SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

Anamneza n afeciunile cardiace

Vrsta
Imediat dup natere precum i n copilrie se pot diagnostica cardiopatiile congenitale. In perioada n care copiii sunt n colectiviti apar bolile infectocontagioase, virale sau bacteriene i mai ales RPA cu complicaiile lui, cardita reumatismal i valvulopatiile. La aduli i la vrstnici apar !"A, cardiopatia isc#emic acut i cronic, cardiomiopatiile, cordul pulmonar cronic, insuficiena cardiac.

Sexul
La se$ul feminin apare o inciden crescut a cardiopatiilor congenitale, a carditei reumatismale cu cea mai frecvent valvulopatie, steno%a mitral, prolapsul de valv mitral, cardiotireo%a. "ot la femei e$ist o inciden crescut a colageno%elor, mai ales a lupusului eritematos sistemic, a poliartritei reumatoide i cu determinri cardiace. La menopau% apare mai frecvent !"A i cardiopatia isc#emic. La se$ul masculin, apar mai frecvent valvulopatiile aortice, de etiologie reumatismal sau luetic. &up '( de ani apar cardiomiopatia etanolic, cardiopatia isc#emic iar mai tardiv, !"A.

Antecedentele heredo-colaterale
)$ist mai multe afeciuni cardiovasculare care pot avea determinism genetic. *ele mai citate boli sunt !"A, cardiopatia isc#emic, cardita reumatismal,etc.

Antecedentele ersonale
A. Fiziologice n perioada activ, ciclurile menstruale pot decompensa unele cardiopatii iar sarcina le poate agrava +steno%a mitral, !"A,. "ot n aceast perioad, datorit #ormonilor estrogeni +fibrinoli% crescut, efect vasodilatator,ade%ivitate plac#etar -oas,, femeile sunt prote-ate de instalarea cardiopatiei isc#emice +dac nu sunt diabetice, nu folosesc anticoncepionale, dac fumea%,. B. Patologice:

. /olile infecioase ale copilriei scarlatina, angine, ru-eola, viro%e repetate, RPA , pot determina apariia n timp a unor valvulopatii, endocardite, miocardite. . 0iro%ele , gripele pot da miocardite. . 1ebra tifoid, difteria pot da miocardite. . Luesul determin la aduli apariia aortitelor, a insuficienei aortice, pericarditelor, simfi%e pericardice. . !ipertrofia ventricular dreapt apare secundar bolilor cronice pulmonare /P*2, astm bronic, "/* pulmonar, adic cordul pulmonar cronic. . !ipertiroidismul determin ta#icardie, aritmii, !"A, adic cardiotireo%a. !ipotiroidismul favori%ea% apariia cardiomiopatiei. . &iabetul %a#arat determin apariia micro i macroangiopatiei diabetice, cu toate complicaiile lor, aterosclero%a, cardiopatia isc#emic dureroas +inciden crescut a infarctului miocardic,. . /olile renale cronice +34A i 34*, P4*, favori%ea% apariia !"A i a insuficienei cardiace stngi. 1eocromocitomul este asociat cu !"A paro$istic. . 2be%itatea favori%ea% aterosclero%a, cardiopatia isc#emic, !"A, insuficiena respiratorie cronic, cordul pulmonar cronic, sindromul Pic56ic5. . Anemiile severe trenante pot duce la insuficien cardiac, aritmii iar poliglobuliile dau frecvent !"A, cardiopatie isc#emic dureroas, varice #idrostatice. . Pacienii cu #emopatii maligne tratate cu citostatice pot face secundar tulburri de ritm, angin pectoral iar cu radioterapie pot face pericardite constrictive.

Cond!"!!le de #!a"$ %! &unc$

7tressul constituie una din cau%ele frecvente actuale ale cardiopatiei isc#emice dureroase i !"A, mai ales dac se asocia% i fumatul. 7edentarismul i alimentaia #ipercaloric predispune la obe%itate i ulterior la aterosclero%, cu toate complicaiile ei. 1umatul i consumul de alcool sunt factori decisivi n accelerarea aterogene%ei, a de%voltrii cardiopatiei isc#emice, cardiomiopatiilor dilatative, tulburrilor de ritm.

S!& to&ele d!n 'ol!le card!ace

7imptomele din bolile cardiace pot fi specifice cordului sau pot fi nespecifice. &e aceea este foarte important anamne%a care poate da informaii despre natura lor e$act. Durerea precordial Aceast durere, datorit locali%rii ei precordial, inclin pacientul doar spre etiologia ei cardiac dar de fapt ea poate fi dat i de alte cau%e e$tracardiace. &escrierea durerii de ctre pacient poate a-uta medicul s fac diferena dar uneori sunt necesare e$plorri care s confirme sau s infirme originea ei cardiac. &e fapt durerea precordial poate fi dat de cord +origine cardiac, sau de afeciuni cardiovasculare aortite, pericardite, miocardite. )$tracardiace pot fi durerile date de afeciuni parietale, mediastinale sau pulmonare. +pneumotora$, pleurit, embolii pulmonare, %ona %oster, nevralgii intercostale, etc,. Durerea precordial de origine coronarian )a se declanea% n momentul n care se produce un de%ec#ilibru ntre necesar i aportul insuficient de o$igen +#ipo$ia, determinnd isc#emia miocardului. 2riginea isc#emiei este n peste 8(9 din ca%uri aterosclero%a, care obstruea% lumenul coronarian, dar ea poate fi determinat i de spasm coronarian, coronarite reumatismale sau infecioase, anemii severe, insuficiena sau steno%a aortic, etc. *a urmare a obstrurii coronarei apare un teritoriu miocardic neirigat ceea ce duce la necro%a lui, adic la infarctul miocardic. &urerea de natur isc#emic poart numele de angin pectoral. Angina pectoral poate fi de efort +dat de coronare steno%ate,, spontan +dat de steno%ri mai accentuate cu aport insuficient de o$igen c#iar i n repaos,, variabil, prin spasm coronarian, al crui prototip este angina nocturn Prinzmetal i instabil, cnd steno%area este peste :;9, la limita steno%ei. *nd obstrucia este complet, prin tromb sau #emoragie subintimal, se reali%ea% infarctul miocardic. Angina pectoral are urmtoarele caractere . ca local!(are tipic are locali%are retrosternal pe care pacientul o preci%ea% cu toat mna, de tip constrictiv. <neori apar i locali%ri atipice n #emitoracele drept, n regiunea epigastric n

. . . . . .

infarctul postero.inferior, n mna stng, n regiunea interscapulovertebral. *a !rad!ere tipic, iradierea este n umrul i membrul superior stng pe marginea cubital pn la ultimele dou degete. Alteori, durerea iradia% n mandibul i la nivelul gtului. Atipice sunt durerile n ambii umeri sau n regiunea posterioar a toracelui. 7unt descrise i durerile amputate, n care lipsete durerea precordial i apar dureri la nivelul %onelor de iradiere, adic numai la nivelul degetelor de la mna stng sau numai n mandibul. Caracterul ei este de obicei de constricie, ca i o g#ear precordial sau uneori se resimte ca o apsare sau arsur. Intens!tatea durerii depinde de gradul de percepie al pacientului al durerii ea variind de la intensitate mare pn la atroce. Durata durerii este de la cteva secunde pn la =; minute sau c#iar, >( minute n angina instabil. )rec#en"a este destul de rar n angina stabil i frecvent n angina instabil Cond!"!! de a ar!"!e la efort, n angina de efort? nocturn sau n repaos, n angina spontan? dup mese copioase, stress intens, fumat e$cesiv, e$punere la frig, etc. Cond!"!! de d!s ar!"!e a durer!! angina de efort se reduce sau dispare n repaos? n angina stabil se reduce dup administrarea de nitroglicerin sublingual? n angina instabil, nu dispare dect la do%e mari de nitroglicerin sau c#iar nu se reduce. Se&ne de aco& an!a&ent transpiraii, an$ietate marcat +sen%aia morii iminente,, dispnee inspiratorie, etc. Durerea n infarctul miocardic: Locali%are frecvent precordial Intensitate atroce, ocogen &urea% peste o or +ore sau %ile, Apare dup stress, eforturi mari, nocturn 4u dispare la nitroglicerin ci doar la opiacee )ste nsoit de paloare, transpiraii, agitaie psi#omotorie dat de sen%aia morii iminente, an$ietate e$trem, tulburri de ritm, greuri i vrsturi +mai ales n cel inferior,, stare de colaps cardiogen

<neori, la pacienii diabetici, durerea din infarct poate fi atenuat sau poate lipsi? n formele locali%ate postero.inferior, simptomele pot fi predominent digestive. Durerea din aortite )tiologia aortitelor este divers i determin dureri n funcie de cau% . n aortitele luetice apar dureri presternale . n anevrismele aterosclerotice i luetice dau dureri interscapulovertebrale . n anevrismul disecant de aort durerea este atroce, apare brusc i e greu de difereniat de durerea din infarct +clinic, Durerea din pericardite )a apare insidios, este ca o arsur, presiune surd, iradia% spre gt, umeri sau fosele supraclaviculare. )ste nsoit de frectur pericardic i cedea% la aplecarea toracelui anterior. Durerea precordial de natur extracardiac Durerea de natur nevralgic este continu, apare de obicei la persoane tinere fiind artat de bolnav cu degetul. Durerea de natur parietal este continu, se accentuea% la presiune, nefiind influenat de efort? apare n celulite, afeciuni reumatismale ale coloanei vertebrale cu iradieri precordiale nevralgii intercostale, ple$ite cervicobra#iale, artrite condrocostale i condrosternale @ sindromul "iet%e. Durerea de natur pleuropulmonar apare n conte$t clinic infecios, neinfluenat de efort. Afeciunile esofagului +esofagite, diverticoli, dau disfagie, eructaii, arsuri retrosternale. Hernia iatal d dureri retrosternale care imit angina pectoral, se ameliorea% n ortostatism i poate ceda la nitroglicerin. !astrita, ulcerul, pancreatita, epatocolecisstopatiile pot da dureri cu iradiere precordial. Dispneea &ispneea repre%int totalitatea modificrilor de frecven, intensitate i ritm a respiraiei. )a nu este un semn caracteristic pentru boala cardiac dar repre%int unul din simptomele ma-ore ale

insuficienei cardiace mai ales stngi, repre%entnd primul simptom care trdea% reducerea re%ervei miocardului. &ispneea de cau% cardiac este de tip inspirator i este nsoit de polipneea care este cu att mai intens cu ct #emato%a este mai afectat. Apariia ei la un pacient semnific instalarea insuficienei car diace stngi care duce la creterea presiunii telediastolice n ventriculul stng, sta% n venele pulmonare cu creterea presiunii n capilarele pulmonare. Prin scderea complianei pulmonare apar tulburri ventilatorii prin scderea capacitii vitale. In dispneea paro$istic prin acumularea de lic#id n interstiiul pulmonar apar i fenomene de steno%are a broniolelor terminale ducnd la instalarea 6#ee%ingului denumit astm cardiac. &ac presiunea din capilarele pulmonare crete mai mult, se instalea% edemul pulmonar acut manifestat prin dispnee cu sput aerat sanguinolent datorit transudaiei #ematiilor n alveole. &ispneea cardiac se pre%int sub urmtoarele forme clinice =. Dispneea de efort este primul semn de insuficien cardiac. Iniial apare la eforturi mari, apoi la eforturi mai mici, cednd sau ameliorndu.se la ntreruperea efortului? poate apare la efort i la persoanele sntoase. 1recvent, dispneea de efort este mai evident seara, fiind denumit dispnee vesperal. )$amenul clinic remarc ta#ipnee i reducerea amplitudinii micrilor respiratorii. &ispneea de efort se reduce n ca%ul apariiei insuficienei ventriculare drepte, prin preluarea de ctre circulaia periferic a unei pri din sta%a pulmonar, ducnd la o fals stare de bine a pacientului. A. Dispneea de repaus cu ortopnee este o form mai grav de insuficien cardiac stng, debitul cardiac neputnd fi asigurat nici n repaus. /olnavul st n po%iie e%nd cu capul pe dou, trei perini, pre%entnd polipnee inspiratorie. >. Dispneea paro"istic nocturn repre%int o form acut de insuficien cardiac stng, care poate s apar n infarct miocardic acut, steno%a mitral, steno%a aortic, #ipertensiunea arterial, aritmii paro$istice +ta#icardie ventricular, fibrilo. flutter atrial,. Acest tip de dispnee este mai frecvent noaptea, dar poate aprea i %iua i poate fi declanat de eforturi fi%ice, regim #ipersodat,etc. 7e manifest sub dou forme Astmul cardiac se manifest prin dispnee marcat, frecvent nocturn, nsoit de an$ietate marcat. Pacientul pre%int tuse, e$pectoraie, transpiraii care se

ameliorea% prin po%iia ortopneic. <neori apariia fenomenelor de bron#ospasm determin instalarea unui tablou clinic asemntor astmului bronic cu 6#ee%ing, greu de deosebit de astmul bronic. )demul pulmonar acut este o form agravat de dispnee paro$istic determinat de apariia unui transudat #ematic care inund alveolele i cile respiratorii determinnd apariia unor secreii na%ale i orale de tip serosanguinolent, aerate. )demul pulmonar acut necesit tratament de urgen bolnevul putnd deceda prin asfi$ie datorit invadrii pulmonare cu aceste secreii. '. &ispneea *#eBne.7to5es poate aprea uneori la bolnavii cu insuficien ventricular stng prin lipsa apneei, constnd din alternane de ta#ipnee cu bradipnee. Apare frecvent nocturn, bolnavul tre%indu.se n perioada de apnee ceea ce determin o insomnie rebel. &ac dispneea apare n timpul %ilei, ea determin ntreruperea vorbirii, pacientul putnd c#iar s.i piard cunotina. Palpitaiile &up Laennec i Potain palpitaiile Csunt btile inimii pe care bolnavii le simt i i incomodea%D. )le pot s apar i la indivi%i normali dup eforturi fi%ice mari, emoii, consum de cafea, alcool, tutun, mese abundente. 1actorii responsabili de apariia palpitaiilor sunt creterea forei de contracie a inimii, creterea frecvenei i perturbarea ritmului cardiac, e$citabilitate crescut a sistemului nervos. *ele mai frecvente cauze cardiace de palpitaii sunt aritmiile paro$istice e$trasistolie, ta#icardie ventricular, fibrilaie atrial, flutter atrial. #auzele e"tracardiace care produc palpitaii sunt neuro%ele, #ipertiroidismul, anemiile, strile febrile,etc. S!& to&e extracard!ace =. 7imptome pulmonare @ bolnavii pre%int tuse, dispnee n ca% de sta% pulmonar +cnd apare #ipertensiunea venoas pulmonar,? n edemul pulmonar apare sputa spumoas, ro%at. A. 7imptome digestive @ datorit sta%ei venoase din viscerele abdominale din insuficiena ventricular dreapt apar inapeten, grea, meteorism, constipaie, dureri n lo-a #epatic.

>. 7imptome urinare @ scderea debitului cardiac duce i la scderea secreiei de urin +oligurie, i rar la oprirea total +anurie,. &iure%a este unul din cele mai importante simptome ale insuficienei cardiace n ceea ce privete rspunsul la tratament fiind corelat cu retenia de ap. '. 7imptome cerebrale @ unul din cele mai importante semne este sincopa +pierdere tran%itorie a cunotiinei, determinat de scderea flu$ului sanguin cerebral, secundar scderii debitului cardiac. )mboliile inimii stngi din steno%a mitral, fibrilaia atrial, cardiomiopatiile dilatative pot duce la ameeli, cefalee i pn la accidente vasculare cerebrale. S!nco e de cau($ card!ac$ Acestea apar n . tulburrile de ritm i de conducere care duc la scderea debitului cardiac ta#icardii paro$istice +frecven cardiac crescut cu scurtarea diastolei,, blocuri atrioventriculare de gradul II i III, care prin bradicardia sever sub >;btiEmin pot conduce la sincope Adams. 7to5es urmate uneori de convulsii i com? . valvulopatii aortice +steno% aortic, care prin debitul cardiac sc%ut pot duce la sincope mai ales de efort? . mai rar n obstrucia brusc a circulaiei n ca% de tromb sau mi$om atrial stng, prote% valvular cu bil, care pot obstrua orificiul mitral determinnd uneori c#iar moartea. . uneori n ca%ul #ipertensiunilor arteriale cu valori crescute sau n aterosclero% cerebral datorit modificrilor vasculare locale pot apare #ipoventilaie sau ano$ie, ce pot determina uneori sincopa. Exa&enul o'!ect!# Exa&enul o'!ect!# *eneral T! const!tu"!onal la pacienii cu cardiopatii congenitale +sindrom "urner @ un cromo%om se$ual, le%iuni cardiace multiple, i la cei cu steno% mitral strns, aprut n copilrie, apare nanismul cardiac respectiv mitral. In sindromul Farfan apare tipul constituional longilin nsoit de ara#nodactilie, la$itate articular, dolicostenomelie, cifoscolio% pe fond de insuficien mitral sau aortic. In sindromul Glinefelter +anomali cromo%omial $$B la brbat, apare #iperstaturalitate cu e$tremiti lungi, ginecomastie, alur eunucoid, posibil defect septal atrial. Po(!"!a %! at!tud!nea pot fi semnificative n anumite boli

. po%iia ortopneic apare n insuficiena ventricular stng sau global . po%iia genupectoral apare n pericardita cu lic#id n cantitate mare . po%iia Cpe vineD +sHuatting, apare n cardiopatiile congenitale cianogene )!(!ono&!a %! +ac!esul apar carcteristice n facies mitral din steno%a mitral, cu ciano%a bu%elor, pomeilor i nasului facies cianotic, n cordul pulmonar cronic decompensat +datorit poliglobuliei secundare, cu ciano%a obra-ilor i a con-unctivelor i venecta%ii la nivelul feei facies pletoric, specific #ipertensivilor cronici +fr #ipertensiune arterial secundar renal cnd apare paloarea, facies basedo6ian din #ipertiroidism facies mi$edematos, de lun plin n #ipotiroidism facies palid n valvulopatii aortice, tulburri de ritm paro$istice, oc cardiogen, #ipertensiunea arterial renal, sindromul vagotonic din infarctul miocardic acut i palid teros n endocardita bacterian facies subicteric la pacienii cu insuficien cardiac dreapt sau insuficien tricuspidian Exa&enul och!lor . e$oftalmia n cardiotireo% . inegalitate pupilar +ani%ocorie, n lues . #ippus pupilar intermitent @ modificrile pupilei sincrone cu pulsul datorit pulsaiilor vaselor iriene +semnul Landolfi, apare n insuficiena aortic . inegalitatea pupilar @semnul ArgBll.Robertson din sifilisul primar i teriar, asociat cu aortita sifilitic . $antelasmele @ n aterosclero%e i cardiopatia isc#emic . geronto$onul sau inelul cornean din aterosclero% i cardiopatia isc#emic dureroas Exa&enul te*u&entelor %! "esutulu! celular su'cutanat . eritemul marginat i nodulii subcutanai ai lui FeBnet care apar n reumatismul poliarticular acut . nodulii lui 2sler care apar n endocardita bacterian

. degete #ipocratice cardiopatii congenitale ciagonegene, cord pulmonar cronic, endocardit bacterian . edemul cardiac repre%int acumularea de lic#id n interstiii i apare n insuficiena cardiac congestiv? ncepe n prile declive dependent de po%iia pacientului, urc progresiv cuprin%nd peretele abdominal i treptat i cavitile ducnd la anasarc, este mai accentuat seara, cedea% la repaus, las godeu, este dureros i rece? prin cronici%are datorit apariiei celulitei devine dur, cianotic, cu tegumente #iperpigmentate Exa&enul s!ste&ulu! art!cular @ este caracteristic poliartrita din reumatismul poliarticular n puseu cu afectarea articulaiilor mari cu caracter migrator i saltant Exa&enul re*!un!! cer#!cale poate pune n eviden . turgescen -ugular apare n valvulopatia tricuspidian, insuficiena cardiac dreapt +reflu$ #epato-ugular,, pericardita constrictiv, sindrom mediastinal prin obstrucia cavei superioare . pulsaiile -ugularelor apar n insuficiena tricuspidian +puls venos sistolic,, steno%a pulmonar . pulsaiile carotidelor dansul arterial, caracteristic pentru insuficiena aortic? rigiditatea carotidelor din aterosclero%, pulsaii carotidiene mai ample n sindromul #iper5inetic Exa&enul a'do&enulu! Poate pune n eviden . mrirea de volum datorit ascitei . bombarea #ipocondrului drept n #epatomegalia de sta% . pulsaii n epigastru date de contracia ventricolului drept #ipertrofiat +semnul lui !ar%er,, pulsaiile aortei abdominale la persoanele slabe, pulsaii date de anevrismul aortei abdominale, pulsaia ficatului mai ales n insuficiena tricuspidian i insuficiena cardiac congestiv Exa&enul o'!ect!# al cordulu! Ins ec"!a re*!un!! record!ale Inspecia acestei %one poate pune n eviden n anumite condiii pulsaii ale inimii i vaselor mari, grupate n ; %one =. %ona ape$ului spaiul 0 ic. stnga, ocupat n mod normal de ventricolul stng, dar i de cel drept cnd este #ipertrofiat sau dilatat A. marginea stng a sternului @ spaiile ic II i I0 cu proiecia ventricolului drept >. spaiul II ic marginea stng a sternului n care se proiectea% conul arterei pulmonare

'. aria aortic, la nivelul spaiului I @II ic dreapta n care poate pulsa aorta ascendent dilatat sau anevrism aortic ;. %ona me%ocardiac spaiile III.I0 ic stnga unde pot aprea impulsuri ectopice ale ventricolului stng +isc#emie sau dilataie anevrismal, La e$amenul %onei precordiale pot fi observate bombri sau retracii. /ombri n regiunea precordial apar n pericardita e$udativ cu lic#id n cantitate mare i n dilatri ale inimii aprute n copilrie. Retracia regiunii precordiale apare n simfi%e pericardice, dup pericardita constrictiv cu mediastinopericardit. Pulsaiile regiunii precordiale constau n ocul ape$ian sau impulsul apical i pulsaii patologice. Iocul ape$ian n mod normal se poate observa la persoanele slabe n spaiul 0 ic stnga. In ca% de #ipertrofie a ventricolului stng sau dilataie cardiac ocul se deplasea% n -os i n afara liniei medioclaviculare stngi. Pal area Palparea se face cu bolnavul n decubit dorsal i ulterior n decubit lateral stng dac dorim a percepe mai bine ocul ape$ian? la nevoie palparea se face n po%iie e%nd sau n ortostatism. Palparea ncepe prin aplicarea palmei la nivelul vrfului inimii trecnd apoi n regiunea me%ocardiac i apoi la ba%a inimii. Palparea se face la nivelul locului vi%ibil de la inspecie sau la nivelul spaiului 0 ic stnga pe linia medioclavicular? se face cu podul palmei sau cu A.> degete i dac nu se simte, se pune bolnavul n decubit lateral stng innd cont c impulsul se va deplasa cu A cm spre linia a$ilar anterioar. Prin palparea regiunii precordiale se caut a. modificrile ocului ape$ian b. modificrile patologice ale dinamicii valvelor cardiace c. frectura pericardic a. Iocul ape$ian este o pulsaie vi%ibil i palpabil la nivelul spaiului 0 ic pe linia medioclavicular stng pe o suprafa de apro$imativ A cm +spaiul I0 la copii i la gravide,. <neori la pacienii obe%i palparea ocului este mai dificil. Fodificrile po%iiei ocului ape$ian sunt determinate de cau%e cardiace i e$tracardiace. *au%ele cardiace .#ipertrofia ventricolului stng deplasea% ocul ape$ian n -os iar dac apare i dilatarea, se deplasea% ocul n -os i n afar .mrirea global a inimii drepte deplasea% ocul ape$ian n afara liniei medioclaviculare

.cardiomegaliile globale determin deplasarea ocului n ambele sensuri n -os spaiul 0I.0II i lateral linia a$ilar anterioar .n de$trocardii ocul se palpea% n spaiul 0 ic pe linia medioclavicular dreapt *au%ele e$tracardiace . pleure%iile masive, pneumotora$, tumori mediastinale deplasea% ocul spre partea opus . ascita, sarcina, meteorismul ridic ocul ape$ian . presiunea sc%ut dintr.un #emitorace +atelecta%ie pulmonar, pa#ipleurit, fibrotora$, deplasea% ocul de aceeai parte . procese pulmonare cu #iperinflaie +emfi%em, astm bronic, deplasea% ocul ape$ian n -os . modificrile toracelui tip cifoscolio%, pot da orice po%iie ocului ape$ian Fodificrile intensitii ocului ape$ian apar n condiii fi%iologice i patologice. In condiii fi%iologice, intensitatea ocului crete la atlei, n efort, n condiiile unui perete toracic subire. *ondiiile patologice n care crete intensitatea impulsului apical sunt #ipertrofiile ventriculului stng cu sau fr dilataie, #ipertensiunea arterial, valvulopatii aortice +oc palpat pe o suprafa mai mare i mai puternic Coc n bilD sau Coc n domD,, insuficiena mitral. &iminuarea intensitii impulsului apical apare n boli cardiace steno%a mitral, cardiopatiile dilatative, infarct miocardic acut, insuficien cardiac? boli e$tracardiace emfi%em pulmonar, obe%itate. Iocul nu se palpea% n pericarditele e$udative i constrictive. B.Modificrile patologice ale dinamicii valvelor cardiace: clacmentele, freamtul cardiac #lacmentele Palparea precordial poate pune n eviden ec#ivalenele %gomotelor cardiace care n mod fi%iologic pot fi palpate doar dac sunt accentuate. In mod patologic cnd nc#iderea valvular se produce cu o for mai mare la nivelul focarelor valvulare se poate palpa un oc tactil denumit clacment. *lacmentele se anali%ea% n funcie de sediul i fa%a ciclului cardiac, de aceea se palpea% concomitent cu luarea pulsului radial. In steno%a mitral poate fi palpat la vrful inimii clacmentul sistolic dat de nc#iderea valvelor mitrale ngroate i sclero%ate denumit clacment de nc#idere a mitralei.

*lacmentul diastolic de nc#idere a valvelor sigmoide pulmonare poate fi perceput n spaiul II ic stng datorit bolilor care produc #ipertensiune arterial pulmonar +steno% mitral, /P*2,. *lacmentul diastolic de nc#idere a valvelor sigmoide aortice se palpea% n spaiul II ic drept i apare n #ipertensiunea arterial sistolic i n aortite. Freamtul cardiac 1reamtul cardiac sau trilul repre%int sen%aia tactil a unor sufluri de la nivelul vaselor i inimii care au o intensitate crescut dar o frecven redus a vibraiilor. Laennec l.a comparat cu torsul unei pisici +fremissment cataire,. 1reamtul cardiac se percepe cnd sngele este forat s treac printr. un orificiu strmtat, deci apare n steno%e valvulare. 7e consider c pre%ena freamtului catar confer suflului caracter cert de organicitate. 1reamtul diastolic din spaiul 0 ic accentuat n efort i n decubit lateral stng corespunde uruiturii diastolice din steno%a mitral. 1reamtul sistolic din spaiul II ic drept parasternal cu e$tindere la vasele gtului corespunde steno%ei aortice. 1reamtul sistolic palpat n spaiul II ic stng parasternal perceput mai bine cu bolnavul aplecat nainte i n apnee corespunde steno%ei pulmonare. 1reamtul sistolic n spaiul I0.0 parasternal stng corespunde defectului septal ventricular. 1reamtul sistolodiastolic perceput n spaiul II.III ic stng apare n persistena canalului arterial. <neori n anevrismele aortice se poate palpa un freamt sistolic n %ona aortic. .!rectura pericardic 1rectura pericardic este corespondentul palpator al semnului stetacustic i apare prin depunerea de fibrin ntre cele dou foie pericardice. Apare n pericardita uscat, se palpea% mai bine n %ona me%ocardiac att n sistol ct i n diastol i se intensific dac bolnavul se apleac n fa sau la apsarea cu palma pe peretele toracic. PERCU,IA CORDULUI )ste o te#nic care datorit posibilitilor paraclinice care au aprut nu mai este utili%at ec#ografie, tomografie, RF4. "otui ea poate fi utili%at uneori cnd ocul ape$ian este slab perceput sau c#iar absent cum ar fi n cardiopatiile dilatative, pericarditele e$udative,etc.

ASCULTA,IA CORDULUI )ste metoda cea mai important din e$amenul clinic al cordului? corelat cu palparea poate elucida un diagnostic de boal cardiac. Ascultaia se face cu stetoscopul, inventat de Laennec care percepe vibraii sonore cu frecven mai mic de =((( !% pe care urec#ea uman nu le poate percepe. Fembrana rigid a stetoscopului CaduceD sunetul de nalt frecven i l atenuea% pe cel de -oas frecven. <neori pavilionul stetoscopului fr membran accentuea% sunetele cu frecven -oas i le elimin pe cele foarte nalte, fiind n acest ca% mai important palparea freamtului catar. /olnavul se ascult n decubit dorsal ncepndu.se cu ascultaia vrfului inimii, dup care se trece parasternal stng, parasternal drept n spaiul II ic i n final n %ona epigastric. In ca% de modificri patologice se ascult i me%ocardiac. <neori este necesar sc#imbarea po%iiei bolnavului pentru a face o auscultaie mai bun, de e$emplu n decubit lateral stng se ascult mai bine n %ona mitral uruitura diastolic i galopul ventricular? n po%iie e%nd sau n ortostatism +dac starea bolnavului permite, se aud mai bine suflurile diastolice de insuficien aortic sau pulmonar. 2 alt manevr util este auscultaia n e$pir profund sau dup efort fi%ic moderat ceea ce poate face ca unele %gomote s se accentue%e sau s diminue%e. Important este a completa ascultaia focarelor i cu %onele de iradiere tributare lor. Ascultaia se ncepe cu determinarea celor dou %gomote cardiace la nivelul mitralei unde %gomotul = este mai intens, apoi se ascult la nivelul ba%ei inimii unde este mai intens %gomotul A. Ariile de ascultaie dup /raun6ald sunt %ona mitral spaiul 0 ic stng pe linia medioclavicular %ona aortic spaiul II ic drept %ona pulmonar spaiul II ic stng %ona tricuspid spaiul III .0 ic parasternal drept i stng, la ba%a apendicelui $ifoid. Jgomotele cardiace normale @ iau natere prin punerea n tensiune a unor elemente ale inimii asociate cu accelerarea sau decelerarea coloanei sanguine. In descrierea %gomotelor se urmrete intensitatea, frecvena, timbrul.

"gomotul # este mai intens, cu tonalitate -oas cu nceput i sfrit mai puin net i cu ma$im ascultatoric n focarul mitralei. &up el apare un interval liber Cpau% micD corespun%toare sistolei, dup care urmea% %gomotul A care se aude mai intens la aort? ntre %gomotul A i %gomotul = urmtor e$ist o Cpau% mareD ce corespunde diastolei. In urma ascultaiei %gomotelor cardiace se percepe frecvena cordului, normal ntre K(.:( btiEminut i care este bine de luat concomitent cu palparea pulsului. Jgomotul = +J=, este constituit din dou componente prima este dat de nc#iderea mitralei +F=, iar a doua de nc#iderea tricuspidian +"=,. 0ibraiile care corespund F= provin de la punerea n tensiune a valvelor mitralei, a contraciei pereilor ventricolului stng i a e$pul%rii coninutului sngelui n momentul creterii presiunii n fa%a iniial a contraciei i%ovolumetrice. )le sunt att de apropiate, doar A(sau >(mEs nct sunt percepute ca un singut %gomot la individul normal. *ealalt component important a J= este "=? urmea% la scurt interval dup F= i dac este perceptibil poart numele de dedublarea J=. *orelaiile #emodinamice ale J= vi%ea% evidenierea apariiei componentelor F= i "= n momentul n care presiunea intraventricular o depete pe cea atrial. Aceasta se poate produce cu un oarecare grad de ntr%iere din cau%a ineriei mitralei, care permite un flu$ transvalvular anterograd pentru scurt timp, c#iar dac presiunea intraventricular este cel puin egal cu cea intraatrial. Aceleai consideraii se pot face i referitor la "=. Intensitatea J= este determinat de mai muli factori integritatea nc#iderii valvelor, mobilitatea acestora, vite%a de nc#idere, statusul contractilitii ventriculare, caracteristicile de transmisie prin perete i cavitatea toracic, caracteristicile fi%ice ale structurilor vibratorii. a. Integritatea nc#iderii valvelor uneori e$ist defecte de nc#idere n timpul protosistolei ceea ce face ca sngele, n loc s fie oprit de bara-ul valvular este refluat n cavitatea atrial i poate fi mult diminuat sau absent. b. Fobilitatea valvelor calcifierea valvei mitrale cu imobili%area ei duce la atenuarea intensitii %gomotului =. c. 0ite%a de nc#idere a valvelor este factorul cel mai important n determinarea intensitii J=? este dat de raportul dintre momentul n care se nc#ide valva mitral +0F, i cel n care crete presiunea presistolic a ventriculului stng. *u ct intervalul dintre aceste dou momente este mai scurt cu att intensitatea J= este mai mare, surprin%nd valvele mitralei n desc#idere ma$im, urmnd a fi nc#ise cu o vite% direct proporional cu diferena de presiune dintre ventriculul i atriul stng. &ac intervalul de timp dintre creterea presiunii intraventriculare i nc#iderea valvelor crete, ele sunr surprinse ntr.o po%iie intermediar i vite%a lor de nc#idere scade,

concomitent cu scderea intensitii J=. Aceleai e$plicaii sunt date i pentru focarul tricuspidei. d. 7tatusul contractilitii ventriculare rata de cretere a presiunii intraventriculare este strict determinat de contractilitatea acestuia i determin modificri direct proporionale ale intensitii J=. &e e$emplu un individ supus la efort fi%ic determin apariia unui J= cu intensitate crescut. e. *aracteristicile de transmitere prin peretele i cavitatea toracic sunt determinate de modificarea intensitii J= prin interpunerea unui spaiu mai mare ntre stetoscop i cord. Intensitatea scade la pacienii cu emfi%em, pleure%ii masive sau pericardite, obe%itate i crete la persoanele astenice. f. *aracteristicile fi%ice ale structurii vibratorii alterarea lor modific intensitatea %gomotelor? n cardiopatia isc#emic i post infarct miocardic intensitatea J= scade. "gomotul $ este dat de contracia ventriculului stng i drept. )-ecia ventriculului drept +0&, ncepe naintea 07 i se termin dup aceasta, astfel c PA se produce dup AA la un interval ntre (,(A.(,('s i c aceasta este o consecin a impedanei patului vascular ce privete cantitatea de snge e-ectat. In inspir acest interval poate s a-ung la (,(Ks. In mod normal aceast durat este mai mic de =;ms n circulaia sistemic i nu prelungete dect foarte puin perioada de e-ecie a 07. In sistemul pulmonar n care apare o re%isten sc%ut aceast durat este mult mai mare, ntre '> i :Kms ceea ce influenea% ma-or durata e-eciei ventriculului drept i n acest mod se e$plic i dedublarea fi%iologic a JA. 2 dedublare larg a JA cu persistena variaiei respiratorii a intervalului AA.PA apare n blocul de ramur dreapt i n steno%ele pulmonare valvulare i infundibulare. 2 dedublare larg fr variaie respiratorie a intervalului AA.PA este caracteristic pentru comunicarea interatrial i este dat de creterea umplerii 0& consecutiv untului stnga.dreapta. 2 dedublare larg a JA apare cnd timpul de e-ecie 07 este scurtat +insuficien mitral, comunicare interventricular cu unt stnga.dreapta, i sngele prsete 07 prin dou desc#ideri, procesul de e-ecie terminndu.se mai repede. &edublarea parado$al a JA poate s apar cnd componenta aortic urmea% componenta pulmonar +n loc s o precead, i aceasta apare n /R7, steno%a aortic valvular strns i persistena canalului arterial cu unt mare dreapta.stnga. Intervalul PA.AA diminu n inspir i crete n e$pir ceea ce nseamn c dedublarea crete n inspir dndu.i denumirea de dedublare parado$al.

&edublarea strns a JA cu fu%iunea celor dou componente ale sale AA i PA apare n #ipertensiunea arterial pulmonar sever +sindrom )isenmenger,. In mod au$iliar se mai pot au%i dou %gomote %gomotul >, ascultat la nceputul diastolei, un sunet surd de mic intensitate, perceptibil la nivelul focarului mitralei? este un %gomot fi%iologic care apare la copii i adulii tineri i intensitatea sa varia% n cursul ciclului respirator, crescnd n e$pir, datorit umplerii ventriculare stngi crescute? %gomotul ' nu poate fi au%it n condiii normale el fiind nregistrat doar fonografic. *nd aceste %gomote se percep semnific apariia unui galop galop atrial diastolic sau galopul presistolic. "gomote cardiace supraadugate. %itmuri n trei timpi In mod normal, %gomotele i pau%ele n ciclul cardiac se succed regulat constituind ritmul normal Cn doi timpiD+J=.JA,. In mod fi%iologic, dar i patologic pot aprea %gomote suplimentare, determinnd un ritm n trei timpi, care seamn cu galopul unui cal. )le apar de obicei pe fondul unei ta#icardii. In funcie de po%iia din timpul diastolei se disting galop protodiastoloc, presistolic i de sumaie +me%odiastolic,. 3alopul protodiastolic sau ventricular apare n prima fa% a diastolei, cea de umplere rapid i coincide cu J> fi%iologic )ste produs de distensia suplimentar a 07 de ctre sngele din A7 n timpul de umplere rapid, adugndu.se la un volum restant postsistoloic? galopul apare datorit punerii n tensiune a valvelor A0, corda-elor i muc#ilor pilieri din ventriculul de-a dilatat. Apariia lui semnific insuficien ventricular stng sau dreapt, indiferent de etiologie i el poate dispare dup tratament. &up sediul ventriculului n care se produce, poate fi galop stng i drept. !alopul st$ng se aude endoape$ian i n decubit lateral stng i poate fi palpat? de asemenea se accentuea% la sfritul e$pirului, cnd acest ventricul e mai solicitat ceea ce.l deosebete de cel drept care se aude mai bine n inspir. &e asemenea el nu varia% cu po%iia ceea ce.l deosebete de J> fi%iologic +care dispare la A(.>( sec. n po%iie ridicat,. !alopul drept se aude la nivelul apendicelui $ifoid sau pe marginea stng a sternului i se accentuea% n inspir. !alopul presistolic sau atrial se percepe la sfritul diastolei i precede J=? coincide n timp cu J' i se consider c repre%int o accentuare patologic a acestuia. )ste un %gomot cu frecven -oas i repre%int participarea atrial la umplerea ventricular. )ste produs de contracia atrial care mpinge sngele ntr.un ventricul care opune re%isten la umplere din

cau%a distensibilitii sc%ute, a unei presiuni telediastolice crescute i a unei compliane sc%ute. Apare n steno%a aortic i pulmonar, cardiomiopatia #ipertrofic +#ipertrofie ventricular prin obstacol la e-ecie,? cardiopatie isc#emic, miocardite, cardiomiopatii +complian ventricular sc%ut,. 3alopul me%odiastolic sau de sumaie re%ult din unirea galopului protodiastolic cu cel presistolic, cnd sistola atrial coincide cu fa%a de umplere ventricular. )l poate s apar prin scurtarea diastolei +n ta#icardii,, sau prin alungirea timpului de conducere atrioventricular +bloc A0 gr. I,. Pre%ena lui confirm instalarea insuficienei cardiace. Rar, cele dou tipuri de galop, protodiastolic i cel presistolic pot coe$ista i reali%ea% un ritm n patru timpi. lacmentele sau clicurile 7unt %gomote cu frecven nalt, cu durat scurt care se aud n sistol sau diastol. lacmentele sistolice, n funcie de locul ocupat n sistol pot fi proto, me%o sau telesistolice. +proto.la nceput? me%o.la mi-loc? tele.la sfrit, #olo.pe tot timpul? mero.o parte din timp,. #lacmentele protosistolice sau de e-ecie se produc la nceputul sistolei i debutul e-eciei ventriculare i sunt determinate de creterea brusc a tensiunii n peretele aortei i al arterei pulmonare. In ca% de steno% a acestor vase, clicul de e-ecie apare prin micarea de desc#idere a valvelor sigmoide alterate. *lacmentul de e-ecie aortic apare n anevrism de aort ascendent, !"A cu dilataia aortei ascendente, insuficiena aortic, coarctaia de aort, steno%a aortic. *lacmentul de e-ecie la pulmonar apare n steno%a pulmonar valvular, !"A pulmonar. #lacmente mezosistolice apare mai rar n unele insuficiene aortice cu regurgitare mare, cnd n diastol, 07 primete o cantitate prea mare de snge +cea normalLcea regurgitat, i pe care o trimite n aort n sistola urmtoare? ca urmare se produce o destindere brusc a pereilor aortei. #lacmentul mezo sau telesistolic este repre%entat de cel din prolapsul de valv mitral +cel mai frecvent ntlnit,. )ste un %gomot scurt, cu frecven nalt, urmat uneori i de un suflu telesistolic. In sistol se produce o prolabare a uneia dintre valve n cavitatea atrial, determinnd clacmentul? suflul care urmea% este determinat de o regurgitare mitral. Poate varia ca intensitate n funcie de po%iia pacientului.

Clac&ente d!astol!ce #lacmentul de desc idere al mitralei apare datorit ngrorii i steno%rii valvei, precum i micrii inverse a valvulelor +conve$ ctre atriu n sistola ventricular i concav ctre atriu n timpul trecerii sngelui n ventriculul stng, la cteva sutimi de secund de JA. )ste un %gomot scurt, sec, puternic, cu frecven nalt, fiind un semn important de diagnostic. *u ct clacmentul se aude mai aproape de JA cu att steno%a este mai strns i presiunea din A7 este mai mare. "otodat el ofer un element n vederea conduitei terapeutice, deoarece dispariia lui semnific calcificarea valvelor ceea ce nseamn obligatoriu prote%are. #lacmentul de desc idere a tricuspidei apare n steno%a tricuspidian care este rar i are aceleai caractere ca i cel mitral. 7e aude la nivelul apendicelui $ifoid i se accentuea% n inspir. #lacmentul pericardic apare uneori la (,(:.o,=A sec dup JA n unele pericardite constrictive. )ste un %gomot de tonalitate nalt, sec cu sonoritate crescut i se aude me%ocardiac, fiind determinat oprirea brusc a umplerii ventriculului de pericardul ngroat. Frectura pericardic este un %gomot patologic supraadugat, produs prin frecarea celor dou foie pericardice din cau%a depo%itelor de fibrin de pe suprafaa lor. In general apare n pericardita uscat i este un %gomot superficial ce se poate palpa i asculta la nivelul spaiilor II.II ic stnga pe perioade de timp variabile. In momentul apariiei %gomotul seamn cu un fonet sau cu o bucat de mtase strns n mn? ulterior, %gomotul se intensific, devine mai intens i mai aspru semnnd cu %gomotul de piele nou sau %pada clcat n picioare. Acest %gomot nu iradia% i nu se percepe ntr.o anumit perioad a ciclului cardiac, el se suprapune reali%nd un %gomot de Cdu.te . vinoD. Intensitatea frecturii varia% cu po%iia bolnavului, au%indu.se mai bine n ortostatism sau cu trunc#iul aplecat nainte? de asemenea crete n intensitate la apsarea cu stetoscopul. 1rectura varia% n intervale de timp scurte, de la o %i la alta? post infarct miocardic ea poate fi fugace disprnd n cteva ore. &ispariia frecturii corespunde sau constituirii revrsatului lic#idian sau vindecrii procesului inflamator. VARIA,IILE PATOLOGICE ALE -GOMOTELOR I.IMII I/ Mod!+c$r!le (*o&otelor +!(!olo*!ce card!ace Modificri ale intensitii am&elor zgomote cardiace . scdere %asurzire& =. cau%e e$tracardiace . emfi%em pulmonar . obe%itate

. mi$edem A. cau%e cardiace . pericardit lic#idian . infarct miocardic acut ntins . miocardit acut . oc cardiogen . alte stri de oc sau colaps cardiovascular . cre'tere =. perete toracic subire copii, tineri A. sindrom #iper5inetic Modificri ale intensitii zgomotului # . accentuare: steno% mitral, diminuarea conducerii atrioventriculare . diminuare: bloc atrioventricular grad I, insuficien mitral, steno% mitral calcificat . variabilitate: bloc atrioventricular grad III, fibrilaie atrial Modificri ale intensitii zgomotului $ .accentuare: . =. *omponenta AA .!"A . insuficien aortic +valve sclero%ate, .aterosclero%a aortei +CclangorD, . anevrismul aortei ascendente . A. *omponenta PA .perete toracic subire +copii, tineri,, .!"P . primitiv, .secundar .afeciuni bron#opulmonare, .boli cardiace cu sta% pulmonar .valvulopatii mitrale, .insuficien ventricular stng .defect septal atrial . embolii pulmonare . diminuare . ( presiuni -oase n aort sau pulmonar L le%iuni valvulare . steno%e aortice . pulmonare Dedu&lri

Dedu&larea zgomotului # =. fi%iologic +F=."=, A. patologic tulburri de conducere intraventriculare a./R& +F=."= @ dedublare larg,? b./R7+P=.F= @ dedublare parado$al, Dedu&larea zgomotului $ =. fi%iologic +AA.PA, @ inspir A. patologic .a. AA.PA . /R& . obstacol la e-ecie . de presiune @ steno% pulmonar . de volum @ defect septal atrial, ventricular .b. PA.AA ./R7 .obstacol la e-ecie . mecanic @ steno% aortic . de presiune @ !"A . de volum. insuficien aortic II/ -*o&ote card!ace su l!&entare 0 r!t&ur! 1n 2tre! t!& !3 )itmul de galop %*n trei+patru timpi& =. protodiastolic +ventricular, stng, drept A. telediastolic +presistolic, strial, . #ipertrofii ventriculare steno% aortic, steno% pulmonar, cardiomiopatie #ipertrofic obstructiv . complian ventricular sc%ut cardiopatie isc#emic, miocardite, cardiomiopatii #lacmente =. sistolice .protosistolic +de e-ecie, steno% aortic, pulmonar? !"A,!"P? flu$ sanguin crescut aortic, pulmonar? dilataie de aort sau pulmonar .me%osistolice . Cpistol s#otD @ insuficien aortic? .me%oEtele sistolic. propals valv mitral A. diastolice . de desc#idere a mitralei @ steno%a mitral . de desc#idere tricuspidian @ steno% tricuspid . pericardiac @ pericardit constrictiv III/ )rec$tura er!card!c$ IV/ Su+lur!le card!ace SU)LURILE CARDIACE

7uflurile cardiace sunt fenomene sonore supraadugate %gomotelor cardiace care se aud att la persoane normale, n anumite condiii #emodinamice ct i la pacieni cu boli congenitale i dobndite. ,ecanisme de apariie a suflurilor suflurile iau natere din cau%a turbulenelor flu$ului sanguin determinate de creterea diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve incompetente sau dilatarea arterei pulmonare sau a aortei @ sufluri de regurgitare reducerea diametrului unui orificiu valvular cardiac sau reducerea lumenului arterei pulmonare sau aortei @ sufluri de steno% persistena unor orificii cardiace anormale @ sufluri din anomalii congenitale creterea debitului cardiac i accelerarea vite%ei de circulaie a sngelui prin orificiile cardiace normale @ sufluri din sindromul #iper5inetic lasificarea suflurilor a. Dup mecanismul de producere: Or*an!ce +le%ionale, valvulare, apar n le%iuni valvulare dobndite, steno%e sau insuficiene valvulare, n cardiopatii congenitale, comunicri anormale ntre cavitile inimii stngi i drepte. )le au urmtoarele caractere au intensitate ma$im ntr.un anumit focar, au intensitate i durat crescut, pre%int iradiere, sunt constante n caracterele lor i nu varia% la e$amene repetate, cu e$cepia celor instalate brusc. )unc"!onale +secundare unor le%iuni valvulare prin distensia inelului de inserie a unor valvule sau a sigmoidelor, . au urmtoarele caractere au intensitate mic, timbru dulce, nu se propag sau se propag ntr.o %on limitat, nu se nsoesc de freamt, apar sau se accentuea% cnd afeciunea cardiac se agravea% i pot s se atenue%e sau c#iar s dispar dup un tratament corect. )$emplu insuficiena mitral n dilataia ventriculului stng? insuficiena tricuspidian n dilataia de ventricul drept, insuficiena pulmonar funcional din steno%a mitral foarte strns +suflul 3ra#am.7teel,.

 Acc!dentale 4!nocente, @ apar n condiiile unui aparat valvular integru datorit creterii vite%ei sngelui cum ar fi n anemie, #ipertiroidie, #iper5inetism? se ascult pe o arie mare precordial, sunt scurte, me%osistolice, nu iradia%, varia% cu po%iia pacientului i cu respiraia, uneori putnd s dispar la efort, nu pre%int consecine #emodinamice? sunt sufluri care dispar odat cu tratamentul corect al bolii de ba%. b. Dup faza ciclului cardiac *n care apar 7ufluri sistolice 7ufluri diastolice 7ufluri sistolo.diastolice +continui, #aracterele semiologice ale suflurilor =. Intens!tatea5 conform clasificrii lui Levine suflurile se mpart n K grade de intensitate +mai ales cele sistolice, . gradul = @ suflu fin, dificil de au%it . gradul A . suflu fin, care se aude imediat cu stetoscopul . gradul > @ suflu de intensitate medie . gradul ' @ suflu de intensitate mare . gradul ; @ suflu foarte intens dar care nu se percepe de la distan . gradul K @ suflu foarte intens care se aude c#iar fr stetoscop 7uflurile peste gradul ' se nsoesc de freamt la palpare. A. Tonal!tatea5 e$ist sufluri de tonalitate -oas +steno%a mitral, iar altele de tonalitate nalt +insuficiena aortic,? suflurile de tonalitate -oas dar cu intensitate mare pot fi i palpabile +steno%a aortic i pulmonar, >. Ra ort cronolo*!c se refer la ncadrarea suflului n fa%ele ciclului cardiac, n sistol sau n diastol i c#iar n interiorul acestora + de e$emplu suflu protosistolic sau suflu #olosistolic,. '. T!&'rul se refer la caracterul descriptiv al suflului, de e$emplu suflu n -et de vapori n insuficiena mitral, suflu aspru n steno%a aortic, dulce aspirativ n insuficiena aortic, suflu piolant, mu%ical n insuficiena mitral prin ruptura de corda- valvular,etc. ;. Mor+olo*!a se refer la intensitatea temporal a suflului, ca de e$emplu crescendo, descrescendo, rectangular, crescendo. descrescendo,etc. K. Var!a'!l!tatea se refer la percepia suflurilor n funcie de anumii factori efortul fi%ic accentuea% uruitara diastolic din steno%a mitral? sc#imbarea po%iiei pacientului . de e$emplu

ascultaia suflului diastolic din insuficiena aortic cu pacientul n picioare i cu trunc#iul aplecat nainte? ascultaia suflului n funcie de respiraie, de e$emplu accentuarea suflurilor de la pulmonar i tricuspid n apnee postinspiratorie.

Su+lur!le s!stol!ce In funcie de originea lor ele pot fi -ufluri de e.ecie: apar la trecerea sngelui printr.un orificiu ngustat la nivelul valvelor aortice sau pulmonare. Aceste sufluri apar n steno%a funcional aortic i pulmonar, steno%e valvulare aortice i pulmonare, cardiomiopatia #ipertrofic obstructiv, steno%e supra i subvalvulare sigmoidiene fi$e,etc. )le au urmtoarele caractere ncep dup J = i se termin naintea J A, au un aspect crescendo . descrescendo cu ma$im n me%osistol, sunt sufluri foarte intense cu caracter grav, r%tor i se nsoesc de freamt. -ufluri de regurgitare apar la trecerea sngelui dintr.o cavitate cu presiune mare ntr.o cavitate cu presiune mic, de e$emplu din ventriculi n atrii cnd apare insuficiena mitral sau tricuspidian, sau din ventriculul stng n ventriculul drept n defectul septal ventricular. Aceste sufluri au urmtoarele caractere apar de la nceputul contraciei, ocupnd toat sistola, au o tonalitate nalt, sunt #olosistolice avnd intensitatea egal pe toat durata. 7uflul de e-ecie din steno%a aortic valvular are ma$im de intensitate n spaiul II ic drept, iradia% spre carotid, este un suflu aspru, rugos. <neori el poate fi au%it ctre ape$ i n focarul lui )rb +spaiul III ic stng, mai ales n steno%a aortic aterosclerotic. In ca%ul unui suflu sistolic cu intensitate ma$im me%osistolic asociat cu dedublarea parado$al a %gomotului A cardiac se poate discuta despre e$istena unei steno%e aortice strnse. In cardiomiopatia #ipertrofic obstructiv +steno%a #ipertrofic idiopatic subaortic, suflul aortic debutea% la apro$imativ (,= sec. dup J= i are o form crescendo.descrescendo, apare foarte rar clic de e-ecie. In aceast boal, n ca% de manevra 0alsalva, suflul sistolic i crete intensitatea n apnee pentru a diminua dup reluarea respiraiei. 7uflul din coarctaia de aort este un suflu de tonalitate nalt cu intensitate ma$im interscapular? este un suflu care n raport cu suflul aortic de e-ecie depete componenta aortic a %gomotului A? este dat de trecerea

sngelui prin lumenul aortei steno%ate sau datorit creterii debitului vaselor colaterale dilatate. 7uflul din steno%a pulmonar valvular este tot un suflu crescendo. descrescendo, care se aude n spaiul II ic stng, suflu aspru, rugos. In steno%ele pulmonare foarte strnse, din cau%a presiunii telediastolice ventriculare mai crescute dect cea din artera pulmonar, suflul de e-ecie poate fi absent. In tetralogia 1allot intensitatea i durata suflului de e-ecie la artera pulmonar sunt proporionale cu gravitatea steno%ei valvulare sau infundibulare. In comunicarea interventricular, suflul sistolic are sediul me%ocardiac, iradia% Cn spi de roatD, n toate direciile, dar mai ales spre dreapta. )ste un suflu sistolic foarte intens, grad ;.K, aspru, nsoit de freamt. Su+lur!le d!astol!ce 7uflurile diastolice sunt date fie de un debit sanguin crescut care trece printr.o valv A0 normal fie de trecerea unui volum de snge normal printr.o valv steno%at. )le se aud la nceputul diastolei, dup desc#iderea valvelor A0 i la sfritul diastolei n cursul contraciei atriale. )le au o frecven -oas, motiv pentru care sunt denumite rulmente. Rulmentul diastolic din steno%a mitral ncepe prin clacment de desc#idere al mitralei, n protodiastol este intens, apoi diminu n intensitate, paralel cu diminuarea gradientului presiunii A0. In ritm sinusal, rulmentul se intensific la sfritul diastolei, concomitent cu creterea gradientului de presiune +contracie atrial,, purtnd numele de suflu presistolic. Acest suflu dispare n fibrilaia atrial. &ac steno%a mitral este sever, suflul este aproape #olodiastolic. Aceste caractere apar i n steno%a tricuspidian, dar suflul, spre deosebire de rulmentul din steno%a mitral, se accentuea% n inspir. In insuficiena aortic sever scurgerea n diastol a sngelui n ventriculul stng produce o vibraie a foiei anterioare a valvei mitrale re%ultnd un suflu de umplere, suflu funcional Austin.1lint, care ncepe prin %gomotul > i nu prin clacmentul de desc#idere al mitralei. -ufluri de regurgitare diastolic a valvelor sigmoide 7unt sufluri de frecven nalt i apar la ba%a cordului, respectiv n insuficiena aortic i pulmonar. In insuficiena aortic, suflul ncepe imediat dup componenta aortic a JA. 7uflul din insuficiena aortic cu regurgitare mic ocup prima parte a

diastolei, n timp ce n formele medii suflul este #olodiastolic cu aspect descrescendo. In formele severe ec#ilibrul ntre presiunea aortic i presiunea din ventriculul stng se stabilete n partea a doua a diastolei, suflul terminndu.se naintea sfritului diastolei, re%ultnd o nc#idere precoce a valvei mitrale care face s dispar primul %gomot cardiac. Insuficiena pulmonar organic este mai rar, cel mai adesea fiind ntlnit insuficiena pulmonar funcional secundar #ipertensiunii pulmonare cronice. care apare n steno%a mitral foarte strns. 7uflul ncepe dup componenta pulmonar a J A, este un suflu dulce aspirativ, poart numele de suflul 3ra#am.7teel. Su+lur!le cont!nue 7unt date de trecerea continu a sngelui att n sistol +crescendo, ct i n diastol +descrescendo, dintr.un sistem cu presiune nalt n altul cu presiune -oas. Apar n persistena canalului arterial, ruptura sinusului 0alsalva n ventriculul drept sau n atriul drept, coarctaia de aort, tetralogia 1allot. 7uflul se aude n regiunea subclavicular stng sau n spaiul intercostal stng cu ma$im de intensitate n focarul pulmonar? este un suflu intens, aspru, cu aspect de suflu n tunel sau suflu Cde bondarD. Acest suflu crete n timpul inspiraiei i dispare la manevra 0alsalva. Mod!+!c$r! stetacust!ce date de #al#ele art!+!c!ale <tili%area valvelor artificiale n tratamentul valvulopatiilor determin apariia unor fenomene ascultatorii caracteristice, date de accelerarea sau decelerarea componentelor lor i datorit alterrii flu$ului sanguin. Intensitatea, caracterul i secvena fenomenelor stetacustice depind de tipul de valv, de ritmul i condiia #emodinamic a pacientului. METODE DE I.VESTIGA,IE A I.IMII A.,etode neinvazive: )$amenul radiologic )lectrocardiografia )cocardiografia i e$amenul &oppler Proba de efort )lectrocardiografie ambulatorie tip !olter

 )lectrocardiograma de amplificare nalt pentru potenialele tardive )$plorarea radioi%otopic 1onomecanocardiografia "omodensitometria cardiac Re%onana magnetic nuclear )$plorarea bioc#imic B.,etode invazive: )lectrocardiograma endocavitar Fsurarea presiunilor debitului cardiac i a untului Angiocardiografia cu determinarea volumului ventricular a insuficienei ventriculare? coronarografia a/ Exa&ene rad!olo*!ce5 . radiografia standard . radioscopia convenional sau cu amplificator de imagine . angiocardiografia stng i dreapt, coronarografia . e$amenul radioi%otopic . tomodensitometria cu ra%e M, C*A" 7canD %adiografia standard, aspecte normale /ncidena de fa: Farginea stng este constituit de > arcuri 7uperior sau aortic Fi-lociu +golful cardiac, format de conul arterei pulmonare i urec#iua atriului stng Inferior sau ventricular Farginea dreapt este constituit de A arcuri 7uperior sau cav Inferior sau atrial drept /ncidena oblic anterioar dreapt Farginea stng i anterioar Arc superior sau aortic Arc mi-lociu sau pulmonar Arc inferior sau ventricular Farginea dreapt i posterioar

 Arc superior sau atrial stng Arc inferior sau atrial drept /ncidena oblic anterioar st$ng: Farginea dreapt i anterioar Arc superior sau aortic Arc mi-lociu sau atrial drept Arc inferior sau ventricular drept Farginea stng i posterioar Arc superior sau atrial stng Arc inferior sau ventricular stng Pentru evidenierea modificrilor atriului stng se folosete i metoda baritat prin care esofagul se opacifia%, putnd demonstra compresiunea dat de atriul stng mrit. Particulariti ale diverselor incidene 1aa vedere de ansamblu a siluetei cardiace, msurtori cardiace, situaia butonului aortic, aprecierea vasculari%aiei pulmonare, dimensiunea atriului drept Profil dimensiunea ventriculului drept 2A& dimensiunea atriului stng 2A7 dimensiunea ventriculului stng, starea aortei ,surtori cardiace *ea mai utili%at este inde$ul cardio.toracic, raportul diametru atrialLdiametru ventricular mprit la diametrul toracic, msurat la nlimea ung#iului cardiofrenic drept. 0videnierea pe radiografii a mririi cavitilor cardiace *n diferite afeciuni: #auze: 0entriculul stng mrit #ipertensiunea arterial sistemic, insuficiena aortic, insuficiena mitral, cardiopatie isc#emic dup infarct, anevrism de ventricul stng, steno%a aortic +n fa%a de decompensare, Atriul stng mrit steno%a mitral, insuficiena mitral, mi$omul sau trombusul atrial stng 0entriculul drept mrit cord pulmonar, steno%a pulmonar n fa%a de decompensare, insuficiena tricuspidian Atriul drept mrit steno%a sau insuficiena tricuspidian Frirea global a umbrei cardiace le%iuni plurivalvulare, insuficiena cardiac, revrsat pericardic

*alcificri cardiace valvulare coronariene, miocardice, trombi, tumori.

sau

ale

inelului,

pericardice,

7ilueta cardiac Frirea ventriculului stng AP arc inferior stng rotun-it, plon-ant 2A7 arcurile inferior i posterior a-ung pe coloana vertebral Frirea ventriculului drept AP imagine nespecific Profil ocup spaiul retrosternal Frirea atriului stng AP dublu contur drept, deplasarea esofagului opacifiat, arc mi-lociu cu dubl conve$itate +artera pulmonarLatriu stng,, #iluri mrite 2A& i profil deplasarea posterioar a esofagului opacifiat Frirea atriului drept AP creterea arcului inferior drept ,odificri radiologice *n sindroamele valvulare )$ist un singur semn radiologic direct calcificarea valvelor le%ate? se recunosc la radioscopie cu amplificator de imagine? ecocardiografia i angiografia pun n eviden funcia i configuraia valvelor. 0alvulopatiile aortice 7teno%a aortic #ipertrofie ventricular stng puin vi%ibil la ra%ele M iniial, apoi #ipertrofie cu dilataia ventriculului stng. )cocardiografia desc#idere redus n sistol, #ipertrofie ventricular stng Insuficiena aortic dilatarea ventriculului stng, e$pansiune sistolic sau aort pulsatil )cocardiografia vibraia foiei anterioare a valvei mitrale +semn indirect de regurgitare aortic,. 0alvulopatiile mitrale 7teno%a mitral creterea moderat a atriului stng, diminuarea ventriculului stng i aortei +debit mic,, creterea secundar a ventriculului drept, apoi a atriului drept )cocardiografie amplitudine diminuat a micrii foiei mitrale anterioare Insuficiena mitral creterea important a atriului stng, creterea ventriculului stng, diminuarea aortei +debit mic,, creterea secundar a ventriculului drept i a atriului drept.

 0alvulopatiile tricuspide sunt rare. 0alvulopatiile pulmonare 7teno%a pulmonar creterea ventriculului drept n fa%a de decompensare dreapt, o dilataie arterial pulmonar poststenotic i o diminuare a patului vascular pulmonar. Alte modificri Anevrismul de aort ascendent i disecia nu pot fi difereniate radiologic de anevrismul simplu? disecia o poate evidenia ecocardiografia, n special transesofagian, *A".7can i aortografia. In pericarditele cu revrsat, semnele radiologice apar cnd e$ist minimum >(( ml lic#id. AP forma globuloas a inimii, tendin la forma sferic? forma globuloas se accentuea% n decubit dorsal. In revrsatul important ung#iul cardio.frenic tinde s devin obtu%. La radioscopie arcurile nu pre%int pulsaii? arcurile cardiace inferioare, stng i drept se terg, cnd volumul revrsatului depete '(( ml. *onfirmarea se face prin ecocardiografie, re%onan magnetic, tomografie i re%onan magnetic. In pericardita constrictiv, radioscopic apare diminuarea pulsatilitii cardiace, iar radiografic dilataia venei cave superioare, ascensiunea #emidiafragmului drept prin #epatomegalia de sta%? uneori pot fi puse n eviden calcificri pericardice. 6/ ELECTROCARDIOGRA)IA Repre%int nregistrarea activitii electrice a inimii i constituie una din metodele de ba% pentru diagnosticul unei afeciuni cardiace. Date de electrofiziologie Fiocardul conine dou feluri de fibre fibre musculare comune, care asigur contracia A.0 i fibre miocardice specifice necesare conducerii impulsului, determinnd contracia. Acest sistem este format din nodul sinusal, -onciunea atrio.ventricular i sistemul de conducere intraventricular, constituit din cele A ramuri ale fasciculului !is i reeaua terminal, Pur5in-e. Proprietile electrofi%iologice ale fibrelor miocardice sunt automatismul, conductibilitatea i e$citabilitatea. )lementele de ba% ale activitii electrofi%iologice sunt potenialul de repaos i cel de aciune.

In repaos, n cursul diastolei electrice, celula este polari%at cu o ncrcare po%itiv la suprafa i o ncrcare negativ n interior. Aceast polari%are este n funcie de concentraia diferit a ionilor n mediile intra i e$tracelular +potasiu de >( de ori mai concentrat n celule, sodiul de ;.=( ori i calciu de =((.=((( ori mai concentrat n mediul e$tracelular,. In activitate, n cursul sistolei electrice, potenialul de aciune trece prin ' fa%e . fa%a 2, fa%a ascendent a potenialului de aciune, depolari%ea% membrana care devine negativ la suprafa i negativ la interior, provocnd inversarea polaritii i fa%a de depolari%are. 1a%a 2 se termin printr.un vrf ascuit, care corespunde unui fenomen de deplasare a potenialului ctre valori po%itive, Covers#ootD . fa%a =, de repolari%are iniial, corespunde pantei descendente, rapide i brute. . fa%a A, formea% un platou . fa%a >, descendent terminal, care termin repolari%area i conduce potenialul la nivelul polari%rii diastolice, . fa%a ', care corespunde intervalului dintre cele dou poteniale de aciune succesive. *onductibilitatea se reali%ea% din aproape n aproape, miocardul fiind ca un sinciiu. )$citabilitatea celulei cardiace are > fa%e . fa%a ' @ perioada de e$citabilitate normal, n cursul diastolei electrice . fa%a (, = i A, perioada de ine$citabilitate total +perioada refractar absolut, . fa%a >, perioada de e$citabilitate relativ +perioada refractar relativ, 'nregistrarea ( ) )*3 repre%int suma potenialelor de aciune a tuturor fibrelor miocardice, care pot fi nregistrate pe #rtie sau vi%uali%ate pe ecran, cu o vite% constant de A; sau ;( mmEsec. Inregistrarea se face n =A derivaii > derivaii bipolare, > derivaii unipolare ale membrelor i K derivaii unipolare precordiale. Derivaiile bipolare, descoperite de )int#oven, nregistrea% diferena de potenial ntre membrele e$plorate &.I, ntre braul stng i cel drept? &.II, ntre gamba stng i braul drept? &.III, ntre gamba stng i braul stng. <nirea punctelor de nregistrare a acestor derivaii, dau natere unui triung#i ec#ilateral, nscris n planul frontal al corpului, iar n mi-locul lui se gsete inima +triung#iul lui )int#oven,.

Derivaiile unipolare ale membrelor, a0R, a0L i a01 sau derivaiile lui 3oldberg, nregistrea% modificrile potenialelor ntre un electrod e$plorator +pe membru sau torace, i un electrod, %is indiferent, cu potenial constant, care corespunde la (. Acesta este obinut prin racordarea celor > e$tremiti prin re%istene de cteva mii de o#mi.Astfel nregistrate, ar avea o amplitudine foarte redus i pentru a le crete, dup 3oldberg, se utili%ea% un procedeu care deconectea% e$tremitatea e$plorat de la borna central i rmne doar un racord a celor dou e$tremiti restante. +a.augmented, R.rig#t, L. left, 1. foot,. &erivaiile precordiale unipolare ale lui Nilson +0, au un loc bine preci%at pentru fi$area electro%ilor . 0 =. marginea dreapt a sternului, sp. I0 ic . 0 A. marginea stng a sternului, sp. I0 ic . 0 >. la -umtatea distanei ntre 0A i 0', . 0 '. la intersecia liniei medioclaviculare cu sp. 0 ic stg . 0 ;. la intersecia liniei a$ilare anterioare stg. cu sp. 0 ic . 0 K. la intersecia liniei a$ilare mi-locii stg. cu sp. 0 ic. <neori se pot folosi A derivaii suplimentare . 0 O. la intersecia dintre linia a$ilar posterioar stg. cu sp. 0 ic . 0 :. la intersecia dintre linia medioscapular stg. cu sp 0 ic In dreapta se pot nregistra 0>R, 0'R, etc, la acelai nivel cu 0>, dar n dreapta. &e asemenea se mai pot nregistra derivaii precordiale cu un spaiu mai sus +M, sau cu A mai sus +P,. &e obicei se fac nregistrri simultane a cel puin > derivaii. Inregistrarea se face pe o #rtie milimetric, special, distana de = mm fiind egal cu (,(' sec sau (, (A sec +n funcie de vite%a de derulare a #rtiei,. In acelai timp, o oscilaie de =m0 trebuie s corespund la = cm.+atenie la curba de etalonare,. 0#! normal )lectrocardiograma normal cuprinde unda P, respectiv atriograma i compe$ul QR7, undele " i <, respectiv, ventriculograma. <nda P corespunde activrii celor dou atrii.Amplitudinea undei P este sub (,A(mv+A mm, cu o durat sub (,=As. Repolari%area atrial +segmentul "a, nu este, de obicei, vi%ibil pe traseu? fiind de amplitudine -oas, ea este nglobat n comple$ul QR7. <nda P i segmentul "a formea% sistola electric atrial. 0ectorul undei P varia% de la .;( o la LK(o. In derivaiile precordiale, unda P este po%itiv, cu e$cepia derivaiei 0=, unde unda P poate fi po%itiv, bifa%ic sau negativ. &urata segmentului "a varia% ntre (,=; i (,'; sec., iar amplitudinea sa este mic, n -ur de (,(: m0. Acest segment "a se vede cel mai bine n blocul A.0.

*omple$ul ventricular este compus dintr.o parte rapid, activarea sau depolari%area, care este de (,=( sec i o parte lent, care repre%int repolari%area, undele " i <. Prima defle$iune negativ este unda Q, prima defle$iune po%itiv este unda R, dup care este a doua defle$iune negativ, unda 7. <nda 7 este totdeauna precedat de o und R.2 singur und negativ care formea% comple$ul ventricular este denumit Q7.Apariia unei alte unde po%itive poart numele de und RR iar una negativ, unda 7R. <nda " repre%int repolari%area ventricular. <nda "a fiind de amplitudine mic, este nglobat n comple$ul QR7. Intre unda P i comple$ul QR7 se gsete intervalul P.Q sau P.R, care corespunde timpului de conducere A.0 +adic conducerea intraatrial, nodal A.0 i fasciculul !is, reea Pur5in-e,. &urata acestui interval este de (,=A i (,A( sec.4ormal este situat pe linia i%oelectric i servete de referin pentru determinarea po%itivitii sau negativitii unei unde sau a unei supra sau subdenivelri a unui segment. Intervalul ntre sfritul QR7 i debutul undei " se numete segment sau interval 7", este situat i%oelectric i repre%int depolari%area complet a miocardului ventricular. Intervalul Q" corespunde sistolei ventriculare +de la nceputul comple$ului ventricular pn la sfritul undei ",. )l are o durat de (,>K sec, pentru o frecven de O(Emin. 1orele de depolari%are i de repolari%are se propag, unele dup altele, prin miocard. <nele se propag n aceeai direcie i se unesc, altele se orientea% n direcii opuse i se contrabalansea%. 7e stabilete un ec#ilibru care determin cmpul electric al inimii i poate fi repre%entat printr.un vector mediu. 0ectorii QR7 ai undei P i " pot fi astfel proiectai pe sistemele de referin derivaiile periferice pe un sistem de referin n plan frontal, derivaiile precordiale n plan ori%ontal. In practic, se utili%ea% determinarea apro$imativ a a$ului electric mediu a QR7, a undei 7 sau ", n plan frontal A$ul este perpendicular pe derivaia periferic, n care suma algebric a defle$iunilor negative i po%itive este egal cu (? A$ul este situat ntre dou derivaii vecine po%itive? A$ul se ndreapt ctre derivaia po%itiv. /nterpretarea 0#! )lectrocardiograma normal repre%int o nregistrare a activitii inimii prin automatismul nodului sinusal, cnd impulsul se transmite pe ci normale, ntr.un timp normal, activnd musculatura atrial i ventricular, avnd un metabolism i ec#ilibru ionic normal. Ritmul sinusal normal are urmtoarele caracteristici

<nda P pre%int un a$ normal ntre ( i 8(o? Intervalul P.R este constant i cu o durat de (,=A. (,A( sec? *onfiguraia unei P rmne constant n aceeai derivaie? Intervalul P.P +i R.R, rmne constant? 1recvena cardiac normal se situea% ntre K(.=((Emin. 7ub aceast valoare vorbim de bradicardie iar peste, de ta#icardie sinusal. a. &eterminarea ritmului cardiac @ pre%ena undei P este decisiv pentru susinerea ritmului sinusal. <neori ns apar aritmii care necesit studiul )*3 pe un traseu mai lung pentru a urmri aspectul undei P, ritmicitatea sa, aspectul comple$elor QR7, raportul ntre undele P i comple$ul QR7, apariia de bti premature sau de pau%e. b. &eterminarea frecvenei cardiace @ n ca% de ritm sinusal regulat, se msoar distana ntre dou unde R, innd cont c un ptrel are = mm i o durat de (,(' sec., se transform un minut n sutimi de secund, care este egal cu K(((, apoi se mparte la numrul de sutimi de secund gsite ntre undele R. 7implu, prin simplificare se mparte =;(( la distana R.R. )$ distana R.R este de =; mm, se mparte =;(( la =;, re%ultnd o frecven de =((. Sn ca% de fibrilaie atrial se iau arbitrar > distane diferite ca lungime, se calculea% frecvena pentru fiecare, se adun cele trei re%ultate i se mparte la >, re%ultnd o frecven medie. 2 metod rapid de calcul se poate face astfel se caut o und R ce se suprapune peste o linie groas i apoi se caut urmtoarea und R. &ac ea cade pe urmtoarea linie groas, frecvena este de >((Emin.? un interval de A linii groase repre%int o frecven de >((EA, adic =;(Emin,? de > linii groase, >((E>, adic =((Emin i de ' linii, >((E', o frecven de O;Emin. c. &eterminarea a$ului electric @ se face folosind un sistem #e$a$ial, n care a$ele derivaiilor frontale sunt repre%entate n cadrul unui cerc gradat +ba%at pe sistemul tria$ial /aBleB,. Pentru a repre%enta sistemul #e$a$ial se repre%int cele > derivaii standard +&I, &II, &III, care formea% triung#iul )int#oven +a$ele celor trei derivaii au ntre ele ung#iuri de K((,. Acest triung#i are un centru care se consider a fi centrul electric al inimii, toi vectorii cardiaci din planul frontal avnd originea n centrul triung#iului )int#oven. &ac se deplasea% cele > laturi ale triung#iului n centrul acestuia, re%ult sistemul tria$ial /aBleB. A$ele de nregistrare ale derivaiilor unipolare +a0R, a0L, a01, sunt repre%entate de > drepte care unesc centrul electric al inimii cu ung#iul respectiv, pe bisectoarea ung#iurilor dintre derivaiile standard. Prin nscrierea lor pe cercul gradat, se obine sistemul

#e$a$ial. Pentru calculul a$ei electrice a cordului prin acest sistem se ine cont de A reguli . a$a electric este perpendicular pe derivaia n care comple$ul QR7 este difa%ic. &e e$ comple$ul QR7 difa%ic n &III, a$ul QR7 va fi perpendicular pe &III +adic pe direcia a0R,. &ac n a0R comple$ul QR7 este po%itiv, atunci vectorul a$ei este ndreptat cu vrful spre direcia derivaiei a01 +adic la .=;((,. . A$ul electric este aproape paralel cu derivaia n care se nregistrea% cea mai ampl defle$iune. 7e consider ca po%iie intremediar sau a$ normal, AQR7 ntre ( ( i L8( , cnd amplitudinea ma$im a QR7 este n derivaia &II? deviaie a$ial stng, ntre ( i .8((, cnd n a0L este pre%ent cea mai mare amplitudine a QR7 iar n &III, a01 imagine de r7? deviaie a$ial dreapt, cnd amplitudinea ma$im a QR7 este n &III, a01, iar n &I, a0L imagine de r7. Intre .=;( (, i .=A(( nu se poate determina a$ul electric al inimii. Po%iiile electrice sunt determinate de anali%a orientrii spaiale, n plan frontal, a vectorului QR7 i acestea sunt . po%iia intermediar @ comple$ HRs n a0L, a01,&I,&II, &III? a$ul electric al QR7 este situat ntre L>(( i LK((? . po%iia semiori%ontal comple$e de tip HRs n a0L i &I, &II iar n &III apar de tip r7? AQR7 este orientat ntre L >(( i ((? . po%iia ori%ontal undele r7 apar i n a01? AQR7 este orientat ntre ( i .>((? . po%iia semivertical unde r7 n a0L? AQR7 este orientat ntre LK( i L 8((? . po%iia vertical und r7 i n &I? AQR7 este orientat ntre L8( i L =;(( Rotaia pe a$ longitudinal sau rotaia n sensul acelor de ceasornic i n sens invers, poate fi recunoscut prin anali%a derivaiilor precordiale. Rotaia n sensul acelor de ceasornic deplasea% derivaiile de tran%iie, 0>i 0', spre stnga, astfel nct potenialul de ventricul drept +r7, apare n toate derivaiile precordiale. In rotaia n sens invers, tran%iia se deplasea% spre dreapta, astfel nct potenialul de ventricul stng +HR, apare pn n 0A, 0>. Rotaia pe a$ transversal produce modificri de form i amplitudine a comple$ului QR7 . rotaia electric de tip Ca$ nainteD. amplificarea undelor Q n derivaiile standard i tregerea undelor 7 cu creterea amplitudinii undei R? . rotaia electric de tip C vrf napoiD @ amplificarea undei 7 n cele trei derivaii standard, cu tergerea undei Q i micorarea comple$ului QR7, care devin de tip R7.

Anali%a morfologic a )*3 In afara anali%ei undei P este necesar a se studia toate undele i compe$ele. *omple$ul QR7 are o conficuraie particular n fiecare derivaie i depinde i de constituia, se$ul i vrsta individului.In derivaiile periferice, el i sc#imb aspectul n funcie i de proiecia vectorial n plan frontal.<nda Q rmne ntotdeauna mic, repre%entnd cam T din unda R, n aceeai derivaie i cu o durat de sub (,(' sec. In derivaiile precordiale, apare imaginea de r7 n cele drepte +0=,0A, i de HR n cele stngi. Raportul RE7 crete progresiv de la dreapta spre stnga +de la 0= la 0K,, cu tran%iie la 0> i 0'. <nda de repolari%are, " este n general po%itiv, cu e$cepia lui a0R i 0=, pn la >( ani, iar segmentul 7" normal este i%oelectric i ori%ontal. Fapping.ul precordial este o metod utili%at prin aplicarea a mai muli electro%i +peste =((, n %ona precordial, n vederea diagnosticrii unui infarct miocardic inferior vec#i, a locali%rii undei aberante din sindromul Nolf. Par5inson.N#ite, a #ipertfofiei ventriculare , etc. dar metoda este acum nlocuit frecvent prin metodele inva%ive i ec#ocardiografia doppler. Fodificri patologice ale electrocardiogramei A. !ipertrofiile atriale a. #ipertrofia atrial dreapt +!A&, @ este determinat de ncrcarea de volum sau presiune a A&. Aceasta apare n . #ipertensiunea pulmonar din /P*2, valvulopatii mitrale, trombembolism pulmonar, etc. . valvulopatii pulmonare i tricuspidiene . malformaii congenitale cu unt stnga.dreapta Aspectul )*3 modificarea aspectului undelor P fr cea a duratei, n sensul apariiei unor unde P nalte, ascuite i simetrice? amplitudinea lor este UA,;mm n &II, &III, a01 b. !ipertrofia atrial stng +!A7, @ determin o depolari%are normal a atriului drept urmat de una mai lent la nivelul celui stng, ceea ce va face ca asincronismul dintre cele dou atrii s se accentuie%e? apare cel mai frecvent n . valvulopatii mitrale . valvulopatii aortice Pe )*3 apar urmtoarele modificri . unda P este larg V (,== sec n toate derivaiile

. unda P este bifid n &I, &II, a0L i negativ n &III, a01 . unda P difa%ic n 0= i Esau 0A, n care prima component, po%itiv este dat de depolari%area A& iar a doua, negativ de actvarea A7 . unda P are durata V(,(' sec.i amplitudinea V=mm +(,= m0, c. !ipertrofia biatrial @ pe lng bifiditatea undei P i a a$ului deviat la stnga, apare un P bifa%ic n 0= +0A,. /. !ipertrofiile ventriculare a. !ipertrofia ventricular dreapt +!0&, re%ult n urma creterii grosimii peretelui 0&, nsoit sau nu de dilatarea cavitii ventriculare. Apare n afeciuni care suprasolocit 0& prin volum sau re%isten insuficiena tricuspidian, malformaii congenitale care determin suprasarcin de volum sau presiune a 0&, #ipotensiune pulmonar, etc. &in punct de vedere electrofi%iologic apar urmtoarele tulburri . diminuarea preponderenei anatomice normale a 07, foarte rar producndu.se o inversare a raportului ntre cei doi ventriculi? . timpul de activare al 0& crete, dispare asincronismul de depolari%are a celor doi ventriculi dar durata total a depolari%rii nu crete? . apar anomalii ale repolari%rii. Pe )*3 apar In derivaiile standard i unipolare a$ QR7 deviat la dreapta +ntre L8( i =;((,? unde 7 n &III i unde R n &III i a01. In derivaiile precordiale unde R dominante n 0=, 0A +R V70=,? unde 7 mai ample n 0;, 0K? %ona de tran%iie deplasat spre stnga +0', 0;,. 7) consider c o und R VOmm n 0= ridic suspiciunea de !0&.&ac apare comple$ul r7 sau rsrR se consider c !0& este consecutiv cu dilataia ventricular, avnd aspect de bloc de ramur dreapt. Acest aspect apare n cord pulmonar, steno%a mitral, cardiopatii congenitale cu unt stnga. dreapta. In !0& segmentul 7" este subdenivelat iar unda " este inversat n 0=, 0A. *. !ipertrofia ventricular stng +!07, re%ult din creterea dimensiunilor pereilor 07, nsoit sau nu de dilataia lui. Apare n cardiomiopatii dilatative primitive sau secundare, miocardite, afeciuni ce suprasolicit 07, cum ar fi !"A, insuficiena mitral, steno%a sau insuficiena aortic, miocardite to$ice, metabolice sau inflamatorii. &in punct de vedere electrofi%iologic apar urmtoare tulburri . se accentuea% diferena dintre masele miocardice ale celor doi ventriculi? . se accentuea% asincronismul de depolari%are ntre 07 i 0&, prelungindu. se depolari%area 07? . este afectat repolari%area deoarece 0& este depolari%at precoce i este repolari%at primul, forele electrice fiind orientate dinspre 07 spre 0&. *a

urmare, a$a repolari%rii este orientat n sens invers fa de cea a depolari%rii, re%ultnd modificri ale segmentului 7" i ale undei ", n opo%iie de fa% fa de QR7 +modificri de fa% terminal,. Pe )*3 apar volta- crescut al comple$ului QR7 n derivaiile standard, R n &=L7 n &III UA; mm creterea volta-ului n derivaiile precordiale 7 n 0=LR0;+0K, U>; mm +indicele 7o5olo6 .LBon, modificrin opo%iie de fa% ale segmsntului 7" i undei " devierea a$ei QR7 la stnga apariia frecvent de !A7 Fodificri pe )*3 n tulburri electrolitice a. In #iperpotasemie . unde " nalte, ascuite n derivaiile precordiale . amplitudinea undei P scade sau c#iar dispare . und R cu amplitudine sc%ut, lrgirea comple$ului QR7, depresia sau subdenivelarea 7", asociat sau nu cu prelungirea PR . lrgirea progresiv a QR7 cu apariia )70 . stop cardiac cnd potasemia depete O.:mmolEl . aspectul )*3 este de comple$e QR7 largi +und sinusoidal regulat ce imit flutterul ventricular, b. !ipopotasemia . depresia progresiv a segmentului7" . aplati%area undei " . und < proeminent care fu%ionea% cu unda " dnd impresia de prelungirea intervalului Q" . pot s apar aritmii ventriculare pn la torsada vrfurilor c. !ipomagne%emia apar modificri asemntoare cu cele din #ipopotasemie d. !ipercalcemia . modificarea semnificativ a segmentului 7" i intervalului Q" cnd se asocia% cu valori mari ale calciului ioni%at . frecvent apar blocuri atrioventriculare . pot apare aritmii digitale catastrofale cnd se asocia% cu aceasta e. !ipocalcemia . alungete durata potenialului de aciune . prelungirea intervalului Q", mai ales alungirea segmentului 7" . de obicei fr modificri ale undei " sau < "<L/<RWRI &) RI"F II &) *24&<*)R) AL) I4IFII

A.Anatomia sistemului de conducere celulele sistemului e$citoconductor +apro$.=(9 din celulele miocardice, au capacitatea de a genera i a condue impulsurile electrice la nivelul cordului. 7istemul e$citoconductor este alctuit din =.nodul sinusal structur cilindric situat subepicardic la -onciunea atriului drept cu vena cav superioar? emite stimuli cu frecven de K(.=((btiEmin repre%entnd pacema5erul fi%iologic al inimii? n K(9 din ca%uri este irigat de artera nodului sinusal +ramur din coronara dreapta, i n '(9 din ca%uri de artera circumfle$ +ramur din coronara stng, A. cile internodale atriale repre%int ci prefereniale prin care se transmite e$citaia la nivelul atriilor i permit ca impulsul sinusal s a-ung ntr.un anumit timp la nivelul nodulului A0, facilitnd astfel sincronismul optim atrio.ventricular. *ile internodale +anterioar, medie i posterioar, nu sunt separate de fibre de colagen de restul miocardului atrial. >. nodul atrio.ventricular este o structur de dimensiuni mici situat subendocardic, la nivelul planeului A0 n apropierea valvei tricuspide? are o frecven de descrcare de '(.K( btiEmin i repre%int singura legtur electric ntre atrii i ventriculi? este irigat n 8(9 din ca%uri de artera nodului A0 +ram din coronara dreapt, i n =(9 din ca%uri de artera circumfle$. Fai nou n locul termenului de nodul A0 se prefer termenul de -onciune atrio. ventricular pentru a descrie poriunea sistemului e$citoconductor ce se ntinde de la ba%a septului interatrial pn la nivel ventricular. Aceast -onciune este format din 4A0, %ona de tran%iie ce apare ntre miocardul atrial i nodul A0? ramura comun a fasciculului !iss. "oate structurile sistemului e$citoconductor situate deasupra 4A0 sunt inervate vagal. '. sistemul de conducere ventricular +fasciculul !is i reeaua Pur5in-e, Ramura comun a fasciculului !is pornete de la nivelul 4A0, ptrunde n septul fibros, continu la nivelul septului interventricular membranos, divi%ndu.se n dou ramuri dreapt i stng . ramura dreapt a fasciculului !is coboar pe suprafaa endocardic a 0& pn la peretele anterior i ape$ul su . ramura stng se divide n apropierea nivelului aortic ntr.un fascicul stng anterior +ce se distribuie peretelui anterior al 07 i muc#iului papilar anterior, i fascicul stng posterior +care merge la muc#iul papilar posterior i la restul peretelui 07, Reeaua Pur5in-e ia natere din divi%iunea ramurilor fasciculului !is, se distribuie subendocardic la nivelul ntregii suprafee ventriculare. Irigaia sistemului de conducere se face prin artera coronar stng i artera circumfle$. Fecanismele aritmiilor

Aritmiile repre%int anomalii ale frecvenei cardiace, ale ritmului cardiac i ale sediului de origine a formrii impulsurilor precum i anomalii de conducere. &in punct de vedere al modificrilor frecvenei aritmiile pot fi cu ritm lent @ bradicardie? cu ritm rapid @ ta#iaritmie sau cu frecven normal. &up mecanismul de producere aritmiile se clasific n trei clase =. anomalii ale formrii impulsului . prin alterarea au%tomatismului normal sunt cau%ate de variaiile tonusului simpatic i parasimpatic prin isc#emie i #ipo$ie miocardic, #iper i #ipopotasemie? de e$emplu ta#icardie sinusal, ta#icardii atriale . prin automatism anormal sunt cau%ate cel mai frecvent de isc#emia miocardic prin interesarea sistemului e$cito.conductor? de e$emplu ta#icardii ectopice atriale sau ventriculare, ritmuri idioventriculare accelerate . prin automatism declanat se datorea% oscilaiilor patologice ale potenialului transmembranar care pot declana poteniale de aciune spontane? au ca i cau% suprancrcarea celular cu calciu? de e$emplu ta#iaritmii dependente de bradicardie, torsada vrfurilor, aritmii din into$icaia digitalic. A. anomalii ale conducerii impulsului apar prin anomalii de propagare a impulsului i este cel mai frecvent mod de susinere a ta#iaritmiilor paro$istice. In cadrul acestor tulburri pot fi ncadrate . conducerea decremenial este determinat de ncetinirea propagrii unui potenial de aciune la trecerea printr.o %on miocardic cu proprieti locale modificate +isc#emie miocardic, fibro%a, ceea ce poate duce la tulburri de conducere sino.atriale, A0 sau blocuri intraventriculare . reintrarea este determinat de apariia unor %one neomogene din punct de vedere electrofi%iologic n dou sau mai multe regiuni ale corpului care conectate ntre ele formea% o ans? producerea reintrrii poate avea loc la orice nivel al miocardului atrial i ventricular dar i la nivelul esutului e$citoconductor. Prin acest mecanism se e$plic aritmiile e$trasistolice atriale, ventriculare, "PA sau "P0, 1A, 10, dar i aritmiile -oncionale. 2 form particular de reintrare o repre%int ta#icardiile reintrante din sindromul NPN. . Parasistolia repre%int o tulburare de ritm i de conducere n care activitatea electric este condus concomitent i pe lung durat de doi centri diferii. Primul centru este repre%entat de pacema5erul sinusal iar al doilea este repre%entat de cel parasistolic cu ritm propriu, mai lent. Activitatea inimii este dat aleator de centru sinusal sau de cel parasistolic n funcie de stimulii ce gsesc miocardul e$citabil. Prin acest mecanism apar e$trasistole cu cupla- variabil.

>. tulburri asociate de generare i conducere ale impulsului *lasificarea clinic a aritmiilor "a#iaritmiile tulburri de ritm n care frecvena cardiac este peste valoarea frecvenei normale peste =(( btiEmin. &in punct de vedere clinic se manifest prin . semne de insuficien cardiac #ipodiastolic +prin scurtarea diastolei, . semne de insuficien ventricular stng . semne de debit mic pn la oc cardiogen . isc#emie acut de organ . uneori apar fenomene tromboembolice datorate pre%enei trombo%elor intracardiace /radiaritmiile tulburri de ritm n care frecvena cardiac escte sc%ut +sub ;( btiEmin,. &in punct de vedere clinic apar episoade de isc#emie cerebral acut +ameeli, sincop Adams.7toc5es,, fenomene isc#emice coronariene sau de alte organe. 7emnele clinice sunt accentuate de efort. 7emiologia general a aritmiilor =. Istoricul bolnavului cu aritmie <nele aritmii pot fi asimptomatice n timp ce altele pot fi cu rsunet clinic important. Anamne%a trebuie s obin urmtoarele date simptomatologia din momentul apariiei aritmiei, detectarea unor factori declanatori fumat, consum de cafea, alcool, unele medicaii +diuretice, digitalice,, cri%e anginoase? detectarea tulburrilor funcionale, #emodinamice sau de alt natur corelate cu aritmia sincop, dispnee, cri% anginoas? modul de debut al aritmiei brusc sau treptat i modul de terminare +cri%a poliuric la terminarea unei "P70,? detectarea unui substrat patologic cardiac + *I*, cardiomiopatie, sau necardiac +#ipertiroidism, A. 7imptomatologia depinde de consecinele #emodinamice pe care le provoac asupra pacientului, care sunt dependente la rndul lor de frecvena cardiac, durata aritmiei, efectul aritmiei asupra flu$ului coronar i asupra circulaiei cerebrale, pre%ena sau absena sincronismului atri. ventricular, pre%ena sau absena unor asocieri morbide. Palpitaiile sunt cele mai frecvente acu%e n aritmii i sunt percepute de pacient ca bti cardiace anormale sau pau%e n activitatea cardiac. )le depind de caracterul paro$istic sau permanent al aritmiei, de ritmul cardiac rapid sau lent, de condiiile de apariie i de cedare a lor. Palpitaiile pot fi nsoite de dispnee, ameeli, dureri precordiale. Ameelile, presincopa i sincopa sunt simptome datorate ritmurilor bradicardice accentuate sub '( btiEmin, dar pot fi date i de alte tulburri de ritm. Apar datorit scderii debitului cardiac i mai ales

. . . .

isc#emiei cerebrale i la nivelul miocardului +ameelile,. 7incopa definete o pierdere de cunotin de scurt durat de >.' min, n timpul creia se constat lipsa tonusului postural, lipsa pulsului, scderea tensiunii arteriale i c#iar a respiraiei spontane? n forme severe pot apare i cri%e convulsive locali%ate sau generali%ate. *au%ele cele mai frecvente ale sincopelor sunt /A0 complet, ta#icardia ventricular, boala de nod sinusal, bradicardia e$trem +sub ''Emin,, ta#icardii e$treme +peste =K(.=:( btiEmin,, asistola +peste >sec n ortostatism, peste : sec n clinostatism, &urerea precordial, dispneea, fatigabilitatea apar de obicei cnd aritmia apare pe fondul unei afectri cardiace pree$istente +cardiopatia isc#emic, cardiomiopatii, Foartea subit poate fi primul i unicul simptom al unei aritmii +ta#icardie sau fibrilaie ventricular, )$amenul clinic al bolnavului va ncerca s pun n eviden pre%ena acestor tulburri de ritm. )l const n luarea pulsului arterial n care se va urmri frecvena, amplitudinea, regularitatea sau neregularitatea, corelarea cu alura ventricular luarea pulsului venos -ugular care este corelat cu pulsul arterial i care reflect activitatea atrial. &e e$emplu n blocul A0 apar la -ugulare aa %isele unde de tun ascultaia %gomotelor cardiace poate s identifice eventuale modificri ale intensitii %gomotului = +bloc A0 complet,, accentuarea ambelor %gomote +ta#icardiile din strile #iper5inetice, manevrele vagale sunt utile n diagnosticarea i c#iar tratamentul aritmiilor cu origine supraventricular. Aceste manevre sunt manevra 0alsalva, compresia globilor oculari i compresiunea sino.carotidian +cea mai utili%at n practic,. Aceasta se face cu bolnavul n clinostatism, fr pern, cu capul n e$tensie moderat, orientat n partea opus celei care se face compresia. 7e practic un masa- blnd cu dou degete a %onei situate sub ung#iul mandibulei n faa muc#iului sternocleidomastoidian unde se percepe cel mai bine pulsul carotidian. Fanevra se face ntotdeauna succesiv niciodat concomitent pe ambele sinusuri i se evit la vrstnici i dac e$ist sufluri carotidiene. )fectul cel mai favorabil al masa-ului sinocarotidian se obine n ta#icardia paro$istic supraventricular prin mecanism de reintrare. La celelalte aritmii, masa-ul poate reduce eventual frecvena cu revenirea ei ulterioar.

ARITMII SI.USALE

#. *a+icardia sinusal Repre%int o accelerare a ritmului sinusal la peste =(( bti pe minut. 0tiologie: . ca rspuns fi%iologic la stimuli stress, efort, emoii, etc. . secundar administrrii unor medicamente simpatomimetice, parasimpatolitice, tiroid, cofein, etc. . n cadrul unor boli . cardiace miocardite, cardiomiopatii, cardiopatia isc#emic, valvulopatii, insuficien cardiac, etc. . e$tracardiace anemii, oc #ipovolemic, #ipertiroidii, #ipovolemie, int$icaie cu cafea sau tutun, etc -imptomatologie depinde de cau%a declanatoare, unii bolnavi putnd fi asimptomatici. Acu%e frecvente cefalee, ameeli, palpitaii, an$ietate, uneori cri%e anginoase, etc. <neori ta#icardia se instalea% i se termin progresiv, alteori paro$istic. 0"amenul clinic pune n eviden la luarea pulsului, o frecven de peste =(( bti pe minut, cu %gomote cardiace regulate, bine btute, concordante cu pulsul. Pe 0#!: . comple$ele QR7 au aspect normal, sunt precedate de unde P sinusale . intervalul PQ +PR, este n limite normale . frecvena cardiac este ntre =((.A(( bti pe minut 7e face dg. diferenial cu ta#icardia paro$istic sau flutterul atrial cu /A0 constant, care pot fi infirmate prin anumite probe compresia sinusului carotidian +n "7 nu se modific, &ac frecvena este mare i se menine mai mult timp poate produce efecte #emodinamice cu scderea debitului cardiac. 6/7rad!card!a s!nusal$ 7e caracteri%ea% prin scderea frecvenei cardiace sinusale sub ;( bti pe minut +ntre >;.;(, 0tiologie: a. cau%e vagale sau scderea tonusului simpatic . refle$ manevre vagale, sindrom vaso.vagal . boli endocrine #ipotiroidism, b. Addison, . sindrom de #ipertensiune intracranian #emoragii, edem cerebral, trombo%e . #ipotermie . icter mecanic obstructiv

. #ipo$ie sever b. cau%e medicamentoase digitalice, anti.aritmice, clonidin, morfin, beta.blocante, etc c. cau%e cardiace isc#emia acut sau infarctul miocardic care cuprinde nodul sinusal, boala de nod sinusal, fibro%a de nod sinusal, etc. -imptomatologie: <neori poate fi asimptomatic. *el mai fecvent apar cefalee, ameeli, oboseal, lipotimii, sincope, tulburri de vedere, cri%e anginoase la cardiaci? simptomele se pot accentua la efort. 0"amenul clinic: . puls i alur ventricular sub ;( bti pe minut, regulat, care sunt crescute de efort sau ortostatism, nitrit de amil. . bradicardia persistent, a crei frecven nu crete la administrarea de atropin +=.A mg. i.v., poate fi sugestiv pentru o boal de nod sinusal. Pe 0#! . ritm sinusal regulat . comple$e QR7 cu durat i morfologie normale, precedate de unde P sinusale . frecvena sub ;( bt pe minut Diagnostic diferenial . se face cu blocul sino.atrial, dar la care, la luarea pulsului apare din cnd n cnd o pau%? . cu blocul A0 incomplet , care la efort crete rapid apoi se reduce rapid, dup care se n-umtete . cu ritmul nodal, care la efort revine rapid la valorile iniiale +n /7 revine lent, 6/ O r!rea s!nusal$ sau au(a s!nusal$ Repre%int o ncetare a emiterii de impulsuri sinusale pe o prioad de timp. )tiologie a. cau%e organice cardiace boala nodului sinusal, pericardite acute, cardiomiopatii, etc b. cau%e organice e$tracardiace #iperpotasemia, stimulare vagal prelungit de diverse cau%e, tumori compresive pe sinusul carotidian, sindrom de #ipersensibilitate a sinusului carotidian,etc c. cau%e iatrogene d. blocante de calciu, suprado%a- de beta blocante, c#inidin, amiodaron, procainamid,etc. 7imptomatologie &ac pau%ele sunt scurte pot fi asimptomatici.

In ca% de pau%e mai lungi, cnd nu e$ist ritm de nlocuire -oncional sau ventricular poate aparea sincopa sau c#iar moartea subit. )$amenul clinic la ascultaia cordului se decelea% pau%e cu durat variabil Pe )*3 . absena undelor P cu durat variabil . pau%ele sinusale nu repre%int un multiplu al intervalului P.P +dg dif cu blocul sino.atrial complet, 8/ 7oala de nod s!nusal 4S!c9 S!nus S:ndro&; Definiie variate afectri ale funciei nodului sinusal, caracteri%ate prin blocuri sinoatriale, pau%e sinusale sau oprire sinusal, asociate cu aritmii atriale de diferite tipuri i c#iar cu tulburri de conducere A0 i c#iar intraventriculare. In cadrul lui se descrie o entitate sindromul ta#icardie. bradicardie, caracteri%at prin episoade de ta#icardie supraventricular alternnd cu bradicardie sinusal. )tiologie boala poate s apar la orice vrst dar frecvena este mai mare dup K( ani.

/locurile intraventriculare /locul de ramur stng +/R7, /R7, poate fi, n funcie de gradul alterrii conducerii prin ramura stng a fasciculului !is complet +durataQR7 peste (,=A secunde pn la (,=: secunde, sau incomplet +durata comple$ululQR7 sub (,=A secunde,. In derivaiile precordiale pot s apar urmtoarele modificri absena undei r n 0=, absena undeiHn 0;.0K, und R larg +sub form de F, n precordialele stngi, modificri secundare ale segmentului 7" i undei " n precordialele stngi. *au%e cardiopatia isc#emic, infarct miocardic, cardiomiopatii, !"A, miocardite. /locul de ramur dreapt +/R&,

Activarea septal normal iniial nscrie o und R urmat de o und 7 +datorit activrii ventriculare stngi, i o und RR determinat de depolari%area ventriculului drept de la stnga la dreapta i anterior. &urata QR7 poate fi peste (,=A secunde n /R& complet sau poate fi sub (,=A secunde n /R& incomplet. In plus pot s apar modificri secundare ale segmentului 7" i undei ", iar n 0;.0K poate s apar o und 7 larg. *au%e similare cu /R7. /locurile bifasciculare +#emibloc stng anterior. !/7A? #emibloc stng posterior @ !/7P, Aceste blocuri apar destul de frecvent la indivi%i sntoi cu inciden de (,;. A9 sub '( ani, =(9 ntre '(.K( ani i =;.A(9 dup K( ani? sunt tulburri de conducere benigne neasociate cu morbilitate sau mortalitate? !/7A apare mai frecvent la coronarieni putnd evolua spre /R7? !/7P apare i%olat ca le%iune singular i nu are potenial evolutiv. &iagnostic pe )*3 In !/7A . activitatea ventricular are loc cu ntr%iere n poriunea antero.superioar a 07 . a$ul QR7 se deplasea% n sus i spre stnga la .';X sau mai mult . pe )*3 durata QR7 ntre (,(:.(,=( s? HR n A0L i r7 n &I, &II i A01 In !/7P . activitatea ventricular este ntr%iat n poriunea posteroinferioara a 07 . a$ul QR7 se deplasea% n -os i la dreapta la L==(X sau mai mult . pe )*3 durata QR7 ntre (,(:.(,=( s? aspect de r7 n &I i a0L i HR cu unde R nalte n &I,&III,a01 /locul trifascicular presupune mai mult dect /R& L bloc fascicular cu semne de ntr%iere n fasciculul restant evideniat pe )*3 prin alungirea intervalului PR. /locul intraventricular nespecific repre%int o tulburare de conducere locali%at la nivelul ventriculilor care apare frecvent secundar infarctului miocardic, denumirea vec#e fiind cea de bloc periinfarct sau de arbori%aie. /locul de ramur bilateral se consider cnd alternea% /&R cu /R7. /loc simultan n ambele ramuri se ntlnete n blocul A.0 complet. 7indroamele de pree$citaie