Patologia esofagului

Esofagul:
3 segmente; Curburi in plan frontal: cervical stg, toracic sup si mediu dr, toracic inf si abdominal stg; 3 stramtorari: superioara cricoidiana; mijlocie aortobronsica; inferioara diafragmatica); Mecanisme anatomice antireflux: - incizura His/valvula Gubarov; - bandeleta Helvetius fibre musculare oblice ale stomacului; - ligamentul frenoesofagian (membrana LeimerBertelli); - mezoesofagul abdominal; - ligamentul gastro-frenic.

Considerente diagnostice:
Clinic - triada: disfagie, regurgitatii si sialoree (constituind sdr. esofagian - cauza mecanica/dinamica) Disfagia = senzatia de obstacol, oprire retrosternala a alimentelor sau/si lichidelor cu necesitatea efortului constient de invingere a obstacolului; de obicei primul simptom, care aduce bolnavul la medic spasmodica, intermitenta, calmandu-se in cateva momente (poate fi dinamica, dar si expresia unui cancer esofagian avansat); permanenta, progresiva, la inceput selectiva (pt. solide), apoi si pentru lichide calde, iar in final totala (atesta diminuarea progresiva a lumenului); asociata cu regurgitatia si sialoreea; disfagia paradoxala: dilatatiile idiopatice ale esofagului - megaesofag;

Regurgitatiile = pseudovomismente alimentare (alimente nedigerate + saliva), apar in CB fara efort, greata; precoce (la cateva momente de la ingestie); tardive (dilatatii esofagiene suprastricturale; diverticuli esofagieni); Sialoreea: reflexul esofago-salivar; cantitati mari Durerea in sdr. esofagian 3 forme: pirozis, odinofagia toracalgia (dureri retrosternale pseudoanginoase, dureri intercostale) Sdr. respirator: tuse, dispnee Examenul obiectiv: sarac esofagul cervical palpare (distensii; tumori lateralizate; diverticuli); adenopatii laterocervicale, supraclaviculare.

Diagnostic paraclimic:
Examenul radiologic: fara substanta de contrast: pungi cu aer/nivel de lichid (sialoree/lichide ingerate) dilatatii esofagiene la copii, megaesofag la adulti, hernii hiatale; bronhopneumonii de aspiratie (secundare); determinari secundare pleuropulmonare, osoase. cu substanta de contrast (Ba, gastrografin): in deglutitie: ingustari/dilatatii de lumen; dublu contrast; Trendelenburg hernii hiatale; perforatii/fistule esofagiene gastrografin;

CT/CT spiral: tridimensional; Patologici: gg. toracici > 1cm; supraclaviculari > 0,5cm RMN: patologia neoplazica; permite diferentierea recidiva/ remaniere fibroasa postop; RMN pe cale endoscopica: aprecierea invaziei parietale ~ EUS; PET-CT Ecografia Esofagoscopia (EDS): arcada dentara - stramtoarea cricoidiana = 14-17 cm, arcada dentara - stramtoarea aortica 23 cm, arcada dentara - hiatusul diafragmatic 36 cm, arcada dentara - cardia ~ 40 cm; esofag patologic -> risc crescut de perforatii iatrogene -> mediastinita; biopsie; terapeutica stent; dilatatii; ecoendoscopia (EUS), cromoendoscopia, punctia cu ac fin (FNA), tehnica mixta (EUS FNA), periaj cu citologie exfoliativa, narrow banding imaging (NBI); Manometria: cateter nazoesofagian tulb. motilitate Monitorizarea pH-ului (Tuttle): valori < 4 = RGE

Esofag normal

Cardia normala

1. Leziuni traumatice

Perforatia spontana a esofagului (sdr. Boerhaave 1724) - amiralul flotei olandeze Wasserauer; - post-varsatura, post-explorare instrumentala; - durere +/- emfizem subcutanat; - rgf. toracica: emfizem mediastinal (40%); emfizem cervical; pneumotorax (stang 2/3 cazuri); - esofagograma cu gastrografin 10% fals neg; - perforatia: la p>150mmHg;

Tratament: - < 24 h sutura primara, reusita ~ 90%; - > 24h supravietuire < 50%; - tratament nonoperator cazuri selectionate; - nutritie parenterala (kabiven) /pe SNG/gastrostoma (Nutri-drink, Fresubin), antibioterapie, antisecretorii; - reluarea alimentatiei po dupa 7-14 zile, dupa controlul radiologic al esofagului.

Kabiven

Perforatiile esofagiene provocate - endoscopic (stramtori esofagiene); - dilatatii; - accidentale (suflu explozie, striviri, arme albe); - in timpul interventiilor chirurgicale; - stare generala alterata, febra, durere cervicomediastinala, emfizem subcutanat; - ex. radiologic simplu/cu s.c.; - complicatii: abcese mediastinale, empiem, fistule esofago-pleurale, esofago-cutanate, mediastinite, soc toxicoseptic;

Tratament: - conservator (rupturi mici): AB + gastro/jejunostoma; - mediastinotomie cervicala si drenaj; - toracotomie cu sutura esofagului si drenaj pleural; - esofagectomie partiala cu anastomoza esofago-gastrica; esofagectomie cu esofagostomie cervicala.

Corpii straini esofagieni: - involuntar (copii); - voluntar (psihopati, sinucigasi, puscariasi); - inclavare la nivelul stramtorilor; - retentie la nivelul unui diverticul leziuni de decubit, perforatie; - clinic: nod in gat, odinofagie; - rx: radioopace; pneumomediastin; - tranzit baritat: radiotransparenti; - endosopia; - complicatii: ulceratii/leziuni de decubit, abcese, mediastinita (oase cu eschile), fistule, hemoragii severe (aorta, MVN gat). Tratament: - extractia endoscopica; - extractia chirurgicala; - abces constituit => drenaj, gastrostoma/jejunostoma de alimentatie; antibioterapie.

2. Diverticulii esofagieni

Clasificare:

mecanismul de producere (Zenker): 1. Diverticuli de tractiune; 2. Diverticuli de pulsiune. localizarea lor: 1. Diverticulii faringoesofagieni; 2. Diverticulii parabronsici (ai portiunii mijlocii a esofagului); 3. Diverticulii epifrenici (ai portiunii inferioare).

1. Diverticulul faringoesofagian: Ludow (1769), definit clinicopatologic de Zenker (1878); cel mai frecvent; adulti > 40 ani; pulsiune - cauza mecanica de producere (Zenker): conflictul presiunea bolului alimentar la nivelul gurii esofagiene - zona slaba posterioara a jonctiunii faringo-esofagiene intre fibre ale m. constrictor faringian inferior si m. cricofaringian (z. Laimer, Killian); perete subtire, fara strat muscular, putin rezistent; crestere in dimensiuni (-> mediastinul posterior) -> fenomene inflamatorii, comprimare esofag; clinic: disfagie intermitenta, capricioasa, regurgitatii, senzatia de blocaj suprasternal al bolului alimentar, hipersalivatia nocturna, halena fetida, fen. de compresiune venoasa (congestia fetei); complicatii: bronhopneumonii cronice, bronsiectazii, supuratii pulmonare; diagnostic: radiologic; tratament: diverticulectomia pe cale presternomastoidiana; miotomia faringoesofagiana (patogenic).

Diverticulul Zenker

2. Diverticulii parabronsici: tractiune (fibroza unei adenopatii mediastinale aderente), sau pulsiune (zone lipsite de musculara); mici; complicatii: fistule esobronsice; se asociaza altor boli esofagiene: cancer, megaesofag, diskinezii, malformatii cardiotuberozitare; tratament (impus de simptomatologie): diverticulectomie transpleurala dreapta. 3. Diverticulii epifrenici: de obicei de pulsiune, pot fi de mari dimensiuni; tratament: diverticulectomie transpleurala stanga.

Diverticulii esofagieni

3. Diskinezii esofagiene
Diskinezie esofagiana = tulburare a motilitatii esofagiene cu dissinergism intre diferitele segmente

3.1. Megaesofagul idiopatic (achalazia)

Etiopatogenie: 1. Teoria cardiospasmului (Von Mickulicz): spasm cardial, sau la cativa cm superior; 2. Teoria achalaziei (Hurst): absenta relaxarii cardiei sau dissinergism relaxare - unda peristaltica; 3. Teoria substratului morfopatologic: aganglionoza dobandita esofag inf. (secundara esofagitelor); asociere cu megacolonul congenital (b. Hirschsprung). Alteori: cardiospasm in context neurologic b. Chagas (Trypanosoma cruzi), boli sistemice (sclerodermie).

Clinic: evolutie in pusee; disfagie capricioasa, paradoxala; non-corelatie dilatatie - disfagie; dureri iradiere posterioara, calmate de regurgitatii; halena fetida, hipersialoree, sughit; fenomene de compresie mediastinala: dispnee, cianoza, palpitatii; foarte rar hematemeza.

Paraclinic: Radiologic simplu: absenta camerei cu aer a stomacului; Cu substanta de contrast - doua tipuri de megaesofag (doua stadii evolutive): megaesofag cu aspect de fus, fara alungirea sau devierea esofagului toracic, cu dilatatie moderata (sticla cu gatul in jos); megadolicoesofag: esofag alungit, sinuos, dilatare catre hemitoracele drept. Complicatii: pulmonare: final - insuficienta respiratorie cronica; malignizare (esofagita portiunea inferioara). Tratament: medical: ineficient (nitrati, blocanti Ca); endoscopic: dilatatii instrumentale, injectarea BoTox; chirurgical: miotomia extramucoasa (Heller); de exceptie: esogastrectomie polara superioara.

3.2. Spasmul difuz esofagian

Definitie: contractii nepropulsive ale musculaturii circulare a esofagului inferior, izolate, necoordonate. Simptome: disfagia intermitenta, dependenta de oboseala, stari emotionale; poate fi severa, devenind cauza de subnutritie; de multe ori disfagia eclipsata de manifestari dureroase, cu caracter anginos, asociate cu pirozis; Radiologic: Ba -> esofag superior normal, de la crosa aortei: inele spasmodice, imagini pseudodiverticulare (esofag in tirbuson ). NB: afectiunea se asociaza frecvent cu o hernie hiatala de alunecare. Tratament: medicamentos: nitrati, anticolinergice, inhibitori canale Ca; endoscopic: dilatatii; chirurgical (in extremis): miotomie extinsa pe cale toracica intreaga zona afectata.

Spasmul esofagian etajat

sindromul Barsony contracii simultane, simetrice, caracter circular, esofag cu aspect moniliform/ irag de mrgele.

4. Esofagite peptice; BRGE

Esofagita de reflux = leziuni subacute sau cronice - actiunea coroziva clorhidropeptica gastrica (esofagita peptica), sau biliopancreatica (esofagita alcalina). BRGE endoscopic pozitiva/negativa Etiopatogenie: ectopie glandulara mucoasa (metaplazie) cu secretie clorhidropeptica - rar; RGE: functional: relaxarea SEI, scaderea miscarilor de propulsie, intarzierea golirii gastrice; mecanic dispozitivul valvular cardiotuberozitar (unghiul lui Hiss, valvula Gubaroff): 1. Hernii hiatale: alunecare, cardia intratoracic (75% RGE, mai ales herniile mici); 2. Malpozitii cardiotuberozitare: relaxarea mijloacelor de fixare a cardiei cu deschiderea unghiului Hiss; 3. Postoperator, iatrogen: rezectii esogastrice, gastrectomii totale; cardioplastii; vagotomia tronculara, scleroterapia varicelor; 4. Alte cauze: pensa diafragmatica relaxata (emfizem pulm, obezitate), presiune intraabdominala crescuta, brahiesofag.

Morfopatologie:
leziuni minore, reversibile: congestie/edem/pseudomembrane; leziuni severe: leziuni ulceroase esofagita peptica ulcero-hemoragica (ulcere superficiale ce nu ajung la stratul muscular); ulcerul peptic esofagian (Barrett-Allison): strabate tunica musculara, poate perfora. Sdr. Barrett (endobrahiesofag) = metaplazia intestinala a mucoasei esofagului terminal; stare preneoplazica (-> displazie, ADK esofagian). Relatie e. Barrett H. Pylori Evolutia anatomica -> complicatii: scleroza retractila progresiva -> stenoze peptice, sedii variabile, limitate (ingrosarea submucoasei), sau brahiesofag secundar; stricturi la 10% pacienti, de regula regres la vindecarea RGE; malignizarea.

Clinic: barbati, ~ 60 ani esofagita peptica simpla/esofagita stenozanta esofagita peptica simpla: specific: pirozis: orar tardiv, nocturn, iradiere ascendenta spre gat regurgitatii durere la trecerea bolului alimentar disfagie sialoree nespecific: tuse, crize de astm dureri de tip anginos esofagita stenozanta: perioada variabila de evolutie a esofagitei simple disfagie marcata, progresiva, permanenta, odinofagie, sangerari oculte, anemie sau chiar hematemeza, melena, fenomene bronhopulmonare aspiratii.

Paraclinic: 1. EDS: clasificarile bolii de reflux (Los Angeles, Savary-Miller, Tytgat, Demling); cromoendoscopia cu sol. Lugol; biopsii mucoase; criteriile histopatologice severe: eroziuni/ulceratii epiteliale, infiltrat inflamator mucos, numar crescut PMN si/sau eozinofile; 2. Tranzit baritat esogastric: tulburari motorii esofagiene; leziuni organice. 3. Ph-metria esofagiana electrod la 5 cm sup de SEI, monitorizare 24h Ph 4. Masurarea diferentei de potential 5. Manometria esofagiana 6. Tranzitul scintigrafic esofagian (tp. de tranzit = clearance esofagian) 7. Detectarea scintigrafica a RGE (Tc99m pe SNG) 8. Teste de provocare a simptomelor esofagiene: testul perfuziei acide (Bernstein Baker), testul perfuziei alcaline (cu propriul aspirat gastric) 9. Teste ale functiei duodenogastrice corelate cu BRGE: chimismul gastric, studiul evacuarii gastrice, monitorizarea 24h a pH gastric, colescintigrafia (componenta biliara); 10. Testul Bilitec: continutul de BR din refluxat

Clasificarea Los Angeles (endoscopica) a esofagitei de reflux

Grad Manifestari

A B
C D

Una s.m.m. eroziuni sub 5mm lungime, care nu se extind intre pliurile mucoasei Una s.m.m. eroziuni peste 5mm lungime, care nu se extind intre pliurile mucoasei Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile mucoasei, sub 75% din circumferinta Eroziuni multiple, unele se extind in pliurile mucoasei, peste 75% din circumferinta

Esofagita de reflux - forma usoara

Esofagita de reflux - forma severa

Esofag Barrett

Evolutie; complicatii: 1. Esofagul Barrett: 10% din BRGE; 2. Ulcerul esofagian; 3. Hemoragia; 4. Stenoza esofagiana; 5. Degenerarea neoplazica; 6. Complicatiile pulmonare; 7. Complicatiile din sfera ORL.

Tratament: 1. Dieta >> scad tonusul SEI: alcool, cafea, ciocolata, piper, menta. 2. Medicamentos: antiacide: Maalox, Supralox; antisecretoare: blocanti H2, IPP; prokinetice: metoclopramid, domperidon, betanecol, cisaprid. proscrise: nitratii, teofilina, blocante Ca, anticolinergice, agonisti beta-, antagonisti alfa-adrenergici (relaxeaza SEI) 3. Endoscopic: dilatatii. 4. Chirurgical: INDICATII: complicatii HDS repetata, aspiratia pulmonara, esofag Barrett, stenoza esofagiana, reflux masiv si agresiv, tonus SEI sub 5mm Hg. metode indirecte: ameliorarea golirii stomacului si scaderea aciditatii prin vagotomii - piloroplastii; metode directe: restabilirea anatomiei jonctiunii esogastrice (cura herniilor hiatale, a malpozitiilor cardiotuberozitare, procedee antireflux - fundoplicatura Nissen, hemifondoplicaturi Dor, Toupet); abordarea stenozelor: esofagoplastii, esogastrectomii.

5. Esofagitele postcaustice; stenoze cicatriceale

Stenoze esofagiene: cicatriceale postcaustice (arsuri acide sau alcaline): frecvente; tuberculoase, luetice: rare. Morfopatologic: cantitatea de coroziv, concentratia sa, timpul de actiune; acizii (corozive puternice) - escare de coagulare (autolimitate), frecvent leziuni antropilorice (spasm piloric prelungit); bazele predominant esofag (necroza de lichefiere); mucoasa - cea mai afectata, profunzime variabila; afectare mucoasa izolata - vindecare fara sechele; cel mai frecvent afectare submucoasa si musculara -> cicatrizare cu fibroza parietala, stenoza si periesofagita scleroasa (submucoasa = stratul parietal ce se vindeca cu defect => stenoze cicatriceale); ~ 10 zile elimina escara, stenoze z. 21 - 6-7 luni; localizare: frecvent stramtori fiziologice; stenoze unice/multiple;

Clinic: 1. Faza initiala: dureri retrosternale, disfagie (partiala/totala); +/- fenomene de soc; exceptie: mediastinita; 2. Acalmie: durata relativa (cateva saptamani); 3. Cicatrizare: reinstalarea disfagiei dureroase; evolutie progresiva; aparitia complicatiilor disfagiei severe: accidente pulmonare de inhalatie; se poate asocia o stenoza pilorica cicatriceala. Paraclinic: examenul radiologic simplu/cu substanta de contrast; standardul de aur = EDS: momentul examinarii este discutat

Clasificarea radiologica a stricturilor esofagiene postcaustice (Marchand)

Grad 1 2 3 4 Aspect caracteristic Fibroza scurta, incompleta, non-circumferentiala Coarda fibroasa de aspect anular, strictura elastica Strictura stransa, scurta Strictura intinsa >1cm (stenoza) a) Fibroza numai superficiala, usor dilatabila; b) Fibroza intinsa, tubulara, progresiva.

Stenoza esofagian postcaustic

Tratament: Faza initiala: tratament antialgic, tratamentul socului; pansamente esofagiene; cazuri severe: gastrostoma de alimentare. Perioada secundara (mucoasa inlocuita de tesut de granulatie): preventia stenozei - dilatatii succesive asociate corticoterapiei. Interventia chirurgicala: perforarea esofagului la dilatatie; malignizarea tardiva a leziunii. Procedee chirurgicale pentru stenozele caustice: Scurtcircuitare: stenozele joase - esogastrostomii transpleurale, stenozele inalte - esofagoplastii cu colon drept/stang/stomac; Rezectie esofag stenozat (previn malignizarea) + reconstructie: stomac integral, stomac tubulizat (Gavriliu I, II), jejun, colon cel mai folosit actual (colon stg. Orsoni).

Procedeu Gavriliu: tub gastric din marea curbura, dupa splenectomie in hil si decolarea cozii si corpului pancreasului; 2 variante tehnice: tipul I: numai cu tub din marea curbura tipul II: se ascensioneaza si pilorul si prima portiune a DI, cu anastomoza gastroduodenala T-L si anastomoza cervicala cu esofagul/faringele

6. Hernii hiatale

Herniile hiatale - majoritatea herniilor diafragmatice. Clasificare (Akerlund, 1926, cu modificarile Allison, Sweet): Tip I: Hernii hiatale prin brahiesofag (congenital/dobandit): cele mai rare. esofag scurt congenital sau dobandit (retractie cicatriceala) Tip II: Hernii hiatale prin rostogolire (hernii laterale/ paraesofagiene): rare; cardia intraabdominala mariea tuberozitate gastrica +/- corpul gastric (rar + splina, flexura splenica a colonului) Tip II: Hernii hiatale prin alunecare (hernii axiale/cardio-esofagiene): cele mai frecvente; ascensiunea toracica a cardiei Se mai pot adauga categoriile: HH mixte, HH parahiatale;

6.1. Herniile prin alunecare

85-90%; incidenta creste cu varsta, sex feminin; cardia intratoracic; esofag - lungime normala, sinusoid; reductibila, intermitenta / incarcerata; fara sac herniar; Cauze: Congenitale: insuficienta fixare a cardiei - lig. freno-esofagian (membrana Laimer-Bertelli); a. gastrica stg. lunga; deformari coloana (cifoza, scolioza) asociate cu disfct. pilieri; ligamentul fixant al marii tuberozitati gastrice lax. Dobandite: hipotonia musculara a varstei; p. abdominala: obezitate, tuse, constipatie, tumori, sarcina, ascita; iatrogene: rezectii gastrice, vagotomii, operatia Heller; traumatisme abdominotoracice.

Clinic: pirozis regurgitatii acide (RGE); dureri pseudoanginoase (-> baza gatului, in spate, umar/bratul stang); disfagia intermitenta; simptomatologia depinde in primul rand de pozitia bolnavului (apare in decubit) si mai putin de orarul meselor; tuse iritativa, dispnee, sdr. anginos. triada SAINT = HH + litiaza biliara (asociere prezenta la 15-20% din pacientii cu HH) + diverticuloza sigmoidiana; sdr. Roviralta (NN) = HH + HBP; se poate asocia cu ulcer duodenal. Paraclinic: radiologia (pozitia Trendelenburg); EDS; Complicatii: anemie hipocroma feripriva (sangerare oculta); esofagita peptica (BRGE).

Tratament: medical: hernii mici, reflux moderat reducerea refluxului: prokinetice, modificarea obiceiurilor alimentare; reducerea aciditatii: antiacide, antisecretoare; chirurgical Indicatii: hernii voluminoase cu tulburari cardiopulmonare; RGE grav, rezistent la tratament; anemie severa. Tehnicile: reducerea stomacului si restabilirea unghiului Hiss, recalibrarea hiatusului, reconstituirea lig. gastrofrenic. Rezultate: bune 80%; cea mai frecventa complicatie tardiva este recidiva.

6.2. Herniile paraesofagiene (prin rostogolire)

orificiul herniar de regula parahiatal, traversand unul din pilieri, mai ales la stanga esofagului; cardia intraabdominal; sac herniar; strangulare (colet). Clinic: fara RGE (unghi Hiss ascutit); dureri epigastrice/hc. stg., postprandiale, caracter de torsiune, calmate de eructatii; spasme diafragmatice dureroase (hemitorace stg., iradiate in umar/brat stg.); tulburari cardiace, pulmonare - hernii voluminoase.

Radiologic: Dg. diferential - diverticuli esofagieni epifrenici: protruzia intratoracica a fornixului gastric cu cardia intraabdominala. Complicatii: mecanice: volvulus intratoracic gastric; strangulare; HDS. Tratament: chirurgical: abordul abdominal al sacului de hernie, inchiderea orificiului herniar la stanga esofagului fixarea fornixului la diafragm; rezultate superioare curei chirurgicale a herniilor axiale.

6.2. Herniile prin brahiesofag

cardia intratoracic; esofag scurt, traiect rectiliniu; brahiesofag congenital: exceptional la adult; brahiesofag dobandit: retractie ciatriceala progresiva (esofagita peptica); Clinica: ~ herniile prin alunecare cu RGE; regurgitatii acide striate cu sange (ulcer Barrett, ulcer peptic esofagian), disfagie intermitenta. Dg. paraclinic: radiologic si endoscopic. Tratament: chirurgical: limitat (imposibila repozitionarea intraabdominala a cardiei) interventii indirecte: transpozitia anterioara a cardiei; fundoplicatura intratoracica; stenoza impune rezectia esofagiana.

7. Tumori esofagiene

7.1. Tumori benigne

< 10% din t. esofagiene; in general solide; adulti de sex masculin. Anatomopatologic: tumori epiteliale: adenom, papilom; tumori mezenchimale: leiomiom (>50%), fibrom, neurofibrom, lipom, hemangiom. Clinic: disfagie, durere, exceptional sangerare digestiva. Diagnostic paraclinic: radiologic; endoscopia cu biopsie. Tratament: rezectie endoscopica pentru polipi; chirurgical: enucleere prin toracotomie dreapta (2/3 sup. esofag) sau stanga (1/3 inferioara).

7.2. Tumori maligne esofagiene

rare, agresive barbati, > 50 ani saraci carcinomul scuamos - cel mai frecvent

Etiologie: Factori externi, obiceiuri alimentare, socioculturale (carcinom scuamos): bauturile alcoolice tari; se potenteaza cu fumatul; lichide fierbinti China, ceai de mat America de Sud; tigarete; inhalarea de opiu; ingestia de nitrozamine, nitriti, nitrati; toxine fungice din muraturi;

Factori ce tin de gazda: Carcinom scuamos: infectii virale: HPV 16-18 => hipofaringe, E cervical; disfagia sideropenica (Plummer-Vinson, PattersonKelly): deficit Fe + glosita + diafragm esofagian => hipofaringe, E cervical; stenoze postcaustice; sdr. NEPPK (non-epidermolytic palmoplantar keratoderma) - tiloza (transm. AD) = hipercheratoza cong. palme + talpi; achalazia (esofagita cronica de fermentatie); stricturi postcaustice Deficiente de vit. A, C, riboflavina, Zn, Mo, Cu. Adenocarcinom: BRGE -> metaplazie (E Barrett) -> c.i.s. -> ADK invaziv

Morfopatologic: Macroscopic: ulcerovegetante: voluminoase, 1/3 inf E. Infiltrate: talie mica, putere invadanta la > 5 cm de limita macroscopica. Microscopic: carcinomul scuamos (~85%): 2/3 sup E; implicate: bauturile alcoolice tari, tigarile, nitritii, deficit Mo, Zn; ADK (~15%): 1/3 inf; RGE cronic cu esofag Barrett; sarcoame (fibro-/limfosarcoame): f. rare. C.E. precoce ( early cancer ) = infiltratie tumorala strict limitata la mucoasa si submucoasa (stadii infraclinice - metode de screening cromoendoscopie). Poate avea diseminari ganglionare, progn bun. Topografie: 1/3 sup. a esofagului: ~35%; 1/3 medie a esofagului: ~50%; 1/3 inf. a esofagului: ~15%.

Clinic: disfagia progresiva, 6-8 luni, la inceput solide, apoi semisolide, lichide; durere retrosternala persistenta: ~ semn de invazie mediastinala = inop; regurgitatii, sialoree, sughit, scadere ponderala, raguseala, hipocratism digital; rar hematemeza. Diagnostic paraclinic: tranzit baritat cu dublu contrast (bolus de paine imbibat in Ba); endoscopie + biopsie + periaj; ecoendoscopie; stadializare: cautarea adenopatiilor, bronhoscopie (invazie de vecinatate), ecografie hepatica (meta), TC, RMN, PET-CT; markeri tumorali: Ag. carcinoembrionar (CEA), Ag. scuamocelular (SCC), histamina serica scazuta. Cai de diseminare: local - contiguitate, locoregional - limfatic (gg. epiesofagieni, paraesofagieni, mediastinali, ai cardiei, celiaci, cervical profunzi), la distanta (meta hepatice, pulmonare).

Drenaj limfatic esofag

Carcinom epidermoid esofag proximal

Carcinom epidermoid esofag mediu

ADK cardie

ESOFAG BARRETT I ADENOCARCINOM ASOCIAT

Ecoendoscopie (EUS)

Neoplasmul esofagian, macro i endoscopic

Neoplasmul esofagian:aspect microscopic HE, obiectiv mare

Aspecte endoscopice ale cancerului esofagian

Cancer avansat 1. tumor protruziv, vegetant, conopidic 2. ulcero-vegetant 3. infiltrant stenoz asimetric 4. infiltrant eroziv Cancer precoce (superficial). Clasificarea Societii Japoneze. I) SI polipoidal: protruzie de 0,5 1 cm, suprafa de acoperire normal II) SIIa supradenivelat II) SIIb plat II) SIIc subdenivelat sau eroziv

Stadializarea TNM :
T1-tumora primara ca invadeaza mucoasa si/sau submucoasa T2-tumora primara ce invadeaza musculara proprie T3-tumora ce invadeaza adventicea fara afectarea structurilor extraesofagiene T4-tumora ce invadeaza structurile extraesofagiene N0-nu sunt metastaze ganglionare; N1-metastaze ganglionare regionale M0-fara metastaze la distanta; M1-metastaze la distanta. : esofagul mijlociu, superior si inferior.

Diagnostic diferential: Disfagia din afectiuni sistemice cum este sclerodermia; Afectiuni compresive extraesofagiene: tumori mediastinale; adenopatii mediastinale (tbc, b. de sistem); anevrism al crosei aortei; IC cu hipertrofia AD. Alte afectiuni esofagiene: achalazia; disfagia sideropenica Plummer-Vinson (Patterson-Kelly); disfagia luxoria; stenozele esofagiene postcaustice; diverticuli esofagieni voluminosi; esofagita stenozanta din BRGE; ulcerul esofagian stenozant; inelul Shatzcki.

Tratament: 1. Tratamentul chirurgical: A. Tratament cu intentie de radicalitate (cu viza curativa ): tumori E cervical nerezecabile: fixate la coloana, invazia vaselor mari ale gatului, gg. limfatici cervicali metastatici ficsi; intentia de radicalitate: in bloc si laringele (invadat microscopic); se practica esofagectomia Orringer (disectia abdominocervicala a esofagului toracic, gastroplastie mediastinala cu anastomoza cervicala + traheostoma permanenta). tumori E toracic: esofagectomia subtotala triplu abord cu rezectia esofagului, esofagostoma cervicala si gastrostoma, urmata de anastomoza esofagogastrica cervicala in al II-lea timp, la 2-4 sapt. (Trek); esofagectomie subtotala si anastomoza esogastrica intratoracica (tubulizarea marii curburi gastrice) - tehnica Ivor-Lewis; esofagectomia abdominocervicala fara toracotomie (Orringer);

operatia de stripping esofagian (curativa pt c.i.s./st. I); rezectia esofagiana curativa in bloc . tumorile jonctiunii esogastrice: gastrectomie polara sup. + esofagectomie inf. pe cale abdominala, toracica sau abdominotoracica; rezectia esofagiana subdiafragmatica transhiatala; esofagectomie abdomino-cervicala Orringer si gastrectomie polara superioara. B. Tratament paleativ: bujiraj; intubatia transtumorala; fotocoagularea LASER sau electrocoagularea; endoproteze; gastrosoma de alimentare; esofagogastroanastomoze pe cale transpleurala stanga pentru tumori ale esofagului inferior.

2. Tratamentul complementar: A. Radioterapia: preoperatorie (neoadjuvanta): pana la 40 Gy, fractionat timp de 4 sapt, iar interventia chirurgicala se va desfasura la 4-6 sapt; postoperatorie (adjuvanta): 45 Gy fractionat in 20-25 sedinte. B. Chimioterapia: cisplatin + 5-fluorouracil; bleomicina.