1

SNC CURS
CILE SENSIBILITII PROPRIOCEPTIVE I. Cile sensibilitii proprioceptive pentre trunchi i membre
1. Calea sensibilitii kinestezice sau proprioceptive contiente
Sensibilitatea kinestezic (sim articular sau simul atitudinilor segmentare) informeaz despre poziia organismului n spaiu sau despre deplasarea diferitelor segmente ale membrelor sau trunchiului. Aceast sensibilitatea este condus prin fasciculele spinobulbare Goll (gracilis) i Burdach(cuneat), din cordoanele posterioare. Pe lng sensibilitatea kinestezic, prin aceste fascicule mai sunt conduse sensibilitatea vibratorie i sensibilitatea tactil epicritic. Receptorii pentru sensibilitatea kinestezic sunt reprezentai de proprioceptorii localizai la nivelul articulaiilor, n capsulele articulare, ligamente, periost, tendoane, respectiv de: - corpusculi neurotendinoi Golgi - corpusculi Ruffini - corpusculi Pacini - terminaii nervoase libere. N1 Primul neuron, neuron pseudounipolar din ganglionii spinali. Prelungirea lui dendritic ajunge la periferie i intr n contact cu receptorii. Pentru sensibilitatea vibratorie i kinestezic, prelungirea central (axon) a neuronului pseudounipolar este o fibr nervoas groas, cu diametru de 20 i vitez de conducere de 110-120 m/s, dispus n partea medial a rdcinii posterioare. Pe calea rdcinii posterioare a nervului spinal, axonii protoneuronului intr direct n funiculele medulare posterioare, unde formeaz fasciculele gracilis i cuneat. La nivelul fasciculelor spinobulbare exist o dubl somatotopie (fig. 1): - funcional, fibrele: - superficiale conduc sensibilitatea epicritic - cele intermediare, sensibilitatea vibratorie - cele profunde sensibilitatea kinestezic. - regional, fibrele sunt dispuse medio-lateral, n ordinea ptrunderii n mduv:: - fasciculul gracil conine, dinspre medial spre lateral, fibre coccigiene, sacrate, lombare, toracale inferioare, dispuse somatotopic dinspre medial spre lateral. - fasciculul cuneat, situat lateral de fasciculul gracil, superior de T6, conine, dinspre medial spre lateral, fibre din regiunea toracal superioar i din regiunea cervical.

Fig. 1 Din fasciculele gracil i cuneat se desprind colaterale spre nucleii motori din coarnele anterioare, ce alctuiesc fascicul reflex Kllicker, care reprezint substratul anatomic al reflexului monosinaptic osteotendinos, ca de ex. reflexele bicipital, tricipital, rotulian, achilean. N2 n cadrul acestor fascicule nu poate fi vorba de coresponden ntre mielomer i rizomer. Cele dou fascicule strbat ascendent segmentele medulare, ajungnd n bulb la nucleii Goll i Burdach (gracilis i cuneat). Ambii nuclei sunt situai n regiunea dorsal a bulbului, n profunzimea tuberculilor omonimi. Fibrele fasciculelor gracil i cuneat nconjur nucleii pe feele lateral, dorsal i medial nainte de a ptrunde n ei. La nivelul celor doi nuclei se afl neuroni cu mare specificitate cu cmp receptor fix (sinapsele se fac n raportde 1/1), ce constituie al doilea neuron al cii spinobulbare i neuroni inhibitori care realizeaz inhibiie lateral ascendent.

3 Axonii neuronilor din aceti nuclei (fibre arcuate interne) se ndreapt anterior i, ventral de substana cenuie central, se ncrucieaz cu cei de partea opus pe linia median, formnd decusaia senzitiv Spitzka. De la nivelul decusaiei, axonii N2 iau traiect ascendent i formeaz lemniscul medial. La nivelul lemniscului medial, fibrele din nc. gracil sunt aezate anterior, iar fibrele nc. cuneat sunt aezate posterior. Lemniscul medial - n bulb, este situat sagital, de o parte i de alta a rafeului median, medial de oliva bulbar. Prezint urmtoarea organizare somatotopic: fibrele coccigiene, sacrate, lombare, toracale inferioare, toracale superioare, cervicale sunt dispuse ventro-dorsal - n punte, este situat frontal, dorsal de corpul trapezoid i ventromedial de nc. motor al nervului VII. Somatotopic, fibrele sunt dispuse, dinspre lateral spre medial, astfel: fibrele coccigiene, sacrate, lombare, toracale inferioare, toracale superioare, cervicale - n mezencefal, este situat oblic, ventrolateral de nc. rou i dorsal de substana neagr. Somatotopic, fibrele sunt dispuse, dinspre medial spre lateral, astfel: fibrele din regiunile coccigian, sacrat, lombar, toracal inferioar, toracal superioar, cervical. N3. Al treilea neuron al cilor spinobulbare gsete n nucleul talamic ventral posterolateral (VPL), unde membrele inferioare se proiecteaz lateral, iar membrele superioare se proiecteaz medial, aria cea mai ntins fiind ocupat de proiecia minii (fig. 2 a). Axonul N3 se proiecteaz pe scoar, ajungnd att n aria somestezic I de la nivelul girului postcentral din lobul parietal (cmpurile 3,1,2), ct i n aria somestezic II (cmpurile 40, 43) i n aria senzitivo-motorie parieto-frontala, unde au loc analiza i sinteza informaiilor kinestezice (fig. 3).

Fig. 2. a. Homunculus senzitiv talamic b. Homunculus senzitiv cortical

Homunculus senzitiv cortical

aria somestezic primar se face punct cu punct, n relaie cu importana functional a regiunii (proporional cu densitatea receptorilor cutanai). Reprezentarea grafic, proportional cu numrul de neuroni, realizata de Penfield, constituie un desen caricatural, numit homunculus senzitiv, cu apect uman deformat i rsturnat. Dinspre inferior spre superior se proiecteaza : - limba, faa, membrul superior i toracele. Pelvisul i membrele inferioare se proiecteaz pe fata medial a emisferei (n partea posterioara a lobulului paracentral). Buzele, limba, mna i regiunea genital sunt reprezentate exagerat. Informaiile ajunse aici sunt discriminate, asigurndu-se o stereognoz (interpretarea tridimensional a unui obiect), datorit legturilor pe care aceast arie le are cu ariile somatopsihice 5 i 6 din lobul parietal, prin compararea obiectului cu informaiile stocate anterior n centrii de memorie. Rezult recunoaterea sau nu a obiectului.
Lezarea ariei somestezice primare duce la: - astereognozie - tulburri de percepie

Proiecia corpului n

tridimensional ce duc la nerecunoasterea tactil a unui obiect - asomatognozie - tulburri de schem corporal (nu-i mai recunoate un membru ca fiind al lui)
Pentru decelarea leziunilor sistemului kinestezic se efectueaz micri pasive uoare ale diferitelor segmente de membre, iar bolnavul, cu ochii nchii, trebuie s spun ce micare i s-a imprimat sau s le reproduc cu membrul opus Simul kinestezic poate fi diminuat sau abolit.

Implicaii clinice
Creierul reuete s coordoneze micrile voluntare printr-un reglaj central difereniat, n care informaiile emise de receptorii vizuali, vestibulari si de proprioceptorii articulari i musculari ajung la centrii nervoi care coordoneaza tonusul, postura i gesturile n raport cu intenia. Printr-un sistem de feed-back, comanda este controlat, n fiecare moment, prin efectul produs. Lezarea oricrui segment al analizatorului kinestezic determin tulburri de coordonare a muchilor.

1. Lezarea proprioceptorilor articulari

Cand fasciculele musculare se contract, ele exercit o for de traciune pe tendon i periost. Proprioceptorii percep intensitatea acestei traciuni i informeaz centrii motori medulari i cei superiori despre fora, direcia i viteza de micare. Aceti centrii moduleaz, n mod normal, stimulii nervoi motori transmii muchilor. Dac tensiunea de contracie muscular este prea mare, atunci impulsul nervos este transmis mduvei spinarii, care reduce activitatea muchiului respectiv. Reflexul tendinos actioneaz, n consecin, ca un mecanism de feed-back negativ, care se opune dezvoltrii unei tensiuni prea mari n muchi, prevenind ruperea sau smulgerea inseriilor acestora. Patologie - Exemplul comun este reprezentat de entorse. Entorsa este o afeciune traumatic a unei articulaii, produs printr-o micare forat peste limitele fiziologice, ce determin leziuni variate ale capsulei articulare, ale ligamentelor ce stabilizeaz articulaia, ale tendoanelor muchilor i, uneori, chiar ale cartilajelor articulare. n entorsele de gradul III, se produc rupturi ligamentare i chiar capsulare, perturbnd activitatea proprioceptorilor(prin lezarea lor i/sau ntreruperea aferenelor senzitive). La nivel cortical, lipsa informaiilor de la proprioceptorii articulari poate fi suplinit de informaiile vizuale (ex!), dar, n lipsa aferenei proprioceptive, centrii medulari nu pot exercita un control eficient asupra muchilor cu efect stabilizator pe articulaia respectiv. Afectarea mecanic ligamentar i insuficiena elementelor buclei proprioceptive duce la instalarea instabilitii cronice a articulaiei respective. 2. Sindromul de degenerare combinat a cordoanelor medulare Apare frecvent n anemia megaloblastic Biermer i anemiile parabiermeriene (sindrom neuro-anemic, determinat de deficitul de B 12) i este cauzat de degenerarea fasciculelor spinobulbare, spinocerebeloase i ale tracturilor corticospinale, polinevrite. Se manifest prin tulburri ale sensibilitii proprioceptive contiente i incontiente, tactile epicritice, ataxie motorie i areflexie osteo-tendinoas.

3. Sindromul de disociaie tabetic

Apare n faza teriar a sifilisului sau n sindroamele pseudotabetice ca urmare a lezrii cordoanelor medulare posterioare. Se manifest prin disociaie senzitiv de tip tabetic : abolirea sensibilitii tactile epicritice i proprioceptive contiente concomitent cu pstrarea celorlalte modaliti senzoriale (termoalgezic i tactil protopatic). n consecin, bolnavul nu mai contientizeaz schema corporal (asomatognozie).

6
Disociaia siringomielic: Se pierde sensibilitatea termoalgezic, dar se pastreaz cea tactil i profund (proprioceptiv). Se datoreaz leziunilor fibrelor termoalgezice din fasciculul spinotalamic la nivelul ncrucirii n comisura cenuie anterioar sau din fasciculul spinotalamic lateral. Afeciunea este rar i duce la apariia unor caviti periependimare, uneori chiar la nivelul bulbului - siringomielobulbie. n consecin, bolnavul se poate tia sau arde, far s simt.

4. Sindroame de hemiseciune medular realizeaz tablouri variate, n funcie de nivelul i ntinderea leziunii. Sindromul de hemiseciune medular Brown-Sequard se caracterizeaz prin urmroarele manifestri aprute sub nivelul leziunii: -contralateral paralizie motorie i vasomotorie abolirea sensibilitii termoalgezice abolirea sensibilitii proprioceptive incontiente -ipsilateral - abolirea sensibilitii tactile epicritice i proprioceptive contiente. Dac leziunea se afl la nivel C8-T2, prin interesarea centrului ciliospinal, se adaug sindromul Claude-Bernard-Horner, caracterizat prin mioz, enoftalmie i ngustarea fantei palpebrale. n leziunile medulare caudale sunt afectate i funciile vezicii urinare, rectului i aparatului genitale. 5. Sindromul de seciune medular total Determin tulburri a cror gravitate i amploare sunt cu att mai mari cu ct nivelul leziunii este mai nalt. Seciunea cervical nalt (superior de C3) este mortal datorit paraliziei respiratorii. Seciunile medulare situate inferior de C5 permit supravieuirea i evolueaz n mai multe faze: - faza de oc medular, care dureaz n medie trei sptmni i se caracterizeaz prin: - para sau tetraplegie flasc - areflexie somatic i vegetativ - abolirea sensibilitii sublezional - tulburri sfincteriene (retenie de urin i materii fecale i incontinen urinar prin prea plin) - tulburri trofice (escare). - faza de automatism medular, n care reapare activitatea reflex sublezional i care se manifest prin: - tetraplegie sau paraplegie spastic (sindrom de neuron motor central) - anestezie n teritoriul sublezional - exacerbarea reflexelor osteo-tendinoase - hipertonie muscular - reinstalarea reflexelor vegetative medulare.

2. Calea sensibilitii proprioceptive incontiente

Aduce informaii ce permit controlul micrii i al tonusului muscular Sensibilitatea proprioceptiv incontient este condus prin: - fasciculul spinocerebelos dorsal (direct) Fleschig

7 fasciculul spinocerebelos ventral ncruciat Gowers fasciculele cuneocerebelos i spino-cerebelos rostral (echivalente fasciculelor spinocerebeloase)

R Aceste fascicule au receptorii situai n muchi, reprezentai de fusurile neuromusculare i corpusculii neurotendinoi Golgi Fusurile neuromusculare au rol important n recepionarea informaiilor privind tonusul muscular i n controlul gradului de contraciei muscular.
Fusurile neuromusculare sunt reprezentate de fibre musculare modificate, fibre intrafuzale, aezate paralel cu fibrele musculare striate, extrafusale. Fiecare fus este format din 2-10 fibre intrafusale, cuprinse ntr- o capsul conjunctiv. Exist dou feluri de fibre intrafusale: 1. Fibre cu sac nuclear n poriunea lor central, necontractil, mai dilatat ("sac), se afl 40-50 nuclei i nu exist miofibrile miofibrile. Poriunile periferice, contractile, sunt prevzute cu miofibrile striate i au nucleii dispui n axul lor. Fibre cu sac nuclear se contract lent. 2. Fibrele cu lan nuclear Sunt: - uniform calibrate - mai scurte - prevzute cu striaii transversale - cu nucleii dispui n ax (lan nuclear), pe toat lungimea fibrilelor. Inervaia acestor dou feluri de fibre este dubl. Inervaia senzitiv este asigurat de dendrite ale neuronilor din ganglionul spinal. Aceste dendrite sunt de dou feluri: - unele formeaz terminaii primare anulo-spirale, ce inconjur poriunea central a fibrelor cu sac nuclear. . Fibrele anulo-spirale sunt foarte groase cu un diametru de 12-20 i cu vitez mare de conducere, 80-100m/s. - altele formeaz terminaii secundare "n buchet" sau "n floare" , care se dispun n poriunea central a fibrelor cu lan nuclear. Fibrele nervoase au diametru mai mic, 4-12 i vitez de conducere de 15-40 m/s. Inervaia motorie a fusurilor neuromusculare este constituit de neuronii 1si 2, cu originea n cornul anterior medular. Neuronii 1 i trimit axonul la poriunile periferice (zonele polare) ale fibrelor cu sac nuclear. Axonul neuronilor 1 au diametru este de 16 i o vitez de conducere de 90-110 m/s. Neuronii 2 i trimit axonul la poriunea periferic a fibrelor cu lan nuclear. Axonul lor are un diametru de 5 i o vitez de conducere de 25 m/s. Activitatea neuronilor se afl sub controlul impulsurilor descrcate de: - sistemul reticulospinal (sistem extrapiramidal) - sistemul vestibulospinal (sistem extrapiramidal) - sistemul corticospinal (sistem piramidal). Neuronii 1si 2, odat excitai, trimit la rndul lor impulsuri ctre prile contractile ale fibrelor intrafuzale. Astfel: - la stimulare moderat, poriunile contractile se scurteaz, alungind poriunea central a fibrelor cu sac i lan nuclear, ceea ce excit terminatiile lor nervoase anulo-spirale i "n floare". Informaiile ajung la dendritele neuronilor tonici, care, la rndul lor, prin axonul i placa lor motorie, provoac o contracie moderat a muchilor scheletici striai, cu creterea tonusului muscular. - dac stimularea este intens, apare contracia muscular propriu-zis, decelabil. nafara fibrelor neuronilor , fibrele intrafuzale primesc i colaterale de la fibrele eferente , care inerveaz fibrele musculare extratrafusale lente. Ele se termin cu extremitaile fibrelor ,n afara capsulei, sub form de ciorchine.

a. Fasciculul spinocerebelos dorsal

8 N1. Primul neuron, neuron pseudounipolar din ganglionii spinali. Prelungirea lui dendritic ajunge la periferie i intr n contact cu receptorii. Axonul su este o fibr nervoas, cu diametrul de 5-20 , viteza de conducere de 90110 m/s, dispus n partea mijlocie a rdcinii posterioare a nervului spinal. Ptrunde n mduva spinrii pe calea rdcinii posterioare a nervului spinal i urc n substana alb 5-6 segmente, deci rizomerul se afl cu 5-6 segmente mai jos fa de mielomer. N2. Deutoneuronul se gsete n lama VII, n nucleul toracic (C8-L2). Axonul N2 ptrunde n cordonul lateral de aceeai parte, formnd fasciculul spinocerebelos dorsal direct Flechsig, situat la periferia funiculului lateral, fiind situat dorsal de fasciculul spinocerebelos ventral i lateral de fasciculul corticospinal lateral (fig 1, 4). n cadrul fasciculului spinocerebelos dorsal exist o dispoziie somatotopic: fibrele care aduc informaii de la membrul inferior au o poziie superficial, iar cele de la nivelul trunchiului se gsesc profund. Fasciculul spinocerebelos dorsal urc n bulb, de unde, prin pedunculii cerebeloi inferiori, ajunge la paleocerebel (fig. 5).

Fasciculul spinocerebelos ventral

N1. Primul neuron, neuron pseudounipolar din ganglionii spinali. Prelungirea lui dendritic ajunge la periferie i intr n contact cu receptorii. Axonul su este o fibr nervoas groas, cu diametrul de11-20 , viteza de conducere de 70-110 m/s, dispus n partea mijlocie a rdcinii posterioare a nervului spinal. Ptrunde n mduva spinrii pe calea rdcinii posterioare a nervului spinal i urc n substana alb 5-6 segmente, deci rizomerul se afl cu 5-6 segmente mai jos fa de mielomer. N2. Deutoneuronul se gsete n lamele Rexed V, VI, VII Rexed. Axonul N2 se decuseaz n comisura cenuie preependimar sau n comisura alb. Dup decusaie, axonul trece n cordonul lateral opus, formnd fasciculul spinocerebelos ventral ncruciat Gowers, dispus la periferia mduvei spinrii, avnd medial de el fasciculele spinotalamic lateral i spinotectal, iar posterior, fasciculul spinocerebelos dorsal (fig 1, 4). De menionat c fasciculul spinocerebelos ventral conine i cteva fibre nedecusate(10%) n cadrul fasciculului spinocerebelos dorsal exist o dispoziie somatotopic: fibrele din partea inferioar au o poziie superficial, iar cele din partea superioar se gsesc profund. Fasciculul spinocerebelos dorsal urc n trunchiul cerebral, de unde: - unele fibre ajung, prin pedunculul cerebelos inferior, la paleocerebel - cele mai multe fibre urc pe faa superolateral a pedunculilor cerebeloi superiori i ajung la paleocerebel. (Nu ptrund n pedunculii cerebeloi superiori, deoarece orice fibr intrat n aceti pedunculi se decuseaz n aa numita decusaie Werneking) (fig. 5).

Fasciculele cuneocerebelos i spinocerebelos rostral

N1. Primul neuron, neuron pseudounipolar din ganglionii spinali din regiunea cervical, de pe traiectul nervilor spinali ce particip la formarea plexurilor cervical i brahial. Prelungirea lui dendritic ajunge la periferie i intr n contact cu receptorii, culegnd informaii proprioceptive de la muchii membrelor superioare i de la muchii gtului. Axonul su ptrunde n mduva spinrii pe calea rdcinii posterioare a nervului spinal, ajungnd direct n cordonul posterior, lateral de fasciculul cuneat, alturi de care urc n bulb (fascicul cuneocerebelos), sau trece n cordonul lateral de partea opus, alturndu-se fasciculului spinocerebelos ventral ncruciat (fasciculul spinocerebelos rostral). N2. Deutoneuronul se gsete n bulb, n nucleul cuneat accesor, situat ventral i lateral de nucleul cuneat i dorsal de nucleul tractului spinal al trigemenului. Structural, nucleul cuneat accesor are neuroni mari, veziculoi, ca i nucleul troracic i nucleul tractului mezencefalic al V. Axonii N2 formeaz fibrele arcuate externe dorsale directe, care ajung pe calea pedunculilor cerebeloi inferiori la paleocerebel (fig. 5). Fasciculul cuneocerebelos se prezint ca o continuare cranial a fasciculului Flechsig. Fasciculul spinocerebelos rostral se prezint ca o continuare cranial a fasciculului Gowers, alturi de care urc.

Fig. 4. Cile de conducere ale sensibilitii proprioceptive incontiente (spinocerebeloase). 1-receptor muscular; 2-primul neuron al cii, din gangionul spinal; 3fasciculul spinocerebelos direct (Flechsig); 4-fasciculul spinocerebelos ncruciat (Gowers), 5-mduva spinrii; 6-bulbul rahidian; 7-puntea lui Varolio; 8-mezencefal; 9-peduncul

10 cerebelos superior; 10-peduncul cerebelos mijlociu; 11-peduncul cerebelos inferior; 12cerebel; 13-talamus; 14-cortex cerebral.

Fig. 5. Harta reprezentrii corporale la nivelul cortexului cerebelos Ca i n cazul reprezentrii somatotopice din aria somestezic primar, proporia diferitelor segmente reprezentate la nivelul paleocerebelului nu refect dimensiunile anatomice ci importana funcional a regiunii (densitatea receptorilor).

Implicaii clinice
Paleocerebelul are rol n controlul tonusului muscular i n sinergia activitii musculare n ortostatism i mers. La o privire superficial, putem spune c leziunile cilor spinobulbare sau ale paleocerebelului (sindrom paleocerebelos) determin tulburri ale tonusului muscular, ce merg de la hipotonie muscular pn la atonie. De fapt, manifestrile clinice sunt mult mai complexe , deoareceaceste leziuni duc la pierderea capacitii cerebelului de a fi servomecanismul care coordoneaza micarea. Perturbrile motilitii, astfel generate, se refer la deficite n frecvena, amplitudinea, direcia i fora micrilor - ataxie cerebelospinal. Termenul de ataxie provine de la cuvntul grecesc "a taxis" care nseamn "fr comand" sau " fr coordonare". Ataxia este deci lipsa de coordonare n micri. Ataxia spinocerebeloas se caracterizeaz prin: 1. dismetrie cu hipermetrie (amplitudine crescut a micrii) , datorat lipsei de contracie la timp a antagonitilor. Aceasta se evideniaz prin proba index-nas (se cere bolnavului s duc degetul arttor pe vrful nasului) i clci-genunchi (bolnavul, n decubit dorsal, este solicitat s duc clciul pe genunchiul opus); n ambele probe, bolnavul nu atinge inta (dismetrie), ezit i chiar o depete (hipermetrie) ; 2. asinergie (defect de coordonare a micrilor simultane care particip la executarea unei micri complexe) ;

11 3. adiadocokinezia (imposibilitatea de a executa micri repezi, succesive i de sens contrar) evideniata prin proba nchiderii i deschiderii rapide a pumnului, proba moritii (nvrtirea rapid a unui indexin jurul celuilalt), proba btutului msurii cu piciorul (const n micri succesive alternative de flexie extensie a ambelor picioare;) 4. tremuratura cerebeloas static (apare n timpul staiunii i mersului, dispare n decubit) si kinetic (intentionala), n timpul micrilor voluntare; 5. tulburari de scris (neregulat, tremurat), de vorbire (sacadat, monoton, lent dizartrie cerebeloas) i de mers (nesigur, n zig-zag). Sindromul vermisului rostral sau sindromul paleocerebelos se manifesta prin tulburri la nivelul membrelor inferioare - de staiune i mers, explicate prin lipsa de coordonare a trunchiului i membrelor inferioare. Mersul este ebrios cu baza de sustinere largita, cu tendinta de a cadea pe spate (exceptional inainte). Prezint i dizartrie cerebeloas.

II. Cile sensibilitii exteroceptive i proprioceptive pentru extremitatea cefalic

1. Calea sensibilitii proprioceptive pentru extremitatea cefalic
Receptorii sunt reprezentai de: - receptori articulari, de la nivelul articualiei temporo-mandibulare - fusurile neuromusculare din muchii masticatori, extrinseci ai globului ocular, mimicii, limbii, faringelui i laringelui N1 Protoneuronul, neuron pseudounipolar din ganglionul trigeminal. Studii recente au evideniat faptul c o parte din fibre au corpul celular reprezentat de neuroni diseminai pe traiectul ramurilor trigemenului. Dendrita lui se ndreapt spre periferie, conectndu-se cu receptorii. N2 Axonul N1 ptrunde n trunchiul cerebral i urc spre nucleul mezencefalic al nervului V, situat lateral de substana cenuie central, n care se gsesc N2. Colaterale de la aceste fibre se ndreapt spre nucleul masticator, avnd rolul de controla fora mucturii. Axonii N2 se ndreapt spre: - cerebel, pe calea PCS (fibrele se decuseaz n decusaia PCS) - VPM talamic (puine fibre), de unde se proiecteaz cortical.

12

2. Calea sensibilitii exteroceptive pentru extremitatea cefalic

Sensibilitatea exteroceptive pentru extremitatea cefalic este condus prin lemniscul trigeminal, sistem de fibre similar fasciculului spinotalamic. El conduce sensibilitatea termoalgezic, tactil protopatic i de presiune, dar i tactil epicritic. Receptori: - terminaii nervoase libere (sensibilitate termic i dureroas) - discuri Merkel, corpusculi Meissner, terminaii peritrihiale (sensibilitate tactil protopatic) - corpuscul Vater-Pacini, Golgi, Krause, Ruffini (sensibilitate de presiune) N1 - neuron pseudounipolar din ganglionul trigeminal. Dendritele N1 iau calea celor tri ramuri ale V i se ndreapt spre periferie, conectnduse cu receptorii. Axonul ptrunde n trunchiul cerebral, unde se comport diferit: - unii axoni se bifurc ntr-o ramur ascendent scurt, care se ndreapt ctre nucleul senzitiv principal pontin, i o ramur descendent, lung, ce se ndreapt spre nucleul tractului spinal al nervului V. Aceti axoni bifurcai deservesc sensibilitatea tactil fin, epicritic - unii axoni nebifurcai, cu direcie ascendent, urc spre nucleul senzitiv pontin al nervului V din punte. Aceti axoni conduc sensibilitatea tactil protopatic i de presiune - restul axonilor sunt nebifurcai, cu direcie descendent, spre nucleul tractului spinal al nervului V. Ei deservesc sensibilitatea termoalgezic.

13

Fig. 6

N2 - n nucleii tractului spinal i senzitiv principal pontin ai nervului V. La nivelul celor doi nuclei ai nervului V s-a descris o laminaie somatotopic. n lama: - anterioar, care corespunde n ambii nuclei, se termin fibrele sosite pe calea ramurii oftalmice - mijlocie, se termin fibrele sosite pe calea ramurii maxilare - posterioar, se termin fibrele sosite pe calea ramurii mandibulare

14 n nc. tractului spinal al nervului V sosesc i fibre de la zonei Ramsay Hunt, teritoriu senzitiv exteroceptiv al nervilor VII, IX. X. Primul neuron pentru aceste fibre se gsete n: - ganglionul geniculat pentru n.VII - ganglionul superior al n. IX - ganglionul superior al n. X. Al doilea neuron pentru aceste fibre somato-aferente generale se afl n lama posterioar a nc. tractului spinal al nervului V. Axonii N2 formeaz lemniscul trigeminal, cu dou componente: - tractul trigeminotalamic ventral, ce cuprinde majoritatea fibrelor. Aceste fibre provin att de la nucleul tractului spinal, ct i de la nucleul senzitiv principal pontin i sunt fibre ncruciate. nsoete lemniscul medial. n punte, este situat ntre lemniscul medial, situat medial, i lemniscul spinal, situat lateral. n mezencefal este situat n tegmentul mezencefalic, dorsal de substana neagr, ventro-lateral de nc. rou, avnd medial lemniscul medial i lateral, lemniscul spinal. - tractul trigeminotalamic dorsal, cu mai puine fibre, care provin numai de la nucleul senzitiv principal pontin i sunt directe i ncruciate. Aceast component nsoete FLM, fiind plasat lateral de FLM, att n punte, ct i n mezencefal. N3 Ambele componente ale lemniscului trigeminal ajung n final n nucleul ventral postero-medial (VPM) al talaumsului, unde se afl al treilea neuron. Axonul N3 se proiecteaz n partea inferioar a girului postcentral (piciorul circumvoluiunii parietale ascendente).

Implicaii clinice
n traiectul su ascendent, lemniscul trigeminal d o serie de colaterale care se ndreapt ctre nuclei ai trunchiului cerebral mediind o serie de reflexele. Aceste colaterale explic o serie de reflexe. 1. nchiderea pleoapelor la atingerea corneei La atingerea corneei excitaia este preluat de nervii ciliari, transmis prin nervul oftalmic ctre nucleii senzitivi ai nervului V. Centrul reflexului este reprezentat de nucleul motor al VII din punte, care controleaz contracia muchiului orbicular al pleoapei. 2. Reflexul lacrimal Uscarea corneei excit terminaiile trigeminale corneene. Centrul reflexului este nucleul lacrimal, la care ajung colateralele de la nucleii trigeminali. Prin nervul VII ajunge la nervul pietros mare, apoi nervul canalului pterigoidian i ganglionul pterigopalatin.

15 Fibrele postganglionare cu originea n acest ganglion, prin ramuri pterigopalatine, ajung n nervul maxilar. Printr-o colateral a acestuia, excitaia ajunge n nervul zigomatic care intr n orbit prin fisura orbital inferioar i se anastomozeaz cu nervul lacrimal care inerveaz glanda lacrimal. 3. Reflexul maseterin Dac se zgrie pielea obrazului, se contract muchiul maseter. Excitaia este preluat de nervul bucal, apoi mandibular, ajungnd la ganglionii senzitivi trigeminali. De aici, printr-o colateral, excitaia ajunge la nucleul motor al nervului V din punte. 4. Reflexul oculo-cardiac Danini-Aschner Comprimarea globilor oculari excit terminaiile nervoase. Prin nervii ciliari, excitaia ajunge nucleii senzitivi a V, de unde, prin ramuri colaterale, ajunge la nucleul dorsal al vagului, cu aciune bradicardizant. 5. Reflexul de coordonare a micrilor limbii cu actul masticaiei Excitaia este preluat de nervul mandibular, ajunge la nucleii senzitivi ai nervului V, i prin colaterale, la nucleul motor al nervului XII din bulb.

Nevralgia de trigemen (durere facial paroxistic sau ticul dureros) este caracterizat prin dureri paroxistice n teritoriul ramurii maxilare sau mandibulare (la nivelul buzelor, gingiilor, obrajilor sau al brbiei) i foarte rar n teritoriul de distribuie al ramurii oftalmice a trigemenului. Durerea dureaz rareori mai mult de cteva secunde sau minute, dar poate fi att de intens nct pacientul se cutremur, de unde i termenul de tic. Paroxismele reapar frecvent, att ziua ct i noaptea, timp de mai multe sptmni. Alt caracteristic este declanarea durerii prin stimuli (mai degrab tactili dect nociceptivi) aplicai pe anumite zone ale feei, buzelor sau limbii (zone trigger) sau de micri ale acestor zone. n cazurile severe se practic alcoolizarea sau rezecia ggl Gaser. Neuropatia trigeminal se manifest cu pierderea sensibilitii la
nivelul feei i/sau cu pareza muchilor masticatori. Anestezia cornean crete riscul de ulceraie cornean (neurokeratit). Anestezia cornean, manifestat prin dispariia reflexului cornean poate apare i n keratita herpetic (virusul herpetic sau cel varicelo-zosterian sunt cantonai n ggl trigeminal Gasser i migreaz n teritoriul ramurii oftalmice)