1

CURS 2 Primoinfecia tuberculoas (tuberculoza primar)

Ansamblul manifestrilor anatomo-radiologice, clinice i biologice, consecin a primei penetrri a bK ntr-un organism indemn de orice contact anterior cu tuberculoza constituie tuberculoza primar. Deoarece nainte de cel de-al doilea rzboi mondial majoritatea primoinfeciilor se realizau la copii, datele clasice consider tuberculoza primar ca fiind apanajul copilriei. Aceast situaie se ntlnete i astzi n rile cu un risc de infecie ridicat, dar pe msur ce amploarea endemiei tuberculoase se reduce, un numr nebnuit de mare de tuberculoze la adolesceni, tineri sau chiar maturi sunt consecina unei infecii recente. CARACTERISTICI 1. Apare dup o perioad antealergic (corespunztoare incubaiei din alte boli infecioase) de 3-8 sptmni; 2. Originea tuberculozei primare este complexul primar, ocult sau manifest, necomplicat sau complicat (complicaii benigne sau maligne); 3. Potenial ridicat de diseminare hematogen; 4. Reactivitate hiperergic fa de antigenele bacilare; 5. Evoluie: benign (cea mai frecvent, cu fibro-calcificarea elementelor complexului primar); complicat prin: extensie local (pneumonii, bronhopneumonii), fenomene inflamatorii perifocale (epituberculoze), diseminri hematogene localizate sau generalizate (TBC miliare, meningoencefalite, TBC extrarespiratorii, etc.) FORME RADIO-CLINICE 1. Tuberculoza primar ocult (nemanifest) IDR pozitiv (viraj), absena semnelor radio-clinice, frecven: 80-90%, mai ales dup vrsta de 3 ani. 2. Tuberculoza primar manifest IDR pozitiv (viraj), cu manifestri radio-clinice, frecven: sub 10-20%. Forme necomplicate - complexul primar simplu identificat radiologic prin cel puin unul din elementele lui constitutive (ancrul de inoculare, adenopatia); Forme complicate benigne extensiv-inflamatorii (epituberculoze),

hematogene discrete ("focare postprimare"), cu potenial de agravare (complicaiile adenopatiei). grave (maligne) cazeoase extensive (pneumonice), hematogene extensive (miliare).

FORME NECOMPLICATE ALE TUBERCULOZEI PRIMARE MANIFESTE Afectul primar (ancru de inoculare): are dimensiuni ntre 1-2 mm pn la 2-3 cm, este situat de regul n segmentele periferice, mai bine ventilate, n apropiere de pleur i scizura interlobar, unic sau mai rar multiplu, uneori bilateral (n legtur cu infecii repetate n perioada antealergic), se poate localiza i n peretele unei bronhii, nu numai n parenchim. Afectul primar este deseori greu de pus n eviden, astfel c diagnosticul de primoinfecie se bazeaz mai ales pe identificarea adenopatiei. Adenopatia, elementul cel mai important al complexului primar, semneaz att diagnosticul ct i prognosticul tuberculozei primare, fiind elementul responsabil al majoritii complicaiilor complexului primar malign. Ganglionii cei mai afectai sunt de regul cei din regiunea hilar, eventual i cea paratraheal, de obicei unilateral. Mai rar, pot exista i adenopatii bilaterale, generatoare de mari dificulti de diagnostic diferenial. Radiologic: opaciti rotunde sau ovalare, de dimensiuni variate, de obicei unilaterale, dar i bilaterale, de intensitate mediastinal, cu contur net, rar policiclic cnd sunt interesate mai multe grupe ganglionare. FORME COMPLICATE ALE TUBERCULOZEI PRIMARE MANIFESTE 1. Benigne, frecvente mai ales la sugar i copilul mic: extensiv-inflamatorii (epituberculoze) - simple reacii inflamatorii (reacii perifocale) n jurul leziunilor tuberculoase, crescndu-le dimensiunile uneori de cteva ori. Simptomatologia este obinuit modest (febr mic, tuse, uneori dispnee), n contrast cu imaginea radiologic extins i relativ omogen iar evoluia sub tratament antituberculos corect i corticoterapie este favorabil, cu rezorbie integral. hematogene discrete (focare post-primare) - nsmnri micronodulare, produse n urma unor descrcri bacilemice episodice, cantitativ reduse, unice sau repetate, limitate ca extindere i paucibacilare, dar care pot gzdui vreme ndelungat bacili vii, n stare de "hibernare", a cror reintrare n multiplicare constituie sursa viitoarelor tuberculoze de organ (important factor de risc patogen). Caracterele comune ale acestor focare sunt: sediul apical, aspect nodular, potenial variabil ftiziogen. n ordinea crescnd a activitii ftiziogene se evideniaz urmtoarele aspecte de focare post-primare (leziuni minime TBC): - nodulii Simon: dateaz din perioada final a unei primoinfecii din copilrie i rmn ani de zile n perioad de laten, au aspect fibros sau fibro-calcar, sunt cei mai frecveni i au cel mai redus potenial ftiziogen; - nodulii Malmross-Hedvall: apar n continuarea unei primoinfecii (la 12-14 luni de la virajul IDR) i au cel mai ridicat potenial ftiziogen; se prezint radiologic sub forma unor opaciti nodulare multiple, de form neregulat, dimensiuni

variabile (2-5 mm), intensitate redus, contur imprecis, nconjurate ades de un halou perifocal, localizate apical, supraclavicular, cel mai ades unilateral, cu marcat tendin la confluen i extindere. cu potenial de agravare (complicaiile bronice de vecintate ale adenopatiei tuberculoase), sunt: Compresia bronic extrinsec ce poate conduce n stadii mai avansate la stenoza bronic. Dac obstrucia bronic este complet se poate dezvolta atelectazie (opacitate sistematizat, pe un lob sau segment, omogen, retractil), dac este incomplet produce hiperventilaie, iar printr-un mecanism de supap se poate dezvolta un emfizem obstructiv (hipertransparen difuz ntr-un segment sau lob, distensie asupra elementelor nvecinate, diminuarea diametrului patului vascular din regiune); Tuberculizarea peretelui bronic cu perforaia lui i fistula gangliobronic se produce ca i consecin a perforaiei unei adenopatii tuberculoase care i evacueaz cazeumul n lumenul bronic vecin, necesitnd tratament bronhologic. Ca semnificaie patologic perforaia gangliobronic poate reprezenta un mecanism de vindecare local prin eliminarea cazeumului, dar i un factor de agravare prin obstacolul pe cile naturale ale ventilaiei i prin diseminarea bronic a cazeumului infectat. Caverna ganglionar - ia natere prin evacuarea cazeumului lichefiat dintr-un ganglion prin intermediul unei fistule ganglio-bronice. Ea are semnificaia unei interferene de stadii, cu diseminri bronhogene parenchimatoase care schimb brusc aspectul clinic, evolutiv i prognosticul TBC primare.

2. Maligne - sunt identificate drept categorie diagnostic aparte sub numele de forme
grave de tuberculoz la copil. Survin de obicei pe un teren imunitar deficitar, la copilul mic, n caz de infecie masiv. Fac parte din aceast form clinic, pneumoniile i bronhopneumoniile cazeoase, miliara i meningo-encefalita TBC. Primele dou iau natere prin diseminare bronhogen din elementele complexului primar, mai ales de la nivelul adenopatiei traheo-bronice fistulizate. Pneumonia TBC are la debut aspect de lobit exudativ, fr nici un semn de specificitate (opacitate cu contur net, dat de scizur, de intensitate din ce n ce mai mare); n etapa urmtoare apar n opacitatea pneumonic imagini de hipertransparen, neregulate, cu contur interior dificil de delimitat (aspect n miez de pine), cu dinamic vie i tendina la extindere i la cavernizare. Bronhopneumonia TBC se prezint n focare nodulare multiple, de dimensiuni variabile, diseminate asimetric n ambele cmpuri pulmonare, mai frecvente parahilar i n cmpurile mijlocii, cu contur ters, multe neomogene prin prezena de microulceraii, nsoind ades adenopatia hilar sau paratraheal. Miliara i meningo-encefalita sunt rezultatul penetraiei masive a BK n torentul sanguin la un organism cu aprare deficitar, prin intermediul circulaiei mici n cazul miliarelor pulmonare, sau al marii circulaii n cazul miliarelor generalizate, dnd natere la numeroase focare micronodulare etichetate drept miliare (dimensiunea bobului de mei). n cazul miliarei pulmonare opacitile micronodulare mpnzesc relativ uniform ambele arii pulmonare. Persistena acestor forme are o semnificaie epidemiologic negativ, n special pentru vrsta 0-4 ani.

CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIV Principalele elemente de diagnostic pentru tuberculoza copilului sunt: Identificarea sursei de infecie - practic ancheta ascendent la copiii primoinfectai poate conduce n 60-70% din cazuri la stabilirea sursei; procentul depistrilor este cu att mai mare cu ct vrsta copiilor este mai mic; testarea tuberculinic cuplat cu identificarea unei cicatrici postvaccinale cu BCG, poate oferi argumente de diagnostic, ierarhizate astfel: viraj tuberculinic la un copil nevaccinat cu BCG. test pozitiv (induraie 10 mm, cu att mai semnificativ cu ct are diametru i/sau intensitate tip Palmer, mai mare) la copil nevaccinat cu BCG. salt tuberculinic la copil vaccinat cu BCG. test pozitiv (10-14 mm, tip Palmer I-II sau 15 mm indiferent de tipul Palmer) la copil precolar vaccinat cu BCG i 10-19 mm Palmer I-II sau 20 mm indiferent de Palmer la elevi i adolesceni. un test tuberculinic negativ nu infirm tuberculoza primar, mai ales la vrsta mic, la copii cu deficit ponderal important, n cazul unui contact foarte recent, sau n cazul unor forme clinico-radiologice severe sau diseminative. context clinic tusea prelungit peste 3 sptmni, la care nu se identific alt motiv; dispneea fr cauz demonstrat nc; deficitul ponderal mai mare de 10%; subfebrilitate sau febr prelungit, fr cauz evident; prezena unei kerato-conjunctivite flictenulare (fotofobie, lcrimare, flictene pe conjunctiva bulbar); prezena unui eritem nodos sau polimorf (noduli roii-violacei pe faa anterointern a gambelor, mai rar pe coapse sau antebrae); pleurezia sero-fibrinoas n primo-infeciile tardive. imagine radiologic adenopatii hilare sau mediastinale: paratraheale, subcarinale, unice sau multiple (asimetrice), cu sau fr component parenchimatoas asociat; imagini de condensare de tip pneumonic sau bronhopneumonic, cu sau fr reacie pleural, cu hipertransparene incluse; condensri pulmonare de tip atelectatic-retractil; imagini miliare; hipertransparene traducnd hiperinflaii localizate. aspecte bronhoscopice sugestive fistule ganglio-bronice compresie ganglionar, .a. examen histopatologic pozitiv (puncii biopsice i aspirative, biopsii chirurgicale) examen bacteriologic pozitiv - ntr-un numr redus de cazuri i numai dup investigaii insistente (aspirat gastric matinal, aspirat bronic). DIAGNOSTIC DIFERENIAL

1. Adenopatii traheo-bronice tuberculoase adenopatii infecioase nespecifice aspect de hil mrit, arborescent, mai rar de hipertrofie a unui ganglion izolat ce regreseaz spontan n 1-2 sptmni; tuse convulsiv pneumonii micoplasmice rubeol varicel limfoame benigne (sarcoidoz) adenopatie bilateral, simetric, cu contur net, policiclic, atingnd uneori dimensiuni tumorale. n stadiile tardive tinde s dispar sau s se deformeze datorit fibrozei locale. Se asociaz cu localizri extratoracice. limfoame maligne sau leucemii adenopatii cu caracter tumoral, bilaterale, policiclice, asimetrice, cu tendin la invazie masiv a mediastinului i parenchimului pulmonar. cancer metastatic 2. Procese pneumonice tuberculoase pneumonii i bronhopneumonii nespecifice cu tendin necrotic S. aureus - abcesele pulmonare multiple i empiemul sunt leziuni caracteristice, evideniabile i radiologic ca infiltrate multiple, bilaterale, ades abcedate, cu predilecie n lobii superiori. Empiemul apare n 3-10% din cazuri. Biologic: leucocitoz, hematurie, anemie, tulburri ale funciei renale. Klebsiella - aspectul este de bloc pneumonic, cu microclariti, demonstrnd necroz i lichefacie a parenchimului afectat, de predilecie la nivelul lobului superior drept, dar i bilateral. Complicaie frecvent empiemul. Pseudomonas - radiografia pulmonar fcut la debut arat modificri minime. n evoluie ns, infiltratele de tip bronhopneumonic, cu tendina la necroz i abcedare, afecteaz mai ales lobii inferiori. Empiemul survine des. 3. Afect primar (Nodul solitar) chist hidatic opacitate nodular de intensitate mic, cu contur foarte net. tumori benigne opaciti rotunde sau ovalare, cu contur net, de cele mai multe ori omogene i cu dinamic foarte lent (cresc n diametru cu 2-3 mm pe an), nu sunt nsoite de adenopatii. cancer primitiv cu intensitate mic iniial, devine vizibil dup ce a atins diametru de 1,5-2 cm. Conturul este cel mai adesea net, cu aspect chistic, dar dup ctva timp ncep s apar prelungiri lineare, mai ales spre pleur. Caracteristic este dinamica radiologic vie, diametrul opacitii crescnd cu 2-3 cm pe lun. n general nu sunt nsoite de adenopatie hilar; cnd aceasta apare se constituie aspectul bipolar, caracteristic pentru neoplasm. metastazele hematogene au un aspect asemntor cu cel al tumorilor pulmonare primitive. Opacitatea, rotund sau oval, omogen i bine conturat, crete destul de ncet. 4. Tuberculoz miliar infecii diverse tusea convulsiv, rujeola, varicela, gripa, infecia cu CMV, cu Pneumocystis carinii, cu Toxoplasma, etc. edem pulmonar interstiial (hipertensiune pulmonar venoas, staza pulmonar, plmnul cardiacilor) opaciti miliare n manta, predominent n jumtile

inferioare ale cmpurilor pulmonare, pe un fond de opaciti areolare (edemul esutului conjunctiv interstiial), hiluri de dimensiuni i opacitate crescute i contur ters, uneori hiluri amputate. n unele cazuri apare revrsat pleural n sinusurile costo-diafragmatice, bilateral sau unilateral (n dreapta). sarcoidoz - opaciti reticulonodulare, cu noduli miliari de intensitate costal i subcostal, contur net, situai n prile medii i inferioare pulmonare. Adenopatia hilar poate s mai persiste sau poate s fi disprut. colagenoze transformarea colagenului din esutul conjunctiv interstiial determin modificri lineare i reticulare, dar mai ales noduli, la nceput de dimensiuni mici, punctiformi i miliari, pentru ca apoi, prin conglomerare, s apar i opaciti mai ntinse. Dac nu se intervine terapeutic, are loc transformarea fibroas cu amputaii funcionale severe, iar radiologic cu aspecte chistice i opaciti retractile ntinse. carcinomatoza pulmonar multiple opaciti miliare, diseminate pe toat aria pulmonar bilateral, simetric, pe un fond de opaciti lineare i reticulare cu sau fr adenopatie hilar. Uneori neoplasmul primitiv este foarte dificil de depistat.

Tuberculoza secundar (ftizia)

CARACTERE GENERALE 1. boal a vrstei adulte (dup 14-15 ani). n zonele cu endemie sever ftizia poate fi ntlnit ns i mai devreme (la 10-15 ani). n aceste zone incidena maxim a tuberculozei se nregistreaz la tineri (vrf de supramorbiditate juvenil) aflai la clasica vrst ftiziogen (15-35 de ani). Prin contrast, n rile cu declin marcat al endemiei tuberculoase, ftizia afecteaz preponderent persoanele mature sau vrstnice; 2. boal izolat a plmnului (ftizie izolat de organ): metastaze hematogene la distan rare, absena adenopatiei hilare, extensie exclusiv local (bronhogen). 3. evoluie cronic: alternan de pusee evolutive i intervale de remisiune, progresiune apico-caudal sau prin diseminri ncruciate, letalitate ridicat n absena terapiei (2-5 ani de supravieuire). 4. aspect morfologic leziuni mixte: destructive (cazeos-cavitare), reparatorii (granulativ-fibroase), care tind s limiteze extensia leziunilor necrotice prin ncapsulare sau organizare productiv-fibroas. se localizeaz cu predilecie n prile superioare ale plmnilor i mai ales n zona apico-subapical. 5. IDR la tuberculin medie; 6. polimorfism radio-clinic i evolutiv. FTIZIOGENEZA

1. Primoinfecie ftiziogen (la aduli). Apare mai ales la adulii tineri neinfectai n copilrie. Ponderea acestui mecanism a crescut n ultimele decenii de cnd declinul endemiei tuberculoase a deplasat vrsta primoinfeciei spre grupele adulte. n unele ri avansate aceste forme de mbolnvire apar i dup vrsta de 40 de ani. Evoluia ftiziogen intereseaz: afectul primar (mai ales cel apico-subapical), focarele apicale limfohematogene precoce (Malmross i Hedvall), focarele aspirative adeno-bronhogene (rar). 2. Reactivare endogen (a focarelor vindecate ale primoinfeciei) presupune vindecarea infeciei primare. mbolnvirea este rezultatul reactivrii reziduurilor lezionale ale etapei primoinfeciei, leziuni n care germenii supravieuitori i-au reluat multiplicarea. Pornindu-se de la ideea persistenei indefinite a bacililor Koch n focarele tuberculoase, reactivarea endogen a fost considerat pn de curnd mecanismul ftiziogenetic esenial. Sediul reactivrii: leziunile minime (fibrotice) apico-subapicale - potenialul ftiziogen al leziunilor fibrotice este variabil (5-35%). Riscul ftiziogen este redus n cazul focarelor vechi, fibrocalcificate (focare Simon) i maxim n cel al focarelor mai recente i mai puin remaniate, derivate din leziunile aprute la adultul tnr n primele 12-14 luni de la virajul tuberculinic (focare Malmros-Hedwall); afect primar (rar); focare adeno-bronhogene (reactivare ganglionar cu perforaie ganglio-bronic). 3. Suprainfecie (reinfecie exogen). Presupunnd deasemeni vindecarea infeciei primare, const n implantarea de germeni exogeni, diferii de cei ai primoinfeciei. Caracteristica esenial a mbolnvirilor prin suprainfecii exogene este prezena n leziuni a cel puin dou populaii bacilare distincte (de origine endogen i exogen) care pot fi difereniate prin studiul unor markeri cu specificitate de tip. Acest mecanism explic riscul mrit de mbolnvire la contacii alergici ai bolnavilor contagioi (ex.: tuberculoza conjugal). S-au semnalat deasemenea tuberculoze cu germeni chimiorezisteni la contacii alergici ai cazurilor cronice eliminatoare de bacili cu caracteristici identice. S-a observat n fine, c la btrnii primoinfectai n epoca pretuberculostatic, cnd nu existau surse de contagiune cu germeni chimiorezistani, frecvena chimiorezistenei primare la cei mbolnvii tardiv este totui semnificativ. Originea aerogen a focarelor ftizice face teoretic posibil localizarea lor n orice regiune a plmnilor: implantare apico-subapical a germenilor exogeni (risc ftiziogen maxim); suprainfeciile repetate pot "excita" focarele latente, provocnd reactivarea endogen prin reacii focale de tip tuberculinic, sau prelungirea supravieuirii germenilor dormani pe care aceste focare i gzduiesc. Concluzii - n rile cu declin marcat al endemiei tuberculoase majoritatea ftiziilor provin fie din primoinfecii ftiziogene, fie din reactivri endogene, ultimele mai frecvente la grupele de vrst avansate, primoinfectate n primele decenii ale secolului, cnd n ntrega Europ riscul de infecie era foarte ridicat. Dimpotriv, n rile cu

endemie nc sever (ex. Romnia) este de presupus c suprainfeciile intervin frecvent n ftiziogenez. FTIZIA INCIPIENT I FTIZIA MANIFEST 1. Ftizia incipient simptome deseori minime sau absente, imagini radiologice necavitare, paucibacilaritatea sputei, contagiozitate redus. 2. Ftizia manifest simptome cvasi-constant prezente (tuse, febr, etc.), imagini radiologice cavitare, eliminare masiv de bacili, contagiozitate maxim. FTIZIA INCIPIENT 1. Caracteristici debutul anatomic precede pe cel clinic; debutul clinic nu reflect dect imperfect stadiul leziunilor care l-au declanat. Cnd bolnavul se adreseaz medicului, leziunile pot fi incipiente, dar de cele mai multe ori ele au atins deja stadiul ftiziei manifeste; decalajul variaz amplu de la zile la luni n funcie de: potenialul evolutiv al leziunilor, percepia simptomelor de ctre bolnav. 2. Modaliti de debut clinic asimptomatic (20-40%) - semne exclusiv radiologice, cu depistare ocazional sau ntmpltoare; insidios, lent progresiv (aprox. 40%); tuse: minimal la debut, seac sau slab productiv, cu expectoraie redus cantitativ, mucoas apoi muco-purulent; "sindrom de impregnaie bacilar": subfebr, astenie, inapeten, slbire, transpiraii nocturne, insomnie, nervozitate, disconfort subiectiv, .a. brusc (30-40%) hemoptoic - mergnd de la spute hemoptoice pn la hemoptizii severe, pseudogripal, pseudopneumonic, pleuretic, pneumotorax spontan. mascat (prin manifestri extrarespiratorii) dispepsie, anemie, tulburri endocrine,

tulburri nevrotice, .a.

3. Tablou anatomo-radiologic Substrat morfopatologic - focar de alveolit exudativ-cazeoas; Tablou radiologic - leziunea caracteristic este "infiltratul precoce" a crui imagine asociaz n proporii variate: umbre infiltrative: intensitate slab (moi), ru delimitate (margini estompate), tergerea desenului pulmonar, aspect de voal sau de cea; umbre nodulare: aspect de pete opace mici, de regul multiple, mai dense radiologic, izolate sau parial confluente, bine delimitate sau cu halou infiltrativ n jur; umbre mixte: neomogene, infiltrativ-nodulare sau nodular-infiltrative. Tipuri de infiltrate Infiltratul rotund de tip Assman se prezint radiologic ca o opacitate rotund sau ovalar, omogen, cu diametrul de 2-3 cm, cu contur flou (n pat de ulei) datorit reaciei inflamatorii nespecifice perifocale, cu localizare tipic pentru tuberculoza secundar segmentele apico-dorsale ale lobilor superiori, segmentul apical al lobului inferior, segmentul supero-extern al lobului mediu; Infiltratul de tip nebuloas (nodular difuz) conglomerat de umbre nodulare (insule pneumo-cazeoase i fibro-cazeoase) i difuze (proces de alveolit exudativ), de aspect neomogen, situat de predilecie n aceleai segmente, asemnat de Dufourt cu fotografia unei nebuloase astrale. Infiltratul pneumonic segmentar opacifiere omogen cu localizare strict segmentar, cu delimitare net pe scizur, flou spre interiorul lobului; coafectarea pleurei scizurale d aspecte de scizurit, vizibile radiologic ca o linie fin depind ntinderea infiltratului segmentar. Infiltratul n focare multiple (plurifocale) - mai frecvente dect cele izolate, de aspect nodular sau de pneumonie lobular, ocup de obicei lobii superiori, parial sau n ntregime, bilateral, n degradeu apico-caudal, denotnd o instalare exploziv prin diseminare bronhogen. Infiltratele ganglio-bronhogene apar brusc de pe o zi pe alta, sunt situate perihilar n teritoriul aferent bronhiei interesate, sunt de regul plurifocale, evolueaz ca procese infiltrative, fr tendin la escavare; bronhoscopic se pun n eviden perforaii, fistule sau cicatrici fistulare ganglio-bronice. Infiltratele tardive au aspect similar celor precoce, dar apar tardiv pe fondul unei ftizii deja constituite (cavitare) reprezentnd forme de debut ale unui nou puseu evolutiv.