Pediatrie

www.cartiaz.
ro Carti si articole online de la A la Z

Curs1 PEDIATRIE Pediatria are ca obiect de studiu cresterea, dezvoltarea si patologia copilului de la nastere pana la varsta de 18 ani.Ca ramura a medicinii interne, pediatria are o serie de subspecialitati - pediatria preventiva - pediatria sociala - neonatologia !nou nascut" #"$8 zile% - psi&iatria in'antila - cardiologia - pneumatologia pediatrica - boli de nutritie si metabolism - oncologia - c&irurgia, ortopedia si traumatologia pediatrica. (n domeniu aparte il contrituie pediatria prenatala care se ocupa cu diagnosticul prenatal !imagistic si genetic% completat cu tratamentul prenatal si c&irurgical.)inetologia aplicata domeniului pediatric are $ aspecte - pro'ilactic" e*ercitiu 'izic si sport - aspect curativ de reabilitare a &andicapului biologic sau a sec&elelor anumitor boli. Pediatria preventiva si rolul pro'ila*iei Pediatria preventiva cuprinde toate masurile menite sa intretina sanatatea si sa impiedica aparitia bolii la copil. Ast'el se imparte in 1) Pro'ila*ia primara + evitarea imbolnavirii individului sanatos ! vaccinarea, clorinarea apei% $% Pro'ila*ia secundara + recunoasterea si eliminarea precursorilor bolii si care se adreseaza populatiei cu risc crescut pt o anumita a'ectiune. Cuprinde si prevenirea complicatiilor bolilor. ,% Pro'ila*ia tertiara + urmareste ameliorarea sau oprirea consecintelor bolii de-a instalate, evitand evolutia spre invaliditate au deces. Pro'ila*ia primara include $ tipuri de masuri A% masura aplicata colectivitatii .% masura aplicata individual A% /asura aplicata colectivitatii" se realizeaza printr"o serie de programe de sanatare publica care di'era de la tara la tara in 'unctie de gradul de dezvoltare a acesteia. (nele programe de sanatate publica cu valoare centrala nu sunt inca universal adoptate. /asuri aplicate " prevenirea accidentelor + di'icila si se poate 'ace prin educatie publica - prevenirea into*icatiilor !detergenti, alcool, ciuperci etc% - prevenirea sinuciderilor si omuciderilor - pro'ila*ia sarcinii la adolescenti - prevenirea utilizarii drogurilor .% /asuri individuale de pro'ila*ie primara " ingri-irea de rutina a sugarului ! consultatii, masuratori, s'aturi privind ingri-irea si alimentatia% " acestea ar trebui sa inceapa prenatal " promovarea alimentatiei la san a copilului " vaccinarile !imunizari% " e*ercitiul 'izic ! masa- bab0"'itness% Crestere si dezvoltare Cresterea si dezvoltarea reprezinta un proces dinamic care incepe din momentul conceptiei produsului uman pana la maturitate, perioada in crae organismul este supus unor permanente modi'icari mor'o si psi&o"intelectuale.1tudiul cresterii si dezvoltarii se mai numeste si au*ologie si evolueaza intr"o secventa ordonata apro*imativ aceeasi pentru toti indivizii speciei. /area variabilitate e*istenta la copii normali la orice varsta re'lecta raspunsul organismului in crestere la numerosi 'actori ereditari si de mediu.
www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Cresterea este reprezentata in principal de marirea de volum a intregului organism. 1e e'ectueaza prin $ mecanisme - &iperplazie ! multiplicare celulara% - &ipertro'ie celulara !crestere de volum a celulelor% Cresterea celulelor in crae materialul genetic este egal distribuit in celulele nou 'ormate, iar celulele se*uale se multiplica prin meioza caz in care celulele nou rezultate vor avea -umatate din materialul genetic al celulelor mature. In 'unctie de capacitatea de diviziune a celulelor tesuturile se pot clasi'ica in - tesuturi cu capacitate mare de diviziune ! maduva &ematogena, epiderma% - tesuturi care contin celule care isi pierd capacitatea de diviziune ! miocardul 12C% - tesuturi ale caror celule au capacitate redusa de diviziune ! tesutul &epatoc% Aceasta crestere se caracterizeaza prin cresterea dimensiunii organismului si poate 'i usor de urmarit ! talie, greutate% Dezvoltarea este o notiune mai comple*a care implica o modi'icare calitativa care duce la o per'ectionare continua a organismului in evolutia struturala si 'unctionala a acestuia. In urma primei diviziuni celulare unele celule evolueaza catre un anumit tip de celule specializate. Aceasta evolutie are loc sub actiunea unor 'actori e*trinseci numiti inductori. Ei vor stabili pentru aceste celule un anumit parcurs evolutiv si vor actiona numai daca celulele le permit acest lucru. Din punct de vedere geneic di'erentierea celulara inseamna represarea unui numar variabil de gene in 'unctie de tipul de celule specializate. Evaluarea dezvoltarii este mult mai di'icil de 'acut decat evaluarea cresterii . In practica curenta se 'olosesc niste parametrii 'unctionali - aprecierea tolerantei digestive in raport cu varsta - rezistenta la in'ectii - maturizarea neurologica unde urmarim re'le*ele tranzitorii !ar&aice, re'le*ul de sortare% care dispar dupa o anumita perioada - postura, tonusul muscular , dezvoltarea limba-ului, comportamentul social, dezvoltarea intelectuala, dezvoltarea motorie. C(R1 $ 3egile cresterii 1% 3egea alternantei + segmentele corpului nu cresc toate in acelasi timp ci alternativ ! osul lung se alungeste si se ingroasa alternativ adica pauza intre cresterile in lungime 'iind 'olosita pentru cresterea in grosime%. 3egea basculei " perioadele de activitate si repaus ale unui os lung dintr"un segment sunt contrare pentru cele $ oase lungi ale aceluiasi membru. $% 3egea proportiilor se e*plica prin 'aptul ca pt 'iecare perioada a copilariei e*ista un anumit ritm de crestere ! mai accelerat #", ani, mai lent 4"5 ani% ast'el 'iecare segment al corpului are alt ritm de crestere. In perioada intrauterina ritmul de crestere este incetinit pt membre si mai accelerat pt cap si trunc&i ca dupa nastere membrele sa creasca mai mult decat trunc&iul, iar membrul in'erior mai mult decat cel superior. ,% 3egea cresterii inegale intre tesuturile si organele corpului e* sistemul nervos creste 'oarte mult in perioada prenatala iar e la nastere la maturitate nu mia creste decat de 6 ori! 'icatul de 7 ori, rinic&iul 16, inima $#, intestinul de ,# de ori% 1e disting 6 tipuri de crestere a organelor - cele care urmeaza cresterii staturale + musc&ii, 'icatul , rinic&ii - creierul + creste rapid in primii $ ani de viata cand atinge aproape dimensiunile adultului dar nu este maturizat - tesutul lim'atic + atinge apogeul in perioada prepubertala - aparatul reproducator are apogeul cresterii la inceputul pubertatii

6% 3egea antagonismului mor'ologic si ponderal + in perioada de crestere acumulativa di'erentierea este redusa si invers 4% 3egea cresterii di'erite in 'unctie de se* " 'etele se dezvolta mai rapid in prima perioada a pubertatii, iar baietii in a doua parte. 8% 3egea dependentei de dezvoltare de maturizarea 12C + lipsa practicii duce la intarzieri in dezvoltare 5% 3egea directiei ce'alocaudale si pro*imodistale a dezvoltarii 9actorii care determina si in'luenteaza cresterea si dezvoltarea Procesul de crestere si dezvoltare sunt in'luentate pozitiv sau negativ de anumiti 'actori a caror actiune se poate mani'esta in etape di'erite variind ca intensitate si durata. 9actorii se impart in 'actori endogeni si e*ogeni 1% 9actori e*ogeni + actiunea 'actorilor e*ogeni depinde de varsta la care actioneaza, perioadele cele mai sensibile 'iind cele in care procesul de crestere este cel mai rapid. " mediul geogra'ic !microclimat aer, soare, lumina, presiune atmos'erica% in'luenteaza mai ales cresterea si dezvoltarea in primii 4 ani de viata !altitudine mare"talie mai mica% " alimentatia se mani'esta din viata intrauterina, subalimentatia mamei duce la nasterea unor copii cu subgreutate normala !6#:%, lungimea este putin in'luentata. " 'actori socio"economici + pot in'luenta negativ " 'actori a'ectiv"educativi " e*ercitul 'izic + adaptat varstei " 'actori culturali + e'ect limitativ dar si dezvoltativ " di'erite traumatisme care in'luenteaza negativ ! radiatii% $%9actori endogeni " 'actorul genetic + determina partial talia de'initiva si dimensiunile copiilor la di'erite varste " 'actorul rasial + nou"nascutii negrii au talie mai mica " 'actorii &ormonali !timus, &ipo'iza, tiroida, glandele se*uale% "'actorii patologici +di'erite a'ectiuni genetice si cromozomiale care in'luenteaza cresterea sau a'ectiuni cronice sau cu evolutie prelungita Caracteristicile anatomice si 'unctionale ale copilului in 'iecare etapa de dezvoltare Perioada de nou"nascut !#"$8zile% + perioada perinatala sau neonatala precoce " perioada neonatala tardiva !5"$8zile% Nou-nascutul la termen :" se naste dupa o varsta gestationala de ,8"6$ zile. Date antropometrice greutate $8##"6###g , talie 68"46 cm, perimetrul cranian ,,",5cm, perimetrul toracic ,1",$cm, membrele superioare mai lungi decat membrele in'erioare. Aspecte clinice " capul s'eric, relativ mare , cu neurocraniul mai dezvoltat decat viscerocraniul. 3a nivelul neurocraniului suturile oaselor craniene nu sunt per'ect inc&ise, prezinta 'ontanela anterioara !bregmatica% in 'orma de romb cu diagonalele de ,"4;$",cm. 1e a'la situat intre oasele parietale si 'rntale. Palparea ei da in'ormatii pretioase + starea de &idratare, presiune &idroce'alora&idiana. Aceasta 'ontanela trebuie sa se inc&ida pana la un an si -umatate.3a $4: din nou"nascuti prezinta si 'ontanela posterioara !lamboida% in 'orma de triung&i. " urec&ile sunt plasate caudal decat la adult dar au cartila-ele si santurile bine dezvoltate. " sprancene rare si gene scurte " gatul este scurt cu cute si este ascuns de ridicarea sternului cand sta in decubit dorsal. " toracele are 'orma de trunc&i de con" baza mare in -os, diametrul anteroposterior mai mic, coaste orizontalizate, santurile intercostale nu se observa. " se observa mameloanele care la nastere se pot pigmeta usor, poate aparea o usoara secretie + criza genitala a nou"nascutului ce apare in a $", zi de nastere. " abdomenul este relativ mare cu perimetrul apropiat de cel toracic !,1",,cm% "bontul ombilical are , 'aze de evolutie mumi'ierea bontului, 'ormarea unui sant de eliminare, caderea lui !4"1# zile de viata%. Epitelizarea cicatricii ombilicale incepe de la peri'erie la interior.

" membrele superioare mai lungi, degetele lungi , indez mai lung decat inelar. " coapsa prezinta cute de la partea interna la cea e*terna, care trebuie sa 'ie simetrice. " gamba mai scurta, iar talpa nu prezinta bolta + plat'us 'iziologic. " 'lezia coapsei pe abdomen ,4# si rotatie e*terna datorita scurtarii ligamentului ilio"'emural si a musc&iului psoas"iliac datorita pozitiei din viata intrauterina. " gamba 'lectat pe coapsa la 64# si piciorul pe gamba la 7##. " tonusul creste in ultimele $ luni de sarcina. " coloana vertebrala este complet ci'otica, mobila, nu are curburi 'iziologice. " piciorul daca nu este 'ata de gamba la 7## este un picior stramb congenital!ecvin, talus%.
C(R1 , C<2TI2(ARE Tegumentele sunt de culoare roz la nou"nascutul normal. 3a nastere tegumentele sunt acoperite, in special la nivelul plicilor, a regiunii dorsale ale toracelui si regiunii umerilor de o substanta grasa, usor galbuie, care este bogata in colesterol si glicogen si care se numeste verni* caseosa si are rol nutritiv si de protectie a tegumentelor prin actiunea bactericida. Pe 'runte, umeri si spate tegumentele pot 'i uneori acoperite cu un pu' de par matasos si care se numeste lanugo !nu are radacina si va cadea%. Culoarea tegumentului este un criteriu de apreciere a starii nou"nascutului la nastere. In zona sacro"lombara si 'esiera, la 8#: din populatia &iperpigmentata si la 1#"14: la rasa alba apare =pata mongoliana> de culoare cenusiu"violacee. Tesutul celular subcutanat este mai dezvoltat la nivelul 'etei si membrelor si mai putin pe torace si abdomen. Tesutul muscular este mai slab dezvoltat si e*ista o &ipertonie pe musculatura 'le*oare. Aparatul respirator isi incepe activitatea la nastere prin tipat. Prima respiratie aparuta in primele 1# sec dupa e*pulzie este declansata prin stimularea centrilor respiratori de catre un compple* de modi'icari biologice incluse de intreruperea circulatiei 'eto"placentare !acidoza, &ipo*ia moderata, cresterea presiunii partiale a dio*idului de carbon prin cresterea presiunii sangvine sistemice, &ipotermie etc%. Respiratia la nou"nascut este super'iciala, de tip abdominal, de tip nazal. Ritmul respirator ! 'regventa resp% este ridicat , de ,#"6# resp;min. Aparatul cardio"vascular se 'ormeaza in luna a III a de viata intrauterina. Dupa nastere, prin pensarea cordonului ombilical se trece de la circulatia 'eto"placentara, la cea de'initiva. 1e produce mai intai separarea 'unctionala si apoi anatomica intre inima dreapta si stanga, cu intrarea in activitate a circulatiei pulmonare. 9regv card. este crescuta 1,#"16#batai;min. Tensiunea arteriala ma* 5#;8# mm col ?g. Aparatul digestiv este relativ bine dezvoltat la nastere. 1ecretia principalelor enzime digestive se instaleaza la 'at de-a din ultimele saptamani de gestatie. Tubul digestiv este per'ect adaptat pt digestia si absorbtia laptelui de mama. El se alimenteaza caracteristic prin actul suptului. Din aceasta cauza, aparatul digestiv prezinta anumite particularitati - buze bine dezvoltate - bolta palatina scurta si lata - mucoasa bucala este 'ragila - secretia salivara este mult redusa. E'ortul suptului la san este de 1# ori mai mare decat la tetina. In primele 1$"$6& de la nastere se elimina primul scaun numit meconiu. Acesta este o substanta sterila, de culoare brun"verzuie, care contine in cea mai mare parte grasimi, pigmenti biliari, saruri biliare si celule intestinale descuamate. 9unctiile &epatice prezinta o insu'icienta tranzitorie. Aparatul urinar prezinta o imaturitate 'unctionala iar nou"nascutii sunt dispusi la edeme si retentie de apa si sare. Prima mictiune are loc in primele $6 & dupa nastere.

1istemul &ematologic, in primele zile prezinta o poliglobulie speci'ica, eritrocitele avand inca &emoglobina 'etala. 2ou" nascutul prezinta un de'icit al 'actorilor de coagulare dependenti de vitamina ) si din aceasta cauza sunt predispusi la &emoragii. 1istemul imunologic si apararea antiin'ectioasa sunt reduse, ma-oritatea anticorpilor provin de la mama. 1inteza proprie de imunogloguline incepe abia dupa $"6 sapt de viata. Termoreglarea se 'ace cu di'icultate datorita dezec&ilibrului intre termogeneza de'icitara prin activitatea musculara si metabolica redusa si termoliza crescuta datorita supra'etei corporale proportional mai mare, datorita vasodilatatiei peri'erice si evaporarea secretiilor imediat dupa nastere. Temp la nastere este de ,5#C @ #,4#C. Comportamentul neurologic "tonusul muscular "postura "miscarile spontane "re'le*ele Tonusul muscular. E*ista o &ipertonie simetrica pe musculatura 'le*oare, in special la nivelul membrelor. Postura 'iziologica este in decubit dorsal, bratele sunt usor abduse, cu semi'le*ia antebratului pe brat, degetele de la maini sunt 'lectate in pumn peste police, la nivelul membrelor in'erioara se observa semi'le*ia coapsei cu usoara rotatie e*terna, semi'le*ia gambei pe coapsa, gambele sunt usor abduse distal, cu piciorul 'lectat pe gamba !7##%. Pozitia membrelor trebuie sa 'ie apro*imativ simetrica. A9iziologic, capul nou"nascutului este usor rasucit spre stanga sau spre dreapta, 8#: din cazuri nou nascutilor spre dreapta. Pozitia mediala a capuluieste preluata pentru 'oarte putin timp. In decubit ventral isi mentine pozitia de 'le*ie a mimbrelor superioare si in'erioare, cu ridicarea pelvisului si e*ecuta miscari de rasucire a capului, de eliberare a narinelor pt respiratie. /iscarile spontane. /iscarile corpului sunt globale, de scurta durata si au aspect oarecum varnicular !ca un viermisor%. Ele trebuie sa 'ie simetrice.Poate prezenta tremuraturi 'iziologice ale buzelor si e*tremitatilor. Prezinta miscarile de plans, plansul este 'ara lacrimi in perioada neonatala. Re'le*ele. 3a nou"nascut se testeaza re'le*ele osteotendinoase, se testeaza , bicipital, rotulian si a&ilian. Ele trebuie sa 'ie simetrice si raspunsul e in'luentat de tonusul muscular. Re'le*ele primare sau tranzitorii !ar&aice% sunt raspunsuri comple*e si stereotipice innascute, care se produc intotdeauna in acelasi 'el si e*ista tranzitor in evolutia ontogenetica a individului. 1corul Apgar 1tarea nou"nascutului se apreciaza, la nastere, cu a-utorul scorului Apgar. 1corul Apgar se apreciaza la un minut de la nastere, la 4 min, iar scorul apreciat la 4min are si valoare prognostica, si la 1# min. 1e iau in considerare urmatoarele 4 elemente ritmul cardiac + # daca este absent " 1 daca este sub 1## batai;min " $ peste 1##batai;min e'ortul respirator + # daca este absent " 1 daca este slab, neregulat " $ daca este aici tonusul muscular + # daca este &ipoton " 1 usoara 'le*ie a e*tremitatilor " $ pt miscari active ale membrelor e*citabilitatea re'le*a ! ca raspuns dezobstruarea nazala% " # lipsa de raspuns " 1 daca 'ace o grimasa " $ tuse, tipat culoarea tegumentelor + # daca e cianotic sau pal " 1 daca corpul este roz si e*tremitatile cianotice " $ daca tegumentele sunt roz generalizat

Crizele 'iziologice ale nou"nascutului 1unt e*presia adaptarii nou"nascutului la viata e*trauterina. Icterul 'iziologic !84: din nou nascuti% consta in coloratia icterica a tegumentelor, aparute la 68 de ore dupa nastere. Dureaza intre ,"4 zile, este cu bilirubina indirecta si se datoreaza imaturitatii 'unctiei &epatice si datorita &emolizei 'iziologice. 1caderea 'iziologica in greutate nou"nascutii scad in greutate dupa nastere, can intre ,"5: !limita ma*. 1#:%. Cauza este pierderea de apa intestinal, renal, prin perspiratie. Aceasta scadere 'iziologica in greutate este recuperata in ,"6 zile. Criza genitala. Tume'ierea glandei mamare cu sau 'ara o secretie galbuie. 3a 'ete se pot tume'ia labiile mari si poate aparea o mica secretie vaginala !sangerare%. 3a baieti poate aparea acumularea de lic&id in vaginala testiculara , asa numitul &idracel tranzitoriu. Cauza acestor mani'estari sunt prezenta &ormonilor estrogeni in circulatia 'etala. C(R1 6
2ou"nascutul cu risc
2ou"nascutul cu risc este acel nou"nascut care este in pericol de morbiditate si c&iar de mortalitate mai ridicata decat a celorlalte categorii de copii de aceeasi varsta. Clasi'icarea nou"nascutilor In 'unctie de varsta gestationala 1. nou"nascuti la termen !,5"6$sapt% $. prematuri !sub ,5 sapt% ,. postmaturi !peste 6$ sapt% In 'unctie de greutatea la nastere 1. greutate normala !$4##"6###g% $. greutate mica !sub $4##g% ,. greutate mare !peste 6###g% 6. + prematuri adevarati !varsta gestationala este concordanta cu greutatea% " dismaturii !greutatea la nastere este in'erioara varstei gestationale% " prematur cu greutate 'oarte mica la nastere !sub 14##g% 2ou"nascutul prematur Cauzele prematuritatii sunt multiple si se pot impartii in cauze materne si cauze 'etale. Cauzele materne " talia mica a mamei !sub 1,4#m% " varsta mamei !sub 18 ani B peste 6# ani% " rangul copilului !risc mai mare pt primul copil% " sarcini prea apropiate sau prea departate una de alta " dezec&ilibre &ormonale ale mamei !e*cesul de &orm estrogeni si insu'icienta de progesteron% " cauze obstetricale!placenta praevia, mal'ormatii uterine% " boli cronice ale mamei, boli renale, cardiace, T.C, alcoolism, tabacism " traumatismele mecanice sau c&iar psi&ice " nivelul socioeconomic " reproducerea asistata !inseminarea arti'iciala% Cauze 'etale " sarcini gemelare sau multiple !tripleti etc% " se*ul 'eminim este mai e*pus la nasteri premature In Europa 4"8 prematuri la 1## nou"nascuti.
Probleme de adaptare la viata e*trauterina secundare imaturitati di'eritalor organe si sisteme

3a aparatul respirator, la prematurul sub 14##"1###g se secreta o cantitate insu'icienta de sur'actant !subst cu actiune tensioactiva, adica de scadere a tensiunii super'iciale, secretata de celulele alveolare de tip II%. Practic impiedica colabarea !um'larea% alveolelor de la s'arsitul e*pirului.

Copilul prematur este predispus la o detresa respiratorie idiopatica sau boala membrelor &ialine. 3a aparatul cardio"vascular, prematurul poate sa prezinte o &ipotensiune arteriala si sindromul de persistenta a canalului arterial. Aparatul digestiv. Inainte de varsta de ,,",6 sapt de gestatie lipseste re'le*ul de supt, ceea ce 'ace necesara alimentatia prin gava- !se introduce o sonda pe gura, pana in cavitatea gastrica si se alimenteaza cu laptede mama%.1e remarca si imaturitatea 'unctiilor &epatice, ceea ce duce la &iperbilirubinemie. Datorita 'unctiei &epatice imature au predispozitia sa acumuleze anumite substante medicamentoase si &ipoproteinomie + predispus la edeme. Termoreglarea + tendinta marcata la &ipotermie. Rezistenta la in'ectii este 'oarte scazuta si trebui respectate niste reguli de igiena 'oarte stricte. Aspectul clinic - greutatea este in general sub $4##g !sub 4##g se numeste avorton%B - lungimea este sun 65cmB - capul reprezinta 1;, din lungime !pare megace'alie%B - craniul este incomplet osi'icat, cu suturile de&iscente !departate% si da impresia de &idroce'alB - 'aciesul asre aspect imbatranit " simian !ca o maimutica, oc&ii mari%B - pielea este subtire si cutata, tesutul adipos este practic absent, musculatura este nedezvoltata, &ipotonaB - la baieti, testicolele nu sunt coborate in scrot, iar la 'etite, labiile mari nu le acopera pe cele mici.
C(R1 4
C<2TI2(ARE
Din punct de vedere neurologic prematurul se caracterizeaza prin diverse grade de imaturitate, ast'el prematurul doarme mult, cu atat mai mult cu cat prematuritatea este mai mare. Plansul !tipetele% sunt slabe, rare, activitatea motrica este relativ intensa. /iscarile sunt lente, bizare, >insurubate> in special la e*tremitati au caracter atetozic. Poate sa prezinte strabizm si inegalitate pupilara 'ara semni'icatie patologica si sa prezinte nistagmus !miscari ale globilor oculari de 'regventa mare%. Re'le*ul de tuse este absent sau slab, re'lezul de varsatura este prezent, iar re'le*ul de deglutitie este slab. Re'le*ul osteotendinos si re'l. .abinsCi sunt prezente. Tratamentul consta intr"o serie de masuri 1. /entinerea caldurii !incubator ,$",4#C% prematurului i se monitorizeaza temperatura si se incearca stabilizarea la ,8,5#C. (miditatea se mentine la 4#"84:. $. 1ustinerea respiratiei + ec&ipamente de reanimare, o*igenoterapia, Cinetoterapia. ,. Prevenirea in'ectiilor + sectii separate in maternitate, incubatoare, mese, instrumente dezin'ectate, personalul se spala pe maini cu solutie dezin'ectanta. 6. Alimentatia corecta + se evita oboseala prematirilor si aspiratia, se accepta o alimentatie precoce, la 6" 8 ore de la nastere. Daca prematurul are greutate peste $$##g sau prezinta re'le*ul de supt se va pune la san. Pt cei mai mici se alimenteaza prin gava- si apoi lapte de mama cu seringa. )inetoterapia la prematuri are urmatoarele obiective - sustinerea si imbunatatirea activitatii aparatului respiratorB - pro'ila*ia de'ormatiilor secundare !de'ormatii ale piciorului%B - dezvoltarea unei bune motricitati oro"'aciale care sa 'avorizeze suptul. Te&nici utilizate 1.Educarea respiratiei care urmareste imbunatatirea respiratiei pulmonare, pro'ila*ia complicatiilor pulmonare + desprinderea secretiilor si eliminarea lor din arborele bronsic. $.Educarea respiratoriedupa decuplarea ventilatiei arti'iciale. Pt a se realiza aceste obiective se 'olosesc mi-loce pasive e*ercitii respiratorii de contact, vibratiile de tip respirator, pozitionari si metoda Do-ta.

Respiratiile de contact se e*ecuta aplicandu"se var'ul degetelor de"a lungul toracelui si pe abdomen , are ca e'ect cresterea amplitudinii miscarilor respiratorii si induce rela*area. Dibratiile de tip respirator sunt mai greu de e'ectuat + miscari ritmice de mica amplitudine + mana la nivelul toracelui. Duc la desprinderea si eliminarea secretiilor care impiedica staza bronsica si suprain'ectia. Cresc irigatia sangvina la nivelul pulmonar si o*igenarea va 'i mai buna si un sc&imb gazos mai e'icient. Pozitionarile sunt pozitii care 'aciliteazarespiratia cu a-utorul rulourilor umplute cu granule de poliester care se pot steriliza. /etoda Do-ta este o metoda 'unctionala. Terapia de integrare senzorio"motorie !stimulare bazala% A pornit de la dezvoltarea neuromotorie a 'atului, primele sinapse se 'ormeaza din primele 5 saptamani ale sarcinii si e*ista posibilitatea de a receptiona diversi stimuli " sensibilitatea tactila " sensibilitatea proprioceptiva + stimulata prin contactul 'atului cu peretele uterin " sensibilitatea vestibulara + este activata de sc&imbarile de pozitie ale 'atului sau de miscarile si sc&imbarile de pozitie ale mamei. 3a s'arsitul lunii a , de viata intrauterina, aceste perceptii s"au di'erentiat si continua sa se dezvolte in urmatoarele luni de sarcina, in perioada de sugar si in perioada de copil mic. Prematurii pierd o perioada de stimulari intrauterine. Prin nastere sunt privati de protectia peretelui uterin si sunt supusi 'ortei gravitationale, unde 'iecare miscare devine un e'ort. E* 1timularea tactila" neteziri, usoare 'rictiuni cu di'erite materiale de te*tura di'erita 1timularea proprioceptiva + asupra articulatiilor si prin usoara rezistenta asupra membrelor superioare si in'erioare.1timularea vestibulara + leaganul 1timularea oro'aciala + cu degetul se stimuleaza buzele, obra-i etc Perioada de sugar !$8 zile"1an% Ritmul de crestere este e*trem de accelerat. In primele luni se observa o crestere evidenta a tesutului celular subcutanat cu o dezvoltare ma*ima in -urul varstei de 7 luni. Perimetrul toracic creste, a-ungand sa"l egaleze pe cel cranian in -urul varstei de1 an. In aceasta perioada apare dentitia de lapte !tamporara sau decidua%. Darsta aparitiei este variabila de la 4 la 7 luni. 1e imbunatateste 'unctia aparatului digestiv prin aparitia dentitiei si prin inmultirea enzimelor, care va permite trecerea de la alimentatia e*clusiv lactata la cea diversi'icata. 1e imbunatateste apararea antiin'ectioasa. 1e initiaza activitatea musculara voluntare, o perioada importanta de ac&izitii. 3a sugarul mare , in ultimele 6 luni se sc&imba 'izionomia, se disting 'etitele de baieti. Perioada de 'ormare a curburilor 'iziologice ale vietii. Ac&izitii motorii 1 luna + in decubit dorsal pastreaza pozitia de 'le*ie dar incepe sa se reduca gradul de 'le*ie la nivelul membr in'erioare. " din decubit dorsal se poate rostogolii portial pe o parteB " membrele vor lua pozitie in 'unctie de pozitia capului datorita re'le*elor tonice cervicale !simetric si asimetric%B " din decubit ventral poate sa"si ridice pt cateva momente capul si il poate rasuci lateralB " gambele e*cuta mascari de >tarare =B " poate sa urmareasca un obiect lateral de linia medialaB " reactioneaza la sunete, nu mai plange cand i se vorbesteB " 'i*eaza c&ipul adultului. C(R1 8
C<2TI2(ARE

3a $ luni copilul isi mentine singur capul - din decubit ventral ridica capul pt cateva secunde, se obsserva o e*tensie mai buna la nivelul membrelor in'erioare. - urmareste cu privirea si cu capul intr"u ung&i de 8## - incepe sa vocalizeze 3a , luni !varsta c&eie% - are loc un salt in dezvoltare - prinde un obiect in mana pt scurt timp - intoarce capul dupa obiecte, le 'i*eaza, si le urmareste in toate directiile - din pozitie ventrala se spri-ina pe antebrate pt a"si sustine capul ridicat, adoptand postura =papusii>, din aceasta postura se contureaza din ce in ce mia mult e*tensia trunc&iului si a membrelor in'erioare. - isi analizeaza cu interes mainile - zambeste si vocalizeaza cand i se vorbeste - priveste 'ata cu atentie - rade si gangureste 3a 6 luni - din decubit ventral se spri-ina pe palme ridicandu"si capul si trunc&iul - intoarce capul in sensul si directia sunetelor acest lucru 'iind posibil prin disparitia re'le*elor tonuce cervicale - intinde mana dupa obiect, il prinde si il duce la gura. 3a 4 luni - ridica capul atunci cand se a'la in decubit dorsal - se rostogoleste de pe o parte pe alta - incepe pozitia sezand cu spri-in 3a 8 luni - se rostogoleste pe burta si pe spate - pastreaza pozitia sezand - misca capul in toate directiile - trans'era obiectele dintr"o mana in alta si 'ace distinctia dintre c&ipurile 'amiliei si strini. 3a 5 luni - se ridica din decubit dorsal in pozitia sezand - incepe sa se spri-ine pe membrele in'erioare - din decubit dorsal isi duce picioarele la gura - e*amineaza cu interes o -ucarie - vocalizeaza silabe 3a 8 luni - sta pt scurt timp in ortostatism cu spri-in apoi 'lecteaza genunc&ii si cade - 'ace pre&ensiunea palmo"radiala - apare re'le*ul gata pt saritura. - duce la gura toate obiectele 3a 7 luni - se ridica in ortostatism cu spri-in - se 'ace pre&ensiunea police inde* - bea dintr"o cana cu a-utor - se supara daca este certat - stie sa 'aca toi"toi !pa"pa% 3a 1# luni - de seplaseaza in patrupedie cu usurinta - incepe sa mearga cu spri-in - se deplaseaza dupa -ucarii 3a 11 luni - sta in ortostatism nespri-init

- incepe sa 'oloseasca $ cuvinte cu sens. 3a 1$ luni - poate sa mearga singur - a-uta la inbracat - intelege cateva comenzi simple - spune cateva cuvinte cu sens - mersul este cu baza larga de sustinere si cu membrele in'erioare in abductie relativ importanta. PERI<ADA DE C<PI3 /IC Ritmul cresterii staturale si ponderale este mai lent decat in perioada de sugar, cresterea in inaltime se produce in continuare mai ales pe seama mambrelor in'erioare. In aceasta perioada incepe sa se dezvolte mai mult sistemul muscular, aspectul general al copilului se sc&imba 'iinca tesutul adipos se diminueaza treptat si incepe sa se contureze musculatura mai ales la nivelul membrelor in'erioare. 1e modi'ica si 'izionomia copilului, se stabilizeaza si culoarea oc&ilir, parul devine mai bogat. 1e inc&eie eruptia dentara"temporara. 1e produc sc&imbari importante in dezvoltarea a'ectiva si intelectuala. Intre 1,"14 luni copilul se poate deplasa singur - spunce cateva cuvinte in -argon - mazgaleste cu creionul peretii - arata cu degetul ce doreste. 3a 18 luni - urca scarile cu a-utor - urca pe scaun - alearga cu genunc&ii in e*tensie si uneori pe var'uri - poate sa mearga cu o -ucarie in brate - construieste un uran din $", cuburi - incearca sa se alimenteze singur - arata partile corpului - 'oloseste mai multe cuvinte inteligibile si incepe vorbirea propozitionala - dispare ambide*tria 3a $ ani - alearga bine - urca si coboara singur scarile - poate sa loveasca mingia cu piciorul - desc&ide usa - vorbeste in propozitii - 'oloseste pronumele personal - a-uta la dezbracat - poate sa intoarca o singura 'ila dintr"o carte - poate sa construiasca un turn de pana la 8 cuburi - asculta povesti 3a ,# de luni - poate sa sara - isi cunoaste numele intreg - 'oloseste bine pronumele lui - construieste un turn din 8 cuburi - poate sa deseneze o linie orizontala si una verticala - are notiunea de $ 3a , ani - copilul poate sa urce scarile cu picioarele alternativ - poate sa stea intr"un picior !spri-in unipodal% - sa mearga cu tricicleta
10

isi cunoaste varsta si se*ul poate s a'aca turn din 7 cuburi isi spala mainile singur
Perioada de prescolar - cresterea in lungime si greutate continua si ritmul este egal pt ambele se*e - este perioada de dezvoltare psi&ica intensa - se misca mult si este plin de energie ia -ocul este principala preocupare dar si principalul mi-loc de instruire si educare. 3a 6 ani - poate sa sara bine intr"un picior - poate arunca mingea peste cap - urca bine treptele si coboara - 'eloseste 'oar'eca pt a decupa un desen - numara obiecte pana la 6 - poate sa spuna o poveste - se -oaca cu mai multi copii - se duce singur la toaleta - deseneaza un om din 6 parti 3a 4 ani - se imbraca;dezbraca singur - numara pana la 1# - stie sa copieze patratul si triung&iul - pune multe intrebari Cresterea si dezvoltarea in perioada scolara - cresterea continua tot pe baza membrelor in'erioare - cresc si membrele superioare ast'el anvergura care era mai mica decat talia pana la 1# ani va deveni egala cu aceasta - diametrul bazinului tinda sa"l egalizeze pe cel al umerilor - perimetrul cranian creste 'oarte lent in aceasta perioada - la s'arsitul acestei perioade creierul atinge dimensiunile adultului In -urul varstei de 5 ani apare si primul molar permanent, apoi inlocuirea dintilor cu dantura permanenta. - inlocuirea dintilor se 'ace cu 6 dinti pe an si dureaza cam 4 ani primul molar apare in spatele celor de lapte ! molar de 5 ani C(R1 5 Pubertatea Este perioada care 'ace tranzactia intre copilarie si viata adulta. 1e poate de'ini ca acea etapa de viata in care se produc acumulari cantitative in procesul de crestere, dezvoltare a organismului si maturizare, cu un salt calitativ si anume ciclul menstrual si prima e-aculare sub 'orma de polutie la baieti !>e-aculare in timpul somnului>% marcand aparitia pubertatii propuriu"zise a masturbarii se*uale. Dureaza in medie intre 6"4ani si se divide in , etape " pubertatea " pubertatea propriu"zisa " postpubertatea !adolescenta% Darsta la care apare pubertatea este de 11ani 'ete !7"16ani% si 1,ani baieti !11"18ani%. Darsta de aparitie prezinta mari variatii individuale " 'amiliale !genetice% " etnice
11

" geogra'ice 'iind in'luentata de climat, luminozitate, alimentatie, 'actori sociali, tipul de relatii sociale. Tabloul clinic al pubertatii normale la baieti " cresterea de volum a testiculelor care incepe in -urul varstei de 1$ani , intensa la 1,"16ani si a-unge la ma*imum de dezvoltare la 15"18ani. " aceasta crestere in volum a testiculelor se 'ace pe baza tubilor remini'eri. " la 14"18 ani se dezvolta si spermato"geneza. " scrotul se dezvolta, se mareste si incepe sa se pigmenteze la 11"1$ani. " penisul incepe sa creasca de la 11 ani, creste evident la 16 ani si a-unge la dezvoltarea mazima la 18" 17 ani avend in -ur de 8,4"1#,4cm in stare 'lasca. " prostata incepe sa creasca la 11 ani, creste mult la 16 ani si devine 'unctionala la 16"18ani. " caracteristicile se*uale secundare apar in urmatoarea ordine 'iind dependente de secretia de &ormoni androgeni. " pilozitatea pubiana apare la 1$"1,ani, are la inceput 'orma triung&iulara ca dupa aceea in cativa ani sa devina romboida la adultul tanar. " pilozitatea a*iala, pu'ul de pe buza superioara si sc&imbarea vocii incep la 16"14 ani. E Pilozitatea 'aciala de pe trunc&i si membre se dezvolta intr"o maniera variata in 'unctie de individ dar si in 'unctie de tipu etnic. Tabloul clinic al pubertatii normale la 'ete " debutul este marcat de dezvoltarea glandei mamareB la inceput in principal a mameloanelor in -urul varstei de 11 ani. " la 11 ani apare pilozitatea pubiana si vulvara, pilozitatea a*iala apare dupa un an de la aparitia pilozitatii pubiene. " se modi'ica vulva !se sc&imba din pozitia verticala in orizontala%, se dezvolta labiile mari si mici si se pigmenteaza iar mucoasa capata o culoare rozB clitorisul creste si devine erectil. " uterul creste intens la 1$ ani si continua sa creasca pana la varsta de 18 ani concomitent se dezvolta si vaginul. " ovarele incep sa creasca la 8 ani , se dezvolta intens la 11"1$ ani si au un ma*im de dezvoltare la 1,"14 ani, dar maturatia lor se desavarseste la 18 ani. " menar&a !primul ciclu menstrual% apare intre 11"16ani, in medie apare de la 1 la , ani de la inceperea dezvoltarii glandelor mamareB la ma-oritatea 'etelor este anovurian !nu este precedat de ovulatie% " perioada de la 1an la 1 an -umate dupa menar&a este o perioada de sterilitate 'iziologica " la inceput ciclul menstrual este neregulat. " la 'ete vocea se modi'icca in -urul varstei de 14"18 ani. Ac&izitia secventiala a acestor semne de pubertate a 'ost descrisa de Tanner care aa stabilit 4 stadii ale maturizarii se*uale. Criteriile luate in considerare sunt 3a baieti + dezvoltarea organelor genitale e*terne si aparitia pilozitatii pubiene 3a 'ete + dezvoltatea sanilor 1tudiu I !in'antil% II III .aieti <rg. genit e*tern # /arirea progresiva a testiculelor si a scrotului Penisul creste in lungime Pilozitate # !sau peri 'ini% Par mic si pigmentat pe regiunea pubiana Par mai des, inc&is la culoare, depaseste pubisul Parul are con'iguratia de la adult dar este mai rar 9ete 1ani # >mugurii> sanii cresc putin si diametru, creste in dimensiune aeroba 1anul si areola mamara au dimensiuni mari si incep sa semene cu sanul de adulta cu contur lateral rotund Areola mamara cu aspect de disc care se proiecteaza deasupra cele de"a $ rotun-ime care e sanul
ID
Penisul creste considerabil in lungime si grosimeB la 'el testiculele si scrotul care se
12

D &iperpigmenteaza Dezvoltare deplina Este deplin dezvoltat si cuprinde abdomenul in'erior si coapsele Dele $ 'orme suprapuse 'ormeaza o 'orma neteda, rotunda caract sanului de 'emeie.
Cresterea si modelarea 'ormelor corporale la pubertate Trecerea de la copilarie la pubertate este marcata in mod 'iziologic de o incetinire a ritmului cresterii staturale care dureaza apro*imativ $ ani si -umatate dupa cre apare o accelerare a acestui ritm asa numitul rau statural care apare cu $ ani mai repede la 'ete decat la baieti " la pubertate sresterea staturala racapata rata de crestere de la varsta de $ ani " aceasta rata de crestere se mantine cam un an, un an si -umatate " sporul structural este de apro*imativ 1#,4cm !cu variatii 5"1$cm;an% la baieti si cu apro*imativ 8 !8" 11cm% la 'ete. "cresterea liniara inceteaza dupa terminarea pubertatii Acest salt pre si intro"pubertar se e*plica prin urmatoarii 'actori " la aceasta varsta e*ista un tonus somatotrop crescut !se constata valori mari plasmatice ale &ormonului somatotrop !1T?% la prepuberi si puberi noaptea dupa instalarea somnului pro'und " valoarea &ormonilor se*uali in plasma este moderata si ina'ara actiunilor lor anabolizante proteice, androgenii in doza moderata stimuleaza secretia si eliberarea de 1T? " diminuarea ritmului cresterii la prepubertali este concomitenta cu cresterea concentratiei in plasma a &ormonilor se*uali. Cresterea in inaltime precede 1 anB 1an si -umatate cresterea in greutate. " pana la 1,"16 ani 'etele sunt mai inalte si au o greutate mai mare comparativ cu baietii. " intre 16"14 ani acest decala- se reduce " incepand de la 18 ani baietii sa depaseasca in inaltime si greutate 'etele de aceeasi varsta. /odelarea proportiilor corporale la pubertate 3a inceput cresterea staturala se 'ace pe seama membrelor in'erioare, dupa aceasta perioada predomina cresterea laterala 'ata de cea lineara, ast'el apar di'erentele intre se*e. 3a baieti " sc&eletul mai viguros cu proeminentele osoase mai relie'ate " diametrul biacromial mai mare " genunc&ii departati " musculatura mai dezvoltata 3a 'ete " bazinul se largeste " genunc&ii apropiati, coapsele se ating pe linia mediala " stratul adipos, are o topogra'ie caracteristica " lordoza lombara devine mai evidenta la 'ete. Dezvoltarea pe aparate si sisteme Dezvoltarea inimii si diametrul arterelor ramane putin in urma 'ata de dezvoltarea corporala, ceea ce duce la o usoara crestere a presiunii sangvine, scaderea irigatiei cerebrale ceea ce duce la oboseala rapida a puberilor si slaba capacitate de munca. Cordul adolescentilor ar trebui crutat de e'orturi intense Aparatul respirator " 'regventa resp scade la 18"$$ resp;min " se sc&imba si tipul respiratiei care devine cordal in'erior la pubertate !la copil este de tip abdominal 1istemul nervor " se dezvolta si se per'ectioneaza mai ales in ceea ce priveste activitatea nervoasa superioara. " se produce si se*ualizarea psi&ica a copilului" determina intregul comportament se*ual al individului. C(R1 8 1indroame si boli genetice
13
Fenetica este stiinta care se ocupa cu studiul ereditatii !lb. Freaca >genao>Ga da nastere, >eredita>G a mosteni%. 3a toate organismele superioare , toata in'luenta genetica este concentrata in cromozomi. 3a om sunt in nr de 68 !66 autozomi si $ se*uali%. Cromozomii se gasesc sub 'orma de perec&e !$$ perec&i cromozomi autozomi%. Pe cromozomi se gasesc genele. EreditarG cares e mosteneste de la ceilalti membrii ai 'amiliei CongenitalG se naste cu el !din viata intrauterina% 2u toate bolile congenitale sunt si ereditare !si'ilisul% E*ista boli ereditare care nu sunt congenitale !nu se mani'esta la nastere" boala Crorea + dementa progresiva pana la deces + boala a sistemului nervos%. Clasi'icarea bolilor genetice Anomalii ale mesa-ului genetic " legate de o singura gena mutanta unica " aceste anomalii se transmit dupa legile mendeliene " anomaliile monogenice au trei mecanisme de transmitere a% transmiterea autosomal" recesiva !boala se mani'esta numar la &emozigoti G ambele gene de pe perec&ea de cromozomi trebuie sa 'ie de'ecte pt ca boala sa se mani'este% " perec&ea 5 de cromozomi mama are un e'ect la una din gene , tata are acelasi e'ect. < ast'el de boala este muscovicidoza sau 'ibroza c&istica. b% transmiterea autosomal" dominanta + mani'estarea bolii se 'ace in stare de &eterozigot G numai pe unul din perec&ea de cromozomi. Aceasta boala apare la toate generatiile . .olile pot sa apara la ambele se*e. " acondroplazia se mani'esta printr"o osi'icare endocondrala !piticii de la circ% " osteogeneza imper'ecta !boala oaselor de sticla% G 'racturi 'regvente la cel mai neinsemnat traumatism. c% transmiterea recesiva legata de cromozomul =H> e* &emo'ilia A si . B distro'ia musculara progresiva ! boala Duc&enne + doar la baietii%B daltonismul !doar la baietii%. $. Anomalii de numar sau de structura a cromozomilor " sunt consecinte ale unor accidente in cursul meiozeiB " pot 'i transmisibile sau nuB " sunt evidentiabile prin cariotip. a% anomaliile de numar !aneuploidie% " trisomia $1 !1imbromul DoIn% " trisomia 1, " trisomia 18 !sindromul Eduards% + supravietuiesc pana la 8 luni. " monosomii !lipseste 1 cromozom la o perec&e%! monosomia 14 + cri du c&at%. " monosomie gonosomica ! pe cromozomii se*uali%. " sindromul Turner !H<% " sindromul )line'elter !HJJ% b% anomaliile de structura !se traduc prin ruptura produse in timpul meiozei%. ,. Anomalii poligenice si multi'actoriale " sunt determinate de mutatii ale mai multor geneB sub in'luenta 'actorilor de mediuB " transmiterea acestor a'ectiuni este greu de stabilit " riscul recurentei se calculeaza prin metode oarecum empiriceB " in aceasta categorie intra toate mal'ormatiile congenitale !mal'ormatii cardiace B spina bi'idaB lu*atia congenitala de sold, polidactilie, palatosc&izinG gura de lup B c&eilopalatosc&izisG gura de iepure.
14

1I2DR</(3 D<K2
1e incadreaza in cadrul aberatiilor cromozomiale autozomale, 'iind produs de un e*cedent de material genetic al perec&ii $1 de cromozomi, de obicei sub 'orma a treia cromozomi $1 !trisomia $1%. 1indromul DoIn este prima si cea mai 'regventa aberatie cromozomiala. Incidenta " 'regventa medie 1 5## nou nascuti " este in relatie directa cu varsta materna ! la $# de ani 'regventa estede 1 la 17$,B la mama de 67 ani , 'regventa e de 1 la 1$ nou"nascuti% " apare ceva mai 'regvent la baietii Etiologie !cauze% " nu se cunosc e*act, dar e*ista niste 'actori 'avorizanti de risc " varsta materna " varsta genitala a parintilor !diminuarea 'recventei raporturilor se*uale dupa varsta de ,4 de ani ar e*plica aparitia trisomiei prin imbatranirea spermatozoizilor in tractul genital 'eminin sau prin imbatranirea ovulului. " e*punerea la radiatii ionizate, anumite substante c&imice si diverse a'ectiuni materne !in'ectii virale, a'ectiuni cronice etc%. 1emne clinice 2ici unul din semne nu este patolognomonic !caracteristic unei boli% dar ansamblul lor ese de apro*imativ caracteristic E*ista 1# semne " 'ante palpebrale oblice !gaura ploapelor% " urec&i diaplezice !mal'ormate%B " piele in e*ces pe gat " pro'il platB " desen palmar caracteristic " de'ormarea 'alangelor degetului D !deget mic%" deget arcuit G clinodactilieB " &iperla*itate ligamentara " &ipotonie musculara !destul de marcanta% " absenta re'le*ului /oro " pelvis desplazis !mal'ormat%, care se vede pe radiogra'ie 1indromul DoIn se caracterizeaza prin 1. sindrom dismor'ic $. sindrom mal'ormativ ,. debilitate mintala obligatorie
C(R1 1#
1indromul DoIn
I 1indromul dismor'ic 1 Dismor'ie cranio"'aciala " copii sunt bra&ice'alici !cap turtit% " prezinta plagioce'alie ! cu occiputul aplatizat% " prezinta microce'alie " au 'ata rotunda si aplatizata , pometii obra-ilor 'iind aplatizati. " radacina nasului este aplatizata " nari mari, desc&ise inainte si ina'ara datorita 'aptului ca proeminenta interoculara este aplatizata da impresia de &ipertelorism !oc&ii departati% " oc&ii au un aspect tipic" epicantus !cuta de tegument in ung&iul intern al oc&iului si este 'iziologic la persoanele asiatice%
15

"'ante palpebrale sunt oblice in sus si ingusteB datorita &ipogeneziei orbitelor si a avolumului redus al globilor oculari " pete .rus&'ield !langa pupila% la copii mici, evidente la cei cu oc&ii albastri " 'regvent 'ac con-unctivite care pot duce la disparitia genelor " ma*ilar ingust si mai scurt " gura este mica, aproape permanent intredesc&isa, buza in'erioara mai groasa si eversata si aproape mereu umeda, datorita sialoreei abundente. " limba in a'ara cavitatii bucaleB 'isurata , are aspect tipic aspect scrotal " amigdale mari, vegetatii adenoide care combinate cu volumul mic al 'oselor nazale e*plica dis'unctia respiratorie cronica a copiilor trisomici. " bolta palatina ogivala si uneori se observa absenta luetei !omusor% " dintii sunt 'ragili, erup tarziu si sunt vicios implantati. Cele $ dentitii apar. " &ipoplazia cavitatii bucale si implantarea vicioasa a dintilor e*plica de'icientele de alimentatie + mesteca de'ectuos" alimentatie adaptata " urec&iile sunt mici, rotunde si deseori asimetrice, conductul auditiv e*tern este ingust si 'ace di'icila e*aminarea timpanului " gatul este gros si mai scurt. $. Dismor'iile trunc&iului " toracele este evazatB abdomenul este &ipoton, destins si uneori prezinta diastaza dreptilor abdominali !nu sunt uniti pe linia alba% si &ernie ombilicala. ,. /embrele superioare " maini scurte cu bra&imezo'alangie ! 'alanga din mi-loc este mai scurta% si clinodactilia degetului 4 !indoit%. " policele este si el mai scurt si prezinta pliu palmar unic. 6. /embrele in'erioare " degetele lipite !sindactilie% " sunt mai scurte, iar &alucele este separat de celelate degete printr"o incizura care continua si pe talpa pana la nivelul calcaiului. 4. Alte mal'ormatii osteoarticulare " 'regvente la nivelul bazinului " dizlocatia rotulei " picior plat sau in valus " de'ormari ale coloanei vertebrale " &ipotonie musculara generalizata " &iperla*itate ligamentara 8. <rganele genitale " de obicei sunt normale " baietii au di'erite grade de in'antilism genital + testicole mai mici si prezinta oligospermie !putin% sau c&iar azoospermie !deloc% " prezinta o sterilitate certa " 'etele sunt 'ertile , sansa de 1 $ copii cu DoIn " menar&a apare mai tarziu, iar tulburarile psi&o a'ective se pot accentua. II 1indromul /al'ormativ " in special mal'ormatii cardiace !,#"4#:% " prin c&irurgie cardiaca s"a ridicat varsta " mal'ormatii gastrice si intestinale " anomalii oculare + $#: din copii prezinta strabism " pupilele pot 'i e*centrice !in a'ara%
16

" pot prezenta cataracta !4#:% " instabilitate atlanto"a*oidiana !articulatia dintre primele vertebre% poate determina dislocarea vertebrelor cu alunecarea atlasului anterior de a*is, cu comprimarea consecutiva a maduvei spinarii de catre apo'iza odontoida a a*isului. 7: " $$: dintre copii si adulti prezinta aceasta instabilitate si $ : pot su'erii traumatisme la nivelul maduvei. 1emne neurologice - re'le*ul .abinsCi pozitiv peste varsta de 1an si -umatate - coloana cervicala instabila - instabilitate la mers - tetrapareza progresiva 1e considera ca aceasta instabilitate atlanto"a*oidiana are drept principala cauza la*itatea ligamentelor transverse, depistat radiologic prin depistarea distantei dintre atlas si procesul odontoid al a*isului, pacientul avand capul in &iper'le*ie. " pt pacientii care nu prezinta 'enomene de compresie si au o distanta egala sau mai mare de 4 mm li se recomanda controlul neurologic regulat si sa 'acaradiologie de coloana anual. " acestia sunt s'atuiti sa evite o serie de sporturi !dimnastica, 'otbal, inot 'luture + orice sport solicita musculatura ce'ei si a coloanei cervicale% " pt pacientii care au semne neurologice se recomanda interventia c&irurgicala cu scopul de a lega intre ele partile anterioare ale atlasului si a*isului + va reduce mobilitatea coloanei cervicale, dar va scadea riscul complicatiilor neurologice. " prezinta dis'unctii ale maduvei &ematopoetice si 'ac de $# de ori mai 'regvent leucemie decat restul populatiei !cam pe la $ ani%. " sistemul imunitar este mai scazut si apar mai 'regvent in'ectii respiratorii " risc crescut de a dezvolta boala Alz&eimer. Prezinta &ipertro'ie staturala + 'etele 166 cm iar baietii 146 cm !media% Inapoiere mintala dar au IL mai mare decat copii cu anomali autozomale !intre 14"5#% Tratamentul Comple* si necesita colaborare interdisciplinara ! ortiped, c&irurg, internist, neurolog, Ct, psi&olog etc%. 1cop dobandirea unui grad de independenta a copiilor cu sindrom DoIn. Tratamentul Cinetic are urmatoarele obiective " stimularea dezvoltarii motorii !&ipotonie si &iperla*itate% " cresterea tonusului muscular si a 'ortei musculare " educarea si stimularea ec&ilibrului si coordonarii " stimularea sensibilitatii proprioceptive " pro'ila*ia si corectarea de'icientelor aparute datorita &ipotonoei musculare si a &iperla*itatii ligamentare.
C(R1 11
Bolile genetice cu transmitere autosomal dominat

<steogeneza imper'ecta 1e mai numeste si 'ragilitate osoasa esentiala !idiopatica% Este o boala a tesutului con-unctiv prezentand e'ecte mul0iple in sinteza colagenului si o mare variabilitate in mani'estari clinice, ceea ce a dus la mai multe clasi'icari. 1.<steogeneza imper'ecta congenitala + /aladia DroliC" care apare inca de la nastere, copilul prezentand numeroase 'racturi produse in timpul nasterii. Prognostic sumbru, copii mor in general pana la $ ani &emoragii intracraniene sau in'ectii respiratorii.
17

$.<steogeneza imper'ecta tardiva + /aladia 3obstein + transmitere autosomal dominanta, incidenta bolii este de 1 $4### vii, 'orma mai blanda caracterizata prin 'racturi care apar intre varsta de $ ani si pubertate, cand de obicei dispar. Acesti copii pot su'eri pana la ,#"6# 'racturi care se produc cu multa usurinra + boala oaselor de sticla. Anatomie patologica - sunt a'ectate oasele lungi si craniul - sunt a'ectate dia'izele, in special la nivelul membrelor in'erioare - &istologic!studiul tesuturilor% apare osteoporoza, calci'ierea pare a 'i normala. - Este o tulburare de osi'icare periostala ceea ce duce ca si compacta oaselor sa 'ie 'oarte subtire. /ani'estari clinice 1%1indromul osos + caracterizat prin 'racturi si de'ormatii osoase. 9racturile sunt 'regvente la nivelul oaselor lungi si apar in urma unor traumatisme minime. Au o simptomatologie atenuata, durerea 'iind de intensitate variabila si la 'el si importanta 'unctionala. 9racturile sunt 'racturi >in lemn verde>. Calusul care se 'ormeaza este voluminos si poate sa duca la de'ormari osoase. Poate sa 'ie insotite uneori de 'enomene in'lamatorii si 'ebra. De'ormarile osoase pot sa apara nelegate de 'racturi datorita actiunii pe care o e*ercita grupele musculare mai puternice asupra oaselor pliabile , mai moi. Cele mai tipice de'ormatii la nivelul membrelor - incurbarea laterala a 'emurului - angularea tibiei si &umerusului cu ung&iul desc&is anterior - incurbarea latero"posterioara a radiusului di ulnei 3a nivelul craniului - aplatizat , cu 'ose 'rontale bilaterale aspect de cap >in para> - 'ontanela anterioara se poate inc&ide tarziu - toracele de'ormat in carena !sternul inainte% - coloana vertebrala aproape obligatoriu copii prezinta scolioza sau ci'oza cu tratament di'icil. Incep sa apara indata ce copilul adopta pozitia sezand, ceea ce 'ace necesara pozitionarea simetrica !cu a-utorul suporturilor de burete%. - Pot sa apara 'racturi vertebrale prin tasare care accentuieaza de'ormatiile coloanei vertebrale. - Corectarea scoliozei cu a-utorul corsetelor nu este indicata deoarece acestea ingradesc 'unctia respiratorie, putand provoca 'racturi costale. - Interventia c&irurgicala este di'icila datorita oaselor moi, poroase - Aceasta scolioza ce evolueaza de"a lungul vietii, duce la acentuarea taliei mici a pacientilor. $%3a*itatea ligamentara " mai 'regventa la nivelul degetelor si pumnului ceea ce 'avorizeaza aparitia lu*atiilor " poate 'i prezenta si la nivelul cotului, umarului, genunc&iului, soldului " aceasta la*itate ligamentara poate 'i bene'ica uneori, compensand de'icitul 'unctiona produs de de'ormatiile osoase. ,%?ipotonia musculara " cauza congenitala " cauza este agravata de imobilizarile 'regvente datorate 'racturilor 6%1clerele albastre !albul oc&iului% " 8#: dintre copii cu maladia 3obstein pt ca sclerotica este transparenta si se observa pigmentul negru, coroidian dand nuante variabile de albastru. " sugarii mici si nou"nascutii au aceasta slerotica, apoi se mai ingroasa. 4%Tegumentele si 'anerele !ung&ii, par% " tegumentele sunt subtiri cu o mare tendinta de a 'orma cicatrici c&eloide " unii copii transpira e*cesiv ca raspuns la temperatura mediului sau la an*ietate " parul si ung&ile sunt 'riabile
18

" dintii apar mai tarziu, mai ales dentitia de lapte si sunt mai translucizi. 8% Tulburari de crestere " raman cu talie ceva mai mica si au o constitutie mai 'irava 5% In'ectii respiratorii " 'regvente si pot duce la insu'icienta respiratorie cronica si gimnastica respiratorie conventionala !tapotament% este contraindicat putand provoca 'racturi costale. " se 'ace gimnasica respiratorie ca la sugari. 8% ?ipoacuzie " apare in a doua sau a treia decada a vietii !$#",#ani% 7%Alte simptome "inapetenta " oboseala !'atigabilitate% " constipatia 1#%Dezvoltarea urmeaza de obicei segventa normala dar pot surveni intarzieri in ac&izitiile motorii datorita imobilizarii 'regvente si datorita restrictiilor impuse de parinti in dorinta de a evita 'racturile. 11% Dezvoltarea intelectuala " multi copii cu maladia 3obstein au o inteligenta deosebita, peste medie sie bine sa bene'icieze de o educatie stimulativa. Este de evitat supraprotectia care duce la izolare sociala, privare scolara si impiedica dezvoltarea unei vieti independente. Diagnosticul se poate pune cu certitudine pe radiogra'ii !apare osul transparent%. Tratamentul - ortopedic si c&irurgical, ceea ce creaza un cerc vicios deoarece 'racturile se consolideaza prin imobilizare, iar imobilizarea accentueaza osteoporoza si &ipotonia musculara. - cel mai e'icient tratament ramane pro'ila*ia 'racturilor Tratamentul ortopedic + 'ractura se imobilizeaza cu atele sau materiale de contentii usoare. Timpul de imobilizare este variabil, depinde de varsta si tipul de 'ractura + sugarul mic $ sapt iar copilul mare 8 sapt. Tratamentul c&irurgical se 'ace la copilul mai mare pt a corecta de'ormarile osoase aparute in urma numeroaselor 'racturi. 1e 'olosesc mai multe metode c&irurgicale. Tratamentul Cinetic " tratamentul trebuie sa inceapa mai precoce 'iindca el poate a-uta la prevenirea instalarii de'ormarilor osoase. " Cinetoterapia trebuie sa 'ie 'oarte blanda " obiectivul principal este toni'ierea musculara care are rol in pro'ila*ia 'racturilor " pe primul loc stau contractiile izometrice, e* actiivo"pasive si e* active libere " contraindicare sunt e* cu rezistenta " uneori este necesara 'olosirea de mi-loace a-utatoare !orteze, scaun rulant%. " e*ersarea miscarilor necesare vietii cotidiene, a celor de autoservire, cu scopul de a 'ace pro'ila*ia 'racturilor. " instruirea parentala, mai ales in ceea ce priveste manevrarea corecta a sugarului si a copiilor cu osteogeneza imper'ecta + &andling " 'oarte indicata &idroCinetoterapia " sporturi tenis de masa, badminton, inot. C(R1 1$ AC<2DR<P3AMIA !condrodistro'ie 'etala% Este cea mai 'regventa tulburare a osteogenezei, este o boala transmisa autozomal dominant . Incidenta bolii este de 1 la 1####"14### nou;nascuti, se*ele sunt a'ectate in mod egal.
19

Patogenia bolii " in aceasta boala are loc o osi'icare acondrala !de cartila- de'ectuoasa% In mod normal osi'icarea se 'ace prin $ moduri 1. osi'icare de membrana + prin care se 'ormeaza + oasele boltii craniene " unele oase ale 'etei " corpul claviculei 1i asigura cresterea in grosime a oaselor lungi pe seama periostului $. osi'icare de cartila !encondral% " prin care se 'ormeaza vertebrele, oasele membrelor, oasle care 'ormeaza baza craniului si asigura cresterea in lungime a osului pe seama cartila-elor de crestere .oala se mani'esta inca de la nastere, nou"nascutul da impresia ca are prea multe tesuturi moi in raport cu oasele + pielea de la nivelul e*tremitatilor realizeaza cute proeminente. 1emne clinice E*tremitatea ce'alica!cap% ".aza craniului se dezvolta mai incet comparativ cu bolta craniana "(n aspect caracteristic cu nasul in =sa> !aspect de mops% "Faura occipitala este si ea mai mica ceea ce creste riscul de aparitie a &idroce'aliei. /embrele superioare si in'erioare "Cea mai izbitoare trasatura + scurtarea membrelor comparativ cu lungimea corpului, ast'el incat mem superior abia daca a-unge sub crestele iliace !micromelie%. "3a nivelul mainii degetele , si 6 sunt departate" =mana in trident> "Degetele sunt mai scurte si relativ egale. Coloana vertebrala "Prezinta lordoza accentuata si 'recvent ci'oza scurta in regiunea toracala "Canalul vertebral este mai ingust + maduva este vulnerabila la cele mai mici traumatisme "Toracele are 'orma de clopot ".azinul este stramt "Abdomenul este marit , destins cu ombilicul mai -os implantat Alte mani'estari " dentitie intarziata " polidactilie !mai multe degete% " situs inversus !organe situate invers% " pubertatea apare normal si 'unctia de reproducere nu este a'ectata " intelectual sunt dezvoltati normal " inaltimea la cre pot a-unge 1,# cm @1# cm " prezinta un nanism disproportionat sau disarmonic Tratamentul medicamentos nu a dat rezultate <biectivele Cinetoterapiei " in'luentarea pe cat posibil a cresterii cu accent pe coloana vertebrala !intinderi in a*% " pro'ila*ia si tratamentul de'ormatiilor osoase " pro'ila*ia si tratamentul artrozelor care se onstaleaza de timpuriu. ?E/<9I3IA DE TIP A Este cea mai 'regventa cuagulopatie ereditara cu transmitere recesiva legata de cromozomul H. Incidenta este de 1 la 1#### de nou"nascuti de se* masculin. In Romania e*ista $###"$$## &emo'ilici. De'ectul genetic + sinteza 'actorului 8 de coagulare + globulina anti&emo'ilica Consideratii genetice " boala este intalnita e*clusiv la baieti care dispun de un singur cromozom H " 'etele au un cromozom suplimentar H cu gena alela sanatoasa, dominanta care poate compensa activitatea de'icitara a cromozomului H purtator de gena anormala. " ea nu 'ace boala, in sc&imb transmit descendentilor sai atat boala baietilor cat si de'ectul 'etelor. Clasi'icare " severitatea mani'estarilor clinice depinde de concentratia de 'actor 8 restant. ?emo'ilia in 'orme grave cand bolnavii sangereaza cu usurinta la traumatisme minime care trec neobservate.
20

?emo'ilia in 'orme medii, cand bolnavii sangereaza la traumatisme mai grave ?emo'ilia in 'orme usoare , cand sangerarea apare numai la traumatisme ma-ore sau interventii c&irurgicale. Debutul bolii este in 'unctie de 'orma clinica. 9oarte rar debuteaza la nastere. Poate sa debuteze cu ocazia circumciziei sau alte interventii. 2iciodata nu debuteaza la sectionarea cordonului ombilical !pt ca e 'oarte bogat in tromboplatina tisulara%. Cel mai 'regvent intre 1 si 4 ani. /ani'estari clinice " sangerari + apar la cateva ore sau c&iar zile dupa traumatism Clasi'icare A. sangerari e*terne" apar dupa o perioada de larenta, in ordinea 'recventei sunt urmatoarele 1. sangerare de dara $ sangerare de epista*is !sange din nas% ,. &ematurie !sange in urina% 6. sangerare digestiva 4. sangerari ale limbii prin muscatura 8. sangerari ale pielii, buzelor etc .. sangerari interne + sunt grave si 'regvente 1. subcutanate + sub 'orma de ec&imoze sau &ematoame super'iciale $.intramusculare !pro'unde% ,.intra si inter viscerale 6.intracavitale !pleura , pericard% 4. articulatii I. ?emartroza !sange in articulatii% " cea mai 'regventa maini'estare clinica !54:%. Darsta la care apare 1 si 4 ani, dupa un traumatism minim. 9recventa a'ectarii articulatiei 1. genunc&i $. glezna ,. cot 6.mana 4.umar 8.sold De obicei aparitia unei &emartroze este precedata de niste semne subiective cum ar 'i " discon'ort articular " rigiditate articulara ?emartroza se mani'esta ast'el " durere vie intensa " tume'actie rapida! articulatia se um'la repede% "impotenta 'unctionala " pozitie antalgica a articulatiei 3a e*amenul clinic se pune in evidenta lic&id in articulatie. Punctia este contraindicata. ?emartroza se rezoarbe 'ara complicatii cam in ,"8 saptamani !poate aparea si 'ebra%. Este insotita de sangerari intraosoase ce pot duce la lezari a zonelor de crestere a osului.1e repeta la anumite intervale, deobicei de aceasi articulatie + instalarea in timp a unei a'ectiuni cronice numita ARTR<PATIE ?E/<9I3ICA care lasa sec&ele grave cu &andicap 'izic. II. ?E/AT<A/E Cele pro'und musculare sunt cele mai grave. In ordine sunt a'ectati urmatorii musc&i " deltoid " bicepsul bra&ial " psoasul ! principalul 'le*or al coapsei pe bazin% " cvadricepsul " tricepsul sural " musc&ii abdominali Aceste &ematoame pro'unde musculare pot duce la contracturi musculare, necroze musculare, in'ectii, cancerizare, uneori paralizii cand &ematomul prinde terminatii nervoase.
21
C(R1 1,
DIAGNOSTIC : HEMOFILIE
Diangosticul se pune pe anamneza 'amiliara sugestiva, pe tabloul clinic, pe a*amene de laborator dar doagnosticul este con'irmata prin determinarea speci'ica a activitatii coagulante a a'actorului 8. 1e poate pune si prenatal prin analiza AD2"ului 'etal sau a sangelul 'etal. Tratamentul Cel mai bun este tratamentul pro'ilactic !s'atul genetic%, descoperirea in 'amilie a tuturor 'emeilor purtatoare de gena de'ecta, printr"o analiza AD2. Tratamentul curativ se 'ace prin tratament substitutiv cu 'actor 8, se poate obtine prin produse de sange uman sau 'actor 8 obtinut prin inginerie genetica + 'actor 8 recombinat. Tratament orropedic + Cinetoterapie, psi&oterapie, asuri educative. Evolutie si prognostic " boala evolueaza in pusee de agravare spatiate la ,"6sapt cu tendinta de atenuare o data cu varsta. " mortalitatea ese de ,"4: prin &emoragie intracraniana, postoperatorii, septicemii. " complicatiile sunt legate atat de boala in sine cat si de tratament !&epatita acuta virala de tip ., sau nou A sau ., C, riscul sa dezvolte sindromul de imunode'icientaG 1IDA si pot dezvolta in&ibitori ai 'actorului 8. Complicatiile legate de boala , cea mai 'regventa este anc&iloza articulatiilor, aparitia artropatiei &ema'ilice !pana la adolescenta baietii vor avea cel putin o articulatie cu o artropatie &emo'ilica%. Este o boala invadanta care poate sa duca la limitarea mersului si de ne'olosire a membrului superior. )inetoterapia se 'ace di'erentiat pt &emartroza acuta si a celei cronice. In &emartroza acuta pe primul plan sta repausul articular care se 'ace prin pozitionari pe atele si combaterea durerii se poate 'ace prin tamponari scurte cu g&eata sau comprese. Dupa ce se administreaza terapia substitutiva in cantitate su'icienta !s"a oprit sangerarea% se incep e*ercitii izometrice urmate treptat de e* active libere. In &emartoza cronica unde avem un de'icit 'unctional progresiv contracturi musculare, atro'ii, obiectivele tratamentului Cinetic vizeaza " combaterea durerii " ameliorarea !mentinerea 'ortei musculare si a mobilitatii articulare% " instituirea unor masuri de protectie si mena-area articulara " invatarea unor miscari compensatorii in cazul unor de'icite 'unctionale de-a instalate " 'olosirea de mi-loace a-utatoare atunci cand este cazul, orteze, car-e, scaun rulant. " instruirea parentala si a copilului in vederea respectarii unui program Cinetic e*ecutat acasa care sa prote-eze articulatia si sa invete e*ercitile permise pt articulatia respectiva. ?emo'ilia de tip . Este o boala genetica legata de cromozomul H care se caracterizeaza prin sinteza scazuta sau anormala a 'actorului 7 !' C&istmas%G boala Cristmas. Este mult mai rara decat cea de tip A si clinic este identica cu &emo'ilia A /ucoviscidoza + 'iboza c&istica De'ectul acestei boli genetice se a'la la nivelul unei gene situate pe cromozomul 5. 1e transmite cromozomial recesiv. Este cea mai 'regventa a'ectiune monogenica a rasei caucaziene;albe. 9iziopatologic se traduce prin alterarea transportului clorurilor la nivelul glandelor mucoase si seroase 1e mani'esta multisistemic" are a'ectare pulmonara cronica, diaree cronica, malnutritie, incetinirea cresterii. 9recventa 'ibrozei c&istice este variabila in di'erite zone geogra'ice in Europa 1 la $###"$4## nou"nascuti incidenta la rasa neagraB 1 15### la asiatici si 1 7#### albi. 1e transmite autosomal recesiv , se mani'esta clinic la &omozigoti, ambele se*e 'iind a'ectate in proportii egale. 9iind o a'ectiune monogenica se transmite prin legile /endeliene.
22

9iziopatologie Acest transport membramal de saruri si cloruri vor determina o dis'unctie generalizata a glandelor e*ocrine " secretiile glandelor seroase sudoripare si salivare au concentratii mari de 2a si Cl " secretiile glandelor mucoase din plaman , pancreas, canalicule bilialeetc, care au secretii vascoase si concentrate prin scaderea continutului de apa, acest mucus vascos devine un e*celent mediu de cultura pt diverse microorganisme !bacilul piocian%. C(R1 14
A'ectiuni ale aparatului locomotor 1. Torticolis muscular congenital !tortusGrasucit, olumGgat%
Este o pozitie vicioasa permanenta a capului si gatului in toate planurile 'rontal, sagital si transversal, tinand cont cel mai des de scurtare anormala a unuia dintre cei $ musc&i sterno"cleido mastoidian !are $ origini pe clavicula si a $a pe manubriul sternal, iar insertia pe apo'iza mastoida, este un musc&i cranio"motor, cand se contacta de o singura parte rasuceste capul ducand 'ata de partea opusa si inclina capul lateral de aceeasi parte, cand se contracta bilateral 'ace e*tensia capului si este inervat de nervul accesor si c&iar ramuri din ple*ul cervical. In 'unctie de cauzele torticolisului se clasi'ica in 1. torticolis congenital + torticolis congenital muscular "osos de'ormari sau mal'ormatii ale coloanei vertebrale cervicale $. torticolis dobandit Torticolisul congenital muscular " este 'regvent intalnit, incidenta de #,, si $: In $#:din cazuri apar si alte mal'ormatii musculo"sc&eletice " lu*atia congenitala de sold " picior stramb congenital etc 9etele mai sunt mai a'ectate decat baietii, iar musc&iul cleidomostoidian drept este de , ori mai a'ectat decat cel stang. Etiologie Cauza ne'iind bine cunoscuta se iau in considerare mai multe teorii 1./alpozitia intrauterina si traumatisme obstetricale. 3a malpozitia intrauterina ar putea 'i cauza de e*emplu de prezentatia pelvina. Traumatismul obstetrical + dupa nasteri grele. Primii nascuti sunt mai a'ectati decat urmatoarele nasteri. 1"ar putea 'ace datorita manevrelor obstetricale + tractiuni la nivelul capului ce produc mici rupturi 'iblirare ale musc&iului sternocleidomastoidian cu 'ormarea ulterioara a unui &ematom care prin 'ibrozare va duce la scurtarea musc&iului. $.Teoria sindromului e compartiment + este un tip particular de contuzie si apare in urma cresterii presiunii tisulare in spatii inc&ise !compartiment ce duce la compromiterea 'lu*ului sanguin capilar cu a'ectarea nervilor si in 'inal a musc&iului. Prin mentinerea mai indelungata a unei malpozitii a capului. Inclinarea laterala si rotatia in viata intrauterina are loc o crestere a presiunii tisulare in lo-a sternocleidomastoidiana !de partea respectiva%. Prin aceasta teorie se poate e*plica aparitia torticolisului si la cezariene. ,. Teoria genetica + se presupune ca e*ista si o cauza genetica care se transmite autosomal dominant, dar cu o e*primare incomleta in corelatie cu 'actorul de mediu. Aspectul clinic " di'era in 'unctie de varsta " la nou nascut + torticolisul congenital muscular se poate observa la cateva zile dupa nastere printr"o atitudine vicioase a capului iar la palpare se simte o mica timoreta 1",cm in corpul musc&iului. 1i dispare in primul an de viata. 1e pare ca este dureroasa, poate sa inglobeze o ramura a nervului accesor ast'el corpul musc&iului sternocleidomastoidian sa ramana denervat !'ara nervi%. In timp aceasta tumoreta se sclerozeaza cu scurtarea si ingrosarea musc&iului. 1unt situati cand torticolisul poate sa treaca nevazut. 3a sugar si copilul mic incep sa apara semne tipice
23

" inclinarea capului de partea bonlava " capul este rasucit ast'el incat 'ata priveste spre partea opusa leziunii " urec&ia de partea bonlava se apropie de umar " muc&iul sternocleidomastoidian la inclinarea de reducere a atitudinii vicioase apare ca o coada proeminenta. " apare o lordoza cervicala. Privit din spate copilul se observa ca umarul de partea bonlava este ridicat, o scolioza cervico"dorsala, conve* de partea sanatoasa care in timp va compensa cu o scolioza lombara. 3a copilul mai mare la toate semnele descrise se mai adauga aparitia unei &emiatro'i cranio" 'aciale + >scolioza 'etei> si tulburari de vedere si auz de partea respectiva. Evolutie Evolueaza lent si 'ara simptome dureroase. Dupa cativa ani de evolutie leziunea se 'i*eaza prin de'ormatii osoase vertebrale, ast'el incat dupa 8"1# ani de evolutie leziunea devine de'initiva. 3a copilul mic de 1"$ ani apare o scolioza in C la nivelul cervical iar la copilul mare o scolioza in 1. In momentul instalari scoliozei 'etei aceasta nu mai poate 'i tratata, se poate atenua sau sa dispara numai daca copilul a 'ost operat inainte de varsta de 4 ani. Tratament " pana la varsta de 1 an tratament ortopedic si Cinetoterapie cu rezultate variabile !8#" 77:%. Dupa aceasta varsta se 'ace tratament c&irurgical prin mai multe tipuri de interventii tenotomie sau plastia insertiilor sterno"claviculare ale musc&iului. )inetoterapia se 'ace preoperator si operator pt consolidarea rezultatelor. <biectivele generale ale Cineto sunt " alungire a musc&iului sternocleidomastoidian de partea bonlava " corectarea atitudinii vicioase a capului si gatului " cresterea mabilitatii in special a coloanei cervicale pe toate gradele 'iziologice de miscare. /i-loacele Cinetice la sugar sunt di'erite 'ata de cele la capilul mare. 3a sugar 1. Pozitionarea" parte intergranta a tratamentului si pozitionarea se 'ace in timpul somnului in pozitii corective sau &ipercorective !pernite etc% e* in decubit dorsal se 'i*eaza capul copilului pe un colacel de burete. In decubit lateral se pozitioneaza capul mai sus sau mai -os 'ata de corp in 'unctie de partea a'ectata la care trebuie sa se aiba in vedere si corectitudinea rasucirii capului. In cazuri speciale este necesara pozitionarea in mula- gipsat care va cuprinde si centura scapulara si toracele !tip minerva%. $. Pt reducerea contracturii musc&iului sternocleidomastoidian se recomanda masa- sub 'orma de vibratii e'ectuat cu 1"$ degete. ,. E*ercitii pasive, atente de alungire a musc&iului sternocleidomastoidian, 'i*and umerii copilului. Capul se inclina de partea opusa celei bonlave si apoi se rasuceste de partea bonlava. Aceste $ mi-loace !$N,% se acocieaza cu 'le*ia capului. Amplitudinea miscarii este crescuta in mod progresiv si se adauga e*erciti din gimnastica sugarului si e*ercitii active declansate de stimulii optici sau acustici. 6. 1timularea senzoriala + stimuli tactili !netziri% cu degele sau anumite materiale. Programul este de 1#"14 min de $", ori;zi N instruirea parentala!se invata pozitionari, asezarea patutului, -ucariilor, toate manevrele sia ctiunile sa se 'aca corectiv%. Tratamentul Cinetic la copilul mare !peste 1 an% " indicat tratamentul c&irurgical cu diversele rezectii si urmat de o imobilzare cu aparat de tip minerva si se tine ,"8 sapt. )inetoterapia preoperatorie este bine sa inceapa cu cateva luni inainte de operatie si este compus dintr"o serie de e*ercitii pregatitoare care au scop cresterea supletii musc&iului bonlavului, toni'ierea in conditii de scurtare a musc&iului sanatos, de activare a circulatiei si a sc&imbarilor nutritive si in 'unctie de varsta sa invete copilul e*ercitii pe care trebuie sa le e*erseze inainte de operatie. )inetoterapia postoparatorie se incepe imediat dupa imobilizare si are drept scop desavarsirea e'ectului corectiv si sa"l consolideze, sa a-ute la stergerea re'le*elor de postura gresite si
24

sa dezvolte noi re'le*e de atitudine corecta so sa activeze circulatia sangvina si nutritia locala pt a restabilirii elasticitatii tesuturilor. Torticolisul osos este o mal'ormatie la nivelul coloanei cervicale + sindromul )lippel"9eil este 'oarte rar 1 6# mii nou"nascuti. Pot aparea si alte mal'ormatii osoase !degete, coste etc%
C(R1 18
3u*atia congenitala de sold

Este cea mai 'regventa mal'ormatie congenitala a soldului , c&iar a sc&eletului. Este o mal'ormatie grava a membrului in'erior ce lasa sec&ele 'unctionale deosebite, greu de tratat si cu un mare grad de invaliditate. Incidenta " este inegala raspandita pe glob, in medie de , la 1### nou nascuti, ea este mai crescuta in anumite zone ale Europei 2 9rantei, 1 germaniei, 2 Italiei. " 'oarte rare la rasa galbena " aproape neintalnita la rasa neagra Repartitia pe se*e " 'etele sunt mult mai a'ectate decat baietii !5 la1%. " pot 'i implicate ambele articulatii " mai rare o singura articulatie !mai 'regventa la soldul stang% " intr"un anumit nr de cazuri se poate asocia si cu alte mal'ormatii !cel mai des cu piciorul stramb congenital, talus valgus, spina bi'ida etc%. Clasi'icare 1. lu*atia teratalogica" este prezenta de la nastere, este 'oarte rara si are caracter 'amilial !se mosteneste% $. displazia de sold !boala lu*anta% " la nastere este prezenta o displazie !'ormare gresita% a articulatiei co*o'emuraleB iar lu*atia propriu"zisa se produce la cateva luni de la nastere !5"8 luni% datorita 'ortei dinamice a musc&ilor sau prin incarcarea articulatiei. Cauze " este o anomalie poligenica, multi'actoriala !determinata de mutatia mai multor gene% in asociatie cu 'actorii de mediu " acesti 'actori de mediu pot 'i reprezentati de 'actori intrauterini !nasterile in prezentatie pelvina sau anomalii uterine, sarcina gemelara% sau macrosom !copil mai mare%. " in 6#: din cazuri o incidenta 'emiliara. Patogenie !'elul cum se produce boala% " cauzele sunt complet necunoscute si cea mai acceptata teorie OOTeoria opririi in dezvoltare a articulatiei soldului>. Anatomia patologica" in displazia lu*anta de sold sunt a'ectate 1. 'ragmentele osoase $. partile moi A'ectarea 'ragmentelor osoase cavitatea cotiloida + este mai putin adanca , pla'onul cavitatii cotiloide este mai oblic, spranceana cavitatii cotiloide este mai putin devvoltata + 'avorizeaza alunecarea capului 'emural din cavitate capul 'emural" este deviat in co*o valga si rasucit anterior !anteversiunea colului 'emural% + determina lipsa de cuaptare articulara + lu*atie inevitabila
25

dia'iza 'emurului este mai subtire osul iliac este mai vertical Partile moi capsula articulara este alungita, ingrosata, uneori putand lua 'orma de clepsidra !sa se stenozeze intre cavitatea cocotiloida si capul 'emural% ligamentul rotund al capului 'emural este alungit in cavitatea cotiloida se dezvolta in timp un tesut grasos care impiedica stabilitatea capului 'emural musculatura periarticulara se atro'iaza datorita apropierii punctelor de insertie are loc o retractie a musc&ilor 'le*ori ai coapsei si a rotatorilor e*terni. Tabloul clinic " semnele clinice sunt impartite in 'unctie de momentul inceperii mersului deoarece subin'luenta mersului, a incarcarii, starea de prelu*atie se trans'orma progresiv in lu*atie. Apar semne A si . AG semne inaintea inceperii mersului !semne de instabilitate articulara% .G semne dupa inceperea mersului, cand lu*atia s"a produs. A + primul semn este cel mai importantPPPPPP " semnul este perceput atat auditiv cat si tactiv E*emplu " copilul in decubit dorsal si se 'lecteaza coapsele si ambii genunc&i care sunt lipiti unul de celalalt " se prinde cu 'iecare mana cate un genunc&i in asa 'el incat genunc&iul sugarului sa 'ie prins in podul palmei, iar inde*ul si mediusul sa 'ie plasate pe tro&anter " se 'ace apoi o miscare de abductie a coapsei, la un moment dat abductia se bloc&eaza " daca se e*ercita o presiune cu inde*ul si mediusul pe tro&anter in directia bazinului se simte si se aude un zgomot !un cracment% si abductia se bloc&eaza. Daca dupa aceasta manevra se revine in pozitia initiala impingand de aceasta data cu podul palmei in sensul a*ului 'emurului se simpte din nou un nou cracment. Aceste cracmenteG patrunderea si sublu*area capului 'emural din cavitatea cotiloida " este un semn 'oarte important in prima luna de viata " este in e*amenul clinic al oricarui nou"nascut 1emnul limitarii abductiei coapselor " este valabil in special pt displaziile unilaterale " in mod normal cand se 'ace abductia ma*ima a coapsei, 'ata ei e*terna poate sa atinga planul patului! la nou nascut 7##, dupa $ luni 84#, daca abductia este mai mica de 64# sigur este un semn patologic% " acest semn este valoros dupa $ luni 1emnul OOe*agerarea miscarilor de rotatie interna si e*terna a soldului> " in lu*atie rotatia poate a-unge la 18##!normal esre de 7##%. Adductia se poate produce in asa masura incat coapsa displaziei se poate culca pe partea opusa. Asimetria pliurilor tegumentare de pe 'ata interna a coapselor si din regiunea sub'esiera, se e*amineaza prin e*tensia membr. In'erior ! si daca sunt simetrice sau nu% Asocierea 'recventa cu piciorul talus valgus congenital !la 'ete% =Economie de miscare> + isi cruta m. in'er a'ectat la deplasarea in 6 labe si intarzierea inceperii mersului. C(R1 15 continuare 3u*atia congenitala de sold
1emnele clinice la copilul care a mers si la care s"a produs lu*atia 1. scurtarea m in'er lu*at + este evident in lu*atiile unilaterale
26

$. devierea 'antei vulvare spre partea lu*ata ,. semne de ascensiune tro&anteriana a% capul 'emural nu mai poate 'i palpat in trigonul 'emuraC ! trigonul Csalpe%" " marginit de baza ligamentului ing&inal, lateral de musc&iul croitor, medial de musc&iul adductor lung. Planseul trigonului este 'ormat lateral de musc&ii iliopsoas iar medial de musc&iul peptineu. 1e gaseste sub spina iliaca sau posterior de b% tro&anterul mare" depaseste in sus linia 2elaton !o lini e imaginara care uneste tuberozitatea isc&iatica cu spina iliaca anteriposterioara atunci cand copilul este in decubit dorsal cu coapsa 'lectat la 64#. In mod normal linia este tangenta la tro&anter, in lu*atie depaseste aceasta linie%. c% linia 1c&oemaCer + intretaie linia mediana a abdomenului sub ombilic. In mod normal aceasta linie intretaie linia mediana deasupra ombilicului. Este linia care uneste tro&anterul mare cu spina iliaca anterosuperioara. d% semnul lui Trendelenburg + in ortostatism unilateral pe partea lu*anta, are loc o inclinare a bazinului in partea opusa membrului de spri-in in timp ce toracele se inclina spre partea mambrului de spri-in !liniile toracelui si ale bazinului care in conditii normale sunt paralele in ortostatismul unilateral devin convergente spre partea lu*ata. Acest semn rezulta din insu'icienta musc&iului 'esier mi-lociu a carui puncte de insertie sunt mai apropiate in lu*atie. !e* decubit dorsal membrele suspendate abductia contra unei rezistente%. /ersul tipic din lu*atie >ca de rata>. 6. Alt semn !in lu*atia bilaterala % accentuarea lordozei lombare. 4. Apar 'enomene subiective in special dupa varsta de 5"8 ani !durere, oboseala la mers, o limitare a miscarilor. Apar contracturi musculare in pozitii vicioase. Diagnosticul in lu*atia congenitala de sold se pune pe mai multe semne clinice cel mai precis se pune pe ecogra'ie !poate pune diagnosticul inca din perioada natale% dupa varsta de ,"6 luni cand apare nucleul de osi'icare a capului 'emural. 1. Tratamentul in caz de displazie " se 'ace di'erential in caz de displazie si lu*atie " in displazie trebuie inceput cat mai precoce tratament ortopedic si Cinetic. Pozitia in care va 'i tinut copilul este cu coapsele in abductie, rotatia e*terna + pozitia in care capul 'emural este bine centrat. In aceasta pozitie corectarea se mentine cu di'erite aparate !perna, &amuri, atele% " tratamentul dureaza in 'unctie de varsta si de cat de precoce s"a instituit 8"8 saptamani daca s"a pus diagnosticul la nastere pana la 4"8 luni " varsta limita la care se poate aplica acest tratament este de 8"1# luni " se 'ac la ,# de zile radiogra'ii de control pt a se vedea evolutia $. Tratamentul in caz de lu*atie " se 'ace ortopedic sau c&irurgical. Tratamentul ortopedic are mai multe metode a% reducerea sub anestezie a lu*atiei si imobilizarea in aparate g&ipsate succesive b% reducerea capului 'emural prin e*tensia continua ! se atarna de picior o greutate de 8"1# zile + rela*eaza contractul muscular si pune la loc capul 'emural. Dupa 8"1# zile se imobilizeaza in aparat g&ipsat Tratament c&irurgical + se pot 'ace osteotomii de directie si spri-in. )inetoterapie + obiective In cazul tratamentului ortopedic " mobilizarea tuturor articulatiilor m in'erioare !cresterea mobilitatii% " toni'ierea musculaturii membr in'erioare " toni'ierea musc&ilor spatelui si a trunc&iului " dezobisnuirea de pozitia din timpul corectarii ortopedice " recuperarea unei eventuale intarzieri in dezvoltarea motorie " educarea;reeducarea mersului In cazul interventiilor c&irurgicale " tratament preoperator+asuplizarea musculaturii si postoperator !aceleasi obiective%
27

Prognosticul acestei boli " depind 'oarte mult de modi'icarile anatomo"patologice " de varsta la care s"a instituit tratamentul " de timpul tratamuntului " 'ara tratament evolutia este spre co*artroza timpurie cu invaliditate " daca tratamentul a 'ost instituit precoce vindecarea se poate 'ace 'ara sec&ele " la un diagnostic tarziu + se poate 'ace tratament c&irurgical pt prevenirea co*artrozei. C(R1
1indromul Turner
Este un de'ect numeric gonosomial sub 'orma unui singur cromozom =H>. " cariotipul G 64 *< Reprezinta o disgenezie !alterarea 'ormarii% gonatic ovariana care se caracterizeaza prin urmatoarele mani'estari la un 'enotip 'eminin " emenoree primara !nu are ciclu menstrual% " in'antilism se*ual " ovare 'ibrozate bilateral " &ipostatura " anomali congenitale multiple Incidenta est ein -ur de 1 $4## de nou nascuti de se* 'eminin, este practic cea mai 'regventa cauza de amenoree primara si de pubertate intarziata la se*ul 'eminin. 1"a constatat ca numai apro*imativ 4:" 1#: din purtatorii acestei anomalii se nasc, restul de 7#:"74: sunt eliminati prin avort spontan. 9ie o incidenta sezoniera $;, din aceste 'etite se nasc inlunile =mai"octombrie>. Ca etiopatogenie manosomnia poate 'i completa !64*% sau partiala !cand este prezent si al II"lea cromozom se*ual + 'ie H sau J dar care este anormal% Tabloul clinic Este particular in 'unctie de varsta 1.3a nou"nascut + prezinta edem al e*tremitatilor cu adancituri pro'unde la nivelul pliurilor de 'le*iune, aceste edem dispare sau se atenueaza intre 8luni"$ani. " pterigium colli !gat plamat%" pliu cutanat se intinde de la apo'iza mastoida pana la acromion " o dismor'ie cranio"'aciala &ipertelorism !oc&i departati%, epicantus !cuta in ung&iul intern al oc&iului%, microretrognatie !barbia mica si inapoi%, bolta paladina ogivala, urec&ile -os implantate si de'ormate. " la nivelul organelor interne poate prezenta acumulare de lic&id intre 'ortele pleurale !pleureziu% sau la nivelul pericardului !pericardita%. $. 3a varsta copilariei + reducerea vitezei de crestere " devin evidente o serie de anomali somatice !tegumente la*e, numerosi numeroase alunite pigmentare, pilozitatea capilara este -os implatata zone de acoperire !zone 'ara par%, toracele este cilindric cu indepartarea importanta a mameloanelor care pot 'i ombilicale !bagate inauntru ca buricul%. /embrele superioare " de'ormate, prezinta cubitusvalvus !coatele indepartate% " mainile sunt scurte si patrate " al ID"lea metacarpian este mai scurt !semnul lui Arc&ibad% " prezinta clinodactilia degetului 4 " poate prezenta pliuri interdigitale " dermatogli'ele modi'icate !amprentele% /embrele in'erioare " prezinta genuvalgum " proemineta marginii interne a platoului tibial si alungirea verticala a condilului 'emural intern , semn care se numeste )osovicz, care apare dupa varsta de 8 ani. Coloana vertebrala " poate prezenta scolioza
28

" vertebre de'ormate sau 'uziunea vertebrelor cervicale !sudate%. "osteoporoza timpurie " prezinta mal'ormatii organice B mal'ormatii renale, mal'ormatii cardiovasculare " prezinta si tulburari senzoriale !miopie, strabism, cataracta, tulburarea vederii pt culori , surditate severe% " tulburari endocrine si metabolism ,.Darsta pubertatii + deseori se pune diagnosticul la aceasta varsta " cand statura este mica si nu apare menstruatia " inaltimea 'imala medie 1.6#"1.65cm " se inregistreaza absenta caracterelor se*uale secundare !par, sani etc%. " organele genitale interne sunt &ipoplazice si 'ibrozante, prezinta sterilitate. " prezinta obezitate !uneori% " coe'icientul de inteligenta 74" limita normala !14: prezinta debilitate normala%. Tratament " <biective " cresterea + se incearca prin &ormon de crestere uman biosintetic si cu steroizi anabolizanti. " se*ualizarea + se administreaza &ormoni estrogeni la pubertate !11"1,ani% care permit dezvoltarea sanilor, a organelor genitale e*terne si interne si c&iar aparitia menstrelor. <biectivele Cinetoterapiei " stimularea cresterii " pro'ila*ia sau terapia de'ormatiilor aparatului locomotor " alegerea programelor si dozarea e'ortului va lua in calcul eventualele mal'ormatii organice coe*istente. 1indromul )line'elter Este produs de aparitia unui cromozom H suplimentar la baieti. Este o trisomie cromozomiala cu un cariotip de 65 HHJ. Este cea mai 'regventa 'orma de &ipogonadism primar si de in'ertilitate masculina. Incidenta meia + 1 6## nou nascuti + 1 54# de se* masculin 1emne clinice " pana la pubertate nu avem nici un semn clinic care se distinga de un baiat normal. " in copilarie diagnosticul se poate pune doar in asocierea sindromul )line'elter cu e*istenta unor mal'ormatii ale organelor genitale &ipospadias + o mal pozitie a mestului urinar la baieti !ori'iciul uretrei se desc&ide pe 'ata ventrala a penisului la diverse grade% sau cu criptor&idie !testiculele nu sunt coborate in scrot% Pubertate + semne clinice " atro'ie testiculara " ginecomastie !cresc sanii% " dezvoltarea insu'icienta a pilozitatii !$;, nu au barba, mustata%. " statura inalta " bazinul latit " musculatura mai putin dezvoltata !&ipotro'ica% " inapoiere mintala de di'erite grade dar nu este obligatoriu !1 din 7%. " prezinta si tulburari endocrine, modi'icari sc&eletice !scolioza%, modi'icari ale toracelui " sunt sterili !incurabil% Tratament " cu androgeni pt se*ualizare !mareste penisul si caractere se*uale secundare%
C(R1 17
Picior congenital stramb
I. obiectivele generale ale Cinetoterapiei in piciorul stranb congenital restabilirea ec&ilibrului muscular prin alungirea musculaturii scurtate si inversB cresterea mobilitatii articulatiilor picioruluiB
29

educareaQ reeducarea mersuluiB consolidarea rezultatelor obtinuteB pro'ila*ia recidivelorB 'ormarea unui re'le* de postura corect in activitatiile statice si dinamiceB instruirea parentalaB II. Cinetoterapia in piciorul stramb congenital in tratamentul conservator!nonc&irurgical% o masa-B o manipulariB e*emple 1. picior varus"eRuinGS priza este palmara si trebuie sa 'ie 'orma - t1Gretropiciorului se trece din varus in valgB - t$Gcu cealalta mana se redreseaza antepiciorul din add"supinatie in abd"pronatieB - t,G corectareaeRuinului prin tractiunea in -os a calcaneului!intinderea tendonului A&ilean% aceasta tractiune se 'ace in timp ce mana 'i*eaza intreaga talpa $. piciorul talus" valgusGS priza se 'ace pe partea dorsala a piciorului imediat sub maleole si se impinge piciorul in e*tensie concomitent se corecteaza si pozitia in valg retropiciorului si pronatia antepiciorului. 3. picior scobitQ cavusG acest tip de picior nu se poate corecta aproape deloc prin Cinetoterapie, se mobilizeaza pasiv toate articulatiile mici ale piciorului pt pro'ila*ia contracturilor si asuplizarea muculaturii 6. picior plat" conve*!rar%G se poate corecta 'ara aparat gipsat, dar inainte de aplicare lui se 'ace redresarea manuala de cateva ori pe ziB mai intai se redreseaza calcaiul apoi 'le*ia si add antepicioruluiB o e*ercitii activeB la sugar se declanseaza niste contractii musculare tintite prin stimulare cutanataB a% picior varus"eRuinG se stimuleaza marginea e*terna a talpi piciorului incepand de la calcai spre degetul mic, intre degetele ,"6"4 de la picior, pe marginea ecterna a gambeiB !) pt pic valg" se stimuleaza talpa piciorului mai ales la nivelul calcaiului, pornind de la radacina degetelor in diagonala spre calcai, cupirea m.Fastrocnemian c) picior platG marginea interna a piciorului, portiunea mi-locie a talpi, la nivelul calcaiului, intre degetele1"$B la copilul mic e*ercitiile active corectoare se 'ac prin -oc. E* 'olosirea -ucarii corespunzatoare ca marime, consistenta, 'orma, care vor 'i rulate, impunse, apucate, ridicate cu piciorul sau prin -ocuri mana"piciorQ -ocuri cu ambele picioare. Initial se va lucra pe saltea !'ara incarcaturi% apoi se incarca piciorul treptat din pozitia sezand. 1e provoaca in continuare contractii musculare tintite prin stimulari cutanate atunci cand copilul incepe sa mearga se 'ace e*ercitii in care rezistenta este greutatea corpului. In acest moment devin importante relie'ul si consistenta solului, treptata se 'ac si e*ercitii de ec&ilibru care solicita mult muculatura scurta a piciorului. o posturare si imobilizare in 'ase elastice, atele , gipsB TratamentulQ obiectivele tratamentului dupa corectarea c&irurgicala dupa aparatul gipsat /etinerea pozitiei redresate si pro'ila*ia recidivelorB Toni'ierea musculaturii corectoare. EducareaQ reesucarea mercului in noile conditii.
9azele normale de dezvoltare ale piciorului la copil 2ou"nascultul prezinta un picior plat aparent care spre varsta de $ ani se trans'orma in picior valgB Acest picior valg este necesar pt mentinerea ec&ilibrului in 'azele de inceput ale mersuluiB In acelasi timp si acelasi motive se dezvolta si genunc&ii in valgB Incepand cu varsta de 4"6 ani aceste de'ormatii aparente incep sa dispara, ele nu constituie motiv de CinetoterapieB
30
www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z 3a incaltaminte" talpa 'le*ibila, 'ara tocuri, sandale cu barete peste glezne, nu este
recomandat papucii.
31

Pediatrie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pediatrie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

www.cartiaz.

ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Probleme de adaptare la viata e*trauterina secundare imaturitati di'eritalor organe si sisteme

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Penisul creste considerabil in lungime si grosimeB la 'el testiculele si scrotul care se

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Bolile genetice cu transmitere autosomal dominat

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

A'ectiuni ale aparatului locomotor 1. Torticolis muscular congenital !tortusGrasucit, olumGgat%

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

3u*atia congenitala de sold

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

Picior congenital stramb

www.cartiaz.ro Carti si articole online de la A la Z

S-ar putea să vă placă și