Accidentul Vascular Cerebral Ischemic

Chiinu 2008
ACCIDENTUL
VASCULAR CEREBRAL
ISCHEMIC
Protocol clinic naional

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este fnanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 15.07.2008, proces verbal nr. 4.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 286 din 18.07.2008
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic
Elaborat de colectivul de autori:
Mihai Gavriliuc IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
Stanislav Groppa Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ion Moldovanu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Grigore Zapuhlh Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Alexandru Grumeza IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
Lilia Cosciug IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
Olga chiopu IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
Elena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Recenzeni ofciali:
Ozea Rusu IMSP Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
Vitalie Lisnic Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ala Nemerenco IMSP Clinica Universitar de AMP a USMF Nicolae Testemianu
Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan Consiliul Naional de Evaluarea i Acreditare n Sntate
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2008.
Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naional Accidentul vascular cerebral ischemic, Chiinu 2008
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................................ 5
PREFA ..................................................................................................................................................................... 5
A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 6
A.1. Diagnosticul ....................................................................................................................................................... 6
A.2. Codul bolii (CIM 10) ......................................................................................................................................... 6
A.3. Utilizatorii .......................................................................................................................................................... 6
A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 6
A.5. Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................... 6
A.6. Data urmtoarei revizuiri ................................................................................................................................... 6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ........ 7
A.8. Defniiile folosite n document ......................................................................................................................... 8
A.9. Informaia epidemiologic ................................................................................................................................. 8
B. PARTEA GENERAL ........................................................................................................................................... 9
B.1. Nivel de asisten medical primar .................................................................................................................. 9
B.2. Nivel de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc: echipe de profl general i specializate ............ 12
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (neurolog) ................................................................. 13
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal) ......................................................................... 15
B.5. Nivel de asisten medical spitaliceasc (uniti specializate Stroke) ............................................................. 16
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ....................................................................................................................... 18
C.1.1. Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic ..................................................................................... 18
C.1.2. Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic n Departamentul de Urgene...................................... 19
C.1.3. Algoritmii de conduit n AVC ischemic ...................................................................................................... 20
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR .................................................. 21
C.2.1. Clasifcarea .................................................................................................................................................... 21
C.2.2. Factorii de risc .............................................................................................................................................. 22
C.2.3. Proflaxia primar ......................................................................................................................................... 22
C.2.4. Proflaxia secundar ...................................................................................................................................... 26
C.2.5. Conduita pacientului ..................................................................................................................................... 28
C.2.5.1. Anamneza .............................................................................................................................................. 28
C.2.5.2. Manifestrile clinice .............................................................................................................................. 29
C.2.5.2.1. Sindroamele vasculare n leziunile la nivel de bazin carotidian .................................................... 29
C.2.5.2.2. Sindroamele vasculare n leziunile la nivel de bazin vertebrobazilar ............................................ 30
C.2.5.3. Investigaiile paraclinice ....................................................................................................................... 30
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial ......................................................................................................................... 31
C.2.5.5. Calcularea riscului de deces ................................................................................................................. 34
C.2.5.6. Criteriile de transportare i de spitalizare ............................................................................................ 35
C.2.5.7. Tratamentul AVC ................................................................................................................................... 35
C.2.5.7.1. Acordarea primului ajutor n perioada acut a AVC, etapa prespitaliceasc .................................. 36
C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos n AVC ............................................................................................... 37
C.2.5.7.3. Tratamentul chirurgical n AVC ischemic ...................................................................................... 39
C.2.5.7.3.1. Etapa preoperatorie ................................................................................................................ 40
C.2.5.7.3.2. Etapa intraoperatorie ............................................................................................................. 40
C.2.5.7.3.3. Etapa postoperatorie .............................................................................................................. 40
C.2.5.7.4. Terapia fzico-recuperatorie ........................................................................................................... 41
4
C.2.5.7.5. Terapia psihosocial ....................................................................................................................... 42
C.2.5.8. Prognosticul ........................................................................................................................................... 42
C.2.5.9. Criteriile de externare ........................................................................................................................... 43
C.2.5.10. Supravegherea pacienilor .................................................................................................................. 43
C.2.6. Complicaiile AVC ischemic (subiectul protocoalelor separate) .................................................................. 44
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR DIN PROTOCOLULUI ........................................................................................................... 45
D.1. Serviciul de asisten medical urgen la etapa prespitaliceasc: echipe de profl general
i echipe specializate ....................................................................................................................................... 45
D.2. Instituiile de asisten medical primar ........................................................................................................ 45
D.3. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu ............................................................. 46
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de neurologie i terapie ale spitalelor raionale,
municipale ....................................................................................................................................................... 47
D.5. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de reanimare ale spitalelor raionale ............................. 48
D.6. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de STROKE
ale spitalelor municipale i republicane .......................................................................................................... 49
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENRII PROTOCOLULUI ......................................... 50
ANEXE........................................................................................................................................................................ 52
Anexa 1. Estimarea riscului de dezvoltare a AVC ischemic [44] ............................................................................ 52
Anexa 2. Evaluarea pacientului n com conform scalei Glasgow ......................................................................... 54
Anexa 3. Organizarea serviciului STROKE ............................................................................................................ 54
Anexa 4. Scala de evaluare a pacientului cu AVC ................................................................................................... 55
Adnotarea 1. Adnotare la algoritmul de conduit C.1.1, etapa prespitaliceasc ..................................................... 60
Adnotarea 2. Adnotare la algoritmul de conduit C.1.2, etapa spitaliceasc (investigaii) ..................................... 62
Adnotarea 3. Adnotarea la algoritmul de conduit C.1.3, etapa spitaliceasc (tratament) ...................................... 63
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 65
5
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
ACM arter cerebral medie
AIT accident ischemic tranzitoriu
AMP asisten medical primar
AMU asisten medical de urgen
APC angioplastie carotidian
AVC accident vascular cerebral
BI Barthel Index
BRA blocani ai receptorilor angiotensinei II
CT tomografe computerizat (computed tomography)
EC endarterectomie carotidian
ECG electrocardiografe
FA fbrilaie atrial
HTA hipertensiune arterial
HVS hipertrofe a ventriculului stng
IEC inhibitori ai enzimei de conversie
IIL AVC ischemic lacunar
INR international normalised ratio
IMSP INN Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
IRM investigare prin Rezonan magnetic nuclear
LDL lipoproteine cu densitatea molecular joas (Low Density Lipoproteins)
NIHSS National Institute of Health Stroke Scale
TA tensiune arterial
TAD tensiune arterial diastolic
TAM tensiune arterial medie
TAS tensiune arterial sistolic
TP timpul protrombinei
i.v. intravenos
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii principali n neurologie i n neurochirurgie, n
colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare, fnanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i
administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
accidentul vascular cerebral ischemic la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot f
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
6
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Accidentul vascular cerebral ischemic
Exemple de diagnostice clinice:
1. Boala cerebral vascular: Accident vascular cerebral, tip ischemic, cardioembolic,
n bazinul arterei cerebrale medii stngi, cu hemiparez sever pe dreapta, afazie mixt
(senzo-motorie).
2. Boala cerebral vascular: Accident vascular cerebral, tip ischemic, datorat trombozei
arterei carotide interne drepte, cu hemiplegie pe stnga.
3. Boala cerebral vascular: Accident vascular cerebral, tip ischemic datorat stenozei
arterei vertebrale drepte cu tetraparez moderat, sindrom bulbarpseudobulbar.
A.2. Codul bolii (CIM 10): I63 (I63.0 I63.9)
A.3. Utilizatorii:
ofciile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
instituiile/seciile consultative (neurologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i neurologi);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli
interne, neurologi);
seciile de neurologie ale spitalelor municipale i republicane (neurologi, neurochirurgi,
reanimatologi).
Not: Protocolul, la necesitate, poate f utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. A perfeciona metodele de proflaxie primar la persoanele din grupul de risc.
2. A ameliora procesul de diagnosticare precoce (n primele 2 ore de la apariia primelor semne) a
AVC acut.
3. A spori calitatea procesului curativ la pacienii cu AVC acut.
4. A reduce rata de complicaii la pacienii cu AVC.
5. A perfeciona metodele de proflaxie secundar la pacienii cu anamnestic de AVC.
6. A reduce rata de invalidizare prin AVC.
7. A reduce rata mortalitii prin AVC.
A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008
A.6. Data urmtoarei revizuiri: iunie 2010
7
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor
care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut
Dr. Mihail Gavriliuc, doctor habilitat
n medicin, profesor universitar
prim-vicedirector al IMSP INN, specialist principal
neurolog al MS
Dr. Stanislav Groppa, doctor habilitat
n medicin, profesor universitar,
membru corespondent al AM
ef catedr Neurologie, Neurochirurgie, Genetic
Medical FPM, decan al Facultii de Perfecionare,
USMF Nicolae Testemianu
Dr. Ion Moldovanu, doctor habilitat n
medicin, profesor universitar
director Clinic Neurologie IMSP INN, ef catedr
Neurologie USMF, Nicolae Testemianu
Dr. Grigore Zapuhlh, doctor habilitat
n medicin, profesor universitar
director Clinic Neurochirurgie IMSP INN, ef catedr
Neurochirurgie USMF, Nicolae Testemianu, specialist
principal neurochirurg al MS
Dr. Alexandru Grumeza ef secie Internare, Urgene i Stroke IMSP INN
Dr. Lilia Cociug ef Policlinic Consultativ IMSP INN
Dr. Olga chiopu neurolog, cercettor tiinifc stagiar INN
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar
de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru
Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat
Denumirea instituiei
Persoana responsabil -
semntura
Catedra Neurologie USMF Nicolae Testemianu
Societatea Neurologilor din RM
Comisia tiinifco-Metodic de profl Neurologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al MS
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
8
A.8. Defniiile folosite n document
Accident vascular cerebral ischemic (infarct cerebral, ictus ischemic, stroke ischemic,
ischemie cerebral acut): perturbarea funcional i/sau anatomic a esutului cerebral,
determinat de ntreruperea sau de diminuarea brusc a perfuziei arteriale n teritoriile cerebrale,
provocnd necroza localizat a esutului cerebral ca consecin a defcitului metabolic celular n
raport cu reducerea debitului sangvin cerebral.
Accident ischemic tranzitor: ischemie ntr-un teritoriu localizat al creierului, antrennd un defcit
motor, cu o durat ce nu depete 24 de ore, n mod obinuit, de la cteva minute pn la cteva ore
i care regreseaz fr a lsa sechele.
Accident ischemic involutiv (minor stroke): ischemie cerebral acut n care defcitul motor va
depi termenul de 24 de ore cu o involuie complet a acestuia timp de 21 de zile. Evoluia
relativ uoar este determinat de mrimea focarelor ischemice cu localizare predilect n centrul
semioval, ganglionii bazali i trunchiul cerebral. n aspect clinic se va manifesta cu dereglri
motorii i senzitive, mai rar cu dereglri de limbaj.
AVC ischemic lacunar (IIL): n etapele iniiale se poate manifesta ca AIT sau minor stroke, dar
uneori are o evoluie asimptomatic. Infarctul lacunar ncepe frecvent dup o criz hipertensiv
acut. Clinic sunt distinse 4 forme de ischemic lacunar 1) motor; 2) senzitiv; 3) atactic; i 4) cu
dizartrie i cu stngcia minii. n caz de IIL, dereglarea funciilor corticale (agnozia, apraxia,
afazia) vor lipsi. Cnd vor f prezente focare lacunare multiple n ambele emisfere vom stabili
diagnosticul de Boal lacunar ca manifestare a unei angioencefalopatii hipertensive.
AVC ischemic n evoluie (stroke-in-evolution): manifest evoluie lent-progredient de la cteva
ore pn la cteva zile. Simptomele clinice persist pentru o durat mai mare de 3 sptmni, iar
defcitul motor evolueaz sau regreseaz n aproximativ 30 de zile. Dac evoluia este progredient,
aceast form de AVC poate evolua spre AVC ischemic constituit.
Accident ischemic constituit (infarct cerebral major stroke): consecin a distrugerii neuronale
n teritoriul vascular lezat, care se va manifesta clinic cu defcit motor cert instalat.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va f luat de medic pentru fecare caz
individual.
A.9. Informaia epidemiologic
Accidentul vascular cerebral reprezint a treia cauz de mortalitate dup afeciunile cardiace
i boala neoplazic i prima cauz n rndul bolilor neurologice. Reprezint o problem serioas,
cu implicaii socio-economice, pentru c pacienii care supravieuiesc rmn uneori cu importante
sechele motorii i in sfera cognitiv, majoritatea neputnd s-i reia activitatea pe care o desfurau
naintea debutului bolii. Ca i afeciunile cardiovasculare, AVC este o suferin a vrstei naintate,
ns, cu o frecven mai mic, aceasta apare i la tineri.
Totui incidena anual i mortalitatea prin AVC au sczut considerabil (pe plan mondial) n ultimii
ani, acest lucru datorndu-se unui bun control al factorilor de risc.
Republica Moldova se af printre primele tari ale Europei la capitolul mortalitii prin boli
cerebro-vasculare. Numai anul trecut (2006), au fost nregistrate 6962 (193,7 cazuri la 100 mii
locuitori) decese nregistrate n 2006 prin maladii cerebrovasculare. Rata mortalitii pacienilor
cu AVC n lume constituind 8% pentru pacienii care au benefciat de tratament n unitile de
Stroke i 27%-33% pentru cei care nu a fost posibil internarea n unitile specializate.
De asemenea, anual apar circa 11000 de cazuri noi de BCV i peste 2000 de recurene
ale persoanelor care au avut un accident vascular cerebral. Riscul de invalidizare prin B.C.V. se
menine la nivel nalt, n anul 2006 find nregistrai peste 1000 pacieni cu handicap post-AVC.
9
B
.

P
A
R
T
E
A

G
E
N
E
R
A
L
B
.
1
.

N
i
v
e
l

d
e

a
s
i
s
t
e
n

m
e
d
i
c
a
l

p
r
i
m
a
r
D
e
s
c
r
i
e
r
e
(
m
s
u
r
i
)
M
o
t
i
v
e
(
r
e
p
e
r
e
)
P
a
i
(
m
o
d
a
l
i
t
i

c
o
n
d
i
i
i

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r
e
)
I
I
I
I
I
I
1
.

P
r
o
f
l
a
x
i
a

1
.
1
.

P
r
o
f
l
a
x
i
a

p
r
i
m
a
r
F
a
c
t
o
r
i
i

d
e

r
i
s
c

a
i

A
V
C

s
u
n
t
:

h
i
p
e
r
t
e
n
s
i
u
n
e
a

a
r
t
e
r
i
a
l
a
,

p
a
-
t
o
l
o
g
i
a

c
a
r
d
i
a
c
,

h
i
p
e
r
h
o
m
o
c
i
s
t
e
i
n
e
m
i
a
,

d
i
a
b
e
t
u
l

z
a
h
a
r
a
t
,

s
t
e
n
o
z
a

c
a
r
o
t
i
d
i
a
n
a
,

a
c
c
i
d
e
n
t
u
l

i
s
c
h
e
m
i
c

t
r
a
n
z
i
t
o
r
,

A
V
C

n

a
n
t
e
c
e
d
e
n
t
e

e
t
c
.
,

n

u
l
t
i
m
u
l

t
i
m
p

a
c
o
r
d
n
d
u
-
s
e

o

a
t
e
n
i
e

s
p
o
r
i
t
a

d
e
c
e
l
r
i
i

p
r
e
c
o
c
e

a

f
a
c
t
o
r
i
l
o
r

d
e

r
i
s
c

[
1
,

2
,

3
,

4
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

I
d
e
n
t
i
f
c
a
r
e
a

i

r
e
d
u
c
e
r
e
a

f
a
c
t
o
r
i
l
o
r

d
e

r
i
s
c

v
a
s
c
u
l
a
r
i

l
a

p
a
c
i
e
n
i
i

c
a
r
e

n
u

a
u

a
v
u
t

u
n

A
V
C

c
o
n
s
t
i
t
u
i
t

s
a
u

u
n

A
I
T

n

a
n
t
e
c
e
d
e
n
t
e

(
t
a
b
e
l
e
l
e

1
,

2
,

c
a
s
e
t
a

4
;

a
n
e
x
a

1
)
.
1
.
2
.

P
r
o
f
l
a
x
i
a

s
e
c
u
n
d
a
r
P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

e
v
e
n
i
m
e
n
t
e
l
o
r

c
e
r
e
b
r
o
v
a
s
c
u
l
a
r
e

r
e
p
e
t
a
t
e

l
a

p
a
c
i
e
n
i
i

c
a
r
e

a
u

s
u
p
o
r
t
a
t

A
V
C

[
5
,

6
,

7
,

8
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

C
o
n
t
r
o
l
u
l

T
A
.

C
o
n
t
r
o
l
u
l

d
i
a
b
e
t
u
l
u
i

z
a
h
a
r
a
t
.

C
o
r
i
j
a
r
e
a

d
i
s
l
i
p
i
d
e
m
i
e
i
.

S
i
s
t
a
r
e
a

t
a
b
a
g
i
s
m
u
l
u
i
.

L
i
m
i
t
a
r
e
a

c
o
n
s
u
m
u
l
u
i

d
e

a
l
c
o
o
l
.

R
e
d
u
c
e
r
e
a

m
a
s
e
i

c
o
r
p
o
r
a
l
e
/
a
c
t
i
v
i
t
a
t
e
a

f
z
i
c

I
n
t
e
r
v
e
n
i
i
l
e

p
e

a
r
t
e
r
a

c
a
r
o
t
i
d

A
d
m
i
n
i
s
t
r
a
r
e
a

d
e
:

a
n
t
i
a
g
r
e
g
a
n
t
e

i

a
n
t
i
c
o
a
g
u
l
a
n
t
e
.

s
t
a
t
i
n
e
.

d
i
u
r
e
t
i
c
e
+
/
-

I
E
C
(
t
a
b
e
l
u
l

3
)
.
2
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
2
.
1
.

S
u
s
p
e
c
t
a
r
e
a

A
V
C

a
c
u
t
A
n
a
m
n
e
z
a

i

e
x
a
m
e
n
u
l

f
z
i
c

p
e
r
m
i
t
e

s
u
s
p
e
c
t
a
r
e
a

A
V
C

l
a

m
a
j
o
r
i
t
a
t
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

[
9
,

1
0
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

A
n
a
m
n
e
z
a

(
c
a
s
e
t
a

5
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

o
b
i
e
c
t
i
v

(
c
a
s
e
t
e
l
e

6
,

7
,

8
,

9
,

1
0
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
:

g
l
i
c
e
m
i
a
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
i
f
e
r
e
n
i
a
l
.
10
I
I
I
I
I
I
R
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
:

E
s
t
i
m
a
r
e
a

r
i
s
c
u
l
u
i

d
e

d
e
c
e
s

(
t
a
b
e
l
u
l

7
)
.
2
.
2
.

L
u
a
r
e
a

d
e
c
i
z
i
e
i

n
:

c
o
n
s
u
l
t
a
i
a

s
p
e
c
i
a
l
i
s
t
u
l
u
i

i

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

C
o
n
s
u
l
t
a
i
a

d
e

u
r
g
e
n

a

s
p
e
c
i
a
l
i
s
t
u
l
u
i
.

E
v
a
l
u
a
r
e
a

c
r
i
t
e
r
i
i
l
o
r

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

(
c
a
s
e
t
a

1
1
)
.
n

c
a
z

d
e

d
e
r
e
g
l
a
r
e

a

c
o
n
t
i
e
n
e
i
,

p
a
c
i
e
n
t
u
l

i
m
e
d
i
a
t

v
a

f

t
r
a
n
s
p
o
r
t
a
t

d
e

e
c
h
i
p
a

d
e

u
r
g
e
n
n

c
e
a

m
a
i

a
p
r
o
p
i
a
t

c
l
i
n
i
c
,

c
a
r
e

d
i
s
p
u
n
e

d
e

r
e
a
n
i
m
a
t
o
l
o
g

i

d
e

u
t
i
l
a
j

d
e

r
e
s
p
i
r
a
i
e

a
s
i
s
t
a
t
.
3
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

3
.
1
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

n
e
m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s
[
1
5
,
1
6
,
1
7
]
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

R
e
s
p
e
c
t
a
r
e
a

p
r
i
n
c
i
p
i
i
l
o
r

g
e
n
e
r
a
l
e

a
l
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

n
e
m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

(
c
a
s
e
t
a

1
2
)
.
3
.
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s
T
e
r
a
p
i
a

A
V
C

i
s
c
h
e
m
i
c

e
s
t
e

d
i
r
e
c
i
o
n
a
t

s
p
r
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

c
a
u
z
e
i

a
f
e
c
i
u
n
i
i

v
a
s
c
u
l
a
r
e

n

f
a
z
a

a
c
u
t
,

a

e
d
e
m
u
l
u
i

c
e
r
e
b
r
a
l

i

a

s
u
f
e
r
i
n
e
i

n
e
u
r
o
n
a
l
e
,

i
m
p
l
i
c

o

m
i
n
i
m
a
l
i
z
a
r
e

a

c
o
n
s
e
c
i
n
e
l
o
r

i
n
f
a
r
c
t
u
l
u
i

c
e
r
e
b
r
a
l
,

r
e
a
l
i
z
a
r
e
a

u
n
e
i

a
m
e
l
i
o
r
r
i

a

s
e
c
h
e
l
e
l
o
r
,

p
r
e
v
e
n
i
r
e
a

a
l
t
o
r

a
t
a
c
u
r
i

i
s
c
h
e
m
i
c
e

(
t
r
a
n
z
i
t
o
r
i
i

s
a
u

c
o
n
s
t
i
t
u
i
t
e
)
.

D
e
c
i

t
e
r
a
p
i
a

n

A
V
C

v
i
z
e
a
z

u
n

t
r
a
t
a
m
e
n
t

c
u
r
a
t
i
v

i

u
n

t
r
a
t
a
m
e
n
t

p
r
e
v
e
n
t
i
v

(
p
r
o
f
l
a
c
t
i
c
)

[
1
1
,

1
2
,

1
3
,

1
4
,

1
5
,

1
6
,

1
7
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

R
e
s
p
e
c
t
a
r
e
a

p
r
i
n
c
i
p
i
i
l
o
r

g
e
n
e
r
a
l
e

a
l
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

(
c
a
s
e
t
a

1
2
)
.

A
c
o
r
d
a
r
e
a

p
r
i
m
u
l
u
i

a
j
u
t
o
r
,

e
t
a
p
a

p
r
e
s
p
i
t
a
l
i
c
e
a
s
c

(
c
a
s
e
t
a

1
3
,

a
l
g
o
r
i
t
m
u
l

C
.
1
.
1
,

a
d
n
o
t
a
r
e
a

1
)
.
4
.

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

S
e

v
a

e
f
e
c
t
u
a

d
e

c
t
r
e

m
e
d
i
c
u
l

d
e

f
a
m
i
l
i
e

n

c
o
l
a
b
o
r
a
r
e

c
u

m
e
d
i
c
i
i

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i

(
n
e
u
r
o
l
o
g
,

r
e
a
b
i
l
i
t
o
l
o
g
,

f
z
i
o
t
e
r
a
p
e
u
t
,

p
s
i
h
o
l
o
g

e
t
c
.
)

[
1
1
,

1
2
,

1
3
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

e
v
e
n
i
m
e
n
t
e
l
o
r

r
e
p
e
t
a
t
e

p
r
o
f
l
a
x
i
a

s
e
-
c
u
n
d
a
r

(
C
.
2
.
4

t
a
b
e
l
u
l

3
)
.

A
p
r
e
c
i
e
r
e
a

n
e
c
e
s
i
t
i
i

n

c
o
n
s
u
l
t
a
i
a

n
e
u
r
o
l
o
g
u
l
u
i

i

a

a
l
t
o
r

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i
,

l
a

n
e
c
e
s
i
t
a
t
e
.

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

d
e

e
f
c
a
c
i
t
a
t
e

a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

d
e

l
u
n
-
g

d
u
r
a
t

P
e
r
i
o
d
i
c
i
t
a
t
e
a

c
o
n
t
o
l
u
l
u
i

d
e

e
f
c
a
c
i
t
a
t
e

a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
-
l
u
i

s
e

v
a

n
t
o
c
m
i

n

m
o
d

i
n
d
i
v
i
d
u
a
l

p
e
n
t
r
u

f
e
c
a
r
e

p
a
-
c
i
e
n
t

n

f
u
n
c
i
e

d
e

e
v
o
l
u
i
a

b
o
l
i
i

i
/
s
a
u

d
e

s
u
r
v
e
n
i
r
e
a

d
e

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i

a
l
e

b
o
l
i
i

d
e

b
a
z
i

a
l
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i
.
11
I
I
I
I
I
I
5
.

R
e
c
u
p
e
r
a
r
e
a

[
1
9
,

2
0
,

2
1
,

2
2
]
.
5
.
1
.

F
i
z
i
o
c
h
i
n
e
t
o
t
e
r
a
p
i
a
S
e

p
u
n
e

a
c
c
e
n
t

p
e

c
e
l
e

p
a
t
r
u

s
c
o
p
u
r
i

p
r
i
n
c
i
p
a
l
e

a
l
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

r
e
c
u
p
e
r
a
t
o
r

n

A
V
C

(
t
a
b
e
l
u
l

8
)
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

E
v
a
l
u
a
r
e
a

i

e
v
i
t
a
r
e
a

r
i
s
c
u
r
i
l
o
r

s
e
d
e
n
t
a
r
i
s
m
u
l
u
i
.

C
o
m
b
a
t
e
r
e
a

e
s
c
a
r
e
l
o
r

(
t
a
b
e
l
u
l

8
)
.
5
.
2
.

M
a
s
a
j
u
l

+

c
h
i
n
e
t
o
t
e
r
a
p
i
e
U
n
a

d
i
n
t
r
e

m
e
t
o
d
e
l
e

d
e

e
l
e
c
i
e

n

r
e
c
u
p
e
r
a
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

A
V
C
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

C
o
n
s
t
i
t
u
i
e

e
s
e
n
i
a
l
u
l

n
t
r
-
o

e
d
i
n

r
e
c
u
p
e
r
a
t
i
v

a
s
o
c
i
a
t

(
m
a
s
a
j

+

k
i
n
e
t
o
t
e
r
a
p
i
e
)
.

5
.
3
.

T
e
r
a
p
i
a

o
c
u
p
a
i
o
n
a
l

(
e
r
g
o
t
e
r
a
p
i
a
)
P
o
a
t
e

a
j
u
t
a

p
e
r
s
o
a
n
e
l
e

c
u

A
V
C

s

f
e

a
c
t
i
v
e

n

v
i
a
a

c
o
t
i
d
i
a
n
.

O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

E
x
t
i
n
d
e
r
e
a

a
b
i
l
i
t
i
l
o
r
.
n
v
a
r
e
a

a
l
t
o
r

m
o
d
a
l
i
t
i

d
e

e
f
e
c
t
u
a
r
e

a

a
c
t
i
v
i
t
i
l
o
r

z
i
l
n
i
c
e
.

I
n
t
r
o
d
u
c
e
r
e
a

d
e

e
c
h
i
p
a
m
e
n
t

a
c
c
e
s
i
b
i
l
.

A
n
t
r
e
n
a
m
e
n
t
u
l

p
e
n
t
r
u

t
r
a
n
s
f
e
r
u
r
i
.

A
d
a
p
t
a
r
e
a

l
o
c
u
i
n
e
i
.

A
l
e
g
e
r
e
a

s
c
a
u
n
u
l
u
i

p
e

r
o
t
i
l
e

e
t
c
.

(
t
a
b
e
l
u
l

8
)
.
6
.

T
e
r
a
p
i
a

p
s
i
h
o
s
o
c
i
a
l
C
o
n
t
r
i
b
u
i
e

l
a

s
t
a
b
i
l
i
r
e
a

r
e
l
a
i
e
i

d
e

n
c
r
e
d
e
r
e

i

d
e

s
p
r
i
j
i
n

c
u

p
a
c
i
e
n
t
u
l

[
2
3
,

2
4
,

2
5
]
.
R
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
:

S
t
a
b
i
l
i
r
e
a

p
e
r
c
e
p
e
i

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i

a
s
u
p
r
a

b
o
l
i
i
.

E
v
a
l
u
a
r
e
a

c
u
n
o
t
i
n
e
l
o
r

i

a

e
l
e
g
e
r
i
i

b
o
l
i
i

d
e

c
t
r
e

p
a
c
i
e
n
t
.

F
u
r
n
i
z
a
r
e
a

d
e

d
e
t
a
l
i
i

n

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
a
r
e
(
c
a
s
e
t
a

1
8
)
.
12
B
.
2
.

N
i
v
e
l

d
e

a
s
i
s
t
e
n

m
e
d
i
c
a
l

u
r
g
e
n
t

l
a

e
t
a
p
a

p
r
e
s
p
i
t
a
l
i
c
e
a
s
c
:

e
c
h
i
p
e

d
e

p
r
o
f
l

g
e
n
e
r
a
l

i

s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
t
e
D
e
s
c
r
i
e
r
e
(
m
s
u
r
i
)
M
o
t
i
v
e
(
r
e
p
e
r
e
)
P
a
i
(
m
o
d
a
l
i
t
i

c
o
n
d
i
i
i

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r
e
)
I
I
I
I
I
I
1
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
1
.
1
.

S
u
s
p
e
c
t
a
r
e
a

A
V
C

a
c
u
t
A
l
g
o
r
i
t
m
u
l

C
.
1
.
1
A
d
n
o
t
a
r
e
a

1
C
.
2
.
8
.
1
A
n
a
m
n
e
z
a

i

e
x
a
m
e
n
u
l

f
z
i
c

p
e
r
m
i
t
e

s
u
s
p
e
c
t
a
r
e
a

A
V
C

l
a

m
a
j
o
r
i
t
a
t
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

[
9
,

1
0
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

A
n
a
m
n
e
z
a

(
c
a
s
e
t
a

5
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

o
b
i
e
c
t
i
v

(
c
a
s
e
t
e
l
e

6
,

7
,

8
,

9
,

1
0
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
:

g
l
i
c
e
m
i
a
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
i
f
e
r
e
n
i
a
l
R
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
:

E
s
t
i
m
a
r
e
a

r
i
s
c
u
l
u
i

d
e

d
e
c
e
s

(
t
a
b
e
l
u
l

7
)
.
1
.
2
.

L
u
a
r
e
a

d
e
c
i
z
i
e
i

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

E
v
a
l
u
a
r
e
a

c
r
i
t
e
r
i
i
l
o
r

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

(
c
a
s
e
t
a

1
1
)
.
n

c
a
z
u
l

d
e

d
e
r
e
g
l
a
r
e

a

c
o
n
t
i
e
n
e
i

p
a
c
i
e
n
t
u
l

i
m
e
d
i
a
t

v
a

f

t
r
a
n
s
p
o
r
t
a
t

d
e

e
c
h
i
p
a

d
e

u
r
g
e
n
t
a

n

c
e
a

m
a
i

a
p
r
o
p
i
a
t

c
l
i
n
i
c
,

c
a
r
e

d
i
s
p
u
n
e

d
e

m
e
d
i
c

r
e
a
n
i
m
a
t
o
l
o
g

i

d
e

u
t
i
l
a
j

d
e

r
e
s
p
i
r
a
i
e

d
i
r
i
j
a
t
.
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

2
.
1
.

A
c
o
r
d
a
r
e
a

p
r
i
m
u
l
u
i

a
j
u
t
o
r
,

l
a

e
t
a
p
a

p
r
e
s
p
i
t
a
l
i
c
e
a
s
c
T
e
r
a
p
i
a

A
V
C

i
s
c
h
e
m
i
c

e
s
t
e

d
i
r
e
c
i
o
n
a
t

s
p
r
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

c
a
u
z
e
i

a
f
e
c
i
u
n
i
i

v
a
s
c
u
l
a
r
e

n

f
a
z
a

a
c
u
t
,

a

e
d
e
m
u
l
u
i

c
e
r
e
b
r
a
l

i

a

s
u
f
e
r
i
n
e
i

n
e
u
r
o
n
a
l
e
,

i
m
p
l
i
c

o

m
i
n
i
m
a
l
i
z
a
r
e

a

c
o
n
s
e
c
i
n
e
l
o
r

i
n
f
a
r
c
t
u
l
u
i

c
e
r
e
b
r
a
l
,

r
e
a
l
i
z
a
r
e
a

u
n
e
i

a
m
e
l
i
o
r
r
i

a

s
e
c
h
e
l
e
l
o
r
,

p
r
e
v
e
n
i
r
e
a

a
l
t
o
r

a
t
a
c
u
r
i

i
s
c
h
e
m
i
c
e

(
t
r
a
n
z
i
t
o
r
i
i

s
a
u

c
o
n
s
t
i
t
u
i
t
e
)
.

D
e
c
i

t
e
r
a
p
i
a

n

A
V
C

v
i
z
e
a
z

u
n

t
r
a
t
a
m
e
n
t

c
u
r
a
t
i
v

i

u
n

t
r
a
t
a
m
e
n
t

p
r
e
v
e
n
t
i
v

(
p
r
o
f
l
a
c
t
i
c
)

[
1
1
,

1
2
,

1
3
,

1
4
,

1
5
,

1
6
,

1
7
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

R
e
s
p
e
c
t
a
r
e
a

p
r
i
n
c
i
p
i
i
l
o
r

g
e
n
e
r
a
l
e

a
l
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

n
e
m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

i

a
l
e

c
e
l
u
i

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

(
c
a
s
e
t
a

1
2
)
.

A
c
o
r
d
a
r
e
a

p
r
i
m
u
l
u
i

a
j
u
t
o
r
,

e
t
a
p
a

p
r
e
s
p
i
t
a
l
i
c
e
a
s
c

(
c
a
s
e
t
a

1
3
,

a
l
g
o
r
i
t
m
u
l

C
.
1
.
1
,

a
d
n
o
t
a
r
e
a

1
)
.
3
.

T
r
a
n
s
p
o
r
t
a
r
e
a

n

s
e
c
i
a

s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
t

(
S
t
r
o
k
e
)
S
e

v
a

e
f
e
c
t
u
a

d
e

c
t
r
e

m
e
d
i
c
u
l

d
e

f
a
m
i
l
i
e

n

c
o
l
a
b
o
r
a
r
e

c
u

m
e
d
i
c
i
i

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i

(
n
e
u
r
o
l
o
g
,

r
e
a
b
i
l
i
t
o
l
o
g
,

f
z
i
o
t
e
r
a
p
e
u
t
,

p
s
i
h
o
l
o
g

e
t
c
.
)
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

S
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e
a

o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
e

l
a

s
u
s
p
e
c
i
a

A
V
C

(
c
a
s
e
t
a

1
1
)
.
13
B
.
3
.

N
i
v
e
l

d
e

a
s
i
s
t
e
n

m
e
d
i
c
a
l

s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
t

d
e

a
m
b
u
l
a
t
o
r
i
u

(
n
e
u
r
o
l
o
g
)
D
e
s
c
r
i
e
r
e
(
m
s
u
r
i
)
M
o
t
i
v
e
(
r
e
p
e
r
e
)
P
a
i
(
m
o
d
a
l
i
t
i

c
o
n
d
i
i
i

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r
e
)
I
I
I
I
I
I
1
.

P
r
o
f
l
a
x
i
a

1
.
1
.

P
r
o
f
l
a
x
i
a

p
r
i
m
a
r
F
a
c
t
o
r
i
i

d
e

r
i
s
c

a
i

A
V
C

s
u
n
t
:

h
i
p
e
r
t
e
n
s
i
u
n
e
a

a
r
t
e
r
i
a
l
a
,

b
o
a
l
a

c
a
r
d
i
a
c
a
,

h
i
p
e
r
h
o
m
o
c
i
s
t
e
i
n
e
m
i
a
,

d
i
a
b
e
t
u
l

z
a
h
a
r
a
t
,

s
t
e
n
o
z
a

c
a
r
o
t
i
d
i
a
n
a
,

a
c
c
i
d
e
n
t
u
l

i
s
c
h
e
m
i
c

t
r
a
n
z
i
t
i
v

d
e

A
V
C

n

a
n
t
e
c
e
d
e
n
t
e

e
t
c
.
,

n

u
l
t
i
m
u
l

t
i
m
p

a
c
o
r
d
n
d
u
-
s
e

o

a
t
e
n
i
e

s
p
o
r
i
t
a

d
e
c
e
l
r
i
i

p
r
e
c
o
c
e

a

f
a
c
t
o
r
i
l
o
r

d
e

r
i
s
c

[
1
,

2
,

3
,

4
]
.
R
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
:

I
d
e
n
t
i
f
c
a
r
e
a

i

r
e
d
u
c
e
r
e
a

f
a
c
t
o
r
i
l
o
r

d
e

r
i
s
c

v
a
s
c
u
l
a
r
i

l
a

p
a
c
i
e
n
i
i

c
a
r
e

n
u

a
u

a
v
u
t

u
n

A
V
C

c
o
n
s
t
i
t
u
i
t

s
a
u

u
n

A
I
T

n

a
n
t
e
c
e
d
e
n
t
e

(
t
a
b
e
l
e
l
e

1
,

2
;

c
a
s
e
t
a

4
;

a
n
e
x
a

1
)
.
1
.
2
.

P
r
o
f
l
a
x
i
a

s
e
c
u
n
d
a
r
P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

e
v
e
n
i
m
e
n
t
e
l
o
r

c
e
r
e
b
r
o
v
a
s
c
u
l
a
r
e

r
e
p
e
t
a
t
e

l
a

p
a
c
i
e
n
i

c
a
r
e

a
u

s
u
p
o
r
t
a
t

A
V
C

[
5
,

6
,

7
,

8
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

C
o
n
t
r
o
l
u
l

T
A
.

C
o
n
t
r
o
l
u
l

d
i
a
b
e
t
u
l
u
i

z
a
h
a
r
a
t
.

C
o
r
i
j
a
r
e
a

d
i
s
l
i
p
i
d
e
m
i
e
i
.

S
i
s
t
a
r
e
a

t
a
b
a
g
i
s
m
u
l
u
i
.

L
i
m
i
t
a
r
e
a

c
o
n
s
u
m
u
l
u
i

d
e

a
l
c
o
o
l
.

R
e
d
u
c
e
r
e
a

m
a
s
e
i

c
o
r
p
o
r
a
l
e
/
a
c
t
i
v
i
t
a
t
e
a

f
z
i
c

I
n
t
e
r
v
e
n
i
i
l
e

p
e

a
r
t
e
r
a

c
a
r
o
t
i
d

A
d
m
i
n
i
s
t
r
a
r
e

d
e
:

a
n
t
i
a
g
r
e
g
a
n
t
e

i

d
e

a
n
t
i
c
o
a
g
u
l
a
n
t
e
.

S
t
a
t
i
n
e
.

D
i
u
r
e
t
i
c
e

+
/
-

I
E
C

(
t
a
b
e
l
u
l

3
)
.
2
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
2
.
1
.

C
o
n
f
r
m
a
r
e
a

c
l
i
n
i
c

a

A
V
C

a
c
u
t
A
n
a
m
n
e
z
a

i

e
x
a
m
e
n
u
l

f
z
i
c

p
e
r
m
i
t
e

s
u
s
p
e
c
t
a
r
e
a

A
V
C

l
a

m
a
j
o
r
i
t
a
t
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

[
9
,

1
0
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

A
n
a
m
n
e
z
a

(
c
a
s
e
t
a

5
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

o
b
i
e
c
t
i
v

(
c
a
s
e
t
e
l
e

6
,

7
,

8
,

9
,

1
0
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
:

g
l
i
c
e
m
i
a
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
i
f
e
r
e
n
i
a
l
.
R
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
:

E
s
t
i
m
a
r
e
a

r
i
s
c
u
l
u
i

d
e

d
e
c
e
s

(
t
a
b
e
l
u
l

7
)
.
14
I
I
I
I
I
I
2
.
2
.

L
u
a
r
e
a

d
e
c
i
z
i
e
i

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

c
o
n
s
u
l
t
a
i
e

a

a
l
t
o
r

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

E
v
a
l
u
a
r
e
a

c
r
i
t
e
r
i
i
l
o
r

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

(
c
a
s
e
t
a

1
1
)
.

C
o
n
s
u
l
t
u
l

a
l
t
o
r

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i

n

f
u
n
c
i
e

d
e

s
t
a
r
e
a

g
e
n
e
r
a
l
i

d
e

p
a
t
o
l
o
g
i
a

s
o
m
a
t
i
c

a
s
o
c
i
a
t
n

c
a
z
u
l

d
e

d
e
r
e
g
l
a
r
e

a

c
o
n
t
i
e
n
e
i
,

p
a
c
i
e
n
t
u
l

i
m
e
d
i
a
t

v
a

f

t
r
a
n
s
p
o
r
t
a
t

d
e

e
c
h
i
p
a

d
e

u
r
g
e
n
t
a

n

c
e
a

m
a
i

a
p
r
o
p
i
a
t

c
l
i
n
i
c
,

c
a
r
e

d
i
s
p
u
n
e

d
e

r
e
a
n
i
m
a
t
o
l
o
g

i

d
e

u
t
i
l
a
j

d
e

r
e
s
p
i
r
a
i
e

d
i
r
i
j
a
t
.
3
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

3
.
1
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

n
e
m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s
[
1
5
,
1
6
,
1
7
]
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

R
e
s
p
e
c
t
a
r
e
a

p
r
i
n
c
i
p
i
i
l
o
r

g
e
n
e
r
a
l
e

a
l
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

n
e
m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

(
c
a
s
e
t
a

1
2
)
.
3
.
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s
T
e
r
a
p
i
a

A
V
C

i
s
c
h
e
m
i
c

e
s
t
e

d
i
r
e
c
i
o
n
a
t

s
p
r
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

c
a
u
z
e
i

a
f
e
c
i
u
n
i
i

v
a
s
c
u
l
a
r
e

n

f
a
z
a

a
c
u
t
,

a

e
d
e
m
u
l
u
i

c
e
r
e
b
r
a
l

i

a

s
u
f
e
r
i
n
e
i

n
e
u
r
o
n
a
l
e
,

i
m
p
l
i
c

o

m
i
n
i
m
a
l
i
z
a
r
e

a

c
o
n
s
e
c
i
n
e
l
o
r

i
n
f
a
r
c
t
u
l
u
i

c
e
r
e
b
r
a
l
,

r
e
a
l
i
z
a
r
e
a

u
n
e
i

a
m
e
l
i
o
r
r
i

a

s
e
c
h
e
l
e
l
o
r
,

p
r
e
v
e
n
i
r
e
a

a
l
t
o
r

a
t
a
c
u
r
i

i
s
c
h
e
m
i
c
e

(
t
r
a
n
z
i
t
o
r
i
i

s
a
u

c
o
n
s
t
i
t
u
i
t
e
)
.

D
e
c
i

t
e
r
a
p
i
a

n

A
V
C

v
i
z
e
a
z

u
n

t
r
a
t
a
m
e
n
t

c
u
r
a
t
i
v

i

u
n

t
r
a
t
a
m
e
n
t

p
r
e
v
e
n
t
i
v

(
p
r
o
f
l
a
c
t
i
c
)

[
1
1
,

1
2
,

1
3
,

1
4
,

1
5
,

1
6
,

1
7
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

R
e
s
p
e
c
t
a
r
e
a

p
r
i
n
c
i
p
i
i
l
o
r

g
e
n
e
r
a
l
e

a
l
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

(
c
a
s
e
t
a

1
2
)
.

A
c
o
r
d
a
r
e
a

p
r
i
m
u
l
u
i

a
j
u
t
o
r
,

e
t
a
p
a

p
r
e
s
p
i
t
a
l
i
c
e
a
s
c

(
c
a
s
e
t
a

1
3
,

a
l
g
o
r
i
t
m
u
l

C
.
1
.
1
,

a
d
n
o
t
a
r
e
a

1
)
.
4
.

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

S
e

v
a

e
f
e
c
t
u
a

n

c
o
l
a
b
o
r
a
r
e

c
u

m
e
d
i
c
u
l

d
e

f
a
m
i
l
i
e

i

c
u

a
l
i

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i

(
r
e
a
b
i
l
i
t
o
l
o
g
,

f
z
i
o
t
e
r
a
p
e
u
t
,

p
s
i
h
o
l
o
g

e
t
c
.
)

[
1
1
,

1
2
,

1
3
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

e
v
e
n
i
m
e
n
t
e
l
o
r

r
e
p
e
t
a
t
e

p
r
o
f
l
a
x
i
a

s
e
c
u
n
d
a
r

(
C
.
2
.
4

t
a
b
e
l
u
l

3
)
.

A
p
r
e
c
i
e
r
e
a

d
e

n
e
c
e
s
i
t
a
t
e

n

c
o
n
s
u
l
t
u
l

a
l
t
o
r

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i
,

l
a

n
e
c
e
s
i
t
a
t
e
.

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

d
e

e
f
c
a
c
i
t
a
t
e

a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

d
e

l
u
n
g

d
u
r
a
t
i

a

p
r
o
c
e
s
u
l
u
i

d
e

r
e
c
u
p
e
r
a
r
e
.

P
e
r
i
o
d
i
c
i
t
a
t
e
a

c
o
n
t
r
o
l
u
l
u
i

d
e

e
f
c
a
c
i
t
a
t
e

a

t
r
a
t
a
m
e
n
-
t
u
l
u
i

s
e

v
a

n
t
o
c
m
i

n

m
o
d

i
n
d
i
v
i
d
u
a
l

p
e
n
t
r
u

f
e
c
a
r
e

p
a
c
i
e
n
t
,

n

f
u
n
c
i
e

d
e

e
v
o
l
u
i
a

b
o
l
i
i

i
/
s
a
u

d
e

s
u
r
v
e
n
i
-
r
e
a

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

b
o
l
i
i

d
e

b
a
z
i

a
l
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i
.
15
B
.
4
.

N
i
v
e
l

d
e

a
s
i
s
t
e
n

m
e
d
i
c
a
l

s
p
i
t
a
l
i
c
e
a
s
c

(
r
a
i
o
n
a
l
,

m
u
n
i
c
i
p
a
l
)
D
e
s
c
r
i
e
r
e
(
m
s
u
r
i
)
M
o
t
i
v
e
(
r
e
p
e
r
e
)
P
a
i
(
m
o
d
a
l
i
t
i

c
o
n
d
i
i
i

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r
e
)
I
I
I
I
I
I
1
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
1
.
1
.

C
o
n
f
r
m
a
r
e
a

c
l
i
n
i
c
i

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c

a

A
V
C

a
c
u
t

A
n
a
m
n
e
z
a

i

e
x
a
m
e
n
u
l

f
z
i
c

p
e
r
m
i
t
e

s
u
s
p
e
c
t
a
r
e
a

A
V
C

l
a

m
a
j
o
r
i
t
a
t
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r
.

C
T

c
e
r
e
b
r
a
l

(
m
e
t
o
d

d
e

e
l
e
c
i
u
n
e

n
e
u
r
o
i
m
a
g
i
s
t
i
c
)

a
s
i
g
u
r

e
x
c
l
u
d
e
r
e
a

h
e
m
o
r
a
g
i
e
i

i
n
t
r
a
c
e
r
e
b
r
a
l
e
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

A
n
a
m
n
e
z
a

(
c
a
s
e
t
a

5
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

o
b
i
e
c
t
i
v

(
c
a
s
e
t
e
l
e

6
,

7
,

8
,

9
,

1
0
)
.

I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
:

h
e
m
o
g
r
a
m
a

d
e
s
f
u
r
a
t

b
i
o
c
h
i
m
i
a

s
a
n
g
v
i
n

c
o
a
g
u
l
o
g
r
a
m
a
.

I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
e

i
m
a
g
i
s
t
i
c
e
:

C
T

c
e
r
e
b
r
a
l

n
a
t
i
v
,

f

c
o
n
t
r
a
s
t

(
t
a
b
e
l
u
l

4
)
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
i
f
e
r
e
n
i
a
l

(
t
a
b
e
l
e
l
e

5
,

6
)
.

E
s
t
i
m
a
r
e
a

r
i
s
c
u
l
u
i

d
e

d
e
c
e
s

(
t
a
b
e
l
u
l

7
)
.
R
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
:

I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
:

b
i
o
m
a
r
k
e
r
i
i

c
a
r
d
i
a
c
i
;

s
c
r
e
e
n
i
n
g
-
u
l

t
o
x
i
c
o
l
o
g
i
c
.

I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
e

i
m
a
g
i
s
t
i
c
e
:

e
x
a
m
e
n
u
l

u
l
t
r
a
s
o
n
o
g
r
a
f
c
.

I
R
M

(
t
a
b
e
l
u
l

4
)
.

C
o
n
s
u
l
t
a
i
a

a
l
t
o
r

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i
.
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

2
.
1
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

n
e
m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s
[
1
5
,
1
6
,
1
7
]
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

R
e
s
p
e
c
t
a
r
e
a

p
r
i
n
c
i
p
i
i
l
o
r

g
e
n
e
r
a
l
e

a
l
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

n
e
m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

(
c
a
s
e
t
a

1
2
)
.
2
.
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s
T
e
r
a
p
i
a

A
V
C

i
s
c
h
e
m
i
c

e
s
t
e

d
i
r
e
c
i
o
n
a
t

s
p
r
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

c
a
u
z
e
i

a
f
e
c
i
u
n
i
i

v
a
s
c
u
l
a
r
e

n

f
a
z
a

a
c
u
t
,

a

e
d
e
m
u
l
u
i

c
e
r
e
b
r
a
l

i

a

s
u
f
e
r
i
n
e
i

n
e
u
r
o
n
a
l
e
,

i
m
p
l
i
c

o

m
i
n
i
m
a
l
i
z
a
r
e

O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

R
e
s
p
e
c
t
a
r
e
a

p
r
i
n
c
i
p
i
i
l
o
r

g
e
n
e
r
a
l
e

a
l
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

(
c
a
s
e
t
a

1
2
)
.
16
I
I
I
I
I
I
a

c
o
n
s
e
c
i
n
e
l
o
r

i
n
f
a
r
c
t
u
l
u
i

c
e
r
e
b
r
a
l
,

r
e
a
l
i
z
a
r
e
a

u
n
e
i

a
m
e
l
i
o
r
r
i

a

s
e
c
h
e
l
e
l
o
r
,

p
r
e
v
e
n
i
r
e
a

a
l
t
o
r

a
t
a
c
u
r
i

i
s
c
h
e
m
i
c
e

(
t
r
a
n
z
i
t
o
r
i
i

s
a
u

c
o
n
s
t
i
t
u
i
t
e
)
.

D
e
c
i

t
e
r
a
p
i
a

n

A
V
C

v
i
z
e
a
z

u
n

t
r
a
t
a
m
e
n
t

c
u
r
a
t
i
v

i

u
n

t
r
a
t
a
m
e
n
t

p
r
e
v
e
n
t
i
v

(
p
r
o
f
l
a
c
t
i
c
)

[
1
1
,

1
2
,

1
3
,

1
4
,

1
5
,

1
6
,

1
7
]
.

I
n
i
i
e
r
e
a

i
/
s
a
u

c
o
n
t
i
n
u
a
r
e
a

a
c
o
r
d
r
i
i

p
r
i
m
u
l
u
i

a
j
u
t
o
r
,

e
t
a
p
a

s
p
i
t
a
l
i
c
e
a
s
c

(
c
a
s
e
t
a

1
3
,

a
l
g
o
r
i
t
m
u
l

C
.
1
.
1

i

a
d
n
o
t
a
r
e
a

1
)
.

E
l
a
b
o
r
a
r
e
a

s
c
h
e
m
e
i

i
n
d
i
v
i
d
u
a
l
e

d
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t

n

b
a
z
a

p
r
i
n
c
i
p
i
i
l
o
r

g
e
n
e
r
a
l
e

(
c
a
s
e
t
a

1
4
)
.
2
.
3
.

R
e
c
u
p
e
r
a
r
e
a

p
r
i
m
a
r

O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

P
r
o
f
l
a
x
i
a

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

(
c
a
s
e
t
a

2
2
,

t
a
b
e
l
u
l

8
)
.
3
.

E
x
t
e
r
n
a
r
e
a

s
a
u

t
r
a
n
s
f
e
r
u
l

n

s
e
c
i
a

d
e

r
e
c
u
p
e
r
a
r
e

n
e
u
r
o
l
o
g
i
c

P
a
c
i
e
n
i
i

s
o
m
a
t
i
c

c
o
m
p
e
n
s
a
i

c
u

p
o
s
i
b
i
l
i
t
a
t
e
a

e
f
e
c
t
u
r
i
i

m
s
u
r
i
l
o
r

d
e

n
e
u
r
o
r
e
c
u
p
e
r
a
r
e

n

v
o
l
u
m

a
d
e
c
v
a
t
,

l
a

d
e
c
i
z
i
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

s
p
e
c
i
a
l
i
s
t

n
e
u
r
o
l
o
g
,

v
o
r

f

t
r
a
n
s
f
e
r
a
n

s
e
c
i
a

s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
t

d
e

n
e
u
r
o
r
e
c
u
p
e
r
a
r
e
.

E
x
t
r
a
s
u
l

o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u

v
a

c
o
n
i
n
e
:

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

e
x
a
c
t

d
e
t
a
l
i
a
t
.

R
e
z
u
l
t
a
t
e
l
e

i
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
o
r

e
f
e
c
t
u
a
t
e
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

e
f
e
c
t
u
a
t
.

R
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
e

e
x
p
l
i
c
i
t
e

p
e
n
t
r
u

p
a
c
i
e
n
t
.

R
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
e

p
e
n
t
r
u

m
e
d
i
c
u
l

d
e

f
a
m
i
l
i
e
.
B
.
5
.

N
i
v
e
l

d
e

a
s
i
s
t
e
n

m
e
d
i
c
a
l

s
p
i
t
a
l
i
c
e
a
s
c

(
u
n
i
t
i

s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
t
e

S
t
r
o
k
e
)
D
e
s
c
r
i
e
r
e
(
m
s
u
r
i
)
M
o
t
i
v
e
(
r
e
p
e
r
e
)
P
a
i
(
m
o
d
a
l
i
t
i

c
o
n
d
i
i
i

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r
e
)
I
I
I
I
I
I
1
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
1
.
1
.

C
o
n
f
r
m
a
r
e
a

c
l
i
n
i
c
i

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c

a

A
V
C

a
c
u
t

A
n
a
m
n
e
z
a

i

e
x
a
m
e
n
u
l

f
z
i
c

p
e
r
m
i
t
e

s
u
s
p
e
c
t
a
r
e
a

A
V
C

l
a

m
a
j
o
r
i
t
a
t
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r
.

C
T

c
e
r
e
b
r
a
l

(
m
e
t
o
d

d
e

e
l
e
c
i
u
n
e

n
e
u
r
o
i
m
a
g
i
s
t
i
c
)

a
s
i
g
u
r

e
x
c
l
u
d
e
r
e
a

h
e
m
o
r
a
g
i
e
i

i
n
t
r
a
c
e
r
e
b
r
a
l
e
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

A
n
a
m
n
e
z
a

(
c
a
s
e
t
a

5
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

o
b
i
e
c
t
i
v

(
c
a
s
e
t
e
l
e

6
,

7
,

8
,

9
,

1
0
)
.

I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
:

h
e
m
o
g
r
a
m
a

d
e
s
f
u
r
a
t

b
i
o
c
h
i
m
i
a

s
a
n
g
v
i
n

c
o
a
g
u
l
o
g
r
a
m
a
;

b
i
o
m
a
r
k
e
r
i
i

c
a
r
d
i
a
c
i
.

I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
e

i
m
a
g
i
s
t
i
c
e
:

C
T

c
e
r
e
b
r
a
l

n
a
t
i
v
,

f

c
o
n
t
r
a
s
t

i

c
u

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
r
e
a

s
u
b
s
t
a
n
e
i

d
e

c
o
n
t
r
a
s
t
,

l
a

n
e
c
e
s
i
t
a
t
e
.

e
x
a
m
e
n

u
l
t
r
a
s
o
n
o
g
r
a
f
c

(
t
a
b
e
l
u
l

4
)
.
17
I
I
I
I
I
I

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
i
f
e
r
e
n
i
a
l

(
t
a
b
e
l
u
l

5
,

6
)
.

E
s
t
i
m
a
r
e
a

r
i
s
c
u
l
u
i

d
e

d
e
c
e
s

(
t
a
b
e
l
u
l

7
)
.
R
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l
:

I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
e

d
e

l
a
b
o
r
a
t
o
r
:

s
c
r
e
e
n
i
n
g
-
u
l

t
o
x
i
c
o
l
o
g
i
c
.

I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
e

i
m
a
g
i
s
t
i
c
e
:

r
e
z
o
n
a
n
a

m
a
g
n
e
t
i
c

c
e
r
e
b
r
a
l

C
T

a
n
g
i
o
g
r
a
f
e
;

C
T

d
e

p
e
r
f
u
z
i
e
;

a
n
g
i
o
g
r
a
f
a

c
l
a
s
i
c

(
t
a
b
e
l
u
l

4
)
.

C
o
n
s
u
l
t
a
i
a

a
l
t
o
r

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

2
.
1
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

n
e
m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s
[
1
5
,
1
6
,
1
7
]
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

R
e
s
p
e
c
t
a
r
e
a

p
r
i
n
c
i
p
i
i
l
o
r

g
e
n
e
r
a
l
e

a
l
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

n
e
m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

(
c
a
s
e
t
a

1
2
)
.
2
.
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s
T
e
r
a
p
i
a

A
V
C

i
s
c
h
e
m
i
c

e
s
t
e

d
i
r
e
c
i
o
n
a
t

s
p
r
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

c
a
u
z
e
i

a
f
e
c
i
u
n
i
i

v
a
s
c
u
l
a
r
e

n

f
a
z
a

a
c
u
t
,

a

e
d
e
m
u
l
u
i

c
e
r
e
b
r
a
l

i

a

s
u
f
e
r
i
n
e
i

n
e
u
r
o
n
a
l
e
,

i
m
p
l
i
c

o

m
i
n
i
m
a
l
i
z
a
r
e

a

c
o
n
s
e
c
i
n
e
l
o
r

i
n
f
a
r
c
t
u
l
u
i

c
e
r
e
b
r
a
l
,

r
e
a
l
i
z
a
r
e
a

u
n
e
i

a
m
e
l
i
o
r
r
i

a

s
e
c
h
e
l
e
l
o
r
,

p
r
e
v
e
n
i
r
e
a

a
l
t
o
r

a
t
a
c
u
r
i

i
s
c
h
e
m
i
c
e

(
t
r
a
n
z
i
t
o
r
i
i

s
a
u

c
o
n
s
t
i
t
u
i
t
e
)
.

D
e
c
i

t
e
r
a
p
i
a

n

A
V
C

v
i
z
e
a
z

u
n

t
r
a
t
a
m
e
n
t

c
u
r
a
t
i
v

i

u
n

t
r
a
t
a
m
e
n
t

p
r
e
v
e
n
t
i
v

(
p
r
o
f
l
a
c
t
i
c
)

[
1
1
,

1
2
,

1
3
,

1
4
,

1
5
,

1
6
,

1
7
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

R
e
s
p
e
c
t
a
r
e
a

p
r
i
n
c
i
p
i
i
l
o
r

g
e
n
e
r
a
l
e

a
l
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

(
c
a
s
e
t
a

1
2
)
.

I
n
i
i
e
r
e
a

i
/
s
a
u

c
o
n
t
i
n
u
a
r
e
a

a
c
o
r
d
r
i
i

p
r
i
m
u
l
u
i

a
j
u
t
o
r
,

e
t
a
p
a

s
p
i
t
a
l
i
c
e
a
s
c

(
c
a
s
e
t
a

1
3
,

a
l
g
o
r
i
t
m
u
l

C
.
1
.
1
,

a
d
n
o
t
a
r
e
a

1
)
.

T
r
o
m
b
o
l
i
z
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

i
n
d
i
c
a
i
i

(
c
a
s
e
t
a

1
4
)
.

E
l
a
b
o
r
a
r
e
a

s
c
h
e
m
e
i

i
n
d
i
v
i
d
u
a
l
e

d
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t

n

b
a
z
a

p
r
i
n
c
i
p
i
i
l
o
r

g
e
n
e
r
a
l
e

(
c
a
s
e
t
a

1
4
)
.
2
.
3
.

R
e
c
u
p
e
r
a
r
e
a

p
r
i
m
a
r

O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

P
r
o
f
l
a
x
i
a

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

(
c
a
s
e
t
a

2
2
,

t
a
b
e
l
u
l

8
)
.
3
.

E
x
t
e
r
n
a
r
e
a

s
a
u

t
r
a
n
s
f
e
r
u
l

n

s
e
c
i
a

d
e

r
e
c
u
p
e
r
a
r
e

n
e
u
r
o
l
o
g
i
c

P
a
c
i
e
n
i
i

s
o
m
a
t
i
c

c
o
m
p
e
n
s
a
i

c
u

p
o
s
i
b
i
l
i
t
a
t
e
a

e
f
e
c
t
u
r
i
i

m
s
u
r
i
l
o
r

d
e

n
e
u
r
o
r
e
c
u
p
e
r
a
r
e

n

v
o
l
u
m

a
d
e
c
v
a
t
,

l
a

d
e
c
i
z
i
a

n
e
u
r
o
l
o
g
u
l
u
i
,

v
o
r

f

t
r
a
n
s
f
e
r
a
n

s
e
c
i
a

s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
t

d
e

n
e
u
r
o
r
e
c
u
p
e
r
a
r
e
.

E
x
t
r
a
s
u
l

o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u

v
a

c
o
n
i
n
e
:

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

e
x
a
c
t

d
e
t
a
l
i
a
t
.

R
e
z
u
l
t
a
t
e
l
e

i
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
o
r

e
f
e
c
t
u
a
t
e
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

e
f
e
c
t
u
a
t
.

R
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
e

e
x
p
l
i
c
i
t
e

p
e
n
t
r
u

p
a
c
i
e
n
t
.

R
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
e

p
e
n
t
r
u

m
e
d
i
c
u
l

d
e

f
a
m
i
l
i
e
.
18
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic.
Algoritm de screening (ambulatoriu)[42]
17

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic. Algoritmul de screening
(ambulatoriu)[42]
p.
1
Contactul iniial cu pacientul cu
acuze la simptome neurologice
2
Screening-ul imediat pentru ictus
ischemic
3
Simptome
relevante pentru ictus
ischemic nou?
5
Simptome
prezente la moment?
4
Transfer la Departamentul de
Urgene sau internist pentru alte
patologii
1
Contactul inial cu pacientul cu acuze
la simptome neurologice
Medic de familie
Serviciu de urgene
RN consultaie telefonic
Examinarea nonmedical (triaj)
A = Adnotare 1
9
Posibil AIT simptome
prezente de 2 ore?
10
Simptome AIT
mai mult de 2 ore, dar mai
puin de 24 de ore?
12
AIT simptome
instalate mai mult de 24 de
ore, dar n ultimele 7 zile?
6
Ictus ischemic
posibil debutul
simptomelor n ultimele
24 de ore?
8
Chemai ambulana i-l
transportai la Departamantul de
Urgene (vezi algoritmul de
tratament)
11
Transportai la Departamentul de
Urgene (vezi algoritmul de
tratament)
15
Consultaie programat timp de 1
sptmn
7
Simptome sugestive pentru ictus
ischemic prezente mai mult de 24 de ore.
Simptome uor exprimate i stabile
13
Examinarea rapid a pacientului n
condiii de ambulatoriu sau de internare
n spital. Examen: examinarea
carotidelor: ultrasonografia, CT angio
sau IRM angio; Ecocardiografia (n caz
de suspiciu de cardioembolie)
14
AIT simptome mai mult de 7 zile
da
nu
da nu
da
nu
da
nu
da
nu
da
nu

19
C.1.2. Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic
n Departamentul de Urgene
18
C.1.2. Diagnosticul i tratamentul iniial al AVC ischemic n Departamentul de Ur-
gene
18
Vezi algoritmul de tratament ictus
17
Deficitul neurologic
prezent n momentul
examinrii?
19
Anamnesticul sugestiv
pentru AIT
20
n afara ghidului
16
Transportat la Departamentul
Urgene prin: transfer de la
asistena primar, de sine stttor,
ambulan
A = Adnotare 2
22
AIT simptome pn la
24 de ore?
25
AIT simptome
> 24 de ore i < 7 zile?
23
Risc nalt pentru
stroke ?
A
21
Examenul n Departmantul Urgene:
hemoleucograma, glicemia, electroliii,
VSH, electrocardiografia, imagistica
cerebral (IRM sau CT)
26
Examinarea ambulatorie rapid timp
de 48 de ore sau internare n spital.
Examinare - imagistica carotidian:
ultrasunet, CT angio sau IRM angio;
ecocardiografia (suspiciu
cardioembolie)
23
Factori de risc inalt pentru
stroke:
vrsta de peste 60 de ani;
diabet zaharat;
deficit motor;
dreglri ale vorbirii;
durata AIT 10 min i
mai mult;
leziune acut la IRM sau
CT.
da
nu
da
nu
da
nu
da
nu
da
nu
24
Internarea pe pat monitorizat.
Examinare - imagistica
carotidian: ultrasunet, CT
angio sau IRM angio;
ecocardiografia (suspiciu
cardioembolie)
27
AIT simptome
> 7 zile
28
Examen clinic programat
n 1 sptmn
da

20
C.1.3. Algoritmii de conduit n AVC ischemic
19

C.1.3. Algoritmii de conduit n AVC ischemic
21
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasifcarea
Caseta 1. Clasifcarea CIM-10
I63 Infarctul cerebral
I63.0 Infarct cerebral datorit trombozei arterelor precerebrale
I63.1 Infarct cerebral datorit emboliei arterelor precerebrale
I63.2 Infarct cerebral datorit ocluziei, stenozei arterelor precerebrale
I63.3 Infarct cerebral datorit trombozei arterelor cerebrale
I63.4 Infarct cerebral datorit emboliei arterelor cerebrale
I63.5 Infarct cerebral cu stenoz a arterelor nespecifcate
Caseta 2. Clasifcarea clinic
1) AVC ischemic tranzitor
2) AVC ischemic involutiv (minor stroke)
3) AVC ischemic lacunar
motor;
senzitiv;
atactic;
cu dizartrie i cu stngcia minii.
4) AVC ischemic n evoluie (stroke-in-evolution)
5) AVC ischemic constituit (infarct cerebral major stroke)
Caseta 3. Clasifcarea n funcie de teritoriul vascular
Bazinul carotidian
a. cerebral anterioar
ramura principal
ramura profund
ramuri corticale
a. cerebral medie
ramura principal
ramuri perforante
ramuri rolandice
ramuri temporale
Bazinul vertebrobazilar
a. cerebral posterioar
ramura principal
ramuri interpedunculare
ramura talamoperforant
ramuri temporale
ramuri occipitale
a. bazilar
a. vertebral
22
C.2.2. Factorii de risc
Caseta 4. Factorii de risc
Nemodifcabili
Modifcabili
Potenial modifcabili
Nemodifcabili
Vrsta
Rasa
Sexul
Greutatea ponderal mic la natere
Anamnesticul familial de AVC sau AIT
Factorii de risc modifcabili, bine documentai
Hipertensiune arterial
Tabagism
Diabet zaharat
Patologie carotidian
Fibrilaie atrial
Anemie falciform
Dislipidemie
Stil alimentar
Obezitate
Inactivitate fzic
Terapie hormonal postmenopauzal
Pentru estimarea riscului de dezvoltare a AVC ischemic, vezi anexa 1.
C.2.3. Proflaxia primar
Scopul proflaxiei primare prevenirea primului eveniment vascular.
Tabelul 1. Gradul de eviden
Clase de eviden Interpretare
Clasa I Tratamentul este util i efcient.
Clasa II Eviden ambigu sau divergen de opinii privitor la efcacitatea
sau la utilitatea tratamentului.
Clasa IIa Eviden predominant n favoarea tratamentului.
Clasa IIb Utilitatea i efcacitatea tratamentului este insufcient demonstrat.
Clasa III Evidena existent pledeaz pentru inefcacitatea tratamentului.
Niveluri de eviden Interpretare
Nivelul A Date sunt adunate din studii randomizate multiple.
Nivelul B Date din studii randomizate unice sau studii nonrandomizate.
Nivelul C Opinie comun a experilor.
23
Tabelul 2. Combaterea factorilor de risc
Factorii de
risc
Metodele de combatere
Gradul
de eviden
Cauzele ge-
netice n AVC
ischemic
n cazurile pacienilor cu patologii genetice ce au determinat
AVC-ul, poate f necesar consultaia geneticianului
Datele privitor la screening-ul genetic ca proflaxie primar n
AVC sunt insufciente
clasa IIb,
nivel C
Hipertensiunea
arterial
Screening-ul sistematic n hipertensiunea arterial (cel puin
fecare 2 ani, la aduli, i mai frecvent, la vrstnici) i manage-
mentul adecvat, inclusiv dieta alimentar, modifcarea stilului
de via i tratamentul farmacologic sunt recomandate
clasa I,
nivel A
Tabagismul Abinerea de la fumat i sistarea tabacismului la actualii fum-
tori sunt recomandabile
clasa I,
nivel B
Evitarea tabagismului pasiv ca msur de proflaxie n AVC tre-
buie luat n consideraie
clasa IIa,
nivel C
Utilizarea produselor nicotinice i a medicamentelor perorale
pentru combaterea tabagismului trebuie luat n consideraie
clasa IIa,
nivel B
Diabetul
zaharat
TA trebuie strict controlat att n diabet de tip 1 ct i de tip 2
(nivelul recomandabil <130/80mmHg)
clasa I,
nivel A
Este recomandabil tratamentul hipolipidemiant la adulii diabe-
tici, n special celor cu factori adiionali de risc.
clasa I,
nivel A
Fibrilaia
atrial
Sunt recomandabile anticoagulantele pacienilor cu FA i cu
patologie valvular cardiac (n special, cu proteze de valve)
clasa I,
nivel A
Tratamentul antitrombotic este recomandabil n proflaxia AVC
la pacienii cu FA, nonvalvular bazat pe evaluarea de risc ab-
solut, risc al hemoragiilor i acces al pacientului la monitorin-
gul califcat anticoagulant
clasa I,
nivel A
Warfarin (INR 2,0-3,0) este recomandat pacienilor cu risc
nalt (>4% risc anual de AVC) i pacienilor cu un risc moderat
(n baza preferinelor pacientului) cu FA, care nu au contrain-
dicaii clinic semnifcative la anticoagulante orale
clasa I,
nivel A
Alte cauze
cardiace
Warfarin poate f administrat pacienilor cu infarct miocardic,
cu supradenivelarea S-T i cu disfuncia ventricular stng, cu
tulburri regionale extinse de motricitate ale miocardului
clasa IIa,
nivel A
Warfarin poate f administrat pacienilor cu disfuncie sever
a ventriculului stng, cu sau fr insufcien cardiac conges-
tiv
clasa IIb,
nivel C
Dislipidemia Pacienilor hipertensivi cu un risc nalt, chiar la valorile norma-
le ale LDL, este recomandat tratamentul cu statine i modif-
carea regimului de via
clasa I,
nivel A
Tratamentul, sugerat pacienilor cu valori nalte de colesterol i
de LDL, include scderea masei ponderale, sporirea activitii
fzice, sistarea tabagismului a Acidului nicotinic sau a Gemf-
brozil*
clasa IIa,
nivel B
Cu toate c datele studiilor monitorizate lipsesc, pacienilor cu
niveluri majorate de lipoproteine le este recomandat admi-
nistrarea Acidului nicotinic pn la 2 mg/zi, deoarece reduce
nivelul de lipoproteine cu 25%
clasa IIb,
nivel C
24
Stenoza
carotidian
asimptomatic
Pacienii cu stenoz carotidian asimptomatic vor f evaluai
pentru depistarea altor factori de risc i pentru tratamentul
adecvat al acestora
clasa I,
nivel C
Se recomand administrarea Acidului acetilsalicilic n toate ca-
zurile, cu excepia cazurilor n care este contraindicat
clasa I,
nivel B
Endarterectomia carotidian proflactic este recomandat paci-
enilor cu un grad sever de stenoz constatat. Se va efectua n
centrele n care rata de mortalitate dup EC nu depete 3%
Selectarea pacienilor se face n concordan cu starea comor-
bid i cu prognosticul de via
clasa I,
nivel A
Angioplastia carotidian (stentul) este o alternativ rezonabil
pentru pacienii cu un risc nalt la tratament chirurgical
Lund n consideraie rezultatele periprocedurale, la interval de
1 an, rmne incert faptul care metod trebuie efectuat: endar-
terectomia sau angioplastia
clasa IIb,
nivel B
Infeciile Datele privind recomandarea antibioticoterapiei, ca msur de
proflaxie a AVC ischemic n baza rezultatelor seropozitive
pentru un agent patogen sau a combinaiei de patogeni, nece-
sita stratifcare minuioas
Terapia hor-
monal post-
menopauzal
Pentru proflaxia primar a AVC nu este recomandat terapia
hormonal postmenopauzal (estrogeni +/- progestative)
La administrarea terapiei hormonale de substituie pacientul
trebuie avizat de riscurile vasculare conform trialurilor clinice.
Trialurile clinice cu modulatorii selectivi ale receptorilor estro-
genici demonstreaz reducerea riscului de AVC ischemic prin
administrarea Raloxifenului
clasa III,
nivel A
Regimul
alimentar i
nutriia
Persoanelor cu hipertensiune arterial le este recomandat sc-
derea aportului de sodiu i sporirea aportului de potasiu pentru
scderea TA
clasa I,
nivel A
Dieta recomandat este bogat n fructe, legume, grsimi nesa-
turate i limitat n grsimi saturate
clasa I,
nivel A
Activitatea
fzic
Sporirea activitii fzice este asociat cu scderea riscului de
AVC ischemic
clasa I,
nivel B
Exerciii fzice zilnice de intensitate moderat clasa IIa,
nivel B
Obezitatea Obezitatea este defnit prin indice de mas corporal > 30 kg/m
2
Raportul talie-bazin > 0,86, la femei, i > 0,93, la brbai, re-
prezint creterea riscului de AVC ischemic de 3 ori
Reducerea masei ponderale, ca factor de risc pentru HTA, este
recomandat
clasa I,
nivel A
Alcoolul Nu mai mult dect 2 doze de alcool per zi, pentru brbai, i 1
pentru femei reduce riscul dezvoltrii AVC ischemic
clasa IIb,
nivel B
Adicia Dac pacientul este identifcat cu probleme de adicie, se reco-
mand un tratament specializat
clasa IIb,
nivel C
Anticoncepio-
nalele orale
Riscul de AVC ischemic la administrarea anticoncepionalelor
orale cu doze hormonale mici, la femeile neexpuse factorilor
de risc adiionali, este mic
clasa III,
nivel B
25
Nu sunt recomandate femeilor cu factori de risc adiionali
(de ex., tabagism, evenimente trombembolice anterioare)
clasa III,
nivel C
Femeile care utilizeaz anticoncepionale orale i care sunt ex-
puse factorilor de risc adiionali vor f tratate agresiv n vede-
rea combaterii factorilor de risc
clasa IIb,
nivel C
Tulburrile
de respiraie
n somn
(sforitul)
Vor f evaluate simptomele de sleep-apnoe (somnolena pe
parcursul zilei, sforitul) i pacientul va f ndreptat pentru
consultaie i pentru investigaii la specialist. Poate f una din-
tre cauzele unei hipertensiuni rebele
clasa IIb,
nivel C
Migrena Datele privind tratamentul specifc care ar reduce riscul de
AVC ischemic la femeile cu migren, inclusiv migrena cu
aur, sunt inconcludente
Hiperhomocis-
teinemia
Ghidurile contemporane recomand aportul zilnic de folai
(400 g/zi), Peridoxin (1,7 mg/zi) i Cianocobalamin (2,4
g/zi) pentru a reduce riscul de dezvoltare a AVC ischemic
clasa IIb,
nivel C
Datele privind tratamentul specifc a pacienilor cu niveluri ma-
jore de homocistein, pentru a reduce riscul de dezvoltare a
AVC ischemic, sunt inconcludente
Utilizarea Acidului folic i a vitaminelor grupului B, la pacien-
ii cu hiperhomocisteinemie, este argumentat
clasa IIb,
nivel C
Hipercoagula-
bilitatea
Majoritatea studiilor nu au identifcat o asociere ntre starea
ereditar de hipercoagulabilitate i AVC ischemic
Femeile cu sindrom antifosfolipidic dobndit pot f incluse n
grupul de risc
Datele privind recomandrile specifce de proflaxie primar a
AVC, a pacienilor cu tromboflie ereditar sau dobndit, sunt
insufciente
Acidul
acetilsalicilic
Acidul acetilsalicilic nu este recomandat n proflaxia primar
la brbai
clasa III,
nivel A
Acidul acetilsalicilic poate f recomandat n proflaxia primar
la femei, n cazul dac benefciul prevaleaz riscurile admi-
nistrrii
clasa IIa,
nivel B
Acidul acetilsalicilic este recomandat n proflaxia cardiovas-
cular (inclusiv, dar nu specifc ischemic) a persoanelor cu un
risc nalt i prevaleaz reaciile adverse n administrarea tra-
tamentului cu Acid acetilsalicilic (riscul pentru urmtorii 10
ani de 6-10%)
clasa I,
nivel A
Concluzii
Toate persoanele trebuie evaluate n vederea prezenei factorilor de risc.
Toi factorii de risc modifcabili trebuie tratai agresiv.
Persoanele cu factori de risc nemodifcabili trebuie examinai minuios pentru
depistarea i corijarea lor.
Not: *la moment nu este nregistrat n RM.
26
C.2.4. Proflaxia secundar
Defniie: Tratament cu scopul de prevenire a AVC recurent i a altor evenimente cardiovasculare
i reducerea mortalitii cardiovasculare la pacienii cu AVC ischemic sau AIT n anamnestic.
Scopul proflaxiei secundare prevenirea evenimentelor vasculare repetate.
Direciile prioritare in proflaxia secundar:
1. Controlul TA.
2. Controlul diabetului zaharat.
3. Corijarea dislipidemiei.
4. Sistarea tabagismului.
5. Limitarea consumului de alcool.
6. Reducerea masei corporale/activitatea fzic.
7. Interveniile pe artera carotid.
8. Ageni antiagregani i anticoagulani.
9. Statinele.
10. Diureticele +/- IEC.
Tabelul 3. Proflaxia secundar a AVC
Direciile Recomandri
Gradul
de eviden
Hipertensiunea
arterial
Sunt recomandate antihipertensivele dup perioada hiperacu-
t. Cifrele-int nu sunt cert defnite, dar TA n limitele normei
este < 120/80
clasa I,
evidena A
Modifcarea stilului de via este asociat cu scderea TA i
trebuie inclus ca msur de proflaxie
clasa IIa,
evidena B
Regimul medicamentos optim este individual, dar studiile de-
monstreaz efciena diureticelor i a combinaiei ntre diureti-
ce i inhibitorii enzimei de conversie
clasa I,
evidena A
Diabetul
zaharat
Controlul mai riguros al TA i al dislipidemiei este recomandat
la pacienii cu diabet zaharat. Cifrele int ale TA sunt 130/80.
clasa IIa,
evidena B
Antihipertensivele de prima intenie sunt IEC i BRA clasa I,
evidena A
Nivelurile glicemiei trebuie meninute aproape de valorile
normale, pentru a reduce riscul de complicaii microvasculare
clasa I,
evidena A
Nivelurile glicemiei trebuie meninute aproape de valorile nor-
male, pentru a reduce riscul de complicaii macrovasculare
clasa IIb,
eviden B
Hemoglobina glicolizat nivelul optim < 7% clasa IIa,
evidena B
Lipidemia,
nivelul de
colesterol
Pacienii, cu niveluri majorate de colesterol, trigliceride sau cu
evidena originii aterosclerotice ale procesului, trebuie tratai
n concordan cu programele naionale
clasa I,
evidena A
Statinele sunt recomandate cu nivelul-int de LDL < 100 mg/dl
i < 70 mg/dl pentru cei cu un risc foarte nalt
clasa I,
evidena A
Pacienii care nu au indicaii pentru administrarea statinelor (ni-
velul normal al colesterolului i al trigliceridelor) trebuie exami-
nai minuios pentru aprecierea posibilitii administrrii raio-
nale a statinelor cu scopul de a preveni evenimentele vasculare
clasa IIa,
evidena B
27
Concluziile
pentru pacien-
ii cu patologie
cerebrovascu-
lar
Scderea nivelului de colesterol cu 1mmol/l (40mg/dl) reduce
riscul AVC ischemic pentru un termen de 5 ani aproximativ cu
25%, fr infuene asupra hemoragiei cerebrale
Reducerea riscului prin administrarea statinelor nu depinde
de: vrst, sex, niveluri ale lipidemiei, TA sau utilizare a altor
medicamente (inclusiv, Acidul acetilsalicilic)
Terapia cu statine reduce riscul evenimentelor vasculare majo-
re printre persoanele cu patologie cardiovascular preexisten-
t, indiferent de prezena patologiei coronariene
Tabagismul Tuturor pacienilor fumtori cu AVC ischemic sau cu AIT n
anamnez li se va recomanda sistarea tabagismului
clasa I,
nivel C
Consumul
de alcool
Tuturor pacienilor cu AVC ischemic sau cu AIT n a anamnez,
care fac abuz de alcool, li se va recomanda sistarea consumu-
lui de alcool
clasa I,
nivel C
Endarterecto-
mia carotidi-
an
Stenoza carotidian ipsilateral sever (70%-90%), EC este re-
comandat
clasa I,
nivel A
Stenoza carotidian ipsilateral moderat (50%-69%) EC este
recomandat n referin de vrst, sex, comorbiditi i seve-
ritatea simptomelor
clasa I,
nivel A
Stenoza < 50% nu este indicat EC clasa III,
nivel A
Angioplastia
carotidian
APC este recomandat clasa IIb,
nivel B
Stenoza > 70% difcil pentru intervenie chirurgical
Condiii medicale ce cresc riscul interveniei chirurgicale, sau
n cazurile de stenoz sau restenoz dup EC
APC are rata de mortalitate de 4-6% clasa IIa,
nivel B
Fibrilaie
atrial
Pacienilor cu AVC ischemic sau AIT cu fbrilaie atrial persi-
tent sau paroxismal este recomandat Warfarin n calitate
de anticoagulant (nivel INR int 2,5, variaz ntre 2,0 i 3,0)
clasa I,
nivel A
Pacienilor care nu pot administra anticoagulante orale le este
recomandat Acidul acetilsalicilic 325 mg pe zi
clasa I,
nivel A
AVC ischemic
non-cardioem-
bolic
Pacienilor cu AVC ischemic sau AIT non-cardioembolic sunt
recomandate antiagregante pentru reducerea riscului AVC-
ului recurent sau altor evenimente cardiovasculare
clasa I,
nivel A
Opiuni acceptabile de tratament: Acidul acetilsalicilic 50-325
mg/zi ntr-o singur priz, Acidul acetilsalicilic i Dipiridamol
cu eliberare ndelungat 25-200 mg de 2 ori/zi; Clopidogrel 75
mg/zi ntr-o singur priz.
clasa IIa,
nivel A
Tratament
antiagregant
Comparativ cu Acidul acetilsalicilic administrat de sine stt-
tor, combinaiile Acidului acetilsalicilic cu Dipiridamol i cu
Clopidogrel sunt mai sigure
Combinaia Acidului acetilsalicilic cu Dipiridamolul cu elibe-
rare ndelungat este preferabil n comparaie cu Acidul ace-
tilsalicilic de sine stttor
Clopidogrelul comparativ cu Acidul acetilsalicilic este mai re-
comandat n baza trialurilor clinice
clasa IIb,
nivel B
28
Combinaia Acidului acetilsalicilic cu Clopidogrel necesit vi-
gilen n administrare, deoarece sporete riscul hemoragiilor
la pacienii cu AVC sau cu AIT
Pacienilor alergici la Acidul acetilsalicilic le este recomandat
Clopidogrelul
clasa IIa,
nivel B
Recomandri cu nivel de eviden A
Tratament antihipertensiv
Controlul glicemiei pentru a reduce complicaiile microvasculare
Statine pentru a reduce LDL la < 2,6 mmol/l sau < 1,8 mmol/l la pacienii cu
risc nalt
EC pentru pacienii cu stenoz simptomatic >70%
Warfarin la nivelul INR 2,5
Antiagregante pentru AVC noncardioembolic
Nu se recomand combinaia Clopidogrelului cu Acidul acetilsalicilic
nivel A
C.2.5. Conduita pacientului
C.2.5.1. Anamneza
Caseta 5. Recomandri n culegerea anamnesticului
1. Problema AVC-ului trebuie pe larg mediatizat pentru ca orice persoan s recunoasc
simptomele de debut i s apeleze Serviciul de urgen.
Aceste simptome sunt:
Senzaia brusc de slbiciune sau amoreal n regiunea feei, bra, picior, n special
lateralizat pe o parte a corpului.
Confuzie subit, tulburri de vorbire i de nelegere.
Deteriorarea subit a vederii la unul sau la ambii ochi.
Difcultate subit de deplasare, vertij, tulburri de coordonare i balansare.
Cefalee subit sever fr cauz evident.
2. Examenul medical primar va f direcionat pentru depistarea factorilor de risc ai patologiei
aterosclerotice sau cardiace, inclusiv hipertensiunea arterial, diabet zaharat, tabagism,
colesterolemie nalt, by-pass coronarian sau fbrilaie atrial.
3. AVC trebuie suspectat la orice pacient cu defcit neurologic acut sau alterarea nivelului de
contien.
4. Simptomele caracteristice pentru AVC includ:
Hemiplegia sau hemipareza acut.
Hemianopsia complet sau parial.
Dizartria sau afazia.
Ataxia, vertijul sau nistagmusul.
Scderea brusc a nivelului de contien.
5. La pacienii tineri colectarea anamnesticului va f direcionat spre evidenierea de
traumatism recent, coagulopatii, utilizare a drogurilor (n special, cocain), a migrenei sau a
anticoncepionalelor orale.
6. Stabilirea timpului de debut este crucial pentru iniierea terapiei trombolitice. Dac pacientul
se trezete cu simptome, atunci timpul de debut va f considerat momentul cnd pacientul
pentru ultima dat a fost vzut fr simptome.
7. La pacienii candidai pentru terapia trombolitic, se va ndeplini ancheta de evaluare cu
criterii de includere.
29
C.2.5.2. Manifestrile clinice
Caseta 6. Semnele majore ale AVC
Simptome cu dereglare de cunoten: de la stare confuzional, obnubilare superfcial pn
la com.
Not: Evaluarea pacientului n com se va efectua conform scalei Glasgow (vezi anexa 2).
Simptome senzitive sub form de: parestezii unilaterale ale membrelor, parestezii faciale
asociate cu parestezii unilaterale ale membrelor;
Simptome motorii: reprezentate de defcitul motor de tip piramidal, preponderent unilateral.
Simptome vizuale: sub form de hemianopsie macular.
Simptome de dereglri de limbaj: afazie motorie, senzorial, amnestic sau mixt.
Simptome cerebeloase: cu ataxie, tulburri de coordonare.
Simptome provocate de lezarea trunchiului cerebral: diplopie, disfonie, disfagie, dizartrie,
vertij.
Alte simptome: crize paroxistice epileptice, tulburri sfncteriene, tulburri psihice etc.
C.2.5.2.1. Sindroamele vasculare n leziunile la nivel de bazin carotidian
Caseta 7. Sindroamele vasculare leziunilor a. cerebrale anterioare
Ramura principal cu distribuie n marginea superioar a emisferei pn la anul parieto-
occipital, 4/5 ale corpului calos, capsula intern braul anterior, partea inferioar a nucleului
caudat.
o Simptome hemiparez cu defcit predominant la membrul inferior, incontien,
sindrom de lob frontal.
Ramura profund cu distribuie n braul anterior al capsulei interna, partea inferioar a nu-
cleului caudat.
o Simptome hemiparez controlateral.
Ramurile corticale cu distribuia marginii superioare i suprafeele interne ale emisferei pn
la anul parietoccipital, lobul orbitofrontal medial.
o Simptome sindrom de lob frontal cu monopareza membrului inferior controlateral.
Caseta 8. Sindroamele vasculare ale leziunilor a. cerebrale medii
Ramura principal cu distribuie n convexitate frontal i parietal, lateral i superioar a
lobului temporal, substana alb subcortical, ganglionii bazali, capsula intern.
o Simptome defcite senzitivomotorii controlaterale i hemianopsie, adesea devie-
rea privirii spre partea afectat; tulburri neuropsihice (afazie, apraxie constructi-
v i spaial) n funcie de emisfera afectat.
Ramurile perforante cu distribuie n putamen, nucleul caudat, palidum extern, capsula inter-
na, coroana radiata.
o Simptome hemiparez, hemihipestezie, hemianopsie.
Ramurile rolandice cu distribuie n piciorul celei de-a treia circumvoluiuni frontale, girusul
precentral.
o Simptome hemiparez senzitiv motorie, afazie motorie non-fuent la lezarea
emisferei dominante.
Ramurile temporale cu distribuie n lobul temporal, zonele laterale i bazale.
o Simptome afazie Wernicke n cazul leziunii emisferei dominante.
30
C.2.5.2.2. Sindroamele vasculare n leziunile la nivel de bazin vertebrobazilar
Caseta 9. Sindroamele vasculare ale leziunilor a. cerebrale posterioare
Ramura principal cu distribuie n lobul occipital, lobul temporal, talamus, corpul geniculat.
o Simptome hemianopsie, uneori afazie fuent n cazul leziunii emisferei dominante.
Ramurile interpedunculare cu distribuie n nucleul rou, substana neagr, pedunculii cere-
brali, nucleele nervilor oculomotori, formaia reticulat a trunchiului cerebral.
o Simptome sindromul Weber, pareza nervului oculomotor i hemiparez contralate-
ral, parez vertical a privirii.
Ramura talamoperforant cu distribuie talamus pulvinar, capsula interna, nucleul subtalamic.
o Simptome tulburri de sensibilitate, hemibalism, hemicoree, hemiataxie, tremor,
sindrom Korsakoff, sindrom talamic.
Ramurile temporale cu distribuie partea bazal a lobului temporal.
o Simptome afazia Wernicke n cazul leziunii emisferei dominante.
Ramurile occipitale cu distribuie n lobul occipital.
o Simptome hemianopsie macular, halucinaii vizuale, metamorfopsii, alexie, agra-
fe, afazie amnestic, agnozie vizual, cecitate cortical.
Caseta 10. Sindroamele vasculare ale leziunilor a. bazilar
Cu distribuie n teritorii vasculare cerebrale ale trunchiului cerebral (pedunculi cerebrali,
punte, bulbul rahidian).
o Sindroame (alterne) mezencefalice (sindromul medio-lateral (Benedikt paralizie de
oculomotor, micri coreoatetozice contralaterale); sindromul Claude paralizie nerv III
cranian, hemataxie, hemiparez; sindrom Weber parez nerv III cranian, hemiparez;
protuberaniale (sindromul paramedian pontin (Millard-Gubler paralizie facial i
hemiparez contralateral); sindromul lateral (sindrom Horner paralizie nervi V i VII
cranieni); sindromul posterior (Foville paralizie de nervi VI i VII cranieni); bulbare
(sindromul median sau Dejerine, sindromul lateral bulbar (Wallenberg defcit nervi
cranieni V, IX, X, sindrom Horner, hemiataxie); sindromul Avellis defcit motor al
nervilor IX i X cu hemiparez i hemihipestezie controlateral; sindromul Schmidt
defcit motor al nervilor cranieni IX X, hemiparez i hemihipestezie contrlateral;
sindromul Jakson defcit de nerv XII i hemiparez contrlateral).
C.2.5.3. Investigaiile paraclinice
Tabelul 4. Investigaii paraclinice
Investigaii de laborator
Hemograma
desfurat
Poate depista cauzele de AVC ischemic (policitemia, trombocitoza, trombocito-
penia, leucemia) sau ale patologiei concomitente (de ex.; anemia).
Biochimia
sangvin
Face diagnosticul diferenial cu stri ce mimeaz AVC ischemic (de ex.; hipo-
glicemia, hiponatriemia) sau ajut n confrmarea patologiei concomitente (de
ex.: diabet, insufcien renal).
Coagulograma Poate depista coagulopatia. Este util, n special, n decizia asupra iniierii
tratamentului cu trombolitice sau cu anticoagulante.
Biomarkerii
cardiaci
Importani din cauza asocierei frecvente a patologiei cerebrale vasculare cu pato-
logia coronarian. Adiional cteva studii sugereaz corelarea ntre nivelul crescut
al enzimelor cardiace i prognosticul nefavorabil n AVC ischemic.
Screening-ul
toxicologic
Se efectueaz doar la pacienii cu un anamnestic compromis.
31
Investigaii imagistice
CT cerebral nativ
(fr contrast)
o CT cerebral nativ urgent este obligatoriu pentru diferenierea AVC-ului
ischemic de cel hemoragic i aprecierea distribuiei anatomice. CT cere-
bral nativ n combinaie cu CT angiografe i cu CT de perfuzie posed
grad sporit de sensibilitate comparativ cu oricare din tehnicile menionate
utilizate de sine stttor.
o CT cerebral reprezint momentul-cheie n evaluarea AVCului, astfel
are loc triajul pentru terapia trombolitic.
o CT cerebral exclude alte procese cu risc vital: hematoame, neoplasme, abcese.
o Modifcrile tabloului CT n cursul evolutiv al AVC: Sensibilitate maxim
dup 24 de ore de la debut AVC ischemic; dup 6 12 ore se vizualizeaz
imagistic edemul perifocal prin zona de hipodensitate. Primele 3 ore de la
debut prezena unei arii masive hipodense induce dubii privind corecti-
tudinea datelor anamnestice (timpul de debut). Prezena precoce a zonei
de infarct n tabloul imagistic coreleaz cu un prognostic nefavorabil.
Examenul
ultrasonografc
o Examen duplex al carotidelor: se efectueaz n caz de suspecie a stenozei
sau a ocluziei de carotid.
o Doppler transcranial: util pentru estimarea poriunilor proximale vascula-
re, inclusiv al ACM, poriunii intracraniene a a. carotide interna i artera
vertebrobazilar.
o Ecocardiografa: se efectueaz n caz de suspiciu al embolismului cardi-
ogenic. Ecocardiografa transesofagian util n depistarea diseciei de
aort toracic i a trombusurilor n atriul stng n caz de fbrilaie atrial.
Investigare prin
rezonan mag-
netic cerebral
o Are sensibilitate mai nalt comparativ cu CT nativ n depistarea infarcte-
lor precoce dup debut.
o Nu este sensibil n depistarea precoce a hemoragiilor.
Alte investigaii
Electrocardio-
grama
o Este indicat la toi pacienii cu AVC acut, deoarece 60% din emboliile car-
diogenice sunt asociate cu fbrilaia atrial sau cu infarctul acut de miocard.
o Unele ghiduri de conduit recomand monitorizarea cardiac continu la
toi pacienii, deoarece 4% dintre pacieni au aritmii cu un risc vital i 3%
infarct de miocard concomitent.
Angiografa o Se efectueaz la pacienii cu AVC ischemic, cu suspiciu de patologie vas-
cular oclusiv (displazie fbromuscular, vasculit) sau disecii arteriale.
C.2.5.4. Diagnosticul diferenial
Tabelul 5. Diagnosticul diferenial conform problemelor clinice
Problema clinic Particularitile
Migrena
Simptomele neurologice n cadrul migrenei au debut mai lent, gradual i
dezvoltare mai lent.
Crizele comiiale
Crizele convulsive, de regul, reprezint fenomene pozitive (micri n
extremitate) dect pierderea funciei neurologice (slbiciune sau pareza ex-
tremitii), simptomele n perioada postictal pot mima AVC ischemic (tul-
burri ale vorbirii, confuzie postictal, parez postictal i alte simptome
vizuale sau senzitive).
Sincopele
Amnezia tranzitorie
global
Se caracterizeaz prin instalarea brusc a tulburrilor de memorie antero-i
retrograd fr simptome neurologice de focar.
32
Patologiile
sitemului nervos
periferic
Mononeuropatiile i radiculopatiile pot f difereniate prin distribuia simp-
tomelor prin prezena sindromului algic n caz de radiculopatie. Paralizia
Bell, neurita vestibular i neuropatiile craniene pot mima AVC ischemic
i necesit examinare minuioas.
Alte procese de
volum intracraniene
(tumori, abcese)
Debutul i evoluia au tendin gradual.
Neurozele
Neurozele de tipul anxietii i atacurilor de panic trebuie evaluate n une-
le cazuri.
Tulburri
metabolice
Hipoglicemia este cea mai frecvent tulburare metabolic ce mimeaz
AVC. Pacientul cu anamnestic de diabet sau de patologie hepatic trebuie
examinat pentru hipoglicemie.
Hemoragie
intracerebral
Hemoragia intracerebral se dezvolt, de regul, la pacienii hipertensivi
cronici, primul semn deseori este cefaleea sever.
Tabelul 6. Diagnosticul diferenial al subtipurilor de AVC
Diagnosticul difereial al AVC ischemic (subtipuri de AVC)
AVC ISCHEMIC
Subtipurile de
ischemii cerebrale
Particularitile
Subtipul embolic Embolii: origine cardiac sau arterial
Sursele cardiace:
fbrilaia atrial;
infarctul de miocard recent;
protezele valvulare;
valvulopatiile;
endocarditele;
trombusurile murale;
cardiomiopatia dilatativ;
foramen ovale persistent.
Surse arteriale:
embolusuri aterotrombotice;
embolusuri colesterolice;
Clinica: debut subit, neuroimagistic pot f depistate infarcte anterioare n
cteva teritorii vasculare sau embolii calcifcate.
Subtipul
trombotic
Include AVC de vas mare sau de vas mic (lacunar)
Origine: ocluzie in situ a leziunilor aterosclerotice, n arterele carotide,
vertebrobazilare sau cerebrale, de regul, proximal ramurilor majore. Lezarea
endoteliului duce la: activarea subendoteliului, activarea trombocitelor,
activarea cascadei de agregare, inhibarea fbrinolizei i la staza sangvin.
AVC trombotice, de regul, sunt cauzate de ruperea plcilor aterosclerotice.
La pacienii cu ateroscleroz generalizat, pot f cauzate de ateroscleroza
vaselor intracraniene.
33
La pacienii tineri:
stri de hipercoagulare (sindrom antifosfolipidic, defciena
proteinei C; defciena proteinei S);
anemia drepanocitar;
displazia fbromuscular;
diseciile arteriale i vasoconstricia cauzat de abuz de substane
toxice.
Subtipul lacunar Reprezint 20% din toate AVC ischemice.
Origini: Ocluzia ramurilor penetrante a arterei cerebrale media, arterelor
lenticulostriate, a ramurilor penetrante ale cercului Willis, a ramurilor
penetrante ale arterei bazilare i/sau vertebrale.
Cauze:
Microateromul.
Lipohialinoza.
Necroza fbrinoid secundar HTA sau a vasculitei.
Arteriohialinoza.
Angiopatia amiloid.
n majoritatea cazurilor corelaie direct cu boala hipertensiv.
HEMORAGIC
Subtipuri de AVC Particulariti
Hemoragie
intracerebral
Constituie 10% din toate AVCurile, dar cu cea mai mare rat a letalitii.
La persoanele dup 60 de ani, hemoragia intracerebral este mai frecvent
dect HSA (hemoragia subarahnoidian).
Hemoragia intracerebral se dezvolt, de regul, la pacienii hipertensivi
cronici, primul semn deseori este cefaleea sever.
Hemoragie
subarahnoidian
Patologie cu risc vital nalt, ce rapid poate dezvolta dezabiliti severe
permanente. Este unicul tip de AVC ce se ntlnete n egal proporie la
brbai i la femei. Cauza cea mai frecvent este ruptura unui aneurism
arterial. Debut fulminant cu cefalee violent, deseori urmat de dereglarea
nivelului de contien.
Angiografa confrm diagnosticul.
Aneurismele necesit abordare chirurgical.
TROMBOZA VENOAS
Particulariti
Forma rar de AVC ischemic.
Cauz: tromboza sinusurilor venoase durale ce dreneaz sngele de la encefal.
Clinica:
Cefaleea poate f unicul semn de debut. Debuteaz cu intensitate moderat i devine
violent n cteva zile sau cefalee n lovitur de trsnet de la debut.
La muli pacieni se asociaz semne de focar, dar fr lateralizare strict.
n 40% sunt prezente convulsiile, de regul, secundar generalizate, uneori cu status
epilepticus.
La vrstnici predomin dereglrile cognitive, inexplicabile i dereglrile de contien.
Majorarea tensiunii intracraniene duce la edem al papilei nervului optic, clinic manifestate
prin dereglri ale vederii.
34
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV ACUT
Particulariti
Clinic: semne neurologice migratorii tranzitorii asociate cu status hipertensiv malign.
Semnele neurologice se rezolv dup corijarea valorilor tensiunii arteriale.
Semnele neurologice (se dezvolt timp de 2448 de ore) includ:
Cefaleea (primul simptom i, de regul, este constant n intensitate).
Confuzia.
Dereglrile vederii.
Nausea (grea).
Vom.
Crizele comiiale.
Pot prezenta i simptome de suferin a altor organe int:
Cardiovascular: disecie de aort, insufcien cardiac congestiv, angor pectoral,
palpitaii, dispnee.
Renal: hematurie, insufcien renal acut.
C.2.5.5. Calcularea riscului de deces
Tabelul 7. Calcularea riscului de deces n AVC
Prognostic pentru un termen de 5 ani de AVC i de deces [43]
Pasul 1 Pasul 2
Riscul n urmtorii 5 ani de
AVC sau de deces
Vrsta (ani) Punctaj
Tensiunea arterial
sistolic (mmHg)
Puncte
Total punctaj
Riscul n
urmtorii 5
ani (%)
55 0 120 0 0 8
56 1 120 139 1 1 9
57 2 140 159 2 2 - 3 10
58 pn la 59 3 160 179 3 4 11
60 4 >179 5 5 12
61 5 6 13
62 6 Pasul 3 7 15
63 7 Diabet zaharat Puncte 8 16
64 pn la 65 8 Nu 0 9 17
66 9 Da 4 10 19
67 10 11 20
68 11 Pasul 4 12 22
69 12 Fumtor Puncte 13 24
70 pn la 71 13 Nu 0 14 26
72 14 Da 5 15 28
73 15 16 30
74 16 Pasul 5 17 32
75 17
Infarct de miocard n
anamnez sau ICC
Puncte 18 35
76 pn la 77 18 Nu 0 19 37
78 19 Da 6 20 40
79 20 21 43
80 21 Pasul 6 22 46
81 22 Raluri Puncte 23 49
82 pn la 83 23 Nu 0 24 52
84 24 Da 4 25 55
85 25 26 58
35
86 26 Pasul 7 27 61
87 27 HVS ECG confrmat Puncte 28 65
88 28 Nu 0 29 68
89 29 Da 2 30 71
90 pn la 91 30 31 75
92 31 Pasul 8 32 78
93 32
Se sumeaz punctele pailor
17
> 33 > 80
Determinarea riscului de AVC sau de
deces
94 33
C.2.5.6. Criteriile de transportare i de spitalizare
Caseta 11. Criteriile de spitalizare
Not! Toi pacienii cu AVC ischemic vor f transportai la Departament specializat Stroke.
Dac lipsete un astfel de departament, se va asigura tratamentul staionar n conformitate
cu protocolul respectiv.
Pacientul nu este spitalizat n urmtoarele cazuri:
Refuzul pacientului sau a ngrijitorilor autorizai.
Prognostic nefavorabil pe termen scurt (risc maxim de deces n primele ore (C.2.3.4).
Comorbiditatea sever cu prognostic pentru via, rezervat.
Not: Se va continua tratamentul la domiciliu sub supravegherea medicului de familie n
colaborare cu medicul specialist (neurologul).
C.2.5.7. Tratamentul AVC
Caseta 12. Principiile generale de tratament ale AVC ischemic
Principiile tratamentului nemedicamentos
Poziionarea corect: (combaterea nemedicamentoasa a edemului i a stazei venoase cerebra-
le): Capul i 1/3 superioara a trunchiului s formeze un unghi de ~ 30 grade.
Consumarea lichidelor pentru corecia deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat.
Regimul alimentar, restrns pe parcursul primelor 1-2 zile treptat se extinde pe contul alimen-
telor cu coninut bogat de vitamine, uor asimilabile i cu un potenial alergizant redus.
Buturile alcoolice i fumatul sunt interzise.
La prezena sindromului bulbar (disfagia) i/sau a dereglrilor de contien aplicarea son-
dei nazogastrice pentru alimentare.
n caz de dereglri sfncteriene (retenie) aplicarea cateterului urinar Foley i monitorizarea
volumului de diurez.
Proflaxia escarelor (saltea antiescare, ciorapi antiescare, poziionarea pacientului fecare 3 ore).
Principiile tratamentului medicamentos
Trebuie iniiat, de urgen, pentru a se ncadra n fereastra terapeutic i pentru a limita efec-
tul ischemiei cerebrale n faza acut genereaz necroz tisular.
Trebuie s se asigure c este un AVC ischemic i nu o alt afeciune neurologic cu debut
acut.
n aplicarea msurilor terapeutice curative medicale trebuie s se in cont de: forma clinic,
gravitatea leziunilor, existena n antecedente a altor AVC i/sau a suferinelor de origine
vascular (infarct etc.), starea celorlalte organe i sisteme, precum i rezultatele examenelor
paraclinice i de laborator.
36
n forme severe, se va impune aplicarea msurilor terapeutice capabile s salveze viaa pa-
cientului; concomitent se va ncerca stoparea proceselor patologice (arteriale i cerebrale),
prevenirea i tratarea complicaiilor extracerebrale i iniierea n faza acut a procedeelor de
recuperare a sechelelor neurologice.
innd cont de starea general, de posibilitile de agravare i de apariia precoce a complica-
iilor, se consider necesar internarea pacienilor fe n secia terapie intensiv sau n seciile
specializate n boli cerebrovasculare.
C.2.5.7.1. Acordarea primului ajutor n perioada acut a AVC, etapa prespitaliceasc
Caseta 13. Acordarea primului ajutor n perioada acut al AVC, etapa prespitaliceasc
1. Personalul asistenei medicale de urgen va culege minuios anamnesticul (semne de debut).
2. Personalul asistenei medicale de urgen va exclude patologiile cu pericol vital i traumatis-
mele; concomitent se va face evaluarea:
ABC (permeabilitatea cilor aeriene, respiraia, circulaia).
Funciile vitale (respiraia, FCC, TA, saturaia arterial cu O
2
).
Scara Glasgow.
3. Manipulaiile efectuate de ctre personalul AMU n transportarea pacienilor n stare grav:
Permeabilizarea cilor respiratorii.
Administrarea O
2
i a cristaloizilor, la necesitate.
Protejarea membrelor paretice de traumatisme accidentale.
4. Personalul AMU va informa Departamentul de Urgen despre transportarea pacientului cu
AVC acut.
5. Pentru managementul la domiciliu al pacientului cu AVC ischemic pn la transportarea de
urgen la spital, nu este recomand nicio procedur terapeutic, cu excepia permeabilizrii
cilor respiratorii, la necesitate.
6. Nu se recomand urmtoarele procedee terapeutice:
Administrarea remediilor antihipertensive, n special, cu o aciune rapid.
Administrarea soluiilor de Glucoz, dect n cazuri de hipoglicemie.
Administrarea remediilor sedative, dect la strict necesitate.
Administrarea excesiv de lichide.
7. Evaluarea scorului ABCD (vezi anexa): internarea n spital este indicat pacienilor cu scorul
4. Dac pacientul cu AIT nu este spitalizat, se recomand investigarea prompt (2448 de
ore), pentru determinarea mecanismelor ischemiei i pentru instituirea proflaxiei secundare.
8. Pacientul nu este spitalizat n urmtoarele cazuri:
Refuzul pacientului sau a ngrijitorilor autorizai.
Prognostic nefavorabil pentru un termen scurt.
Comorbiditatea sever cu prognostic rezervat pentru via.
9. Dac pacientul nu este spitalizat, se vor efectua urmtoarele proceduri:
Monitorizarea curbei termice i tratamentul febrei.
Monitorizarea valorilor glicemiei i tratamentul hiperglicemiei.
Monitorizarea diurezei i utilizarea cateterului urinar, la strict necesitate.
Monitorizarea infeciilor intercurente.
Meninerea strii de nutriie adecvat.
Proflaxia escarelor.
Proflaxia tromboemboliei venoase.
Msuri adecvate de proflaxie secundar.
Suportul psihologic al pacientului i al ngrijitorilor (tutorilor).
37
10. Toi pacienii cu AVC ischemic vor f transportai la Departament specializat Stroke. Dac
lipsete un astfel de departament, se va asigura un tratament staionar n conformitate cu
protocolul respectiv.
C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos n AVC
Caseta 14. Tratamentul medicamentos n AVC
1. Tromboliza:
Administrarea Streptokinasei nu este indicat!
Preparatul de eleciune: r-tPA (Alteplaza) intravenos (0,9 mg/kg, maxim 90 mg pri-
mele 10% din doz i.v. n bolus; restul perfuziei timp de 60 de min). Este recomandat n
primele 3 ore de la debutul AVC ischemic pacienilor ce corespund criteriilor de includere.
Tromboliza efectuat dup primele 3 ore de la debut, dar pn la 4,5 ore are un efect de
ameliorare a simptomaticii neurologice.
Tromboliza realizat la 4,56 ore de la debut nu este benefc.
Tromboliza se va efectua doar n centre specializate (uniti Stroke) de ctre personal
instruit i cu posibilitatea monitorizrii stricte neurologice i a indicilor vitali n primele
24 de ore dup iniierea trombolizei.
Tromboliza intraarterial chiar i dup 6 ore de la debut este recomandat n ocluzia arte-
rei bazilare, doar n centre cu departament de radioimagistic invaziv.
La pacienii cu tromboza sinusului cavernos, n caz de inefcien a heparinei administrate
intravenos, ca opiune de tratament poate f tromboliza.
2. Antiagregantele
Acidul acetilsalicilic (160 300 mg/zi) se administreaz pacienilor cu AVC acut; este
contraindicat la administrarea anticoagulantelor sau trombolizei. Cea mai adecvat doz
este de 300 mg/zi n perioada de stare.
n caz de recuren a AVC ischemic, pe fundal de tratament antiagregant cu Acid acetilsa-
licilic, se asociaz Ticlopidin (250 mg/zi repartizate n 2 prize) sau Clopidogrel (75 mg/
zi), sau Dipiridamol prolongat (250 mg/zi repartizate n 2 prize).
3. Anticoagulantele
Heparin intravenos este recomandat pentru tratamentul trombozei sinusurilor cranio-
cerebrali.
Anticoagulantele per os sunt recomandate pacienilor cu fbrilaie atrial nonvalvular,
cu un timp protrombinic de referin (raportul normalizat internaional) ntre 2 i 3 uniti.
Pacienilor cu alte surse cardioembolice i cu un risc nalt pentru recurene se adminis-
treaz Heparina intravenos, urmat de anticoagulante orale.
Pacienilor cu oricare AVC cardioembolic, terapia anticoagulant este iniiat n 48 de
ore 2 sptmni de la debut (cu excepia cazurilor cnd exist contraindicaii). Doza se
ajusteaz n funcie de expresia clinic, dimensiunea neuroimagistic a leziunii, patologia
cardiac concomitent.
Pacienilor cu contraindicaii n administrarea anticoagulantelor orale, se recomand Aci-
dul acetilsalicilic 325 mg/zi.
Pacienilor cu AVC ischemic i cu protez valvular, suplimentar la tratamentul anticoa-
gulant se administreaz antiagregantele.
Pacienilor cu AVC ischemic cauzat de aterotromboza vaselor extracraniene, se recoman-
d Acid acetilsalicilic 300 mg/zi.
Pacienilor cu AVC ischemic i cu un risc nalt de dezvoltare a trombozei venoase pro-
funde, se iniiaz proflaxia cu Heparin (5000 UI X 2 ori/zi s.c.) imediat dup internare.
38
Pacienilor cu AVC ischemic i cu un risc sczut de dezvoltare a trombozei venoase pro-
funde, proflaxia cu Heparin crete riscul complicaiilor hemoragice.
Monitorizarea numrului de trombocite este obligatorie n primele 15 zile dup iniierea
tratamentului anticoagulant.
Tratamentul cu Heparin se ntrerupe imediat la apariia semnelor de trombocitopenie.
Acestor pacieni nu sunt recomandate anticoagulantele orale.
4. Neuroprotectoarele nu sunt recomandate n faza acut a AVC ischemic.
5. Corticosteroizii nu sunt recomandai n faza acut a AVC ischemic.
6. Diureticele osmotice nu sunt recomandate ca msur general de tratament n AVC ischemic
acut. Se administreaz n caz de edem cerebral sever.
7. Tratamentul edemului cerebral sever.
Tratamentul de eleciune al hipertensiunii intracraniene: Sol. Manitol 20% i.v. (0,25 0,5
g/kg n decurs de a4 ore) sau
Sol. Glicerol 10% 250 ml timp de 3060 min, fecare 6 ore. Dat find faptul c dezvolt
fenomenul de rebound (retenie hidrosalina i edeme la ntreruperea brusc a procesului
de administrare de durat) se administreaz nu mai puin de 5 zile.
Furosemid n doza de 10 mg fecare 28 ore poate f administrat concomitent cu diureti-
cele osmotice.
Hiperventilarea: hipocapneea cauzeaz vasoconstricie cerebral, scderea fuxului
sangvin cerebral i reduce tensiunea intracranian dup 30 min. Scderea parial a pre-
siunii de CO
2
, cu 30-35 mmHg, poate f obinut la ventilarea 12-14 ml/kg i aceasta va
reduce tensiunea intracranian cu 25-30%.
Tratamentul sedativ: sedarea adecvat cu Tiopental de sodiu previne creterea presiunii
intratoracice prin tuse, vom, rezisten la ventilator. n aceste circumstane sunt de preferin-
agenii miorelaxani nedepolarizani: Bromur de vecuroniu sau Bromur de pancuroniu.
8. Antihipertensivele:
Tensiunea Arterial Tratamentul
Pacienii care
pot f supui
trombolizei

Pn la iniierea tratamentului:
TAS > 185 sau
TAD > 110 mmHg
Labetalol 10-20 mg i.v. n perfuzie 1-2 pri-
ze sau Enalapril 1,25 mg i.v. n perfuzie
Dup iniierea tratamentului:
TAD > 140 mmHg
TAS > 230 mmHg sau
TAD = 121-140 mmHg
TAS = 180-230 mmHg sau
TAD = 105-120 mmHg
Nitroprusiat de sodiu (0,5 g/kg/min)
Labetalol 10-20 mg i.v. n bolus sau Labe-
talol n perfuzie la vitez 1-2 mg/min sau
Nicardipin 5 mg/ or i.v. n perfuzie
Labetalol 10 mg i.v. n bolus, poate f re-
petat fecare 10 min pn la atingerea dozei
maxime de 150 mg
Pacienii
care nu pot
f supui
trombolizei
TAD > 140 mmHg
TAS > 220 sau
TAD = 121-140 mmHg sau
TAM > 130 mmHg

TAS < 220 mmHg sau
TAD = 105-120 mmHg sau
TAM < 130 mmHg
Nitroprusiat de sodiu 0,5 g/kg/min
Labetalol 10-20 mg i.v. n bolus timp de
1-2 min; poate f repetat fecare 10 min
pn la atingerea dozei maxime de 150 mg
sau Nicardipin 5 mg/or i.v. n perfuzie
Terapia antihipertensiv este indicat doar
n infarct acut de miocard, disecie de
aort, insufcien cardiac congestiv sau
encefalopatie hipertensiv acut
39
C.2.5.7.3. Tratamentul chirurgical n AVC ischemic
Caseta 15. Opiuni de tratament chirurgical n AVC ischemic
Endarterectomia carotidian
Este recomandat pacienilor cu stenoz carotidian simptomatic (evenimentul ischemic ce-
rebral sau ocular s-a manifestat n ultimele 3 luni) 70%.
Nu este recomandat pacienilor cu stenoz carotidian asimptomatic < 50%.
Este recomandat pacienilor cu stenoz carotidian simptomatic de 5069% n prezena
factorilor adiionali de risc (ischemia recent cu semne emisferice, vrstnici, brbai, nedia-
betici).
Pacienilor cu AIT sau AVC minor i stenoza carotidian > 50% se recomand endarterecto-
mia precoce (2 sptmni de la debut).
Pacienilor cu stenoza asimptomatic > 60%, endarterectomia carotidian le este recoman-
dat doar n centrele cu rata foarte joas a complicaiilor perioperatorii (30 zile), rata < 3%.
n caz de necesitate de revascularizare carotidian i coronarian, n primul rnd, se operea-
z teritoriul mai afectat. n caz de patologie coronarian simptomatic sever se recomanda
aplicarea stentului; n caz de patologie coronarian moderat exprimat se recomand endar-
terectomia.
Endarterectomia carotidian nu se recomanda pacienilor cu AVC ischemic sever.
Investigaia de eleciune n selectarea pacienilor este ultrasonografa Doppler a carotidelor.
Stentul carotidian
Este recomandat pacienilor cu comorbiditi severe vasculare i/sau cardiace i la prezena
condiiilor speciale: pareza laringian contralateral, stenoza arterei carotide interne sau co-
mune mai jos de nivelul claviculei:
comorbiditatea cardiac sever include: insufciena cardiac congestiv i/sau dis-
funcia ventricular stnga sever, intervenie pe cord n ultimele 6 sptmni, infarct
de miocard n ultimele 6 sptmni, angor pectoral instabil.
Nu este recomandat n caz de suspecie n prezena materialului trombotic sau a celui trom-
bembolic endolumenal i/sau n prezena calcifcrilor semnifcative; comoriditatea arterial
periferic.
n caz de incertitudine privind strategia de abord neurochirurgical (endarterectomia sau
stent), se recomand convocarea unui consiliu medical pentru examinare multidisciplinar n
vederea excluderii patologiei cerebrovasculare, cardiovasculare, diagnostic imagistic. Se va
lua n consideraie experiena i aptitudinile profesionale ale specialitilor neurochirurgi. Se
va evalua posibilitatea tratamentului medicamentos, n special n caz de stenoz carotidian
asimptomatic i la pacienii cu risc nalt pentru intervenii chirurgicale.
La pacienii vrstnici (dup 80 de ani), n lipsa comorbiditii importante, metoda de eleciune
este endarterectomia.
Centrele specializate i abilitate n efectuarea procedurii de endarterectomie i asum even-
tualele riscuri.
Tratamentul antiagregant este recomandat pn la i dup tratamentul chirurgical al stenozei
carotidiene cu excepia cazurilor cnd este contraindicat.
n restenoz de grad nalt manifestat cu semne clinic certe, se recomand corecia chirurgi-
cal (reintervenia).
Craniotomia decompresiv
ndeprtarea chirurgical a unei poriuni din bolta osoas a craniului n scop de majorare a spa-
iului pentru creierul edemaiat. Este o metod controversat. Se utilizeaz, n special, n AVC
malign asociat cu hipertensiunea major intracranian.
40
Criteriile de aplicare a metodei:
1. Zon hipodens extins la minim 50% din teritoriul arterei cerebrale media la examen
CT sau IRM, asociat cu semne de edem cerebral.
2. Vrsta < 60 de ani.
3. Intervenie timp de 24 de ore de la debutul AVC sau nu mai tardiv de 48 de ore, dac nu
sunt semne de herniere (angajare).
4. Monitorizarea tensiunii intracraniene este recomandat, n special, pacienilor sedai.
Majorarea tensiunii intracraniene cu > de 20 mmHg este un criteriu pentru craniotomia
decompresiv.
5. Decizia privind intervenia dat este adoptat n consiliul medical, cu participare obliga-
torie a neurochirurgului i cu acordul informat al rudelor.
Adminitrarea anticoagulantelor, antiagregantelor sau infarctul recent de miocard nu sunt contra-
indicaii n craniotomia decompresiv.
C.2.5.7.3.1. Etapa preoperatorie
Investigaia de eleciune pentu selectarea pacienilor este ultrasonografa Doppler a carotidelor.
Pentru confrmarea gradului de stenoz i determinarea indicaiilor pentru revascularizare
chirurgical (vezi Opiuni de tratament chirurgical n AVC), este indicat investigarea prin
angiografe sau angio-CT.
C.2.5.7.3.2. Etapa intraoperatorie
Caseta 16. Recomandri pentru evitarea complicaiilor manipulaiilor neurochirurgicale
Intraoperatoriu se recomand monitoring-ul funciilor cerebrale (EEG, Poteniale Evocate
Somestetice).
Anestezia locoregional este recomandat pentru efectuarea endarterectomiei, findc permi-
te monitorizarea mai cert a funciilor cerebrale i prezint un risc jos n dezvoltarea compli-
caiilor perioperatorii vasculare i respiratorii, comparativ cu anestezia general.
Eco-Doppler transcranian se utilizeaz complimentar n monitorizarea periopertorie.
untarea endoluminal selectiv temporal se recomand pentru protecia cerebral n timpul
endarterectomiei.
Monitoring-ul intraoperatoriu este asociat cu reducerea semnifcativ a riscului complicaiilor
peri-i postoperatorii, inclusiv restenozarea i recurena n termen lung al AVC ischemic.
C.2.5.7.3.3. Etapa postoperatorie
Caseta 17. Monitorizarea pacienilor dup intervenie chirurgical pe a. carotid
Corijarea valorilor tensiunii arteriale.
Controlul inefcient al TA dup intervenia neurochirurgical sporete riscul sindromului de
hipoperfuzie cerebral (caracterizat prin cefalee unilateral, convulsii, alterarea nivelului
de contien sau semne neurologice de focar. Neuroimagistic: hemoragii intracerebrale
sau edem al substanei albe).
Primul control ultrasonografc este recomandat n termen de 3 luni dup intervenie.
n absena complicaiilor, urmtorul examen ultrasonor se va efectua la 6 luni1 an i fecare
an i, ulterior, 1 dat n an.
41
C.2.5.7.4. Terapia fzico-recuperatorie
Tabelul 8. Terapia fzico-recuperatorie n AVC
Metodele Prezentarea
Fiziochinetoterapia Scopurile tratamentului recuperator n AVC:
1. ntreinerea i sporirea sferei micrii.
2. Facilitarea stabilirii posturale.
3. Prevenirea contraciilor i a atrofilor musculare permanente.
4. Meninerea i ncurajarea purtrii propriei greuti.
Riscurile sedentarismului:
Datorit handicapurilor pe care le au pacienii cu AVC, acetia sunt
predispui la sedentarism. Sedentarismul favorizeaz: atroferea
muscular (atroferea din lips de activitate); retracia muscula-
r, n special a fexorilor membrelor superioare i a extensorilor
membrelor inferioare, la persoanele n scaun cu rotile; anchilozarea
articular asociat cu ntregul proces dureros i distrofc tendinos
i capsular; staza circulatorie care poate antrena apariia edemelor
venoase i limfatice i a escarelor.
Combaterea escarelor:
Anumii factori agraveaz riscul apariiei escarelor. Acetia sunt
defcitul senzitiv, tulburrile vigilenei, strile febrile i o stare ge-
neral alterat. Pentru a le preveni este necesar o atenie mare din
partea pacientului i a anturajului su. Va trebui, prin tehnici de
ntoarcere regulat, s se limiteze timpul de sprijin pe reliefurile
osoase i s se fricioneze pielea de fecare dat cu remedii anti-
escare.
Masajul +
chinetoterapie
Se recunosc multe efecte benefce, find una dintre metodele de
eleciune n recuperarea pacienilor cu AVC, care cu siguran con-
stituie esenialul ntr-o edin recuperativ asociat (masaj + chi-
netoterapie).
Terapia ocupaional (Ergoterapia) poate ajuta persoanele cu AVC s fe active n viaa de
zi cu zi. Prin extinderea abilitilor, nvarea altor modaliti de efec-
tuare a activitilor zilnice, sau introducerea de echipament accesibil,
un terapeut ocupaional poate ajuta persoanele cu AVC s efectueze
activitile cotidiene cu mai mult uurin i satisfacie. La modul
general terapia ocupaional pune la dispoziie evaluare, tratamente
i recomandri n urmtoarele zone: terapia membrelor paretice, mij-
loace ajuttoare pentru scrisul de mn, informaii despre modifcri
la domiciliu, adaptri la munca la domiciliu i gtit, modifcri pentru
servitul mesei i consumarea alimentelor, modifcri pentru computer,
adaptarea locului de munc i a echipamentului aferent, dezvoltarea
abilitilor pentru petrecerea timpului liber, utilizarea scaunului cu ro-
tile manual sau electric, echipamente pentru baie i toalet i mijloace
ajuttoare pentru mbrcat i pieptnat.
Din numeroasele domenii ale terapiei ocupaionale n protocol se vor
expune trei, care au o importan capital n contribuia la independen-
a pacienilor cu AVC.
42
Antrenamentul
pentru transferuri
Factorul decisiv care face posibil prsirea spitalului i ntoarcerea
acas a bolnavului cu AVC este posibilitatea acestuia de a-i efectua
singur transferul (deplasarea de pe scaun n pat i invers i, n general,
deplasarea n locuin). Scopul ergoterapeutului este s antreneze paci-
entul n mediul ospitalier de la domiciliul su. Transferul va depinde i
de factori fzici cum ar f: tulburri de coordonare, parez i, mai ales,
oboseala, factori care mpiedic adesea revalidarea pacienilor cu AVC;
n funcie de aceste elemente, i se va face pacientului un antrenament
activ de o jumtate de or n fecare diminea (momentul cel mai favo-
rabil al zilei); acest antrenament se face n camera bolnavului, pentru a
se apropia ct mai mult posibil de situaiile mediului su normal.
Adaptarea
locuinei
Este prevzut, n special, pentru pacienii n scaun pe rotile. Trebuie
respectate trei reguli: uile trebuie s aib o trecere liber de cel puin
80 cm; trebuie remediate diferenele de nivel i amenajarea interioar
prevzut a se face prin degajare la maximum, pentru a permite acce-
sul uor la buctrie, baie i WC.
Alegerea
scaunului pe
rotile
Este hotrt de o echip compus din: medic specialist n recuperare,
ergoterapeut i un tehnician specialist n scaune pe rotile.
C.2.5.7.5. Terapia psihosocial
Caseta 18. Terapia psihosocial la pacieni cu AVC
Cei care ngrijesc bolnavul cu AVC trebuie s stabileasc o relaie de ncredere i sprijin cu
pacientul. Ea va include:
stabilirea percepiilor pacientului asupra bolii, rspuns la sentimentele pacientului vis-'a-
vis de diagnostic;
evaluarea cunotinelor pacientului despre boal;
furnizarea de detalii asupra diagnosticului;
evaluarea nelegerii bolii de ctre pacient.
Nivelul infrmitii pacientului, bolile concomitente, funciile cognitive i psihice pot avea
un impact semnifcativ, att asupra deciziilor de tratament, ct i a rezultatelor. Factorii psiho-
sociali ca, disponibilitatea reelelor de sprijin, resursele fnanciare, simul de control al pacien-
tului asupra bolii pot afecta rezultatele i prin urmare trebuie evaluate.
AVC este o condiie grea de via. Pacienii care au gsit o modalitate acceptabil de a tri cu
boala, se disting dup urmtoarele: ndrznesc s-i pregteasc un viitor mai difcil, nu se
retrag din lumea celor valizi, elaboreaz alte subiecte de interes dect AVC, evolueaz spre o
via mai contient, bazndu-se pe valori fundamentale.
C.2.5.8. Prognosticul
Caseta 19. Prognosticul pentru pacienii cu AVC
20% dintre pacienii cu AVC ischemic decedeaz n staionar.
Gradul de severitate a AVC ischemic versus AVC hemoragic:
La pacienii cu AVC ischemic, de regul, rata de supravieuire este mult mai nalt.
Prognosticul pentru via n subtipurile AVC ischemic: embolic (risc maxim), trombotic i
lacunar (risc redus).
Rata de recuperare funcional este mai nalt dup AVC hemoragic (n caz de supravieuire).
43
Calitatea vieii la supravieuitori:
50% 70% funcional independeni;
15% 30% (din toate tipurile de AVC) prezint divers grad de dizabilitate.
Scara utilizat pentru prognostic n AVC ischemic este NIHSS (vezi anexa 4).
Pacienii cu AVC ischemic cu scorul < 10 au un prognostic favorabil n proporie de 70%
la un interval de un an.
Scorul > 20 numai 4 16% dintre pacieni au un prognostic favorabil.
Factorii de risc pentru recurene:
Cel mai nalt risc pentru AVC ischemic recurent este n primele sptmni i luni.
n primul an riscul este de 14%.
5% fecare an urmtor.
25% dintre pacieni dup primul AVC ischemic dezvolt unul repetat timp de 5 ani.
C.2.5.9. Criteriile de externare
Caseta 20. Criterii de externare
Stabilizarea indicilor hemodinamici pe durata ultimelor 72 de ore.
Lipsa semnelor de complicaii neurologice i nonneurologice.
Dinamica neurologic pozitiv.
C.2.5.10. Supravegherea pacienilor
Caseta 21. Supravegherea pacienilor
Faza acut:
1. n primele 48 de ore se recomand monitorizarea funciilor vitale i a statutului
neurologic: la toi pacienii cu AVC acut.
2. Monitorizarea ECG: se recomand la pacienii cu un anamnestic de patologie cardiac,
aritmii, valori instabile ale tensiunii arteriale, semne clinice de insufcien cardiac, in-
farct de miocard.
3. Monitorizarea oxigenrii: se recomand pacienilor cu AVC moderat pn la sever, mi-
nim 24 de ore de la debut.
Dup faza acut (vezi Tratamentul de neurorecuperare)
1. Este recomandat organizarea ngrijirii complexe, multidisciplinare a pacienilor dizabi-
litai n conformitate cu necesitile lor.
2. Msurile de recuperare sunt diverse n funcie de: timpul interveniei; scopurile propuse;
condiia clinic a pacientului, resursele disponibile.
3. Selectarea pacienilor pentru serviciul de reabilitare se bazeaz, n primul rnd, pe benef-
ciul prognozat i mai puin pe resursele disponibile.
4. Echipa multidisciplinar include personalul medical mediu i paramedical (asistente, fzi-
oterapeui, neuropsihologi, kinetoterapeui i asisteni sociali), precum i medicul specia-
lizat n managementul bolilor cerebrovascular i medicul internist.
5. La iniierea curei de neurorecuperare este necesar evaluarea prognosticului pentru recu-
perarea funcional i elaborarea programului adecvat de recuperare.
44
C.2.6. Complicaiile AVC ischemic (subiectul protocoalelor separate)
Caseta 22. Complicaiile n perioada de stare:
Clasifcarea complicaiilor:
Neurologice.
Somatice: infecioase i noninfecioase
Complicaiile neurologice:
1. Angajarea (hernierea) transtentorial sau uncal: Cauza: AVC-uri masive supratentoriale;
Tratamentul agresiv al edemului cerebral la aceti pacieni nu ntotdeauna atinge un rezultat
scontat.
2. Compresiunea trunchiului cerebral: Cauza: infarcte masive cerebelare. Tratamentul, de
regul, chirurgical.
3. Hidrocefalia oclusiv: Cauza: infarcte masive cerebelare. Tratamentul, de regul,
chirurgical.
4. Crizele epileptice: anticonvulsivantele nu sunt indicate n primul acces, dar accesele
repetate necesit instituirea tratamentului anticonvulsivant.
5. Depresia: comun n stadiul acut.
6. Disfagia: cu toate c este foarte frecvent, de regul, este tranzitorie. Pacienii cu afectare
truncular deseori necesit sond nazogastric pentru o perioad anumit de timp.
Complicaiile somatice infecioase:
1. Infeciile tractului urinar: sunt cele mai frecvente complicaii infecioase. Riscul dezvoltrii
infeciilor urinare sporete la utilizarea cateterului urinar. Terapia empiric de prima intenie
include asocieri de peniciline semisintetice cu inhibitori de beta-lactamaze. La pacienii
alergici la peniciline se administreaz fuorchinolone. n cazuri severe se face combinarea cu
aminoglicozide sau Carbapinem. Tratamentul se ajusteaza dup rezultatele uroculturii.
2. Pneumonia (inclusiv pneumonia prin aspirare): a doua ca frecven complicaie infecioas.
Terapia empiric de prima intenie include aminopenicilinele protejate, cefalosporine generaiile
II, III, Carbapinem. La pacienii alergici la peniciline se administreaza fuorchinolone. Durata
tratamentului este n medie de 7-10 zile, n cazul depistrii de Stafloccocus aureus meticilin-
rezistent sau al bacteriilor aerobe Gram-negative 1014 zile; pneumonia multilobar
14 21 de zile. Tratamentul se ajusteaz dup rezultatele culturii bacteriene.
3. Bacteriemia: riscul de baz de dezvoltare sunt cateterele vasculare. Este necesar
managementul adecvat, inclusiv anularea cateterelor n caz de bacteriemie confrmat. Terapia
empiric de prima intenie include antibioticoterapia combinat (antibiotice beta-lactamice +
aminoglicozide). Tratamentul se ajusteaza dup rezultatele hemoculturii.
4. Escarele: sunt o complicaie severa al AVC, ce cresc riscul de deces i prognosticul
nefavorabil. Riscul dezvoltrii escarelor crete n caz de diabet zaharat, obezitate, malnutriie.
Antibioticoterapia se indic doar n semne de infecie sau de culturi bacteriene pozitive.
Prevenirea escarelor este recomanda la toi pacienii cu AVC. Se bazeaz pe schimbarea
poziiei corpului la pacienii imobilizai fecare 14 ore, igiena minuioas, utilizarea saltelelor
antiescare i a altui echipament antiescare (ciorapi).
Complicaiile somatice noninfecioase:
1. Hiperglicemia.
2. Afectarea sistemului cardiocirculator.
3. Tromboza venelor profunde.
45
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Serviciul de
asisten medical
urgen la etapa
prespitaliceasc:
echipe de profl
general i echipe
specializate
Personal:
medic de urgen;
asistent medical de urgen.
Aparataj, utilaj:
tensiometru;
stetoscop;
electrocardiograf portabil;
defbrilator automat extern sau defbrilator semiautomat.
Medicamente:
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
antiepileptice;
diuretice;
antiemetice;
sedative;
analgezice;
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
D.2. Instituiile de
asisten medical
primar
Personal:
medic de familie;
asistenta medicului de familie;
laborant cu studii medii.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
glucometru portabil;
microscop optic;
laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucogram, sumar
al urinei; pentru determinarea glicemiei.
Medicamente:
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
antiepileptice;
diuretice;
antiemetice;
sedative;
46
analgezice;
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
D.3. Instituiile/
seciile de
asisten medical
specializat de
ambulatoriu
Personal:
neurolog;
internist (cardiolog, endocrinolog);
oftalmolog;
medic funcionalist;
medic imagist;
medic laborant;
asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
oftalmoscop;
perimetru;
ecoencefaloscop;
electroencefalograf;
microscop optic;
laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucograme,
sumar al urinei; pentru determinare de: glicemie, creatininemie,
uremie, bilirubinemie, protein total, LDL.
Medicamente:
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgezice;
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
47
D.4. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc:
secii de
neurologie
i terapie ale
spitalelor raionale,
municipale
Personal:
neurolog;
reanimatolog;
oftalmolog;
medic funcionalist;
medic imagist;
asistente medicale;
acces la consultaii califcate.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
oftalmoscop;
perimetru;
ecoencefaloscop;
microscop optic;
Medicamente:
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgezice;
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
48
D.5. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc:
secii de
reanimare ale
spitalelor raionale
Personal:
reanimatolog;
medic consultant neurolog
medic consultant internist (cardiolog, endocrinolog);
medic consultant oftalmolog;
asistente medicale;
Aparataj, utilaj:
monitor al funciilor vitale;
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
microscop optic;
instalaie pentru asigurarea fuxului de O
2
;
aparat de ventilare artifcial a plmnilor;
laringoscop i accesorii necesare pentru intubare.
Medicamente:
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgezice;
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
49
D.6. Instituiile de
asisten medical
spitaliceasc:
secii de STROKE
ale spitalelor
municipale i
republicane
(vezi anexa 3)
Personal:
neurolog;
reabiltolog;
oftalmolog;
medic funcionalist;
medic imagist;
asistente medicale;
acces la consultaii califcate.
Aparataj, utilaj:
computer tomograf;
rezonan magnetic nuclear;
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
oftalmoscop;
perimetru;
ecoencefaloscop;
microscop optic;
Medicamente:
fbrinolitice (alteplaza);
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgezice;
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
50
E
.

I
N
D
I
C
A
T
O
R
I
I

D
E

M
O
N
I
T
O
R
I
Z
A
R
E

A

I
M
P
L
E
M
E
N
T
R
I
I

P
R
O
T
O
C
O
L
U
L
U
I
N
r
.
S
c
o
p
u
l
I
n
d
i
c
a
t
o
r
u
l
M
e
t
o
d
a

d
e

c
a
l
c
u
l
a
r
e

a

i
n
d
i
c
a
t
o
r
u
l
u
i
N
u
m
t
o
r
N
u
m
i
t
o
r
1
.

A

p
e
r
f
e
c
i
o
n
a

m
e
t
o
d
e
l
e

d
e

p
r
o
f
l
a
x
i
e

p
r
i
m
a
r

l
a

p
e
r
s
o
a
n
e
l
e

d
i
n

g
r
u
p
u
l

d
e

r
i
s
c
1
.
1
.

P
r
o
p
o
r
i
a

p
e
r
s
o
a
n
e
l
o
r
/
p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

d
i
n

g
r
u
p
u
l

d
e

r
i
s
c
,

c
r
o
r
a
,

p
e

p
a
r
c
u
r
-
s
u
l

u
n
u
i

a
n
,

n

m
o
d

d
o
c
u
m
e
n
t
a
t
,

l
i

s
-
a

o
f
e
r
i
t

i
n
f
o
r
m
a
i
e

(
d
i
s
c
u
i
i
,

g
h
i
d
u
l

p
a
c
i
-
e
n
t
u
l
u
i

e
t
c
.
)

p
r
i
v
i
n
d

f
a
c
t
o
r
i
i

d
e

r
i
s
c

n

d
e
z
v
o
l
t
a
r
e
a

A
V
C
,

d
e

c
t
r
e

m
e
d
i
c
u
l

d
e

f
a
m
i
l
i
e
N
u
m
r
u
l

d
e

p
e
r
s
o
a
n
e
/
p
a
c
i
e
n
i

d
i
n

g
r
u
p
u
l

d
e

r
i
s
c
,

c
r
o
r
a
,

n

m
o
d

d
o
c
u
-
m
e
n
t
a
t
,

d
e

c
t
r
e

m
e
d
i
c
u
l

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

l
i

s
-
a

o
f
e
r
i
t

i
n
f
o
r
m
a
i
e

(
d
i
s
c
u
i
i
,

g
h
i
d
u
l

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i

e
t
c
.
)

p
r
i
v
i
n
d

f
a
c
t
o
r
i
i

d
e

r
i
s
c

n

d
e
z
v
o
l
t
a
r
e
a

A
V
C
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
e
r
s
o
a
n
e
/
p
a
c
i
e
n
i

d
i
n

g
r
u
p
u
l

d
e

r
i
s
c
,

c
a
r
e

s
e

a
f

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
-
l
i
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
1
.
2
.

P
r
o
p
o
r
i
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

d
e

h
i
p
e
r
t
e
n
s
i
u
n
e

a
r
t
e
r
i
a
l
,

l
a

c
a
r
e

T
A

e
s
t
e

s
u
b

u
n

c
o
n
t
r
o
l

a
d
e
c
v
a
t
,

p
e

p
a
r
-
c
u
r
s
u
l

u
n
u
i

a
n
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

h
i
p
e
r
t
e
n
s
i
u
n
e

a
r
t
e
r
i
a
l
,

l
a

c
a
r
e

T
A

e
s
t
e

s
u
b

u
n

c
o
n
t
r
o
l

a
d
e
c
v
a
t
,

p
e

p
a
r
-
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
-
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

h
i
p
e
r
t
e
n
s
i
u
n
e

a
r
t
e
r
i
a
-
l
,

c
a
r
e

s
e

a
f

l
a

e
v
i
d
e
n
a

m
e
d
i
c
u
-
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
-
l
u
i

a
n
1
.
3
.

P
r
o
p
o
r
i
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

d
e

d
i
a
b
e
t

z
a
h
a
r
a
t
,

l
a

c
a
r
e

v
a
l
o
r
i
l
e

g
l
i
c
e
m
i
e
i

s
u
n
t

m
e
n
i
n
u
t
e

n

l
i
m
i
t
e
l
e

r
e
c
o
m
a
n
d
a
t
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
n
u
i

a
n
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

d
i
a
b
e
t

z
a
h
a
r
a
t
,

l
a

c
a
r
e

v
a
l
o
r
i
l
e

g
l
i
-
c
e
m
i
e
i

s
u
n
t

m
e
n
i
n
u
t
e

n

l
i
m
i
t
e
l
e

r
e
-
c
o
m
a
n
d
a
t
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
-
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

d
i
a
b
e
t

z
a
h
a
r
a
t
,

c
a
r
e

s
e

a
f

l
a

e
v
i
d
e
n
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
-
l
i
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
1
.
4
.

P
r
o
p
o
r
i
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

d
i
s
l
i
p
i
d
e
-
m
i
e
,

l
a

c
a
r
e

i
n
d
i
c
i
i

l
i
p
i
d
o
g
r
a
m
e
i

s
u
n
t

m
e
n
i
n
u
n

l
i
m
i
t
e
l
e

r
e
c
o
m
a
n
d
a
t
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
n
u
i

a
n
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
s
l
i
p
i
d
e
m
i
e
,

l
a

c
a
r
e

i
n
d
i
c
i
i

l
i
p
i
d
o
g
r
a
m
e
i

s
u
n
t

m
e
n
-
i
n
u
t
e

n

l
i
m
i
t
e
l
e

r
e
c
o
m
a
n
d
a
t
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
s
-
l
i
p
i
d
e
m
i
e

c
a
r
e

s
e

a
f

l
a

e
v
i
d
e
n
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
2
.
A

a
m
e
l
i
o
r
a

p
r
o
c
e
s
u
l

d
e

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
a
r
e
a

p
r
e
c
o
c
e

(
n

p
r
i
m
e
l
e

2

o
r
e

d
e

l
a

a
p
a
r
i
i
a

p
r
i
m
e
l
o
r

s
e
m
n
e
)

a

A
V
C

a
c
u
t
.
2
.
1
.

P
r
o
p
o
r
i
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r
,

c
r
o
r
a

d
i
a
-
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

A
V
C

i
s
c
h
e
m
i
c
l
i

s
-
a

s
t
a
b
i
-
l
i
t

n

p
r
i
m
e
l
e

2

o
r
e

d
e

l
a

a
p
a
r
i
i
a

p
r
i
-
m
e
l
o
r

s
e
m
n
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
n
u
i

a
n
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i
,

c
r
o
r
a

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

d
e

A
V
C

i
s
c
h
e
m
i
c
l
i

s
-
a

s
t
a
b
i
l
i
t

n

p
r
i
m
e
l
e

2

o
r
e

d
e

l
a

a
p
a
r
i
i
a

p
r
i
m
e
l
o
r

s
e
m
n
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
a
r
e

a
u

f
c
u
t

A
V
C

i
s
c
h
e
m
i
c

i

s
e

a
f

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
-
l
i
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
51
N
r
.
S
c
o
p
u
l
I
n
d
i
c
a
t
o
r
u
l
M
e
t
o
d
a

d
e

c
a
l
c
u
l
a
r
e

a

i
n
d
i
c
a
t
o
r
u
l
u
i
N
u
m
t
o
r
N
u
m
i
t
o
r
3
.
A

s
p
o
r
i

c
a
l
i
t
a
t
e
a

p
r
o
c
e
s
u
l

c
u
r
a
t
i
v

l
a

p
a
c
i
e
n
i
i

c
u

A
V
C

a
c
u
t
3
.
1
.

P
r
o
p
o
r
i
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

A
V
C

i
s
-
c
h
e
m
i
c

c
a
r
e

a
u

f
c
u
t

t
r
a
t
a
m
e
n
t

c
o
n
-
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

d
i
n

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

A
c
c
i
d
e
n
t
u
l

v
a
s
c
u
l
a
r

c
e
-
r
e
b
r
a
l

i
s
c
h
e
m
i
c
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
n
u
i

a
n
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

A
V
C

i
s
c
h
e
-
m
i
c

c
a
r
e

a
u

f
c
u
t

t
r
a
t
a
m
e
n
t

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

d
i
n

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

A
c
c
i
d
e
n
t
u
l

v
a
s
c
u
l
a
r

c
e
r
e
b
r
a
l

i
s
c
h
e
m
i
c
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i
,

d
i
a
-
g
n
o
s
t
i
c
a
i

c
u

A
V
C

i
s
c
h
e
m
i
c

c
a
r
e

a
u

f
c
u
t

t
r
a
t
a
m
e
n
t

n

c
o
n
d
i
i
i

d
e

s
t
a
i
o
n
a
r
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
4
.
A

r
e
d
u
c
e

r
a
t
a

d
e

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i

l
a

p
a
c
i
e
n
i
i

c
u

A
V
C
4
.
1
.

P
r
o
p
o
r
i
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
a
r
e
,

p
e

p
a
r
-
c
u
r
s
u
l

u
n
u
i

a
n
,

a
u

d
e
z
v
o
l
t
a
t

A
V
C

i
s
-
c
h
e
m
i
c

c
u

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i

n
e
u
r
o
l
o
g
i
c
e

i
/
s
a
u

n
o
n
n
e
u
r
o
l
o
g
i
c
e
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
a
r
e

a
u

d
e
z
v
o
l
-
t
a
t

A
V
C

i
s
c
h
e
m
i
c

c
u

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i

n
e
-
u
r
o
l
o
g
i
c
e

i
/
s
a
u

n
o
n
n
e
u
r
o
l
o
g
i
c
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

A
V
C

i
s
c
h
e
m
i
c

c
a
r
e

s
e

a
f

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
-
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
5
.

A

p
e
r
f
e
c
i
o
n
a

m
e
t
o
d
i
c
e
l
e

d
e

p
r
o
f
l
a
x
i
e

s
e
c
u
n
d
a
r

l
a

p
a
c
i
e
n
i
i

c
u

a
n
a
m
n
e
s
t
i
c

d
e

A
V
C
5
.
1
.

P
r
o
p
o
r
i
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

a
n
a
m
n
e
-
s
t
i
c

d
e

A
V
C
,

l
a

c
a
r
e

T
A

e
s
t
e

s
u
b

u
n

c
o
n
t
r
o
l

a
d
e
c
v
a
t
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
n
u
i

a
n
N
u
m
r
u
l

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

a
n
a
m
n
e
s
t
i
c

d
e

A
V
C

l
a

c
a
r
e

T
A

e
s
t
e

c
o
n
t
r
o
l
a
t

a
d
e
c
v
a
t
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

A
V
C

i
s
c
h
e
m
i
c

c
a
r
e

s
e

a
f

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
-
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

5
.
2
.

P
r
o
p
o
r
i
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

a
n
a
m
n
e
-
s
t
i
c

d
e

A
V
C
,

l
a

c
a
r
e

v
a
l
o
r
i
l
e

g
l
i
c
e
m
i
e
i

s
u
n
t

m
e
n
i
n
u
t
e

n

l
i
m
i
t
e
l
e

r
e
c
o
m
a
n
d
a
-
t
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
n
u
i

a
n
N
u
m
r
u
l

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

a
n
a
m
n
e
s
t
i
c

d
e

A
V
C

l
a

c
a
r
e

v
a
l
o
r
i
l
e

g
l
i
c
e
m
i
e
i

s
u
n
t

m
e
n
i
n
u
t
e

n

l
i
m
i
t
e
l
e

r
e
c
o
m
a
n
-
d
a
t
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

A
V
C

i
s
c
h
e
m
i
c

c
a
r
e

s
e

a
f

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
-
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
5
.
3
.

P
r
o
p
o
r
i
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

a
n
a
m
n
e
-
s
t
i
c

d
e

A
V
C
,

l
a

c
a
r
e

i
n
d
i
c
i
i

l
i
p
i
d
o
g
r
a
-
m
e
i

s
u
n
t

m
e
n
i
n
u
n

l
i
m
i
t
e
l
e

r
e
c
o
-
m
a
n
d
a
t
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
n
u
i

a
n
N
u
m
r
u
l

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

a
n
a
m
n
e
s
t
i
c

d
e

A
V
C

l
a

c
a
r
e

i
n
d
i
c
i
i

l
i
p
i
d
o
g
r
a
m
e
i

s
u
n
t

m
e
n
i
n
u
n

l
i
m
i
t
e
l
e

r
e
c
o
m
a
n
-
d
a
t
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

A
V
C

i
s
c
h
e
m
i
c

c
a
r
e

s
e

a
f

l
a

s
u
p
r
a
v
e
-
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
6
.
A

r
e
d
u
c
e

r
a
t
a

d
e

i
n
v
a
l
i
d
i
z
a
r
e

p
r
i
n

A
V
C
6
.
1
.

P
r
o
p
o
r
i
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
n
u
i

a
n
,

c
u

a
n
a
m
n
e
s
t
i
c

d
e

A
V
C

c
a
r
e

a
u

p
u
n
c
t
a
j
u
l

d
e

B
I

5
0
,
N
u
m
r
u
l

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
-
t
i
m
u
l
i

a
n
,

c
u

a
n
a
m
n
e
s
t
i
c

d
e

A
V
C

c
a
r
e

a
u

p
u
n
c
t
a
j
u
l

B
I
5
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

A
V
C

i
s
c
h
e
m
i
c

c
a
r
e

s
e

a
f

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
-
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
7
.

A

r
e
d
u
c
e

r
a
t
a

m
o
r
t
a
l
i
t
i
i

p
r
i
n

A
V
C
7
.
1
.

P
r
o
p
o
r
i
a

d
e
c
e
s
e
l
o
r

p
r
i
n

A
V
C

i
/
s
a
u

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

l
u
i
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
n
u
i

a
n
N
u
m
r
u
l

d
e

d
e
c
e
s
e

p
r
i
n

A
V
C

i
/
s
a
u

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

l
u
i
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
-
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

A
V
C

i
s
c
h
e
m
i
c

c
a
r
e

s
e

a
f

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
-
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
52
ANEXE
Anexa 1. Estimarea riscului de dezvoltare a AVC ischemic [44]
Riscul de dezvoltare a AVC ischemic n urmtorii 10 ani. Brbai
Not. Indicii de evaluare: TAS = tensiune arterial sistolic (scorul se face utiliznd doar o linie,
netratat sau tratat). Diabet = diabet zaharat. Tabagism. PCV = patologie cardiovascular n
anamnestic. FA = fbrilaie atrial n anamnestic. HVS = hipertrofa ventriculului stng.
Puncte 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10
Vrst 55-56 57-59 60-62 63-65 66-68 69-72 73-75 76-78 79-81 83-84 85
HTA
netratat
97-
105
106-
115
116-
125
126-
135
136-
145
146-
155
156-
165
166-
175
176-
185
186-
195
196-
205
HTA
tratat
97-
105
106-
112
113-
117
118-
123
124-
129
130-
135
136-
142
143-
150
151-
161
162-
176
177-
205
Diabet Nu Da
Tabagism Nu Da
PCV Nu Da
FA Nu Da
HVS Nu Da
Tabelul 1. Riscul de dezvoltare a AVC ischemic n urmtorii 10 ani. Femei
Not. Indicii de evaluare: TAS = tensiune arterial sistolic (scorul se face utiliznd doar o linie,
netratat sau tratat). Diabet = diabet zaharat. Tabagism PCV = patologie cardiovascular n
anamnestic. FA = fbrilaie atrial n anamnestic. HVS = hipertrofa ventriculului stng.
Puncte 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10
Vrst 55-56 57-59 60-62 63-64 65-67 68-70 71-73 74-76 77-78 79-81 82-84
HTA
netratat

95-
106
107-
118
119-
130
131-
143
144-
155
156-
167
168-
180
181-
192
193-
204
205-
216
HTA
tratat

95-
106
107-
113
114-
119
120-
125
126-
131
132-
139
140-
148
149-
160
161-
204
205-
216
Diabet Nu Da
Tabagism Nu Da
PCV Nu Da
FA Nu Da
HVS Nu Da
53
Tabelul 2. Estimarea riscului de dezvoltare a AVC, brbai i femei
Punctaj, femei Risc n 10 ani Punctaj, brbai Risc n 10 ani
1 1% 1 3%
2 1% 2 3%
3 2% 3 4%
4 2% 4 4%
5 2% 5 5%
6 3% 6 5%
7 4% 7 6%
8 4% 8 7%
9 5% 9 8%
10 6% 10 10%
11 8% 11 11%
12 9% 12 13%
13 11% 13 15%
14 13% 14 17%
15 16% 15 20%
16 19% 16 22%
17 23% 17 26%
18 27% 18 29%
19 32% 19 33%
20 37% 20 37%
21 43% 21 42%
22 50% 22 47%
23 57% 23 52%
24 64% 24 57%
25 71% 25 63%
26 78% 26 68%
27 84% 27 74%
28 79%
29 84%
30 88%
54
Anexa 2. Evaluarea pacientului n com conform scalei Glasgow
Deschiderea ochilor
- spontan 4 puncte
- la stimuli verbali 3 puncte
- la stimuli dolori 2 punce
- nu deschid ochii 1 punct
Rspunsul verbal
- orientat n timp, la persoan i n spaiu 5 puncte
- vorbire confuz (dezorientat) 4 puncte
- inadecvat 3 puncte
- neinteligibil 2 puncte
- fr rspuns verbal 1 punct
Rspunsul motor
- la comenzi 6 puncte
- la stimul dolor 5 puncte
- la trezire 4 puncte
- sinergisme de fexiune (decorticare) 3 puncte
- sinergisme de extensiune 2 puncte
- fr rspuns motor 1 punct
Evaluare > 7 puncte uoar
7-6 puncte medie
< 6 puncte com profund (sever)
Not: Se va ine cont de emisfera suferind (stng sau dreapt) i de funciile corticale respective.
Anexa 3. Organizarea serviciului Stroke
Secia Stroke n cadrul spitalului este dotat cu 4-16 paturi. n secia Stroke activeaz o echip
multidisciplinar: asistente medicale, kinetoterapeut, logoped, reabilitolog, medic expert n
patologia cerebrovascular consultant al seciei Stroke.
Particularitile serviciului Stroke: echipa multidisciplinar, serviciul integrat medical i de
reabilitare, educaia continu a personalului medical i instruirea pacienilor i a rudelor acestora.
Sunt trei posibiliti de organizare a serviciului Stroke:
1. n unitatea Stroke sunt spitalizai doar pacienii cu accident vascular cerebral ischemic n
fazele acut i/sau supraacut durata de spitalizare find foarte scurt i tranferurile rapide;
2. unitatea Stroke combin asistena n faza acut cu serviciul de reabilitare, pacientul find
externat cu un program stabilit de reabilitare i de proflaxie secundar;
3. sunt internai doar pacienii clinic stabili cu sechele Stroke pentru elaborarea programului
de reabilitare.
n situaii n care nu exist unitatea Stroke, se mobilizeaz echipa Stroke care include: internistul,
asistentele medicale i specialitii n reabilitare.
55
Anexa 4. Scala de evaluare a pacientului cu AVC
NIHSS
(National Institute of Health Stroke Scale)
Pacientul_______________________________
Data naterii____________________________
IMSP_________________________________
Data examinrii _________________________
Nivel iniial (scorul n puncte)
2 ore dup tratament (scorul n puncte)
24 de ore dup debutul simptomelor 20 de minute (scorul n puncte)
7-10 zile (scorul n puncte)
3 luni (scorul n puncte)
altul
Ora examinrii__________________________
Examinatorul ___________________________
Instruciuni
Examinai n ordinea stabilit. nregistrai rezultatele n fecare categorie dup subscala propus.
Nu v ntoarcei napoi i nu schimbai scorurile. Urmai instruciunie pentru fecare compartiment.
Scorul trebuie s refecte ce este capabil s fac pacientul i nu ce crede examinatorul c poate
ndeplini. Examinatorul trebuie s nregistreze rapid rspunsurile. Cu excepia compartimentelor
unde este indicat, pacientul nu trebuie ghidat (de ex., ntrebrile repetate).
Instruciuni Interpretarea scarii Scorul
1a. Nivel de contien
Examinatorul trebuie s aleag modalita-
tea de comunicare, n caz dac evaluarea
este obstrucionat de sond endotraheal,
limba de comunicare, bandaje/traumatis-
me orotraheale. Cu scorul 3 se puncteaz
numai n cazul n care dac pacientul nu
face nicio micare (dect postur refex)
ca rspuns la stimuli dolori.
0 = Alert; rspunsuri promte
1 = Nealert; dar capabil de a rspunde
adecvat la stimuli minori
2 = Nealert; necesit stimuli repetai pen-
tru a rspunde, i necesit stimuli puternici
sau dolori pentru a face micri (nu stereo-
tipe)
3 = Rspunde numai prin micri refexe
sau autonome sau este total neresponsiv,
fasc, arefex.
______
56
1b. ntrebri de orientare
Pacientul este ntrebat n ce lun suntem
i ce vrst are. Rspunsul trebuie s fe
exact nu se puncteaz rspunsul aproxi-
mativ. Pacienii afatici sau stuporoi vor
f punctai cu 2. Pacienii ce nu pot vorbi
din cauza tubului endotraheal, a trauma-
tismului orotraheal, a dizartriei severe, a
barierei lingvistice sau unei alte oricare
probleme dect cea secundar afaziei vor
f punctai cu 1. Este important ca numai
primul rspuns s fe punctat i examina-
torul s nu ajute pacientul prin indicii ver-
bale sau nonverbale.
0 = rspunde la ambele ntrebri corect
1 = rspunde la o ntrebare corect
2 = nu rspunde corect la nicio ntrebare
______
1c. ntrebri de orientare (instruciuni)
Pacientul este rugat s deschid i nchid
ochii, apoi s strng i s relaxeze mna
nonparetic. nlocuii cu alt comand de
un pas, dac nu poate f utilizat mna.
Punctele se acord chiar dac se face nu-
mai ncercarea corect i nu se execut
deplin pe motiv de slbiciune. Dac paci-
entul nu rspunde la comand, sarcina tre-
buie demonstrat prin pantomim i rezul-
tatul punctat (ex., repet o micare, dou
sau niciuna). Pacienilor cu traumatisme,
amputaii sau cu alte obstacole fzice li se
vor alege ordine potrivite de o treapt. Nu-
mai prima ncercare va f punctat.
0 = ndeplinete ambele instruciuni corect
1 = ndeplinete 1 instruciune corect
2 = nicio instruciune nu este ndeplinit
corect
______
2. Privirea (orientarea globilor oculari)
Numai micarea orizontal a globilor
oculari va f testat. Se puncteaz mic-
rile voluntare sau refexe (oculocefalice).
Dac pacientul prezint devierea conjuga-
t a globilor oculari, ce poate f restabilit
prin micare voluntar sau refex, scorul
va f 1. Dac pacientul prezint pareza pe-
riferic izolat (NC III, IV sau VI), sco-
rul este 1. Privirea poate f testat la toi
pacienii afazici. Pacienii cu traumatisme
oculare, bandaje, orbi sau cu alte pertur-
bri ale acuitii vizuale vor f testai n ve-
derea micrilor refexe. Stabilirea contac-
tului vizual i apoi urmrirea cu privirea
va depista prezena parezei vzului.
0 = n norm
1 = pareza parial a vzului, privirea este
anormal la unul sau la ambii ochi, dar de-
vierea sau pareza total a vederii este ab-
sent
2 = devierea forat sau pareza total a va-
zului nu se restabilete prin manevre ocu-
locefalice
______
57
3. Vederea
Cmpurile vizuale (quadrantele inferioare
i superioare) sunt testate prin confronta-
re, utiliznd degeteul pentru urmrire. n
caz de orbire unilateral sau enucleere,
cmpul vizual va f testat la cellalt ochi.
Scorul va f 1, numai dac se depisteaz
asimetrie clar, inclusiv quadrantanopia.
Dac pacientul este orb, scorul va f 3.
0 = cmp vizual normal
1 = hemianopie parial
2 = hemianopie complet
3 = hemianopie bilateral (inclusiv, cecita-
tea cortical)
______
4. Pareza facial
ntrebai sau utilizai pantomima pentru
ncurajare pacientul s arate dinii, s
ridice sprncenele i s nchid ochii. La
pacienii cu defcit de comunicare sau care
nu neleg instruciunea se va puncta sime-
tria grimasei la stimuli dolori. n caz de
bandaje faciale, tub orotraheal sau alte m-
pedimente fzice, acestea vor f nlturate,
n funcie de posibiliti maximal.
0 = micri simetrice
1 = pareza minor (atenuat plica n/l, asi-
metria zmbetului)
2 = pareza parial (pareza total sau aproa-
pe total a jumtii inferioare ale feei)
3 = parez complet uni-sau bilateral (ab-
sena micrilor faciale n jumtatea supe-
rioar i n cea inferioar ale feei)
______
5. Activitatea motorie a braului
Braul este plasat n poziia potrivit: ex-
tins la 90 de grade cu palmele n jos n
poziie pe ezute i 45 de grade din pozi-
ia clinostatic. Se puncteaz, dac braul
cade pn la 10 sec. Pacientul afatic va f
ncurajat prin utilizarea pantomimei i a
vocii ridicate i nu a stimulilor dolori. Fi-
ecare bra se testeaz pe rnd ncepnd de
la braul nonparetic. Numai n caz de am-
putare sau de fuziune la nivelul umrului,
scorul va f ABS, cu explicaie ulterioar.
0 = lipsa devierii: braul este menionut n
poziia cerut mai mult de 10 sec
1 = deviere: braul este menionut n pozi-
ia cerut mai puin de 10 sec, dar nu love-
te patul sau alt support
2 = aplicarea unei forei antigravitaie: bra-
ul nu se menine n poziia necesar, devi-
az spre pat, dar sunt depuse unele eforturi
antigravitaie
3 = lipsa micrilor antigravitaie: braul
cade
4 = lipsa micrii
ABS = braul amputat
5a. braul stng
5b. braul drept
______
6. Activitatea motorie a piciorului
Piciorul este plasat n poziia potrivit:
extins la 30 de grade. Se puncteaz dac
braul cade pn la 5 sec. Pacientul afatic
va f ncurajat prin utilizarea pantomimei
i a vocii ridicate i nu a stimulilor dolori.
Fiecare picior se testeaz pe rnd ncepnd
de la piciorul nonparetic. Numai n caz de
amputare sau fuziune la nivelul oldului,
scorul va f ABS, cu explicaie ulterioar.
6a. piciorul stng
6b. piciorul drept
0 = lipsa devierii: piciorul este menionut
n poziia 30 de grade mai mult de 5 sec
1 = deviere: piciorul este menionut n
poziia cerut mai puin de 5 sec, dar nu
lovete patul sau alt suport
2 = aplicarea unei forei antigravitaie:
piciorul nu se menine n poziia necesar,
deviaz spre pat, dar sunt depuse unele
eforturi antigravitaie
3 = lipsa micrilor antigravitaie: piciorul
cade
4 = lipsa micrii
ABS = piciorul amputate
______
58
7. Ataxia membrelor
Scopul seciunii este depistarea leziunii
cerebelare unilaterale. Testai cu ochii
deschii. n caz de defect vizual testai n
cmpul vizual intact. Probele deget-nas-
deget i clci-genunchi vor f examinate
pe ambele pri, ataxia se puncteaz nu-
mai dac nu este provocat de slbiciune.
Ataxia nu poate f apreciat la pacienii
paralizai i incontieni. Numai n caz de
amputare la nivelul oldului, scorul va f
ABS, cu explicaie ulterioar. n caz de
cecitate pacientul este rugat s ating na-
sul cu degetul cu mna extins.
0 = absent
1 = prezent ntr-un membru
2 = prezent n 2 membre
ABS = braul sau piciorul amputate
______
8. Sensibilitatea
La pacienii afatici sau obnubilai se
puncteaz expresia feei sau retragerea
membrului la stimuli dolori. Numai hi-
poestezia cauzat de ictus va f puctat,
se va examina atent sensibilitatea pentru
depistarea hemihipoesteziei. Scorul 2 va f
notat numai n caz dac lipsa sensibilitii
poate f demonstrat. Pacienii afatici
sau stuporoi vor f punctai cu 0 sau 1.
Pacienii cu ictus vertebrobazilar i cu hi-
poestezie bilateral vor f puctai cu 2. Dac
pacientul nu rspunde sau este quadriple-
gic, punctai cu 2. Pacientul n coma auto-
mat va f puctat cu 2.
0 = n norm
1 = dereglri uoare sau moderate de sen-
sibilitate
2 = lipsa sensibilitii (pacientul nu simte
atingerea)
______
9. Limbajul
Cea mai mare parte de informaie des-
pre nivelul de contien va f obinut
pe parcursul seciunilor precedente. n
aceast seciune pacientul este rugat s
descrie ce vede n desenul ataat, de a
numi obiectele pe pagina cu obiecte de a
citi lista propoziiilor. n caz de tulburri
ale vederii rugai pacientul s numeasc
obiectele ce sunt date n mn, s repete
i s vorbeasc. Pacientul intubat va f ru-
gat s scrie. Pacientul comatos automat va
f punctat cu 3. Punctajul 3 se va acor-
da numai dac pacientul este mut sau nu
ndeplinete instruciunile de o treapt.
0 = nonafatic, normal
1 = afazia uoar sau moderat: scderea
evident a coerenei i nelegerii, fr li-
mitarea exprimat a capacitii de a expri-
ma gndurile. Capacitatea de a conversa
este redus.
2 = afazie sever: comunicarea se reduce
la fragmente de idei, examinatorul trebuie
s ghiceasc rspunsul.
3 = mutism, afazie global
______
59
10. Dizartria
Dac nu are dizartrie, pacientul cu uurin
va citi i va repeta cuvintele din lista
propus. Dac pacientul are afazie sever,
va f punctat claritatea vorbirii spontane.
Numai dac pacientul este intubat sau are
alte bariere fzice pentru vorbire, va f pun-
ctat cu ABS cu explicaiile necesare. Nu-i
spunei pacientului de ce este examinat.
0 = n norm
1 = dizartrie uoar pn la moderat (pa-
cientul pronun ters doar unele cuvinte i
poate f neles cu puin efort)
2 = dizartrie sever: vorbirea pacientului
nu poate f neleas sau pacientul este mut/
anartric.
ABS intubat sau are alte bariere fzice
pentru vorbire.
______
11. Neglect (extinderea i inatenia)
Informaie sufcient pentru a demonstra
neglect este colectat din seciunile ante-
rioare. Dac pacientul prezint tulburri
severe ale cmpului vizual ce mpiedic
recepionarea bilateral simultan i stim-
ulii cutanai sunt normali scorul normal.
Dac pacientul este afazic, dar execut pe
ambele pri scorul normal. Prezena ne-
glectului vizual spaial sau anozognoziei
se consider dereglare.
0 = fr dereglri
1 = inatenie vizual, tactil, auditiv,
spaial sau personal
2 = inatenie sever sau extinderea
mai mult dect ntr-o modalitate (nu-i
recunoate mna proprie sau se orienteaz
doar pe o parte a spaiului)
______
Aprecierea scorului:
0 puncte examen neurologic normal i status mental intact.
42 de puncte scorul maximal, stare extrem de grav.
14 puncte ictus cu clinic uor i moderat exprimat.
15-20 de puncte ictus sever.
Factorii de prognostic conform NIHSS:
Pacienii cu ictus ischemic cu scorul < 10 au un prognostic favorabil n proporie de 70%,
la un interval de un an.
Scorul > 20 numai 416% dintre pacieni au un prognostic favorabil.
60
Adnotarea 1. Adnotare la algoritmul de conduit C.1.1, etapa prespitaliceasc
1. Contactul iniial cu pacientul cu acuze de simptome neurologice
Iniial pacientul poate contacta cu diferite categorii ale personalului medical, inclusiv
medici de familie, terapeui, personalul serviciului de urgene, asistente medicale i personal
nonmedical. Acest contact poate f efectuat la telefon sau direct. Personalul dat trebuie instruit
n recunoaterea simptomelor AVC i n efectuarea msurilor adecvate de triaj imediat.
2. Screening-ul imediat pentru AVC ischemic
Examenul trebuie s includ detalii despre localizarea, severitatea, durata simptomelor i
despre factorii agravani sau atenuani.
Simptomele care, de regul, nsoesc AVC-ul ischemic sau AIT sunt:
senzaia de amoreal sau de slbiciune n regiunea feei, a extremitilor superioare sau
celor inferioare, n special cu lateralizare pe o parte a corpului instalate brusc;
confuzia mental, tulburrile de vorbire sau de nelegere instalate brusc;
tulburrile de mers, tulburrile de coordonare i posturale instalate brusc;
tulburrile vederii uni- sau bilateral instalate brusc;
cefalee sever instalat brusc fr vreo cauz evident.
Simptomele mai puin frecvente la debutul Stroke sau AIT sunt:
vertijul;
dublarea vederii;
nausea sau voma;
stuporul sau coma;
difcultile de deglutiie;
voce nazonat i/sau tremor a unei extremiti.
3. Transfer la Departamentul de Urgene sau Boli interne
Unele dintre patologiile indicate n diagnosticul diferenial precoce pot necesita transfer n
Departamentul de Urgene fe pe motiv de urgen a strii pacientului, dat find un personal
examinant insufcient instruit.
4. Aprecierea simptomelor prezente la moment?
Se refer la simptome sugestive pentru ischemie cerebral. Dac simptomele s-au rezolvat n mai
puin de 24 de ore, clinic va f defnit ca AIT.
4.1. AVC ischemic posibil debutul simptomelor n ultimele 24 de ore?
Debutul simptomelor trebuie considerat momentul n care pacientul a fost sntos (normal) sau
nivelul AVC precedent.
Dac simptomele se rezolv complet, apoi revin, pentru a evolua posibilitatea de tratament prin
tromboliz, momentul de debut va f considerat timpul n care pacientul a fost normal (imediat
anterior de instalarea turului al doilea de simptome). Pacieni pot f incapabili de a oferi informaia
necesar pe motiv de afazie sau confuzie mental. Aceast informaie poate f recoltat de la familie
sau martori. Dac pacientul a adormit i s-a trezit cu simptome de AVC, debutul va f considerat
momentul n care pacientul a fost normal imediat pn a adormit.
4.2. Simptomele sugestive pentru AVC ischemic prezente mai mult de 24 de ore.
Simptomele uor exprimate i stabile
Pacienii cu defcit uor exprimat i stabil prezent mai mult de 24 de ore pot f transportai la
Departamentul de Urgene cu alte mijloace de transport dect ambulana. Aceast categorie
obligatoriu trebuie internat pentru investigaii i pentru tratament. Numai n caz dac toat
asisten necesar poate f asigurat n condiii de ambulatoriu, pacientul nu va f internat.
61
8. Posibil AIT simptomele prezente de 2 ore?
Pacienii cu simptome sugestive pentru AIT pot avea simptome pe care nu le contientizeaz.
Pentru a nu rata posibilitatea tratamentului trombolitic, pacienii cu simptome de AIT care dureaz
mai puin de 2 ore trebuie tratai ca pacienii cu AVC.
9. Simptomele AIT mai mult de 2 ore, dar mai puin de 24 de ore?
Pacienii trebuie internai i este efectuat tromboliz n caz de recuren a simptomelor n 48 de
ore.
10. AIT simptomele instalate mai mult de 48 de ore, dar n ultimele 7 zile?
Pacienii cu un singur episod tranzitor de simptome ischemice, cu un debut mai mult de 24 de ore,
dar n ultimele 7 zile trebuie examinai ambulatoriu, timp de 72 de ore de la adresare. Pacienii cu
mai multe AIT n anamnez (mai mult de 4) necesit o examinare i o internare urgent.
11. Consultaia planic ntr-o sptmn, dac simptomele au debutat > 2 sptmni.
Riscul recurenelor n acest grup este mai jos dect la cel cu adresare precoce. Examinarea
programat timp de 1 sptmn este adecvat.
12. Riscul nalt pentru recuren precoce?
Momentele-cheie:
Riscul AVC este cel mai nalt imediat dup AIT sau AVC minor.
Particularitile clinice sunt sugestive pentru cei cu risc nalt.
Internarea este obligatorie n grupul n care riscul este foarte nalt.
Analiza episoadelor de AIT n populaie n conformitate cu scorurile ABCD identifc pe cei cu un
risc nalt de AVC. Elemente ale scrii sunt:
Scorul ABCD ce identifc riscul nalt pentru Stroke:
A age. Vrsta. Vrsta dup 60 de ani = 1 punct.
B blood pressure. TA sistolic > 140 sau cea diastolic > 90 = 1 punct.
C clinical features. Trsturi clinice, ce includ:
Hemiporez unilateral = 2 puncte.
Tulburri ale vorbirii fr defcit motor = 1 punct.
Altele = 0 puncte.
D duration of symptoms. Durata simptomelor:
Simptome > 60 min = 2 puncte.
Simptome 10-59 min = 1 punct.
Simptome < 10 min = 0 puncte.
Scorul total: 0 puncte risc minim; 6 puncte risc maxim.
Cifre de referin: Riscul de dezvoltare a AVC ischemic n primele 7 zile dup AIT este de 0 n
grupul puctat < 4, i de 35,5% n grupul cu scorul 6. Riscul intermediar punctele 4-5.
62
Adnotarea 2. Adnotare la algoritmul de conduit C.1.2,
etapa spitaliceasc (investigaii)
Examen neurologic standardizat precoce:
Scopul:
Determinarea timpului de debut cu exactitate maxim (deviere admisibil 30 min).
Confrmarea originii cerebrovasculare a defcitului neurologic.
Aprecierea gradului de severitate defcitului neurologic n scopuri de prognostic i
de monitorizare a evoluiei clinice (cea mai utilizat scara NIHSS. Vezi anexa 4).
Determinarea teritoriului arterial (carotid sau vertebrobazilar) n scopuri de
diagnosticare, prognosticare, tratament.
Identifcarea subtipului patogenic.
Evaluarea prognosticului.
Determinarea riscului complicaiilor neurologice i somatice n proflaxia precoce
i n conduit terapeutic.
Iniierea tratamentului adecvat precoce.
1. Pacientul este obligatoriu examinat de neurolog i, la necesitate, de reanimatolog.
2. Setul de investigaii clinico-biochimice obligatorii la internare:
Hemograma complet (inclusiv trombocitele).
Glicemia.
Ionograma (electroliii plasmatici).
Creatininemia.
Proteina plasmatic total.
Bilirubinemia.
Transaminazele.
Coagulograma.
3. Puncia lombar este recomandat n caz de suspiciu la hemoragia subarahnoidian
sau n prezena unui examen CT cerebral negativ.
4. Radiografa pulmonar: pentru excluderea semnelor de insufcien cardiac, pneumonie
prin aspiraie sau complicaii cardiologice/pulmonare precoce.
5. Electrocardiografa obligatorie pentru toi pacienii.
6. Investigarea prin CT cerebral fr administrarea agentului de contrast: realizat
precoce n:
Diagnosticarea diferenial AVC ischemic i hemoragic i leziunile noncerebro-
vasculare.
Depistarea semnelor precoce de infarct.
7. Angiografa cerebral cu substracie digital se recomand numai n caz dac se
suspect geneza stenotic/oclusiv a ischemiei.
8. Controlul neuroimagistic dup faza acut se recomand peste 48 de ore 7 zile de
la debut (n special, este recomandat n caz de AVC sever sau progresiv, sau diagnostic
incert).
9. Examenul ultrasonor al vaselor intra-i extracraniene: se recomanda n primele 72 de
ore din momentul debutului pentru aprecierea de subtipul patogenic, risc trombembolic i
n luarea deciziilor terapeutice urgente.
10. Ecografa transtoracic sau transesofagian se recomand n caz de insufcien
cardiac clinic evident.
11. Doppleroscopia transcranian, angioIRM cerebral, angioCT cerebral: vizualizeaz
nivelul i severitatea ocluziei arteriale. Se efectueaz de preferin la potenialii candidai
pentru tromboliz.
63
Adnotarea 3. Adnotarea la algoritmul de conduit C.1.3,
etapa spitaliceasc (tratament)
4. Primele 48 de ore se recomand monitorizarea funciilor vitale i a statutului
neurologic: la toi pacienilor cu AVC acut.
5. Monitorizarea ECG: se recomand pacienilor cu un anamnestic de patologie cardiac,
aritmii, valori instabile ale tensiunii arteriale, semne clinice de insufcien cardiac, infarct
de miocard.
6. Monitorizarea oxigenrii: se recomand pacienilor cu AVC moderat pn la sever, minim
24 ore de la debut.
7. Administrarea O
2
: se recomand n caz de hipoxemie (saturaia cu O
2
< 92%).
8. Managementul tensiunii arteriale (vezi caseta 14).
9. Soluiile hipotonice (sol. Clorur de sodiu 0,45% sau sol. Glucoz 5%) nu sunt recomandate,
deoarece sporesc riscul de dezvoltare a edemului cerebral.
10. Soluiile de Glucoz nu sunt recomandate din cauza efectelor maligne ale hiperglicemiei.
11. Pentru perfuzii intravenoase: recomandate soluiile saline izotonice.
12. Temperatura corpului: trebuie meninut 37,0
0
C (preparatul de eleciune antipiretic:
Paracetamol). Hipertermia induce creterea zonei de ischemie cerebral i infueneaz
negativ prognosticul clinic i cel funcional. Aproximativ 50% dintre pacienii cu AVC
ischemicdezvolt hipertermie la 48 de ore de la debut.
13. n caz de febr este recomandat excluderea genezei infecioase a hipertermiei.
14. Antibioticoterapia proflactic nu este recomandat la pacienii imunocompeteni.
15. Evaluarea strii de nutriie i msurile de corecie.
Sunt recomandate ca msur esenial n conduita pacienilor cu AVC. Se efectueaz
n primele 24 de ore din momentul internrii. Dac pacientul este capabil sa menin
ortostatismul, va f cntrit, se va fxa circumferina abdominal, se va calcula indicele
masei corporale. Dac ortostatismul este imposibil, pacientul va f cntrit, se va fxa
circumferina braului i grosimea plicei cutanate la nivelul tricepsului.
Aportul proteic nictemiral recomandat pacienilor cu AVC = 1g/kg sau 1,21,5 g/kg, n
caz de hipercatobolism sau escare.
Pacienii cu actul de glutiie pstrat, normonutrii se vor alimenta per os.
Pacienilor hiponutrii li se vor administra suplimente nutritive.
Pacienilor cu actul de glutiie perturbat, alimentarea se corijeaz n corelare cu gradul
de tulburare a actului de glutiie (sonda nazogastric se va aplica dup 12 zile de la
debut perioad n care pacientul va f hidratat parenteral).
Nutriia de eleciune enteral, precoce (n primele 57 zile la normonutrii i nu mai
trziu de 2472 ore la malnutrii).
Nutriia parenteral doar n situaii de imposibilitate a alimentrii enterale sau de
prezen a contraindicaiilor pentru alimentare enteral.
Pacienilor cu disfagie cauzat de AVC ischemic, cu perspective de rezolvare n > 2
luni, se recomand aplicarea gastrostomei percutane endoscopice.
16. Nivelul glicemiei:
Insulinoterapia se va iniia la valori ale glicemiei > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/l).
Corecia imediat a hipoglicemiei prin administrarea intravenoas n bolus a dextrozei
combinat cu Tiamin 100 mg se recomand pacienilor subnutrii sau cu un anamnestic
de abuz de alcool.
64
17. Inseria cateterului urinar:
Se recomand doar pacienilor cu disfuncie urinar sever.
Pacienilor fr simptome de disfuncie urinar n mod regulat li se msoar urina rezidual
i este recomandat cateterizarea intermitent.
18. Tromboza venoas profund: n caz de suspecie a TVP la pacientul cu AVC ischemic, se
recomand ultrasonografa Doppler a venelor.
19. Edemul cerebral:
Ca metod de proflaxie se recomand n combaterea factorilor de risc: hipoxemia,
hipercapnia, febra, poziionarea corect a extremitii cefalice (30
0
).
Tratamentul edemului cerebral se recomand n caz de deteriorare rapid a nivelului de
contien i de apariie a semnelor clinice de angajare cerebral sau/i la prezena semnelor
certe imagistic pentru edem cerebral.
Glucocorticosteroizii nu sunt recomandai.
Administrarea intravenoas a soluiei de Furosemid (40 mg) se recomand ca msur de
urgen n deteriorarea clinic rapid. Nu se recomand ca terapie de lung durat.
Pentru tratamentul prolongat al edemului cerebral sever, se recomand diureticele osmotice:
Manitol (de eleciune), Glicerol.
Barbituricele de scurt durat nu sunt recomandate n terapia ndelungat a edemului
cerebral.
20. Tratamentul anticonvulsivant:
Nu este recomandat n scop proflactic pacienilor cu AVC recent, fr crize comiiale.
Administrarea remediilor antiepileptice pacienilor cu AVC ischemic nu se recomand
dup prima criz comiial; se recomand n crizele recurente (se va evita administrarea
Fenobarbitalului, deoarece infueneaz negativ procesul de recuperare).
Pacienilor cu status epilepticus n cadrul AVC ischemic acut se aplic msurile standarde
de tratament.
21. Reabilitarea precoce:
Mobilizarea extremitilor se recomand de 34 ori/zi.
La a 3-a zi pacientul trebuie s fe poziionat pe ezute; se recomand poziionarea
ortostatic precoce.
Rudele i persoanele apropiate vor f ncurajate s participe n procesul de reabilitare.
65
BIBLIOGRAFIE
1. Goldstein L. B., Adams R., Becker K., Furberg C. D., Gorelick P. B., Hademenos G. et al.
Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the
Stroke Council of the American Heart Association. Circulation, 2001; 103: 163182.
2. Yusuf S., Sleight P., Pogue J., Bosch J., Davies R., Dagenais G. Effects of an angiotensin-
converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients: the
Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N. Engl. J. Med., 2000; 342:
145153. Lawes C. M. M., Bennett D. A., Feigin V. L., Rodgers A. Blood pressure and
stroke: an overview of published reviews. Stroke. 2004; 35: 776785.
3. Pearson T. A., Blair S. N., Daniels S. R., Eckel R. H., Fair J. M. et al. AHA guidelines
for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update: Consensus
Panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other
atherosclerotic vascular diseases: American Heart Association Science Advisory and
Coordinating Committee. Circulation. 2002; 106: 388391.
4. Wolf P. A., Clagett G. P., Easton J. D., Goldstein L. B., Gorelick P. B., Kelly-Hayes M.,
Sacco R. L., Whisnant J. P. Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and
transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council
of the American Heart Association. Stroke. 1999; 30: 19911994.
5. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of
stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke. 2003; 34: 27412748.
6. American Diabetes Association. ADA clinical practice recommendations. Diabetes Care.
2004; 27: S1S143.
7. Hillen T., Coshall C., Tilling K., Rudd A. G., McGovern R., Wolfe C. D., for the South
London Stroke Register. Cause of stroke recurrence is multifactorial: patterns, risk factors,
and outcomes of stroke recurrence in the South London Stroke Register. Stroke. 2003; 34:
14571463.
8. Adams H. P. Jr., Adams R. J., Brott T., del Zoppo G. J., Furlan A., Goldstein L. B. et al. for the
Stroke Council of the American Stroke Association. Guidelines for the early management of
patients with ischemic stroke: a scientifc statement from the Stroke Council of the American
Stroke Association. Stroke. 2003; 34: 10561083.
9. Rothwell P. M., Warlow C. P. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention
is very short. Neurology. 2005; 64: 817820.
10. ESPRIT Study Group; Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, et al. Aspirin plus dipyridamole
versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised
controlled trial. Lancet. May 20 2006; 367 (9523): 1665-73.
11. Albers G. W., Amarenco P., Easton J. D. et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy
for ischemic stroke: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest., Sep 2004.
12. Mohr J. P., Thompson J. L., Lazar R. M. et al. A comparison of warfarin and aspirin for the
prevention of recurrent ischemic stroke. N. Engl. J. Med., Nov 15 2001; 345 (20): 1444-51.
66
13. Alteplase for the treatment of acute ischaemic stroke. National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE) - National Government Agency [Non-U.S.]. 2007 Jun. 22 pages.
NGC:005742
14. Diagnosis and initial treatment of ischemic stroke. Institute for Clinical Systems Improvement
- Private Nonproft Organization. 2001 Oct (revised 2007 Feb). 68 pages. NGC:005842
15. Indredavik B., Bakke F., Slrdahl S. A. et al. Stroke unit treatment improves long-term
quality of life: a randomized controlled trial. Stroke. May 1998; 29 (5): 895-9.
16. T. J. Ingall., W. M. O'Fallon., K . Asplund. et al. Findings from the reanalysis of the NINDS
tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke treatment trial Stroke 2004; 35: (10)
2418-2424.
17. Frankel M. R., Morgenstern L. B., Kwiatkowski T., Lu M., Tilley B. C. et al. Predicting
prognosis after stroke: a placebo group analysis from the National Institute of Neurological
Disorders and Stroke rt-PA Stroke Trial. Neurology, 2000; 55: 952959.
18. Kalra L., Evans A., Perez I., Knapp M., Donaldson N., Swift C. G. Alternative strategies for
stroke care: a prospective randomised controlled trial. Lancet. 2000; 356: 894899.
19. Van der Lee J. H., Snels I. A., Beckerman H., Lankhorst G. J., Wagenaar R. C., Bouter L.
M. Exercise therapy for arm function in stroke patients: a systematic review of randomized
controlled trials. Clin. Rehabil., 2001; 15: 2031.
20. Forster A., Smith J., Young J., Knapp P., House A., Wright J. Information provision for stroke
patients and their caregivers. Cochrane. Database. Syst. Rev., 2001; (3): CD001919. Review.
McDonald H. P., Garg A. X., Haynes R. B. Interventions to enhance patient adherence to
medication prescriptions: scientifc review. JAMA. 2002; 288: 28682879.Review. [Erratum
in: JAMA. 2003; 289: 3242
21. Haynes R. B., McDonald H., Garg A. X., Montague P. Interventions for helping patients to
follow prescriptions for medications. Cochrane. Database. Syst. Rev., 2002; (2): CD000011.
Review.
22. Rodgers H., Atkinson C., Bond S., Suddes M., Dobson R., Curless R. Randomized controlled
trial of a comprehensive stroke education program for patients and caregivers. Stroke. 1999;
30: 25852591
23. Mant J., Carter J., Wade D. T., Winner S. Family support for stroke: a randomised controlled
trial. Lancet. 2000; 356: 808813.
24. ICSI. Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke (Guideline).
1
25. ICSI. Health Care Order Set. Admition for ischemic stroke for patients not receiving tPA
2
26. ICSI. Health Care Order Set. Admition for ischemic stroke for patients receiving tPA
27. Implementation strategies for emergency medical services within stroke systems of care: A
policy statement from the American Heart Association/American Stroke Association expert
panel on emergency medical services systems and the Stroke Council. American Heart
Association - Professional Association
American Stroke Association - Disease Specifc Society. 2007 Sep; 20 pages. NGC:006054
28. I. Virginia., Georgescu ., Campeanu Ana et al. Neurologie clinic., Editura ALL, Bucureti
1999, 405-444.
29. Jaillard A., Cornu C., Durieux A., Moulin T., Boutite F., Less K.R., Hommel M. Hemorragic
transformation in acute ischemic stroke. The MAST -Study Stroke 1999; 30, Nr. 7, p.1326-
1332.
30. Langhorne P., Denis M. Stroke units: an evidence based approach. B.M.J. London: Books,
1998 : 212p.
1 http://www.icsi.org/guidelines
2 http://www.icsi.org/guidelines
67
31. Motto C., Ciccone A., Aritzy E., Boccardi E., De Grandi C., Piana A., Candelise L. and the
MAST-I Collacborative Group Hemorrhage after acute ischemic stroke Stroke.1999; 30, Nr.
4, p. 761-764.
32. Neurologie integral. De la simptom la tratament sub redacia Hufschmidt A., Lcking C. H.,
traducere din german sub coordonarea Prof. Dr. Popescu C.D., editura Polirom, Bucureti,
2002, 510 p.
33. Oishi M. Handbook of neurology. Singapore: World Scientifc, 1997402 p.
34. i . . i x i . .: , 1999-250.
35. . . : , . .:
, 1999-336 .
36. . ., . .
. ,
, 2005, 28 .
37. . ., . .
. , , 1999-555c.
38. : : . Bop .
., . ., ., . ., . . ., . .,
.-.: , 1998-629 .
39. . . .- . , 1996 - 653.
40. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosticul i tratamentul iniial al
AVCischemic. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI);
2007 Feb. 68.
41. Wang T. J., Massaro J. M., Levy D., Vasan R. S., Wolf P. A., D'Agostino R. B. et al. A risk
score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fbrillation in the
community. The Framingham Heart Study. JAMA 2003; 290: 1053.
42. DAgostino., R. B., Wolf P. A., Belanger A. J. & Kannel, W.B. Stroke Risk Profle: The
Framingham Study. Stroke, Vol. 25, No. 1, p. 40-43, January 1994. Ultima revizie a
textului 08 Februarie 2008.
68

Accidentul Vascular Cerebral Ischemic

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Accidentul Vascular Cerebral Ischemic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Chiinu 2008

S-ar putea să vă placă și