NOTE DE CURS PSIHIATRIA COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

AUTORI Sef lucrari Dr. Livia Taran M4 Sef lucrari Dr. Gabriela Buicu M4 Dr. Marius Taran intern M4 Cosmin Popa psiholog clinician

2013 CUPRINS
1

Capitolul 1. Introducere in Psihiatrie Capitolul 2. - Tulburarile specifice de dezvoltare Capitolul 3. Tulburarile pervazive de dezvoltare Capitolul 4. Tulburarea hiperkinetica cu deficit de atentie Capitolul 5. Ticurile, balbismul si tulburarile anxioase la copil Capitolul 6. Tulburarile afective la copil Capitolul 7. Schizofrenia

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE IN PSIHIATRIE

Domeniul psihiatrie pediatrice este greu de definit, multi autori incercand sa clarifice locul acestei specialitati printre cele medicale. Cea mai mare parte a problematici este ocupata de tulburarile de comportament si emotionale ale copilariei si adolescentei, fiind incluse aici tulburarile psihosomatice in care stresul si alti factori de mediu par sa joace un rol cauzal important. Intarzierile in dezvoltare si problemele de invatare, generale si specifice se intind in zona de granita a practicii psihiatrice si pediatrice. Factorii de mediu sunt importanti din punct de vedere cauzal, acestia fiind frecvent, dar nu intotdeauna insotiti sau urmati de tulburari emotionale si comportamentale semnificative. Pentru ca dezvoltarea copilului este strans legata de calitatea ingrijirii si a educatiei primite, corectarea unor neajunsuri sau greseli in educatie si ingrijire este adesea vazuta ca parte integranta a practicii pedopsihiatrice. Desi unele dintre problemele copiilor pot fi vazute ca aparand dintre interactiunea copil, familie si mediul inconjurator, exista cazuri de tulburari primare serioase, cum ar fi autismul infantil de ex, cu etiologie si abordare terapeutica deosebita, care necesita specialisti in domeniu.

TEORII ALE DEZVOLTARII

1.1 TEORII ALE COMPORTAMENTULUI

Inca din antichitate a fost recunoscuta importanta copilariei ca si pregatire pentru viata de adult si ea a fost intotdeauna recunoscuta ca si etapa distincta a vietii. Copiii nu sunt adulti in miniatura.JJRousseau credea ca omul a fost nacut infinit de maleabil si cu un potential de bunatate morala pe care doar experienta vietii o poate corupe. John Bowlby a atras atentia ca modul de atasare a copilului fata de mama si a mamei fata de copil este un fenomen biologic influentat de modul in care se comporta mama cu copilul ei. Procesele biologice pot fi influentate de factori comportamentali precum separarea sau absenta. Tot el a postulat faptul ca diferentele individuale in temperamentul si personalitatea copilului nu erau catusi de putin cauzate numai de forme diferite de educatie ci si factorii genetici sunt in importanti in a determina daca un copil este greu sau usor de educat.
3

In anii 80 a avut loc o dezvoltare teoretica importanta suplimentara in intelegerea bolilor psihice in care au fost analizati pentru prima data factorii biologici, sociali si psihologici in dezvoltare. Intelegerea problemelor emotionale si de comportament ale copiilor implica intelegerea interactiunilor diverselor ramuri ale cunosterii derivate din diferite teorii. Psihogeneza se desfoar pe continentul copilriei. Viteza acesteia este invers proporinal cu vrsta, iar pe durata primului an de via se realizeaz literalmente sub forma unui salt spectaculos. Comportamentul este un conglomerat de atitudini, reacii i aciuni care exprim persoana n interaciunea sa cu lumea i cu sine nsi. El este rezultatul simbiozei ntre: instinctele determinate genetic, i reaciile primare ( de aprare, de exp. ), nevoile caracteristice de grup i individuale ( nevoia de hran, nevoia de comunicare, nevoia de afirmare, nevoia de afeciune etc ) i modul lor de satisfacere ( agresiv, prin persuasiune etc ), dorinele i controlul asupra lor ( pretenia exagerat de satisfacere a acestora fiind specific unei etape a dezvoltrii, meninerea ulterioar a acestei atitudini fiind numit hedonism ), modalitile de adaptare social. Adaptarea social include referiri la grupul social: n familie, aici incluzndu se i relaiile cu familia ( familia putnd fi de tip rejectiv, hiperprotectiv, punitiv ); n grupul de copii: grupul restrns, la grdini, la coal; n grupul de aduli. Comportamentul este o reflectare a persoanei, a nivelului su de cunoatere, dezvoltare, maturizare. Altfel se va comporta un copil normal de 2 ani care dorete ceva, altfel un copil de 5 6 ani i altfel un adolescent, aspectele respective fiind condiio -nate att de nivelul intelectual, de cunoatere, de sentimentele care l anim, de mode-lele de comportament preluate / nsuite de la grupul formator ( familie, societate ), de nivelul de adaptare social, de conflictele interioare. Acest mod involuntar de reflectare, dar implicit persoanei, este numit proiecie. Orice act efectuat de o persoan este att proiecie a nivelului structural de etap, ct i experien care va fi nglobat n procesele cognitive Au fost descise doua mecanisme principale de invatare: a) Conditionarea clasica un stimul a fost asociat cu un raspuns de un anumit numar de ori pana cand a fost suficienta prezenta unei parti a stimuluilui pentru a obtine raspunsul. Asfel Pavlov suna un clopotel de un anumit numar de ori in timp ce aducea hrana cainelui, iar dupa mai multe repetari sunetul clopotelului a devenit suficient pentru a produce salivatia. Asfel copiii manifesta frica acolo unde anterior au fost speriati de caini.

b) Conditionarea operanta survine ca urmare a proceselor in care un rezultat pozitiv urmand unui comportament specific conduce la repetarea acestuia, asfel incat sa reproduca acelasi rezultat dorit. Intarirea pozitiva (de obicei ca rasplata) are loc atunci cand comportamentul este usurat de un eveniment care tinde sa determine comportamentul sa survina foarte probabil in viitor. Intarirea negativa survine atunci cand comportamentul este urmat de indepartarea unui stimul neplacut. Intarirea pozitiva intermitenta survine atunci cand exista ocezional rasplata urmand unui eveniment. Aceasta intarire este adesea mai puternica decat daca ea este continua. Progresele in neurostiinte, neuroimagistica, neurochimie, neuropsihologie sunt evidente, studiile interactiunilor creier-comportament fiind in dezvoltare continua.In prezent nu exista o teorie universala, general valabila si capabila sa explice in totalitate comportamentul copilului si al familiei, talentul clinicianului constand in abilitatea de a alege cele mai eficace cai de a aborda problemele copilului si de a ajuta familia sa le inteleaga mai bine. 1.2 TEORII COGNITIVE Principalul autor al teoriei cognitive a fost Jean Piaget care a descris 4 faze majore in dezvoltarea cognitiva. Piaget descrie 4 stadii ale inteligenei / gndirii n cadrul formrii ( genezei ) acesteia la copil: -stadiul I: inteligena senzori motorie, care este specific sugarului ( de fapt, perioadei 0 18 luni ), urmat pe parcursul copilriei, succesiv, de stadiul II: inteligena ( gndirea ) preoperaional, preconceptual ( de la 2 la 7 ani), stadiul III: al opera-iilor gndirii concrete ( de la 7 la 12 ani ), i stadiul IV : al operaiilor gndirii ab-stracte ( peste 12 ani ). Este uimitor acest prim stadiu, demonstrat i acceptat, al gndirii senzori motorii, care are la baz schema senzori motorie, deoarece demonstreaz pe de o parte interdependena senzorial motor, iar pe de alt parte generarea procesului logic de ctre acest cuplu de funcii. Exemplul princeps, ilustrativ, dat de Piaget este urmtorul: bebeluul ( sugarul ) st culcat n ptuul su i privete jucria suspendat deasupra sa. n momentul n care se realizeaz percepia vizual a acesteia, bebeluul dorete s ve-rifice ce este obiectul vzut i ntinde mna spre ea: moment n care are loc un act motor. Atingnd, dup cteva ncercri nereuite - jucria, constat c aceasta are o a-numit consisten, temperatur, c eventual scoate un sunet, c i provoc senzaii secunde, c este real. Se realizeaz, deci, un act de cunoatere. Bebeluul constat de asemenea c ori de cte ori repet aciunea ( actul motor respectiv ) va obine acelai rezultat, i va fixa n memorie ca prim experien de via contient schema senzori motorie, care va rmne disponibil ca model tip de aciune voluntar. Acest tip de inteligen este totodat un act de cunoatere,
5

ct i un act de nvare. O alt modalitate mixt de nvare cunoatere la vrsta de sugar i copil mic este imitaia.

1.3 TEORII BIOLOGICE Exista o multitudine de factori care contribuie la dezvoltarea tulburarilor psihice. Printre acestia pot fi enumerati: a) Factori genetici dezvoltarea creierului si a altor structuri neurale se afla sub control genetic. Multe aspecte ale invatarii precum si unele trasaturi temperamentale si de personalitate sunt influentate de gene multiple ca si aparitia unor boli psihice cum ar fi autismul. Multe dintre bolile psihice ale copilariei sunt produse de interactiunea genemediu, cum ar fi de ex. ADHD-ul. b) Leziunea/disfuncia cerebrala de dinainte sau de dupa nastere. Leziunea cerebrala poate surveni datorita unor factori antenatali, cum ar fi boala cronica a mamei sau infectii intrapartum, in urma uei nasteri traumatizante (hipoxie, dubla circulara de cordon) sau in postpartum ca urmare a unor injurii variate cum ar fi infectii sau traumatisme craniocerebrale. c) Alte influente fizice anomalii metabolice: hipo/hiperglicemia, anemia, infectii cronice ale SNC 1.4 ROLUL FAMILIEI N DEZVOLTAREA PSIHIC A COPILULUI Psihogeneza ( geneza vieii psihice , complexificarea crescnd a psihismului ) i personogeneza ( edificarea lent progresiv, strat dup strat i instan dup instan a personalitii ) sunt cele dou procese care se condiioneaz i se cuprind reciproc ducnd la constituirea individului ( persoanei ) i conferindu i trsturi unice. Aceste dou procese sunt supuse unor factori formatori, aparinnd mediului, dintre care primul i cel mai important este familia. Familia trebuie s asigure cldura, protecia, susinerea i educarea copilului printr un comportament adecvat, adaptat nevoilor de etap ale copilului. Nevoile copilului se schimb n permanen, odat cu maturarea treptat a acestuia. Relaia printe copil, i n special relaia mam copil au o importan deosebit n modul de evoluie al psihismului i personalitii copilului, punndu i totodat amprenta asupra afectivitii acestuia. Deci, relaia printe copil include cel puin dou aspecte, i anume: -- formativ educativ: copilul nva prin imitaie, adaptare la cerine ( acceptare, supunere ), opoziie; i
6

-- afectiv empatic, n cadrul creia se stabilesc relaiile de rezonan afectiv: simpatie / antipatie, atracie / respingere, tandree / iritabilitate etc. Relaia printe copil este o relaie interactiv, iar relaia de ataament include un dublu sens: a da i a primi afeciune, fapt demonstrat de Winnicott. n lipsa acestei reciprociti cel puin una dintre pri va fi nemul-umit, ceea ce va genera o reacie n lan de protest nemulumire protest. De ex.: un copil iritabil, care se trezete de 20 ori pe noapte ipnd, va determina ca reacie din partea prinilor un ton mai dur al vocii, o exasperare, o oboseal. Pe de alt parte, la copil, aa cum au demonstrat Bowlby i Spitz, carena afectiv precoce induce cu siguran o dezvoltare vicioas, i nu numai afectiv. O mam indiferent, tcut, rece sau chiar absent va genera la copil o stare de nesiguran, nsingurare, nelinite, apatie, inapeten, oprire n dezvoltarea fizic i psihic. Stern, psiholog contemporan, definete o noiune important n formarea afectiv, i anume acordajul afectiv, care este o punere fin pe aceiai lungime de und a mamei i a copilului, considerat - n prezent- a fi elementul central al socializrii primare. Modalitile de corelare ale prinilor cu copiii lor sunt extrem de variate i condiionate de numeroi factori. Astfel, studierea lor a dus la creearea noiunii de parenting / stil parental. Stilurile parentale sunt condiionate de o serie de factori intrinseci i extrinseci . Factorii intrinseci includ: Personalitatea prinilor (temperamentul, n primul rnd ), nivelul lor de maturitate, nivelul de pregtire pentru calitatea deprini, ateptrile lor fa de fiina copilului ( pe durata sarcinii prinii i creeaz o imagine a viitorului copil, aa numita fantasm a copilului ideal), sentimentele prinilor fa de copilul real, i nu n ultimul rnd experienele de via pe care le au avut n propria copilrie cu proprii prini. Factorii extrinseci includ: sntatea i echilibrul psihic al prinilor, calitatea interaciunii cu copilul i nivelul de armonie sau conflict intrafamilial. Ali factori extrinseci importani sunt: nivelul economic ( starea material ), contextul socio cultural, numrul i poziia membrilor n fratrie ( unul sau mai muli frai, cel mic / cel mare ), numrul membrilor din familie ( bunici, unchi, mtui , ali copii etc ), aria geografic. Teoria ataamentului susine c experiena copiilor cu prinii lor joac un rol primordial n economia conceptual a persoanei i anume, n formarea reprezentrilor mentale despre sine i despre ceilali. Mecanismul const n crearea Modelului mintal al printelui, care rezult din: -- Introiecia ( proiectarea n propria interioritate ) n copilrie a modelului parental al ambilor prini i ncorporarea n propria
7

structur a acestor dou reprezentri mentale, care tind la perpetuare prin aplicarea lor la vrsta de adult, dup formarea propriei familii; -- Compararea modelului experienial cu: alte modele ( prinii unor prieteni, rude ), cu modelul ideal, cu modele arhetipale ( prototipuri ) incontiente. Ca urmare, prinii nevrotici, comportamentali sau toxicomani vor avea copii nevrotici, comportamentali, predispui la toxicomanii; Prinii brutaliu, care maltrateaz sau abuzeaz copilul vor avea copii cu probleme psihice ( psihologice, psihiatrice), iar prinii cu boli cronice sau grave vor avea copii neglijai, printr o neglijare voit sau nu dar ducnd la acelai tablou de carenare afectiv i abandon. Mai mult dect att, prinii stressai sunt mai predispui la utilizarea tehnicilor de parenting negative ( Lempers, 1989 ). De ex., n cadrul tehnicii educaionale numit pedeaps recompens n familiile srace i cu muli copii, tehnicile disciplinare din cadrul pedepsei constau adeseori n pedepse corporale. De altfel, s -a demonstrat rolul important jucat de factorii socio economici n educaie i parenting, ma i ales al srciei, cci exist un raport direct proporional ntre srcie i iritabilitate, ntre dificultile materiale i lipsa timpului necesar educaiei n ceea ce i privete pe prini, iar n ceea ce i privete pe copii lipsa cldurii afective i lipsa unor posibiliti i conduce la sentimente i atitudini de resemnare, protest, revolt sau adaptare vicioas ( furt ), concomitent cu un foarte periculos sentiment, i anume acela al scderii stimei fa de sine. O importan capital au i factorii culturali, cci pe lng zestrea de obiceiuri i tra-diii permit un anumit nivel de informaie i mai ales, un anumit nivel de acces pe palierele culturale i sociale. 1.5 STILURILE PARENTALE: Martin ( 1983 ) descrie 4 tipuri de stiluri parentale, bazate pe 2 coordonate primordiale educaionale: -- permisivitate : care include grade diferite de tolerare a iniiativelor copilului i grade diferite de ghidaj parental; i -- afectivitate : care include aspecte care includ afeciune, dragoste, tandree, dar uneori o afeciune de tip posesiv, sau dimpotriv, lipsa sentimentelor calde, pozitive, nsoit de rceal, severitate excesiv, respingere a copilului ( numit i rejecie ). Acestea sunt: 1. Tipul afectuos permisiv, sau democratic, care ofer dragoste i un anumit grad de libertate copilului, dar totodat stabilete reguli clare i ferme. Acest tip stimuleaz formarea responsabilitilor la copil i confer totodat un anumit grad de in8

dependen i autonomie. Comunicarea cu copilul este bun, se discut democratic, se explic copilului utilitatea msurilor luate. 2. Tipul rejectant permisiv, sau neimplicat, este de fapt stilul prinilor care nu se implic nici practic, nici emoional. Sunt prini care de fapt s unt indifereni la problematica copilului, fiind preocupai n mod excesiv justificat sau nejustificat de propriile probleme. Copiii nu sunt supravegheai, nu beneficiaz de comunicare i afeciune, dar li se permite totul sau aproape totul. 3. Tipul rejectant restrictiv, sau autoritar, n care sunt stabilite reguli rigide, se pretinde respectarea lor total i nu sunt admise nici un fel de abateri sau comentarii. 4. Tipul afectuos restrictiv, sau hiperprotectiv. Este stilul prinilor afectuoi, care nu permit copiilor s i afirme personalitatea din prea mult grij, astfel nct li se substituie n ndeplinirea oricror obligaii. Aceti copii nu au nici un fel de ndatoriri i nu li se fixeaz reguli de conduit. n ciuda acestor restricii copiilor li se permite s i satisfac toate dorinele, motiv pentru care acest stil este inclus la stilurile permisive. Stilurile parentale au un rsunet profund asupra comportamentului copilului i n ultim instan asupra formrii personalitii acestuia. 1.6 TEORII PSIHANALITICE coala psihanalitic, fondat de S. Freud se axeaz mai mult pe descrierea ge-nezei eului intim n interrelaie cu obiectele cunoaterii i mecanismele cunoaterii. Dup Freud, aparatul psihic sintagm care desemneaz arhitectura psihismului es-te format din trei instane: -id sau subcontientul / incontientul, care conine viaa instinctual i pulsiunile, inclusiv sub aspectele lor de via mental; ego / eul sau contientul , care conine procesele ideatorii voluntare i contiente, i -superego / supraeul sau supracontientul, care conine normele sociale - acceptate i interiorizate ca parte component a persoanei ( a sinelui ). ntre cele 3 instane exist aliane tranzitorii i conflicte, care sunt interiorizate - fie fiind acceptate contient, fie fiind refulate n incontient. Conflictele se proiecteaz ( se exprim, se manifest ) n comportament i, sub o form simbolic, n vise. Aceste conflicte neacceptate stau, dup Freud, la baza tulburrilor de comportament i a bolilor psihice. Aceste noiuni din vasta teorie freudi -an, uneori cu modificri terminologice, au rezistat probei timpului i sunt incorporate
9

n psihiatria contemporan, n majoritatea cazurilor fr a fi citat autorul lor. Psihanaliza poate fi privita ca avand trei principale contributii la psihanaliza copilului a) A elaborat o teorie a dezvoltarii personalitatii in copilarie, cu urmatoarele componente. Copiii sunt nascuti cu energii instinctuale de baza care le modeleaza comportamentul. Exista o structura mentala caracteristica constand in sursa energiilor (id), partea constienta a mintii, mediatoare intre energii si mediu ego) si o parte moralizatoare sau constient condusa a mintii (super ego) b) In timpul dezvolatrii copiii trec prin faze caracteristice in care parti diferite ale corpului (gura, anus, falus) sunt sursa primara de placere. Din diverse motive copiii poti fii opriti in unul dintre aceste stadii si aceast lucru poate da nastere la patologie psihiatrica grava. c) In copilarie ies la iveala modele caracteristice relatiilor familiale. Acestea sunt diferite pentru baieti si pentru fete. Baietii dezvolta complexul Oedip in care sunt foarte atasati demama lor si au un fel de teama si ostilitate fata de tata, iar in cazul fetelor este descris complexul Electra. 1.7 TEORIA ATASAMENTULUI Teoria ataamentului susine c experiena copiilor cu prinii lor joac un rol primordial n economia conceptual a persoanei i anume, n formarea reprezentrilor mentale despre sine i despre ceilali. Mecanismul const n crearea Modelului mintal al printelui, care rezult din: a). Introiecia ( proiectarea n propria interioritate ) n copilrie a modelului parental al ambilor prini i ncorporarea n propria structur a acestor dou reprezentri mentale, care tind la perpetuare prin aplicarea lor la vrsta de adult, dup formarea propriei familii; b). Compararea modelului experienial cu: alte modele ( prinii unor prieteni, rude ), cu modelul ideal, c u modele arhetipale ( prototipuri ) incontiente. Ca urmare, prinii nevrotici, comportamentali sau toxicomani vor avea copii nevrotici, comportamentali, predispui la toxicomanii; Prinii brutaliu, care maltrateaz sau abuzeaz copilul vor avea copii cu probleme psihice ( psihologice, psihiatrice), iar prinii cu boli cronice sau grave vor avea copii neglijai, printr o neglijare voit sau nu dar ducnd la acelai tablou de carenare afectiv i abandon. Mai mult dect att, prinii stressai sunt mai predispui la utilizarea tehnicilor de parenting negative . De ex. n cadrul tehnicii educaionale numit pedeaps recompens n familiile srace i cu muli copii, tehnicile disciplinare din cadrul pedepsei constau adeseori n pedepse corporale. De altfel, s-a demonstrat rolul important jucat de factorii socio economici n educaie i parenting, mai ales al srciei, cci
10

exist un raport direct proporional ntre srcie i iritabilitate, ntre dificultile materiale i lipsa timpului necesar educaiei n ceea ce i privete pe prini, iar n ceea ce i privete pe copii lipsa cldurii afective i lipsa unor posibiliti i conduce la sentimente i atitudini de resemnare, protest, revolt sau adaptare vicioas ( furt ), concomitent cu un foarte periculos sentiment, i anume acela al scderii stimei fa de sine. O importan capital au i factorii culturali, cci pe lng zestrea de obiceiuri i tradiii permit un anumit nivel de informaie i mai ales, un anumit nivel de acces pe palierele culturale i sociale. Focalizarea se face pe reactiile copilului atunci cand este separat de mama si este lasat cu un strain, urmarind ce fel de comportament apare atunci cand este readus alaturi de mama sa. Astfel se descriu: 1. Atasament securizant mama furnizeaza initial o baza de explorare ssi copilul este usor de consolat daca s-a simtit in primejdie. Cand este din nou impreuna cu mama sa el se va linisti imediat, regasind siguranta si va mentine contactul 2. Atasament anxios/evitant copilul exploreaza cu usurinta departe de mama sa si este, chiar atunci cand nu trebuie prietenos cu strainii. Dupa o perioada se separare el isi va ignora sau evita mama. 3. Atasament anxios-rezistent copil hiperkinetic, nu exploreaza sau o face inconstient. 4. Atasamentul dezorganizat/dezorientat cand este reunit cu mama sa, copilul pare sa aiba trairi contradictorii de teama, frica si in acelasi timp si o dorinta de a fi cu ea. El poate parea confuz si poate avea stereotipii. Toriile atasamentului sunt folosite in particular la imbunatatirea intelegerii noastre privind tulburarile de relationare sociala, starile de anxietate si situatiile de genul internarii in spital sau plasarii in centre de ingrijire de zi, cand sunt implicate separari de scurta sau lunga durata.

CAPITOLUL 2
11

TULBURARI SPECIFICE DE DEZVOLTARE 2.1 TULBURRI DE NVARE Copiii care prezint o tulburare de nvare nu au dobndit niciodat aceast abilitate (cititul, scrisul, calcului matematic), sau o dobndesc cu mare dificultate dei beneficiaz de instrucia necesar i sunt ajutai de familie, au un grad de inteligen peste 75 i nu au alte tulburri neurologice sau senzoriale care s le explice deficitul. 2.1.1 Tulburri specifice de nvare a cititului/ DISLEXII nvarea cititului se face sub ateptrile vrstei cronologice i gradul ui de inteligen al copilului, aprecierea se face prin teste standardizate de apreciere a acurateei cititului i nelegerii textului. Tulburarea determin dificulti i n obinerea altorachiziii colare i nu este datorat ntrzierii mintale, tulburrilor de acuitate vizual sau colarizrii neadecvate. Criteriu de excludere QI mai mic de 70 Frecvent nsoite de dificulti n respectarea regulilor ortografice, iar aceti copii prezint n antecedente tulburri de vorbire i limbaj 2.1.2 Tulburri specifice de nvare a scrisului/ DISGRAFII Disgrafiile reprezint o important tulburare de nvare a comunicrii prin scris i care nu este atribuit ntrzierii mintale sau unor boli senzoriale, neurologice, tulburri emoionale sau unei instruiri neadecvate. Trstura esenial const n inabilitatea de a compune un text scris. Copilul face greeli de exprimare, gramaticale, de punctuaie, de organizare a frazei, are o grafic defectuoas, cu litere prost desenate. Erorile de gramatic incl ud omisiunile literelor, ordonarea incorect a literelor n interiorul cuvintelor sau a cuvntului n interiorul frazei, folosirea incorect a verbelor sau a pronumelor, propoziii incorecte, incomplete, scurtate. Sintaxa simplificat, primitiv, greeli de punctuaie frecvente, litere greu lizibile, deformate, rsucite, inversate. Compoziia relatrii este srac, la fel i organizarea paragrafelor, coeziunea compoziiei deficitar. Deseori aceti copii prezint asociat i alte tulburri, dislexii, discalculii, dispraxii i pot dezvolta adesea, triri depresive i anxioase reactive, ca urmare a contientizrii deficitului.

12

2.1.3 Tulburri specifice de nvare a calculului matematic/ DISCALCULII Se caracterizeaz printr-o afectare n dezvoltarea i dobndirea capacitii de calcul aritmetic, afectare care este suficient de sever pentru a deranja activitatea colar i i care nu este atribuit ntrzierii mintale sau unor boli senzoriale, neurologice, tulburri emoionale sau unei instruiri neadecvate . Acestor copii le este dificil s fac un calcul matematic ( nu i place matematica, dar la celelalte materii e bine), nva cu mare dificultate tabla nmulirii, au difculti n nvarea denumirii numerelor, scrierea lor, nelegerea conceptelor de combinare i separare, n folosirea semnelor i operarea cu ele, au o inacuratee a calculului, socotesc cu mult greutate n minte, au probleme cu reprezentarea grafic a informaiei, dificulti n efectuarea operaiilor aritmetice de baz. De multe ori se asociaz cu dislexia i disgrafia. QI este peste 70.

2.2 TULBURRILE DE LIMBAJ/COMUNICARE Tulburarea de limbaj expresiv limitarea vocabularului (uneori la cteva cuvinte), greeli gramaticale (forme incorecte de plural, utilizarea incorect a verbelor), deficit de formare a propoziiilor (scurte i incomplete). n mod frecvent aceti copii au i tulburri de nvare, de achiziie a scrisului i cititului, tulburri de dezvoltare a coordonrii motorii. Dificultile de exprimare interfeaz cu achiziiile colare, ocupaionale sau de comunicare social. Pot aprea ulterior tulb psi asociate:ADHD, Tulb de conduit, Tulb anxioase Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv limbajul expresiv i receptiv este sczut sub capacitatea intelectual non-verbal a copilului examinat. Dificultile sunt att n exprimarea ct i n nelegerea cuvintelor, propoziiilor sau a termenilor specifici, de spaiu i timp.Au vocabular srac, au o important reducere a capacitii de nelegere a limbajului vorbit, dei neleg limbajul non-verbal, frecvente greeli de decodificare semantic a sunetelor. Nu e afectat inteligena i nici comunicarea non-verbal. Dificultile de exprimare interfeaz cu achiziiile colare, ocupaionale sau de comunicare social. Tulburarea fonologic(dislalia polimorf) incapacitatea de a pronuna sunetele i cuvintele ntr-o manier corespunztoare vrstei i dialectului. Dificultile de pronunie a cuvintelor provoac neplceri copilului la coal sau n relaia cu ceilali colegi. Dg se pune doar dac , copilul are peste 6 ani. Afazie dobndit cu epilepsie (Sdr. Landau-Kleffner) pierderea sever a limbajului receptiv i expresiv ,care a aprut la 6 luni (dezvoltarea limbajului a fost normal anterior), anomalii paroxistice EEG care afecteaz
13

unul sau ambii lobi frontali decelate cu 2 ani naintea apariiei bolii i care persist cel puin 2 ani dup pierderea limbajului, nivelul inteligenei non verbale normal. 2.3 TULBURARILE DE COORDONARE MOTORIE/DISPRAXIILE 1. Forma generalizata de tip psiho-motor in care copiii prezinta inclusiv intarziere cognitiva, de limbaj si in functionarea sociala. Cea mai frecventa situatie este intarzierea mintala si tulburarile de invatare. 2. Forma specifica de intarziere motorie care poate aparea in Encefalopatia sechelara infantila, boli neuromusculare, dispraxia specifica, alte anomalii ale SNC Criterii de diagnostic DSM : A. Performantele zilnice care implica coordonarea motorie sunt scazute sub nivelul celor asteptate pentru grupa de varsta respectiva, fapt care se manifesta in activitati precum: mersul, alergatul,asezatul; acesti copii sunt neindemanatici, sparg si lovesc obiectele din greseala , au performante sportive mai slabe si nu reusesc sa scrie frumos. B. Prezenta acestei tulburari determina o afectare semnificativa a dobandirii performantelor scolare si a unor activitati zilnice. C. Aceasta tulburare nu se datoreaza unor boli organice(ESI, distrofie musculara) si nu intruneste criteriile pentru tulburarea pervaziva de dezvoltare. D. Daca intarzierea mintala este prezenta atunci tulburarea motorie este mai severa Tratament: vizeaza miscarea si senzorialitatea copilului. Sunt esentiale doua programe: - Educatia motorie adaptativa se invata si exerseaza abilitatile de coordonare motorie ochi-mana - Programul de integrare senzoriala vizeaza terapia specifica, care sa ajute la integrarea senzo-motorie a miscarii. - tratamentul psihofarmacologic nu este necesar decat atunci cand pacientul prezinta asociate si alte tulburari precum ADHD

14

CAPITOLUL 3.

TULBURARI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE

3.1 AUTISMUL INFANTIL Autismul infantil a suscitat un viu interes i continu s genereze o cercetare prodigioas, cu rezultate concretizate nu numai n progrese teoretice considerabile dar i n ameliorarea interveniilor ce se fac asupra copiilor i familiilor lor. Conceptul de autism infantil precoce a fost descris de Leo Kanner n 1843. Primele observaii asupra comportamentulu i unor copii care nu puteau fi etichetai ca retardai mental, ca i primele tentative de explicaii apreau n articolul su intitulat Autistic Disturbances of Affective Contact, din revista Nervous Child. El scris: d in 1938, am ntlnit un numr de copii att de diferii de tot ceea ce cunoteam, nct fiecrui caz merit s-i fie studiate n detaliu particularitile surprinztoare, ceea ce se va face ntr-o zi, sper. Faptul c a ales cuvntul autism (grec.autos=sine) pentru a descrie tulburarea subiacent se datorete caracteristicii fundamentale, patognomice-izolarea autist :incapacitatea copilului de a stabili relaii normale cu persoanele i de a reaciona normal la situaii, de la nceputul vieii sale. Nu este vorba de o simpl anomalie social, de o izolare fizic, ci de o izolare mental. A doua caracteristic descris de Kanner este dorina obsesional pentru imuabil: gesturile copilului ca i toate activitile sale i cuvintele sunt extrem de puin variate; comportamentul copilului este dominat d e o dorin obsesional de a asigura imuabilitatea. A treia caracteristic la care se referea n descrierea sa, este prezena :insulelor de aptitudini: uluitorul vocabular al copiilor care vorbesc, incredibila capacitate de a-i aminti evenimente dup muli ani, aptitudinea lor fenomenal de a nva poeme i nume i precizia cu care i amintesc structuri i secvene complexe, fac dovada inteligenei lor bune. Recunoaterea prezenei tulburrii copilului la natere, implic faptul c ea aparine copilului:putem presupune c aceti copii au venit pe lume cu inacapacitatea nnscut pentru contactul afectiv, aa cum ali copii vin pe lume cu handicapuri fizice sau intelectuale nnscute.

15

Independent de Kanner, Asperger a descris psihopatia autist(1944). Comportamentele la care se refer Asperger sugereaz existena unei perturbri a contactului afectiv la un nivel profund:ciudenia caracteristic a privirii sale ntotdeauna prezent...ei nu stabilesc niciodat contactul prin privire...privesc lucrurile cu coada ochiulu...mimicile i expresiile faciale sunt puin diversificate, micrile stereotipe sunt numeroase...dar ele nu exprim nimic...ultilizarea limbajului este ntotdeauna anormal. In prezent, noiunea de sindrom Asperger, form aparte, este rezervat cazurilor de autism n care inteligena i aptitudinile sunt bine conservate. Prima i a doua ediie a Manualului de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM I i DSM II), reflectau ideea c autismul este o variant sau expresia cea mai timpurie a schizofreniei cu debut la adult. ncepnd cu anul 1970, autismul a nceput s fie difereniat de schizofrenie. Cu toate acestea, pn n 1980, autismului nu i -a fost recunoscut n mod oficial statutul diferit de schizofrenie. La acea dat, DSM III l include n tulburrile pervazive de dezvoltare. Termenul de pervaziv avea rolul s sublinieze natura sevr a tulburrii, care invadeaz cele mai multe aspecte ale dezvoltrii i comportamentului. Pentru diagnosticul de autism infantil, debutul manifestrilor trebuia s fie nainte de 30 de luni, criteriu considerat de unii autori ca fiind prea strict; pe de alt parte, nu se observa o diferen semnificativ ntre autismul infantil i cea de -a doua categorie - tulburarea pervaziv cu debut n copilrie. Alte critici aveau n vedere criteriile pentru evaluarea rspunsurilor sociale i dezvoltrii limbajului, care erau prea vagi i nu reflectau tulburarea caracteristic. Ediia a III-a revizuit a DSM (DSM II-R) a nlocuit termenul de autism infantil cu tulburare autist, prin recunoaterea faptului c autismul nu este o afeciunea a copilului, dei este identificabil n copilrie; este o tulburare a dezvoltrii, o dereglare care afecteaz ansamblul dezvoltrii mentale i prin urmare simptomele sunt variabile n funcie de vrst (unele apar tardiv, altele dispar n timp). De obicei, copiii autiti devin adolesceni i aduli autiti. Manifestrile tulburrii autiste au fost grupate n cadrul principalelor arii afectate (interaciune social, comunicare verbal i neverbal, joc, activiti i interese) i ierarhizate - pentru a lua n seam modificrile n dezvoltare i severitate tulburrii. A fos elimin at criteriul vrst. Criticile aduse DSMIII-R vizau suprainclusivitatea criteriilor (de natur s extind limitele diagnosticului de autism) ca i numrul prea mare al acestora.

16

Modificrile aduse n DSM IV au inclus: reducerea numrului itemilor la 12, concomitent cu sporirea claritii lor, i reintroducerea criteriului vrst d e debut- nainte de 3 ani. Definiia autismului, care ine cont de definiiile din Clasificarea Internaional a Maladiilor -ediia a X-a, publicat de Organizaia Mondial a Sntii (CIM X), Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSMIV), precum i de Clasificarea Francez (Mises, 1988), poate fi formulat astfel: Tulburarea global i precoce a dezvoltrii care apare nainte de 3 ani, caracterizat prin funcionare deviant i / sau ntrziat n unul din urmtoarele domenii: interaciuni sociale, comunicare verbal i neverbal, comportament. Pe lng aceste trsturi specifice, tulburarea se nsoete adesea de fobii, perturbri ale somnului i alimentaiei, crize de mnie i gesturi autoagresive. Dup cum afirmam ma sus, procedeul cel mai recent de diagnostic figureaz n D.S.M. IV.(1994). Criteriile de diagnostic pentru tulburarea autist, codificat la 299.0 sunt: -Deteriorarea calitativ n interaciunea social, manifestat prin: deteriorarea marcat n folosirea comportamentelor neverbale, cum ar fi privitul ochi n ochi, expresia facial, posturile i gesturile care reglementeaz interaciunea social; eec n stabilirea interaciunii cu semenii; lipsa dorinei de a mprti bucuria, interese, realizri cu alte persoane; -Deteriorare calitativ n comunicare, manifestat prin: ntrziere sau lipsa dezvoltrii limbajului vorbit(nensoit de ncercarea compensrii prin modaliti alternative de comunicare, cum ar fi gesturile sau mimica); deteriorare marcat n abilitatea de a iniia sau susine o conversaie (la subiecii cu vorbire adecvat); folosirea stereotip i repetitiv a limbajului sau limbaj idio-sincratic; lipsa varietii jocului spontan sau jocului imitativ, corespunztor nivelului de dezvoltare; -Pattern-uri comportamentale, de interese i activiti restrnse, manifestate prin: preocupare obsedant - cu unul sau mai multe interese stereotipe i restrictive, care este anormal fie ca intensitate, fie ca focus; aderena la rutine sau ritualuri specifice; activiti motorii stereotipe i repetitive; preocupare persistent pentru pri ale obiectelor. Debutul manifestrilor tulburrii autiste trebuie s fie nainte de 3 ani.

17

n reperarea primelor anomalii, este evocatoare gruparea i persistena ctorva semne, completarea informaiilor putndu -se realiza cu ajutorul chestionarelor i scalelor de evaluare. Indiferena fa de stimuli sonori, anomalii ale privirii, anomalii comportamentale (sugar prea linitit sau prea agitat), tulburri ale somnului, absena atitudinii anticipatorii, hipotonie, pot fi remarcate n primul semestru. n al doilea semestru se observ activiti solicitare (jocul cu degetele i minile n faa ochilor), legnat, utilizarea neobinuit a obiectelor, absena interesului pentru persoane, absena sau limitarea extrem a emisiilor verbale, hipotonie i hipoactivitate (alteori hipertonie i hiperactivitate). n al doilea an, nedezvoltarea limbajului devine problema major. Jocurile sutn srace, stereotipiile se accentueaz i obinuita indiferen contrasteaz cu fascinaia pentru micare, lumin, mzic; inconstant poate apare autoagresivitatea. La 3 ani, tabloul autist este mai bine conturat, cu variaii individuale semnificative. Distorsiuni n dezvoltarea diferitelor funcii ce se afl la baza relaiilor interpersonale i sociale, a capacitii de a se angaja ntr -o comunicare i activiti imaginative caracterizeaz comportamentul autist. Anomalii n relaiile cu persoanele, cu obiectele. Alterarea interaciunii sociale constituie izolarea autist. Copilul pare insensibil la anturaj, indiferena solicitrii; stabilete rar contactul, pare chiar s-l evite, s-l refuze; poate fi agasat cnd este solicitat:el nu nelege semnalele emise de alii, nu tie ce s fac n domeniul social, nu difereniaz persoanele. Evitarea privirii sale este aproape constant: nu privete n fa, dar arunc priviri periferice scurte. i lipsete empatia, este incapabil s exprime emoii normale i s le neleag pe ale altora. Nu se simte confortabil lng alii. Nu se grbete, cu o micare de bucurie ctre prini, dup o perioad de absen a acestora. i folosete pe alii ntr-un mod mecanic, pentru o parte din ei (ex.ia mna adultului pentru a obine ceva). Nu iniiaz jocuri de interaciune, nu imit. Obiectele sunt utilizate n manier stereotip sau nepotrivit (ex.ntoarce o mainu i-i nvtete roile lng ureche, dar nu tie s se joace cu ea). Se ataeaz de obiecte neobinuite (ex.aa, punga). Nu are joc simblic. Activitile sunt marcate de interese stereotipe i restrnse. Cnd detaliile mediului sunt schimbate, survin reacii de angoas, mnie, agresivitate (schimbri de mbrcminte, alimente, locuri, trasee, etc.) Tulburri ale modulrii senzoriale i motricitii Toate modalitile senzoriale pot fi afectate sub forma unei hipo/ hiperactivito la s timulii senzoriali. Muli copii autisti caut s induc stimuli senzoriali: nvrtit obiecte, balansarea corpului, jocul degetelor
18

n faa ochilor, nvrtit n jurul propriei axe, producerea de zgomote la nivelul gurii, limbii, scrnit din dinii. O indiferen fa de lumea sonor contrasteaz cu reacii paradoxale sau selective: fascinaie pentru muzic, tresrire la fonetul unei hrtii, vorbire n oapt, reacie de fric la zgomotul aspiratorului. Aceste tulburri sunt regsite n planul percepiei vizuale (fascinaie pentru lumin) i gusttaive. Activitate motorie spontan poate fi redus (nu are iniiativa motorie, este inert) sau, dimpotriv cresuct (este permanent n micare). Tulburri ale comunicrii i limbajului Tulburarea sau absena inteniei de comunicare verbal i neverbal retard sever i/sau achiziia unor forme derivante ale limbajului; copilul nu comunic cu ajutorul gesturilor sau mimicii. Nu arat cu degetul, nu face semn de pa, nu schieaz bucurie sau fric, mimica lui nu exprim emoii. Expresiile faciale sunt srace, sursul este rar. Cnd limbajul este prezent, tonul, debitul, ritmul sunt particulare. Ecolalia i inversiunea pronominal sunt tipice. Emoiile Emoiile sunt puine sau exprimate inadecvat. Adesea nu pare nici vesel, nici trist, nici mirat, nici suprat, dar poate rde sau plnge n momente sau locuri neateptate, fr motiv aparent, fr a putea fi calmat. Poate avea reacii de furie, agresivitate cnd i se refuz sau i se ia ceva. Poate fi agresiv cu el nsui sau fa de alii. Funciile intelectuale Concepia actual asupra autismului-sindrom prezent n numeroase afeciuni, este c performanwlw cognitive sunt foarte variabile. Dintre toi copiii testabili prin modalitile corespunztoare, s-a demonstrat c majoritatea prezentau un coeficient intelectual neverbal mai mic de 70 i global sub 55. n genetral performanele care depind de capacitile vizuospaiale sau de memorie au nivel mai crescut dect ce le care necesit judecat. Aceti copii au dificulti n utilizarea memoriei n procesele gndirii; au o incapacitate de a trata informaia n modul obinuit se dezvolt strategii de nvare corespunztoare. Atenia este dificl de fixat. Progresele realizate n domeniul clinic au permis construirea de instrumente diagnostice-chestionare, i de evaluare cantitativ a simptomelor observate -scale, indispensabile pentru ameliorarea preciziei diagnosticului i pentru deschiderea de noi perspective n aprecierea evoluiei sau a efectelor terapeutice, stabilirii de corelaii ntre observaia medical a comportamentului i markerii biologici.

19

Dintre numeroasele intrumente clinice cantitative, menionm: 1.BRIACC-Behaviour Rating Instrument for Autistic and Atypical Children (Rutternberg i al.1966,1977). Acest instrument a fost elaborat pornind de la observaia copiilor autiti ntr-un serviciu de zi de orientare psihanalitic i este fondat pe observarea comportamental. Cele opt scale cantitative exploreaz relaia cu adultul, comunicarea, autonomia, exprimarea prin limbaj, percepia i nelegerea sunetelor i limbajului, motricitatea, dezvoltarea bio-psihologic. Fiecare scal poate fi notat de la 0-10 (nota 0 corespunde comportamentului unui copil sever autist, n timp ce nota 10 corespunde comportamentului unui copil normal ntre 3,6-4,6 ani. 2.BOS-Behaviour Observation Scale for Autism (Freeman i al 1978) Aceast scal se sprijin pe evaluarea obiectiv a comportamentului copiilor autiti n contextul dezvoltrii. Cuprinde 67 de itemi. Observarea copilului se face n spatele unei oglinzi sau pe o nregistrare video. edina de examinare se desfoar ntr-o sal cu jucrii adaptate vrstei copilului i poate fi divizat n 9 perioade de cte 3 minute. ntr -o prim etap, copilul face ce vrea el, examinatorul este pasiv. Apoi este pus n situaii de joc bine definite-standardizate. Cotarea se bazeaz pe frecvena de apariia a comportamentului n cursul fiecrei perioade de 3 minute : 0=absent; 1=apare o dat; 2=apare de dou ori; 3=apare continuu; 3.CARS-Childhood Autism Rating Scale (Schopler i al.1980) Scala se bazeaz pe observarea comportamentelor autiste definite conform mai multor sisteme de diagnostic. Cuprinde 15 sub-scale care definesc, fiecare ntr-un domeniu, nivelele de anormalitate a comportamentelor. Definiia acestor nivele este foarzte explicit. (Cele 15 sub-scale sunt: relaii sociale, imitaie, rspunsuri emoionale, utilizarea obiectelor, utilizarea corpului, adaptarea la schimbare, rspunsuri vizuale, rspunsuri auditive, gust -mirospipit, fric-anxietate, comunicare verbal, comunicare neverbal, nivel de activitate, nivel intelectual impresie general). 4.ARC-Autism Behaviour Checklist (Krug i al.1980, a i b) Const ntr-o list de comportamente extras din ASIEP (Autism Screening Instrument for Educational Planning); aceasta se compune din 57 de comportamente repartizate n 5 domenii:senzorial, relaii, folosirea corpului i obiectelor, limbaj i

20

socializare. Scorurile sunt trecute pe un grafic care ine cont de vrsta cronologic a copilului. 5.SCALA ERC-A -Evaluation Resumee du Comportament Autistique sau Bretoneau III(Batthelemy, 1984) Aceast scal, se aplic copiilor ntre 2-15 ani i are ca obiective: -evaluarea strii clinice a copilului la intrarea n program; -aprecierea evoluiei sale n situaia de examinare individual sau n grup; -stabilirea unui profil comportamental: Cotarea se face sptmnal de ctre personalul medico educaional- cel mai frecvent de asistente. Scala permite explorarea copilului autist n 7 domenii comportamentale, corespunztor celor 7 rubrici, care reunesc 20 de itemi: 1.izolarea autist; 2.tulburri ale comunicrii verbale i nonverbale; 3.reacii bizare la mediu; 4.tulburri de motricitate; 5.reacii afective neadecvate; 6.tulburri ale funciilor instinctuale; 7.tulburri ale ateniei, percepiei i funciilor intelectuale. Fiecare simptom este notat de la 1-4, dup frecvena apariiei (0=niciodat, 1=uneori, 2=adesea, 3=frecvent, 4=ntotdeauna). Datel e cantitative obinute cu Scala ERC-A sunt utilizate n calitate de variabile clinice pentru cercetarea eventualelor corelri pentru evaluarea eficienei diverselor terapii aplicate copilului. Aceast cuantificare rezumativ a simptomelor se interpreteaz mpreun cu alte metode de investigaie i abordare clinic i psihologic. Scala ERC-A mai are o form ERC-N Evaluation du Comportament Autistique de Nourrison (Savage, 1984). DIAGNOSTIC DIFERENIAL La debut, autismul trebuie difereniat de : -surditate; -carene afective severe; Tulburrile senzoriale, afective i/sau sociale pot constitui uneori factori etiologici ai autismului: -manifestri iniiale ale altor tulburri pervazive de dezvoltare (tulburarea Rett, tulburarea Asperger, tulburarea dezintegrativ a copilriei).

21

3.2 TULBURAREA ASPERGER Este o tulburare pervaziva de dezvoltare care se caracterizeaza printr-o afectare a comportamentului social, a interactiunii sociale, prin existenta unor preocupari si interese restrictive, stereotipe, specifice autismului. Acesti copii au o buna functionare cognitiva si de limbaj, cu caracteristici specifice varstei, dar au o mare incapacitate de rezonare afectiva, de exprimare a reciprocitatii emotionale, de comunicare empatica. Ei pot acumula foarte multe informatii intr-un anume domeniu , dar intr-o maniera mecanica fara utilitate uneori. Limbajul este corect gramatical, dar cu o intonatie si prozodie particulara marcat de acceasi stereotipie si pedanterie. Criterii de diagnostic: Limbajul nu este afectat, nici dezvoltarea cognitiva, copilul a utilizat primele cuvinte la 2 ani si primele propozitii la 3 ani, comportamentul adaptativ, curiozitatea, autocontrolul sunt la nivelul varstei si al intelectului. Uneori abilitatile motorii sunt defectuoase, copii au preocupari si abilitati bizare, speciale, particulare. Exista anomalii in interactiunea sociala si reciprocitatea emotionala. Comportamentul este marcat de aspecte stereotipe, restricitve, interese bizare dar bine circumscrise (caracteristici specifice si copilului autist). Mai putin frecvnt se observa si manierisme sau jocul nefunctional cu obiecte sau cu parti ale acestora. Tlburarea nu intrunescte criteriile altor tulburari pervazive sau schuzofreniei, tulburari de personalitate, tulbuarri de atasament. Principalul criteriu de diferentiere fata de autismul infantil este limbjul si dezvoltarea cognitiva. Copilul cu Asperger poate parea in ochii celorlalti timid si rusinos in timp ce copilul cu autism este considerat bizar sau ciudat.

3.3 TULBURAREA RETT(SINDROMUL RETT) Este o encefalopatie progresiva care se manifest la fete i are ca trstur iniial apariia unor deficite multiple specifice , dup o perioad de dezvoltare normal, n primele 5 luni d e via. ntre 5 luni -4 ani se contureaz ncetinirea creterii perimetrului cranian microcefalia; pierderea abilitilor dobndite anterior, n special legate de folosirea cu scop a minilor i aparioa unor micri stereotipe (rsucire, stoarcere): diminuarea interesului pentru mediul social; tulburri ale coordonrii mersului i micrilor trunchiului (ataxia mersului, trunchiului); tulburri neuro-vegetative-hiperventilaie paroxistic; alterare sever n dezvoltarea limbajului expresiv i receptiv, cu retard sever psihomotor. Acest tablou deficitar care evolueaz ctre o stabilizare, se completeaz cu alte semne neurologice
22

(sindrom piramidal, epilepsie). Unele semne (pierderea interesului pentru mediu, absena limbajului, stereotipii motorii) pot fi regasite in alte afectiuni. Criterii de diagnostic: A. Sunt necesare urmatoarele: 1. Dezvoltare pre si perinatala aparent normala 2. Dezv. Psihomotorie aparent normala in primele 5 luni de viata 3. Circumferinta craniana normala la nastere B. Aparitia dupa o perioada aparent n de dezv a urmatoarelor sy. 1. Incetinirea cresterii PC intre lunile 5-48 de viata 2. Pierderea abilitatilor motorii din sfera prehensiunii dobandite anterior cu aparitia miscarilor stereotipe si nefunctionale 3. Pierderea precoce a abilitatilor sociale 4. Coordonarea dificila a trunchiului si a mersului 5. Alterarea severa a limbajului expresiv si receptiv cu regres psihomotor Stadializare: Stadiul I incetinirea cresterii capului, tulburari de tonus, alimentare, comportament Stadiul II discontact psihic, resrangerea autista a relatiilor sociale, tulburir de auz, atentie, afectivitate, tulburari de comunicare -- hipotrofie staturo-ponderala, malabsorbtie, inapetenta -- manifestari paroxistice, convulsii, modificari EEG Stadiul III anomalii respiratorii joc cu propria respiratie, dispare in somn, hiperventilatie alternand cu apnee, extremitti cianotice, aerofagie si distensie abdominala, expir fortat cu gura inchisa -- mana nefunctionala, miscari stereotipe spalatul , muscatul, frecatul mainilor -- constipatie severa, tulburari vasomotorii Stadiul IV hipotonia->rigiditate si distonie, scolioza, deteriorare cognitiva severa Exitus intre 2 si 15 ani Nu exista tratament specific; ramane doar tratamentul simptomatic si suportiv

23

CAPITOLUL 4.

TULBURAREA HIPERKINETICA CU DEFICIT DE ATENTIE Sub acest nume este cunoscut o tulburare, sau mai bine zis un grup de tulburri de comportament ale copilului descrise succesiv sub mai multe nume pe parcursul secolului XX: Minimal brain damage, Minimal brain disfunction, Instabilitate psihomotorie accentuat, Tulburare hiperkinetic ( ICD - 10 ), Tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie ( DSM - IV TR ), Copilul neasculttor, agitat i neatent . Prevalena acestei afeciuni este mare, variind n funcie de criteriile de includere ntre 1,5% la copiii colari, 2,5% pe plan european, 4% - 19% dac se includ toate formele, 3% - 5% n SUA unde se aplic criteriile DSM IV TR de diagnostic. Deci, formele simple, pure, fr comorbiditi variaz ntre 2,5% i 5% (Europa / SUA), iar formele cu comorbiditi unice sau multiple variaz ntre 4 - 19%, cu meniunea c n majoritatea cazurilor exist comorbiditi multiple. Definiie: Tulburarea hiperkinetic este o afectare sever i persistent a dezvoltrii psihologice, care rezult dintr-un nivel ridicat de neatenie, neastmpr i comportament impulsiv. Debutul su are loc n copilria timpurie: prin definiie nainte de vrsta de 7 ani, aproape ntotdeauna nainte de 5 ani i foarte frecvent nainte de vrsta de 2 ani. Ea adesea persist pn la adolescen sau vrsta de adult, i poate s determine la cei afectai o serie de anomalii n dezvoltarea personalitii. n cadrul posibilului prognostic prost se nscrie delicvena, alte comportamente antisociale i eecul colar . Copilul precolar cu acest sindrom este caracterizat de faptul c alearg n permanen, nu se oprete, pune mna pe toate lucrurile, se car peste tot, nu ascult, ia i arunc lucruri i obiecte, sa re de la o activitate la alta i totul n mare vitez i imprevizibil. Atenia sa este extrem de labil, nu poatefi meninut n cadrul unui joc sau preocupri, copilul nefiind capabil s se ncadreze n activitile de la grdini care cer un anumit grad de disciplin i concentrare a ateniei. Aceast hiperactivitate sau hiperchinezie - care a a dat numele sindromului / tulburrii este nsoit de o mare impulsivitate: gesturi extrem de brute, aciuni rapide realizate brusc ( neateptate de anturaj ), rspunsuri precipitate la ntrebri parial formulate, reacii exagerate. Copilul colar, datorit agitaiei motorii se mic, se foiete pe scaun, se leag de colegi, chicotete, vorbete nentrebat, se plimb prin clas n timpul orelor perturbnd procesul de nvmnt, iar cnd st este distrat, neatent, cu capul n nori. Pe de alt parte, frecvent se asociaz tulburri de
24

comportament deseori cu agresivitate sau cu caracter provocator, opoziionist , tulburri de somn, dificulti colare. ICD - 10 cu care se lucreaz n prezent la codificarea bolilor include aceast tulburare n capitolul Tulburri de comportament i emoionale care apar de obicei n copilrie i adolescen. Chiar din titlu reiese c exist mai multe subtipuri ale acestei tulburri. ICD -10 d descrierea clinic a sindromului n cadrul criteriilor pe care le fixeaz pentru identificarea afeciunii. Exist 7 grupuri de criterii: 1. Neatenia : Regul: Pentru diagnostic este necesar s existe cel puin ase din urmtoarele criterii, care trebuie s fie prezente de cel puin ase luni i s aib un grad de exprimare neconcordant cu nivelul de dezvoltare al copilului: 1.1. Face adeseori greeli, deoarece nu acord atenie detaliilor. Greete la coal, acas, la joac i n alte activiti. 1.2. Nu reuete s aib o atenie susinut n timpul leciilor s au chiar la joac. 1.3. Adesea pare c nu ascult ceea ce i se spune. 1.4. Nu reuete s fie atent la instruciuni i s - i termine leciile sau ndatoririle ( fapt care nu se datoreaz incapacitii de a nelege sau opoziiei ). 1.5. Adesea este incapabil s -i planifice sau s-i organizeze activitatea. 1.6. Adesea evit ndatoririle care necesit efort i atenie susinut. 1.7. Adesea i pierde obiectele personale ( pixuri, caiete, jucrii, etc ). 1.8. Este adesea distras de stimuli externi. 1.9. Este uituc n cea mai mare parte a zilei. 2. Hiperactivitatea: Regul: Este obligatoriu ca minimum unul din criteriile urmtoare s persiste de cel puin ase luni, i s aib un grad de exprimare neconcordant cu nivelul de dezvoltare al copilului: 2.1. Adesa d din mini i din picioare i se foiete pe scaun. 2.2. Se ridic de pe scaun, nu are rbdare s stea aezat. 2.3. Se car sau opie i alearg n situaii n care ar trebui s stea linitit. 2.4. Nu se poate juca n linite, este glgios. 2.5. Dovedete un pattern motor excesiv de activ, neexplicat prin modificrile de mediu. 3. Impulsivitatea: Regul: Este obligatoriu ca minimum unul din criteriile urmtoare s persiste de cel puin ase luni, i s aib un grad de exprimare neconcordant cu nivelul de dezvoltare al copilului: 3.1. Adesea rspunde nainte ca ntrebarea s fi fost formulat. 3.2. Adesea nu are rbdare s-i atepte rndul. 3.3. Adesea ntrerupe sau intervine n jocul sau conversaia celorlali. 3.4. Adesea vorbete prea mult.
25

4. Debutul: nu este mai trziu de 7 ani. 5. Pervazivitatea: Criteriile descrise apar n mai multe situaii: combinaia neatenie - hiperactivitate este prezent att acas, ct i la coal. Este necesar culegerea de informaii de la cel puin dou surse. 6. Modificrile n funcionarea social i ocupaional: sunt prezente i se da-toresc simptomelor descrise. 7. Trebuie s nu ndeplineasc criteriile pentru alte afeciuni, i anume: Tulburri pervazive de dezvoltare, Epidod depresiv sau Episod maniacal, Tulburare anxioas. Fa de ICD -10 , cellalt normativ major n psihiatria actual, DSM -IV TR are puine diferene. Recunoate aceleai simptome eseniale: neatenia, hiperactivitatea i impulsivitatea, dar cere pentru diagnostic prezena a minimum ase criterii de neatenie i cel puin ase de hiperactivitate plus impulsivitate. DSM - IV TR fixeaz 5 criterii pentru ADHD Criteriul A are dou reguli de baz, dar pentru diagnostic este suficient s existe simptomatologia inclus doar la unul dintre acestea ( fie 1, fie 2 ). A 1. ase sau mai multe din simptomele de neatenie menionate trebuie s persiste cel puin ase luni, ntr-un grad care este dezadaptativ i discrepant cu nivelul de dezvoltare; A 2. ase sau mai multe din simptomele de hiperactivitate impulsivitate menionate trebuie s persiste cel puin ase luni ntr-un grad care este dezadaptativ i n contradicie cu nivelul de dezvoltare. Criteriul B: Unele simptome de neatenie sau de hiperactivitateimpulsivitate care au cauzat deteriorarea trebuie s fi fost prezente naintea vrstei de 7 ani. Criteriul C: S fie prezent o anumit deteriorare secundar simptomelor n dou sau mai multe situaii ( la coal sau la serviciu - i - acas, de exp. ). Criteriul D: Trebuie s fie clar existena deteriorrii semnificative clinic n func-ionarea social, colar sau profesional. Criteriul E: Simptomele menionate s nu survin exclusiv n cadrul altor afeciuni, i anume: a unei tulburri pervazive de dezvoltaare, al schizofreniei sau a altei tulburri psihotice i s nu fie explicate mai bin e de o alt tulburare ( ex. o tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de personalitate ). n ceea ce privete simptomele descrise la neatenie, hiperactivitate i impulsivitate, aceste sunt urmtoarele: Neatenia: a. Adesea este incapabil s acorde atenia cuvenit detaliilor, sau face erori prin neg-lijen n efectuarea temelor colare, la serviciu sau n alte activiti.
26

b. Adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau a activitilor de joc. c. Adesea pare a nu asculta cnd i se vorbete direct. d. Adesea nu se conformeaz instruciunilor i este incapabil s-i termine temele pentru acas, sarcinile casnice sau obligaiile la locul de munc ( nedatorate compor-tamentului opoziionist sau incapacitii de a nelege instruciunile ). e. Adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor. f. Adesea evit sau are aversiune sau nu este dispus s se angajeze n sarcinile care necesit un efort mintal susinut ( cum ar fi efectuarea temelor n clas sau acas ). g. Adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti ( ex. jucrii, teme pentru acas, creioane, cri, instrumente ). h. Adesea este uor de distras de stimuli irelevani. i. Adesea este uituc referitor la activitile cotidiene. Hiperactivitatea: a. Adesea se joac cu minile sau cu picioarele sau se foiete pe loc. b. Adesea i prsete locul n clas sau n alte situaii n care este de dorit s rmn aezat. c. Adesea alearg n jur sau se cat excesiv de mult, n situaii n care acest lucru este inadecvat ( la adolesceni sau la aduli manifestarea se poate limita doar la senti-mentul subiectiv de nelinite ). d. Adesea are dificulti n a se juca n linite sau n a se angaja n activiti distracti-ve. e. Adesea este n continu micare sau acioneaz ca i cum ar fi mpins de un motor. f. Adesea vorbete excesiv de mult. Impulsivitatea: g. Adesea trntete rspunsuri nainte ca ntrebrile s fi fost complet formulate. h. Adesea are dificulti n a-i atepta rndul. i. Adesea ntrerupe sau deranjeaz pe alii ( exp. - intervine n conversaiile sau jo-curile altora ). Tipurile de ADHD - dup DSM -IV TR: Aceste subtipuri ale ADHD difer ntre ele pe baza regulii definitorii ( vezi mai jos ), dar n plus ntrunesc o serie de caracteristici att simptomatice, ct i evolutive, pe care le vom enumera. Diagnosticul se pune deseori dup o perioad mai lung sau mai scurt de evoluie. Sunt incluse 3 tipuri de baz, la care se adaug o a patra. 1. Tipul combinat ( ADHD - C ): Regula definitorie: S fie ndeplinite ambele criterii A.1 i A.2 pentru ultimele 6 luni ( cel puin ase simptome de neatenie i cel puin ase pentru hiperactivitateimpulsivitate, care au persistat cel puin ase luni ).
27

Copiii de acest tip au adeseori probleme comportamentale: opoziie, sfidare, agresivitate, i mare comorbiditate cu tulburarea de opoziie i tulburarea de conduit. Sunt antipatizai de colegi. Acest tip deseori nu este prezent de la nceput, ci provine din transformarea evolutiv a tipului cu hiperactivitate-impulsivitate. 2. Tipul predominant de hiperactivitate - impulsivitate ( ADHD HI ): Regula definitorie: Criteriul A.2 este satisfcut, iar A.1 nu, pentru ultimele 6 luni ( cel puin ase simptome de hiperactivitate-impulsivitate i mai puin de ase din cele pri-vind neatenia, persistente cel puin ase luni ). Ca frecven, acest tip este mai rar dect celelalte dou, dar este mai frecvent la copiii foarte mici, ns are tendina s se transforme n tipul combinat odat cu crete-rea n vrst. Este asociat cu deficiene globale, i foarte des cu comportament de tip delictual i agresiv 3. Tipul predominant de inatenie (ADHD - I ): Regula de baz: Criteriul A.1 este satisfcut, iar A.2 nu, pentru ultimele 6 luni. Copiii din aceast categorie sunt mai retrai social i mai timizi n relaie cu copii de aceiai vrst. Au fost descrii ca fiind vistori, sau ca fiind ntr-un fel de cea mintal. n general sunt neglijai de ceilali copii. Se asociaz adeseori deficulti co-lare, i au un coeficient de inteligen mai sczut, anomalii cognitive i ntrziere n dezvoltarea limbajului. 4. Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie fr alt specificare: include pacieni care au trsturi caracteristice pentru ADHD, dar nu ntrunesc suficiente criterii conform definiiei. Aici sunt inclui 2 tipuri de pacieni: a. Satisfac criteriile pentru ADHD tipul predominant neatent, dar debutul a avut loc peste vrsta de 7 ani; b. Pacieni cu deteriorare semnificativ clinic, dar care prezint doar parial criteriile de neatenie, iar comportamentul lor este caracterizat de lentoare, reverie, hipoactivitate. Comorbiditi: 1. Tulburarea opoziional - sfidtoare ( TOS / ODD ): apare la 3570% din copiii cu ADHD, predominnd n tipul combinat, i fiind foarte mic n tipul predominant neatent. Survine de predilecie la copilul mic i precolar. Dup Dobrescu, numeroase studii demonstreaz c ADHD, tulburarea opoziional - sfidtoare, tulburrile de comportament i personalitatea antisocial sunt legate ntre ele, uneori chiar se dezvolt una din alta n ordinea secvenial n care au fost expuse mai sus. 2. Tulburarea de conduit ( TC / CD ) - tulburrile de comportament constau n comportament delictual i uz de substane. Tendin crescut de cutare a nouluii tendina sczut de a evita riscurile, mediu de provenien cu dezavantaje socio-economice, familie cu caracter haotic i disruptiv, alcoolism parental, familie conflictual cu conflicte maritale. Se asociaz des
28

cu ADHD i TOS / ODD, ncadrndu-se mpreun n aa-numitele tulburri de externalizare. Domin impulsivitatea. 3. Tulburrile specifice de nvare , numite i Tulburri instrumentale : Se asociaz cu ADHD n proporie de 15 - 40 %, manifestate prin dislexie ( deficit privind cititul ), dificulti privind scrisul (disgrafie ) i dificulti de calcul ( discalculie ). 4. Tulburri de limbaj: frecven ntre 6 i 75%. 5. Tulburrile pervazive de dezvoltare: cca 75% se asociaz cu autism sau sindrom Asperger 6. Tulburarea de dezvoltare a coordonrii : apare la peste 50% dintre copiii cu ADHD, constnd n dificulti privind motricitatea fin i o dizarmonie a mic-rilor complexe ( numit i discoordonare de dismaturaie). 7. Tulburrile anxioase. 8. Tulburarea ticurilor, inclusiv Boala Tourette 9. Tulburarea obsesiv - compulsiv. 10. Tulburrile afective. 11. Schizofrenia. 12. Abuzul de substane ( alcool sau droguri ). 13. ntrzierea mintal. 14. Tulburrile de personalitate. 15. Comportamentul criminal. 16.Suicidul. 17. Alte tulburri 18. Sindromul X - fragil. 19. Epilepsia.

29

CAPITOLUL 5

5.1 TICURILE SI BALBISMUL Ticurile - sunt micri involuntare, caricaturale, care se produc brusc, executarea lor este resimit ca o necesitate imperioas, ncrcat de tensiune - care se elibereaz odat cu efectuarea lui i crete dac nu se produce ticul. Ticurile cedeaz n somn, i pot fi stpnite cu un efort de voin, dar numai temporar. ICD-10 subliniaz c sunt nonritmice i identific 3 categorii de ticuri: tranzitorii, cronice i cele combinate i com-plexe din cadrul sindromului Tourette, care includ ticuri motorii i vocale. Ticurile care survin la un pacient au o stereotipie remarcabil, dar trebuie s men-ionm c ele pot fi motorii sau vocale, unice sau multiple, tranzitorii sau cronice, simple sau complexe. Debutul poate fi la orice vrst, adeseori se instaleaz n jurul vrstei de 3 ani, dar cel mai frecvent survin n jurul vrstei de 6 - 7 ani. Deseori persist i n decursul vrstei de adult. Se accentueaz mult n perioadele de stres sau tensiune cre-scut i se amelioreaz n momentele de relaxare. Sunt mai frecvente la biei. Cele mai frecvente sunt ticurile faciale : clipit, ncruntare, protruzia limbii, micri ale nasului, brbiei, grimase, etc; ale gtului - smucire, aplecare, rotire, negare, clti-nare, etc ; ale umerilor - ridicare ; i, mai rar ale braelor, degetelor, ticuri vocale / fonatorii (plescit, mormit, emiterea de sunete nearticulate, sunete de curire a gtului ); ticuri respiratorii fornit, cscat, suflarea nasului, tuit ,etc . Ticurile complexe au aspect ciudat: autolovire, srit, opial, repetarea anumitor cuvinte, ecolalie, copro lalie, gesturi obscene. Ticurile tranzitorii - au o durat de minimum 4 sptmni i maximum 12 luni, cede-az spontan sau la medicaie, apar de obicei n jurul vrstei de 4-5 ani i sunt simple. Ticurile survin la copii cu instabilitate, cu sentimente de vinvie, cu tendine agre-sive i autoagresive, sau cu diverse conflicte psihoafective, rezultate din sentimentul de inadecvare, incapacitate sau nesiguran, deseori datorate tensiunilor intrafamiliale. Uneori reflect organizri psihotice de personalitate. Diagnosticul diferenial se face cu : spasmele musculare, micrile coreice, activitile obsesiv-compulsive ( ritualurile), stereotipiile din: schizofrenie sau din oligo-frenie, grimasreriile din atetoz sau coree. micrile mioclonice, micrile distonice, hemispasmul facial. Terapia const n psihoterapie de relaxare, cognitiv i decondiionare operant. Prinii trebuie s fie instruii s nu fac observaii copilului. Terapia medicamentoas nu prea are efect.

30

Boala ticurilor sau sindromul Gilles de la tourette - este numit i sindromul Tourette, tulburarea Tourette (DSM-IV ),Tulburarea ticurilor combinate vocale i motorii( ICD-10 ). Este caracterizat de prezena a multiple ticuri motorii i a unuia sau mai multor ticuri vocale, dar care nu este neaprat nevoie s survin simultan. De obicei ticurile moto-rii preced cu 1 - 2 ani instalarea ticurilor vocale. Ca frecven, ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi, pe o durat mai lung de 1 an. Pot surveni remi-siuni, dar acestea nu depesc 2 luni. Debutul are loc na inte de 18 ani , de obicei n mica copilrie. Foarte frecvent, dar nu obligatoriu, apare coprolalie i copro-praxie ( vorbire i gestualitate obscen), iar ticurile sunt n marea lor majoritate, att cele motorii ct i cele vocale, - complexe i ocante ( explozii vocale, folosirea in-tempestiv a unor expresii sau gesturi triviale ). De obicei se agraveaz lent -progresiv dup debut i persist la vrsta adult. DSM-IV fixeaz 4 criterii, aproape identice. Ceea ce difer este durata remisiunilor admise, care au 3 luni, o meniune important privind starea psihic a pacientului - i anume faptul c tulburarea produce un sever discomfort i o serioas afectare socio profesional, i o meniune de diagnostic dife-renial - cu tulburri asemntoare, produse de: consumul de droguri sau de boli or-ganice cerebrale. De menionat c pacienii au dificulti de relaionare, irascibilitate, impulsivitate. Deseori au un comportament bizar. Comorbiditile sindromului Tourette sunt importante deoarece survin la 20-60% din cazuri. Cele mai frecvente, n ordine descresctoare, sunt: Sy hiperkinetic (ADHD), Tulburarea obsesiv - compulsiv, Tulburrile de nvare. 5.2 BALBISMUL Este o tulburare de fluenta si ritm a vorbirii care se caracterizeaza prin ezitarea, repetarea sau prelungirea unui sunet cu blocarea pronuntiei cuvantului respectiv. Se poate manifesta intr-o varietate de moduri: - Intreruperi ale fluxului vorbirii cu repetitii, - Prelungiri sau exprimarea sub forma de interjectii a sunetului, silabei sau cuvantului implicat. Formele cronice de balbism se pot asocia cu manifestari motorii oculare (contractii ale pleoapelor), grimase faciale, gestica ampla sau utilizzarea de locutiuni pentru evitarea anumitor cuvinte. Au fost descrise mai multe forme: - Forma tonica cu blocarea primei silabe - Forma clonica cu repetarea silabelor - Forma tonico-clonica Tratament: se recomanda consilierea familiei si logopedie

31

5.3 TULBURARILE ANXIOASE LA COPIL 5.3.1 ANXIETATEA DE SEPARARE Teama de separare de figura principal de ataament, de obicei mama, este normal n primii ani de via. Apare n jurul vrstei de 8 luni, crete n intensitate pn la 24 luni ( copilul plnge cnd este luat de lng mama sa, se agit, se aga de ea), apoi descrete treptat pn la 30 luni. Separarea pe termen lung are 3 etape - descrise de Bowlby - a. protest b. disperare c. detaare. La precolar anxietatea de separare este nlocuit de alte frici, cvasinormale: frica de abandon, frica de pierdere, frica de a fi singur, frica de pericol. Modalitile de manifestare ale Anxietii de separare patologice: Dup vrsta de 2 - 3 ani Anxietatea de separare este patologic. Oricum, diag-nosticul de AS se pune numai dup 10 - 13 luni ( cel mai devreme )i numai dac dura-ta manifestrilor depete 4 sptmni, i dac intensitatea i persistena manifestri-lor este sever. Marcelli consider c AS patologic este cea mai frecvent tulburare anxi-oas pe perioada copilriei, de la vrsta de precolar pn la pubertate, cu 2 maxime: la vrsta intrrii n grdini, respectiv la vrsta de 2 -3 ani: 6,3% i la vrsta intrrii la coal, respectiv 5-6 ani : 2,75%. Conform definiiei clasice n AS patologic: Copilul prezint o stare de anxietate la orice deprtare de cas, de familie, centrat pe ideea c un posibil pericol i amenin- pe membrii familiei. Teama de a-i pierde devine din ce n ce mai intens i presant, conducnd n final la refuz colar . Graham consider c exist mai multe tipuri patologice de AS, al cror tablou clinic difer n funcie de vrst. Autorul descrie: - AS sub vrsta de 8 ani: copiii sunt dominai de frica de a nu li se ntmpla ceva ru prinilor n lipsa lor. Ca urmare, refuz s plece oriunde fr ei, refuz s rmn sau s doarm singuri. Au deseori comaruri, alte tulburri de somn i tulburri vegetative. - AS ntre 9 i 12 ani: copiii sunt dominai de team i nelinite n momentul despririi, care ulterior - dar nu ntotdeauna - sunt dominate temporar, pentru a reapare la fiecare desprire [ zilnic, la plecarea la coal, etc ] - AS ntre 13 i 18 ani: copiii refuz s plece de acas, s mearg la coal, s se despart de prini. Se asociaz frecvent acuze somatice diverse. Deseori, la separare sau dup, survin atacuri de panic. Dobrescu atrage atenia asupra faptului c pe lng refuzul de a pleca de acas i a se despri de figura / figurile de ataament - copiii sunt dominai de : gn-duri negre, ngrijorare i nelinite - privind pericole sau ntmplri nefericite care i ame-nin pe prini sau pe ei nii; tulburri de somn:
32

pavor nocturn, vise terifiante, trezi-ri, incapacitatea de a readormi; protest activ sau pasiv, manifestat prin plns, ipete, agitaie, sau prin apatie; acuze somatice i vegetative: cefalee, dureri epigastrice, vrsturi, diaree, transpiraii profuze, eritem sau paloare faxcial. Exista descriu cteva aspecte particulare i deosebit de importante: - evoluia n timp: Debut n mica copilrie, n perioada de precolar i cola r mic. La vrsta de 2 ani copiii sunt extrem de inhibai, tcui i anxioi n locuri streine, - la 7 ani - rmn ruinoi, evitani social, cu hipervagotonie [ tahicardie,etc ]. Manifestrile au caracter recurent, cu exacerbri favorizate de crizele familiale, de mutri sau despriri temporare de familie, sau chiar de boli intercurente. Temperamentul acestor copii a-re anumite caracteristici: fie sunt perfecioniti, fie sunt exagerat de flexibili. Sunt pre dispui la somatizri. AS afecteaz funcionarea social n mod negativ: frecventa-rea grdiniei, colii, a prietenilor, a taberelor de copii. Dar, atenie!, AS este doar una dintre multiplele cauze ale refuzului colar. AS este contientizat i verbalizat de copii - chiar la vrste foarte mici, spun autorii - fie direct, fie prin afirmarea faptului c se simt protejai i n siguran doar n prezena figurii centrale de ataament. Tabloul clinic polimorf al AS este sistematizat n 5 categorii de manifestri Categorii de manifestri: 1. Tulburri de comportament Manifestri clinice: - apar la desprire sau la iminena de desprire - stare de agitaie cu plns miorlit - agare de fusta mamei - tragerea spre el a mamei / persoanei de ataament - ipete s nu fie prsit - orice ncercare de linitire este soldat cu eec -dac este prsit plnge infatigabil, plns agitat - calmare la reapariia figurii de ataament *somatice: *vegetative: -cefalee - transpiraii abundente -dureri abdominale - tahicardie -vrsturi - polipnee *aspect de atac de panic - nenorocire iminent [ moarte, boal, accident, rpire, rtcire ] - pentru sine sau cei apropiai - frica de a fi prsit - extrem de variate i variabile, multiple, fr suport organic
33

2. Echivalene somatice ale anxietii 3. Ideaie specific: gndirea catastrofic 4. Manifestri hipocondriace

5. Manifestri nocturne

- PN, comaruri avnd ca tem desprirea, EN, insomnie de adormire, treziri nocturne - refuz i opoziie violent la culcare de a se duce n camera sau patul su - vine noaptea n patul prinilor

Factori predispozani: pierderea unei figuri de ataament, moartea, divorul sau depresia prinilor, perioade sau evenimente stresante. Comorbiditi ale AS: - 90% se asociaz cu alte tulburri anxioase sau de dispoziie - sindroamele autiste - schizofrenie - alte boli cu caracter invaziv - tulburri de comportament cu absenteism colar, dar aceti copii au n plus opoziionism, ADHD, agresivitate, fugi de acas - frecvente consultaii medicale, generate de acuzele somatice

DSM-IV-TR - Criterii pentru AS: A. Anxietate excesiv i neadecvat evolutiv privind separarea de cas sau de figurile de ataament. Se manifest prin minimum 3 simptome din urmtoarele: 1. Acuze recurente de suferin excesiv cnd survine, sau doar este anticipat desprirea de cas sau de persoanele de ataament. 2. Team excesiv i persistent privind posibila vtmare a acestora. 3. Teama excesiv i persistent c un eveniment nefericit va duce la separare de o persoan de ataament major [ inclusiv teama copilului c va fi pierdut ] 4. Opoziie sau refuz persistent de a pleca de acas, refuz de a merge la coa l sau n alt parte, de team c va rmne singur, fr prini. 5. Aversiune, protest i fric de a rmne singur - acas sau n alt loc. 6. Refuzul permanent i teama de a dormi singur, fr unul dintre prini, sau de a dormi departe de cas. 7. Vise terifiante, comaruri, incluznd teme legate de separare. 8. Acuze somatice diverse i persistente [cefalee, dureri de stomac, greuri, vrsturi cnd se anticipeaz desprirea sau cnd aceasta se produce n fapt. B. Durata manifestrilor este de cel puin 4 sptmni. C. Debutul manifestrilor se situeaz nainte de 18 ani, sau n forma cu debut precoce sub 6 ani.
34

D. Tulburarea provoc o suferin clinic semnificativ, cu afectarea performanelor colare i familiale. E. Tulburarea nu apare n cadrul altor afeciuni psihice ale copilului, cum sunt: tulburrile pervazive de dezvoltare, schizofrenia, alte tulburri psihotice. 5.3..2 ANXIETATEA GENERALIZATA

Reprezenatta de griji si anxietati exagerate pe care copilul nu le poate controla. Anxietate si grijile sunt asociate cu urmatoarele simptome: neliniste, fatigabilitate, dificultati de concentrare a atentiei, iritabilitate, tensiune musculara, tulburari de somn 5.3.3 FOBIILE Sunt frici nejustificate, exagerate, legate de o situatie specifica sau un obiect (frica de animale, injectii, etc). Expunerea la elementul fobogen ptrovoaca imediat un raspuns anxios. Este asociat de evitarea situatiilor care provoaca frica. 5.3.4 TULBURAREA DE PANICA Caracterizata de atacuri de panica recurente sau perioade de frica intensa care se asociaza cu palpitatii, transpiratii, teama, senzatie de sufocare, dureri precordiale, tulburari gastro-intestinale, greata, varsaturi, lesin, ameteala, senzatie de ireal, senzatia ca isi pierde controlul, teama de moarte iminenta, parestezii, paloare, etc 5.3.5 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA Obsesii precum: ganduri recurenta sau imagini resimtite ca neadecvate si care provoaca o senzatie de disconfort; ganduri, idei , imagini despre problemele vietii dar care sunt exagerat de inspaimantatoare. Copilul le recunoaste ca fiind neadevarate si incearca sa le suprime, sa le ignore sau sa le inlature. Compulsii vizeaza diminuarea anxietatii gesturi sau ganduri repetitive, ce par absurde sau nerealiste, pe care copilul se simte constrans sa le faca dar uneori nu le face.

35

CAPITOLUL 6 TULBURRILE AFECTIVE LA COPIL I ADOLESCENT Dei a fost mult timp negat ca i entitate nozologic, depresia copilului a devenit actualmente obiectul a numeroase cercetri dominate, printre altele de ntrebarea dac exist sau nu la acelai subiect o continuitate a depresiei din timpul copilriei i pn la vrsta adult. n timp ce exist certitudinea existenei episoadelor depresive la copii, statutul de tulburare depresiv i legturile cu tulburarea distimic i tulburrile bipolare ale adultului rmn a fi clarificate prin studii longitudinale. Dei cei mai multi indivizi cu tulburri afective se prezint pentru atenie clinic n copilrie i adolescen, uneori tulburrile nu sunt diagnosticate pn n perioada adult. Clasificrile actuale reduc depresia copilului la o serie de criterii gndite n cea mai mare parte dup simptomatologa adultului. La copil simptomatologia poate avea intensitate i variabilitate clinic diferit i astfel se poate vorbi despre: Depresia simptom ca senzaie de tristee trit sau observat sau relatat Depresia sindrom totalitatea simptomelor depresive Depresia boal simptomatologia depresiv este persistent, modific comportamentul i relaia cu anturajul i adesea se poate stabili un context etiologic determinant sau favorizant Clasificarea general a tulburrilor de dispoziie: Tulburri depresive (tulburarea depresiv major, tulburarea distimic) Tulburri bipolare, care se disting de tulburrile depresive prin prezena (sau un istoric) a cel puin un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale Tulburarea afectiv indus de o substan Merit a fi subliniate dou puncte fundamentale n procesele depresive: Importana pulsiunilor agresive cu posibilitatea exprimrii lor de ctre subiect Importana pierderii sau separrii n trecutul copilului depresiv Simptomele depresiei Survenind de obicei n decursul unui eveniment care are valoare de pierdere sau de doliu (separarea prinilor, decesul unui membru al familiei),
36

eveniment care n ochii prinilor poate prea lipsit de valoare (schimbarea locuinei, moartea unui animal de companie, plecarea unui prieten, mutarea la alt coal), episodul depresiv survine progresiv, dar comportamentul copilului apare net modificat n raport cu situaia anterioar. Exist 4 grupe principale de simptome asociate depresiei: 1. Dispoziia depresiv este condiia central a tuturor tulburrilor depresive. n funcie de severitatea depresiei ea poate fi sub form de apatie sau lips de chef i poate merge pn la anhedonie, incapacitatea de a se bucura sau sentimentul c viaa nu mai merit trit. Asociat acestei dispoziii, unii pacieni au sentimente de vinovie (eu sunt de vin c prinii mei se ceart) i o imagine negativ asupra propriei persoane. Pierderea stimei de sine se traduce prin formulri precum : nu sunt bun de nimic, nu am nici o valoare pentru nimeni, sunt un nimeni. Devalorizarea se exprim adesea prin expresia imediat a neputinei n faa unei cerine: nu pot, nu reuesc, nu tiu, sau mascat, asociat cu un sentiment de culpabilitate :nu sunt plcut, parinii, colegii nu m plac, toate fiind expresii care traduc sentimentul de pierdere a iubirii. Tematica eecului, a incapacitii de realizare a sarcinilor este adesea n prim plan. 2. Inhibiia psihomotorie - poate conduce la imaginea de mic btrn, puin mobil i surztor, copilul fiind descris ca prea cuminte, supus la tot ce i se propune. Dar cel mai frecvent se constat o stare de agitaie, mai ales cnd i se cer copilului anumite sarcini sau momente de atenie, ntrerupt de momente de inerie (st pe canapea la televizor dar pare absent, nu-l intereseaz nimic, nu poti s-i faci pe plac nicicum), care pot fi uneori exprimate direct: m plictisesc, sunt stul pn n gt. Iritabilitatea poate lua adesea forma furiei, (este suprcios, nervos, furios, n opoziie, refuz totul, zice intotdeauna nu, nu este niciodat de acord) . Dificultile cognitive, incapacitatea de concentrare i de a fi atent la un lucru antreneaz adesea o fug, o evitare sau un refuz al activitii colare, numit cu uurin lene de ctre prini, care duce la eec colar. In unele cazuri copilul petrece ore n ir cu crile i caietele dar este incapabil s nvee i mai ales s memoreze. 3. Simptomele somatice. Copiii sunt adui la medic cel mai frecvent plngndu-se de simptome fizice mai mult dect de tulburrile de dispoziie per se, iar acest lucru poate ngreuna recunoaterea depresiei. Acestea pot fi: -- tulburri de apetit - n mica copilrie sunt mai frecvente sub form de comportament anorectic, iar la copilul mare i la adolesc ent sunt sub form de bulimie sau ronit -- tulburri de somn acesta este adesea dificil, copilul gsind adesea motive de a se opune culcrii, refuz care amplific adesea conflictele cu prinii, poate duce la msuri punitive i accentueaz iritabilitatea lui i a celorlali. Comarurile fac parte din componenta anxioas, la fel ca i fobiile
37

-- dureri cu localizri variabile cele mai frecvente fiind cele de cap i abdominale -- greuri, vrsturi, uscciunea mucoaselor, constipaie 4. Ideile suicidare apar la 4 din 5 pacieni i nu este rar ca ideile suicidare s fie exprimate printr-o scrisoare adresat prinilor n care copilul declar c nu este iubit i c va muri sau se va omor. Adesea o astfel de scrisoare sau declaraie este motivul pentru care parinii l aduc la consultaie. 5. Alte simptome precum cele psihotice (halucinaii auditive) pot fi ntlnite n cazul unui episod depresiv major, i sunt congruente cu dispoziia. La fel i simptomele anxioase. n mod evident fiecare dintre aceste simptome luat n mod izolat nu este n mod necesar semnificativ pentru episodul depresiv, dar asocierea lor, constana n timp i modificarea comportamental net pe care ele o induc sunt foarte caracteristice. Acest ansamblu simptomatic tipic poate fi ignorat (sau negat) de prini, pedagogi, anturaj, astfel nct copilul s rmn luni ntregi n aceast suferin depresiv. Mai mult, pe lng suferina persistent a copilului, simptomele pot determina o dezadaptare progresiv n special colar, confirmnd devalorizarea copilului i accentund nenelegerea dintre printe i copil, i se pot complica adesea cu tulburri anxioase, tulburri de comportament, eec colar, conduite autoagresive, de opoziie, toxicomanii sau delicven. Depresia bebeluului i a copilului foarte mic (pn la 24-30 de luni). Spitz relateaz c sugarii dac sunt plasai ntr-un mediu nefavorabil, dup o separare brutal de mam tec printr-o faz iniial de plns, apoi printr-o stare de retragere i indiferen simultan cu apariia unei regresii n dezvoltare i/sau numeroase simptome somatice, numit depresie anaclitic. Copilul se sprijin pe mama sa pentru a se dezvolta, sprijin care i lipsete n depresia anaclitic: -- bebeluii sau copiii mici sunt apatici, cu privirea tears, izolai, n aparen indifereni la anturaj, retrai -- se observ absena manifestrilor de la trezire sau a jocurilor specifice acestei vrste: absena gnguritului, absena jocului cu minile sau jucrioarele, absena curiozitii exploratorii -- ritmii solitare nocturne sau la adormire, scnceli, balansri genu -pectorale -- retard al achiziiilor psiho-motorii, toate achiziiile se fac la limita superioar a perioadei normale (adesea ncep s mearg spre 20 de luni) -- retard n exprimarea fonematic i apoi n limbaj Acelai tip de reacie n contextul carenelor afective a fost numit ulterior hospitalism i hospitalism intrafamilial. Mai frecvente sunt reaciile depresive care corespund fie lipsurilor afective pariale (absene scurte i
38

repetate, imagini materne multiple, mama depresiv), fie inadecvrilor n interaciunea mam-copil. Cu ct copilul este mai mic, cu att anorexia i tulburrile de somn sunt mai frecvente. Bowlby face meniuni asupra reaciilor copilului la separarea de mam, identificnd perioada cea mai sensibil ntre 5 luni i 3 ani, cnd se observ urmtoarea secven comportamental: Faza de protest la separare: copilul plnge, se agit, ncearc s -i urmreasc prinii, i strig (mai ales la culcare), este de neconsolat. Apoi dup 2-3 zile manifestrile zgomotoase se atenueaz Faza de disperare: copilul refuz s mnnce, s fie mbrcat, rmne nchis, inactiv, nu cere nimic de la cei din jur; pare s fie ntr -o stare de doliu Faza de detaare: nu mai refuz prezena asistentelor,nu mai refuz ngrijirile lor, hrana, ngrijirile. Dac n acest moment copilul i revede mama poate s nu o recunoasc sau s se retrag de la ea. Mai frecvent ip sau plnge Dar nu trebuiesc confundate separarea cu depresia, angoasa declanat de separare, procesele de lupt mpotriva acestei angoase (furia, agitaia, protestul) cu depresia nsi. Rspunsul depresiv este unul dintre rspunsurile posibile la o stare de suferin, nu se confund cu suferina i nu este singurul rspuns posibil. n faa unei stri de suferin copilul poate utiliza mecanisme de evitare, de retragere, de furie sau chiar de mnie extrem. Reacia depresiv, situat chiar nainte de stadiul resemnrii neputincioase, este intim legat de dezvoltarea agresivitii nedescrcate. Starea de suferin duce la apariia unei furii intense, iar cnd aceasta nu poate fi descrcat, crete sentimentul de neputin i apoi starea depresiv. Depresia precolarului (de la 3 la 5-6 ani) n prim plan sunt tulburrile comportamentale: -- izolare sau retragere, uneori calm excesiv copilul prea cuminte -- cel mai frecvent agitaie, instabilitate, conduite auto i heteroagresive, adesea jocul lui este distructiv, arunc, rupe, sparge obiecte care nu i aparin -- oscilaii dispoziionale ntre agitaie euforic i plns silenios -- afectarea achiziiilor sociale: nu se joac cu alti copii, fara autonomizarea vieii cotidiene (toalet, mbrcat) -- perturbri somatice: dificulti ale somnului cu treziri nocturne frecvente, comaruri, somnolen diurn, tulburri de apetit cu oscilaii ntre refuz alimentar i faze bulimice, dureri abdominale, diaree sau vrsturi, enurezis, uneori encoprezis nocturn -- uoare ntrzieri n dezvoltare Depresia colarului

39

-- iniial apar simtome psihosomatice cefalee i dureri abdominale nsoite de anxietate i tulburri vegetative -- scde puterea de concentrare i copilul pare fr chef -- scad performanele colare i poate aprea refuzul colar -- copilul este iritabil, fr chef de joac, prefer s stea singur -- intoleran la frustare: se retrage intr-un col, plnge neputincios, sau dimpotriv devine violent, ip, lovete, vorbete urt -- scderea apetitului -- scderea autostimei Copiii nu folosesc termenul de trist sau deprimat, ei afirm c nu au chef, c se plictisesc sau c nu le mai place ce fceau, iar aspectul lor este de particular, par nefericii, amri, fr energie i vitalitate. Rareori pot aprea halucinaii auditive terifiante care nspimnt copilul. n absena tratamentului i/sau corectrii factorului declanator evoluia risc s fie n sensul unei agravri a tulburrilor de comportament i a eecurilor n socializare. Depresia la adolescent este foarte frecvent i strns legat de remanierile psihoafective proprii acestei vrste. Simptomatologia este adesea similar cu cea a adultului, adolescentul poate nelege i recunoate c este depresiv. Se plnge de: -- pierderea interesului i plcerii, lipsa de energie, anhedonie -- tulburri de apetit i de somn care pot determina oboseala diurn -- sentimente de inutilitate, nefericire, eec -- idei suicidare frecvente, tentative autolitice -- posibile halucinaii i iluzii auditive congruente cu dispoziia Diferenierea ntre depresia simptom i depresia boal o va face persistena tulburrii, intensitatea ei i afectarea funcionalitii sociale. Adolescentul vulnerabil, predispus genetic tulburrilor psihice, care triete n condiii familiale defavorizante, cel cu eec colar supus i altor factori stresani, poate prezenta un tablou depresiv complet care s ntruneasc toate criteriile de diagnostic. Eecul i abandonul colar pot fi consecina depresiei la copii i adolesceni, iar suicidul rmne una dintre principalele cauze de deces la adolesceni. Dei fetele i bieii sunt afectai n egal msur, n postpubertate exist o cretere a prevalenei depresiei i n mod particular o cretere dramatic n rndul femeilor. Scale de evaluare a tulburrilor depresive Scala de cotare Hamilton pentru depresie este o scal larg utilizat cu 22 de itemi, al crei avantaj este c poate fi asociat cu alte scale mai ales cnd se dorete testarea eficacitii unui tratament farmacologic. Inventarul de depresie Beck este o scal de autoevaluare
40

Scala de evaluare a simptomelor acoper mai multe arii psihopatologice: somatizarea, depresia, anxietatea Scala de autocotare Zung Abordri terapeutice Terapiile relationale instituirea unei psihoterapii este fundamental, n msura n care copilul, i mai ales anturajul su familial o accept i par capabili de o stabilitate suficient pentru a duce tratamentul la bun sfrit. Tehnica terapeutic este n funcie de vrsta copilului, de terapeut, de condiiile locale: terapie cognitiv-comportamental, psihodram, terapie familial, psihoterapie de inspiraie psihanalitic sau suportiv. Interveniile asupra mediului sunt foarte diverse i se muleaz pe particularitile individuale ale fiecrui caz: caren afectiv masiv, deces parental, plecri tranzitorii, angoase de abandon. Aceste intervenii au ca scop fie restaurarea unei legturi mai satisfctoare mam -copil (consiliere parental, spitalizare pe perioade scurte), fie instaurarea unei noi legturi: plasament familial specializat pentru copiii mici, internat pentru cei mai mari, spitalizri de zi. Tratament medicamentos- folosirea antidepresivelor, n special a celor triciclice, impun o supraveghere strns (mai ales cardio -vascular) din cauza efectelor secundare.Pentru inhibitorii recaptrii serotoninei studiile recomand utilizarea dozelor cele mai mici posibile. Regula actual tinde s rezerve prescrierea antidepresivelor la copil pentru formele clinice grave rezistente la tratamentele psihoterapeutice i relaionale. Totui, recurgerea la aceste tratamente nu trebuie s fie neglijat n formele grave, utilizndu -se o posologie cu doze corecte i controlate.

41

CAPITOLUL 7 SCHIZOFRENIA Psihoz sever, cea mai sever, constnd n dezorganizarea persoanei , a vieii sale psihice, a relaiilor cu ea nsi i cu lumea nconjurtoare. Este invalidant deoarece conduce la srcirea progresiv a vieii psihice. Simptomele bolii afecteaz principalele domenii ale psihismului: gndirea , sentimentele, comportamentul i funcionarea social i ocupaional. Boala este cronic i se constituie din 3 faze: faza prodromal, faza de stare - numit i faza activ- i faza rezidual. Faza prodromal i cea rezidual sunt caracterizate prin ciudenie, bizarerie, autongrijire i relaii interpersonale deficcitare, i adeseori, simptome atenuate ale fazei active. n ele apare gndirea magic i convingeri ciudate. Schizofrenia se caracterizeaz prin simptome pozitive i negative. Acestea sunt: Simptome pozitive: Simptome negative: Deliruri Aplatizare afectiv Halucinaii Alogie ( gngire ilogic ) Comportament dezorganizat Avoliie ( abulie ) Anhedonie ISTORIC: -a fost descris iniial de Morel, apoi de Kraepelin sub numele de demen precoce, pornind de la faptul c debuteaz n adolescen i are un final demenial. De fapt sub acest nume a fost descris un grup de afeciuni. -Bleuler a introdus termenul de schizofrenie in 1891, care a introdus o serie de criterii definitorii. -Kurt Schneider a mprit simptomele care apar n simptome de rangul I i de rangul II. -ICD 10 i mai ales DSM-IV-TR stabilesc pe baza lucrrilor anterioare i pe baze statistice criteriile de diagnostic folosite n prezent. Pentru diagnostic este necesar observarea i mai ales descrierea amnunit a pacientului i a simptomelor sale, care afecteaz toate domeniile cmpului psihic. Vor fi descrise simptomele care apar n urmtoarele 10 domenii ale psihismului ( Kaplan i Sadock ): 1. Funcionarea general: nivelul de funcionare al bolnavului este n declin sau nu ajunge la nivelul ateptat. 2. Coninutul gndirii: Anormal deliruri, idei de referin, srcire a coninutului 3. Forma gndirii: Ilogic deraieri, slbire a asociaiilor, incoeren, circumstanialitate, tangenialitate, neologisme, blocri, ecolalie - forme de tulburare a gndirii
42

4. Percepia: Distorsionat halucinaii vizuale, tactile, olfactive, i cel mai des- auditive 5. Afectul: Anormal plat, tocit, ntng, caraghios, labil, inadecvat, ambivalen afectiv 6. Simmntul sinelui: Deficitar - pierderea limitelor ego-ului, dubii privind genul, incapacitatea de a distinge realitatea extern de cea intern 7. Voliia :Alterat pulsiuni sau motivaii inadecvate, abulie, ambivalen marcat 8. Funcionarea interpersonal: Deficitar - retragere social, detaare emoional, agresivitate, inadecvare sexual 9. Cogniia : Afectat - concretee, inatenie, procesare alterat a informaiei ] 10. Comportamentul psihomotor : Anormal sau modificat - agitaie sau retragere, grimase, adoptarea i meninerea unor atitudini ( posturi ) ciudate, ritualuri, catatonie Criteriile DSM-IV-TR pentru schizofrenie: A. Simptome caracteristice: Dou ( sau mai multe ) din urmtoarele, fiecare prezent pentru o durat semnificativ de timp ntr-o perioad de o lun ( sau mai scurt sub un tratament eficient ): 1. Deliruri 2. Halucinaii 3. Vorbire dezorganizat ( frecvent deraiere sau incoeren ). 4. Comportament puternic dezorganizat sau catatonic 5. Simptome negative - aplatizare afectiv, alogie sau avoliie. Not. Nu este necesar dect un singur simptom de la criteriul A dac delirurile sunt bizare sau dac halucinaiile constau dintr -o voce care comenteaz comportamentul sau gndurile pacientului, sau din dou sau mai multe voci care converseaz ntre ele. B. Disfuncie social / ocupaional: Pentru o durat semnificativ de timp dup debutul tulburrii sunt afectate marcat, fiind sub nivelul atins anterior debutului, unul sau mai multe domenii majore de funcionare, cum ar fi: munca, relaiile inter-personale, sau auto-ngrijirea. Dac debutul este n copilrie sau adolescen, se apreciaz neatingerea nivelului ateptat. C. Durata. Persistena continu n timp de cel puuin 6 luni a semnelor bolii. Perioada de 6 luni trebuie s includ cel puin o lun ( sau mai puin sub tratament eficient cu simptome care ndeplinesc criteriul ( simtome ale fazei active ) i poate s includ perioade de simptome prodromale sau reziduale. n cursul perioadei prodromale sau reziduale semnele bolii pot s se manifeste numai prin simptome negative sau prin dou sau mai multe simptome de la criteriul A, prezentate ntr-o form atenuat ( credine ciudate, experiene perceptuale neobinuite ). D. Excluderea tulburrilor schizoafective i dispoziionale: Tulburarea schizoafectiv i tulburarea dispoziional cu elemente psihotice au fost excluse deoarece durata lor este mai scurt
43

E. Excluderea afeciunilor legate de cosumul de substane ( droguri sau medicamente ): Aceleai simptome pot s apar n cazurile respective, ct i n cadrul unei boli medicale generale,dar au alte cauze, evidente, motiv pentru care se exclud. F. Relaia cu o tulburare pervaziv de dezvoltare: Dac exist istoric de tulburare autist sau de alt tulburare dede dezvoltare pervaziv, diagnosticul adiional de schizofreniese pune numai dac delirurile sau halucinaiile pacientuluisunt i ele prezente timp de cel puin o lun ( sau mai puin sub tratament eficient ). Clasificarea evoluiei longitudinale: Se aplic numai dup minimum 1 an de la debutul tulburrii cu simptome din faza acut: 1. Episodic, cu simptome reziduale interepisodice- , iar dac este cazul se va specifica cu simptome negative marcate. Episodul este definit prin reapariia de simptome psihotice marcate. 2. Episodic, fr simptome reziduale interepisodice. 3. Continu .: pe parcursul ntregii perioade sunt prezente simptome psihotice marcate, iar dac este cazul, se va specifica cu simptome negative marcate. 4. Episod unic n remisiune parial, iar dac este cazul, se va specifica cu simptome negative marcate. 5. Episod unic n remisiune complet . 6. Alt tip sau tip nespecificat Vrsta de debut: Debutul are loc ntre 15 i 35 ani, este o boal a adolescentului i adultului tnr, 50% din cazuri debutnd sub 25 ani. Survine rar sub 10 ani sau peste 40 ani. SUBTIPURI: A. Paranoid: 1. Preocupare cu deliruri sistematizate sau cu halucinaii au ditive frecvente, legate de o singur tem, de obicei persecutorie. 2. Nici unul din urmtoarele: incoeren, slbire a asociaiilor, afect plat sau intens inadecvat, comportament catatonic, comportament intens dezorganizat. B. Dezorganizat: 1. Incoeren, slbire marcat a asociaiilor, comportament intens dezorganizat sau regresiv. 2. Afect plat sau intens dezorganizat. 3. S nu ndeplineasc criteriile pentru tipul catatonic. 4. Debut precoce, prezentare nengrijit. C. Catatonic:
44

1. Stupor sau mutism. 2. Negativism. 3. Rigiditate. 4. Agitaie lipsit de scop, cu risc de a se rni sau de a-i rni pe alii. 5. Posturare. 6. Ecolalie sau ecopraxie. 7. Poate fi necesar asisten medical pentru malnutriie sau pentru hiperpirexia asociat. D. Nedifereniat: 1. Deliruri, halucinaii, incoeren - marcate , sau comportament intens dezorganizat. 2. S nu ndeplineasc criteriile pentru tipul paranoid, catatonic sau dezorganizat. E. Rezidual: 1. Absena delirurilor, halucinaiilor, a incoerenei sau a comportamentului intens dezorganizat. 2. Dovezi de persisten continu a tulburrii, sub forma a dou sau mai multe simptome reziduale ( tocire emoional, retragere social, etc ) ALTE CLASIFICRI: F. Parafrenia: Psihoz n care exist un delir bine sistematizat. Termenul se aplic ns i pentru schizofrenia paranoid, ct i pentru schizofrenia cu evoluie progresiv marcat spre deteriorare. Termenul se folosete tot mai puin datorit fap-tului c tulburrile respective sunt incluse n alte forme de boal, conform DSM-IV. G. Schizofrenia simpl: Termenul este vechi, a desemnat pierderea treptat a pulsiunii / iniiativei i a ambiiei, retragere progresiv i deteriorare. n DSM -IV-TR acest form de boal este numit tulburare deteriorativ simpl, deoarece pacienii cu aceast tulburare nu sunt manifest psihotici, nu au deliruri i halucinaii persistente, dar sunt autiti. H. Schizofrenie de tipul I i II: Tipul I - include forma de boal dominat de simptomele pozitive: *halucinaii, * asociaii bizare, *comportament bizar, *vorbire excesiv . Tipul II - include forma de boal dominat de simptomele negative: *aplatizarea sau to-cirea afectiv, *ideaie i vorbire srac, *blocaje ale fluxului ideativ, *neglijarea aspectului i igienei personale, *absena mptivaiei, * anhedonia ( lipsa plcerii ), *retragerea social, * defec -tele cognitive, * deficitele de atenie. I. Forma hipocondriac: Tabloul clinic este dominat de simptomatologia delirant hipocondriac i de prezena cenestopatiilor. Nu au critic asupra acuzelor. Prognostic mai bun dect n formele clasice. J. Forma pseudonevrotic:
45

Tabloul clinic este format din obsesii, acte compulsive, acuze hipocondriace i / sau ma-nifestri de tip histeric, care survin pe un fond de anxietate perpetu, sunt persistente foarte mult timp, sunt rebele la tratament i sunt nsoite constant de preocupri sexuale exacerbate. K. Schizofrenia la copil i adolescent: 1. Autismul infantil , tulburrile din spectrul autist, forma autist de psihoz. Caracte-ristic: debut sub 3 ani, sau sub 30 de luni dup ali autori, lipsa nevoii de comunicare, atitudini ciudate, limbaj ciudat, ataament ciudat fa de unele obiecte sau pri de obiecte sau stimuli exteriori, anxietate, frici ciudate, incoeren n gndire. 2. Psihozele dezintegrative. Caracterizate prin debut ntre 30 luni i 5 ani, dup o perioad de dezvoltare normal. Evolueaz cu pierderea achiziiilor, deteriorare masiv ireversibil, care survine dup un episod psihotic mai mult sau mai puin florid ( idei delirante, halucinaii, comportament bizar i dezorganizat ). 3. Psihozele perioadei de laten. Caracterizate prin debut ntre 6 10 ani, survenire dup o perioad de dezvoltare normal, apariia comportamentului de tip autist, dezinteres pentru activitile colare i sociale, manierisme, stereotipii, ritualuri, solilocvie, fobii, uneori crize de an-xietate, idei delirante incomplete, fragmentare. Bizarerie comportamental, inversiune afectiv. Sinonime: Schizofrenia infantil. Prognostic variabil. 4. Schizofrenia cu debut precoce - cu debut dup 10 ani pn la adolescen. Are acelai tablou cu psihozele perioadei de laten, la care se adaug simptomatologia schizofreniei ntlnit la adolescent i adultul tnr, dar ideile delirante sunt mai puin structurate. Apare puerilism, infatuare, comportament bizar.Prognosticul pare a fi mai prost, cu ct debutul este mai precoce. Diagnosticul diferenial cel mai dificil este n perioada de debut, cnd de fapt nici nu poate fi pus cu certitudine dect dup o perioad de ateptare de 6 luni. Se face in principal cu tulburrile pervazive de dezvoltare care au drept caracteristic debutul sub trei ani, au pe prim plan autismul i o marcat bizarerie comportamental, ct i dificultile, incapacitatea sau dezinteresul profund pentru comunicare, dar nu conin idei delirante sau halucinaii. Tulburrile din spectrul autist ale copilului sunt persis -tente pe durata ntregii viei, deci exist i la vrsta de adult la pacienii adultizai. Se pot asocia cu psihoze, respectiv se pot decompensa psihotic. Cu tulburrile de comportament : apariia unor tulburri de comportament la un puber sau adolescent este un fapt curent, legat de dezvoltarea personalitii i nevoia de afirmare a Eului. Dar dac aceste tulburri includ elemente bizare, de neneles, includ neglijarea igienei, puerilism, grimase, manierisme, infatuare, obrznicii absurde, acte sau idei de auto- i heteroagresiune, autism sau sugestibilitate marcat, uneori idei de
46

persecuie sau grandoare - trebuie s ne fac s ne gndim la posibilitatea unui debut de schizofrenie atipic. Investigaii psihologice n schizofrenie: 1. Investigarea inteligenei - cu scala Wechsler, respectiv WISC sau proba Raven.. La schizofren inteligena nu este modificat, ci modul ei de utilizare. Rezultatul depinde de nivelul anterior mbolnvirii, de efectul medicaiei neuroleptice, de stadiul de boal. Examinarea se face longitudinal, pentru a surprinde semnele de degradare. 2. Investigarea personalitii - beneficiaz de mai multe teste proiective i chestionare: Chestionarul de personalitate Minnesota ( MMPI ), care include scala 8 pentru schizofrenie, cu 78 ntrebri. Testele proiective includ: Testul Rorschach, Testul Szondi, Testul persoanei, Testul arborelui, Testul TAT Prognostic: Afeciune cronic, stpnit medicamentos n grade variabile. Ratele de recdere n decurs de doi ani - sub tratament medicamentos sunt de 40%, iar fr tratament - de 80%. O proporie de 50% dintre pacieni fac tentative de sinucidere, dintre care 10% reuesc. Un risc major il constituie violena care poate merge pn la acte auto si heteroagresive , sub impulsul delirului i halucinaiilor. Prognostic favorabil Debut tardiv Factori precipitani evideni Debut acut Premorbid: normal social, sexual, ocupaional Simpt. de tulburare afectiv- n sp. depresiv Cstorit / Istoric familial de tulburri afective Sisteme de suport bune Sex feminin Prognostic nefavorabil Debut precoce Fr factori precipitani Debut insidios Premorbid: anormal socil, sexual, ocupaional Comportament retras, autist Necstorit/, divorat/, vduv/ Istoric familial de schizofrenie Sisteme de suport deficitare Simptome negative Semne i simptome neurologice Istoric de traum perinatal Fr remisiuni n decurs de trei ani Multe recderi Istoric de agresivitate

De o atenie deosebit n cercetare s-au bucurat factorii de risc, fie pentru a clarifica preponderena lor n aceast form cu debut precoce, fie pentru a ncerca o explicaie privind severitatea sa n raport cu alte forme.
47

Astfel, studii riguros tiinifice au abordat senmificaia suferinelor perinatale, a sexului, a instalrii pubertii, a unor suferine medicale - cu precdere a epilepsiei focale fr s stabileasc corelaii semnificative cu ele. Cele care au luat n studiu suferinele neurologice comparativ cu loturi de martori reconfirm cele cunoscute subliniind prezena disfunciei cerebrale cu tulburri de micare, slab integrare senzorial, slab coordonare motorie i dificulti de maturare a sistemului nervos central. Cercetrile n domeniul mecanismelor patogenetice au adncit ipoteza neurodevelopmental ce aduce suport pentru susinerea continuitii sale cu schizofrenia adultului, numai c am aflat ca noutate c ea a fost susinut aproape identic de ctre Tomas Clouston din Scoia cu un secol n urm (O Connell, P. 1997). Rezultate nesemnificative n raport cu cele cunoscute apar i n domeniul cunoaterii morfologiei cerebrale ca volum cerebral total diminuat, lrgirea sistemului ventricular, diminuarea substanei cenuii n raport cu substana alb, etc. dar ele nu par s coreleze cu vrsta debutului. Mai multe cercetri s-au axat pe variate aspecte neurobiologice semnalizate ca deficitare la adult pentru confirmarea continuitii celor dou forme de schizofrenie. Date similare s-au gsit privind micarea i fixarea n sarcin a globilor oculari, a conductibilitii electrice cutanate, a nivelului metaboliilor monoaminici n LCR, a funciei imunitare pentru o eventual ipotez a etiologiei autoimune, confirmndu-se i aici c procesele imune nu mediaz rspunsul clinic la tratamentul neuroleptic, a mecanismelor de transmisie genetic, ca i studii de imagistic certebral. Cercetrile n domeniul neuropsihologiei au evideniat un defect de procesare a informaiei, capacitate redus n rezolvarea sarcinilor ce solicit atenie i memorie de scurt durat, o scdere progresiv a |. I. fapt care confirm ideea c exist subiacent un proces care continu. n domeniul fenomenologiei clinice, rezultate noi nu au aprut dect sublinierea mai accentuat a fazei prodromale i a fazei prepsihotice care se constituie ca etape evolutive i nu ca simpli factori de risc cum erau apreciai pn acum, sublinierea faptului c debutul insidios i comportamentul straniu, ciudat, constituie semne mai importante pentru diagnostic dect cele de rangul I. Cercetrile legate de evoluie i prognostic ntresc afirmaiile anterioare conform crora cu ct debutul este mai precoce evoluia este mai trenant spre defectivitate i prognosticul mai sever.

48

Bibliografie: 1. Iuliana Dobrescu Psihiatria copilului si adolescentului, Editura medicala, Bucuresti, 2005 2. Tiberiu Mircea Tratat de psihopatologie si sanatate mentala a copilului si adolescentului, Artpress, Timisoara, 2004 3. Manual de dianostic si statistica a tulburarilor mentale DSM-IV-TR, Asociatia psihiatrilor liberi din Romania, Bucuresti, 2003 4. Valeriu Popescu Neurologie pediatrica, Editura Teora, Bucuresti, 2001

49