Malnutriia

= tulburri de nutriie->nutriie deficitar = falimentul creterii -epidemiologie->milioane de decese n lume -clasificare->n funcie de gradul deficitului ponderal (indice nutriional = IN) 1. grad I->IN = .!"- .!1 #. grad II->IN = .! - .$1 %. grad III->IN & .$ -malnutriie protein-caloric -malnutriie proteic ('(as)ior'or) -etiologie* 1. falimentul creterii organic a) aport nutritiv inadecvat (malnutriie propriu-+is) i. cau+ e,ogen -)ipogalactie matern -diluii necorespun+toare ale laptelui praf -recomandarea unei diete prea mici -diete restricti-e ii. cau+ endogen -anore,ie -dificulti de supt sau de deglutiie* -malformaii ale ca-itii bucale -incoordonare faringian -dispnee cronic b) pierderi de substane nutritive --rsturi persistente -diaree cronic -pierderi urinare c) utilizarea inadecvat sau nevoile excesive de substane nutritive -infecii cronice->septicemie (. necesarul caloric cu / 0) -boli genetice -tumori maligne -cardiopatii congenitale #. falimentul creterii neorganic->lipsa afecti-itii -aprecierea strii de nutriie* 1. criterii antropometrice -greutate1talie1indice nutriional1indice statural -n prima etap este afectat greutatea apoi i talia->deficit caloric 2. criterii clinice -curba ponderal -facies -aspectul tegumentelor i fanerelor -esut adipos -sistem muscular2sistem osos 3. criterii funcionale -efecte asupra toleranei digesti-e -efecte asupra imunitii -efecte asupra de+-oltrii psi)o-motorii 4. criterii biologice -albuminele serice -3b->deficit de 4e -calcemia1fosfatemia1fosfata+a alcalin->deficit de -it.5 -do+area unor oligoelemente -tablou clinic* 1. malnutriie de grad I

-talie normal -curb ponderal staionar -facies i tegumente fr modificri -esut adipos redus pe abdomen i torace -tonusul muscular poate fi diminuat -apetit relati- bun -toleran digesti- normal -re+istena la infecii i de+-oltarea psi)o-motorie normale 2. malnutriie de grad II -talie normal -curba ponderal 6 n trepte -facies suferind -tegumente 7prea largi81cenuii-palide -esut adipos disprut pe abdomen i torace1redus la ni-elul membrelor i feei -tonus muscular 6 -apetit redus -toleran digesti- 6 -infecii repetate -de+-oltare psi)o-motorie->retard de c9te-a luni 3. malnutriie de grad III a) malnutriie protein-caloric -talie mic -curba ponderal 6 progresi-facies->aspect triung)iular1de om btr9n -tegumente uscate1cenuii1at9rn -eritem fesier -ulceraii i escare sacro-coccigiene -esut adipos complet disprut -tonus muscular 6 -apetit pierdut -toleran digesti- compromis->usu.diaree cronic -infecii persistente1afebrile -de+-oltare psi)o-motorie mult nt9r+iat b) malnutriie proteic -talie puin afectat -tegumente->descuamri1pigmentri n +onele iritate -usu.eritem generali+at -ung)ii fragile -pr subire1rar1depigmentat1cenuiu-rocat -turgor flasc sau ceros (edeme) -sistem muscular atrofic1)ipoton -)epatomegalie datorit infiltraiei grase a ficatului -)ipoalbuminemie -diagnostic po+iti-* -deficitul ponderal -gradul malnutriiei -diagnostic etiologic -diagnosticul infeciei asociate -diagnosticul deficitelor nutriionale asociate* -deficit de 4e->anemie feripri- -deficit de -it.5->ra)itism -e-aluarea pacienilor* 1. anamneza --9rsta gestaional -greutatea la natere -anc)eta nutriional

-condiii de -ia --rsturi1diaree1poliurie 2. examenul obiectiv -malformaii buco-faringiene -e,aminarea deglutiiei -sufluri cardiace -alte semne de boli cronice 3. examinri paraclinice -)emoleucogram -:;31e,amen de urin1urocultur -teste pt.malabsorbie 4. proba terapeutic -profila,ie* 1. alimentaie corect 2. profilaxia i terapia corect a infeciilor 3. depistarea i urmrirea i dispensarizarea copiilor cu risc: -prematuri -dismaturi -malformaii buco-faringiene -malformaii cardiace congenitale -alte boli cronice -copii ce pro-in din familii generali+ate -tratament->regim dietetic* -aport caloric suficient->la sugar 1 'cal<'g<greutate ideal = / 0 -lapte mbogit caloric -dac nu tolerea+ cantiti mari de lapte->en+ime pancreatice -monitori+area greutii ideale

Obezitatea
= tulburare de nutriie determinat de discrepana dintre aportul caloric e,agerat i c)eltuielile minime de energie -fi+iopatologie->tulburri endocrine i tulburri metabolice* -ncorporare . n esutul adipos a gluco+ei -lipogene+ . -)iperinsulinism secundar -turno-er . al trigliceridelor de depo+it -sensibilitate periferic 6 la insulin -asociere cu alte semne de malnutriie* -deficit proteic -deficit de 4e -factori etiologici* 1. factori genetici -caracter familial->pre+ena obe+itii la rudele de grad I->se presupune transmiterea >-r1uneori >-5 -predispo+iie metabolic -se 7motenesc8 obiceiuri alimentar->preferine1cantitatea ingerat 2. factori nutriionali -aport caloric e,cesi-obiceiuri alimentare familiale2numrul de mese -aport e,cesi- n )idrai de carbon i lipide -acti-itate fi+ic redus1sedentarism 3. factori psi ologici -copii dependeni1intolerani la frustrare -imaturitatea -i+olare social -dificulti de adaptare colar -)iperprotecie matern

?. factori endocrini->mai rar implicai -sdr.@us)ing -sdr.Aabins'i-4rB)lic) -sdr.;tein-CB(ent)al -)ipotiroidism -clinic* 1. date antropometrice -greutate n e,ces fa de talie -talie normal sau . -circumferina medie a braului superioar -alorilor -9rstei -grosimea esutului adipos . -maturaie se,ual i somatic normal sau accelerat 2. aspect somatic -depunere de grsime generali+at1simetric -mrirea de -olum i distensia abdomenului -7ginecomastia8 la biei -depunere de grsime pe fese i coapse la fete --ergeturi1fals micropenie 3. simptomatologie -stare de sntate aparent bun -probleme psi)ologice* -sentimente de inferioritate -frustrare -depresie -semne legate de suprancrcarea mecanic->de+adaptare cardio-circulatorie->. -olumului circulant1 . sarcina mecanic -oboseal1polipnee1dispnee1edeme la membrele inferioare n ortostatism -picior plat1dureri articulare -modificri cutanate->intertrigo1prurit1abcese la ni-elul +onelor de friciune -tulburri nespecifice* --ertiD1cefalee1astenie -tulburri menstruale->)ipomenoree1flu, menstrual neregulat -tegumente aspre -acnee -flatulen1meteorism1constipaie1digestie dificil -e,aminri paraclinice screening n abordarea iniial a obe+itii* -)emoleucogram->anemie )ipocrom -proteinemie->6 -electrofore+a proteinelor serice -lipide1colesterol->rar modificate -glicemie1test de toleran la gluco+ oral -E, de pumn->nuclei osoi1-9rst osoas -e,amen psi)ologic -e,amen endocrinologic->obe+itate endocrin -testri funcionale -entilatorii->insuficien respiratorie restricti- -testri cardio--asculare de toleran la efort -diagnostic po+iti-* -aspect clinic -date antropometrice* -greutate raportat la greutatea ideal -9rstei -greutate raportat la talie -perimetru bra mediu -grosimea plicii cutanate -e,cesul ponderal raportat la greutatea ideal sau la curbele de cretere statural sau ponderal stabilite statistic pt.o anumit populaie -obezitatea = e,ces ponderal de cel puin # 0 fa de greutatea ideal corespun+toare -9rstei i taliei

-e,ces de cel puin # de-iaii standard -peste percentila "$ -clasificare dup gradele de se-eritate* 1. suprapondere->peste 1 -# 0 din greutatea ideal #. obezitate uoar->peste # -% 0 din greutatea ideal %. obezitate medie->peste % -/ 0 din greutatea ideal ?. obezitate sever->peste / 0 din greutatea ideal -indicele de mas corporal (IF@) = G < H# ('g<m#) -normal = ##-#/ 'g<m# I!" gradul obezitii #Igrad I % %1grad II %/ %Igrad III ? ?1grad I: ?/ J ?I grad : -unii autori definesc supraponderea peste #/-% 0 i obe+itatea peste % 0 -complicaii* 1. complicaii cardio#vasculare -rar 3H> -cardiopatie isc)emic1aterosclero+ 2. complicaii metabolice asociate -litia+a biliar -)iperuricemia 3. supra$ncrcare static a aparatului locomotor -artro+e co,o-femurale -necro+ aseptic de cap femural -picior plat 4. disfuncie ventilatorie %. probleme psi ologice -i+olare social -insatisfacie -sentimente de inferioritate &. moartea subit $n timpul somnului -profila,ie* -identificarea persoanelor susceptibile de a de-eni obe+e->supraponderali -pre-enirea . ponderale e,cesi-e prin asigurarea unei alimentaii adec-ate la sugari -monitori+area taliei i greutii->consultaii profilactice -alimentaie natural -alimentaie artificial cu lapte n diluii corecte -di-ersificare la ?-/ luni -libertatea micrilor prin nfat1lsat liber n pat sau arc -obiecti-ele tratamentului* -scdere ponderal -meninerea noii greuti -pre-enirea recidi-elor -corectarea tulburrilor de comportament alimentar (modificarea obiceiurilor alimentare) -aport normal de proteine -restricie de lipide1de )idrai de carbon -ncuraDarea acti-itii fi+ice->mers pe Dos 1-# )<+i -spriDin psi)ologic

-aport caloric* -11 'cal<'g<+i sub I luni -" 'cal<'g<+i ntre I i 1# luni -I 'cal<'g<+i la precolar i colar K 11 ani -proteine = # 02)idrai de @ = ? 02lipide = ? 0 -la adolesceni cura de slbire const n !/ 'cal<+i n prima lun i 1 'cal<'g<+i a #-a lun -e,emplu de diet* -consum +ilnic->ap1proteine1-itamine -consum +ilnic n orice cantitate->-egetale ce conin K / g )idrai de @<1 g produs->-ar+1 conopid1do-lecei1ridic)i -consum cu moderaie* -lapte->/ ml<+i -finoase = cereale -sucuri -egetale -fructe cu coninut bogat n )idrai de @ -de e-itat* -alimentele concentrate cu coninut bogat n glucide i lipide -grsimi animale->unt1slnin1carne gras -fric1sm9nt9n -nuci1ng)eat1prDituri -buturi carboga+oase -nu se utili+ea+ medicaie anore,igen -se promo-ea+ e,erciiul fi+ic -se asocia+ terapia comportamental -la aduli->metode c)irurgicale* -gastrope,ia -ertical -intestinul scurt -se efectuea+ %-? cicluri de scdere-staionare -perioade de 6 ponderal de 1-% luni -perioade de staionare #-? luni -6 ponderal la adult trebuie s fie de 1#-1I 'g<an

Rahitismul
-caracteristici* -repre+int un grup de afeciuni plurietiologice care sunt boli ale osului ntr-un organism n perioada de cretere -patogene+* -6 minerali+rii osoase -acumulare de osteoid -6 re+istenei mecanice a osului insuficient minerali+at determin* -deformri osoase -fracturi pe 7os patologic8 -modificri clinice i radiologice la ni-elul metafi+elor oaselor lungi -e,ist modificri ale metabolismului @a i L -)ipocalcemie->tetanie -necesarul de -it.5* -/ -1 MI<+i la sugar -? -/ MI<+i la copil -1 -% MI<+i la adult -necesarul de @a* -1 -1/ mg @a<+i->sugar1copil -! -1 mg @a<+i->adult -patogenie* 1. nivel insuficient de vit.'->11#/ di)idro,icolecalciferol -e,punere insuficient la M:

-diet deficitar* -laptele de mam-># MI<l -laptele de -ac->1 MI<l -ton->#? MI<1 g -malabsorbie1inacti-are -tulburri metabolice )epatice1renale #. lipsa de rspuns a organelor int->rinic)i1intestin -clasificare clinico-patogenetic* 1. ra itism vitamino#' sensibil->ra)itism carenial comun
-rspunde fa-orabil (clinic1radiologic1bioc)imic) la do+e mici sau moderate de -it.5->I . - 1.# . MI

--indecarea se obine n c9te-a sptm9ni (?-I-!) dup administrarea do+ei terapeutice de -it.5 -nu apar recderi dac postterapeutic se acoper necesarul +ilnic de ? -1 MI<+i -it.5 2. ra itism vitamino#' rezistent
-se ameliorea+ sau se -indec sub do+e foarte mari de -it.5 (+eci de mii de MI<+i)

-terapie de durat (p9n la c9i-a ani) -acoperirea do+elor profilactice de -it.5 nu este suficient pt.a mpiedica recidi-ele

Rahitismul carenial comun

-clinic* 1. manifestri de debut -paloare1)ipotonie1retard n de+-oltarea staturo-ponderal -debut prin complicaii* -tetanie ra)itogen -laringospasm -con-ulsii )ipocalcemice 2. perioada de stare -)ipotonie muscular -po+iie e+9nd ac)i+iionat tardi-distensie abdominal -cifo+ dorsolombar -modificri sc)eletice* i. craniu -craniotabes->dup -9rsta de % luni -fontanela anterioar desc)is->dup -9rsta de 1/ luni -bose frontale -plagiocefalie ii. torace -mtnii costale -an subpectoral 3arrison -stern 7n caren8 sau stern concaiii. membre -7brri8 radiocarpiene sau tibiotarsiene -deformri->co,a -ara1genu -arum<-algum -fracturi spontane iv. coloana vertebral -cifo+ dorso-lombar -scolio+ 3. manifestri clinice severe la debut sau $n perioada de stare -con-ulsii tonico-clonice generali+ate -laringospasm -tetanie->m9n de mamo1spasm carpopedal -e,amen radiologic* -locali+are de elecie a ra)itismului->metafi+ele oaselor lungi

-. limea cartilaDelor de cretere -metafiza: -aspect de 7cup81neregulat -spiculi osoi laterali->semn de e-oluti-itate -corticala: -structur grosolan trabecular -pseudofractura Fil'man-Cooser -nuclei epifizari: -radiotranspareni -apar tardi-biologic* -@a normal sau 6 -L 6 -4> .. -11#/ di)idro,icolecalciferol 6 -Fg 6 -anemie -LH3 . -dg.po+iti-* -anamne+ -e,amen clinic -e,amen radiologic -e,amen bioc)imic -proba terapeutic

Rahitismele vitamino-D rezistente

1. forme idiopatice (primare) i. rahitismul vitamino-D rezistent hipofosfatemic familial Albright ii. rahitismul pseudo-carenial familial->)ipocalcemie iii. rahitismul vitamino-D rezistent idiopatic cu debut tardiv McCance->)ipofosfatemie 2. forme secundare i. rahitismul din sdr.de malabsorbie ii. rahitismul din boli hepatice cronice iii. osteodistrofia renal->IE@ i-. rahitismul din cursul terapiei cronice anticonvulsivante (fenobarbital1fenitoin) -. rahitismul din tubulopatii cronice->sdr.Honi-5ebrN-4anconi vi. rahitismul din neurofibromatoz vii. rahitismul din tumori mezenchimale

Rahitismul vitamino-D rezistent hipofosfatemic familial Albright

-caracteristici* 1. anamnez->ca+uri similare n familie 2. clinic -debut n al #-lea an de -ia -nanism di+armonic -modificri sc)eletice* -membre inferioare -coloana -ertebral 3. biologic
-)ipofosfatemie %-? mg0->1-# mg0 (:.N. = / mg0)

-calcemie normal sau 61absorbia intestinal a @a61e,creia @a prin fecale . -4> seric . -fosfaturie ..->test de reabsorbie tubular a fosfailor (normal > $/0) -absorbia intestinal a L 6 -e,creia fecal a L .

4. radiologic -modificri n +ona metafi+o-epifi+ar -trama osoas trabecular asemntoare cu 7oc)iurile de plas8 /. istologic->lacune mari periosteocitare n compacta oaselor lungi &. rspuns terapeutic -absorbia @a i modificrile osoase rspund la do+e mari de -it.5 -clearance-ul fosfailor i fosfatemia seric neinfluenate de tratament *. evoluie -e-oluie cronic1persist usu.p9n n adolescen -procesul se poate reacti-a->osteomalacia adultului

Tetania
= stare de )ipere,citabilitate a ;N@ sau ;NL prin modificarea concentraiei unor electrolii n lic)idul e,tracelular -. Na=1. O=1. P3- ->)ipere,citabilitate neuronal -6 @a#=16 Fg#=163=->)ipere,citabilitate neuronal -clasificare* 1. tetania manifest i. manifestri motorii -la ni-elul ;NL* -laringospasm -bron)ospasm -spasm carpopedal -la ni-elul ;N@->con-ulsii ii. manifestri senzitive->pareste+ii #. tetania latent->necesit factor declanator* i. ischemie -mane-ra Hrousseau->. H> pt.ma,im %-/ minute ii. excitarea mecanic a nervilor -semn @)(oste'->n.facial -semn Qeiss->orbicularul pleoapei -semn Cust->n.peronier iii. excitarea electric a nervilor -semn Rrb->cureni electrici de intensitate mic

Tratamentul rahitismului
-profila,ia ra)itismului* 1. profilaxie antenatal varianta -se administrea+ p.o. # do+e stoss a # . MI -it.5% la nceputul C$ de sarcin i la un inter-al de minim ?/ +ile varianta -se administrea+ p.o.1fracionat ntre C$ i C" de sarcin c9te* -/ MI<+i n anotimpul nsorit -1 MI<+i iarna1n +onele poluate1n ca+ de alimentaie carenial -sunt contraindicate* -administrarea parenteral -do+e > # . MI->craniosteno+e 2. profilaxie postnatal -it.5* -1! luni->1 -1/ MI<+i (#-% picturi)1+ilnic peste 1! luni->/ -1 MI<+i iarna sau /. -1 . MI<sptm9n iarna @a * ./-1 g<+i -la sugari ce primesc K / ml lapte<+i -la sugari cu malnutriie protein-caloric

-tratamentul curati- al ra)itismului esenial* --it.5* varianta I --it.5 /. MI +ilnic timp de I-! sptm9ni -apoi do+e profilactice varianta II --it.5#sau 5%->%S1 . MI i.m.la inter-al de #-% +ile -se repet nc # . MI dup % +ile -apoi dup alte % +ile se trece la sc)ema profilactic -@a * ? -! mg<'g<+i -#-% sptm9ni->forma comun (calcemie normal) -?-I sptm9ni->forma cu calcemie 6 -efectele tratamentului curati-* -normali+area semnelor clinice n 1?-% +ile -normali+area semnelor bioc)imice n 1? +ile -normali+area semnelor radiologice n # -% +ile -preparate de -it.5* -it.5# soluie uleioas1oral->/ MI<pictur -it.> = -it.5# soluie uleioas1oral->/ MI<pictur -it.5 = 1 MI<pictur -it.> -it.5# soluie uleioas1bu-abil->I . MI<% ml -it.5# soluie uleioas1inDectabil* -fiole a ? . MI<ml -fiole a I . MI<ml -it.5% soluie )idrosolubil p.o. sau inDectabil* -fiole a # . MI<1 ml2fiole a I . MI<# ml -it.5%* -:igantabletten->tb. a / MI -:igantol->flacoane a III MI<pictur -posibiliti de -indecare* --indecare fr sec)ele --indecare cu defect n remanierea osoas* -lrgire metafi+ar 7n flacon RrlenmeTer8 -ncurbare diafi+ar cu o conca-itate intern1lrgirea i proeminarea condilului tibial intern bilateral -terapie* -dup -9rsta de 1 an->cur )eliomarin -dup -9rsta de %-/ ani->corecie ortopedic -obser-aii* -do+ele fracionate sunt mai fi+iologice dec9t do+ele stoss -biodisponibilitatea -it.5 este superioar n administrare oral -oprirea -it.5 cu # sptm9ni nainte de cura )eliomarin i timp de # sptm9ni dup cur --accinare antipolio->-it.5 se poate administra p.o. c)iar sub -9rsta de I luni -A5> nu contraindic un tratament parenteral cu -it.5 - ipervitaminoza ' -manifestri* -agitaie sau adinamie -anore,ie1-rsturi1constipaie -retenie a+otat -;5> -)ipercalcemie > 1 ./ mg0 -)ipercalciurie > / mg<'gc<+i -depinde de do+a administrat i de metabolismul indi-idual -tratament* -sistarea -it.5 i a @a -corti+on -re)idratare )idro-electrolitic

-tratamentul sdr.>lbrig)t* 1. tratament medical -administrare oral de fosfor -> ./-1./ g L<+i Na#3LP? < Na3#LP? = ? < 1 (! < 1) --it.5#15% * #/. -1 . MI<+i -do+a util->calcemie normal = calciurie / -1/ mg<+i -di)idrota)isterol (Hac)Tstin1>H-1 ) .#-1 mg<+i -monitori+are* -clinic->semn @)(oste' -radiologic -biologic->@a1L14> seric #. tratament c irurgical->osteotomii de corecie