Principiile farmacocinetice i farmacodinamice de utilizare raional a analgezicelor opioide i antipireticelor, anestezicelor generale i locale Durerea este o senzaie cu caracter

de suferin, provocat de stimuli nocivi. Durerea acut se ncadreaz ntr-o reacie general de aprare cu predominan simpato-adrenergic, manifestat prin tahicardie, cretere tensional, midriaz, transpiraie, anxietate etc. Durerea acut netratat poate provoca dereglri somatice i psihice grave i poate evolua spre cronizare. Durerea cronic (cu o durat depind 3 luni - n !oala coronarian, cancer, nevralgii etc, nu are caracter de aprare, ei un comportament depresiv, asociat cu fenomene de ipohondrie, reducerea activitii. Durerea este iniiat de stimularea nociceptorilor, receptori sensitivi specializai ce transmit impulsurile ctre mduva spinrii prin fi!re aferente nociceptive. "euronii din coarnele posterioare ale su!stanei cenuii din mduv primesc informaia prin neuronii ganglionilor spinali ce o difuzeaz n 3 direcii# asigur reflexele spinale motorii, reflexele simpatice i transmisia ctre creer. $nformaia dureroas poate fi modificat la nivel spintal prin neuronii inhi!itori intercalari i de formaiunile centrale aa ca# su!stana cenuie periapeductal, nucleu rafeului median, formaia reticular lateral a mezencefalului, locus coeruleus. $nformaiile a%unse n diferite zone ale creerului permit integrarea superioar a senzaiei dureroase. &iochimismul senzaiei dureroase este complex. $ntervin neuropeptide opioide (en'efaline, endorfine, dinorfine , su!stane algogene (histamina, serotonina, su!stana (, !radi'inina , peptidele vasoactive (endoteline, sistemul renin angiotensina, 'inine plasmatice , factori antacoizi lipidici (prostoglandine, prostacicline, leucotriene . De asemenea au loc descrcrile hormonale adaptative de )*+,, tireotrop, somatotrop, prolactina, oxitocina, glucagon, gonadorofinele, hormoni tireoidieni etc. (eptidele opioide endogene se divizeaz n 3 grupuri# en'efaline, endorfine, dinorfine. )cion-nd asupra receptorilor mem!ranari ., , /, , !eta-endolorfine, en'efalinele i dinorfinele eli!erate n exces provoac inhi!area transmiterii sinaptice nociceptive at-t la nivelul neuromatrixului central, c-t i n sens descendent p-n la nivelul cornului posterior medular. (eptidele opioide reprezint un mecanism fiziologic de protecie fa de durere. 0n'efelinele snt cuprinse n terminaiile axonilor neuronilor intercalari mici i deprim transmisia informaiei senzitive asociate durerii i emoiilor. )ciunea se exercit at-t presinaptic c-t i postsinaptic i const n inhi!area eli!errii mediatorilor chimici excitatori, implicai n transmiterea sinzaiei dureroase. &eta endorfinele, modific funcia centrului termoreglator hipotalamic i influenzeaz procesele de reglare a secreiei hormonilor hipofizari, posi!il prin interferarea unor mecanisme dopaminergice. 1-a precizat de asemenea c at-t mediatorii chimici c-t i su!stanele hormonale acioneaz la nivelul diverselor esuturi i organe prin intermediul receptorilor mem!ranari, citozolici sau nucleari determin-nd rspunsuri celulare, specifice cu participarea mesagerilor secunzi intracelulari de tipul nucleotidelor ciclice ().(c, 2.(c sau a derivailor inozitolfosfat (2(3 i D)2 eli!erator de *a33 i activatori de protein'inaze.

)nalgezice se numesc 4. ce prin mecanisme de aciune divers !locheaz apariia sau transmiterea impulsurilor nervoase n 1"* i modific percepia emoional a durerii. Clasificarea analgezicelor ). )nalgezice cu aciune central $. )nalgezice opioide Agoniti Agoniti moderai antagoniti I. Alcaloizii opiului (derivaii fenantrenei) .orfina (.orfilong - *odeina - "al!ufina .1-contin - ,idrocodonul - &uprenorfina ,idromorfonul - 5xicodonul 5ximorfonul 5mnoponul . Preparate sintetice a) !erivaii fenil"eptilaminei .etadona - (ropoxifenul #) !erivaii fenilpiperidinei +rimeperidina - Difenoxilatul 6entanil - (iritramid (Dipidolor )lfentanil 1ufentanil c) !erivaii morfinanei 7evorfanolul - &utorfanolul d) !erivaii acidului ciclo"e$an%car#onic +ilidina e) !erivaii #enzomorfanei - (entazocina (6ortral - Dezocina II. Aciune mi$t (opioid & neopioid) - +ramadol *lonidina )mitriptilina $mizina 'etamina Difenhidramina (aracetamolul (reparate com!inate# 1olpadein, 1oldrex, 1aridon, (anadol Preparate neopioide - *ar!amazepina - 8alproat sodic - &aclofen - 1omatostatina - 7evomepromazina Agoniti Antagoniti

- "aloxonul - "altrexonul

- 7evalorfanul

'. Analgezice cu aciune preponderent periferic I. Antiinflamatoriile nesteroidiene 9 Derivai acidului acetilsalicilic )c.acetilsalicilic < Deriv.ac.fenilpropionic 1alicilatul de sodiu $!uprofenul : Derivaii pirazolonei /etoprofenul 6enil!utazona 6enoprofenul .etamizol "aproxenul &aralgina = 5xicamii 3 Deriv. )c.indolacetic (iroxicamul $ndometacina $zoxicamul 1ulindacul > 6enamaii ; Deriv.ac.fenilacetic )c.flufenamic Diclofenacul )c.mefenamic )lclofenac )c.niflumic +olmetina II. Cu structur c"imic divers /etocorolac )nalgezicelor opioide. 6armacocinetica. )!sor!ia pentru ma%oritatea 4. e !un s?c, i?m de pe mucoasa nasal i a tractului gastro-intestinal, transdermal. *u toate c a!sor!ia e !un, !iodisponi!ilitatea unora dintre opioizi e micorat din cauza meta!olizrii presistemice (formarea glucuronizilor n ficat . Deci doza pentru administrarea enteral tre!uie s o depeasc pe cea parenteral. Distri!uia. )nalgezicele opioide se cupleaz diferit cu proteinele plasmatice i se distri!uie n pumoni, ficat, rinichi, splin. *umularea n esutul adipos a preparatelor nalt lipofile (fentanil , ncetinete meta!olizarea lor. &ariera hematoencefalic lipsete la noi-nscui deaceea utilizarea lor pentru analgezia naterilor pot inhi!a centrul respirator al copilului. .eta!olismul. )nalgezicele opioide ce conin grupe de hidroxil (morfina, levorfanolul se con%ug cu acidul glucuronic. 0terii (meperidina se hidrolizeaz de esterazele tisulare. 1-a dovedit ns c aceti meta!olii snt mai activi analgetic dec-t preparatul. 7a pacienii cu insuficien renal cumularea acestor meta!olii produce o analgezie mai puternic i mai dura!il. 0xcreia. .a%oritatea meta!oliilor polari se elimin prin rinichi, la fel i o parte a analgezicelor opioide su! form neschim!at. 2lucoronizii se elimin cu !ila, ns prin aceast cale se elimin o parte foarte mic a opioizilor. 1e administreaz at-t parenteral (s-nt i forme prolongate a morfinei @ .1conin , ct i su! form de supozitorii rectale (cu morfin i hidromorfon . )dministrarea transdermal su! form de emplastre cu fentanil se efectueaz la !olnavii cu dureri cronice. .ecanismul de aciune. )nalgezicele opioide selectiv influeneaz diveri receptori n urm cruia are loc efectul farmacologic. )nalgezicele opioide i manifest aciunea fie prin hiperpolarizarea i deprimarea neuronilor postsinaptici (posi!il, n urma efluxului ionilor de potasiu , fie prin scderea influxului ionilor *a 33

n mem!rana presinaptic i astfel scade eli!erarea mediatorului. )ciunea de deprimare a eli!errii mediatorului a fost constatat pentru ma%oritatea neurotransmitorilor, aa cu snt acetilcolina, noradrenalina, dopamina, serotonina, su!stana (. (osi!il, unii din aceti transmitori particip la realizarea efectelor opioizilor, deoarece e imposi!il argumentarea tuturor efectelor analgezicelor opioide cu participarea numai a unui sistem transmitor. Atilizarea analgezicelor opioide este idispensa!il de urmtoarele ntre!ri# 9 "ecesitatea analgezieiB : "u vor fi mascate simptomele i semnele !oliiB 3 "u vor agrava analgezicele opioide decurgerea patologiei, n legtur cu care snt utilizate (exemplu servete mrirea tensiunii i?craniene sau deprimarea centrului respiratorB ; "u prezint pericol efectele adverse ale preparatuluiB < 0xist interaciuni medicamentoase eseniale la !olnavul datB = 0 veridic apariia toleranei i dependenei medicamentoaseB Deose!im 3 tipuri de efecte# a 0fecte utile terapeutic @ analoeziaB - efectul anxiolitic ! 0fecte n funcie de situaia clinic greaa deprimarea tuseiB vom constipaie sedare retenia urinei euforie spasmul sfincterului 5di. deprimare resperatorie c 0fecte nedorite - disforie - !ronhospasm - tolerana - dependena medicamentoas (psihic i fizic - creterea tensiunii i?craniene - hipotensiune (n hipovolemii Atilizarea analgezicelor n clinic. ). )nalgezia. Durerile cronice se supun tratamentului cu analgezice opioide mai !ine dec-t durerile acute. Cn procesul selectrii analgezicului un rol deose!it i revine cii de introducere (ta!.9 , duratei tratamentului, informaiei despre ntre!uinarea opioizilor n trecut. 1e utilizeaz n analgezia naterilor, n colicele !iliare i renale (n asociere cu spasmolitice miotrope . &. 0demul pulmonar acut. )nalgezicele opioide pe de o parte micoreaz pre- i postsarcina, micoreaz dispneea, iar pe de alt parte calmeaz pacientul. *. Diarea. Difenoxilatul reprezint un 4. foarte efectiv n tratamentul diareei. D. Atilizarea pentru anestezie. 1e utilizeaz n asociere cu alte anestezice generale neurolepticele, !enzodiazepine, antidepresive etc. pentru potenarea efectului. )nalgezia regional necesit administrarea epidural sau su!arahnoidal.

(articularitile administrrii analgezicelor opioide la diferite grupuri de pacieni. *opii. *alea de administrare n situaii cronice e oral, rectal i postoperator i?v. )nalgezia tre!uie efectuat sistematic, astfel n ct durerea s nu mai apar. 1e utilizeaz tratamente a%uvante. +reapta $. )cid acetilsalicilic <D mg?'g?zi per os, i?rectal, i?v sau (aracetamol =D mg?'g?zi n ;-= prize. +reapta $$. +ilidina 9 pic?an de vea sau (ropoxifen 3-9D mg?'g?zi n 3-; prize. +reapta $$$. .eperidina <-9D mg?'g?zi n = prize. ".&. Atilizarea analgezicelor opioide impune com!aterea constipaiei, vomei. 7a v-rstnici. 7und n consideraie diminuarea a!sor!iei, meta!olismului i eliminrii 4., se recomand doze mai mici cu :<-<DE fa de dozele terapeutice medii pentru aduli. 0 necesar monitorizarea medicaiei. 7a gravide. )nalgezia n timpul naterii poate provoca deprimarea centrului respirator la nou-nscut. Cn acest caz snt necesare msuri de reanimare a copilului utiliznd antagonitii opioidelor. (acienii cu insuficien hepatic i renal. .orfina i analogii si se meta!olizeaz preponderent prin con%ugare cu acidul glucuronic n ficat, de aceea n insuficiena hepatic durata de aciune a preparatelor crete, deci e necesar de a micora numrul administrrilor. Cn insuficiena renal crete perioada de n%umtire a 4., astfel dozele tre!uie micorate. $nteraciunii medicamentoase. *u hipnotice i sedative poteneaz efectul anestezic, deprimarea 1"*, deprimarea respiraiei. *u antipsixotice @ potenarea efectelor m-colino!locant i adreno!locant. )socierea cu $.)5 poate provoca hipertensiune arterial. )nestezicele generale ()2 reprezint 4., ce provoac o deprimare general a funciilor 1"* manifestat prin somn, analgezie, anestezie, suprimarea reflexelor viscerale, sensoriale i relaxarea musculaturii striate. )ceste efecte snt de intensitate varia!il, n dependen de tipul anestezicului, doza lui i nivelul necesar al anesteziei, reieind din situaia clinic. Deose!im urmtoarele tipuri de anestezie# 9 inhalatorie : neinhalatorie 3 com!inat a neuroleptanalgezie ! ataralgezie (tranchiloanalgezie c antidepranalgezie d com!inat cu .-colino!locante, sau miorelaxante. *omplicaiile ce pot survine n timpul anesteziei generale sau n perioada postoperatorie snt variate. *u scopul prevenirii lor e necesar efectuarea premedicaiei, ce include# 9 *almarea pacientului, utiliz-ndu-se !ar!ituricele, tranchilizantele, neurolepticele etc. : 6avorizarea unei inducii rapide, cu fenomene de excitaie minime.

.icorarea necesarului de anestezic general, respectiv evitarea dozelor cu risc toxic. ; *ompletarea efectului analgezic i limitarea durerilor postoperatorii. < Cmpiedicarea stimulrii vagale# reflexelor cardioinhi!itoare nocive, hipersalivaiei, hipersecreiei traheo!ronice, vomei, spasmului laringian n timpul inhi!iiei. Cn acest scop se utilizeaz m-colino!locantele @ atropina, scopolamina, platifilina sau neurolepticele n doze mici. = 0vitarea aritmiilor ectopice de patogenie cateholaminergic prin administrarea preventiv a -adreno!locantelor sau simpatoliticelor. .ecanismul de aciune. )nestezicele generale acioneaz asupra diferitor verige ale transmiterii impulsurilor nervoase n 1"*# - eli!erarea endorfinelor i en'efalinelorB - deprimarea proceselor meta!olice (oxidarea, formarea macroergilor B - inhi!area eli!errii mediatorilor din mem!rana presinaptic n fanta sinapticB - micorarea sensi!ilitii structurilor postsinapticeB - potenarea proceselor 2)&) @ ergice inhi!itoare. *lasificarea. +oate anestezicele generale se clasific n# 9 4. pentru narcoza inhalatorieB : 4. pentru narcoza neinhalatorieB 4. pentru narcoza inhalatorie.

1u!stane lichide volatile 9. 0terii (eter p?u narcoz :. ,idrocar!uri - halotan - izofluran - enfluran - metoxifluran 4. pentru narcoza neinhalatorie 9. &ar!iturice - tiopental sodiu - hexo!ar!ital sodiu - metohexital sodiu :. Derivaii engenolului - propanidid 3. 4emedii de structur steroid - hidroxidion ;. &enzodiazepine - diazepam, lorazepam - midazolam <. Derivaii fenciclidinei =. >. F. -

1u!stane gazoase - protoxid azot - ciclopropan

'etamina Derivaii imidazolului etomidat Derivaii 2)&) oxi!utirat sodiu )nalgezice opioide fentanil trimeperidina morfina

(a#elul ). !enumirea .orfina ,idromorfonul 5ximorfonul .etadonul .eperidina 6entanil 1ufentanil 7evorfanol 5xicodonul (ropoxifenul (entazocina "al!ufina &uprenofina &utorfanol !( medie (mg) 9D 9,< 9,< 9D =D-9DD D,9 D,D: :-3 ;,< =D-9:D 3D-<D 9D D,3 : Analgezicele opioide Activitatea la introducerea !urata oral *n compar.cu analgeziei (ore) admin.parenter Goas ;-< Goas ;-< Goas 3-; Cnalt ;-= .edie :-; "umai parenteral 9-9,< "umai parenteral 9-9,< Cnalt ;-< .edie 3-; "umai per os ;-< .edie 3-; "umai parenteral 3-= "umai parenteral ;-F "umai parenteral 3-; +ficacitatea Cnalt Cnalt Cnalt Cnalt Cnalt Cnalt Cnalt Cnalt .edie Goas .edie Cnalt Cnalt Cnalt ,iscul apariiei dependenei fizice, psi"ice Cnalt Cnalt Cnalt Cnalt Cnalt Cnalt Cnalt Cnalt $ntermediar Gos Gos Gos Gos Gos

(a#elul Parametrii I. Proprieti fizico%c"imice 7ichid volatil 2az *oeficientul de repartiie s-nge gaz $nflama!il 0xplozi!il 0fect coroziv )lterarea cauciucului 2ust .iros II. +fectul anestezic (otena *oncentraii ce produc pierderea cunotinei *oncentraii pentru meninerea anesteziei (erioada de inducie min 1uccesiunea fazelor 6enomene de excitaie )nalgezia Caracteristica comparativ a anestezicelor generale in"alatorii -luorotanul +terul dietilic +nfluranul .eto$ifluranul Proto$idul de azot 3 :,3 3 3 Dulciu De fructe 333 :-;E 9-:E (-n la 9D rapid sla! 3 3 3 (trunztor 3 9D-9<E 3-<E 9<-:D lent 3 moderat 3 9,H 3 33 ;E D,<-3E (-n la 9D rapid 3 sla! 3 (puin 9 3 i polivnilul 3333 :-3E D,:-D,<E 9D-3D lent !un 3 D,;> -(3 cu 5: 3 3<-FDE FDE :-; rapid 33 sla! 3 D.;= 3 3 Dulciu Dulciu 333 =-FE :D-:<E :-3 rapid !un Ciclopropanul

4elaxarea muscular Deprimarea respiraiei 6** (resiunea arterial )ciunea iritant 4evenirea dup anestezie 6recvena greei i vomei

incomplet 3 !radicardie micoreaz rapid mic

!un !radicardie "u modific 33 lent mare

moderat 33 tahicardie micoreaz rapid mic

!un 33 tahicardie micoreaz 3 lent mic

sla! 3 tahicardie "u modific rapid mare

!un 3 D "u modific rapid mic

"ot# 3 - prezena efectului i gradului de manifestare D - nu influeneaz - - lipsa efectului

6armacodinamia. )ciunea asupra sistemelor de organe cu ;D-<D minute naintea utilizrii anestezicului general. 9. 1"*. )2 scad viteza proceselor meta!olice n creier. .a%oritatea acestor 4. mresc tensiunea intracranian :. 1istemul respirator# toate anestezicele generale cu excepia eterului i protoxidului de azot scad volumul respirator, de aceea compensator mrete frecvena respiraiei. )2 posed un efect prounat !ronhodilatator (mai ales halotanul i se folosete n tratamentul acceselor de astm !ronic i n rul asmatic (status astmaticus . )dministrarea )2 n aceste cazuri necesit suspendarea preventiv a simpatomimeticelor. 3. 1*8. ,idrocar!urile micoreaz +)B halotanul i enfluranul prin scderea de!itului cardiac, iar izofluranul i desfluranul prin micorarea 48(. 0terul i ciclopropamul pot s nu modifice +) sau pot provoca o hipertensiune arterial prin aciunea simpatomimetic direct. ,alotanul provoac !radicardie din cauza aciunii directe asupra cordului, iar celelalte hidrocar!uri provoac tahicardie reflectorie. ;. )2 micoreaz viteza circulaiei hepatice cu 9<-;<E din cea iniial. <-1istemul urinar. Cntr-o msur mic sau mai mare toate )2 micoreaz viteza circulaiei renale i filtraiei clomerulare. .iometrul. 4elaxeaz miometrul hidrocar!urile (halotanul, enfluranul, izofluranul . "u influeneaz practic miometrul protoxidul de azot. 6armacocinetica. )d-ncimea anesteziei e determinat de concentraia )2 n 1"*. 8iteza de inducie depinde de mai muli factori farmacodinamici, unul dintre care reprezint solu!ilitatea, exprimat prin coeficientul de repartiie s-nge?gaz. (entru protoxidul de azot i ciclopropan el e egal cu D,<, adic puin solu!il n s-nge, deaceea repede se instaleaz echili!rul dinamic n 1"* i respectiv inducerea anesteziei va fi rapid. )2 !ine solu!ile n s-nge cu coeficientul de repartiie >9D ca exz. eterul metoxifluranul au perioada de inducere a anesteziei mai lent (vezi ta!.9 . )cest factor are importan i la viteza eliminrii )2 din organism prin cile respiratorii dup narcoz. 4eacii adverse# - hipotensiune arterial (hidrocar!urile - deprimarea cordului (hidrocar!urile - inhi!area respiraiei - hipersecreia !ronial (eterul pentru narcoz - hipersalivaia (eterul - stop cardiac (eterul - convulsii (eterul - atonie intestinal (eterul - nefrotoxicitate (meta!olii metoxifluranului - hipoxie (protoxid de azot - necroz hepatic (halotanul i enfluranul la persoanele cu defectul genetic al mem!ranei hepatocitelor - efect teratogen (protoxid azot - methemoglo!inemie (protoxid azot

edem pulmonar (protoxid azot hiperglicemie (ciclopropan inhi!iia hematopoezei (protoxid azot anemie megalo!lastic (protoxid de azot

$ndicaiile )2 pentru narcoz inhalatorie# - !olnavii cardiaci (halotan, ciclopropan, eter - pentru inducie anesteziei, c-nd este contraindicat administrarea i?v (eter - anestezia naterilor pentru profilaxia hemoragiilor postpartum (protoxid azot - pacienii cu astm !ronic (halotan - n chirurgia a!dominal (ciclopropan *ontraindicaiile )2 inhalatorii# - aritmii ectopice (hidrocar!urile - afeciuni hepatice (halotan, metoxifluran - hipertensiune intracranian - dia!et zaharat (eterul, ciclopropanul - maladii pulmonare - insuficien hepatic (hidrocar!urile - insuficien renal (metoxifluranul - intoxicaie cu alcool (protoxid de azot - fe!r la copii (eterul /arcoza nein"alatorie "arcoza neinhalatorie include administrarea )2 i?v i?a, s?c, i?m, i?osos, i?intestinal, per oral. )vanta%ele narcozei neinhalatorii fa de cea inhalatorie. - "u provoac faza de excitaie, inducerea fiind rapid. - "u irit mucoasa cilor respiratorii, ce are mare importan n patologia acestui sistem. - (ermite intervenii chirurgicale n regiunile g-tului, capului, cilor respiratorii superioare. - "arcoza se poate ncepe n salon i astfel se prote%eaz psihicul pacientului. - 4ar apare grea, vom n perioada postoperatorie, destul de important n chirurgia a!dominal. Dezavanta%ul acestui tip de narcoz constituie reglarea sla! a 4. Clasificarea anestezicelor generale parenterale dup durata induciei i durata aciunii. $nducie rapid 9D-3D sec. i durata scurt p-n la 9D min. teopentalul sodic metohexital sodic etomidatul

$. -

- 'etamina ntrodus i?v - propanididul $$. $nducie moderat :-< min i durata instrumediar de aciune 9<-=D min. - 'etamina ntrodus i?m - midazolamul - fentanilul - talamonalul $$$. inducie lent 9<-=D min i durata lung a aciune mai mult =D min. - hidroxidionul - morfina - oxi!utiratul sodic - diazepamul

(a#elul. (arametrii 6aza de inducie 1uccesiunea fazelor (rofunzimea 6enomene de excitaie )nalgezia 4elaxarea muscular Diminuarea respiraiei Diminuarea circulaiei Durata anesteziei +rezirea Caracteristica comparativ a anestezicelor intravenoase &ar!ituricele /etamina (ropanididul ,idroxidiona (*alipsol (1om!revin (viadril (redion 9D-3D sec. 9D-3D sec i?v 3-; 9D-9< sec :-; min min i?m f. rapid f. rapid f. rapid lent 1omn superficial 7a introducerea lent 1la! sau lipsete 1la! i trectoare moderat moderat 1omn superficial persist intens "u e influenat lipsete Direct, insec se manifest din cauza excesului catecolaminelor <-9D min i?v :< min?m "eplcut (delir, halucinaii, confuzie, excitaieH 1omn superficial 4elativ frecvente sla! 6o!rilaii la nceput moderat (ersist (scderea () 3-= min rapid 1omn anestezic lipsesc insuficient moderat moderat 5xi!utirat sodic 9<-;D min?v ;D-=D per os lent 1omn anestezic niv $$$ (ot fi 1la! .arcat "u influeneaz "u influeneaz

9D-9< min 4apid de o!icei fr excitaie, vom, persist dezorientarea

9-3 ore lent

9,<-3 ore i?v 9,<-:,< per os 7ent (c-teva ore cu grea, vom

(iopentalul sodic este larg utilizat n anesteziologie. 7a ntroducerea i?v pacientul perde cunotina peste 9D-3D sec. i dureaz 9D-9< min. Doza necesar pentru anestezie constituie <D-9<D mg. (entru susinerea efectului se ntroduce :<-<D mg la fiece 9<-:D min. Doza necesar variaz n funcie de v-rst i sex. (ersoanele tinere necesit doze mai mari dec-t !tr-nii, iar !r!aii doze mai mari dec-t femeile. (reparatul penetreaz !ine &,6 ns repede se redistri!uie n muchi, ficat, rinichi i esutul adipos. 1e fixeaz n proporie mare cu proteinele plasmatice. 1e meta!olizeaz n ficat c-te 9:-9=E pe or. 1e elimin su! form meta!olizat prin rinichi. +iopentalul sodic se folosete de o!icei pentru iniierea anesteziei n asociere cu un opioid i un curarizant, n continuare utiliz-nd un anestezic general inhalator. $nducia i revenirea sunt rapide, practic fr fenomene de excitaie. Atilizarea tiopentalului sodic micoreaz edemul cere!ral ca urmarea a micorrii consumului de oxigen i creterii cantitii de macroergi i glicogen n creier. De asemenea pate fi util pentru controlul strii convulsive. 4eacii adverse. (oate produce frisoane postoperator. Dozele mici cresc reflexele laringian i traheo!ronic, ce necesit atropinizarea preala!il, dozele mari pot deprima aceste reflexe. 7a nceputul anesteziei poate provoca o cretere uoar a +), datorit eli!errii cateholaminelor, n continuare o scdere moderat a +) n urma deprimrii cordului i scderii de!itului cardiac. 0ste necesar evitarea extravazrii preparatului, care poate provoca necroz local. *ontraindicaiile. )lergia la !ar!iturice i status astmaticus snt conztraindicaii a!solute. (orfiria, !olile cardiovasculare severe, ocul, insuficiena hepatic i renal, uremia, mixedema, anemia grav, !oala )dison-presint contraindicaii relative. /etamina este un compus de sintez, chimic nrudit cu petidina, ce provoac somn superficial i analgezie intens. (erioada de inducie la ntroducerea i?v constituie 9D-3D sec. la ntroducerea i?m 3-; min. 1e distri!uie iniial n creier, apoi n esuturile mai puin vascularizate. + I @ 3,; ore. 1e meta!olizeaz n ficat. Doza administrat iniial e cuprins ntre 9,<-;,< mg?'g i se in%ecteaz timp de un minut. 7a nevoie se repet I-9 doz pentru prelungirea efectului. Durata de aciune <-9D min la ntroducerea i?v i :< min la ntroducerea i?m. 1e caracterizeaz prin triada# catatonie, amnezie, anestezie. /etamina nu deprim respiraia, posed proprieti !ronhodilatatoare, datorit stimulrii -adrenrgice. /etamina este indicat ca anestezie unic pentru intervenii de scurt durat, care nu necesit relaxare muscular. (oate fi utilizat pentru inducerea anesteziei sau suplimentarea anestezicelor cu poten mic, cum este protoxidul de azot. De asemenea este prefera!il la pacienii cu hipovolemie i la astmatici. 4eacii adverse. .rete presiunea intracranian i intraocular. /etamina mrete secreia salivar i traheo!ronic, deci necesit premedicaie cu atropin. *rete de!itul cardiac. 4ezistena vascular pulmonar crete. 2reaa i voma postoperatorii snt destul de rare, dar care pot fi evitate prin utilizarea atropinei preventiv. (oate ma%ora tonusul miometrului fiind un dezavanta%.

(rincipalul efect nedorit constituie tul!urrile psihice (delir, halucinaii excitaii n perioada postoperatorie, care pot dura de la c-teva ore, p-n la c-teva zile cu o frecven de <-3DE din pacieni. +ul!urrile psihice snt mai frecvente la asocierea /etaminei cu droperidol i atropin. (entru profilaxia acestor complicaii se recomand administrarea preventiv a diazepamului n doza D,:-D,3 mg?'g. *ontraindicaii snt hipertensiunea arterial, angin pectoral i $. recent, insuficien cardiac, traumatismele craniene, tul!urrile psihice, glaucomul, c-t i interveniile chirurgicale pe faringe i laringe. /arcoza com#inat e cea pentru o!inerea creia se folosesc c-teva anestezice, miorelaxante i alte preparate mpreun. *om!inarea 4. permite o!inerea diferitor efecte (inducerea rapid, analgezie, reflexie, de asemenea potenierea efectului fiecreia din ele, dozele lor fiind micorate . )nalgezia efectiv prevede urmtoarele scopuri# 9 )nalgezia la timp duce la lichidarea reflexelor somatomotorii, simpatice, vasomotorii, psihosomatice, ce sunt provocate de durere. : Cn durerile cronice lichideaz sau micoreaz complicaiile. /euroleptanalgezia. Atilizarea unui neuroleptic i analgezic influeneaz selectiv asupra - neuronilor, produc-nd indiferen psihic, pierderea sensi!ilitii durerii fr apariia somnului. "euroleptanalgezia se face cu talamonal, utiliz-nd n premedicaie atropina. Deoarece fentanilul poate deprima respiraia p-n la apnee, se recomand efectuarea respiraiei a%ustate, folosind pentru intu!aie ditilina. )vanta%ele neuroleptanalgeziei snt urmtoarele# 9 toxicitate minimal : diapazonul terapeutic mare 3 poate fi diri%at !ine ; manifest aprare neurovegetativ a organismului < hemodinamie sta!il n timpul interveniei chirurgicale = posed efect antioc > posed efect antivomic $ndicaciile# 9 intervenii chirurgicale de lung durat i nalt traumatice : intervenii pe cord 3 tratamentul edemului pulmonar ; tratamentul ocului cardiogen *ontraindicaiile# - lipsa aparatului pentru respiraie a%ustB - psihoze depresiveB - alcoolism cronicB

- narcomanieB - dereglri extrapiramidaleB - operaii cezariene (din cauza inhi!rii centrului respirator la ft. )taralgezia (tranchiloanalgezie prezint administrarea com!inat a tranchilizantelor cu analgezicele opioide. 1e deose!ete de neuroleptanalgezie prin dereglri respiratorii i hemodinamice mai puin pronunate n timpul induciei anesteziei. )ntidepranalgezia prezint utilizarea antidepresivelor i diazepamului n complex cu analgezicele opioide n perioada postoperatorie. De asemenea e nalt efectiv n suspendarea durerilor n $. acut. *lonidina @ este un : @ adrenomimetic presinaptic central, ce posed efect analgezic pronunat indiferent de calea ntroducerii. *linic s-a dovedit c administrarea i?m a 9DD mcg de clonidin, imediat dup intervenie chirurgical, prelungete perioada indolor p-n la 9D-9: ore indiferent de gradul de traumatizare. )dministrarea clonidinei i 'etaminei a dovedit o analgezie !un. De asemenea clonidina e efectiv n# 9 !oli cronice : n asociere cu antipsihotice se utilizeaz n dureri pronunate postherpetice i dureri de fantom. )nestezicele locale )nestezicele locale reprezint 4., ce provoac pierderea reversi!il a sensi!ilitii necesare dureroase de excitaie conducere, fr lezarea fi!relor nervoase. )nestezicele locale afecteaz oricare tip de neuron, ns mai cu uurin fi!rele nervoase cu diametru mic i cele puin mielinice (teaca constituie un o!stacol n difuziune , la fel i axonii scuri. .ai nt-i se implic n anestezie fi!rele vegetative i cele a durerii i temperaturii, apoi cele proprioceptive, de tact i presiune i la sfrit fi!rele motorii comatice. Cn ordinea descris mai sus dispar senzaiile, ncep-nd cu cele vegetative i termin-nd cu cele motorii. 4evenirea se face invers. .ecanismul aciunii anestezice )nestezicele locale sta!ilizeaz mem!rana fi!relor nervoase, cresc-nd pragul excita!ilitii i micor-nd procesul de depolarizare, p-n la mpiedicarea dezvoltrii potenialului de aciune propagat, cu !locarea impulsului nervos. )ciunea se datoreaz diminurii permea!ilitii mem!ranare la ionii de sodiu. .oleculele de anestezie nchid canalele mem!ranare pentru ionii de sodiu. 7a aceasta contri!uie forma neionizat i ndeose!i, cea ionizat. .oleculele neionizate, care posed liposolu!ilitate i difuzeaz cu uurin prin mem!rana, ar comprima canalele de "a 3 fie direct, fie ca urmare a modificrii macromoleculelor lipoproteice din componena mem!ranei. .oleculele ionizate ptrunse dinspre interiorul canalelor le-ar nchide n poriunea lor intern, dinspre axoplasm unde se fixeaz pro!a!il de receptori

specifici. )ceasta explic de ce fi!rele excitate, care au canalele de "a 3 deschise prin depolarizare, snt mai sensi!ile dect cele n repaus, cnd canalele snt nchise i moleculele anestezice ionizate nu pot a%unge la receptorul specific. *reterea concentraiei extraaxonale a *a:3 antagonizeaz aciunea anestezic local, posilil prin competiie ntre calciul ionic i moleculele ionizate de anestezic, pentru sedii anionice de pe suprafaa macromoleculei receptoare. *lasificarea $. dup provenien 9 naturale @ cocaina : derivai sintetici @ tetracaina, procaina, !enzocaina, lidocaina, cincocaina etc. 3 4. cu efect anestezic- clopromazina, difenhidramina, uleiul de garoafe etc. Dup structura chimic 9 derivai ai ac.paraamino!enzoic (esteri @ procaina, tetracaina, !enzocaina, clorprocaina. : Derivai ai acetilcolinei @ prilocaina, lidocaina, etidocaina, mepivacaina, trimecaina 3 Derivai ai chinolinei - cincocaina Dup poten# 9 compui cu poten mare (activi n concentraii mici @ tetracaina, cincocaina, !upivacaina, etidocaina : cu poten medie @ lidocaina, trimecaina, cocaina, !enzocaina 3 cu poten mic @ procaina, clorprocaina dup durata de aciune 9 durat lung @ (3 ore i mai mult @ !enzocaina, !upivacaina, etidocaina, cincocaina : durat medie @ 9-: ore @ lidocaina, mepivacaina, prilocaina 3 durat scurt (:D-;D min @ procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina.

$$.

$$$.

$8.

)ltele efecte farmacologice (deo!icei sla! pronunate o!inuit i pronunate n doze toxice . 1*8 @ iniial stimulat, pro!a!il secundar datorit ndeprtrii unor influene inhi!itoare. 1e produc fenomene de excitaie psihomotorie cu nelinite hiperreflectivitate, tremor, uneori confuzie i delir, care pot fi urmate de convulsii clonice. 7a doze toxice 1"* este deprimat, somnolen, ncoordonare motorie, pierderea cunotinei i oprirea respiraiei. 1"* @ n concentraii mari deprim miocardul i scad de!itul cardiac, !radicardie, micorarea amplitudei contraciilor, crete perioada refractar, conducti!ilitatea scade, uneori fi!rilaii i stop cardiac n diastol. Dilatarea arteriolelor produse scderea (). *ocaina constrict vasele i poate provoca. (otena @ depinde de liposolu!ilitate. *ompuii liposolu!ili (!upivacaina i etidocaina ptrund n mare msur, fiind activi n concentraii mici.

$ntensitatea @ este proporional concentraiei soluiei. *oncentraii mari snt necesare pentru anestezia infiltrativ, truncullar, epidural, pahianestezie. 8olumul soluie de o anumit concentraie este important pentru ntinderea teritoriului cuprins de anestezie. Durata @ depinde de# 9 capacitatea )7 de a se lega cu proteine. : doz 3 circulaia local. *ele ce se leag puternic cu proteinele mem!ranare (!upivacaina, etidocaina au un efect dura!il. 0fectul vasodilatator scurteaz durata anesteziei. *reterea circulaiei prin inflamaie scurteaz durata. )socierea cu vasoconstrictoare (adrenomimetice ma%oreaz durata efectului (cu 3DE pentru anestezia infiltrativ i de : ori pentru cearegional . 8asoconstrictoarele mai puin influeneaz durata )7 liposolu!ile. 6armacocinetica. )nestezicele locale se folosesc su! form de sruri solu!ile n ap, de o!icei clorhidrat. 1oluiile care le conin au o reacie acid i snt sta!ile. 0le au cantiti mici de molecule liposolu!ile, neionizate, capa!ile s difuzeze n esuturi pentru a a%unge la locul de aciune. $n%ectarea n esuturile inflamate cu un p, sczut, diminueaz cantitatea de molecule neionizate, micor-nd capacitatea de difuzie, respectiv li eficacitatea. &enzocaina i analogii ei, nu cuprinde n molecula sa gruparea aminohidrofila, respectiv nu se pot prezenta su! form cationic, au aciune anestezic local n dependena de p,. (trund n cantitate mare n nteriorul mem!ranei fi!relor nervoase, de unde acioneaz !loc-nd canalele "a3. *ile de administrare (sau tipurile de anestezie . $. )nestezia de suprafa sau de contact. 9 pe piele-pielea intact este impermea!ila pentru anestezie, aceasta din urm fiind ineficace. 0le snt active numai dac pielea este lezat (dermatoze acute, cronice . : (e mucoase# con%uctival i corneea, nazal, !ucal, faringian i esofagian, tractul traheo!ronic, aparatului genitourinar. )ceast anestezie nu intereseaz esutul su!mucos $$. $nfiltraie @ in%ectarea n esuturi, strat cu strat. 0a poate interesa pielea sau esuturile profunde. $$$. )nestezie de conducere sau regional - in%ectarea n prea%ma unei formaiuni nervoase mari a )nestezicele prin !loc nervos (trunculara sau plexala @ in%ectarea la nivelul nervilor periferici sau a plexurilor-nervii intercostali, nervi cranieni senzitivi, nervul isciatic, femural, plex !rahial, cervical etc. Jona anestezic este situat distal, ncep-nd de la c-iva centimetri de la locul in%ectrii. )pare mai repede n cazul nervilor dec-t de la locul in%ectrii. ! 4ahianestezia (sau anestezia spinal @ introducerea soluiei anestezicului n spaiul su!arahnoidian, n lichidul cefolorahidian. $n%ectarea se face de o!icei ntre verte!rele 3 i ; lom!are, realiz-nd rahianestezia %oas util pentru interveniile chirurgicale pe a!domenul inferior, perineu i extremiti. )nestezicul acioneaz

asupra rdcinilor spinale i asupra structurilor superficiale ale mduvei, interes-nd fi!rele senzitive i motorii somatice i fi!rele simpatice. Deoarece fi!rele vegetative snt mai sensi!ile, !locul simpatic se produce ncep-nd cu circa : segmente spinale mai sus dec-t !locul senzitiv. 6i!rele motorii, fiind mai rezistente, paralizia motorie ncepe cu circa : segmente mai %os. c )nestezia epidural- in%ectarea n spaiul epidural, de regul n zona lom!ar (mai rar toracic . )nestezia caudal este o variant realizat prin in%ectarea prin canalul caudal. )nestezicul difuzeaz prin dura n spaiul su!arahnoidian, de asemenea ptrunde n spaiul paraverte!ral provoc-nd !loc nervos paraverte!ral. *u c-t volumul in%ectat este mai mare, cu at-t nivelul anesteziei este mai nalt. *oncentraiile mici !locheaz fi!rele simpatice, cele medii adaoga !locul senzitiv, iar cele mari provoac i paralizie motorie. "ivelul !locului motor este la ;-< segmente spinale su! cel al zonei de insensi!ilitate. )!sor!ia )!sor!ia din locul aplicrii sau in%ectrii depinde de# 9 caracteristicele anestezicului folositB : de cantitatea de anestezie i volumul soluieiB 3 de locul administrrii. 7a cantiti egale soluiile mai concentrate realizeaz niveluri plasmatice superioare, deci prezint risc toxic crescut. *u c-t esuturile snt mai !ine vascularizate, cu at-t a!sor!ia este mai !un. Dup anestezia infiltrativ concentraia este mic, iar a nervilor intercostali-mare, dup anestezia epidural-mare, dup rahianestezie-mic. )!sor!ia de pe mucoase este semnificativ i crete la inflamaia sau lezarea lor. De la nivelul mucoasei traheo!ronice este rapid i aproape complet. +ipul o!inerii concentraiei plasmatice maxime este progresiv mai mare pentru aplicaia pe mucoase (< min , muchi (< min , infiltraie su!cutanat (;< min . +ransportul Cn s-nge anestezicele locale se lega cu proteinele (amidele mai mult dec-t esterii . 0le snt distri!uite la nceput, ctre esuturile cu vascularizaie !ogata-creier, plm-n miocard, ficat, rinichi, apoi snt treptat redistri!uite la esutul adipos i muscular. +rec cu uurina prin !ariera hematoencefalic i placenta. .eta!olizarea 9 *ompuii esterici rapid prin hidroliza de colinesteraza plasmatic i esterazele hepatice. )ceasta determina durata scurt de aciune i toxicitatea mic. : *ompuii amidici snt meta!olizai lent la nivelul hepatic prin "-dezalchilare (lidocaina i analogii ei , apoi hidrolizai i parial con%ugai. 5 mic parte se elimin su! form neschim!at. 4iscul toxic este mare. $ndicaiile anestezicele locale. Cn oftalmologiecheratite, n tratamentul hemoraizilor -se utilizeaz su! form de supozitorii sau unguente. 1tomatologie @ tratamentul glositelor, pulpitelor, paradontitelor, cariesului. )socierea anestezicelor locale cu cele

generale n chirurgie, !locade paranefrale n colici renale, !locade paraverte!rale n radiculite. lidocaina se utilizeaz n cardiologie pentru suspendarea tahiaritmiilor. 4eacii adverse# 4eacii alergice mai des provoc compuii esterici. ,ipertermie malign de tip idiosincrazic pot produce anestezicele amide. &radicardie i hipotensiune arterial n urma paraliziei simpatice poate produce anestezicele n rahianestezie. De asemenea rahianesteziile decurg cu cefalee. ,ipertensiunea arterial @ cocaina. *onvulsii tonico-clonice pot fi la ntroducerea rapid a lidocainei i?venoase. .ethemoglo!inemie poate provoca prilocaina.