parcursul a 5 minute se colectau secreiile nazale. Secreiile colectate se .
centrifugau la viteza 3000 rotaii/min 15 minute i se pstrau la temperatura -20C. Dup
decongelare secreiile nazale se diluau cu sol. NaCL 0,9% 1:1, apoi urma diluia 1:2000 cu
soluia standartizat, pentru ca concentraia IgA secretorie n analit s nu depeasc 20 mg/L.
Bacteriologia expectoraiilor a fost colectat matinal, pn la dejun i anterior iniierii
tratamentului antibacterian. n ameliorarea kineziterapiei cu scopul stimulrii eliminrii
expectoraiilor bronice copii primeau mucolitice (ambroxol 1,6mg/kg x 2 ori/zi), iar naintea
procedurii lichide calde [1].
Tratamentul copiilor cu astm bronic comorbid cu infecia cilor respiratorii superioare a
fost efectuat conform criteriilor GINA cu implicarea tratamentului antibacterian [6]. Diferena
dintre loturi a fost implicarea n tratamentul copiilor lotului de baz a lizatelor bacteriene locale
(IRS19). Tratamentul imunomodulator a fost indicat respectndu-se cerinele: cte un puf de dou
ori pe zi, pe parcursul a 3 sptmni, n remisiunea astmului bronic, concomitent cu tratamentul
de baz.
Analiza statistic a rezultatelor a fost exprimat ca media deviaiilor standarde. Valorile
statistice au fost comparate apreciind criteriul t Students.

Rezultate i discuii
Rezultatele examenului clinic, paraclinic a stabilit la copiii lotului de baz prezena
sinusitei la 1/3 din copii, amigdalite n 26 % cazuri (6 copii) i n 73,9% cazuri (17 copii) infecii
respiratorii (faringite, laringite, bronite). La copiii din lotul de control infeciile respiratorii au
fost relatate n mai mult de 7,3% cazuri (18 copii), n 21,7% cazuri (5 copii) - sinusite i n
30,4% cazuri (7 copii) - amigdalite. La mai mult de 30% n fiecare lot aceste patologii au fost
constatate n diferite asociaii. Determinarea florei patogene pozitive a fost confirmat conform
examenului bacteriologic al frotiului nazofaringian (fig.1). Flora cocic a fost determinat n
86,9% cazuri (20 copii) din lotul de baz, dintre care n 75% cazuri (15 copii) a predominat
Streptococcus viridans, iar 37,5% cazuri (6 copii) Staphylococcus aureus. n lotul de control
flora cocic a fost apreciat la 73,9% cazuri (17 copii), dintre care Streptococcus viridans
depistat n 64,7% cazuri (11 copii), Staphylococcus aureus - n 52,9% cazuri (9 copii), la un copil

249
a fost apreciat Streptococcus pneumoniae i la un copil Streptococcus -haemolyticus. Flora
bacil apreciat la copiii cu astm bronic a constituit din Haemophillus influenzae apreciat fr
diferen de lot n 39,1% cazuri (cte 9 copii). n lotul de baz a fost apreciat i Moraxella
catarrhalis la un copil i la doi copii Branhanela catarralis.

Figura 1. Bacteriologia expectoraiilor bronice la elevii cu astm bronic comorbid cu

infecia cilor respiratorii i infecia ORL

Prezena infeciei la copiii cu astm bronic a fost confirmat prin rezultatele paraclinice ale
hemogramei. Leucocitele la elevii lotului de baz egale cu 7,20,4-109/l i de 6,80,4-109/l la
elevii lotului de control. Viteza de sedimentare egal cu 9,50,9mm/or la copiii lotului de baz
i de 7,80,7mm/or la copiii lotului de control. Structura desfurat a celulelor leucocitare au
relatat schimbri inflamatorii manifestate prin devierea formulei leucocitare spre stnga la copiii
ambelor loturi (nesegmentate - 7,10,6%, segmentatele - 51,91,7%, limfocitele 33,91,6%,
monocite 3,40,6% la copiii lotului de baz i nesegmentate - 7,50,6%, segmentatele -
50,92,2%, limfocitele 34,82,2%, monocite 3,70,5% la copiii lotului de control).
Dereglrile inflamatorii la elevii ambelor loturi au fost cu diferene nesemnificative (p>0,05).
Prezena dereglrilor imune provocate de infecie sunt reflectate prin valorile medii
crescute ale CIC. Dereglrile imunologice erau prezente la peste 85% copii din ambele loturi.
Nivelul mediu ale CIC pentru lotul de baz sunt de 91,048,7UDO, iar pentru copiii lotului de
control cu o cretere nensemnat 93,38,2UDO, p>0,05.
Confirmarea prezenei infeciei la copiii cu astm bronic impune a suspecta rolul ei n
agravarea astmului bronic pediatric sau posibil rolul de triger n apariia acceselor de astm
bronic la elevi. Studiul iniiat a prevzut evaluarea strii generale cu utilizarea agendei
personale pe parcursul unei luni. Monitorizarea zilnic a simptomatologiei respiratorii
manifestate prin tuse uscat la copiii cu astm din lotul de baz a evideniat o dinamic pozitiv
comparativ cu lotul de control (fig. 2).

Figura 2. Evoluia simptomatologiei respiratorii manifestate prin tuse uscat i wheezing

la copiii cu astm bronic n cadrul terapiei cu lizate bacteriene

n lotul copiilor de control pe parcursul supravegherii la 10 zile relateaz nrutirea strii

generale un numr de dou ori mai mare, dect la copiii lotului de baz, iar la 25 de zile 26,1% i

250
4,3% respectiv. Evaluarea tusei conform unei gradri prezentate n agenda personal n lotul
copiilor de control prevaleaz de dou ori tusea n pusee frecvente comparativ cu lotul de baz,
care au nregistrat tuse unic, rar i doar un copil a relatat tuse frecvent.
Respiraie uiertoare sau wheezing au prezentat n primele zile de monitorizare cte 17,4%
copii din ambele loturi cu descretere treptat n timp pn la 4,3% la copiii lotului de baz, i cu
atestarea unei clinici agravate la sfritul lunii de monitorizare la 26,1% copii din lotul de control
(fig. 2). Este important, c la contactul antigenului cu macroorganismul rspunsul imun Ag-Ac
este realizat anume la nivelul porii de intrare. i pentru realizarea unui rspuns complet este
binevenit funcionarea satisfctoare a sistemului imun celular i umoral [5].
Concentraia sIgA din secreiile nazale la copiii cu astm bronic (Fig.4) din lotul de baz a
fost semnificativ micorat 161,518,9mg/L comparativ cu concentraia sIgA la copiii sntoi
29520,9mg/L, (<0,001). IgA secretorie la copiii lotului de control, care nu au urmat metode
de redresare a reactivitii imune cu lizate bacteriene, este de 17826,9mg/L cu diferen
semnificativ comparativ cu copiii sntoi 29520,9mg/L, (<0,001). Datele obinute permit a
concluziona, c bariera imunologic primar la contactul cu infecia la copiii cu astm bronic
suport schimbri grave comparativ cu copiii sntoi. Probabil dereglrile imunologice cu
predominarea limfocitelor T2 la copiii cu astm bronic favorizeaz perturbarea rspunsului
antiinfecios local, manifestat prin micorarea concentraiei de sIgA. Aprecierea concentraiei
sIgA la elevii cu astm bronic din loturile de studiu au stabilit o diferen ce poate fi neglijat.
Evaluarea concentraiei IgA secretorie n secreiile nazale pe fundalul tratamentului cu
lezate bacteriene locale la elevii din lotul de baz a constatat o cretere evident a nivelului de
sIgA de la 161,518,9mg/L pn la 26528,1mg/L, (<0,001). La elevii lotului de control, care
nu au urmat tratament de redresare imun concentraia sIgA din secreiile nazale a fost apreciat
peste 3 sptmni la aceleai valori medii egale cu 178,423,1mg/L, (>0,05) (Fig.3).

Figura 3. Aprecierea concentraiei sIgA din secreiile nazale

la elevii cu astn funcie de tratament

La copiii cu astm bronic persist o varietate heterogen de dereglri a sistemului imun,

care afecteaz practic toate compartimentele. n cazul asocierii astmului cu infeciile respiratorii
superioare i patologia ORL aceste modificri sunt cauzate de mecanismele infecios-alergice, ce
afecteaz sistemul umoral imun [9].
Activitatea imunitii umorale prin concentraia seric a IgG (Fig.5) a fost determinat n
limitele normei (8,40,6mg/ml la lotul de baz i 9,20,04mg/ml la lotul control, p>0,05).
Evaluarea nivelului mediu al IgG seric la copiii cu astm bronic comparativ cu copiii sntoi
determin o diferen ntre concentraia medie a IgG seric a lotului de control egal cu
9,20,4mg/ml i IgG seric la copiii sntoi de 7,50,1mg/ml, p<0,001. n funcie de tratament
la copiii lotului de baz concentraia medie a IgG seric este apreciat cu o cretere semnificativ
(p<0,05) (tab.1).
Valorile iniiale ale IgM seric la copiii cu astm bronic este de 1,70,3mg/ml n lotul de
baz i de 1,30,2mg/ml n lotul de control, p>0,05. Diferene semnificative ntre loturi n
dependen de tratament nu au fost constatate.
Lund n consideraie complexitatea mecanismelor de protecie ale organismului

251
persistena antigenelor infecioi duc la cronicizarea procesului cu depirea barierei fiziologice
i dezvoltarea maladiei. n studiul iniiat aceasta se confirm prin concentraia IgA din ser la
elevii lotului de baz de 0,70,1mg/ml, comparativ cu copiii sntoi (0,90,04mg/ml), p>0,05.
La limita inferioar a normei este concentraia IgA din ser i la elevii lotului de control egal cu
0,80,1mg/ml, (>0,05). Analiza concentraiei medii a IgA serice la copiii cu astm bronic pn
i dup tratament denot dinamic cu cretere nesemnificativ i fr diferene ntre loturi,
p>0,05 (tab.1).
Dinamica statusului imunologic umoral, manifestat prin IgA, IgM, IgG serice i IgA
secretorie dup aplicarea tratamentului cu lizate bacteriene reflect rolul infeciei n schimbrile
imunologice la astmatici. Evaluarea schimbrilor imunologice umorale la copiii cu astm bronic
conform concentraiei IgA, IgM, IgG serice constat un rspuns umoral mai avansat prin IgG la
copiii ce au urmat tratament imunomodulator.
Tabelul 1
Concentraia IgA, IgM, IgG serice la copiii din studiu n funcie de tratament
Indice Copiii din studiu Semnificaia
Lotul de Lotul de control Copii sntoi
baz (n=23) (n=40)
(n=23)
IgA seric Pn la 0,70,1 0,80,1 0,90,04 p>0,05
mg/ml tratament p>0,05
p>0,05
Dup 0,90,1 0,90,1 - p>0,05
tratament p>0,05 p>0,05
IgM seric Pn la 1,70,3 1,30,2 1,40,1 p>0,05
mg/ml tratament p>0,05
p>0,05
Dup 1,40,2 1,30,2 - p>0,05
tratament p>0,05 p>0,05
IgG seric Pn la 8,40,6 9,20,4 7,50,1 p>0,05
mg/ml tratament p>0,05
p<0,001
Dup 10,40,8 9,91,02 - p>0,05
tratament p<0,05 p>0,05
lotul de baz i lotul de control; lot de baz i copiii sntoi; lot de control i copiii
sntoi

Pentru a explica rolul dereglrilor imunologice persistente la elevii cu astm bronic, ce

favorizeaz decompensarea mai rapid a sistemului antiinfecios primar local (IgA secretorie) s-a
preconizat evaluarea concentraiei IgA secretorie n funcie de severitatea maladiei (Fig. 5).

Figura 5. Aprecierea concentraiei IgA secretorie din secreiile nazale

252
 la elevii cu astm bronic n funcie de severitatea maladiei

n astmul intermitent concentraia IgA secretorii din secreiile nazale este de 188,849mg/L
cu majorare nesemnificativ (>0,05) pn la 272,773,4mg/L dup tratamentul cu lezate
bacteriene. La elevii cu astm persistent uor nivelul IgA secretorie din secreiile nazale iniial au
fost mai sczute (158,130,1mg/L), cu o majorare de 230,341,4mg/L, (>0,05) dup tratament.
Concentraia IgA secretorie din secreiile nazale la elevii cu astm persistent moderat i astm
persistent sever (Fig. 6) n funcie de tratament variaz nensemnat. Astfel la copiii cu astm
bronic persistent moderat valorile IgA secretorie pn i dup tratament sunt egale respectiv cu
173,428,8mg/L i 201,130,5mg/L (p>0,05), iar la copiii cu astm bronic sever
157,734,1mg/L i 175,433,8mg/L (p>0,05).
Rspunsul umoral cu creterea mai evident a IgA secretorie la copiii cu astm lejer
(intermitent i persistent uor) confirm persistena unui conflict imunologic umoral alterat, care
se redreseaz n urma tratamentului imunomodulator local. Dinamicul clinico-imunologic mai
puin exprimat la copiii cu astm manifest (persistent moderat i persistent sever) demonstreaz
persistena varietii heterogene de dereglri ale sistemului imun, care mpiedic restabilirea
sistemului umoral local la aceti copii.
Lizatele bacteriene contribuie la desvrirea rspunsului umoral antibacterial specific i
nespecific la poarta de intrare a infeciei cu formarea memoriei imunologice antibacteriene.
Aceste mecanisme sunt de importan major cu scop profilactic [9]. Datorit proprietilor de
penetrare a barierei mucoase anticorpii antimicrobieni reprezentai prin IgA, IgM, IgG, IgA
secretorie primii interacioneaz cu antigenul infecios. Creterea concentraiei IgA secretorie,
IgG seric la copiii cu implicare terapeutic de redresare imun pot fi interpretate, ca trecerea de
la rspunsul Th-2, care este la copiii cu astm la rspunsul Th- 1. Rspunsul Th-1 contribuie la
formarea unui rspuns imun adecvat antimicrobian i dezvoltarea memoriei imune, prin sinteza
IgG serice.

Concluzii
1. Redresarea imun umoral la copiii cu astm contribuie la micorarea simptomatologiei
respiratorii, manifestat prin tuse uscat i wheezing
2. Tratamentul cu lizate bacteriene locale la elevii cu astm bronic favorizeaz producia
eficient a nivelului de IgA secretorii n secreiile nazale i creterea semnificativ a nivelului
IgG seric. Rspunsul umoral cu o sintez sporit a sIgA la copiii cu astm este mai evident n
astmul lejer.

Bibliografie
1. Christoflour N., Kineziterapia respiratorie, Culegeri de lucrri: Conferina naional cu
participare internaional Mucoviscidoza la copii, Chiinu, 2008, 112: 38-39
2. Gern J.L., Lemanske RF., Infectious triggers of pediatric asthma. Pediatr Clin North
Am 2003; 50(3):555-75
3. Holgate S., Asthma: physiology, immunopharmacology and treatment. London:
Academic Press; 1993, p.345-35
4. Kraft M., The role of bacterial infections in asthma. Clin Chest Med 2000, 21(2): 301-
13
5. Martin L.D., Rochelle L.G., Fisher B.M., Airway epithelium as an effecter of
inflammation: molecular regulation of secondary mediators. Eur. Respir. J., 1997, vol.10,
p.2139-2146
6. ..,
, , ,
2006, 349:87-101;
7. Morris P. Antibiotics for persistent nasal discharge (rhino sinusitis) in children
(Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2000;3.

253
 8. . //
2006., , tmosphere,103.
9. .., , .,
, 1999, 604
10. .., .., - .., .,
, . . . , 1,
2008, 49. ]
11. .
., , 2008, 106
12. .., .., .., ..,
: , , 5, 2005, 86-93.

EVALUAREA ANEMIEI FERODEFICITARE

LA COPIII PRIMULUI AN DE VIA CU PNEUMONIE
Victoria Anchel-Jarcuchi1, Svetlana ciuca1, Ana Vntu2, Aliona Gorea1
Catedra Pediatrie Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu1,
SCRC Em. Coaga2

Summary
Evaluation of iron deficiency anemia in infants with pneumonia
The study participants included 57 infants (26 female and 31 male) all suffering from
pneumonia. Anemia was suspected in this group of children based on the clinical symptoms,
blood test and questionnaire for anemia in infants.

Rezumat
Au fost examinai 57 de copii sugari dintre care 26 fete i 31 biei cu diagnosticul de
bronhopneumonie la care s-a suspectat anemia fiero-deficitar n baza examenului clinic,
hemoleucogramei, chestionarului privind anemia la copiii sugari.

Actualitatea temei
Frecvena anemiilor n Republica Moldova conform statisticilor naionale sunt de 192,4
la 1000 copii. Sufer de anemie 47-50% de copii sugari, considerndu-se cauza principala a
acestor anemii carena de fier din aportul alimentar insuficient.
La copii insuficiena rezervelor de fier se constituie prenatal i la natere i este
determinat de multipli factori de risc ca prematuritatea, gemelaritatea, carena de fer major i
durabil la mam, multiparitate cu intervale scurte ntre sarcini (<2ani), melena intrauterin,
hemoragii intranatale prin anomalii de dezvoltare a placentei i a vaselor cordonului, ligaturarea
precoce a cordonului ombilical, mame anemice, natere prin operaie cezarian. n perioada
neonatala cauzele anemizrii sunt epuizarea rezervelor de fier: cerine fiziologice sporite de fier
cauzate de creterea rapid a volumului de snge i a masei corporale la copiii pn la un an,
care depesc posibilitatea de absorbie a Fe, alimentaia artificial cu lapte de vac care conine
puin fier i provoac enteropatie cu dereglarea absorbiei i pierderii de snge intestinal,
diversificarea alimentar tardiv i/sau incorect, predominat cu preparate finoase, regimul
vegetarian, diareea cronic, malnutriie, rahitism, necesar sporit de Fe n tuberculoz, infecii
urinare, septicemii, osteomielite [2]. Toate cauzele elucidate de anemizare constituie i factori de
risc pentru apariia anemiei careniale. Factor de risc sunt i particulariti metabolismului Fe la
copii sugari.
Actualitatea problemei ne sugereaz faptul c carena de fier n organism duce la
dereglarea metabolismului i mecanismelor de adaptare a copilului. Carena de fier la copii
favorizeaz creterea incidenei bolilor infecioase respiratorii. Unu din patru decesuri

254
nregistrate la copiii sub 1 an din Republica Moldova este cauzat de boli respiratorii, dintre care
92,4% fiind atribuite pneumoniilor, plasndu-se pe locul II-III n structura mortalitii infantile.
Importana fierului pentru organismul copilului este prezentat de asigurarea transportului
de oxigen din plmni la toate esuturile, realizat cu ajutorul a 72 de fermeni ce conin fer . Fr
fier, celulele lipsite de oxigen, dezvolt hipoxie tisular cu diferite consecine grave n
dezvoltarea copilului. n prezent se discut rolul fierului n asigurarea unei imuniti calitative la
copil, dar i aciunea deficitului de Fe n agravarea evoluiei bolilor infecioase.[1] n cazul unei
carene de fier n organismul copilului nu se realizeaz n msura deplina funcia bactericid a
serului (fagocitoza, sinteza properdinei, sinteza complimentului, sinteza lizocimului, sinteza
interferonului, sinteza IgA sunt reduse). Odat cu dezvoltarea i progresarea deficitului de fer
sufer si funcia de sintez a glucocorticoizilor i androgenilor de ctre suprarenale. La aceti
copii este demonstrat c infeciile respiratorii virale acute sunt de trei ori mai frecvente i de
doua ori mai frecvent se ntlnete diateza alergic, hepatita viral, enteropatiile de diferita
geneza comparativ cu copii neanemizai [3].

Scopul studiului: Evaluarea clinico-explorativ a anemiei fierodeficitare la copiii sugari

cu pneumonie.

Material i metode
Studiul s-a efectuat n Clinica Pneumonologie IC DOSMC, pe un lot de 57 copii sugari
(4-12 luni) cu diagnosticul de bronhopneumonie, la care n 35% cazuri (20 copii) s-a diagnosticat
bronhopneumonie n focar pe dreapta, iar 65% (37 copii) fac bronhopneumonii cu afectare
bilateral. Bronhopneumoniile au debutat cu complicaii n 28% cazuri, inclusiv 19,2% (11copii)
cu sindrom toxico-infecios i 8,8% (5 copii) cu complicaii pulmonare. n 52,6% cazuri
bronhopneumonia se asocia cu bronit obstructiv, la 22,8% copii cu diatez alergic, n 10,5%
cazuri cu diatez linfatico-hipoplastic. La 43 de copii (lotul I de baz) s-a diagnosticat anemie
deficitar i 14 copii (lotul II de control) fr anemie deficitar. Toi pacienii au fost supui unui
examen paraclinic, ce includea: hemograma, radiografia cutiei toracice i alte explorri de
rigoare. Pentru evaluarea copiilor s-au folosit de chestionar special mame, care includeau date:
caracteristice despre starea medico-sociala a familiei (numrul de copii n familie), informaie
despre decurgerea graviditii (alimentaia insuficient a gravidei, dereglri ale circuitului utero-
placentar, hemoragii fetomaterne, fetoplacentare sau melena intrauterina, sarcina multipl,
administrarea preparatelor de fier n timpul graviditii), informaii despre decurgerea naterii
(evoluia naterii, ligaturarea precoce sau tardiv a cordonului ombilical), informaii despre
perioada neonatal: (la termen, prematur, supramatur, greutatea la natere), caracteristicile
alimentaiei: (natural, artificial, diversificarea alimentaiei, utilizarea produselor finoase),
morbiditatea infantil: (copilul frecvent bolnav, scaune diareice), medicaie cu preparate de fier,
caracteristicile hemoleucografice.

Rezultate i discuii
Astfel nivelul Hb la copii cu anemie din lotul I este ntre limitele 89-110g/l i valori medii
de1011,1g/l, eritrocitele fiind n limitele 2,8-3,5 1012/l, iar media constituie 3,20,031012/l.
Indicele de culoare n limitele 0,9-0,97 cu media de 0,930,004. Astfel, anemie de gradul I fac
88,3% de copii, iar 11,7% copii au anemie deficitar de gradul II.
28,6% copii cu anemie sunt frecvent bolnavi (include copii cu 4 i mai multe episoade de
boli infecioase acute pe an).
La 11,6% de copii cu anemie au fost constatat antecedente perinatale (prematuri-2 copii,
supramaturi 3 copii), iar 88,4% copii cu anemie nscui la termen, la 39,5% 17copii se remarca
o carena matern din multiparitate.
La mamele copiilor din lotul I s-au determinat dereglri n alimentaia gravidei,
manifestate prin toxicoza precoce i/sau tardiv (65,1%), anemie (20,9%), eminen de avort
(9,3%), i doar n 4,7% cazuri lipseau complicaii. Sarcin multipl (gemeni) a fost raportat la

255
13,9% copii, n 23,2% cazuri evoluia naterii a evoluat cu complicaii (natere prin cezarian
11,62%, traumatism intranatal 2,3%, circulara cordonului ombilical 9,3%), la 76,8% naterea
a evaluat fr complicaii.
Aprecierea alimentaiei sugarului a relevat n 62,7% cazuri alimentaia la sn pn la 6
luni, iar 37,3% copii au fost alimentai mixt sau artificial. Diversificarea la termen s-a efectuat la
46,5% copii, pe cnd la 53,5% s-a efectuat incorect i tardiv. La 34,8% de copii s-au utilizat n
alimentaie i produsele finoase, iar la 65,2% de copii cu anemie finoasele nu s-au utilizat.
n timpul graviditii au administrat preparate de fier 76,7% din mame, iar 23,3% din
diferite motive nu au primit medicaie antianemic. La 55,7% copii cu anemie mamele nu au
administrat preparate de fier copiilor pn episodul actual de pneumonie, iar 44,2% copii au luat
preparate de Fe n scop terapeutic.
n studiul realizat anemia este mai frecvent constatat la biei (25 cazuri) comparativ cu
fetiele (18 cazuri). La 32,8% de copii cu anemie pneumoniile evolueaz cu complicaii (sindrom
toxiinfecios, plac pleural).
n lotul II de copii fr anemie nivelul Hb variaz de 112g/l pn la 126g/l media
constituind 119,81,7g/l, numrul de eritrocite 3,70,1x1012/l , Ic-0,930,009. n acest lot
18,5% de copii sunt evaluai ca frecvent bolnavi, 35,7% copii supramaturi sau prematuri.
Chestionarea a relevat 42,8% mame cu nateri multipare, care n 50% au evoluat cu toxicoza
precoce i/sau tardiv n timpul graviditii. Toate mamele din acest lot au administrat preparate
de fier n timpul sarcinii actuale.
n lotul II copii gemeni nu s-au nscut, naterea a evaluat fr complicaii, i alimentaia
natural a fost realizat pn la 6 luni la toi copiii. Diversificarea alimentaiei s-a efectuat n
57,1% cazuri la termen, la 35,7 % copii s-au utilizat finoasele n programul alimentar.
Fierul s-a administrat profilactic i terapeutic la 71,4 % copii i doar n 28,6% cazuri nu
s-a efectuat terapie cu preparate antianemice. Copii fr anemie n 28,5% cazuri fac pneumonie
cu complicaii toxiinfecioase. n lotul de control sunt 6 biei i 8 fete.

Concluzii
Copii cu anemie ferodeficitar sunt mai frecvent bolnavi (28,6%), dect copii fr anemie
(18,5%). Factorul alimentar prenatal i postnatal ocup un rol important n dezvoltarea anemiei
la copii sugari. Utilizarea preparatelor de fer n timpul sarcinii a contribuit la profilaxia anemiei
sugarului. Complicaiile pulmonare la copii sugari cu anemie deficitar sunt raportate mai
frecvent comparativ cu copii fr anemie. Factorii de risc au un rol important n dezvoltarea
anemiei fierodeficitare la copii sugari cu pneumonie.

Bibliografie
1. Corniescu G. Condensri pulmonare la sugari i copilul mic, Jurnal de pediatrie,
Craiova, 2006, 8(4), 97p.
2. Ramakrishnan K, Harish P. Hemoglobin level as a risk factor for laver respiratory tract
infection India Journal of Pediatrics, 2006, Vol 73, 89p.
3. . .
a, , , 2007, N 24, 123c.
4. .., ,
, , 2008, N24, 105c.
5. ..
, 2005, N6, 92c.

256
 ALVEOLIT IDIOPATIC FIBROZANT LA COPIL
Svetlana ciuca1, Liuba Neamu1, Olga Dimitrova1
Catedra Pediatrie Rezideniat USMF Nicolae Testemianu 1, ICDOSMC

Summary
Idiopatic pulmonary fibrosis in children
Fibrosing alveolitis is rare chronic progressive pulmonary disease of unknown etiology
and usually associated with poor prognosis in children. Clinical details of 6 children with
fibrosing alveolitis are reported. The main symptoms in children are cough, tahipnoea or
dyspnoe, in some cases cyanosis. Respiratory failure, pulmonary hypertension, and cardiac
failure are the major complications.

Rezumat
Alveolita idiopatic fibrozant prezint afectarea progresiv pulmonar, cu etiologia
puin cunoscut i prognostic rezervat. n lucrare sunt prezentate 6 cazuri de alveolita idiopatic
fibrozant la copil. Boala se prezenta prin tusea uscat, tahipnee sau dispnee, n unele cazuri
cianoz. Insuficiena respiratorie, hipertensiunea pulmonar, insuficiena cardiac sunt
complicaii majore la aceti copii.

Actualitatea
Alveolita idiopatic fibrozant la copii face parte din grupul maladiilor heterogene cu
afectarea progresiv pulmonar, de etiologie nedeterminat, cu caracter inflamator la nivelul
alveolelor, structurilor interalveolare i cu dezvoltarea insuficienei respiratorii progresive.
Prognosticul maladiei deseori este nefavorabil. Alveolita idiopatic fibrozant a fost descris
pentru prima dat n anul 1935 de L.Hamman i A.Rich la 4 pacieni tineri cu simptomatologia
insuficienei respiratorii rapid progresive, tusea chinuitoare, uscat, cianoz generalizat [5].
Literatura de specialitate remarc, c n 80% cazuri au fost determinate prim metoda
imunoenzimatic autoanticorpi la proteina esutului pulmonar. Aceast protein este localizat pe
celulele epiteliale alveolare, care posibil sunt o int n reaciile autoimune. Apoi a fost
demonstrat, c acest autoantigen este identic moleculelor proteice prezentate pe membrana
alveolocitelor tipul II. La 81% pacieni cu alveolit idiopatic fibrozant au fost identificai
anticorpi la colagenul tip I, II, III, IV care coreleaz direct cu durata bolii i nivelul de
autoanticorpi la colagenul tipul I, III [3,4].
n unele cazuri fibroza interstiial pulmonar este cauzat de infecii pulmonare,
medicamente i maladii autoimune. Agentul etiologic n majoritatea cazurilor de fibroza
interstiial pulmonar nu poate fi identificat i se clasific dup tabloul histologic: pneumonia
interstiial simpl, pneumonia interstiial descuamativ, pneumonia interstiial acut,
broniolita obliterant cu pneumonia fibrozant, pneumonia limfocitar interstiial, pneumonia
macrofagal-alveolar[2,3].
Elemente diagnostice sugestive pentru alveolita idiopatic fibrozant:
alte cauze de maladie interstiial pulmonar (medicamentos-asociat, pneumonie prin
hipersensibilizare, maladii al esutului conjunctiv, care nu au fost excluse)
dereglri funcionale respiratorii de tip restrictiv, tulburri ale difuziei pulmonare n repaus
sau la efort fizic
datele radiologice i CT pulmonare caracteristice: reducerea transparenei pulmonare de tip
sticla mat, n formele progresive aspect pulmonar n fagure de miere [1,5].
Criterii-cheie pentru includerea n grupul afeciunilor pulmonare interstiiale sunt testele
funcionale pulmonare. La etapele iniiale a bolii datele spirografice sunt la nivelul limitelor
fiziologice, dar pot fi sczute indicii de VEMS (FEV1) i CVF (FVC). Indexul Tiffno
(FEV1/FVC) poate fi n limitele normei sau uor majorat din cauza creterii volumului a fluxului
de aer ca rezultat majorrii al elasticitii parenchimului pulmonar [4,6].

257
 Mai rar n afeciunile pulmonare interstiiale (fibroza pulmonar) este folosit analiza
curba volum-presiune, care este deplasat n dreapta i n jos, ceea ce reprezint reducerea
elasticitii pulmonare i micorarea lor n volum. Acest test are o semnificaie nalt n stadiile
iniiale a bolii [6].
Alveolita idiopatic fibrozant la copii nu este pe deplin studiat.

Scopul
Evaluarea clinic i a statului funcional respirator la copiii cu alveolita idiopatic
fibrozant.

Materiale i metode
Studiu a inclus 6 copii (4 fete, 2 biei, vrsta medie12,52,5 ani) cu diagnosticul
alveolita idiopatic fibrozant, care a fost stabilit n baza semnelor clinice sugestive: dispnee
progresiv, tusea uscat n asociere cu tabloul radiologic caracteristic de afectare interstiial
difuz (sticla mat, la 1 copil fagure de miere) i nivelul seric majorat al complexelor
imunocirculante. Au fost efectuate testele sudorii pentru excludera mucoviscidozei.
Spirograma s-a realizat la 5 copii cu ajutorul spirografului AUTOSPIRO MINATO, Japonia,
cu aprecierea FVC, FEV1, IT, PEF, FEF25-75, MEF25, MEF50, MEF 75.

Rezultate i discuii
La 2 copii cu alveolita idiopatic fibrozant a fost prezent tusea uscat, n 4 cazuri tusea
productiv, dispneea moderat (3 copii) i n repaus (3 copii), tahipnee (4 copii), cianoza
perioral (3 copii). Semne de insuficiena respiratorie sever prezentat de tirajul intercostal i
tirajul toracic au fost constatate la 3 copii cu form progresiv. Tabloul auscultativ s-a
manifestat la toi copiii prin crepitaie difuz, raluri uscate sibilante difuze.
La 2 copii s-a dezvoltat hipertensiunea pulmonar moderat i la 1 biat hipertensiunea
pulmonar sever.
Deficit ponderal de gradul II a fost constatat la 2 fetie.
Tabelul 1
Caracteristica clinic a alveolitei fibrozante
Semnele clinice 1 copil 2 copil 3 copil 4 copil 5 copil 6 copil
Tusea uscat + + - - - -
Tusea productiv - - + + +++ +++
Dispnee + ++ + +++ ++++ +++
Tahipnee - - + + + +
Cianoz - - - + + +
Hipocratism digital - - - + + +
Tirajul intercostal - - + + + +
Tabloul auscultativ
crepitaie + ++ + ++ +++ +++
raluri uscate + ++ +++ ++ +++ ++
sibilante
Hipertensiunea - - 0 + + +
pulmonar
Deficit ponderal - - + - - +
0 nu a fost apreciat, nu este, + semne uoare, ++ moderate, +++ grave, ++
++ exprimat.

Testele funcionale pulmonare la copiii cu alveolita idiopatic au fost apreciate la

momentul internrii n spital pe fondal de acutizare a bolii. Au fost nregistrate tulburri
restrictive severe exprimate prin reducerea marcat a FVC 49,887,4% i FEV1 469,2%. Alt

258
component patofiziologic important n prezentarea acestei maladii este sindromul
bronhoobstructiv, care se instaleaz la toate nivelurile sistemului bronic. Indicele FEF 25-75, care
reflect obiectiv conductibilitatea bronhiilor, constituie 33,87,8% i indic dereglri pronunate
la copii cu alveolit idiopatic fibrozant. Debitul expirator maxim de vrf (PEF) este foarte
sczut i atinge cifre 47,16%, care corespund sindromului bronhoobstructiv sever (fig. 1).

Figura 1. Datele spirografice la copii cu alveolit idiopatic fibrozant

MEF25, MEF50, MEF75 msoar obstrucia la nivelul bronhiilor mici, medii, mari i sunt
indicii foarte sensibili pentru diagnosticul sindromului bronhoobstructiv discret. La copii
raportai n studiul nostru indicii spirografici au constituit MEF75 41,410,6%, MEF50 34,99%,
MEF25 38,748,9%, valori care reprezint o reducere marcat a permeabilitii bronice
comparativ normativelor fiziologice (des. 1).
n rezultatul creterii vitezei fluxului de aer ca consecina majorrii elasticitii pulmonare
la copii studiai IT (indice Tiffno) nu a fost expus unor perturbri importante, valorile fiind
comparabile cu parametrii caracteristice normelor de vrst - 80,56%.

Concluzii
Alveolita idiopatic fibrozant la copil evolueaz cu semne severe de afectarea
bronhopulmonar, insuficiena respiratorie, confirmate spirografic prin tulburri restrictive,
asociate cu sindrom obstructiv la toate nivelele a arborelui bronic.

Bibliografie
1. Khan Ali Nawaz, Klaus L Irion: Idiopathic Pulmonary Fibrosis
2. Hacking Doug, Smyth Rosalind, et all: Idiopathic pulmonary fibrosis in infants: good
prognosis with conservative management, Pediatr Pulmonol. 1997
3. Hewitt D., Hull D., Jean F.Keeleng Fibrosing alveolitis in infancy and childhood,
Archives of disease in childhood, 1977 (52): 22-37
4. .., .. :
, ., 2002 (4):4
5. .., .
,
6. .., ..: :
, , , 2005: 115

259
 UNELE ASPECTE ALE TAHICARDIEI PAROXISTICE
SUPRAVENTRICULARE LA COPII
Gabriela Buruian, Iulia Bernaz, Svetlana Marandiuc, Marcu Rudi, Ina Palii
(Coordonator tiinific M. Rudi, dr., prof. univ.,)
Catedra Pediatrie nr. I USMF Nicolae Testemianu

Summary
Some aspects of Supraventricular Paroxistic Tachycardia in Children
In the study are presented the results of examination of 67 patients with supraventricular
paroxistic tachycardia, who were classified into two groups depending on childrens age (I st
group 0-4 years, IInd group 5-18 years). The study demonstrated a difference of triggers,
clinical manifestations and paraclinical aspects in supraventricular paroxistic tachycardia
between the two groups.

Rezumat
n studiu sunt prezentate rezultatele examinrii a 67 de pacieni cu tahicardie paroxistic
supraventricular, care au fost grupate n dou loturi n funcie de vrsta copiilor (I lot 0-4 ani,
al II- lea lot 5-18 ani). Studiul a demonstrat o diferen a factorilor declanatori, a manifestrilor
clinice i aspectele paraclinice n tahicardie paroxistic supraventricular dintre cele dou loturi.

Actualitatea temei
Tahicardia paroxistic supraventricular (TPSV) este una dintre cele mai frecvente
tulburri de ritm cardiac la copii. Mai frecvent se maniferst la bieei. Clasic TPSV se caracte-
rizeaz prin debut i sfrit brusc, cu o frecven medie de 230/min, cu limite extreme ntre 128
i 325/min n funcie de vrst i sediul focarului ectopic [2, 10].
Tahicardia paroxistic supraventricular apare prin automatism crescut, prin reintrare sau
printr-un mecanism declanator (trigger).
Studiile electrofiziologice au confirmat faptul c cel mai frecvent mecanism ce st la baza
TPSV este reintrarea. Reintrarea se localizeaz la nivelul nodului sinoatrial, nodului AV sau exist un
macrocircuit cu conducere anterograd prin nodul AV i retrograd printr-o cale accesorie. O astfel
de cale accesorie poate conduce i n sens anterograd, n acest caz este prezent sindromul Wolff-
Parkinson-White (WPW). Atunci cnd calea accesorie se manifest numai prin conducere retrograd,
ea este numit cale accesorie ascuns. n aceste cazuri, aspectul complexului QRS n timpul ritmului
sinusal este normal, n absena sindromului WPW, reintrarea n nodul AV sau printr-o cale AV
accesorie ascuns reprezint mecanismul de producere a peste 90% din TPSV [1, 6, 14].
Etiologic, apariia TPSV la copiii cu cord sntos este diferit raportat, de la 42 % pn la
60%. La ali pacieni s-a stabilit c TPSV se poate produce n cadrul unei afeciuni cardiace
cronice (boli congenitale de cord pre- sau postoperator, cardiomiopatii, sindromul WPW,
hipertiroidism); n urma unei boli acute (septicemie, miocardit, encefalit, traumatisme toracice,
acidoz, hipoglicemie, detres respiratorie, hipotensiune n cadrul exsanguinotransfuziei); drept
rezultat al administrrii unor medicamente (cofein, adrenalin, metilfenidat etc) [3, 12].
Vrsta la debut se contureaz ca un element de prognostic, avnd n calitate de suport
constatarea unei delimitri semnificative ntre TPSV aprut n primele 4 luni de via i cea cu
debut dup vrsta de 5-6 luni. Pn la 4 luni factorii predispozani sunt n linii generale abseni.
Insuficiena cardiac congestiv aprut n rezultatul a TPSV este mai frecvent. Recurenele
sunt mai rare. Vrsta mare la debut presupune un risc mai mare de recuren [4, 9].
Manifestrile clinice sunt particulare la nou-nscut i sugar i se caracterizeaz prin debut
insidios cu agitaie, oboseal n timpul alimentaiei, vrsturi, paloare, apoi tahipnee cu dispnee,
cianoz, febr. La copilul mare i la adolescent semnele clinice sunt asemntoare cu TPSV la
adult: palpitaii, ameeli, dureri anginoase, iritabilitate, anxietate [7, 15].
n perioada dintre accese EKG este normal, uneori se nregistreaz semne de exitaie
ventricular [8].

260
 Tratamentul TPSV are drept scop stoparea tahicardiei i prevenirea recurenelor.
Tratamentul nonfarmacologic include manevrele vagale care la sugar constau n aplicarea ferm
pe fa timp de 20 secunde a unei comprese (scutec, prosop) mbibate n ap rece ca gheaa. La
copilul mare, cooperant, acelai rezultat se poate obine prin scufundarea capului n ap rece ca
gheaa, prin manevra Valsalva sau prin ingestia de ap cu ghea [11].
Tratamentul farmacologic al TPSV presupune asigurarea unei linii venoase n vederea
administrrii medicaiei antiaritmice: adenozina, verapamil, glicozide cardiace, beta-
adrenoblocante [5, 13].

Scopul lucrrii
Determinarea factorilor declanatori, anomaliilor concomitente, elucidarea manifestrilor
clinice i paraclinice n TPSV la copii n funcie de vrst.

Materiale i metode
Studiul dat a fost efectuat pe un lot de 67 de copii cu tahicardie paroxistic
supraventricular din secia Cardiologie a IMSP ICDOSMiC. Copiii au fost divizai n dou
loturi dup vrst. Primul lot a cuprins pacieni cu vrsta ntre 0-4 ani n 11,94% (8 pacieni), al
doilea lot a inclus pacieni cu vrsta ntre 5-18 ani n 88,05% (59 pacieni).
Pentru realizarea cercetrii s-au folosit mai multe metode:
- anchete cu specific cardiovascular ce au inclus datele de vrt, sex, diagnostic clinic,
patologiile concomitente i examenul paraclinic;
- metode de explorare: EKG, Hollter monitoring, Doppler EcoCG;
- metoda statistic: cu aplicarea programului Microsoft Excel 2007.

Rezultate i discuii
Conform rezultatelor studiului n TPSV majoritatea copiilor au fost cu vrsta cuprins
ntre 5-18 ani (lotul II) n 88,05% (59) din cazuri. Cei cu vrsta ntre 0-4 ani (lotul I) au constiuit
11,95% (8) din cazuri.
n studiul nostru nu s-a stabilit o prevalen de sex n I lot, raportul dintre bieei i fetie
fiind 1:1. n al doilea lot s-a constatat o predominare a fetelor, constituind 54,23 % (32) fa de
primul lot.
Apariia TPSV pe cord sntos la copiii din I lot a fost determinat n 87,5% din cazuri
(7), dintre care ntr-un caz 12,5% tahicardie paroxistic supraventricular a aprut n cadrul unei
boli acute (bronhopeumonie). La al II-lea lot de copii apariia TPSV pe cord sntos s-a depistat
n 35,59% (21), dintre care n 14,28 % din cazuri (3) patologia a aprut n cadrul altei boli:
pancreatit n 4,76%, amigdalit cronic n 9,52%, sinusit maxilar n 4,76%. n 42,37% (25)
TPSV s-a stabilit n cadrul unei maladii cardiace: prolaps de valv mitral n 25,42% (15),
cardiopatie toxicoinfecioas n 3,38% (2), sindromul WPW n 6, 77% (4) , miocardit dobndit
1,69% (1). (fig. 1).
La 22,03 % (13) din copii au fost stabilite anomalii cardiace asociate (cordaj fals i PVM
11,86% (7); cardiopatie toxicoinfecioas i PVM 3,38% (2); cardipatie toxicoinfecioas, PVM,
i cordaj fals 5,08% (3);
Copiii pn la 4 ani au prezentat urmtoarele acuze: dureri abdominale 25% (2), grea
25% (2), vom 25% (2), dispnee urmate de tahipnee 25% (2), acrocianoz 62,5% (5). Copii cu
vrsta cuprins ntre 5-18 ani au prezentat: palpitaii 61,01% (36), dureri precordiale 66,10%
(39), stri presincopale 5,08% (3), dispnee 15,25% (9), cefalee 32,20% (19), ameeli 5,08% (3),
fatigabilitate 28,81% (17). (fig. 2)

261
 Figura 1. Reprezentarea grafic a factorilor declanatori ai TPSV la copii
n funcie de lotul dup vrst.

Figura 2. Reprezentarea grafic a manifestrilor clinice a tahicardiei paroxistice

supraventriculare la copii n funcie de lotul dup vrst.

La examenul clinic la I lot a fost determinat cianoza tegumentelor 62,5% (5). Frecvena
contraciilor cardiace a variat pn la 205 b/min. n al II-lea lot de vrst la examenul clinic a
predominat paloarea tegumentelor la 11,86% (7). Frecvena contraciilor cardiace a variat pn la
168 b/min. Zgomotele cardiace au fost ritmice, atenuate n 40%. A fost depistat suflu sistolic de
gradul I-II, dup Levine n 80% din cazuri.
La examenul paraclinic s-a depistat anemie ferodeficitar de gradul I la 55,55% din
cazuri.
Electrocardiograma a stabilit schimbri nespecifice. n primul lot s-a evideniat ritm
sinusal neregulat n 60%, axul electric al cordului vertical n 80%, axul electric al cordului
orizontal n 20%, majorarea potenialului electric al ventricolului stng n 40%, dereglri de
repolarizare n 40%, tulburri de conductibilitate pe ramura dreapt a fascicolului Hiss n 20%
din cazuri. n al II-lea lot s-a constat ritm sinusal neregulat n 49,15%, axul electric al cordului
vertical n 50,84%, axul electric al cordului orizontal n 6,77%, majorarea potenialului electric al
ventricolului stng n 13,55%, dereglri de repolarizare n 22,03%,semne de ischiemie a

262
miocardului 3,38%, tulburri de conductibilitate pe ramura dreapt a fascicolului Hiss n 11,86%,
sindrom WPW 11,86% di cazuri.
La examenul ecocardiografic, la copiii din al II-lea lot, s-au depistat urmtoarele
modificri: hiperchinezia pereilor vetricolului stng (5,55%) i prolabarea valvei mitrale
anterioare (50%)
Holter monitoring a fost efectuat la 5 copii (62,5%) cu vrsta cuprins ntre 0-4 ani si la
45 copii (76,27%) cu vrsta cuprins ntre 5-18 ani. Durata monitorizrii a fost efectuat timp de
22-24 ore.
La copiii din I lot pe toat durata s-a nregistrat tahicardie. FCC maxime nregistrate n
aceast perioad a fost de 242 b/min. Au fost determinate extrasistolii supraventriculare n 40%
(2), extrasistolii ventriculare n 40% (2), fibrilaie paroxistic atrial n 40% (2) din cazuri.
La copiii din al II-lea lot pe parcursul monitorizrii s-a depistat tahicardie pn la 603
episoade, cu o prevalen n perioada activ a zilei. FCC maxim a fost de 232 b/min. S-au
evideniat i alte aritmii cum ar fi: extrasistolii supraventriculare n 57,77% (26), extrasistolii
ventriculare n 13,33% (6), bloc AV de gradul I n 2,22% (1), bloc AV de gradul II n 2,22% (1),
bloc incomplet al ramurii drepte a fascicolului n Hiss 2,22% (1) din cazuri.
Insuficiena cardiac a fost prezent n TPSV att n primul, ct i ntr-al doilea lot de
vrst a fost. n I lot s-a depistat IC clasa funcional II (NYHA) n 87,5% (7), IC clasa
funcional III (NYHA) n 12,5% (1) din cazuri. n al II-lea lot s-a determinat IC clasa
funcional II (NYHA) n 74,56% (44), IC clasa funcional III (NYHA) n 1,69% (1) din cazuri.
(fig.3)

Figura 3. Reprezentarea grafic a IC (dup NYHA) ntlnit n TPSV

n funcie de lotul dup vrst.

Concluzii
1. Apariia tahicardiei paroxistice supraventriculare pe cord sntos este mai frecvent la
copiii cu vrsta cuprins ntre 0-4 ani.
2. Frecvena episoadelor de tahicardie paroxistic supraventicular, pe parcursul a 24 de
ore, este mai mare la copiii de 5-18 ani.
3. Maladiile concomitente (bronhopneumonie, pancreatita, amigdalit cronic, tonzilit
cronic, sinusit maxilar) pot servi drept factori declanatori ai tahicardiei
paroxistice supraventriculare la copiii din ambele loturi.
4. Insuficiena cardiac este o consecin frecvent att la copii din I-ul lot, ct i la
copii din al II-lea lot dup vrst.

263
 Bibliografie
1. Brembilla-Perrot B, Houriez P, Beurrier D et al. Influence of age on the
electrophysiological mechanism of paroxysmal supraventricular tachycardias. Int J
Cardiol 2001;78:2938.
2. Etheridge S, Judd VE. Supraventricular tachycardia in infancy. Arch Pediatr Adolesc
Med 1999;153:26771.
3. Ferguson JD, DiMarco JP. Contemporary management of paroxysmal
supraventricular tachycardia. Circulation 2003; 107:10969.
4. Hebbar AK, Hueston WJ. Management of common arrhythmias: Part I.
Supraventricular arrhythmias. Am Fam Physician 2002;65(15): 247986.
5. Junga G, Candinas R Schweiz. Modern therapy of paroxysmal supraventricular
tachycardia. Rundsch Med Prax 1999;88:2737.
6. Kadish A, Passman R. Mechanisms and management of paroxysmal
supraventricular tachycardia. Cardiol Rev 1999;7:25464.
7. Kaltman J, Shah M. Evaluation of child with an arrhythmia. Pediatr Clin North Am.
Dec 2004; 51 (6): 1537-51, VIII. [Medline].
8. Knight BP, Ebinger M, Oral H et al. Diagnostic value of tachycardia features and
pacing maneuvers during paroxysmal supraventricular tachycardia. J Am Coll
Cardiol 2000;36:57482.
9. Luber S, Brady WJ, Joyce T et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia: outcome
after ED care. Am J Emerg Med 2001;19:402.
10. Mathew J, Hunsberger S, Fleg J et al. Incidence, predictive factors, and prognostic
significance of supraventricular tachyarrhythmias in congestive heart failure. Chest
2000;118:91422.
11. Paul T, Bertram H, Bokenkamp R et al. Supraventricular tachycardia in infants,
children and adolescents: diagnosis, and pharmacological and interventional therapy.
Paediatr Drugs 2000;2:17181.
12. RCPCH. Medicines for children, 2nd edn, London; RCPCH Publications Limited,
2003
13. Tortoriello TA, Snyder CS, Smit EO, Fenrich AL, Friedman RA, Kertesz NJ.
Frequency of recurrence among infants with supraventricular tachycardia and
comparison of recurrence rates among those with and without preexcitation and
among those with and without response to digoxin and/or propranolol therapy. Am J
Cardiol 2003;92:10459.
14. Wen ZC, Chen SA, Tai CT et al. Electrophysiological mechanisms and determinants
of vagal maneuvers for termination of paroxysmal supraventricular tachycardia.
Circulation 1998;98:271623.
15. Wiley JF. Tachycardia/palpitations. In: Fleisher GR, Ludwig S, eds. Textbook of
Pediatric Emergency Medicine. 5th ed. 2006: 657-668.

ARITMIILE TARDIVE POSTOPERATORII LA COPIII CU MALFORMAII

CARDIACE CONGENITALE
Aliona Cucovici, Marcu Rudi, Ina Palii
Catedra de Pediatrie nr.1 USMF Nicolae Testemianu

Summary
Late postoperative arrhythmias in children with congenital heart disease
The arrhythmias that lead to hemodynamic deterioration and sudden death are one of the
most challenging problems in children with congenital heart disease (CHD) after cardiac
surgery. Fifty patients with CHD and late postoperative arrhythmias were included in this study;

264
the mean age of children was 126, 94 months. These children were evaluated to determine the
frequency and the types of arrhythmias after different procedures of cardiac surgery and to
identify the anatomical forms of CHD.

Rezumat
Aritmiile cardiace, ce conduc la deteriorare hemodinamic i la moarte subit, sunt unele
dintre cele mai preocupante probleme, ce apar postoperator la copiii cu maloformaii cardiace
congenitale (MCC). n acest studiu au fost inclui 50 de copii cu MCC i aritmii tardive
postoperatorii, vrsta medie fiind de 126, 94 luni. La aceti copii au fost determinate frecvena
aritmiilor n funcie de tehnica interveniei chirurgicale, tipurile de aritmii i formele anatomice
de MCC.

Actualitatea temei
Aritmiile tardive postoperatorii reprezint o complicaie frecvent a cardiochirurgiei
pediatrice. Acestea au un impact notabil att asupra morbidittii, ct i asupra mortalitii
copiilor operai pentru corecia MCC. n perioada postoperatorie tulburrile de ritm i de
conducere sunt prezente la 15 % din copiii cu MCC [3].
Se cunosc mai multe cauze n producerea aritmiilor dup interveniile chirurgicale pentru
corecia MCC: modificarea dimensiunilor camerelor cardiace, ischemia subendocardic, leziuni
ale esutului specializat de conducere, leziuni ale sistemului nervos central. Aritmiile
postoperatorii se datoreaz frecvent i unor probleme noncardiace remediabile ca infecia,
hipotensiunea arterial, tulburrile metabolice, hipoxia etc. De asemenea, tipul interveniei
chirurgicale, modul de abord la nivel atrial sau ventricular influeneaz tipul i frecvena
tulburrilor cardiace de ritm i de conducere.
Rezultatele n timp la pacienii cu corecia tetralogiei Fallot, operaia Fontan i corecia
transpoziiei congenitale de vase mari sunt considerate n mod special ca factori de risc n
dezvoltarea aritmiilor i disfunciilor ventriculare, care reprezint cele mai frecvente complicaii
n perioada postintervenional [2, 7]. La copiii sugari cu MCC tulburrile de conducere a
impulsului sunt mai frecvente dect cele de generare a impulsului [1]. Aritmiile dup
interveniile chirurgicale pentru corecia unei MCC depind de vrsta copilului la momentul
producerii operaiei, de timpul prelungit al bypass-ului cardiopulmonar, de strile hemodinamice
reziduale [9].
n Republica Moldova anual se nasc n jurul la 600 de copii cu MCC. n Europa anual se
nasc aproximativ 240 000 copii cu MCC, 2/3 din ei avnd forme severe i grav-medii de boal.
n SUA incidena MCC variaz de la 9 la 12/1000 nou-nscui vii [10].
Aceste tulburri de ritm i de conducere aprute postoperator la copiii cu malformaii
cardiace congenitale sunt periculoase prin reducerea debitului cardiac, prin afectarea perfuziei
cerebrale i miocardice. Ele pot fi simptomatice (sincop, presincop, ameeal, palpitaii) i
asimptomatice, n rare cazuri chiar letale (moartea subit cardiac). Reeind din importana
problemei abordate, considerm c studiul nostru modest va fi binevenit i actual.

Obiectivul studiului a fost determinarea frecvenei i factoriilor de risc a aritmiilor

cardiace postoperatorii tardive la copiii cu MCC.

Material i metode
n studiu au fost inclui 50 de copii cu MCC i cu tulburri de ritm i de conducere aprute
tardiv n perioada postoperatorie, dintre care biei -27 i fete 23; raportul biei : fete fiind de
1,17 : 1. Vrsta copiilor a fost ntre 5 luni i 18 ani (dintre care sub 1 an 9 copii, 1-3 ani - 10
copii, 4-7 ani - 5 copii, 8-18 ani - 26 copii ), vrsta medie - 126,94 luni.
Studiul a fost realizat dup un protocol special care a inclus: date generale, date
anamnestice, termenul de gestaie, acuze, examenul clinic, date paraclinice-electrocardiograma

265
(EKG), ecocardiografia (EcoCG) i Doppler color, monitorizarea Holter EKG 24 ore, Rx a
cutiei toracice i date de laborator (hemoleucograma, indici biochimici: nivelul de electrolii,
ureea, creatinina seric, glucoza, enzimele hepatice, indicele protrombinic, fibrinogenul, LDH,
creatinin fosfokinaza (CFK), urograma). La fel au fost analizate protocoalele de operaie.
Materialul clinic a fost selectat n secia de cardiologie pediatric a IMSP ICDOSM i C n
anul 2005 i 2008.

Rezultate
n cadrul studiului dat, n funcie de formele anatomice au fost evideniate urmtoarele
tipuri de MCC: defect septal atrial (DSA) - 6 (12%), defect septal ventricular (DSV) -12 (24%),
DSA plus DSV - 3 (6%), tetralogia Fallot (TF) - 9 (18%), canal atrioventricular comun (CAVC)
- 3 (6%), tranpoziia de vase mari (TVM)- 1 (2%), drenaj venos pulmonar total aberant
(DVPTA) - 1 (2%), leziuni cardiace congenitale complexe (LCCC) - 8 (16%), persistena
ductului arterial (PDA) plus DSV - 5 (10%), coarctaie de aort (CoAo) - 1 (2%), DSA plus
DVPTA - 1 (2%) [fig.1].

Fig. 1. Frecvena formelor anatomice de MCC la pacienii inclui n studiu

Dup diagram se vede c cel mai des se ntlnesc urmtoarele forme anatomice de MCC:
DSV - n 24% de cazuri, TF - n 18% de cazuri, LCCC - n 16% de cazuri, DSA n 12% de
cazuri, PDA plus DSV - n 10% de cazuri, celelalte se ntlnesc n mai puin de 10% de
cazuri.
Conform tabelului nr.1 se evideniaz urmtoarele rezultate: dup operaiile Mustard i
Senning, ce se efectueaz n TVM, s-a identificat EV n 2% din cazuri, TCA n 2%, BPRD n
4%, BAV n 2% din cazuri. Dup operaia Fontan se observ BAV n 2% de cazuri. Dup
corecia tetralogiei Fallot au fost evaluai 9 copii, la 8 (16%) din ei s-a identificat BTRD i la
unu (2%) BPRD. Rezultatele obinute nc o dat confirm datele din publicaiile tiinifice de
profil, unde se menioneaz c la aproximativ 80% din pacieni operai de TF apare BTRD.
Dup plastia DSA s-a evideniat flutter atrial 2:1 n 2% de cazuri, BPRD n 10% de cazuri. Cele
mai multe tipuri de aritmii au fost constatate dup plastia DSV - EV n 2% de cazuri, TCA n
2%, BS n 8% de cazuri, BPRD n 10% de cazuri, BTRD n 2% de cazuri. Dup corecia CAVC
s-a observat BTRD n 2%, BAV n 4% de cazuri. n urma valvuloplastiei au aprut BPRD n 4%
de cazuri, iar BRS n 2%. Dup plastia DSA plus DSV s-au determinat ES n 2% de cazuri,
BPRD n 4%. Ca urmare a coreciei DVPTA au aparut ES n 2% de cazuri i dup corecia DSA
plus DVPTA s-a dezvoltat BPRD n 2% de cazuri. Pe fonul coreciei DSV plus DPA s-a

266
evideniat TCA n 4%, BPRD n 4% de cazuri, BTRD n 2%. De asemenea, dup corecia CoAo
s-a observat BPRD n 2 % de cazuri.
Tabelul 1
Frecvena aritmiilor n funcie de tipul interveniei chirurgicale

Not: FlA - Flutter atrial, ES - extrasistol supraventricular, EV - extrasistol ventricular,

TCA - tahicardie cronic atrial, BS - bradicardie sinusal, BPRD - bloc parial de ramur
dreapt, BTRD - bloc total de ramur dreapt, BAV - bloc atrioventricular, BRS - bloc de
ramur stng .

Rezultatele obinute au relevat o frecven mai crescut a aritmiilor cardiace dup plastia
DSV, dup corecia TF, dup plastia DSA, dup operaiile Senning i Mustard care actual se
utilizeaz rar, fiind nlocuite de intervenia de switch arterial.

Fig. 2. Frecvena aritmiilor tardive postoperatorii la copiii inclui n studiu

267
 Conform diagramei din fig. 2 frecvena aritmiilor tardive postoperatorii la copiii cu MCC
este urmtoarea: BPRD n 42% de cazuri, BTRD n 22 % de cazuri, TCA n 8 % de cazuri, BS
n 8 % de cazuri, BAV de diferit grad n 8 % de cazuri, EV n 4 % de cazuri, ES n 4 % de
cazuri, FlA n 2 % de cazuri, BRS n 2 % de cazuri. Aceste rezultate evideniaz c cele mai
frecvente aritmii tardive postoperatorii la copiii cu MCC sunt: blocurile de ramur dreapt,
tahicardiile atriale cronice, bradicardiile sinusale i blocurile atrioventriculare de diferit grad.

Discuii
Tipurile de intervenii chirurgicale mai frecvente la nivel atrial sunt: operaiile de tip
Mustard i Senning pentru transpoziia de vase mari, operaia Fontan n cazul ventricului unic i
pentru atrezia de tricuspid, corecia defectelor septale atriale, incizia atrial pentru tetralogia
Fallot care pot afecta sistemul de conducere specializat, ncepnd cu nodul sinusal. Este
necesar o evaluare noninvaziv periodic (monitorizarea Holter EKG 24 ore) a tuturor
pacienilor supui acestor intervenii. Conform surselor de specialitate cele mai frecvente sunt
bradiaritmiile, blocurile AV i boala de nod sinusal. Dintre tahiaritmii, flutter-ul atrial este cel
mai des ntlnit [2, 5, 7] .
Aritmiile tardive postopratorii la nivel ventricular se ntlnesc mai des n urmtoarele tipuri
de operaii: corecia tetralogiei Fallot, interveniile pentru ventricul drept cu dubl cale de ieire,
pentru DSV, pentru defectul atrioventricular, pentru trunchi arterial comun cu o singur arter
pulmonar. Majoritatea pacienilor cu corecia tetralogiei Fallot (circa 80%) prezint bloc major
de ramur dreapt (BRD), 11% din cazuri - BRS i deviaie axial stng, 3% din cazuri - BRD,
deviaie axial stng i bloc AV de gradul I. Este posibil apariia n timp i a blocului AV total,
de aceea este recomandabil ca fiecare pacient care a suferit o intervenie chirurgical pe septul
interventricular, s fie supus, la intervale de 1-2 ani, unui examen Holter i unei probe de efort,
chiar i-n absena unui tablou clinic atribuit tulburrilor de conducere AV. Aritmiile ventriculare
(extrasistole ventriculare - EV, tahicardie ventricular - TV - nesustinut, TV-susinut) sunt cu
att mai frecvente la pacienii operai pentru tetralogia Fallot, cu ct starea postoperatorie
hemodinamic este mai proast. Aproximativ 10% dintre pacieni prezint tahicardie
ventricular i 8% din ei mor subit .
Interveniile chirurgicale pentru defectul septal interventricular i defectul atrioventricular
se manifest la distan prin tulburri de conducere intraventriculare i atrioventriculare, mai rar
- aritmii ventriculare.
Dup operaii pentru stenoza aortic congenital pacienii prezint tardiv extrasistole
ventriculare. TV susinut sau nesusinut, este ntlnit la aproximativ 10% dintre pacieni. Ca
factori de risc pentru aritmiile ventriculare servesc: sexul masculin, prezena unei regurgitri
aortice reziduale, presiunea telediastolic crescut n ventriculul stng [2, 7].
n anul 2001 n Anglia (Londra) a fost efectuat un studiu al complcaiilor aprute
postoperator la copiii cu MCC. Incidena tahicardiei ectopice joncionale n perioada
postoperatorie s-a estimat la 10,8% din cazuri (cel mai frecvent n cazul coreciei tetralogiei
Fallot (21,9%), DSA (10,3%), DSV(3,7)) [4].
Conform unui alt studiu din 2001 realizat de Ghai, Harris, Harrison i ali colegi, pe un lot
de 94 de pacieni care au suportat operaia Fontan, s-a confirmat prezena tahicardiei atriale n
41% din cazuri [6].
n anul 2006 n Polonia (Varovia) s-a realizat un studiu despre factorii de risc ale
aritmiilor cardiace la copiii cu MCC dup intervenie chirurgical. Lotul de studiu a constituit
402 pacieni cu vrsta medie de 29,5 luni. S-au nregistrat 57 de pacieni (14,7%) cu aritmii
postoperatorii, dintre care 21 de copii cu tahicardie ectopic joncional, 15 copii cu tahicardie
supraventricular, 6 copii cu bloc AV [9].
n anul 2008, n Turcia, Yildirim S. i col. au studiat tulburrile de ritm aprute n perioada
postoperatorie la copii cu MCC i au obinut o inciden de 51% a aritmiilor, dintre care
tahicardie supraventricular - 41,1%, tahicardie joncional ectopic - 23%, bloc atrioventricular
complet 19,6% i fibrilaie atrial - 9,8% . Rata incidenei aritmiilor dup urmtoarele intervenii

268
chirurgicale a fost: 75% dup operia Rastelli, 16.7% dup corecie total a drenajului venos
pulmonar aberant, 13.8% dup corecia DSV, 12.8% dup corecia DSA cu TVM, 12.5% dup
plastia de sept atrioventricular, 12.1% dup corecia total a tetralogiei Fallot, 9.1% dup
corecia CAV i operaia Fontan i 6.6% dup intervenii combinate [11]. Dup ultimele date,
din publicaiile tiinifice de profil cardiologic, putem face concluzia c tahicardiile
supraventriculare, tahicardiile joncionale ectopice i blocurile atrioventriculare complete sunt
cele mai rspndite aritmii postoperatorii [8, 9,11].
Conform surselor din literatura de specialitate din ultimii 2-3 ani, ca factori de risc pentru
aritmiile postoperatorii putem considera: vrsta fraged, masa corporal mic, Scorul Aristotle
Basic (Aristotle Basic Score) nalt, durata mare a bypass-ului cardiopulmonar, durata mare a
crossclamp-ului aortic, folosirea hipotermiei profunde i ntreruperea circulaiei sanguine n
organism [3, 9].

Concluzii
1. Aritmiile postoperatorii tardive la pacienii cu MCC, avnd un impact hemodinamic
important constituie o complicaie frecvent a cardiochirurgiei pediatrice.
2. Aritmiile n perioada postoperatorie pot fi determinate de vrsta fraged, de masa
corporal mic, de Scorul Aristotle Basic nalt, de defectul anatomic, de tehnica chirurgiei de
corecie, de durata lung a interveniilor chirurgicale, de rezultatul terapiei conservative sau de
asocierea dintre aceti factori.
3. Interveniile chirurgicale de plastie a DSV, de corecie a tetralogiei Fallot i de plastie a
DSA reprezint un risc aparte n dezvoltarea aritmiilor.
4. n funcie de rezultatele studiului dat, cele mai frecvente aritmii tardive postoperatorii la
copiii cu MCC sunt: blocurile de ramur dreapt, tahicardiile atriale cronice, bradicardiile
sinusale i blocurile atrioventriculare de diferit grad.

Bibliografie
1. Botero Monica, Davies K. Laurie. Diagnosis and Management of Arrhythmias in
Children after Cardiac Surgery, Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2001; vol.5
(1):122-133.
2. Ciudin Radu, Ginghina Carmen, Ghiorghiu Ioana. Aritmiile cardiace la copil i adultului
tnr, InfoMedica, 2003; 265-281.
3. Delaney Jeffrey W., Moltedo Jose M., Dziura James D. Et al. Early postoperative
arrhythmias after pediatric cardiac surgery, J Thorac Cardiovasc Surg, 2006; vol. 131(6):1296-
1300.
4. Dodge-Khatami A.,Miller O., Anderson R., et al. Impact of junctional ectopic
tachycardia on postoperative morbidity following repair of congenital heart defecta, Eur J
Cardiothoracic Surg 2002; 21:255-259.
5. Gersony Deborah R., Gersony Welton M. Management of the postoperative Fontan
patient, Progress in Pediatric Cardiology, 2003; vol. 17, Issue (1) : 73-79
6. Ghai, L., Harris D.A., Harrison G.D., Webb and S.C. Siu. Outcomes of late atrial
tachyarrhythmias in adults after the Fontan operation, J Am Coll Cardiol, 2001; vol. 37(2): 585
592.
7. Pescariu Sorin, Drgulescu Stefan I. Aritmiile: ghid clinic, Timioara, Brumar, 2004;
375-378.
8. Roos-Hesselink JW, Karamermer Y, Significance of Postoperative Arrhythmias in
Congenital Heart Disease, Pacing Clin Electrophysiol., 2008; Suppl 1:S2-6.
9. Rekawek Joanna, Kansy Andrzej, Miszczak-Knecht Maria et al. Risk factors for cardiac
arrhythmias in children with congenital heart disease after surgical intervention in early
postoperative period, J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:900-904.

269
 10. Rudi Marcu, Palii Ina, Elena Maximenco. Protocol clinic naional Malformaiile
congenitale de cord cu unt stnga-dreapta la copil, Chiinu 2008, 6.
11. Yildirim SV, Tokel K, Saygili B, Varan B., The incidence and risk factors of
arrhythmias in the early period after cardiac surgery in pediatric patients, Turk J Pediatr , 2008;
50(6):549-53.

BETABLOCANTELE N PROLAPSUL VALVULAR MITRAL LA COPII

Lilia Romanciuc1, Ninel Revenco2
Curs Pediatrie, Semiologie i Puiericultur1, catedra Pediatrie nr.12 USMF Nicolae
Testemianu, IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii
Sntii Mamei i Copilului1

Summary
Betablockers in children with mitral valve prolapse
blocker therapy plays a major role in the treatment of cardiovascular diseases. For
many years blockers were used for their antiischaemic, antiarryhthmic and antihypertensive
properties. However, blocking agents are generally considered as first choice therapy in
simptomatic patients with mitral valve prolapse.

Rezumat
Terapia cu blocante joac un rol major n tratamentul maladiilor cardiovasculare. Pe
parcursul anilor blocantele au fost utilizate pentru proprietile lor antiischemice, antiaritmice
i antihipertensive. Agenii blocani sunt considerai la pacienii simptomatici cu prolaps de
valv mitral, terapia de prima alegere.

Introducere
Blocantele receptorilor beta adrenergici sunt medicamente cu roluri complexe care prin
aciunea sa asupra efectelor sistemului nervos simpatic implicat n adaptarea cordului n situaii
fiziologice i patologice, alturi de efectele antiaritmice au i rol important n tratamentul
hipertensiunii arteriale, ischemiei i insuficienei cardiace [1,12].
Exist mai multe preparate ale acestei clase care au ca efect principal comun blocarea
receptorilor betaadrenergici, care difer n funcie de caracteristicile farmacocinetice
(liposolubilitate, metabolizare) i farmacodinamice (intensitatea blocrii receptorilor , 1-
selectivitatea, activitatea simpatomimetic intrinsec, activitatea de clasa I) tabelul 1 [1,5,9,12].
Tabelul 1
Proprietile farmacodinamice ale principalelor medicamente betablocante
Medicament Intensitatea 1- Activitate Activitate
-blocrii selectivitate simpatomimetic de clasa I
intrinsec
Acebutolol 0.3 + + +
Atenolol 1 ++ 0 0
Bisoprolol 10 ++ 0 0
Carvedilol 10 0 0 ++
Esmolol 0.02 ++ 0 0
Labetalol 0.3 0 + 0
Metoprolol 1 ++ 0 0
Nadolol 1 0 0 0
Pindolol 6 0 ++ +
Propanolol 1 0 0 ++

270
 Sotalol 0.3 0 0 0
Intensitatea blocrii receptorilor betaadrenergici difer de la medicament la medicament
i este calculat folosind ca reper propranololul care se consider a avea o intensitate a
betablocrii egal cu 1. 1- selectivitatea reprezint capacitatea betablocantelor de a bloca
selectiv receptorii 1 cardiaci i are aplicare n situaiile n care pacientul asociaz o afeciune
pulmonar cu bronhospasm sau o afeciune vascular periferic i cnd se evit blocarea
receptorilor 2. Unele medicamente betablocante au o aciune de stimulare uoar a receptorilor
beta adrenergici avnd ca efect o reducere mai puin important a frecvenei cardiace i a vitezei
de conducere n nodul atrioventricular precum i o depresie mai redus a inotropismului
[1,9,10,12].
Efectele electrofiziologice ale betablocantelor. Medicamentele betablocante exercit
efecte electrofiziologice prin blocarea competitiv a receptorilor adrenergici i mai puin
prin efectul stabilizator de membran (de clasa I).
Efectul anestezic de blocare a curentului INa survine de obicei la doze mult mai
mari dect cele ce realizeaz efectul betablocant avnd un rol redus n eficiena
antiaritmic. Aciunea antiaritmic este mai evident la nivelul celulelor supuse
unei stimulri adrenergice intense.
Betablocantele deprim faza 4 a potenialului de aciune n celulele cu
proprieti de pacemaker, cu diminuarea uoar a automatismului normal al
nodului sinusal i a fibrelor Purkinje i inhibarea automatismului ectopic indus
de catecolamine. Efectul bradicardizant este accentuat atunci cnd cordul este
dependent de stimularea simpatic i cnd exist o disfuncie de nod sinusal
preexistent.
Betablocantele prelungesc timpul de conducere i perioada refractar efectiv,
iar durata potenialului de aciune crete mai puin dect durata perioadei
refractare efective. Intervalul PR se alungete.
Conducerea i refractaritatea n sistemul His- Purkinje i la nivelul miocardului
ventricular normal nu este influenat chiar la doze mari, efectul asupra duratei
complexului QRS fiind aproape absent.
Betablocantele reduc amplitudinea postdepolarizrilor tardive induse de digitale
i inhib activitatea declanat la nivelul fibrelor Purkinje.
Efectele antiischemice de prevenire a toxicitii catecolaminelor, de influenare
a remodelrii i activrii neurohormonale n insuficiena cardiac,
betablocantele au aciune antiaritmic indirect, de prevenire a aritmiilor,
acionnd asupra substratului fiziopatologic ce predispune la apariia
tulburrilor de ritm [1,9,10].
Efectele hemodinamice ale betablocantelor. Betablocantele au efect inotrop negativ
care poate agrava fenomenele de insuficien cardiac. Efectul este mai redus la medicamentele
cu activitate simpatomimetic intrinsec. Blocarea receptorilor 2 poate determina
vasoconstricie periferic i bronhospasm. Exist medicamente cu efect vasodilatator prin
mecanism alfa 1 blocant (carvedilol, labetalol) sau mediat de oxidul nitric (nebivolol)
[1,9,10,12].
Farmacocinetica betablocantelor. Efectele farmacocinetice ale medicamentelor variaz
mult n funcie de structura lor chimic. Liposolubilitatea sau hidrosolubilitatea preparatului au
rol determinant asupra absorbiei i metabolismului. Medicamentele liposolubile (propranolol,
metoprolol, pindolol, etc.) sunt absorbite uor din intestin, sunt metabolizate predominant
hepatic, au timp de njumtire scurt i trec bariera hematoencefalic. Esmololul este un
betablocant selectiv cu durat foarte scurt de aciune (t = 9 minute) foarte util atunci cnd se
urmrete obinerea unui efect rapid cu efecte adverse minime. Medicamentele hidrosolubile
(atenolol, sotalol, nadolol) se absorb mai greu, sunt metabolizate mai puin in ficat, sunt
eliminate aproape nemodificate pe cale renal, au timp de njumtire mai lung i au efect

271
deprimant redus la nivelul sistemului nervos central deoarece nu trec bariera hematoencefalic
[1,9,12].
Efectele adverse ale betablocantelor. Efectele adverse ale betablocantelor reprezint o
exagerare nedorit a efectului lor de blocare a receptorilor adrenergici. Efectele adverse
cardiovasculare constau n bradicardizare excesiv (bradicardie sinusal, blocuri intraatriale i
atrioventriculare) mai ales cnd exist tulburri de generare i conducere a impulsului
preexistent, pot induce hipotensiune i pot induce i agrava insuficiena cardiac prin deprimarea
inotropismului. Este riscant administrarea betablocantelor la sugar deoarece n primul an de
viaa debitul cardiac este dependent de stimularea simpatic, iar blocarea adrenergic poate
induce hipotensiune sever. Betablocantele pot agrava bronhospasmul, pot induce
vasoconstricie periferic n sindromul Raynaud i n afeciunile vasculare periferice, pot masca
manifestrile hipoglicemice la pacienii cu diabet zaharat insulinodependent. Betablocantele
liposolubile au efect deprimant asupra sistemului nervos central cauznd astenie, depresie i
tulburri de somn [1,5,9,12].
Indicaiile dozele la tratament cu betablocante. Principalele indicaii terapeutice sunt
reprezentate de tahicardiile supraventriculare, n special cele prin automatism atrial i aritmiile
ventriculare n special cele induse de efortul fizic cu secreie crescut de catecolamine i n
tratamentul tahicardiei ventriculare din unele sindroame de QT alungit [1,2,12,14].
Dozele recomandate la copii sunt prezenate n tabelul 2.
Tabelul 2
Dozarea betablocantelor*
Betablocantul Doza iniial Doza maxim
Atenolol 0.5-1mg/kg/zi 2mg/kg/zi
Bisoprolol 2.5/6.25mg/zi 6.25/10mg/zi
Metoprolol 1-2mg/kg/zi 6mg/kg/zi
Propranolol 1-2mg/kg/zi 4mg/kg/zi
*The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
in Children and Adolescents, 2004

Betablocantele n prolaps de valv mitral. Conform Ghidului Practic n

Managementul Maladiilor Cardiace Valvulare din 2006, prolapsul valvular mitral (PVM) are de
obicei o evoluie favorabil. Complicaiile cele mai frecvente ce pot aprea sunt: 1. moartea
subit - 0.06% incidena anual la pacieni cu PVM i regurgitare mitral sever; 2. ruptur de
cordaj (cea mai sever i frecvent complicaie); 3. progresarea regurgitaiei mitrale - 0.06%
incidena anual: riscul pentru fetie este de 1.5% i 4-6% pentru bieei; 4. endocardita
bacterian - 0.02% incidena anual: 1 din 1400 pacieni anual cu PVM i regurgitare; 5.
fibrilaia atrial n 15% la pacieni cu dereglri paroxistice i 13% la pacieni cu PVM i
regurgitare mitral sever. Tratamentul pacienilor simptomatici cu PVM include blocantele,
care sunt preparatele de prima linie indicate. Utilizarea de rutin n prevenia morii subite la
pacienii cu PVM nu este recomandat [3,6,8].
Datele autorului Poothirikovil V. n tratamentul prolapsului valvular mitral la copii din
2008, indic utilizarea betablocantelor n prevenia simptomelor, reducerea ectopiei, n
tratamentul sincopelor vazodepresoare, atacului de fobie i tratamentul aritmiilor. Motivarea
utilizrii este explicat prin blocarea receptorilor betaadrenergici i modularea sistemului
autonom, inhibarea rspunsului inotrop, cronotrop i vazodilatator la stimularea betaadrenergic
[6].
Recomendrile Grupului de Lucru nr.4 al Colegiului American al Cardiologilor n
problemele Cardiomiopatiei Hipertrofice i altor cardiomiopatii, PVM, Miocardit i Sindromul
Marfan din 2005, includ folosirea betablocantelor la pacienii cu PVM i palpitaii asociate cu
tahiaritmiile moderate sau creterea simptomelor adrenergice i cu dureri retrosternale, cardialgii,
anxietate, fatigabilitate [11].

272
 Grupul de Lucru al Societii Europene de Cardiologie in utilizarea blocantelor n
maladiile cardiovasculare din 2004, recomand indicarea lor n diverse tulburri de ritm
supraventriculare conform nivelului de eviden n tabelul 3 [4,8,12].
Tabelul 3
Tahicardiile supraventriculare
Aritmii supraventriculare Clasa Nivel de dovad
1. Tahicardie sinusal I C
2. Tahicardie atrial focal pentru cardioversie II A C
3. Tahicardie atrial focal n prevenia recurenei I B
4. Tahicardie AV nodal reciproc I C
5. Tahicardie joncional focal II A C
6. Tahicardie joncional paroxizmal II A C
7. WPW cu aritmii simptomatice II A C

Tratamentul tahicardiei sinusale este orientat spre cauza aritmiei, la indivizii selectai,
blocantele se utilizeaz pentru micorarea frecvenei cardiace (clasa I, nivel de eviden C), n
caz c frecven cardiac produce simptome i n special n situaii de anxietate, hipertirioidizm,
ICC, infarct miocardic acut, stare hiperdinamic adrenergic [12].
etablocantele sunt efective n tratamentul extrasistoliilor atriale i controlul frecvenii
cardiace, conversia tahicardiei atriale focale i n prevenirea recurenei ca rezultat al creterii
tonusului simpatic dup tratament chirurgical (clasa I, nivel de eviden C). Tahicardia reciproc
AV nodal, cea mai frecvent form de tahicardie paroxizmal supraventricular rspunde foarte
bine la administrare i/v a betablocantelor cu micorarea frecvenei cardiace i conversiei n ritm
sinusal (clasa I, nivel de eviden C). Administrarea oral al betablocantelor este efectiv n
prevenia tahicardiei paroxizmale provocat de emoii, stres sau efort fizic. Propranololul,
atenololul, nadololul, sotalolul, bisoprololul administrate pe cale oral sunt utilizate n
tratamentul profilactic de lung durat la pacienii cu tahicardii paroxizmale supraventriculare
(clasa I, nivel de eviden C) [5,7,12].
Betablocantele sunt efective n controlul aritmiilor ventriculare condiionate de activarea
simpatic, induse de stres, infarct miocardic acut, preoperator, ICC, prevenia morii subite (clasa
I, nivel de eviden A) [9,12] .
Datele autorului A. John Camm i colaboratorii n lucrarea Moartea Subit Cardiac:
factorii de risc, tratamentul i profilaxia din 2006 a marcat printre cauzele cardiace structurale
PVM n maladii valvulare cu degenerare mixomatoas a valvei mitrale ntlnit n 2-3% cazuri
din populaia general cu pronostic bun i cteva cazuri de moarte subit. Aceast lucrare
evideniaz mrirea frecvenei cardiace (FCC) ca un factor de risc independent. European
Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) a depistat FCC ca un predictor desinestttor de
moarte subit la 21766 brbai dup ajustarea reanimrii cardiorespiratorii. Registru Studiului
Coronary Artery Surgery Study (CASS) toate cauzele i mortalitatea cardiovascular la 24913
pacieni cu suspiciune sau prezena maladiilor dobndite cardiace sunt direct cauzate de FCC la
internare independent de vrst, sex, index mas corporal, activitatea fizic, hipertensiune
arterial, fumat. Trialurile mari controlate au confirmat reducerea mortalitii i aritmiilor cu
betablocantele dup infarct miocardic acut n ICC. n meta analiz a 22 trialuri cu recrutarea n
studiu a 10135 de pacieni cu ICC, betablocanii au redus mortalitatea cu 35%, primar prin
prevenia progresiei insuficienei cardiace i apoi prin reducerea major a morii subite [4].
Betablocantele modific spectrul ritmului cardiac prin majorarea parametrilor de
frecven nalt i micorarea parametrilor de frecven joas i foarte joas, ce duce la
normalizarea reglrii vegetative a ritmului cardiac. Aceast grup de preparate mresc
variabilitatea ritmului cardiac prin aciunea parasimpatic a sistemului nervos vegetativ i previn
aciunea simpatic n orele dimineii [14].

273
 Concluzii
1. n majoritatea cazurilor prolapsul de valv mitral la copii nu necesit tratament.
Totodat se consider c copiii cu stri de lipotimie n anamnestic, dereglri de ritm, antecedente
familiare de moarte subit la rudele apropiate vor fi supui unui control cardiologic n vederea
administrrii betablocantelor (atenolol, metoprolol, sotalol sau propranolo) pe o perioad
ndelungat de timp (de la 5 la 12 luni).
2. Indicaiile directe pentru tratament cu betablocante la copii cu PVM sunt extrasistoliile
frecvente, n grup, precoce i pe fondalul alungirii intervalului QT.
3. Extrasistoliile rare, supraventriculare fr asociere cu alungirea intervalului QT la copii
cu PVM nu necesit tratament cu betablocante.

Bibliografie
1. Ciudin R., Ginghin C. Aritmiile cardiace la copil i adultul
tnr. Bucureti 2003: 319-322
2. Gheorghiu I., Ginghin C., Ciudin R., Cioranu R., Arsenescu I., Boev A., erban
M., Constatinesci S., Apetrei E., Tratamentul aritmiilor ventriculare complexe la copil o
provocare pentru cardiologul pediatru Al 40-lea Congres Naional de Cardiologie Sinaia
2001
3. ACC/AHA 2006 Practice Guidelines for the Management of Patients With
Valvular Heart Disease: Executive Summary A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing
Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular
Heart Disease), Journal of the American College of Cardiology vol. 48, No. 3, 2006: 55-59
4. A. John Camm, MD; Tapesh Pakrashi, MRCP; Irina Savelieva, MD. Sudden cardiac
death: risk factors, treatment, and prevention. Dialogues Cardiovasc Med.2006;11:175-201
5. Celiker A, Ayabakan C, Ozer S, Ozme S, Sotalol in treatment of pediatric cardiac
arrhythmias. Pediatr Int 2001 Dec;43(6):624-30
6. Poothirikovil Venugopalan, Mitral Valve Prolapse, Pediatrics: Cardiac Disease and
Critical Care Medicine, Cardiology, Oct. 8, 2008: 1-11
7. Price JF, Kertesz NJ, Snyder CS et al. Flecainide and sotatol: a new combination
therapy for refractary supraventricular tachycardia in children < 1 years of age. J Am CollCardiol
2002 Feb 6; 39(3):517-20
8. Priori S., Aliot E. et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society
of Cardiology. Eur Heart J 2001; 22: 1374- 1450.
9. Saul JP, Ross B, Schaffer MS Pharmacokinetics and pharmacodynamics of sotalol
in a pediatric population with supraventricular and ventricular arrhythmia. Clin Pharmacol Ther
2001 Mar; 69(3):145-57
10. Task Force of the Working Croup on Arrhythmias of the European Society of
Cardiology. The Sicilian Gambit. A new approach to the classification of antiarrhythmic drug
son their action on arrhythmogenic mecanisms. Circulation 1991; 84(4):1831-1851
11.Task Force 4: HCM and other cardiomyopathies, mitral valve prolapse, myocarditis,
and Marfan syndrome Barry J. Maron, MD, FACC, Chair, Michael J. Ackerman, MD, PhD,
FACC, Rick A. Nishimura, MD, FACC, Reed E. Pyeritz, MD, PhD, Jeffrey A. Towbin, MD,
FACC and James E. Udelson, MD, FACC, J Am Coll Cardiol, 2005; 45:1340-1345.
12. The Task Force on Beta Blockers of the European Society of Cardiology. European
Heart Journal (2004) 25: 1341-1362
13. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of
Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability, standards of measurement, physiological
interpretation and clinical use 1996: 354-381
14. Villain E, Bonnet D, Acer P et al. Recommendation for the treatment of recurrent
supraventricular tachycardia in infants. Arch. Pediatr 1998 Feb;5(2): 133-8

274
 ACTUALITI N TRATAMENTUL INSUFICIENEI CARDIACE LA COPIII CU
MALFORMAII CONGENITALE DE CORD I UNT SISTEMICO-PULMONAR
Ina Palii, Eleonora Vataman
Clinica de cardiologie pediatric ICDOSMC USMF Nicolae Testemianu,
Laboratorul de Insuficien Cardiac, Institutul de Cardiologie

Summary
UP-to-dateness in the treatment of heart failure in children with
congenital heart disease and systemic pulmonary shunt
Considering heart failure secondary CHD in children a nowadays problem, of major
health in the meaning of diagnosis and treatment, in this study it has been evaluated the efficacy
and the tolerability of highly specific phosphodiesterase 5 inhibitor in the childrens long
treatment with HF associated with PH caused by congenital systemic-to-pulmonary shunts. The
study results have been proved that Sildenafil a pulmonary vasodilator is an efficient
preparation in HF associated with PH secondary CHD, improving FC (P<0,01), tolerability at
effort (P<0,001), systemic O2 saturation (P<0,05), diminishing PAPm (P<0,001) and PVRI in
comparison with placebo. In baby till 1 year, Sildenafil is tipically initiated at a dose of
0,5mg/kg, but in big child the recommendated dose is 1 mg/kg, then 1 and 2 mg/kg every day,
every 6 hours shows a good tolerability at this preparation, with small and unimportant reactions,
forestalling the severe complications and having a benefit impact on the quality life of this
children.

Rezumat
Considernd insuficiena cardiac (IC) secundar malformaiilor cardiace congenitale
(MCC) la copii o problem major de sntate, n acest studiu a fost evaluat eficacitatea i
tolerabilitatea pe termen lung a inhibitorului selectiv al fosfodiesterazei 5 la copiii cu IC i
hipertensiune pulmonar (HTP) cauzat de unturi sistemico-pulmonare. Rezultatele studiului au
demonstrat c Sildenafilul - vasodilatator pulmonar este un preparat efectiv n IC asociat cu
HTP secundar MCC, mbuntind CF (P<0,01), tolerabilitatea la efort (P<0,001), saturaia O2
sistemic (P<0,05), funcia sistolic a VD (P<0,05), diminueaz PAPm (P<0,001) i IRVP n
comparaie cu placebo. La copiii sugari doza iniial este de 0,5mg/kg, urmat de 1 mg/kg la o
tolerabilitate bun, iar la copiii mai mari, respectiv 1 i 2 mg/kg zilnic fiecare 6 ore. Preparatul a
demonstrat o tolerabilitate bun cu reacii adverse minore i nensemnate, previne complicaiile
severe i are un impact benefic asupra calitii vieii acestor copii.

Actualitatea temei
Insuficiena cardiac (IC) la copil este un sindrom clinic i fiziopatologic progresiv, cu
multiple etiologii, acompaniat de dereglri circulatorii, neurohormonale, moleculare i
manifestri clinice caracteristice: retenie hidro-salin, detres respiratorie, cretere insuficient,
intoleran la eforturi fizice 1.
Etiologia IC la copii difer considerabil fa de cea a adultului. Patologiile mai frecvente
ce conduc la IC la copii sunt malformaiile cardiace congenitale (MCC), ce ating o incidena de 8
cazuri la 1000 de nou - nscui vii 2, o prevalena de 1-2% i 1 din 3 copii cu MCC dezvolt
IC cronic congestiv (ICC) 3,4. n acelai timp o parte din copii cu MCC sunt cu ICC
asimptomatic. Majoritatea MCC ce dezvolt ICC sunt cele cu unt sistemico-pulmonar
(defectele de sept ventricular (DSV) largi, persistena canalului arterial (PCA), canalul
atrioventricular (CAV), fereastra aorto-pulmonar (Ao-P), leziunile cardiace complexe cu unt) i
evolueaz cu creterea circulaiei pulmonare, dezvoltnd hipertensiune arterial pulmonar
(HTP). Ultima conduce n timp la agravarea sindromului de ICC. HTP se caracterizeaz prin
creterea progresiv a rezistenei vasculare pulmonare (RVP) care determin o presiune medie n
artera pulmonar (PAPm) de > 25 mm Hg n repaus sau de > 30 mm Hg la efort i din care
deriv, n timp, IC dreapt i moarte prematur 5.

275
 n anul 2003, la al treilea Simpozion Mondial referitor la HTP de la Veneia, (Italia) s-a
emis i acceptat o nou clasificare a HTP (n care este reprezentativ locul HTP asociat
cardiopatiilor congenitale), a fost propus un ghid pentru clasificarea unturilor congenitale
sistemico-pulmonare, ce ine cont de tipul i dimensiunile defectului, prezena anomaliilor
extracardiace asociate i gradul de corectare [5,6]. Factorii relatai au o importan n dezvoltarea
HTP, n fiziopatologia i prognosticul sindromului Eisenmenger, care poate fi determinat att de
anomalii cardiace congenitale simple (DSV, DSA i PCA), ct i de cele complexe - n 30% din
cazuri.
Schema terapeutic contemporan n ICC la copii recomand o terapie n trepte,
administrndu-se iniial inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA); n caz de
retenie hidro-salin se asociaz diureticele. Dac terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie nu
amelioreaz tabloul clinic, se asociaz digoxina. E de menionat faptul c digoxina pierde primul
loc n terapia ICC pediatrice. Dac schema terapeutic de mai sus nu conduce la o evoluie
favorabil a ICC se asociaz beta blocantele [7].
Tratamentul chirurgical oportun este tratamentul de prevenie cel mai real eficace al ICC
congestive i HTP pe fondal de MCC cu unt sistemico-pulmonar(4), ns nefiind operai la timp
din diverse motive aceti copii necesit tratament conservativ al IC, la o parte din ei (n
dependen de tipul, hemodinamica MCC) maladia evoluiaz cu HTP progresiv, dezvoltnd
boal vascular pulmonar n lipsa tratamentului adecvat. Muli copii cu corecii chirurgicale
deja, de cele mai deseori paliative, necesit suport cardiac al IC i tratament al HTP reziduale.
Conform conceptului actual al medicinii bazate pe dovezi aceti pacieni necesit terapie cu
vasodilatatoare (prostanoizi, inhibitori ai fosfodiesterazei 5 sau antagoniti ai endotelinei) [8,9].
Arsenalul actual al remediilor vasodilatatoare aa ca oxidul nitric, epoprostenolul intravenos
(prostaciclin), iloprostul sau bosentanul nu sunt uniform efective la toi pacienii, fiind i foarte
costisitoare.
Sildenafilul este un agent prototipic din clasa inhibitorilor selectivi ai fosfodiesterazei tip
5 (FDE 5), ce sporete vasodilatarea mediat de ctre oxidul nitric la pacienii cu sau fr
insuficien cardiac prin inhibiia degradrii guanosin monofosfatului ciclic (GMP). Majorarea
acestui nucleotid induce relaxare i efecte antiproliferative asupra celulelor musculare netede
vasculare [10]. Cu siguran, suprareglarea GMP ciclic a fost raportat ntr-o varietate de
condiii cardiovasculare, incluznd HTP [11], IC congestiv [12] i hipertrofia ventriculului drept
[13], sugernd o oportunitate terapeutic pentru utilizarea sildenafilului n tratamentul pacienilor
cu ICC i cu sechelele acesteia.
Eficacitatea Sildenafilului a fost studiat la copii iniial n HTP (ncepnd cu Atz i
Wessel n 1999, apoi i n 2002, Kohari i Duggal n 2002, Carroll i Dhillon n 2003, Schulze
Neick n 2004, Erickson n 2004, Vladimiro L. Vida, Guillermo Gaitan n 2007 i al.) i s-a
demonstrat c acest preparat este unicul la moment real eficient, cu puine i minore reacii
adverse i mai puin costisitor n comparaie cu alte vasodilatatoare pulmonare. Dup ce au fost
prezentate rezultatele trialului randomizat SUPER-1 Sildenafilul a fost aprobat de ctre FDA
(Food and Drug Administration) n iunie 2005 pentru tratamentul HTP, iar n actualul algoritm
terapeutic (a 2007) al Colegiului American al Medicilor Pneumologi respectivul preparat deine
nivelul de eviden A n tratamentul pacienilor cu HTP, CF II i III.
Cteva studii preclinice i clinice de scurt durat demonstreaz rolul Sidenafilului i n
tratamentul pacienilor cu ICC. Datele acestor studii mici sugereaz c n ICC (cu sau fr HTP)
Sildenafilul micoreaz RVP de repaus i presiunea capilar pulmonar, i majoreaz indexul
cardiac fr a provoca hipotensiune sistemic [12, 14, 15].
Anterior noi am iniiat un studiu n care am evaluat eficacitatea sildenafilului n HTP
secundar unturilor congenitale sistemico-pulmonare i majoritatea acelor pacieni aveau i
ICC. Pornind de la acest reper noi ne-am propus urmtorul scop: aprecierea eficacitii
Sildenafilului n tratamentul de durat al copiilor cu ICC i HTP secundar MCC cu unt stnga -
dreapta.

276
 Material i metode de cercetare
n studiu au fost inclui 44 de copii cu ICC asociat cu HTP simptomatic, secundar
MCC cu vrste cuprinse ntre 1 lun i 17 ani. n funcie de medicaia administrat pacienii au
fost divizai n 2 loturi prin metoda de selecie aleatorie echilibrat, utiliznd blocurile i tabelul
cu numere aleatorii: I lot 20 copii ce au primit tratament cu Sildenafil plus tratament clasic la
necesitate (diuretice spironolacton furosemid, digoxin); lotul II 24 de copii aflai sub
tratament convenional (captopril, spironolacton furosemid, digoxin).
Criteriile de includere: pacieni cu diagnostic confirmat de ICC i HTP avansat cauzat
de MCC (CF II i III NYHA/Ross) cu unt sistemico pulmonar n stadiul preoperator sau
pacieni inoperabili pentru moment i postoperator cu ICC i HTP rezidual.
Criteriile de excludere: copii u disfuncie sever de ventricul stng; pacieni cu
congestie venoas pulmonar; cu afectri oculare (retinitis pigmentosa); hemoptizii recurente,
alte boli asociate cu hemoragii; insuficien hepatic; u patologie concomitent grav.
Materialul clinic a fost selectat n clinica de cardiologie pediatric a IMSP ICDOSM i
C dup un protocol special i complex. Dup o perioad de 5-6 zile de screening, pacienilor li s-
a administrat Sildenafil (sau placebo), iniial cte 0,5mg/kg la sugar i cte 1mg/kg la copilul mai
mare, apoi, la o tolerabilitate bun, doza s-a majorat pn la 1 i 2mg/kg/zi, fiecare 6 ore.
Eficiena i tolerabilitatea preparatului a fost analizat lunar, durata de supraveghere a fost de la
3 pn la 6 luni. Protocolul de supraveghere a inclus semnele clinico-paraclinice de ICC i HTP
i un chestionar special de eviden a reaciilor adverse. Criterii de eficien a tratamentului
au considerat: indicii hemodinamici cardiopulmonari, indicele de performan a ventriculului
drept (indicele Tei), sat. cu O 2, testul mers plat 6 min, CF NYHA/Ross, PAPm, RVP, indexul
cardiac (determinate prin cateterizm cardiac drept).
Tratamentul a fost monitorizat sistematic i a cuprins: examen fizic complex, TA, FCC,
frecvena respiraiei, diureza, EKG, ecocardiografia (ECO CG) n regim M, B i Dopller,
radiografia cardiopulmonar cu aprecierea indexului cardiotoracic, testele de laborator necesare.
Punctele finale majore analizate n rezultatul tratamentului au fost: mortaliatea,
morbiditatea (adresri repetate la medic din motiv de agravare a strii, progresarea ICC i/sau a
HTAP, necesitatea n transplant cardiopulmonar, co-morbiditi), calitatea vieii (CV). CV
copiilor a fost studiat cu ajutorul chestionarelor personale validate n dependen de vrst -
Peds QL TM, modulul cardiac, versiunea 3,0. Parametrii majori ai CV inclui n chestionar sunt
rata simptomelor acuzate, de asemenea, perceperea problemelor fizice, comunicarea, probleme
cognitive. Chestionarul a fost completat att de pacient, ct i de printe. Punctele finale
secundare: ameliorarea parametrilor ce caracterizeaz ICC cu HTP.

Rezultate i discuii
Loturile corectate au fost comparabile dup parametrii de vrst, sex, gradul severitii
maladiei, NYHA/Ross. Vrsta medie a pacienilor din lotul medicat cu Sildenafil a constituit
4,81,2 ani, cu prevalena sexului femenin (F:M 11:9) i 4,31,4 ani (F:M 13:11) n lotul de
referin. Caracteristicele pacienilor observate dup tipul MCC este reprezentat n tab. I.
Tabelul I
Caracteristica general a pacienilor n funcie de tipul MCC
Legend:
DSA Tipul MCC Lotul I Lotul II defect de
sept n=20 n=24 atrial,
DVPP DSA cu DVPP sau T aberant 2 3 sau T
drenaj CAV complet 5 5 venos
parial DSV 3 5 sau total,
DSA plus PCA 1 -
Fereastra Ao-P 1 -
Alte MCC coplexe cu unt-uri S-P 6 5
PCA cu debit mare, neoperat 1 3
DSV plus DSA 1 3

277
CAV canal atrioventricular, DSV defect de sept ventricular, PCA persistena canalului
arterial.
n I lot de studiu 9 pacieni au fost n stadiul preoperator al bolii i 11 dup intervenii
chirurgicale paliative sau radicale. n lotul II de referin cifrele enunae au constituit 13 i
respectiv 11. Boala Down aveau 4 copii din I lot i 3 din lotul II de cercetare. Repartiia
bolnavilor dup CF NYHA/Ross a fost urmtoarea: 15 pacieni din I lot au avut CF III (inclusiv
2 CF III-IV), 5 copii - CF II-III; n lotul II - 16 pacieni au fost ncadrai n CF III, 4 - CF II-III,
4 - n CF II. Dup tratament 11 pacieni din I lot au trecut n CF II, 5 n CF II-III, 2 n CF I-II i
fr modificarea CF au fost 2 pacieni. n lotul II doar la 6 pacieni s-a ameliorat CF (p<0,01).
Aceste rezultate ne denot c tratamentul cu Sildenafil conduce la ameliorarea substanial a CF
NYHA/Ross la pacienii cu IC asociat cu HTP secundar MCC n comparaie cu placebo, ceea
ce corespunde cu rezultatele cercetrilor altor autori [16,17].
Evaluarea PAPm i a RVP calculate att la ECOCG Doppler, ct i n timpul
cateterismului cardiac drept a demonstrat o diminuare esenial i statistic semnificativ a acestor
indici n lotul de pacieni tratai cu Sildenafil (p<0,001 i p<0,05) fa de valorile iniiale i n
comparaie cu placebo (p>0,05) (tab II), ceea ce ne confirm efectul preponderent al preparatului
studiat asupra vascularizaiei pulmonare. Destul de semnificativ s-a mbuntit tolerana la efort
estimat prin testul mers plat 6 min (msurat n metri) la copiii tratai cu Sildenafil (p<0,001)
fa de cei aflai sub tratament convenional (p>0,05). Astfel de rezultate au fost obinute i de
ctre Lewis n studiul su, efectuat n anul 2007 18. La fel s-a observat o ameliorare a funciei
sistoloce a VD estimat prin indicele de performan miocardic (indicele Tei) i mai puin a
indexului cardiac la pacienii tratai cu Sildenafil fa de lotul martor (p0,05).
n rezultatul tratamentului cu Sildenafil s-a majorat semnificativ statistic i sat. O 2
sistemic fa de lotul martor (p>0,05). Nu s-au observat schimbri eseniale ale FCC, TA n
loturile studiate, doar la pacienii ce au primit captopril s-a determinat o micorare a cifrelor TA.
Aceste rezultate preliminare pe care le-am obinut ne demonstreaz efectele benefice
(ameliorarea simptomatologiei, indicilor hemodinamici, CF, toleranei la efort, indicelui de
performan miocardic) ale tratamentului de durat cu Sildenafil. De asemenea, este de
remarcat faptul, c ameliorarea respectivilor indici s-a observat n I lun de tratament, efectul
meninndu-se pe parcursul administrrii preparatului.
Tabelul 2
Indicii monitorizai la pacienii cu ICC asociat cu HTP secundar MCC nainte i
dup tratamentul cu Sildenafil (lotul I, n=20) i placebo (lotul II, n=24), Mm.

Indicii Lotul I, Lotul I, P Lotul II, Lotul II, P

iniial dup trat iniial dup trat
PAPm 56,4 40,2 1,7 <0,001 57,8 1,9 54,3 1,5** >0,05
2,1
Indexul cardiac, 3,24 0,34 3,5 0,31 >0,05 3,26 0,5 3,35 0,6* >0,05
l/min/m
IRVP (uniti 14,2 1,4 9,4 1,7 <0,05 13,9 1,2 12,8 1,8* >0,05
Wood/m2)
Testul mers plat 318 5,44 445 7,3 <0,001 322 6,1 338 5,2** >0,05
6 min
Indicele Tei a VD 0, 360,04 0, 300,02 <0,05 0, 340,03 0, 330,04 >0,05
Not: Diferene semnificative ntre loturi: *p>0,05; **p<0,01, IRVP indexul RVP.

Reaciile adverse minore i tranzitorii observate la pacienii tratai cu Sildenafil au fost:

cefalee 2 caz, diaree 1 caz, episod de hipotensiune tranzitorie 2 cazuri i hiperemia feei la
un pacient. n nici un caz n-a fost nevoie de sistarea tratamentului.
Rezultatele finale majore i minore s-au prezentat precum urmeaz: ameliorare
substanial a parametrilor ce caracterizeaz ICC asociat cu HTP - la 14 pacieni din I lot, 7 din

278
ei fiind operai cu succes, fa de 10 copii din lotul de referin, ceea ce constituie, respectiv, 70
i 41,7 %; 3 pacieni din lotul II au decedat, pe cnd n lotul I cazuri de deces nu s-au nregistrat;
adresri repetate la medic din motiv de agravare a strii s-a fixat la 3 pacieni din lotul de baz
fa de 7 pacieni n lotul de referin, progresarea HTP, respectiv, la 2 i 6 copii din lotul II;
necesitatea n transplant cardiopulmonar s-a determinat la 4 pacieni din lotul de referin fa de
numai 1 n lotul de copii tratai cu Sildenafil (fig. 1). De asemenea, s-a observat o ameliorare
semnificativ a indicilor CV (exprimat prin punctajul total acumulat la toate ntrebrile
chestionarului) n lotul de pacieni tartai cu Sildenafil fa de lotul martor (p<0,01).

Fig 1. Rezultate curative finale la pacienii medicai cu Sildenafil

Rezultatele preliminare obinute n studiul nostru se concord cu rezultatele altor studii

similare, dar efectuate mai mult la aduli [12, 14, 15, 17, 18, 19, 20]. Datele noastre (la fel ca i
rezultatele altor cercetri) permit de a concluziona c Sildenafilul este un vasodilatator pulmonar
selectiv [14, 20] care n cadrul ICC reduce valorile nalte ale presiunii pulmonare, amelioreaz
funcia sistolic a ventriculului drept, posibil prin reducerea postsarcinei [12], i mbuntete
contractilitatea [13], capacitatea de efort, micornd RVP [18]. Performana VD constituie o
determinant important n prognosticul i tolerana la efort a pacienilor cu ICC i, astfel,
reducerea RVP a devenit o important int terapeutic. Sildenafilul este unicul la moment real
eficient avnd efecte benefice clinico-hemodinamice, ameliornd CF i tolerana la efort a
copiilor cu ICC asociat HTP secundar MCC i manifestnd o tolerabilitate bun, care permite
continuarea protocolului de studiu. De menionat faptul c, totui, rspunsul la tratamentul cu
Sildenafil n studiul nostru care s-a realizat la copii pare s fie mai bun, explicaia probabil fiind
faptul c pe perioada creterii i dezvoltrii copilului vascularizaia se remodeleaz continuu.
Reeind din rezultatele promitoare ale studiului nostru i din faptul c reaciile adverse sunt
minore, putem concluziona, c tratamentul cu Sildenafil n ICC i HTP secundar MCC poate fi
aplicat curent n practica clinic la astfel de pacieni i c implementarea acestui tratament n
republica noastr este binevenit i actual.

Concluzii
1. Sildenafilul inhibitor selectiv al fosfodiesterazei 5 constituie o nou strategie
terapeutic n ICC n asociere cu HTP secundar unturilor congenitale sitemico-pulmonare,
mbuntind CF (p<0,01), funcia sistolic a VD, tolerana la efort (p<0,001), saturaia sistemic
cu O2 (p<0,05), micornd PAPm (p<0,001), RVP (p<0,05) n comparaie cu placebo.
2. Pacienii cu ICC asociat cu vasoconstricie pulmonar i HTP pot fi acei care de cele
mai multe ori vor beneficia de administrarea inhibitorilor FDE 5- Sildenafil i c acest tratament
poate fi aplicat curent n practica clinic, iar implementarea acestui tratament n republica
Moldova este binevenit i actual.
3. Dozele administrate iniial 0,5mg/kg la sugar i 1mg/kg la copilul mai mare, apoi 1 i
2mg/kg zilnic, fiecare 6 ore denot o tolerabilitate bun a preparatului i ameliorarea indicilor
clinico-hemodinamici ai maladiei.

279
 4. Tratamentul cu Sildenafil n ICC asociat cu HTAP la copii secundar MCC cu unturi
sitemico-pulmonare este unicul la moment real eficacient, suscit reacii adverse puine i
minore, i amelioreaz substanial calitatea vieii pacienilor.

Bibliografie
1. Hsu, Daphne T., Pearson, Gail D. Heart Failure in Children: Part I: History, Etiology, and
Pathophysiology. Circulation. 2009;2(1):63-70.
2. Hoffman JIE., Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol.
2002:39:1890-1900.
3. Aidan P Bolger,Andrew J. S Coats and Michael A Gatzoulis. Congenital heart disease:
the original heart failure syndrome. European Heart Journal. 2003:24(10):970-976.
4. Rosenthal D; Christian MR, Edens E, et al: International Society for Heart and Lung
Transplantation: Practice guidelines for management of heart failure in children. J Heart
Lung Tratnsplant 2004 Dec;23(12):1313-33.
5. Galie N, Torbicki, A, Barst R, et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary
arterial hypertension: the task force on diagnosis and treatment of pulmonary arterial
hypertension of the European Society of Cardiology. //European Heart Journal, 2004, 25,
2243-78.
6. Simmoneau G, Galie N, Rubin LJ, et al. Clinical classification of pulmonary
hypertension. // J Am Coll Cardiol, 2004;43:10S.
7. Butnariu Angela, Andreica Mariana. Congestive heart failure new features in a classic
disease. International Congres of Pediatrics, Sibiu 2007. S 228-237.
8. David B. Badesh, Steven H. Abman, Gerald Simonneau, Lewis G. Rubin et al. Medical
Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension. Chest. 2007;131(6):1917-1928. American
College of Chest Physicians.
9. John Berger. Pulmonary Hypertension in Congenital Heart Disease. Medscape
Cardiology. 2007.
10. Semigran MJ. Type 5 phosphodiesterase inhibition: the focus shifts to the heart.
Corculation. 2005;112(17):2589-2591.
11. Corbin JD, Beasley A, Blount MA, Francis SH. High lung PDE5: a strong basis for
treating pulmonary hypertension with PDE5 inhibitors. Biochemical and biophysical
research comunications.
12. Lepore JJ, Maroo A, Bigatello LM, Dec GW,Zapol WM, Bloch KD, Semigran MJ.
Hemodynamic effects of sildenafil in patients with congestive heart failure and
pulmonary hypertension: combined administration with inhaled nitric oxide. Chest. 2005;
127(5):1647-1653.
13. Nagendran J, Archer SL, Soliman D, Gurtu V, Moudgil R et al. Phosphodiesterase type 5
is highly expressed in the hypertrophied human right ventricle, and acute inhibition of
phosphodiesterase type 5 improves contractility. Circulation. 2007;116(3):238-248.
14. Guazzi M, Tumminello G, Di Marco F, Fiorentini C, Guazzi MD. The effects of
phosphodiesterase-5 inhibition with sildenafil on pulmonary hemodynamics and diffusion
capacity,exercise ventilatorz efficiency,and oxygen uptake kinetics in chronic heart
failure. Journal of the American College of Cardiology. 2004;44(12):2339-2348.
15. Guazzi M, Tumminello G, Di Marco F. Influences of sildenafil on lung function and
hemodynamics in patients with chronic heart failure. Clinical pharmacology and
therapeutics. 2004;76(4):371-378.
16. Guazzi M, Samaja M, Arena R, Vicenzi M, Guazzi MD. Long-term use of sildenafil in
the therapeutic management of heart failure. Journal of the American College of
Cardiologz.2007;50(22):2136-2144.
17. Karatza AA, Bush A, Magee AG. Safety and efficacy of Sildenafil therapy in children
with pulmonary hypertension. //Int J Cardiol 2005,100:267-273.

280
 18. Lewis GD, Shah R et all. Sildenafil improves exercise capacity and quality of life in
patients with systolic heart failure and secondary pulmonary hypertension. Circulation.
2007;116:1555-1562.
19. Guazzi, Marco MD, PhD. Clinical use of phosphodiesterase-5 inhibitors in chronic heart
failure. Circulation 2008;1(4):272-280.
20. Lewis GD, Lachmann J, Camuso J, Lepore JJ, Shin J, Martinovic ME, Systrom DM,
Bloch KD, Semigran MJ. Sildenafil improves exercise hemodynamics and oxygen uptake
in patients with systolic heart failure. Circulation. 2007;115(1):59-66.

DEZVOLTAREA INTRAUTERIN A FTULUI I INCIDENA HIPOCALCEMIEI

NEONATALE N DEPENDEN DE STATUTUL VITAMINEI D MATERN N
ULTIMUL TRIMESTRU DE SARCIN
Alexandru Voloc
USMF Nicolae Testemianu, Cursul de Pediatrie Semiologie i Puericultur

Summary
Intrauterine fetal development and incidence of neonatal hypocalcaemia
depending on maternal vitamin D status in the last trimester of pregnancy
Maternal vitamin D deficiency is frequently encountered in different ethnic groups and
geographic regions, the socioeconomic factor being far from playing the main role in its
incidence. The study helped us to establish that the intake of 2.5mg (100 000 IU) of vitamin D on
the 6th month of pregnancy allows normalizing the vitamin D status in newborns with no risk of
overdose, and with a positive impact on skull vortex mineralization and height in utero, and
lowers the incidence of neonatal hypocalcaemia.

Rezumat
Deficiena vitaminei D materne este frecvent ntlnit n diferite grupuri etnice i regiuni
geografice ale globului pmntesc, factorul socio-economic fiind departe de a juca rolul principal
n rspndirea ei. Studiul ne-a permis s constatm ca aportul a 2,5 mg (100 000 UI) de vitamina
D n a 6 lun de gestaie, permite normalizarea statutului vitaminei D la nou-nscui, fr riscul
de supradozare, cu un impact pozitiv asupra mineralizrii vortexului cranian i taliei in utero,
precum i a scderei incidenei hipocalcemiilor neonatale.

Actualitatea temei
Aportul suficient de vitamin D la femeile gravide este activ discutat n literatura de
specilitate din cauza importanei acesteia n dezvoltarea intrauterin a ftului, precum i n
apariia unui ir de patologii, inclusiv a hipocalciemiei la nou-nscut, deficienei mineralizrii
osoase n copilrie i la adult [5, 7, 8, 11, 12, 16, 19, 20].
Dezvoltarea ftului, mineralizarea scheletului su, constituirea rezervelor suficiente de
vitamin D i 25-hidroxivitamin D (25-(OH)D3) spre sfritul sarcinii se desfoar n
detrimentul organismului matern cu implicarea mecanismului activ de transportare a Ca n
favoarea copilului [17].
Numeroase studii de observaie i cercetri clinice randomizate au fost efectuate n
scopul de a determina relaia ntre suplementarea cu vitamin D a femeii gravide i impactul
acesteia asupra nou-nscutului. Majoritatea studiilor au confirmat existena corelaiei ntre
statutul matern al vitaminei D i metabolismul calcic al nou-nscutului i riscul crescut de
dezvoltare a hipocalcemiei la copiii nscui de la mamele cu deficit de vitamin D [3, 4, 6, 14,
15, 18].
n cazul hipocalcemiei neonatale pediatru va lua n consideraie urmtoarele elemente:
diabetul matern, disgravidia, rangul sarcinii, durata gestaiei, travaliul i naterea,

281
hiperparatiroidismul matern, nivelul socio-economic, deoarece acreia de calciu de la nivelul
scheletului fetal crete dramatic n ultimul trimestru, iar placenta mediaz transportul masiv de
calciu de la mam la ft [1, 9, 21]. Ischemia placentar prin reducerea cronic a fluxului sanguin
uteroplacentar reduce cantitatea de energie pentru transportul activ al calciului. Nou-nscuii,
mamele crora sufer de hipocalcemie, pot dezvolta hiporparatiroidism tranzitor imediat
postnatal (congenital) [2, 7, 10, 21].
Profilaxia antenatal corect efectuat femeilor gravide, bazat pe administrarea discontinu
de calciu i vitamin D, cu expunerea raional la aier, echilibrat cu surse naturale, n special n
ultimele luni de sarcin, paralel cu evitarea naterilor premature, contribuie la scderea incidenei
osteopeniei la copiii prematuri, hipocalcemiei neonatale i a retardului n creterea intrauterin
[21].
Scopul lucrrii
Stabilirea impactului vitaminei D asupra dezvoltarii intrauterine a fatului i incidenei
starilor de hipocalcemie n perioada neonatal de rnd cu evaluarea strategiei de suplimentare
sistematic a vitaminei D femeilor gravide.

Material i metode
n 1998-1999, n comun cu savanii din Frana, am evoluat impactul statutului vitaminei D
asupra dezvoltrii intrauterine a ftului i a unei strategii de suplimentare sistematic cu vitamin
D a femeilor gravide i nou-nscuilor lor asupra prevenirii semnelor clinice de hipocalcemie
neonatal cu monitorizarea nivelului seric al 25-(OH)D3, a semnelor clinice i biologice de
rahitism n primul an de via, realiznd un studiu complex asupra unui eantion de 200 gravide
i nou-nscuii lor din raioanele Clrai (obiect de intervenie) i Ialoveni (obiect martor).
Celor 100 gravide din raionul Clrai incluse n studiul nostru, li s-au administrat peroral
n a 6-a luna de sarcin 100 000 UI vitamin D3, pe cnd cele 100 femei gravide din raionul
Ialoveni nu au urmat asemenea suplimentare cu vitamin D.
Rezultatele obinute de ctre noi au fost comparate cu cele obinute de ctre savanii din
alte coluri ale lumii (Frana, Republica Democrat Algerian, Inguetia i Martinic) ce faceau
parte din echipa ghidat de ctre Michle Garabdian, directorul de cercetri al Institutului
naional de sntate i de cercetri medicale, Unitatea 561, Imunologie, Genetic i de Tratament
al maladiilor metabolice i Diabetului din incinta Spitalului Saint Vincent de Paul din Paris.

Rezultate i discuii
Figura 1 reflecta aezarea geografic a rilor cu care au fost comparate rezultatele noastre
i care fceau parte din echipa pluridisciplinar din cadrul

Figura 1. Distribuirea geografic a rilor studiate i sinteza cutanat a vitaminei D

n dependen de latitudine

282
 Institutului naional de Sntate i de cercetri medicale Unitatea561(INSERM
Unit561).rile situate mai spre nord sau mai spre sud de latitudinea 40 facnd parte din
regiunile geografice defavorizante pentru sinteza endogen a vitaminei D sub aciunea razelor
ultraviolete ale spectrului solar.
Fiind determinat concentraia seric a 25(OH)D n momentul naterii la sfritul sezonului
de iarn la femeile gravide care n-au fost suplimentate cu vitamin D n timpul sarcinii, savanii
din echipa pluridisciplinar internaional nominalizat mai sus, au constatat c doar n Martinic
statutul vitaminei D era satisfctor i depaea nivelul de 30 ng/ml, n rest, statutul vitaminei D
se afl sub nivelul de 12 ng/ml, ceea ce denot faptul c sinteza endogen a vitaminei D este
insuficient att n lunile insorite ct i n cele reci ale anului, justificnd o data n plus
necesitatea suplimentrii cu vitamin D a femeilor gravide (figura 2).

Figura 2. Concentraiile 25(OH)D la gravidele ce au nscut la sfritul iernii n absena

suplementrii materne cu vitamin D

n Constantin, ora musulman din nordul Algeriei, a fost studiat statutul vitaminei D al
femeilor insarcinate care n-au fost suplimentate cu vitamina D in dependenta daca erau expuse
actiunii razelor solare sau lucrau in afara domiciliului. Studiul a demonstrat c majoritatea din
ele aveau un statut foarte precar al vitaminei D (figura 3).

Figura 3. Femei gravide din Constantin care nu au fost suplimentate cu vitamin D (la natere)

283
 O situaie similar constatm i n oraul Compigne, Frana, la femeile nsrcinate, la
momentul naterii, unde din numrul total de 58 de femei, doar 24 aveau un statut vitaminic D ce
depaea nivelul de 12 ng/ml (>30 nmol/l), n rest, toate aveau caren a vitaminei D (figura 4).
Tot acesat figur arat corelaia strns ntre nivelul seric jos al vitaminei D, nivelul calciului
seric i activitatea crescut a hormonului paratiroidian (PTH).

Figura 4. Femei gravide din Compiegne care nu au fost suplimentate cu vitamin D

(la natere, n=58)

Reieind din rezultatele primite, femeile gravide care au nscut ntre februarie iunie
(latitudinea geografic 30 - 60), expuse sau nu aciunii razelor solare, independent de
latitudinea geografic, au fost aplicate urmatoarele scheme de profilaxie specific a vitaminei D:
400 UI/zi (10 g/zi) pe parcursul ntregii sarcini
1000 UI/zi (25 g/zi) n ultimul trimestru al sarcinii
80 000 sau 100 000 UI (2-2,5 mg) ntr-o singur priz la termenul de gestaie de 6 sau
7 luni.
Ca urmare a acestei suplimentri, concentraia seric a 25(OH)D la femeile gravide la
momentul naterii la sfrit de iarn a depit n majoritatea cazurilor, n toate rile, nivelul de
12,5 ng/ml, nivel mai jos de care se consider caren a vitaminei D. Situaie comparabil cu cea
din Frana a fost ntregistrat i n Republica Moldova (figura 5).

Figura 5. Nivelul de 25(OH)D la natere la sfritul iernii cu suplementarea matern cu vitamin D

284
 De menionat c strategia stoss de profilaxie a carenei vitaminei D la gravide i la copii n
primul an de via (administrarea a 2,5 mg de vitamin D3 la termenul de gestaie de 6 luni i
trimestrial pn la vrsta de 12 luni postnatal), este inclus n programul naional de alimentaie a
femeilor gravide i a copiilor pn la un an. Studiul suplimentrii femeilor nsrcinate cu
vitamin D prin aceast metod a notat o diferen semnificativ ntre statutul vitaminei D al
femeilor suplimentate la acest termen de gestaie i celor care n-au beneficiat de aceasta
suplimentare. Totodat, studiul efectuat in Frana, aflat la aceeai latitudine ca i Republica
Moldova, a permis s constatm c att statutul vitaminei D al nou-nscuilor, ct i nivelul seric
al calciului de rind cu nivelul seric al PTH al femeilor care au fost suplimentate n timpul sarcinii
prin metoda stoss, difer semnificativ de cel al nou-nscuilor, nascuti de la femeile ce nu au fost
suplimentate cu vitamin D (tabelul 1).
Tabelul 1
Femeile care au nscut la sfritul iernii (Studiul din Frana, n=80)
Indicii evaluai D- D +*
25(OH)D (ng/ml) 12,40,4 20,10,8***
Calcemia (mmol/l) 2,310,07 2,320.07
PTH (pg/ml) 2613 2711
* 2,5 mg de vitamin D3 administrate la a 6-a lun de sarcin
Sursa: Zeghoud, Vervel, Boutignon, et coll. Am J Clin Nutr, 1997

Studiile comparative efectuate n acest domeniu n Frana, Republica Moldova i Republica

Democrat Algerian, au demonstrat c n cazurile cnd profilaxia specific materna nu era
efectuat, frecvena strilor de hipocalcemie n prima sptmn de via a nou-nscuilor varia
de la 48% n Algeria i Moldova, pn la 23% n Frana (tabelul 2).
Tabelul 2
Ponderea nou-nscuilor cu hipocalcemie n prima smtmn de via
Profilaxia carenei materne a vitaminei D NU DA
Moldova (1999-2001) 48% 5%
Frana (1988-1997) 23% 4%
Algeria (1993-1996) 48% 9%
Martinic (2006) 0%

Aplicarea strategiei stoss de profilaxie specific a carenei vitaminei D n a 6 i a 9 lun de

gestaie la femeile din oraul Constantin, a demonstrat n mod elocvent impactul pozitiv asupra
statutului vitaminei D matern i al calciului seric la noi-nascui, fa de femeile nsrcinate care
n-au beneficiat de aceast profilaxie antenatal (tabelul 3).
Tabelul 3
Femeile gravide: a 6 i a 9 lun de sarcin (studiul din or. Constantin, n=200)
Profilaxia Nu Da*
carenei
vitaminei D Luna 6 Luna 9 Luna 6 Luna 9
25-(0H)D
(ng/ml) 9,04,3 7,35,1 9,85,4 36,315,9
< 12 ng/ml 87% 88% 77% 12,8%
> 40 ng/ml 0% 0% 0% 41%
Calcemia
(mmol/l) 2,040,1 2,020,1 2,010,2 2,260,2
< 2mmol/l 36% 48% 60% 27%
> 2,65 mmol/l 0% 0% 0% 6%
* 2,5 mg de vitamin D3 la a 6-a i a 8-a lun a sarcinii

285
 Aceeai situaie constatm i la nou-nscuii femeilor suplementate sau nesuplementate cu
vitamin D n timpul sarcinii la termenul de 6 luni i 8 luni de gestatie, nivelul seric al 25(OH)D,
calciului i fosfatazei alcaline, fiind semnificativ diferit (tabelul 4).
Tabelul 4
Nou-nscui (studiul din or. Constantin, n=205)
Profilaxia carenei vitaminei Nu Da*
D
25-(0H)D (ng/ml) 11,97,3 26,016,0
< 12 ng/ml 83% 33%
> 40 ng/ml 0% 23%
Calcemia (mmol/l) 2,000,12 2,290,19
< 2mmol/l 48% 9%
> 2,65 mmol/l 0% 5%
Fosfatemia (mmol/l) 1,680,17 1,690,13
Fosfataza alcalin (UI/l) 340174 16393
* 2,5 mg de vitamin D3 la a 6-a i a 8-a lun a sarcinii

Rezultatele obinute mai trziu referitor la diminuarea incidenei rahitismului n oraul

Constantin este foarte demonstrativ (figura 6).

Figura 6.

Pentru a studia relaia ntre carena matern a vitaminei D i creterea fetal, a fost efectuat
un studiu similar cu cel din Republica Moldova asupra 200 nou-nascui ai femeilor gravide
suplimentate sau nu cu vitamin D n orasul Constantin (1993-1996). S-a constatat un impact
pozitiv asupra noi-nascutilor al acestei profilaxii specifice administrate la a 6 i a 8 lun de
sarcin (tabelul 5).
Tabelul 5
Carena vitaminei D i creterea fetal intrauterin
1. or. Constantin (n=200)
NU NU DA* DA*
Profilaxia carenei vitaminei D
93/94 95/96 93/94 95/96
Termenul (sptmni) 38,40,8 38,91,1 38,81,0 39,51,0*
Greutatea (kg) 2,790,4 2,790,4 3,440,5** 3,290,5**
Talia (cm) 49,80,4 49,30,9 49,70,9 50,00,6**
Perimetru cranian (cm) 34,90,1 34,60,7 35,91,9** 35,20,6**
* 2,5 mg de vitamin D3 la a 6-a i a 8-a lun a sarcinii

286
 Studiul efectuat n Republica Moldova sunt reflectate in tabelul 6.
II.Republica Moldova
Tabelul 6
Datele antropometrice i biochimice ale 200 nou-nscui din Republica Moldova (raioanele
Clrai i Ialoveni), mamele crora au primit 2,5 mg (100 000UI) vitamin D3 la a 6-a
lun de sarcin
Raionul Ialoveni Raionul Clrai(obiect de
Indicii evaluai (obiect martor) interventie) unde
gravidele au fost
suplimentate cu vitamina
D3
Termenul (sptmni) 39,31,1 (95) 38,91,12* (99)
Datele antropometrice la natere:
Greutatea (kg) 3,240,4 (99) 3,310,48(100)
Talia (cm) 49,971,23 (100) 51,62**(100)
Perimetru cranian (cm) 34,9 1,2 (99) 33,81,4**(100)
Suprafaa fontanelei mari (cm2) 4,10 3,10 (88) 1,481,17**(100)
Concentraiile din sngele cordonului
ombilical :
Calciu (mmol/l) 1,740,68 (100) 2,310,45** (99)
25(OH)D (ng/ml) 13,54,9 (99) 24,9 9,7**(82)
Ponderea celor cunivelul 25(OH)D
sub 10 ng/ml 27% 1,2%
* 2,5 mg de vitamin D3 la a 6-a lun a sarcinii

Prin urmare ezultatele primite sugereaza c nou-nscuii din raionul Clrai, mamele
crora au fost suplimentate cu vitamina D3, au prezentat la natere:
o talie cu 1,7 cm mai mare dect cei din Ialoveni, indiferent de termenul mai mic la
natere ;
un perimetru cranian mai redus i o suprafa a fontanelei anterioare mai mic ;
concentraie a 25-(OH)D mai ridicat, la majoritatea fiind pstrate valorile normale (10-
40 ng/ml);
concentraie medie a Ca din sngele cordonului ombilical al copiilor din aceast grup
era normal (2,31 mmol/l).
inem s menionm, c rezultatele obinute n raionul Ialoveni (obiect martor), ne-a
permis s constatm, c mai mult de jumtate (54%) din aceti nou-nscui, au prezentat semne
neurologice ce evocau o stare de hipocalcemie (tabelul 7).
Tabelul 7
Hipocalcemia neonatal i valorile biologice ale nou- nscuilor din raionul Ialoveni
(media 1DS)
Semne clinice de hipocalcemie Absente Prezente Total
neonatal (n=46) (n=54) (n=100)

Ca seric (mmol/l) 2,110,59 1,280,44 1,740,68

25(OH)D din ser (ng/ml) 13,60,50 13,70,46 13,54,9
Ponderea nou-nscuilor cu nivelul
25(OH)D 10 ng/ml 20,4 % 32,5 % 27 %

Nivelul seric al Ca la aceti copii era foarte sczut (1,28mmol/l) i semnificativ mai jos
dect la copiii care nu prezentau semne neurologice hipocalcemice (2,11mmol/l), 32,5% avnd

287
un statut precar al vitaminei D (concentraia 25-(OH)D3 din sngele cordonului ombilical era de
sub 10ng/ml).
Corelaia antropometrie/statut vitamino-calcic la 440 nou-nscui (coeficientul r2 i F),
confirm impactul pozitiv al suplementrii antenatale cu vitamin D asupra dezvoltrii
intrauterine a ftului (tab. 8) i scderii incidenei strilor de hipocalcemie la nou-nascui n
prima sptmn de via i imediat dup natere.
Rezultatele determin riscul semnificativ de caren a vitaminei D la femeile care nasc la
sfritul primverii i chiar vara. n acelai timp se aduc probe clare c aportul a 2,5 mg (100 000
UI) de vitamina D indicat femeilor gravide n a 6 /8lun de sarcin echilibreaz rezervele
vitaminei D la nou-nscui, fr riscul de supradozare.
Datele clinice i biologice ne-au permis s evalum consecinele neonatale ale carenei
vitaminei D i posibilitile prevenirii lor prin suplimentarea matern cu vitamina D n ultimul
trimestru de sarcin. Reducerea perimetrului cranian i al suprafeei fontanelei anterioare
observate la copiii din raionul Clrai i al celora din oraul Constantin, Republica Democrat
Algerian, atest efectul benefic al suplimentrii materne cu vitamina D asupra mineralizrii
vortexului cranian i a mrimei taliei in utero.
Tabelul 8
Corelaia antropometrie/statut vitamino-calcic al 440 nou-nscui (coeficientul r2 i F)

Profilaxia carenei vitaminei D Termen Greutate Talie P.Cranian

Termen - F=34,9 n.s. n.s.
Ca la mam n.s. n.s. n.s. n.s.
Ca la nou-nscut n.s. F=38,3 n.s. n.s.
25(OH)D la mam n.s. F=25,9 F=16 n.s.
25(OH)D la nou-nscut n.s. n.s. n.s. n.s.
Greutatea la natere - - n.s. n.s.
2 2
R :0,27 R :0,16
n.s. n-a fost specificat

Concluzii
1. Nectnd la unele publicaii controversate privind beneficiul suplimentrii materne n
timpul sarcinii cu vitamin D, rezultatele obinute de ctre noi i comparate cu cele obinute de
ctre savanii din Frana, Martinic, Inguetia i Algeria, suger un risc semnificativ de caren n
vitamina D la femeile moldave, care nasc la sfritul primverii i chiar vara. Ele arat, n acelai
timp, c aportul a 2,5 mg (100 000UI) de vitamin D femeilor gravide n a 6 lun de sarcin,
permite normalizarea rezervelor vitaminei D la nou-nscui, fr riscul de supradozare;
2. Vitamina D are un impact cunoscut asupra mineralizrii oaselor craniene i dimensiunilor
fontanelei mari. Reducerea perimetrului cranian i suprafeei fontanelei mari observate la copiii
din raionul Clrai evoc despre efectul benefic al suplimentrii materne n vitamina D asupra
mineralizrii bolii craniene i taliei in utero;
3. n ceea ce privete riscul manifestrilor clinice hipocalcemice, astfel de semne au fost
frecvent observate (48%) la copiii nscui de la mamele care n-au fost suplimentate cu vitamina
D. Aceste manifestri clinice din primele zile de via au fost nsoite de un nivel foarte jos al Ca
din sngele cordonului ombilical prelevat n momentul naterii. Ele erau cu mult mai frecvente
(61%) la copiii cu un deficit al vitaminei D obiectivizat de valorile mai jos de 10 ng/ml ale 25-
(OH)D din cordonul ombilical;
4. Deficiena matern de vitamin D poate fi observat independent de condiiile geografice
(cu excepia Martinic) i climaterice (neexpunerea la soare, multiparitatea, etc.).
5. Carena vitaminei D materne n timpul graviditii sporete riscul hipocalcemiei
neonatale i hiperparatiroidismului secundar la gravide precum i a riscului greutii mici la
natere;

288
 6. Aportul oral a 2,5 mg de vitamin D3 (la a 6 lun de sarcin) normalizeaz rezervele
vitaminei D la mam i ft, diminueaz riscul hipocalcemiei i favorizeaz creterea fetal ;
7. Studiul efectuat de catre noi a demonstrat in mod elocvent ca nu exist beneficii evidente
pentru dozele mai mari dect cea de 2,5 mg (100 000 UI).

Bibliografie
1. Alkaly A, Pomerance J, Edelstein S: Osteopenia of Prematurity: A Preventable Disease. J
of Perinatology 1984;VI(1):27-32.
2. Broadus AE. Mineral balance and homeostasis in: Primer on the metabolic bone diseases
and disorders of mineral metabolism//American Society for Bone and Mineral Research.
Favus M.J.Ed. 2003, 5: 105-111.
3. Brooke DG, Brown IRF, Bone CDM, Carter ND, Cleeve HJW, Maxwell JD, P. RV,
Winder S: Vitamin D supplements in pregnant Asian women: Effects on calcium status
and fetal growth. Br Med J 1980;280:751-754.
4. Cockburn F, Belton NR, Purvis RJ, Giules MM, Brown JK, Turner TL, Wilkinson EM,
Forfar JO, Barrie WJM, McKay GS, Pocock S: Maternal vitamin D intake and mineral
metabolism in mothers and their newborn infants. Br Med J 1980;231:1-10.
5. Cooper C, Eriksson J, Forsen T, et al.: Maternal height, childhood growth and risk of hip
fracture in later life: a longitudinal study. Osteoporosis Int 2001;12:623-629.
6. Delvin EE, Salle BL, Glorieux FH, Adeleine P, David LS: Vitamin D supplementation
during pregnancy: Effect on neonatal calcium homeostasis. J Pediatr 1986;109:328-334.
7. Gale C, Martyn C, Kellingray S, Eastell R, Cooper C: Intrauterine programming of adult
body composition. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:267-272.
8. Godfrey K, Walker-Bone K, Robinson S, et al.: Neonatal bone mass: influence of
parental birthweight, maternal smoking, body composition, and activity during
pregnancy. J Bone Miner Res 2001;16:1694-1703.
9. Greer FR: Osteopenia of prematurity. Annu Rev Nutr 1994;14:169-185.
10. Hutter KM: Hypocalcemia, hypercalcemia and hipermagnesemia; in Cloherty JP,
Eichenwald EC, Stark AR (eds): Manual of Neonatal Care. Fifth Edition, 2004: 579-589.
11. Javaid M, Crozier S, Harvey N, Gale C, Dennison E, Boucher B, Arden N, Godfrey K,
Cooper C, Group atPAHS: Maternal vitamin D status during pregnancy and childhood
bone mass at age 9 years: a longitudinal study. Lancet 2006;367:36-43.
12. Javaid M, Cooper C: Prenatal and childhood influences on osteoporosis. Best Pract Res
Clin Endocrinol Metab 2002;16:349-367.
13. Linglart A., Linghardt A. Lhipocalcemie, pas a pas.//Archives de pediatrie. ELSEVIER.
2007, 14:2 - 3.
14. Mallet E, Gugi B, Brunelle P, Henocq A, Basuyau JP, Lemeur H: Vitamin D
supplementaion in pregnancy: a controlled trial of two methods. Obstet Gynecol
1986;68:300-304.
15. Paunier L, Lacourt G, Pilloud P, Schlaeppi P, Sizonenko P: 25-Hydroxyvitamin D and
calcium levels in materal, cord and infant serum relation to maternal vitamin D intake.
Helv Pediatr Acta 1978;33:95-103.
16. Prentice A: Maternal calcium metabolism and bone mineral status. Am J Clin Nutr
2000;71:1312S-1316S.
17. Salle , David L, Glorieux F, Mtabolisme minral et vitaminique D chez la femme
enceinte et le foetus, Sem. . Paris, 1983; 59: 383-9.
18. Specker B: Nutrition Influences Bone Development from Infancy through Toddler Years.
J Nutr 2004;134:691S-695S.
19. Zamora SA, Rizzoli R, Belli DC, Slosman DO, Bonjour JP: Vitamin D supplementation
during infancy is associated with higher bone mineral mass in prepubertal girls. J Clin
Endocrinol Metab 1999;84:4541-4544.

289
 20. Zeghoud F, Vervel C, Guillozo H, Walrant-Debray O, Boutignon H, Garabedian M:
Subclinical vitamin D deficiency in neonates: definition and response to vitamin D
supplements. Am J Clin Nutr 1997;65:771-778.
21. Voloc A, urea V, Rotari A. Particularitile clinice, de diagnostic i de tratament al
strilor hipocalcemice la copil. Buletin de perinatologie.2008. N4(40):39-44.

OSTEOPOROZA/OSTEOPENIA LA COPII CU SINDROM

DE MALABSORBIE INTESTINAL
Nineli Revenco1, Silvia-Gabriela Foca1, Anastasia Vangheli1, Ion Mihu2
Catedra Pediatrie nr.11 USMFNicolae Testemianu, IMSP ICSOSMC2

Summary
Osteoporosis/ osteopenia in children with intestinal malabsorption syndrome
The objective of the study is to assess the peculiarities of the bone mineralization in
children with intestinal malabsorption syndrome. In the study have been included 26 children
with intestinal malabsorption syndrome hospitalized consecutively in the gastrology Department
in 2008. The ultrasound osteodensitometry has been done to 18 children with intestinal
malabsorption syndrome using the Omnisense 7000P sonometre. In order to identify the
diagnosis of osteoporosis and osteopenia, the Z score have been taken into consideration. Out of
the entire number of patients included in the study that have passed the ultrasound
osteodensitometry, to 66,6% of children with intestinal malabsorption syndrome, signs of
osteoporosis have been determined, and to 11,1% osteopenia. If the osteodensitometry, using
DEXA method is considered to be the gold standard in establishing the diagnosis of osteoporosis,
then the osteodensitometry using the ultrasound method should be recommended as the silver
method in the diagnosis of osteoporosis.

Rezumat
Scopul studiului a fost studierea particularitilor mineralizrii osoase la copii cu sindrom
de malabsorbie intestinal. n studiu au fost inclui 26 de copii cu sindrom de malabsorbie
intestinal spitalizai consecutiv n secia de gastrologie si C n anul 2008. Osteodensitometria
ultrasonografic a fost efectuat la 18 copii cu sindrom de malabsorbie intestinal cu aparatul
Omnisense 7000P. S-a luat in consideraie scorul Z pentru stabilirea diagnosticului de
osteoporoz sau osteopenie. Din totalul de pacieni inclui in cadrul studiului i supui
osteodesitometriei ultrasonografice la 66,6 % copii cu sindrom de malabsorbie intestinal s-au
determinat semne de osteoporoz iar la 11,1% - osteopenie. Dac osteodensitometria prin metoda
DEXA este standartul de aur in stabilirea diagnosticcului osteoporozei, atunci osteodensitometria
prin metoda ultrasonografic poate fi recomandat ca metod de argint in diagnosticul
osteoporozei.

Introducere
Osteoporoza (OP) se consider o patologie dismetabolic a scheletului uman, caracterizat
prin scderea masei osoase i reorganizrii microstructurale a esutului osos, avnd drept urmare
creterea fragilitii osoase i a susceptibilitii la fracturi [1, 2, 3]. Osteopenia (OPen) este o
stare patologic caracterizat prin scderea masei osoase fr afectarea microarhitectonicii
esutului osos [3,4,5].Osteoporoza frecvent se manifest n perioada prepubertar si pubertar,
vrsta medie de debut a bolii se considera a fi vrsta de 7 ani, dar au fost descrise cazuri de
manifestare a bolii la vrstele cuprinse intre 1-13 ani.
Incidena osteoporozei la copii cu vrsta de 15-18 ani este de 44%, frecvena osteoporozei
primar diagnosticate la pacieni cu vrstele cuprinse intre 20-44 de ani este de 4,1:100 000 de
locuitori [7,8,9].

290
 Cauzele osteoporozei sunt: afeciuni endocrine, reumatice, ale sistemului digestiv, renal,
afeciuni hematologice, alte afeciuni i stri patologice. Factorii de risc pentru osteoporoz sunt
divizai in dou grupuri: factori genetic determinai: pica de mas osoas, sexul i rasa; factorii
mediului extern: aport sczut de calciu in organism, activitatea fizic sczut, supraactivitate
fizic, insolaie insuficient, influena alcoolului, a drogurilor i a tutunului [6, 9]. n sindromul
de malabsorbie intestinal osteoporoza se poate instala precoce datorit insuficienei asimilrii
calciului din produsele alimentare. S-a constatat c, osteoporoza/osteopenia se dezvolta la
bolnavii cu sindrom de malabsorbie intestinal in 25-30% cazuri [1,2].

Scopul studiului a fost studierea particularitilor mineralizrii osoase la copii cu sindrom

de malabsorbie intestinal.

Material i metode
n studiu au fost inclui 26 de copii cu sindrom de malabsorbie intestinal spitalizai
consecutiv n secia de gastrologie a IMSP ICSOM si C n anul 2008. Vrsta copiilor a fost de la
1 an pn la 16 ani, media vrstei fiind 2,11 ani. Repartiia dup sex : fetie -9, bieei 17.
Durata bolii a fost de la 6 sptmni pna la 14 ani, media fiind 36,8 luni sau 3,06 ani .
Diagnosticul de malabsorbie intestinal a fost stabilit n baza urmtoarelor date clinice:
prezena scaunelor diareice, deficitului ponderal i/sau statural, vomelor, inapetenei, durerilor
abdominale, meteorismului abdominal, fracturilor n antecedente.
Examinarile paraclinice au inclus: hemoleucograma, proteina total, fosfataza alcalin, Ca,
P, K, Fe, Na, Mg, hormomii tiroidieni T3, T4, TSH, Ac anti-gliadinici, Ac antiendomisium,
jejunoscopie+biopsie, USG glandei tiroide, radiografia minii.
Osteodensitometria ultrasonografic a fost efectuat la 18 copii cu sindrom de malabsorbie
intestinal cu aparatul Omnisense 7000P. S-a luat in consideraie scorul Z pentru stabilirea
diagnosticului de osteoporoz sau osteopenie.
Osteodensitometria este o investigaie paraclinic de msurare a densitii osoase prin care
se poate stabili diagnosticul de osteoporoz sau osteopenie. Se recomand de utilizat 2 metode:
metoda DEXA i ultrasonografie.
Osteodensitometria DEXA - cea mai modern metod, folosete raze X de densiti diferite
ce strbat osul, permite aprecierea gradului de reducere a densitii osoase; nu este dureroas i
se poate efectua la mai multe nivele, cel mai frecvent la nivelul oldului (col femural - cel mai
expus fracturrii osteoporotice), coloanei vertebrale lombare i antebraului.
Scorurile obinute permit diagnosticarea osteopeniei sau osteoporozei. La copii este
recomandat determinarea Z-scorului.
Scorul Z reprezint numrul de deviaii standart ntre valoarea msurat i valoarea medie
a subiecilor de aceeai vrst, ras i sex. Un Z scor mai mic de -2,0 va fi caracteristic pentru
osteoporoz.[1].
Ultrasonometria osoas ( USMO ) este metoda ce determin calitatea osului, permite
msurarea direct a 2 parametri primari: viteza de propagare ( SOS= Speed of Sound ) i
atenuarea spectrului de ultrasunet ( BUA= Broadband Ultrasopund Attenuation ), in baza crora
se calculeaz parametrii dedui: indicele ultrasonometric si densitatea mineral osoas.
Testarea DEXA are urmatoarele avantaje: este nedureroas, neinvaziv fizic (dar presupune
iradiere), de regul este precis (cu o abatere de 2-3%), destul de rapid (de regul nu mai mult
de 20 de minute) si utilizeaz o doz redus de radiaie (mai puin de 1/3 fa de o radiografie
pulmonar).
Ultrasonometria osoas la randul sau este o metod screening, este neinvaziv, este
nedureroas i nu iradiaz.

Rezultate
n grupul de copii cu malabsorbie intestinal au fost diagnosticai 5 copii cu boal celiac
i 1 copil cu malnutriie protein-caloric.

291
 Examenul ultrasonografic osteodesitometric a fost efectuat la osul tibial si radial, n urma
cruia s-au determinat urmatorii parametri: SOS cu valori medii la tibie- 3253 m/sec i radius
3336,9 m/sec, Z-scor cu valorile medii: osul tibial- 1,02 i osul radial- 1,84, valorile maxime
fiind 1,3 la nivelul tibiei respectiv 1,5 la nivelul radiusului, acestea din urm indicnd prezena
osteopeniei (valorile sub -2,0 fiind reprezentative osteoporozei). Valorile percentile n mediu la
tibie au fost 22,4 i radius 17,76, fapt ce confirm prezena unui proces de osteoporoz ( tabelul
1).
Tabelul 1
Rezultatele osteodensitometriei ultrasonografice la copii cu malabsorbie intestinal
Denumirea parametrului Tibia Radius

SOS (m/sec) 3253 3336,9

media 3140 2868
minim 3434 3709
maxim

Z- score - 1,02 -1,84

media - 0,9 -0,3
minim 1,3 1,5
maxim

Percentile
22,4 17,76
media 0 0
minim 91 94
maxim

n urma repartiiei devierilor percentile dup rezultatele osteodesitometriei ultrasonografice

am obinut urmtoarele rezultate: 12 din cei 18 copii investigai au osteoporoz pronunat, cu
predominana la nivelul osului radial (tabelul 2).
Tabelul 2
Repartiia devierilor percentile dup osteodensitometria USG la copii cu malabsorbie
intestinal (n=18)

Denumirea Tibia Radius

P 90-97 1 1
P 75-90 0 1
P 25-75 0 1
P 25-10 1 1
P 10- 3 0 0
P <3 3 9

Problema osteoporozei i a osteopeniei la copii este insuficient studiat din cauza a mai
multor factori. Unul dintre ei este dominarea ndelungat a conceptului precum c, osteoporoza
este o afeciune a persoanelor de vrsta a treia. Absena n clinicile pediatrice a densitometrelor,
lipsa programelor de evaluare a densitii minerale osoase (DMO) la copii i a normativelor
racordate la diferite perioade ale copilriei i ale adolescenei pune n impas diagnosticul precoce
al osteoporozei.

292
 Concluzii
1. Din totalul de pacieni inclui in cadrul studiului i supui osteodesitometriei
ultrasonografice la 66,6 % copii cu sindrom de malabsorbie intestinal s-au determinat semne de
osteoporoz iar la 11,1% - osteopenie.
2. Dac osteodensitometria prin metoda DEXA este standartul de aur in stabilirea
diagnosticcului osteoporozei, atunci osteodensitometria prin metoda ultrasonografic poate fi
recomandat ca metod de argint in diagnosticul osteoporozei.

Bibliografie
1. Scott EM, Gaywood I, Scott BB. Guigelines for osteoporosis in coeliac disease
and inflamatory bowel disease. British Society of Gastroenterology. Gut 2000;46 Suppl 1:1-8.
2. Vasquez H, Mazure R, Gonzales D, Flores D, Pedreira S, Niveloni S, Smecuol E,
Maurino E, Bai JC. Risc of fractures in celiac disease patients: a cross-sectional, casecontrol
study. Am J Gastroenterol 2000 Jan;95(1):183-9.
3. . .
. , , 2005; 13 .
4. .., . ., . . .
( ,
, ,
). - ; 1998; 64 .
5. .., .. . ,
, , 2002; 335.
6. .., .., .., .. .

. . .., 2002, .3; .7-12.
7. .. . ., ,
2006; 60 .
8. ., ..
. , 1998, . 1; .43-45.
9. .., .., .. .
. , , , .
, , 2002; 10 .

AFECTAREA ARTERELOR CORONARIENE N ARTRITA JUVENIL IDIOPATIC

SISTEMIC
Ninel Revenco, Anastasia Vangheli, Silvia-Gabriela Foca
Catedra Pediatrie nr.1 USMF Nicolae Testemianu

Summary
Affection of coronary arteries in Juvenile idiopathic arthritis sistemique
The evaluation of the dynamic of coronary arteries diameters (left and right) of children
with SJIA, according to the stage of the disease, has been done to 5 children with SJIA.
According to the results received during the measurement of coronary arteries diameters of the 1
and 5 patients, there were identified increased values of the both coronary arteries, with Z score
above 2.0. The patient nr. 4 have presented increased value only of the left coronary artery, with
the Z score of 2.6. Both KD and SJIA should be taken into consideration when a child with
lasting fever, rash, and cervical lymphadenopathy is evaluated. When evaluating a child with
supposed KD and juvenile idiopathic arthritis it is recommended to include echocardiography
with the measurement of the diameters of coronary arteries left and right (in febrile and a febrile
periods), and adjustment of measurement to Z score.

293
 Rezumat
Evaluarea dinamicii diametrelor arterelor coronariene (dreapta i stnga) la copii cu AJI
forma sistemic n funcie de stadiul maladiei a fost efectuat la 5 copii cu AJI forma sistemic.
Dup rezultatele obinute la msurarea diametrelor arterelor coronariene la pacienii 1 i 5 s-au
determinat valori majorate ale ambelor artere coronariene, cu scorul z peste 2,0. Pacientul 4 a
prezentat valoare majorat doar a arterei coronariene stngi, cu scorul z de 2,6. La un copil cu
febra prelungit, rash si limfoadenopatie cervical trebuie sa fie luate n considerare ct Maladia
Kawasaki att i artrita idiopatic juvenil. n planul de examinare al unui copil cu suspiciune la
Maladia Kawasaki i artrita idiopatic juvenil se recomand de inclus echocardiografia cu
msurarea diametrelor arterelor coronariene dreapt i stng (n perioadele febril i afebril) cu
ajustarea masurrilor la scorul Z.

Introducere
Artrita juvenil idiopatic (AJI) o afeciune cronic, autoimun ce survine naintea
vrstei de 16 ani, fiind asociat deseori cu diferite manifestri extraarticulare [1]. Artrita este
caracterizat prin proliferarea sinovialei pn la 5-10 straturi cu formarea unui esut de granulaie
cu celule de tip monocite, macrofage, limfocite, etc care are drept rezultat distrugerea progresiv
a structurilor articulare [2, 3]. Dupa ultima clasificare a Ligii Internationale de Combatere a
Reumatismului (ILAR, 1997), AJI se clasifica n urmatoarele 7 forme: sistemic, poliarticular
cu FR pozitiv, poliarticular cu FR negative, oligoarticular, persistent, extins.
Complicaiile cardiace raportate n cadrul AJI sunt pericarditele, efuziunea pericardic,
miocardite i rar endocardite [4, 5]. S-a demostrat, c la copii cu AJI se determin o scdere
esenial a concentraiei serice a lipoproteidelor cu densitate nalt, n special n fazele de
activitate sporit a bolii. De asemenea, s-a determinat c la copii cu diferite forme ale bolii este
prezent o deplasare aterogen a profilului lipidic i un indice crescut al aterogenitii serului
sangvin [6]. Un moment important este creterea markerilor inflamatorii (homocisteinei, nivelul
lipidelor i citokinelor proinflamatorii) la aceti copii. S-a demostrat, c nivelul homocisteinei
este foarte crescut la copii cu formele active ale bolii i sunt n strns concordan cu
dezvoltarea rapid a aterosclerozei [6]. Un diagnostic ct mai rapid al schimbarilor
aterosclerotice la aceti copii ar putea prentmpina dezvoltarea complicaiilor cardiace, cum ar fi
infarctul de miocard n perioada adultului.
Diagnosticul de AJI forma sistemic la debutul maladiei reprezint o ncercare pentru
medic. Patologiile infecioase sau alte condiii inflamatorii, inclusiv i vasculitele sistemice, pot
mima debutul AJI forma sistemic. Simptomele clinice comune ale maladiei Kawasaki i AJI:
febra prelungit, rashul tegumentar, limfoadenopatia, hepatosplenomegalia - prezint dificulti
n diagnosticul precoce. Dei schimbrile mucoaselor i limfoadenopatia cervical este mai tipic
pentru maladia Kawasaki, aceste semne de sine stttor nu pot distinge adecvat maladia
Kawasaki de AJI. Semnul paraclinic de baz n diferenierea maladiei Kawasaki i AJI se
consider a fi dilatarea arterelor coronariene n perioada febril a bolii i dezvoltarea
anevrismelor coronariene n perioada de stare a maladiei Kawasaki.

Scopul studiului
Obiectivul acestui studiu a fost studierea particularitailor afectrii sitemului cardio-
vascular i evaluarea dinamicii diametrelor arterelor coronariene (dreapta i stnga) la copii cu
AJI forma sistemic n funcie de stadiul maladiei.

Material i metode
n studiu au fost inclui 5 copii cu AJI forma sistemic care s-au tratat n secia de
reumatologie a ICSOSCMsiC ntre anii 2007-2008. Diagnosticul a fost stabilit conform
cerinelor ILAR (Durban 1998, revizuire Edmonton 2001) i a inclus: febr, rash cutanat,
adenopatii generalizate, hepatomegalie i/sau splenomegalie, serozite. Protocolul de examinare a
inclus partea clinic i paraclinic. Partea clinic a avut ca scop evidenierea semnelor clinice

294
caracteristice AJI forma sistemic. Partea paraclinic a inclus urmatoarele examinri:
hemoleucograma, sumarul urinei, determinarea indicilor reactani ai fazei acute a inflamaiei
(VSH, PCR), radiografia articular cu determinarea stadiului radiologic. Separat au fost efectuate
ECG i USG cu Doppler. La 5 copii (2 baiei i 3 fetie) cu vrsta medie de 12 ani s-a determinat
diametrul arterelor coronariene n poriunea proximal dreapt i anterioara stng ale arterelor
coronariene n faza diastolic utiliznd imaginea n formatul 2-D. Ulterior imaginea a fost
perfecionat prin metoda CoreVision (Toshiba, Japan, Tokyo) cu transductorul de 3.5 MHz.
Msurrile arterelor coronariene au fost efectuate n corespundere cu suprafaa corpului i
ajustate cu scorul z. Suprafaa corpului a fost calculat dupa formula:
S= (4x m(kg)+ 7 )/ (m (kg)+90) ,
Valorile obinute ale diametrelor coronarelor au fost ajustate dupa scorul z dupa formula:
Z score = (diametrul msurat - diametrul normal conform suprafeei corpului)/ (deviaiile
standard ale valorilor normale).
De asemenea, au fost efectuate grafice liniare n dependen de vrsta copiilor i nalime.
n aceste cazuri, comparnd rezultatele obinute cu valorile normale [13], erorile au fost mai mari
din motiv c una din complicaiile AIJ sistemice este retardul fizic, respectiv aceste date nu pot fi
utilizate n calitate de criterii veridice.
Valorile au fost analizate prin testul Student. Au fost statistic importante valorile la care
deviaiile p au fost mai mici de 0,05.

Rezultate
Din lotul de copii inclui n studiu la 5 copii (2 baieei i 3 fetie) cu vrsta medie de 12
ani (max-18 ani si min- 7 ani) s-a determinat diametrul arterelor coronariene. Aceti copii au
prezentat urmtoarele simptome clinice: febra mai mult de 14 zile, rash, noduli limfatici cervicali
marii ( >1.5 cm) au fost prezeni la 4 copii, schimbri ale extremitilor sub form de eritem
palmar s-au determinat la toi copiii, schimbrile mucoaselor au fost prezente doar la un copil.
Timpul apariiei ntre febr i artrit a oscilat de la apariia simultan pn la un interval de 6
luni. Afectarea cardiac la aceti copii a fost manifestat prin cardit la toi pacienii i
pericardit exudativ la un pacient. Tratamentul de baz administrat a fost glucocorticosteroizii,
metotrexat i antiinflamatoare nesteroidiene. Un pacient a fost supus tratamentului cu rituximab
(tabelul 1).
Tabelul 1
Caracteristica clinic a pacienilor cu artrita juvenil idiopatic forma sistemic (n=5)
Caracteristica Clinic Pacient 1 Pacient 2 Pacient 3 Pacient 4 Pacient 5
- Vrsta (ani) 7 7 10 18 10
- Genul m f f m f
-Prezentarea simptomelor clinice
Febra >14zile + + + + +
Rash + + + + +
Nod limfatic cervical >1.5 cm + + - + +
Schimbari ale extremitilor + + + + +
Manifestri conjunctivale + - - - -
Manifestri bucale
- - - - - -
Timpul aparitiei ntre febra si artrita (spt)
-Durata bolii
Vrsta la debutul bolii 6-8 sapt. 3-4 sapt. 3 luni 6 luni Simultan
Afectarea cardiac 4 ani 2 ani 7 ani 2 ani 6 luni
3 ani 5 ani 4 ani 15 ani 10 ani

-Medicamentele administrate Cardita Cardita Cardita Cardita Cardita

+Pericardita
Puls-terapie, AINS, AIS,
Mtx, RitoximabPlaquinil
Mtx, AIS Mtx, AIS Mtx, AIS

295
 Dup rezultatele obinute la masurarea diametrelor arterelor coronariene am observat c la
pacienii 1 i 5 s-au determinat valori majorate ale ambelor artere coronariene, cu scorul z peste
2,0. Pacientul 4 a prezentat valoare majorat doar a arterei coronariene stngi, cu scoul z de 2,6
(tabelul 2).
Tabelul 2
Diametrul arterelor coronariene la pacienii cu Artrita juvenil idiopatic (n=5)

Arterele coronariene Pacient Pacient Pacient 3 Pacient 4 Pacient

1 2 5
- Artera coronara dreapta, mm 4.0 3.5 2.9 3.7 3.7
-A.coronara dreapta,
z-score 2.6 2.0 0.8 1.4 1.4
-Artera coronara stinga, mm 3.6 2.6 2.9 4.8 2.9
-Artera coronara stinga, z-score 2.2 1.7 0.2 2.6 1.8

La 3 pacieni s-a urmrit evoluia maladiei n dinamic, efectund un control echocardiografic

repetat cu msurarea arterelor coronariene. S-a constatat o dilatare vadit a ambelor artere
coronariene la pacientul 5. Eate de menionat c pacientul a prezentat sindrom febril mai
prelungit n comparaie cu ali pacieni (tabelul 3, figura 1).
Tabelul 3
Diametrul arterelor coronariene la pacienii cu Artrita juvenil idiopatic peste 6 luni
(n=3)

Arterele coronariene Pacient 2 Pacient 3 Pacientul 5

- Artera coronar dreapta, mm 3.7 2.6 4.5

-A.coronar dreapta, z-score 2.4 0.2 2.7
-Artera coronar stnga, mm 3.2 3.2 3.7
-Artera coronar stnga, z-score 2.0 1.4 2.4

Figura 1. Imaginea echocardiografic la pacientul cu Artrita juvenil idiopatic cu dilatarea

arterelor coronariene.

296
 Concluzii
1. La un copil cu febra prelungit, rash si limfoadenopatie cervical trebuie sa fie luate n
considerare ct Maladia Kawasaki att i artrita idiopatic juvenil.
2. n planul de examinare al unui copil cu suspiciune la Maladia Kawasaki i artrita idiopatic
juvenil se recomand de inclus echocardiografia cu msurarea diametrelor arterelor
coronariene dreapt i stng (n perioadele febril i afebril) cu ajustarea masurrilor la
scorul Z.
3. Dilatarea arterelor coronariene este mai caracteristic pentru Maladia Kawasaki, ns
schimbri similare pot fi prezente i la copii cu artrita juvenil idiopatic (n special n
perioada febril a bolii).
4. Nu se exclude faptul c Maladia Kawasaki poate s declaneze sau s evolueze n artrita
juvenil idiopatic. Aceste 2 maladii inflamatorii sistemice sunt induse de ageni declanatori
comuni, factori de susceptibilitate i ci imunopatogene similare.

Bibliografie
1. CASSIDY, JT, PETTY, RE. Juvenile rheumatoid arthritis. In: Textbook of Pediatric
Rheumatology, 5 th ed.: Cassidy JT., Petty RE (Eds) W. B. Sanders Company, Philadelphia,
2005, p.206-260.
2. CATRINA, Anca Irinel, KLINT, Erik af, ERNESTAM, Sofia, et. al. Anti-tumor necrosis
factor therapy increases synovial osteoprotegerin expression in rheumatoid arthritis.
Arthritis & Rheumatism, January 2006, vol. 54, no.1, p.76-81.
3. SUNAHORI, Katsue, YAMAMURA, Masahiro, YAMANA, Jiro., et al. Increased
expression of receptor for advanced glycation end products by synovial tissue macrophages
in rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism, january 2006, vol. 54,no.1, p.97-104.
4. Svantesson H, Bjorkhem G, Elborgh R. Cardiac involvement in juvenile rheumatoid
arthritis: a follow-up study. Acta Paediatr Scand. 1983;72 :345 350.
5. Yancey CL, Doughty RA, Cohlan BA, Athreya BH. Pericarditis and cardiac tamponade in
juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics. 1981;68 :369 373.
6. Pol Merkur Lekarski. Early atherosclerosis changes in children with juvenile idiopathic
arthritis. 2007; 22 (129):211-4 17682678.

SISTEMUL OXIDANT/ANTIOXIDANT N ARTRITA JUVENIL

Ninel Revenco, Angela Druc
Catedra Pediatrie nr.l USMF Nicolae Testemianu

Summary
Oxydant/antioxydant system in juvenile arthrytis
The article presents contemporary data which are reflecting the importance of
oxidant/antioxidant system in rheumatismal diseases, especially in juvenile arthritis. Thus, it was
demonstrated that pathogenic mechanisms which underlie autoimmune rheumatic diseases as
Rheumatoid Polyarthritis, Psoriatic Arthropathy and Ankylosing Spondylitis, are not definitely
elucidated yet. An integrative approach of pathogenicity of these diseases shows that they are
characterized by a pathological immune response, determined by an unknown antigen, at a host
with a genetic predisposition. Such a response disrupts the physiological mechanisms of
regulation and leads to an inflammatory process, finally producing tissue lesions and
osteocartilaginous destructions. Recent studies reported the existence of oxidative disruptions in
synovial liquid at the patients with arthritis, disruptions caused by increasing production of
reactive oxygen species, phenomenon associated with reduction of endogenous antioxidant
systems activities.

297
 Rezumat
n articol sunt prezentate date contemporane care reflect importana sistemului oxidant
/antioxidant n maladiile reumatismale i, n special, n artrita juvenil. Astfel, s-a demonstrat c
mecanismele patogenice care stau la baza bolilor reumatice autoimune, ca poliartrita
reumatoid, artropatia psoriazic i spondilita anchilozant, nu sunt nc pe deplin elucidate. O
abordare integrativ a patogeniei acestor afeciuni relev faptul c aceste boli sunt caracterizate
de producerea unui rspuns imun patologic, determinat de un antigen necunoscut, la o
gazd cu predispoziie genetic. Un astfel de rspuns dezechilibreaz mecanismele fiziologice de
reglare i conduce la un proces inflamator, producnd n final leziuni tisulare i destrucii osteo-
cartilaginoase. Studiile recente au raportat existena unor perturbri oxidative n lichidul
sinovial al pacienilor cu artrit, perturbri determinate de creterea producerii de specii reactive
de oxigen, fenomen asociat cu diminuarea activitii sistemelor antioxidante endogene.

Introducere
nc din anii '50, cercettorii au fost preocupai de problemele maladiilor cronice autoimune,
efectele pe care radicalii liberi le au asupra evoluiei lor, precum i de rolul antioxidanilor n
aprarea organismului. Primul dintre ei a fost Denham Harman de la Universitatea din Nebraska,
SUA, care, n anul 1956 a lansat" teoria privind implicarea radicalilor liberi n procesul de
mbtrnire. Se consider c peste 80% din bolile cronice sunt provocate de atacul radicalilor
liberi i de incapacitatea organismului de a se apra mpotriva acestui atac. ncepnd cu anul
1985, n care H. Sies a definit stresul oxidativ, cercettorii din ntreaga lume s-au orientat asupra
unei noi paradigme a sntii umane, ale crei descoperiri sunt: producerea de radicali liberi;
controlul radicalilor liberi. Analiza sntii s-a mutat astfel de la nivel celular la nivel molecular
(biologie molecular: radicali liberi) i atomic (fizica atomic: electroni) [4,29]. La
jumtatea secolului XX a fost clar, c un ir de reacii - arderea, peroxidarea glucidelor,
grsimilor decurg n aa fel, c mai nti apar particulele moleculelor active - radicalii liberi
(RL), care au valen liber i de acea sunt foarte reactivi. Radicalii liberi sunt molecule nalt
reactive cu un electron impar (sau "liber") pe orbitalul extern, condiie de dezechilibru care
transform aceste molecule fragmentate n ageni foarte instabili i periculoi din punct de vedere
biochimic. O molecul creia i lipsete un electron va intra n reacie cu o molecul vecin,
perfect stabil, creia i va smulge electronul de care are nevoie i astfel va deveni un radical
liber. Noul radical liber va face exact acelai lucru. Aceti RL intr n reacie prin care iari se
formeaz aceeai sau ali RL activi. Aceast continuitate a reaciei, care regulat se repet a primit
denumirea de reacie n lan. Dac n urma unui elementar act apar doi sau mai muli RL activi,
atunci acest proces se numete n lan ramificat. Viteza ramificrii reaciei n lan dup o oarecare
perioad de inducie crete repede n urma procesului de cretere a concentraiei RL - se
efectueaz reacia de aprindere [4]. Baza teoriei ramificrii reaciei n lan, de asemenea
mecanismele radicalilor de ardere i explozie au fost descoperite de Sh. Hinelvudom n
Anglia i N.N. Semenov n URSS, n urma crora ambii au fost premiai cu premiul Nobel. In
1946 Harman pentru prima dat a propus de a utiliza inhibitori ai RL - antioxidani [4].
Literatura de specialitate menioneaz faptul c modificrile de tip oxidativ determinate de
dezechilibrul ntre producerea speciilor reactive ale oxigenului n organismele vii i
activitatea sistemelor antioxidante endogene sunt asociate cu numeroase stri patologice
diverse, cum ar fi: ateroscleroza, diabetul zaharat, maladiile neurodegenerative, dar i cu bolile
reumatice i cele autoimune, cum ar fi artrita juvenil sau lupusul eritematos sistemic [3,4,5].
Mecanismele patogenice care stau la baza bolilor reumatice autoimune, ca poliartrita reumatoid,
artropatia psoriazic i spondilita anchilozant, nu sunt nc pe deplin elucidate. O abordare
integrativ a patogeniei acestor afeciuni relev faptul c aceste boli sunt caracterizate de
producerea unui rspuns imun patologic, determinat de un antigen necunoscut, la o gazd cu
predispoziie genetic. Un astfel de rspuns dezechilibreaz mecanismele fiziologice de reglare i
conduce la un proces inflamator, producnd n final leziuni tisulare i destrucii osteo-
cartilaginoase [29]. Studiile recente au raportat existena unor perturbri oxidative n lichidul

298
sinovial al pacienilor cu artrit, perturbri determinate de creterea producerii de specii reactive
de oxigen, fenomen asociat cu diminuarea activitii sistemelor antioxidante endogene. Multe
dintre perturbrile celulare care stau la baza acestor stri patologice imune/inflamatorii sunt
determinate de formarea unor produi de peroxidare lipidic, proteic sau ai ADN. Speciile
reactive de oxigen, mai ales anionii superoxid atac prin reacii de peroxidare molecule biologic-
active - lipide, proteine, lipoproteine, ADN. Peroxidarea lipidelor determin depleia moleculelor
de acizi grai polinesaturai de la nivelul membranelor celulare i subcelulare, ducnd la pierderea
integritii celulelor, la alterarea structural i funcional a membranelor i a receptorilor
membranari. Astfel, produii de peroxidare lipidic (printre care 4-hidroxi-nonenalul i
malondialdehida) sunt foarte reactivi fa de proteine, cu care formeaz o gam larg de aduci
inter - i intramoleculari. Aceti aduci pot determina rspunsul imun al celulelor B i T,
inducnd astfel reacii autoimune [24].
Stresul oxidativ i AJI. Stresul oxidativ joac un rol central n patogeneza AJI,
aterosclerozei, osteoporozei, dar i n evoluia bolii. Astfel, disbalana ntre moleculele pro- i
antiinflamatorii duce la disbalana redox homeostazie oxidani / antioxidani i joac un rol
important n patogeneza AJI. Defectul n apoptoza celulelor T pro inflamatorii susine activitatea
inflamatorie n AJI [5,6].
In cazul artritei, producerea de specii reactive ale oxigenului depete capacitatea
antioxidant celular, ca urmare se nregistreaz perturbri oxidative la nivelul lichidului
sinovial. Acestea sunt asociate cu procese oxidative generalizate, cu apariia produilor de
peroxidare lipidic n plasm, precum i cu reacii de peroxidare localizate la nivel eritrocitar. La
pacienii cu inflamaii articulare, fluidul sinovial este caracterizat printr-o concentrare local a
celulelor implicate n rspunsul inflamator, aa cum sunt neutrofilele activate, celule care produc
cantiti importante de specii reactive de oxigen (anioni superoxid - O2-, peroxid de hidrogen
- H2O2, radicali hidroxil - HO etc.). Neutrofilele din fluidul sinovial al pacienilor cu artrit
produc preponderent cantiti mari de anioni superoxid, probabil datorit expunerii lor la aciunea
citokinelor prezente, de asemenea, n lichidul sinovial. Procesele de ischemie i reperfuzie
asociate micrilor articulare contribuie, de asemenea, la producerea radicalilor liberi de oxigen
la nivel articular [20]. n condiii normale, fiziologice, anionii superoxid sunt detoxifiai de
superoxiddismutaz - enzima cu funcie antioxidant. Anionii superoxid se formeaz n cantiti
mari la nivel articular la pacienii cu artrit reumatoid. Aceti anioni i pot amplifica aciunea
agresiv prin reacia cu oxidul nitric (NO) existent n mod fiziologic n organism i genereaz
anioni peroxinitrit (OONO-) care sunt specii puternic prooxdante. Studii efectuate in vitro au pus
n eviden faptul c peroxinitritul determin diminuarea formrii de colagen de tip II (care intr n
structura esutului articular) i stimuleaz expresia unor enzime (metalproteinazele 3 i 13) care
contribuie la degradarea esuturilor articulare [17].
Stresul oxidaliv induce consecine proaterogene: producerea citochinelor proinflamatorii,
activarea macrofagilor cu proliferarea celular a celulelor mucoase, activarea celulelor
endoteliale, sinteza LDL i producerea de i-NO [20, 30].
Un alt factor generator de stres oxidativ la nivel articular este factorul de necroz
tumoral (TNF) care se elibereaz n situsul inflamator; astfel TNF inhib activitatea
izoenzimelor l i 3 ale superoxiddismutazei (SOD1 i SOD3), diminund rspunsul antioxidant
local i crescnd astfel vulnerabilitatea esutului sinovial la atacul speciilor reactive ale
oxigenului. Astfel, se consider n prezent c radicalii liberi de oxigen sunt mediatori
importani n patogeneza artritei reumatoide [17]. n cazul stresului oxidativ raportul dintre
pro-oxidani i antioxidani nclin n favoarea primilor. Statusul pro-oxidant este generat de
prezena radicalilor liberi, n timp ce cel antioxidant este dat de antiradicalii liberi; mpreun ei
formeaz balana oxidativ.
Radicalii liberi i artrita juvenil. Numeroase situaii fiziopatologice (ateroscleroza,
astmul, maladii reumatismale, cancer) sunt asociate cu producerea de RL ai oxigenului, printre
care anionul superoxid este reprezentantul iniial. Aceast cretere a producerii de RL provoac
leziuni tisulare asociate unei inflamaii. Pentru a lupta contra excesului de anion superoxid,

299
organismul dispune de enzime antioxidante din familia superoxiddismutazelor (SOD). SOD
transform anionul superoxid n peroxid de hidrogen care este eliminat de ctre glutation
peroxidaz sau catalaz, mpiedicnd formarea de RL mai agresivi aa ca peroxinitritul sau
radicalul hidroxil [3]. Msurarea nivelurilor NO i a expresiei iNOS n monocitele din sngele
periferic a artat corelaia existent ntre aceste valori i scorurile de activitate ale bolii, precum i
legtura dintre expresia iNOS i proteinkinaza C-eta (PKC-eta). PKC-eta a fost considerat un
factor esenial n generarea iNOS i n producerea de NO n monocitele circulante i, prin
intermediul acestora, n generarea artritei inflamatorii, nsoit de fenomenele de permeabilizare
i extravazare caracteristice inflamaiei [25].
Complexul de modificri patologice, care au loc n articulaiile afectate de artrit, cuprinde
att fenomene distructive, ct i procese reparatorii aberante, incluznd i angiogeneza. n
dezvoltarea acesteia din urm, studiile recente au artat rolul esenial al angiopoeitinei.
Aceasta este o molecul cu efectul chemotactic asupra celulelor endoteliale i de facilitare a
maturaiei neovaselor. n artrita juvenil, mediatorul transcripional pentru eritropoietina ESE l
este indus la nivelul fibroblatilor sinoviali, ca rspuns la agresiunea TNF, a IL-l i a
endotoxinei [11]. Mac-Kord i Fridovich au descoperit n 1969 funcia biologic a
eritrocupreinei. Aceast protein era cunoscut nc din 1938, ns nu era cunoscut nc
funcia sa. Ea s-a dovedit a fi enzim, care catalizeaz in vitro reacia de dismutare anion-
radicalilor superoxid (02-). Enzim, denumit superoxiddismtaza (SOD), mrete constanta
vitezei acestei reacii [2]. Toate formele de via i pstreaz mediul regenerativ intracelular.
Statusul redox celular este meninut de fermeni specializat n rezultatul cursului continuu de
energie. Dereglarea acestui status duce la creterea nivelului formelor reactive toxice ale
oxigenului, aa ca peroxidul i RL. In rezultatul aciunii formelor reactive ale oxigenului,
lipidele i ADN se oxideaz [17, 23, 25, 29].
Orice inflamaie a esuturilor articulare duce la dezvoltarea n ele a strii de hipoxie, care i
duce n continuare la formarea RL. Este cunoscut faptul c, RL duc la proliferarea fibroblatilor
i contribuie la formarea panusului la pacienii cu AJI, iar peroxidul reine sinteza proteoglicanilor n
esuturile cartilaginoase. n articulaie se depisteaz insuficiena antioxidanilor. Este de menionat c
poluarea mediului nconjurtor cu metale grele, produse chimice, regim alimentar incorect, stres
psihoe moional permanent, iradierea nlesnesc toate acestea formarea RL [7,8,19,26].
RL au particularitatea de a ataca lipidele membranelor celulare ceea ce antreneaz
inflamaia, modificarea proteinelor care nu mai sunt recunoscute de organism. RL sunt mai
frecvent forme agresive ale oxigenului. Ei stau la baza afeciunilor cardiovasculare,
maladiilor cronice degenerative, maladiilor reumatismale. Ei pot, dac nu sunt controlai, s
distrug numeroase celule ale organismului i s atace codul genetic. Leziunile cartilajului i osului
sunt secundare pe deoparte multiplicrii anormale i prin producerea enzimelor proteolitice i RL
secretai n lichidul sinovial [3,27].
Aprarea celulei de RL se efectueaz de ctre fermeni antioxidani
(superoxiddismutaza, catalaza, peroxiredoxine) i antioxidani cu masa molecular mic
(glutation, acid uric, vitamina C, polifenoli) [16,18].
Antioxidanii le ofer RL electronul necesar, dar cu toate acestea nu devin reactivi sau
instabili. Astfel, ei rup lanul destabilizrii RL i apr moleculele de oxidare. Organismul uman
n mare parte se descurc cu problema RL, dar cu toate acestea fora aprrii poate slbi. Treptat se
acumuleaz n cantiti mari RL, ceea ce duce la apariia diferitor patologii. Se deosebesc
antioxidani lipo - i hidrofili. Antioxidanii hidrofili apr esuturile bogate n ap , iar
antioxidanii lipofili - esuturile bogate n lipide. Zn, Cu i Mg sunt necesari pentru formarea
superoxiddismutazei, iar Se particip n formarea glutation peroxidazei i tioredoxin reductazei
[9].
Catalaza - enzim care descompune peroxidul de hidrogen n ap i oxigen molecular, i de
asemenea oxideaz n prezena peroxidului de hidrogen spirturile i nitraii cu mas molecular
mic. Particip n respiraia tisular.

300
 Superoxiddismutaza (SOD) - enzim ce catalizeaz dismutaia superoxidului n oxigen i
peroxid de hidrogen. Astfel, ea joac un rol important n aprarea antioxidant practic a tuturor
celulelor care se afl n contact cu oxigenul [2,20]. Exist cteva forme de dismutaz SOD n
dependen de tipul metalo-cofactorului centrului activ al fermentului: Cu, Zn - SOD, Mn -
SOD, Fe - SOD i Ni - SOD. n citozolul celulelor eucariote se conine tipul Cu, Zn - SOD.
Aceasta este cea mai rspndit SOD. Mitocondriile celulelor eucariote conin Mn - SOD. n
organismul uman exist trei tipuri de SOD. SOD l se ntlnete n citoplasm, SOD2 - n
mitocondrii, SOD3 form extracelular. Prima form- dimer, pe cnd formele 2 i 3 -
tetramere. SOD1 i SOD 3 conin Cu i Zn, iar SOD2 conine Mn. Radicalul superoxid
spontan destul de repede dismuteaz n oxigen i peroxid de hidrogen. Totui superoxidul
mult mai repede reacioneaz cu NO formnd peroxinitritul. SOD posed cea mai mare vitez
catalitic. SOD apr celula de aciunile distrugtoare ale superoxidului. Superoxidul este unul
din principalii prooxidani n celul, de acea SOD joac unul din rolurile cheie n aprarea
antioxidant a organismului [28].
n articulaia afectat se adun neutrofile, limfocite, macrofagi, care formeaz citochine pro
inflamatorii, prostaglandine, leucotriene, RL ai oxigenului, iar apoi are loc dezvoltarea inflamaiei
[ 11,22].
Creterea formrii citochinelor proinflamatorii, n deosebi interleuchinei lb i
factorului de necroz tumoral, cu acumularea intraarticular a produselor degradrii
esutului cartilaginos contribuie la apariia sinovitei cronice [13].
n articulaie se acumuleaz factori proinflamatori, inclusiv fermeni proteolitici,
prostaglandine, RL, care reprezint sursa principal a excitrii receptorilor dureroi [12,22].
Speciile reactive ale oxigenului (SRO) (superoxid, peroxid, hidroxil i oxidul de azot)
sunt activatori fiziologici ai transcripiei citochinelor proinflamatorii aa ca:1. activator protein -
l (AP- 1) - indicatorul transcripiei genei pentru colagenoze, TNF -, IL8, IL9, IL3 i IFN,
molecule de adezie au legtur cu formarea plcuelor aterosclerotice i genelor pentru ciclul de
diviziune a celulelor; 2. factor nuclear - kB (NE - kB) - activeaz genele pentru IL1, IL6, IL8,
TNF -, mpreun cu genele pentru forma inductibil a oxidului nitric (i - NO),e-selectin i
molecule de adezie VCAM- l, clasa l i antigenele II HLA, receptorii IL 2 i proteinele fazei
acute [21].
Majoritatea citochinelor precum i i-NO cresc n AJI, de asemenea celulele
endoteliale, macrofagelc i antigenele arat o cretere a e-selectinei, VCAM-1 n timpul
activrii bolii sau clasa l i antigenele II HLA sunt exprimate n limfocite. Stresul oxidativ iniiaz
activitatea inflamatorie i poate activa boala. Activarea monocitelor, celulelor endoteliale,
celulelor polimorfonucleare care apar n timpul infeciei, interveniei chirurgicale, traumatismului
duce la creterea SRO. Crete producerea citochinelor proinflamatorii, moleculelor de adezie,
i-NO care menin stabilitatea reaciei ce duce la scderea inflamaiei [10, 14].
Citochinele proinflamatorii joac un rol central att n aterogenez, ct i n
osteoporoz. SRO mresc activitatea osteoclatilor i calcific celulele vasculare, inhibnd
celulele osteoblastice [1, 20].
Tratamentul specific al bolilor (AINS, corticosteroizi, imunosupresoare) poate scdea
stresul oxidativ i parial inhiba unele procese oxidative [15].
Determinarea nivelului stresului oxidativ se efectueaz dup urmtorii indici: cataboliii
peroxidrii lipidice (acidul tiobarbituric, cataboliii oxidrii proteice (LDL oxidai), cataboliii
oxidrii ADN (timidin glicol, 8-HO-2-dezoxiguanozin), detectarea derivailor metaboliilor
reactivi ai oxigenului (D-Rom test), evaluarea antioxidant [9].
Fagocitele (neutrofilele polimorfonucleare i macrofagele) sunt atrase la locul de
inflamaie. Rolul acestor celule este de a elimina debritele particulare prin fagocitoz.
Polinuclearele, pentru a ndeplini misiunea lor, utilizeaz RL, anionii superoxid. Macrofagele,
cresc considerabil consumarea lor de oxigen i paralel produc RL ai oxigenului. n caz de
hipoxie cronic de asemenea se produc RL. RL sunt prezeni n inflamaie. Produsele peroxidrii
lipidice se regsesc n lichidul sinovial. Procesele de oxidare a lipidelor sunt stimulate de

301
neutrofile , macrofagi i alte molecule ale inflamaiei. Stimularea unui numr mare de neutrofile
prezente n fluidul sinovial, antreneaz creterea producerii de RL. Hiperplazia i activarea
condrocitelor de ctre IL l i TNF conduce la secreia de prostaglandine (PGE 2 ), colagenaza l
(MMP 1), stromelizina (MMP 3), clivnd protioglicanul, NO i RL care duc la distrugerea
cartilaginoas, caracterizat prin creterea de lacune pericondrocitare [1].
In cazul AJI are loc activarea enzimelor eritrocitare i creterea produselor terminale ale
peroxidrii lipidelor. Superoxiddismutaza este o enzim puternic antioxidant natural a crei rol
biologic este protecia celulelor i esuturilor de agresia RL. Concentraia sangvin de seleniu n AJI
este sczut, seleniu fiind cunoscut ca important antioxidant i cofactor permind
activitatea biologic a enzimei glutation peroxidaza, una din principalii inactivatori de RL.
Aceast enzim reduce sinteza de prostaglandine PGE 2 inflamatorie i leucotriene. RL,
oxidanii, prostaglandinele PGE 2 i leucotrienele sunt responsabile de distrugeri tisulare.
Distrucia cartilajului se acompaniaz de formarea de RL, care la rndul lor, atac esuturile
cartilaginoase. Leucocitele care sunt specializate n mecanismele de aprare, sunt n permanent
stare de superexcitare" genernd o cantitate considerabil de RL care declaneaz sau
ntrein maladia i agraveaz consecinele sale [1].

Concluzii
Acumularea unor elemente noi i complexe n apariia i ntreinerea bolilor cronice
reumatismale implic o multitudine de modificri biochimice i imunologice, tisulare i umorale,
care necesit permanent sistematizare. S-a propus n lucrarea dat prezentarea unei ncercri de
sistematizare patogenetic a artritei juvenile sub forma unui model axat pe rolul sistemului
oxidant/antioxidant, care s permit aplicarea unor noi ci terapeutice raionale. Evident, c
modelul patogenetic este n permanent dezvoltare i trebuie s fie eventual discutat, completat i
ameliorat.

Bibliografie
1. A. Constantin, A. Cantagrel, Service de Rhumatologie. CHU
deRangueil, Toulouse, Membrane synoviale: des conditions physiologiques linflammation de la
polyarthrite rhumatoide. Implications therapeutiques, 2000;405 - 431.
2. A. V. Peskin, C.C. Winterbourn. A microtirer plate assay for superoxide dismutase
using a wather-soluble tetrazolium salt (WST-1). Clinica Chimica Acta, 2000; 293:157-166.
3. Afonso V, Champy R., Mitrovic D., Collin P., Lomri A. Reactive oxygen
species and superoxide dismutases: Role in joint diseases. Joint Bone Spine, 2007;4:324-329.
4. B. Halliwell, MC. Gutteridge. Free radicals in biology and medicine.
Oxford University Press, 2000;136-145.
5. Bjelakovici C, Nicolova D., Gluud LL, Simonetti RG, Gluud C. Antioxidant
supplements for prevention of mortality in healthy participants and patients wilh various
diseases, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008;2 DOI: 10.1002/14651858. CD007176.
6. Bjelakovici G., Nicolova D, Gluud LL Simonetti RG. Gluud C. Mortality in
andomized trials of antioxydant supplements for primary and secondary prevention: systematic
review and meta-analysis. The Cochrane Hepato-Biliary Group, Copenhagen, Denmarc,
JAMA.2007;28:297(8):842-57.
7. Buddi R, Lin B, Atilano SR, Zarapapel NC. Kenney MC, Brown DJ. Evidence
of oxidative stress in human corneal diseasea. J. Histochem. Cytochem. March 2002; 50 (3): 341-
51.
8.
Campana, F. Topical superoxide dismutase reduces post-irradation breas cancer tbrosis.
J.Cell. Mol. Med, 2004;8 (1): 109-116.
9. Cornelii U, Teranova R, Luca S., Cornelii M, Alberti A. Bioavailability and
antioxidant activity of some food supplements in men and women using the D-Roms test as a
marker of oxidative stress. J. Nutr 2001;131:3208-ll.

302
 10. Droge W. Free radicals in the physiological control of cell function. Physiol
Rev 2002;82 (1): 47-95.
ll. Feldmann M, Mini RN. The role of cytokines in the pathogenesis of rheumatoid
arthritis. Rheumatology (Oxford), 1999 Nov; 38 Suppl 2:37.
12. Fermor B, Weinberg JB, Pisetsky Ds, Misukonis MA., Banes AJ, Guilak F. The effects of
static and intermittent compression on nitric oxide production in articular cartilage explants. J
Onhop Res ,2001 Jul;19(4):729-37.
13. Fernandes JC , Martel Pelletier J, Pelletier JP. The role of cytokines in
osteoarthritis pathophysiology. Biorheology, 2002;39(12):237-46.
14. Guzik, T.J, Korbut R,
Adamek-Guzik T. Nitric oxide and superoxide in inflammation and immune regulation,
Journal of physiology and pharmacology, 2003;54(4):469-487.
15. Halliwell B. The
antioxidant paradox. Lancet 2000; 355:1179-80.
16. Hercberg S, Galan P, Preziosi P, Bertrais S, Mennen L, Malvy D,
Roussel AM, Favier A, Briancon S. The SU.VI. MAX Study: a randomized, placebo -
controlled trial of the health effects of antioxidant vitamins and minerals. Institute National
de la Sante et de la Recherche Medicale, Unite de Recherche Medicale INSERM/Istitut
National de la Recherche Agronomique/Conservatoire National des Ants et Metiers
(CNAM), Paris France. Arch Intern Med. 2004; 64(21):2335-42.
17. Jaswal S, Mehta HC, Sood AK, Kaur J. Antioxidant status in rheumatoid arthritis
and the role of antioxidant therapy. Clin Chim Acta, 2003;338:123-129.
18. Krotz F, Sohn HY, Gloe T, et al. U NADPH oxidase - dependent platelet
superoxide anion release increases platelet recruitment, Blood, 2002; 100:917-924.
19. Mody N, Parhami F, Sarafian TA, Demer L. Oxidative stress modulates osteoblastic
differentiation of vascular and bone cells. Free radical Biol Med,2001;31:509-19.
20. Nivsarkar M. Improvement in circulating superoxde dismutase levels: role of
nonsteroidal anti-inflammatory drugs in rheumatoid arthritis. Biochem Biophys Res
Commun, 2000;270:714-716.
21.Nordberg J. Arner ESJ. Reactive oxygen species, antioxidants, and the
mammalian thioredoxin systern. Free Radical Biol Med, 2001;31:1287- 312.
22. Omer Akyol, Nuran Iscedihci, Ismail Temei, Salih Ozgomen, Efkan Uz, Mustafa
Murat, Suleyman Buyukberber. Relations entre les enzymes anti-oxydantes plasmatiques et
erythrocytaires el la peroxydation des lipides chez des patients atteints de polyarthrite
rhumatoide. Revue du rhumatisme, 2001;68(7):601-608.
23. Ozkan Y., Yardym-Akaydyn S, Sepici A, Keskin E., Sepici V., Simsek B.
Oxidative status in rheumatoid arthritis, Clin Rheumatol. 2007; 26:64-68.
24. Pham TN et al. Elevated serum nitric oxide levels in patients with
inflammatory arthritis associated with co-expression of inducible nitric oxide synthase and
protein kinase C-eta in peripheral blood monocyte-derived macrophages. J Rheumatol,
2003;30(12):2529-34.
25. Pignatelli P, Pulcinelii FM. Lenti L, Gazzaniga, P,P, Violi, F Hydrogen peroxide
is involved in Collagen-Induced Platelet Activation, Blood, 1998; 91(2), 484-490.
26. Samir G. Sukkar, Edoardo Rossi. Oxidative stress and nutritional prevention in
autoimmune rheumatic diseases. Autoimmunity Reviews, 2004;199-206.
27. Sen CK. The general case for redox control of wound repair, Wound repair
and regeneration, 2003;ll:431-438.
28. Sentman, M. L.; Granstrom, M.; Jakobson, H.; Reaume, A.; Basu, S.;
Marklund, S. L. Phenotypes of mice lacking extracellular superoxide dismutase and copper-
and zinc-contai ning superoxide dismutase. J. Biol.Chem. 2006;281:6904-6909.
29. Taysi S., Polat P., Gul M., Sari R.A., Bakan E. Lipid peroxidation, some
exlracellular antioxidants and antioxidant enzymes in serum of patients with rheumatoid

303
arthritis. Rheumatol Int, 2002; 21:200-204.
30. V.Nair, C. L. O' Neil, P,G. Wang. Malondialdehyde Encyclopedia of Reagents for
Organic Synthesis. 2008, John Wiley & Sons, New York DOI: 10, 1002/047084289X.rm013.
pub2 Article online Posting Date. Arch 14,2008.

CORECIA NUTRIIONAL LA COPII CU PANCREATITE

Liudmila Cerempei1, Ina Cuco, Galina Grab2, Liudmila Grico1, Valentina Postolachi2
Catedra pediatrie si neonatologie FPM USMF Nicolae Testemitanu1, Clinica Pediatrie 2
SCMC Valentin Ignatenco2
Summary
Children with pancreatitis nutrition correction
32 children between the age of 2 -10 (21 girls and 11 boys) with acute,
reactive and chronic pancreatitis were included in the study. They were
divided in 2 identical groups according to their diagnosis, age and sex. The
patients from the basic group were given the formula Clinutren Junior along
with medical treatment, which contributed to the reduction of the syndrome
of intoxication in the first day of the disease more that 1,6 times, but
dyspeptic syndrome more than 1,2 times quicker in comparison with the
checking group. The pancreatitis gland exocrine insufficiency syndrome
improved with the better dynamics in basic group: in the first day 45% cases
(testing group 22,3%), the 3-rd day - 55% children (testing group 78,2%)

Rezumat
Lotul de studiu a inclus 32 de copii in virst de la 2 pin la 10 ani (21 de fete si 11 biei)
cu pancreatita acut, reactiv i cronic, care au fost repartizai in dou grupe identice dup
diagnostic, vrst i sex. La pacienii din grupul de baz s-a administrat impreun cu tratamentul
medicamentos formula curativ Clinutren Junior, care a contribuit la micorarea sindromului
de intoxicaie in prima zi de boal de 1,6 ori, dar sindromului dispeptic de 1,2 ori mai rapid n
comparaie cu grupul de control. Sindromul de insuficien exocrin a glandei pancreatice s-a
ameliorat cu dinamica mai vdit in lotul copiilor de baz: n prima zi la 45% de cazuri (grupul
de control-22,3%), dar n a 3 zi - la 55% de copii (grupul de control 78,2%).

Introducere
n stuctura afeciunilor cronice la copii unul din primele locuri ocup patologia organelor
digestive, dintre care incidena bolilor ale glandei pancreatice este n cretere n toate grupele de
vrsta. Pancreatita cronic la copii constituie aproximativ de la 5% pn la 25% n structura
afeciunilor digestive, i este necesar de subliniat c n ultimul timp mai frecvent se ntlnesc
forme de gravitate medie i cele severe. Fapt ce argumenteaz perfectarea managmentului de
diagnostic i tratament a pancreatitelor la copii.
Dietoterapia ocup locul de baz n tratamentul pancreatitelor. Actualmente tactica
nutriional la pacienii cu pancreatita acut este bazat pe urmtoarele principii:
- se ncepe cu terapia infuzional,care se aplic pentru corecia hidroelectrolitic;
- se micoreaz stimularea funciei exocrine a glandei pancreatice pn la nivelul subclinic;
- se susine integritatea de bariera a mucoasei intestinale;
- se micoreaz intensitatea reaciilor inflamatorie;
- se exclud complicaii iatrogene.
n ultimii ani se acord o atenie deosebit alimentaiei enterale cu formule alimentare
curative, avnd ca scop corecia nutritiv, care reprezint: asigurarea organismului cu donatorii
energetici (glucide i lipide) i materiale plastice (aminoacizii), susinerea masei proteice,
restabilirea pierderilor actuale, corecia pierderilor hipermetabolice (catabolice). Amesticul
curativ Clinutren Juniorcu coninutul calitativ a componentului proteic (amestic de
cazeinate si proteine serice: 50% la 50%), contribuie la absorbtia maximala a proteinelor.

304
Proteinele serice sunt necesare copiilor cu pancreatite pentru asigurarea proteciei proteice a
glandei pancreatice.
Produsul conine substane energetice i vitamine, care sunt obligatorie pentru n afeciunile
pancreasului, mai accentuat. n perioada acut.
Formula curativ Clinutren Juniorn practica cotidian poate fi aplicat
1. ca o surs de alimentaie enteral unic, administrat per os sau prin
zonda nazogastral
2. n calitate de corecie nutritiv la pacienii, care se alimenteaz
parenteral sau primesc dietoterapie conform bolii de baz,
complicaiilor i afeciunilor concomitente

Scopul lucrrii
Determinarea eficacitii coreciei nutritive cu formula curativv Clinutren Juniorla
copii cu afeciunile glandei pancreatice.

Material i metod
Materialul a fost reprezentat de 32 de copii, in virst de la 2 pin la 10 ani (21 de fete si
11 biei), care au fost internai n anii 2007-2008 n secie de gastroenterologie a SCMC
Valentin Ignatenco cu pancreatita acut, reactiv i cronic. Pacienii au fost repartizai dup
diagnostic, vrst i sex in dou grupe identice lotul I - de baz (16 copii) i lotul II - de control
(16 copii).
Elaborarea diagnosticului pozitiv s-a efectuat n baza urmtoarelor criterii:
1. Anamnezei gastroenterologice cu particularitile sindromului algic abdomenal,
dispeptic, astenoneurotic i cel toxic.
2. Examenul clinic s-a urmrit prezena devierilor n statutul nutriional, simptomelor
patologice din partea glandei pancreatice (Caci, Meio-Robson, Kerte, Haritonov Lapine i Ortner
pe stnga, durere la palpaie zonei)
3. Investigaii paraclinice: nivelul amilazemiei i amilazuriei, proteina C-reactiv, ALT,
AST, glucoza seric, la unii copii nivelul de elastaza-1 n coprofiltrat, coprograma desfurat.
4. Explorri instrumentale: EGDS, USG transabdominal a organelor digestive ,
nclusiv si determinarea hiperemiei postprandiale a glandei panceatice cu calculul coeficientului
de majorarea postprandial a glandei pancreatice.
5. Confirmarea clinic, biologic i instrumental a patologiei concomitente.
n tratamentul dietetic copiilor din lotul de baz la masa 5p s-a adugat formula curativ
*Clinutren Junior*, ei au solicitat i de tratamentul medicamentos, pacienii din lotul de control
au primit dieta 5p i tratamentul medicamentos. Eficacitatea administrrii coreciei nutritive cu
*Clinutren Junior* s-a determinat dupa dinamica sindromului algic, sindromului toxic i cel
dispeptic i prin manifestarea insuficienii exicrine la pacienii din ambele loturi.
Schema terapiei medicamentoase la pacienii din ambele loturi preparate antisecretorie,
terapia anti-H pylori la necesitate, fermenii, spasmolitice i terapia infuzional i cea
antibacterian dupa indicaii.

Rezultate
n structura afeciunilor de baz i celor concomitente a pacienilor din I lot pancreatita
acut a fost depistat la 75% de copii, dar cea cronic n 25% de cazuri. Din diagnosticuri
concomitente sau prezentat - malformaie congenital a colecistului i disfuncia biliar - la 50%
de copii, sindromul vomei ciclice (voma acetonemic)-la 44%, dispepsia funcional la 19%,.
IRVA,.faringita acut la 44% de pacieni.
n lotul II de copii: pancreatita acut a fost depistat la 68% de copii,cea reactiv- la 6%,
pancreatita cronic la 19% de pacieni. Diagnosticuri concomitente sau repartizat n mod
urmtor - malformaie congenital a colecistului cu disfuncia biliar-la 38% de copii, sindromul

305
vomei ciclice n 50% de cazuri, dispepsia funcional- n 31%,. IRVA, faringita acut la
38% de pacieni.
Copiii din lotul I, crora s-a administrat corecia nutritiv cu *Clinutren Junior* au
manifestat evoluia mai benign a bolii. S-a micorat sindromul de intoxicaie n I-II zi n 56%.
de cazuri, ce constitue de 1,6 ori mai rapid n comparaie cu grupul de control (Fig.1). Att n
pancreatite acute i in perioada de acutizare pancreatitelor cronice, mai ales n forme severe, ct
i in sindromul vomei ciclice (SVC) poate aprea majorarea necoordonat de radicali liberi, care
sunt capabile s afecteze membrana celular cu dezvoltarea stresului oxidant.*Clinutren Junior*
prezinta o sistem compeit de protecie antioxidant. glutation,vitamina E,vitamina C, B-
carotina, selen, zinc, cuprum. In rndul sau proteina serica este o sursa de cistina, din care se
sinteteaza glutation. Antioxidantii acioneaz rapid asupra transformrii metaboliilor toxici-
radicali-liberi n ap, aprnd celula i organismul ntegru de stresul oxidant i consecinele lui.
Prin ameliorarea dereglrilor metabolice se argumenteaz i micorarea incidentei a sindromului
SVC (vom acetonemic) dup administrarea de *Clinutren Junior*, care s- a disprut n prima
zi de boal la 44% de copii din lotul de baz (la 59% de copii din lotul II) i n a 2 zi la 19%
(la 28,7% de pacienti din lotul II).
Coninutul favorabil n *Clinutren Junior* de proteine serice, absorbia crora este
maximal, L-carnitinei, ce amilioreaza absorbtia lipidelor, i lipsa lactozei i glutenului a
contribuit la ameliorarea semneficativ a sindromului de insuficien pancreatic exocrin la
copii din lotul I.
Sindromul de insuficien exocrin a glandei pancreatice s-a evideniat la toi pacienii n
baza semnelor clinice: diaree, meteorism, steatoree, greuri, vom recidivant, diminuarea
apetitului, slbiciune, micorarea activitii fizice, reinerea n cretere (n forme grave de
maldigestie), i celor paraclinice hiperamilazurie, hiper- sau hipo-amilazemie, micorarea
nivelului de elastaza 1 n coprofiltrat mai jos de 200 mkg/g de fecaliu, sindromul coprologic de
insuficien pancreatic.
La copiii, care au primit *Clinutren Junior*, sindromul de insuficien pancreatic
exocrin s-a amiliorat n prima zi n 45% de cazuri(grupul de control-22,3%) , dar n a 3 zi - la
55% de pacieni grupul de control 78,2%) (Fig. 2 ). Fapt, ce a contribuit la restabilirea digestiei
i absorbiei la copii din lotul I i la prevenirea malnutriiei..
Sindromul dispeptic, care poate fi considerat ca o manifestare a insuficienei pancreatice
exocrine, s-a normalizat n prima zi de boal n 29% de cazuri la copii din lotul 1, i n a 2 zi
la 20%, ce constitue de 1,2 ori mai rapid dect la copiii di lotul II (Fig. 3).

306
 Fig. 3 Deminuarea sindromul dispeptic

30

25

20

bolnavi n(%) 15 clinutren

control
10

0
1 2
zile (I-II)

307
 Fig.4. Manifestarea sindromului vomei acetonemice .

50
45
40
35
30
bolnavi n (%) 25
Clinutren
20
Control
15
10
5
0
1 2

Este necesar de subliniat tolerana bun amesticului curative *Clinutren Junior* de ctre
toi pacienii din lotul de baz.
Aadar, introducerea coreciei nutritive cu *Clinutren Junior* la copiii cu afeciunile
glandei pancreatice confirm ameliorarea semneficativ a tabloului clinic i a rezultatelor
paraclinice, fapt

308
 Concluzii
1. Formula curativ Clinutren Juniordtorit coninutului favorabil a ingredienilor de
baz i a elementelor antioxidante a contribuit la micorarea sindromului de intoxicaie in prima
zi de pancreatita acut sau acutizarea pancreatitei cronice de 1,6 ori mai rapid n comparaie cu
pacienii, care nu au primit corecia nutritiv. Manifestrile sindromului vomei ciclice la copi din
lotul I sau depistat de 1,3 ori mai rar din prima zi de boal.
2. La copiii, la care s-a administrat Clinutren Junior, sindromului dispeptic a disprut
de 1,2 ori mai rapid n comparaie cu grupul de control, dar sindromul de insuficien exocrin a
glandei pancreatice s-a ameliorat cu dinamica mai vdit la aceti pacieni: n prima zi la 45% de
cazuri (grupul de control-22,3%), dar n a 3 zi - la 55% de copii (grupul de control 78,2%).
3. Amesticului curative .*Clinutren Junior* este bine tolerat de pacieni, efecte adverse
nu sau determinat.

Bibliografie
1.Block, A.M. Schuman., M.B.Weckstein, L.M. Interpretative problems in endoscopic retrograde
cholangiopancreatography. Am. J. Surg.2000. p. 29.
2. Chromik AM, Seelig MH, Saewe B, Muller CA, Weyhe D, Felderbauer P, Mittekotter U,
2008 Apr;43(4):634-43 Department of Visceral and General Surgery, Pancreas Center, St. Josef
Hospital, Ruhr-University Bochum, D-44791 Bochum, Germany. ..
3. Kandula L, Lowe ME. J. Pediatr. 2008 Jan;152(1):106-10, 110.e1. Epub 2007 Oct 24.
Etiology and outcome of acute pancreatitis in infants and toddlers.
4. Lobo D.N.Memon M.A., Allison S.P.and Rowlands B.J. Evolution of nutritional support in
acute pancreatitis // Br J. Surg.2000. 87:695.
5.. Lowe M.E, Greer J.B. Pancreatitis in children and adolescents. Curr Gastroenterol. Rep. 2008
Apr;10(2):128-35.
6. ., .., . . .
- .. 2002. c. 390-423.
7. .., .. .
/Consilium medicum, 2003.- 5.-6 . 322-327.
8. .. . ..
. ., 2003- 22.
9. .., .., .. .
// .IX
" ", ., 2002 . -.375.

MANAGEMENTUL STRILOR HEMATOLOGICE ACUTE LA COPII

Natalia Guriev
(Coordonator tiinific urea Valentin, dr. hab., conf. univ.)
Catedra Pediatrie nr. 2 USMF Nicolae Testemianu

Summary
Management of the acute haematological diseases in children
The present information is a synthesis of the theoretical principles that delimit different
forms of children's haemorrhagical diathesis.The differentiation algorithm of haemorrhagical
vasculites can serve as a model to interpret the physiological phenomena , deviation of which
being clinical interpreted, assures positively the diagnostics and argues the medical interventions
.
Rezumat
Materialul prezentat este o sintez a principiilor teoretice de delimitare a diverselor forme
de diateze hemoragice la copii. Algoritmul de difereniere al vasculitelor hemoragice poate servi

309
ca model de interpretare al fenomenelor fiziologice, devierea de la care, fiind clinic i paraclinic
real interpretate, asigur diagnosticul pozitiv i argumenteaz interveniile medicale.
Afeciunile hematologice acute la copii snt patologii frecvent ntlnite i reprezint cauze
majore de morbiditate n Republica Moldova. Avnd n vedere prevalena n continu cretere a
maladiilor hematologice acute la copii n societatea contemporan, ele reprezint o problem
important de sntate public, afectnd copiii indiferent de vrst, sex, sector geografic, ptur
social.
Pornind de la afirmaia lui J. Bernard precum : " Prima datorie a unui medic const n
nsuirea unei baze teoretice trainice, rennoite n permanen " i adugnd argumentele sus-
numite, se motiveaz necesitatea iniierii unui studiu detaliat referitor la afeciunile hematologice
acute la copii, elucidnd aspecte teoretice, algoritme de diagnostic, precum i interpretarea
practic a lor.

Actualitatea temei
Managementul afeciunilor hematologice acute la copii reprezint o problem dificil n
cadrul hematologiei pediatrice, deoarece fiecare maladie n parte are o evoluie imprevizibil i
un numr mare de complicaii, care apar att n urma neadresrii la timp a acestor pacieni, ct i
n cazul infeciilor bacteriene i virale intercurente. Copiii cu afeciuni hematologice acute snt
reinternei foarte frecvent (19,1% conform rezultatelor studiului practic).
n diagnosticul acestor maladii se efectuiaz un volum mare de investigaii de laborator i
instrumentale care ne permite diferenierea acestora de maladiile de alt profil, care se
caracterizeaz prin tablou clinic asemntor, precum i diagnosticul diferenial n cadrul
afeciunilor hematologice studiate. Stabilirea unui diagnostic corect este direct proporional cu
un tratament adecvat i efectiv al acestora.
n cadrul afeciunilor hematologice analizate se includ urmtoarele : Trombocitopeniile,
Trombocitopatiile, Vasculitele hemoragice, Hemofilia A, B, Anemiile aplastice, Leucemiile acute
i Sindromul CID. Fiecare nozologie a fost studiat din aspecte teoretice i practice cu
interpretarea ulterioar a acestor rezultate, reprezentarea crora fiind o dovad cert a necesitii
studierii aprofundate a acestei teme.

Scopul
Evaluarea complex a patologiei hematologice pentru elaborarea unui algoritm real de
diagnostic al acestor devieri de sntate la copii.

Materiale i metode
Reieind din aprecierile clasice ale patologiilor, relevndu-se aspectele clinice de baz, n
acest compartiment vor fi elucidate momente eseniale de diagnostic specifice afeciunilor
hematologice studiate. n final sa va prezenta un algoritm complet de diagnostic, care reprezint
o sintez restructurat n precizarea unui diagnostic corect, ceea ce este indispensabil pentru un
tratament ulterior efectiv.
Dup prezentarea volumului investigaiilor de laborator specific fiecrei afeciuni
hematologice, este necesar sistematizarea momentelor cheie ntr-o schem recapitulativ care ar
fi o baz real n stabilirea diagnosticului corect .
La baza ntocmirii schemei stau sindroamele care caracterizeaz maladia hematologic :
sindromul hemoragic, sindromul anemic, sindromul infecios i sindromul proliferativ. Aadar, n
dependen de prezena unui sindrom la pacientul hematologic se fac investigaiile consecutive
pentru a determina afeciunea hematologic existent.
Deci, dup cum observm, n cazul sindromului hemoragic, prima investigaie este
Timpul de coagulare a sngelui venos (proba Lee-White), care caracterizeaz activitatea de
coagulare a sngelui integru prin determinarea vitezei de formare a cheagului. Este pozitiv n
afectrile profunde ale hemostazei secundare ( Hemofilia ) [4].

310
 MALADIA HEMATOLOGIC

Sindrom hemoragic S-m anemic / infecios S-m proliferativ

timpul Lee-White proba sngelui snge periferic

timpul sngerrii Duke TRP, TATP, IP pancitopenie mielograma

num.de trombocite COAGULOPATIE puncia sternului citochimia

normal redus aprecierea cant., calit. Trepanobiopsie imunologia

func. tromb. PTI a fact. de coagulare DIAGNOSTIC inv.genetice

TROMBOCITOPATII HEMOFILIE DIAGNOSTIC

Timpul de recalcificare a plasmei (TRP) este timpul de coagulare a plasmei citrate n

condiiile termostatului la temperatura de 370 C, dup adugarea n ea a clorurii de calciu
(CaCl2). E mai sensibil dect proba Lee-White datorit lipsei n plasm a elementelor structurale
sanguine care posed activitate tromboplastic [1].
Timpul activat al tromboplastinei pariale (TATP) determin mecanismul intrinsec al
activitii de coagulare a plasmei.
Indicele protrombinic ( IP ) apreciaz activitatea sumar a factorilor II, V, VII, X,
excluzndu-se influiena factorilor XII, XI, IX, VIII asupra vitezei de formare a chegului de
fibrin n sistemul cercetat [3]. n aa mod se determin existena unei coagulopatii, care ulterior
trebuie specificat, de aceea se apreciaz cantitatea i calitatea factorilor de coagulare cu
precizarea diagnosticului final.
n cazul timpului sngerrii Duke mult mrit se apreciaz numrul de trombocite, care se
face cu ajutorul microscopiei cu contrast de faz. Numrul plachetelor se determin n sngele
capilar sau venos folosind reeaua Goreaev ( cantitatea de trombocite n 25 ptrate mari ). Paralel
numrului este necesar aprecierea morfologic a trombocitelor. Morfologic pot fi determinate
trombocite mari, uriae, forme mari agranulare, lipsa complet a agregatelor plachetare[6]. n
cazul numrului redus de trombocite, diagnosticul este de Trombocitopenie, iar n cazul alterrii
funciei/morfologiei trombocitelor, diagnosticul este de Trombocitopatie.

311
 Dac pacientul prezint acuze care se ncadreaz n sindromul anemic i infecios prima
investigaie care ne intereseaz este analiza sngelui periferic care denot o pancitopenie.
Urmtorul pas este punctatul sternal, care este moderat celular sau cu foarte puine celule
hematopoietice, ceea ce depinde de unde a fost aspirat punctatul. Trepanobiopsia ne ajut n
depistarea focarelor i gradului de reducere a hemopoiezei n mduva oaselor. n cavitatea
medular predomin celule adipoase, care substituie celulele hemopoiezei [5]. Aadar, n urma
informaiei menionate anterior se nainteaz diagnosticul de Anemie aplastic.
Dac pacientul prezint acuze care se integreaz n sindroamele anemic, infecios i
proliferativ, atunci iari analizm sngele periferic, cu depistarea ulterioar a pancitopeniei cu
limfocitoz, cu sau fr celule blastice. n mielogram ns snt 20% de celule blastice. Urmeaz
o serie de investigaii sofisticate ca citochimia, care permite identificarea variantelor morfologice
a maladiei; citogenetica, cu vizualizarea mutaiilor cromozomiale, care are importan
prognostic [2]. Astfel, sumnd toate investigaiile enumerate mai sus se nainteaz diagnosticul
de Leucemie acut.
n final concluzionm c pentru a stabili un diagnostic corect, trebuie s ncadrm
acuzele pacientului ntr-un anumit sindrom, care conform algoritmului prezentat anterior ne
indic volumul investigaiilor de laborator i instrumentale necesare pentru stabilirea
diagnosticului final corect, de care depinde tratamentul ulterior. Deci de un managamant corect
al pacientului depinde prognosticul afeciunilor hematologice acute la copii.

Rezultate proprii i discuii

Studiul clinic s-a efectuat n cadrul IMSP ICDOSM i C n secia Hematologie. Volumul
de studiu const n cercetarea pacienilor internai, diagnosticai, tratai pe parcursul a 2 ani
2007-2008. n cadrul anchetrii au fost analizai 397 pacieni, ceea ce reprezint 37% din lotul
tuturor pacienilor internai n secia respectiv. Aceast cifr considerabil nc o dat ne
demostreaz necesitatea studierii temei.
Urmtorul sondaj se refer doar la cei 397 pacieni examinai i valoarea procentual a
fiecrei maladii n cadrul afeciunilor studiate. Figura 1 reflect rezultatele acestei cercetri, n
care pe primul loc snt situate Vasculitele hemoragice, urmate de Hemofilia A i Purpura
trombocitopenic Idiopatic (PTI), Trombocitopatii, Leucemiile acute, Hemofilia B i Anemiile
aplastice.

Fig.1. Valoarea procentual a fiecrei maladii in cadrul afeciunilor studiate n perioada anilor
2007-2008

312
 Efectund studiul s-a constatat faptul c un numr mare de pacieni (19,2%) au fost
reinternai pe parcursul a 2 ani. Cel mai frecvent se reinterneaz copiii cu Hemofilia A 33,9%,
Hemofilia B 28,6%, PTI 19,2 %, Anemiile aplastice 16,7%, Vasculitale hemoragice 12,9%,
Trombocitopatii 2,4%, ns nici un pacient cu Leucemie acut nu s-a internat repetat. Aceste date
ne demonstreaz c pacienii cu Hemofilie au nevoie de asisten medical mai frecvent dect
ceilali, ceea ce scoate n eviden necesitatea implementrii unui management adecvat care ar
scade indicele morbiditii i prevenirea complicaiilor care provoac o eventual reinternare
neplanificat. Neadresarea la timp a acestor pacieni n combinaie cu complicaiile survenite fac
ca prognosticul acestor maladii s fie nefavorabil.
n baza examinrii fielor de observaie a pacienilor s-a fcut vizibil o neconcordan
ntre diagnosticul de internare i diagnosticul de externare, ceea ce a folosit ca baz n iniierea
calculului erorii de diagnostic n cadrul fiecrii afeciuni n parte. Aadar numrul de pacieni
constatai cu erori de diagnostic n urma investigaiilor de laborator este reprezentat n tabelul 2.
Dac vorbim despre valoarea procentual, atunci cel mai incorect snt diagnosticate la etapa de
prespital Trombocitopatiile, avnd o eroare de 71,4%, urmate de Anemiile aplastice cu 57,1%,
Leucemiile acute 37,5%, Hemofilia B 20%, Hemofilia A 16,9%, Vasculita hemoragic 9,24% i
PTI7%.
Tabelul 2
Erori de diagnostic
Nr. de pacieni Diagnosticul de internare Diagnosticul de externare
1 Reacie leucemic de tip neutrofilic Hemofilia A
11 Coagulopatie Hemofilia A
4 Diatez hemoragic PTI
1 Reacie leucemic de tip mieloid PTI
1 Sindrom mielodisplastic PTI
1 Splenomegalie PTI
3 Diatez hemoragic Vasculita hemoragic
6 PTI Vasculit hemoragic
1 Leucemie acut Vasculit hemoragic
1 Trombocitopatie Vasculit hemoragic
1 Supresie hematopoietic Anemie aplastic
1 Anemie feripriv Anemie aplastic
1 Anemie hemolitic Anemie aplastic
1 Sindrom mielohipoplastic Anemie aplastic
2 PTI Leucemie acut
2 Anemie feripriv Leucemie acut
1 Diatez hemoragic Leucemie acut
1 Sindrom mielodisplastic Leucemie acut
11 PTI Trombocitopatie
1 Diatez hemoragic Trombocitopatie
1 Coagulopatie Trombocitopatie
1 Boala Willibrandt Trombocitopatie
2 Hemofilia A Hemofilia B

Deci maladiile hematologice cu inciden nalt aa ca Vasculita hemoragic, PTI au un

procent mult mai mic al erorii de diagnostic n comparaie cu cele mai rar ntlnite ca
Trombocitopatiile, Anemiile aplastice, Leucemiile acute.
n lucrare au fost expuse criterii certe de diagnostic diferenial ntre Trombocitopatii i
PTI fiind un reper n diagnosticarea lor, pentru micorarea ulterioar a erorii de diagnostic nalt
existente la moment.

313
 La tema Hemofiliile valoarea procentual a erorii e mare, dar datorit implementrii unor
investigaii pentru diagnosticarea lor se face posibil excluderea acestei probleme ntr-un timp
relativ scurt.
n concluzie putem spune c cea mai frecvent ntlnit maladie la nivelul seciei n care s-
a efectuat anchetarea este Vasculita hemoragic, urmat de Hemofilia A i PTI, ns la capitolul
reinternri poziia de lider o ocup Hemofilia A, deci concluzionm faptul c pacienilor cu
Hemofilia A le este necesar o asisten medical relativ mai frecvent n comparaie cu celelalte
afeciuni, ceea ce scoate n eviden necesitatea implementrii unui management adecvat al
acestor pacieni care ar scade indicele morbiditii i prevenirea complicaiilor care provoac o
eventual reinternare neplanificat. Neadresarea la timp a acestor pacieni n combinaie cu
complicaiile survenite fac ca prognosticul acestor maladii s fie nefavorabil.

Concluzii
I. Tabloul clinic similar al formelor nozologice hematologice eseniale, dificultile de
delimitare ale patologiei snt baza erorilor ezistente :
Vasculitele hemoragice 9,24%
Trombocitopeniile 7%
Trombocitopatiile 71,4%
Hemofilia A 16,9%
Hemofilia B 20%
Anemiile aplastice 57,1%
Leucemiile acute 37,5%
II. Insistena evalurii clinice, utilizarea corect i minuioas a parametrilor paraclinici,
diagnosticul diferenial n baza unui algoritm real argumenteaz valoarea diagnostic a
activitii specializate n acest domeniu

Bibliografie
1. Ciofu Eugen, Ciofu Carmen Esenialul n pediatrie, ediia a 2-a, editura medical Amaltea, Bucureti 2002, 594 p.
2. Corcimaru Ion Hematologie, Chiinu : CEP Medicina 2007, 388 p
3. Lazr Dorin Patologia pediatric, vol.II, editura Naional 1999, 902 p.
4. Rusnac Tudor, Rudi Marcu Curs de pediatrie, vol.II, Chiinu : S.n 2001 F.E.PTipografia central, 376 p.
5. urea Valentin Principii conteporane de tratament a anemiei aplastice la copii, Chiinu 2004
6. .. . -, 2001, 400 .

ANEMIA APLASTIC DOBNDIT LA COPII

Valentin urea, Olga Popa
Catedra Pediatrie nr.2 USMF Nicolae Testemianu

Summary
Acquired aplastic anemia in children
Aplastic anemia in children is one of the major problems of pediatric haematology with
imprevisible evolution and consequences followed by complications due to pancytopenia and
immune supresion. Children with aplastic anemia are hospitalized frequently with bacterial
infections and mycosis which need a long therapy. Because of a multiple complications the
treatment of anemia is correlated with many medical disciplines. The diagnosis of this pathology
needs a complex investigation, which is important for an efective treatment.

Rezumat
Anemia aplastic la copii este una din problemele dificile ale hematologiei pediatrice,
este o patologie cu evoluie i consecine imprevizibile i cu un ir mare de complicaii ale

314
pancitopeniei i imunosupresiei. Copiii cu anemie aplastic frecvent snt spitalizai cu infecii
bacteriene i micotice ce necesit terapie sistematic de durat. Din cauza coplicaiilor multiple
n tratamentul anemii aplastice se includ multiple discipline medicale conexe. n diagnosticul
acestei maladii se utilizeaz numeroase investigaii sofisticate, deoarece un diagnostic corect este
anticipeaz un tratament efectiv.

Actualitatea temei
Anemia aplastic se caracterizeaz prin depresia esutului hematopoetic din mduva
osoas. n sngele periferic pancitopenie, determinat de substituia mduvei roii cu esut
adipos i cu dereglarea funciei hematopoetice[7]. Dei la pacienii cu aa tip de maladie sufer
toate esuturile hematopoezei, este mai acceptat denumirea de anemie aplastic, deoarece cele
mai pronunate i mai precoce semne snt cele ale sindromului anemic [8].
Este o patologie polietiologic, cu numeroase cauze congenitale i dobndite dintre care
predomin cele ideopatice (87%).
Anemia aplastica este o patologie relativ tnr. Primul raport pe aceast tem a fost
descris de Erlich Paul n anul 1888, apoi timp de aproximativ 100 de ani de studiu intensiv nu au
fost descoperite nici mecanismele instalarii, nici evoluia maladiei. Anemia aplastic este un
paradox medical i istoric [3].
Este o patologie foarte rar cu incidena 2-4 bolnavi la 1mln. populaie, cu variaie de la
0,6-3 n funcie de ara concret [4] i cu o inciden mrit n rile asiatice China, Japonia,
Thailand unde incidena poate ajunge la 6 bolnavi la 1 mln locuitori [9].
Tabloul clinic al anemiei aplastice include 3 sindroameanemic, hemoragic i de
complicaii infecioase [5].

Scopul lucrrii
Studiul asupra anemiei aplastice la copii s-a efectuat cu scopul evidenierei celor mai
efective metode de diagnostic i un tratament ce ar putea prelungi viata copiilor, ct i de-a
instala remisiunea deplin.

Material i metode
n studiu au fost inclui 55 copii cu diagnosticul de anemie aplastic dobndit, care au
urmat n diferite perioade tratament staionar n secia de hematologie din cadrul ICSOSMiC
(Institutul de cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Mamei i Copilului).
Cei 55 de pacieni au fost supui unui examen clinic desfaurat pentru stabilirea i argumentarea
diagnosticului de baz.
Investigaiile obligatorii efectuate tuturor pacienilor (5-7 investigaii):
1. Analiza general a sngelui periferic cu determinarea hemoglobinei, aprecierea numrului
de leucocite, hemograma i calculul trombocitelor.
2. Mielograma;
3. Trepanobiopsia mduvei osoase;
4. Analiza biochimic a sngelui;
5. Proba cu diepoxibutan.
Criteriile diagnosticului de anemie aplastic dobndit:
Snt necesare urmtoarele probe pentru stabilirea diagnosticului:
1. Pancitopenie n sngele periferic:
- Hb <100g/l;
- Numrul de neutrofile:
< 1,5 *109/l pentru copii cu vrsta de peste 5 ani
<1,0*109/l pentru copii cu vrsta mai mic de 5 ani
- numrul trombocitelor < 100,0*109/l
2. Reducerea celularitii mduvei osoase < 50% dup datele trepanobiopsiei;
3. Lipsa splenomegaliei;

315
 4. Lipsa semnelor leucemice dup datele mielogramei, trepanobiopsiei;
5. Proba cu diepoxibutan negativ;
6. Lipsa criteriilor de diagnostic clinic i de laborator pentru formele congenitale de
insuficien hematopoetic.
7. Majorarea AsAT i AlAT de peste 2 ori poate aprecia o anemie aplastic posthepatic.
Gravitatea anemiei aplastice se determina dup criteriile propuse de Cammita n 1976: [1,2]
Denumirea Criteriile
Anemie aplastic grav Sngele periferic:
Granulocite<0,5*109/l
Trombocite<20*109/l
Reticulocite<1%
Mduva osoas(trepanobiopsie)
Hipocelularitate severa, celularitate<25%
Anemie aplastic sever Toi indicii snt aceeai ,dar
granulocitele<0,2*109/l.Complicaii
infecioase.

n caz de anemie aplastic sever trebuie s fie prezeni nu mai puin 2 din cei 3 indici.
Celularitatea mduvei osoase, dup datele trepanobiopsiei, constituie <25% sau predominarea
limfocitelor la celularitatea mduvei osoase >25%.
La fiecare pacient au fost analizate dosarele medicale i studiate anamneza vieii, bolii,
investigaiile i rezultatele la tratament. n analiza datelor a fost utilizat statistica descriptiv
cu marginea de eroare p<0,05.

Rezultate i discuii
Cei 55 pacieni au fost repartizai dupa gradul de gravitate a maladie i s-au obinut
urmtoarele date: n 54,5% s-a stabilit anemie aplastica forma grav, n 27,3% -- forma sever i
n 18,2%-- forma moderat.
Deci dupa investigaiile efectuate la pacienii examinai, s-a determinat n urma analizei
generale de snge: anemie, leucopenie i trombocitopenie. Iar dupa mielogram se determin
celularitatea maduvei osoase mult scazut, ca i diminuarea considerabil a seriei
eritrocariocitare, leucocitare i megacariocitare. n urma trepanobiopsiei, raportul dintre
celularitatea mduvei osoase i esutul adipos, este inversat cu majorarea cantitii de celule
adipoase.
Anemia aplastic sever:
Anemia aplastic sever s-a confirmat la 15 copii din totalul de 55 pacieni, ceea ce
constitu 27,3%.
Primul criteriu cercetat la acest grup de pacieni este tabloul clinic. Din manifestrile
clinice cele mai frecvente snt semnele sindromului anemic care s-au manifestat la toi 15 copii
(100%). Clinic: paliditatea tegumentelor, slbiciune, fatigabilitate, ameeli, acufene, palpitaii,
dispnee la efort fizic, tahicardie, suflu sistolic la apex.
Alt semn al maladiei este infecia bacterian ce s-a manifestat prin pielonefrit acut,
angin, periodontit, bronit, pneumonie. De infecii bacteriene au suferit 80% din pacieni.
Cele mai grave manifestri snt cele ale sindromului hemoragic umed : gingivoragii, epistaxis,
metroragii care au fost depistate la 73,3% din pacienii cu anemie aplastic sever. Infeciile
micotice au fost apreciate la 40%, care s-au manifestat cel mai frecvent prin candidoza cavitatii
bucale i 26,7% din copii au suportat infecii virale, cel mai frecvent herpex simplex.

Sngele Indicii cercetai Forma Forma Forma

316
 periferic moderat grav sever
Hemoglobina, g/l 74,24,4 65,23,2 58,14,3*
p 1-2 > 0,05 p 2-3 > 0,05 p 1-3 < 0,05
Leucocite, 1*109/l 3,00,2* 2,40,1* 1,40,1*
p 1-2 < 0,05 p 2-3 < 0,001 p 1-3 < 0,001
9 0,40,01* 0,10,02*
Granulocite, 1*10 /l 0,70,04* p < 0,001
p < 0,001 2-3 p 1-3 < 0,001
9 2,30,2 1,90,1* 1,30,1*
Limfocice, 1*10 /l %
p 1-2 > 0,05 p 2-3 < 0,05 p 1-3 < 0,001
Reticulocite, 1*109/l % 0,60,03* 0,40,02* 0,30,01*
p 1-2 < 0,05 p 2-3 < 0,05 p 1-3 < 0,05
Trombocite, 1*109/l 35,19,8* 9,62,6 6,83,1*
p 1-2 = 0,001 p 2-3 > 0,05 p 1-3 < 0,05
Mielograma Celularitatea m/osoase, % 38,63,4 39,13,1 31,93,0
p 1-2 > 0,05 p 2-3 > 0,05 p 1-3 > 0,05
Eritrocariocite, % 11,51,2 11,21,1 12,82,2
p 1-2 > 0,05 p 2-3 > 0,05 p 1-3 > 0,05
Neutrofile, % 21,24,1 22,43,5 23,85,8
p 1-2 > 0,05 p 2-3 > 0,05 p 1-3 > 0,05
Limfocite, % 67,34,7 64,53,8 59,45,2
p 1-2 > 0,05 p 2-3 > 0,05 p 1-3 > 0,05
Megacariocite, % 12,25,4 12,36,4 7,84,0
p 1-2 > 0,05 p 2-3 > 0,05 p 1-3 > 0,05
Trepanobiopsia Celularitatea m/osoase, % 21,34,1* 12,51,6 8,12,0*
p 1-2 < 0,05 p 2-3 > 0,05 p 1-3 < 0,05
esutul adipos,% 77,14,7 87,21,5 91,22,0
p 1-2 < 0,05 p 2-3 > 0,05 p 1-3 < 0,05

Tratamentul hormonal cu prednisolon i prednisolon + splenectomie n forma sever nu

au dat rezultate pozitive,doar la un singur pacient (6,7%) din cei 15 s-a obinut o remisiune
complet i el a supravieuit mai mult de 10 ani. Ali doi copii, fr rezultate la aceast terapie au
supravieuit 6 luni cnd a continuat cu terapie intensiv cu substituieni de snge, prednisolon i
testosteron propionat, dar n final au decedat la 11 i 15 luni de la confirmarea diagnosticului.
Durata medie de supravieuire a bolnavilor referii n acest grup este de 19,311,3 luni.
Anemia aplastic forma grav:
La pacienii cu forma grav, clinic au aprut manifestrile acelorai sindroame anemic,
hemoragic i infecios, dar mai puin pronunate. Dac n forma sever se aprecia un sindrom
hemoragic umed apoi n forma grav se transform predominant n form cu expresie cutanat
(peteii, echimoze i rar hematoame). Infeciile au fost prezente mai rar viroze aveau 3
pacieni(10%), infecii bacteriene 17(56,7%) i infecii fungice6 (20%) bolnavi.
La majoritatea bolnavilor tratamentul hormonal s-a iniiat n primele 2-3 zile de la
argumentarea diagnosticului, doza medie de prednisolon a constituit 54,82,7 mg/24 ore, iar
durata medie de utilizare a hormonului de 25,82,8 sptmni. n acest grup de bolnavi au fost
splenectomizai 19 copii la intervalul de 9,61,2 sptmni de la debutul maladiei.
Analiza diferenei de eficien a acestor programe de terapie tratament hormonal i
tratament hormoni+splenectomie se determin o superioritate grupului de copii splenectomiai --
7,7% la copiii numai cu prednisolon i 42,1% (p < 0,001) la copiii ce au primit ca medicaie
prednisolon i la ei s-a efectuat intervenia de exerez lienal. Rspuns parial la tratament s-a
constatat la 1 pacient (3,3%), remisiunea deplin a fost atins la 7 bolnavi (23,3%). Au decedat
20 de pacieni (66,7%). Aceste rezultate nu sunt chiar fericite, dar coincid cu datele bolnavilor ce
au trecut prin acelai program terapeutic.[6]
Durata medie de supravieuire a acestor copii a constituit 23,16,6 luni. Ulterior la 2 din
cei 8 copii cu remisiune a anemiei aplastice boala a recidivat, dup 2 cure de tratament cu
prednisolon n doza 2 mg/kg/24 ore unul din ei a reintrat n remisiune dar la unul s-au manifestat
fenomene hemoragice i infecioase rebele. Din 2 copii ce nu au rspuns pozitiv la terapie, dar

317
au continuat tratamentul hormonal cu prednisolon i testosteron propionat pe o durat de peste
24 luni, la unul din ei s-a instalat remisiune parial. Probabilitatea de evoluie remisiv la aceti
pacieni este de 30%, iar ansele de supravieuire la copii pna la 5 ani snt de 23,6%.
Anemia aplastic forma moderat:
n debutul maladiei infecia viral nu s-a determinat la nici un pacient, infecia bacterian 2(20%)
i infecie micotic 2(20%) pacieni. Sindromul anemic era prezent la 100% pacieni,dar cu
manifestri clinice mai puin importante. Sindromul hemoragic a fost prezentat de 5 pacieni,dar
erau prezente doar formele cutanate (peteii, echimoze rar epistaxix i gingivoragii la 1 copil).
Remisiunea parial s-a instalat aproximativ dup 5 luni de tratament, remisiunea deplin
la 10-11 luni. Calitatea rspunsului la tratament 1 bolnav (10%) a rspuns clinic i hematologic
parial, iar 4 pacieni (40%) au intrat n remisiune complet. Probabilitatea instalrii remisiunii
pentru copiii cu forma moderat a AA n caz de tratament cu prednisolon suplimentat prin
splenectomie s-a estimat a fi de 50%. Indicii de supravieuire n acest grup au constituit n medie
36,513,0 luni, iar probabilitatea supravieuirii pn la 5 ani a acestor bolnavi (50%).
Ne-a preocupat s analizm impactul splenectomiei asupra evoluiei anemiei aplastice
dobndite i am observat urmtoarele: din cei 2 copii cu AA de form moderat supui
splenectomiei unul a intrat n remisiune parial i era viu dup 26 luni postoperatorii, din cei 30
bolnavi cu forma grav a maladiei 19 au fost splenectomizai i la 8 din ei s-au constatat
parametri specifici remisiunii (42,1%); din 7 pacieni cu AA sever supui splenectomiei numai 1
(14,3%) a supravieuit.
Apartenena de sex, vrsta, termenul scurs de la diagnostic pn la soluia chirurgical nu
influeneaz valoarea terapeutic a splenectomiei.
Comparativ cu grupul care au urmat doar tratament hormonal i doar 4 pacieni din
27(14,8%) au evoluat spre remisiune, splenectomia a determinat majorarea efectiv a numrului
de remisiuni i o rat mai nalt de supravieuire.

Concluzii
Apreciem c splenectomia este un factor ce s-a dovedit n cadrul acestui program de
terapie a anemiei apastice n mare msur definitiv pentru evoluia i finalul maladiei.
Eficacitatea programului de terapie cu hormoni + splenectomie n AA de forma moderat este de
50%, n forma grav - de 42,1%, iar n varianta sever de doar 14,3%.
O valoare de prognostic n prevederea instalrii remisiunii este numrul de celule
granulocitare n grupul copiilor ce rspund la tratament acest indice este mai nalt dect la
pacienii cu rspuns nul la tratament (p<0,05).
n concordan cu forma anemiei aplastice am obinut c evoluia maladiei e cu att mai
favorabil cu ct snt mai lejere schimbrile hematologice. Durata supravieuirii este cea mai
mare la pacienii inclui n forma moderat a anemiei aplastice (36,5 luni), la forma grav e de
23,1 luni i la forma sever e de 19,3 luni.
Celularitatea mduvei osoase este contradictorie: datele mielogramei nu se deosebesc, dar
datele trepanobioptatului difer statistic concludent, ceea ce sugereaz pstrarea fondului
hematopoetic care este esenial pentru evoluia anemiei aplastice i al altor stri hemodepresante.

Bibliografie
1. Cammita B.M., Strorb R., Thomas E. Aplastic anaemia: pathogenesis, diagnosis,
treatment and prognosis (Part 2). N. Engl. Med., 1982, vol. 306, p. 712-714.
2. Cammita B.M., OReilly R., Sensenbrenner L., et al. Antithoracic duct lymphocyte
globulin therapy of severe aplastic anemia. Blood, 1983, vol.62, no. 4, p. 883-887.
3. Ehrlich P. Ueber einem Fall von Anamie mit Bemerkunden uber regenerative
Verandeunger des Knochenmark. Charit-Annalen, 1888, vol.13, p. 301-309.
4. Hematologie, Ion Corcimaru, Chiinu 2007.

318
 5. Gordon-Smith E.C., Clinical features of aplastic anemia. In Heimpel H., Gordon-Smith
E.C., Heit W., Kubanek B., (eds): Aplastic anemiaPathophysiology and Approaches to
therapy. Berlin, Springers-Verlag, 1979, p. 10-13.
6. Principii conteporane de tratament al anemiei aplastice la copii, Valentin urea, Chiinu
2004;
7. Principiile medicinei interne volumul 1 ediia II, Harrison.
8. Tratat pediatric, ediia I. E.P. Ciofu, C. Ciofu, Bucureti 2002.
9. Young N. S. , Issaragrisil S., Chieh C. W., Tanaku F. Aplastic anemia in the Orient. Br. J.
Haematol., 1986, vol.26, p. 1-6.

TRATAMENTUL FORMELOR SEVERE DE ASTM BRONIC LA COPII

Elena Covcenco, Suzana it, Valentin urea, Ludmila Bologa
Catedra Pediatrie nr. 2 USMF Nicolae Testemianu

Sammary
The Treatment of Severe Forms of the Bronchial Asthma in Children
The results of the basic treatment of severe forms of childrens bronchial asthma in the
compliance with GINA2008 requirements are presented. The treatment was carried out using
glucocorticosteroidal inhalers Flixotide and Seretide. Also the spectrum of bronchus
sensibility changes and lungs ventilation parameters deviation in examined patients was
determined. The action of glucocorticosteroids inhalers was investigated together with the
prolonged 2-adrenomimeticals in case of severe-persistent bronchial asthma evolution,
determining their effects in treatment and over patients life quality, as well.

Rezumat
n articolul sunt prezentate datele tratamentului de baz a formelor grave ale astmului
bronic la copii n conformitate cu cerinele GINA2008. Tratamentul a fost efectuat cu inhalator
corticosteroid Flixotide i Seretide. De asemnea a fost determinat spectrul modificrilor
sensibilitii bronilor i dereglri ale indicilor ventilrii pulmonare la bolnavi cercetai. A fost
studiat aciunea glucocorticosteroizilor inhalatori i asocierea lor cu 2-adrenomimetice de
lung durat n tratamentul astmului bronic la copii cu evoluia sever-persistent, determinndu-
se efectele lor asupra bolii i calitii vieii pacienilor.

Astmul bronic (AB) este una dintre cele mai frecvente boli ntlnite n practica medical,
att la copii, ct i la aduli, fiind recunoscuta de Hippocrate de peste 2000 de ani. Astmul este
cea mai frecventa boal cronic ntlnita la copii cu un nivel ridicat de mortalitate in majoritatea
rilor din lume.
Astmul bronic este o boal cronic obstructiv a sistemului respirator ce afecteaz
copilul att fizic, ct i psihic, producnd i un puternic impact socio-economic asupra familiei
copilului i societii. Sute de copii n Republica Moldova sunt afectai de astm i incidena
acestei maladii este n cretere, potenialul de invalidizare al copiilor astmatici este nalt. Astmul
bronic este o maladie, care se trateaz nu doar cu medicamente, ci i prin crearea unor condiii
optimale, confortabile cu respectarea regimului hipoalergic i a unei atitudini afective,
nelegtoare fa de copilul cu astm. 300 de milioane de oameni de pe glob sufer de astm.
Conform statisticelor naionale incidena astmului la copil n Moldova n anul 2002 a
constituit 0,8-3 , dar necesit a fi menionat i bronit obstructiv considerat stare
premorbid a astmului, care constituie 4-19 . Astm bronic, fiind larg rspndit n toat
lumea, inclusiv i la noi n ar, cauznd invalidizare precoce a bolnavilor, reprezint o problem
major medical i social.

319
 Tratamentul bolnavilor cu AB este complex, avnd componente cu caracter preventive
(evitarea contactului cu alergeni) i componente strict curative (bronhodilatatoare,
antiinflamatoare). Farmacoterapia AB vizeaz mai multe obiective (prevenia exacerbrilor
maladiei, meninerea funciilor respiratorie la nivel optim, prentmpinarea dezvoltrii
bronhoobstruciei ireversibile, reducerea i eliminarea reaciilor adverse ale medicaiei
antiastmatice) n funcie de severitatea bolii i tolerana la medicamente. Scopul major al
tratamentului medicamentos al AB este micorarea procesului inflamator i ameliorarea
permeabilitii bronhiilor.

Obiectivele acestei lucrri este de a aprecia eficiena tratamentului de baz a astmului

bronic la copii dup recomandrile GINA 2008.
Pentru ndeplinirea scopului au fost trasate urmtoarele obiective:
Diagnosticarea precoce a AB la copii
Terapia raional a AB la copii conform formei i gradului de gravitate
n baza dinamicii simptomelor clinice ale astmului (dispnee, tuse, raluri uscate) s se
aprecieze efectivitatea tratamentului timp de la dou sptmni pn la dou luni cu
glucocorticosteroizilor inhalatori (Flixotide) i combinarea glucocorticosteroizilor inhalatori cu
2-adrenomimetice de lung durat (Seretide) la bolnavii de astmul bronic (AB) cu evoluie
sever-persistent
A studia dinamica respiraiei externe pentru diagnosticarea obstruciei i a efectivitii
tratamentului.
Noutatea tiinific a rezultatelor obinute
A fost apreciat impactul dereglrilor permeabilitii bronic asupra ventilaiei pulmonare.
A fost evaluat aciunea glucocorticosteroizilor inhalatori i asocierea
glucocorticosteroizilor inhalatori cu 2-adrenomimetice de lung durat n tratamentul AB cu
evoluia sever-persistent, determinndu-se efectele lor asupra mai multor verigi ale lanului
evolutiv al acestei maladii.
A fost evaluat eficacitatea comparativ a Flixotide-ului i Seretide-ului n tratamentul
AB.

Material i metode de cercetare

Studiul prezent reprezint o cercetare complex, n cadrul creia au fost utilizate o serie
de metode de investigare: cercetarea integral i selectiv, investigaii paraclinice, analiza
matematic i statistic a rezultatelor obinute.
Au fost inclui n studiu 66 pacieni cu Astm bronic n exacerbare a maladiei, care se
trateaz cu preparate GSI, cu vrsta de la 2 pn la 18 ani medie de 10 0,6 ani, dintre care au
fost 45 biei ce au constituit 68% i 21 fete ce au constituit 32% . Acest grup de bolnavi a
constituit lotul principal de studiu.
Pentru a defini gravitatea boli, tratamentul corespunztor i eficacitatea tratamentului ale
bolnavilor cu AB am elaborat un sistem de cercetare n etape asupra acestora, inclusiv examinri
clinice si de laborator, testri alergologice.
Examenul clinic si de laborator al pacienilor, ncadrai n studiu prevedea:
1. Analiza catamnestic, anamneza.
2. Examenul fizical.
3. Investigatii instrumentale si de laborator: PEF-metria, spirografia, hemoleucograma,
electrocardiograma, examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene (la necesitate).
Toi pacienii au fost investigai dup un plan unic, care a inclus acuzele ( tuse seac
preponderant noapte, accese dispneice), datele anamnestice (vechimea bolii, durata dispneei,
frecvena exacerbrilor/an i caracterul lor sezonier, tratamentul de baz), anamneza vieii cu
dezvluirea factorilor resposabili pentru dezvoltarea AB (anamneza alergologic, factori
duntori).

320
 Estimarea cantitativ a simptomaticii AB s-a efectuat dup scara, care variaz de la 0
pn la 3 puncte, prezentat n tabelul 1. Eficacitatea clinic a tratamentului de baz AB a fost
apreciat dup modificarea simptoamelor.
Tabelul 1
Estimarea cantitativ a simptomaticii AB
Criteriu Puncte
estimat
Tusea 0 - lipsa tusei 1 - tuse rar 2 - tuse periodic 3 tusepermanent
Accese dispneice 0 - absent 1 dup IRA 2 - la alergeni 3 la efort fizic

Ralurile 0 - absente 1 - la expir forat 2 - unice difuze 3 - multiple difuze

Dispnea la efort 0 - absente 1 - la efort fizic 2 - la efort fizic 3 - la efort fizic
fizic mare (mers rapid mediu (face opriri minim sau n
sau mers n pant) la mers obinuit) repaus

Investigaiile specifice alergologice:

elucidarea anamnesticului alergologic (la anchetarea pacienilor se urmarea cu multe
atenie dezvoltarea primelor simptome alergice, intensitatea de expresie a acestora, dinamicul
evolutiv, calitatea raspunsului clinic la intervenia farmacoterapeutic, predispunerea persoanei
pentru afectiuni alergice);
anamnesticul farmacologic prevedea evidenierea medicamentelor care suscita la bolnavii
examinai, reacii de intolerana i astfel s obinem date preliminare despre mecanismele de
dezvoltare a starii de hipersensibilizare: reactii alergice veritabile si pseudoalergice la
medicamente;
anamnesticul alimentar si analiza acestuia ne furniza nu numai informaii despre
alimentele intolerabile, dar ne ajuta s relevm factorii i mecanismele prevalente, s descifrm
modul de constituire a reaciei de hipersensibilitate la respectivele produse alimentare.
Determinarea cantitativa a IgE totale n serul sangvin s-a executat prin metoda
imunoenzimatica. Determinarea anticorpilor IgE alergenspecifici n snge se efectua prin tehnica
de analiza imunofermentativa, sensibiliznd planetele imunologice cu alergene n conformitate
cu anamnesticul alergologic si datele probelor cutaneo-alergice.

Rezultatele obinute
Caracteristica pacienilor inclui n studiu (tabelul 2).
Vrsta pacienilor inclui n studiu a variat de la 2 pn la 18 ani, n medie fiind 10 0,6 ani.
Repartizarea pacienilor dup vrst se ilustreaz n tabelul 2.
Tabelul 2
Caracteristica pacienilor cu AB n dependen de vrst

CRITERII VRSTA (ANI)

26 7 10 11 14 15 18
N 20 20 11 15
% 30,3 30,3 16,6 22,8

Din datele prezentate in tabelul 2 se observ predominarea pacienilor n categoria de vrst

de la 2 la 10 ani, constituind 40 (60,6%) persoane. n vrst de la 11 la 14 ani au fost 11 (16,6%)
pacieni, de la 15 la 18 ani au constituit 15 (22,8%) persoana. Din numrul bolnavilor inclui n
studiu, bieii au constituit 45 (68%), iar fetie 21 (32%).
Din numrul total au avut vrsta de debut de la 1 la 14 ani, n media 4,2 0,4 ani.
Tabelul 3
Repartizarea bolnavilor cu AB n dependen de durata boli

321
 DURATA Pn la 5 6 10 ani 11 15 ani n total
BOLII ani
N 34 24 8 66
% 51,5 36,4 12,1 100

Majoritatea pacienilor au avut durat a maladiei pn la 5 ani, cifra lor estimndu-se la 34

(51,5%) persoane, durata de la 6 pn la 10 ani s-a nregistrat la 24 (36,4%) pacieni, iar 8
(12,1%) bolnavi au avut o durat de la 11 pn la 15 ani. Durata medie a bolii fiind 6 0,5 ani.
Gravitatea astmului bronic se determin dup frecvena acceselor dispneice, durata boli. La
internare exacerbri moderate s-a stabilit la 19 (28,8%) pacieni, pe cnd exacerbarea grav a
fost prezent la 47 (71,2%) bolnavi. La 58 (87,9%) pacieni a fost diagnosticat natura atopic a
bolii, la 8 (12,1%) forma neatopic. Dup anamnez eredo - colateral a fost stabilit c la 46
(69,7%) pacieni ea este agravat, la 20 (30,3%) pacieni neagravat.
La pacienii (19) cu diagnoz de astm bronic forma moderat-persistent frecvena
exacerbrilor se ntlnete o dat pe sptmna la 13 (68,4%) pacieni, mai puin de o dat
exacerbri pe sptmna au constatat 6 (31,6%) bolnavi. Dar pacienii (47) cu diagnoz de astm
bronic forma sever-persistent prezint doi i mai multe exacerbri pe sptmina: 2-4 exacerbri
pe sptmina 26 (55,3%) pacieni, 5-6 exacerbri pe sptmna 21 (44,7%) pacieni, n medie
3 0,2 ori pe sptmina.
Tusea a fost prezent la 51 pacieni, la 77,3 %. Dispnea a fost prezent la toi pacienii i
avea caracter expirator. Majoritatea pacienilor indic agravarea strii dup IRA, n timp umed,
la contact cu animale, cu prafuri, cu mirosuri tari, la efort fizic. La 37 (56%) pacieni starea s-a
agraveaz la contact cu prafuri, la 34 (52%) pacieni la contact cu animale, la 11 (17%) n timp
umed, la 19 (29%) pacieni la contact cu mirosuri, la 38 (58%) pacieni dup IRA, la 27 (41%) la
efort fizic. Dar la majoritatea pacienilor accese dispneice apar la complex de excitani.
4 (6%) pacieni au fost spitalizat cu Status astmaticus gradul I-II n secia de reanimare.
La analiza general a sngelui nivelul eozinofilelor a fost crescut la 15 (22,7%) pacieni
eozinofilia relativ, n rest - a fost n limitele normale. Numrul de eozinofile a fost variat de la
0 pn la 13%, n medie 4.2 0,3 % . Eozinofilia absolut s-a observat la 19 (28,8%) pacieni, cu
valori medie 207.0 25,5 celule. .
Analizele imunologice - concentraia de IgE n serul sanguin constituia 769.6 74,8
ME/ml, CIC constituia minimum fiind 10 maxim 154, media 33,6 4,1 UDO.
Radiografia toracelui a pus n eviden emfizemul pulmonar n 22 (33,3%) cazuri,
accentuarea desenului pulmonar n 44 (66,7%) cazuri.
La explorarea ventilaiei pulmonare s-a observat prezena unui sindrom bronhoobstructiv la
toi pacienii inclui n studiu, cu un grad moderat, pronunat sau sever de dereglare a
permeabilitii bronhiilor de calibru mic (gr. II, III n cazuri grave) i mediu.
Examenul primar clinic, instrumental i de laborator ne-a permis s confirmm diagnosticul
astm bronic cu aprecierea formei i evoluiei boli.
Dup examenul primar clinic-instrumental toi pacienii au fost devizai prin metoda
randomizrii n 2 loturi n dependen de tratamentul administrat: I lot au administrat tratament
de baz cu Fluticason propionate (Flexotide) cte 500 g pe zi i terapia simptomatic. Lotul II
s-a administrat un tratament cu preparat combinat Salmeterol + Fluticazon propionat
(Diskhaler) (Seretide) n plus cu terapie simptomatic.
Utilizarea inhalatorie a corticosteroizilor n tratamentul astmului la copii n primii ani de
viaa, de vrst colar i adolesceni a demonstrat o eficacitatea nalt i absena reaciilor
adverse importante. n practica clinic cel mai demonstrativ indice n tratamentul inhalator cu
corticosteroizi este ameliorarea funciei pulmonare. Totodat au fost evideniate i alte efecte
pozitive care includ micorarea labilitii bronhiale pe parcursul zilei, diminuarea necesitii
administrrii bronhodilatatoarelor i corticosteroizilor per os, protecia de bronhoconstrictori la

322
contactul cu alergen, la utilizri ndelungate se obin remisii ndelungate i lipsa necesitii de
spitalizare.
Eficacitatea nalt i inofensivitatea a Flixotide-ului la pacieni se explic prin
perfecie farmacochineticei a Flixotide-ului. Fluticason propionate (FP) posed activitatea
local care depete de 18 ori pe cea a Dexametasonului i de 3 ori a Budesonidului. FP
este nalt selective pentru receptori glucocorticoizi (efect antiinflamator), i are efect
neglijabil pe receptori mineralocorticosteroizi, androgenici i estrogenici. Lipofilitatea
nalt contribuie la depunerea preparatului pe mucoasa cilor respiratori sub forma de
microdepou i produc efecte antiinflamatorii prelungite. Biodisponibilitatea oral a FP
e foarte mic i poate fi ignorat, de aceea tehnica inhalatorie i caracterul inhalaiei vor
determina numai eficacitatea tratamentului. Serevent (Salmeterol) este bine tolerat n
tratamentul de fond al astmului i n combinaie cu FP optimizeaz controlul maladiei.
n studiu pe care ne-am realizat a fost examinat efectul terapeutic a preparatelor
glucocorticosteroizi inhalatori (Flixotide i Seretide) asupra manifestrilor clinice i impactul
dereglrilor permeabilitii bronice asupra ventilaiei pulmonare.
Monitorizarea evoluiei principalelor simptoame clinice ale AB sub tratamentul aplicat la
aceste 2 grupe de pacieni ne-a permis s constatm prestaia marcat a terapiei antiinflamatoare.
Analiza comparativ a rezultatelor dup cura cu tratament de baz a pacienilor cu AB a pus n
eviden optimizarea selectiv a unor parametri clinici. Astfel, Seretide a avut o influen mai
accentuat asupra tusei, dispneei la efort fizic, raluri uscate, comparativ cu Flixotide (P1-2
<0,05). Aciunea benefic a Seretide-ului se datoreaz efectului antiinflamator i bronhodilatator.
Seretide este o asocierea preparatelor Fluticason propionate i Salmeterol. La administrarea
concomitent a combinaiei Flixotide + Serevent, se instaleaz un sinergism de aciune.
Flixotide-ul mrete numrul receptorilor 2-activi, sporind sensibilitatea lor fa de substanele
bronhodilatatoare i invers, Serevent majoreaz sensibilitatea receptorilor glucocorticoizi faa de
Flixotide, poteniind efectul antiinflamator. Din aceasta cauz, administrarea combinat a acestor
preparate ne permite de a obine efecte clinice semnificative, de la doze mai mici dect n
monoterapie, reducnd respectiv numrul efectelor adverse a fiecrui preparat n parte i
deplasnd timpul deprinderei fa de el.
Accesele dispneice i dispnea la efort fizic sunt criterii importante pentru aprecierea
eficienei tratamentului astmului bronic. In studiul nostru am observat, c Flixotide i Seretide
au redus statistic semnificativ (P<0,001) accese dispneice n comparaie cu valorile iniiale. La
evaluarea comparativ a medicamentelor utilizate am constatat, c preparate au influenat accese
dispneice n msur practic egal, 75% i 72% respectiv (P1-2 <0,05). Seretide a influenat
asupra dispneei de efort fizic n msura mai pronunat, cu 50% (P 1-2 >0,05), versus Flixotide
25% (P 1-2 >0,05).
Flixotide i Seretide au fost indicate n cure de pe 2 sptmni pn la 2 luni.
Analiznd studiile sus numite care au artat rezultate cercetrilor clinice despre aciunea
preparatelor antiinflamatoare asupra manifestrilor clinice putem constata c tratamentul de baz
are o eficacitate foarte nalt la copii cu AB evoluie sever-persistent.
Iniial, la bolnavii cu AB se relev dereglarea moderat i sever a permeabilitii bronhiilor
i capacitii ventilatorii a pulmonilor. Progresarea obstruciei bronice confirmate prin
diminuarea tuturor constantelor dinamice pulmonare: VEMS, FEV25-75%, MEF50%, MEF75%,
IT. Flixotide i Seretide au majorat statistic veridic (p<0,001) toate constantele dinamice
pulmonare (VEMS, FEV25-75%, MEF50%, MEF75%, IT). S-a observat o majorare mai
pronunat a constantelor dinamice pulmonare sub influena Seretide-ului, ns diferen a
gradului de modificare a acestor indici sub diferite cure de tratament nu s-a constatat (P1-2 >
0,05).
CPT nu a fost modificat statistic veridic de nici unul din preparatele antiinflamatoare, fapt
confirmat n literatur, c la pacienii cu AB valoarea CPT rmne practic nemodificat.

323
 Toate aceste date furniza dovezi cu privire la nevoia de pe termen lung i adecvat terapie
cu GSI de pacieni cu astm bronic.
Concluzionnd rezultatele obinute putem s remarcm faptul, c la pacienii cu AB
modificrile clinice i ventilaiei pulmonare se manifest n dependen de gradul de dereglare a
permeabilitii bronhiilor, determinat de edemul cailor aeriene (ca rezultat procesului
inflamator), contracia musculaturii netede a cailor aeriene (ca rspuns la multipli mediatori
bronhoconstrictori), ngroarea cailor aeriene (cauza modificrilor structural) i hipersecreia de
mucus. De acea tratamentul de fond i de prevenire, care prezint prin preparate antiinflamatoare
(corticosteroizi inhalatori) i bronhodilatatoare de lung durat administrate (Flixotide i
Seretide) n paralel cu mbuntirea permeabilitii bronhiilor produc ameliorarea manifestrilor
clinice i indicilor ventilaiei pulmonare. Aceasta capt o importan nu numai n conduita
msurilor terapeutice ci i n profilaxia unor complicaii.
La copii cu AB la care nu a fost atins eficiena suficient a tratamentului de baz au fost
adugate preparate leucotriene (Monelucast). n perioada ntre crize cu scopul prelungirii
perioadei stabile cu succes au fost folosite cromoni (Intal)

Concluzii
1. Graie metodelor de investigaie contemporane, diagnosticarea n secii specializate se
efectuiaz la etape iniiale i obiectiv se apreciaz gradul de gravitate al maladiei.
2. S-a dovedit a fi raional terapia de baz cu glucocorticosteroizi inhalatori datorit
efectelor antiinflamatorii puternice, cu dinamica pozitiv, cu micorarea numrului de crize
astmatice ct i posibilitatea de control asupra evoluiei maladiei. Prin medicaia preventiv pe
termen lung s-a reuit obinerea remisiei de durat a bolii, ceea ce amelioreaz calitatea vieii
bolnavilor.
3. Glucocorticosteroizilor inhalatori (Flixotide) i combinarea glucocorticosteroizilor
inhalatori cu 2-adrenomimeticelor de lung durat (Seretide) sunt remedii efeciente de
tratament al pacienilor cu AB forme moderat i sever-persistente ce amelioreaz permeabilitatea
bronhiilor i simptomatica maladiei. Combinarea glucocorticosteroizilor inhalatori cu 2-
adrenomimetice de lung durat (Seretide) are o influen mai accentuat asupra tusei, dispneei
la efort fizic, raluri uscate, comparativ cu glucocorticosteroizilor inhalatori, datorit unui
sinergism de aciune.
4. Glucocorticosteroizilor inhalatori (Flixotide) i combinarea glucocorticosteroizilor
inhalatori cu 2-adrenomimeticelor de lung durat (Seretide) au influenat semnificativ statistic
ventilaia pulmonar.

Bibliografie
1. Astmul bronic la copii : actualiti i perspective / G. Sur, N. Miu. Cluj-Napoca : Casa
Crii de tiina , 1996. p.228 : p.2-3, 71-85, 100-109, 116-207
2. Astmul bronic la copil. A. G. Dimitriu. Bucureti, 2002, p. 60.
3. BARNES R.J. Mechanisms of action of glucocorticoids in asthma // Am. J. Respir Crit. Care
Med., 1996, Vol. 154, p. 21-27.
4. BOSC NICOLETA. Studiul clinic comparativ privind aciunea Flexotid fa de BDP n
cazuri moderate i severe de astm bronic la copil // Conferina naional de alergologie i
imunologie cronic cu participare internaional. Galai 1997, p. 9E-10E.
5. BOTNARU V. Bolile aparatului respirator. Chiinu, 2001, 638 p.
GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION,
NHLB/WHO Workshop report, National Heart, Lung and Blood Institute publication 1995;
2006; 2007
6. MARIO CAZZOLA; MARIA GABRIELLA MATERA Cough and Asthma: The Role of
Inhaled Corticosteroids and Beta-2 Agonists / Therapeutic Advances in Respiratory Disease
2008; 2 (1): 7-11

324
7. NATIONAL ASTHMA EDUCATION AND PREVENTION PROGRAM. Expert panel report.
Guidelines for the diagnosis and management of asthma: update on selected topics, 2002.
Bethesda, Md.: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service,
National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2003; NIH
publication no. 02-5074.
8. Tratamentul astmului bronic concepii moderne. Chiinu, 2004. 31 p.
9. .., ..
// ,
, . N3, 2001, . 38-47.
10. . .
. , 2002.
11. / .
.. .: , 2008. 108

CONSIDERAII PRIVIND TABLOUL CLINIC N SINDROAME CONGENITALE

ASOCIATE CU MALFORMAII CARDIACE
Tatiana Steclari, Oleg Verejan
Catedra Pediatrie Rezideniat i Secundariat clinic USMF Nicolae Testemianu
Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului

Summary
Considerations On The Clinical Picture In Conginetale
Syndromes With Cardiac Malformations
Cardiac malformations may be part of congenital syndromes with dissimilar disability.
Clinical picture of this pathology meets a particular phenotype characterized by evocation of
facial disability, ectodermal dysplasia, abnormalities of various organs and systems, in particular,
the skeleton, the urogenital organs, the eyes and the brain. Medical practitioner ability is to make
a correct clinical diagnosis, based on the approach to phenotypic expression of the patient is
essential and can cause disease prognosis. It was an event rarely seen clinically.

Rezumat
Malformaiile cardiace pot fi o parte component a unor sindroame congenitale
plurimalformative. Tabloul clinic al acestui tip de patologie ntrunete un fenotip particular
caracterizat de dismorfie evocatoare, displazie ectodermal, anomalii ale diferitor organe i
sisteme, n special, a scheletului, sistemului urogenital, a organelor vzului i a creierului.
Abilitatea medicului practician de a realiza un diagnostic clinic corect, pornind de la abordarea
expresiei fenotipice a pacientului, este esenial i poate determina prognosticul bolii. A fost
prezentat un caz clinic rar ntlnit.

Actualitatea studiului
Malformaiile congenitale sunt una dintre cauzele principale ale morbiditii i
mortalitii infantile, fiind depite n perioada neonatal doar de prematuritate, infecia sever i
complicaiile asfixiei [5].
n circa 35% dintre cazuri patologia congenital implic mai multe organe i sisteme,
constituind tabloul clinic al unor sindroame congenitale plurimalformative. Cu aceast patologie
sunt onfruntai medicii din numeroase specialiti fenotipice majore, care pot semnaliza acest
tip de patologie, precum i situaiile concrete, de aceea trebuie s se cunoasc reperele care ar
trebui s recomande o analiz genetic. Stabilirea diagnosticului ct mai precoce, inclusiv n
perioada prenatal, poate influena asupra indicilor morbiditii i mortalitii prin aceste maladii,

325
iar n cazurile naterii copilului, ar contribui la iniierea unui tratament adecvat mbuntind
prognosticul multor cazuri de boal.

Obiectivul studiului
Elucidarea tabloului clinic la copii cu malformaii congenitale cardiace (MCC) prin
punerea n eviden a caracterelor fenotipice i a leziunilor extracardiace care ar semnaliza
prezena unui sindrom congenital.

Material i metode
Au fost supui examenului 31 copii (biei 19, fete 14) cu vrsta cuprins ntre 5 luni
17 ani. Criteriul principal de includere a pacienilor n studiu a fost prezena malformaiilor
congenitale cardiace asociate cu stigme vizibile ale embriogenezei. Studiile au fost realizate n
Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului pe perioada
anului 2008. Toi bolnavii au fost supui examenului conform standardelor acceptate n
cardiologia pediatric. S-au efectuat hemoleucograma, teste biochimice (glucoz, ureea,
ionograma), imunologice (T i B limfocitelor, IgA, IgM, IgG), examenul imagistic al organelor
afectate (radiografia, examenul cu ultrasunet, la necesitate TC, RMN). Copiii au fost consultai
de specialitii de profil: ortoped, neurolog, oftalmolog, audiolog, chirurg maxilofacial,
genetician.
Tabelul 1
Repartizarea bolnavilor n funcie de sex i formele anatomice ale MCC (abs)
Forme clinice Biei Fete
Defect septal atrial 3 1
Defect septal ventricular 3 3
Defect septal atrioventricular 2 2
Tetralogia Fallot 3 2
Stenoza arterei pulmonare 1 -
Stenoza aortei 2 1
Transpoziia vaselor mari 1 -
Alte 3 2

Rezultate
Analiza istoricului familial a pus n eviden c, la 11 pacieni (35,5%) rude din I i a II
generaie, prezentau diferite malformaii congenitale cardiace, 13 mame (41,9%) au avut n
antecedente avorturi spontane, la 5 copii (16,1%) n familie erau persoane cu retard mintal. Este
important de reinut c prin interogarea mamelor cu ntrebri int, s-a constatat c mai multe dintre
ele au avut contact cu posibile substane cu efect teratogen (soluii pentru prelucrarea pielii, vopsele,
solveni, alcool). n rezultatul examenului clinic i paraclinic s-a constatat c toi copiii
investigai, pe lng MCC, aveau multiple anomalii de dezvoltare ale altor organe i sisteme care
determinau un aspect fenotipic particular cu grad diferit de expresivitate i asociere. Printre cele
mai frecvente malformaii depistate au fost: dismorfie cranio-facial, displazia ectodermal,
malformaiile sistemului locomotor, urogenital, ale creierului, leziunile oftalmologice.

326
 Tabelul 2
Manifestri extracardiace la copiii supui studiului
Caracterul leziunilor Bolnavi (n=31)
abs %
Dismorfie cranio-facial 27 87,1
Malformaii ale sistemului locomotor 19 61,3
Displazie ectodermal 14 45,2
Malformaii ale sistemului urogenital 13 42,0
Leziuni oftalmologice 13 42,0
Malformaii ale sistemului nervos 4 12,9
Alte 11 31,5

Dismorfia cranio-facial n ansamblu includea, unul sau mai multe dintre urmtoarele
semne: fa rotund, microcefalie, macrocefalie, craniosinostoz, os occipital plat, asimetrie
facial, fante palpebrale nguste, epicant, hipertelorism, arii malare terse (hipoplazia osului
zigomatic, a maxilarului, mandibulei i a musculaturii faciale), nas lung bulbos cu aripi nazale
hipoplazice, atrezia coanelor, filtru scurt, retrognatism, urechi displazice (mici, subiri cu
accesorii cutanate preauriculare), jos plasate, anomalii de dezvoltare a palatului dur i/sau a
uvulei (bolt palatin ogival, despictur complet sau parial) nsoite de insuficien
velofaringian ce determina refluarea lichidelor pe nas n timpul sugerii, nghiitului, defecte de
vorbire (voce nasonat), limb voluminoas cu plicatur accentuat (aspect scrotal), amigdale
hipertrofice.
Deosebit de interesante sa-u dovedit a fi rezultatele examenului minuios al sistemului
locomotor. Printre anomaliile scheletului, atestate la 61,3% dintre bolnavi au fost: anomalii de
dezvoltare ale membrelor (focomelie, clinodactilie, brahidactilie, polidactilie, oligodactilie,
camptodactilie, hipoplazia, hipertofia sau poziionarea vicioas a degetului mare la mn,
fuziunea oaselor carpale, protruzia fosei acetabule de diferit grad), malformaii ale vertebrelor
(semivertebre, vertebre n "form de fluture"), toracelui (ngustare i aplatizare, pectus
carinatum, pectus excavatum), incurbarea claviculelor, coaste cervicale, coaste scurte, atrofia
muchilor centurii scapulare, umeri jos plasai, torticolis, anomalia Springel, scolioza, lordoza,
spina bifida, geno-valgus/varus hiperextensibilitate, hipermobilitate articular, subluxaia patelei.
Hipotonia muscular generalizat constatat la majoritatea dintre pacieni, contribuia la
ntrzierea dezvoltrii motorie a copilului, instabilitate atlanto-occipital cu tulburri de
coordonare. De asemenea, au fost constatate semne ale displaziei ectodermale caracterizat clinic
prin: unghii displazice, concave, hipertricoz, atrofia sau absena prului, hernie inghinal,
ombilical, anomalii dentare (anomalii de ocluzie, dini mruni lipsii de smal, absena
incisivilor), absena frenului labial, buza superioar foarte scurt, dermatoglife patologice
(pernue digitale pr crlionat, gropie n buza inferioar), vitiligo.
Cercetarea privind implicarea sistemului urogenital a fost iniial axat pe examinarea vizual
atent a organelor genitale externe i examenul cu ultrasunet. Distribuia malformaiilor acestui
sistem de organe era variabil. Inspecia bolnavilor a decelat c criptorhidismul era cea mai
frecvent anomalie, urmat de hipogonadism, hipospadie. Marea majoritate de adolescente din
lotul de studiu aveau amenoree primar. La o persoan cu sindromul Williams-Beuren au fost
depistate semne de ambiguitate sexual. Privitor la anomaliile renale n ordine descresctoare au
fost observate: rinichiul i/sau uretere duble, poziii ectopice ale rinichilor, refluxul
vezicoureteral, megaureter, rinichi polichistic, agenezia renal. La 3 dintre bolnavi
simptomatologia renal era dominant, avea evoluie progresiv spre insuficien renal cronic.
Leziunile oftalmologice, implicau att structurile anatomice externe, ct i cele a globului
ocular. La 4 copii a fost observat ptoz uni sau bilateral, la 2 copii pete Brushfield (puncte
albicioase pe iris), microftalmie, la cte o persoan blefarofimos, despictura pleoapei
superioare, colobom iridian, dermoid epibulbar. Majoritatea bolnavilor aveau anomalii de

327
convergen (strabism) cu diferit grad de expresivitate. Copiii prezentau diferite acuze: vedere
nceoat, scderea sau absena unilateral a acesteia, oboseala ochilor, sensibilitate la lumin
puternic, vedere dubl, cefalee. La 1/3 dintre ei au fost constate diferite anomalii de acomodare
i refracie (miopie, hipermetropie, astigmatism). nafara acestor leziuni, la unii copii au mai
fost observate: dislocaia cristalinului, cataract, retinit pigmentar, glaucom, dezlipirea retinei,
lagoftalmie, ectropion, telangectazii pe retin, sclere albastre.
ntr-un numr mai mic de cazuri au fost detectate anomalii de dezvoltare ale creierului
caracterizate de hidrocefalie, chiti cerebrali. La 2 dintre bolnavi boala evolua cu epilepsie.
Semnificative au fost i tulburrile de comportament. Anxietatea, strile depresive,
hiperactivitatea, deseori domina starea psihoemoional a pacienilor. La marea majoritate, se
constat retard motor i mental de diferit grad.
Printre alte anomalii au fost observate: situs inversus, malformaii ale tubului digestiv
(atrezia esofagului, fistul traheoesofagian, anomalii de rotaie a intestinului) i a splinei.
La 30% dintre bolnavi s-a constatat hipoacuzie.
Consultaia geneticianului a confirmat diagnosticul urmtoarelor sindroame: s. Marfan (2), s.
Kartagener (1), s. Leopard (1), s. Ehlers-Danlos (2), sindromul Char (2), s. Coffin-Siris (1), s.
Holt-Oram (1), s. Klippel-Feil (1), s. Williams-Beuren (1), s. Wolf Hirschhorn (1), s. Patau (2),
s. Edwards (1), s. Down (8), s. Turner (1), s. Klinefelter (1), secvena Pierre-Robin (1),
sindromul alcoolismului fetal (2), rubeola congenital (1).
Caz clinic. Bolnavul Dionis C. n vrst de trei ani i ase luni, greutatea de 19 kg, nlimea
109 cm, a fost spitalizat n secia cardiologie a ICOSM i C cu acuze la fatigabilitate, dispnee,
transpiraii, absena vederii la ochiul drept, hipoacuzie. S-a nscut la termen de la a 4 - a sarcin,
a doua natere cu masa corporal de 2500 gr, lungimea de 48 cm, scor Apar 7. Sarcina n cauz a
evoluat cu gestoz sever n primul trimestru. Dou sarcini antecedente s-au finisat cu avorturi
spontane la termene de 12 13 sptmni. Din anamnez reinem c, n perioada neonatal au
fost prezente semne de detres respiratorie, tahipnee, transpiraii abundente, dificulti severe de
supt, crize convulsive. La vrsta de cinci luni a fost stabilit diagnosticul de MCC (defect septal
atrial cu hipertensiune pulmonar avansat). La vrsta de 1 an i ase luni a fost efectuat plastia
septului atrial. Examenul obiectiv la spitalizarea curent a constatat: asimetria craniului, frunte i
glabel proeminent (casc de lupttor grec), alopecia vertexului, pr aspru, hipertelorism,
epicant, buza superioar scurt, comisuri coborte, filtru scurt, urechi displazice (mari, subiri),
jos i asimetric nserate, exoftalm, ptoz, strabism, microretrognaie, bolt palatin ogival,
anomalie de ocluzie, dini mruni lipsii de smal, doi incisivi abseni, deformaia toracelui
(pectus carinatum), scolioz, poziionarea vicioas a degetului mare la mni, hernia linii drepte a
abdomenului, criptorhidie pe dreapta, clinodactilie, sindactilie la picioare, retard psihoemoional.
Se observa cicatrice dup plastia septului atrial. Limitele matitii relative a cordului: limita
superioar spaiul intercostal II; limita stng 3 cm lateral de linia medioclavicular, spaiul
intercostal VI; limita dreapt 2 cm de linia parasternal dreapt. Auscultaia cordului:
accentuarea zg. II prin componenta pulmonar, suflu sistolic gr. II dup scara Levine, cu
tonalitate medie, perceput la valva tricuspidian (hipertensiune pulmonar), alt suflu sistolic gr.
II cu tonalitate joas perceput pe marginea stng a sternului (funcional). Pe ambele arii
pulmonare se ascultau raluri umede. Ficatul cu dimensiuni 3 x 4 x 3 cm, margine rotund cu
duritate medie.
Indicii paraclinici: Hb - 114 g/l; eritrocite - 3,6x10/12; indicele de culoare 0,96; leucocite -
8,4x10/9; VSH - 14. Indecele protrombinic- 85%; Fibrinogenul - 2,7g/l; Ureea - 4,4; Creatinina-
0,041; Bilirubina - 9,4; K - 4,16; Ca - 2,14; Fe - 9,4; ALT - 0,42; AST - 0,30; Creatinin
fosfochinaza - 49%; Lactat dehidrogenaza - 722; Glucoza - 4,2.
Electrocardiograma: bradicardie (FC - 60/min), hipertrofia ventriculului drept.
Examenul ecocardiografic: Aorta ascedent-19 (20-40 mm); atriul stng - 29 (19-40 mm);
VD - 14 (7 - 28 mm); DtD VS - 35 (35 56 mm); DtS VS - 19 (25-40 mm); VtD VS - 52 (53-5
ml);VtS VS - 12 (23 - 76ml); FS VS - 45 (26%); FE VS - 77 (50%); micare paradoxal a
septului ventricular; valvele ngroate. Doppler ECOCG: valva mitral - 0,8; valva tricuspid -

328
0,8; valva aortic - 1,4; valva pulmonar - 1,0; regurgitaie la valva pulmonar. Funcia de
pomp a ventriculului stng normal. Presiunea sistolic n artera pulmonar - 34 mm/Hg (20-30
mm/Hg).
Radiografia toracelui antero-posterioar: desen
vascular pulmonar accentuat pe toat aria pulmonar. n
regiunea bazal, pe dreapta, se observ opaciti
micronodulare, ce terge conturul diafragmei, hilul
pulmonar i cardiomegalie. Indicele cardio-pulmonar
0,58. Cardiomegalie. Stare dup plastia septului atrial.
Bronhopneumonie pe dreapta. HTP gr. II. epileptiform.
Examenul cu ultrasunet al organelor interne: ficatul
cu lobul drept 85 mm (N - 80), lobul stng 36 mm
(32); vena port 5 mm (5 - 8). Vezica biliar:
inflexiune (la gt). Pancreasul: 8/7, 29 (8/7, 29). Splina
- 72 mm (72-78). Rinichi: drept - 86/30 mm stng -
78/20 mm (78-82/20-26);
Fig. 1.
Electroencefalograma: frecvent pe traseu se nregistrau paroxisme generalizate, formate din
unde lente, hipervoltante delta, cu tendin la formarea complexului de vrf.
Consultaia oftalmologului: Corioretinit pe dreapta, cataract cicatricial, juxtpapilar la
ochiul drept.
Consultaia neuropatologului: epilepsie simptomatic, accese atonice.
Consultaia geneticianului: sindromul Wolf Hirschhorn.

Discuii
Sindromul, reprezint anomalii multiple congenitale considerate a fi etiopatogenetic corelate
n care exist o cauz unic i specific. Aceste defecte sunt secundare unor anomalii
cromozomiale numerice i/sau structurale, a unor mutaii genice de tip mendelian sau a efectelor
teratogene a diferitor factori endogeni sau de mediu [2,3]. Bolile cromozomiale sunt cele mai
frecvente cauze ce determin apariia acestui tip de patologie. Transformrile morfogenetice se
produc n diferite perioade ale embriogenezei i deseori nu au reflecii asupra strii fizice a mamelor.
n cadrul studiului nostru au fost constatate doar 4 cazuri n care mama ar fi indicat existena unor
semne de boal n perioada perioadei embriogenezei. Totodat interogatoriul minuios a dat
posibilitatea de a evidenia posibila interaciune a unor factori de mediu cu apariia malformaiilor
cum au fost cazul asocierii bolii cu infecia rubeolic, utilizarea excesiv a alcoolului, a antibioticilor,
solvenilor, vopselelor.
Expresivitatea clinic a sindroamelor plurimalformative este n funcie de localizarea, mrimea
defectului genetic, sau a numrului celulelor afectate. Majoritatea afeciunilor devin manifeste clinic
n perioada neonatal sau n prima copilrie i doar aproximativ 10% dintre ele debuteaz clinic dup
pubertate [1, 2, 3, 4].
Diagnosticul acestor sindroame este o problem medical dificil, intersectand studii
multidisciplinare complexe cu tehnologii costisitoare. Este necesar de menionat c n condiiile
asigurrii unor tehnologii performante patologia congenital poate fi diagnosticat antenatal ncepnd
cu termene de 8 12 sptmni de gestaie. n perioada postnatal majoritatea sindroamelor
congenitale, iniial sunt diagnosticate n baza tabloului clinic caracteristic. n cadrul studiului actual
s-a constatat c patologia congenital a fost suspectat doar ntr-un caz. Managementul
bolnavilor supui studiului a fost axat n principal pe patologia cardiac.
Dei n datele literaturii de specialitate se atest apartenena de sex a unor sindroame,
inclusiv a MCC studiul actual din cauza numrului mic de bolnavi nu a confirmat aceste
afirmaii.
Sindromul WolfHirschhorn este o anomalie cromozomial rar, care se produce ca urmare a
absenei ramurii scurte a cromozomului 4, manifestat clinic prin dismorfie craneo-facial evocatoare
(glabel proeminent, filtru mic i gur de pete), anomalii ale organelor interne i retard

329
psihomotor sever. Primele descrieri aparin lui Wolf i aparte lui Hirschhorn (1965). Incidena
sindromului WolfHirschhorn este aproximativ 1/30000-50000 de nateri. Manifestrile clinice
caracteristice sunt prezente la natere. Copiii se nasc cu mas corporal mic. Din cauza hipotoniei
marcate, a anomaliilor mandibulei i bolii palatine, suptul i deglutiia sunt dificile. Frecvent apar
aspiraii traheale traduse clinic prin polipnee, cianoz, retracie toracic, emfizem. Radiografia
pulmonar pune n eviden opaciti bilaterale, alternnd cu zone de emfizem. Fenotipul pacientului
este caracteristic prin: dismorfie craneo-facial (75%): casc de lupttor grec (fruntea i glabela
proeminente datorit hipertoniei muchilor ridictori de pleoape), microcefalie cu dolicocefalie,
asimetria craniului, alopecia vertexului, hipertelorism, fante antimongoliene, epicant, nas lit cu
margini drepte, gur cu buza superioar scurt i comisuri coborte, filtru scurt, microretrognaie,
urechi foarte cartilaginoase, jos inserate i dismorfice (helix plat, tragus inversat, sinus sau fistule
preauriculare), strabism, hipertelorism, exoftalm, ptoz, nistagmus, colobom (iris). Anomaliile
creierului (25-50%) sunt caracterizate de hidrocefalie, malformaii cerebrale i cerebeloase,
hidrocefalie, chisturi intraventriculare. n circa 90% dintre cazuri boala evolueaz cu convulsii care
debuteaz precoce (3-23 luni), cu inciden maxim n perioada 9-10 luni. Se constat o mare
varietate a simptomatologiei crizelor: convulsii tonice sau clonico-tonice uni - sau bilaterale. Durata
crizelor este de circa 15-20 min. Crizele pot s se stopeze spontan n perioada vrstei de 2-13 ani.
Malformaiile de cord ntlnite n 25-50% dintre cazuri sunt determinate de defecte de sept atrial,
ventricular, anomalii ale valvelor cardiace, canal arterial persistent, atrezia aortei, coarctaia aor tei,
dextrocardia, tetralogia Fallot, atrezia tricuspidei. Concomitent pot fi observate anomalii ale vezicii
biliare, ficatului, atrezia anusului, reflux gastroesofagian, hernia diafragmei, rinichi hipoplazici,
agenezie renal unilateral, hidronefroz, agenezia vaginului, colului uterin, uter de dimensiuni mici,
testicule necoborte, hipospadie, anomalii ale scheletului (scolioz/cifoz, coaste supranumerare,
semivertebre, fuziuni vertebrale, spina bifida, luxaie congenital de old, absena sau aplazia oaselor
pubiene, a coccisului, degete fusiforme cu pliuri de flexiune supranumerare, implantare proximal a
degetului mare, clinodactilie, sindactilie, sinostoze radioulnare, oase metacarpale suplimentare,
talpes equino-varus), unghii convexe i lucitoare, ectopia corneei, despictur labial sau palatin,
anomalii de ocluzie.
Cazul prezint interes, n primul rnd, prin expresivitatea leziunilor poliorganice. Pe de alt parte,
aceast maladie prezint i un interes cazuistic.

Concluzii
1. Toi copiii investigai, pe lng MCC, aveau multiple anomalii de dezvoltare ale altor organe i
sisteme care determinau un aspect fenotipic particular cu un grad de expresivitate i asociere
diferit. Printre cele mai frecvente malformaii depistate au fost: dismorfie craneo-facial,
displazia ectodermal, malformaiile sistemului locomotor, urogenital, ale creierului, leziunile
oftalmologice.
2. Abilitatea medicului practician de a realiza un diagnostic clinic corect, pornind de la abordarea
expresiei fenotipice a pacientului este esenial i poate determina prognosticul bolii.

Bibliografie
1. Dbal Ioan. Genetica Comportamentului Uman (Psihogenetica). Cluj-Napoca 2007.
94p.
2. Pierpont M. E, Basson C.T, D. Woodrow Benson et al. Genetic Basis for Congenital
Heart Defects: Current Knowledge Circulation June 12, 2007:p. 30010-20.
3. Rodriguez L., Zollino M., Climent S. et al. The new Wolf-Hirschhorn syndrome critical
region (WHSCR-2): A description of a second case. Am J. Med. Genet. 2005;136A:175
178.
4. Steclari Tatiana. Sindroame congenitale. Profilaxie. Diagnostic prenatal. Volumul
II.Chiinu 2008. 145-150 p.
5. Stratulat P, V. Friptu, Gr. Bivol. Ghid A Naional de Perinatologie. Principii de organizare
i acordare a asistenei perinatale. 2006. 167 pag.

330
ROLUL ECOCARDIOGRAFIEI N EVALUAREA COPIILOR CU CARDIOMIOPATII
PRIMARE
Adela Stamati

Summary
Role of echocardiogrphy examination for evaluation
in children with primary cardiomyopathy
Diagnosis and treatment of primary cardiomyopathy in children remains a difficult chapter in
pediatric cardiology. We proposed to assess 75 children with primary cardiomyopathy (40
children with acute myocarditis and 35 with dilated cardiomyopathy) during 12 months.The
clinical evaluation of targeted assessment ecocardiografic (Eco) examinations usefulness in the
diagnosis and initial clinical evaluation of patients. The Eco enabled assessment of pump
function of left ventricle by calculating the ejection fraction (FE), shortening fraction (SF) and
myocardial performance index (Tei index), which have proven to be useful in assessing left
ventricular disfunction in children in primary cardiomyopathy, independent of clinical signs.

Rezumat
Diagnosticul i tratamentul cardiomiopatiilor primare la copii rmne un compartiment
dificil n cardiologia pediatric. Ne-am propus s evalum 75 de copii cu cardiomiopatii primare
(40 cu miocardite i 35 cu cardimiopatie dilatativ) pe parcurs de 12 luni. Evaluarea clinic a
vizat aprecierea utilitii examenului ecocardiografic (EcoCG) n diagnosticul iniial i la etapele
de supraveghere a pacienilor. Parametrii EcoCG au permis aprecierea funciei de pomp a
ventriculului stng prin calcularea fraciei de ejecie (FE), fraciei de scurtare (FS) i indicelui de
performan miocardic (indice Tei), care s-au dovedit a fi msurri utile n evaluarea disfinciei
ventriculare stngi la copii, independent de semnele clinice.

Actualitatea temei
Cardiomiopatiile prezint un grup heterogen i controverstat de afeciuni ale miocardului.
Conceptul etiopatogenic al cardiomiopatiilor a suferit schimbri eseniale n ultimii ani. Att
Asociaia American a Inimii (AHA), ct i Societatea European a Cardiologilor (ESC) au
contribuit la o revizuire privind definiia i clasificarea cardiomiopatiilor, bazate pe progresele
biologiei moleculare n cardiologie. Toate cardiomiopatiile sunt clasate n prezent n primare i
secundare, cele primare fiind divizate dup principiul etiopatogenic n: genetice, mixte i
dobndite. Conform acestui concept, miocardita este o cardiomiopatie inflamatorie primar
acut, afeciune vindecabil n majoritatea cazurilor. La rndul su, cardimiopatia dilatativ
(CMD) este o cardiomiopatie primar de origine mixt, asociat cu dilatarea ventricular i
disfuncie ventricular preponderent sistolic a ventriculului stng (VS). Un moment conceptual
nou este afirmaia c miocardita nu este o subcategorie a CMD [11,20,23].
Studiile epidemiologice denot, c miocarditele acute in circa 80% din cazuri se pot rezolv
spontan, n acelai timp, studiile prospective recente au relevat un prognostic grav la anumite
grupuri de pacieni, cu o rat de supraveuire de 45% la 10 ani, inclusiv moarte subit cardiac
[8,21]. Dei incidena miocarditelor la copii nu se cunoate, datele publicate n literatura de
specialitate confirm cifre nalte de mortalitate n cazurile sugarilor i copiilor de vrst mic
de la 25 la 75% dup diferii autori [9,10,14,17]. Au fost publicate datele unor studii
regionale/naionale, care au estimat o incidena foarte variabil a CMD la copii n diferite regiuni
geografice. Astfel, dup diferii autori, incidena anual a CMD la copii s-a prezentat n limitele
cuprinse ntre 0,57-2,6/100 000 populaie pediatric. Autorii menioneaz o inciden mai mare
pentru copii de vrsta pn la 1 an cu predominarea bieilor [2,22]. Dup prerea multor
cercettori, datele histologice sunt de obicei nespecifice, nu delimiteaz cert agentul infecios de
tip viral, iar efectuarea biopsiei endomiocardice (BEM) pe larg n clinic este limitat n practica
pediatric [6,7,8].

331
 Estimrile curente atest c dei miocardita i CMD sunt afeciuni rar ntlnite la copii,
totodat a devenit o problem cu semnificaie clinic i epidemiologic n continu cretere,
preocupnd tot mai muli cardiologi din ntreaga lume. Pentru a nelege amploarea fenomenului
trebuie fcute cteva precizri. n primul rnd, etiologia miocarditei i CMD la copii implic o
varietate heterogen de factori. n clinic prezentrile miocarditei, att la aduli, ct i la copii
sunt extrem de variate, majoritatea pacienilor fiind categoria cazurilor subclinice. Se
consider, c n majoritatea cazurilor CMD la copii este consecina tardiv a miocarditei acute
virale (20-40%), mediat, probabil, printr-un mecanism imun/autoimun [6,12]. Pe de alt parte,
CMD este cardiomiopatia primar cel mai frecvent ntlnit i, n acelai timp, este cauza
principal a sindromului de insuficien cardiac congestiv (ICC) la copiii. Au fost raportate
rezultatele studiilor largi, care au determinat, c formele familiale constituie circa 20-40% din
totalul cazurilor de CMD n populaia general [4,5,14]. Studiile tematice au estimat, c n
jumtate din cazuri de CMD, factorul etiologic nu poate fi determinat, n pofida aplicrii
tehnicilor moderne de diagnostic. Evoluia progresiv i ireversibil a modificrilor structural-
funcionale este comun pentru orice vrst, i, n ciuda tratamentului medicamentos complex,
CMD rmne una din cele mai frecvente cauze pentru transplant cardiac. Vrsta de sugar i
adolescena, sunt perioadele cele mai vulnerabile n evoluia miocarditei i CMD, avnd risc nalt
de complicaii majore i pronostic nefavorabil [5,9,21,23].
n Republica Moldova, ca i n majoritatea rilor europene, nu exist nc date
epidemiologice suficiente i concludente, referitoare la miocardite i CMD. Aceast situaie se
datoreaz mai multor aspecte: lipsa unor criterii unanim acceptate pe baza unui consens de
definire a afeciunilor miocardice, heterogenitatea mare a cazurilor clinice, preocuparea
cardiologilor pediatri preponderent cu cardiopatiile congenitale, precum i imposibilitatea de
efectuare a transplantului cardiac n condiiile rii noastre.
Evaluarea pacienilor cu miocardite i CMD este strns corelat cu aprecierea disfunciei
ventriculare (DV), independent de etiologie i manifestri clinice. De menionat, c la ora
actual, nu este elaborat un consens la capitolul de criterii diagnostice i gradare al fenomenelor
de ICC i DV la copii. n publicaiile de specialitate se duce o discuie permanent n vederea
elaborrii unui test/markeri, preferabil noninvaziv, care ar aprecia real performana miocardic n
cazurile de CMD la copii versus aduli. Un rol aparte n acest sens l are ecocardiografia
(EcoCG). La copil tehnica i definirea valorilor normale ale cavitilor este mai dificil, deoarece
acestea variaz cu vrsta, uneori fiind nevoie de adormire medicamentoas. n confirmarea
afectrii primare a miocardilui, concomitent cu msurrile clasice EcoCG, au fost ncercate
diverse metode de aprecierea performanei miocardice, printre care se numr i indicele de
performan miocardic (IPM, indicele Tei). Dar, cu toate acestea, recomandrile publicate n
literatura de specialitate sunt departe de fi promovate n depistarea i evaluarea copiilor cu
miocardite i CMD.

Scopul studiului a fost aprecierea importanei evalurii ecocardiografice la copii cu

miocardit i cardiomiopatie dilatativ.

Material i metode
n studiu au fost inclui n total 75 copii, copii de ambele sexe (45 biei i 30 fete), cu
vrste cuprinse ntre 1 lun - 18 ani (vrsta medie - 4,812,42 ani), din cazuistica seciei de
cardiologie a ICOSMiC i seciei de cardiologie pediatric a CHU Nantes (Frana), pacieni cu
diagnosticul preliminar de afectare miocardic primar. Drept criterii de includere n studiu s-au
considerat semnele clinice de lezare a funciei miocardului n contextul unui puseu de tip infecie
viral acut (IVA), suportat recent (pn la 45 zile antecedent spitalizrii).
Diagnosticul a fost confirmat prin metode clinice i explorative complexe, bazate pe
criteriile diagnostice cunoscute: anamnestic (relaia infecia viral-debut simptomatic, istoric
familial), examen clinic general, radiografia toracic, electrocardiograma (ECG) de repaus,
EcoCG, teste de laborator cu determinarea n serul sangvin a activitii enzimelorcardice

332
specifice: lactatdehidrogenaza (LDH total, izoenzimele LDH1, LDH2), creatinfosfokinaza
(CPK) i fracia CPK-MB. Msurrile EcoCG s-au efectuat la aparatul ESAOT MYLAB 50
(Italia), utiliznd regimurile M,.B, Doppler color i pulsat, care a permis de a deduce valorile
medii ale mrimilor cavitilor stngi i drepte (DTDVS, DTSVS, DAS, DVD); grosimea SIV;
funcia de contracie a miocardului prin calcularea fraciei de ejecie (FE), fraciei de scurtare
(FS) a ventriculului stng (VS) i modificrilor de cinetic parietal a miocardului. Evaluarea
Doppler pulsat a fluxului transmitral a permis estimarea funciei de performan a VS (indice
Tei) dup formula autorului [13]. Valoarea IT a fost masurat prin Doppler ecocardiografie
transtoracic, calculat prin formula (ICT +IRT)/ET, unde (ICT+IRT) este sumarul timpului
izovolumetric de contractie (ICT) si timpului izovolumetric de relaxare (IRT) si ET - media
timpului de ejectie din 5 masurari consecutive. Msurrile s-au efectuat iniial i la etapele de
evaluare.
Lotul general a fost divizat ulterior n funcie de diagnosticul clinic: Lotul I- 40, pacieni
cu diagnosticul de miocardit (17 fete, 23 biei), Lotul II -35 copii cu CMD (9 fete, 26 biei).
Intre loturi nu au fost diferene semnificative la categoriile de sex i vrsta medie.
Prelucrarea statistic a rezultatelor s-a efectuat prin diferite metode de apreciere a
concludenei: criteriul t-Student de exacticitate a valorilor medii i pentru selecii coerente. S-au
considerat statistic concludente diferenele p<0,05

Rezultate i discuii
Iniial dintre semnele clinice cardiace mai pregnante n lotul general au fost: oboseala la
efort (90,6%) i dispneea de repaus (46,6%). Analiza parametrilor demografici, clinici i
paraclinici au relevat prevalarea evident a bieilor, prezena cardiomegaliei, asocierea mai
frecvent n lotul general a semnelor de ICC CF gradul II- III dup NYHA/Ross i anemiei
feriprive. Suportatrea IVA recent s-a determinat n mai mult de 2/3 din cazuri (tabelul 1).
Tabelul 1
Caracteristica clinic iniial a pacienilor cu miocardite i CMD
Vrsta medie (ani) 4,812,42
Sexul (M:F) 26/49
IC dup CF NYHA/Ross
II 35 (46,6%)
III 40 (53,3%)
Cardiomegale (Rx toracic) 75 (100%)
Indicele cardiotoracic (Mm) 0,560,14
Puseu de IVA suportat recent 52(69,3)
Boli concomitente
Malnutriie 32 (42,6%)
Anemie feripriv 60 (80%)
Bronhopneumonie 28 (37,3%)
Anomalii ale altor organe i sisteme 5 (6,6%)
Imunodeficien secundar 4 (5,3%)

Examinarea obiectiv a determinat la majoritatea pacienilor atenuarea zgomotelor

cardiace (93,3%) i tahicardie (90,6%). Aceste semne au fost apreciate ca fiind manifestarea
semnelor de ICC, aprute primar, peste o durat de de timp (10-45 zile) dup un puseu de IVA.
Ameliorarea acestor semne clinice a survenit, pe fundalul tratamentului, prevalent la copii lotului
I (miocardite) deja peste 1 lun, cu diferene statistic concludente pentru dispnee (p<0,01),
oboseal la efort i tahicardie (p<0,05), dintre loturile I i II, respectiv. Peste 3 luni la examinare
era prezent o tahicardie uoar la 4 pacieni (10%) n lotul I i la 12 (34,3%) din lotul II, cu
diferene statistic concludente (p<0,01). n lotul I (miocardite) la 3 luni de reevaluare semnele
cardiace anunate nu au mai fost prezente la nici un pacient.

333
 Testarea enzimelor miocardice a determinat iniial valori mrite de LDH total, CPK
total i CPK-MB n toate loturile, fr diferene statistic concludente ntre loturile observate
(p>0,05). Evaluarea enzimelor cu afinitate miocardic la 1 lun a determinat diminuarea
valorilor de LDH total i fraciile LDH1, LDH2, CPK total i CPK-MB n toate loturile
nesemnificativ, cu excepia LDH total, unde s-au depistat diferene statistic concludente ntre
loturile I i II (p<0,05). Fracia LDH1 i CPK-MB au rspuns mai sesizabil peste 1 lun la
pacienii lotului I , cu diferene concludente fa de iniial (p<0,05).
Apreciate iniial valorile medii ale parametrilor EcoCG (DTDVS, DTSVS, SIV, FE, FS)
n-au relevat diferene statistic concludente ntre loturi (p>0,05). Analiza parametrilor EcoCG n
conformitate cu normativele de vrst i suprafa corporal a determinat iniial n lotul general
supradimensiuni ale DTDVS la 100% de examinai, DTSVS la 90%. Majorarea cavitii
atriullui stng (DAS) s-a constatat la mai puini pacieni (circa 10% din cazuri), n schimb n
25,6% din cazuri s-a apreciat majorarea grosimii septului interventricular (SIV). Analiza acestor
msurri n funcie de diagnostic a permis de a constata, c la unii copii cu miocardit procesul
patologic intereseaz nu numai VS, pot fi implicate i ventriculul drept, i SIV.
Examinrile EcoCG efectuate peste 1, 3 luni au determinat diferene statistic concludente
att dintre loturi, ct i fa de valorile iniiale n cadrul fiecrui lot (tabelul 2).
Tabelul 2
Evaluarea modificrilor parametrilor EcoCG la copii cu miocardite i CMD
Parametri (pe loturi) Iniial 1 lun 3 luni
DTDVS, mm (Mm)
Lotul I 38,512,1 36,42,3* 36,141,7*
Lotul II 39,321,2 37,621,4 36,331,6*
DTSVS, mm (Mm)
Lotul I 25,911,5 25,212,1 23,362,1*
Lotul II 26,851,3 25,232,3 23,911,7**
SIV, mm (Mm)
Lotul I 5,810,4 5,350,2 5,210,3*
Lotul II 6,460,3 6,340,4 6,240,4
FE, % (Mm)
Lotul I 35,323,1 42,41,13* 48,631,34**
Lotul II 27,188,1 32,214,2* 41,241,82**
FS, % (Mm)
Lotul I 20,322,3 23,53,1* 24,31,17**
Lotul II 18,214,3 23,23,1* 26,73,24**
Indice Tei (IT)
(Mm) 0,440,2 0,380,18* 0,331,15**
Lotul I 0,500,2 0,460,1 0,420,02**
Lotul II
Modificri de cinetic
parietal a VS (%)
Lotul I 75 10 5
Lotul II 100 100 85,7
Not: a) DTDVS-diametrul telediastolic al ventriculului stng; DTSVS-diametrul telesistolic al
ventriculului stng; SIV septul interventricular; VS ventriculul stng;
b) comparativ cu valorile iniiale *p <0,05; **p <0,01; p<0,05 diferena ntre modificrile
parametrilor din loturile I i II la etapele de evaluare.

Evaluarea funciei de contracie a VS prin calcularea FE i FS a relevat majorarea acestui

indice fa de valorile iniiale cu diferene statistic concludente pentru loturile I i II deja peste 1
lun de reexaminare (p<0,05). Valoarea medie a IT s-a dovedit a fi semnificativ superioar n

334
lotul II de copii (CMD), comparativ cu lotul I (p<0,05) la toate etapele de evaluare. In acelai
timp, odat cu nmuntirea funciei de pomp estimat prin calcularea FE i FS, indicele de
performan miocardic (IT) a confirmat prezena disfunciei miocardului VS la copii cu CMD,
n valori statistic concludente comparativ cu lotul I la evaluarea repetat peste 3 luni (p <0,01).
Analiza parametrilor EcoCG n funcie de vrst i suprafa corporal (dup nomogramele
standardizate) a evideniat, c la etapa de 12 luni de supraveghere supradimensiuni ale DTDVS
au persistat la 2 pacieni din lotul I i la majoritatea (90,6%) din lotul cu CMD.
La 56 (74,6%) de pacieni au fost efectuate examinri virusologice de izolare i
identificare a fragmentelor virale din mostre biologice, inclusiv examinri serologice de
aprecierea titrului de anticorpi (AC) virusspecifici, utiliznd metodele recomandate de O.M.S.
(1998). n 38 (50,6%) din cazuri din grupul general factorul infecios viral nu a fost confirmat.
Mult mai relevante sunt datele obinute din analiza comparativ a evoluiei pe termen
lung (la 6,12 luni) respectiv. Am urmrit ameliorarea strii clinice din punct de vedere al clasei
funcionale NYHA/Ross i rata mortalitii/necesitii de transplant la cele dou grupe. Este
semnificativ, c prin prisma cestor parametri, pacienii cu miocardite (lotul I) ar avea un
pronostic mai bun, care la reexmaniarile repetate au prezentat o rat de vindecare cu restabilirea
funciei miocardului VS n peste 90 % din cazurile analizate. n acelai timp, copii cu CMD au
prezentat semne de ICC de grad diferit, dintre care 3 (11,4%) au decedat peste 4-6 luni de la
prezentarea primar, iar 2 copii au fost inclui n lista de ateptare pentru transplant cardiac din
motivul progresiunii gradului de ICC i disfuncie ventricular.

Discuii
n marea majoritate a cazurilor cardiomiopatia primar poate decurge la copil
asimptomatic sau subclinic. Datele publicate n urma cazuisticii pediatrice analizeaz
preponderent formele fulminante, care presupun un risc de moarte subit majorat
[1,7,14].Rezultatele obinute n studiul nostru confirm ipoteza, c factorul infecios viral poate
cauza apariia unei cardiomiopatii la copii de diferit vrst, n funcie de proprietile
cardiotrope ale virusului i starea sistemului imun a gazdei. La circa o jumtatea din cazurile
examinate prezena viral nu a fost confirmat. Posibil, c la o parte din pacieni, examinrile
virusologice s-au efectuat la etapa de platou, de stabilizare a proceselor imunologice
patologice. Aadar, particularitile organismului n cretere care presupune: imaturitatea
sistemelor de aprare i predispunerea la IVA repetate; vascularizarea abundent; esut structural
congunctiv nediferenciat a miocardului; precum i posibilitile restrnse de efectuarea
examinrilor invazive (BEM etc), implic dificulti n stabilirea diagnosticului etiologic n
miocardite i CMD la copii.
n confirmarea cardiomiopatiilor la copii EcoCG este metoda de diagnostic
indispensabil, care se utilizeaz la toate etapele de evaluare a copiilor, inclusiv pentru precizarea
tipului i formei de cardiomiopatie primar. Analiza datelor examenului EcoCG la etapa de debut
a confirmat mrirea cavitilor i scderea funcieide pomp a VS (DTD,DTS,FE,FS) la toi
pacienii nrolai n studiu. n aceliai timp, msurrile efectuate n dinamic au permis
confirmarea vindecrii miocarditei la majoritatea copiilor din lotul I, pe cnd la pacienii cu
CMD s-au pstrat dimensiuni supranormale ale cavitilor VS, cu ameliorare a valorilor de
FE,FS, n raport cu datele iniiale. Tot la aceti copii calcularea indicelui de performan
miocardic (IT) a permis confirmarea persistrii DV, cu argumentarea administrrii tratamentului
tradiional peste 12 luni de supraveghere. Datele studiului nostru confirm datele obinute n
studiile similare pediatrice, unde la pacienii din lotul fr suport medicamentos la finele
studiului s-au constatat dimensiuni mrite ale parametrelor VS (DTDVS, DTSVS). Indicele de
performan a miocardului (IT) este un indice ecocardiografic util pentru aprecierea funciei
sistolice i diastolice ventriculare stngi. IT a fost investigat att la aduli, ct i la copii cu
diverse boli cardiovasculare. Valoarea lui este dependent de vrst. Studiile efectuate la aduli
au confirmat semnificaia diagnostic a acestui indice n aprecierea DV stngi, independent de
prezena semnelor clinice de ICC. Rezultatele nregistrate ne sugereaz, c la etapele iniiale de

335
boal, procesele de inflamaie n miocard au loc mai activ, iar regresarea lor pe fundalul terapiei
simptomatice survine mult mai precoce n cazurile de miocardit, comparativ cu evaluarea
proceselor similare la pacienii cu CMD, unde procesul inflamator este de origine
imun/autoimun.
n ultimul timp, pe baza mai multor studii documentate, a devenit tot mai clar c CMD
este o afeciune cu o rat nalt de mortalitate la copii, valorile fiind dependente de durata
maladiei: de la 16% la 1 an, pn la 66-80% la 5-10 ani de supraveghere, inclusiv la pacienii
posttransplant cardiac [5,8,22]. Mai multe studii tematice efectuate au vizat evidenierea
factorilor prognostici nefavorabili n supravegherea copiilor cu CMD. Dei nu exist nc un
consens la acest capitol, au fost nominalizai civa factori neinvazivi de predicie la copii, i
anume: congestia venoas pulmonar, creterea progresiv a cardiomegaliei (indicelui
cardiotoracic), FE i FS a VS, DTDVS, DTSVS, clasa de ICC [3,15]. n aceliai timp, ipoteza de
corelare a pronosticului nefavorabil cu criteriile histomorfologice Dallas i detectarea genomului
viral n miocardite nu i-a gsit confirmare n studiile clinice ulterioare [16,19]. La copii sub
vrsta de 2 ani, nu exista nici o corelare ntre forma miocarditei i supravieuire [18]. Cele mai
recente constatri cu privire la problem a artat c copiii cu CMD idiopatice au avut un
pronostic mai puin favorabil, dect cei cu miocardite. Bostan i coaut. constatat c copiii cu o
boal viral recent suportat recupeaz precoce mai frecvent (81% versus 26%) i mai rapid (11
versus 22 luni, repectiv) dect cei care au fcut nu au puseu IVA simptomatic [5].n studiul
nostru copii cu MA au recuperat precoce (1-3 luni), n special copiii care au relatat un puseu de
tip IVA in anamnestic, independent de vrst i semne clinice la debut. Concomitent cu aceste
constatri, menionm c copiii cu CMD, dei au avut o ameliorare clinic, evaluarea EcoCG a
decelat persistarea disfunciei VS, mai pregnant la copii de vrst mic, cu asocierea altor
comorbiditi (malnutriie, anemie feripriv). Toi pacieni cu comorbiditile depistate au
beneficiat suplinirea tratamentului cardiac cu remedii specifice maladiei asociate. Ca o
recomendare practic ar fi sugestia, c termenii de i ICC i de CMD nu sunt concureniali, nu se
anuleaz unul pe cellalt, dar implic examinri Eco CG aprofundate i repetitive pentru
precizarea diagnosticului i tipului de cardiomiopatie primar.
Limitrile studiului Avnd n vedere, c cardiomiopatiile primare presupun un grup
heterogen de maladii, protocolul de studiu ar trebui s includ examinri genetice i invazive n
cazurile particulare. Orice examinare instrumental, pe lng avantaje, are i restricii, care in de
competena operatorului i posibilitile tehnice obiective. n cazul nostru una din dificultile de
efectuare a EcoCG este vrsta de copil. Ca exemplu, FE, IT apreciate prin EcoCG pot fi n unele
cazuri supraestimate/subestimate din cauza lipsei de acuratee de msurare (pacient nelinitit,
fereastr ecocardiografic necalitativ, tahiaritmii, regurgitaii mitrale importante etc), iar
valorile obinute sunt dependente de diferii parametri demografici, antropometrici (vrst,
suprafa corporal, metoda EcoCG utilizat), care necesit o analiz complex separat. Aa
dar, pentru confirmarea obiectiv a datelor obinute, este nevoie de a continua studiul iniiat, cu
includerea criteriilor omise sau subestimate expuse n lucrarea dat, inclusiv evaluarea dinamic
cu aprecierea eficacitii diferitor formule de tratament.

Concluzii
1. Etiologia cardiomiopatiilor primare la copii este heterogen, datele studiului nostru au
confirmat legtura cu puseu infecios de tip IVA n 50,6% din cazuri.
2. Miocardita acut poate asocia o disfuncie tranzitorie a VS, care recupereaz n primele 1-3
luni de tratament n majoritatea cazurilor (90,6%).
3. Msurrile EcoCG ca FE, FS i Indicele Tei (IT) sunt uor de calculat, sunt utile n
aprecierea performanei miocardului n disfuncia ventricular stnga la copii att la etapa
de stabilire a diagnosticului, ct i n evaluarea clinic a pacienilor cu miocardite i CMD,
independent de semnele clinice de insuficien cardiac cronic.

336
 Bibliografie
1. Amabile N, Fraisse A, Chetaille P et al. Outcome of acute fulminant myocarditis in children.
Heart online, Jan 2006.
2. Arola A, Ruuskanene O, Touminen J et al. Epidemiology of idiopathic cardiomyopathy in
children and adolescents: anationwide study in Finland. American Journal of Epidemiology,
1997, vol. 146, p.385-393.
3. Azavedo V., Filho F., Santos M., et al. Prognostic value of chest roentgenograms in children
with idiopathic dilated cardiomyopathy. Jornal de Pediatria, 2004, vol.80, p.71-76.
4. Batra AS, Lewis AB. Acute myocarditis. Curr Opin Pediatr. 2001, vol. 13(3), p.234-239.
5. Bostan OM., Cil E. Dilated cardiomyopathy in childhood: prognostic features and outcome.
Acta Cardiol, 2006, vol.61, p.169-167.
6. Calabrese F, Rigo E, Milanesi O, et al. Molecular diagnosis of myocarditis and dilated
cardiomyopathy in children: clinicopathologic features and prognostic implications. Diagn
Mol Pathol, 2002, vol.11(4), p.212-221.
7. Cooper LT. Myocarditis. N Engl J Med. 2009, vol.360, p.1526-1538.
8. DAmbrosio A, Patti G, Manzoli A et al. The fate of acute myocarditis between spontaneous
improuvement and evolutin to dilated cardiomyopathy: a review. Heart, 2001, vol. 85(5),
p.499-504.
9. Dancea AB, Myocarditis in infants and children: a review for the paediatrician. J Paeditr
Child Health. 2001, vol.343, p.1388-1398.
10. Drucker NA., Newburger JW. Viral myocarditis:diagnosis and management.Adv Pediatr,
1997, vol.44, p.141-171.
11. Elliot P., Andersson B., Arbustini E., et al. Classification of the cardiomyopathy: a position
statement from the european society of cardiology working group on myocardial and
pericardial diseases. EHJ, 2008, vol.28, p.270-276.
12. English RF, Janosky JE, Ettedgui JA et al. Outcomes for children with acute myocarditis.
Cardiology of the Young, 2004, vol. 14, p. 488-493.
13. Eto G, Ishi M, Tei C, et al. Assessment of global left ventricular function in normal children
and in children with dilated cardiomyopathy. The Journal of American Society of
Echocardiography, 1999, vol.12 (12), p.1058-1064.
14. Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med. 2000, vol. 343, p.1388-1398.
15. Kindermann I., Kindermann M., Kandoff R., et al. Predictors of outcome in patients with
suspected myocarditis. Circulation, 2008, vol.118(6), p.639-648.
16. Lee KJ, McCrindle BW, Bohn DJ, et al. Clinical outcomes of acute myocarditis in childhood.
Heart, 1999, vol.82, p.226-233.
17. Levi D, Alejos J. Diagnosis and treatement of pediatric viral myocarditis. Curr Opin Cardiol.
2001, vol.16, p.77-83.
18. Matitiau A., Perez-Atayde A., Sanders SP., et al. Infantile dilated cardiomyopathy. Relation
of outcome to left ventricular mechanics, hemodynamics and histology at the time of
presentation. Circulation,1994, vol.90, p.1310-1318.
19. Mann D.L. Determinants of myocardial recovery in myocarditis. JACC, 2005, vol.46,
p.1043-1044.
20. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C. et al. Contemporany definition and
classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific statement
from the council on clinical cardiology, Heart transplantation committee; quality of care and
outcomes research and functional genomics and transplantational biology interdisciplinary
working groups; and council on epidemiology and prevention. Circulation, 2006, vol. 113,
p.1807-1816.
21. McCarthy RE 3rd, Boehmer JP, Hruban RH et al. Long-term outcome of fulminant
myocarditis as compared with acute (nonfulminant) myocarditis. N Engl J Med., 2000, vol.
342 (10), p. 690-695.

337
22. Nugent AW:, Daubeney PF., Chondros PE., et al. The epidemiology of childhood
cardiomyopathy in Australia. N Engl J Med, 2003, vol.348, p.1639-1646
23. Pauschinger M., Chandrasekharan K., Noutsias M., et al. Viral heart disease molecular
diagnosis, clinical prognosis and treatement strategies. 2004, Med Microbiol Immunol,
vol.193, p.65-69.

REFLUXUL GASTROESOFAGIAN LA COPII DE VRST FRAGED

Ana Guragata, Ecaterina Rusu, Ala Jivolcovschi
Catedra Pediatrie Nr.I USMF ,,Nicolae Testemianu, SMCR ,,Em. Coaga

Summary
Gastroesofageal reflux in children of early age
The result of the study of 50 children with gastroesofageal reflux represented 38% from
all the all upper digestive endoscopies of the erythematous lesions with complete
(gastroesofageal and duodenogastric). The diagnosis of gastroesofageal reflux was confirmed
according to the clinico-anamnestic data in 48%.
FEGDS revealed the presence of esophagitis in 11 patient, gastric transhiatal axial hernia
was recorded in 4 cases. The diagnosis of the pathologic reflux was radiolodically confirmed in 1
child who didi not have any lesions while he had undergone endoscopy.

Rezumat
Rezultatul studiului a 50 de copii cu reflux gastroesofagian au reprezentat 38% din totalul
endoscopiilor digestive superioare a leziunilor de tip eritematos cu reflux total ( gastroesofagian
i duodenogastral), iar 48% diagnosticul de reflux gastroesofagian a fost confirmat dup datele
clinico-anamnestice.
FEGDS a relevat prezena esofagitei la 11 pacieni, hernie gastric transhiatal axial a
fost ntlnit n 4 cazuri, 1 copil endoscopic negativ diagnosticul de boal de reflux patologic a
fost confirmat ulterior radiologic.

Actualitate
Refluxul gastroesofagian (RGE) la copil a devenit o important problem de sntate
public,ce variaz dup diferii autori de la 18% pn la 25%. RGE este definit ca fiind pasajul
involuntar al coninutului gastric n esofag, condiionat de perturbarea funciei evacuator motorie
a zonei gastroesofagiene, cu dezvoltarea tulburrilor funcionale i/sau a leziunilor
anatomopatologice ale mucoasei esofagului distal.
RGE este foarte frecvent n primul an de via, determinat de regurgitaii i vrsturi, de
obicei copilul avnd o cretere normal. Diferena dintre refluxul fiziologic i boala de reflux
este n mai mic msur corelat cu frecvena, durata i severitatea episoadelor de reflux, fiind
determinat de apariia unor semne i simptome suficient de intense, pentru a afecta calitatea
vieii sau pentru a genera apariia complicaiilor. Cnd REG produce sau contribuie la apariia
leziunilor tisulare sau la apariia inflamaiei precum n esofagit, apnee, bronhospazm, aspiraie
pulmonar, eecul creterii, carena marial, anemie, hematemez (20-30% din cazuri) i
stenoz esofagian se numete boal de reflux gastroesofagian (BRGE). RGE primar este
consecina unei tulburri primare funcionale a tractului gastrointestinal superior. RGE secundar
este consecina dismotilitii, care apare n boli sistemice sau poate fi determinat de factori
mecanici ce intervin n boala pulmonar cronic sau n obstrucia cronic a cilor respiratorii
superioare. Manifestrile extradigestive se pot asocia la semnele digestive sau constituie tabloul
clinic al refluxului gastroesofagian: manifestri pulmonare (astm bronic 80%, tuse nocturn,
bronite recidivante obstructive cu wheezing 33-90%, pneumonii recidivante), manifestri ORL

338
5-10% ( rinofaringite, ,,senzaie de nod n gt, otite recidivante), manifestri neurologice ( crize
de agitaie, sindrom Sandifer, torticolis).
Prevalena variaz la examenul endoscopic n 12-20% cazuri, i 2-5% din populaia
asimptomatic. Endoscopia digestiv este singura metod care permite vizualizarea mucoasei
esofagului, gastrului i duodenului n mod direct n explorarea RGE.

Obiective
Studiul i propune s evalueze leziunile endoscopice ntlnite la pacienii cu
simptomatologie de reflux, n corelaie cu parametrii clinici i epidemiologici evideniai.
Aprecierea RGE la examenul endoscopic pentru constatarea unei eventuale esofagite de
reflux, sau absena esofagitei nu permite excluderea unui RGE patologic determinat n
conformitate cu datele clinico-anamnestice.

Material i metode
Au fost analizate 50 foi de observaie a copiilor de vrst fraged, externai cu
diagnosticul de baz de reflux gastroesofagian, spitalizai n secia de malnutriii a SCRC
,,Em.Coaga, n perioada 2008-2009.
Au fost evaluate datele anamnestice, tabloul clinic i explorarea endoscopic a tractului
digestiv superior, examenul echografic i radiologic. Vrsta copiilor era de la 6 luni-25 copii
(50%), 6-12 luni-14 (28%),1-3 ani-11(22%). Copii au fost ndreptai n secie cu diferite
diagnoze: sindromul vomei, malnutriie, gastroenterocolit, septicemie. Din 50 de copii, 3 (6%)
prematuri, 14 (28%) nscui cu mas mic la natere (pn la 3kg); sarcina a decurs patologic n
30 (60%) cazuri; din 39 copii pn la 1 an alimentai natural au fost 18 (46%), mixt- 6 (15,3%) ,
artificial-15 (38,4%) copii.
Patologii anterioare s-au constatat la 35 (70%) copii cu: bronite recidivante, pneumonie-
19 (38%); sepsis-3 (6%); otite-3 (6%); dermatit atopic-5 (10%); alte patologii-5 (10%).
Acuzele la internare au fost: regurgitri-31 (62%); vome repetate-32 (64%); refuzul
alimentaiei-32 (62%); crize de apnee-10 (2%); tuse-17 (34%); agitaie-24 (48%); tulburri de
somn-16 (32%); micri repetate de deglutiie-18 (36%); semne de deshidratare-14 (28%).
Datele de laborator i paraclinice au demonstrat:

Indici Numr absolut %

Anemie 18 36
Leucocitoz 8 16
VSH majorat 6 12
Hipoproteinemie 15 30
Sindrom citolitic 9 18
Bacteriologic (flor 14 28
condiionat patogen)
Examenul radiologic 12 (pneumonie) 24
6(bronit) 12
USG echo-semne: Numr absolut %
Pancreatit 29 58
Inflexiune a veziculei biliare 13 26
Hepatomegalie 14 28
Schimbri n sistemul urinar 14 28

Analiza rezultatelor explorrii endoscopice ale mucoasei gastroduodenale a fost efectuat

la 29 copii din 50 (58%), dintre care 25 (86%) copii investigai ne relateaz prezena leziunilor
de tip eritematos 11(38%), la 3 s-au depistat reflux total ( gastro-esofagian i duodeno-gastral ), 4
hernie gastric transhiatal axial, la 1 copil endoscopic negativ diagnosticul de boal de reflux

339
patologic a fost confirmat ulterior radiologic( copilul a fost operat ), la 24 (48%) de copii
diagnosticul de reflux gastro-esofagian a fost confirmat dup datele clinico-anamnestice.
Diagnosticul de baz decurs pe fon de:

Nozologie Numr absolut %

Malnutriie 27 54
Malnutriie sever gr.II-III 13 26
Pneumonie 12 24
Bronit obstructiv 6 12
Dermatit atopic 4 8
IRVA 5 10
Malabsorbie intestinal 10 20
Septicemie 3 6
Anemie 18 36
Mucoviscidoz 1 2
MCC 2 4
Giardiaz 1 2
Infecia HIV 1 2
Infecia CMV 2 4

Tratamentul la toi copii a fost efectuat prin: dieto-terapie, terapie poziional, triada anti-
reflux cu omeprazol-fosfolugel (maalox)-motilium la 29 (58%) de copii din 50; motilium cu
fosfolugel-16(32%) copii; motilium cu ranitidin-1 copil; maalox cu famotidin-1 copil; motilium-
3 copii; 1 copil cu reflux patologic a fost operat la vrsta de 9 luni n Bucureti la Spitalul de
urgen pentru copii Grigore Alexandrescu".
Durata medie de spitalizare la 48 de copii a fost 10 zile. Un copil s-a tratat timp de o lun, i
alt copil timp de 1,5 luni. n rezultatul tratamentului dinamica pozitiv s-a constatat la 49 (98%)
copii din 50, cu excepia copilului cu reflux patologic tratat chirurgical.

Discuii
Explorarea endoscopic a tractului digestiv superior este unica metod de difereniere a
bolnavilor cu BRGE n forme endoscopic pozitiv (esofagit eroziv,gastropatie eritematoas),
de cei cu form non-eroziv (tip simptomatic), precum i evaluarea complicaiilor, efectuarea
diagnosticului difereniat cu alte maladii gastro-esofagiene.
Prezentare de caz clinic:
Bolnava I., 2 luni, transferat din SCM Nr.1 n secia malnutriii cu diagnosticul clinicde:
mucoviscidoza?, aberaia cromozomial, bronhopneumonie bilateral, gastroenterocolit,
Encefalopatia gr. I-II, malnutriie gr. II.
Copilul nscut de la III sarcin, cu gestoz n a 2-a jumtate, naterea II, (I sarcina avort
spontan, oprire n dezvoltare), n prezentaie pelvian, cu masa 2900 g.
Alimentaia natural pn la vrsta de 1 lun. Pn la 2 luni mixt: piept plus PreNan.
Anamneza vieii:
De la natere copilul se alimenteaz cu greu, ncet mnnc, scaune lichide dese dup fiecare
alimentaie, nu adaug n greutate - masa la 1 lun 2630g (-270 g). Primele 2 saptamni de via
a fost spitalizat n secia de patologie a nou-nscuilor cu pneumonie. La 1,5 luni a aprut
sindromul vomei, cu coninut stomacal neschimbat, practic dup fiecare alimentare, se menine
anorexia, agitaia.
Starea general la internarea foarte grav, cu anorexie, vome, malnutriie, febr, masa
ponderal 3270, stigme multiple de dezembriogenez, retard n dezvoltarea psihomotorie.
Obiectiv: paliditate marcat, dispnee, pulmonar raluri absente, zgomote cardiace
atenuate, abdomen moale, ficatul + 2-2,5 cm.

340
 anemie, leucocitoz, sindrom de citoliz, coprocultura- candida albicans - 107 ,
hemocultura steril.
testul sudorii- 45,4 mmol/l, 35,8mmol/l.
USG organelor interne - hepatomegalie cu schimbri moderate difuze n parenchimul
ficatului, pancreasul cu ecogenitate sporit.
TCC- encefalopatie rezidual, atrofie cerebral.
FEGDS fr patologie.
Rentghenografia baritat a tractului digestiv - sa depistat reflux gastro-esofagian,
inflexiune de stomac.
Snge la anti- CMV IgM negativ, anti CMV IgG- pozitiv, ADN CMV -pozitiv -1104
copii ADN pe ml, la mama anti- CMV IgM- negativ, anti-CMV IgG- pozitiv.
Infecia CMV congenital cu multiple anomalii de dezvoltare: inflexiune de stomac,
rinichi dublu pe stnga.
Aminoacidopatie?, Boal de reflux.
Sepsis, forma septico-piemic: bronhopneumonie bilateral n focare, evoluie trenant,
IR gr. II. Pielonefrita acut,
Malnutriie protein-caloric gr. III, atrepsie.
Anemie feripriv gr. II. Rahitism subacut gr. II.
Imunodeficien secundar.
alimentaia prin gavaj gastric continuu cu Alfare,
Tratament antibacterian: Amoxacillina, Fortum i/v, fluconazol P/o,
perfuzii endovenoase inclusiv infezol, sol. hidrosaline,
tratament antireflux: ranitidin i/v, motilium.
Pe parcursul tratamentului starea copilului a fost fr dinamic pozitiv, alimentarea cu
biberonul era dificil deoarece copilul refuza alimentaia sugea foarte ncet : cte 5-10 ml,
restul volumului era ntrodus suplimentar prin gavaj, periodic se repetau vomele, curba
ponderal staiona.
FEGDS repetat fr patologie, de 2 ori a fost efectuat radiografia baritat cu interval
de 3 luni, ultima pe 12.07.06 la care a fost depistat reflux gastro-esofagian masiv la
manevre. Dup tratamentul chirurgical (13.07.06-fundoplicatura dup Nissen) starea sa
ameliorat evident: fr vome, copilul a nceput s mnnce i s adauge n mas.
La moment copilul are vrsta de 3 ani i 5 luni cu masa 12 kg, talia- 94 cm.
Copilul vome nu are, mnnc bine. Este la evidena neurologului cu retard psiho-motor.

Concluzii
1. Semnele clinice care permit s suspectm RGE la copil de vrst fraged sunt regurgitri
i vrsturi postprandiale, agitaie n timpul alimentaiei, tusea n timpul alimentaiei i
tusea nocturn, stagnarea curbei ponderale, pneumopatii recidivante.
2. Tratamentul RGE fiziologic const n terapia postural, corecie dietetic.
3. n caz de reflux patologic cu esofagit peptic-triada cu prochinetice, antacide,
antisecretoare timp ndelungat duce la o ameliorare vdit ( copii devin linitii, apetit
refcut, adaug n mas).

Bibliografie
1. Cerempei L. Modificrile mucoasei gastrice i duodenale la copii cu afeciuni gastro-
duodenale cronice. Moldova. Chiinu. Buletin de perinatologie. Nr.I 2001.p.263-267;
2. Revista Societii Romne de Gastro-Enterologie i Hepatologie Pediatric. Jurnalul
Romn de Pediatrie, anul III, nr.I; 2004, p.23;
3. Cohen M. The clinical and histological spectrum of esophagitis in pediatrics. Some keys
to its links to gastritis Acta Gastroenterol Latinoam,2001, 31(3):143-7.
4. Ion Mihu, Viorica Pleca. Gastroenterologie pediatric, Ch., Graficart Medica, 2007.

341
 ASPECTE CLINICO-PARACLINICE ALE EXTRASISTOLIILOR VENTRICULARE
LA COPII
Victoria Balmu, Svetlana Marandiuc
Catedra Pediatrie nr.1 USMF Nicolae Testemianu

Summary
Clinical and paraclinical aspects of ventricular extrasystoly in children
The authors identified the factors involved in the etiology of ventricular extrasystoly,
which being detected and removed in time lead to the disappearance of ventricular extrasystoly;
showed clinical manifestations and determined laboratory diagnostic criteria of ventricular
extrasystoly in 41 children hospitalized in the cardiology department of the Public Medico-
Sanitary Institution, Institute for Research in the Field of Health of Mother and Child, during
2005 to 2009 period.

Rezumat
Autorii au depistat factorii implicai n etiologia extrasistoliilor ventriculare, care, fiind
pui n eviden i nlturai la timp, conduc la dispariia tulburrilor de ritm; au evideniat
manifestrile clinice i au determinat criteriile paraclinice de diagnostic ale extrasistoliilor
ventriculare la 41 de copiii internai n secia Cardiologie a IMSP ICDOSM i C n perioada de
ani 2005 2009.
Actualitatea temei
Dereglrile de ritm (DR) i conducere (DC) se definesc drept nite tulburri n formarea
i/sau conducerea impulsului cardiac, datorate lezrii sau dezvoltrii anormale a esutului excito-
conductor 4.
Incidena DR este variat i dificil de evaluat, ns se consider c frecvena DC la copii
este mai mare ca n trecut [5]. Church S. i Gunterberot U.V. au nregistrat tulburri de ritm la
96% din prematuri. Doar n 5% din cazuri aritmiile apar pe fundalul unor maladii cardiace [12].
Extrasistoliile ventriculare (ESV) sunt contracii cardiace ectopice, care survin precoce,
lund natere sub bifurcaia fasciculului His, pe fundal de cardiopatie sau pe cord sntos, cu o
prevalen de 3 7% (depistate la electrocardiogram (ECG)), ce se mrete odat cu vrsta. n
caz de cardiomiopatie, ESV se ntlnesc mult mai frecvent: dup Stewart, anul 1985, n 56% din
cazuri, dup Fauchier, anul 1991 n 74,8% din cazuri, dup Grimm, anul 2003 n 38% din
cazuri [2,3]. Cu ajutorul monitorizii Holter ECG 24 ore s-a depistat c extrasistolele rare
ventriculare se ntlnesc la 2/3 din copiii sntoi.
DR pot fi congenitale i dobndite, sunt condiionate de cauze cardiace, extracardiace i
mixte. Printre cauzele cardiace ale aritmiilor se numr malformaiile congenitale de cord
(MCC) i viciile dobndite, miocardita reumatismal i de alt natur, endocardita infecioas,
cardiomiopatiile i alte afeciuni ale cordului. S-a stabilit o legtur strns a DR, n special a
ESV, cu prolapsul de valv mitral (PVM) i alte anomalii minore de cord [16].
DR pot aprea n rezultatul afeciunilor neurologice i endocrine, maladiilor inflamatorii
acute i cronice, intoxicaiilor, supradozajului sau reaciilor neadecvate la preparatele
medicamentoase, deficitului n unele microelemente (Mg, Se), surmenajului fizic i emoional,
sindromului distoniei neurovegetative i tulburrilor psihogene legate de patologia extracardiac.
n copilrie DR au de cele mai dese ori etiologie extracardiac. Aici, un rol important l
joac patologia perinatal ce conduce la tulburrile morfogenezei i imaturitatea funcional a
sistemului de conducere cardiac. Leziunile perinatale ale SNC pot contribui la dereglarea reglrii
neurovegetative a ritmului cu modificarea relaiei dintre compartimentele simpatic i
parasimpatic ale sistemului vegetativ, n rezultatul crora apare instabilitatea electric a
miocardului i sistemului de conducere a inimii [16].
n ultimii ani a crescut interesul fa de producerea, diagnosticul i tratamentul ESV la
copii. ESV deseori complic evoluia afeciunilor congenitale i dobndite. Extrasistolele

342
frecvente sugereaz prezena unei leziuni severe a miocardului, semnificativ micoreaz minut-
volumul i nrutesc hemodinamica regional i sistemic.
Extrasistoliile la copii frecvent se asociaz la o maladie preexistent sau evolueaz
concomitent cu aceasta, iat de ce se impune necesitatea evalurii complexe a acestor copii i
elucidarea factorilor cauzali, nlturarea crora de cele mai multe ori conduc la dispariia
extrasistoliilor [10].

Obiectivele lucrrii
Studierea factorilor etiologici i evidenierea particularitilor clinico-paraclinice ale ESV
la copii.

Material i metode de cercetare

n studiul nostru au fost inclui 41 de copii cu extrasistole ventriculare, dintre care 26 de
biei i 15 fete, spitalizai n secia Cardiologie a IMSP ICDOSM i C n perioada anilor
2005 2009 cu vrsta medie de 12,24 ani, cuprins ntre 2 i 17 ani.
Copiii au fost examinai conform unui chestionar ce a inclus anamneza, examenul clinic,
date paraclinice (radiografia toracelui, ECG, ecocardiograma (EchoCG), proba de efort,
monitorizarea elecrocardiografic ambulatorie Holter 24 de ore, analiza general a sngelui,
ionograma, analiza biochimic a sngelui, parametrii coagulogramei, proteina C-reactiv (PCR),
ASL-O, metode de evaluare statistic: Microsoft Office Excel 2007) i evolutive.

Rezultate obinute i discuii

Studiind anamnesticul vieii copiilor inclui n studiul nostru, s-au depistat urmtoarele
patologii ale sarcinii: pe fond de gestoz n (n8) 20,5% din cazuri, gemelar n (n2) 4,9% din
cazuri, pe fond de anemie i cu iminen de avort cte un singur caz (2,4%) i nateri patologice:
premature i cu complicaii cte dou cazuri (4,9%), prin cezarian n (n3) 7,3% din cazuri;
traume perinatale n (n5) 12,2% din cazuri. Traume craniocerebrale i encefalopatie perinatal au
manifestat (n5) 12,2% din copii.
Infecii respiratorii acute frecvente au fost depistate n (n24) 58,5% din cazuri (faringite,
angine, bronhopneumonii), iar cele cronice (n18) 44% din cazuri.
Din istoricul vieii la 40 de copii (97,6%) s-au depistat acuze corelate cu sistemul
cardiovascular (fig.1). ESV pot evolua absolut asimptomatic. Unii pacieni acuz senzaii de
oprire a inimii, rsturnare, lovitur puternic n piept, nod n gt [2]. n momentul
accesului copiii de vrst fraged sunt nelinitii, refuz s se alimenteze, sunt palizi, prezint
vome repetate, hiperhidroz [12]. Dispneea i intolerana la efort fizic, probabil, sunt consecina
reducerii debitului cardiac [7,14]. Labilitatea emoional, cefaleea, cardialgiile pot fi cauzate nu
numai de patologia de baz, dar i de prezena distoniei neurocirculatorii, encefalopatiei
perinatale [7].
Focare cronice de infecie au fost depistate la 18 copii (ganglioni limfatici mrii la 9
(22,0%), carie dentar la 9 (22,0%) copii).
Concomitent cu DR, la 8 (20,5%) copii s-a nregistrat i hipertensiune arterial de gradele
I i II.
n anamneza pacienilor primilor ani de via ce sufer de aritmii, cu o frecven nalt se
ntlnesc asfixia, prematuritatea, patologia sarcinii, naterile complicate. O particularitate clinic
specific n evoluia acestor aritmii este dezvoltarea rapid a semnelor de insuficien cardiac
(IC) [13].
La pacienii din studiul nostru IC clasa funcional (CF) I NYHA a fost ntlnit la
18 (44,0%) copii, CF II la 13 (31,7%) copii, iar CF III i IV n cte un caz (2,4%). n 15 (36,6%)
cazuri a fost nregistrat hepatomegalia drept semn al IC. Cardiopatie aritmogen au manifestat
4 copii (9,8%).

343
 n cadrul examenului sistemului endocrin s-au depistat cte un caz de diabet zaharat,
insuficien hipofizar i hipertiroidie, iar hipotiroidie n (n4) 9,8% de cazuri; obezitate de gradul
III un caz. Disfuncii vegetative au manifestat 22 (53,6%) de copii, semne de hipertensiune
intracranian 3 (7,3%) copii.
Metodele de investigaie efectuate copiilor din studiul nostru au permis determinarea unor
indici de diagnostic caracteristici extrasistoliilor ventriculare la aceti copii.
Cardiomegalie documentat prin majorarea indicelui cardio-toracic la Rx toracic a fost
depistat la 7 (17,1%) copii.
Examenul EcoCG la 2 copii a depistat micorarea fraciei de ejecie a ventriculului stng
(4,9%). Cavitile cordului dilatate s-au nregistrat n (n7) 17,1% din cazuri, ceea ce
argumenteaz prezena debitului cardiac sczut, cu posibila cretere ulterioar a presiunii
telediastolice n ventriculul stng (VS), presiunii n atriul stng (AS) i n venele pulmonare;
reflector poate crete presiunea n arterele pulmonare, care va produce suprasolicitarea, ulterior
i decompensarea ventriculului drept n cazul neacordrii tratamentului adecvat la timp [2].
Prolapsul valvular mitral (n32, 78,1%), cordajele false n cavitatea ventriculului stng
(n27, 65,9%), insuficiena valvei mitrale de diferit grad (n12, 29,2%), insuficiena valvei
tricuspide (n8, 20,5%), insuficiena valvei aortice (n3, 7,3%) pot constitui cauza dereglrilor de
ritm i conductibilitate nregistrate pe electrocardiogram [2,7].
Eficacitatea depistrii ESV cu ajutorul metodei Holter ECG 24 ore ntrece pe cea a
ECG-mei cu (n23) 56,1%.
Alte comorbiditi depistate au fost: anemie de gradul I n (n13) 31,7% din cazuri, maladii
inflamatorii acute n (n12) 29,3%. Prezena titrului ASL-O crescut la 7 (17,0%) copii confirm
suportarea unei infecii de origine streptococic (faringite, angine etc.) care poate fi motivul
dereglrilor de ritm i de conducere n aceste cazuri, drept consecin a prezenei factorului
infecios [7].

344
 Nivelul LDH s-a dovedit a fi mrit n (n22) 53,6% din cazuri. Valori crescute ale CFK au
fost nregistrate la 4 (9,8%) copii, ulterior, cu stabilirea diagnosticului de miocardit viral.
Valori crescute ale PCR-ului s-au depistat la 2 (4,9%) copii.
Valorile electroliilor au fost urmtoarele: hipercalcemie la un singur copil (2,4%),
hipocalcemie la 10 (24,4%) copii, hipocloremie la 2 (4,9%) copii, hipercaliemie la 3 (7,3%)
copii, hiponatriemie la 5 (12,2%) copii. Dereglrile electrolitice pot fi cauza direct a ESV [6].
Pornind de la incidena factorilor enumerai mai sus i posibilitatea implicrii lor n
evoluia ESV, presupunem c ei au avut o anumit repercusiune i n apariia ESV la copiii
inclui n studiul nostru.
n general, ESV izolate n absena unei cardiopatii subiacente au pronostic favorabil.
Criterii cu pronostic nefavorabil pot fi: persistena ESV la accelerarea frecvenei cardiace i
prezena extrasistolelor polimorfe, bigeminii sau extrasistole tardive, sau de tip R pe T
(extrasistole ventriculare foarte premature, ce cad n cadrul undei T a complexului precedent
(risc de declanare a unei fibrilaii ventriculare)) [1,8].

Concluzii
1. n studiul nostru factorii etiologici (predispozani) ai ESV prenatali mai frecvent
depistai au fost: sarcina cu gestoz, anemie, iminen de avort, prematuritatea; intranatali:
traumele, encefalopatiile; postnatali: infeciile respiratorii frecvente, traumele craniocerebrale
etc.
2. Cele mai frecvente acuze la pacienii cu ESV sunt: palpitaii cardiace (53,7%),
cardialgii (53,6%), cefalee (36,6%) i slbiciune general (31,7%).
3. Particularitile paraclinice caracteristice ESV sunt: hipertrofia miocardului
ventriculului stng, cardiomegalia, diminuarea fraciei de ejecie a ventriculului stng,
complicaie cu fibrilaie-flutter atrial.

345
 Bibliografie
1. Acar Ph., Hulot J.-S. Cardiologie. Paris: Ellipses, 2001, p. 142 143.
2. Botnaru V. Boli Cardiovasculare. Chiinu, 2004, p. 87 139, 178 182.
3. Boveda S. Extrasystoles ventriculaires: coeur normal et pathologique, conduite
tenir. [on line] http://pacingrp.online.fr/DIU/ESV%20%20S.%20Boveda%20(Toulouse).pdf.
4. Ciofu E., Ciofu C. Esenialul n Pediatrie. Bucureti: Almaltea, 1997, p. 256 265.
5. Ciudin R., Ghinghina C., Gheorghiu I. Aritmiile cardiace la copil i adultul tnr.
Bucureti: Ed. Academiei Romne, 2003, p. 53 61, 305 332.
6. Lazr Dorin. Patologia aparatului respirator i cardiovascular la copii. Editura
Naional, 1998, p.406 432
7. Mtrgun L., Ciobanu N., Grosu V., Stamati A. Diagnosticul i tratamentul
dereglrilor de ritm cardiac n combinarea cu prolabarea valvei mitrale la copii. Actualiti n
Diagnosticul i Tratamentul Bolilor Cardiovasculare. Coferina a II-a tiinific a Cardiologilor.
Chiinu, 1996, 134 p.
8. Rutishauer W., Sztajzel J. Cardiologie clinique. Paris: Masson, 2004, 105 p.
9. Popa I., Bejan L., Raica A. Cardilogie Pediatric. Timioara: Helicon, 2002, partea a
II-a, p.258 273.
10. .. .
IIIIV . 2-e ,
. : , 2002, . 283 290, 302, 309 313.
11. .. .
. . -: -, 2005, .61 62.
12. .., .., .., ..
, .
, 2008, 87, N1.
13. .., .., .., .., ..
. [on line] http://www.
vestar.ru/article_print.jsp?id=10430. (citat 01 iunie 2009).
14. .., .., ..
. , 2007, . 86, N2.
15. Problmes de Sante [on line] http://www.aphanisis.info/0453959a580f39801/
index.html.
16. . . .
. . . . .. // 2002. [on line] http://
www.eurolab.ua/encyclopedia/352/2713/.

ROLUL MONITORIZRII ELECTROCARDIOGRAFICE AMBULATORIE N

MANAGEMENTUL COPIILOR CU CARDIOPATII NON-MALFORMATIVE
Iulia Zam, Svetlana Marandiuc, Adela Stamati
Catedra Pediatrie nr1 USMF Nicolae Testemianu

Summary
Role of ambulatory electrocardiographic monitoring in management
in children with non-malformation cardiopathy
The cardiac arrhythmias are one of the causes of sudden death in children. Ambulatory
electrocardiographic monitoring (Holter ECG) is one of the methods widely used in the
management of the onset in children. Our study has undergone analysis of 60 children with non-
malformation cardiopathy who were undergoing ambulatory monitoring for 12-24 hours.
Performing ECG Holter allowed primary diagnosis of heart arrhythmia on the free circa1 / 3 of

346
cases and in 9 children (15%) were determined with potentially malignant arrhythmias, which
required a review of treatment.

Rezumat
Aritmiile cardiace prezint una din cauzele de moarte subit la copii. Monitorizarea
electrocardiografic ambulatorie (ECG Holter) este una din metodele pe larg utilizate n
managementul aritmiilor la copii. Studiul nostru a supus analizei 60 de copii cu cardiopatii non-
malformative, care au fost supui monitorizrii ambulatorii timp de 24 ore. Efectuarea ECG
Holter a permis stabilirea diagnosticului primar de aritmie pe cord indemn la circa1/3 din cazuri,
iar la 9 copii (15%) au fost stabilite aritmii cu potenial malign, care au necesitat revizuirea
tratamentului.

Actualitatea temei
Aritmiile cardiace la copii sunt entiti clinice cu valori de morbiditate i mortalitate nu
mai puin importante dect la aduli aduli. Dar, n aceliai timp, mecanismele de apariie,
manifestare clinic i strategii de management n practica pediatric are multe particulariti, care
sunt mai puin cunoscute. Majoritatea copiilor cu aritmii sunt asimptomatici, iar diagnosticul se
stabilete la un examen ocazional sau postmortem [1,5,9]. Electrocardiograma (ECG) standard
nu nregistreaz toate evenimentele aritmice, deaceea copii cu suspiciune la orice aritmie sunt
supui investigaiilor clinico-paraclinice suplimentare. Dintre metodele utilizate se numr i
metoda ECG de monitorizare ambulatorie Holter (Holter ECG), care are un ir de avantaje
dovedite. Este utilizat frecvent n evaluarea pacienilor cu afeciuni cardiace cunoscute att n
prezena simptomelor, ct i n absena lor, pentru stabilirea progosticului i stratificarea riscului
de moarte subit, ct i pentru evaluarea rspunsului la diferite intervenii terapeutice,
farmacologice i electrofiziologice [8,10]. Spre exemplu, miocardita se asociaz cu un risc
crescut de moarte subit la copii i tineri (44%) prin tulburri de ritm i de conducere [3].
Aceast metod a permis de a stabili i unele particulariti a variabilitii ritmului la copii n
comparaie cu adulii. Studiile specializate au demonstrat, c la copii evenimentele antiaritmice
survin, de obicei, n orele serii (ntre 18 i 24), iar la aduli activitile aritmice se manifest
preponderent n orele dimineii [7].
nregistrarea Holter presupune nregistrarea pe o durata de 24 sau 48 ore a activitii
cardiace a unui subiect care ii duce viaa sa obinuit. Examenul se efectueaz cu ajutorul unui
nregistrator cu caset de dimensiunile i greutatea unui walkman. Electrozii sunt lipii pe pieptul
pacientului, care capteaz btile inimii, activitatea sa electric i transmit datele printr-un cablu
la nregistratorul care este nfurat n jurul taliei [2,8,9]. Denumirea metodei provine de la
numele savantului Norman Holter, biofizician american care a creat aceasta tehnic n 1949, sub
forma unei valize portabile cu o mas de peste 30 kg. Metoda a evaluat mult n ultimile decenii,
astzi fiind disponibile aparate de nregistrare digital [7].
Metoda ECG Holter se utilizeaz n diagnosticul evenimentelor aritmice la copii cu
diverse cardiopatii, conform recomandrilor ghidului elaborat de grupul de experi [4]. Examenul
respectiv capat o valoare deosebit n prezena unor simptome sugestive pentru prezena unei
aritmii la pacienii cu afectare cardiac necunoscut i la cei, la care simptomele apar la efort,
avnd, n esen, o importan pentru detectarea aritmiilor cu risc vital la copii. Astfel unii autori
au estimat ntr-un studiu prospectiv valoarea predictiv pozitiv relativ sczut (36%), dar o
sensibilitate de 100% i o specificitate de 62% a monitorizrii ECG transtelefonice [6]. Dup ali
autori, sensibilitatea metodei a constituit de aproximativ 40%, conducnd la msuri terapeutice i
investigaii suplimentare n circa 11% de cazuri [5]. Dei datele publicate sunt diferite, toi
autorii menioneaz importana acestei metode n clinic.

Scopul lucrarii a vizat aprecierea utilitii metodei ECG Holter n diagnosticul aritmiilor
la copii cu cardiopatii non-malformative.

347
 Material si metode
Au fost analizate retrospectiv 60 de fie de observaie a pacienilor din secia de
cardiologie pediatric a IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii
Mamei i Copilului, care au fost internai n perioada anilor 2005 - 2008. n studiu au fost
inclui pacieni cu cardiopatii acute i cronice, copii de ambele sexe, cu vrsta cuprins ntre
limitele 1-18 ani. Drept criterii de excludere au servit aritmiile asociate sau secundare
malformaiilor congenitale de cord. Cazurile studiate au fost analizate dup un protocol ntocmit,
care a vizat examenul clinic primar n secie, cu specificarea acuzelor, istoricul bolii, semnelor
clinice, diagnosticul de trimitere, diagnosticul clinic de baz i rezultatele investigaiilor
paraclinice, n special datelor ECG standard i monitorizrii ECG Holter.

Rezultate i discuii
Analiza datelor clinice generale a pacienilor inclui n studiu a demonstrat prevalarea
bieilor (nr31), cu vrsta medie 10 ani, printre care copii cu vrsta de 1-3 ani n numar de 5 (4
fete i 1 baiat), n vrsta de 6-7 ani- 2 copii (o fata i un baiat), ntre 8-12 ani- 16 copii (9 fete i 7
baiei) i cu vrsta intre 13-17 ani- 37 copii (15 fete i 22 baiei).
Din grupul total de copii, 68 % din pacieni au prezentat cu semne clinice sugestive pentru
aritmii: cardialgii- 41 (68%) copii, palpitaii- 33 de copii, stri presincopale- 3 pacieni, sincope-
2 copii. Aceste acuze au fost dependente de vrst, prezente la copii de vrst peste 7 ani. Acuze
mai puin specifice tabloului clinic de aritmii au prezentat 32 % din copii.
.

Figura 1. Repartizarea pacienilor dup acuzele la internare (numr absolut de pacieni).

Dintre aceste acuze nespecifice a fost prezent dispneea (15 % cazuri), care poate fi
explicat de asocierea semnelor de insuficien cardiac, asociat miocarditei i cardiopatiei
secundare de origine infecioas. Alte acuze prezente la internare au fost: cefaleea, transpiraiile,
acufenele i bufeurile de cldur, care au fost caracteristice copiilor cu hipertensiune arterial sau
stri de prehipertensiune arterial, precum i copiilor cu valvulopatie mitral de origine non-
reumatic i distonii vegeto-vasculare asociate. Din lotul total de pacieni analizai 6 copii (10%)
erau asimptomatici. (figura 1).
Repartizarea pacienilor n funcie de durata maladiei de la debutul bolii a evideniat: n
40% din cazuri debutul a fost intr-o perioad mai mic de 6 luni, 20% prezentau acuze de 2-3
ani, 4-6 ani- 15%, la celali 5% debutul bolii era de peste 10 ani. Numai 17% din pacieni s-au
internat primar pentru stabilirea diagnosticului de cardiopatie (figura 2).
.

348
 Figura 2. Repartizarea pacienilor n funcie de durata bolii

Figura 3. Analiza comparativa a diagnosticului de trimitere si diagnosticuuil clinic

conform datelor ECG Holter
Not : Ex SV- extrasistolie supraventricular, Ex V- extrasistolie ventricular, Ex- extrasistolie, Exj-
extrasistolie jonctional, sdr TB- sindrom tahibradicardial, T- tahicardie, B- bradicardie, TPSV- tahicardie
paroxistic supraventricular, TS- tahicardie sinusal, TSV- tahicardie supraventricular, BS- bradicardie
sinusal, BAV-bloc atrioventricular, BSA- bradicardie sinoatrial, BRD complet- bloc de ram drept
complet, sdr WPW- sindrom WPW, f/F- fibrilaie/flutter, pre HTA- pre hipertensiune arterial, HTA-
hipertensiune arterial, DR- dereglari de ritm, PVM- prolaps de valv mitral, CP- cardiopatie, AMC-
anomalie minor de cord.

n rezultatul analizei celor 60 de fie de observaie am constatat unele divergene dintre

diagnosticul de trimitere i diagnosticul clinic la externare, unde metoda ECG Holter a permis
aprecierea interrelaiei dintre manifestri clinice iniiale i locul aritmiei la copii cu diverse
cardiopatii non-malformative. Astfel, n urma studiului nostru, s-a putut stabili, c:
Numai 15 pacieni au fost internai cu suspiciune de aritmie cardiac;
Dup efectuarea ECG Holter fost devenit posibil stabilirea formei de extrasistolie, astfel
nct, la 20 copii s-au depistat extrasistole supraventriculare, la 6 copii - extrasistolie
ventricular Iar iniial, dupa datele ECG, extrasistolia figura n diagnosticul doar a unui
singur copil;
Conform nregistrrii Holter s-a stabilit primar diagnosticul de tahicardie paroxistic
supraventricular la 13 copii versus ECG standard normal la aceti pacieni;

349
 Copii cu diagnosticul de miocardit acut au prezentat tulburri de ritm cardac cu risc
vital ca semn clinic primar (3 cazuri) i necesitau examinri suplimentare (figura 3).
Datele studiului nostru confirm datele studiilor publicate despre utilitatea metodei ECG
Holter n stabilirea diagnosticului clinic primar, precum i n supravegherea copiilor cu
cardiopatii acute i cronice pe cord indemn, adic n lipsa anomaliilor cardiace congenitale.
Aceste constatri subliniaz necesitatea monitorizrii eficacitii tratamentului cardiac
medicamentos la aceti copii, pentru care examenul se efectueaz primar n condiii spitaliceti,
iar ulterior se poate aplica repetat n supravegherea de durat a copiilor cu diverse cardiopatii
acute i cronice non-malformative (miocardite, cardiopatii hipertensive, aritmii primare etc.)

Concluzii
1. Semnele clinice sugestive pentru aritmie sunt caracteristice preponderent copiilor de
vrst peste 7 ani.
2. Efectuarea ECG Holter permite depistarea aritmiilor cu risc vital la copii : extrasistolii
ventriculare -6, fibrilaie/flutter atrial -1, bloc atrioventricular -2, copii din studiul nostru,
respectiv
3. Aritmiile asimptomatice sunt prezentate la copii mai frecvent de extrasistolii (30%), la
care nregistrarea ECG Holter a permis precizarea formei, malignitii i necesitii
tratamentului antiaritmic.

Bibliografie
1. BATISSE A. Cardiopathies selon la fonction. In Cardiologie pdiatrique pratique. 2
ditions, DOIN EDITEURS, Groupe Liasons SA, Paris, 2002, p. 171-196.
2. CIUDIN R., GINGHIN C., GHIORCHIU I. Aritmiile cardiace la copil i adult tnr.
Editura INFOMEDICA, Bucureti, 2003, 420p.
3. CORRDO D., BASSO C., THIENE G. Sudden cardiac death in young people with
apparently normal heart. Cardiovasc Res, 2001, vol. 50, p.399-408.
4. CRAWFORD MH et al. ACC/AHA Guidlines for ambulatory electrocardioghraphy:
executive summary and recommanadations. JACC, 1999, vol.34, p.912-948.
5. FERRIERA J., LUIS J., MOTA P. et al. Holter electrocardiography in pediatric
cardiology. Rev Port Cardiol, 1996, vol.15, p.27-33.
6. HOYEL L., FOURNIER A., CENTAZZO S.et al. Use of transtelephonic
electrocardiographic monitoring in children with suspected arrythmias. Can J Cardiol,
1992,vol.8, p.741-744.
7. ZEIGLER VL., GILLETTE PC. n Practical management of pediatric cardiac
arrhythmias. Edition FUTURA, New York, 2001, p.1-52.
8. http://dictionar.romedic.ro/holter_(inregistrare)
9. http://fr.wikipedia.org/wiki/Holter_cardiaque
10. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/100/8/886

TRATAMENTUL CU VIFERON N HEPATITA CITOMEGALOVIRAL LA COPII

Olga Tighineanu1, Veronica Harti1, Ana Vntu1, Tatiana Raba2, Valentin urea3
Spitalului Republican de copii Emilia Coaga1, IMSP Spitalul clinic republican pentru copii
Em. Coaga2, Catedra de Pediatrie nr.2 USMF "N.Testemianu"3

Summary
Treatment with viferon for cases of childrens cytomegaloviral hepatite
Infection with CMV is a severe disease that conditions localized forms, generalized with
an acute, gradual evolution, subclinical with viral persistence, revivals and a clinical
polymorphism having a neurological and polyvisceral expression. One of the symptoms is

350
cytomegalovirus hepatitis, displayed via icterus, hepatosplenomegaly and in its treatment a very
important role is having the preparation of immune modulators Viferon

Rezumat
Infecia cu CMV este o afeciune sever condiionnd forme localizate i generalizate, cu
evoluie acut, lent i subclinic;cu persisten viral, reactivri i un polimorfism clinic avnd
expresia neurologic i polivisceral, printre care hepatita CMV manifestat prin icter,
hepatosplenomegalie n tratamentul creia un rol important i revine preparatelor
imunomodulatoare Viferon.

Actualitatea temei
Infecia cu virusul citomegalic (CMV) suscit tot mai mult interes, nu numai prin
majorarea numrului de cazuri de infecie citomegaloviral la copii,dar i prin afectarea
multisistemic sever a pacienilor i datorit numeroaselor consecine ale acesteia n patologia
pediatric.
Conform datelor Centrului Virusologic al CNPMP gradul de infectare a populaiei cu
CMV este foarte nalt, atingnd 95-100% din populaia adult(6). Infectarea cu CMV a copiilor
sntoi conform OMS constituie 50-64%(4). Cile de transmitere a CMV sunt diferite, deoarece
virusul se poate afla n snge,saliv,lapte,urin,masele fecale,lichidul spermatic,eliminrile
vaginale.
Frecvena infeciei perinatale i postnatale este apreciat diferit:ntre 10-60% din totalul
infeciilor cu CMV s-ar produce pn la vrsta de 6 luni, infectarea rezultnd la natere prin
contactul cu secreiile tractului genital sau prin laptele de mam,eventual transfuzii de
snge.Sugarii infectai elimin ani de zile virusul prin saliv i urin.
Dup o contaminare perinatal, cea mai mare parte dintre sugari este asimptomatic, doar
1/3 dezvolt simptome de tip:
- icter
- hepatosplenomegalie
- adenopatie
- semne de pneumonie interstiial
- o stare mononucleozic, evident cu anticorpi EBV negativ(5).

Obiectivele lucrrii
Tratamentul hepatitei CMV cu antivirale rmne rezervat gazdelor imunosupresate(1, 2).
Internaional Herpes Management Forum(IHMF) recomand Ganciclovirul, Foscarnetul i
Cidofovirul pentru tratamentul infeciei CMV la sugari cu forme grave, manifestate; totodat
menionndu-se toxicitatea lor nalt i efectele adverse majore.(3, 7).n acelai timp acest
tratament rmne a fi costisitor i nu este inclus n programul unic al asigurrilor obligatorii de
asisten medical n RM,cel face inaccesibil pentru majoritatea pacienilor.
Lund n consideraie cele menionate mai sus, a fost administrat pacienilor cu hepatite
CMV-Viferon.

Material i metode
Pentru abordarea problemei expuse n scopul studiului au fost examinai 61 pacieni cu
hepatit CMV internai n secia de hepatologie a spitalului Clinic Republican pentru copii E.
Coaga
Pentru stabilirea diagnosticului s-a efectuat:
1. examinarea obiectiv a pacienilor;
2. investigarea sindroamelor de baz n hepatita cu CMV:citolitic(ALAT,ASAT),
colestaz(bilirubina, FA, gama-GTP), mezenchimal-inflamator(leucocitele, VSH, ac.
Anti-CMV Ig.M, ac. Anti CMV Ig.G, ADN CMV n ser, ADN CMV n urin);

351
 3. markerii viruilor hepatici:HbsAg, anti-HbsAg, anti-Hbcorsumar, anti-Delta, anti-HCV,
n scopul precizrii etiologiei;
4. instrumentale: Eco-organelor cavitii abdominale, Eco-Doppler a vaselor sistemului
portal(la necesitate);
Aceti parametri au fost apreciai la internarea pacienilor(61) i respectiv dup 3 luni de
tratament cu viferon(30).
Pentru analiza materialului a fost folosit programul de statistic T. criteriu student i T.
criteriu student pentru selectai coerente.

Rezultate i discuii
Analiznd lotul de pacieni cercetai, s-au obinut dou grupe n funcie de vrsta copiilor.
I grup pn la un an: 44 pacieni(72,1%)
II grup de la un an pn la 16-17 ani: 17 pacieni(27,8%)
La aceti pacieni s-au studiat datele comparative ale unor semne clinice i sindroame
paraclinice la copii cu hepatite CMV la internare (tab.1)
Tabelul 1
Date comparative ale unor semne clinice i tulburri paraclinice sugestive la copii cu
hepatite CMV de diferite vrst

Semne clinice i paraclinice Pn la 1an De la 1 an pn la 16 ani

( n = 44) ( n = 17 )
Icter 14 (31,8%) 5 (29,4%)
Hepatomegalie 11 (25%) 10 (58,8 %)
Hepato-splenomegalie 33 (75%) 7 (41,1 %)
ALAT 20 (45,4%) 3 (17,6 %)
ASAT 23 (52,2%) 2 (11,7 %)
Bilirubina 11 (25%) 3 (17,6 %)
FA 8 (18,1%) 6 (35,2 %)
Gama-GTP 25 (56,3%) 2 (11,7 %)
Leucocitoza 24 (54,5%) 1 (5,8 %)
VSH 29 (65,9%) 9 (52,9 %)
Ac. Anti CMV Ig. M 25 (56,8%) 11 (64,7 %)
Ac. Anti CMV Ig. G 24 (54,5%) 15 (88,2 %)
ADN CMV n ser 9 (2,4%) 4 (23,5 %)
ADN CMV n urin 12 (27,2%) 2 (11,7 %)

Analiznd rezultatele studiului efectuat putem constata c n 72,1% (44) din cazuri infecia
cu CMV a survenit la primul an de via,cu semne clinice:
icter prelungit (31,8%), pn la 1-2 luni
hepatosplenomegalie (75 %)
Din modificrile biochimice la copii primului an de via predomin:
sindromul citolitic (ALT - 45,4 % ; AST 52,2 %)
sindromul de colestaz (bilirubina 25%; Gama-GTP 50,3 %)
sindromul mezenchimal-inflamator (leucocitoz 54,55;VSH 65,9%;
ADN CMV n urin 27,2 %).
Predominarea leucocitozei i VSH la copii I-lot comparativ cu cel de al II-lea lot poate fi
explicat prin faptul c pacienii primului an de via (2,4%) au suportat pneumonie interstiial.
La pacienii de vrst 1-16 ani, observm predominarea hepatomegaliei(58,8%), fosfatazei
alcaline(35,2%), anticorpilor anti-CMV Ig M(6,7%) i anti-CMV IgG(88,2%).
Demonstrarea anticorpilor specifici de tip IgM i IgG fac posibil diferenierea ntre o
infecie primar i secundar cu CMV.Creterea rapid a titrului IgM cu creterea lent a titrului

352
IgG indic o infecie primar.O cretere a IgM i IgG n paralel indic n general o infecie
secundar(reactivare ori reinfecie). (5)
Dinamica comparativ a indicilor paraclinici precurativ i postcurativ n loturile I i II este
reprezentat n tabelul 2.
Tabelul 2
Dinamica indicilor paraclinici pe fundalul tratamentului cu Viferon:
Indicii Etapa de tratament Lotul I Lotul II P
(nr=21) (nr=9)
ALAT,un pretratament 111,5+_28,6 88,4+_52,4
posttratament 38,1+_10,4** 73,7+_39,4
ASAT,un pretratament 104,4+_26,2 70,6+_35,1
posttratament 37,0+_9,2* 66,6+_23,2
Bilirubina pretratament 21,0+_6,5 16,9+_2,1
mkmol/l posttratament 19,7+_6,8 14,0+_1,2
FA un/l pretratament 452,1+_56,7 588,2+_130,6
posttratament 401,2+_319 229+_49,9* <0,05
Gamaglutamil pretratament 61,3+_9,5 22,1+_4,2
transpeptidaza posttratament 23,0+_3,2*** 16,4+_1,6 <0,01
Leucocite pretratament 10,0+_0,8 6,2+_0,4 <0,001
posttratament 9,1+_0,6 5,8+_0,8 <0,001
VSH pretratament 14,5+_1,42 17,3+_3,7
posttratamen 15,5+_1,67 9,5+_1,2 <0,01
Remarca:*<0,05; **<0,01; ***<0,001 veridicitatea statistica pre si posttratament;
P-veridicitatea statistica intre loturi

Datele prezentate n tabelul 2 demonstreaz, c pe parcursul studiului efectuat a fost stabilit

c pn la iniierea tratamentului cu Viferon, la pacienii examinai, n comparaie cu cei dup
tratament aceti indici sau micorat n ambele loturi ns la pacienii lotului I s-a stabilit o
dinamic mai evident comparativ cu lotul II, iar valorile obinute au fost veridice prin
P<0,01pentru ALAT, P<,05 pentru ASAT si P<0,001 pentru GamaGTP in lotul I.Veridicitatea
statistica pre si posttratament in lotul II a fost obtinuta pentru fosfataza alcalina P<0,05.
Veridicitatea statistica intre loturi este caracteristica pentru fosfataza alcalina P<0,05,GGTP
P<0,01,leucocite P<0,001 si VSH P<0,01.
Este important de mentionat ,c la 15 din 17 (88%)de cazuri infectia congenitala cu CMV a
contribuit la formarea diverselor anomalii de dezvoltare (MCC-5,encefalopatii-5, hipotireoidism-
2, anomalii de dezvoltare a vezicii biliare-2,strabism-1).
La copii de virst mai mare de un an concomitent cu hepatita cronic ,infecia cu CMV a
evoluat n form de colecistit cronic i gastroduodenit cronic de reflux-5,ulcer a bulbului
duodenal-2, pielonefrit cronic-5.

Concluzii
1. Analiznd datele obinute ,concluzionm c infecia cu CMV se manifest prin
simptoame clinice polimorfe nespecifice.
2. Evoluia favorabil a hepatitei CMV la pacienii supravegheai peste 3 luni de la
externarea din clinic a fost confirmat prin absena sindromului icteric,tendina spre micorare a
ficatului,dispariiei splenomegaliei,negativarea n 77%cazuri a anticorpilor anti-IgM i a ADN
CMV n urin n 50% cazuri.
3. Astfel ,terapia antiviral cu Viferon poate fi una de alternativ i necesit a fi studiat n
continuare.

353
 Bibliografie
1. Crumpacker C. S.,Cytomegalovirus. In:Mandell,Douglas and Bennett's Prinsiples
Wadhwa S and Practice of infections Dis.6th ed Philadelphia 2005:1,786 1,801.
2. Goodrich J.M.;Cytomegalovirus,2004(Medline) Drevets D.A.
3. Griffiths P.D. the treatment of cytomegalovirus infection//Journal of Antimicrobial
chevotherapy, 2002,49,243-253.
4. .., .. ,
, ,
(,1999 :1c.15-20).
5. Miu N. Infectia cu cytomegalovirus in pediatrie. Jurnalul Roman de Pediatrie,Vol.I,nr.3,
septembrie2002.
6. Spinu C.,Birca L.,Vutcarev V., Holban T.,Spinu Ii.,Rimis C.,Seroprevalence of
herpesviruses in blood donors from the republic of Moldova//IHMF Annual Moeting
Abstracts. HERPES 27-29.02.2004, Amsterdam, Netherlands, p.22.
7. Whitleu R.I.,Cloud G., Ganciclovir tratament of symptomatic congenital
cytomegalovirus. Gruber W. infections results of a phase. Studi. National Institute of
Allergy And Infections Diseases. Collaborative Antiviral Study Group J. Infect Dis.1997
May; 175(5); 1080-1086p.

MIOCARDITA ACUTA LA COPII

Mariana Dragan, Ion Stegrescu , Adela Stamati
Catedra Pediatrie nr1 USMF ,,Nicolae Testemianu

Sammary
Acute myocarditis in children
Acute myocarditis (MA) is a primary inflammatory heart diseases with a complete
healing in about 80% of cases (Feldman et al., 2000). Etiological factor more frequently
encountered in the MA in children is viral infection. Clinical presentations of MA in children are
varied and nonspecific. Our study assessed 49 children with clinical diagnosis of MA, which
predominated between the young children (67.4%). The primary clinical signs were more
common in heart failure 43 (91%) and cardiac arrhythmias in 19 (38.77%) children. More than
half of patients (57%) have suffered a recent acute viral respiratory infection.

Rezumat
Miocardita acut (MA) este o afectare cardiac inflamatorie primar cu o probabilitate de
vindecare complet n circa 80% din cazuri (Feldman et al., 2000). Factorul etiologic mai
frecvent ntlnit n MA la copii este infecia viral. Prezentrile clinice a MA la copii sunt foarte
variate i nespecifice. Studiul nostru a evaluat 49 de copii cu diagnosticul clinic de MA, dintre
care au predominat grupul de copii de vrst mic (67,4%). Semnele clinice primare cele mai
comune au fost insuficiena cardiac la 43 (91%) i disritmiile cardiace 19 (38,77%). Mai mult
de jumtate din pacieni (57%) au suportat recent o infecie respiratorie viral acut.

Actualitatea temei
n structura afeciunilor cardiovasculare miocardita acut (MA) se nscrie cu o
morbiditate marcat. Dei incidena miocarditelor la copii nu se cunoate, datele publicate n
literatura de specialitate confirm cifre nalte de mortalitate n cazurile sugarilor i copiilor de
vrst mic - de la 25 la 75% [1]. Adevrata inciden a MA la copii actualmente nu se cunoate.
Cteva studii necroptice au remarcat o inciden de 17-21% la persoanele tinere decedate subit
[5]. Infeciile virale sunt responsabile pentru majoritatea cazurilor de MA, n special al
adenovirusurilor i enterovirusurilor [6,9,13].

354
 Maladia are adesea un debut insidios, cu istoric recent a unei infecii virale nespecifice.
Semnele cardiovasculare sunt adesea destul de subtile, dar se pot depista unele semne ca:
insuficiena cardiac, tahicardie, hipotensiune uoar, mai rar pot fi prezente stri sincopale
(blocul cardiac i alte aritmii), dureri toracice (la adolesceni i tineri) sau ocul cardiogen.
Totui, n multe cazuri semnele cardiovasculare sunt minime, din cauza unei fiziologii robuste la
copii i a capacitilor particulare de compensare n condiiile unei funcii sczute ale inimii. Cu
regret, n unele cazuri, diagnosticul nici nu este suspectat, pn cnd nu survine colapsul acut sau
moartea subit [5,11]. n orice suspiciune clinic se recomand de efectuat un examen paraclinic
complex: confirmarea funciei ventriculare redus printr-o ecocardiogram (EcoCG); modificri
nespecifice n electrocardiogram (EKG) a segmentului ST i undei T, voltaj sczut al
complexelor QRS sau alte aritmii. O radiografie toracic poate s releve o inim de dimensiuni
normale sau o cardiomegalie uoar cu semne de vascularizare pulmonar accentuat.
Diagnosticul de MA trebuie s fie bazat pe colectarea unei anamneze de infecie acut
viral i un examen fizic complet. Acestea ar trebui s fie completate prin efectuarea radiografiei
toracelui, EKG, EcoCG i enzimelor cardiace serice (LDH, CFK, CFK-MB) i, n cazuri
speciale, biopsiei endomiocardice (BEM) [12]. Un test simplu, cu sensibilitate nalt i specific
ar putea s depisteze cu acuratee injuria miocitar din cadrul MA, agentul etiologic i rspunsul
la terapie ar trebui s fie clinic semnificativ. Din pcate, actualmente nu a fost gsit nc un
criteriu diagnostic clinic sau de laborator, semnificativ de sensibil i specific. Aceast patologie
este studiat insuficient la copii, diagnosticul i managementul rmnnd unul dintre cele mai
controversate capitole.

Obiectivele lucrrii
Considernd tematica extrem de actual i de mare interes investigaional, am realizat un
studiu pentru a aprecia particularitile clinico-paraclinice la etapa de debut al miocarditelor
acute la copii.

Materiale i metode de cercetare

n studiu au fost inclui 49 de pacieni consecutivi, cu diagnosticul clinic de MA, tratai in
secia de cardiologie al ICDOSMiC n perioada anilor 2008-2009. n studiu prospectiv, care
s-a bazat i pe analiza fielor de observaie ale pacienilor au fost selectai n mod aleatoriu 49 de
copii de ambele sexe cu vrste cuprinse ntre 1 lun i 18 ani. Diagnosticul a fost confirmat prin
metode clinice i explorative complexe: examen clinic complex cu colectarea datelor
anamnestice, a semnelor clinice de debut i legtura cu infecia viral acut, radiografia toracic,
EKG de repaos, EcoCG n regim M,B i Doppler, investigaiile de laborator cu aprecierea
valorilor enzimelor specifice: lactatdehidrogenaza (LDH), creatinfosfokinaza (CFK) i
izoenzima CFK-MB i fracia specific CFK- MB.

Rezultate
Din lotul general de 49 de copii s-a observat o predominare a bieilor n declanarea MA
(15 fete versus 34 biei). Vrsta medie a constituit 5,122,84 ani. Analiza repartizrii pacienilor
n funcie de vrst a determinat, c majoritatea au constituit copii de vrst fraged i
precolar: 10 copii (20,4%) sugarii; de la 1 la3 ani 9 (18,36%), de la 3 la 7 ani-14 (28,57%) ,
de la 7 la 11 -10 (20,4%) si de la 11 la 18 6 (12,27%) copii, respectiv.
Examenul iniial general a determinat c 28 (57,14%) de pacieni din cei 49 analizai au
suportat recent un puseu infecios, inclusiv 8 pacieni au fost internai cu semne de infecie
respiratorie viral acut (IRVA). Analiznd semnele de IRVA la pacieni n funcie de vrst, am
determinat predominarea copiilor de vrst 3-7 ani. Acuzele care au fost prezentate de pacieni
la internare snt demonstrate in figura1.

355
 Figura 1. Prezena i frecvena semnelor clinice primare la copii cu MA

Datele din figur confirm c circa 50% din pacieni au prezentat semne clinice la
internare, inclusiv acuze nespecifice a unei infecii respiratorii, cum ar fi: tuse, febra, cefalee,
dureri abdominale .a.
Dintre semnele cardiace prezente la spitalizare s-au determinat c la majoritatea
pacienilor 45(91,83%) au fost prezente semne de insuficien cardiac congestiv (IC)
23(46,93%) pacieni au avut diverse dereglri de ritm, iar 19(38,77%) pacieni au asociat ambele
manifestri cardiace, din care motiv starea general la internare a fost apreciat ca grav. Dup
gradul de IC (CF NYHA/Ross), pacienii au fost repartizai n felul urmtor: IC de gradul II -40
(86,97%) copii, IC de gradul II-III i III-IV a cte 3(6,52%) pacieni, respectiv. Astfel,
majoritatea pacienilor s-au internat cu MA manifest, complicat cu IC de gradul II.
Analiza comorbiditilor pacienilor a decelat prezena diverselor maladii de fon, n special la
copiii de vrst fraged (1lun-3ani) [figura 2]. Aceste stri de fon probabil joac un rol n
susceptibilitatea mai nalt n declanarea MA la acest grup de copii, fapt confirmat n cteva
publicaii [2,6,10].

Figura 2. Strile morbide asociate i frecvena lor la copii cu miocardita acut

Analiza parametrilor radiografiei toracice a determinat prezena cardiomegaliei la 100% din

total cazurilor examinate. Testarea enzimelor miocardice a determinat creterea LDH, CPK
totale i CPK-MB la majoritatea pacienilor in primele zile de mbolnvire, cu scderea valorilor

356
respective n testrile repetate la interval de 7,14 zile cu diferene statistic semnificative
(p<0,05).
Modificrile iniiale ale ECG au evideniat: hipertrofia ventriculului stng n 12(24,48%)
cazuri, bloc parial de ram drept a fasciculului His la 8(16,32%) pacieni, iar modificri ST-T
numai n 7(14%) cazuri, extrasistole la 5 (10,2%) pacieni.
Tabelul 1
Dinamica parametrilor EcoCG la pacienii cu MA

Parametri Pacieni, n (%)

Iniial La 3 luni
Dilatarea cavitii VS n,% 25 (51) 10 (20,4)
Fracia de ejecie (%)
50- 55 30 (61,2) 36 (73,5)
30-50 7 (14,3) 11 (22,4)
< 30 7 (14,3) 2 (4)
1
IVM cu regurgitaii de 12 (24,5% 6 (12,2)
gradul II
IVT gr I-II 10 (20,4) 3 (6)
Lichid n pericard 2 (4) -
Anomalii de motilitate 8 (16,3) 2 (4)
parietal a VS2
Legend: 1 insuficiena valvei mitrale, 2 ventriculul stng

Din tabel se observ, c iniial n circa o jumtate din cazuri (51%) s-a determinat
majorarea ecocardiografic a cavitii ventriculului stng i micorarea funciei de pomp a
miocardului ventriculului stng n 100% din cazuri. Numai la 8 pacieni s-au vizualizat anomalii
ale motilitii parietale, la 12 copii a fost depistat insuficiena valvei mitrale cu regurgitaii
importante, secundare dilatrii ventriculului stng. La evaluarea peste 3 luni s-a observat o
ameliorare a parametrilor EcoCG la majoritatea pacienilor, fapt care confirm efectul benefic al
tratamentului aplicat.

Discuii
Miocardita reprezint un proces inflamator al muchiului cardiac care intereseaz
miocitele, esutul interstiial i elementele vasculare. Dup severitatea afectrii miocardice poate
fi uoar, medie i grav [1,13]. Etiologia miocarditelor poate fi infecioas, autoimun i toxic.
Totui, predomin originea viral, CoxackieB3 (Familia Picornaviridae, genul Enerovirusurilor)
i a unor subgenuri de Adenovirusuri, aceasta se explic prin prezena unui receptor comun pe
miocite. Acestea au o evoluie grav, instalnd de la debut semne de insuficien cardiac
congestiv. Miocarditele bacteriene la copii se ntlnesc destul de rar: n septicemii, pneumonii
toxico-septice [4,7,9].
Manifestrile clinice sunt foarte variate, de la boala asimptomatic la o insuficien
cardiac grav. Pacienii prezint semne sistemice i extracardiace a unei IRVA: vertij, vom,
fatigabilitate, palpitaii, cardialgii, iar obiectiv: tahicardie, dispnee, galopul protodiastolic,
zgomotele cordului asurzite, suflu sistolic funcional la apex, extrasistolia. Diagnosticul
paraclinic se bazeaz pe complexitatea de date clinice i paraclinice. Majoritatea autorilor
menioneaz c semnele clinice la copii sunt puin specifice, dei pot fi semne de insuficien
cardiac i semne de infecie viral, sau, cel puin un istoric de infecie viral acut suportat
recent. Analiza rezultatelor din studiul nostru a confirmat datele altor autori, astfel, semnele
clinice primare cele mai comune la pacienii notri au fost insuficiena cardiac la 43 (91%) i
disritmiile cardiace 19 (38,77%). Mai mult de jumtate din pacieni (57%) au suportat recent o
infecie respiratorie virale acut . Examenul radiologic al copiilor din studiul nostru a decelat n
100% din cazuri cardiomegalia cu predominarea VS, umbra cardiac puin sau net

357
redus,unghiurile cardio-frenice ascuite, iar apexul cordului bine detaat de diafragm.
Modificrile EKG nu au fost specifice, cu excepia a ctorva copii, la care s-au nregistrat diverse
forme de tahi-bradicardii i modificri ale segmentului ST i undei T.
O semnificaie diagnostic mai important a fu fost testele serice cu estimarea valorilor
enzimelor cardiace: s-a determinat creterea LDH, CPK totale i CPK-MB la majoritatea
pacienilor n primele zile de mbolnvire, cu scderea valorilor respective n testrile repetate la
interval de 7,14 zile cu diferene statistic semnificative (p<0,05). Datele obinute corespund
rezultatelor studiilor pediatrice specializate, care apreciaz semnificaia acestor teste n
diagnosticul precoce al MA la copii.
Dorim s menionm rolul EcoCG n confirmarea i evaluarea copiilor cu MA. n studiul
nostru criteriile diagnostice ecocardiografice de rutin au inclus: dilatarea VS, modificri a
motilitii parietale miocardice i micorarea funciei de pomp, estimat prin calcularea fraciei
de ejecie. Datele studiului nostru confirm datele altor studii cu referire la importana i rolul
examenului EcoCG n suspiciunea diagnosticului de MA de diferit vrst [3,8]. EcoCG este cea
mai disponibil modalitate de estimare a dimensiunilor ventriculare i funciei sistolice, fcnd-o
foarte valoroas pentru aprecierea disfunciei miocardice (distinct de aritmie) pare s fie cea mai
comun metod de diagnostic la copii [2,10].

Concluzii
1. Miocardita acut este mai frecvent ntlnit la copii de vrst mic (67,4% de cazuri).
2. Etiologia MA la copii este heterogen, 57% din copii au suportat o infecie viral
acut.
3. Examinrile paraclinice, Eco-CG au determinat supradimensiuni ale ventriculului stng
i drept, n conformitate cu vrsta i suprafaa corporala, radiografia toracica a identificat
cardiomegalia la 100% din pacieni.
4. Semnele clinice primare cele mai comune au fost insuficiena cardiac la 43 (91%) i
disritmiile cardiace 19 (38,77%),la jumate din pacieni (47,8%) s-a observat prezena unor
comorbiditi importante: bronhopneumonii, anemii careniale, rahitism, dermatit atopic,
netratate antecedent la nivelul medicinii primare.

Bibliografie
1. ARETZ HT, BILINGHAM ME, EDWARDS WD. et al. Myocarditis, Am J. Cardiovasc
Pathol, 1986, vol.1, p. 3-14.
2. BATISSE A. Cardiopathies selon la fonction, In Cardiologie pdiatrique pratique. 2
ditions, DOIN EDITEURS, Groupe Liasons SA, Paris, 2002, p. 171-196.
3. BOCCARA F, BLANCHARD-LEMOINE B, SARDA L, et al. Diagnostic strategy in
acute myocarditis, Arch Mal Coeur Vaiss, 1998, vol. 91, p. 1151-1158.
4. BOWLES NE, VALLEJO J. Viral causes of cardiac inflammation, Curr Opin
Cardiol, 2003, vol.18, p. 182-188.
5. CORRDO D, BASSO C, THIENE G. Sudden cardiac death in young people with
apparently normal heart, Cardiovasc Res, 2001, vol. 50, p.399-408.
6. FELDMAN AM, McNAMARA D. Myocarditis, N Engl J Med. 2000, 19: p.1388-
1398.
7. FUJIOKA S, KITAURA Y. Coxsackie B virus infection in idiopathic dilated
cardiomyopathy: clinical and pharmacological implications, Bio Drugs, 2001, vol. 15, p.
791-799.
8. GIROUX JD, FINEL E. Pratique de lchocardiographie Doppler. Hmodynamique et
cardiopathies congnitales, Springer-Verlag France, Paris, 1998, 160p
9. HUFNAGEL G, PANKUWEIT S, RICHTER A, et al. The European Study of
Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Diseases (ESETCID). First
epidemiological results. Herz, 2000, vol. 25, p.279-285.

358
 10. KEARNEY MT, COTTON JM, RICHARDSON PJ, SHAH AM. Viral myocarditis and
dilated cardiomyopathy: mechanisms, manifestations, and management, Postgrad Med
J, 2001, vol. 77, p.4-10.
11. Tammy L. Uhl. Viral Myocarditis in Children, American Association of Critical-Care
2008, p.132.
12. Wu LA. Current role of endomyocardial biopsy in the management of dilated
cardiomyopathy and myocarditis, http://ccn.aacnjournals.org Published online
13. http://emedicine.medscape.com/article/890740-overview

EXPRES-DIAGNOSTICUL RGE LA COPILUL MIC CU AFECIUNI

RESPIRATORII ACUTE
Irina Damian
(Conductor tiinific Florin Cenua, dr. n medicin, conf. univ.)

Summary
GER express-diagnosis in child with acute respiratory affections
According to data study the ,,Congo-red coloured thread test and ,,Assement of the risk
group of the microaspiration etiology respiratory pathology interview which can serve as an
instant GER diagnosis in children suffering from acute respiratory infections has been
demonstrated.The investigation includes 73 children aged from 3 moths to 1,5years old
suspected by GER.GER suspected sign disease (regurgitations,dysphagia,vomiting, etc) by an
interview has been registered.,,Congo-red coloured thread test for GER disease confirmation
has been confirmed.

Rezumat
n baza datelor acestui studiu a fost demo nstrat faptul c Proba cu aa de congo-rou i
ancheta Aprecierea grupei de risc a patologiei respiratorii de etiologie microaspiratorie pot
servi n calitate de expres diagnostic al refluxului gastro-esofagian (RGE) la copilul mic cu
afeciuni respiratorii acute. Lotul de studiu a inclus 73 copii cu vrsta cuprins ntre 3 luni pn
la 1,5 ani, care aveau suspecie la RGE. Semne de suspecie a bolii de RGE (regurgitaii, disfagii,
vome etc.), au fost puse n eviden prin chestionar. Metoda selectat pentru confirmarea bolii de
RGE a fost Proba cu a de congo-rou.

Actualitatea temei
Sindromul de microaspiraie a hranei (SMAH) ocup un loc semnificativ n structura
patologiei bronhopulmonare la copiii de vrst mic.
Sub noiunea de (SMAH) se subnelege nimerirea frecvent n cile respiratorii
superioare a unor cantiti mici de hran [8]. Microaspiraia hranei poate surveni n urma
disfagiei [6] i refluxului gastroesofagian (RGE) [2]. Exist i alte cauze mai puin frecvente, din
care fac parte fistulele traheoesofagiene i bronhogastrice, atrezia, halazia i ahalazia esofagului
i, de asemenea, prezena unei bride membranoase n esofag.
Sub noiunea de RGE se subnelege scurgerea pasiv a coninutului stomacului n esofag,
care nu e cauzat de vre-o patologie organic. RGE este un fenomen pasiv, care se manifest prin
deschiderea sfincterului inferior esofagian i nimerirea coninutului stomacului n esofag fr
vre-o modificare a formei stomacului.
RGE se observ mai frecvent la copiii cu unele patologii ale SNC. Conform datelor lui
J.M.Sondheimer i B.A.Morris, copiii cu retardare mintal n 15-20% din cazuri au avut vom
frecvent i RGE [4], iar conform datelor lui A.Baculard, frecvena RGE la copiii cu afeciune
organic a SNC alctuiesc 60 65% [11]. RGE apare frecvent la sugar i copilul mic, n
primele 18 luni, pn la 2 ani i n 90% cazuri simptomele dispar la aceast vrst.

359
 Rezultatele comunicate de diveri autori variaz de la 18% la o populaie neselecionat,
la 40% la sugari din mediul urban care consult un pediatru. Studii recente arat c aproximativ
50% dintre mamele ce au sugari sntoi n vrst de 6 8 luni afirm c acetia regurgiteaz de
2 sau mai multe ori pe zi [11], ceea ce sugereaz c RGE este o perturbare a motilitii prii
superioare a TGI extrem de frecvent.
RGE n 31% cazuri servete drept cauz a vomei la copii,n 75-90% din cazuri nsoete
i agraveaz evoluia altor maladii ale sistemului digestiv[5] .Voronov A.A. i Azarov I.I. [2] n
baza cercetrilor efectuate consider RGE ca cea mai frecvent patologie esofagian.
Conform datelor lui Zernov I.G. i coautorii si [6] confirmate prin autopsie reflux-
esofagita se ntlnete la 16,5% din copiii decedai din cauza maladiilor respiratorii, renale .a.,
fapt pe care autorul l explic prin lipsa clinicii RGE la copii. Dup prerea lui Litlle [12] reflux
esofagita se ntlnete la 50% din bolnavii cu RGE, poate fi observat la orice vrst, chiar i
nou-nscui. Apariia reflux-esofagitei depinde de micorarea clearence-ului esofagului i de
ncetinirea evacurii hranei din stomac, dar nu depinde de volumul secreiei sucului gastric, n
afar de aceasta, ionii de hidrogen difund uor mucoasa esofagului. Eroziunea mucoasei
esofagului n reflux esofagit duce la pierderi de snge, exprimate prin anemie feripriv, prin
hemoptizie i hematemez.
La copiii de vrst mai mare indicii caracteristici sunt pirozisul, disfagia, durerile sternale
n poziie culcat i sughiul. La copiii de vrst mai mic reflux esofagita se exprim prin
nelinite, iritare, care dispar dup administrarea preparatelor antiacide.
Cea mai periculoas este reflux esofagita ce finalizeaz cu o stenoz cicatrizant
(strictur) esofagian i esofagul Barett, considerate mai nainte drept o patologie congenital
[7]. Chiar dac pediatrul ia n considerare sindromul eructaiilor i vomelor frecvente, el deseori
presupune patologia antrumului, dar nu cea esofagian.
Dup prerea multor autori, riscul principal al RGE nu const n afeciunea esofagului
propriu zis, dar n faptul, c RGE, fiind urmat n multe cazuri de aspiraie a coninutului
stomacal, provoac deseori apariia patologiei cronice bronhopulmonare, aa ca astmul bronic,
bronitele i pneumoniile frecvente la copiii de vrst fraged. La posibilitatea participrii RGE
n apariia acestor maladii pediatrii se gndesc n ultimul rnd, deoarece aceast influen are un
tablou clinic ters.
Iat de ce n diagnosticul RGE o mare nsemntate trebuie acordat colectrii atente a
anamnezei, examinrii clinice i observrilor asupra copiilor.

Scopul studiului
Studierea caracteristicilor clinice i diagnosticul RGE la copilul mic cu afecini
respiratorii acute.

Materiale i metode
n studiu sunt prezentate rezultatele unei analize clinico-paraclinice a 73 copii de vrsta de
la 3 luni pn la 1,5 ani, care aveau suspecie la RGE.
Mamele acestor copii au fost supuse unui interogatoriu conform unei anchete speciale
Aprecierea grupei de risc a patologiei respiratorii de etiologie microaspiratorie, elaborate de
A.V.Mojeico i S.V.aregorodev n a.1978. ntrebrile au evoluat date despre prezena semnelor
de reflux ( regurgitaii, uneori urmate de vome, regurgitaiile aveau caracter nocturn, disfagii,
deseori se observa refuzul alimentaiei, agitaie, tulburri ale somnului).
n calitate de screening test s-a folosit o metod propus de A.V.Mojeico i
S.V.aregorodev n a.1978 Proba cu a de congo-rou. Esena acestei probe const n
vopsirea unei ae de bumbac cu congo-rou, care se introduce ntr-un cateter perforat peste
fiecare centimetru, iar cateterul se plaseaz n treimea inferioar a esofagului timp de 3 ore. Aa
i schimb culoarea n dependen de pH secreiei gastrice.
Rezultate i discuii

360
 La 61 de copii din 73 investigai datele anchetei au fost pozitive, suma de baluri fiind 16
i mai mult (grupa de risc). n lotul de control la copiii din aceeai secie datele erau mai puin de
16.
Examenul anamnestic al RGE la copiii cu afeciuni respiratorii acute a decelat prezena
regurgitaiilor cu caracter nocturn la copiii din lotul de studiu. Prinii a 49 copii au relatat
prezena regurgitaiei cu caracter nocturn n anamnez la schimbarea poziiei corpului copilului.
Vomele au fost semnalate la 21 copii, iar episoade de vome ocazionale au constituit 43 cazuri.
Refuzul alimentaiei, agitaia, tulburri ale somnului, au prezentat aproximativ din copiii
intervievai. Examenul obiectiv al copiilor din lotul de studiu a pus n eviden modificri
patologice a sistemului digestiv. Astfel n 50% cazuri a fost constatat saburaia de culoare alb a
limbii, 19 copii au acuzat sensibilitate dureroas la palparea abdomenului n regiunea epigastric
sau periombelical.
Metoda Proba cu a de congo-rou a confirmat pH secreiei gastrice. Dac nivelul: pH
este 6-7 aa nu se coloreaz; la pH-3-4 culoarea aei devine albastr, iar la pH mai jos de 2-
culoarea aei devine neagr.
Acestei probe au fost supui 21 de copii, din care: 7 copii au avut testul pozitiv aa s-a
colorat pn la treimea inferioar a esofagului; la 2 copii testul a fost negativ cauza aspiraiei s-
a dovedit a fi disfagia, dar nu RGE; la 3 copii aa s-a colorat pn la treimea medie a esofagului;
la 9 copii aa s-a colorat pn la treimea superioar a esofagului.
Pe baza datelor obinute observm c exist o corelaie ntre anchet i proba cu a. Colorarea
aei pe toat lungimea ne sugereaz c copilul are eructaii frecvente; dac coloraia este
punctiform sau parial, atunci ne sugereaz c copilul are eructaii rare.
Recomandri practice
Tratamentul sindromului microaspiraional trebuie s fie complex i s depind de
factorul cauzal. n acele cazuri, cnd cauza aspiraiei este RGE, se recomand aplicarea terapiei
de baz a refluxului, care include poziia ridicat a patului n regiunea capului, dieta cu
excluderea produselor care cauzeaz RGE, hrnirea fracionat cu porii mici i cu reducerea
volumului alimentaiei nainte de somn, buturi alcaline. Preparatele antacide i remediile care
normalizeaz tonusul sfincterului esofagian inferior, trebuie aplicate n acele cazuri, cnd RGE
este foarte pronunat, se observ permanent i duce la aspirarea unor cantiti considerabile ale
coninutului stomacal n cile respiratorii. La copiii cu clinic tears a RGE se poate limita
numai cu terapia de baz a RGE.
Concluzie
Proba cu a colorat n congo-rou este un screening-test simplu, informativ, puin
invaziv i destul de ieftin pentru diagnosticul RGE. Testul nu prezint pericol pentru pacieni,
poate fi aplicat copiilor de orice vrst i folosit pe larg n practica medical, n multe cazuri
servind drept alternativ pH metriei.
La fel n calitate de screening-test pentru depistarea copiilor cu riscul sporit de apariie a
patologiei cronice bronhopulmonare, poate servi i ancheta Aprecierea grupei de risc a
patalogiei respiratorii de etiologie microaspiratorie.
Anex
Anchet pentru prini
Aprecierea grupei de risc a patologiei respiratorii de etiologie microaspiratorie
Numele, Prenumele_________________________________________________________
Vlrsta copilului_____________________________________________________________
Are sa____________________________________________________________________
Diagnosticul_______________________________________________________________

Not: Rspunsul ales de D-r nscriei-l n rubrica corespunztoare (+).Rspunsul este:

da": dac simptomul este (a fost) frecvent i/sau are (a avut) caracter marcat,
nu": dac semnul nu este caracteristic pentru copilul D-r,

361
 mai frecvent nu" cazuri cnd simptomul a fost prezent n 1 - 2 cazuri,
mai frecvent da" episoade frecvente,
nu tiu" dac unele simptome nu au fost notate de D-r.

Nr. Ancheta Rspunsuri

Da Mai Nu tiu Mai Nu
frecvent frecvent
da nu
1. Este crescut reflexul de vom (voma este
uor provocat, prezent n perioadele de
boal i n acutizri)
2. Episoadele respiratorii frecvent au o durat
mai mare de 10 zile
Periodic este o necesitate crescut n
lichide (ap, ceai)
4. Sunt prezente semne respiratorii de
scurt durat (tuse, respiraie dificil) i
n perioadele de remisie ale bolii
5. Ai observat modificarea vocii (rgueal,
disfonie, tuse grosolan)
6. Apar accese de tuse n timpul somnului
(diurn sau nocturn)
7. Doarme mai frecvent pe partea dreapt sau
pe burt, iar n timpul tusei ocup o poziie
ridicat sau ncearc s se aeze
8. Simptomele de baz ale bolii se
accentueaz n timpul nopii
9. Unul din semnele precoce ale unei boli
este tuea
10. Frecvena episoadelor de infecii -
respiratorii este mai mare de 4 ori pe
an
11. Predispoziie la constipaii sau la dereglri
tranzitorii de scaun
12. Acuze periodice la dureri
abdominale i greuri

13. Saburaia limbii i miros urt din
cavitatea bucal
14. Cu ajutorul apei sau laptelui pot fi
cupate sau micorate n intensitate
accesele de tuse
15. Episoadele de boal sunt nsoite de
respiraie ngreuiat (component
obstructiv, semne astmatice i laringit
subglotic etc.)
16. In timpul administrrii hrnii sau a
lichidelor copilul se neac, iar dup
mncare - apar regurgitaii

17. Tuea n accese sau respiraia ngreuiat
mai frecvent apare dup 2^3 ore de la
ingerarea hrnii
E > 16 baluri - grupa de risc.

362
Calcularea sumei de baluri (E) se face prin sumarea algebric a rsunsurilor pozitive, luate cu
semnul,.+" i a celor negative, luate cu semnul -".
Note (alte date, de ex. caracterul apetitului, preferinele alimentare, factorii declanatori pentru
unele boli, legitste apariiei unor episoade, eficacitatea tratamentului
etc.)._______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Data Semntura prinilor

Bibliografie
1. S.Ungureanu, N.Gladon, N.ipitco- Boala de reflux gastroesofagian (ndrumarea metodic) MS PS,
Chiinu, USMF N.Testemianu 2005, p.36
2. Lupaco Iu., Dumbrav V-T-A; Romanciuc I. Boala de reflux gastroesofagian. Ghid de practic
medical.Chiinu 2003 1,13.
3. .., CC. -.//. ., 1982, 4, . 137-139.
4. .., .. -
. // ., 1982,10,.21-24.
5. .., .. --. // , ., 1980, 3, .27-31.
6. .., .., . .
. // , 9, .68-69.
7. .. . // . ,
1987,3,.13-16.
8. .. -
. . . . . .//, 1991,.41.
9. Baculard A. Bronchopneumopathies repetees et reflux gasrto-esofagien. //Pediatrie, 1975,
Vol.11,p.101-106.
10. Baenlard A. Bronchopneumopathies repetees et reflux gasrto-esofagien. // Pediatrie, 1980,
Vol.8,p.226-229.
11. Billeaud Gastric emptying in infants with or without gastroesophageal reflux according to the type
of milk. //Eur. J. Clin. Nutr., 1990, a8, p.577-583.
12. Boonyaprapa S., Alderson P.O., Garfunkel D J. et. al. Detection of pulmonary aspiration in infants and
children with respiratory disease. // J. Nucl. Med., 1980, Vol.21, p.314-318.
13. Little A.G., Demeester T.R., Kirehner P.T., et al. Pathogenesis of esophagitis in patients with
gastroesophageal reflux. // Surgery, 1980, Vol.88, p.101-107.
14. Malthaner R.A., Newman K. D., Parry R, Duffy L.F., Randolph J.C. Alcaline
gastroesophageal reflux in infants and children. // J. Pediatr. Surg., 1991, Vol.26, No.8,
p.986-990.
15. J.B.Ollyo, F.Lang, C.Fontolliet, P.Monnier-Savary-Miller's new endoscopic grading of reflux-
oesophagitis: a simple, reproductible, logical, complete and useful classification.
Gastroenterology 1990; 98: Suppl: A100-A100.
16. Harding S.M. Pulmonary complications of gastroesophageal reflux. IN: The Esophagus, 4th Edition, 2003:
p 530-545.
17. Internet.

363
MALFORMAIILE CARDIACE CONGENITALE LA COPIII CU SINDROMUL DOWN
ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE
Valeria Sajin
(Coordonator tiinific - Adela Stamati, dr.med., conf.univ.)
Catedra Pediatrie nr.1 USMF Nicolae Testemianu

Summary
Congenital heart diseases in children with Down
syndrome clinical and evolutive aspects
Congenital heart diseases (CHD) occur in approximately 1 in 100 live newborns (Hoffman
and Kaplan, 2002). It is estimated that the mortality caused by CHD represents 10% of all causes
of infant deaths worldwide (Botto and Correa, 2003). This study includes an analysis of
the CHD, as well as the relationship between genetic syndromes and
congenital heart anomalies in 26 children, highlighting the influence of
prenatal factors and clinical features of the evolution of CHD in children with
chromosomal abnormalities. Our study revealed that the most frequent of chromosomal
syndromes associated with CHD is the Down syndrome (61.5%). The most common CHD in
these patients was the atrioventricular canal (56.25% cases), early complicated with pulmonary
hypertension by the age of 6 months.

Rezumat
Malformaiile congenitale cardiace (MCC) apar la aproximativ 1 din 100 nou-nscui vii
(Hoffman and Kaplan, 2002). Se estimeaz c mortalitatea cauzat de MCC reprezint 10% din
toate cauzele deceselor infantile pe glob (Botto and Correa, 2003). Studiul dat a inclus analiza
interrelaiei dintre MCC i sindroame genetice la 26 de copii spitalizai n secia de cardiologie
pediatric, evidenierea factorilor etiologici prenatali i unor particulariti clinico-evolutive a
MCC n raport cu anomalia cromozomial. Studiul nostru a evideniat c n structura
sindroamelor cromozomiale la copiii cu MCC predomin sindromul Down (61,53%). Cea mai
frecvent MCC la aceti pacieni a fost canalul atrioventricular comun (56,25% cazuri),
complicat timpuriu cu hipertensiune arterial pulmonar pn la vrsta de 6 luni.

Actualitatea temei
Statisticile mondiale arat, c 60% din populaia general n decursul vieii se
manifest diferite patologii cauzate de afeciuni genetice sau cu predispoziie genetic [25].
Din toate decesele copiilor, 3-5% la nou-nscui i 20-30% din decese infantile sunt cauzate de
malformaii congenitale [3,14,18]. MCC apar la 8 din 1000 nou-nscui vii [30]. Frecvent n
apariia MCC sunt implicate diferite anomalii genetice. Apariia unei MCC are cel mai des la
baza sa un mecanism multifactorial, cauzat de interaciunea factorilor genetici cu cei de mediu.
Conform celor mai recente statistici, dintr-un numr de 200.000 de nou nscui, anual,
peste 10.000 prezint malformaii [12,16,24]. Bolile cardiace congenitale reprezint 60-70%
din totalul afeciunilor cardiace la copii [11]. MCC apar la aproximativ 1 din 100 nou-nscui
vii (Hoffman and Kaplan, 2002) i se estimeaz c mortalitatea cauzat de MCC i prezint circa
10% din toate cauzele deceselor infantile pe glob (Botto and Correa, 2003). Cele mai frecvente
tipuri de MCC sunt defectele septale, tetralogia Fallot .a. [23]. Incidena prin malformaii
congenitale i anomalii cromoyomiale n republica moldova s-a majorat n ultimii ani de la 11,0
(1985) pn la 19,2 (2003) la 1000 de nou-nscui (dup datele Registrului Naional de
Malformaii Congenitale, 2006) [15].
Mecanismele moleculare ale patogeniei MCC sunt complexe i cauzele lor sunt nc
neclare. Aproximativ la 10 - 15% din nou-nscui cu malformaii congenitale se depisteaz
anomalii cromozomiale [28], ce pot fi att ereditare (familiale), ct i sporadice, survenind doar
la pacientul dat. MCC pot fi cauzate de aberaiile cromozomiale, mutaiile genelor unice
(sporadice sau cu transmiterea autozomal dominant sau recesiv) sau mutaiile multiple.

364
Actualmente se estimeaz c 8-10% MCC sunt de origine pur genetic, 90% - de etiologie
multifactorial, rezultnd din interaciunea dintre factorii genetici i cei de mediu [9,10].
Mai frecvent MCC se asociaz cu diverse anomalii cromozomiale (aproximativ 1/3 (36%)
i malformatii polisistemice (n 25% la copii cu MCC se atest malformaii extracardiace). Cel
mai frecvent cu MCC se asociaz trisomiile 21, 18, 13. Datele statistice publicate au prezentat
diverse corelri dintre sindroamele genetice i MCC n diferite zone geografice (Tabelul 2,
Tabelul 3), cele mai comune anomalii cardiace s-au dovedit a fi defectele septale
atrioventriculare, tetralogia Fallot, canal arterial permeabil [4,6,8,17,29].
Tabelul 2
Interrelaiile dintre MCC i sindroamele cromozomiale asociate frecvent ntlnite

Malformaia congenital Riscul apariiei Sindroame genetice asociate

cardiac
6-10% trisomia 21
Tetralogia Fallot 10-15% trisomia 13
10-15% trisomia 18
trisomia 13
Ventricul drept cu dubl ieire 5%
trisomia 18
trisomia 21
CAV, DSA, DSV 50% trisomia 13
trisomia 18
Coarctaia de aort 10% Sdr. Turner
Hipoplazia ventricolului stng Nu sunt date Sdr. Turner

Tabelul 3
Interrelaiile fenotip (MCC) i genotip (sindroame genetice) dup catalogul OMIM [26]
Sindromul
Prevalena [10] Tipul de MCC Frecvena MCC
genetic
Sindromul Down,
trisomia 21 [13,20] 1:700 CAV, DSA, CAP, TF 4555%
(OMIM #190685)
Sindromul cri-
du-chat[21]
nu sunt date certe DSV, CAP 3050%
Deleia 5p
(OMIM #123450)
Sindromul Coarctaia de aort, valva
Turner[8] 1:2500 aortic bicuspida, SA, HVS, 25%
(OMIM #300706) DORV,PVM
1 :800 nou-nscui
Sindromul.
153 din 100,000 Anomaliile arcului aortei,
Klinefelter [4] rareori PVM
persoane de gen PVM, DSV, DSA
(OMIM 118100)
masculin
Sindromul
Edwards, Valvulopatii displastice,
1:9500 95%
trisomia 18[13] ,DSV, TF, CAV, DORV
(OMIM %300484)
Sindromul Patau,
1:9500 CAV, DORV, HVS, PCA, TF 5080%
trisomia 13[7]

365
Legend comun pentru Tabelele 2 i 3: CAP- canal arterial permeabil; CAV- canal
atrioventricular comun, DSA- defect septal interatrial, DSV- defect septal interventricular,
DORV ventricul drept cu cale dubl de ieire, DVPA- drenaj venos pulmonar aberant; HVS-
hipoplazia ventriculului stng; PVM prolaps de valv mitral, SA stenoz aortic; TF
tetralogia Fallot;
.
Sindromul Down i MCC. Dup datele Centrul Republican de Reproducere Umana,
Genetica Medicala si Planificarea Familiei, incidena adevrat a persoanelor cu sindromul
Down n Republica Moldova nu este cunoscut cu certitudine, dar anual sunt nregistrate circa
40-42 de cazuri (aduli i copii). este bine cunoscut, c sindromul Down reprezint cea mai
frecvent anomalie genetic la nou-nscui vii, cu o inciden n lume de 1:700 - 1:800 de
nateri. Apare mai frecvent n cazurile n care mamele au peste 35 de ani. Sperana de via a
unei persoane cu sindromul Down se situeaz ntre 45 i 55 de ani Boala se caracterizeaz prin
retard psihic i fizic (defecte morfologice, malformaii cardiace n 30-60% de cazuri) [1].
Conform datelor publicaiilor specialzate copii cu sindromul Down asociaz n 50-75% de cazuri
diverse tipuri de canal atrioventricular; n 20% - defecte septale atriale sau ventriculare
persistena canalului arterial. n acelai timp, autorii menioneaz, c aceast categorie de
pacieni se dezvolt timpuriu hipertensiunea arterial pulmonar (HTP) chiar n primele 6 luni de
via. [5,19,31]. Acest form de evoluie nefavorabil necesit corecia chirurgical a MCC n
primele luni de via. Riscul dezvoltrii complicaiilor intraoperatorie este determinat de
efectuarea mai dificil aintubaiei copiilor cu acest sindrom (instabilitatea coloanei vertebrale
cervicale, gtul scurt; limba mare; laxitate mrit a muchilor faringieni; nas mic; hipotonie
generalizat, arter radial tortuoas). n cazul unei intervenii reuite, aceti copii adesea
necesit o supraveghere de durat a complicaiilor postoperatorii [19].
Deoarece majoritatea sindroamelor genetice asociate cu MCC cuprind i alte malformaii,
pentru aprecierea corect a gravitii strii pacientului i elaborarea metodelor de management
adecvate, n centrele de chirurgie pediatric a fost propus urmtoarea clasificare a sindroamelor
genetice asociate cu MCC, care permite stratificarea riscului vital chirurgical la aceti copii [32]:
1. sindroame ce nu influeneaz asupra evoluiei clinice a MCC;
2. sindroamele ce influeneaz asupra anatomiei i funciei sistemului cardiovascular(ex.:
n sindromul Down sunt afectate vasele sangvine pulmonare, n sindromul Turner vasele
sangvine sistemice etc.);
3. sindroamele ce influeneaz asupra funciei altor organe i sisteme de organe;
4. sindroamele potenial letale (ex.: sindroamele Edwards, Patau etc.).
Cunoaterea sindroamelor genetice associate cu diferite MCC permite aprecierea real a
riscului de apariie acestor malformaii la copil, diagnosticarea lor precoce, iniierea la timp a
tratamentului, indicarea precoce la necesitate a coreciei chirurgicale, prevenirea i corecia
complicaiilor post-chirurgicale, cu ameliorarea pronosticului de via

Scopul studiului a vizat aprecierea unor particulariti clinico-evolutive la copii cu MCC

asociate cu sindromul Down.

Material i metode de cercetare

n perioada anilor 2008 - prima jumtate a anului 2009 a fost selectai i examinai
consecutiv 26 de pacieni internai n secia de cardiologie pediatric a ICDOSMiC cu
diagnosticul clinic de MCC, asociate cu sindroame cromozomiale constatate anterior sau cu
suspiciune (fenotipic) la prezena unui sindrom genetic. Am efectuat un studiu prospectiv,
examinnd pacienii dup un protocol elaborat, care a inclus: colectarea anamenezei pre-natale
cu evidenieirea unor factori de risc prenatali presupui cauzali n apariia anomaliilor
genetice/cardiace (principiul multifactorial) cu precizarea anamnezei eredocolaterale;
examinarea cartelelor de ambulator i fielor de observaie curente; examenul clinic complex al
pacienilor dup organe i sisteme cu evidenierea anomaliilor cardiace i non cardiace asociate

366
(tabloul clinic, datele testelor de laborator i instrumentale:, electrocardiografia (EKG),
ecocardiografia (EcoCG), radiologia cardiopulmonar, USG organelor abdominale); semnelor
sindroamelor genetice (consultul geneticului, rezultatele testelor citogenetice cariotiparea).
Prin analiza datelor consemnate la spitalizrile repetate am apreciat: prezena apariiei i
evoluiei complicaiilor MCC (semne obiective de HTP, insuficien cardiac), rspunsul la
tratament medicamentos i chirurgical.
Informaiile obinute, concluziile asupra rezultatelor au fost supuse prelucrrii statistice a
lotului din punct de vedere descriptiv: incidena asocierilor de MCC cu diverse sindroame
congenitale, ponderea sindromului Down, frecvena i tipurile de MCC la aceti pacieni,
complicaiile evolutive ale acestor asocieri congenitale i dificultile de management medical.

Rezultate i discuii
n urma analizei documentaiei medicale (fielor de observaie i cartelelor de ambulator) a
fost constatat, c toi copii au efectuat consultaia medicului-genetician din cadrul Centrului
Republican de Reproducere Umana, Genetica Medicala si Planificarea Familiei. Astfel, n
funcie de anomaliile genetice depistate, cei 26 de pacienii s-au repartizat n felul urmtor: 16
pacieni cu maladia Down; 1 pacient cu sindromul Turner; 2 pacieni cu sindromul Marfan; 1
pacient cu sindromul Cornelia de Lange; 1 pacient cu sindromul Klippel-Feil; 5 pacieni cu
afeciuni cromozomiale sau genice suspectate, dar nedeterminate la moment (suspiciune
fenotipic, care necesit investigaii ulterioare). n total pe grupul de studiu s-au determinat: n
63,38% din cazuri (17copii) au fost detectate sindroame cromozomiale i 4 pacieni (15,38%) au
fost depistai cu sindroame genice. Din lotul de studiu general, rata pacienilor cu sindromul
Down a constituit 61,53%. La cei 16 pacienii cu MCC asociate cu maladia Down s-au depistat
mai multe tipuri de MCC (figura 1).

Figura 1. Tipurile de MCC la copii cu sindromul Down

Legend: CAV canalul atrioventricular; HTP hipertensiunea pulmonar; DSA defectul
septului interatrial; DSV defectul septului interventricular; CAP canalul arterial persistent

Aadar, n 56,25% cazuri (la 9 persoane din 16) la pacienii cu sindromul Down a fost
depistat canalul atrioventricular (CAV) asociat cu hipertensiune pulmonar (Fig.1), dintre care la
2 persoane (12,5%) CAV parial i la 7 persoane (43,75%) CAV complet. Frecvent se
ntlnete i defectul septului interventricular (31,25%), care n toate cazurile s-a asociat cu HTP
(care era deja prezent chiar i la copiii de vrsta de 3 luni) i n unele cazuri era asociat cu alte
MCC: cu canalul arterial persistent (12,5%) i defectul septului interatrial (6,25%). Datele
obinute coreleaz cu cele publicate de Aquino et al. (1998) i Batisse A (2004) [1,2].

367
 Hipertensiunea pulmonar s-a evideniat practic la toi pacieni, ceea ce explic i cauzeaz
o frecvena nalt a afeciunilor bronhopulmonare la aceti pacieni, fiind o cauz de spitalizri
frecvente repetitive (4-5 recderi anuale). De asemenea, toi copii au dezvoltare psihomotorie
mai mult sau mai puin ntrziat, la 2 copii se atest sindroame convulsive n antecedente,
majoritatea sufer de subnutriie.
La 5 copii (31,25%) vrsta mamei la momentul naterii copilului depea 35 de ani, la
ceilali copii mamele aveau de la 16 pn la 33 de ani (n mediu la mamele mai tinere de 35 de
ani vrsta era de 24,25 ani). La 2 copii vrsta mamelor nu se cunoate.
Manifestrile sindroamelor cromozomiale, att cele cardiace, ct i cele extracardiace sunt
grave, afectnd calitatea i longevitatea vieii pacienilor. Depistarea precoce a anomaliei
cromozomiale (existnd posibilitatea depistrii antenatale), cunoaterea manifestrilor fenotipice
posibile specifice acestui sindrom i evidenierea lor ct mai rapid posibil, determin
posibilitatea unui management corect al pacienilor cu sindromul Down, orientat spre
ameliorarea strii sntii i prevenirea dezvoltrii complicaiilor posibile. n acest scop este
bine venit elaborarea unui program de profilaxie preconcepional la nivel naional cu
implicarea specialitilor implicai n ocrotirea sntii familiei [22,27].
Limitrile studiului. Studiul a fost efectuat pe un lot limitat de pacieni, spitalizai n
secia de cardiologie pediatric pe perioad de cteva luni. Rezultatele i concluziile nu
reflect pe deplin aspectele clinico-evolutive complexe al nozologiilor date, fiind posibil
doar o estimare a datelor obinute la pacienii cu sindromul Down. O alt latur care a
prezentat o dificultate n efectuarea studiului a fost lipsa datelor statisticii pe ar cu
referire la un Registru naional al cazurilor de sindroame cromozomiale (sindromul Down)
care ar include aspectele morbide i evolutive ale pacienilor respectivi.

Concluzii
1. La copii cu MCC mai frecvent se asociaz sindroame cromozomiale (63,38%) versus
sindroame genice (15,38%).
2. Sindromul Down este cel mai frecvent sindrom genetic care asociaz o MCC (61,53% cazuri
n studiul nostru)
3. Vrsta mamei de peste 35 de ani crete riscul naterii copiilor cu sindrom Down (31,25%
cazuri).
4. Tipul de MCC cel mai frecvent asociat sindromului Down este canalul atrioventricular
(56,25%).
5. Toi copii din studiul nostru cu MCC asociate sindromului Down au dezvoltat timpuriu
hipertensiune arterial pulmonar important pn la vrsta de 6 luni (100%), ceea ce
prezint cauza maladiilor bronhopulmonare frecvente cu necesitatea spitalizrilor repetitive
(n medie 4-5 recderi anuale) i dificulti n managementul coreciei chirurgicale i
complicaiilor postoperatorii precoce i tardive.
6. Pentru prevenirea naterilor copiilor cu anomalii genetice este necesar de a elabora i de a
implementa un program de profilaxia preconcepional la nivel naional.

Bibliografie
1. Aquino A. Correlation Between Downs Syndrome and Malformation. Journal of Pediatric
Surgery, 1998, vol. 33, p.1380-1382.
2. Batisse A., Cardiologie pdiatrique pratique; 2-ime dition, Paris, 2004, p. 36.
3. Berry RJ, Buehler JW, Strauss LT, et al., Birth weight-specific infant mortality due to
congenital abnormalities, 1960 and 1980, 1987, Public Health Report, vol.102, p.171-181.
4. Bojesen A., Svend J, and Hojbjerg C. The Endocrine Society. Prenatal and Postnatal
Prevalence of Klinefelter Syndrome: A National Registry Study. The Journal of Clinical
Endocrinology & Metabolism, vol. 88 (2), p. 622-626.
5. Duffels MGJ. Down patients with Eisenmenger syndrome: Is bosentan treatment an option?;
International Journal of Cardiology, 2008, vol. 134 (3), p. 378-383.

368
6. Earing M, Ackerman MJ, Driscoll DJ, Cardiac phenotype in the chromosome 22q11.2
microdeletion syndrome. Progress in Pediatric Cardiology, 2002, vol.15, p.119 123.
7. Lehman CD. Trisomy 13 syndrome: prenatal US findings in a review of 33 cases. Radiology,
1995; vol.194, p.217222.
8. Lin AE. Management of cardiac problems. In: Saenger P, Pasquino AM. Proceedings of the
5th International Turner symposiumoptimizing health care for Turner patients in the 21st
century. Amsterdam, Elsevier, 2001, p.115 122.
9. Lin A.E, Ardinger H.H. Genetic epidemiology of cardiovascular malformations. Progress in
Pediatric Cardiology, 2005, vol. 20, p. 117 118.
10. Manning N., Kaufman L, Roberts P. Genetics of cardiological disorders, Seminars in Fetal &
Neonatal Medicine, 2005, vol. 10, p. 262.
11. Marino B, Digilio M. Congenital Heart Disease and Genetic Syndromes: specific correlation
between cardiac phenotype and genotype. Cardiovasc Pathology, 2000, vol.9 p.303315.
12. McEhlinney DB, Krantz ID, Bason L, et al. Analysis of cardiovascular phenotype and
genotypephenotype correlation in individuals with a JAG1 mutation and/or Alagille
syndrome. Circulation 2002, vol. 106, p. 2567 2574.
13. Musewe NN. Echocardiographic evaluation of the spectrum of cardiac anomalies associated
trisomy 13 and 18. Journal of the American College of Cardiology, 1990, vol 2, p.673-677.
14. Robinson A, Linden MG. Clinical Genetic Handbook, Boston, Blackwell Scientific
Publications, 1993, p.614.
15. Sacar Victoria, Moin V., Stratil M., et al. Morbiditatea prin maladii ereditare i
congenitale. Msurile de profilaxie. Buletin de perinatologie, 2007, vol. 4, p.23-26.
16. Sletten LJ, Pierpont ME, Variation in severity of cardiac disease in HoltOram syndrome.
American Journal of Medical Genetics ,1996, vol.65, p.128 132.
17. Steclari T., Malformaiile congenitale cardiace, Vol.2: Sindroame congenitale: profilaxie,
diagnostic prenatal; Chiinu, 2008, Tipografia Central, p.136-202.
18. Stephensen SS et al., Congenital cardiac malformations in Iceland from 1990 through 1999,
Cardiol Young., 2004 vol.14(4), p.396-401;
19. Tinic Gr, Colar l, Ciucu A.Noiuni de chirurgie cardiac congenital. 2005, Bucureti,128 p.
20. Torfs CP, Christianson RE. Anomalies in Down syndrome individuals in a large population-
based registry. American Journal of Medical Genetics, 1998, vol. 77, p.431438.
21. Wilkins LE et al., Clinical heterogeneity in 80 home-reared children with cri du chat
syndrome. Journal of Pediatrics, 1983, vol.102, p. 528533
22. http://www.cincinnatichildrens.org/health/heart-encyclopedia/disease/syndrome/down.htm
23. http://www.chircardio-lyon.org/dl/cce2006.pdf http://www.chircardio-lyon.org/
24. http://www.copilul.ro/a_104_589_Anual_se_nasc_10.000_de_copii_cu_malformaii-859.html
25. http://www.gig.org.uk/education3.htm
26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim;
27. http://www.ndss.org/index.php?option=com_content&view=category&id=35&Itemid=57
28. http://www.stjohnsmercy.org/services/pnc/chromabnorm.asp;
29. .. .
. 1997; .137.
30. .., - -
, 1987; .137;
31. ., ., , -, 1999, . 311-336.
32. .., , , 2005, . 329-340

369
 ASPECTE CLINICE, DE DIAGNOSTIC A RAHITISMULUI LA COPII
Ecaterina Bubulici, Valeriu Cunir
(Coordonator tiinific Petru Martalog, dr., conf. univ. )
Catedra Pediatrie nr. 1 USMF ,,Nicolae Testemianu

Summary
Clinical aspects of cildren rachitis diagnosis
This study represents a scientific and statistic work in the cildren rachitis. A 30 rachitis
cildren study is presented by the authors, that frequently debuts on the age of 3-6 months, and
has neurovegetative, bones, muscular modifications alongside with biochemical modifications.

Rezumat
Lucrarea dat reprezint un studiu tiinific i statistic n domeniul rahitismului la copii.
Autorii prezint un studiu a 30 copii cu rahitism, care debuteaz mai frecvent la vrsta ntre 3-6
luni, ca manifestri clinice importante fiind modificrile neurovegetative, osoase, musculare de
rnd cu modificrile biochimice.

Actualitatea temei
Rahitismul este o boal metabolic general a organismului, caracterizat printr-o
tulburare de mineralizare a osului, aprut n perioada de cretere intens, n condiiile unei
carene cronice de vitamina D. Osul este un organ dinamic, capabil de un turnover rapid , aflat
ntr-un permanent proces de formare (modelare i remodelare). El reprezint rezervorul major de
Ca, PO4, i Mg al organismului. Deoarece creterea osoas i rata turnoverului osos sunt foarte
nalte n copilrie, multe manifestri ale bolilor osoase sunt mai proeminente la copil dect la
adult (1). Este bine cunoscut faptul c vitamina D reprezint factorul etiopatogenetic principal al
rahitismului. Progresele nregistrate n cunoaterea metabolismului osos, a procesului de
mineralizare osoas au permis identificarea a mai multor factori implicai n patogenia
rahitismului.(3) Rahitismul se manifest mai frecvent la copiii care triesc n zonele temperate
sau nordice, mai puin nsorite sau cu rata mare de poluare a atmosferei. Rahtismul este de regul
boala primilor ani de via, poate debuta la numai cteva sptmni de la natere, dar
manifestrile clinice clasice apar doar dup vrsta de 2-3 luni (6). Boala poate fi prentmpinat
prin administrarea dozelor profilactice de vitamina D, n cazul bolii deja debutate, detectrii
semnelor clinice, datelor paraclinice i rezolvrii ei prin administrarea unor doze curative de
vitamina D (7).

Obiectivele lucrrii
Lucrarea i propune s fac o analiz a copiilor diagnosticai cu rahitism carenial, n
scopul stabilirii vrstei de debut a manifestrilor clinice, formelor clinice de boal, unor cauze
sau factori predispozani n vederea ameliorrii profilaxiei.

Materiale i metode de cercetare

S-a efectuat un studiu retrospectiv al pacienilor diagnosticai cu rahitism carenial n
secia de Malnutriie a SCRC Emilian Coaga n perioada anului 2009, lunile ianuarie - mai.
Am luat n studiu un numr de 30 pacieni la care s-a stabilit n clinic diagnosticul de rahitism
carenial. Diagnosticul de rahitism a fost ca diagnostic concomintent, diagnosticul de baz la
majoritatea copiilor fiind diareea acut, diareea cronic, malnutriia, infecia respiratorie acut.
Au fost analizate urmatoarele date:
-anamneza amnunit
-examenul obiectiv complet n dinamic
-examene paraclinice efectuate n dinamic
-explorri imagistice: radiografie toracic, ecografie abdominal
-date cu referire la tratamnetul admnistrat.

370
 Pacienii au avut o vrst cuprins ntre 3- 17 luni, dintre ei 60% (18 bolnavi) au constituit
fetie i 40% (12) biei. Parametrii utilazai n investigaie se pot grupa n urmatoarele categorii:
date anamnestice (evoluia sarcinii i naterii, tipul alimentaiei, vrsta de debut a semnelor
clinice, cele mai obinuite manifestri clinice la debut); parametrii clinici obiectivi n clinic
(manifestri neurovegetative, osoase, digestive, musculare); date paraclinice (nivelul
hemoglobinei, calciului, fosforului, magneziului, fosfatazei alcaline).
Baza de date obinute a fost analizat n funcie de urmtorii parametri: vrsta debutului
manifestrilor clinice, semnelor clinice cele mai obinuite ale bolii, aprecierea evoluiei cazurilor,
asocierea sindromului anemic.

Rezultate i discuii
Rahitismul este o boal a ntregului organism cu afeciuni sistemice ale oaselor n
perioada de cretere intensiv (vrsta fraged), cu dereglri metabolice generale ca urmare a unei
carene cronice de vit. D: deficit de producie endogen, caren de aport alimentar, deficit de
absorbie intestinal. Patogenetic rahitismul se caracterizeaz prin tulburarea metabolismului de
calciu/fosfor (Ca/P), perturbarea mineralizrii matricei organice a cartilajului i osului,
manifestndu-se clinic prin deformaii ale scheletului (5). Necesarul zilnic fiziologic de vit. D
este situat ntre 400-800 UI n regiunile nsorite i 1000-1200 UI n regiunile reci, necesarul
variind i dup ritmul de cretere, zona geografic, culoarea pielii (8). Cauzele mai frecvente ale
hipovitaminozei D la sugar sunt: prematuritatea - ritmul de cretere accelerat, regimul de
nsorire - anotimpul rece, zona temperat, poluarea atmosferei, malabsorbia intestinal,
hiperpigmentaia, excesul de finoase, tulburri ale metabolismului hepatic i renal, unele
medicamente (2). Scderea vit. D va determina scderea absorbiei intestinale a calciului
rezultnd hipocalcemie, ceea ce va genera apariia unui hiperparatiroidism reacional, astfel n
intestine se stimuleaz reabsorbia de calciu, la nivel renal crete eliminarea de P i reabsorbia
de Ca i la nivelul osului are loc mobilizarea de Ca din oase, stimularea activitii osteoclastelor,
osteoblastelor, crete fosfataza alcalin (FAL), rezultnd scderea mineralizrii osoase; formare
exuberant de esut osteoid insuficient mineralizat; oasele i pierd ridigitatea, pot aprea
fracturi. (9)
Din studiul realizat s-a constatat c cauza internrii copiilor n clinic a fost deficitul
ponderal, diareea acut, diareea cronic, infecia respiratorie acut, dermatita atopic.
Analiza datelor anamnestice a relevat urmtoarele date.
Evoluia sarcinii. Complicaii n timpul sarcinii s-au atestat n 20% cazuri, printre care
enumerm toxicoz n trimestru I-II, iminen de avort spontan, anemie de diferit grad, infecii
urogenitale de diferit lacalizare.
Evoluia naterii. n 90%(27 bolnavi) cazuri naterile au fost la termenul de 39-40
sptmni i doar 10% (3)- nateri premature. Din numrul total de cazuri, n 84% (25) - natere
fiziologic i n 16% (5) cazuri - prin cezarian. Copii nscui de la prima natere constituie
33,3% (10) cu masa medie de 2794 g, la a doua natere 23,3% (7) cu masa medie de 3027 g, la
a treia natere 13,3% (4) cu masa medie de 2975 g , la a patra natere 6,66% (2) cu masa
medie de 3125 g i la a cincea natere 3,33% (1) cu masa de 2800 g. Complicaii la natere s-au
atestat n 16,66% (5) cazuri printre care enumerm apele amniotice verzi, semne de asfixie
moderat. Este important antanotimpul anului cnd sau nscut copiii inclui n studiu, deoarece
este cunoscut faptul c copiii nscui toamna-iarna beneficiaz de mai puin soare. n
conformitate cu anotimpul naterii 40%(12) din copii s-au nscut toamna, 20%(6) - iarna,
6,66%(2) - primvara i 36,6%(11) vara, ceea ce denot contribuia posibil a factorului de
nsorire la dezvoltarea maladiei.
Alimentaia. n 93,3%(28), alimentaia nou-nscuilor i sugarilor imediat dup natere a
fost natural, n 6,6%(2) - alimentaie artificial pe motivul suferinei mamei. Dar ctre vrsta de
4-5 luni, n lotul de studiu au existat toate tipurile de alimentare: cu alimentare artificial sunt
30%(9) copii, cu alimentare mixt- 33,3%(10) copii, cu alimentaie natural- 20%(6) copii i cu
alimentaie natural diversificat- 13,3%(4) copii. Alimentaia natural este ntrerupt n mediu

371
ctre vrsta de 2-4 luni de via, fiind adugat n raie laptele de vac (componena sa proteic,
glucidic, lipidic difer de cel matern), deseori nediluat (96%). Alimentaia natural rmne
superioar celei artificiale din punct de vedere a biodisponibilitii ionilor de P, Mg.
Deosebim 3 etape n succesiunea schimbrilor fiziopatologice n rahitismului carenial:
etapa I cu nivelul de Ca seric sczut, P seric normal, semne de acidoz; etapa II cu hiperfuncie
paratireoidian i normalizarea temporar a nivelul Ca sanguin, reabsorbia tubular a fosfailor
este micorat, respectiv i hipofosfatemie. Reabsorbia de Ca este mrit, hiperaminoacidurie,
semne radiologice pronunate, crete activitatea FAL. Etapa III cu carena vit. D sever i de lung
durat ce duce la hipocalciemie, hipofosfatemie i hiperaminoacidurie, crete FAL i nivelul
HPT. Hiperfosfaturie i hipercalciurie, schimbari radiologice semnificative.
Studiul efectuat a constatat c la 13,33%(4) din cazurile luate in studiu, vrsta de debut a
manifestrilor clinice a fost sub 3 luni, fapt ce s-a corelat de regul cu forme acute de rahitism.
La ceilalti copii 86,66% (26) vrsta de debut a manifestrilor clinice a fost peste 3 luni.
Cele mai obinuite manifestri clinice la debutul bolii au fost din partea sistemului nervos
central i vegetativ, asociate cu cele musculare i digestive. Parametrii neurovegetativi depistai
la copii cu rahitism au cuprins: hiperexcitabilitate neuromuscular, agitaie n 70% (21) cazuri,
transpiraii abundente n somn, la sugere - 53,3% (16), tresriri spontane - 40% (12), alopeie
occipital - 43,3% (13). La majoritatea copiilor s-a determinat paliditate cutaneo-mucoas,
dermografism rou stabil. Abdomen destins ca semn clinic s-a constatat la peste 50% copii cu
rahitism. La circa 30%(9) prinii au semnalat apariia de constipaie cu scaun moale.
Manifestrile clinie din perioada de debut al rahitismului sunt n majoritatea determinate de
hipocalcemie, dereglri metabolice tip acidoz, hipotonie muscular.
Perioada de stare apare dup 2-3 sptmni de la debut cu manifestri osoase tipice
rahitismului, semnele neuro-musculare sunt polimorfe i cu vrsta sunt mai pronunate dect la
debut. Tabloul clinic al manifestrilor osoase au debutat mai trziu, sunt caracteristice pentru
perioada de stare a bolii, sunt determinate de procesul de resorbie cu eliberare consecutiv de
calciu n snge. Parametrii osoi semnalai au fost: deformarea cutiei toracice- 26,6% (8) cazuri,
deformarea membrelor- nu s-a atestat in nici un caz studiat, craniotabes occipital- prezentat la
53,3% (16) copii cu evoluie acut a maladiei, aplatisarea occipitului 33,3%(10) analizate.
Parametrii paraclinici. n rezultatul examenelor paraclinice au fost obinute urmtoarele date: la
80% (24) se atest anemie carenial, dintre care n 66,6% (20) anemie gr. I, n 10% (3) -
anemie gr. II i n 3,33% (1) anemie gr. III. n urma determinrii Ca seric i a FAL, observm
urmtoarea corelaie ntre nivelul Ca seric i FAL i gradul de rahitism: pentru rahitism de gr. I,
valorile Ca variaz ntre 2,3-2,5 mmol/l i FAL- 510 u/l, la copiii cu rahitism de gr. II , valorile
Ca seric sunt ntre 1,96- 2,3 mmol/l i FAL 215- 1170 u/l, la copiii cu rahitism gr. III , valorile
Ca seric 1,7 mmol/l i FAL 424 u/l. menionm c n prima faz a rahitismului , datorit
deficitului de vit.D, absorbia calciului este sczut, ceea ce determin un nivel seric sczut de
calciu, compensat prin iniierea procesului de resorbie osoas, prin creterea secreiei de PTH.
Deci biochimic va fi un nivel sczut de calciu seric i fosfataz alcalin normal. n cea de a
doua faz, ca rspuns la procesul de resorbie osoas, este stimulat procesul de neoformare
osoas cu producie de osteoid necalcificat care treptat va nlocui osul btrn. Biochimic
calciul seric se va normaliza, n timp ce fosfataza alcalin va crete brusc.
Dintre investigaiile suplimentare au fost efectuate ECG, ecografia organelor interne i
radiografia cutiei toracice. Conform datelor ECG, la 53,3% (16) copii au fost detectate tulburri
cardiovasculare de genul tahicardie, tulburri de repolarizare a miocardului ventriculelor,
tulburri metabolice, dereglri a conductibilitii fascicolului Hiss.
La ecografia organelor interne au fost semnalate semne de pancreatit reactiv i deformarea
sistemului calice-bazinet renal n 60% (18) cazuri.
La 73,3% (22) cazuri analizate, au fost confirmate infecii asociate ale tractului gastro-intestinal
i ale aparatului respirator (gastroenterocolite acute, dismicrobism intestinal, sindromul de diaree
cronic, bronhopneumonii, pneumonii). Deasemenea se atest asocierea malnutriiei gr. I-III, n

372
36,66% (11) cazuri, dintre care: malnutriie gr.I n 16,66% (5), malnutriie gr. II n 10% (3) i
malnutriie gr. III , la fel n 10% (3).

Concluzii
1. Majoritatea copiilor afectai de rahitism de diferit grad sunt de genul feminin, copii
nscui de la prima sarcin, prima natere , prioritar toamna.
2. Rahitismul debuteaz la sugar cu vrsta ntre 3-6 luni de via, la alimentaie artificial (n
special copii alimentai cu lapte de vac) i la alimentaie mixt.
3. n acest studiu, la copii cu rahitism au fost prezente semne neurovegetative, musculare,
digestive, asocierea infeciilor tractului gastro-intestinal i respirator, tulburari cardio-
vasculare, deformarea sistemului pielo-caliceal, pancreatit reactiv i anemie carenial,
iar pentru perioda de stare osteomalacia (craniotabesul).

Bibliografie
1. L. Slvescu, N. Miu, A. Crciun .a. Rolul vitaminei Di K n metabolismul osos.
Asocierea deficienelor de vit. Di K la copiii cu rahitism. Jurnal Romn de Pediatrie,
2005, nr.4, p.21-25
2. Ciofu E.P., Ciofu C. ,,Tratat de pediatria. Ediia 1. Editura medical. Bucureti, 2001.
3. Mogoreanu P. Profilaxia i tratamentul bolilor nutriionale ale copiilor. Chiinu, 2002.
4. Voloc A., urea V. ,,Dezvoltarea copilului i conduita n maladiile nutriionale. Chiinu,
2007, p. 190-220
5. Curs de Pediatrie, vol. I, Marcu Rudi, 1999, p.35- 49
6. www.romedic.ro - Rahitismul survine cu precadere la copii intre 3 luni si 2 ani, perioada
in carecopilul creste cu rapiditate, iar corpul acestuia necesita ...
7. www.medikal.ro vit.D si rahitismul...
8. www.pulsmedia.ro rahitismul carential comun
9. www.paginamedicala.ro -Rahitismul se datoreaza deficitului de vitamina D, iar un raport
optim de Vitamina
10. E. Chitimia, V. Mihailescu, C. Niculescu, A. Popescu, L. Popovici -Manual puericultura si
pediatrie, Editura Info-team, Bucuresti, 1997.

DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL ASPECTE DE DIAGNOSTIC I PRONOSTIC

Irina Ceban
(Coordonator tiinific Adela Stamati, dr.med., conf.univ.)
Catedra Pediatrie nr.1 USMF Nicolae Testemianu

Summary
Atrial septal defect diagnostic and prognostic aspects
Atrial septal defect is detected in 1 child per 1500 live births. There were examined 39
patients, treated during 2005-2009 in the department of pediatric cardiology. All the patients
were primarily or repeatedly examined, the diagnostic or the complications were confirmed by
the clinical and instrumental examinations. Some of the children were asymptomatic (10,2%
cases), but in 92% children without cardiac surgery developed a severe and important
progression of the hemodinamic deteriorations: pulmonary hypertension, arrhythmias.

Rezumat
Defectul de sept interatrial (DSA) este detectat la 1 copil din 1500 nou-nscui. Au fost
examinai 39 de pacieni, tratai n perioada anilor 2005-2009 n secia de cardiologie a
IMCOSMC. Toi pacienii au fost examinai primar sau repetat, diagnosticul i complicaiile
fiind confirmate prin examen clinic i instrumental. Unii din copii au fost asimptomatici (10,2%

373
cazuri), dar n 92% din cazurile neoparate au dezvoltat o progresare important a bolii cu
deteriorri hemodinamice: hipertensiune pulmonar, aritmii.

Actualitatea temei
Defectul de sept interatrial (DSA) reprezint o malformaie congenital de cord care
presupune o comunicare anormal dintre circulaia sistemic i cea pulmonar. Conform datelor
statisticii mondiale, incidena DSA difer n funcie de vrst i constituie circa 7-11% n
populaia de copii i pn la 30% la adulii tineri neoperai [1, 2, 3, 8].
Clasificarea contemporan divizeaz DSA n cteva tipuri: sinus venos superior sau
inferior, tip ostium secundum, sinus coronar i tip ostium primum. [1, 2, 3]. DSA de tip ostium
secundum forma cea mai frecvent a acestei anomalii, are o predelecie pentru genul feminin
(raport 2:1) [3]. Mai muli autori susin ipoteza unei predispoziii genetice n formarea DSA, iar
ca cauz pot fi incriminate mutaiile n gena NKX2-5, implicat n dezvoltarea intrauterin a
septului cardiac [8].
Datele studiilor epidemiologice denot, c circa 50% din pacieni devin simptomatici la
vrsta de adult, deaceea n copilrie aceast malformaie rmne subdiagnosticat [5,9]. Apariia
semnelor clinice la copil este cauzat de dezvoltarea complicaiilor, care necesit intervenii
terapeutice diferite. Tratamentul utilizat n DSA are dou direcii: 1) medicamentos, ce vizeaz
corecia complicaiilor (pre- sau postoperator) i 2) chirurgical sau intervenional, n scopul
nchiderii defectului propriu-zis. Alegerea termenilor de corecie chirurgical este un moment
important n managementul copilului cu DSA i depinde de caracteristicile anatomice ale
defectului (dimensiuni, localizare, anomalii asociate) i starea pacientului la momentul deciziei:
prezena complicaiilor (gradul de insuficien cardiac, hipertensiunea arterial, aritmii).
Indicaie cert pentru rezolvarea chirurgical a defectului servete tratamentul medicamentos
ineficient, care poate agrava rapid starea copilului.[1, 2, 4, 7, 9]. Netratat chirurgical patologia
se complica, de regul, cu: sindromul Eisenmenger, aritmii atriale (fibrilaie/flutter atrial),
insuficien cardiac, embolii i tromboze pulmonare, abces cerebral, infecii pulmonare,
hemoptizii. [3, 9].

Scopul studiului prezent a fost evaluarea strii clinice a copiilor cu defect septal
interatrial n funcie de tratamentul aplicat

Material i metode
n perioada anilor 2005 i 2009 n secia de cardiologie a IMCOSMC au fost selectai
n mod aliatoriu 39 de pacieni cu diagnosticul clinic de DSA. n studiu au fost inclui copii de
ambele sexe, pacienii avnd vrsta cuprins ntre 1,5 luni 14 ani. Din totalul de pacieni 7 erau
spitalizai primar primar, 32 fiind au internai repetat pentru evaluarea n dinamic i revizuirii
tratamentului.
La toi pacienii au fost examinai dup o anchet elaborat, care ain clus datele de
anapmnez pre- i postnatal, istoricul maladiei, starea i evoluia clinic, metodele de tratament
aplicate i eficacitatea lor. Au fost analizate rezultatele diagnosticului paraclinic:
hemoleucograma, analiza biochimic a sngelui, ECG, radoigrafia toracelui, examenul
ecocardiografic concomitent s-au analizat fiele de observaie din arhiv al pacienilor inclui n
studiu internai n antecedente.
Grupul total de copii a fost divizat n 2 loturi n funcie de tratamentul aplicat: 1 lot -10
copii care au fost supui coreciei chirurgicale de nchidere a defectului i lotul II 19 de copii
neoparai, care au urmat numai tratament medicamentos.

Rezultate i discuii
Evalund studiul practic s-a constatat c 26% dintre pacieni au fost anterior tratai
chirurgical, 74,4% au urmat i tratament medicamentos. Vrsta medie n lotul general a constituit
5,42 3,14 ani, cu prevalarea nensemnat a bieilor (n21). Dintre toi 39 de pacieni

374
diagnosticul primar a fost stabilit n 17,9% din cazuri, vrsta medie la acest grup de copii
constituind 2,150,5 ani.
Clinic numai 4 (10,2%) pacieni nu prezentau acuze. n restul cazurilor, cel mai frecvent
pacienii acuzau: dispnee n 43,5% cazuri, fatigabilitate n 35,8% , cianoza n 30,7%, retard
n cretere staturo-ponderal 12,8%, cardialgii n 7,9%, palpitaii n 5,1% cazuri, respectiv.
Pentru a evalua particularitile de evoluie ale DSA am comparat datele clinice n
dependen de tratamentul aplicat. Astfel am depistat c n grupul de pacieni operai (lotul I)
incidena acuzelor constituie n total s-a apreciat n 60%, pentru ca n lotul II de pacieni acuzele
erau prezente n 94,7% din cazuri. De menionat, c prezena acuzelor n lotul I este condiionat,
n mare msur, de durata de la intervenie chirurgical, astfel nct, ce 6 copii care au avut acuze
cardiace au fost internai n secie dup efectuarea relativ recent a interveniei (durata medie
dup intervenie 10 zile). Limitele de vrst la care copii din lotul I au fost operai constituie de
la 3 luni pn la 9 ani (vrsta medie fiind 4,51,85 ani).
Din datele anamnestice se poate confirma c 51,2% din copii au rezultat din sarcini i
nateri fr patologii (figura 1). S-a atestat anamneza eredocolateral agravat n 10,2% cazuri.
n determinarea evoluiei maladiei este important aprecierea vrstei cnd s-a stabilit
diagnosticul. Astfel am obinut urmtoarele date : la natere 14 (35,8%) pacieni, 1 lun - 6 luni
11 (28,2%) pacieni, 7 luni - 1 an 7 (17,9%) pacieni, 1,1 an 6 ani 7 (17,9%), peste 6,1 ani 3
(7,6%).
Tabloul auscultativ al cordului a decelat la 25 (64,1%) de pacieni zgomotele cardiace
clare, la 6 (15,3%) atenuate uniform, iar la 8 (20,5%) accent al zgomotului II n focarul
arterei pulmonare, cu repartizare uniform pe grupe. Se constata suflu sistolic de intensitate
maxim n focarul Erb 51,2% i la apex 25,6%, cu precdere la pacienii din lotul II.

Figura 1. Datele anamnezei pre- i intranatale

Nota: IRVA infecii respiratorii virale acute.

Analiza traseului ECG n lotul general a determinat ritm sinusal n marea majoritate a
cazurilor indiferent de tratamentul aplicat (97,4%) , iar la 1 copil a fost prezent flutter atrial.
Examinnd, n continuare, rezultatele ECG n dinamic s-a evideniat hiperfuncia ventriculului
drept n 5,1% cazuri, hiperfuncia ventriculului stng 23%, hipertrofia ventriculului drept
30,7%, hipertrofia ventriculului stng 12,8%, hipertrofia atriului drept 12,8%, hipertrofia
atriului stng 5,1%, dintre care 5,1% cu hipertrofie biventricular, 15,3% - hipertrofia inimii
drepte i 5,1% - inimii stingi. Evaluarea concluziei ECG a demonstrat o predominare a devierii
axei electrice a cordului spre dreapta (25,6% din cazuri), fr diferen statistic semnificative
dintre loturi (p>0,05).

375
 Studiind rezultatele examenului radiografic s-au determinat valori ale indicelui
cardiotoracic cuprins ntre 0, 45 i 0,78. De asemenea a fost evideniat o inciden crescut a
cardiomegaliei (n raport cu valorile normale raportate la vrsta respectiv), care a fost prezent
la 8 (20,5%) copii din lotul general, cu diferen statistic semnificativ pentru lotul I (p<0,01). n
acelai timp, modificri radiologice n circuitul pulmonar (hipervasularizare, hipervolemie) i
afeciuni bronhopulmonare au fost depistate preponderent n lotul copiilor neoparai (lotul II),
unde peste o jumtate din copii erau internai repetat cu acelai probleme bronhopulmonare,
condiionate de prezena suprasolicitrii vasculare pulmonare, inclusiv cu grad diferit de
hipertensiune arterial pulmonar (tabelul 1).
S-au constatat diferene statistic semnificative a paremetrilor ecocardiografici la
evaluarea studiului, n funcie de tratamentul selectat. Deci, dilatrile mai importante ale
cavitilor cordului, prezena untului la nivel de sept atrial, hipertensiunea pulmonar sunt
atestate la pacienii lotului II.
De asemenea, este de menionat, c dintre pacienii netratai chirurgical, conform
rezultatelor ecocardiografice, 17 43,5% aveau defecte de dimensiuni cuprinse ntre 4 i 22 mm,
ceea ce ulterior ar putea fi indicaie pentru corecie chirurgical (tabelul 1).
Tabelul 1
Modificrile la radiografia toracic i parametrii ecocardiografici
Modificrile la radiografia toracic Lotul I (10 pacieni) Lotul II (19 pacieni)
Cardiomegalie (n) 2 7
ICT 0,540,12 0,620,14**
Modificri n circuitul pulmonar (n) 1 7
Bronhopneumopatii (n) 3 8
Parametri ecocardiografici
Dilatarea atriului drept , n (%) 7 (17,9%)
Dilatarea ventriculului drept, n (%) 6 (15,3%) 12 (30,7%)
Dilatarea atriului stng, n (%) 2 (5,1%)
Dilatarea ventriculului stng , n (%) 2 (5,1%) 3 (7,6%)
Dilatarea tuturor cavitilor, n (%) 2 (5,1%)
unt la nivelul septului atrial, n (%) 15 (38,4%)
Hipertensiune pulmonar, n (%) 7 (17,9%)
Scderea funciei a VS, n (%) 1 (2,5%)
Not: **- p<0,01, ICT indice cardiotoracic, VS ventriculul stng

Cel mai elocvent pentru analiza evoluiei maladiei cardiace ar fi, totui, diagnosticul de
baz i complicaiile sale. n urma studiului s-a nregistrat c DSA este nsoit de cordaj fals n
VS, vene pulmonare aberante, canal arterial persistent, anomalie de dezvoltare a valvei mitrale,
stenoza arterei pulmonare, prolaps de valva mitral, defect de sept ventricular, coarctaia de
aort, hipoplasia ventriculului stng, trunchi arterial comun, miocardit toxicoinfecioas,
prolaps al valvei tricuspide, tahicardie paroxistic supraventricular. ns complicaiile maladiei
de baz au specificul lor, n dependen de grupa de pacieni i n dependen de vrsta apariiei
lor (tabelele 2, 3).
Tabelul 2
Complicaiile maladiei de baz
Complicaiile Lotul I (10 pacieni) Lotul II (19 pacieni)
Insuficien cardiac , n (%) 9 (23%) 26 (66,6%)
Hipertensiune pulmonar, n (%) 1 (2,5%) 13 (33,3%)
Aritmii cardiace , n (%) 2 (5,1%) 3 (7,6%)
Sindrom Eisenmenger, n (%) 1 (2,5%)

376
 Tabelul 3
Apariia complicaiilor dup vrst
Vrsta Insuficiena cardiac Hipertensiune Sindromul
pulmonar Eisenmenger
Pn la 6 luni 9 3
7 luni 1 an 7 2 1
1,1 an 6 ani 12 5
Peste 6 ani 12 3

Datele din tabelele 2 i 3 confirm, c n majoritatea cazurilor evoluia natural a DSA

neoperat se asocia cu apariia insuficienei cardiace timpuriu (pn la vrsta de 6 luni), iar
hipertensiunea arterial pulmonar cu majorarea progresiv a valorilor presionale n artera
pulmonar se observ mai frecvent la copii de vrst de peste 1 an. Rezultatele obinute n
studiul nostru coreleaz cu datele altor autori. Aceste date obinute sunt motivate de influena
mai multor factori n evaluarea natural a bolii: vrsta la care s-a diagnosticului primar, tipul
DSA, anomaliile asociate, conduita terapeutic pre- i postoperatorie . a. Pacienii cu DSA din
studiul nostru au fost supui unui examen clinic i instrumental complex, n urma cruia, numai 1
singur pacient a avut contraindicaii absolute pentru rezolvarea chirurgical a defectului
(pacientul cu Sindromul Eisenmenger), la care pronosticul este rezervat. Rezultatele
postoperatorii n lotul I din studiul nostru au fost bune, numai la 1 copil s-a constatat aritmie
postoperatorie care a necesitat tratament antiaritmic. Datele din literatur denot, c copii i
adolescenii cu DSA au un risc chirurgical redus i rezultate de durat satisfctoare,
complicaiile depind de tehnicile de intervene [6,10].

Concluzii
1. Defectul septal interatrial este o malformaie congenital de cord cu o inciden
crescut i cu un determinism genetic (10 % cazuri din studiul nostru ).
2. Evoluia natural a DSA neoperat se asocia cu apariia insuficienei cardiace
timpuriu (pn la vrsta de 6 luni), iar hipertensiunea arterial pulmonar cu
majorarea progresiv a valorilor presionale n artera pulmonar se observ mai
frecvent la copii de vrst de peste 1 an.
3. Rezultatele nchiderii chirurgicale a defectului sunt satisfctoare, complicaiile
postoperatorii majore fiind rare (5,1% din cazurile studiului nostru).

Bibliografie
1. Burn J. Porter, William D. Edwards. Congenital cardiovascular malformations, 2004,
section A: Septal Defects, p. 632-641.
2. Myung K. Park. The Pediatric Cardiology Handbook, Third Edition, a Mosby
handbook 2003, p.65-67.
3. http://en.wikipedia.org/wiki/Atrial_septal_defect
4. http://www.romedic.ro/chirurgia-malformatiilor-cardiace-congenitale-0N5628
5. http://staff.um.edu.mt/acus1/Heart-a.htm
6. http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/24/19/1797
7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17955282
8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15161646
9. Cheron G.. Pathologie cardio-vasculaire, Cardiopathies congenitales, 2001, p. 69-139.
10. Kaplan S. Congenital heart disease in adolescents and adults. Natural and
postoperative history across age groups. Cardiol Clin, 2002, vol.11, p. 54356.

377
SATURAIA CU O2 I GRADUL DE REZISTEN LA EFORT FIZIC AL COPIILOR
CU MALADII BRONHO-PULMONARE CRONICE
Aliona Cotoman
(Conductor tiinific Svetlana ciuca, dr.hab., prof. univ.)
Catedra Pediatrie Rezideniat USMF Nicolae Testemianu

Summary
Oxygen saturation and tolerance to effort test in children
with chronic bronhopulmonary disease
This study was performed to evaluate the oxygen saturation of peripheral blood and the
functional capacity of respiratory system after the physic effort in 35 children with chronic
pulmonary disease. The control group included 28 healthy school children. The effort test
revealed an insufficient compensatory mechanism of respiratory function in children with
broncho-pulmonary malady. The oxygen saturation of peripheral blood decreased from
96.50.8% to 92.81.2%. In the healthy children these values remained constant.

Rezumat
Studiul actual a fost iniiat pentru aprecierea saturaiei cu O 2 i capacitii funcionale
respiratorii dup efort fizic la 35 copii cu patologie bronho-pulmonar cronic. Lotul de control a
inclus 28 copii sntoi de vrst colar. Testul cu efort fizic a demonstrat o stare de
compensare insuficient a funciei respiratorii la copii cu maladii pulmonare cronice, reducerea
saturaiei sngelui periferic cu oxigen de la 96,50,8% pn la 92,81,2%. La copiii sntoi
aceste valori au rmas constante.

Actualitate
Maladiile pulmonare severe, de la etape precoce pot cauza modificri ireveribile ale
esutului pulmonar, au un impact negativ n asisurarea cu oxigen a esuturilor organismului. Cele
mai severe afeciuni pulmonare cronice care din copilria precoce pot provoca modificri
ireversibile la nivelul sistemului respirator sunt fibroza chistic, alveolita idiopatic i boala
broniectatic.
Fibroza chistic este o maladie genetic autosom-recisiv cauzat de mutai ale genei
CFTR (conductor transmembranar regulator al fibrozei chistice). Toi pacienii cu FC prezint o
afeciune pulmonar progresiv, iar evaluarea funciilor i a capacitii de compensare a
sistemului bronho-pulnonar sunt indici, care determin severitatea i prognosticul bolii.
Secreiile bronice vscoase, determinate de afectarea glandelor cu secreie exocrin, se rein n
cile aeriene, reduc important micarea cililor epiteliului bronic, destabiliznd clearance-ul
mucociliar i ca rezultat se deregleaz mecanizmele de autoepurare bronic cu proliferarea
florei patogene. Colonizarea cronic cu ageni microbieni i cu fungi este un factor agravant
suplimentar al evoluiei nefaste a patologiei pulmonare. Blocarea bronhiilor de calibru mic i
mediu cu dopuri vscoase de mucus, dar i inflamarea cronic a alveoleor, nu permit o oxigenare
adecvat a sngelui venos i ca urmare se dezvolt o hipoxie cronic a esuturilor. Alt maladie
pulmonar cronic care provoac hipoxie cronic este alveolita idiopatic. Aceast afeciune a
plmnilor cu inflamaie i fibroz difuz a interstiiului, deregleaz schimbul de gaze i duce la
insuficien respiratorie progresiv. Bronectaziile prezint dilataii anormale ale bronhiilor, cu
leziuni destructive ireversibile ale peretelui bronic i supuraie bronic, clinic exprimat prin
tuse preponderent matinal i expectoraii mucopurulente abundente. Aceste modificri dup un
principiu asemntor celui din fibroz chistic perturbeaz oxigenarea sngelui.
Maladiile pulmonare cronice la diferite etape de evoluie ale patologiei reduc capacitatea
i tolerabilitatea la efort fizic a copiilor suferinzi. Parametrii saturaiei O 2 sunt indicatori fideli ai
progresrii sau acutizrii procesului pulmonar cronic. Exist cteva metode folosite pentru
evaluarea obiectiv a capacitii de efort fizic. n centre mari specializate este pe larg aplicat
testul cu tredmil, care necesit pentru realizare un echipament masiv i costisitor. Alte metode

378
des utilizate pentru aceste scopuri, n ordine descrescnd sunt urcarea pe scri, testul de mers de
6 minute, determinarea astmului indus de efort fizic, teste de stres (ex. protocolul Bruce) i testul
de efort cardio-pulmonar [1].
Tradiional, aprecierea capacitii de efort fizic se efectua prin rspunsul la ntrebarea
Cte scri suntei n stare s ridicai sau ci metri putei parcurge fr a necesita o pauz sau
fr sa apar dispneea. ns aceast abordare este foarte subiectiv, muli pacieni cu maladii
cronice se acomodeaz la semnele patologice i le accept ca norm, subestimnd boala. n anii
1960, Balke a elaborat un test simplu pentru evaluarea capacitii funcionale msurnd distana
parcurs ntr-o perioad de timp. Iniial aceast perioad a constituit 12 minute, iar testul era
aplicat pentru evaluarea persoanelor sntoase. Ulterior acest test a fost adaptat pentru pacienii
cu bronit cronic. Lund n consideraie stresul fizic crescut pentru pacieni n timpul testului
de 12 minute, acesta a fost redus la 6 minute, avnd rezultate asemntoare. Acest test a fost
descris ca o metod bine tolerat i mai obiectiv comparativ cu alte teste. O metod adaptat a
acestui test folosit n studiul propus a fost testul de efort cu genoflexiuni [2,3].

Scopul. Evaluarea saturaiei O2 la efort fizic pentru aprecierea gradului de insuficien

respiratorie la copiii cu maladii cronice bronhopulmonare

Materiale i metode
Lotul de studiul a inclus 34 copiii (15 fete i 19 biei, vrsta medie 11,36,4 ani) cu
maladii cronice bronhopulmonare (fibroz chistic, alveolit idiopatic, boala broniectatic).
Diagnosticul de fibroz chistic a fost stabilit n baza testelor sudorii pozitive repetate,
identificarea mutaiei i examenul clinic caracteristic. Alveolita idiopatic i boala broniectatic
au fost diagnosticate n baza tabloului auscultativ, examenului radiologic i a CT pulmonare. n
lotul de control au fost inclui 28 copii sntoi de vrst colar.
Pentru aprecierea saturaiei oxigenului i pulsului a fost folosit pulsoximetru Baxter.
Pentru msurarea parametrilor manget pentru deget al pulsoximetrului este fixat pe deget sau
lobului auricular. Semnalele sunt nregistrate pe un ecran. Fiecare und pulsativ este nsoit de
un fenomen sonor. n cazurile n care concentraia O2 n sngele periferic scade, intensitatea
impulsului sonor scade, moment ce permite sesizarea instalrii hipoxie nainte de apariia
cianozei. Pulsoximetria acoper o mare parte din nevoile de monitorizare ntruct permite
supravegherea att a ventilaiei (saturaia O2) ct i circulaiei (ritmul cardiac i pulsul).

Desen 1. Pulsoximetru Desen 2. Electrodul pulsoximetrului pentru deget

Pentru evaluarea toleranei la efort fizic a fost utilizat testul de efort cu genoflexiuni.
Acest test a fost efectuat n aceleai condiii pentru toi copii. Parametrii examinai au fost
evaluai n repaus i imediat dup un efort fizic moderat (10 genoflexiuni).

Rezultate
Pulsoximetria este o metod neinvaziv de monitorizare a concentraiei hemoglobinei
oxigenate prin spectrofotometrie de absorbie. Aceast testare este deosebit de important,
deoarece copii mici se desatureaz foarte repede avnd un consum crescut de O 2, de aceea
conteaz prezena unei funcionri respiratorii adecvate capaciti reziduale funcionale sczute.

379
Insuficiena cardiac, insuficiena respiratorie, hipovolemia sunt cauzele principale ce determin
scderea concentraiei de hemoglobin oxigenat. Pulsoximetria acoper o mare parte din
nevoile de monitorizare ntruct permite supravegherea att a ventilaiei (saturaia O2) ct i
circulaiei (ritmul cardiac i pulsul). n prezena unui debit cardiac adecvat i a valorilor normale
ale hemoglobinei, msurarea saturaiei n oxigen poate fi un indicator att al schimbului ct i al
transportului de oxigen.
Rezultatele studiului au reflectat particularitile funciei respiratorie la copiii cu maladii
bronhopulmonare cronice i la copiii din lotul de control. La copiii din lotul de studiu valoarea
iniial a SpO2 a constituit 96,80,6%, valori mai mici comparativ cu copiii sntoi 980,2%
(p<0,05). Dup efectuarea genuflexiunilor SpO2 la copiii cu boli pulmonare cronice s-a redus
pn la 93,10,9% iar n lotul de control aceast reducere a fost mai puin important 96,71,1%
(p<0,01). Saturaia oxigenului n grupul de studiu pe fondal de efort fizic a sczut semnificativ
(p<0,05) de la 96,80,6% pn la 93,10,9%, iar la copiii sntoi valorile SpO 2 sau redus
minimal (p>0,05) de la 980,2% pn la 96,71,1%.

Figura 1. SaO2 iniial i dup testul de efort la copiii din studiul

Evaluarea SpO2 periferic s-a demonstrat a fi o metod sensibil de determinare a gradului

de rezisten la efort fizic reflectat prin incapacitatea plnnului de a asigura esuturile cu oxigen
n maladiile cronicebronho-pulmonare.La copii sntoi efortul fizic nu are acest impact negativ
asupra saturaiei cu O2.

Figura 2. Pulsul iniial i dup testul de efort la copiii din studiul

Un criteriu suplimentar pentru evaluarea toleranei la efort este activitatea cardiac

evaluat prin frecvena btilor cardiace. Pulsul copiilor este foarte sensibil la efectuarea
activitilor fizice, fapt confirmat pentru ambele loturi examinate, care au reacionat prin
tahicardie, ceea ce corespunde cu reacia organizmlui.

Concluzii
La copii cu afeciuni cronice bronhopulmonare este sczut gradul de rezisten la efort
fizic, confirmat prin reducerea marcat a saturaiei oxigenului dup efectuarea efortului fizic.

380
 Bibliografie
1. Hinkelbein J, Genzwuerker HV, Sogl R, Fiedler F. Effect of nail polish on oxygen
saturation determined by pulse oximetry in critically ill patients. Resuscitation
2007;72(1):82-91
2. Pologe J. A. Pulse Oximetry : Technical Aspects of Machine Design Internat. Anesthesia
Clin., 1987,25 (3), S. 137-153
3. Hinkelbein J, Koehler H, Genzwuerker HV, Fiedler F. Artificial acrylic finger nails may
alter pulse oximetry measurement. Resuscitation 2007;74(1):75-8

NIVELUL IMUNOGLOBULINELOR SERICE A, M, G N AFECIUNILE

BRONHOPULMONARE DE ETIOLOGIE MICOPLASMIC LA COPII
Liubovi Neamu
(Conductor tiinific Svetlana ciuca, dr. hab., prof. univ.)
Catedra Pediatrie Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu

Summary
Imunoglobulin levels of IgA, IgM, IgG in Mycoplasmae infection
in children with bronhopulmonary diseases
The study included 47 children aged 5 months to 7 years with different types of
bronhopulmonary disease. Children were assessed by determining the serum levels of IgA, IgM,
IgG and determination of specific immunoglobulins to Mycoplasma infection. Our study
reveales increased leveles of IgM and decreased leveles of IgA, IgG in Mycoplasma-positive
group comparison with healthy children

Rezumat
Studiul a inclus 47 copii la care a fost apreciat statul imun prin determinarea nivelului seric al
imunoglobulinelor IgA, IgM, IgG i aprecierea imunoglobulinelor specifice la infecia
micoplasmic. Vrsta copiilor inclui n studiu a constituit de la 5 luni pn la 7 ani, cu diferite
entiti nozologice bronhopulmonare. Studiul a artat c infecia micoplasmic induce scderea
seric a nivelului IgG, IgA comparativ cu copii sntoi i majorarea concentraiei IgM.

Actualitatea
Maladiile sistemului respirator ocup un loc important n structura patologiei pediatrice, cu o
inciden crescut a pneumoniilor comunitare micoplasmice, care sunt situate pe primul loc n
grupul copiilor mai mari de 5 ani i frecvena lor variaz n limitele 20-30% n diferite ri
(Russia, SUA) [4,8]. A fost demonstrat, c Mycoplasma pneumoniae este agentul patogen nu
numai al infeciilor sistemului respirator inferior, dar i al cilor aeriene superioare [4,11].
Infecia micoplasmic poate fi incriminat ca factor etiologic al patologiei bronhopulmonare
la copii n 6,2-50%, manifestndu-se clinic n 32-90% cu bronita obstructiv, iar n 32-68% cu
semne de astm bronic. Mycoplasma pneumoniae n 20-40% este agentul patogen al infeciilor
respiratorii acute deseori asociate cu wheezing recurent. Persistarea infeciei atipice ar putea
produce progresarea sau inducerea acceselor astmului bronic la copil [4,8,9].
Mycoplasma afecteaz epiteliu bronhial, alveolar, producnd un rspuns imun att celular, ct
i umoral al organismului. Leziuni pulmonare induse de acest microorganism se caracterizeaz
prin acumularea peribronhial i perivascular a limfocitelor i producerea inflamaiei cronice.
Ganglionii limfatici i pulmonii sunt organe principale de producere a anticorpilor specifici n
maladiile respiratorii de etiologia micoplasmic. M.pneumoniae n concentraii majorate
cauzeaz disfuncia ciliar, pn la ciliostaz, apoi are loc citoadsorbia acestora i ncadrarea
sectoarelor din membrana antigenului n membrana celular [2,7].

381
 Conform datelor literaturii, Mycoplasma pneumoniae poate produce inhibiie temporar a
sistemului imun, mecanismele de supresie rmnnd la momentul actual neelucidate definitiv.
[2,7]. Limfocitele T, B, subpopulaia CD4 + i celule plasmatice infiltreaz pulmonii, apoi se
realizeaz amplificarea rspunsul imun, proliferarea i sinteza imunoglobulinelor cu eliberarea
citokinelor proinflamatorii [7].

Scopul
A studia influena infeciei micoplasmice asupra statutului imun la copiii cu afeciuni
bronhopulmonare.

Materiale i metode
n studiu au fost inclui 47 copii (de la 5 luni pn la 7 ani) cu maladii bronhopulmonare
(pneumonii, bronite obstructive, astm bronic), diagnosticul crora a fost bazat pe tabloul clinic,
criteriile radiologice, modificrile spirografice. Determinarea anticorpilor specifici IgM i IgG la
Mycoplasma hominis i Mycoplasma pneumoniae i aprecierea statului imun au fost efectuate
prin metoda imunoenzimatic (Humana Germania i IFA-Best Rusia, respectiv).
Lotul de studiu a inclus 33 copii cu infecia Mycoplasma pozitiv, lotul de control 14 copii
cu patologie bronhopulmonar Mycoplasma - negativ.

Rezultate
La 25 copii cu infecia micoplasmic a fost diagnosticat pneumonie, care a fost asociat cu
bronita acut obstructiv n 64% cazuri i cu astm bronic n 20% cazuri. Infecia Mycoplasma a
fost identificat deasemeni la 6 copii cu bronita acut obstructiv i la 2 copii cu astm bronic.
Dermatita alergic a fost prezent n 36% cazuri din numarul total de copii cu infecie
micoplasmic pozitiv.
n grupul copiilor Mycoplasma-negativ (14 copii) pneumonie a fost diagnosticat n 71%
cazuri copii, asociate cu bronita obstructiv la 4 copii i cu astm bronic- 3 copii. Bronita
obstructiv n acest lot de copii a constituit 4 cazuri.
Infecia bronhopulmonar cu Mycoplasma, confirmat serologic, se prezenta clinic cu semne
catarale respiratorii ca faringit (42%), tusea uscat, chinuitoare (100%), raluri bronice
(54,5%), sindrom bronhoobstructiv (87,9%). n cazuri solitare (6%) boala a fost marcat cu
sindrom febril prelungit.
Anamneza bolii a evideniat la aceti copii semne de pneumonii repetate n 36,4% cazuri,
episoade de bronite obstructive n 60,6% cazuri. Durata bolii de 1-2 sptmni la copii cu
infecia Mycoplasma pn la iniierea tratamentului cu macrolide a constituit 43% cazuri, 3-4
sptmni 45% cazuri, mai mult de 4 sptmni 12% cazuri. De menionat, c doar la 2 copii
programul terapeutic a inclus tratamente cu macrolide (midecamicina, roxitromicina)
La 11 copii a fost depistat coinfecia Mycoplasma hominis i Mycoplasma pneumoniae: IgG
0,570,07 (cut 0,28) i IgG 0,450,03 (cut 0,34) respectiv. La 12 copii a fost confirmat infecia
Mycoplasma pneumoniae prin aprecierea anticorpilor specifici: IgM 0,30,01 (cut 0,24), IgG
0,450,03 (cut 0,32) i la 10 copii a fost identificat infecia cu Mycoplasma hominis: IgG
1,00,23 (cut 0,29).
La copiii din lotul de control titrul de anticorpi antimicoplasma a fost normal: IgM 0,090,02
(cut 0,25) i IgG 0,140,02 (cut 0,29) la Mycoplasma pneumoniae.
Nivelul imunoglobulinei M n infecia cu Mycoplasma este majorat semnificativ (p<0,05) i
constituie 1,620,38 g/l comparativ valorilor fiziologice de vrst (1,270,03 g/l). La copiii cu
infecia bronhopulmonar de alt etiologie rspunsul imun IgM este mai inert i nu prezint
sintez important pe fundalul procesului infecios (1,350,54g/l) (des.1)
Reaciile imune mediate de IgG n infecia Mycoplasma sunt reduse veridic (p<0,05) i
constituie 7,40,48 g/l (copii sntoi 11,040,17 g/l), iar n grupul copiilor Mycoplasma-negativ
insuficiena sintezei IgG este mai exprimat (6,470,56g/l) (des.1)

382
 Nivelul seric al IgA este redus n infecia micoplasmic (0,540,05 g/l) n comparaie cu
normativele de vrst (copiii sntoi 1,180,05 g/l, p<0,05) i nu difer de reacia inflamatorie
IgA la copii cu patologie bronhopulmonar Mycoplasma-negativ (0,510,07g/l; p>0,05) (fig. 1).

Figura 1. Imunoglobulinele serice la copiii cu infecie micoplasmic

Discuii
Rezultatele obinute n studiul nostru au artat c concentraia IgG i IgA este mai mare n
grupul copiilor cu infecia micoplasmic comparativ cu lotul copiilor Mycoplasma-negativ, ceea
ce corespunde rezultatelor studiului efectuate de savanii din SUA, Japonia [3,6].
Astmul bronic la copii evaluai se ntlnete mai frecvent n infecia micoplasmic, versus
copiilor Mycoplasma-negativi i coreleaz cu rezultatele din unele publicaii de specialitate [5].
Rezultatele obinute, au relevat o inciden mai nalt a bronitei obstructive n grupul copiilor cu
infecie micoplasmic (64% cazuri) comparativ cu grupul copiilor la care nu s-a identificat
etiologia specific a procesului infecios (40%). Particularitile morfologice ale micoplasmei
explic unele aspecte patogenice n instalarea i persistena sindromului bronhoobstructiv la
copiii cu etiologia respectiv.
Ponderea nalt a infeciei micoplasmice la copii n afeciunile respiratorii argumenteaz
necesitatea studierii acestui germen pentru elaborarea programelor eficiente de tratament n
pneumologie pediatric.

Concluzii
Infecia micoplasmic bronhopulmonar la copii produce suprasolicitarea sistemului imun
prin stimularea sintezei imunoglobulinei M serice, reducerea nivelului IgA i IgG.

Bibliografie
1. Esposito, S., F. Blasi, C. Arosio, L. Fioravanti, L.Fagetti, R. Droghetti, P. Tarsia, L.
Allegra, N.Principi, 2000. Importance of acute Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia
pneumoniae infections in children with wheezing. Eur. Respir. J. 16: 1142-1146.
2. Iwona Stelmach, Malgorzata Podsiadowicz-Borzcka, Tomasz Grzelewski Humoral and
cellular immunity in children with Mycoplasma pneumoniae infection: 1-year prospectiv study.
Clin Diagn Lab Immunol. 2005 October; 12(10): 12461250.
3. Lan Fang Tang; Yi Chen Shi; Ying Chun Xu; Cai Fu Wang; Zhong Sheng Yu; Zhi Min
Chen. The change of asthma-associated immunological parameters in children with Mycoplasma
pneumoniae infection. Journal of asthma. 46: 265-269, 2009
4. Mai M Youssef, Nagwe A Kantousk, Samar El Maamoon, Chlamydia and Mycoplasma
pneumoniae infection in Children with bronchial asthma Research Journal of Medicine and
Medical Sciences, 3(2): 164-172, 2008
5. Monica Fonseca-Aten, Ana M Rios, Asuncion Mejias, Susana Chavez-Bueno, Kathy
Katz, Ana M Gomez, George H McCracken, and R. Doug Hardy. Mycoplasma pneumoniae
induces host-dependent pulmonary inflammation and airway obstruction in mice. American
journal of respiratory cell and molecular biology,32 (3): 201-210, 2005

383
 6. Shimizu, T., H. Mochizuki, M. Kato, M. Shigeta, A. Morikawa, and T. Hori. 1991.
Immunoglobulin levels, number of eosinophils in the peripheral blood and bronchial
hypersensitivity in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Arerugi 40:21-27. (In
Japanese.)
7. .., .., ..
(, - , ,
), . ,
2003. 52
8. . . // . 2002.
. 10. - 20. c. 915918
9. .. , ,

10. . . // .
2002. - . 10. - 23. c. 1080-1085.
11. .. //
. Consilium medicum. 2005. . 7. 1. . 5-15.

POSIBILE RELAII NTRE INFECIILE HERPETICE I IMUNITATEA

COPIILOR CARE SUPORTA IRA
Tamara urcanu

Summary
Possible relations between herpetic infections and immunity of children
suffering from acute respiratory infections (ARIS)
According to world epidemiologic studies, the affections of respiratory system in children
of early age represent 78-86% of the pathology at this age.(Whithy R.I.,Roizman B.2001)
Annually each third person on the planet has an acute respiratory infection.
The ARIs are often associated with the activation of pathogenically conditioned flora, the
appearance of intra-cellar persistent infections, including the herpetic one, which can finally lead
to immunopathological states or transitory immunologic deficiency.
WHO estimations show that the intra-cellar infections are the most spread infections on
the planet, the mortality caused by herpetic infection being on second place (15.8%) in the group
of viral infections after flu (35.8%)(Newspaper Pediatrics and Perynatologie nb.3(27)2006.

Rezumat
Conform studiilor epidemiologice mondiale, afectiunile aparatului respirator la copii de
vrst mic reprezint 76-86% din patologia acestei vrste( Whithy R.I.,Roizman B.2001)
Anual, fiecare a treia persoan de pe glob prezint un episod de infectie acut respiratorie.
Infeciile respiratorii acute se asociaz deseori cu activarea florei condiionat patogene, apariia
infeciilor persistente intracelulare, inclusiv i celei herpetice,care n final pot induce stri
imunopatologice, sau insuficien imunologic tranzitorie.
Estimarile OMS arat c infeciile intracelulare sunt cel mai rspndite infecii pe planet,
mortalitatea cauzat de infecia herpetic se situeaz pe locul doi (15,8%) n grupul infeciilor
virale,dup grip (35,8%) (Jurnalul Perinatologie si Pediatrie nr.3 (27) 2006).

Clasificaia IRA dup OMS

1. Dup criteriul anatomic
- Infecii respiratorii acute ale cilor respiratorii superioare(rinite ,faringite, amigdalite)
- Infecii respiratorii acute ale cilor respiratorii mijlocii(epiglotite, subepiglotite,
traheite)

384
 - Infecii respiratorii acute ale cilor respiratorii inferioare(bronite, broniolite)
- Infecii respiratorii acute ale parenhimului pulmonar (pneumonii intrestiiale, pneumonii
lobare/segmentare, bronhopneumonii, pleurezii.)
2. Clasificaie etiologic(dup criterii de laborator i criterii statistice)
- etiologie viral
- etiologie bacterian
- etiologie fungic
- etiologie mixt
Infeciile herpetice la copii
Familia Herpevirydae este foarte numeroas, cuprinznd peste 100 virusuri.,dintre care doar 8
sunt strict patogene pentru om: HSV-1, HSV-2, virusul varicelozosterian (VVZ)-3, virusul
EpsteinBarr(EBV)-4 citomegalovirusul(CMV)-5,virusurile herpetice umane (Human herpes
vieus-HHV)6,7,8.Virusurile nominalizate se mai clasific n :-herpevirusuri(HVS-1,HVS-2 i
vierusulvaricelozosterian),-herpevirusuri (CMV,HHV-6,HHV-7),
-herpevirusuri (EBV,HHV-8)
Conform studiilor ,efectuate de un grup de experi al OMS,VHS-1 se registreaz la 70%
din populaiea adult al rilor Europene, pn la 95% n America Central, Africa, Asia. Datele
statistice mondiale arat c 33% din copii de pn la 5 ani posed anticorpi fa de HVS-1,fiind i
un induce indirect al dificitului imun. Incidena cu infecia CMV la aduli este de 45-98%.la
copii ntre 50%-64%(. Jurnalul Perinatologie si Pediatrienr.3(27)2006.
HSV se reproduce prin replicare ,fieecare celul uman infectat fiind capabil s
furnizeze materialul necesar pentru producerea a peste 100 de noi particule
Datorit procentului mare de indivizi cu infecii asimptomatice ,fenomenului de laten
viral,persistenii lui asupra celulelor aparatului imun ,aceti virui favorizeaz apariia
disfunciilor imunologice la copii ,apariia recidivelor .
Ultimii 25 ani incidena cu herpesului neonatal a crescut de 10-20 ori,constituind n
SUA,28,2 cazuri la 100000 nou nscui, n Europa fiind 1:70.000 de nateri
Infecia herpetic este urmat de o imunitate umoral nesteril, fr ca aceasta s duc la
eliminarea virusului din organism. Astfel virusul herpetic persist n form integral cu ADN-ul
celular n ganglionii trigrminali sau n ganglionii senzitivi paravertebrali toat viaa. Reactivarea
virusului cu recidive clinice e cauzat de boli febrile, rceal, traumatisme, insolaie, etc.
Expunere general
La copii de vrst fraged cu afeciuni respiratorii ,forma grav este necesar de exclus strile de
imunodificien tranzitorii ,strile imunopatologice,ct i infeciile herpetice persistente, care
contribuie la apariia primelor epizoade de afeciuni bronfopulmonare cu complicaii ,asociate cu
anemii feriprive, dezvoltarea fizic disarmonioas, disbalan imunologic fapt ce se confirm
prin diminuarea imunitii celulare i al imunitii umorale, aducnd mari dificulti medicilor n
managementul copiilor bolnavi.

Scopul i obiectivele
Scopul
Studierea particularitilor clinice, anamnezei epidemilogice, statutului imunologic la
pacienii cu IRA ,evoluie grav i n asociere cu infeciile herpetice. persistente la copii de
vrst fraged

Obiectivele
1. Aprecierea AND-ului infeciilor herpetice la pacienii cu anamnez epidemilogic
agravat ,n snge si urin.
2. Aprecierea IgG,IgM anti CMV ,HVS tip 1,2,6 n serul sanguin
3. Studiul statutului imunologic celular i umoral

385
 4. Evaluarea datelor clinico-paraclinice la pacienii cu IRA,form grava(febr nalt
persistent,vrsturi repetate,inapeten,somnolen,convulsii,polipnee,retracie
sternal.)

Materiale i metode de cercetare

Investigaiile au vizat 54 de bolnavi cu IRA, pe parcursul anilor 2007-2009.
Culegerea anamnezei epidemilogice la prini,evaluarea sarcinii la mam, naterii i a
vieii la copil.
Dup vrst pacienii au fost divizai n felul urmtor:18,8% au constituit bolnavii n
vrst de 6luin -12 luni;62.9%-12 luni-24 luni; 18,5%-24-36 luni. ,
62% din copii investigai au avut scorul Abgar la natere 6/7note,38% nota 7/8 dup
Abgar.
Masa corporal ntre 2500gr i 3000gr au avut 17% din copii investigai;,30% au avut
greutatea ntre 3000gr i 3500gr,doar 8% au avut masa corporal mai mare de 3500gr
Conform anamnezei epidemilogice ,92% din mame au suportat infecii herpetice cutanate
rcidivante ,18% au suportat infecie CMV,n 16% cazuri tata copiilor au confirmat c au suportat
infecii herpetice.
Investigaiile clinice i de laborator au inclus (hemograma, urograma, coprograma,
radiografia cutiei toracice, consultaia specialitilor)
Investigaiile virusologice (utilizarea reaciei de amplificare genic(PCR) n materialele
biologice:urina i snge,) permite identificarea formelor subclinice, asimptomatice ale infeciei
herpetice.
Evaluarea raspunsului imun specific este util pentru diagnosticarea infeciei herpetice
persistente.
Analiza imunoenzimatic, realizat prin echipament dotat cu anticorpi monoclonali
pentru evidenierea anti-HCV IgM,IgG,anti CMVIgM,IgG.
Examenul imunologic a inclus testarea imunitii celulare (Tlimfocite)i umorale
(limfocitele B,IgA,IgM.IgG)
Date / observaii
Evidenierea AND ului viral reprezint metoda de elecie. Aceast metod unde s devin de
primoinportan pentru diagnosticul excreiei asimptomatice de HSV la gravid n scopul
profilaxiei HN.
Tip ADN Nr. copii Depistat n % Depistat n urin %
plazm
AND-CMV 54 14 25,9 40 70
AND-HSV,tip1,2. 54 6 11 4 7,4

AND- HSV, 54 9 16,6 0

tip 6
Rezultatele expuse n tabel demonstreaz c mai fregvent s-a depistat AND-ul CMV , att n
plazm ct i n urin
AND ul HSV tip, 1,2,6 s-a depistat doar la 19copii.

Aprecierea anticorpilor specifici ( majoraea lor mai mult de 3 ori, fa de valorile normale), este
util pentru aprecierea strii de laten,persisten a infeciilor herpetice.

Tipul imunoglobulinei Numr copii %

IgM-anti CMV 6 11
IgG-anti CMV 48 88,8
IgM-anti HSV tip 1,2. 0 0
IgG-anti HSV tip 1,2. 48 88,8

386
Rezultatele tabelei demonstreaz, c la toi copii examinai s-a depistat titru nalt de anticorpi
specifici la infecia CMV
La 88,8% din copii s-a depistat titul mare de anticorpi la HSV tip 1,2.
O treime din coppi investigai au avut mixt infecie

Concentraia imunoglobulinelor IgA,IgM.IgG n ser s-a efectuat conform metodei de

imunodifuzare n gel dup Mancini.
Denumirea Numr bolnavi %
IgA-N 13 24
IgA mai mic decit N. 41 75,9
IgG .N 39 72,2
IgG mai mic dect N 15 27,7
IgA este cea de-a doua imunoglobulin ca fregven n sngele uman i imunoglobulina
predominant n secreiile mucoase. IgA secretorie poate neutraliza viruii ,previne legarea
bactrriilor de celulele epitaeliale ale mucoasei.
Deficit de IgA au avut 75,9% din toi copii investigai.
27,7% au avut insuficien de IgG.

Investigaiile de apreciere a statului imun tisular este necesar pentru aprecierea n special al
formelor recidivante i severe al infeciilor herpetice.
Denumirea Numr de bolnavi %
CD8<N 45 83,8
CD8>N 0 0
CD8=N 6 11
CD4=N 38 70,3
CD4<N 12 22
CD4>N 4 7,4
CD20=N 36 70,3
CD20>N 6 11
CD20<N 10 18,5
CD3=N 37 68,5
CD3>N2 3,7
Limfocitele citotoxice : TCD4 i TCD8 recunosc antigenele prelucrate sub forma
fragmentar peptidice, pe suprafaa macrofagilor.
Limfocitele TCD8 recunosc celulele proprii infectate cu virui.
CD3 este un claster al Tlimfocitelor,CD20 este un claster al B limfocitelor.

Rezultatele expuse n tabel demonstreaz c 72% din copii examinai au avut dificien
de limfocite citotoxice, graie infeciilor virale intacelulare ,i au contribuit la apariia maladiilor
respiratorii cu evoluie grav.

Concluzii
1. Infeciile respiratorii acute la copii cu infeciile herpetice persis, ori cu evoluie latent se
manifest prin o evoluie grav, cu disfuncii somatice, dereglri imunologice, fapt ce
contribuie la evoluia nefavorabil a patologiei i formarea afeciunilor cronice ori recurente.
2. Infeciile herpetice persistente intacelulare .preponderent afectaez imunitatea celular ,dar n
combinaie cu alte infecii virale ori bacteriene pot afecta fregvent i sever i imunitatea
umoral.
3. Majoritatea copiilor investigai au suportat mixt infecie herpetic(CMV +HSV).
4. Dou treimi din copii au suferit de infecie herpetic parsistent (IgG majorat mai mult de 3
ori).
5. La majoritatea copiilor s-a constat disbalana imunitii celulare i umorale.

387
 Recomandri
1.Utilizarea algoritmului de diagnostic al infeciilor hepetice, ar da posibilitatea de
monitorizare al acestor copii de ctre medicul de familie i infecionist, cu intervenii posibile
terapeutice
2.Testarea statutului imun este recomandat pentru a aprecia disfunciile imune, corecia
acestora ,fiind o premis de suport n imunocorecia posibil.

Bibliografie
1 Bistricianu Valeriu ,Prof.Doc.Iustin Doaconu, Clinica DV Loghin Bucureti Herpex Simplex
propunere de Standart Ntional, anul 2000.
2.Periera F.A.Herpex Simplex: evolution consept Ja M Acad Dermatol 1996: 35(4) 503-20.
3.Safrin S.Ashley R Clinica land serolopgical feuters of herpers simplex virus infection in
patients with AIDS 1991:21 (1) 114-20/
4.Constantin Spinu ,Galina Rusu,Liudmila Birca Infectia cu Herpex Siplex , particulariti
clinico-epidemiologie, de evoluie, diagnostic, tratament, profilaxie
5.Ivanova L A. Statutul citocinelor la copii cu evoluie persistenta a maladiei Ebstein Bar si
infecie citomegalovirus jurnalul Perinatologie si Pediatrie Kiev,2003
6.Livov D K, Brinschii I.F. Problemele actuale in infeciile herpetice Moscova 2004.
7.Iulisii E.L.Rolul infeciilor herpetice in sntatea copiilor cu infecii virale recurente.2005
8.Tuzanchina I A. Starile imunopatologice la copii si masurile de reabilitare, Ecaterinburg,
Rusia , 2000.
9.Aderem A.Underhill DM. Mecanisms of phgocytosis in macrophages. Annual Rev.
Immunolog, 1999, 17, p. 593-623.
10.Van der Merw P.A. Davis S, Shaw A, Dusthin M.-Sem Immunol, 2000, Vol.12, paj.5-22.
11.Bara C Esential de imunologie Ed. All, 2002, paj. 29-33.
12.Song WC,Sarrias M R. Lambris J D Complemnt and innate immunity Immunopharmavol,
1999, 49 (1-2), p 187-98.
13.Sidorova I S., Cernienco I N, Infeciile intrauterine: clmidioza, mononucleoza, infeciile
herpetice Perinatologia si Pediatria ,1998, nr.3, paj. 7-13

388