EXPLORAREA ELECTROMIOGRAFIC N BRUXISM

1. Introducere
Bruxismul este defnt ca fiind ncletarea involuntar, incontient i excesiv a
dinilor, sau scrnirea dinilor. Dac apare n timpul somnului se numete bruxism de somn.
Sunt puini cei care prezint bruxism n perioada de vege, atunci cnd putem vorbi despre
bruxism de trezire.
Deoarece aciunea nu este contient i pentru c fora dezvoltat nu este diminuat
de alimente, n timpul bruxismului de somn se pot dezvolta fore de trei ori mai mari dect
cele din timpul masticaiei.
Eto!o"# bruxismului este controversat i divers, cauzele variaz de la un pacient
la altul. !osibilele cauze includ"
anxietatea, stresul, frustrarea
tipul de personalitate #agresiv, competitiv, iperactiv$
malocluzia
ca rspuns la durere cu punct de pornire la nivelul urecii sau dinilor #la copii$
creterea gingiei i a dinilor #la copii$
complicaii ale unor afeciuni ca boala %untington sau boala !ar&inson
efect secundar al unor medicamente de uz psiiatric #antidepresive$.
Scrnirea i ncletarea dinilor deterioreaz sever smalul, iar la cei cu bruxism
cronic, dinii capt un aspect asemntor unor 'cioturi(. Smalul alb al dinilor va fi nlocuit
progresiv cu un strat de dentin glbuie i moale. Dinii posteriori capt o form turtit ca i
cum ar fi fost lefuii. Dac sunt afectai dinii anteriori, va fi distrus suprafaa lor de ocluzie.
De asemenea, lipsa smalului va facilita ptrunderea bacteriilor n poriunea mai moale a
dintelui cu formarea de caviti. )u timpul, se poate a*unge la necesitatea unor lucrri
dentare complexe.
Bruxismul cronic determin modificri ale fizionomiei persoanei pe cel puin trei ci"
dantur inestetic+
tocirea i scurtarea dinilor care duce la retracia brbiei prin apropierea celor dou
maxilare, superior i inferior+
ipertrofia mucilor feei, mai ales cei ai maxilarului, n spe muciul maseter+
consecina este fizionomia caracteristic, cu brbie ptrat.
Figura 1. Modificri ale fizionomiei n bruxismul cronic.
)ei cu bruxism cronic prezint adesea sensibilitate maxilar+ dureri maxilare+
oboseala mucilor faciali+ cefalee+ dureri de gt+ dureri auriculare+ ipoacuzie.
Din cauza ipertrofiei mucilor maseteri, poate s apar blocarea desciderii
glandelor parotide din apropiere, avnd drept consecin inflamarea acestora.
1
Bruxismul poate afecta articulaia temporo,mandibular. -desea apare disconfort
sau durere n articulaie, *en dureroas, clicuri sau trosnete la desciderea maxilarelor sau
n timpul masticaiei, precum i dificulti n desciderea complet a gurii.
$. E!ectro%o"r#f# &EMG' (n )ru*+%
.nvestigarea componentei neuromusculare prezint o importan deosebit nu numai
n diagnosticul i evoluia disfunciei, ci i n controlul eficienei terapeutice a refacerii
protetice a planului de ocluzie.
/lectromiografia #/01$ reprezint o metod de investigaie paraclinic care const
n captarea activitii electrice a mucilor sceletici, sub forma potenialelor de aciune.
Dup aciziia datelor, potenialele de aciune sunt amplificate i vizualizate pe ecranul unui
osciloscop.
)aracteristice pentru dezecilibrul neuromuscular sunt urmtoarele"
prezena activitii bioelectrice n repaus+
creterea amplitudinii i frecvenei descrcrilor bioelectrice mult peste valoarea
obinuit+
prezena unei asimetrii valorice a parametrilor electromiografici" contracia necoordonat,
dezordonat a mucilor mobilizatori.
)ontracia izometric, n mod normal, apare sub forma activitii de meninere a
posturii sau a unei sarcini exterioare. /fortul muscular static prin contracie izometric se
ntlnete deci n cazul poziiei de postur a mandibulei, precum i n timpul masticaiei sau
deglutiiei. )ontracia izometric este ntlnit i n bruxism unde epuizarea muscular se
datoreaz efortului prelungit i comprimrii vaselor sanguine n interiorul muciului. Dac n
mod obinuit, pe /01 se poate stabili o relaie liniar ntre amplitudinea descrcrilor i
fora dezvoltat, n cadrul contraciei izometrice prelungite apare fenomenul disocierii
electromecanice, caracterizat prin pstrarea sau scderea nivelului forei de contracie,
paralel cu creterea potenialelor electrice.
Tehnica de examinare
/xamenul /01 este de dou tipuri" de detecie i de stimulodetecie.
#' E!ectro%o"r#f# de detec,e se obine n urma contraciei voluntare a muciului.
Electromiografia elementar nregistreaz biopotenialele unei singure uniti motorii
cu a*utorul unor electrozi de profunzime care se inser n masa muscular. 2n acest
fel se permite studiul aprofundat al contraciilor de la nivelul fibrei musculare. Din
cauza caracterului invaziv al electrozilor, /01 elementar nu se folosete n
practic, fiind util n activitatea de cercetare.
Electromiografia global nregistreaz potenialele de aciune nsumate ale tuturor
unitilor motorii active la un moment dat. Se folosesc electrozi de suprafa care
sunt preferai n practica curent pentru investigarea mucilor masticatori i
cervicali localizai n planuri anatomice superficiale.
/lectromiografele dispun de cel puin patru canale, ceea ce permite nregistrarea
simultan a activitii bioelectrice a mai multor muci masticatori. /lectrozii de
suprafa se plaseaz la nivel muscular perpendicular pe direcia fibrelor musculare.
0edicul palpeaz masa muscular, n timp ce pacientul strnge dinii n poziia de
intercuspidare maxim. !entru maseter, electrodul se plaseaz la 3 cm supero,
anterior de ungiul mandibular. !entru temporalul anterior, electrodul se va gsi ntr,
o poziie vertical, de,a lungul marginii anterioare a muciului #corespunztor suturii
fronto,parietale$.
!entru a reduce impedana electrozilor, tegumentul se cur cu gri* cu alcool
nainte de aplicarea lor. -poi se aplic un gel electroconductor. 2nregistrrile se
2
efectueaz 4,5 minute mai trziu, pentru a permite gelului s umezeasc
corespunztor suprafaa tegumentului.
/lectrodul de pmntare va fi poziionat n apropierea celor activi #la nivelul lobului
urecii sau n regiunea occipital$.
Figura 2. Aplicarea electrozilor de suprafa
)' E!ectro%o"r#f# de +t%u!odetec,e este indicat atunci cnd pacientul nu poate
efectua micri voluntare sau cnd se urmrete investigarea parametrilor funcionali ai
cilor de conducere nervoas. Stimularea nervului motor se realizeaz printr,un impuls
electric. 2n funcie de caracterul stimulului se obin date noi de electrofiziologie a
transmisiei neuromusculare.
Electromiografia de detecie global permite investigarea simultan a mai multor muci
implicai n masticaie, deglutiie i n meninerea posturii capului #maseter, temporal
anterior, temporal posterior, digastric anterior, sternocleidomastoidian$.
.nvestigarea /01 se efectueaz n diferite poziii ale mandibulei #poziia de postur,
poziia de intercuspidare maxim #!.0$, n timpul diferitelor activiti funcionale$. /a
permite aprecierea forei de contracie muscular, simetria contraciei mucilor
masticatori de partea stng i dreapt, precum i tiparul de activare a acestor muci n
timpul diferitelor micri mandibulare.
Figura 3. EMG de detecie global n bruxism i n muchiul relaxat. Muchiul temporal anterior stng i drept
!A"#$ !A"%&' muchiul temporal posterior stng i drept !("#$ !("%&' muchiul maseter stng i drept MM"#$
MM"%&' muchiul digastric anterior stng i drept )A"#$ )A"%&' muchiul sternocleidomastoidian stng i drept
*+M"#$ *+M"%&.
!arametrii urmrii n examinarea /01 a pacienilor cu disfuncia mucilor
masticatori sunt "
3
amplitudinea medie a potenialelor de aciune+
frecvena spectral medie a potenialelor /01+
reflexul miotatic maseterin.
A. Amplitudinea medie a potenialelor de aciune culese cu electrozi de suprafa
simultan la nivelul mucilor maseteri i temporali anteriori #n poziia de postur, poziia de
intercuspidare maxim$.
Poziia de postur este meninut prin contracia tonic a mucilor ridictori i
cobortori. -mplitudinea biopotenialelor culese de la nivelul mucilor maseteri este de 6,6,
6,7 8. 9ivelele /01 de postur nu variaz n funcie de sexul subiecilor, dar la pacienii cu
disfuncie temporo,mandibular #D:0$ s,a observat creterea biopotenialelor n poziia de
postur, din cauza iperactivitii mucilor masticatori.
!entru amplitudinea medie a biopotenialelor /01 culese n poziia de
intercuspidare maxim (PIM) , valorile fiziologice sunt cuprinse ntre 6;;,4;; 8. /le variaz
foarte mult n funcie de tipul muciului investigat, gabaritul i sexul pacientului. Din acest
motiv se impune calcularea indicelui de activitate i a celui de asimetrie pentru a diagnostica
statusul funcional al mucilor masticatori n cazul unui anumit pacient.
)alculul indicelui de activitate se realizeaz pe baza amplitudinii medii a potenialelor
/01 nregistrate"
unde"
Ac , indice de acti-itate'
MMd , amplitudinea medie a potenialelor EMG culese de la maseterul drept'
MMs , amplitudinea medie a potenialelor EMG culese de la maseterul stng'
!Ad , amplitudinea medie a potenialelor EMG culese de la temporalul drept'
!As , amplitudinea medie a potenialelor EMG culese de la temporalul stng.
8alorile indicelui de activitate pot fi cuprinse ntre -1../ i 01../. < valoare
negativ indic o activitate dominant a temporalului anterior, n timp ce o valoare pozitiv
reflect dominarea funcional a maseterului.
=a subiecii normali indicele de activitate este de aproximativ 112$./ n condiii de
contracie voluntar maxim a mucilor, ceea ce indic o dominare funcional a
maseterului la brbai i o activitate asemntoare a maseterului i a temporalului anterior la
femei.
Disfuncia temporo,mandibular miogen se caracterizeaz prin diminuarea
amplitudinii biopotenialelor culese de la nivelul mucilor maseteri prin reducerea antalgic
a forei de contracie. =a pacienii cu bruxism care nu prezint durere muscular i>sau
articular se constat creterea amplitudinii biopotenialelor /01 culese de la mucii
masticatori n !.0.
)ercetri /01 recente au demonstrat c subiecii sntoi, lipsii de tulburri
funcionale musculare, posed un anumit grad de asimetrie n contracia mucilor
masticatori. -cest lucru se exprim prin intermediul indicelui de asimetrie.
.ndicele de asimetrie se calculeaz pe baza amplitudinii medii a potenialelor de
aciune culese de la nivelul mucilor maseteri #00$ i temporal anterior #:-$ n !.0"
4
unde"
A* tot , indice general de asimetrie'
A* MM , indice de asimetrie al muchilor maseteri'
A* !A , indice de asimetrie al muchilor temporali anteriori.
8alorile indicelui de asimetrie pot varia ntre -1../ i 01../. < valoare negativ
indic dominana musculaturii de parte stng, iar o valoare pozitiv pe cea a musculaturii
de partea dreapt.
?n indice de asimetrie de pn la 67@, n condiii de strngere maxim voluntar a
dinilor, este compatibil cu o funcionalitate normal a mucilor masticatori. -simetria
maseterilor este ntotdeauna mai accentuat dect cea a temporalilor anteriori.
Disfuncia temporo,mandibular miogen se caracterizeaz printr,o asimetrie
marcat a activitii muchiului maseter i respectiv a temporalului anterior
B. Frecvena spectral medie a potenialelor EMG este un alt parametru electromiografic
util n evaluarea funciei mucilor masticatori.
2n cazul /01 de detecie global se suprapun biopoteniale de frecvene diferite,
deoarece mucii masticatori includ dou tipuri de fibre musculare cu ritmuri de activare
diferite"
tipul ., cu contracie lent, rezistente la oboseal+
tipul ..B cu contracie rapid, mai susceptibile la oboseal.
0ucii masticatori nu prezint diferene semnificative n ceea ce privete valoarea
frecvenei spectrale medii #$3.24.. 56$.
D:0 este asociat adesea cu iperactivitatea mucilor masticatori. -ceasta poate
duce la apariia oboselii musculare periferice, manifestat printr,o co%ut#re # frec7en,e
+8ectr#!e %ed +8re 7#!or %# redu+e. 0uciul disfuncional nu se gsete ntr,o stare
de oboseal continu, ci posed proprietatea de a obosi mai repede dect unul normal. Ai
perioada de recuperare este mai lung n cazul muciului cu tulburri funcionale. 8alorile
frecvenei spectrale medii cresc mai lent.
C. Reflexul miotatic maseterin se apreciaz clinic prin aplicarea unei lovituri pe menton cu
un ciocnel special. -lungirea brusc a mucilor ridictori este urmat de contracia reflex
a acestora. !otenialele decelate n cei doi maseteri pot fi nregistrate /01 cu electrozi de
suprafa. -cest rspuns /01 a fost denumit i ref!e* &T' %#+etern. /l se caracterizeaz
prin #%8!tudne 9 !#ten,: #5,B ms$. )iocnelul pentru testarea reflexelor este prevzut cu
un micro,ntreruptor conectat la ecranul osciloscopului. 2nregistrarea /01 a reflexului
miotatic, alturi de nregistrarea semnalului electric al ocului de ntindere, fac posibil
observarea unei latene scurte caracteristice reflexelor monosinaptice. Deoarece parametrii
reflexului miotatic variaz mult individual, se impun nregistrri simultane dreapta,stnga. =a
subiecii normali se observ o asimetrie discret n latena reflexului miotatic" ;,6 ms, cu o
medie de ;,63 ms.
=a adulii tineri i sntoi reflexul miotatic poate fi nregistrat electric aproape
ntotdeauna, dar cu naintarea n vrst apare o cretere a perioadei de laten i>sau o
reducere n amplitudinea rspunsului reflex.
La pacienii cu DTM se evideniaz o asimetrie marcat a amplitudinii reflexului
miotatic, precum i prelunirea perioadei de laten de partea simptomatic !cu o diferen
mai mare de 1 ms "ntre partea st#n i cea dreapt$%

&