CAPITOLUL 3.

DIAGNOSTICUL PACIENTULUI PSIHIPATOLOGIE

EVALUAREA

CLINIC

3.1. Semne i simptome. Tabloul clinic 1. diagnostic i evaluare clinic 2. intervenie i tratament 3. cercetare fundamental 4. educaie / training Dac diagnosticul i evaluarea clinic n Psihopatologie (P) sunt corecte i eficiente, atunci: a) Numrul categoriilor de diagnostic s reflecte datele tiinifice existente b) S fie realizate cu un instrumentar psihologic riguros c) S fie bazate pe modele cele mai riguroase n domeniu ( mod. Etiopatogenetic) Patologizarea vieii cotidiene. Malleus Maleficarum DSM I (1952) DSM IV (1994) numrul categoriilor diagnostice psihiatrice a crescut cu 300%. Aceast cretere nu se bazeaz de date tiinifice, ci pe condiii socio-economice i politice. Creterea numrului de categorii n DSM IV este n principal rezultatul adugrii unor noi categorii ( s-au scos i s-au adugat tulburri n funcie de presiunile i schimbrile sociale. n cazul bolilor somatice, numrul a crescut pentru c: - S-au dezvoltat i mbuntit metodele i mijloacele de diagnostic precedente - Accesul pacienilor la serviciile medicale. n DSM IV exist categorii nosologice ca: - Problem relaional cu partenerul - Problem profesional - Problem colar - Noncomplian la tratament - Neglijarea copilului - Problem relaional ntre frai - Problem relaional printe-copil

Patologizarea vieii cotidiene

n definiia tulburrii psihice civa termeni sunt att de ambigui, nct utilizarea lor devine periculoas i fiecare ne putem trezi c am putea primi un diagnostic

psihiatric. DEF: modificri psihice/comportamentale asociate cu o stare de distres i disabilitate (DSM IV, 1994) Modificare psihic i comportamental Criterii de delimitare a normalului Statistic, util dar nesatisfctor de unul singur i aplicat n P are probleme serioase Cultural-ideal, normal e ceea ce se ateapt a fi normal ntr-o societate, idealul pe care grupul social l stabilete pentru starea de sntate Funcional, normalul nseamn capacitatea de a-i atinge scopurile n via Distincia dintre normalitate i patologic este una relativ i aproximativ. Distres i disabilitate Diferena dintre stres i distres este calitativ sau cantitativ? Nu poate rspunde P. n plus, distincia ntre stresul benefic (eustres) i stresul negativ ( distres) se face a posteriori, adic dup apariia efectelor lor. ( aici a face meniunea c la nivel individual se poate face diferena, fiecare tie ce emoii i situaii l stimuleaz sau inhib). Distincia eustres stres nu are nc o valoare predictiv sau explicativ, ci doar una clasificatorie, a posteriori. Risc spre distres i disabilitate Ce nseamn risc? nseamn probabilitatea de a aprea cevva negativ. Prediciile pe care le putem face privind dezvoltarea unor viitoare probleme psihice sunt extrem de imprecise n acest moment. Chiar cunoscnd factorii etiologici de risc ( factori favorizani, predispozani, deternimani, declanatori) i eventualele caracteristici ale mediului pacientului, probabilitatea de a face o predicie asupra dezvoltrii unor tulburri psihice este extrem de mic. Un diagnostic clinic particularizat pacientului nu este mai eficient dect un diagnostic statistic n prediciile pe care le putem face asupra comportamentelor pacientului.

Explicaii: - metodele statistice sunt astfel concepute nct s poat evidenia pattern-urile existente ntr-o colecie de date, dincolo de "zgomotul i semnalul distorsionat" ale acestor date. Utilizm sisteme de decizie descriptive nu normative n prediciile pe care le facem. Astfel de sisteme de decizie descriptive ne distorsioneaz prediciile. Dou dintre cele mai cunoscute distorsiuni: - Accesibilitatea ne folosim de informaia accesibil la un moment dat - Reprezentativitatea dac ceva este f. reprezentativ pentru o categorie, aceasta nu nseamn c acel ceva este i probabil Utilizarea unui instrumentar psihologic depit Testele psihologice au o validitate direct comparabil cu a testelor medicale. Din pcate n practic se utilizeaz teste depite teoretic sau fr caliti psihometrice deosebite ( ex: testele proiective ). Dou situaii care arat cum utilizarea nereflexiv a instrumentarului psihologic duce la pseudotiin n P. Prima situaie se refer la scalele de autoevaluare a sntii psihice. Un scor mic nseamn: 1. Indivizii nu au probleme psihice 2. Indivizii au probleme psihice dar din cauza mecanismelor defensive nu contientizeaz acest lucru 3. Indivizii simuleaz( din diverse motive care nu in de patologie ci de interese economice). Altfel spus, grupul 1 are cel puin dou categorii de indivizi: a) Sntoi psihic b) Cu o sntate psihic iluzorie ( la acetia, o intervenie psihoterapeutic ar putea s amplifice stresul i psihopatologia ca urmare a abordrii mecanismelor defensive care au asigurat sntatea psihic iluzorie. La cele spuse se pot aduce dou contraargumente solide: Primul contraargument scalele de avaluare au fost serios validate. Validitatea lor predictiv este bun dar validitatea lor conceptual este problematic! n plus, mecanismele defensive care altereaz scorurile la aceste scale pot altera i scorurile la criteriu fie el subiectiv sau comportamental. Al doilea contraargument scalele nu au scale de minciun i chiar n cazul celor care au nu tim dac mecanismele defensive nu au alterat i scorul la aceste scale. Psihologia pozitivist a artat c sntatea psihicdepinde de cap acitatea indivizilor de a distorsiona realitatea n favoarea lor n timp ce un stil realist pare s fie asociat cu probleme psihice ( ex: tulburri depresive).

O a doua situaie relaia distres-simptomatologia somatic. Cercetrile au artat c scalele de autoevaluare a distresului coreleaz puternic i semnificativ cu scalele de autoevaluare a simptomatologiei somatice care la rndul lor coreleaz semnificativ i puternic cu indicatorii obiectivi ai simptomatologiei somatice. Cercetrile ulterioare au artat c relaia direct dintre distres i indicatorii obiectivi ai tulburrilor somatice nu este sistematic. Diagnostic nosologic descriptiv versus diagnostic nosologic etiopatogenetic Prima propunere ale lui Kraepelin ( unul din fondatorii psihiatriei moderne) au fost de a face o calsificare a tulburrilor psihice ( nosologic ) bazat pe etiopatogenez i de a evita un diagnostic nosologic descriptiv, bazat doar pe semne i simptome. Nu s-a putut realiza din cauza cunotinelor limitate din acea vreme. A doua propunere a lui a fost pentru un sistem de clasificare bazat pe evoluia i prognosticul tulburrii. Kraepelin considera c ceea ce face ca psihozele maniaco depresive s fie similare ntre le i diferite de schizofrenie nu se refer att de mult la simptome i semne ct la evoluie: psihozele tind s se amelioreze, pe cndschizofrenia tinde s se agraveze. Problema este c pn n zilele noastre diagnosticul nosologic psihiatric a rmas unul descriptiv uitnd angajamentul etiopatogenetic anterior. n consecin, cunoaterea noastr rmne la nivel descriptiv, adesea fr a ajunge la nivel explicativ. Aadar, i tratamentele administrate i elaborate pe baza unui diagnostic descriptiv au mai puine anse s atace mecanismele etiopatogenetice relevante, fiind adesea simptomatice. Probleme ale P. cu modalitile de intervenie i tratament Tratamente valide i tiinifice, nseamn c: 1. Numrul lor s fie constrns de suportul empiric 2. S existe date empirice care s susin eficiena lor 3. Promovarea lor s fie fcut prin suportul empiric de care se bucur. Labirintul Minotaurului Numrul categoriilor nosologice, numrul formelor de tratament. Prevalena ( numrul de tulburri psihice existente la un moment dat ) tulburrilor psihice trebuie s se reduc odat cu nmulirea tratamentelor eficiente. Trebuie s asistm la clarificarea unor modele etiopatogenetice pentru foarte multe tulburri psihice. Probabil este concluzia conform creia avem tratamente foarte ( prea ) multe, relativ eficiente ( cu eficien mulumitoare pentru anumite condiii i mai puin eficiente pentru alte condiii i greu accesibile.

Bree n validitatea tiinific a tratamentelor ECCE MESMER Criteriile minime stabilite de APA pentru ca un tratament psihoterapeutic s fie validat tiinific sunt: trebuie s existe un manual care s descrie clar strategia de intervenie. Este vorba despre nite strategii euristice care sunt individualizate pentru fiecare caz. tratamentul este investigat n cadrul studiilor clinice controlate - Grup de control ( primete un tratament clasic ) - Grup experimental ( primete tratamentul investigat ). performana grupului experimental trebuie s fie mai bun dect performana celui de control ( sau egal cu a acestuia, dac grupul de control primete un tratament clasic). cnd grupul de control presupune lipsa tratamentului sau lista de ateptare, este necesar un al treilea grup, grupul placebo. Grupul placebo primete un tratament care se prezint pacientului ca fiind eficient pentru condiia lui, dar care de fapt nu vizeaz mecanismele etiopatogenetice presupuse a fi implicate n suferina pacientului. Probleme ale P. cu modalitile de a face cercetare P. are o latur de cercetare fundamental i una de cercetare aplicat. P. este extrem de inflexibil i obtuz la rezultatele cercetrii. Dac cercetarea n domeniul P este riguroas, atunci ne ateptm: 1. ca rezultatele cercetrii s se promoveze ntr-o manier onest, nondefensiv ( va fi analizat cazul antidepresivelor) 2. s existe o oarecare replicabilitate a rezultatelor ( va fi analizat efectul placebo) 3. ca rezultatele s nu se generalizeze dincolo de datele existente i s nu existe standarde duble n evaluarea rezultatelor cercetrii ( se va analiza cazul psihoterapiilor n psihosomatic ), 1. Cazul medicaiei antidepresive Cercetrile n cazul subiecilor umani parcurg cel puin trei etape: a) Medicamentul se administreaz unor subieci sntoi pentru a investiga efectele lui n organismul uman b) Medicamentul se administreaz unui grup restrns de bolnavi suferinzi de boala pe care se presupune c o tratm cu medicamentul respectiv c) Dac rezultatele primelor dou etape sunt ncurajatoare, atunci medicamentul este investigat pe scar larg. Se utilizeaz trei loturi de pacieni un grup tratament clasic un grup tratament de tip placebo un grup tratamentul care se dorete a fi investigat.

Ca s fie aprobat, noul medicament trebuie s fie mai eficient prin comparaie cu cele dou grupuri. Studiile pe baza crora au fost aprobate utilizrile antidepresivelor au artat c cele mai bune rezultate au fost obinute n grupul care a fost tratat cu medicaie, apoi n grupul placebo i apoi n grupurile de control ( acolo unde este cazul). S-a observat c dei diferena dintre grupul cu medicaie antidepresiv i grupul placebo este semnificativ statistic, semnificaia clinic ( ecologic ) este nesemnificativ. Mai precis spus, peste 80% din efectul medicaiei antidepresive a fost gsit i n grupul placebo; diferena dintre grupul placebo i cel tratat cu antidepresive a fost de dou puncte pe Scala de Depresie Hamilton, efect clinic ( ecologic ) neglijabil. Menionm c aceste rezultate s-au obinut n condiiile n care efectul placebo este redus prin procedura de cercetare utilizat de studiile clinice controlate din domeniul farmacologiei. Astfel: - Adesea s-a utilizat un placebo pasiv i nu unul activ ( medicaia s aib un efect biologic nespecific, fr a fi activ, care ntresc ncrederea pacientului c este tratat cu medicaie activ - n cele mai multe studii, pacienilor li s-a spus c exist 50% ans s fie n grupul cu tratament activ i 50% ans s fie n grupulplacebo. Aadar, studiile clinice controlate subevalueaz impactul efectului placebo, aa cum se manifest el n practica clinic. n loc s ncercm s maximalizm i s utilizm eficient efectul componentei placebo din medicaia antidepresiv care acoper 80% din rezultate - , n mod obsesiv ncercm s promovm componenta biologic activ care acoper 20% din rezultate. 2. Cazul efectului placebo Introducere Cercetarea este distorsionat de factori exteriori tiinei. Placebo = se refer la tratamentele oferite grupurilor de control, tratamente similare cu acele ale grupurilor experimentale, ns fr componentele active i specifice ale acestora. Efectele tratamentului placebo se numesc efecte placebo. ncepnd cu anul 1950, instituiile medicale au nceput s recunoasc c tratamentele cu placebo au efecte puternice. Hrobjartsson i Goetzsche (2001) au publicat un studiu ntr-o prestigioas revist medical n care au ncorporat toate studiile clinice controlate asupra efectului placebo versus grup de control efectuate pn n 1998. Concluzia studiului lor este surprinztoare: exist puine dovezi care s ateste efectele clinice puternice ale tratamentului cu placebo i prin urmare, nu existp nimic care s justifice utilizarea acestuia pe o scar larg n practica sau cercetarea clinic. Autorii acestei

metaanalize cantitative sugereaz c efectele puternice ale tratamentelor cu placebo obinute n studiile anteriaore pot fi simple artefacte sau se pot datora unor greeli n demersul metodologic. Dou abordri tiinifice vin n sprijinul acestui demers i a acestei idei. Prima abordare Este legat de cercetrile privind "efectul experimentatorului". n 1967, Rosenthal oferea dovezi n sprijinul conform creia: a) Mesajele implicite ale experimentatorului pot influena performana subiecilor la sarcina experimental b) Rezultatele cercetrii pot fi parial prezise cunoscndu-se caracteristicile experimentatorului. Efectul placebo pare a fi mult mai vulnerabil la "efectul experimentatorului" n comparaie cu alte fenomene psihologice deoarece expectanele experimentatorului influeneaz efectul placebo. Efectul expetimentatorului poate fi influenat de : - Pregtirea i experiena profesional a cercettorului principal - Contextul fizic n care cercettorul realizeaz experimentul - Influena experimentatorului asupra operatorilor i asistenilor de cercetare, precum i de relaia lui cu acetia. Aceste trei aspecte pot avea numeroase consecine asupra studiilor legate de efectul placebo. Medicii sunt pregtii n spiritul modelului biomedical i practica lor este legat de administrarea de medicamente. Expectanele lor nu sunt favorabile efectului placebo. Cercettorii care nu au o pregtire medical nu sunt constrni de activitatea lor n a considera efectul placebo o ameninare. A doua abordare tiinific Susine ideea influenei factorilor psihosociali (ex. pregtirea profesional) asupra obinerii efectului placebo. Deriv din filosofia tiinei. Acest factor este contextul social n care este realizat cercetarea. Orice cercetare este realizat ntr-o paradigm. Paradigma reprezint o colecie de proceduri i idei prin care cercettorii sunt instruii implicit "ce s cread", "cum s realizeze studiile", i "care sunt rezultatele pe care ar trebui s le accepte". Problem de tip "puzzle" este congruent cu paradigma i soluia ei ntrete respectiva paradigm. Efectul placebo este o astfel de problem pentru cercettorii fr pregtire medical mtruct cercetrile asupra acestui fenomen ntresc i extind n acelai timp paradigma lor de lucru ( ex. pt. Psihologi ). Dac problema placebo ar constitui o problem de tip"puzzle" pebtru cercettorii cu pregtire medical, ne-am atepta ca diferenele dintre acetia i cei fr pregtire medical n studiile asupra efectului placebo s fie mult atenuate. Un anumit fenomen devine o problem "puzzle" atunci cnd:

a) Un numr mare de cercettori dintr-un domeniu sunt implicai n rezolvarea lui b) Acesta nu este neglijat i devine obiectul principal al cercetrii Aadar, cu ct este mai mare numrul de medici care investigheaz efectul placebo ntr-un domeniu specific, cu att crete probabilitatea de a gsi efecte proplacebo n studiile respective i cu att diferenele n rezultatele obinute dintre cei cu i fr pregtire medical vor fi mai reduse. Rosenthal a artat faptul c exist mai multe modaliti prin care experimentatorul poate influena rspunsurile subiecilor. Cercttorul principal pote transmite expectanele sale asistenilor si de cercetare iar acetia pot la rndul lor influena incontient ( prin modul de interaciune social, prin modul de comunicare ) rspunsurile subiecilor. Un prim obiectiv al studiului de fa este de a realiza o analiz psihosocial amnunit a cercetrilor incluse n metaanaliza lui Hrobjartsson i Goetzsche. Selecia studiilor 111 studii dintre studiile care au participat la metaanaliza original. 5 Categorii: Psihiatrie Neurologie Ginecologie i obstetric Medicin intern Chirurgie i Anesteziologie Selecia datelor Au fost extrase date privitoare la pregtirea cercettorului principla ( primul autor al studiului ). Sinteza datelor S-a fcut o analiz global i cte una pentru fiecare domeniu. n fiecare analiz am folosit doi indicatori. Primul indicator se refer la tendina efectului placebo. Cel de-al doilea indicator se refer la implicarea n domeniu. Am luat n calcul proporiile de cercettori pro i contra-placebo n fiecare condiie medical specific separat pentru cercettorii fr pregtire medical, respectiv pentru medici. Rezultate Categoria studiilor efectuate de medici: 42 cercetri fcute de medici

5 de asistente medicale Categoria cercettori fr pregtire medical 62 cu autor principal doctor n tiine 2 cu autor principal cu masterat. Analiza general Tendina efectului placebo Nr. curent 1 2 Tipul autorului medic nemedic Tendin placebo % 57 73 + Tendin placebo % 43 27 p p<0.01 p>0.10

Contribuia general n domeniu 58% din studii au fost realizate de medici 42% din studii au fost realizate de nemedici p>0.10 Domeniu Psihiat Medici rie n intern 28 38 43% 57% >0.10 71% 29% <0.10 64% 37% >0.10 67% 33% <0.10 Chirurgie i Neurologie anesteziologie * 33 69% 31% <0.001 71% 29% <0.001 6 2 2 2 0 Ginecologi e i obstetric* 6 2 3 1 0

Nr studii Medic Placebo + Placebo p Nemedic Placebo + Placebo p Implicare n domeniu Medic** Nemedic**

32.8% 37.5% 14,9% 29,8%

36,2% 25%

8,5% 3,2%

10,6% 1,5%

Observaii *se refer la nr. De medici sau nemedici, nu la procente ca n celelalte coloane **se refer la procentele din totalul medicilor i nemedicilor participani la studii

Concluzii i discuii Numrul cercettorilor nemedici care au gsit un efect pozitiv al interveniei de tip placebo este semnificativ mai mare dect al medicilor. Cu ct este mai mare implicarea medicilor, cu att este mai mare probabilitatea evidenierii unui efect pro-placebo. n concluzie, pattern-ul pozitiv de evideniere a efectului placebo rmne constant n studiile realizate de cercettorii fr pregtire medical i este favorabil efectului placebo, indiferent de gradul de implicare al cercettorilor fr pregtire medical sau al medicilor. Ipotezele studiului au fost confirmate. Integrarea concluziilor n contextul cercetrii tiinifice Discutm rezultatele obinute n contextul a patru sisteme epistemologice diferite: - Pozitivism este dificil. Pozitivitii consider c oamenii de tiin pot demonstra o teorie prin proceduri inductive i observaii empirice repetate. - Raionalismul critic esena tiinei const n procesul de falsificabilitate. Omul de tiin propune o ipotez pe care apoi ncearc s o infirme utiliznd dovezi empirice. Rezultatele studiului par a fi congruente cu tipul de formare academic a experimentatorului. Conform lui Kuhn(1962) activitatea tiinific este organizat de o paradigm. Omul de tiin nu pune sub semnul ntrebrii aproape niciodat paradigma i rezolv probleme "puzzle". O problem "puzzle" este o problem a crei soluie ntrete i extinde scopul paradigmei i nu pune paradigma sub semnul ntrebrii. 3. Cazul psihoterapiilor n psihosomatic Declaraiile devanseaz datele tiinifice. Prin tradiie, tulburrile psihosomatice au fost definite prin urmtoarele caracteristici: a) Sunt caracterizate de simptome fizice b) Sunt cauzate de factori psihologici c) De obicei implic un sistem format dintr-un singur organ care se afl sub controlul SNV d) Modificrile fiziologice sunt aceleai cu cele asociate strilor emoionale/psihologice normale, dar n tulburrile somatice modificrile sunt mult mai intense i dureaz mai mult timp e) Persoana poate s nu i dea seama de mecanismul psihologic implicat n tulburarea sa. Tulburrile psihosomatice au fost distinse clar de:

- Tulburrile/bolile organice prin gradul n care factorii psihologici sunt implicai n etiopatogeneza lor - Tulburrile somatoforme prin faptul c, n timp ce n tulburrile somatoforme nu apar leziuni ale esuturilor, tulburrile psihosomatice implic deseori apariia acestora. Modelul bio-psiho-social model psihosomatic modern care a devenit parte integrant a conceptului de medicin comportamental i psihologie a sntii. Problema Cei mai muli specialiti se bazeaz n continuare pe modelul bio -medical. Acest model presupune c factorii psihologici sunt doar artefacte sau c importana lor n etiopatogeneza bolilor somatice este mai mic. Din pcate, n loc s neleag c descrierile biologice i cele psihologice sunt dou limbaje diferite folosite pentru aceeai realitate, unii practicieni nc mai consider realitile biologic i psihologic ca fiind diferite. O strategie de rezolvare a problemei Din perspectiv psihologicp, pentru a putea penetra modelul bio -medical, trebuie evaluate punctele tari i punctele slabe ale psihologiei n cadrul modelului psihosomatic modern ( de la mine: astzi se vorbete despre modelul bio-psiho-socio-cultural ). Voi analiza rolul i statutul interveniilor cognitiv-comportamentale n medicina psihosomatic modern. Principale aspecte ale interveniilor cognitivcomportamentale sunt: a) Factorii cognitiv mediaz impactul mediului asupra asupra aspectelor noastre subiective/emoionale, cognitive, comportamentale b) Aceti factori cognitivi pot fi identificai c) Pot fi modificai prin prin intervenii CC Impactul TCC n medicina psihosomatic sunt este formulat prin ntrebri: a) Influeneaz factorii psihologici dezvoltarea i evoluia bolilor organice i ale altor condiii medicale? b) Interveniile psihologice afecteaz factorii/mecanismele psihologice implicate n dezvoltarea i evoluia bolilor organice i ale altor condiii medicale? c) Interveniile psihologice mbuntesc evoluia clinic n bolile organice i alte condiii medicale? Rspunznd la aceste ntrebri am putea s comparm mai bine validitatea modelului bio-medical care susine c factorii psihologice sunt doar artefacte.

O trecere n revist a datelor 1. Influeneaz factorii psihologici dezvoltarea i evoluia bolilor organice i ale altor condiii medicale? Prin influen direct nelegem un efect nemediat al factorilor psihologici ( depresie, optimism) asupra mecanismelor biologice i nu un efect influenat de ali factori psihologici precum modificri ale complianei sau stilului de via. Factorii psihologici au desigur un substrat biologic. Studiile au artat c factorii psihologici afecteaz: - Hipertensiunea - Cancerul - Creterea riscului bolilor coronariene - Mortalitatea din orice cauz 2. Interveniile psihologice afecteaz factorii/mecanismele psihologice implicate n dezvoltarea i evoluia bolilor organice i ale altor condiii medicale? Un numr mare de cercetri au artat n mod clar (calitativ i cantitativ) c interveniile psihologice pot afecta diferii factori psihologici. 3. Interveniile psihologice mbuntesc evoluia clinic n bolile organice i alte condiii medicale? Efectul este semnificativ att clinic ct i economic. Concluzii bazate pe analiza literaturii de specialitate Avem suficiente probe care s susin asumpiile modelului psihosomatic modern. Fiecare dintre aceste concluzii aufost criticate. Principalele probleme ale acestor studii pe baza crora s-au tras concluziile sunt: a) Variabile confundate. Este posibil ca relaia aparent dintre unii factori psihologici i unele aspecte fizice s existe doar din cauza unei a treia variabile fizice confundate care afecteaz cielali doi facori. b) O valoare sczut a mrimii efectului. Rezultatele studiilor sunt uor de distorsionat de efectele variabillelor confundate, cunoscute sau necunoscute. c) Selecia datelor. Combinaii dintr-un numr mare de rezultate pn cnd n final unul dintre ele este semnificativ statistic. Rezultatele ar putea fi determinate de ans, este mai degrab un artefact dect un fenomen real. d) Confundarea cauzei cu efectul. n multe dintre studiile amintite anterior cauza poate fi greu separat de efect (ex. cancerul de sn i neajutorarea) e) Interpretri distorsionate. Exagerarea semnificaiei clinice a unui rezultat. Adesea apare o confuzie ntre impactul unui factor psihologic asupra unui efect fiziologic i impactul unui factor psihologic asupra bolii n sine.

Totui, criticile aduse modelului psihosomatic modern ar putea fi la fel de bin e aduse i studiilor bazate pe modelul biomedical. Direcii de cercetare Ambele modele au aceleai lipsuri i limitri. Ar trebui urmat un model normativ al filosofiei tiinei ( Popper, 1959. Sigur se refer la opera fundamental a lui Karl Popper "Logica cercetrii" ), favoriznd teorii create pe baza datelor empirice. Direcii de urmat pentru cercetrile viitoare 1) Cercetarea i educaia interdisciplinar 2) Atitudinea reflexiv asupra conceptelor de baz 3) Testarea simultan a teoriei modificrilor i eficienei inetrveniei. Rezultatele trecute aici n revist justific: 1) Un tratament corect al psihologiei n domeniul sntii prin renunarea al cerinele conform crora cercetarea i practica psihologic din domeniul sntii s fac ceva care nu este cerut cercetrii i practicii medicale din domeniul sntii; 2) Iniierea pe scar larg a testrii clinice a interveniilor psihologice, riguros realizat, n domeniul tulburrilor fizice. Este nevoie de astfel de studii care s stabileasc definitiv dac abordarea psihologic i are rolul i locul n sntatea fizic sau ea ar trebui s rmn la nivelul sntii mentale. Cazul ntemeierii logice n cercetarea tiinific Aseriuni = propoziie sau expresie cu sens complet, exprim desfurarea unui fapt real, existena unei stri de lucruri ( ex: "pe mas sunt 3 mere",adevrat dac chiar exist pe mas 3 mere ) cunotinele sunt exprimate prin aseriuni cu diferite valori aletheice ( desemneaz n discursul filosofic adevrul, Parmenide a introdus termenul ). Cum putem stabili valoarea de adevr a aseriunilor? Uneori n loc s prezentm ceva nou, evoluia const n a corecta erorile neforate ale altora! Probleme ale P cu modalitile de a face educaie i formare (training) Dac programele sunt bine organizate ne ateptm s: - Aib o structur validat tiinific - ncorporeze noile dezvoltri n domeniu

- Promoveze calitile psihopatologului care asigur eficien practicii acestuia. Structura programelor de formare/training n psihoterapie 1. Pregtirea teoretic 2. Formarea ntr-o form specific de psihoterapie 3. Practic cu caz 4. Supervizarea practicii n total numrul de ore de formare n psihoterapie se ridic la aprox. 3 200. Aceast schem general de formare n psihoterapie ia o form specific n funcie de programul de formare al fiecrei coli de psihoterapie. De multe ori programele sunt organizate pe principiul cultelor religioase "crede i nu cerceta". Aadar, adesea programul de formare ofer informaii pe care trebuie s le accepi pe baz de credin. Mecanismul psihologic al disonanei cognitive (Leon Festinger) ne arat c dac apare o discrepan neforat ntre ceea ce tim i ceea ce facem, ajungem s credem ceea ce facem. Provocarea psihologiei pozitive Accentul este pus pe aspectele pozitive ale fiinei umane i pe cum acestea joac rolul de factori terapeutici i de protecie n situaii stresante. Emoiile pozitive i cele negative par s fie constructe ortogonale, ceea ce nseamn c cineva poate fi i depresiv dar i calm n acelai timp. O reducere a frecvenei emoiilor negative nu duce automat la creterea frecvenei celor pozitive i invers. Intervenia n psihopatologie vizeaz att tratamentul tulburrilor psihice ct i dezvoltarea i optimizarea pacienilor. Este tot la fel de adevrat ns, c nc se ignor aspectul de dezvoltare i optimizare care a fost preluat ca un deziderat important de psihologia pozitivist. P a copiat modelul meidicnii n abordarea problemelor psihice i de comportament, ceea ce a dus la focalizarea excesiv pe patologie. Muli psihiatri au cunotine minime despre funcionarea normal a psihicului uman. Provocarea paraprofesionitilor Metaanalizele cantitative arat c nu exist diferene ntre eficiena profesionitilor i cea a paraprofesionitilor. Studiile arat c paraprofesionitii supervizai i coordonai de profesioniti pot obine rezultate eficiente n P. - Diagnosticul i evaluarea clinic au fost fcute de profesioniti chiar atunci cnd tratamentul a fost efectuat de paraprofesioniti. - Protocolul clinic a fost creat de profesioniti

- De obicei, nainte i n timpul aplicrii protocolului clinic, paraprofesionitii au fost supervizai de profesioniti Predicia noastr este c disputa cu paraprofesionitii, cel puin pentru anumite servicii de psihoterapie va fi pierdut. Provocarea terapiilor autoadministrate O metaanaliz cantitativ, sumariznd peste 40 de studii arat c diferena dintre psihoterapie i terapia autoadministrat este minim i nesemnificativ statistic. Contestarea experienei clinice Experiena clinic nu nseamn doar muli ani de practic. Voi arta c pregtirea profesional i experiena clinic nu influeneaz nici corectitudinea clasificrilor problemelor pacienilor n diferite categorii nosologice nici precizia prediciilor viitoarelor comportamente pe baza acestor clasificri. Categoriile trebuie clar definite DSM permite ncadrarea unor pacieni cu un tablou clinic heterogen n aceeai categorie diagnostic. Regulile care definesc categoriile trebuie prezentate nainte de a face clasificarea sau trebuie descoperite de subiect prin feedback. Lipsa unui diagnostic etiopatogenetic face ca acest feedback n P, chiar atunci cnd exist, s nu aib o funcie important. Mecanismele defensive ale psihopatologilor. Aceste defense duc la ncercarea de a-i confirma mereu cunotinele anterioare, n loc s ncerce s le falsifice i s le invalideze. Atunci cnd sunt confruntai cu informaii i cunotine incomode i incongruente cu prerea pe care deja i-au format-o, subiecii defensivi au tendina s ignore coninutul lor i s atacestilul i forma n care sunt prezentate. Unii psihopatologi reacioneaz n aceeai manier. Factorii cognitivi. Cunotinele dobndite prin experien tind s se perpetueze. Experiena ne face mai siguri de noi dar nu mai performani.

3.2. Istoricul tabloului clinic al pacientului P Diagnostic i evaluare clinic Dup rzboi, numrul categoriilor nosologice a crescut ameitor i viaa cotidian a nceput s fie patologizat. Psihologii au fost recunoscui ca profesioniti independeni i unele teste au fost incluse ca elemente fundamentale n diagnosticul i evaluarea clinic.

Intervenie i tratament Orientarea dinamic psihanalist i umanist-existenial sunt cele care au iniiat aspectele negative referitoare la intervenie i tratament descrise la 3.1. abordrile CC i biomedicale sunt cele care au inut sub control aceste tendine negative; ele au ncercat s promoveze teorii i proceduri integrative i susinute tiinific care s depeasc sectarismul diverselor coli. Cercetare TCC i abordrile biomedicale au fost cele care au stimulat cercetarea tiinific n cadrul P i sunt i astzi promotoarele unei P validate tiinific. Training i educaie Este modelul care a fost preluat de la psihanaliz. 3.3. Istoria personal i social a pacientului P P a aprut spre sfritul sec al XIX-lea, nceputul sec.XX. apar diverse orientri care ncearc s explice cum apare boala psihic, fcndu-se apel la: - Factorii psihosociali i de mediu ( PINEL) - Factori organici ( GRIESINGER; KRAEPELIN) - Factori psihologici ( MESMER, CHARCOT, JANET, FREUD) Epoca contemporan este cadrul n care P a devenit o tiin de sine stttoare cu impact major la nivel social i cu orientri teoretice diverse printre care cele mai importante sunt orientarea biomedical i cea psihosocial. 3.4. Rezultatele diagnosticului i evalurii clinice ale pacientului P 3.5. AXA 1 Categorii nosologice pentru tulburarea psihic - Tulburri disociative - Tulburri anxioase - Pusee psihotice AXA 2 categorii nosologice care se refer la tulburri de personalitate: - Grupa 1- comportament ciudat i excentric - Grupa 2- comportament dramatic, narcisist, emoional i eratic ( nseamn care nu este fix, adic un comportament schimbtor, instabil ) - Grupa 3 comportament anxios i defensiv AXA 3 include condiiile medicale care pot fi asociate cu sau pot influena tulburrile psihice.

AXA 4 se refer la stresorii psihosociali : - Probleme ocupaionale - Probleme economice - Probleme legate de mediul social - Probleme educaionale AXA 5 se refer la evaluarea global a funcionrii.