Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
9 PEDIATRIE-PUERICULTUR-NEONATOLOGIE
PROF.UNIV.DR. D. BULUCEA
(sub red.)
PEDIATRIE-PUERICULTUR
CURS PENTRU STUDENI - ANUL V
2005
PEDIATRIE
sub redacia PROF. DR. D. BULUCEA
II
AUTORI
1. Prof. Dr. Dumitru Bulucea ef Clinic Pediatrie, Spitalul Municipal Filantropia, Craiova; 2. Prof. Dr. Eva Neme ef Clinic Pediatrie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Craiova; 3. Dr. Ligia Stnescu ef lucrri, Clinica Pediatrie, Spitalul Municipal Filantropia, Craiova; 4. Dr. Georgeta Corniescu ef lucrri, Clinica Pediatrie, Spitalul Municipal Filantropia, Craiova; 5. Dr. Ileana Petrescu ef lucrri, Clinica Pediatrie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Craiova; 6. Dr. Carmen Niculescu ef lucrri, Clinica Pediatrie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Craiova; 7. Dr. Cristian Gheonea ef lucrri, Clinica Pediatrie, Spitalul Municipal Filantropia, Craiova; 8. Dr. Gigi Clin asistent universitar, Clinica Pediatrie, Spitalul Municipal Filantropia, Craiova; 9. Dr. Radu Diaconu asistent universitar, Clinica Pediatrie, Spitalul Municipal Filantropia, Craiova; 10. Dr. Ramona Nedelcu asistent universitar, Clinica Pediatrie, Spitalul Municipal Filantropia, Craiova; 11. Dr. Ctlina Bulucea doctorand cu frecven UMF Craiova, specialitatea Pediatrie.
III
CUPRINS
CRETEREA I DEZVOLTAREA (D.Bulucea, Ligia Stnescu)........ 1
Factori de cretere ............................................................................................................. Criterii i repere de apreciere a dezvoltrii somatice a copilului ...................................... Tulburri de cretere i dezvoltare fizic .......................................................................... Perioadele copilriei ......................................................................................................... Nou-nscutul normal (la termen) ...................................................................................... Prematuritatea ................................................................................................................... Dismaturul ........................................................................................................................ Postmaturitatea ................................................................................................................. Sugarul ............................................................................................................................. Copilul anteprecolar ....................................................................................................... Perioada precolar .......................................................................................................... Perioada colar ............................................................................................................... Pubertatea ......................................................................................................................... Dezvoltarea neuropsihic a sugarului i copilului mic ..................................................... Dezvoltarea neuropsihic a copilului pecolar ................................................................. Dezvoltarea neuropsihic a copilului colar .................................................................... Dezvoltarea psihic i intelectual n perioada pubertar ................................................ 1 3 5 8 10 23 31 34 35 48 49 49 50 53 56 59 59 60 60 67 76 79 80 81 89 91 95
NUTRIIA (Ligia Stnescu, G. Clin).................................................. Nevoi nutriionale ............................................................................................................ Alimentaia sugarului ...................................................................................................... Alimentaia dup vrsta de un an .................................................................................... Obiectivele necesare aprrii i meninerii sntii ....................................................... BOLI CARENIALE (D.Bulucea, Ligia Stnescu).................................. Rahitismul carenial ......................................................................................................... Rahitismele vitamino D rezistente ................................................................................ Anemia carenial feripriv (Ctlina Bulucea).............................................................. Malnutriia (distrofia) sugarului i copilului mic .............................................................
Niculescu)......................................................................................................................... Explorarea funcional respiratorie la copil (C. Gheonea)............................................... Rinofaringita acut ........................................................................................................... Rinite ................................................................................................................................ Adenoidita acut, subacut i cronic .............................................................................. Sinuzita ............................................................................................................................. Anginele ........................................................................................................................... Otitele medii ..................................................................................................................... Laringitele ........................................................................................................................ Traheobronita acut ........................................................................................................
IV Obstruciile bronice localizate (R.Diaconu, C.Gheonea)............................................. Broniectazia (R. Diaconu, C.Gheonea).......................................................................... Astmul bronic (C.Gheonea)............................................................................................ Broniolita acut (D. Bulucea, R. Diaconu)..................................................................... Pneumoniile acute.............................................................................................................. Hemosideroza pulmonar (Ctlina Bulucea)................................................................. Abcesul pulmonar (Ctlina Bulucea)............................................................................. Pleureziile (Ctlina Bulucea).......................................................................................... 126 127 130 134 136 147 148 149 153 153 160 161 162 164 165 169 170 173 175 180 180 185 187 209 220 233 234 234 235 237 237 240 241 241 243 244 245 247 248 249 250
BOLI DIGESTIVE (D.Bulucea, Eva Neme, Ileana Petrescu) ................ Refluxul gastro-esofagian ................................................................................................. Stenoza hipertrofic congenital a pilorului ..................................................................... Boala diareic acut .......................................................................................................... Diareea cronic ................................................................................................................. Sindromul de malabsorbie ............................................................................................... Constipaia la sugar i copil .............................................................................................. Durerea abdominal acut ................................................................................................ Invaginaia intestinal .......................................................................................... Gastrita ................................................................................................................. Durerea abdominal recurent sau cronic ....................................................................... Boala ulcerului peptic ........................................................................................... Sngerarea gastro-intestinal ............................................................................................ Hepatologie ....................................................................................................................... Hepatomegalia. Icterul (G. Clin)........................................................................ Hepatita cronic activ ......................................................................................... Ciroza .................................................................................................................... Atrezia biliar ....................................................................................................... Dischinezia biliar ................................................................................................ Fibroza hepatic ................................................................................................... Boala Wilson ......................................................................................................... Sindromul Reye .....................................................................................................
PATOLOGIE RENO-URINAR (D.Bulucea, Ileana Petrescu, R.Diaconu)............................................................................................................................ 252 Refluxul vezico-ureteral .................................................................................................... 252 Prolapsul uretral ................................................................................................................ 253 Valva uretral posterioar ................................................................................................. 254 Obstrucia jonciunii uretero-bazinetale ............................................................................ 254 Boala polichistic renal ................................................................................................... 255 Patologie glomerular (Ligia Stnescu)............................................................................ 256
V Glomerulonefrita acut post-streptococic ........................................................... 257 Sindromul nefrotic ................................................................................................. 259 Infeciile de tract urinar. Pielonefrita acut .................................................................... 262
BOLILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL (D.Bulucea, Stnescu)......................................................................................................................... Meningitele i encefalitele copilului ............................................................................... Convulsiile i epilepsia ................................................................................................... Comele ............................................................................................................................ Paralizii cerebrale neprogresive ...................................................................................... BOLILE REUMATICE I ALE ESUTULUI CONJUNCTIV..
Reumatismul articular acut (Ligia Stnescu, D. Bulucea).............................................. Artrita reumatoid (Ligia Stnescu, D. Bulucea)............................................................
Ligia 266 266 271 277 279 281 281 286 292 292 293 293 297 299 300 310 311 313 314 317 328 342 347 351 354 355
BOLILE DE SNGE (D. Bulucea) ............................................................ Anemiile (C. Gheonea, Ramona Nedelcu, Ctlina Bulucea).................................. Anemii prin deficit de producie ........................................................................... Anemiile nutriionale ............................................................................................ Anemiile megaloblastice- macrocitare ................................................................. Anemia aplastic .................................................................................................. Anemiile hemolitice .............................................................................................. Methemoglobinemiile ........................................................................................... Bolile hemoragice ............................................................................................................. Afeciunile vasculare ............................................................................................ Trombocitopeniile ................................................................................................. Tulburri congenitale de coagulare ..................................................................... Tulburrile de coagulare dobndite ..................................................................... Leucemiile (D. Bulucea, C. Gheonea)............................................................................. Boala Hodgkin (D. Bulucea, C. Gheonea)...................................................................... Limfoame non-hodgkiniene (D. Bulucea, C. Gheonea).................................................. Limfomul Burkitt (D. Bulucea, C. Gheonea).................................................................. Histiocitoza X (D. Bulucea, C. Gheonea).......................................................................
DIABETUL ZAHARAT (Georgeta Corniescu)......................................... 360 INTOXICAIILE ACUTE (Ligia Stnescu, Georgeta Corniescu, G. Clin)
.......................................................................................................................................... 365
BIBLIOGRAFIE................................................................................. 370
VI
CRETEREA l DEZVOLTAREA
Creterea reprezint un proces fundamental al copilriei prin care organismul i mrete substana (masa) sa. Din acest punct de vedere copilul se deosebete de adult. Altfel spus copilul nu este un adult n miniatur i nu trebuie tratat ca atare. Procesul creterii ne apare ca un atribut esenial al materiei vii, opunndu-se entropiei (tendinei materiei vii de a desface substana n componentele sale) i realiznd un bilan pozitiv ntre distrugerea celular i acumularea de substan. Creterea prezint dou laturi: 1) Latura cantitativ, echivalent cu acumularea de substan organic i 2) Latura calitativ n care are loc diferenierea structural i funcional. n evoluie, acumulrile cantitative sunt urmate de saltul calitativ, astfel c procesul creterii determin n timp diferenierea (care va deveni apoi o frn pentru cretere, printr-un proces de feed-back). Creterea ncepe din viaa intrauterin, odat cu unirea gameilor, aspectul cantitativ al acesteia prezentnd dou laturi: - creterea corpului n greutate i lungime, precum i a organelor, proces ce se ncheie n jurul vrstei de 20 de ani; - nlocuirea masei organice uzate, aspect ce are loc n tot cursul vieii. Creterea se realizeaz prin: proliferare celular (ca epiteliile i organele limfatice); hipertrofie celular (esutul muscular); difereniere celular (glandele genitale, organele de sim i S.N.C). Creterea i dezvoltarea au loc concomitent i de aceea trebuiesc nelese ca un tot unitar.
elementele nutritive i ntre ele s existe proporiile optime. n condiiile de via sunt cuprini: microclimatul, factorii socio-economici i afectivi. b) Factorii de cretere endogeni sunt hotrtori din momentul fecundrii ovulului i sunt reprezentai de ereditate i glandele cu secreie intern. Genotipul sau ansamblul structurii genetice ce acioneaz prin gene direct asupra organului efector al creterii (sistemul osos) i indirect, determinnd diferene constituionale n dezvoltarea glandelor endocrine precum i asupra centrilor nervoi din trunchiul cerebral, cu rol n reglarea creterii. Glandele cu secreie intern Timusul. Nu se cunoate un hormon timic bine definit, dar s-a demonstrat c extirparea lui produce ncetinirea creterii. Timusul are un rol reglator n metabolismul acizilor nucleici i a unor minerale (calciu). Este de notat rolul primordial al timusului n imunitate prin maturarea i instrucia limfocitelor timodependente. Hipofiza. Hormonul somatotrop hipofizar (de cretere) secretat de lobul anterior al hipofizei, la rndul lui sub influena hipotalamusului, prin intermediul somatomedinei stimuleaz creterea oaselor, muchilor i viscerelor, favorizeaz retenia de azot i stimularea sintezei de proteine. De asemenea contribuie alturi de paratiroid, la mobilizarea calciului din depozite i produce lipoliz i mobilizarea acizilor grai. STH este produs n tot cursul vieii, dar cu o influen mai mic asupra perioadei de sugar i n pubertate. Ali hormoni ce au asemnri de structur cu STH sunt: eritropoetina, "epidermal growth" i "nerve growth". Pancreasul endocrin. Insulina este un hormon anabolizant, avnd aciune sinergic cu a hipofizei i favorizeaz transportul glucozei i al aminoacizilor n celul. Tiroida. Are o influen din primii ani de via prin tiroxin i triiodotironin, care stimuleaz creterea, mresc metabolismul bazal i intensific creterile. De asemenea stimuleaz sinteza de ARN ribozomal i de proteine i sunt absolut necesari pentru maturarea creierului i pentru apariia punctelor de osificare. Hipotiroidia congenital produce mixedemul congenital. Paratiroidele. Intervin n metabolismul mineral meninnd o calcemie constant i la nevoie mobiliznd calciul din oase. Epifiza. Are rol n creterea i diferenierea sexual. Glandele suprarenale. Intervin n metabolismul apei i mineralelor prin mineralocorticoizi. iar glucocorticoizii au un efect negativ asupra creterii. Hormonii androgeni suprarenali stimuleaz anabolismul proteic, creterea i proliferarea celulara i maturarea osoas, care odat realizat, printr-un mecanism de feed-back opresc creterea. Gonadele. Intr n activitate la pubertate sub aciunea hipofizei i stopeaz creterea taliei, pe lng efectul cunoscut asupra organelor sexuale. c) Factorii patogeni intervin n viaa intrauterin i dup natere, influennd defavorabil creterea i dezvoltarea organismului, acetia fiind: Infeciile oculte, n special cele virusale i n primele 3 luni de via (v. rubeolei i hepatitei) dar i cele cronice ca TBC, luesul prin afectarea gravidei, iar mai nou, virusul imuno-deficienei dobndite (HIV). Intoxicaiile cronice (alcoolismul). Hepatopatiile cronice, boli de inim, renale, tulburrile de nutriie grave. Razele X.
Dup natere sunt de citat tulburrile acute i cronice de digestie i nutriie, neuroendocrinopatiile infantile, malformaiile congenitale, boli genetice i ereditare (cromozomiale), tulburrile metabolice, nefropatiile cronice, cirozele hepatice, infeciile acute i cronice, etc.
Acumularea n greutate, n acest interval, se face i pe seama dezvoltrii esutului celular subcutanat, criteriu important de apreciere a strii de eutrofie a sugarului. Sporul n greutate diminu apoi, paralel cu vrsta, existnd la pubertate, dup perioada de salt al creterii n lungime, o etap de acumulare mai crescut a greutii, respectiv dup 13-14 ani. Rata anual de cretere n greutate este n medie de 2 Kg. Creterea n greutate este influenat n principal de alimentaia deficitar sau supradozat, de practica i obinuina din mediul familiar, de anorexiile de durat ntlnite la unii copii precum i de factori patologici. Aprecierea corect a creterii normale a greutii copilului se face n raport cu sexul, talia i vrsta sa, n limitele unor abateri permise de +/-10%. O formul de calcul a greutii peste vrsta de 2 ani este: G (kg) = 9+2 n (n = vrsta n ani) Perimetrul cranian prezint o cretere foarte marcat n primul an de via, respectiv de la 34-35 cm la natere ajunge la 47 cm n jurul vrstei de 12 luni. Apoi creterea sa este mai lent, ajungnd la vrsta de 5 ani n jur de 51-52 cm. Perimetrul toracic este la natere aproape egal cu cel cranian. Vor fi egale n jurul vrstei de un an, dup care ritmul de cretere al perimetrului toracic este mai mare, depindu-1 cu cte 1 cm n flecare an pe cel cranian. Creterea n lungime nu intereseaz n mod egal toate segmentele corpului. Raportul dintre lungimea capului i talie se modific continuu. Astfel la vrsta de 2 luni de via intrauterin acest raport este la ft egal cu 1/2, iar la natere, la termen, este de l/4. La vrsta de 2 ani capul reprezint 1/5 din lungimea total, 1/6 la 6 ani, l/7 la 12 ani i 1/8 la vrsta adult. i raportul dintre segmentul inferior i superior (I/S) sufer modificri continue, n favoarea creterii segmentului inferior. Acest raport I/S la natere este egal cu 0,58. Apoi numrtorul crete mai rapid astfel nct la vrsta de 10 ani raportul devine echiunitar i apoi supraunitar, pn la pubertate. Pn la aceast vrst, creterea n lungime se produce mai mult pe seama membrelor inferioare, ca dup 13-14 ani, mai devreme la fete, s se realizeze pe seama creterii toracelui. Prin alungirea mai accentuat a membrelor inferioare, mijlocul taliei se modific n permanen. La natere, el este situat deasupra ombilicului; pe la doi ani la nivelul lui. n jurul vrstei de 5-6 ani ajunge la jumtatea distanei dintre ombilic i simfiza pubian, iar la vrsta adult este aproximativ la nivelul trohanterelor. De la natere i pn dup adolescen, creterea difereniat a segmentelor corpului prezint urmtoarele caracteristici: capul se mrete aproximativ de 2 ori, trunchiul de 3 ori, membrele inferioare de 5 ori i cele superioare de 4 ori. Creterea n greutate este de peste 20 ori, cea n lungime de 3,5-3,7 ori. Suprafaa corporal, la nou nscutul la termen, este de 1/4-1/5 m2. Valorile ei sunt n raport i de greutatea copilului. Apariia i urmrirea punctelor de osificare sunt un criteriu important de apreciere a creterii normale. Procesele de osificare ncep din viaa intrauterin, cuprinznd toate diafizele oaselor lungi, precum i o parte din epifize. Centrii de osificare (punctele de osificare) aprute n cursul vieii intrauterine se numesc centrii primari, iar cei dup natere centrii secundari. n general scheletul se dezvolt pe seama a peste 800 de puncte de osificare. Cu fiecare perioad de vrst apar noi puncte de osificare care intervin n procesul de cretere i dezvoltare a esutului osos i respectiv a creterii n lungime a
copilului. Ordinea lor de apariie este ereditar i se produce sub controlul endocrin. Momentul apariiei i constana ritmului lor de dezvoltare sunt condiionate de asemenea de factori nutritivi (aport caloric satisfctor, aport proteic i vitaminic A,C,D, sruri minerale), sex, ras, unele cauze patologice, etc. Vrsta osoas la fete este mai timpurie cu aproximativ 2 ani dect la biei, iar maturizarea osoas la acestea se produce mai devreme. n perioada pubertar are loc sudarea epifizelor oaselor lungi, moment dup care nceteaz creterea n lungime a oaselor, continund nc dezvoltarea lor n grosime. Aprecierea evoluiei normale sau patologice a pubertii se poate face comod prin urmrirea proceselor de maturare osoas. Un alt criteriu de apreciere a dezvoltrii normale a copilului l constituie i apariia dentiiilor: temporar i permanent. Creterea i dezvoltarea organelor, aparatelor i sistemelor se produce n mod difereniat, caracteristic fiecrei perioade i etape ale copilriei, ntr-un ritm condiionat de procesele filo- i ontogenetice i impuse de procesele adaptrii biologice a organismului copilului. Se remarc organe i aparate cu cretere i dezvoltare rapid chiar din momentul naterii, din prima perioad a copilriei, unele ajungnd la valori apropiate de cele definitive, dup primul an de via (sistemul nervos central, ochiul, urechea intern). Aparatul digestiv continu s se dezvolte ntr-un ritm mai accentuat i n anii urmtori. Exist organe i aparate care cresc i se dezvolt pn la perioada colar sau pn la pubertate, ca apoi creterea lor s nceteze i unele din ele chiar s involueze, dup cum, exist organe i aparate a cror dezvoltare se produce n mod exclusiv la pubertate.
morfologice a membrilor familiei (prini, frai, etc.). Apoi, studiul clinic se va efectua ct mai complet, adresndu-se: aprecierii caracterului armonios sau nu al dezvoltrii morfologice a copilului; a prezenei eventuale a unor anomalii; a efecturii msurtorilor legate de lungime, greutate, diferite perimetre i rapoarte; a evalurii strii de nutriie, n afara greutii, prin aprecierea dezvoltrii i repartizrii esutului celular subcutanat, iar la sugar a turgorului. Se va proceda apoi la compararea datelor obinute cu valorile medii de vrst, cu eventuala nregistrare a curbelor taliei i greutii pe o abac i stabilirea deviaiilor standard. Determinarea vrstei osoase i compararea ei cu datele morfologice vor fi continuate eventual cu unele investigaii paraclinice pentru aprecierea tulburrilor morfologice i stabilirea cadrului etiologic. Devierile de la normal ale diferenierii i maturizrii sexuale i mai ales instalarea pubertii precoce solicit investigaii suplimentare. Tulburrile de cretere, din punct de vedere al manifestrilor lor clinice, pot fi expresia unor tulburri prin deficit sau exces al acesteia. O deviaie standard de peste 8%, n minus, a taliei poate fi apreciat ca o ntrziere a creterii. Tulburrile de cretere cele mai frecvente i care pun i probleme dificile de diagnostice (inclusiv etiologic) i terapeutice sunt cele de ordin deficitar. Factorii care intervin cel mai frecvent n determinarea ntrzierii creterii somatice, dup Mallet, sunt: a) unele anomalii ale sistemului scheletal (acondroplaziile imediate i tardiv aprute, chondromatoza multipl, maladia exostozant, pycnodisostoza - de care a suferit cu adevrat Toulouse -Lautrec, maladia Porak i Durante); b) bolile metabolice sau nutriionale, anomaliile viscerale (carenele alimentare i condiiile afective dezastruoase, bolile digestive cronice - maladia celiac prin intoleran la gluten, sindromul de malabsorbie, bolile renale, diabetul insipid, boala astmatic sever, mucoviscidoza, cardiopatiile congenitale, anemiile cronice) i c) deficitele endocrine - sunt, se pare, cauzele cele mai frecvente ale ntrzierilor n cretere, unele din ele putnd beneficia de ameliorri printr-o terapie substitutiv administrat cu grij. Tulburrile de cretere i dezvoltare la sugar, petrecute pe seama creterii n greutate sunt denumite distrofii (hipotrofii) i au drept cauz frecvent: deficitul nutritiv, factorul infecios sau cel constituional. Cu ct factorul carenial nutritiv intervine mai timpuriu, cu att distrofia sugarului este mai greu de corectat. Acest handicap este un factor important de morbiditate i mortalitate crescut la aceast vrst. De asemenea, cu ct factorii patologici, indiferent de natura lor, intervin mai devreme n viaa copilului, cu att influena lor este mai hotrtoare asupra creterii i dezvoltrii ulterioare a copilului. Dup gradul deficitului statural, copii de vrst precolar sau colar se pot considera: subdezvoltai, de statur mic, scunzi, subnanici sau nanici. Delimitrile subnanismelor sau nanismelor sunt greu de apreciat, datorit variaiilor fiziologice foarte mari, precum i lipsei unor criterii unitare. n general, nanismul se consider atunci cnd deficitul lungimii copilului prezint o deviaie standard cu mai mult de peste 20 %, iar dup Fanconi de peste 40%. Subnanismul se apreciaz cnd deficitul este ntre 10-20%. Deficitele respective trebuiesc coroborate n dinamic i cu alte date obinute din investigaiile clinice i paraclinice.
Nanismele i subnanismele pot fi armonioase sau disproporionate. Cele eseniale hipofizare nu ntotdeauna pot fi etichetate ca atare, dect la pubertate. Prezentm o clasificare etiologic a subdezvoltrii, subnanismelor i nanismelor copilului, dup C. Constantinescu, V. Petrescu Coman: 1. Nanisme i subnanisme, subdezvoltri nutriionale: a) aport alimentar deficitar, b) insuficien digestiv, c) tulburri metabolice. 2. Nanisme endocrine (hormonale): a) hipofizare, b) hipotiroidie (mixedem congenital), c) pancreatic (diabet zaharat netratat), d) suprarenal (S.Cushing), S.androgenital, e) gonadic (pseudopubertar). 3. Nanisme discerebrale (neurologice): a) microcefalie, b) malformaii cerebrale, c) encefalopatii cronice infantile. 4. Nanisme cu etiologia multipl sau incert: a) pubertate precoce adevrat, b) S.Hutchinson-Gilford (pluriglandular, tulburri diencefalo-hipofizare). 5.Nanisme nenormale, dismetabolice i viscerale: a) nanism renal: malformaii renale; nefrit cronic; tulburri congenitale prin deficit enzimatic (rahitismul vitamino-rezistent), b) nanism intestinal: celiakie, megacolon, c) nanism pancreatic: mucoviscidoz, d) nanism hepatic (ciroze), e) nanism pulmonar: broniectazie, mucoviscidoz, hemosideroz, f) nanism cardiac: malformaii cardiace congenitale, g) nanism din cursul unor hemopatii (anemii hemolitice congenitale etc.). 6. Nanisme din cursul unor boli congenitale metabolice: a) al proteinelor: degenerescena hepato-lenticular, boala lui Wilson, b) al lipidelor lipoidozele: maladia Gaucher, maladia N-Pick, maladia Hand-Schuller Cristian, c) al glucidelor: de glicogen (maladia von Gierke) de galactoz (galactozemia). 7. Nanisme osoase: condrodistrofia, disostozele, osteogeneza imperfect. - prin aberaii cromozomiale: boala Langdon - Down i sindromul Turner. 8. Nanismul familial primitiv. TULBURRI PRIN EXCES DE CRETERE Tulburrile prin exces de cretere sunt mult mai rare. Deviaiile standard n plus ale lungimii copilului cu peste 20%, iar dup Fanconi cu peste 40% (citat de C. Constantinescu i V. Petrescu Coman) sunt considerate ca gigantisme. Este bine s se aib n vedere sporul taliei generaiilor actuale, consecutiv accelerrii seculare. Gigantismul este determinat cel mai adesea de deficite prin factori endocrini hipofizari. Gigantismele primitive (hiperstatura ereditar) pot fi ntlnite la copii din familii cu talie nalt.
PERIOADELE COPILRIEI
Cteva caracteristici ale embrionului si ftului, pe luni de vrst: LUNA a-II-a (n cursul ei): pierderea cozii i a arcurilor branhiale; conturarea capului (cu distingerea gurii, nasului, ochilor, urechilor) trunchiului, articulaiilor; formarea degetelor la mini i picioare.
LUNA a-III-a (sfritul ei): 35 grame; apariia unghiilor; micri active limitate la nivelul articulaiilor; difereniere vag a organelor genitale externe. LUNA a-V-a: 100 grame; precizarea sexului. LUNA a-V-a: 300 grame; activitatea inimii semnalat de consultul obstetricianului; lanugo primar; debutul activitii glandelor sebacee; meconiu n intestin. LUNA a-VI-a: 600 grame; nceperea depunerii esutului celular subcutanat. LUNA a-VII-a: 1200 grame. LUNA a-VIII-a: 1700 grame. LUNA a-IX-a: 2000-2500 grame; rotunjirea formelor ftului; cderea lanugoului primar.
10
Legea acceleraiei seculare. Se refer la faptul c generaiile actuale depesc limitele creterii n talie fa de generaiile trecute, urmare a mbuntirii condiiilor nutritive i de via. Legile pubertii: a) nainte de pubertate talia crete, n special, pe seama trunchiului; b) nainte de pubertate este mai viu procesul de alungire, n timpul ei i dup ea, procesul de ngroare osoas; c) nainte de pubertate, procesele de cretere intereseaz n special oasele, iar la pubertate i dup masa muscular.
Perioada de nou-nscut corespunde primei luni de via (sau 28-29 zile) n aceast etap realizndu-se adaptarea la viaa extrauterin care se caracterizeaz prin: - ncetarea unor activiti fiziologice caracteristice perioadei fetale ca: circulaia fetal, respiraia placentar i cderea cordonului ombilical; - intrarea n funcie a unor aparate i sisteme ca aparatul respirator, cardiovascular, digestiv, renal, etc. - regresiunea modificrilor provocate de actul naterii ca: involuia cordonului ombilical i retrocedarea modificrilor plastice produse de actul naterii (cefalhematomul, bosa serosanguin etc.); - prezena crizelor fiziologice, manifestri caracteristice nou-nscutului ca: icterul fiziologic, hipertermia tranzitorie, scderea fiziologic n greutate, criza mamar, etc.
11
- hidratare mai bun n primele zile de via (nou-nscutul se pune la piept imediat ce poate realiza acest act). Talia nou-nscutului este de 49 - 52 cm la sexul brbtesc i 48 - 50 cm la sexul femeiesc. Capul nou-nscutului reprezint 1/4 din talie, iar faa (viscerocraniul) este mai mic dect neurocraniul (1/8). Gtul este scurt, iar toracele are forma unui trunchi de con cu baza n jos. Dup instituirea respiraiei, trunchiul capt form cilindric, cu diametrul anteroposterior turtit i coastele aproape orizontalizate. Abdomenul este mare, cu un perimetru apropiat de cel toracic. Membrele inferioare sunt scurte i aproape egale cu cele superioare. Pielea i anexele ei, prezint unele particulariti, care trebuiesc cunoscute pentru o bun ngrijire a acesteia. Eritrodermia fiziologic a nou-nscutului se datorete epidermului subire, vascularizaiei bogate a dermului i concentraiei mai mari a hemoglobinei. n momentul naterii pielea este cianotic, apoi devine roie. Vernix cazeosa este o substan alb glbuie secretat de glandele sebacee ale ftului i epiteliul amniotic. Conine colesterol, gliceride i foliculin. Aceast substan are un rol protector i de lubrefiere, aciune bactericid, nutritiv, antihemolitic i protectoare mpotriva pierderilor de cldur. Se resoarbe n 2-3 zile i nu trebuie ndeprtat. Descuamaia fiziologic a nou-nscutului apare dup 2 - 3 zile de la natere i poate persista 2 - 3 sptmni, cu aspect furfuraceu sau lamelar. Se realizeaz printr-un proces de paracheratoz nceput nc din viaa intrauterin. Eritemul toxic alergic al nou-nscutului este de aspect urticarian, micropapulos, scarlatiniform sau rujeoliform. Apare ntr-o proporie de 50% din nou-nscui, poate persista 2-3 zile, evolund uneori n pusee. Poate fi nsoit de mici vezicule, edem palpebral, rinoree, hipereozinofilie sanguin, adenosplenomegalie. Reprezint o reacie alergic, datorit sensibilizrii ftului la alergenii placentari. Nevii materni sunt dilataii vasculare localizate n regiunea occipital sau a pleoapelor, de culoare rou nchis, care dispar la presiune digital. Regreseaz spontan n cteva luni spre deosebire de nevii vasculari (angioame) care persist. Lanugo sunt peri lipsii de substane medulare situai mai ales pe spate i uneori frunte. Cad repede. Glandele sudoripare au o secreie redus n primele luni, spre deosebire de glandele sebacee, care sunt bine dezvoltate de la natere, secreia lor aprnd sub form de milium (formaiuni punctiforme alb-glbui) mai ales pe nas i anurile nazogeniene (milium facial). Unghiile sunt prezente i sistemul pilos bine dezvoltat. Pe pielea proas a capului pot fi prezente crustele lactee galbene, de origine seboreic, iar n regiunea lombosacrat se evideniaz uneori petele mongoliene, de aspect violet cenuiu. Tegumentul nou-nscutului prin fineea lui este sensibil la infeciile banale (i datorit unui pH mai puin acid) i prezint permeabilitate mare pentru unele medicamente. Alternana n coloraie (aspectul marmorat, cianoza), se datorete instabilitii vasomotorii i circulaiei periferice lente. Icterul fiziologic al nou-nscutului apare ntr-o proporie de 30 - 40%, dup 2-3 zile de la natere i dispare la 8 -15 zile de la natere. esutul celular subcutanat (paniculul adipos subcutanat), ncepe s se formeze din a 5-a lun de via intrauterin i dezvoltarea ulterioar se face neunifom, nti la nivelul feei, membrelor superioare i inferioare, apoi pe piept - spate i abdomen fiind
12
maxim la vrsta de 6 luni. Acest esut conine o cantitate mai mare de ap i acid palmitic, ceea ce i d o consisten mai ferm. Rolul esutului celular subcutanat: - realizeaz forma armonioas ale diferitelor segmente ale corpului; - reprezint unul din mijloacele de protecie fa de ocul trecerii de la temperatura intrauterin, la cea extrauterin, reducnd pierderea de cldur prin radiaie; - constituie un rezervor de ap (17 % din apa de depozit); - asigur nutriia pielii. esutul celular subcutanat este predispus la edeme datorit permeabilitii mrite a endoteliului capilar i a imaturitii funciei renale. Din punct de vedere clinic prezint o importan semiologic deosebit, prin intermediul acestui esut putndu-se aprecia starea de deshidratare sau hidratare a sugarului precum i gradul de distrofiere al acestuia. Cordonul ombilical este format din vena, arterele ombilicale i gelatina lui Warton, esut conjunctiv mucos. Dup secionare bontul ombilical se mumific i se va detaa ntre a 5 a i a 10 a zi de la natere, de-a lungul anului de eliminare. Plaga ombilical rmas se epidermizeaz treptat, de la periferie spre centru i este complet cicatrizat la 3-4 sptmni. Cicatricea se nfund, datorit retraciei vaselor ombilicale care se vor transforma n cordoane fibroase, la sfritul primei luni. Aceast "zon" poate constitui punct de plecare al unor infecii grave (septicemii, septicopioemii, etc.) cu evoluie nefavorabil. Sistemul osos al nou nscutului, prezint dou caracteristici i anume: coninut crescut n ap i coninut mineral redus. Osificarea scheletului ncepe din viaa intrauterin, cu diafiza oaselor lungi, apoi n epifize. Toate diafizele sunt osificate la natere i unele puncte de osificare n epifize ca cel din epifiza inferioar a femurului (Bclard) i epifiza extremitii superioare a tibiei (Tapon). Oasele craniului se formeaz direct din membrane, fr a trece prin stadiul de cartilaj. La nou-nscutul la termen osificarea este aproape complet cu excepia unor zone care rmn membranoase i constituie suturile craniene i fontanelele. Suturile craniene sunt late de 6 mm i se pot palpa pn la 6-7 luni, acestea fiind: metopic (frontal), coronar (fronto-parietal), sagital (interparietal) i lambdoid (parieto-occipital). Fontanelele sunt zone prin care meningele comunic cu exteriorul (pielea i esutul subcutanat), numai prin intermediul aponevrozei epicraniene. Fontanela mare sau bregmatic este de form rombic cu dimensiunile de 2,5/3 cm i se nchide 9-18 luni. Fontanela mic sau lambdoid, de form triunghiular se nchide n jur de 7 luni. Fontanelele i suturile au rol important la natere, permind craniului s se "comprime", micorndu-se astfel riscul traumatismului mecanic, iar fontanela mare prezint o importan semiologic, bombarea sau deprimarea acesteia semnificnd prezena hipertensiunii intracraniene, respectiv a sindromului de deshidratare acut. nchiderile precoce ale acestor zone se denumesc craniostenoze i pot avea urmri negative asupra dezvoltrii ulterioare a creierului. Osificarea precoce din timpul perioadei intrauterine cu agenezia lor va mpiedica creterea substanei nervoase ducnd la orbire i idioie. Exemple de craniostenoze: - trigonocefalie: craniu ascuit nainte; - turicefalie: craniu n turn cilindric; - scafocefalie: craniu turtit lateral; - oxicefalie: craniu conic; - sindromul Apert: oxicefalie + sindactilie; - sindromul Pierre-Robin: micrognaie + microgenie + retrognaie.
13
Aparatul respirator Inundarea respiraiei pulmonare reprezint primul act fiziologic al vieii extrauterine i este declanat de ctre acidoz, hipoxie, creterea presiunii CO2, hipotermie i pensarea cordonului ombilical. nainte de natere plmnul este plin cu un lichid cu compoziie diferit de a lichidului amniotic i care se elimin n timpul trecerii ftului prin canalul pelvigenital i prin absorbia de ctre vasele pulmonare sanguine i limfatice (mecanism inhibat de ctre hipoxia la natere, scderea PCO2 i creterea pH-lui). Imediat dup natere, n cile aeriene sunt eliberate cantiti masive de surfactant, ce reprezint cel mai bun stimul pentru aeraia pulmonar. Felul respiraiei se prezint: - n prima or dup natere cu reactivitate crescut, constnd n polipnee (60-90 respiraii/min), geamt, spum aerat, raluri; - urmtoarele 2 ore: perioada de somn; - din nou reactivitate crescut. Deplisarea alveolelor colabate i aerarea plmnilor se face progresiv, ncepnd cu poriunea superioar i exterioar. Paravertebral i bazal rmn n primele zile zone de atelectazie. Tipul respirator este abdominal. Frecvena respiratorie este de 35-70 respiraii/min (2-3 zile), apoi 45-55 respiraii/min. La nou-nscut exist o imaturitate a centrilor respiratori superiori, fapt pentru care pot apare respiraii inegale, cu perioade de apnee-cianoz. Este important de urmrit i permeabilitatea orificiilor nazale (eventuale secreii, obstrucii, stertor). Detresa respiratorie idiopatic este redus dac se administreaz betamethazone la femeia gravid, care este ameninat de o natere prematur, cu 2 zile nainte de natere. Aparatul cardio-vascular Circulaia n viaa intrauterin. Sngele oxigenat vine din placent prin vena ombilical n canalul venos al lui Aranius la vena cava superioar i atriul drept, de unde, o parte trece prin foramen ovale n atriul stng, apoi ventricolul stng i aort, iar alt parte prin ventricolul drept n artera pulmonar. De aici numai o mic fraciune irig plmnii i cea mai mare parte trece prin canalul arterial n aort. Sngele venos revine la placent prin arterele ombilicale i o parte trece prin vena port i vena cav inferioar n atriul drept, amestecndu-se cu cel arterial. n momentul naterii, prin ligaturarea cordonului ombilical i instalarea respiraiei pulmonare se produce obliterarea vaselor ombilicale i nchiderea funcional a comunicrilor dintre marea i mica circulaie (prin creterea accentuat a fluxului sanguin pulmonar). Obliterarea anatomic are loc dup cteva sptmni. Canalul arterial se nchide complet dup 24 ore. Pensarea cordonului ombilical este urmat de creterea brusc a tensiunii arteriale i a rezistenelor vasculare periferice, datorit lor realizndu-se oxigenarea esutului pulmonar, care este urmat de scderea spasmului vascular i de creterea marcat a fluxului sanguin. Inima nou-nscutului este relativ mare, de aspect globulos i orizontalizat, aezat n torace mai sus i transversal. Ventricolul drept este mai dezvoltat dect cel stng.
14
Ritmul cardiac este de 140-150 bti/min, n primele ore dup natere, urmeaz 2-3 zile de bradicardie relativ, apoi se stabilizeaz la 120-130 bti/min. n stri de agitaie i febr se poate ridica la 200 bti/min. Tensiunea arterial este de 5,5/3,5 , apoi de 7/4 mmHg. Permeabilitatea i fragilitatea capilar sunt mrite, favorizndu-se apariia sindromului hemoragic al nou-nscutului. Modificrile circulaiei sanguine la nou-nscut Organul Funcia prenatal Funcia postnatal Duce sngele oxigenat de la placent Obliterat = ligamentul rotund Vena ombilical la ficat i inima hepatic Ductus venosus (canal Duce sngele de la vena ombilical la cava inferioar Arantius) Transport sngele oxigenat de la Vena cav inferioar vena ombilical si canalul Arantius, precum si sngele amestecat din corp i ficat Stabilete comunicaia ntre atrii Foramen ovale Obliterat = ligamentul venos Transport neoxigenat numai sngele
nchis funcional pn la 2-3 luni apoi anatomic. Poate rmne permeabil fr simptomatologie
Transport o cantitate redus de snge Transport snge neoxigenat amestecat spre plmn la plmn Duce sngele amestecat din artera Obliterat anatomic n jurul pulmonar n aort vrstei de 4 luni, devine ligament arterial Transport o cantitate foarte redus Transport sngele oxigenat de snge neoxigenat spre inim Primete snge amestecat din inim i Transport sngele oxigenat artera pulmonar din ventriculul stng Duc sngele neoxigenat la placent Obliterate dau ligamentele vezicale
Tubul digestiv la nou-nscut La 28-30 sptmni de gestaie, ftul poate supravieui n mediul extrauterin. Reglarea cantitii de lichid amniotic se realizeaz prin nghiire de ctre ft, totui deglutiia i peristaltismul esofagian sunt insuficient dezvoltate la aceast vrst, favoriznd regurgitaiile i riscul de aspiraie pulmonar. La nou-nscut mucoasa bucal este subire i secreia salivar redus, ceea ce favorizeaz apariia micozelor. Capacitatea stomacului ajunge de la 30-35 cm3 n prima zi de via, la 100 cm3 n ziua a 10-a. Musculatura gastric este slab dezvoltat, n afar de pilor. Ph-ul gastric este mai puin acid. Fermenii digestivi sunt prezeni, dar cu activitate redus.
15
Insuficiena relativ a funciilor digestive se exprim dup natere prin: - diarea de tranziie a nou-nscutului, pe o perioad de 10 zile i constnd n prezena zilnic a 6 -7 scaune mucoase sau mucogrunjoase; - melena fiziologic a nou-nscutului, produs de hiperemia mucoasei digestive la contactul cu alimentele; - permeabilitate mare a mucoasei intestinale cu favorizarea reaciilor alergice, a strilor toxice i a septicemiilor; - primele scaune, denumite meconiale sunt de culoare verde nchis, fr miros, n cantitate de aproximativ 100-200 grame i conin elemente biliare, vernix cazeosa, lanugo, etc. Tubul digestiv este steril la natere, colonizarea lui trecnd prin 3 etape: - faza aseptic de 10-20 ore; - faza de colonizare microbian, tubul digestiv fiind invadat de flor microbian variat (stafilococ alb, coli, enterococ, bifidus) n durat de 2-3 zile; - faza de selectare a florei intestinale n funcie de alimentaie: cu predominena bacilului bifidus, n cazul alimentaiei naturale sau cu predominena bacilului coli, n cazul alimentaiei artificiale. Icterul fiziologic al nou-nscutului Apare la 50-80% din nou-nscui la termen i sntoi. Din punct de vedere clinic icterul fiziologic evolueaz n 3 faze: a) Faza de eritrodermie preicteric, tenta glbuie putnd apare la presiunea digital. b) Faza icteric, ncepe din ziua 3-4 dup natere, coloraia fiind galben deschis, apoi portocalie i n formele intense de nuan mslinie. Se observ la nivelul feei, mucoasei conjunctivale i bucale, uneori fiind generalizat. c) Faza de declin n care intensitatea icterului diminueaz i dispare complet n 2- 3 sptmni. Icterul fiziologic este nsoit, n mod obinuit de: stare general bun, ficat i splin n limite normale, scaunele i urina normal colorate (icter acoluric), vindecare spontan. n formele intense, nou-nscutul poate prezenta: somnolen, hipotermie, dificulti n supt i scdere ponderal marcat. Hiperbilirubinemia este crescut, mai ales pe seama celei indirecte, la peste 20mg% existnd pericolul icterului nuclear. Se normalizeaz n 2 sptmni. Patogenia icterului fiziologic const n insuficiena funcional a ficatului prin deficitul n glicuronil-transferaz precum i prin existena unui factor hemolitic transmis de la mam cu rol n liza hematiilor n exces n momentul naterii. Tratamentul icterului fiziologic, n cazurile n care se impune, const n fototerapie i administrare de fenobarbital ca inductor enzimatic. Modificrile sngelui la nou-nscut (adaptarea hematologic) Pe linie roie este de notat poliglobulia nou-nscutului, ce se datorete hipoxiei intrauterine i se accentueaz n primele ore dup natere (6 - 8 milioane hematii/mm3; 15-18 gr Hb/100 ml sau 110-140 %, de tip fetal). Ulterior hematiile scad la 4-4,5 milioane/mm3 ctre vrsta de o lun. Pe frotiul sanguin sunt prezente: macrocitoza, anizocitoza, poikilocitoza, policromatofilia, normoblastoza (2-4 /oo) i reticulocitoza (20-30 %). Fragilitatea mecanic este crescut, durata vieii scurtat i activitatea metabolic crescut. Volumul sanguin este de 50-100 ml/Kgcorp.
16
Pe linie leucocitar: este prezent hiperleucocitoza (10-20 mii/mm3), cu formul leucocitar de tip matern (adult), iar dup 10-14 zile poate s vireze spre formula cu predominen limfocitar (de tip infantil). Trombocitele sunt ntre 100 mii-200 mii/mm3, T.S. = 1-2' i T.C. = 3-5'. Adaptarea imunologic Ftul i nou-nscutul pot realiza un rspuns imunologic eficient, din timpul vieii intrauterine. Limfocitele si plasmocitele apar din sptmna a 12-a de gestaie, iar sinteza de IgG i IgM este posibil din sptmna a 20-a. IgG de provenien matern se gsesc la sugar n primele 3 luni dup natere, dup care se poate manifesta hipogamaglobulinemia fiziologic. IgM nu trec bariera placentar, de aceea valori mai mari 20 mg/100 ml la nou-nscut ridic problema unei infecii fetale cronice. Colonizarea cu flor gram-negativ duce la sinteza de IgM. IgA apar la scurt timp dup natere. Anticorpii antitetanici, antidifterici, antipoliomielitici i anti Rh blocani trec prin placent. C3 i properdina sunt sczute la natere (corectate prin administrare de plasm proaspt sau exanguinotransfuzie). Aparatul renal n viaa intrauterin homeostazia apei i electroliilor este meninut de placent. Funcia renal este imperfect la natere (insuficiena renal funcional) avnd ca substrat anatomic o cortical mai subire cu glomeruli puin dezvoltai. Cantitatea de urin este de 30-35 cm3, n prima zi, apoi crete la 150-300 cm3. Dup natere rata de filtrare glomerular i fluxul sanguin renal cresc rapid, iar adaptarea se face n funcie de solicitri (ncrctur osmotic, ap, cantitatea de electrolii). Nou-nscutul face uor edeme i stri de acidoz. Exist i o albuminurie fiziologic a nou-nscutului datorit permeabilitii crescute a filtrului renal. Termoreglarea Cldura se produce pe cale metabolic, termogeneza realizndu-se de ctre arderea grsimii brune care este redus la nou-nscut. Termogeneza este labil din cauza unei termoreglri insuficiente i a unui aport alimentar redus. Hipotermia nou-nscutului se ntinde pe o perioad de 10-40 ore de la natere, apoi temperatura se stabilizeaz la 37C. Febra tranzitorie a nou-nscutului (38-40C) poate apare n a 3-a i a 4-a zi i dureaz 2-3 zile, uneori fiind nsoit de agitaie sau somnolen i semne de deshidratare acut. Criza hormonal a nou-nscutului Se refer la dou aspecte: 1) Criza genital: ce se aseamn cu o pubertate n miniatur i se caracterizeaz prin: - tumefierea glandelor mamare, pn la un diametru de 3-4 cm. Glandele mamare sunt dureroase i prin canalele galactofore se poate elimina o secreie asemntoare colostrului. Asupra acestei zone n perioada de criz se aplic principiul "non me tangere". Rareori o suprainfecie cu colectare de puroi necesit intervenie chirurgical. - scurgeri vaginale sero-sanguinolente (fluor-ul vaginal); - vulvo-vaginita descuamativ, cu tumefierea labiilor mari; - mrirea de volum a testiculelor;
17
- hidrocel bilateral; - hipertrofia i congestia prostatei. Criza hormonal este declanat de hormoni placentari i gonadotropi hipofizari de la mam. 2) Insuficiena paratiroidian tranzitorie ce se poate prezenta clinic cu semnele unei tetanii manifeste hipocalcemice. Sistemul nervos Perioada de nou-nscut se caracterizeaz prin prezena unei activiti de tip subcortical i spinal. Sunt prezente reflexele necondiionate alimentare i de aprare i lipsesc reflexele condiionate. Creierul este cel mai mare organ al nou nscutului reprezentnd 1/8 din greutatea lui (360-370 gr). LCR este n cantitate mic, uneori se evideniaz: - o albuminorahie crescut (0,40-0,60 mg %); - reacia Pandy i Nonne Apelt pozitive. Scoara cerebral i cerebelul sunt puin dezvoltate, mielinizarea este incomplet, mai ales pentru fascicolul piramidal. Nucleii cenuii centrali, bulbul i mduva spinrii sunt bine dezvoltate, nou nscutul fiind o fiin subcortical cu unele particulariti ca: - hipertonie muscular generalizat, mai accentuat la nivelul flexorilor, realiznd poziia n flexie; - hiperreflectivitate: reflexele osteotendinoase vii i reflexul Babinski pozitiv (pn la 2 ani); - lipsa motilitii voluntare. Nou nscutul are numai o activitate reflex, fiind prezente reflexul alimentar complex de cutare a snului, suptul, cscatul, plnsul, reflexul de nghiire. Micrile nou nscutului sunt necoordonate, impulsive i fr scop. La diferii excitani pot apare stri catatonice, micri atetozice i secuse clonice. Procesele fundamentale de excitaie i inhibiie au tendin de iradiere, iar inhibiia manifestat prin somn se instaleaz rapid i fiind de lung durat, ntretiat de perioade de veghe scurte. Focarul dominant alimentar este prezent de la natere. Reflexele tonice-particulare nou-nscutului Sunt reflexe de automatism primar ce traduc activitatea centrilor subcorticali, lipsii de controlul scoarei. Absena lor la nou nscut arat o leziune neurologic grav. Cel mai reprezentativ este reflexul Moro (de mbriare) ce se terge treptat dup vrsta de 2 luni. Mai citm: r. Landau, r. tonic al cefei, r. ascensorului, r. mersului automat, r. de apucare, r. tonic optic Peiper, r. de agare, r. de cutare a snului i reflexul celor 4 puncte cardinale. Stri comportamentale la nou-nscut Starea 1 - somn fr micri oculare rapide (somn profund): activitate motorie redus sau fr extindere; tonus muscular sczut; respiraii adnci si regulate; micri oculare rapide absente; EEG - unde lente de mare amplitudine. Starea II - somn cu micri oculare rapide (somn superficial): micri periodice generalizate; grimase frecvente; surs spontan; respiraii neregulate; EEG - traseu relativ rapid, de voltaj sczut, ceva mai lent dect stadiul de veghe. Starea III - treaz si alert: absena micrilor ntregului corp; ochi deschii; respiraie mai rapid i mai variabil dect n somnul profund. Starea IV - ca in starea III, dar cu activitate motorie difuz.
18
Starea V - ipt: ochii nchii sau deschii; de obicei activitatea motorie difuz. Starea VI - alte stri (de ex. coma). NGRIJIREA I SUPRAVEGHEREA NOU-NSCUTULUI ngrijirile acordate la natere - (n sala de natere). Au drept obiectiv crearea de condiii optime pentru ca NN s se adapteze sub raport fiziologic n mediul extrauterin. ngrijirile acordate vor viza: actul respirator, circulaia, termoreglarea, profilaxia infeciilor, aprecierea adaptrii, examenul clinic. a. Actul respirator - Se iniiaz spontan, prin declanarea primei respiraii, anunate de ipt. El trebuie ajutat n desfurarea sa prin: dezobstruarea cilor aeriene superioare i prin aspirarea mucozitilor cu o sond de polietilen nr.8-10, sau cu o sond Nelaton nr. 12-14. Permeabilitatea cilor respiratorii superioare este completat prin colectarea mucozitilor din cavitatea bucal, cu vrful unei comprese sterile manevrate blnd. Dezobstruarea cilor aeriene superioare trebuie efectuat ct mai precoce, naintea instalrii primei respiraii, fiind primul timp al asistenei la natere. La nou nscuii provenii din mame diabetice, se recomand evacuarea prin gavaj a coninutului gastric, pentru prevenirea unor aspiraii mai frecvent posibile la aceast categorie de copii. b. Circulaia feto-placentar este ntrerupt prin secionarea cordonului ombilical. Secionarea se efectueaz cnd a ncetat pulsul n cordonul ombilical, pentru a permite trecerea unei cantiti suficiente de snge de la mam la ft, prevenind astfel anemia nou nscutului. Secionarea se face imediat dup expulzia ftului n caz de incompatibilitate Rh. Secionarea se face ntre 2 pense, la circa 2 cm, de peretele abdominal al NN, urmat de ligaturarea i tamponarea bontului ombilical cu soluie de alcool iodat 1% urmat de pansament cu comprese sterile i alcool 70 % i fixarea acestuia cu o fa. Nou nscuilor provenii din mame cu Rh negativ li se vor determina, din sngele prelevat din cordon: valorile bilirubinei i hemoglobinei precum i testul Coombs direct. Aceast determinare se efectueaz pentru stabilirea mai corect a stadiului unei eventuale incompatibiliti feto-materne i a atitudinii terapeutice. Din sngele recoltat se poate testa i activitatea p-galacto-transferazei, n vederea depistrii ct mai precoce a acestui deficit specific galactozemiei, o eredopatie metabolic caracterizat fiziologic prin blocarea transformrii galactozei n glucoz. c. Termoreglarea - insuficient ca mecanism fiziologic la NN necesit o temperatur optim, n jur de 22 n sala de natere. Se vor evita pierderile de cldur ale NN i prin nvelirea imediat n scutece calde. d. Profilaxia infeciilor - const n efectuarea unei toalete sumare a tegumentelor NN cu vat sau comprese sterile pentru ndeprtarea secreiilor, sngelui sau eventual a meconiului (eliminat precoce n cazuri patologice). Instrumentarul, scutecele vor fi riguros sterilizate. Pentru profilaxia oftalmiei gonococice, se vor instila n sacul conjunctival 1-2 picturi din soluia de nitrat de argint l %. Soluia trebuie s fie proaspt, pstrat n sticl colorat, lumina descompunnd componenta activ a srurilor de Ag. e. Aprecierea adaptrii la viaa extrauterin se face n urma evacurii scorului Apgar, care indic o eventual suferin la natere sau o bun adaptare a funciilor vitale la natere. Scorul comport evaluarea a 5 semne: respiraia, frecvena cardiac,
19
tonusul muscular, reflexul de iritabilitate i culoarea tegumentelor, care vor fi notate cu 0,1 sau 2 puncte. Aprecierea se face la 1, 3 i 5 minute de la natere. Respiraia Frecvena cardiac Tonusul muscular Reflex iritabilitate Culoarea tegumentelor 0 Absent Absent Flasc 1 Superficial Sub 100/min Uoar flexie extremitilor Grimas Cianotice, corp roz 2 Ampl, ip puternic Peste 100/ min a Flexie puternic Tuse, strnut Rozat n ntregime
de Absent Paloare
NN la termen, n cea mai bun stare la natere, va nsuma un scor egal cu 10 puncte, prin cele dou puncte maxime acordate fiecrui semn. Cei cu un scor evaluat sub nota 8 oblig la o supraveghere foarte atent i reevaluarea scorului la 10, 15, 20 min. Cnd scorul nregistreaz valori sub 7 este necesar reanimarea. Rezultate (punctaj): 8-10 = normal, AV = 120bti/min, respiraie normal, clinic = N.N. normal; 5-7 = depresie moderat, AV=80-100 bti/min, respiraie neregulat, clinic asfixie albastr; 0-4 = depresie sever, AV < 80 bti/min; respiraie absent, gasping, clinic asfixie alb. Reflexul de iritabilitate se apreciaz prin rspunsul dat la un cateter sau sond de oxigen introduse ntr-o nar. f. Examenul clinic general - se face rapid insistndu-se asupra eventualelor: - malformaii congenitale care necesit un tratament de urgen; - leziuni legate de actul naterii. Examenul clinic va fi continuat ulterior n salonul de nou-nscui. n sala de natere se va continua cu: notarea sexului la NN; identificarea printr-o brar; cntrirea; msurarea taliei; msurarea perimetrului cranian. Transportul la salonul de nou nscui se va face evitnd posibilitile de infecie i pierderea de cldur a NN. ngrijirea i supravegherea nou nscutului n salonul de nou nscui: examenul clinic, urmrirea curbei ponderale, nscrierea curbei termice, urmrirea apariiei i desfurrii funciilor fiziologice i fenomenele specifice perioadei neonatale, alimentaia, unele aciuni profilactice medicale i msuri igienice adresate nou nscuilor, igiena salonului de nou nscui i externarea la domiciliu. a. Examenul clinic: n salon, NN va fi aezat ntr-un pat nclzit, culcat n primele ore n decubit lateral sau n poziia Trendelenburg n unghi de aproximativ 15. Se vor aspira n continuare eventualele secreii nazofaringiene. Se va efectua controlul cavitii bucale. naintea oricrei administrri orale, se va cerceta permeabilitatea esofagului prin tubaj eso-gastric cu sonda Roentgen opac, n vederea depistrii ct mai precoce a atreziei esofagiene cu prezena sau nu a unor fistule traheo-esofagiene. Examenul clinic va urmri n continuare depistarea unor malformaii congenitale neexteriorizate (atrofie de esofag, imperforaie anal, de uretr) i va urmri zilnic funcia respiratorie i cardio-circulatorie.
20
n cadrul examenului sistemului nervos se va cuta prezena reflexelor arhaice, notndu-se modalitatea lor de manifestare: prezent, absent, lene, incomplet, unilateral, etc. Prezena reflexelor arhaice la natere este obligatorie, absena, tergerea sau diminuarea lor, traducnd o suferin neurologic. Persistena unora dintre ele dup 4 pn la 6 luni, cnd n mod normal ele dispar, constituie de asemenea un indiciu de suferin cerebral la natere. Cele mai importante reflexe sunt: - Reflexul Moro: la excitaii diferite (tragerea brusc a scutecului) are loc ntr-un prim timp extensia i abducia braelor, cu degetele rsfirate, ntr-un al doilea timp braele se apropie pe linia median ntr-o micare de mbriare, cu pumnii strni. - Reflexul de agare: atingerea palmelor sau a plantelor cu degetul examinatorului determin flexia degetelor i agare. - Reflexul de mers automat: susinnd NN n ortostatism pe o suprafaa plan i propulsndu-l puin anterior, acesta va pai automat. - Reflexul de redresare a capului - se produce dup ridicarea n ezut din poziia culcat pe spate: capul cade posterior, dup care se redreseaz anterior. inut n ezut cu capul czut anterior, acesta se redreseaz i se proiecteaz napoi. - Reflexul tonico-optic al lui Peiper: se declaneaz la proiectarea unui fascicol luminos n ochi, prin flexia pe spate a capului n atitudine de opistotonus. - Reflexul tonic cervical: se produce extensia membrelor de partea spre care privete nou-nscutul, atunci cnd imprimm o micare brusc de lateralitate a capului, de partea opus membrele se flecteaz. - Reflexul punctelor cardinale: atingerea tegumentelor peribucale antreneaz devierea de acea parte a gurii, limbii i capului i micri de supt. - Reflexul Babkin: dac degetele examinatorului comprim palmele nou nscutului acesta rspunde prin flexia capului, deschiderea gurii i protuzia limbii. - Reflexul de cdere: ridicnd i apoi cobornd brusc NN se produce flexia trunchiului i apoi abducia braelor. - Reflexul lui Landau: copilul culcat pe mna examinatorului va tinde s-i extind capul i membrele de pe trunchi. Flectarea pasiv a capului, n acel moment, va produce flectarea membrelor lui inferioare. - Reflexul de cutare a snului: se declaneaz prin punerea la sn sau atingerea feei cu mamelonul i se manifest prin micri ale capului cu proiectarea buzelor i cutarea mamelonului, reflex prezent i la encefalopai. n cadrul examenului se va cerceta luxaia congenital a oldului prin manevra Ortolani. Nou nscutului aezat pe spate, i se flecteaz la maxim gambele pe coapse i coapsele pe bazin. Membrelor astfel flectate li se imprim micri de abducie. n caz de malformaie avem impresia c manevrm un resort. b. Curba ponderal: va fi urmrit prin cntrirea zilnic apreciindu-se scderea fiziologic n greutate i creterea zilnic n greutate. c. Temperatura: va fi nregistrat de dou ori pe zi prin msurarea cu termometrul individual. n primele 2-3 zile, n afara oricrui proces patologic, poate apare febra de sete (febra tranzitorie) temperatura putndu-se ridica pn la 38-39C. Aceast febr se datorete unei suprancrcri (anotimp cald) i/sau unui aport de lichide insuficient (lapte, ceai, sol. glucozat). Pierderea de lichide prin urin, meconiu, transpiraie, contribuie la ridicarea temperaturii, uneori existnd i semne clinice de deshidratare. O alimentaie precoce "la cerere" i un aport crescut de lichide previne aceast febr sau duce la dispariia sa.
21
d. Funciile fiziologice i unele fenomene particulare perioadei neonatale: - emisia de scaun n primele 24-28 ore (meconiu), ulterior scaunele de tranziie. Absena scaunului suspecteaz o malformaie a tubului digestiv; - cderea bontului ombilical; - plaga ombilical; - descuamaia fiziologic; - eritemul alergic al nou nscutului; - scderea fiziologic n greutate; - criza genital; - icterul fiziologic. e. Alimentaia: va fi supravegheat la nceput, prin aprecierea modalitii suptului (viguros, lene, dificulti la supt, nu adoarme la sn). Se va urmri procesul de lactaie al mamei, privind debitul de lapte. Grija cea mai mare trebuie acordat, dup prima zi de la natere, asigurrii nutritive printr-o alimentaie corect. Alimentaia natural constituie alimentaia fiziologic de care nou-nscutul are absolut nevoie pentru cretere i dezvoltare (vezi cap. alimentaie). f. Unele aciuni profilactice i msuri igienice: - vaccinarea B.C.G. a nou nscutului cu greutate peste 2500 g n ziua 3-4. - vaccinarea antihepatit B. - profilaxia rahitismului prin injectarea a 200.000 u.i. vitamina D ziua 5-7. - toaleta parial zilnic (baia general fcndu-se dup vindecarea plgii ombilicale). Se va acorda o atenie deosebit plicilor, gtului, retroauricular, axilar, inghinal, fesier, organelor genitale. - pansamentul ombilical se va efectua zilnic cu comprese sterile, stropite cu alcool 70, peste care se trece o fa. g. Condiiile igienice ale salonului de nou nscui: - temperatura optim 21 -22 0C; - igiena salonului, obiectelor, lenjeriei, personalului (dezinfecia, supravegherea ncrcturii microbiene, circuitul lenjeriei, starea de sntate a personalului, viroze, afeciuni cutanate septice, purttori de germeni). h. Externarea la domiciliu: - ziua a 4-a a 7-a. Se va face avnd n vedere urmtoarele: - nou nscutul s fie sntos; - curba ponderal s fie ascendent; - s aib minim 2500 g. - n cazul unei alimentaii mixte sau artificiale NN s fie adaptat acestei alimentaii i s creasc n greutate. Se vor nota n fia de legtur cu dispensarul toate datele legate de actul naterii, de perioada spitalizrii i eventualele recomandri. Se va supraveghea ca transportul la domiciliu s se realizeze n condiii optime (temperatura, eliminarea riscului de infecie). ngrijirea i supravegherea nou-nscutului la domiciliu: msuri de igien i aciuni profilactice, problema alimentaiei, supravegherea creterii i a unor fenomene fiziologice, legtura i colaborarea cu dispensarul teritorial. a. Msurile de igien i profilaxie: ncep cu pregtirea nainte de natere a "domiciliului" nou nscutului i instruirea mamei i a altor persoane din familie care l ngrijesc.
22
NN are nevoie de mult curenie, adresat igienei lui personale, camerei unde locuiete, patului, mbrcmintei i obiectelor folosite pentru el, persoanelor ce-1 ngrijesc i vin n contact cu el i a cror sntate trebuie controlat. Igiena personal a NN se va ntreine, prin efectuarea zilnic a bii generale i toaletei pariale. Pansamentul ombilical uscat i steril se va schimba zilnic, urmrindu-se mumificarea i cderea bontului evitndu-se infectarea plgii ombilicale. Temperatura cea mai potrivit din camera copilului, n anotimpurile rcoroase este de 20-220C. Sugarii mai mari s fie obinuii la o temperatur de 18-200C. Se va evita supranclzirea. Aerisirea camerei este obligatorie, chiar n lunile de iarn. NN va fi obinuit treptat cu mediul de afar, la nceput, prin inerea lui n faa geamului deschis cteva minute i apoi un timp din ce n ce mai ndelungat. Antrenamentul acesta se va continua cu scoaterea lui afar la aer, dup vrsta de 2-3 sptmni vara, i 30 zile iarna, iniial pe vreme frumoas, apoi va fi obinuit n orice condiii meteorologice, la adpost de vnt, ploaie, frig excesiv, fiind compensat prin mbrcmintea sa. Plimbrile i somnul petrecut n aer liber, contribuie la o buna dezvoltare i reprezint factorii cei mai importani de clire a copilului. NN trebuie s-i aib mobilierul propriu. Sunt necesare: patul su, msua de nfat, dulpiorul pentru rufe curate, etajera acoperit pentru obiecte de uz, cdia copilului, un scaun comod pentru mam n vederea alptrii, iar n buctrie la loc separat vesela lui. O atenie deosebit se va acorda patului su: salteaua va fi confecionat din material mai tare, de preferat iarb de mare, pentru a evita imprimarea unor poziii vicioase coloanei vertebrale. Nu se recomand folosirea pernei. Patul va fi aezat n camer ferit de cureni, dar i de excesul surselor de cldur. NN are nevoie s fie ferit ct mai mult de contacte cu persoanele din familie i mai ales din afara casei. El are nevoie de ct mai mult linite, continund n aceast perioad s doarm mai tot timpul. Perioadele de veghe se vor folosi cu precdere pentru prnzurile sale. NN va fi schimbat cu efectuarea toaletei sale pariale, naintea fiecrui prnz. b. Alimentaia: numrul meselor este de 6-7 n 24 ore la interval de 3-3,5 ore cu o pauz obligatorie de 6-7 ore. Orele de mas trebuiesc respectate. Proba suptului se face cteva zile la rnd, cnd NN alimentat natural, nu realizeaz o cretere corespunztoare a curbei greutii. Proba const din cntrirea NN n aceeai mbrcminte, nainte i dup fiecare mas. Diferena dintre cele dou greuti reprezint cantitatea de lapte supt. Cei alimentai mixt sau artificial oblig la respectarea cu cea mai mare strictee a normelor alimentaiei artificiale, existnd un risc mai mare pentru infeciile digestive. c. Supravegherea creterii i a unor fenomene fiziologice: Se va urmri creterea n greutate a nou-nscutului cntrindu-se o dat sau de dou ori pe sptmn. De asemenea se vor supraveghea o serie de funcii i fenomene fiziologice, felul i numrul scaunelor, modul cum evolueaz icterul fiziologic, evoluia i vindecarea plgii ombilicale. d. Legtura i colaborarea cu dispensarul teritorial: Dispensarul teritorial, prin medic i personalul de teren supravegheaz i nregistreaz n fia copilului, toate evenimentele fiziologice i patologice i aciunile profilactic - curative (vaccinri, profilaxia rahitismului, alte tratamente sau recomandri dietetice). Constituie o datorie strict din partea personalului medico-sanitar de a supraveghea NN (i n continuare sugarul) la domiciliu. Revine i mamei, obligaia de a conlucra, a respecta
23
recomandrile date i de a informa din proprie iniiativ orice problem legat de starea de sntate sau de evoluie a nou nscutului. Educaia sanitar a mamei n acest domeniu are o importan deosebit.
PREMATURITATEA Un numr de 7-10 % din nou-nscui se nasc cu o greutate de 2.500 grame sau mai puin i se ncadreaz n noiunea de copii cu greutate mic la natere, iar 2/3 din acetia se nasc nainte de termen mai precis, nainte de 37 sptmni i se definesc ca prematuri. O definiie complet a prematuritii cuprinde urmtoarele elemente: - greutatea de 2.500 gr sau mai mic; - vrsta de gestaie sub 37 sptmni; - nlimea sub 47cm; - diferena ntre perimetrul cranian i cel toracic mai mare de 3 - 4 cm. 1/3 din nou nscui cu o greutate egal sau mai mic de 2500gr au grade variate de maturare, aici ncadrndu-se: dismaturii i postmaturii. Clasificarea prematuritii, redm 2 variante: Varianta modern Gradul prematuritii I II III IV greutatea 2.500-2.000 gr 2.000-1.250 gr 1.250-850 gr > 850 gr vrsta gestaional 34-37 spt. 30-34 spt. 26-30 spt. > 26 spt. mortalitatea 5-10% 10-40% 30-100 % 600 gr inferioar viabilitii limita a
Varianta clasic Gradul prematuritii greutatea I II III IV 2.500-2.000 gr 2.000-1.500 gr 1.500-1.000 gr >1000gr
vrsta gestaional 34-37 spt. 30-34 spt. 26-30 spt. > 26 spt.
24
Clasificarea dup starea clinic a prematurului la natere: - prematuritatea simpl, cnd prematurul se nate la 7 luni datorit unor cauze ce nu in de ft (un efort fizic brusc, traumatism abdominal, emoii neplcute i nateri habituale la 7 luni) n aceast situaie recuperarea somatopsihic fiind integral; - prematuritatea patologic, datorit influenelor nocive n timpul vieii intrauterine. Importana studiului prematuritii rezult din faptul c reprezint cauza cea mai important de mortalitate (50%) i morbiditate peri- i neonatal (80%) precum i un important factor de mortalitate i morbiditate infantil (40%). Frecvena prematuritii este de 6-16% din totalul nou nscuilor. Etiologie Cauzele prematuritii sunt reprezentate de deficienele economico-sociale, care acioneaz asupra gravidei, influennd negativ dezvoltarea produsului de concepie. Nelson citeaz: naterile nelegitime, lipsa controlului gravidelor, lipsa de cultur i de educaie sanitar a populaiei, eforturi fizice prelungite, surmenajul, activitatea profesional n condiii necorespunztoare, traumatismele neuropsihice, carenele alimentare, mai ales n ultimul trimestru. Dintre cauzele medicale citm: traumatismele violente, raporturile sexuale n ultimele luni de sarcin, bazin strmt, prezentaii anormale, tumori intrauterine sau ovariene, tulburri de placentei (praevia, decolare prematur a placentei, placente degenerative), luesul TBC, hepatitele, gripa, bolile eruptive, toxoplasmoza, diabetul matern, incompetena cervical, sarcina multipl, sarcini la intervale scurte, etc. Cu toat multitudinea cauzelor menionate la o proporie de 30% din prematuri nu se cunoate cauza. PARTICULARITI ANATOMICE I FUNCIONALE ALE PREMATURULUI Aspectul exterior al unui prematur la natere este caracteristic, mai ales la cei cu grad avansat de prematuritate. Corpul reprezint 1/3 din talie, cu aspect de megacefalie sau pseudohidrocefalie. Consistena oaselor este moale. Suturile i fontanelele sunt larg deschise, iar uneori se ntlnesc nclecri ale oaselor craniene. Faa este mic, triunghiular, fr depozite grsoase i cu tegumente cutate la nivelul frunii ("facies de btrn"). Gtul este subire i mai lung. Toracele este mic i ngust, deprimndu-se cu uurin n timpul micrilor respiratorii. Abdomenul este mare i evazat, datorit hipotoniei musculare i a dimensiunilor mari ale ficatului i a celorlalte organe viscerale, cu favorizarea instalrii herniilor. Cordonul ombilical se insereaz mai aproape de simfiza pubian. Membrele sunt scurte i subiri. Tegumentele sunt fine i transparente cu lipsa esutului adipos subcutanat i apariia de cute. Descuamaia fiziologic este fin, apare tardiv i dureaz mai mult. Lanugo este abundent, pe obraz i membre. Vernix cazeosa lipsete uneori, iar esutul celular subcutanat este foarte slab dezvoltat. Musculatura este puin dezvoltat, cu tonus sczut i micri lente. Organele genitale sunt incomplet dezvoltate: la cei de sex femeiesc, labiile mari neacoperind complet pe cele mici i cu un clitoris mai dezvoltat, iar la cei de sex brbtesc, testiculele nu sunt coborte adesea n scrot. Pe aparate i sisteme se menioneaz o insuficien global, n special la nivelul S.N.C.
25
Aparatul respirator Factorii care mpiedic expansiunea normal a plmnului cu meninerea unor zone de atelectazie ntinse i persistente sunt: - toracele mic; - poziia nalt a diafragmului; - poziia perpendicular a coastelor; - deficiena esutului elastic pulmonar. ngustimea arborelui traheo-bronic precum i lipsa factorului surfactant pulmonar contribuie la prezena unei ventilaii pulmonare insuficiente. Schimbrile pulmonare gazoase sunt insuficiente, datorit slabei dezvoltri a alveolelor i capilarelor. Micrile respiratorii sunt ineficiente datorit tonusului muchilor respiratori, care este diminuat. Respiraia prematurului se menine sub influena automat a centrilor inferiori bulbari datorit imaturitii centrilor nervoi superiori ai respiraiei. Datorit tuturor factorilor menionai mai sus respiraia este neregulat, superficial i accelerat (n jur de 50-60 resp/min), uneori de tip Cheyne-Stokes, Kussmaul sau Biot. Accidentele respiratorii sunt frecvente i constau din accese asfixice manifestate prin crize de apnee-cianoz, care se pot repeta de mai multe ori pe zi. Aparatul cardio-vascular Ritmul cardiac este de tip fetal (embriocardic) n jur de 140-160 bti/min, btile cardiace fiind slabe, T.A. este sczut. Fragilitatea vascular este mrit cu favorizarea hemoragiilor (la nivel de intestin, creier). Sngele Sngele pstreaz mult timp caracterele fetale, cu hiperleucocitoz i numr crescut de hematii, care conin Hb fetal n cantitate mai mare. De menionat, existena insulelor de hematopoez n ficat i splin, care mai funcioneaz. Hemoliza este accentuat, cu anemie precoce. Hipoprotrombinemia este caracteristic cu tendina mare la hemoragii, iar proteinemia este sczut. Aparatul digestiv Prezint deficiene de ordin anatomic i funcional. Musculatura ntregului tract digestiv este slab dezvoltat. Exist tulburri n actul suptului, deglutiiei i peristaltismului gastrointestinal. Capacitatea gastric este redus (3-5 cm3, la natere). Glandele gastrice i intestinale sunt puin dezvoltate. Funcia clorhidro-peptic i lipazic a stomacului sunt reduse, dar labfermentul este prezent n cantitate suficient. Tripsina este prezent la natere, amilaza absent, iar lipaza sczut. Secreia biliar este deficitar. Ficatul este cu insuficien funcional, glicuronoconjugarea fiind sczut mult. Nutriia Procesele anabolice sunt foarte crescute la prematurii sntoi, acetia realiznd creteri spectaculoase. Prematurul reine de 2 ori mai mult azot dect nou-nscutul la termen, pe lng un potenial ridicat de absorbie pentru proteine (att pentru cele din laptele matern ct i pentru cele din laptele de vac). Exist o hipoglicemie fiziologic cu nevoi crescute de glucoz. Tolerana pentru grsimi este sczut. Hidrolabilitatea este o alt caracteristic, prematurul avnd ap mai mult, cu un sector extracelular mai mare. Exist nevoi crescute n sruri minerale si vitamine. Aparatul renoureteral Rinichii prezint insuficien morfo-funcional cu capacitatea de concentraie redus. Cantitatea de urin este redus i miciunile sunt rare. Albuminuria este prezent n primele zile de via. Filtrarea glomerular este imperfect cu eliminare sczut de Na i ap i tendina la edeme, sclereme, scleredeme.
26
Sistemul nervos Exist o insuficien anatomo-funcional a cortexului cu imposibilitatea rolului su reglator. Fenomenele vitale se afl sub influen subcortical, dar nici centrii bulbari i mezencefalici nu sunt suficient difereniai. Urmtoarele reflexe sunt prezente de la natere: de respiraie, nghiire, sugere, peristaltismul digestiv, defecaia, R.O.T., pupilare, sensibilitatea, r. Babinski pozitiv, Moro prezent. Mduva spinrii este bine difereniat cu mare autonomie. Termoreglarea Prematurii sunt mult vreme poikilotermi dar n condiii adecvate pot demonstra i ei un comportament homeoterm. Exist o termolabilitate mare cu tendina constant la hipotermie. Hipotermia dup natere dureaz mai mult. Pe acest fond pot apare crize de hipertermie (n condiii exagerate de cldur). Termogeneza este insuficient cu termoliz mare. Aprarea contra infeciilor este slab, de la bariera fizico-chimic a tegumentelor, pn la imunitatea umoral i celular. Prematurii fac infecii latente oligo- sau asimptomatice cu hipotermie, cu staionare n greutate i lips de rspuns la tratament. Evoluie si dezvoltare Scderea fiziologic n greutate este mic, dar proporional mare fa de greutatea cu care se nate. Recuperarea n greutate este rapid, astfel un prematur i dubleaz greutatea la 2-3 luni, i-o tripleaz la 5-6 luni i i-o cvadrupleaz n jur de 9 luni-1 an. Creterea n talie este mare, astfel c la 8-9 luni un prematur ajunge din urm pe cei nscui la termen. Strile careniale clasice ca distrofia, rahitismul carenial i anemia apar cu o frecven mai mare, aproape constant. Icterul fiziologic are o frecven mai mare i dureaz mai mult. Maturizarea reglrii termice se instaleaz mai trziu. Dezvoltarea psihomotorie se face normal la prematuritatea simpl ( cei denumii sntoi). Prematuritatea patologic ofer un procent mare de deficieni psihici. Prognosticul prematuritii Exist un prognostic imediat, acesta fiind n funcie de cauzele prematuritii, interveniile chirurgicale, de starea copilului la natere i strile morbide din primele zile. Prognosticul ndeprtat, mai puin grav dect cel imediat, dar impune o rezerv mai ales dac prematurul a prezentat la natere traumatisme, asfixie, infecii sau hemoragie cerebral. Profilaxia prematuritii se face corect dac se ine seama de complexitatea factorilor etiopatogenici) iar urmrirea acestora trebuie nceput nc din etapa preconcepional. 1.n sala de natere: - asigurarea iniierii actului respirator, prevenirea asfixiei; - oxigenoterapie n caz de cianoz; - echipament de reanimare i personal instruit s-1 foloseasc; - metode corecte n caz de hipoxie; - aprecierea funciei cardio-circulatorii (tulburri de ritm sau frecven). - protecia termic, imediat dup expulzie (temperatura n sal, scutece calde); - prevenirea infeciilor; - prevenirea tendinei la hemoragii prin administrarea vit. K;
27
- diagnosticul eventualelor aspecte patologice (suferin, traumatism obstetrical, malformaii); - manipulare cu blndee. Valoarea scorului Apgar este relativ n aprecierea adaptrii NN prematuri, unde la eventualele noxe legate de actul naterii intervine i imaturitatea funciilor vitale. Deficiene funcionale Etape precoce Risc cardiode acomodare respirator Riscul dereglrii termice Risc hemoragic Risc metabolic Manifestri morbide Insuficiena cardiorespiratorie Tendina hipotermie Leziuni hemoragice Sclerem, scleredem Terapeutic
Dezobstrucie, administrare de O2, traciune sternal, umiditate crescut, stimulente cardio-respiratorii la nclzire treptat, incubator Vitamina K, procoagulante. capilarotrofice,
Etapa tardiv
Risc infecios Sindrom neuroicteric Denutriie progresiv, infecii diverse Risc infecios Infecii diverse Risc carenial Rahitism, anemie, distrofie Risc Sechele neuropsihic neuropsihice
Administrare de glucoz, ser bicarbonat, alimentaie corect, Combaterea icterului intens, igien optim, antibioprofilaxie, gamaglobuline.
Profilaxia infeciilor Alimentaie corect, aeroterapie, UV, vit. D2, A, calciu, vit. B12, feroterapie Substane neurotrofice.
2. n salonul de nou-nscui prematuri: - se supravegheaz funciile vitale: respiraia (tip, frecven, eventualele crize de apnee, cu cianoz) frecvena i ritmul cardiac, apariia convulsiilor, a stridorului. - profilaxia infecilor va fi strict, folosirea de rutin a antibioticelor n scop profilactic este n general contraindicat. - prevenirea hemoragiilor prin administrarea de vitamina K 1 mg/kg corp pe zi. - protecia termic: temperatura camerei 24-26C. Sub greutatea de 1800g, este obligatorie introducerea prematurului n incubator la temperatura de 31-34C. n absena incubatorului prematurul va fi 'mpachetat" n vat sau nclzit cu sticle cu ap cald. Termometrizarea se va face mai frecvent (6 ore). Se va putea menine un termometru ntre scutece pentru a avea date precise asupra temperaturii ambiante, evitndu-se rcirea sau supranclzirea. Scoaterea din incubator se va face cnd ajunge la 2000 g. - se vor controla unele constante biologice la nevoie. Prematurul prezint: hipoproteinemie, hipocalcemie, hipoglicemie. Combaterea hipoglicemiei se face cu ser glucozat 10%.
28
- se va urmri evoluia plgii ombilicale, a scderii fiziologice n greutate, a icterului fiziologic, eventualele edeme. - este necesar s existe secie separat cu spaii mai mari pentru fiecare prematur, personalul separat de restul seciei de NN, posibiliti de izolare n cadrul seciei. E necesar splarea frecvent pe mini, dezinfecia incubatoarelor, chiuvetelor, sterilizarea incubatoarelor, rufriei, splarea pereilor ncperii. - supravegherea alimentaiei: observarea reflexului suptului, deglutiiei, starea de lactaie a mamei, comportamentul prematurului n timpul suptului (cianoza, lipsa de supt viguros). Suptul nu este viguros i nici eficient, solicitnd un efort mare. Se accept o alimentaie precoce la 4-8 ore de la natere, care ar scdea hipoglicemia, hiperbilirubinemia i catabolismul excesiv. La cei mai mici se practic gavaj cu sonda introdus pe nas. n primele zile nevoile minime sunt: de 40-50 cal/Kgcorp/24 ore apoi 60-80 cal, n a 4-a - a 8-a zi, apoi 120-140 cal/Kgcorp/24 ore. Lichide: 130-150 ml, proteine: 4-5 g, glucide 10 g, lipide: 1-3 g/kgc/24 ore. Laptele folosit pentru prematuri: - laptele matern specific, uor i rapid de digerat, nu este un aliment complet pentru prematur, fiind srac n fosfor, Fe i conine o cantitate mic de vitamine; - laptele adaptat pentru alimentaia mixt sau artificial. Exemplu: Humana 0, Lactosan, Similac, 8% n suspensie de ap de orez +5% zahr. - preparate specifice pentru prematuri: Alprem, Nestle, Premature. Raia de lapte
(N 1) P C = 3 N = nr de zile P = greutatea
Ritmul meselor: - 10 mese la 2 ore interval cnd greutatea este mai mic de 1800g. - 8 mese la 2 1/2 ore interval cnd greutatea este de 1800-2000g. - 7 mese la 3 ore interval cnd greutatea este de 2000-2300g. Pauzele de noapte vor fi de 4,5 i 6 ore. Cantitatea iniial de lapte la o mas este de 2,5-5 ml., crescnd treptat pn la raia optim, ce asigur acoperirea nevoilor de cretere. Evoluia ascendent a curbei greutii va ghida cel mai bine conduita alimentaiei. Se vor urmri: scaunele, eventualele vrsturi sau regurgitaii. Cnd curba greutii nu crete corespunztor se va suplimenta raia de lapte matern cu Eledon. Ritmul zilnic de cretere n greutate al prematurului este de cel puin 25 g. Se va asigura prematurului aport suplimentar de Fe i vitamine: C, D, A i calciu. Se va aprecia vrsta gestaional, n urma examenului clinic, dup criterii morfologice, neurologice, biochimice i ecografice: - indicatori morfologici - scorul Farr:
29
Textura
Numeroase venule Vene i colaterale colorate foarte vizibile pe abdomen Foarte fin, Fin i neted gelatinoas
Edeme Lanugo
Neevidente, GODEU Abundent, lung i Diminuat la baza Exist suprafee Absent pe gros pe tot spatele spatelui GLABRE cel puin jumtate din spate
Fin i un pic mai Groas, rigid, Pergament groas + fisuri mini i 0 fisuri descuamare picioare profunde superficial RASH dar Absente
Urechi
Forma
Plat, INFORM, nceput de rulare; Rulare incomplet, Rulare complet marginea puin unilateral dar pe toat rulat jumtatea superioar Pliabil, i pstreaz Margine moale, Cartilaj nc Cartilaj poziia ce i s-a dat se pliaz uor, subire, revine rapid lobul, revine lent imediat Intraabordabili la nalt situai, Complet orificiul inghinal; coborbili, jos COBORATI (cel COBORBILI situai puin unul) Separate protruzia mici nepalpabil Ven areol absente cu Incomplet unite labiilor Sub 0,5 cm vizibil; Mamelon areol plan Se unesc pe toat lungimea 0,5-1 cm net, Mamelon net, areol supradenivelat Pliuri nete roii n Pliuri la fel; Crete jumtatea crete treimea generalizate anterioar; crete anterioar i profunde treimea anterioar pe tot revine
- indicatori neurologici (Dubowitz): 1. Postura se examineaz un nou-nscut linitit i n decubit dorsal. Se apreciaz flexia membrelor superioare i inferioare. 2. Semnul ferestrei se examineaz ndoind mna pe antebra ntre police i indexul examinatorului. Se msoar unghiul ntre eminena hipotenar i partea ventral a antebraului. 3. Unghiul flexiei dorsale a piciorului: se flecteaz dorsal piciorul pe gamb i se msoar unghiul dintre eminena hipotenar i partea ventral a antebraului. 4. Retracia membrelor superioare se examineaz trgnd nou-nscutul de mini pn la extensia complet a membrelor superioare i apoi este lsat brusc. Membrele vor reveni n flexie complet, incomplet sau vor rmne n extensie.
30
5. Retracia membrelor inferioare se obine flectnd articulaiile coxofemurale i genunchii timp de 5 secunde, apoi se extind prin traciune i se las. Se msoar unghiul dintre coaps i abdomen. 6. Unghiul popliteu se examineaz cu pelvisul nou-nscutului situat plan. Coapsa este alipit de torace, iar gamba se extinde cu ajutorul indexului i policelui examinatorului. Se msoar unghiul popliteu. 7. Atingerea urechii cu clciul: se tracioneaz piciorul nou-nscutului pn ajunge la cap cu coapsa alipit de trunchi. Se msoar distana picior cap i gradul de extensie al genunchiului. 8. Semnul earfei se declaneaz punnd mna nou-nscutului pe partea opus gtului. Se noteaz poziia cotului ntre linia axilar opus i lima median a corpului. 9. Atrnarea capului se examineaz tracionnd de mini nou-nscutul pn ajunge n poziia eznd. Se noteaz poziia capului n raport cu trunchiul ntre capul complet czut i flectarea anterioar a capului. 10. Suspensia ventral se obine punnd mna examinatorului sub partea anterioar a trunchiului nou-nscutului. Se msoar gradul de extensie al coloanei vertebrale, relaia cap trunchi i flexia membrelor. Criteriile neurologice sunt apreciate dup 26 sptmni de gestaie n timp ce semnele morfologice sunt evideniate n primele sptmni. - indicatorii biochimici: determinrile n lichidul amniotic obinut prin amniocentez pot stabili gradul de maturare fetal: Concentraia creatininei mai mare de 2 mg/100 ml indic o vrst gestaional de 40 sptmni. O concentraie a bilirubinei n lichidul amniotic aproape de 0 se nregistreaz la nounscuii la termen. Mai mult de 50% din celulele fetale colorate n portocaliu pentru globulele de grsimi indic un ft la termen. - aspectul ultrasonografic este cel mai important mijloc obstetrical de apreciere a vrstei gestaionale i urmrire a creterii intrauterine a ftului. Este o metod neinvaziv, rapid i precis nc din primele sptmni de gestaie. n stabilirea vrstei gestaionale se folosesc mai muli parametrii ecografici : - diametrul sacului ovular ; - lungimea maxim a embrionului; - diametrul biparietal; - diametrul toracic transversal; - diametrul toracic antero-posterior ; - circumferina abdominal; - lungimea femurului fetal. Dintre aceti parametrii, doar civa au intrat n practica cotidian. Diametrul biparietal (D.B.P.) este parametrul cel mai folosit n biometria fetal. n al doilea trimestru de sarcin (20 28 sptmni) exist o concordan ntre diametrul biparietal i vrsta gestaional. Ritmul creterii D.B.P. este de : - 0,31 cm/sptmn: n primele 20 sptmni, - 0,28 cm/sptmn: n intervalul 20 - 30 sptmni, - 0,19 cni/sptmn: pn la 36 de sptmni.
31
3. La domiciliu msurile de supraveghere i ngrijire a NN prematur cuprind: - profilaxia infeciilor prin msuri de igien general; - supravegherea alimentaiei; - creterea ponderal i dezvoltarea n continuare i dup etapa neonatal. Prematurul va trece la un program de via asemntor NN la termen, numai dup ce au fost depite perioadele critice de adaptare, iar funciile lui s-au maturizat n aa msur nct s poat prelua i s desfoare o anumit independen. Dismaturul numit i "copil mic pentru vrsta gestaional este deci un nounscut la termen (cu vrsta gestaional ntre 37-43 sptmni) dar cu o greutate de 2500 grame sau mai puin. Dismaturitatea este armonic (distrofie cronic) cnd factorii etiopatogenici acioneaz precoce, prognosticul fiind prost i disarmonic (distrofia acut). Aproximativ 1/3 din nou-nscuii cu greutate mic la natere, sub 2500 gr., sunt mici pentru vrsta gestaional, situndu-se pe curbele de cretere intrauterin sub percentila 10. Cnd factorul care determin dismaturitatea acioneaz precoce, n perioada de multiplicare a celulelor fetale (hiperplazie), se va produce o scdere total a numrului acestora. n aceast eventualitate este vorba de o distrofie cronic sau "armonic", care influeneaz proporional toi parametrii de dezvoltare ai ftului (G, T, PC, PT). Cnd factorii distrofiani acioneaz numai n ultimele sptmni de gestaie, n care predomin creterea volumului celular (faza hipertrofic), se va produce o diminuare a volumului acestora. Ritmul de dezvoltare a diferitelor organe fiind diferit, gradul lor de afectare va fi diferit. Astfel, suprarenalele, ficatul, splina i timusul vor fi afectate precoce, pe cnd creierul, pulmonul i cordul vor fi afectate tardiv. Rezult deci c dezvoltarea perimetrului cranian nu va fi influenat, distrofia se numete acut sau "dizarmonic" i va avea un prognostic de dezvoltare neuropsihic mai bun. Compoziia corpului dismaturului Creierul i cordul sunt mai mari, n comparaie cu nou-nscutul cu greutate similar, care are ns greutate corespunztoare vrstei gestaionale. Ficatul, plmnii i timusul sunt mai reduse la volum. Din disproporia dintre creier i ficat, din faptul c la nou-nscut creierul consum aproape exclusiv glucidele, rezult frecvena i gravitatea hipoglicemiei la dismaturi. De asemenea, asfixia este mai grav, prin rezistena sczut la aceasta, datorit depozitelor reduse de glicogen hepatic i cardiac. Etiologia dismaturitii A. Factori materni: - statura mic (sub 153 cm), - subnutriie, - hipoxie (cardiac, pulmonar, anemic), - vasculari (toxemie, HTA, boli renale, diabet zaharat, fumat), - droguri, - alcool. B. Factori placentari: - implantaie anormal, - infarcte placentare, - anomalii structurale sau funcionale.
32
C. Factori fetali: - anomalii cromozomiale (trisomia 18), - genetice, - sindromul TORCH, - gemelaritatea, - artera ombilical unic, - anomalii congenitale (cardiace, renale). Nou-nscuii cu greutate mic la natere determinat genetic, sunt inclui n mod artificial printre distrofici. Ei nu au semne clinice de malnutriie i nici nu pun problemele specifice dismaturitii. Proporia de dismaturi prin cauze intrinseci (malformaii, infecii cronice intrauterine) este foarte mic, etiologic predominnd cauzele extrinseci. S-a demonstrat c urmtorii 4 factori au o legtur direct cu dismaturitatea : a. fumatul b. femeia care a avut un copil dismatur, c. femeia gracil, d. infecii cronice intrauterine (n special citomegalia i rubeola). Aspectul clinic al dismaturului La 50% din cauzele de dismaturitate este evident o diminuare a esuturilor moi, concomitent cu scderea n greutate. Dismaturul este fragil i cu aspect emaciat. Masa muscular este sczut pe obraji, membre i fese. n cazul dismaturitii dizarmonice, craniul este mai mare, n contrast cu tot restul corpului, iar cnd creterea n lungime nu este afectat, aspectul este de "copil deirat". Tegumentele sunt subiri, uscate, fisurate, cu descuamare n lambouri pe plante. Bontul ombilical este subire, impregnat cu meconiu, avnd o coloraie galbenbrun i se usuc rapid. Coastele sunt evidente pe toat lungimea lor. Abdomenul este escavat. Prul capului este subire, iar suturile oaselor craniene sunt largi prin ntrzierea dezvoltrii esutului osos i nu prin creterea presiunii intracraniene. O parte din dismaturi sunt viguroi i activi dup natere. Acest aspect alert este specific pentru dismaturul cu vrsta gestaional apropiat de termen. Dismaturul cu asfixie la natere, acidoz sau hipoglicemie este letargic. La aceast categorie de dismaturi, apar frecvent, n primele 48 de ore dup natere, crize de apnee. Tremurturile extremitilor sunt frecvent prezente, fiind secundare hipoglicemiei i eventual hipocalcemiei. Aceste tremurturi au amplitudine mare i se deosebesc de tremurturile fine ale prematurului. n lipsa edemului cerebral acut, crizele convulsive sunt rare. Dismaturul pune la natere urmtoarele probleme: A. Asfixia la natere. Dou treimi din cauzele de asfixie la natere, exceptnd anomaliile de travaliu, sunt nregistrate la dismaturi. Prezena asfixiei la natere se nsoete de un scor Apgar mic i se asociaz cu aspiraia de meconiu, detres respiratorie, pneumotorax i cardiomegalie. n primele 48 de ore dup natere, poate aprea edem cerebral acut, tradus clinic prin crize convulsive.
33
B. Hemoragia pulmonar. Insuficiena cardiac stng, conduce la edem pulmonar acut hemoragic. De obicei apare la nou-nscuii care au avut i alte suferine la natere. C. Hipoglicemia. Este rezultatul rezervelor sczute de glicogen din ficat. Hipoglicemia poate fi asimptomatic. Manifestrile clinice ale acesteia sunt: tremurturi, convulsii generalizate, crize de apnee, paloare, refuzul alimentaiei. Dismaturitatea prin gemelaritate nu se nsoete de hipoglicemie. D. Hipocalcemia Se asociaz cu hipoglicemia, mai ales la dismaturul care a prezentat hipoxie la natere i se datoreaz hipoparatiroidismului tranzitoriu. E. Hipotermia. Datorit scderii esutului celular subcutanat i creterii suprafeei corporale, dismaturul prezint instabilitate termic. Cu toate acestea, n comparaie cu prematurul cu aceeai greutate, dismaturul este capabil s produc o cantitate mai mare de cldur, pe baza metabolismului mai crescut de la nivelul esutului cerebral. De asemenea, avnd o cantitate mai mare de grsime brun, care ncepe s se formeze de la vrsta de 20-30 sptmni i un tonus muscular mai crescut al flexorilor, dismaturul are o rezisten mai bun la hipotermie dect prematurul. n condiiile hipoglicemiei, prin diminuarea metabolismului cerebral, aceste avantaje de adaptare la hipotermie sunt anulate. F. Sindromul de hipervscozitate sanguin. Se datoreaz policitemiei secundare hipoxiei cronice intrauterine. G. Malformaiile congenitale. Sunt mai frecvent ntlnite la nou-nscutul dismatur cu dismaturitate armonic. H. Modificri biologice. 1 - hiperhidratare, prin exces al apei n spaiul extracelular, 2 - acidoza mixt. 3 - radiografia pulmonar evideniaz: - atrofia timusului, - pedicul vascular subiat, - hipertransparena pulmonar cu desen bronhovascular puin pronunat, spre deosebire de nou-nscutul la termen, - coaste subiri, dar bine calcificate. Tratamentul dismaturitii Imediat dup natere, se va preveni pneumonia prin aspiraie de meconiu, prin aspirarea traheal a lichidului amniotic inhalat. Se va preveni stresul hipotermic prin plasarea nou-nscutului n condiii de neutralitate termic. La toi nou-nscuii cu distrofie accentuat se va administra n perfuzie glucoz 10%, 60 ml/kgc. Se menine perfuzia pn cnd alimentaia oral devine bine tolerat. n condiiile prezenei acidozei, se va asocia i bicarbonat de sodiu, n doz de 2 mEq/kgc/zi, soluie semimolar. n prezena tulburrilor neurologice secundare edemului cerebral acut, se va administra manitol, soluie 10%. Administrarea medicamentelor anticonvulsivante este greu de controlat, n condiiile unui nou-nscut deprimat prin hipoxie cronic intrauterin. Dismaturul are o capacitate gastric enorm (45 ml/mas n ziua a 3-a). El ncepe s creasc n greutate nainte ca raia caloric s ajung la 100 calorii/kgc, ceea
34
ce sugereaz mai mult o rehidratare dect o cretere a esuturilor. Continu s creasc cu o raie de 150 - 200 calorii/kgc/zi mai accelerat dect prematurul cu aceeai greutate. Nou-nscutul dismatur, avnd o toleran digestiv mai bun dect a prematurului de aceeai greutate, se poate externa mai devreme dect acesta. La domiciliu, dismaturul necesit o supraveghere special din partea anturajului, moartea subit survenind n primele 6 luni de via, mult mai frecvent dect la nou-nscutul normal. Se pare c aceasta se produce prin tulburri de ritm cardiac, pe fondul unei miocardoze cronice produse n perioada intrauterin de factorii dismaturizani. Postmaturul Se consider postmatur nou-nscutul cu vrsta gestaional mai mare de 42 de sptmni. n majoritatea cazurilor, etiologia este necunoscut. Postmaturitatea poate fi cauzat de anencefalie sau se poate asocia cu trisomia 18. Din punct de vedere clinic, talia i perimetrul cranian nu sunt modificate, dar deficitul ponderal este evident. Se deosebesc de dismaturi prin faptul c pn la vrsta de 42 de sptmni au o evoluie normal intrauterin, pierderea n greutate survenind dup acest interval. Clasificarea postmaturitii (dup Clifford): Stadiul I: - tegumente ncreite, descuamate, fisurate; - scderea esutului celular subcutanat; - tegumente largi, cu falduri; - copil alert, cu privirea vie. Stadiul II: - tegumente impregnate cu meconiu; - uneori asfixie la natere. Stadiul III, la semnele de la I i II se adaug : - bont ombilical i unghii impregnate cu meconiu; - deces fetal i neonatal. Tratament: A. Prenatal. Stabilirea cu exactitate a vrstei gestaionale. Terminarea sarcinii prin cezarian, dac vrsta gestaionar este mai mare de 42 de sptmni i nou-nscutul prezint semne de suferin intrauterin. Monitorizare fetal n travaliu. B. Postnatal. Aspiraia meconiului din trahee, pentru a preveni bronhopneumonia de aspiraie. Alimentaia precoce, eventual perfuzie cu glucoz 10% pentru prevenirea hipoglicemiei. Tratamentul sindromului de hipervscozitate sanguin.
35
Factori de risc perinatal asociai cu un risc crescut pentru nou-nscui Factori perinatali Factori materni Vrst peste 35 de ani Vrst sub 25 de ani Fumat Risc pentru nou-nscui Dismaturitate, aberaii cromozomiale Prematuritate Dismaturitate, mortalitate perinatal crescut Dismaturitate, moarte subit Gu, hipotiroidism Dismaturitate, prematuritate Dismaturitate, asfixie, mortinatalitate Mortinatalitate, icter, anemie Mortalitate, sngerare Prematuritate Infecie Infecii
Abuz de medicamente Boal tiroid Boal cardiac sau pulmonar HTA sau preeclampsie Izoimunizare (antigene eritrocitare) Izoimunizare (antigene trombocitare) Sngerarea gestaional precoce Rupere prematur a membranelor Infecii TORCH Factori fetali Poziie fetal anormal Hemoragii. Traumatisme Anomalii ale ratei sau ritmului cardiac al Asfixie. Insuficien cardiac ftului Factori ce acioneaz n timpul travaliului sau expulziei Travaliu prematur Detres respiratorie. Asfixie Travaliu tardiv (mai mult de 2 sptmni) Mortinatalitate. Asfixie Lichid amniotic mbibat cu meconiu Sindrom de aspirare de meconiu Analgezice i anestezice Detres respiratorie Factori neonatali Hemoragie intracranian Scor Apgar sczut Detres respiratorie. Encefalopatie hipoxicischemic Miros urt al lichidului amniotic sau al Infecii membranelor Placent mic Dismaturitate Placent mare Hidrops. Insuficien cardiac Placent praevia Pierderi de snge SUGARUL Perioada de sugar cuprinde primul an de via, mai precis de la 1 lun la 1 an, prima lun fiind reprezentat de perioada de nou-nscut. Caracteristici generale: - Creterea statural i ponderal au ritm rapid, alimentaia, ngrijirile i morbiditatea fiind factori de influen. - Exist o adaptare mereu crescnd, perfecionabil a tuturor organelor i sistemelor i n principal a S.N.C. - Alimentaia este specific acestei perioade, la nceput numai lactat, apoi diversificare treptat. De la actul suptului se trece la masticaie. Aparatul digestiv se caracterizeaz printr-o capacitate bun de adaptare, dar cu o mare labilitate a toleranei digestive i o
36
toleran sczut pentru lipide. Flora alimentar este n raport direct cu alimentaia sugarului. - Dezvoltarea neuropsihic, intelectual i afectiv este rapid i important, pentru aceasta fiind necesare: a) o educaie adecvat i permanent; b) folosirea factorilor naturali: aerul, soarele, lumina, apa i exerciiile fizice. - Echipamentul imunocompetent este iniial dependent de cel transmis transplacentar i prin laptele matern, apoi are loc sinteza proprie de imunoglobuline, de la vrsta de 3-4 luni, cnd ncepe i perioada hipogamaglobulinemiei fiziologice. Nou nscutul i sugarul mic prezint un risc crescut la infecii, n special cu germeni gram negativi, care pot produce infecii grave, mai ales la nivelul aparatului respirator i digestiv. SUGARUL MIC (PRIMELE 4 LUNI) Creterea n greutate Sugarul crete 750 grame lunar (25-30 grame zilnic) n primul trimestru (n prima lun crete doar 500 g, avnd n vedere scderea fiziologic n greutate). La 4 luni sugarul nscut la termen i dubleaz greutatea. Sugarul alimentat natural are o cretere constant, uniform i armonioas. Creterea n greutate se face pe seama dezvoltrii organelor i sistemelor i a esutului celular subcutanat, acestea depunndu-se n ordine pe fa, torace, abdomen i membre dnd forma i rotunjimea pliurilor, grosimea i consistena ferm a turgorului. Creterea n lungime este de 4-5 cm, n prima lun i de 2-3 cm n lunile urmtoare. Circumferina cranian i toracic cresc cu 1-1,5 cm/lun. Tonusul muscular se dezvolt treptat astfel c din poziia fetal (n flexie), specific nou-nscutului, la 2 luni i ridic capul, iar la sfritul celor 4 luni i poate controla micrile de rsucire. Reflexele arhaice se terg treptat, disprnd ctre sfritul acestui interval. n primele 4 luni are loc o dezvoltare neuropsihic i afectiv intens. Primele reacii de surs i bucurii apar ctre luna a II a i prin alimentaia la sn se stabilesc legturi puternic afective ntre mam i copil. Funcia digestiv este adaptat genetic compoziiei laptelui matern, orice alt produs lactat folosit n lipsa laptelui de mam trebuind s aib ca mod de referin, compoziia laptelui matern. Nevoile calorice: n primele zile dup natere sunt de 60-80 cal/Kgcorp/24 ore, apoi ntre 100-110 cal). La o raie sub 30 cal/Kgcorp/24 ore organismul intr n autoconsumpie. Nevoile calorice/24 ore trebuiesc acoperite astfel: - 15% proteine; - 40-50% glucide; - 40-45% lipide. Nevoile zilnice de principii alimentare, sunt: - proteine:3 g/Kgcorp/24 ore; (azot : 0,30-0,25 gr/Kgcorp). - glucide: 10-12 g/Kgcorp/24 ore; - lipide: 4 g/Kgcorp/24 ore; Nevoile n sruri minerale sunt mari, de aceea la 3 i 1/2 luni - 4 luni se introduce n alimentaie supa de zarzavat.
37
SUGARUL NTRE 4-8 LUNI Perioada se caracterizeaz prin creterea i dezvoltarea n continuare a sugarului, prin ntrirea capacitii lui de adaptare respiratorie i digestiv, apariia i dezvoltarea activitii motorii voluntare, a dezvoltrii psihice, afective i intelectuale, cu formarea unor deprinderi i afirmarea personalitii sale. Dezvoltarea somatic cunoate un ritm mai lent de cretere statural i ponderal, astfel sugarul crete 500 grame lunar i 1 cm lunar n talie. esutul celular subcutanat este bine dezvoltat. Dezvoltarea psihomotorie i afectiv se afirm progresiv. Sugarul are posibilitatea de a apuca cu mna un obiect, ce-1 duce cu uurin la gur. La 6 luni st n ezut i-i ridic capul bine, ctre luna a 8 a ncearc s-i duc singur cnia, linguria i biberonul la gur. Dup 6 luni devine sugar trtor. Sugarul se rostogolete de pe spate pe fa, se trte i se ridic n picioare sprijinit, activiti care trebuiesc ntrite prin clire (gimnastic, masaj) i printr-o bun profilaxie a rahitismului. Din luna a IV - V a sugarul urmrete bine cu privirea, privirea este convergent i devine eficient. Dezvoltarea psihic marcheaz salturi importante, care constau n: - descoperirea propriului corp; - schieaz interes pentru funciile excretorii; - distinge o persoan cunoscut de una necunoscut; - ctre 7-8 luni caut i apuc cu mna ntins; - mijloacele de comunicare sunt exprimate prin micri globale ale capului, membrelor i mimicii; - apare gestul de a refuza alimentul nedorit; - mimica devine concret i expresiv; - gnguritul se nlocuiete treptat cu sunete silabice, pe care le emite ctre luna a 6-a, repetndu-le n mod susinut; - ctre luna a 8 a dubleaz unele din silabe i ip pentru a atrage atenia; - intens cimentare a relaiilor afective ntre copil i mam. Aparatul digestiv se caracterizeaz prin: - diversificarea treptat a alimentaiei; - cretere funcional amilolitic i o toleran digestiv mai bun; - din luna a 5 a se poate ncepe ablactarea; - iar la 8-10 luni, nrcarea; - dezvoltarea progresiv a masticaiei este condiionat de secreia i activitatea satisfctoare amilolitic a salivei i apariia primilor dini. Nevoile cantitative sunt de minim 100 cal/Kgcorp/24 ore, iar necesitatea de ap, de 150ml/Kgcorp/24ore. SUGARUL DE 8-12 LUNI Ritmul dezvoltrii somatice este mai lent, fa de etapele anterioare: 250-300 grame/lun; n talie crete 1 cm/lun, astfel c la 1 an sugarul are 70-75 cm. Dezvoltarea psihomotorie i intelectual cunoate importante modificri: - creterea progresiv a activitii motorii voluntare; - de la poziia eznd, la poziia biped sprijinit trece la mersul susinut; - acumulare mai mare de cuvinte; - dezvoltare afectiv important; - formare de deprinderi i a controlului sfincterian.
38
Perioadele de veghe sunt nsoite de activiti i preocupri legate de descoperirea mediului i anturajului su, apar unele atitudini comportamentale legate de baia i prnzurile sale (refuz, suprare, rs, etc.). Nevoile nutritive sunt de 80-100 calorii/Kgcorp/24 ore, iar n lichide de 120-150 ml/Kgcorp/zi. n perioadele de veghe se impune ca o permanen prezena n jurul lui a persoanelor adulte pentru supraveghere i educaie. ngrijirea sugarului se refer la: 1) organizarea regimului de via n raport cu evoluia nevoilor sale: - program de somn; - starea de veghe; - orar de mese; - unele activiti. 2) Asigurarea unui aport alimentar optim; 3) Crearea condiiilor favorabile de mediu i microclimat; 4) Folosirea tuturor mijloacelor, care s contribuie la: - clire i creterea capacitii sale reactive; - prentmpinarea mbolnvirilor; - creterea capacitii imunologice (vaccinrile). 5) Condiionarea mediului psihic i afectiv.
MODUL DE APRECIERE A STRII DE NUTRIIE, A CRETERII I DEZVOLTRII SOMATICE LA NOU-NSCUT I SUGAR a. Date somatometrice: Greutatea se stabilete la copilul pn la l0 Kg, cu ajutorul cntarului pentru sugari. Acesta posed dou tije, una superioar cu diviziuni de cte 10 gr. i una inferioar cu diviziuni de 1 Kg i o tar pentru reglare. Modul de cntrire a sugarului: se aterne pe cntar un scutec individual, se face tara, apoi se cntrete sugarul, sczndu-se greutatea scutecului. Cntarul va fi controlat nainte de ntrebuinare i va fi aezat perfect orizontal, pentru a se evita erorile de nregistrare. Cntrirea se face zilnic, cnd sugarul se afl internat (secie de nou-nscui, leagn de copii, spital, cree) i la domiciliu n primele luni, de dou ori pe sptmn. n situaii speciale (sindrom de deshidratare, edeme) sugarul va fi cntrit chiar de mai multe ori pe zi (uneori la 6 ore n situaiile unui aport de lichide pe cale parenteral). Copilul mic, cu greutate peste 10 kg., care nu st n picioare nesusinut, va fi cntrit inut n brae, fcndu-se apoi diferena. Lungimea (talia) se msoar la copilul pn la vrsta de 2 ani cu pediometrul Acesta este o platform de lemn gradat la 100 cm., care are un perete fix la un capt i un cursor mobil la cellalt capt. Modul de msurare: pe platform se aterne un scutec individual. Se aeaz sugarul dezbrcat cu capul la peretele fix (lipit de vertex) inut de o persoan ajuttoare. Persoana care efectueaz msurtoarea, fixeaz cu o mn genunchii sugarului, pentru a menine membrele inferioare n extensie complet, iar cu cealalt mn, apropie
39
cursorul de tlpile sugarului, avnd grij ca acesta s se aplice corect pe suprafaa tlpilor aflate n poziie vertical. Msurtoarea se face la sugar, n mod obinuit, trimestrial. n familie, n lipsa pediometrului, msurarea taliei se face aeznd sugarul pe o mas nregistrnd punctele extreme (plant-vertex) prin delimitarea lor cu o suprafa dur (carte, plac de lemn) msurnd apoi distana dintre extreme cu panglica metric. Dup vrsta de 2 ani, msurarea taliei se face n picioare cu ajutorul taliometrului vertical sau n lipsa sa se poate face pe fondul unui plan vertical (tocul uii) msurndu-se apoi distana, respectiv tlpi-vertex. Perimetre: Perimetrul cranian: la natere msoar 35 cm, la un an 45 cm. Se msoar cu panglica metric, care trece anterior peste frunte, iar posterior, peste protuberana occipital. Se msoar obligatoriu, pn la 3 ani la examenele periodice de bilan. Perimetrul toracic: la natere msoar 34 cm, la un an 44 cm, se msoar trecnd panglica metric n jurul toracelui, n fa la nivelul mameloanelor, iar n spate la nivelul omoplailor. La copii mari se msoar n inspir i expir. Perimetrul abdominal: la natere msoar 32 cm, la un an 45 cm, se msoar trecnd panglica metric n jurul abdomenului, la nivelul ombilicului. b. Nucleii de osificare: Procesul de osificare cuprinde apariia, n timp, a unui numr de 800 centri de osificare, pentru ntregul schelet. Procesul de osificare ncepe n cursul vieii intrauterine, cuprinznd toate diafizele oaselor lungi, precum i o parte din epifize. Nucleii de osificare, ce apar n cursul vieii intrauterine, se numesc nuclei sau centrii primari, iar cei ce apar dup natere, centrii secundari. - la natere: epifiza inferioar a femurului, epifiza superioar a tibiei, cuboidul, capul humeral; - la 1 an : epifiza radial, capul femural; epifiza inferioar a tibiei, cuneiformul, marele os, osul cu crlig. n total la sfritul primului an sunt 10 puncte de osificare pentru un hemischelet; - la 2 ani: piramidalul, epifizele metacarpiene, falangele, cuneiformul III, epifizele metatarsiene; - la 3 ani : osul piramidal, metacarpul i oasele falangelor, cuneiformul I, epifizele metatarsiene; - la 4 ani: semilunarul, marele trohanter, capul peroneului, cuneiformul II; - la 5 ani: capul radiusului, osul trapez, scafoidul, rotula; - la 6 ani : unirea capului humeral cu tuberozitatea, epitrohleea, epifiza inferioar a cubitusului, trapezoidul; - la 7 ani : unirea ischionului cu pubisul; - la 8 ani : punct complementar al calcaneului; - la 9 ani : condilul intern, olecranul; - la 10 ani: pisiformul, micul trohanter; - la 11 -13 ani: epicondilul, tuberozitatea anterioar a tibiei; - la 17-18 ani: se produce sudarea epifizelor tibiale i peroniere, a capului humeral. Odat cu sfritul pubertii se ncheie i procesul de cretere n lungime a oaselor, ele continund o perioad de timp s se mai dezvolte n grosime.
40
c. Erupia dentar: La natere n mod excepional pot exista 1-2 dini (dini congenitali). Primul dinte apare la 6-7 luni, la unii copii mai trziu n afara oricrei cauze patologice. Ordinea apariiei este ns la toi copiii aceeai. Maturaia dentar: Calcifiere Debut Sfrit Erupie Maxilar superior Cdere Maxilar Maxilar Maxilar inferior superior inferior 5-8 1 8-11 1 16-24 1 10-18 1 20-30 1 6-7 a 7-8 a 9-10 a 8-9 a 11-13 a 6-7 a 12-13 a 17-25a 6a 7a 10 a 8a 11 a 5a 6a 8a 7a 9a
Dinii primari (de lapte) 20 dini Incisivii mediani 3-5 1 16-24 l 6-91 Incisivii laterali 4-5 1 20-24 1 7-10 1 Canini 61 30-36 1 16-24 1 Primul molar 51 24-30 1 10-18 1 Al doilea molar 61 20-36 1 20-30 1 Dinii secundari (definitivi, permaneni) 32 dini Incisivii mediani 3-6 1 9-10 a 7-8 a Incisivi Maxilar superior 10-12 1 laterali 10-1l a 8-9 a Maxilar inferior 3-4 1 Canini 4-7 1 12-15 a 10-12 a Primul premolar 18-24 1 12-13 a 8-9 a Al doilea premolar 24-30 1 12-14 a 10-12 a Primul molar (de 8 ani) Natere 9-10 a 6-7 a Al doilea molar (de 12 ani) 30-36 1 14-18 a 12-13 a Al treilea molar Max. superior 7-9 a (de minte) 18-25 a 17-25 a Max. inferior 8-12 a
Premergtor erupiei, locul respectiv este tumefiat, eritematos, prin transparena mucoasei gingivale observndu-se dintele care este de nuan albicioas. Pe parcursul erupiei dentare, pot exista unele manifestri minime (subfebriliti, hipersalivaie, agitaie, inapeten, etc.). Diareea i febra, incriminate adesea n aceste momente, au de cele mai multe ori, cauze de natur patologic, nefiind generate de erupia dentar dect parial. 1 Dentiia temporar: (20 dini): - incisivi mediani inferiori n numr de 2 apar ntre 6-8 luni; - incisivi mediani superiori (2) apar ntre 8-10 luni; - incisivi laterali (4) apar ntre 10-12 luni; - molarii I (4) apar ntre 18-24 1uni; - caninii (4) apar ntre 18-24 luni; - molari II (4) ntre 24-30 luni. Odat cu sfritul dentiiei temporare, se ncheie i perioada de copil mic (2,6-3 ani).
41
2. Dentiia permanent (32 dini): - incisivi mediani (4) ntre 4-6 ani; - incisivi laterali (4) ntre 7-8 ani; - canini (4) ntre 9-13 ani; - premolari I (4) ntre 9-12 ani; - premolari II (4) ntre 10-14 ani; - molari I (4) ntre 6-7 ani; - molari II (4) ntre 10-14 ani; - molari III (4) ntre 16-25 ani. nceputul erupiei permanente, marcheaz nceputul perioadei de copil colar (67 ani), cnd dinii de lapte cad, de obicei, n aceeai ordine n care au aprut. d. Dezvoltarea i calitatea esutului adipos (esutul celular subcutanat): La sugar reflect starea de nutriie, precum i prezena sau nu a sindromului de deshidratare acut. Aprecierea dezvoltrii esutului adipos se face n totalitate i topografic (torace, abdomen, membre, fa). Este redus la natere, se dezvolt pe abdomen i coapse, ajungnd la 4-6 luni, la grosimea de 2-2,5 cm. Turgorul: element fizic dat de calitatea i cantitatea, dar i de starea de hidratare normal a esutului adipos. e. Dezvoltarea psihomotorie, intelectual i afectiv a copilului. Dezvoltarea motorie Poate fi apreciat prin urmrirea evoluiei urmtoarelor repere: poziia, motilitatea, tonusul muscular i reflexele. Poziia copilului: Nou-nscutul (N.N) i pstreaz o scurt perioad de timp poziia din cursul sarcinei. Apoi se menine n mod normal n flexie cu membrele superioare i inferioare egal flectate. Ctre 2 luni poziia copilului devine intermediar n semifiexie i semiextensie. Poziia lui definitiv n extensie, apare dup vrsta de 3 ani. Motilitatea: este iniial reflex, involuntar, micrile NN fiind dominate de tonusul activ i automatismele sale primare ale cror influene se prelungesc n lunile urmtoare. Micrile NN au un caracter viu i limitat. Ele sunt de scurt durat, spontane, globale i de aspect vermicular. Concomitent cu dezvoltarea rapid a sistemului nervos micrile copilului devin treptat constante. Apare motilitatea voluntar care se dezvolt n mod difereniat n raport cu segmentele corpului. Motilitatea feei, mai ales la sugarul mic, se identific cu mimica rspunznd prompt prin rs, plns sau grimase la satisfacii i insatisfacii. Dezvoltarea progresiv a micrilor membrelor superioare se produce de la rdcina lor, ctre extremiti. ntre 3 i 4 luni sugarul folosete umerii. La 4 luni el poate apuca cu mna, folosind eminena hipotenar i degetul mic. Ctre 6 luni prinde un obiect printr-o micare asemntoare greblei ndoindu-i degetele cnd apuc. Dup 8 luni sugarul prinde i cu vrful degetelor. ntre 6-8 luni motilitatea trunchiului devine voluntar. Ctre vrsta de 2 ani copilul se poate ajuta de ambele mini, iar n jurul vrstei de 5-6 ani, copilul este capabil sa diferenieze mna dreapta de cea stng. Tonusul muscular: NN i sugarul mic prezint o hipertonie fiziologic evident. Studiul tonusului muscular se efectueaz cu ajutorul manevrelor de extensibilitate. Se exploreaz tonusul de opoziie al grupelor musculare ale diferitelor segmente, determinndu-se unghiurile formate dintre componentele acestor segmente.
42
Pe msur ce copilul crete, cu vrsta scade i tonusul de opoziie, iar deschiderea unghiurilor este mai mare. Tonusul capului: n prima lun de via, dac este inut de umeri, NN i ridic din cnd n cnd capul, pentru o scurt perioad de timp, iar la vrsta de 2 luni i-l ine drept i stabil. Culcat, n poziie ventral, ntre 1 i 2 luni i-l deprteaz de planul patului i l ntoarce ntr-o parte, iar dup 2 luni ncepe s-i ridice odat cu capul, umerii i toracele. La 3 luni i ine bine capul, iar 5-6 luni culcat pe spate, i-l ridic bine, de pe planul patului. Poziia eznd nesprijinit, o deprinde ntre 6-8 luni. Poziia n picioare este posibil dup dispariia reflexului de redresare, respectiv dup 6-8 luni, ntre 10-12 luni poate sta nesprijinit. Trecerea de la poziia eznd, la cea n picioare se petrece ntre 9-10 luni. Mersul propriu-zis se dezvolt n jurul vrstei de l an. El este anticipat de sugar prin micrile de rostogolire, prin ntoarcerea de pe spate pe burt pe la 5 luni, apoi sprijinit n cele 4 membre ncearc s mearg asemntor mersului de foc. Dup vrsta de 1 an, activitatea motrice ncepe s fie mai controlat, micrile lui sunt foarte active i nc puin stpnite, copilul obosind foarte repede. La vrsta de 2 ani, poate urca i coboar singur scrile, sprijinindu-se la nceput pe un singur picior. n jurul vrstei de 4 ani este capabil s mearg n echilibru pe bar i s sar ntr-un picior. Reflexele: - reflexele arhaice sau primare; - reflexele necondiionate definitive; - reflexele abdominale cutanate sunt prezente din sptmna a 2-a; - reflexele rotuliene, dup vrsta de 2 luni i pn la 2 ani sunt vii; - reflexul cutanat plantar (r.Babinski) se produce la sugar i copilul mic n extensie, datorit mielinizrii incomplete a fascicolului piramidal; - reflexele condiionate: intervin n formarea stereotipului dinamic impus de strile lui de veghe, somn i alimentaie. Bunele deprinderi se formeaz i se ntresc prin intermediul reflexelor condiionate. Dezvoltarea activitii motorii a NN i a sugarului mic se poate aprecia pentru: a. Tonusul pasiv - prin cercetarea poziiei, a tonusului de opoziie prin unghiurile respective i a rentoarcerii n flexie a segmentelor corpului. b. Tonusul activ: prin flexia i extensia capului i redresarea trunchiului i a membrelor inferioare. c. Automatismele primare : prin reflexele de agare, Moro, mersului automat, al punctelor cardinale, de supt, etc. Dezvoltarea senzorial Dezvoltarea simurilor este condiionat de dezvoltarea motorie i de dezvoltarea capacitii psihice de valorificare i interpretare a senzaiilor recepionate. 1. vzul: Reflexul foto-motor i cohleo-palpebral sunt prezente de la natere. Reflexul clipitului la o excitaie luminoas apare imediat dup natere, pe cnd cel al clipitului de aprare apare mult mai trziu. NN, dup natere i ine mai tot timpul ochii nchii, apoi pentru o scurt perioad, este capabil s fixeze monocolor. La 2 luni apar primele manifestri ale unei activiti oculo-motorii organizate, cnd copilul ncepe s urmreasc cu privirea. Dup 3-4 luni, descoperindu-i propriul corp i anturajul su, i urmrete minile, obiectele din jur, obiectele n micare. 2. auzul: NN rspunde prin reflexul Moro, la aciunea unor stimuli auditivi puternici, nsoit ulterior i de rspunsuri prin mimic de surs, grimase sau plns. Ctre 5-6 luni i ntoarce capul ctre o surs sonor.
43
3. gustul este prezent de la natere. NN reacioneaz fa de substanele active, amare sau srate. El rspunde prin supt n contact cu alimentele dulci. 4.mirosul are o dezvoltare mai puin cunoscut. Dup 1 an copilul reacioneaz la mirosurile plcute sau dezagreabile. 5.sensibilitatea tactil, termic i dureroas: sunt prezente de la natere i se dezvolt pe msur ce copilul crete. NGRIJIREA I SUPRAVEGHEREA SUGARULUI Prin colaborarea cadrelor medico-sanitare cu mama se vor avea n vedere: 1. Msuri de igien i aciuni profilactice. 2. Alimentaia corect: natural n primele 4-6 luni, diversificarea corect, nrcarea. 3. Supravegherea creterii i dezvoltrii, care sunt foarte rapide rata lor n aceast perioad fiind cea mai accelerat din tot cursul vieii. 4. Legtura cu dispensarul de teritoriu. n cadrul aciunilor de igien i msurilor profilactice se nscriu: baia, toaleta, nfatul i mbrcmintea sugarului, programul de via, clirea organismului, vaccinrile i profilaxia unor afeciuni. Baia sugarului: constituie un act important ce trebuie cunoscut de mam. Reguli de respectat privind baia general a sugarului: 1. se face dup vindecarea plgii ombilicale; 2. se va face zilnic pn la 12 luni; 3. se va face seara nainte de ultima mas; 4. temperatura apei va fi de 37C; 5. temperatura camerei va fi de 22-24C; 6. se va evita baia general n stri de boal grav; 7. n cazul afeciunilor cutanate, la indicaia medicului, baia obinuit va fi nlocuit cu baia medicinal; 8. se va insista pentru o curire perfect n regiunea plicilor cutanate; 9. sugarul va fi splat parial, n afara bii generale ori de cte ori se murdrete, sau n cazul imposibilitii efecturii bii generale. Materiale necesare bii i toaletei sugarului: 1. cada (de material plastic), bine splat nainte de folosire; 2. termometru de baie; 3. spun de toalet (sau special pentru copii); 4. ap cald, ap rece (pentru amestec n cad sau limpezire); 5. vaselin simpl sau ulei vegetal fiert i rcit; 6. comprese sterile, pieptene, perie de cap, forfecu; 7. ser fiziologic, ceai de mueel; 8. lenjeria sugarului pregtit; 9. prosop mare pluat (cearaf de baie); 10. mnue de baie; 11. vas pentru limpezit sugarul dup splare. Procedura bii sugarului: 1. Spunirea se face n afara czii de baie, pe o mas acoperit cu un cearaf, cu o mnu de baie, stoars i spunit, se spunete capul (urechile, cretetul), gtul. Urmeaz trunchiul sugarului, capul fiind acoperit cu colul cearafului (faa descoperit) ncepnd cu spatele, axilele, membrele superioare. Apoi se ntoarce sugarul i se spunesc: toracele, abdomenul. Se nvelesc parial zonele spunite i apoi
44
se continu spunirea membrelor inferioare pn la tlpi, spre olduri, organele genitale, fesele, terminnd cu plica interfesier, regiunea anal. La fetie regiunea vulvar se spal cu o compres steril, cu ceai de mueel sau ap cldu (fiart n prealabil) tergnd n sensul anteroposterior. Dup ce a fost complet spunit, sugarul se introduce n cad, fiind inut cu degetele minii drepte de ambele glezne, iar mna stng plasat n axila stng a sugarului. Capul i gtul sugarului se sprijin pe partea anterioar a braului stng al persoanei care efectueaz baia. Cu mna dreapt (mna stng meninnd capul sugarului deasupra nivelului apei) se nltur spunul cu ajutorul unei mnui de baie, prin micri blnde, n ordinea n care s-a fcut spunirea. Apoi se limpezete turnnd ap cldu cu o can sau o stropitoare jucrie. Sugarul nu trebuie inut n ap mai mult de 3-4 minute. 2. Dup vrsta de 5 luni (fr s existe contraindicaie nainte de aceast vrst) se face baia cu spunirea n cad, dup ce n prealabil sugarul a fost curat n regiunea fesier i anal de eventualele materii fecale. Se introduce n cad, inut dup descrierea procedeului 1, spunindu-se dinspre extremitatea cefalic spre tlpi (capul, faa anterioar a trunchiului, apoi cea posterioar) apoi se limpezete. Durata meninerii n ap este de maxim 7 minute, dup 8 luni putndu-se prelungi la 10 minute. Prezena eritemului solicit splarea regiunilor respective i cu o soluie de bicarbonat de Na 2-5% i uscarea tegumentelor prin tamponare i eventual ungerea lor cu un unguent protector. Cnd eritemul se datorete aciditii accentuate a scaunelor administrarea oral a carbonatului de Ca n doz de 0,25 g de 3-4 ori pe zi este foarte util. Toaleta sugarului: se efectueaz cu ocazia bii (dup baie) i const din: - splarea ochilor: cu un tampon de vat sau compres steril nmuiat n ser fiziologic sau ceai de mueel cldu, prin micri dinspre unghiul extern spre cel intern. Se folosesc tampoane separate pentru fiecare ochi. n cazul existenei unei secreii oculare, toaleta ochilor se va face nainte de baia general. Prin micri blnde se maseaz i punctele lacrimale, orificiul superior al canalului nazo lacrimal, favoriznd drenajul lacrimilor ctre nas. - curirea conductelor nazale: se face prin instilarea a 2-3 picturi de ser fiziologic i apoi aspirarea secreiilor, cu o par de cauciuc. n cazul ntrebuinrii tampoanelor de vat steril se va avea grij s nu se traumatizeze mucoasa nazal sau s rmn fire de vat. - toaleta urechilor: se face la nou nscut odat la cteva zile, iar la sugar zilnic. Se confecioneaz tampoane de vat rsucit i cu blndee, prin micri de rotaie, se introduc n conduct trgnd uor de pavilion n sus i napoi. Se vor curi cutele pavilionului urechii i anul retroauricular. - tierea unghiilor: se va face cnd acestea depesc vrful degetelor avnd grij de a nu le tia prea scurt. Curirea unghiilor se va face cu blndee cu ajutorul unei pile de unghii. - ngrijirea pielii capului, a prului: este ultimul act al toaletei sugarului, se face cu o perie de cap, moale i cu un piepten individual. n cazul prezenei de cruste pe pielea capului, se va aplica nainte cu cteva ore de baie, unguent salicilic 1 % pentru nmuierea crustelor i apoi ndeprtarea lor prin pieptnat uor. - este contraindicat splarea gurii.
45
nfatul sugarului - difer dup vrst: - pentru sugarul pan la 3 luni - lenjeria necesar: scutec mare dreptunghiular, din finet sau molton, scutec mic ptrat din pnz sau finet, scutec triunghiular fcut prin ndoirea pe diagonal a unui scutec ptrat, scutec absorbant dreptunghiular, o foaie de muama, cmu, pieptra. Lenjeria va fi aezat n ordinea urmtoare: scutecul de molton, pnza cauciucat (muama, foaie de polietilen), scutecul ptrat, scutecul triunghiular, scutec absorbant dreptunghiular. mbrcarea sugarului cu cmu: mama introduce n cmu 3 degete, cu care apuc mna sugarului introducnd-o n mnec. Se va proceda la fel cu cealalt mn, apoi cmua se va ntinde pe trunchi pentru a nu face cute. Pentru simplificarea operaiei mbrcatului, mnecile cmuelor vor fi trecute prin cele ale pieptraului, mbrcarea fiind fcut deodat. Se vor lega apoi ireturile n dreptul umerilor. Dup efectuarea mbrcatului se aeaz sugarul pe spate, pe scutecele aranjate n ordinea descris i se trece la nfat. Scutecul absorbant trebuie s acopere bine regiunea fesier, organele genitale, ajungnd anterior la nivelul ombilicului. Regiunea fesier va fi plasat n mijlocul scutecului triunghiular, iar marginea superioar a scutecului mare, n dreptul axilelor. Colul inferior al scutecului triunghiular se ntinde printre picioarele sugarului n sus pe abdomen, colul din dreapta se trece spre stnga peste abdomen, iar cel din stnga spre dreapta n acelai fel, fiind bine ntinse, fr cute. Scutecul mic ptrat se petrece prin cele dou laturi peste abdomen, partea de jos rmnnd liber. Pnza de cauciuc se trece n acelai fel pe abdomen, dimensiunea sa fiind de aa natur, nct s nu se uneasc pe linia median. Peste muama se trage partea inferioar a cmuei. Se aplic apoi scutecul mare de molton trecndu-se partea din dreapta spre stnga i apoi se trece partea stng spre dreapta. Partea de jos se va ntinde bine, dup care se va ndoi peste picioare n mod larg, fixndu-se la spate. - Pentru sugarul peste 4 luni: tehnica se simplific, fiind necesare pentru mbrcminte: cmua, pieptraul i scutecul triunghiular. Se folosesc la aceast vrst, vara pantalonai scuri sau iarna lungi, prini cu iret de pieptra, n picioare se vor pune ciorapi sau botoei. Boneica de finet va fi ntrebuinat n anotimpul rece, dublat de o boneic de ln, cnd va fi scos afar n acest anotimp. n acest caz peste scutecul de molton se va ntrebuina un pled de ln sau sac matlasat. Greeli ce trebuiesc evitate la nfatul sugarului: - ntrebuinarea de scutece murdare, prost splate, nefierte; - scutece confecionate din material plastic sau aspru; - lenjerie cu nasturi, croial prea strns sau prea larg, custuri groase; - ntrebuinarea de agrafe sau ace; - pstrarea lenjeriei n locuri necorespunztoare din punct de vedere igienic; - nfatul fr efectuarea toaletei regiunii fesiere; - insuficiena pieselor de mbrcminte i a scutecelor sub raport numeric; - boneica nu se va ntrebuina dect dac temperatura camerei este sub 20C. Lenjeria de pat a sugarului: - cearaf sub care se pune o foaie de polietilen sau pnz cauciucat. Cearaful va fi petrecut sub saltea i prins cu ace de siguran de dosul acesteia; - scutece n forma de triunghi cu baza spre mijlocul patului, pentru a proteja cearaful de regurgitaii; - pturica subire sau plapuma (iarna).
46
Trusoul sugarului: - 6-10 cmue cu mnecu, din material moale, ce se vor ncheia pe unul din umeri cu un iret subire; - 6-10 pieptrae din bumbac sau finet de aceiai form, dar mai lungi dect cmuele; - 12-15 scutece dreptunghiulare 10 x 40 cm din tifon sau material absorbant ce se aeaz ntre picioare; scutece din hrtie absorbant, ce se arunc; - 12-15 scutece ptrate din pnz subire 70 x 70 cm, ce se aplic pe piele i tot attea scutece mai mari 80 x 90 cm din finet; - 12 scutece de nfat 70 x 90 cm din molton sau flanel; - 3-4 buci fa pentru ombilic; - 2 jachete de ln sau alt material mai plin; - 8-10 buci pantalonai cu picior pentru sezonul rece, iar pentru anotimpul cald, chiloi din material moale; - 3 scufie din material subire; - mnui de ln; - 4-6 batiste sau erveele de pnz; - brbie; - sacul de dormit cu glug. Scutecele murdare se vor pstra separat i n soluie dezinfectant, pn la splarea lor. Splarea lor se va face separat de celelalte rufe i ct mai curnd dup schimbarea copilului. Toate rufele sugarului trebuie splate, fierte i apoi clcate. mbrcmintea sugarului va fi adecvat vrstei lui i adaptat condiiilor de microclimat i anotimp. Regimul de via al sugarului Ritmicitatea i necesitatea ordonat a proceselor de ngrijire sunt elemente de baz pentru formarea unui tonus pozitiv psihic i neurovegetativ, a unor reflexe condiionate i a bunelor deprinderi. - Programul i orarul prnzurilor: vor fi dup 1 lun de 5 mese n 24 ore, la 4 ore interval cu o pauz de noapte de 8 ore. Timpul afectat fiecrui prnz s nu depeasc 15-20 min. Orele de mese vor fi: 6, 10, 14, 16, 22. Dup 8 luni se poate trece la un program de 4 mese n 24 ore la 4-5 ore interval. naintea fiecrei mese sugarul mic va fi schimbat iar sugarul mare splat de fiecare dat pe mini. - Programul de somn: n prima lun de via sugarul doarme mai tot timpul ntre mese. Din luna a doua el va dormi ntre 18-24 ore/zi. Nevoile de somn la copiii mai mici sunt de 14-16 ore, la precolari 13-14 ore i la pubertate de 10 din 24 ore. Se ntlnesc situaii cnd copilul i schimb noaptea n zi, i ziua n noapte, inversndu-i astfel programul de veghe i somn. Starea de veghe nocturn, se nsoete de nelinite, plns agitaie, ntrite de practica unor obiceiuri proaste: meninerea unei mese de noapte, administrarea de ceaiuri n cantitate mare, schimbatul prea des, legnatul i luatul n brae sau n patul mamei la ori-ce scncet sau plns, temperatura prea ridicat din camer sau mbrcmintea prea groas i incomod. Dup vrsta de 4 luni, somnul de peste zi va dura cel mult 4-6 ore fracionate dimineaa i dup-amiaza. O parte din somnul zilnic este bine s se petreac n aer liber. Caracterul somnului sugarului trebuie s fie linitit, profund, tonifiant, recunoscndu-se uor cnd sugarul i alege o poziie comod pe spate, cu minile
47
ridicate, pumnii ntredeschii, respirnd linitit i regulat, cu o mimic ce pare s trdeze satisfacia somnului su. Imprimarea unui program ordonat de somn are o deosebit valoare pentru dezvoltarea psihomotorie i educativ a sugarului. Mijloacele de clire si cretere a capacitii reactive a sugarului: Folosirea mijloacelor naturale: Aerul: curat i proaspt contribuie la ntrirea organismului sugarului, clindu-l mai ales mpotriva infeciilor cilor respiratorii i-i va dezvolta un tonus bun neurovegetativ. De mic sugarul va fi obinuit s fie scos afar n mod treptat, la nceput pe vreme frumoas i apoi i pe vreme mai urt. Primul contact cu aerul l va avea ctre sfritul primei luni, cnd sugarul bine mbrcat, va fi aezat lng fereastra deschis, dup care va fi scos afar, iniial cteva minute i apoi din ce n ce mai mult, ajungndu-se ca 3-5 ore/zi, s le petreac n aer liber. Somnul de peste zi este bine s-1 efectueze ct mai mult afar. mbrcmintea sugarului va fi adaptat n raport de vrst i sezon. Soarele prin razele ultraviolete este folosit ca factor de clire i profilaxie a rahitismului i pentru aciunea sa dezinfectat, fa de mediul n care triete copilul. Camera copilului s fie ct mai mult scldat n soare iar copilul s fie expus n mod raional razelor binefctoare ale soarelui. Expunerea la soare ncepe vara, treptat dup ce copilul a mplinit vrsta de o lun. Se vor expune alternativ faa i spatele cte 2 minute, crescndu-se apoi zilnic cu 1 minut timpul de expunere, pn la 15-20 minute, n orele n care soarele nu este prea dogoritor, de preferat ntre orele 9-12. Copilul va fi dezbrcat complet sau parial, capul fiind protejat tot timpul. Pot fi expuse la nceput picioruele, apoi abdomenul, toracele i braele. Se vor evita expunerile prelungite, excesive i care produc eriteme i chiar arsuri. Sunt mai predispui la astfel de accidente sugarii cu pielea foarte puin pigmentat, cei blonzi ca i cei exudativi. Semne de insolaie: agitaie, nelinite, anorexie, febr, eritem. Pentru sugarul mare, copilul mic, precolar i colar, alturi de expunerea la soare, duul i baia cu ap nclzit la soare, jocul n nisip i apoi baia de curenie efectuat dup ncheierea programului de plaj, i aduc un aport tonifiant deosebit. Masa de prnz a copilului va fi servit dup un timp de odihn la umbr. Masajul i exerciiile fizice: Aceste activiti vor fi efectuate cu 1/2 or naintea bii de sear, sugarul fiind dezbrcat i aezat pe masa de nfat. Temperatura n camer va fi de 22C. Masajul ncepe prin exercitarea unei presiuni uoare asupra extremitilor, de la degete spre rdcina picioarelor i a braelor. Se vor imprima apoi micri de sus n jos, n ambele sensuri, precum i micri circulare de inel. Peretele abdominal va fi masat prin micri circulare, n sensul acelor de ceasornic. Asupra spatelui se vor imprima micri de jos n sus. Durata masajului s nu depeasc la nceput cteva minute, mai trziu el va putea fi prelungit la 5-10 minute. Exerciiile fizice i gimnastica vor fi compuse din micri pasive efectuate zilnic 5-10 minute. Sugarul este iniial lsat s se mite n voie, ntorcndu-l din cnd n cnd de pe spate pe abdomen. Alte exerciii constau din ridicarea de cteva ori a sugarului, sprijinindu-1 cu o mn de abdomen i cu cealalt inndu-l de glezne, sau executarea ritmic, nedureroas, a unor micri de flexie, abducie i adducie a membrelor inferioare i superioare, micri ce vor fi dezvoltate pe msur ce sugarul crete.
48
La 5-6 luni sugarul va fi aezat cu faa n jos pe o perioad mai lung fiind ajutat s se trasc. Aezat pe spate, se vor efectua cu membrele inferioare micri asemntoare mersului cu bicicleta, fiind ajutat apoi s se ridice. Masajul i exerciiile fizice s fie astfel dozate, ca durat i intensitate, nct ele s nu oboseasc sugarul i s nu-i creeze unele reflexe negative. Aceste activiti trebuie practicate n mod constant. Jucriile i jocul. Au un rol important n dezvoltarea psihomotorie i educativ a copilului. Jucriile vor fi simple i puine ca numr. Ele trebuie confecionate din materiale uor de splat i dezinfectat, iar aspectul lor s fie plcut. S nu fie periculoase. S fie suficient de mari i bine consolidate, pentru ca prin detaarea unor componente, s nu le nghit. S nu fie coluroase, cu tiuri sau confecionate din materiale prea dure. Prin joc i intermediul jucriilor sugarul se poate instrui. Ele au un rol important n dezvoltarea capacitii intelectuale i a interesului pentru nsuirea unor norme i reguli sau de explicare a unor fapte necunoscute. Toate acestea vor fi adaptate vrstei i capacitii de nelegere a copilului. Jocul i jucriile trebuie s exprime gustul pentru frumos i plcut i s aduc o contribuie nsemnat instructiv-educativ. Jocul i permite copilului ntr-un mod natural s-i exprime opiunile: - 0-3 luni: jocuri de stimulare senzorio-motorie: suntoare; - 3-6 luni: jocuri de imitare, explorare (privete atent mna); - 6-9 luni: jocuri de manipulare (micare a obiectelor), se recunoate n oglind, rde, trage, bate cuburile, se joac n arc; - 9-12 luni: joac, cnt, danseaz, imit animalele, i place s ofere o jucrie, scoate obiecte din rafturi.
COPILUL COPILUL ANTEPRECOLAR ( perioada copilului mic) Cuprinde perioada 1-3 ani, a crei sfrit coincide cu ncheierea dentiiei temporare. Caracteristici: - ncetinirea ritmului creterii; - schimbarea proporiilor dintre cap, trunchi i membre; - completarea dentiiei de lapte; - desvrirea funciei locomotorii; - dezvoltarea scoarei cerebrale, cu formarea de reflexe condiionate; - dezvoltarea celui de al II-lea sistem de semnalizare. Creterea ponderal: - din al 2-lea an cu 200 grame lunar; - din al 3-lea an cu 150-200 grame lunar. Cretere statural: - din al 2-lea an cu 1 cm pe lun; - din al 3-lea an cu 6-9 cm pe an. esutul osos cunoate o important dezvoltare cu apariia a 27 puncte de osificare. Fontanela anterioar se nchide la 14-16 luni. Erupia dentar se poate nsoi de unele manifestri ca: agitaie, indispoziie, anorexie, subfebriliti, tulburri dispeptice. Are loc i o important dezvoltare a sistemului muscular. Paniculul adipos este n regresie.
49
Dup lordoza cervical aprut la 4 luni, apoi cifoza dorsal (dup vrsta de 8 luni) prin ctigarea poziiei eznde apare n continuare lordoza lombar care se consolideaz odat cu mersul copilului. Trsturile i expresia feei capt caracterul specific de copil. De la vrsta de 1 an i 1/2 copilul trebuie nvat s-i controleze sfincterele. Creterea important a capacitii de explorare i cunoatere a mediului i spaiului nconjurtor este dublat de o intensificare a relaiilor afective. Mai notm: vocabular bogat; memorie prodigioas; dezvoltarea treptat a gndirii apariia raionamentelor simple; nevoia de somn:13-14 ore/zi. Nevoi nutritive: -100 calorii/Kgcorp/zi; - proteine:2-2,5 g/Kgcorp/zi; - glucide: 10-12 g/Kgcorp/zi; - lipide 4-5 g/Kgcorp/zi; - lichide:125 ml/Kgcorp/zi; - fier elementar:6-8 mg/zi; - calciu: 0,8 g/zi. Se vizeaz continuarea profilaxiei rahitismului i respectarea calendarului de vaccinri. COPILRIA A II A SAU PERIOADA PRECOLAR (3-6ANI) Perioada precolar este limitat de apariia complet a dentiiei de lapte i erupiei primilor dini definitivi. Caracteristici: - cretere mai lent; - continuarea modificrilor raporturilor craniu, torace i membre; - nevoi nutritive mai reduse; - dezvoltarea psihomotorie accentuat; - creterea marcat a capacitii de aprare; - anual crete 2Kg i n talie 5-6 cm; - la 4 ani i dubleaz talia de la natere; - progrese mari i rapide ale dezvoltrii psihointelectuale cuprinznd: a) procesele de cunoatere; b) capacitatea de nelegere; c) acumularea de observaii; d) posibilitile de comunicare; e) imaginaie dezvoltat cu fabulaie bogat; d) memorie receptiv cu acumulri rapide. n aceast perioad procesul de educaie este de o deosebit valoare. Nevoi nutriionale: - calorii: 80-90 kgcorp/zi; - proteine: 2,5-3 g/Kgcorp/zi; - glucide: 8-10 g/Kgcorp/zi; - lipide: 2-3 g/Kgcorp/zi; - lichide: 100ml/Kgcorp/zi. COPILRIA A III A (PERIOADA SCOLAR) Perioada colar cuprinde 2 etape: - de colar mic; - de colar mare (pubertatea, adolescena).
50
Caracteristici generale: - ncetinirea creterii n prima parte, urmat de accelerarea ei n pubertate, mai ales n talie; - apariia dinilor definitivi (molarul de 6 ani, de 12 ani, de minte); - maturarea zonelor corticale ale creierului; - declanarea pubertii: ntre 10-14 ani la fete i ntre 13-16 ani la biei. Perioada de colar mic Este delimitat de nlocuirea treptat a dentiiei de lapte cu cea permanent. Apariia dentiiei definitive coincide cu dezvoltarea concomitent a oaselor masivului facial, imprimnd trsturi noi fizionomiei feei. n aceast perioad copiii cresc n greutate 1,5 -2 Kg i n nlime , 4-6 cm pe an. Are loc o dezvoltare intelectual intens la care contribuie procesul instructiveducativ (se dezvolt n special gndirea intuitiv). Comunicarea are loc prin scris, citit i grafic. De la fabulaie se trece la conturarea valorilor reale. Se formeaz gustul cititului, se iniiaz deprinderi i nclinaii. Nevoile nutritive sunt: - calorii: 70-80 cal/Kgcorp/zi; - proteine: 2-3 g/Kgcorp/zi; - glucide: 8-l0g/Kgcorp/zi; - lipide: l,5-2g/Kgcorp/zi; - ap:15 ml/Kgcorp/zi. PUBERTATEA Pubertatea se anun ctre 10-11 ani la fetie i 11-13 ani la biei, cnd are loc puseu de cretere rapid, urmat de apariia unor transformri importante ale organismului, transformri dominate de procesele morfofuncionale ale diferenierii sexuale i de maturizare a funciei de procreere. Vrsta de debut a pubertii este variabil individualizndu-se dup tipul endocrin i constituional, la rndul lui fiind determinat de factorii genetici. Mai intervin factorul ras, clim, factori social-economici i alimentari, precum i factori de patologie. Pubertatea poate fi: normal, precipitat i ntrziat. Dup o cretere rapid, n. primii 2-3 ani, aceasta i ncetinete ritmul su n mod progresiv, cu tendina marcat a acumulrii n greutate (n special la biei). Caracteristici: - apariia complet a dentiiei definitive; - fizionomia feei se definitiveaz n raport cu dezvoltarea masivului facial i a maxilarelor; - acnea juvenil; - dezvoltarea pilozitii i a caracterelor sexuale secundare i primare. Pubertatea este legat de o activitate intens endocrin, corespunztoare apariiei i activitii secreiilor hormonale hipotalamo-hipofizare. La 14-15 ani o fat este apt de a fi fecundat i de a pstra o sarcin. Uneori, dup apariia primei menstruaii, abia la cteva luni sau ani se maturizeaz biologic funcia ovarian. La biei apare pilozitatea axilar, facial, dezvoltarea rapid a testiculelor i penisului, a musculaturii capului i schimbarea vocii. Ctre 16-17 ani adolescentul devine fertil.
51
Pubertatea precoce att la biei ct i la fete este: - adevrat; - pseudopubertate (izo sau heterosexual); - parial precoce. n perioada pubertii exist o accentuat labilitate neuropsihic dar sub un control psiho-pedagogic i a unor sfaturi adecvate poate fi trecut cu succes. Echilibrul n familie i un anturaj controlat sunt factori eseniali de influenare a copilului la pubertate. Stadiile dezvoltrii pubertare (dup Tanner, citat de M. Stoenescu) BIEI - dezvoltare genital (penisul i scrotul) (G) Stadiul l - testiculii, penisul i scrotul au aceleai dimensiuni si proporii ca n perioada copilriei. Stadiul II - mrirea scrotului si a testiculelor; pielea scrotului se pliseaz, se nroete i i modific textura; penisul are modificri minime sau nu se modific. Stadiul III - mrirea penisului (iniial n lungime); continu creterea scrotului i a testiculilor. Stadiul IV - creterea dimensiunilor penisului (n grosime) i dezvoltarea glandului; testiculii si scrotul mai mari; pielea scrotului se pigmenteaz. Stadiul V - organe genitale de dimensiuni i form ca la adult. FETE - dezvoltarea snilor (S) Stadiul l - doar proeminarea mamelonului; Stadiul II - mugure mamelonar; proeminarea snului i mamelonului ca mic ridictur; mrirea diametrului areolei mamare; Stadiul III - dezvoltarea n continuare a snului i areolei, fr separarea conturului lor. Stadiul IV - areola si mamelonul proemin, formnd o ridictur secundar peste nivelul snului. Stadiul V - proemin doar mamelonul datorit retraciei areolei fat de conturul general a snului. AMBELE SEXE - dezvoltarea prului pubian (PP) Stadiul I - pr de tip vellus pe pubis, la fel de dezvoltat ca i cel de pe restul peretelui abdominal (nu exist pr pubian). Stadiul 11 - cresc unele fire de pr rar, lungi, uor pigmentate, mai mult sau mai puin cree, n special la baza penisului sau de-a lungul labiilor mari. Stadiul III - pr considerabil mai nchis la culoare, mai aspru 1 mai cre, rspndit numai pe simfiza pubian. Stadiul IV - pr de tip adult, dar acoper o zon mult mai mic dect a adult i nu se extinde pe suprafaa intern a coapselor Stadiul V - pr reprezentat ca la adult (calitativ i ca aspect); se extinde pe suprafaa intern a coapselor, dar nu si pe linia alb sau oriunde deasupra bazei triunghiului inversat (extinderea pe linia alb se face mai trziu - stadiul VI)
52
Vrst
Momentele dezvoltrii pubertare Caracter pubertate Vrsta Fete sub 10 ani ll-12 ani
Caracter pubertate Status infantil Apariia mugurilor snilor (telarcha); accelerarea creterii; maturarea mucoasei vaginale Apariia prului pubian (pubarcha) i a sesamoidului degetului 1 de la man
Biei sub 10 ani Status infantil 11-12 ani Creterea volumului testicular
12-13 ani
Apariia prului pubian (pubarcha); 11 ani penisul ncepe s creasc; accelerarea creterii n nlime Mrirea progresiv a testiculilor i 12-13 ani a penisului; pr pubian in stadiul III; apariia primului sesamoid al degetului 1 de la man Vrful acceleraiei nlime creterii n 13 ani
13-14 ani
Creterea progresiv a organelor genitale interne si externe; pr pubian n stadiul III; vrful accelerrii creterii n nlime Menarcha; apariia prului axial; pr pubian i sni n stadiul IV Cicluri menstruale regulate ovulatorii; este posibil gestaia; pr pubian i sni in stadiul IV Fuziunea creterii epifizelor i ncetarea
Apariia mustii; pr pubian n 14-15 ani stadiul IV; apare prul axial
15-16 ani
Schimbarea vocii; pr pubian n 15-16 ani stadiul V; creterea deplin a penisulul si testiculilor cu spermatozoizi maturi Creterea prului facial i corporal; pr pubian n stadiul VI; fuziunea epifizelor i ncetarea creterii
17-19ani
53
DEZVOLTAREA NEUROPSIHIC A SUGARULUI I COPILULUI MIC 1 Descoperirea propriului corp: n jurul vrstei de 4 luni, sugarul rde imaginii sale n oglind, iar ctre 6 luni este tentat s o ating cu mna. La 1 an este interesat ndeaproape de imagine i de a descoperi ceea ce se afl ndrtul oglinzii. La 1 an i jumtate i recunoate propria imagine din oglind, este preocupat de ea, urmrindu-i cu satisfacie micrile pe care le efectueaz. Se recunoate n acelai timp n fotografie. n jur de 2 ani i recunoate unele componente ale corpului sau pe care le arat cu interes la solicitare. Educaia sfincterian ncepe dup 8-10 luni, autocontrolul diurn fiind realizat n jurul vrstei de 1 an i jumtate, iar cel nocturn ctre vrsta de 2 ani. 2 Descoperirea mediului nconjurtor: Este legat de: relaiile sugarului i ale copilului mic cu persoanele din jur, descoperirea obiectelor i a spaiului, precum i a mijloacelor lui de comunicare (limbajul). a. Relaiile cu persoanele din jur: n timpul sarcinii mama este supus unor importante transformri afective i de ordin emoional, ce realizeaz dup natere o comunicare intens ntre cuplul mam - copil. NN manifest unele stri emotive prin plns, ipt sau zmbet fa de senzaiile confuze de disconfort sau satisfacie. n luna a doua apar primele reacii de surs i bucurie, ca rspuns al mimicii calde i senine a mamei i apoi fa de persoanele din jur. ntre 4-6 luni distinge persoanele cunoscute de cele necunoscute, iar ctre 6 luni difereniaz persoanele adulte de copii. b. Descoperirea obiectelor: la 4-5 luni sugarul ine un obiect n mini, pe care l fixeaz i-l urmrete cu interes. Ctre 6 luni duce toate obiectele la gur, fiind capabil s treac un obiect dintr-o mn n alta. La 1 an, prinde bine un obiect, poate s-1 lase sau s-1 arunce din mn, cunoate i recunoate obiectele, stabilind o relaie ntre conintorul i coninutul lor. Este bine iniiat n folosirea unor obiecte uzuale: biberon, cni, erveel, perie de pr, jucrie. c. Descoperirea mediului: odat cu dezvoltarea i perfecionarea vederii binoculare i a posibilitilor ctigate cu vrsta de a sta n ezut, de a se ridica n picioare i a merge, orizontul vizual se lrgete. Vzul devine eficient n profunzime. Dezvoltarea auzului i permite i condiioneaz orientarea n spaiu. d. Mijloacele de comunicare: limbajul este cel mai important mijloc de comunicare, gnguritul, sunetele silabice, ulterior sunetele fiind dublate, construcia de propoziii. Spre sfritul primei copilrii, odat cu dezvoltarea vorbirii, se dezvolt treptat i gndirea, imaginaia lui se mbogete, dar este lipsit mult de posibilitatea de a discerne realul de ireal. Indicii orientativi ai dezvoltrii psihomotorii pentru copilul 0-3 ani M.Stoenescu) Vrsta: 1 lun Postur i locomoie: - uoar hipertonie muscular a flexorilor; - n decubit dorsal-poziie lateral a capului; Coordonarea micrilor - reflexul de apucare prezent; Comportament adaptiv: ip de foame i se calmeaz cnd este luat n brae; (dup
54
Limbaj : emite mici sunete laringiene. Vrsta: 2 luni Postur i locomoie : - inut vertical i ridic capul cteva momente; - n decubit ventral i ridic umerii i capul cteva momente; Coordonarea micrilor: reflexul de agare se menine; Comportament adaptiv : fixeaz cu privirea personale strine; Limbaj: gngurete. Vrsta: -3 luni Postur i locomoie : - se sprijin pe antebrae cnd este culcat pe abdomen; - i ridic capul cnd este culcat pe abdomen; Coordonarea micrilor: - i ine mna deschis n somn; - se aga de haine, obiecte; Comportament adaptiv : zmbete, ntoarce capul la zgomote; Limbaj: - rde sau emite sunete voioase; - reacioneaz la oameni sau obiectele cunoscute. Vrsta: 4 luni Postur i locomoie : - st sprijinit scurt timp; - se ntoarce de pe abdomen pe spate; Coordonarea micrilor: - ine jucria cu 4 degete i palma, o scutur; - schieaz micarea de apucare; Comportament adaptiv : - zmbete persoanelor cunoscute; - privete activ n jur; Limbaj: tendina de modulare a vocii. Vrsta: 5 luni Postura i locomoia : st sprijinit mai mult; Coordonarea micrilor: - n decubit ventral i ridic toracele; - ine minile pe biberon; Comportament adaptiv : deosebete persoanele strine de cele familiale; Limbaj: emite grupe de sunete n ritm rapid. Vrsta: 6 luni Postura i locomoia : - i ridic capul cnd este culcat pe spate; - se ntoarce de pe spate pe abdomen; Coordonarea micrilor: - mut jucria dintr-o mn n alta; - strnge n pumn obiecte mici; Comportament adaptiv : - ntinde minile pentru a fi ridicat; - i manifest simpatia i antipatia. Limbaj: gngurete. Vrsta: 9 luni Postura i locomoia : - poate sta n ezut fr sprijin; - se ine de margine, merge pe marginea patului; Coordonarea micrilor: - apuc obiecte cu dou degete; Comportament adaptiv : - i ine singur cana; - se joac "pa-pa", etc. Limbaj: - nelege interdicia; - pronun spontan sau imitativ silabe repetate, fr semnificaie. Vrsta: 12 luni Postura i locomoia : - merge inut de mna sau face singur civa pai; - n poziie vertical, sprijinit, se apleac s ridice o jucrie, fr s-i piard echilibrul;
55
- arunc jucriile; - d jucria cnd i se cere; Comportament adaptativ : - coopereaz la mbrcare; - manifest tendina de independen i autoservire; Limbaj: - recunoate fiinele apropiate, unele obiecte sau aciuni dup denumire; - pronun dou cuvinte cu semnificaie precis. Vrsta: 18 luni Postura i locomoie : - merge pe scri cu ajutor; - poate arunca o jucrie din picioare fr s cad; Coordonarea micrilor: - poate ntoarce 2-3 pagini deodat; - ncepe s se hrneasc singur cu linguria; Comportament adaptiv : - imit activiti simple ale adultului; - cere olia la timp; Limbaj: - vocabular activ compus din 8-10 cuvinte; - folosete cuvinte cu sens de propoziie; Vrsta: 24 luni Postura i locomoia : - alearg cu uurin; - urc i coboar singur scrile; Coordonarea micrilor: - ntoarce cte o singur pagin; - i scoate singur pantofii; Comportamentul adaptiv : - mnnc cu linguria; - cere olia la timp putndu-se reine; - se joac cu ali copii mai mari; Limbaj:- folosete propoziii din 2-3 cuvinte, chiar incorect pronunate; - folosete substantivul, verbul i adjectivul sau pronumele. Vrsta: 30 luni Postura i locomoia : - sare cu ambele picioare de pe podea; - arunc o minge cu mna; Coordonarea micrilor: - deschide nasturii; - aduce la cerere un pahar cu ap fr s-1 verse; Comportament adaptiv : se apropie de ali copii, i mngie sau i lovete; Limbaj : - vocabular activ mult mbuntit; - folosete cuvinte din mai multe silabe; - folosete verbul conjugat i pronumele personal. Vrsta: 36 luni Postura i locomoia : - poate pedala cu bicicleta; - merge pe scri alternnd picioarele; Coordonarea micrilor: - se mbrac i se dezbrac ncheind i descheind nasturii din fa. Comportament adaptiv : - manifest reacii de opoziie activ sau pasiv fa de aduli; Limba : - limbaj constituit gramatical, folosete corect pluralul, - reproduce poezii i relateaz situaii din viaa lui sau din familie.
Coordonarea micrilor:
56
DEZVOLTAREA NEUROPSIHIC A COPILULUI PRESCOLAR Este dominat de dezvoltarea considerabil a bagajului de cunotine, vocabularului, iar comunicarea verbal capt un caracter fluent i variat. La vrsta de 4 ani, n dezvoltarea psihic a copilului s-a realizat partea cea mai nsemnat, din dezvoltarea general a inteligenei. Pn la 5 ani, memoria se dezvolt ntr-un ritm mai rapid dect gndirea sa. Ideaia copilului prodigioas, fantasticul, irealul, au contururi fabulative i uneori ele cu greu pot fi difereniate din povestirile lui, de ceea ce este real. Precolarului mic i place s se joace izolat de ceilali copii. El vorbete mult singur i pentru sine. Dup 4 ani, l intereseaz mai mult activitatea desfurat n grup. Structurile afective ctig n stabilitate. Interesul pentru mediul nconjurtor este foarte mare, dar copilul se plictisete foarte repede, comutndu-i interesul succesiv de la un obiect la altul, trecnd pe neateptate de la o form de activitate la alta. Atenia involuntar se transform n atenie voluntar, copilul devenind capabil s se concentreze 20-30 min., asupra unor activiti mai puin atractive pentru el. Aceast etap este cea mai favorabil formrii deprinderilor datorit tendinei copilului de a imita preocuprile i comportamentul adultului. ASPECTE EVOLUTIVE N DOMENIUL COMPORTAMENTULUI MOTOR, COGNITIV, VERBAL I SOCIAL-AFECTIV LA COPII NTRE 3 ANI I 6 ANI Vrsta Comportament Comportament cognitiv Comportament verbal i motor social-afectiv 3 ani i St ntr-un picior Compar uor dou lungimi Comportament verbal (mai lung, mai scurt) Folosete pluralul n vorbirea 6 luni (3 sec.) Sare peste un Sorteaz uor obiectele dup curent obstacol (ex. mrime (dou mrimi). Reproduce poezii din dou crmid). Explic o aciune necesar strofe (8 versuri) Pliaz hrtia n simpl (ex. ce faci cnd i Comportament social-afectiv dou dup este sete?). i poate pune singur ghetele demonstraie. Grupeaz imagini n raport i pantofii cu dou noiuni generale Se poate dezbrca i mnca (animale, flori). singur. Se joac mai mult singur n companii imaginare. St ntr-un picior Compar dou obiecte ca Comportament verbal 4 ani aprox. 5 sec. greutate. Folosete corect i Pliaz hrtia n Recunoate elementele omise sistematic pluralul n diagonal dup pe 2-4 desene incomplete. vorbirea curent. demonstraie. Explic o aciune necesar Reproduce poezii cu mult (de ce avem nevoie de case). uurin i interes. Grupeaz imagini n raport Comportament social-afectiv cu 2-3 noiuni generale i pune singur ghetele sau (animale, flori, fructe). pantofii, i ncheie singur nasturii. ncepe s aib iniiativ n
57
4 ani i Pliaz hrtia n diagonal cu mult 6 luni uurin. Deseneaz un dreptunghi, dup model.
5 ani
Identific pe o construcie 4 poziii spaiale (sus, jos, fa, spate). Sorteaz obiectele dup 3 culori. Recunoate elementele omise pe 5-6 desene incomplete. Explic o relaie necesar mai complex (de ce avem nevoie de ochi). Grupeaz imaginile n raport cu 3 noiuni generale (flori, fructe, psri). Explic utilitatea a 3-4 obiecte (ceac, furculi, umbrel, ghete) Sare ntr-un picior Identific 4-5 poziii spaiale cu mult uurin. (sus, jos, fa, spate, alturi). Deseneaz un ptrat Sorteaz beioare dup 3 dup model. lungimi, sorteaz obiecte dup 3 mrimi. Recunoate elementele omise pe 6-7 desene incomplete. Deosebete 2 momente ale zilei (dimineaa i seara). Explic o relaie necesar i foarte complex (de ce avem nevoie de cri). Grupeaz imagini n raport cu 4 noiuni generale (fructe, legume, psri, mobil). Denumete din memorie componente din sfera a 2-3 noiuni generale (animale, legume, psri). Explic utilitatea a 4-5 obiecte (ceac, furculi, umbrel, ghete, mas). nelege analogii opozante (tu eti biat, dar sora ta ce este?). Construiete o scar n adncime din cteva cuburi (6-7 cuburi). Compar 3 lungimi de
executarea unor sarcini casnice. Joac multe jocuri de micare n grup. Comportament verbal Folosete corect pronumele. Relateaz despre dou imagini. Comportament social-afectiv i ncheie singur nasturii. Particip activ la unele sarcini casnice (ajut la punerea i strngerea mesei). Se spal singur pe dini. Se ocup plcere de jocurile de construcii.
Comportament verbal ncepe s foloseasc 2 adverbe de timp (azi, mine). Relateaz despre 3 imagini cu multe detalii. Comportament social-afectiv Execut cu plcere sarcini casnice mai complicate (terge praful, tie s aranjeze masa). ncepe s-i aranjeze singur lucrurile. Particip la jocuri colective, cu reguli, nelege i accept normele grupului. Caut grupul de copii.
Comportament verbal Cunoate 3 adverbe de timp (azi, mine, ieri). Reproduce poezii mai lungi
58
micri la comand (mna stng la ochiul drept i invers). Deseneaz un triunghi dup un model. Micri corecte de orientare n schema corporal proprie cu anume dificultate (arat urechea dreapt, piciorul stng).
6 ani
Merge corect ntrun cerc, deseneaz pe podea. Deseneaz un romb dup model. Micri corecte de orientare n schema corporal proprie, cu mult uurin.
beioare, indic dimensiunea mijlocie. Indic i denumete 4-5 culori sau nuane. Recunoate elementele omise pe 8 desene incomplete. Deosebete 2 momente ale zilei cu uurin, deosebete 2 anotimpuri. Grupeaz imagini n raport cu 4-5 noiuni generale. Denumete din memorie elemente din sfera a 3 noiuni generale (legume, mobil, mbrcminte). Definete 3 obiecte sau fiine (minge, pisic, pat). Numr 7-10 cuburi. Efectueaz o construcie din 10-12 cuburi. Indic i denumete 6-7 culori sau nuane. Deosebete 3 momente principale ale zilei, relateaz activiti obinuite pentru aceste momente. Cunoate i denumete 3-4 anotimpuri, enumer 5-7 zile din sptmn. Denumete din memorie elemente din sfera a 4-5 noiuni generale (mbrcminte, vehicule, mobil, jucrii). Definete 4 obiecte sau fiine (minge, pisic, hain, cal). Stabilete asemnri ntre 3 noiuni date: cine-pisic, mr-par, gheat-cizm. Numr peste 10 cuburi.
cu intonaie. Comportament social-afectiv Se ocup cu plcere de jocuri de asamblare (mozaic). Se conformeaz la regulile grupului n jocuri sau activiti organizate.
Comportament verbal Folosete corect 3 adverbe de timp (azi, mine, ieri). Relateaz pe larg despre 3 imagini, recunoate corect 23 litere. Comportament social-afectiv i aranjeaz singur lucrurile n mod ordonat. tie s joace jocuri de ndemnare (decupaje). Comunic mai uor cu persoanele adulte strine, este mai receptiv i rspunde mai prompt la solicitrile acestora.
59
DEZVOLTAREA NEUROPSIHIC SI INTELECTUAL A COPILULUI COLAR Este marcat de un eveniment important: nceputul colarizrii, care este un moment de o semnificaie psihologic deosebit. Copilul trece dintr-un cadru, n care activitatea de joc era predominat, n alt cadru n care procesul de iniiere, organizat dup anumite reguli i principii, ce trebuiesc riguros respectate, devine activitatea sa de baz. Acomodarea i integrarea copilului n noul context psiho-social, presupune existena unui anumit nivel de dezvoltare neuro-fiziologic i psihic. Criza de adaptare colar (irascibilitate, oboseal, refuz colar, indiferena fa de obligaiile colare) este adesea ca un eec al dezvoltrii psihologice din prima copilrie. Poate denota i prezena unei suferine cerebrale la natere minime (sindromul disfunciei cerebrale minime). Sub influena procesului de nvmnt se produc transformri importante n sfera cognitiv, volitiv, caracterial. Se face trecerea la gndirea logic, operatorie. Se dezvolt capacitatea de analiz i comparare a obiectelor pe baza unor criterii eseniale. ncepe structurarea sistemului de aciuni tiinifice care va spori considerabil gradul de nelegere al fenomenelor. Se dezvolt n ritm intens atenia voluntar i memoria logic. Se amplific rolul regulator al limbajului asupra proceselor psihice cognitive i afective. Se dezvolt componentele psihice ale personalitii: aptitudinile, temperamentul i caracterul. DEZVOLTAREA PSIHIC SI INTELECTUAL N PERIOADA PUBERTAR Se caracterizeaz prin saltul calitativ la nivelul ntregii structuri a personalitii. Concomitent cu importantele modificri biofiziologice au loc importante transformri n plan psihosocial. Preadolescentul este capabil de gndire abstract, s opereze cu simboluri i reprezentri complexe, s emit judeci, ipoteze i argumente. Componenta cognitiv se impune ca principal factor reglator al comportamentului, al raporturilor pe care puberul le stabilete cu lumea exterioar. Viaa afectiv este extrem de bogat i anticipeaz prin vasta problematic, adolescena. Structurat sub aspectul principalelor forme de activitate, ea se afl ntr-un continuu proces de maturare n strnsa interdependen cu interesele, idealurile, convingerile (frecvent schimbtoare), aptitudinile i aspiraiile. Pubertatea este o perioad de vrst n care au loc nsemnate transformri somatice) reprezentate de saltul creterii i maturizarea sistemului osos i de dezvoltarea rapid i maturizarea sexual.
60
NUTRIIA
NEVOI NUTRIIONALE
Apa
A. Este esenial pentru via. B. Provine din lichidele ingerate, alimente solide, oxidarea alimentelor (din 100 kcal rezult 12 g de ap), oxidarea esuturilor (o mic parte). C. Nevoile de ap sunt condiionate de aportul energetic (caloric) i densitatea urinar (cu ct densitatea este mai mare, ca att nevoile de lichide la 100 kcal sunt mai mici). D. Necesarul (exprimat pe kg de greutate corporal) scade cu vrsta astfel: - 0-6 luni: 170 ml/kgc, - 6 luni-1 an: 150 ml/kgc, - 1-3 ani: 115-125 ml/kgc, - 4-6 ani: 90-100 ml/kgc, - 7-10ani: 85-90 ml/kgc, - 11-14 ani: 60-85 ml/kgc la biei i 50-60 ml/kgc la fete, - 15-18 ani: 60-85 ml/kgc la biei i 50-65 ml/kgc la fete.
Mineralele
Calciu: nevoi zilnice 400-600 mg la sugar, 600-700mg la adolescent, 10002000 mg n a doua jumtate a sarcinii i lactaie. Sursele de calciu: brnz, vegetale verzi, boabe. Funcii: structura oaselor, transportul ionilor prin membranele celulare, excitabilitatea neuromuscular, coagularea sngelui. Fiziologie: absorbie facilitat de vitamina D i parathormon (PTH) i inhibat de fosfor, intervine n gravitaie i tensiunea muscular necesar stabilitii scheletului. Efectele deficienei: osteoporoz (numai n deficiena sever), paralizie muscular, malabsorbie. Efectele excesului: hipercalciurie (cu exces de vitamina D i imobilizare). Cupru: nevoi zilnice 0,5-2 mg. Surse: ficat, carne, grne. Funcie: cofactor pentru unele enzime, cross-linking al colagenului. Fiziologie: nivel plasmatic 110 g/dl. (n majoritate ca ceruloplasmin); absorbia intestinal este mpiedicat de excesul zilnic.
61
Efectele deficienei: anemie, osteoporoz, mielinizare insuficient. Efectele excesului: apar numai la ingestie masiv accidental sau voluntar. Fluor (fluoruri): nevoi zilnice 0,3-0,7 ppm sau 1 mg/l n apa de but. Surse: alimente de mare, ap din reea suplimentat. Funcii: structura oaselor i dinilor, rezistena la carii dentare. Fiziologie: se depoziteaz n oase ca flouroapatit. Efectele deficienei: tendina la carii dentare. Efectele excesului: la 4-8 mg/zi dini cu picele, la peste 20 mg/zi pe perioade lungi apare osteoscleroz, iar la cantiti mai mari intoxicaie acut. Fosfor: nevoi zilnice 2/3 din necesarul de calciu la sugar i nevoi egale cu cele de calciu la celelalte vrste. Surse: majoritatea alimentelor. Funcii: constituent al fosfolipidelor, ATP, acizilor nucleici, rol n metabolismul intermediar. Fiziologie: absorbia sa este reglat de vitamina D, calciul din diet i parathormon; ultimul afecteaz excreia renal. Efectele deficienei: slbiciune muscular, diestezie, rahitism la prematuri. Efectele excesului: hipocalcemie la nou-nscut. Fier: nevoi zilnice 1 mg/kgc la sugar; 10-18 mg/zi la adolescent. Surse: ficat, grune nedecorticate, ou, legume, carne. Funcii: constituent al Hb, mioglobinei i al unor enzime. Fiziologie: absorbia este legat de mucoasa gastrointestinal i de nivelul Hb din snge; pierderea menstrual nsumeaz o medie de 0,7 mg/zi. Efectele deficienei: anemie feripriv (hipocrom, microcitar); dac este sever antreneaz insuficien cardiac, letargie, iar dac este cronic cretere deficitar. Efectele excesului: hemosideroz, intoxicaie medicamentoas. Iod (ioduri): nevoi zilnice 40-150 g. Surse: alimente marine, sruri iodate. Funcii: constituent al hormonului tiroidian. Fiziologie: se concentreaz n glanda tiroid. Efectele deficienei: gu simpl, cretinism endemic. Efectele excesului: iodism. Magneziu: nevoi zilnice 4mg/kgc. Surse: carne, lapte, cereale. Funcii: cofactor pentru enzime, rol n excitabilitatea neuromuscular. Fiziologie: este principalul cation al lichidelor intracelulare. Efectele deficienei: hipocalcemie, tetanie. Efectele excesului: intoxicaie medicamentoas (la administrare i.v. sau i.m.). Potasiu: nevoi zilnice 1,5- 2 mEq/kgc. Surse: toate alimentele. Funcii: transportul celular, rol n metabolismul carbohidrailor i al proteinelor, rol n potenialul de membran n muchi i nervi. Fiziologie: principalul cation al lichidelor intracelulare; reglare de ctre steroizii adrenocorticali.
62
Efectele deficienei: astenie muscular, distensie abdominal (pn la ileus dinamic), insuficien cardiac, modificri EKG caracteristice, alcaloz. Efectele excesului: modificri EKG caracteristice, insuficien cardiac. Seleniu: nevoi zilnice 50-200g la adult. Surse: alimente marine, ficat, carne. Funcii: constituent al glutation-peroxidazei. Fiziologie: interaciune cu vitamina E i metale grele. Efectele deficienei: cardiomiopatie, degenerare muscular (experimental la animale). Efectele excesului: blind staggers (experimental la animale). Sodiu: nevoi zilnice 2 mEq/kgc. Surse: majoritatea alimentelor. Funcii: presiunea osmotic, transportul celular, volumul apei extracelulare. Fiziologie: principalul cation al lichidelor extracelulare; reglare de ctre hormonii adrenocorticali. Efectele deficienei: astenie, deshidratare. Efectele excesului: edeme, iritabilitate central nervoas dac excesul este sever. Zinc: nevoi zilnice 6 mg la copii i 15 mg la aduli. Surse: carne (n special de porc), grune nedecorticate, nuci, alune, brnz. Funcii: constituent al enzimelor. Fiziologie: absorbia sa este afectat de diete hipercalorice i fibre. Efectele deficienei: eecul creterii, hipogonadism, scderea acuitii gustative. Efectele excesului apar numai la ingestia masiv.
63
Vitamina D tipuri: vitamina D2 = calciferol activat, vitamina D3 = hidrocalciferol activat. 1 U.I. de vitamina D = 0,025 g. Vitamina D2 provine din diet, iar vitamina D3 din aciunea luminii ultraviolete asupra tegumentului; este dihidroxilat n ficat sub form de 1-25 dihidroxicolecalciferol i trihidroxilat n rinichi realiznduse forme active, metabolizarea fiind reglat de calciul din diet i de parathormon; este considerat un hormon; medicamentele anticonvulsivante i interfereaz metabolismul. Surse: laptele industrial fortificat, ficat de pete (untura de pete), somon, sardine, macrou, glbenu de ou, lumina solar, laptele uman (coninut mic de vitamina D liposolubil, se pare ns c forma hidrosolubil din ser este de asemenea activ). Nevoi zilnice: 400 U.I. (10 g) la toate vrstele. Aciune biochimic: formarea de calcium transport protein n mucoasa duodenal, faciliteaz resorbia osoas i absorbia fosforului. Efectele deficienei: rahitism, osteomalacie. Efectele excesului: hipercalcemie, azotemie, deficiena creterii, vrsturi, nefrocalcinoz. Vitamina E 1 U.I. = 1 mg acetat de alfa-tocoferol. Este stocat n esutul adipos, transportat cu betalipoproteinele, absorbia depinde de lichidul pancreatic i de bil (poate fi interferat de fier). Cantitile mari de grsimi nesaturate cresc nevoile de vitamina E. Surse: ulei de semine de cereale, arahide, boabe de soia, unt, gulii verzi. Nevoi zilnice: 4 mg la sugar, 15 mg la adolesceni. Aciune biochimic: antioxidant, rol n rezistena eritrocitar. Efectele deficienei: anemie hemolitic la prematuri. Efectele excesului nu sunt cunoscute. Vitamina K (naftachinone) caracteristici: pentru absorbie este necesar bila, poate fi sintetizat de bacteriile intestinale. Surse: lapte de vac, vegetale verzi, ficat de porc. Nevoi zilnice: la nou-nscut o singur doz de 1 mg, apoi 5 g/zi; la sugari i copii nevoile nu sunt cunoscute. Aciune biochimic: rol n coagulare (factorii vitamino-K dependeni sunt: II, VII, IX i X). Efectele deficienei: manifestri hemoragice (inclusiv boala hemoragic a nounscutului i bolile hepatice). Efectele excesului apar numai la analogii hidrosolubili (hiperbilirubinemie).
VITAMINE HIDROSOLUBILE
Vitamina B1 (tiamina) caracteristici: termolabil, absorbie interferat de alcool, sintetizat de bacteriile intestinale; necesitile depind de aportul glucidic. Surse: ficat, carne, lapte, grune nedecorticate, legume. Nevoi zilnice: 0,4 mg/100 kcal. Aciune biochimic: coenzim pentru decarboxilare, alte reacii. Efectele deficienei: Beriberi, nevrite, edeme, insuficien cardiac, disfonie (rgueal), anorexie, afonie, nelinite sau agitaie. Efectele excesului nu sunt cunoscute. Vitamina B2 (riboflavina) caracteristici: labil la lumin, termostabil, poate fi sintetizat de bacteriile intestinale.
64
Surse: carne, lapte, ou, vegetale verzi, grune nedecorticate. Nevoi zilnice: 0,6 mg/1000kcal. Aciune biochimic: cofactor pentru unele enzime. Efectele deficienei: fotofobie, cheilosis, glosit, vascularizaie corneean, cretere neadecvat. Nu se cunosc efectele excesului. Acidul nicotinic (niacin, nicotinamid, PP) - caracteristici: stabil la cldur i lumin, poate fi gsit n porumbul potenat de alcali; este sintetizat n organism cu ajutorul triptofanului (60:1) i uneori de ctre bacteriile intestinale. Surse: carne, pete, grune nedecorticate. Nevoi zilnice: 6,6 mg/1000 kcal. Aciune biochimic: component al coenzimelor II i III (NAD, NADP); rol n unele reacii enzimatice. Efectele deficienei: pelagr, dermatit, diaree, demen. Efectele excesului acidului nicotinic (nu ale amidei): roea, prurit. Biotina caracteristici: sintetizat de bacteriile intestinale, deficien prin aport excesiv de albu de ou. Surse: ficat, glbenu de ou, arahide. Nevoile zilnice nu au fost nc evaluate. Aciune biochimic: coenzim. Efectele deficienei: dermatit, anorexie, durere muscular, paloare. Efectele excesului: necunoscute. Acidul pantotenic termostabil. Surse: majoritatea alimentelor. Nevoi zilnice estimative: 5-10 mg. Aciune biochimic: intr n componena coenzimei A; rol n unele reacii enzimatice. Efectele deficienei sunt observate numai prin folosirea antagonitilor: depresie, hipotensiune, astenie muscular, dureri abdominale. Efectele excesului: necunoscute. Vitamina B6 (piridoxin, piridoxal, piridoxamin) caracteristici: labil la cldur i lumin, interferen cu izoniazida. Forma activ este piridoxalul. Surse: ficat, carne, grune nedecorticate, porumb, boabe de soia. Nevoi zilnice: 0,2-0,3 mg la sugar; 1 mg la adult. Aciune biochimic: cofactor pentru unele enzime. Efectele deficienei: dermatit, glosit, cheilosis, nevrit periferic, la sugar se adaug iritabilitate, convulsii, anemie. Efectele excesului: necunoscute. Cobalamin (vitamina B12) relativ solubil n ap, termostabil la cldur numai la pH neutru, sensibil la lumin, absorbie la nivelul ileonului dependent de factorul gastric intrinsec. Molecula conine cobalt. Surse exclusiv animale: carne, lapte, ou. Nevoi zilnice: 1-2 g. Aciune biochimic: component al coenzimelor, maturarea eritrocitelor, metabolismul SNC.
65
Efectele deficienei: anemie pernicioas, deteriorare neurologic. Nu s-au stabilit efectele excesului. Folacin caracteristici: grup de componente care conin inelul pteridinei, acizii p-aminobenzoic i glutamic. Relativ solubil n ap, fotosensibil, stabil la cldur. O parte este produs de bacteriile intestinale; acidul ascorbic implicat n interconversiuni; interferen cu contraceptivele orale i anticonvulsivantele. Surse: ficat, vegetale verzi, cereale, portocale. Nevoi zilnice: 60 g la sugari, 200 g la adolesceni i 400 g la gravide. Aciune biochimic: forma activ (acidul tetrahidrofolic) particip la sinteza purinelor i pirimidinelor, dar i la reacii de metilare. Efectele carenei: anemia megaloblastic. Efectele excesului: lips de rspuns la cobalamin (numai la bolnavii cu anemie pernicioas). Acidul ascorbic (vitamina C) caracteristici: uor oxidabil n special n prezena cuprului, fierului i a pH-ului ridicat; absorbie prin difuziune simpl. Surse: citrice, tomate, varz, cartofi, lapte uman. Nevoi zilnice: 10-20 mg la sugar, 30 mg la adolescent. Aciunea biochimic nu este nc total elucidat: funcii n metabolismul folailor, biosinteza colagenului, absorbia i transportul fierului, metabolismul tirozinei. Efectele deficienei: scorbut. Efectele excesului: dozele masive pot duce la o cretere temporar a nevoilor.
Nevoile de proteine
1. sunt indispensabile vieii: intr n structura celular (reprezint 20% din constituia solidelor corpului); a enzimelor i a unor hormoni; au rol principal n echilibrul oncotic; transport hormoni, metabolii i substane toxice; structureaz imunitatea umoral; aminoacizii eseniali reprezint factori limitani ai formrii moleculelor de protein. 2. nevoile se coreleaz cu vrsta, greutatea corporal i aportul energetic, astfel: - 0-6 luni: 2,2 g (minim 1,9 g)/kgc/zi sau 1,9 g pentru 100 kcal/zi; - 7-12 luni: 2 g (minim 1,2 g)/kgc/zi sau 1,7 g (minim 1,4 g) pentru 100 kcal/zi; - 1-3 ani: 1,7 g (minim 1,2 g)kgc/zi sau 1,7 g (minim 1,3 g) pentru 100 kcal/zi; - 4-6 ani: 1,5 g (minim 1,2 g)/kgc/zi sau 1,7 g (minim 1,3 g) pentru 100 kcal/zi; - 7-10 ani: 1,2 g (minim 1 g)/kgc/zi sau 1,5 g (minim 1,2 g) pentru 100 kcal/zi; - 11-14 ani: 1 g (minim 0,8 g)/kgc/zi sau 1,7 g (minim 1,4 g) pentru 100 kcal/zi; - 15-18 ani: 0,9 g (minim 0,7 g)/kgc/zi sau 2 g (minim 1,6 g) pentru 100 kcal/zi. 3. n formularea RDR se va ine seama de digestibilitate, de valoarea biologic a proteinelor folosite (proteinele de referin din lapte i ou conin toi aminoacizii, avnd un scor de 100). 4. proteinele vor reprezenta 13-16% din valoarea energetica a raiei dietetice; procent mai mare la copil i adolescent, respectiv mai apropiat de pragul superior. 5. proteinele de origine animal vor reprezenta 85% la copil (60% la adolesceni, 30% la aduli). 6. sugarul cu greutate mic la natere (prematur, dismatur) are nevoie sporit de proteine: 3-3,5 g/dl. de lapte dac este alimentat artificial cu o formul de lapte; nici n
66
alimentaia natural laptele matur nu asigur nevoia de proteine a prematurului. Alimentul ideal rmne totui laptele matern i pentru prematur pentru c mamele care au nscut prematur secret un lapte cu un coninut proteic de 2,5 ori mai mare dect n laptele matur. Rezult c prematurul poate fi alimentat exclusiv la sn dac laptele provine de la mama lui i este consumat proaspt.
Nevoile de grsimi
Exist grsimi solide la temperatura ambiant (grsimi propriu-zise) i uleiuri (au punctul de topire sub temperatura ambiant). Funcii: surs compact de energie; grsime de rezerv; rol n activitatea celular i a membranelor celulare (grsimi de structur); rol n dezvoltarea SNC (mielinizare); unica surs de acizi grai indispensabili pentru nutriie; vehicul de transport al unor vitamine; controleaz lipemia i colesterolemia; n exces pot fi responsabile de obezitatea infantil i/sau la distan (adult), ateromatoz, boal coronarian, protejeaz termic, intervin n sinteza unor hormoni, se nscriu ca factor limitant al laptelui uman n autoreglarea duratei suptului i colesterolemiei. Nevoia de grsimi variaz n limite largi: 3,5 - 6,5 g/kgc/zi la sugar reprezentnd 30 55% din aportul energetic (25 35% la toate vrstele cu meniunea c procentele sunt mai mari la copii); la copii produsele de origine animal (mai ales lapte i produse lactate vor nsuma 85% din total). Grsimile saturate provin mai ales din lactate, carne, grsime de porc sau bovine (mai rar ovine ntr-o diet obinuit) i mai puin din ulei de arahide, unt de cacao, margarin tare, ulei solid (produs natural hidrogenat). Grsimile polinesaturate provin mai ales din laptele uman i surse vegetale (ulei de msline, porumb, floarea soarelui, soia, nuci), dar i din grsimea din pete i pasre sau din margarin. Se adaug acizii grai mononesaturai i acizii grai eseniali - acidul linoleic i linolenic n special cu rol nutriional foarte mare (dac acidul linolenic din diet scade sub 0,1% raportat la aportul energetic apar semne de deficien: oprirea creterii, dermatit descuamativ, trombocitopenie, susceptibilitate crescut la infecii, etc.).
Nevoile de glucide
1. reprezint principala surs exogen de energie, fiind un combustibil rapid utilizabil. 2. economisesc proteinele (protein-sparing). 3. lactoza faciliteaz absorbia intestinal a calciului, antrennd prezena florei de fermentaie. 4. pot fi stocate n ficat ca glicogen (15%) dar i n muchii striai. 5. reprezint 1% din greutatea corpului, lactoza avnd rol n dezvoltarea creierului (n cursul proceselor de mielinizare galactoza este ncorporat n cerebrolizide). 6. nevoile variaz n limite largi: 12 14 g/kgc/zi la sugar, reprezentnd 3565% din valoarea energetic total a dietei (n populaia general 50-60%). 7. tolerana pentru lactoz este redus la prematuri (lactaz intestinal insuficient); gluconeogeneza limitat, frigul i detresa respiratorie fac s creasc
67
nevoile de carbohidrai la prematuri (acetia cresc mai bine cu formule n care este nlocuit parial lactoza cu ali carbohidrai, mai ales cu monozaharide). 8. o cantitate mic de lactoz din diet scap digestiei i ajunge n colon unde este fermentat de bacilul bifidus n acid lactic, determin un pH acid al scaunului i mrete rezistena sugarilor alimentai la sn (laptele uman este foarte bogat n lactoz) la aciunea bacteriilor enterice patogene. 9. lactoza ajuns n colon are efecte osmotice, fiind responsabil de consistena mai moale a scaunelor la sugarul alimentat la sn. 10. activitatea lactazic este mai sczut n diaree (mai ales n cea cronic) precum i n malnutriie, impunnd folosirea unor formule parial sau total delactozate.
ALIMENTAIA SUGARULUI
ALIMENTAIA LA SN Definiie: folosirea exclusiv n alimentaia sugarului, n primele 4-6 luni de via a laptelui uman (obinuit, de la propria mam) furnizat (prin supt n cele mai multe cazuri) sau colectat. Alimentaia la sn prezint multiple avantaje, n special de ordin nutriional, imunologic, de tehnic, de igien, etc.: a) nutriional: este superior laptelui de vac, raportul dintre proteinele din zer i cazein este de 6(8):4(2), invers ca n laptele de vac; nu conine betalactoglobulin (cea mai alergizant protein, prezent 0,36 g/dl n laptele de vac); conine mai mult lactoz, mai multe lipide, un procent mai mare de acizi grai nesaturai i mai mult acid linoleic (8-10% din lipidele totale, fa de 2,9-3,3 n laptele de vac); are mai puin cenu (0,2 g/dl fa de 0,7 n laptele de vac); osmolaritate mult mai mic (80 mmol/l fa de 218 mmol/l); valoarea energetic este puin mai mare (70-75 kcal/dl fa de 6567 kcal/dl n laptele de vac). n plus, compoziia este variabil n cursul aceleiai zile
68
i chiar n cursul aceluiai supt, adaptndu-se mai bine nevoilor sugarului. Se vorbete ns de trei deficiene ale laptelui uman pe care natura nu le-a prevzut (?!): cantiti relativ mici de vitamina D, fier i flor aa nct sugarul alimentat la sn va primi zilnic ca supliment 200-400 U.I. vitamina D, 1-2 mg Fe (al doilea semestru de via) i 0,25 mg florur de zinc (Zymaflour) pe cale oral. n afar de calitile nutritive, laptele uman acioneaz aadar imunologic i n plus permite colonizarea intestinului cu germeni saprofii (factorul bifidus); astfel mpiedic prin concuren bacterian colonizarea intestinului cu germeni patogeni sau facultativ patogeni, provenii din maternitate (mai ales de la personalul de ngrijire sau de la propriile mame). Referitor la contribuia imunologic a laptelui uman, subliniem c acesta maturizeaz bariera intestinal prin: - factori imunocompeteni umorali: IgG, IgA, IgM la niveluri semnificative; - celule imunocompetente: limfocite, macrofage; - factori nespecifici cu aciune direct (complement, lizozim, lactoferin) i cu aciune indirect (factori de cretere i maturare intestinal). Compoziia comparativ lapte de mam lapte de vac LAPTE MATERN LAPTE DE VAC
5 4,9 0,1 3,5 2,8 0,7 0,7 0,11 Urme 0,36 Urme 0,04 0,03 0,06 0,003 0,591 0,028 0,0048 5,3 3,7 35 2,9-3,3 7-25 0,7 15 96 35-55 0,05 65-67 280 218 24,5 GLUCIDE TOTALE (G) 8 Lactoz 7 Oligozaharide 1 PROTEINE TOTALE 0,9-1,2 Cazein 0,2 Proteine din zer 0,7 Raport cazein/proteine din zer 0,7 Alfa-lactalbumin 0,26 Lactoferin 0,17 Beta-lactoglobulin Lyzozim 0,05 Serumalbumin 0,05 IgA 0,1 IgG 0,003 IgM 0,002 Azot total 0,193 Azot neproteic 0,05 Aminoacizi liberi 0,013 % din azotul total 12 LIPIDE 4,5 % ac.grai.nesat. din lipidele totale 55 % ac.linoleic din lipidele totale 8-10 Colesterol 11+3,2 Cenu (minerale totale) 0,2 Calciu 33 Fosfor 15 Sodiu 10-20 Fier 0,05 Aport energetic (kcal) 70-75 Osmolaritate (mOsm/l) 280 Sarcin osmotic (mOsm/l)* 80 Cantitate de H+ de excretat (mOsm/l)** 7 * sarcina osmotic a laptelui = sarcina proteinelor + sarcina osmotic a Cl, Na, K ** 1 gram de proteine furnizeaz 0,7mEq ioni de hidrogen
69
b)imunologic cantitatea mai mare de lactoz, cu proteine i fosfai n cantitate sczut i capacitate de tamponare de asemenea sczut, stimuleaz creterea bacilului bifidus i inhib dezvoltarea E. Coli. n plus, laptele uman conine lyzozim, lactoperoxidaz, lactoferin, interferon, proactivator de C3 i C4, antitripsin, IgA secretor, IgA seric, IgG, IgM, limfocite, neutrofile i macrofage cu rol n aprare. De asemenea, sistemul enteromamar contribuie la o mai bun funcie de aprare la nounscut i sugar. c) psihologic este facilitat interaciunea complex ntre mam i nou-nscut. Separarea precoce l priveaz pe aceasta din urm de a fi alptat la sn (sau tracioneaz negativ asupra acestei posibiliti), limitnd sau chiar anulnd posibilitatea sugarului de a avea contact strns cu mama sa. d) hormonal mama care alpteaz secret mai mult ocitocin, reducndu-se sngerarea uterin i accelerndu-se involuia uterului. Survine i aciunea contraceptiv, spaiindu-se urmtoarele nateri la aproximativ 2-3 ani. Se vorbete i de iniierea unei aciuni anticanceroase. Indicaii i contraindicaii Insuficiena secreiei lactate fiind foarte rar i contraindicaiile de cauz matern (septicemia, nefrita, eclampsia, hemoragiile importante, tuberculoza activ, febra tifoid, malaria, caexia, nevrozele grave, psihozele postpartum, insuficiena renal, cardiac, neoplaziile, scleroza n plci, unele medicamente administrate cronic) evenimente relativ puin frecvente aproximativ 90% din mame i pot alpta natural copilul. Sugarul poate avea contraindicaii permanente (galactozemie, intoleran ereditar la lactoz) sau temporare (hiperbilirubinemie neconjugat prin prezena n lapte a inhibitorilor glicuronil-transferazei, graviditatea dup 20 de sptmni de gestaie); exist n plus i unele malformaii, tulburri neurologice i stri precare care mpiedic suptul. Principii a) Este unanim admis c alimentaia la sn trebuie iniiat ct mai precoce (obinuit n primele 5-6 ore dup natere i nu mai trziu de 12 ore) dac starea mamei i a nou-nscutului permite. b) Se prefer iniial o schem liberal (ad libitum), copilul fiind dat la sn la cerere, mecanismul foame-apetit fiind suveran. c) Alimentaia natural cu program nu mai este de actualitate, dar este bine ca vechile metode de determinare a frecvenei supturilor i de calcul a raiei alimentare s fie cunoscute. Astfel, au fost recomandate: metoda Finkelstein: n primele 7-10 zile de via, cantitatea total de lapte se calculeaz dup formula L = (z-1) x (70 sau 80) n care L este cantitatea zilnic de lapte, z este vrsta n zile, 70 un coeficient aplicat pentru nou-nscutul de 30003500g i 80 pentru cel cu greutatea mai mare de 3500g. metoda Apert: cantitatea de lapte supt zilnic va fi egal cu 1/10 din greutatea nounscutului plus 200ml. metoda Heubner 1/5 din greutate la sfritul primei luni de via, 1/6 la sfritul primului trimestru i 1/7 n trimestrul al doilea. metoda Scarin: sugarul de 8 sptmni va suge 800 ml de lapte de sn, sczndu-se cte 50 ml/zi pentru fiecare sptmn n minus i adugndu-se cte 50 ml/zi pentru fiecare lun de vrst n plus. d) n primele 7-10 zile de via nou-nscutul alimentat fr orar are tendina de a suge de 6-10 ori pe zi, la intervale neregulate (la o greutate de 4000-4500g, 5
70
mese pe zi la 4 ore interval pot fi suficiente menionm c sugarul i regleaz spontan numrul de mese ca i intervalul dintre acestea). e) Prnzul de noapte nu mai este necesar dup 1-2 luni de via. f) Cel mai valid mijloc de evaluare a eficienei alimentaiei sau corectitudinii opiunii este creterea ponderal evaluat sptmnal (dac totul merge bine). Cntrirea zilnic poate fi obositoare, iar cea dup fiecare supt duntoare. Tehnica suptului Nou-nscutul sntos face spontan, nc din primele ore de via, micri corecte de supt; mama l va ajuta s prind snul, s in capul, gura i nasul n poziii normale; s nu adoarm la sn, s respecte durata suptului (care nu trebuie s fie prea mare). Alptarea propriu-zis decurge astfel: 1. nainte de a pune sugarul la sn, mama i va spla minile, mameloanele, areola i pielea din jur cu comprese nmuiate n ap fiart i rcit (pregtirile trebuie fcute rapid, pentru ca sugarul, cruia i este foame, s nu atepte prea mult, s nu plng sau s fie agitat (agitaia l poate face s nu prind bine snul, s nghit aer, s oboseasc i s adoarm la sn); 2. mama va alege o poziie ct mai comod: dac alpteaz la pat va sta culcat pe o parte, cu trunchiul ridicat pe o pern; nou-nscutul sau sugarul vor fi aezai cu faa spre mam, n unghiul format n braul i antebraul dinspre partea snului la care suge; cu cealalt mn mama i susine snul ntre degetul arttor i cel mijlociu, pentru a menine liber nasul copilului i a-i permite s respire fr dificultate; dac mama alpteaz n poziie eznd, va sta comod pe un scaun cu sptar i nu pe marginea patului, innd piciorul de pe partea snului din care alpteaz ridicat pe un scunel; sugarul va fi sprijinit pe braul mamei, care are grij s nu in capul lsat prea mult pe spate; 3. sugarul trebuie s prind n gur mamelonul i o parte din areol; altfel presiunea buzelor sale i a gingiilor se exercit numai asupra mamelonului i suptul devine ineficient (nu vine lapte suficient), sugarul obosete curnd i, n plus, se pot produce iritaii, fisuri sau alte leziuni ale mamelonului; 4. n timpul suptului sugarul nu va fi ndeprtat nici un moment de la sn pentru ca mama s fac altceva; smulgerea brutal de la sn poate duce la refuzul acestuia de a mai continua s sug; 5. dac sugarul adoarme n cursul suptului, nainte de a fi primit toat cantitatea de lapte de care are nevoie, va fi stimulat s sug n continuare, atingndu-i-se uor obrazul, micnd uor mamelonul aflat n gura sa, etc.; dac totui nu se trezete, este mai bine s nu se insiste, completnd la urmtoarea mas cantitatea care nu a fost primit. Dac sugarul nu golete complet snul la un supt, dar crete bine n greutate, se trezete abia dup 3-4 ore i dorete din nou s sug, laptele restant din snul negolit va fi muls manual pentru a nu fi favorizat scderea secreiei lactate. Dac sugarul devine agitat, las suptul i nu mai crete n greutate suficient, se ridic problema instalrii hipogalactiei la mam. Pregtirea snilor pentru alptare n cursul sarcinii n ultimele luni ale sarcinii snii vor fi splai zilnic cu ap i spun moale, neiritant; se vor freciona mameloanele i areola cu un prosop mai aspru, snii vor fi susinui cu un sutien nu prea strns;
71
dac mameloanele nu sunt bine formate (mici sau prea puin proeminente) sau sunt ombilicate, se vor face zilnic masaje, exercitndu-se micri de traciune asupra lor; n ultima lun de sarcin, la stoarcerea snilor se exprim un lichid alb-lptos; este bine ca snii s fie stori periodic n aceast ultim lun, pentru a desfunda canalele glandei mamare. Dificulti i incidente n alimentaia la sn: Reducerea temporar a secreiei lactate. Furia laptelui. Instalarea lent a secreiei lactate (inversul furiei laptelui). Formarea defectuoas a mamelonului (,mamelon insuficient format sau ombilicat). Iritaii, ragade, fisuri ale mameloanelor. Mastit. Incidente n alimentaia la sn: laptele nu este bun, refuzul temporar al suptului, trezirea brusc din somn, regurgitaiile, vrsturile.
ALIMENTAIA ARTIFICIAL
Creterea i dezvoltarea fiinei umane este pregtit n cele mai mici amnunte. n primul an de via, rata medie a creterii este de 1 gram pe or pentru tot organismul, iar creierul progreseaz cu cte 2 grame pe zi (nu prin multiplicarea celulelor nervoase, care rmn practic nemodificate de la natere ci prin dezvoltarea nenumratelor reele de interconexiuni). ndeplinirea planului elaborat de genomul uman nu este ns posibil dect prin respectarea anumitor condiii, din care poate cea mai important este furnizarea la momentul oportun a elementelor nutritive indispensabile (ex. fierul i acizii grai eseniali sunt n mod special importani pentru dezvoltarea creierului). Dac aceste condiii nu sunt integral respectate, natura poate interveni (numai temporar), disponibiliznd rezervele din esutul grsos i ficat sau din alte sectoare (acizi grai eseniali, oligoelemente, vitamine, etc.), evitnd carenele fortuite sau erorile de aport i permind pentru cteva luni respectarea programului prestabilit al creterii (la prematuri perioada de siguran este mai mic). Dup 4-5 luni ns, rezervele se epuizeaz i sugarul devine complet dependent de aportul nutriional exogen. n plus, aportul echilibrat minimalizeaz riscurile imediate (anemie feripriv, malnutriie, rahitism, deficit imun cu susceptibilitate la infecii) sau la distan (obezitate, hipertensiune arterial, ateroscleroz, n general creterea morbiditii). Cel puin n dou circumstane laptele uman (care conine toate componentele nutriionale necesare unei creteri optime) trebuie nlocuit cu un preparat artificial de lapte i anume hipo- sau agalactia i necesitatea (prin vrst) a completrii cu un alt preparat de lapte. Referitor la hipo- sau agalactie, decizia trebuie fundamentat (vezi tabelul). Completarea cu un preparat artificial de lapte (sau derivat) devine necesar ctre al doilea semestru de via, cnd nevoile nutritive depesc oferta matern prin supt.
72
Cea mai veche soluie (devenit inutilizabil n prezent) este folosirea n totalitate sau complementar a laptelui de vac. Acesta difer esenial, cu excepia apei sau lactozei, de laptele uman: echilibru diferit al acizilor aminai, acizii grai improprii edificrii membranelor celulare, cantitate excesiv de sruri minerale, mai ales Na, coninut insuficient de Fe i Cu, cantitate insuficient de factori imunitari, coninut global n proteine excesiv de mare care poate duce la creterea ureei sanguine cu hipertrofie hepatic i renal, mai ales dac la diversificare se introduce precoce carnea. Alimentaia cu laptele altei specii este extrem de veche (legenda spune ca Jupiter primea lapte de la o capr, un faraon era alimentat de o vac, iar Romulus i Remus de o lupoaic). O alternativ pentru realizarea unei ncercri precoce fr artificializare a fost folosirea doicilor mercenare, practicat la nceputul secolului al XVII-lea, dar cu rdcini nc de pe vremea Babilonului. Rapid i cu prea mare uurin, s-a renunat de ctre femei la rolul lor de mame care trebuie s alpteze. Emanciparea socio-profesional, urbanizarea i chiar unele concepii greite (comoditate, evaluarea snilor mai mult ca organe de podoab dect ca organe cu rol fiziologic bine stabilit, etc.) au jucat cert un rol; primul pas a fost fcut n rile dezvoltate socio-economic, dar foarte curnd exemplul femeilor din aceste ri a fost pus n practic i n rile cele mai srace, dei n acestea din urm posibilitile substituirii erau mult mai precare din punct de vedere financiar. ntr-un timp relativ scurt reacia a fost major i eficient i n prezent tot mai multe mame i alpteaz sugarii, revenind la concepii foarte vechi, mai puin fundamentate tiinific, dar foarte valide. Alternativa lapte pulbere, optimizat prin modificarea laptelui preparat ca pulbere, a devenit i se menine i astzi cea mai modern i mai eficient metod de nlocuire a laptelui uman i a celui de vac. Pentru sugarul sntos sunt disponibile urmtoarele tipuri (formule) de lapte artificial, preparat industrial i prezentat ca pulbere: formule adaptate (umanizate) provenite din laptele de vac, care nainte de a deveni pulbere, au suferit modificri prin care se obine o compoziie foarte apropiat de cea a laptelui uman. n afar de datele incluse n tabel referitoare la proteine, grsimi, hidrocarbonate, minerale i aport energetic sunt necesare: nlocuirea a 80-100% din grsimile de unt cu grsimi vegetale (porumb, floarea soarelui, cocos, soia) bogate n acizi grai nesaturai, mai bine absorbite (proporia de acizi grai nesaturai/acizi grai saturai trebuie s fie 1:1); coninut de acid linoleic (indispensabil) de 3-5% din valoarea caloric total;
73
raport proteine din zer/proteine din cazein 60/40 (asigur compoziia optim n acizi aminai); exclusivitatea lactozei ca hidrocarbonat; raport Ca/P de 1,5/1; cantitate redus de Na i K cu raport de 1/3; suplimentare cu Fe (8-12 mg Fe elemental la 1 litru de lapte reconstituit), adaos de vitamine (n special vitamina D, 100-400 U la 1 litru de lapte reconstituit). Formule parial adaptate se folosesc de la vrsta de 3 luni sau de la orice vrst, dac sugarul are o oarecare intoleran la lactoz (n care formulele adaptate i laptele uman sunt foarte bogate). Completarea hidrocarbonatelor pentru nlocuirea unei pri din lactoz se face cu monozaharide (n special glucoz) i polizaharide (n special amidon i dextrinmaltoz). Cantitatea de proteine i sruri minerale este ceva mai mare ca n formulele adaptate, iar coninutul de grsimi este puin mai mic. Formule de continuare (follow-up formula) sunt folosite dup vrsta de 5 luni, avnd un coninut proteic i mineral mai mare dect precedentele. Exist i o a 4-a categorie, recomandat unor sugari n condiii speciale: nounscui, prematuri, dismaturi.