II.

Politicile i sistemele de sntate

2.1. Tipologiile i caracteristicile sistemelor de sntate 2.1.1. Relaia sntate boal ngrijiri de sntate 2.1.2. Servicii de sntate

Sistemul medical Principalele organizaii din sistemul medical sunt: 1. Ministerul Sntii Este participant activ la schimbul de informaii de sntate i are misiunea de a implementa strategia i politica guvernului n domeniul asigurrii sntii i a reformei n sectorul sanitar. Atribuiile Ministerului Sntii n domeniul informaiilor de sntate sunt: - organizarea sistemului informaional al ngrijirilor de sntate, al sntii publice i a modului de raportare a datelor de ctre unitile medicale, pentru evaluarea strii de sntate a populaiei; - analiza i evaluarea periodic a indicatorilor strii de sntate i a criteriilor de performan a unitilor medicale, ct i prezentarea ctre Guvern a unor ra-poarte periodice privind starea de sntate a populaiei.

2. Direcia General de Asisten Medical Aceast instituie coordoneaz ntreaga activitate de asisten medical: de urgen, curativ, de recuperare, ocupaional, furnizat att de unitile publice, ct i de cele private, ca i medicina sportiv i medicina legal. Aceast direcie coordoneaz programele de sntate din domeniu. Exist o echip separat, care se ocup de sntatea mamei i copilului.
3. Direcia General de Sntate Public i Inspecie Sanitar de Stat Aceast direcie coordoneaz i controleaz activitile de sntate public, promovarea sntii i medicin preventiv i de asemenea coordoneaz pro-gramele de sntate public n teritoriu.

4. Direcia General de Buget i Achiziii Aceast direcie stabilete necesarul de resurse financiare pentru ngrijirile de sntate ale populaiei i supervizeaz utilizarea lor.

5. Instituii subordonate, sub autoritatea sau n coordonarea Ministe-rului Sntii

a. Centrul de Calcul, Statistic Sanitar i Documentare Medical (CCSSDM) Aceast instituie are urmtoarele atribuii n organizarea sistemului infor-maional al activitii de ngrijiri de sntate: - elaboreaz indicatorii de evaluare a strii de sntate a populaiei, eficienei activitii reelei sanitare i acord asisten tehnic i metodologic ctre servi-ciile de statistic judeene; - elaboreaz sistemul de eviden primar, supervizeaz n teritoriu activita-tea de statistic sanitar efectuat de Direciile Judeene de Sntate Public i de ctre diferite uniti medicale privind colectarea, controlul, stocarea i trans-misia datelor;

- la nevoie, proiecteaz i realizeaz studii n domeniul demografiei, de eva -luare a activitii, de estimare a nevoilor de tehnologie medical i necesitilor de prevenie primar;
- asigur formarea personalului, care lucreaz n birourile de statistic din Di-reciile Judeene de Sntate Public i din spitale;

- realizeaz i trimite periodic rapoarte privind principalele aspecte ale strii de sntate a populaiei;
- este direct subordonat Ministerului Sntii i asigur n mod regulat schimb de informaii cu toate Direciile Judeene de Sntate Public, Institutul Naional de Statistic, Casa Naional de Asigurri de Sntate, Colegiul Naio-nal al Medicilor din Romnia i colaboreaz cu instituii internaionale cum ar fi OMS, UNICEF i UE.

b. Direciile Judeene de Sntate Public (DJSP)

Cele 41 Direcii Judeene de Sntate Public i a Municipiului Bucureti sunt uniti descentralizate ale Ministerului Sntii. Ele reprezint autoritatea de sntate public la nivel local. Acestea implementeaz strategia Ministerului Sntii i anume politica i programele naionale de sntate public, activit-ile de medicin preventiv i inspecia sanitar de stat, monitorizarea strii de sntate i organizarea statisticii sanitare, ct i planificarea i realizarea inves-tiiilor financiare din bugetul de stat n sectorul sanitar. Ele organizeaz culege-rea i prelucrarea informaiilor statistice medicale, ntocmesc rapoarte care sunt puse la dispoziia Ministerului Sntii i autoritilor locale. Biroul de Statisti-c din DJSP organizeaz baza de date la nivel judeean, culege i codific datele pentru introducerea lor n baz. Acesta particip la implementare sistemului in-formaional n spitale i n alte uniti medicale. Biroul de Statistic este subor-donat metodologic Ministerului Sntii i Centrului de Calcul, Statistic Sani-tar i Documentare Medical.

c. Institutele i Centrele de Sntate Public Aceste uniti sanitare asigur fundamentarea tiinific a politicii sanitare i strategiilor din domeniul prevenirii, promovrii i ocrotirii sntii. Ele efectueaz studii n domeniul sntii publice, elaboreaz norme i metodologii, n-tocmesc rapoarte i coordoneaz o parte din programele naionale de sntate public.

d. Institutele Medicale Spitaliceti Sunt uniti medicale cu paturi, care au personalitate juridic i acord servi-cii teriare de ngrijiri de sntate (preventive, curative i de recuperare). De ase-menea, ele asigur coordonarea metodologic i implementarea la nivel naional a programelor de sntate, ceea ce include: - monitorizarea unor categorii de bolnavi, activiti de screening i realizarea de registre naionale i / sau teritoriale, pentru bolile considerate probleme de sntate public.

e. Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS) Este o instituie public autonom de interes naional. Este o unitate legal care asigur funcionarea unitar a sistemului de asigurri sociale de sntate n Romnia. CNAS este coordonat de ctre Ministerul Sntii, conduce i ad-ministreaz sistemului de asigurri sociale de sntate, n scopul implementrii politicilor i programelor de sntate. Preedintele CNAS este secretar de stat n Ministerul Sntii. CNAS stabilete strategia general a sistemului de ngrijiri de sntate, administreaz i controleaz utilizarea fondurilor asigurrilor social-le de sntate, mpreun cu casele teritoriale de asigurri de sntate. n domeniul informaiilor, CNAS asigur organizarea i funcionarea unui sistem de informaii unitar i integrat, de eviden a asigurailor i pentru admi-nistrarea fondului de asigurri sociale de sntate. Ministerul Sntii prin consultare cu CNAS i Colegiul Naional al Medi-cilor stabilete indicatorii de raportare a activitii i a strii de sntate. CNAS se consult, de asemenea, cu Colegiul Farmacitilor i cu Ordinul Asistenilor. Ea coordoneaz Casele Judeene de Asigurri de Sntate, Casa de Asigurri de Sntate a Municipiului Bucureti, cele dou case independente: Casa de Asigurri a Ministerului Lucrrilor Publice, Transporturilor i Locuinei, i Casa de Asigurri de Sntate a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Auto-ritii Judectoreti. CNAS are n componena sa cele 42 Case Judeene de As-gurri de Sntate.

f. Casa Judeean de Asigurri de Sntate (CJAS) Este o instituie public, cu personalitate juridic cu buget propriu, subordo-nat CNAS. CJAS colecteaz contribuiile i realizeaz execuia bugetului apro-bat, asigurnd funcionarea sistemului de asigurri sociale de sntate la nivel local. Atribuiile n domeniul informaiilor constau n realizarea unui sistem infor-maional unic i integrat de eviden a asigurailor i pentru administrarea i ges-tionarea fondului de asigurri sociale de sntate. CJAS are dreptul de a dezvol-ta, n funcie de propriile probleme, nevoi i interese, proceduri de culegere i ra-portare a datelor. CJAS colaboreaz cu celelalte CJAS, cu Colegiile Judeene ale Medicilor i Farmacitilor i cu Ordinul Asistenilor i are relaii contractuale cu furnizorii de servicii de sntate.

g. Institute Naionale de Cercetare - Dezvoltare Aceste institute desfoar cercetare tiinific, dezvoltare tehnologic, con-sultan, coordonare metodologic i activitate de formare continu medical. h. Furnizorii de servicii de sntate i produse medicale, care au relaii con-tractuale cu Casele Judeene de Asigurri de Sntate

6. Organizaii independente

a. Colegiul Naional al Medicilor din Romnia.

Aceast organizaie profesional are ca principal obiect de activitate aprarea, controlul i supravegherea exercitrii profesiunii de medic, precum i aplicarea legilor i regulamentelor, care organizeaz i reglementeaz exerciiul profesiei. b. Colegiul Farmacitilor din Romnia este echivalentul asociaiei pentru far-maciti i are aceleai atribuii. c. Ordinul Asistenilor Medicali din Romnia Este echivalentul asociaiei pentru asistenii medicali i are aceleai atribuii. d. Cele dou Case de Asigurri de Sntate independente de Ministerul Sntii: - Casa de Asigurri de Sntate a Ministerului Lucrrilor Publice, Transpor-turilor i Locuinei; - i Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Na-ionale i Autoritii Judectoreti. Ele au regim de Cas Judeean de Asigurri de Sntate. 1.3. Atributiile Ministerului Sntii

Ministerul sntii are urmtoarele atribuii:

- asigur i rspunde de organizarea activitii de asisten medical preven-tiv, de urgen, curativ i de recuperare medical ce se acord prin unitile sa-nitare; - stabilete principalele obiective de etap i pe termen lung, n domeniul asi-gurrii sntii populaiei i al reformei n sectorul sanitar; - ndrum i controleaz modul de aplicare a normelor de igiena i sanitaro-antiepidemice n mediul de via al populaiei i la locul de munc; - coordoneaz, ndrum i controleaz activitatea unitilor de ocrotire i a-sisten medical a mamei i copilului, asisten medical de urgen i la locul de munc;

- organizeaz, ndrum i controleaz, prin inspecia de farmacie, activitatea n reeaua farmaceutic;

- coordoneaz i supravegheaz regimul substanelor i al produselor stupefi-ante, psihotrope i toxice, n conformitate cu prevederile legale; - ntocmete anual Nomenclatorul de medicamente i produse biologice de uz uman

2.1.3. Furnizori de servicii de sntate 2.1.4. Beneficiari de servicii de sntate

Ponderea cea mai mare in cadrul sistemelor de sntate o reprezint triada: spital - ambulatoriul de specialitate - medicul de familie, care se afl intr-o relaie strans de interdependen. Sistemul ingrijirilor de sntate include mai multe tipuri de furnizori de servicii: medicina de familie ambulatoriul de specialitate spitalul serviciile judeene de ambulan furnizorii de ingrijiri la domiciliu uniti de recuperare-reabilitare farmacia.

Medicina de familie reprezint elementul de prim contact al pacientului cu sistemul de ingrijiri de sntate, iar medicul de familie deine rolul de filtru pentru accesul in sistem. Medicina de familie asigur pentru pacieni atat servicii medicale curative cat si servicii medicale profilactice. Pentru patologia ce depseste competena medicului de familie acesta indrum pacienii ctre ambulatoriul de specialitate. Pentru situaiile de urgen si cazurile cu diagnostice ce nu necesit confirmarea medicului din ambulatoriu, medicul de familie poate trimite pacienii direct in spital pentru internare. Legtura medicului de familie cu ambulatoriul de specialitate si spitalul se realizeaz prin intermediul biletului de trimitere. Un serviciu de medicin de familie bine organizat cu o dotare adecvat si care s acopere intreg teritoriul poate rezolva un procent important din patologie cu un raport cost/beneficiu foarte bun. Ambulatoriul de specialitate, ca alternativ la spitalizare, tinde s reprezinte cel mai important determinant al performanei, al imbuntirii eficienei economice a sistemului de sntate. Conform publicaiei The European Health Report din anul 2003, aproape toate rile europene tind s creasc performana sistemului lor de sntate direcionand anumite ingrijiri specializate din spital spre ambulatoriu.

Ambulatoriul de specialitate preia pacienii trimisi de medicul de familie, le stabileste diagnosticul si in funcie de starea pacientului le prescrie tratament sau ii trimite pentru internare la spital. In situaia in care pacientul nu necesit internare, medicul din ambulatoriul de specialitate stabileste conduita terapeutica si trimite medicului de familie scrisoare medical in care specific: diagnosticul, tratamentul, rezultatul investigaiilor. Spitalul, nava amiral a sistemelor de sntate, este unitatea sanitar cea mai complex, intrucat dispune de cea mai important dotare cu personal calificat si de tehnologiile cele mai moderne pentru a asigura asisten persoanelor cu patologie grav, complicat sau care necesit ingrijiri de urgen. De asemenea, in multe spitale se desfsoar activiti de invmant si cercetare. Pe lang funciile medicale de diagnostic, tratament si ingrijire, spitalul mai indeplineste si funcii nespecifice, cum ar fi activiti hoteliere, de alimentaie colectiv, spltorie sau de tip administrativ sau financiar contabil. Pentru toate aceste motive, spitalul este in acelasi timp si unitatea sanitar cea mai costisitoare din sistemul de ingrijiri de sntate. Din punct de vedere legislativ, spitalul este unitatea sanitar cu paturi, de utilitate public, cu personalitate juridic, care furnizeaz servicii medicale preventive, curative, de recuperare si paliative. Potrivit legii, spitalul rspunde pentru calitatea actului medical, pentru respectarea condiiilor de cazare, igien, alimentaie si de prevenire a infeciilor nozocomiale, conform normelor aprobate prin ordin al ministrului sntii. Spitalele sunt uniti medicale cu paturi, de utilitate public. Ele sunt furnizori, publici sau privai de servicii medicale (preventive, curative, de recuperare i paliative), cu personalitate juridic. Opional, ambulatorul de specialitate poate face parte din structura spitalului. Spitalul are relaii contractuale cu CJAS, respectiv Casa de Asigurri de S ntate a Municipiului Bucureti sau cele dou case de asigurri independente. n acelai timp, spitalul este subordonat Direciei Judeene de Sntate Public i Ministerului Sntii. Unele aspecte ale funcionrii spitalului sunt subordonate, de asemenea, autoritilor locale, respectiv primriilor.

Policlinicile, serviciile ambulatorii de specialitate sau centrele de diag-nostic Sunt uniti cu sau fr personalitate juridic. Ele pot fi publice sau private i furnizeaz servicii medicale ambulatorii de specialitate preventive, curative, de recuperare i de urgen. Acestea sunt fie integrate n structura spitalelor, fie uni ti independente.
Cabinetele medicale Sunt uniti cu sau fr personalitate juridic. Ele pot fi private sau publice, furniznd servicii medicale ambulatorii preventive, curative, de recuperare i de urgen. Serviciile de sntate sunt furnizate de medicii de medicin general, medici de familie, medici specialiti i alt personal medical i nemedical (bio -logi, chimiti, psihologi, fizicieni etc.).

Medicii de familie Sunt absolveni ai Facultilor de Medicin, acreditai i autorizai s acorde ngrijiri primare de sntate pacienilor nscrii pe listele proprii. Acetia ncheie anual contract cu Casa Judeean de Asigurri de Sntate, n care se stipuleaz obligaia transmiterii de date i informaii ctre Direcia Judeean de Sntate Public. Medicii de familie colaboreaz cu ali furnizori de ngrijiri de sntate care au contract, ca de exemplu: spitale, laboratoare etc. i primesc asisten metodo logic din partea Colegiul Medicilor.
Farmaciile Sunt organizaii cu personalitate juridic sau fr, care furnizeaz servicii far maceutice n sistem public sau privat.

2.1.5. Definirea sistemelor de sntate

Sistemul ingrijirilor de sntate este reprezentat de ansamblul resurselor umane, materiale, financiare, informaionale si simbiotice utilizate in combinaii variabile pentru a produce ingrijiri si servicii care au ca scop imbuntirea sau meninerea strii de sntate. Componentele unui sistem de ngrijiri de sntate producerea i dezvoltarea de resurse (resursele umane, facilitile sanitare, bunurile sanitare, cunotinele) suportul financiar; organizarea de programe; managementul (planificare, administrare, reglementare, evaluare); furnizarea de servicii sntate preventive, curative, de ngrijire i recuperare. Obiectivele sistemului sanitar Sistemul sanitar din Romnia are urmtoarele obiective: - s ia toate msurile pentru combaterea bolilor transmisibile i netransmisi-bile; - s asigure asisten sanitar, nalt calificat, la momentul oportun pentru n-grijirea populaiei; - s asigure dezvoltarea echilibrat i sntoas a naiunii printr-o politic de-mografic pertinent, de planificare familial; - s asigure asistena sanitar complet, a mamei, copilului i tineretului; - s identifice i s nlture factorii de risc, care influeneaz negativ snta-tea; - s antreneze toate categoriile de ceteni la aciunile de combatere a mbol-nvirilor.

n funcie de felul cum sunt finanate programele de sntate, putem avea un SIS liberal (de asigurri private), de asigurri publice obligatorii sau sistem naional de sntate bazat pe impozite i taxe. Finanarea programelor se poate face de ctre guvern, de organizaii neguvernamentale (ONG) non profit sau de organizaii pentru profit. Proporia ntre aceste tipuri de programe determin caracteristicile definitorii ale SIS. Dezvoltarea i organizarea variatelor resurse pentru sntate sub form de programe sunt legate de existena surselor de finanare care pot fi: taxele i impozitele; asigurarea obligatorie; asigurarea voluntar (privat); plata direct, co-plata; donaiile; mprumuturile din partea unor organisme internaionale.
Cele mai frecvent utilizate modaliti de plat ale furnizorilor de servicii de sntate sunt: capitaia; salariul; plata pe serviciu.

Principalele caracteristici ale unui SIS bine organizat:

acoperire general; accesibilitatea populaiei la ngrijiri de sntate dpdv economic, geografic i temporal; performana medical (calitatea actului medical), satisfacia utilizatorilor i a furnizorilor; continuitatea ngrijirilor de sntate (pacienii rmn la acelai medic de familie timp ct mai ndelungat); oferirea de servicii n concordan cu profilul de morbiditate i mortalitate din zon; echitate sau acces egal al tuturor indivizilor la ngrijiri de sntate; posibilitatea pacientului de a alege furnizorul de ngrijiri de sntate; acceptabilitatea social larg a ngrijirilor furnizate; rentabilitatea sistemului cu eficien (obinerea de rezultate ct mai bune cu resurse ct mai mici) i eficacitate (obinerea obiectivului dorit) crescute; responsabilitatea statului fa de sntatea public.

2.1.6. Performana sistemelor de sntate 2.1.7. Eficiena sistemelor de sntate

Realizarea mecanismelor de sustinere economica mobilizarea resurselor financiare; alocarea fondurilor pentru sanatate. Managementul activitatii managementul problemelor de sanatate; formularea si planificarea politicilor de sanatate; fluxul informational; coordonarea in interiorul sistemului de sanatate; coordonarea cu sistemele sociale si economice; implicarea comunitatilor; reglarea resurselor umane; reglarea resurselor materiale; reglarea serviciilor de sanatate; cooperarea internationala.

Functiile unui sistem national de sanatate trebuie sa fie bine stabilite, coordonate si controlate.

Sistemele de sanatate in care anumite functii sunt partial sau deloc aplicate, cu greu pot functiona satisfacator. Concentrarea exclusiva pe anumite functii si ignorarea celorlalte determina intotdeauna rezultate nesatisfacatoare la nivelul celorlalte functii din sistem.

Performantele unui sistem national de sanatate pot fi apreciate/judecate, prin:

eficacitate/efecte asupra starii de sanatate a populatiei ("efecte"/"impact"); eficienta (mai ales economica si calitativa) in producerea si distributia serviciilor de sanatate; echitatea (justitia sociala) in ingrijirile de sanatate; exercitarea influentei asupra sistemului de catre populatie/pacienti si alte centre de putere.

Scopul evaluarii in procesele manageriale din cadrul strategiei nationale de sanatate este de a imbunatati programele de sanatate si structurile ce le sustin, de a dirija alocarea resurselor pentru programele in derulare si de perspective; in aprecierea oricarei evaluari trebuie sa se tina cont de urmatoarele criterii:

relevanta; caracter adecvat; progres; eficienta; eficacitate; impact.

OMS (1981), recomanda urmatoarele etape in cadrul procesului de evaluare a unui program de sanatate:
stabilirea subiectelor propuse pentru evaluare; asigurarea suportului informational; verificarea relevantei; aprecierea caracterului adecvat; reevaluarea progresului; aprecierea eficientei; aprecierea eficacitatii; aprecierea impactului; elaborarea concluziilor si formularea de propuneri pentru activitatile viitoare.

2.1.8. Modele de sisteme de sntate

La ora actual n lume se descriu trei mari modele de SIS:

- Sistemul de asigurri sociale de sntate de tip Bismark, dup numele omului de stat Otto von Bismark (1815-1898) care l-a introdus n Germania la sfritul secolului XIX, sistem bazat pe prime de asigurare obligatorie ce depind de venitul realizat i nu de starea de sntate a persoanelor asigurate. - Sistemul naional de sntate numit i Beveridge dup numele economistului englez William Henry Beveridge (1879-1963) care l-a introdus n Anglia n 1948, principala surs de finanare fiind impozitele, modelul fiind preluat ulterior i n Spania, Portugalia, Italia, Irlanda, Canada i rile scandinave. - Sistemul de asigurri private de sntate n care finanarea se bazeaz pe prime de asigurare stabilite n funcie de starea de sntate, respectiv de riscurile persoanelor asigurate (SUA).