Hipotensiunea arterial se numete starea, cnd tensiunea sistolic are valori sub 110 mm, iar diastolic sub

55 mm Hg. nainte de nceperea tratamentului este necesar de determinat cauza hipotensiunei arteriale: n strile patologice se decurg cu vom, diaree, n hemoragii, arsuri (tip hiperton de hipotensiune arterial) apare deficit hemodinamic cu hipoperfuzie tisular consecutiv, care determin o reacie simpatic cu descrcare de cateholamine i vasoconstricie n teritoriile renal, splanhnic, n mucoase, piele care prin redistribuirea sngelui asigur meninerea circulaiei n miocard i creer. Vasoconstrictoarele utilizate n acest caz accentueaz ischemia n anumite teritorii critice: ficat, rinichi, pancreas etc., cu procese de autoliz, formarea produselor intermediare toxice ale metabolismului, diminueaz periculos diureza. Deci aceste stri patologice permit administrarea remediilor vasoconstrictoare numai dup restituirea cel puin 1/3 din lichidul perdut. Hipotensiunea de tip hipoton apare la deprimarea controlului vasomotor (inhibiia centrului respirator) ce poate fi la intoxicaie cu substane deprimante a SNC, dup rahianestezie, supradozarea remediilor antihipertensive (diuretice, fenotiazine, nitrai, inhibitorii angiotenzinreceptorilor, ganglioplegicilor, clonidinei etc.) cnd hipotensiunea nu poate fi compensat prin reacie simpatic. Rmne pn n prezent nerezolvat una dintre problemele principale ale terapiei hipotensiunei arteriale acute influena asupra vaselor capacitative (de volum) cu RM venotonice. Capacitatea venelor constituie n norm 80-85% din volumul sngelui circulant i n timpul spasmului compensator a vaselor rezistente n strile patologice ce decurg cu pierderea lichidului, n ocuri -fracia sngelui depozitat n vene i mai mult crete. ncluderea sngelui depozitat n vene n circulaie pentru restabilirea TA i minut volumului teoretic este mai convenabil dect creterea RVP i dereglarea alimentaiei esuterilor (dereglarea microcirculaiei). Empiric n calitate de remedii venotonice se utilizeaz: 1. Sol. de Camfor uleoas 20% - 2-4 ml s/c 1 2 ori pe zi; 2. Sol. Cofeina natrii benzoic 10% - 1 ml s/c la fiece 2 3 ore; 3. Cordiamina 2 ml s/c sau i/v fiecare 2 3 ore; 4. Pentetrazolul; 5. Dihidroergotamina. Clasificarea dup locul de aciune I. Vasoconstrictoare sistemice Epinefrina Etilefrina Norepinefrina Metoxamina Dopamina Efedrina Fenilefrina Midodrina II. Vasoconstrictoare locale Nafazolina Xilometazolina Indanazolina Pseudoefedrina

Efedrina Tetrahidrazolina III. Vasoconstrictoare regionale a. La nivelul teritoriului carotidian - Ergotamina b. La nivelul teritoriului splanhnic - Vasopresina

Epinefrina

Antihipotensivele vasoconstrictoare dup durata de aciune Ultra scurta 2 5 min Epinefrina Durata scurt 10 15 min Norepinefrina Dopamina Durat medie 20 40 min la ntroducerea i/v 40 60 min la ntroducerea i/m Fenilefrina Metoxamina Metoraminol Etilefrina Izoprenalina Durat lunga mai mult de 60 min la ntroducerea i/v 2 3 ore la ntroducerea i/m Efedrina Midodrina Izoturon Difetur Epinefrina n doze terapeutice provoac stimularea inimii, cu tahicardie, creterea forei de contracie i mrirea consumului de oxigen a miocardului, vasoconstricie arterial i venoas, cu diminuarea fluxului sangvin la nivelul pielii, mucoaselor teritoriului splanhnic i renal; vasodilataie n muchii striai. Se produce o cretere a presiunei arteriale sistolice i scderea presiunei diastolice. Efectul se menine 2 5 minute la administrarea i/v i ceva mai mult la ntroducerea s/c. Nu este preparatul de elecie n strile hipotensive din cauza duratei scurte i riscului mare de aritmii. ns este de prima alegere n ocul anafilactic, unde combate hipotensiunea arterial, bronhoconstricia, edemul laringian, deprimarea inimii. Se injecteaz i/v 0,1 0,5 mg n 10 ml soluie fiziologic sau sublingual. Contraindicaii servesc aritmiile cardiace, hipertensiunea arterial, tahicardiile peste 140 /minut. Norepinefrina provoac vasoconstricie prin stimularea -adrenoreceptorii. Snt interesate att arteriolele, ct i venuulele. Crete RVP total cu mrirea presiunii sistolice i diastolice. Datorit interveniei reflexelor vagale, aciunea direct de

stimulare a inimii este obinuit mascat, nu se produce tahicrdie, debitul cardiac nemodificat sau puin sczut. Fluxul sanguin este diminuat la nivelul ficatului i rinichilor i mai puin n muchii striai. Circulaia coronarian este crescut. Este tendin spre scderea volemiei favorizat de trecerea lichidului din capilare n esuturi ca urmare a vasoconstriciei venulare. Efectul este avantajos n insuficiena circulatorie tip hipoton, ca i n toate cazurile de colaps cu presiunea arterial maxim sub 50 mm Hg. Se administreaz n perfuzie dizolvnd fiola (2 mg) pe 500 ml sol. glucoz 5%. Se ncepe cu 10 20 pic./min. efectul se instaleaz imediat i se menine 10 15 min dup suspendarea administrrii. TA trebuie controlat fiecare 5 min pn la stabilirea dozei utile. Reacii adverse. Anxietate, palpitaii, cefalee Dozele excesive: pot provoca paloare, opresiune retrosternal, sudoraie, vom, acidoz (ce cere creterea dozei n continuare). Local: necroze, gangrene Fenilefrina provoac vasoconstricie prin stimularea 1-receptorilor adrenergici i nu posed aciune cardiostimulatoare. Dozele terapeutice cresc att presiunea sistolic ct i cea diastolic. Dup efectul presor cedeaz norepinefrinei, ns dup durata aciunii e superior 20 40 minute la ntroducerea i/v. Se administreaz i/v 0,1 0,5 mg lent sau n perfuzie. Se poatea de asemenea de administrat s/c i i/m, durata de aciune fiind de 40 50 minute. Dopamina cel mai utilizat AM din lume in toate hipotensiunile de orice genez. Posed efect bronhodilatator, dilat vasele renale i astfel mrete diureza i se folosete n insuficiena renal att cronic ct i acut de genez renal, prerenal i postrenal. Durata de aciune 5 10 min. deacea se picura permanent att timp pn cnd se stabiliaz hemodinamia. De la cteva ore pn la cteva zile. n doze 1 5 mkg/kg/min posed efect dopaminergic, dilatnd vasele cerebrale, coronare, renale, mezenteriale. Aa doze la unii bolnavi cu hemoragii mari, n faza torpid a ocului pot provoca hipotensiune arterial. n doze 5 10 mkg/kg/min posed efect inotrop pozitiv ( 1). Aa doze snt periculoase n aritmii, IM acut, deoarece pot provoca stop cardiac. n acest scop e necesar ECG monitorizat. n doze 10 15 mkg/kg/min posed efect 1 adrenomimetic (asemntor epinefrinei). Aa doze snt contraindicate n oc hipovolemic. Atenie: doza trebuie gsit individual n dependena de vrsta, patologie, hemodinamie (FC, debit cardiac, RVP). Doza nictemeral max. 1000 -1200 mg. Indicaii: 1) toate tipurile de oc 2) insuf. cardiac acut, cronic 3) edemul pulmonar 4) intoxicaii grave 5) insuficien renal acut i cronic Contraindicaii: 1) hipersensibilitate 2) tahicardii i tahiaritmii 130 150/min (bigemenie, trigemenie, extrasisole ventriculare).

Utilizarea: se dezolv 5 ml (200 mg) Dopamin n 400 ml ser fiziologic. Se ncepe cu 3 5 pic/min (5 mkg/kg/min). unii bolnavi cu insuficiena cardiac vor reaciona bine. Supraveghem 15 minute de picurare. Dac pulsul, FCC nu e mai mult dect 150/min, lipsete grea. Tahicardie, dureri cardiace, atunci picuram mai dparte. Dac nu a fcut tahiaritmie sau nu este efectul dorit, mrim viteza picurrii pn la 6 8 pic/min sau 15 16 pic/min (ceea ce corespunde 15 mkg/kg/min). Dac starea bolnavului e grav i e posibil tahiaritmia, edemul pulmonar, e periculos administrarea dextranelor, glicozizi cardiaci. Atunci se vor folosi glucocorticoizi n doze mari: 20 30 mg/kg de Prednizolon i se va asocia doze mici de Norepinefrin sau Fenilefrin (0,2 0,3 ml). Se va ine seama de acest moment (adic administrarea adrenomimeticelor) dup stabilizarea hemodinamicii TA, pulsul. Se va administra preparate ce amelioreaz microcirculaia Nitrai, Nitroprusiatul sodiu, heparina, dextranii, -AB sau ganglioplegice, spasmolitice. Interaciuni medicamentoase. De lucrat atent la bolnavii cardiaci sau alte patologi nsoite de dereglri cardiace (edem pulmonar, oc cardiogen) cu aa preparate ca: Dobutamina, Amrinona, Teofilina, Glicozizi cardiaci. Ele pot provoca stop cardiac, din cauza creterii sensibilitii receptorilor pe fonul acidozei metabolice sau aritmii cardiace. Angiotenzina cu proprieti vasoconstrictoare i stimulante cardiace. Crete influxul ionilor Ca i/celular. Are de asemenea aciune de stimulare simpatic. Provoac bradicardie reflex i diminuarea debitului cardiac. RVP crete preponderent pe seama arteriolelor. Fluxul scade splanhnic, renal, coronarian mai slab influenat la nivelul creierului i muchii striai. Se administreaz n perfuzie lent. Reacii adverse: ameeli, cefalee, dureri anginoase, aritmii ventriculare. Izoturonul compu izotioureic cu mecanism complex ce aciune, ce posed urmtoarele efecte: - Vasoconstricie crete rapid TA, durata fiind >60 min la ntroducerea i/v; 23 ore la administrarea i/m - Bradicardie; - Nu produce tahifilaxie; - Efectul hipertensiv nu este modificat de ganglioplegice, -AB, neuroleptice; - Efect hipoglicemic; - Efect hipotermic; - Efect sedativ; - Poteneaz efectul deprimantelor SNC, efectul analgezic a Morfinei; - Radioprotector i oxigenoprotector (n intoxicaii cu O2 hiperbaric). Indicaii: 1. hipotonii acute posttraumatice, postchirurgicale, hemoragii, intoxicaii acute; 2. hipotonii ortostatice provocate de: ganglioplegice, neuroleptice, anestezice generale, -adrenoblocante; 3. diferite tipuri de oc.

Reacii adverse: bradicardie, dureri la locul administrrii. Contraindicaii: hipertensiune arterial, feocromacitom. Dextranii 40 Reomacrodex, Reopoligluchin greutatea molecular 40000. Nu modific rezistena capilar normal. Posed efect antiagregant cu ameliorarea microcirculaiei. Aceasta se datorete aciunii osmotice intense, care atrage n vase lichidul interstiial, diminund hematocritul i viscozitatea i dilatnd pasiv capilarele. Durata efectului 3 4 ore. Dextranii 70 (Macrodex, Poliglucina, Dextravan, Expondex 6%) greutatea molecular 70000 i 110000. Mecanismul de aciune rmne acelai, ns rmne n circulaie timp mai ndelungat (4 7 ore), avnd efect de volum mai durabil. Indicaii: 1. ocul hipovolemic (pot nlocui 1 1,5 litri de snge, plasm pierdut); 2. insuficien circulatorie acut cauzat de pancreatit acut, intoxicaii acute. Reacii adverse: reacii alergice. Contraindicaii: trombocitopenii, insuficiena cardiac, insuficien renal, edem pulmonar. Principiile de elecie a antihipotensivelor. 1. n tratamentul strilor de oc de elecie va fi Norepinefrina, Fenilefrina, Etilefrina, Dopamina, Angiotenzinamida, Izoturonul, Defeturul. Utilizarea Epinefrinei e puin raional, deoarece n urma stimulrii 2-AR efectul hipertensiv e mai puin pronunat. Efectul bifazic al Epinefrinei const n creterea iniial a TA datorit stimulrii 1-AR din piele i mucoase pentru scurt timp 2 5 min i micorarea TA odat cu includerea 2-AR din vasele muchilor striai. De asemenea n urma efectului cardiostimulator puternic provoac tahicardie i crete necesitatea cordului n O2, ce este periculos n IM acut. La fel poate provoca dereglri de ritm mai ales n strile ce decurg cu acidoz. 2. n cazul stopului cardiac pentru majorarea excitabilitii i automatismului cordului preparat de elecie va fi Epinefrina. Dar se va ine cont despre dereglrile de ritm posibile. 3. Preparatul de elecie n tratamentul de durat a hipotensiunilor arteriale constituie Etilefrina i Mitodrina, ce posed o durat de aciune mai lung. 4. n edemul laringian, acces de astm bronic, cu decurgerea bronhospasmului i edemului mucoasei bronice de elecie va fi Epinefrina, Efedrina, Defedrina. Aceste preparate dilat broniile (prin stimularea 2-AR) i spazmeaz vasele, micornd edemul mucoasei bronice (prin stimularea -AR). 5. n megren Ergotamina n asociere cu Cafeina, Ergotamina n doze mici constrict vasele centrale cerebrale, iar Cafeina dilat vasele cerebrale periferice i astfel lichideaz edemul, prin urmare i hipoxia. 6. n hemoragiile digestive Vasopresina (constrict vasele teritoriului splanhnic) n tratamentul de urgen. Clasificarea RM antihipotensive dup mecanismul de aciune

I. Vasoconstrictoare (vasopresoare) a. Cu aciune central 1. Analeptice Nicetamida Camforul Sulfocamfocaina pentetrazolul 2. Psihostimulante Cafeina Cafeina natrio-benzoic 3. Tonizante generale i adaptogene Preparatele Ginseng Extract fluid de Eleuterococ Extract fluid de Leuzee Pantocrinul Rantarinul b. Cu aciune periferic 1. i ,-adrenomimetice Epinefrina Norepinefrina Efedrina Etilefrina Fenilefrina 2. N colinomimetice Lobelina Cititonul 3. Musculotrope - Alcaloizi din ergot i derivaii lui: Ergotalul Ergotamina tartrat Dihidroergotamina - Polipeptide vasoactive Angiotenzinamida Vasoprecina - Compuii izotioureici Izoturon Difetur II. Remediile ce cresc debitul cardiac 1. Glicozizii cardiaci Strofantina Corgliconul Digoxina 2. Cardiostimulatoarele adrenergice 1,2-adrenomimetice Izoprenalina 1-adrenomimetice Dopamina Dobutamina 3. Polipeptidele vasoactive Glucagonul 4. Cardiotonicele neadrenergice i neglicozidice Amrinona Milrinona

III.

IV. V.

Remediile ce mresc volumul sngelui circulant Dextranii 70 Macrodex, Poliglucina Dextranii 40 Reomacrodex, Reopoliglucina Jelatinolul Albumina uman Hidroxietilatul de amidon Antihipotensive cu mecanism compus de aciune Dezoxicorticosteronul acetat Fludrocortizonul Antihipotensive cu aciune permisiv glucocorticoizii Hidrocortizonul Prednizolonul Dexametazon