MONITORIZAREA ECG

Rmne o component extrem de important n evaluarea pacienilor cu afeciuni

cardiologice i este o manevr esenial n cadrul protocolului ALS i n situaiile cu risc
vital, permind identificarea precoce a ritmurilor de stop cardiac sau a aritmiilor cu
evoluie critic.
Obiective specifice:
cunoaterea monitorului cardiac
Indicaiile i contraindicaiile de monitorizare EKG
Posibiliti de monitorizare EKG; tehnica de monitorizare
Protocol de interpretare a ritmurilor cardiace pe monitor
Identificarea aritmiilor cu evoluie critic i a ritmurilor de stop cardiac
Cunoaterea artefactelor EKG
Aloritmii de dianostic i tratament al aritmiilor cu evoluie critic
Definiia monitorului cariac! dispozitiv" ataat la patul bolnavului sau portabil" ce
afieaz continuu undele EKG i valorile presiunilor din sistemul vascular #$A sistolic i
diastolic" $A medie" presiunea venoas central" presiunea din artera pulmonar%; de asemenea"
poate msura unii parametrii specifici ai funciei respiratorii #frecvena respiratorie" &a'(" C'(
e)pirat%*

1
+i*, -onitor EKG cu . electrozi +i*( -onitor cu / electrozi i pulso)imetru
+i*/ -onitor cu . electrozi" pulso)imetru i tensiometru +i*0 Cablu cu . electrozi
Inicaii e monitori!are E"G!
De urgen
1n stopul cardiac 2 respirator sau tulburri de ritm cu instabilitate hemodinamic
3a pacienii cu palpitaii" durere toracic de tip aninos sau cu semne de
insuficien cardiac
2
1n caz de hipo$A sau oc #de orice etioloie%
Post 4sincop sau la pacienii cu status neuroloic alterat
1n diselectrolitemii sau into)icaii
!on"urgente
1n timpul testului de efort
-onitorizare continu la patul bolnavului5 6n ambulator #7olter%
1n timpul interveniilor chiruricale*
Contrainicaie relativ# pentru monitorizarea EKG cu electrozi!
Pacientul 6n stop cardiac nu necesit monitorizare EKG de mare finee; este esenial
identificarea rapid a ritmului cauzator de stop # ritm defibrilabil sau nu% prin
monitorizare cu padelele defibrilatorului*
$osibilit#i e monitori!are E"G
-onitorizarea EKG continu 89 se poate realiza cu cei ,: electrozi utilizai pentru efectuarea
EKG 6n ,( derivaii; de aceea au fost descrise sisteme de monitorizare ce necesit mai puini
electrozi #/ sau .%*
1n urenele ma;ore 4 stop cardiac 2 respirator < monitorizarea iniial se realizeaz cu padelele
defibrilatorului sau padele autocolante5 pads4uri cu el*

I% Monitori!are cu paelele efibrilatorului:
indicat de ma)im uren 6n stopul cardiac < necesit timpul de aplicare cel mai scurt i
permite defibrilarea imediat dac este indicat #stop prin ritm defibrilabil%
3
+i*." = Padelele defibrilatorului*
pre4elificare cu apro)*(: ml el specific
electroconductor" omoenizat prin
frecarea relativ a feelor metalice ale
padelelor
setarea defibrilatorului pentru
monitorizare pe padele #>lead> se
6nlocuiete cu >paddels>%
poziionarea padelelor pentru monitorizare 2 defibrilare! subclavicular drept i la ape)ul
cardiac #apro)imativ poziia ?.% indiferent de marca;ul lor; nu este necesar respectarea
poziiei 6nscrise pe padele #>sternum> i >ape)>%
+i*@ &tarea defibrilatorului pe >paddels> +i*A Padelele >ape)> i >sternum>
4
+i*B -onitorizarea cu padelele defibrilatorului
este o msur temporar de monitorizare!
avanta#! permite defibrilarea precoce" imediat dup apariia ritmului #defibrilabil%
pe monitor;
de$avanta#e! >blocheaz> un membru al echipei de resuscitare numai pentru
monitorizare" nu poate fi utilizat 6n timpul masa;ului cardiac" pot apare artefacte
de micare" imediat post4defibrilare" e)ist un timp de laten pCn la apariia
undelor EKG pe monitor D fals asistolie #acest interval se prelunete dup
fiecare oc electric%*
II% Monitori!are cu paele autocolante& pas'uri cu (el
este monitorizare de >a II4a linie> 6n stopul cardiac5 aritmii cu risc vital! se aplic relativ
rapid" nu necesit pre4elificare
poziionarea padelelor autocolante5 pads4urilor cu el! poziie antero4lateral standard
#subclavicular drept i la ape)ul cardiac% sau poziie antero4posterioar #la ape)ul cardiac
i interscapulovertebral stCn%
avanta#e! se aplic mai rapid decCt electrozii" se pot utiliza i 6n timpul masa;ului
cardiac" permit descrcarea de ocuri electrice rapid i de la distan #defibrilare
>fr mCini>%" nu apare fals asistolie imediat post4defibrilare*
5

+i*,:" ,, Padele autocolante5 pads4uri cu el
+i*,( -onitorizare cu padele autocolante5 pads4uri cu el
III% Monitori!area cu ) sau * electro!i
este indicat pentru monitorizarea EKG de mai lun durat #la patul pacientului5 6n
timpul interveniilor chiruricale%
electrozii se plaseaz 6n vecintatea ariei precordiale" 6n zone fr pilozitate" astfel 6ncCt
s nu interfere cu aplicarea padelelor defibrilatorului
6
+i*,/ $ipuri de electrozi pentru monitorizare EKG
+i*,0" ,. Poziionarea electrozilor pentru monitorizare
7
pentru aprecierea aspectului undelor P i comple)elor EF&" se utilizeaz derivaiile GI"
GII i precordiale; pentru urmrire modificrilor ischemice ale &$ < $" se folosesc
derivaiile precordiale #?%*
Cel mai frecvent utilizate pentru monitorizarea EKG sunt derivaiile toracice bipolare
modificate! / derivaii #GI" GII" GIII% 6n cazul monitoarelor cu / electrozi" @ derivaii #GI"
GII" GIII" a?3" a?+" a?F i ?% la monitorizare cu . electrozi*
+i*,= Poziia electrozilor pt*monitorizare 6n GII +i*,@ Poziia electrozilor
pt*monitorizare 6n GIII
Te+nica e monitori!are E"G 4 etape!
Informarea pacientului" poziionare confortabilH #6n decubit dorsal%*
Pretirea teumentelor! 6ndeprtarea pilozitii toracice e)cesive" a patch4urilor
transdermice" urmelor de unuent sau lichide" curarea teumentelor # cu ap i spun
I54 prin abraziune % i uscare #pentru reducerea impedanei cutanate J .::: ohmi%*
8
Conectarea cablului la monitor*
Aplicarea electrozilor pentru monitorizare!
,* %onitori$area cu & electro$i!
poziionare standard! electrodul rou #FA% 4 subclavicular drept5 pe umrul drept; alben
#3A% 4 subclavicular stCn5 umrul stCn; verde 4 pe linia a)ilar anterioar" 6n spaiul .
intercostal # sau la baza hemitoracelui stCn% K se obine derivaia GI
dac se inverseaz poziia electrozilor alben i verde #alben 4 la baza hemitoracelui
stCn% K derivaia GII;
se pot obine i derivaii precordiale ?, i ?= prin poziionarea electrodului rou
subclavicular stCn #umrul stCn%" verde 4 subclavicular drept5 umr drept i alben 6n
poziia ?," respectiv ?=*
(* %onitori$area cu ' electro$i!
Cei / electrozi 6n poziie standard; 6n plus un electrod neru #F3% la baza
hemitoracelui drept pe linia a)ilar anterioar i alb 4 6n poziia ?, sau 6n oricare din
poziiile precordiale K se obin derivaiile GI" GII" GIII" a?3" a?+" a?F i ?,4?=*
?erificarea monitorului pentru apariia undelor EKG
Comple)ele cu amplitudine ma)im se obin 6n GII;
pentru monitorizarea pacientului cu I-A inferior" se recomand GII i GIII;
la pacientul cu I-A anterior" bloc ma;or de ramur sau tahiaritmii cu comple)e lari" se
utilizeaz derivaia?, pentru monitorizare*
&etarea alarmei monitorului! la frecvene cardiace cu (: bti5 min mai mari" respectiv
mai mici decCt frecvena de baz a pacientului*
&e recomand 6nreistrarea unui traseu de monitorizare ECG de minim = minute 6n
cazul modificrii ritmului cardiac5 schimbrii derivaiei de monitorizare*
,n(ri-irea pacientului in timpul monitori!#rii ECG:
&e continu proramul de toaletare i mobilizare al pacientului*
&e verific periodic starea teumentului sub;acent electrozilor pentru eventuale iritaii
locale*
9
&e recomand folosirea de electrozi adecvai duratei de monitorizare! electrozii cu
utilizare lun 4 pot fi meninui pCn la @ zile; electrozii cu utilizare scurt 4 se 6nlocuiesc
dup ma)im / zile* 1n cazul aplicrii repetate de electrozi" se folosesc zone diferite ale
toracelui*
electrozii nu se aplic pe teumente cu leziuni #iritaii" ulceraii" arsuri% sau cu cicatrici"
respectiv pe zonele mobile ale membrelor #faa intern a membrului superior%*
8u se recomand plasarea electrozilor direct pe proeminene osoase" zone cu contracturi
musculare" pliuri cutanate sau esut adipos # inclusiv sCnul%" deoarece aceste structuri
interfer cu transmiterea undelor ECG*
()s. Controversa leat de aplicarea electrozilor pe proeminene osoase sau pe esut muscular!
osul nu este bun conductor electric dar produce interferene mai puine;
muchiul are conductivitate electric bun dar determin interferene semnificative #cu
atCt mai mari cu cCt se crete amplitudinea undelor ECG de pe monitor%;
autorii din 9*K* recomand plasarea electrozilor pe proeminene osoase" 6n schimb" 6n
&*9*A" se recomanda evitarea aplicrii elecrozilor pe aceste zone*
Alte erivaii utili!ate pentru monitori!are ECG
Derivaia Le*is
1n ,B,:" $homas 3eLis a descris prima dat poziiile alternative ale derivaiile
membrelor" pentru a crete posibilitile de detectare a +iA i +lA*
Electrodul FA #riht arm% a fost plasat deasupra ;onciunii costo4condrale ( drepte"
electrodul 33 #left le% < 6n spaiul 0 intercostal drept" la (". cm de stern; electrozii
3A #left arm% i F3 #riht le% < 6n poziiile standard* 3eLis a raportat 6nreistrarea
mai bun a activitii atriale cCnd FA este electrodul neativ i 334 electrodul pozitiv*
Gerivaia 3eLis permite detectarea undelor + de flutter 6n cazul suspiciunii clinice de
+lA" neconfirmat pe EKG standard 6n ,( derivaii*
10
+i*,A -C3, #modified central lead ,%; derivaia 3eLis
Derivaiile verticale + sternale, -ar.er
Electrodul pozitiv se plaseaz la nivelul apendicelui )ifoid iar electrodul pozitiv <
imediat sub fosa suprasternal" la nivelul manubriului sternal*
7erto i colab* Au raportat c derivaia vertical produce o und P mai mare decCt
alte sisteme" inclusiv derivaia 3eLis* 1n plus" electrozii se plaseaz deasupra osului"
ceea ce reduce artefactele induse de activitatea muscular*
Derivaiile /01 interne! electrozii EKG pot fi poziionai i 6n locaii >netradiionale>! 6n
poriunea toracic a lumenului esofaian" 6n cavitile cordului5 la nivelul ;onciunii atrio4
ventriculare" pe suprafaa cordului*
Derivaiile esofagiene!
Gescrise prima dat de MroLn 6n ,B/:
&e utilizeaz pentru detectarea activitii electrice atriale i a peretelui
posterior al ?&
Electrodul conectat la monitor se introduce 6n esofa pe cale nazal sau
oral; poziia lui se determin fluoroscopic sau prin 6nreistrri EKG
seriate" retrCnd proresiv electrodul
11
3a adult" derivaiile E,. < E(. #electrodul esofaian este localizat la ,.
cm" respectiv (. cm de narine% 6nreistreaz activitatea electric atrial;
derivaiile E(. < E/. < activitatea ;onciunii A4?; derivaiile E0: < E.: <
activitatea peretelui posterior al ?&*
Electrorama de la nivelul ;onciunii A4? ofer informaii directe despre
elementele ma;ore de conducere ale cordului*
12
13
+i*,B -onitorizarea invaziv a activitii electrice atriale
II5 3ead II < derivaia GII standard #nu se vizualizeaz unde P%; E&' < derivaie esofaian
#se vizualizeaz unde P proeminente D seata%; C?P 3ead < derivaie obinut via
cateter venos central #evideniaz unde P proeminente%
$rotocol e interpretare a ritmului ECG pe monitor:
,% Geterminarea frecvenei cardiace! normal" tahicardie5 bradicardie*
(% Evaluarea ritmului! reulat sau nereulat #intervalele F4F eale5nu% i prezena de
e)trasistole #supraventiculare sau ventriculare%*
/% Aspectul comple)ului EF&! normal #6nustat J :",(N% sau lrit*
0% E)ist5 nu activitate atrial #D unde P % i relaia cu activitatea ventricular #D
intervalul PF constant5 nu%!
fiecare comple) EF& precedat de und P 4 ritm sinusal;
nu e)ist unde P vizibile 6n nici o derivaie < poate fi +lA sau +iA #intervale FF
constante5 nu%;
undele P apar independent de comple)ele EF& < bloc A? rad III*
.% Identificarea modificrilor suestive pentru ischemie5 leziune5 necroz miocardic
#creterea sementului &$" unda E patoloic sau creterea cu O ,5/ din 6nalimea EF&%
si evoluia lor in timp # accentuare sau diminuare %*
=% Corelaia cu starea clinic a pacientului! prezint5 nu semne de insta)ilitate
2emodinamic3.
P &emne de instabilitate hemodinamic n ta2iaritmii
durere toracic de tip aninos;
hipo$A sau alte semne de debit cardiac sczut #paloare e)trem" transpiraii"
e)tremiti reci i umede%
ameeli sau alterarea strii de contien5 sincop;
semne de insuficien cardiac stCn sau dreapt*
P &emne de instabilitate hemodinamic n )radiaritmii
hipo$A5 alte manifestri de oc #paloare sever" e)tremiti reci i umede%
14
status mental alterat5 sincop" semne de insuficien cardiac
debit cardiac redus cu hipoperfuzie periferic #&v'(D saturaia 6n '( a sCnelui
venos amestecat sczut%
Q 3a adult fr cardiopatie" frecvenele cardiace 6ntre 0: 4 ,=:5 min sunt bine tolerate datorit
adaptrii fizioloice K se menin debitul cardiac i $A 6n limite cvasinormale
Q 3a adulii cu patoloie cardiac" frecvene ventriculare J .:5 min sau R ,(:5 min determin
scderea debitului cardiac si a $A determin apariia manifestrilor de hipoperfuzie de oran
# instabilitate hemodinamic%*
Ientificarea aritmiilor cu evoluie critic# #tahi5 bradiaritmii%!
4ul)urrile de ritm se clasific 6n funcie de frecvena cardiac i de oriinea aritmiei
.supraventricular sau ventricular%*
4ul)urrile de conducere se clasific 6n funcie de localizarea blocului #nodulul &A"
;onciunea A?" fascicolul 7iss4PurSin;e% i de radul de bloc # intermitent5 complet%*
Mecanismele ta+iaritmiilor:
,* creterea automatismului la nivelul nodului &A 5 unui pacemaSer ectopic;
(* reintrare pe ci normale 5 accesorii;
/* aritmii post4depolarizare*
/ Ta+iaritmii supraventriculare D ritm rapid" reulat" determinat de un pacemaSer ectopic
localizat deasupra bifurcaiei fascicolului 7iss 5 prin reintrare #mai frecvent%*
4 pe monitor! frecvena cardiac 6ntre ,.:4(.:5 min #de reul ,.:4(::5 min% " ritm
reulat cu EF& 6nuste; undele P pot s nu fie vizibile;
4 instalare i dispariie brute #spontan5 sub tratament%;
4 poate fi asimptomatic sau determin palpitaii5 manifestri severe #oc" alterarea
contientei" insuficien cardiac%*
15
+i*(: $ahicardie supraventricular
/ 0lutterul atrial: este o tahiaritmie cu inciden mare # a II4a dup +iA%" avCnd ca i
mecanism de producere " prin reintrare*
4 pe monitor frecvena cardiac poate fi normal 5 nu; ritm reulat" comple)e EF&
6nuste;
4 undele P au aspect 6n dini de fierstru #D unde +%" cu frecvena (.:4/.:5 min* 8odul
A? nu poate conduce toate impulsurile atriale la ventriculi K apare un rad de bloc
A? # tipic (!, sau 0!,% sau bloc A? variabil #determinCnd +lA cu ritm nereulat5 cu
transmitere variabil%*
+i*(, Caracteristicile EKG ale +lA #schem%
T 0ibrilaia atrial#: este cea mai frecvent aritmie supraventricular # incidena crescut la
varstnici %" caracterizat prin activitate electric dezoranizat si deteriorarea proresiv a
16
funciei electromecanice a atriilor; frecvena atrial R 0::5 min" cu rspuns ventricular nereulat
#frecvena ventricular este limitat de perioada refractara a nodului A?%
' poate apare sub forma paro)ist5 susinut;
' pe monitor! ritm nereulat" comple)e EF& tipic 6nuste; nu se vizualizeaz unde P
# sunt 6nlocuite de multiple oscilaii mici" nereulate" variabile ca amplitudine i
morfoloie D unde f %*
+i*(( Caracteristicile EKG ale +iA #schem%
/ Ta+icaria ventricular# este o tahiaritmie cu oriine la nivel ventricular*
4 frecvena cardiac R ,(:5 min" cu comple)e EF& lari #R :",(N%;
4 poate fi monomorf" cu oriinea la nivelul unui sinur pacemaSer ventricular"cu ritm
reulat i EF& identice sau polimorf cu ritm nereulat i comple)e EF& variabile ca
amplitudine i morfoloie*
4 4a2icardia ventricular nesusinut 4 se definete ca o tahicardie ventricular cu
durata J /: sec; tahicardia ventricular cu durata O /: sec este ta2icardie ventricular
susinut.
4 nu se vizualizeaz unde P" comple)ele EF& sunt lrite # cu durata R :",0 sec%*
17
$? nesusinut
$? nesusinut repetitiv
18
$? susinut
4orsada vrfurilor este o form particular de $?; se definete ca i o $? polimorf" cu
comple)e EF& variabile ca amplitudine i intervalul E$ prelunit R :"= sec*
4 frecvena ventricular variaz 6ntre ,.: 4 (.:5 min; comple)ele EF& se rotesc aparent
6n ;urul liniei izoelectrice i amplitudinea lor se modific radual*
4 apare sub forma de episoade nesusinute ce se opresc spontan" dar prezint recurene
frecvente i poate deenera 6n +i?*
$orsada vCrfurilor
Mecanismul braiaritmiilor:
,%* Gepresia activitii nodului &A*
(%* Mlocuri ale sistemului de conducere*
/ 1loc A2 (ra II ' este o tulburare de conducere 6n care unele impulsuri atriale nu sunt
conduse la ventriculi*
pe ECG unele unde P nu sunt urmate de comple) EF&*
e)ista dou tipuri de MA? rad II!
a%* $ip %o)it$ 5 #sau perioada 6enc.e)ac2%
se caracterizeaz prin prelunirea proresiv a intervalului PF i scurtarea
corespunztoare a intervalului F4F" urmate de neconducerea unui impuls atrial #o
und P neurmat de EF& %" apoi ciclul se reia;
6n @:U din cazuri" comple)ele EF& sunt 6nuste #blocul este la nivelul nodului A?%;
comple)ele EF& lrite suereaz c blocul este situat infranodal #apro)* /:U%;
de reul este tranzitor; poate fi asociat cu I-A inferior" miocardit" to)icitate
diitalic sau intervenii chiruricale pe cord*
19
+i*(/ Mloc A? radul II -obitz , #unde P4 sei%
b%* $ip %o)it$ 7
intermitent #constant sau periodic%" unele impulsuri atriale nu sunt conduse la
ventriculi #sunt blocate la nivelul nodului A?%" dar fr alunirea intervalului PF;
intervalele PF i FF sunt constante 6n cazul impulsurilor atriale conduse;
6n mod tipic" comple)ele EF& sunt lrite #blocul este localizat 6n sistemul de
conducere infranodal%" cu e)cepia blocurilor la nivelul fasciculului 7iss;
presupune e)istena de leziuni permanente 6n sistemul de conducere infranodal i
poate proresa brusc la bloc A? complet" 6n cazul asocierii unui I-A*

+i*(0 Mloc A? radul II -obitz ( #interval PF normal4 sei%
/ 1loc A2 (ra III .complet3
este o tulburare a sistemului de conducere 6n care nici un impuls atrial nu este condus la
ventriculi K apare disociaia complet 6ntre activitatea atrial i cea ventricular
-ecanismele de scpare ventricular preiau activitatea ventriculilor; pacemaSer4ii de
scpare pot fi localizai la nivelul nodului A? sau sistemului 7iss4PurSin;e*
20
durata comple)ului EF& depinde de localizarea blocului i a pacemaSer4ului ritmului de
scpare! pacemaSer4ii situai deasupra fascicolului 7iss produc ritm de scpare cu EF&
6nust" cei localizai sub fascicolul 7iss determin ritm de scpare cu EF& lar*
Gac )locul este situat la nivelul nodului A8" ritmul de scpare este enerat de un
pacemaSer ;oncional" cu frecvene de 0.4=: bti5 min
de reul nu apar semne de instabilitate hemodinamic
frecvena cardiac crete la efort fizic sau dup Atropin
6n apro)* AU din cazuri" se asociaz cu I-A inferior*
+i*(. Mloc A? radul III5 complet #comple)e EF& neprecedate de P%
Gac )locul este infranodal" ritmul de scpare este produs de pacemaSer4i din
fascicolul 7iss sau reeaua PurSin;e" cu frecvene J 0. bti5 min
aceti pacieni sunt instabili hemodinamic i frecvena cardiac nu crete la efort
fizic5 dup Atropin K necesit pacin de uren #transcutanat5 transvenos%
se asociaz frecvent cu I-A anterior e)tins
are mortalitate crescut chiar dac frecvena cardiac este controlat prin pacin
e)tern*
21
+i*(= Mloc A? complet infranodal
Ientificarea ritmurilor e stop cariac
V Definiia stopului cariac! oprirea brusc a funciei de pomp cardiac K duce la deces
imediat 6n absena interveniei terapeutice; poate fi reversibil sub tratament adecvat <
M3& i A3& aplicate cCt mai precoce*
V Gianosticul de stop cardiac < necesit prezena simultan a urmtoarelor / criterii!
5, 9acient incontient,
(% Respiraie anormal #aonic" aspin4uri" bradipnee% sau a)sent #apnee% i
/% 3a monitorizarea pacientului #de prim intenie cu padelele defibrilatorului%K ritm
de stop < defibrilabil #+i?5 $? fr puls% sau non4defibrilabil #AEP5 asistolie%*
/ Ritmuri efibrilabile:
: ;i8 < este cea mai frecvent aritmie 6n stopul cardiac; 6n lipsa tratamentului imediat
#defibrilare%" deenereaz 6n asistolie K deces*
&e caracterizeaz prin contracii multiple" nesincronizate i ineficiente ale
miocardului ? K cordul 6i pierde funcia de pomp K apare hipoperfuzie tisular
i ischemie tisular lobal; cele mai susceptibile la leziuni ischemice sunt esutul
cerebral #/4. min% i miocardul
Aspectul EKG pe monitor! ritm complet nereulat" haotic" cu EF& foarte variabile
ca amplitudine i morfoloie #K+iv cu unde mari sau mici%" cvasineidentificabile
#Dactivitate electric total necoordonat%
1n cazul unui aspect EKG de oscilaii mici 6n ;urul liniei izoelectrice < e)ist dubiu
de dianostic +i? cu unde mici sau asistolie 4 6ntotdeauna se consider asistolie i se
trateaz dup protocolul A3& de ritm non4defibrilabil
22
+i*(@ +i? cu unde mari
+i*(A +i?
+i*(B +iv cu unde mici #d*dif*cu asistolie%
: 48 fr puls < tahiaritmie provenit din focare ? ectopice
&e caracterizeaz prin frecvene O ,(:5 min" cu comple)e EF& lari" fr puls central
palpabil i stare de incontien
23
8u e)ist criterii EKG absolute pentru dianosticul pozitiv al $?; elementele ce
pledeaz pt* $? sunt!
W +recvene O ,(:5 min #de reul 6ntre ,.: < (::5 min%
W Comple)e EF& lari # R :",0 sec%
W Gisociaie atrio4ventricular #nu e)ist relaie decelabil 6ntre undele P i comple)ele
EF& < vizibil 6n 6mreistrri esofaiene%
+orme de $?! monomorf #EF& identice" reulate" cu oriine dintr4un sinur focar ?
ectopic% sau polimorf #EF& variabile ca amplitudine i morfoloie" cu ritm
nereulat%; $? nesusinut #episod cu durata J /: sec% sau $? susinut #durata R /:
sec%
+orm particular de $? polimorf! torsada vrfurilor < comple)ele EF& au
frecvena 6ntre ,.:4(.:5 min" 6i modific radual amplitudinea i se rotesc aparent 6n
;urul liniei izoelectrice; de reul se asociaz cu interval E$ prelunit O :"= sec
conenital5 dobCndit; este o aritmie cu risc vital! se poate opri spontan dar prezint
recurene frcevente iar 6n lipsa tratamentului" deenereaz 6n +i? i stop cardiac*
+i*/: $ahicardie ventricular monomorf susinut
24
+i*/, $? monomorf susinut
+i*/( $? monomorf cu disociaie atrio4ventricular #6nreistrare esofaian%
25
+i*// Pase de $? nesusinut
+i*/0 $? polimorf #d*dif*cu +i?%
+i*/. $? polimorf < torsada vCrfurilor
26
T Ritmuri non'efibrilabile:
X A/9 +activitate electric fr puls, < condiie clinic ce presupune stare de incontien i
absena pulsului central palpabil" 6n prezena unei activiti electrice cardiace oranizate
K e)ist activitate electric ritmic dar fr funcie mecanic efectiv a cordului*
Poate fi! W A/9 secundar < include formele de AEP cauzate de oprirea brusc a
6ntoarcerii venoase! embolie pulmonar masiv" disfuncie acut de proteze valvulare"
oc hemoraic" tamponad cardiac
W A/9 primar < este mai frecvent" nu se pot identifica factori mecanici
cauzatori; miocardul ? nu se contract eficient" 6n ciuda continurii activitii
electrice #Deecul cuplrii electromecanice%* Apare" de obicei" ca stadiu final 6n boli
cardiace avansate dar poate surveni i la pac*cu ischemie coronarian acut sau post4
defibrilare 6n stopul cardiac prelunit*
Cauzele AEP!
Dup A<A i /R= 4 >7> i >$>!
7ipovolemie" hipo)ie" hipotermie" hipolicemie" hipo45hiperpotasemie" acidoz
metabolic #hYdroen ion%
$amponad cardiac" tromboz coronarian5 pulmonar" pneumotorace sufocant
#tension pneumothora)%" to)ine5 into)icaii" traumatisme
Dup regula >& i &> a lui Des)iens #mai practic% < / cauze ma;ore!
,% 7ipovolemie sever
(% Insuficien de pomp cardiac
/% 'bstrucie 6n circulaie < / cauze principale!
a% Pneumotorace sufocant
b% $amponad cardiac
c% Embolie pulmonar masiv
Insuficiena de pomp poate fi cauzat de I-A masiv 2 ruptur de perete ?
$raumatismele ma;ore pot fi responsabile de hipovolemie" pneumotorace sufocant i5 sau
tamponad cardiac
27
$ulburrile metabolice < hipo45hiperpotasemie" hipolicemie" acidoz < sunt factori
favorizani ai AEP" rareori pot induce sinure AEP*
&upradoza;ul medicamentos #diital" antidepresive triciclice" blocani de Ca" Z4blocante%
sau to)inele sun cauze rare de AEP
7ipotermia este o cauz de AEP numai 6n anumite condiii" de reul" 6n pre4spital*
+i*/= AEP #ritm aonal%
W A/9 post"defi)rilare < apare activitate cardiac electric oranizat imediat
dup ocul electric" dar fr puls central palpabil; se asociaz cu pronostic mai bun #e)ist
probabilitate mai mare de reluare a circulaiei spontane% comparativ cu +i? refractar la
defibrilare*
X Asistolia < apare mai frecvent pe fond de patoloie cardiac sever i presupune afectarea
difuz a fibrelor PurSin;e subendocardice; se caracterizeaz prin oprirea cordului cu absena
depolarizrii ? i a debitului cardiac*
Pe monitor se constat absena activitii electrice cardiace #absena undelor P i
comple)elor EF&% K linie cvasiizoelectric" rareori apare linie strict izoelectric
1n cazul unui traseu EKG aproape izoelectric < e)ist dubiu de dianostic asistolie sau
+i? cu unde mici < 6ntotdeauna se consider asistolie i se trateaz dup protocolul A3&
de ritm non4defibrilabil
9neori poate persista activitatea electric atrial #unde P% K asistolie cu unde P < are
pronostic mai bun < poate rspunde la pacin transcutanat
+orme! W asistolie primar < apare cCnd sistemul electric intrinsec al cordului nu mai
produce depolarizare ?; cauzele sunt ischemia5 deenerarea #scleroza% nodului sinoatrial
sau a sistemului de conducere A?* Ge reul" este precedat de bradiaritmii de tip bloc
&A i5 sau bloc A? radul III*
28
W asistolie secundar < indus de factori e)tracardiaci care 6mpiedic orice
depolarizare electric a miocardului; cauza comun este hipo)ia tisular sever cu acidoz
metabolic* Apare" de reul" dup +i? netratat5 refractar la defibrilare i are pronostic
neativ*
? )radiasistolia@ asistolia reflex < poate fi cauzat de intervenii chiruricale
oftalmoloice5 ma)ilofaciale" bloc retrobulbar" traum ocular" presiune direct pe lobii
oculari" 6n sindromul de hipersensibilitate de sinus carotidian sau 6n nevralia
losofarinian; episoade de bradicardie e)trem5 asistolie au fost documentate i 6n timpul
convulsiilor parial comple)e de lob temporal stCn #asociate cu sincop%* 8u s4a raportat nici
un caz de moarte subit dar aceast posibilitate e)ist 6n cazul prelunirii episodului de
asistolie #cel mai lun episod a fost de (= sec%*
+i*/@ Asistolie
0actori e eroare& artefacte E"G
&unt frecvent 6ntClnite" mai ales 6n condiii de uren sau 6n pre4spital* Cauzele pot fi!
1). Fiziologice (interne, legate de pacient):
-icrile pacientului" contracii musculare" convulsii K determin artefacte ce simuleaz
e)trasistole ?
29
+i*/A Artefacte EKG produse de micarea pacientului
$remor #din boala ParSinson%" frison" suhi K produc spiSe4uri frecvente" 6nuste" ce pot
simula tahiaritmii A sau ?
+i*/B Artefacte EKG produse de tremor muscular5 frison
Contact defectuos electrozi4teument sau impedan transtoracic crescut K determin
o linie de baz ondulant i >zomot de fond> #EKG parazitat% sau volta; fals redus al
comple)elor EF&
30
+i*0: Artefact EKG produs de contactul defectuos electrod < teument
3a monitorizarea EKG prin padelele defibrilatorului K pot apare artefacte de micare
#alunecarea padelelor pe torace% sau fals asistolie imediat post4defibrilare #e)ist un timp
de laten pCn la reapariia undelor EKG pe monitor%
Giminuarea artefactelor EKG i scderea impedanei transtoracice se pot realiza prin!
3initirea 2 sedarea pacientului aitat" asiurarea temperaturii ambiante de confort"
cuparea frisonului5 convulsiilor
$ierea pilozitii toracice e)cesive #nu raderea% la locul aplicrii electrozilor;
curarea i uscarea teumentului
Evitarea plasrii electrozilor pe proeminene osoase" pe muchi sau pe artere mari"
pulsatile*
2). Non-fiziologice (externe):
Interferene electrice de le surse de curent alternativ din vecintate I pmCntare
inadecvat a monitorului K apare o linie izoelectric lrit
+i*0, Interferene EKG produse de surse de curent alternativ din vecintate
Alte cauze! cone)iuni improprii electrozi < cablu < monitor" cablu 6ntrerupt" defeciuni la
6nscrierea traseului EKG pe hCrtia monitorului*
Conclu!ii
31
-onitorizarea EKG este o manevr esenial 6n protocolul A3&" respectiv 6n
aloritmul de dianostic al aritmiilor cu evoluie critic*
1n eneral" se utilizeaz pentru dianosticul i urmrirea terapiei 6n afeciuni
cardiovasculare" dar are multiple alte aplicaii #6n timpul testului de efort"
monitorizare continu 7olter" 6n timpul interveniilor chiruricale" 6n
diselectrolitemii sau into)icaii%*
Este o manevr simpl" non4invaziv" ce se poate efectua la patul bolnavului sau
pe timpul transportului*
Este esenial poziionarea corect a padelelor5 electrozilor i recunoaterea
aritmiilor cu risc vital" respectiv a ritmurilor de stop cardiac; pentru ameliorarea
pronosticului pacientului" este primordial aplicarea precoce a menevrelor de
resuscitare conform protocolului M3& i A3&*
Capcanele monitorizrii EKG sunt poziionarea reit a electrozilor i
nerecunoaterea5 nediferenierea artefactelor EKG de tulburrile reale de ritm
cardiac*
1ntotdeauna se trateaz PACIE8$93" nu monitorul [
1iblio(rafie:
,* AC3& #Advanced Cardiac 3ife &upport% FevieL" /th Ed*(::A" -*\evitz" &*7*Plantz"
]*Gossman" pa*/," //;
(* AsYstole" F*-*Caiano" update @ ;ul*(::B" emedicine*com;
/* Automatic E)ternal Gefibrillation" ^*^* MocSa" update B apr*(::B" emedicine*com;
0* CardiopulmonarY Fesuscitation #CPF%" M*&*Abella" 8*$*&uerman" update (B mar*(::B;
.* Clinical Procedures in EmerencY -edicine 0
th
Ed*(::/" ^*F*Foberts and ^*7edes" pa*
=" (@.4(A,;
=* Curs de resuscitare cardio4pulmonar (::0" Catedra de -edicin de 9ren i Gezastre"
9*-*+* >Iuliu 7aieanu> Clu; 8apoca" pa*/@ < 0/;
@* Curs FE-&&_ I?" slide4set;
32
A* ECG $echni`ues and $echnoloies" ^*3*GarveY" Emer* -ed* Clin* 8 Am* #(0% (::="
pa* (:B < ((.;
B* EmerencY -edecine a Comprehensive Guide" =
th
Ed*(::/" ^*E* $intinalli" sec*/"
cap*,," ,(" (A
,:* EFC Guidelines for Fesuscitation (::." pa*.A" .(@ 4 .(B" .0. 4 .0=" .0A < .0B
,,* Ghid de dianostic i tratament 6n faza de pre4spital al I-A cu supradenivelare de
sement &$" pa*B(4B/" ,:.4,:A;
,(* Ghid de resuscitare C8FFF (::@" pa*,@" ,B" @,4@A;
,/* Pulseless Electrical ActivitY" P*'aMeirne" G*A*Fobotis" update ,, mai (::B;
,0* FeabilitY of ECG monitorin" 8*MradburY" G*7Yde" ^*8olan" published online ,@ au
(::0;
,.* $he >Alan E* 3indsaY> ECG $utorial" +*G*_anoLitz" iul*(::@
33