MINISTERUL

SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA














Tulburri afective
(de dispoziie) la adult

PCN-116










Chiinu
2010



1



Aprobat prin edina Consiliului de experi nr.2 din.04 iunie 2010
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 545 din
06.08. 2010 cu privire la aprobarea protocolului clinic naional Tulburri
afective (de dispoziie) la aduli



Elaborat de colectivul de autori:
Mihai Hotineanu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Anatol Nacu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Mircea Revenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ghenadie Cruu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Vladimir Sterpu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Recenzeni oficiali:

Alexandru Nacu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ivan Zatuevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate









2


CUPRINS
Abrevierile folosite n document 4
PREFA 4
A. PARTEA INTRODUCTIV 4
A.1. Diagnosticul: Tulburri afective (de dispoziie) (persoane adulte) 4
A.2. Codul bolii (CIM 10) 4
A.3. Utilizatorii 4
A.4. Scopurile protocolului 5
A.5. Data elaborrii protocolului 5
A.6. Data reviziei urmtoare 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului 5
A.8. Definiiile folosite n document 5
A.9. Informaia epidemiologic 6
B. PARTEA GENERAL 7
B.1. Nivel de asisten medical primar 7
B.2. Nivel consultativ specializat (psihiatru) 8
B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc 8
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT 10
C. 1.1 Managementul episodului acut 9
C. 1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza post acut precoce dup episodul maniacal acut 10
C. 1.3 Algoritmul terapeutic al sindromului maniacal 12
C. 1.4. Algoritmul terapeutic al depresiei majore UP 13
C. 1.5. Algoritmul terapeutic al depresiei majore BP 14
C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor 14
C.2.1. Clasificarea 14
C.2.2. Profilaxia 14
C.2.2.1. Factorii de risc 14
C.2.2.2. Profilaxia - recomandri generale 15
C.2.3 Conduita pacientului cu Tulburri de dispoziie (afective) 15
C.2.3.1 Anamneza 15
C.2.3.2 Manifestrile clinice 16
C.2.3.3. Investigaii paraclinice 22
C.2.3.4 Diagnosticul diferenial 20
C.2.3.5 Condiii de tratament 21
C.2.3.6 Tratamentul Tulburri de dispoziie afective 21
C.2.3.6.1 Terapia episodului acut 21
C.2.3.6.2. Terapia de ntreinere 24
C.2.3.6.4. Terapia de susinere 24
C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socio-profesional 25
C.2.3.6.5. Psihoterapia 30
C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu Tulburri de dispoziie afective 30
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) 31
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 29
D.1. Instituiile de asisten medical primar 29
D.2 Instituiile de asisten medical speciaizat de ambulator 29
D.3. Instituiile de assietn medical spitaliceasc: secii de psihiatrie i neurologie; spitale de psihiatrie 36
E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPULUI PROTOCOLULUI 30
ANEXE 31
Anexa 1. Antidepresivele 39
Anexa 2. Clasificarea clinic a antidepresivelor (dup aciunea bipolar) 40
Anexa 3. Principalele substane timostabilizatoare 41
Anexa 5 . Preparate pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cu neuroleptice 42
Anexa 6. Remediile tranchilizatorii i hipnotice 42
Anexa 7. Ghidul pacientului cu Tulburri de dispoziie (afective) (persoane adulte) (ghid pentru pacient 43
BIBLIOGRAFIE 45
3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
5-HT Serotonin
AD Substane antidepresive
ADT Antidepresive triciclice
BP Bipolar
BZD Benzodiazepine
CBZ Carbamazepin
CIM-10 Clasificarea internaional a maladiilor, ediia a 10-a
CT Compiuter tomografie
EDM Episod depresiv major
ISRS Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei
MRI Rezonan magnetic nuclear
NA Noradrenalin
NL Neuroleptice
NT Neurotransmitori
SNC Sistem nervos central
TCC Traumatism cranio-cerebral
TDA Tulburri de dispoziie (afective)
TEC Terapia electroconvulsivant
UP Unipolar
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MSRM), constituit din specialitii Catedrei Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical a
Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i IMSP SCde Psihiatrie.
Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale
privind Tulburrile ale dispoziiei afective la persoanele adulte i va servi drept baz pentru
elaborarea protocoalelor clinice instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul
curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor clinice instituionale pot fi folosite
formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Tulburri afective (de dispoziie) la aduli
Exemple de diagnostic clinic:
1. Manie, fr simptome psihotice.
2. Tulburare afectiv bipolar, episod actual maniacal cu simptome psihotice.
3. Tulburare depresiv recurent, episod actual moderat.
A.2. Codul bolii (CIM 10): F 30 F 39
A.3. Utilizatorii:
1. Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);
2. Centrele comunitare de sntate mintal (psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente
medicale);
3. Centrele medicilor de familie (medici de familie);
4. Cabinete de consultaie psihiatrica n instituiile/seciile consultative (psihiatri);
5. Secii psihiatrice n spitalele generale municipale, raionale;
6. Spitalele psihiatrice republicane (psihiatri);
7. Centrele medicinii de urgenta (medici ai serviciului urgen);
8. Centrele de crize (psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente medicale).
Not: protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. Facilitarea procesului de diagnosticrare a Tulburrilor de dispoziie afective.
2. Sporirea calitii managmentului, tratamentului i a vieii a pacientului cu Tulburri ale
dispoziiei afective.
3. Depistarea precoce a pacienilor cu debut insidios al Tulburrilor de dispoziie afective.
4. Evitarea invalidizrii i a stigmatizrii bazate pe efect de hospitalism la pacienii cronici
4
A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2010
A.6. Data reviziei urmtoare: mai 2013
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului:
Numele Funcia
Dr. Mihai Hotineanu, doctor n medicin Specialist principal al Ministerului Sntii, n
psihiatrie, Director general al IMSP Spitalul Clinic de
Psihiatrie, confereniar universitar
Dr. Anatol Nacu, doctor habilitat n medicin ef catedr Psihiatrie, Narcologie i Psihologie
Medical USMF N.Testemianu, profesor
Dr. Mircea Revenco, doctor habilitat n medicin Profesor universitar al Catedrei Psihiatrie, Narcologie
i Psihologie Medical USMF N.Testemianu
Dr.Ghenadie Cruu, doctor n medicin Confereniar universitar al Catedrei Psihiatrie,
Narcologie i Psihologie Medical USMF
N.Testemianu
Dr. Vladimir Sterpu Asistent universitar al Catedrei Psihiatrie, Narcologie
i Psihologie Medical USMF N.Testemianu
Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:
Denumirea Numele i semntura
Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical a USMF
Nicolae Testemianu

Societatea Medicilor Psihiatri i Narcologi

Comisia republican tiinifico- Metodic de profil Psihiatrie
i Narcologie

Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Asociaia Medicilor de familie
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document
Depresia este o tulburare mintal, caracterizat prin apariia urmtoarelor manifestri psihopatologice:
pierderea interesului sau plcerii (anhedonia) n aproape toate acti-
vitile curente, apetit sczut, cu scdere ponderal (sau, rar, apetit crescut), trezire timpurie matinal cu
variaia strii psihice diurne (ru matinal), inhibiie psihomotorie (adic lentoara micrilor i a gndirii)
sau, rar, agitaie psihomotorie, scderea apetitului i a plcerii sexuale, semne de scdere a capacitii de
concentrare, sentimente de inutilitate i vinovie sau de autoacuzare nefondate, idei suicidare repetate sau
tentative de suicid.
Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.
5
A.9. Informaia epidemiologic
- n populaia general prevalena tulburrilor BP este de 1%. Prevalena tulburrilor BP i UP este
raportat la 1% pentru BP i de 5% pentru UP.
Prevalena depresiei este de 22,4% pentru femei i de 10,7% pentru brbai.
- n fiecare an 40% din populaie prezint sentimente destul de severe de tristee, suprare i
dezamgire. Din acestea, aproximativ 20% vor prezenta o depresie clinic, n care tristeea este nsoit de
tulburri de somn, modificarea apetitului, lipsa de speran, pesimism sau gndiri suicidare.
- EDM are inciden cea mai mare la grupa de vrst de 18-44 ani, iar distimia ntre 45-64 ani.
52% din femeile, care au prezentat un episod depresiv, au parcurs cu 6 luni anterior acestuia, un eveniment
negativ.
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
1. Diagnosticul
1.1.Suspectarea diagnosticului
de Tulburri de dispoziie
afective
C.2.3.1.
Semnele prodromale permit suspectarea
Tulburri de dispoziie afective [1,8].
Stri psihotice acute cu
comportament violent [2,5]
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 4)
1.2. Luarea deciziei:
consultaia specialistului i/sau
spitalizrii
C.2.3.5.




Schimbrile negative n relaii de familie
[6]
Modificri de personalitate [7,11]
Dificulti de adaptare la via cotidian
[4,13]
Recomandarea consultaiei
specialistului tuturor pacienilor cu
suspecie de Tulburri ale dispoziiei
afective.
Spitalizarea obligatorie, n caz de
dereglri psihotice pronunate i de
comportament (casetele 11, 12,
Algoritmul C.1.1.)
2. Supravegherea
C.2.3.7.


Starea somatic se monitorizeaz n
scopul de a evita efectele adverse ale
preparatelor neurotrope i excluderea
patologiei somatice 12].
Obligatoriu:
Monitorizarea strii somatice a
pacientului n tratament, cu terapia de
susinere (caseta 27)

B.2. Nivelul consultativ specializat (psihiatru)
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea
diagnosticului de Tulburri de
dispoziie afective
C.2.3.1. C.2.3.4.




n Tulburri de dispoziieafective nu sunt
simptome patognomonice [3]
Tratamentul corect necesit diagnosticare
specializat [3]
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 4)
Evaluarea simptomatologiei (caseta
6,7,8,9, tabelul 2)
Examenul de laborator (caseta 9)
Efectuarea diagnosticului diferenial
(tabelul 4)
Evaluarea prognosticului (caseta 5)
1.2. Selectarea tacticii de
tratament: staionar versus
ambulatoriu
C.2.3.5.
Evitarea stigmatizri clientului, frecvente
dup spitalizare [8]
Evitarea invaliditii pacienilor bazate pe
efect de hospitalism [13]
Evaluarea criteriilor de spitalizare
(casetele 10, 11).
Efectuarea diagnosticului diferenial
(tabelul 4)
2. Tratamentul la domiciliu
2.1. Corijarea
simptomatologiei
n caz de predominare a simptomatologiei
reziduale [2].
Evitarea invaliditii ca rezultat al izolrii
Obligatoriu:
Preparatele cu aciune de
dezinhibare (caseta 21, tabelul 1);
6
C.2.3.6.


sociale [7,10]. Aplicarea psihoterapiei;
Medierea relaiilor interpersonale;
Reabilitarea socioprofesional
(caseta 21, 22).
2.2. Terapia profilactic Evitarea cronicizrii i invaliditii prin
combinarea metodelor farmacologice i
psihoterapeutice n tratamentul complex
[6,10].
Obligatoriu:
Cu antidepresive (tratament
antirecidiv) (caseta 22, anexa 2)
Reabilitarea socioprofesional
(casetele 24, 25, 26)
3.Supravegherea
ndelungat
Supravegherea psihiatrului este indicat
pacienilor nu mai puin de 5 ani [5,6].
Obligatoriu:
Conform recomandrilor medicale
(caseta 27)
4. Reabilitarea Cultivarea deprinderilor folosite pentru
evitarea decderilor n stresurile cotidiene
[10,14]
Reabilitarea socioprofesional
(casetele 24, 25, 26)

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
I II III
1. Spitalizare Evitarea efectelor negative ale
comportamentului pacientului n stare
psihotic [8,9]
Criteriile de spitalizare (staionarul de zi,
staionar) (casetele 11, 12)
2. Diagnosticul
2.1 Confirmarea
diagnosticului de Tulburri
de dispoziiei afective
C.2.3.1. C.2.3.4.
Efectuarea diagnosticului corect deoarece
unele tulburri psihice au simptome
comune [12,14]

Obligatoriu:
Anamneza (caseta 4)
Evaluarea simptomatologiei (caseta
6,7,8,9, tabelul 2)
Examenul de laborator (caseta 10)
Efectuarea diagnosticului diferenial
(tabelul 4)
Evaluarea prognosticului bolii (caseta 5)
3. Tratamentul
3.1 Terapia de jugulare
C.2.3.6.
Tratament eficient specific, posibil numai
n serviciile specializate [2,4]
Obligatoriu:
Regim de tratament n staionar.
Tratamentul psihofarmacologic (anexele
1-6).
n cazul de necesitatetratamentul
biologic (casetele 14, 15, 16, 17, 18,19)
3.2 Terapia de finisare
C.2.3.6.



Tratament eficient specific, posibil numai
n instituia specializat [4,12]
Obligatoriu:
Regimul de tratament n condiii de
staionar i de staionar de zi.
Stabilirea dozei adecvate n
administrarea preparatelor psihotrope.
Prevenirea recidivelor i recurenelor
(caseta 20)
3.2 Corijarea
simptomatologiei
reziduale .
n caz de predominare a simptomatologiei
reziduale[1,12].
Evitarea invaliditii ca rezultat al izolrii
sociale [6].
Recomandabil:
Utilizarea preparatelor cu aciune de
dezinhibare
Reabilitarea stimulant (anexele 1-6).
4. Externarea Ameliorarea strii: lipsa simptomelor [11] Externarea se efectueaz n baza criteriilor
de eficacitate a tratamentului efectiv n
starea psihotic (caseta 18)
7
4. 1. Externarea, nivel
psihiatrul de sector
Remisiunea incomplet cu persistena
simptomelor reziduale sau schimbrilor de
personalitate datorate procesului patologic
[2,7]
Extrasul obligatoriu va conine:
Diagnosticul exact detaliat.
Rezultatele investigaiilor efectuate.
Recomandri explicite pentru pacient.
Program individual de reabilitare.
Recomandrile pentru medicul de familie
(caseta 18).
8

C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT
C. 1.1 Managementul episodului maniacal acut
Principii de
tratament

Adresai-v la pacient cu optimism i cu
binevoin

Efectuai aprecierea multiaspectual a pacientului
Colaborai cu pacientul i cu tutorele acestuia Asigurai confidenialitatea
Acordai o informaie accesibil Inclusiv, material n scris
Utilizai un limbaj adecvat n funcie de apartenena cultural
Cerei acordul informat nainte de a ncepe
tratamentul
inei cont de necesitile individuale ale
pacientului

Consultai-v cu tutorele, colegii

Acordai o asisten medical complex

Discutai cu
pacientul
despre
preparatele
pe care le ia i
decidei
mpreun ce
medicament
s fie
administrat

n cazul n care pacientul nu poate lua decizia,

consultai-v cu tutorele acestuia

n caz c tutorele nu este prezent, administrai un

antipsihotic de prim linie

Dac este primul episod prin care trece

pacientul, administraii un timostabilizator

Utilizai doza minim sau standard, n concordan

cu standardele medico-economice n vigoare

Dac ai ales un antipsihotic tradiional, atunci

utilizai 10-20 mg Haloperidol sau 200-300 mg
Clorpromazin pe zi. Utilizai doza minim
efectiv

NU utilizai doze de atac de antipsihotice.

NU prescriei antipsihotice concurente, cu excepia
perioadei de schimbare a preparatului

Rspunsul clinic


Rspuns clinic neadecvat
Monitorizai
cu
regularitate


Schimbai grupa de antipsihotice
Efectele secundare nedorite

Adugare n greutate
Disfuncii sexuale
Schimbri n chimia sngelui
Alte efecte




n caz c
antipsihoticul este
tolerabil




n caz de efecte
secundare
inacceptabile,
ncetai utilizarea
antipsihoticului
Utilizai un antipsihotic atipic

Continuai
antipsihoticul

9

C. 1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza postacut precoce
dup episodul maniacal acut


Schema de
restabilire a
pacientului

Axai-v maxim pe informaiile oferite de
pacient

Oferii pacientului oportunitatea de a-i exprima

prerea personal vizavi de patologia sa i apoi
nregistrai-o n foaia de observaie a pacientului
Oferii pacientului posibilitatea de a vorbi despre
experiena sa
Oferii tutorelui posibilitatea de a -i expune opinia
versus aceast problem


Analizai n totalitate necesitile
pacientului
Inclusiv potenialul ocupaional i oportunist
Discutai i stabilii schema de intervenii
ntruniri i discuii mpreun cu familia
pacientului
Psihoterapia

Tratament medicamentos
Continuai administrarea psihotropelor timp de 1-2 ani

Anulai treptat
Dup anularea
tratamentului, monitorizai
apariia recidivelor pe
parcursul a doi ani dup
ultimul episod acut



10


C. 1.3. Algoritmul terapeutic al sindromului maniacal.

Episod maniacal:
Tratamentul iniial
al fazei acute

Alegerea
timostabilizatoarelor
conform subtipului
Tratamentul
adjuvant n funcie
de simptome i
severitate
Mania sau
hipomania
dispoziie euforic
Episoade mixte sau
Mania cu ciclitate
rapid
Litiu sau valproat
Valproat sau litiu
sau CBZ
Valproat sau CBZ
Psihotic
Manie cu insomnie
i agitaie
Hipomanie cu
insomnie i agitaie
Se asociaz NL cu poten
medie sau nalt cu
timostabilizatoare; se
asociaz BZD dac se
impune sedare
Se asociaz BZD sau
timostabilizatoare. Se
asociaz NL dac
rspunsul este inadecvat
Se asociaz BZD
sau
timostabilizator.








11


C. 1.4. Algoritmul terapeutic al depresiei majore UP
Ineficacitate
Dup 2
sptmni
Eficacitate
parial
Eficacitate
Se cresc dozele
Dup 3
sptmni
Se cresc dozele
Ineficacitate

Eficacitate
parial
Eficacitate

Un nou AD
Un nou AD Se crete doza
Eficaciate Eficacitate
parial

Ineficaciate Ineficaciate Eficaciate Eficacitate
parial

Prescrirea
unui preparat
care mrete
sensibilitatea
ctre AD
ISRS/ADT


12


C. 1.5. Algoritmul terapeutic al depresiei majore BP.
Diagnosticul depresiei
majore bipolare dup
DSM-IV
Linia 1 Litiu Litiu + ISRS ISRS
Trecere rapid
la ISRS sau la
stabilizatori ai
dispoziiei
IMAO+
stabilizatori ai
dispoziiei

TEC
Augmentarea
funciei
tiroidiene
Tratament
exotic

Linia 2
Linia 3





13
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. CLASIFICAREA
TABELUL 1. CLASIFICAREA TULBURRI AFECTIVE (DE DISPOZIIE)
Forma nosologic i codul
clasificrii

F 30 F 39 Tulburri de dispoziie (afective)
F 30.0 Hipomanie
F 30.1 Manie, fr simptome psihotice
F 30.2 Manie cu simptome psihotice
F 31 Tulburarea afectiv bipolar
F 31.0 Tulburare afectiv bipolar cu episod actual hipomaniacal
F 31.1 Tulburare afectiv bipolar cu episod actual maniacal fr
simptome psihotice
F 31.2 Tulburare afectiv bipolar cu episod actual maniacal cu
simptome psihotice
F 31.3 Tulburare afectiv bipolar, episod actual depresiv uor sau
moderat.
F 31.4 Tulburare afectiv bipolar, episod actual depresiv sever fr
simptome psihotice
F 31.5 Tulburare afectiv bipolar, episod actual depresiv sever cu
simptome psihotice
F 31.6 Tulburare afectiv bipolar, episod actual mixt
F 32.0 Episod depresiv uor
F 32.1 Episod depresiv moderat
F 32.2 Episod depresiv sever fr simptome psihotice
F 32.3 Episod depresiv sever cu simptome psihotice
F 33 Tulburare depresiv recurent
F 33.0 Tulburare depresiv recurent, episod actual uor
F 33.1 Tulburare depresiv recurent, episod actual moderat
F 33.2 Tulburare depresiv recurent, episod actual sever, fr
simptome psihotice
F 33.3 Tulburare depresiv recurent, episod actual sever, cu
simptome psihotice
F 34.0 Ciclotimia
F 34.1 Distimia
Faza bolii Procesual, intermisiune, recdere, recuren.
Complicaii Refuz de alimentaie, sinucidere
C.2.2. Profilaxia
C.2.2.1. Factorii de risc
Caseta 1. Factorii de risc n dezvoltarea Tulburrilor afective( de dispoziie)
Afeciunile fizice
Durerea
Lipsa relaiilor intime
Genetic: dintre gemenii monozigoi crescui separat 60% pot prezenta depresie comparativ cu
gemenii dizigoi.
Biochimie: n cortexul frontal al creierului prelevat de la victimele actelor suicidare exist exces de
receptori pentru 5-hidroxitriptamin (5-HT).
Endocrinologie: supresia cortizolului este anormal n aproximativ 30%. Melatonina este de asemenea
implicat.
Evenimente stresante (de exemplu naterea unui copil, pierderea serviciului, divor, boal). [5]
14


C.2.2.2. Profilaxia - recomandri generale
Caseta 2. Recomandri generale cu privire la profilaxia Tulburrilor dispoziiei
Masurile de profilaxie primar se limiteaz la consultaiile medico-genetice.
Pentru profilaxia tulburrilor ale dispoziiei afective o importan deosebit o are evitarea
cstoriilor ntre bolnavii de aceasta patologie, deoarece riscul apariiei bolii la copiii acestora
atinge 30-50%, n timp ce n situaia unui printe bolnav, riscul constituie 15%.
Ajutor psihoterapeutic n situaii de criz, stres
Educaie armonioas
Profilaxia secundar consta n:
depistarea precoce a acutizrii bolii;
efectuarea terapiei (n staionar i ambulatoriu), care previne progresia, agravarea i apariia
recidivelor;
crearea unui regim individual de tratament (n colaborare cu psihiatrul)
Profilaxia teriar include un complex de msuri (pedagogice, social-psihologice, profesionale i altele)
care vizeaz:
antrenarea mecanismelor de compensare;
stimularea compartimentelor intacte ale psihicului pacientului, care vor permite restabilirea
adaptabilitii la viaa;
restabilirea relaiilor sociale, a cunotinelor i a abilitilor profesionale;
oferirea bolnavului condiii igienice generale bune, unui regim individual, cu excluderea
supraefortului mintal;
n realizarea unei profilaxii maxime trebuie s fie ncadrarea pacientului ntr-un regim de lucru i
odihn raional.
C.2.3 Conduita pacientului cu Tulburri afective (de dispoziie)

Caseta 3. Paii obligatorii n examinarea pacientului cu Tulburri ale dispoziiei afective
Examenul de baz:
examenul clinic psihiatric, somatic i neurologic complet;
obinerea informaiei din surse suplimentare (rude, prieteni, colegi etc.);
examenul paraclinic.
Examene suplimentare:
examenul psihologic;
consultul altor specialiti.
C.2.3.1 Anamneza
Caseta 4. Recomandri pentru culegerea anamnesticului n Tulburri de dispozii ( afective)
Antecedente eredo-colaterale (rude cu tulburri psihice i psihologice);
Depistarea semnelor prodromale:
scderea capacitii de concentrare i a volumului de atenie, dificulti n activitate intelectual;
raportri spontane verbale de disperare, izolare, inutilitate, idei de culpabilitate;
declaraii de incapacitate, de oboseal sau de slbiciune fa de activitate, de munc fizic sau psihic
sau de distraciile preferate;
lips de interes pentru activitate/ munc, reducerea timpului consacrat activitii sau diminuarea
productivitii.
dificulti n alegerea/potrivirea cuvintelor i noiunilor
pierderea capacitii de a simi bucuria, scderea capacitii de a simi satisfacia, inerie psihic;
stare de nelinite, uoar inhibare n cursul dialogului;
diminuarea interesului de via i a motivaiei, lenevie, fatigabilitate psihic, anergie;
scderea gradual a dispoziiei i a tonusului vital, pierderea intereselor;
dereglarea somnului, tensionare, agitaie afectiv, anxietate, refuz de a comunica, retragere social;
15
uscciune a gurii, meteorism, dispepsie, diaree, colici, suspine, cefalee, palpitaii, urinare frecvent,
transpiraie, scderea poftei de mncare, constipaii; greutate n membre, n spate sau cap, dureri
dorsale, dureri musculare, fatigabilitate, pierderea energiei/libidoului, tulburri ale ciclului menstrual,
pierdere de greutate;
dispoziie elevat, sau o schimbare de dispoziie pentru cel puin cteva zile; sociabilitate,
comunicativitate verbal;
hiperfamiliaritate, energie sexual crescut, iritabilitate, ngmfare, comportament grosolan, agitaie
motorie; cretere a energiei, hiperactivitate, distractibilitate marcat, o autoapreciere exagerat;
Specificul debutul (sub/depresiv, hipo/maniacal)
Analiza factorilor pozitivi i negativi pentru prognosticul bolii.
Analiza factorilor individuali de risc pentru prevenirea recderii n viitor.

Caseta 5 Factori pozitivi i negativi pentru prognosticul bolii
Factori pozitivi
Factori declanatori evideni.
Debutul acut.
Istoricul premorbid social, sexual i profesional
favorabil.
Simptome de tulburare afectiv (n special cea
depresiv).
Starea civil-cstorit.
Sisteme de suport efective.

Factori negativi
Absena factorilor declanatori.
Debut insidios.
Istoricul premorbid social, sexual i ocupaional
nefavorabil
Autoizolarea
Starea civil- celibatar, divorat sau vduv
Istoricul familial cu cazuri de tulburare afectiv (n
special cea maniacal).
Absena remisiunilor ultimii 3 ani.
Recderi multiple.
Istoricul cu episoade de furie, violen, autoleziuni.
Comorbiditatea cu unele condiii psihiatrice sau non
psihiatrice.
C.2.3.2 Manifestrile clinice
Caseta 6. Episod depresiv
dispoziie depresiv;
pierderea intereselor/bucuriilor;
reducerea energiei;
fatigabilitate crescnd;
activitate diminuat;
oboseal accentuat dup un efort mic/sau fr efort;
reducere a capacitii de concentrare i a ateniei;
reducere a stimei i a ncrederii n sine;
idei de vinovie i lipsa de valoare;
viziune trist i pesimist asupra viitorului;
idei sau acte de auto-vtmare sau suicid;
somn perturbat;
apetit diminuat.

Caseta 7. Episod maniacal
elevaie a dispoziiei, nsoit de o cretere a energiei, rezultnd n hiperactivitate, presiune a vorbirii,
nevoie sczut de somn.
distractibilitate marcat, o autoapreciere exagerat i sunt exprimate liber idei grandioase ideile de
autoapreciere excesive, iritabilitatea i suspiciozitatea se pot dezvolta n deliruri;
fuga de idei, presiunea gndirii, incomprehensibilitatea vorbirii;
activitate fizic intens i susinut, cheltuieal de bani fr socoteal;
excitare, agresiune/ violen;
neglijarea alimentaiei, buturii, igienei personale, stri de deshidratare.

16
Caseta 8. Cele mai frecvente simptome depresive ntlnite la pacieni
dispoziie depresiv- 95-100%;
insomnie-95%;
tulburare de concentrare-90%;
idei autolitice-80%;
inapeten-80%;
fatigabilitate-75%;
disperare-50%;
idei delirante-35%;
tentativ autolitic-15%.
Tabelul 2. Tabloul clinic n form de gravitate a episodului
Formele Simptomatologia
Hipomanie
O elevaie uoar a dispoziiei, sau o schimbare de dispoziie pentru cel
puin cteva zile; sociabilitate, comunicativitate verbal,
hiperfamiliaritate, energie sexual crescut, reducerea nevoii de somn;
iritabilitate, ngmfare, comportament grosolan, afectarea capacitii de
concentrare. Aceste simptome nu sunt n msur s interfereze grav cu
munca sau s duc la o rejecie social.
Manie, fr/cu simptome psihotice
Dispoziia este elevat fr a ine cont de circumstanele individuale i
poate varia de la o jovialitate nepstoare la o excitare aproape
incontrolabil. Elevaia este nsoit de o cretere a energiei, rezultnd
n hiperactivitate, presiune a vorbirii, i o nevoie sczut de somn.
Atenia nu poate fi pstrat, exist deseori o distractibilitate marcat, o
autoapreciere exagerat, i sunt exprimate liber idei grandioase sau
supraoptimiste.
Ideile de autoapreciere excesive i suspciozitatea se pot dezvolt n
deliruri, iar iritabilitatea i suspciozitatea se pot dezvolta n deliruri de
persecuie. n cazuri severe, delirurile de grandoare sau religioase, de
identitate sau de rol, pot fi proeminente, i fuga de idei i presiunea
gndirii pot avea ca rezultat incomprehensibilitatea vorbirii. Activitatea
fizic intens, excitarea pot avea ca rezultat fie agresiune/ violena sau
neglijarea alimentaiei, buturii, i a igienei personale, care pot duce la
stri periculoase de deshidratare i neglijare de sine.
Episod depresiv uor sau
moderat.

Dispoziie depresiv, pierderea intereselor/bucuriilor i o reducere a
energiei ce duce la o fatigabilitate crescnd i la o activitate diminuat. O
oboseal accentuat dup un efort mic este obinuit. Se noteaz o
reducere a capacitii de concentrare i a ateniei, a stimei i a ncrederii n
sine, idei de vinovie i lipsa de valoare, viziune trist i pesimist
asupra viitorului, somn perturbat, apetit diminuat. Durata minim a
ntregului episod este de aproximativ 2 sptmni.
Episod depresiv sever fr/cu
simptome psihotice.
Dispoziie depresiv, pierderea intereselor/bucuriilor, reducerea energiei,
fatigabilitate crescnd, activitate diminuat, oboseal accentuat, idei de
vinovie i lipsa de valoare, viziune trist i pesimist asupra viitorului,
somn perturbat, apetit diminuat, idei sau acte de auto-vtmare sau suicid.
Delirurile implic de obicei ideea de pcat, srcie sau dezastre iminente,
a cror responsabilitate poate fi asumat de subiect. Halucinaiile auditive
sau olfactive apar de obicei sub forma unor voci defimtoare sau
acuzatoare sau mirosuri de murdrii, putrefacie. O lentoare psihomotorie
sever poate progresa spre stupor.
Ciclotimia
Subiectul manifest o instabilitate persistent a dispoziiei, implicnd
numeroase perioade de depresie i elaie uoar. Aceast instabilitate se
dezvolt de obicei devreme n viaa adult i urmeaz un curs cronic, dei
din cnd n cnd dispoziia poate fi normal sau stabil luni n ir.
Oscilaiile dispoziiei sunt percepute de obicei de ctre subieci ca fiind
17
necorelate cu evenimentele de via. Subiectul are unele dificulti n a-
i ndeplini munca i activitile sociale obinuite, dar, probabil, nu va
nceta complet s funcioneze.
Distimia
Subiectul manifest de obicei perioade de zile sau sptmni, n care se
descriu ca simindu-se bine, dar majoritatea timpului (adesea luni n ir,
pn la doi ani) sunt obosii i deprimai, totul este pentru el un efort,
nimic nu-l poate bucura. Ei mediteaz i se plng, dorm ru i nu se simt
bine, dar sunt de obicei capabili s fac fa cerinelor vieii cotidiene. Se
dezvolt de obicei devreme n viaa adult, i dureaz mai muli ani,
uneori indefinit. Subiectul are unele dificulti n a-i ndeplini munca i
activitile sociale obinuite, dar, probabil, nu va nceta complet s
funcioneze.

Tabelul 3. Managmentul strilor psihotice acute cu comportament violent n Tulburri afective
(de dispoziie)
Simptomatologia Recomandri pentru personalul medical
Impulsivitate, agitaie psihomotorie.

Propria intuiie poate s v fie de ajutor n aceast
situaie!
Dac suntei singur, asigurai-v c suntei mai
aproape de u dect de pacient!
Nu stai singur cu pacientul; dac este nevoie
chemai, ajutor (de ex. poliia)!
ncercai s calmai pacientul i s vorbii cu el. Nu-l
atinge!
Folosii limbajul corporal pentru a-l calma (stai
linitit, cu palmele desfcute, atent)!
Obinei consimmntul pacientului pentru
acordarea tratamentului. Dac pacientul nu este de
acord, poate fi administrat tratamentul de urgen
pentru a-i salva viaa sau pentru ameliorarea strii
lui, care se agraveaz sever (cu aprobarea verbal a
oricrui medic)!
Folosii fore minime pentru asistena fizic a
pacientului!
Tabelul 4. Managmentul pacientului suicidar.
Simptomatologia Recomandri pentru personalul medical
Impulsivitate,
agitaie
psihomotorie.

1. Evaluare.
2. Acordul la un contract de ajutorare.
3. Discuii cu familia cu privire la modul cum ar putea fi abordate
problemele.
4. Rezolvarea problemelor prin facilitarea nelegerii de ctre pacient
a situaiei dificile i prin sublinierea modului n care a fcut fa pro
blemelor n trecut. Scopul este de a genera o capacitate mai mare de a
face fa la probleme n viitor precum i de a ameliora problemele per
sonale i sociale imediate.
Prevenia: clinici cu internare liber sau servicii telefonice perma
nente.
6. Supravegherea fie cu ajutorul familiei, fie cu ajutorul pacientului.
Evaluarea include trei inele concentrice.
Inelul interior este reprezentat de circumstanele tentativei, ce s-a ntmplat n ziua
respectiv; au fost lucrurile normale la nceput? Cnd au aprut sentimentele i
evenimentele care au dus la tentativ? F o descriere detaliat a acestora. A existat
vreun ultim document (de ex. un bilet suicidar)? Ce a fcut persoana dup eveniment?
Ce s-a ateptat s se ntmple dup tentativ?
18
19
Inelul mijlociu este reprezentat de fundalul tentativei: cum au fost lucrurile n decursul
lunilor anterioare? Era posibil ca tentativa s se produc n orice moment n decursul
ultimelor luni? Care au fost relaiile importante n acest timp?
Inelul exterior este reprezentat de familie i de antecedentele personale.
Dup cele menionate anterior, ajungi la centrul intei -inteniile care se ascund n
spatele tentativei, sentimentele i inteniile actuale. Reprezint tentativa o dorin de a
muri; o dorin de a trimite un mesaj cuiva; sau o dorin de a schimba o situaie
insuporabil? ntreab: Dac ai prsi azi spitalul, cum ai face fa?. nainte de a
interna pacientul, ntreb-1 de ce a venit la spital. Singurul scop este de a te face s
te simi mai fericit?. Scopul trebuie s fie de a obine ceva ce nu poate fi obinut n
afara spitalului. Dac internarea pare s fie urgent ntreab: De ce va fi externarea
mai sigur peste cteva sptmni dect acum?.
1. Toate ameninrile suicidare trebuie luate n serios.
2. ntrebi clar pacienii despre planurile suicidare
3. Terapeutul va asculta i va ajuta pacientul cu condiia ca acesta s consimt s fie
sincer i s spun despre orice gnduri sau planuri suicidare.
4. Se stabilete clar acordul cu privire la problemele care trebuie abordate.
5. Se stabilete tipul schimbrii plnuite.
6. Specificarea persoanelor care vor fi implicate n tratament (de ex.ali membri ai
familiei, prieteni).
7. Acordul cu privire la programul i locul edinelor.
Acordul cu privire la responsabilitatea pacientului de a lucra efectiv cu terapeutul i de a
efectua orice tem.
Not. Depresia este cauza principal. Un precedent frecvent este o ceart cu un prieten. Imaturitate
emoional, incapacitatea de a face fa stresului, slbirea legturilor religioase, omajul i posibilitatea
procurrii armelor i a medicamentelor (medicamentele psihotrope sunt cele mai rspndite otrvuri)
sunt de asemenea importante, dup cum este i comportamentul "imitator": cnd o persoan ncearc s
se sinucid, vor urma i alii.
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice
Caseta 9. Investigaii paraclinice
Hemoleucograma.
Analiza sumar a urinei.
Ureea.
Glicemia.
Protrombina.
Bilirubina total i fraciile ei .
Alaninaminotransferaza (ALT) i aspartrataminotransferaza (AST).
Concentraia litiului n plasm (se recomand numai n caz de tratament cu preparate de
litiu);
Reacia de microprecipitare (RMP) la sifilis.
Coproscopia.
Electrocardiografia (ECG).
Radiofotografia (o dat la 6 luni).

20
C.2.3.4 Diagnosticul diferenial
Tabelul 5. Diagnosticul diferenial ntre strile care se manifest cu simptomatologia similar Tulburrilor ale dispoziiei afective

Etiologia Starea prodromal Debutul Deosibirile n
manifestri clinice
Durata
maladiei
Markeri paraclinici
specifici
Nivelul intelectual
pn la declanare
Contiena
Psihoza indus de
substane psihoactive
intoxicaie cu
alcool, droguri
n anamnez-date ce confirm
abuzul de alcool, droguri
acut
tulburri de
contiin
ore, zile
concentraia sanguin
a C
2
H
5
OH
diferit este afectat
Psihoza epileptic
epilepsie
n anamnez - date ce confirm
paroxismele epileptice
acut sau
lent
patern paroxistic zile, luni
schimbri specifice
laelectroencefalografi
e (EEG)
semne de scdere a
nivelului intelectual
este afectat
Psihoza presenil schimbri
organice ale
creierului, n prim
rnd, vasculare
n anamnez - date ce confirm
tulburrile de comportament, nivel
moderat
insidios
tulburrile de
percepie care
vizeaz habitul
luni
colesterolemie

semne de diminuare
a nivelului
intelectual
este afectat
sau pstrat
Psihoza n demene
de tip atrofic
Boala
Alzheimer,Pick
n anamnez - date care confirm
tulburri cognitive i
comportamentale, treptate
acut sau
insidios
afectarea
memoriei i
funciei cognitive
luni
Modificri atrofice
depistate prin CT i
MRI
se evideniaz
diminuare a
nivelului intelectual
este afectat
sau pstrat
Tulburri delirante este necunoscut
n anamnez - date care confirm
schimbri ale personalitii de tip
paranoic
acut
idei de
supravaloare i
delirante, fr
tulburri de
percepie
luni nu sunt atestai poate s fie pstrat este pstrat
Tulburri de
personalitate tip
afectiv
diferit: organic
i neorganic
n anamnez - date care confirm
schimbri de personalitate de tip
afectiv
acut
simptomatologie
sever lipsete
ore, zile nu sunt atestai este pstrat este pstrat
Schizofrenia este necunoscut
n anamnez date care confirm
schimbri emoionale pozitive
sau/i negative
acut sau
insidios
idei delirante,
tulburri de
percepie
luni, ani nu sunt atestai este pstrat este pstrat
Simularea psihogen
se poate de presupus existena
problemelor habituale, juridice
etc.
n funcie
de scopul
persoanei
discordana
semnelor
ore, zile,
ani
nu sunt atestai este pstrat este pstrat
Reacii la un factor de
stres
psihogen
evenimente catastrofice,
dramatice n viaa personal
acut
acutizarea pe
fundal stresogen
ore, zile,
luni
majorarea nivelului
de adrenalin
este pstrat este afectat
Tulburare
schizoafectiv
este necunoscut
n anamnez date care confirm
schimbri emoionale pozitive
sau/i negative
acut sau
insidios
Idei delirante,
tulburri de
percepie, afective,
pe fon afectiv
luni, ani nu sunt atestai este pstrat este pstrat
Psihozele
somatogene
tulburri somatice
n anamnez - date care confirm
prezena bolilor somatice nsoite
de endointoxicaie
diferit
tulburri de
gndire i
percepie pe fonl
de contien
tulburat
ore, zile,
luni
prezena
endotoxinelor n
funcie de patologia
somatic
poate fi diferit
este
afectat
C.2.3.5 Condiii de tratament
Caseta 10. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu Tulburare afectiv (de dispoziie)
n staionar:
(inclusiv spitalizare fr liberul consimmnt, n condiiile prevzute de Legea privind asistena psihiatric)
n cazurile dereglrilor psihotice pronunate i de comportament cu pericol pentru sine i pentru ceilali.
n staionar de zi:
n caz de acces nepronunat, de acutizare a procesului sau de finisare a tratamentului.

Caseta 11. Criteriile de spitalizare n reanimare a pacienilor cu
Semne de pericol al funciilor vitale n cazuri de: refuz de alimentaie (de durat), cu consecine grave
pentru statutul somatic.
Stri grave dup tentative de suicid.
C.2.3.6 Tratamentul Tulburrilor afective (de dispoziie)
Caseta 12. Etapele de tratament a pacienilor cu Tulburri de dispoziie afective
Terapia episodului acut.
Terapia de ntreiner . e
Terapia de susinere.
C.2.3.6.1 Terapia episodului acut (de iniiere)
Terapia episodului acut se iniiaz din momentul nceperii accesului i se termin la stabilirea remisiunii
clinice, adic continu pn la reducerea considerabil sau total a psihopatologiei.
Caseta 13. Principiile tratamentului de Tulburri de dispoziie afective:
Structura psihopatologic a accesului, care determin alegerea preparatelor psihotrope.
nlocuirea sau adugarea altor metode de tratament, innd cont de dinamica transformrii sindromului n
procesul curativ.
Monitorizarea strii somato-neurologice a pacientului, innd cont de evitarea efectelor adverse
nefavorabile grave.

Caseta 14. Terapia episodului acut n Tulburri de dispoziie afective:
Preparatele neuroleptice sedative tipice (tradiionale) - Chlorpromazina, Levomepromazina, Haloperidol)
n caz de excitare psihomotorie, agresivitate, ostilitate (anexa 1,2).
Antipsihoticele (antihalucinatoarele i antidelirantele Haloperidol, Risperidon, Olanzepin, Amisulprid) -
n caz de manifestri halucinator-paranoide (anexa 2).
La prezena strii de excitare maniacal, n tabloul clinic, se recomand Srurile de litiu sau
Carbamazepin, Acidul valproic, Lamotrigina, Gabapentina.
Prezena n structura psihozei a afectului depresiv pronunat va motiva indicarea preparatelor antidepresive
n doze suficiente pentru jugularea afectului patologic.

Caseta 15. Principiile de dozare a preparatelor n Tulburri de dispoziie afective:
n lipsa indicaiilor urgente (de ex. excitaie pronunat), doza preparatului, de regul, se majoreaz treptat
pn la atingerea rezultatului terapeutic sau dezvoltarea efectului secundar pronunat. Pentru aprecierea
strii de toleran a preparatului, nainte de tratament se introduce o doz mic de test, de ex.25-50 mg
Imipramin. Lipsa n parcursul a 2 ore reaciilor alergice sau a altor reacii este semn c doza poate fi
treptat mrit.
Doza adecvat se selecteaz individual pe cale empiric, de ex, n tratamentul fazei acute doza
Imipraminei poate s ajung la 200-250 mg/zi, a Srurilor de litiu 1500/2000 mg/ zi.
Not: Excitaia psihomotorie se juguleaz, de regul, n primele zile ale tratamentului.
21
Caseta 16. Termenii tratamentului episodului acut n Tulburri de dispoziie afective:
n staionare la aplicarea terapiei adecvate cu medicamente, termenele tratamentului pot fi de la 3 sptmni
pn la 3luni (pentru atingerea unui control terapeutic complect, de regul, sunt necesare 20-60 zile).
n staionar de zi - pn la 90 zile.
n condiii de ambulatoriu pn la 3 ani.
Caseta 17. Criteriile de evaluare a eficacitii terapiei n episodul acut:
Normalizarea comportamentului, dispariia excitaiei sau a inhibiiei psihomotorii.
Atenuarea simptomatologi i psihotice productive. e
Restabilirea discernmntului i contientizarea maladiei.
Restabilirea rolului social.

C.2.3.6.1.1. Medicaia adjuvant n episoadele maniacale, mixte i hipomaniacale
Trsturi clinice Manie cu simptome psihotice Manie fr simptome
psihotice
Hipomanie
Scop terapeutic Controlul simptomelor psihotice
Inducerea somnului i a sedrii
Inducerea somnului i a
sedrii
Inducerea somnului i a
sedrii
Linia I Adugarea la timoreglator a unui
AP cu potent mare sau medie. La
AP i timoreglator se poate aduga
un BZD n vederea sedrii.
Adugarea la timoreglator
a unui BZD.
Adugarea Ia timoreglator
a unui BZD.
Alte alternative Trecerea la un AP cu potent mic
(clorpromazin) n vederea
accenturii sedrii.
Adugarea la timoreglator
i BZD a unui antipsihotic
cu potent mare sau
medie.
Adugarea unui AP cu
potent mare sau medie
(rareori necesar, dar
uneori folositoare).

Timoreglatoare
Mania clasic, euforic - litiu, valproat
Mania mixt su disforfc - valproat, litiu, carbamazepin
Mania cu cicluri rapide - valproat, carbamazepin
Medicaie adjuvant a simptomelor psihotice, agitaiei sau insomniei
Mania cu simptome psihotice - AP cu potent mare sau medie; se vor aduga BZD
pentru o mai bun sedare
Mania fr simptome psihotice - BZD; se vor aduga antipsihotice n cazuri severe
Hipomanie - BZD
Mania rezistent: schimbarea timoreglatorului
Rspuns parial dup 2-4 sptmini la:
- litiu: + valproat; + carbamazepin
- valproat: + litiu
- carbamazepin: + litiu
Non-rspuns dup 1-3 sptmni la:
- litiu: trecere la sau adugare de valproat
- valproat: trecere la sau adugare de litiu
carbamazepin: trecere la litiu sau valproat (sau + litiu)



22

C.2.3.6.1.3. Strategii terapeutice pentru tulburrile bipolare cu cicluri
rapide.
23

VALPROAT
Combinarea a dou medicamente din linia 1
Se adaug tiroxin
Stop tiroxin.
Se adaug nimodipin (30-60 mg/zi)
Stop nimodipin.
Se introduc ageni antipsihotici atipici- olanzepin sau
rispolept.
CLOZAPIN
CARBAMAZEPIN LITIU

Not. Tulburarea afectiv prezint cicluri rapide dac n timpul unui an apar mai mult de 4 episoade depresive i/sau
maniacale.
Caseta 18. Aciunile medicului n absena unei dinamici a tratamentului
n lipsa rezultatului pozitiv al tratamentului n decurs de 3-6 sptmni (de verificat dac pacientul
administreaz medicamentele) este necesar de administrat tratament parenteral sau un alt preparat, care
difer dup structura chimic.
n cazul cnd nu se obine rezultat scontat de la terapia cu preparatele psihotrope, este raional
aplicarea altor metode medicale:
metoda de anulare momental a tuturor preparatelor psihotrope pentru o perioad de 5-7 zile;
terapia electroconvulsivant.
de asemenea, are o importan aplicarea psihoterapiei, combinat cu farmacoterapia.
Not: Selectarea metodei respective de tratament al strii refractare se efectueaz lund n consideraie
specificul strii clinice i datele versus reacionarea anterioar a bolnavului la diferite metode de tratament.
Caseta 19. Aciunile medicului n depresia rezistent
combinaia antidepresive+neuroleptice;
terapie prin perfuzie/adminstrare i.m. monodrog antidepresiv;
terapie prin perfuzie/adminstrare i.m./terapie oral cu dou antidepresive;
combinarea terapiei- antidepresive+timostabilizatoare +aplicarea psihoterapiei;
metoda de anulare momental a tuturor preparatelor psihotrope;
terapia electroconvulsivant.
Not: Depresia rezistent este definit ca fiind o tulburare, care nu rspunde ntr-o manier pozitiv la dou
grupuri de antidepresive, administrate succesiv i pe o durat de timp adecvat (minimum ase sptmni pentru
un antidepresiv), ntr-o doz suficient i cu o bun complian la tratament.
24
C.2.3.6.2. Terapia de ntreinere
Caseta 20. Principiile terapiei
Continuarea folosirii preparatului eficient.
Reprimarea simptomatologiei productive reziduale, atenuarea treptat a influenei sedative i majorarea
aciunii stimulatorii a medicamentelor.
Prevenirea recderilor precoce, relevarea lor rapid i intensificarea oportun a terapiei antipsihotice.
Micorarea dozelor dup atingerea remisiunii clinice stabile.
Perioada tratamentului poate varia i durata poate ajunge la 6 luni de zile.
Ca rezultat se preconizeaz reprimarea simptomatologiei productive reziduale.
Not: Se recomand de efectuat msuri de reabilitare social, activiti psihosociale n grup i ncadrarea n
munc.
C.2.3.6.3. Corijarea simptomatologiei reziduale
Caseta 21. Principiile terapiei n corijarea simptomatologiei reziduale:
Crearea regimului medicamentos optim n aplicarea psihoterapiei.
Medierea relaiilor interpersonale.
Reabilitarea socio-profesional.
Corectarea farmacologic a acestor manifestri se realizeaz lent, de aceea este necesar terapia
ndelungat de pn la cteva luni.
Ca rezultat se preconizeaz: 1) atenuarea simptomatologiei reziduale i 2) ameliorarea adaptaiei
psihologice, sociale i profesionale
C.2.3.6.4. Terapia de susinere
C.2.3.6.4.1. Terapie profilactic cu psihotrope (de susinere)
La 20-40% dintre bolnavii cu Tulburri ale dispoziiei afective, acutizarea strii se dezvolt n primele 6 luni
dup ncetarea tratamentului.
Caseta 22. Principiile terapiei profilactice cu psihotrope
Tratamentul este direcionat la lichidarea dezvoltrii de noi accese, ncetinirea tempoului progresie a
maladiei, meninerea nivelului optim de activitate a pacientului n societate.
n acest scop se folosesc preparatele, cu ajutorul crora s-a atins jugularea accesului (acutizrii), dar n
doze mici; preferabile sunt timostabilizatoarele (Srurile de litiu, Carbamazepina, Valproat de sodiu,
Lamotrigina) (anexa 2, 3);
Terapia de susinere antirecidiv la bolnavi se poate aplica prin dou metode de baz:
terapia continu - bolnavul administreaz preparatele permanent;
terapia periodic - preparatele se administreaz n perioada strilor prodromale sau la apariia
simptomatologiei psihotice acute.
Decizia versus varianta optim de tratament este strict individual pentru fiecare pacient!
n cazul unei forme continue a maladiei, este raional aplicarea continu a terapiei cu medicamente.
n cazul formelor care decurg cu accese episodice, se poate aplica terapia periodic, n pofida faptului c,
n majoritatea cazurilor, dezvoltarea recderilor nu poate fi prevzut.
Indicaiile de baz, n aplicarea terapiei antipsihotice profilactice sunt formele episodice i continue ale
maladiei, ndeosebi cu cicluri rapide (posibil, n staionarul fe zi i n condiii de ambulatoriu).
Tratamentul cu timostabilizatoare deseori se iniiaz n staionar, ndat dup jugularea simptomatologiei
psihotice acute.
Dup stabilizarea strii psihice, doz preparatului se poate treptat de micorat prin dou metode: de redus
doza unic sau de mrit intervalul ntre administrri.

Caseta 23. Perioada de aplicre a terapiei antirecidive
Supravegherea este de durat, nu mai puin de civa ani.
Decizia versus perioada de aplicare a terapiei antirecidive se ia individual! Se va lua n consideraie:
nivelul de influen n frecvena i relevana acceselor repetate (acutizrii);
nivelul de influen negativ a simptomatologiei psihotice la adaptarea socioprofesional;
relevana i caracterul efectelor secundare;
25
posibilitatea includerii pacientului n programele sociale de reabilitare.
Ca rezultat, n urma tratamentului se preconizeaz susinerea nivelului funcional optim la bolnavi, cu
ajutorul dozei minime eficiente n prevenia recidivei.
C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socioprofesional
La bolnavii cu Tulburri ale dispoziiei afective reabilitarea socioprofesional va ncepe cu etapele precoce de
dezvoltare a maladiei i va continua i n etapele ulterioare a maladiei, n funcie de reabilitarea bolnavilor
psihici.
Caseta 24. Prima etap de reabilitare socioprofesional
Are loc n condiii de staionar i de staionar de zi concomitent cu metodele de terapie biologic.
Presupune diferite tipuri de implicri psihosociale (socioterapie, psihoterapie individual i n grup,
ergoterapie, stimularea activitii sociale, a deprinderilor zilnice).

Caseta 25. Etapa a doua de reabilitare socioprofesional
Vizeaz adaptarea bolnavului la una sau la o alt condiie a vieii n societate, la activitate profesional
n condiii extraspitaliceti.
Are loc n condiii de ambulatoriu.
La aceast etap terapia biologic trece pe planul doi.
Predomin diferite tipuri de aciuni psihosociale nsoite de stimularea activitii sociale a bolnavilor. Se
efectueaz susinerea emoional (grupa de susinere), de autoafirmare i instrumental (organizatoric,
metodic).
Se pune accent pe instruirea profesional i reprofilarea bolnavilor, angajarea lor n cmpul de munc.


Caseta 26. Etapa a treia de reabilitare socioprofesional
Vizeaz recuperarea total a valorii individuale i celei sociale a pacientului, recuperarea relaiilor cu
mediul nconjurtor.
Are loc numai n condiii extraspitaliceti.
Predomin diferite tipuri de aciuni psihosociale care n aceast etap sunt decisive la nivel microsocial i
vizeaz lucrul cu mediul social nconjurtor apropiat, inclusiv i familia, utilizndu-se metoda de
psihoinstruire, activarea reelei naturale de susinere social, de asemenea, i nlocuirea ei, efectuat prin
crearea mediului socioterapeutic artificial cmine pentru persoanele singuratice, socialmente
vulnerabile; implicarea pacienilor n activiti de grup, de exemplu, grupuri de autoajutor, cluburi
psihosociale.
Reabilitarea prin munc se efectueaz n funcie de severitatea maladiei i de durata ei n condiii
asemntoare att n condiiile ntreprinderilor curative i de producie ct i n secii specializate n
producie obinuit.
C.2.3.6.5. Psihoterapia
Psihoterapia (se realizeaz dup depirea strii acute):
psihoterapia individual;
psihoterapia de familie;
psihoterapia de grup.
C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu Tulburri afective (de dispoziie
Caseta 27. Supravegherea pacienilor cu Tulburri de dispoziie afective
Pacienii cu Tulburri ale dispoziiei afective sunt supravegheai de medicul psihiatru din seciile
consultative: dup externare 1 dat n sptmn, pe parcursul primei luni, apoi de 2 ori pe lun, pe
parcursul urmtoarelor 5 luni, apoi 1 dat n lun ncepnd cu luna a 6-a pn la sfritul anului;
consultaia - la necesitate, dup perioada menionat.
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu Tulburri de dispoziie afective la medicul de familie
Medicul de familie monitorizeaz starea somatic a pacientului care se afl n tratament de susinere, pentru
evitarea efectelor adverse ale preparatelor neurotrope.
26
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)
Caseta 28. Efecte secundare ale antidepresivelor
Substana
Tulb.
centrale
Tulb.
SN
autonom
Reacii
cutanate
Tulb.
hepatice
Tulb.
digestive
HTA
Tulb.
cardiace
Tulb.
sanguine
Amitriptilina ++ + + + + + +
Clomipramin +++ ++ + + + 0
Dibenzepina ++ ++ + + + + 0
Doxepina ++ + + + + +
Maprotilina +++ + ++ +
Mianserina + + + + + + +
Nomifensina + + + 0 +
Zimelidina ++ 0 ++ + ++ 0 0 +
Fluoxetina
+ 0 ? + ++ 0 0

Caseta 29. Principalele efecte secundare ale terapiei cu antidepresive SSRI
Tulburri gastro-intestinale (grea, vrsturi, dureri abdominale, diaree, constipaii)
Tulburri psihice (agitaie, anxietate, insomnie, viraj maniacal, iritabilitate)
Tulburri de somn
Fatigabilitate / astenie / apatie
Reacii alergice
Cretere / scdere ponderal
Disfuncii sexuale
Tulburri neurologice (tremurtur i simptome extrapiramidale)
Disfuncii cognitive i / sau psihomotorii
Interaciuni medicamentoase (dependen de aciunea asupra izoenzimelor citocromului P450)
Sindromul de discontinuitate.
Caseta 30. Interaciuni medicamentoase ale antidepresivelor
Substana reactiv Aciunea substanei asupra
activitii antidepresivului
Aciunea antidepresivului asupra
activitii substanei
Adrenalina
Potenarea efectului
hipertensiv, risc de aritmie
Alcool
<nivel
plasmatic
>eficacitatea
Potenarea efectului n
administrare acut
(amitriptilina, mianserina)
Metilfenidat > eficacitatea, > TA
Anticoagulante orale
Scad eliminarea, risc de
supradozare
Anestezice generale HT oscilant, tulburri de ritm
Anticolinergice Stri confuzionale, ileus paralitic
Antiepileptice < nivel plasmatic, <eficacitatea <pragul epileptogen
Barbiturice <nivel plasmatic, <eficacitatea
Clonidin <efectul antidepresiv <efectul antihipertensiv
Contraceptive orale >nivel plasmatic, >eficacitatea
Disulfiram
>nivel plasmatic, risc
de supradozare

Diuretice Aditivarea aciunii hipotensoare
L-dopa Antagonizarea efectelor
Guanetidina <efect antihipertensiv
Glutetimid <nivel plasmatic, <eficacitatea
Metildopa <efect antihipertensiv
Metiltestosteron n unele cazuri, bufee delirante
Neostigmin
>anomalii unde ST, T
aritmii
Neuroleptice >nivel plasmatic, >eficacitatea Recrudescena delirului
27
Estrogeni
Scdere reciproc a eficacitii; somnolen, grea, cefalee,
tremor, hipotensiune, sindrom de depersonalizare-
Fenitoin >toxicitatea
Rezerpin
Diaree, nelinite
psihomotorie, hipomanie

Tutun < nivel plasmatic, <eficacitatea


Caseta 31. Activitatea sedativ i anticolinergic a medicamentelor antidepresive
Preparat Efect
sedativ
Activitatea
anticolinergic
1. Doxepin +++ ++
2. Trimipramin +++ ++
3. Amitriptilina +++ +++
4. Nortriptilin ++ ++
5. Imipramina ++ ++
6. Desipramina + +
7. Protriptilina + +++
8. Maprotilina ++ +++
9. Amoxepina ++ +
10. Trazodona +++ 0
11. Fluoxetina + 0
12. Viloxazina + 0
13. Fluvoxamina ++ 0
14. Paroxetina ++ 0
15. Sertralina ++ 0
16. Medifoxamina ++ 0
17. Zimelidina ++ 0
18. Reboxetina 0
19. Mitrazepina 0
Legend: +++ - maxim; ++ - mediu; + - sczut; 0 nul
Not. Dup Akiskal, 1991.
Caseta 32. Semnele i simptomele sindromului Rebound
1. Viraj hipomaniacal, iritabilitate
2. Prbuire brusc a dispoziiei
3. Atacuri de panic
4. Perioade de incontinen afectiv
5. Agitaie
6. Depersonalizare, derealizare
7. Dificulti de concentrare
8. Hipomnezie
9. Oscilaii dispoziionale
10. Tulburri de somn, insomnie
11. Creterea produciei de vise, comaruri
12. Transpiraie, tremurturi
13. Tensiune, dureri, crampe musculare
14. Fatigabilitate, astenie
15. Ticuri, dizartrie, cefalee
16. Necoordonare motorie
17. Nervozitate, anxietate
18. Hipersalivaie, vertigo, rinoree
19. Senzaie de lips de aer
20. Frisoane, febr
21. Senzaie de grea, vom, diaree
22. Crampe abdominale
23. Parestezii, hiperestezie auditiv
24. Iluzii vizuale, auditive i olfactive



Caseta 33. Primul ajutor n caz de apariie a efectelelor secundare la administrarea
medicamentelor antidepresive .

Informarea pacientului asupra
efectelor secundare poteniale,
inclusiv a celor severe.
Monitorizarea apariiei
efectelor secundare.
n cazul prezenei efectelor secundare
majore, se vor considera urmtoarele
opiuni:
Supraveghere;
Scderea dozei, frecvenei sau
momentului administrrii;
Schimbarea medicaiei;
Iniierea tratamentului specific
de combatere a efectelor
secundare
Continuarea monitorizrii efectelor
secundare:
Evaluarea riscului medical;
Interferena cu compliana la
tratament;
Aprecierea strii generale a
pacientului.
28
29
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D1. Instituiile de asisten
medical primar
Personal:
medicul de familie;
asistenta medical de familie.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop.




D2. Instituiile de asisten
medical specializat de
ambulator
Personal:
psihiatru (la 25 mii de populaie);
psihoterapeut (la 25 mii de populaie);
psiholog (la 25 mii de populaie);
asistent serviciul social (la 25 mii de populaie);
ergoterapeut (la 12,5 mii de populaie);
asistenta psihiatrului (la 10 mii de populaie).
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop.
Medicamente (vezi anexele 1-7):
Neuroleptice (Clorpromazin, Haloperidol, Clozapin,
Levomepromazin)
Antidepresive (Imipramin, Amitriptilin, Clomipramin,
Venlafaxin, Paroxetin, Fluvoxamin, Fluoxetin)
Timostabilizatoare (Sruri de litiu sau Carbamazepin, Acidul
valproic, Lamotrigin, Gabapentin).
Tranchilizante (Diazepam etc.)




D.3. Instituiile de asisten
medical spitaliceasc: secii
de psihiatrie i
neurologie;spitale de
psihiatrie
Personal:
psihiatru;
psihoterapeut;
laborant;
asistent serviciul social;
ergoterapeut;
asistente medicale;
consultaii calificate (chirurg, terapeut, neurolog, endocrinolog).
Aparataj, utilaj.
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
glucometru portabil;
laborator clinic standard pentru realizarea de: hemoleucogram, sumar
al urinei, indici biochimici serici (glicemie, lactatdehidrogenaz
(LDH), transaminaze, ionogram, creatinin i uree)
Medicamente (vezi anexele 1-7):
Neuroleptice (Clorpromazin, Haloperidol, Clozapin,
Levomepromazin)
Antidepresive (Imipramin, Amitriptilin, Clomipramin,
Venlafaxin, Paroxetin, Fluvoxamin, Fluoxetin)
Timostabilizatoare (Sruri de litiu sau Carbamazepin, Acidul
valproic, Lamotrigin, Gabapentin).
Tranchilizante i somnifere (Diazepam, Zopiclon, etc)
Medicamente pentru tratamentul complicaiilor (caseta 29).
30
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
No
Scopul Indicatorul
Metoda de calculare a indicatorului
Numrtor Numitor
1. Facilitarea procesului de
diagnosticare a
Tulburrilor de
dispoziie afective
1.1 Proporia pacienilor
suspectai cu TDA, la
care diagnosticul s-a
confirmat pe parcursul
ultimului an
Numrul pacienilor
suspectai cu TDA, la
care diagnosticul s-a
confirmat pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul total de pacieni
suspectai cu TDA care se
afl la evidena psihiatrului,
pe parcursul ultimului an
2. Sporirirea calitii
managmentului,
tratamentului i a vieii
pacientului cu TDA
2.1. Proporia pacienilor
cu TDA tratai n condiii
de staionar, conform
recomandrilor din
protocolul clinic naional
Tulburri de dispoziii
afective, pe parcursul unui
an
Numrul de pacieni cu
TDA tratai n condiii de
staionar, conform
recomandrilor din
protocolul clinic naional
Tulburri de dispoziie
afective, pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul total de pacieni cu
TDA tratai n condiii de
staionar, pe parcursul
ultimului an
2.2 Proporia pacienilor
cu TDA supravegheai de
ctre psihiatru, conform
recomandrilor din
protocolul clinic naional
Tulburri de dispoziie
afective, pe parcursul unui
an
Numrul de pacienilor cu
TDA supravegheai de
ctre psihiatru, conform
recomandrilor din
protocolul clinic naional
Tulburri de dispoziie
afective, pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul total de pacieni
supravegheai de ctre
psihiatru cu diagnosticul de
TDA, pe parcursul ultimului
an
2.3. Proporia pacienilor
cu TDA cu o remisiune
complet, pe parcursul
unui an
Proporia pacienilor cu
TDA care au remisiune
complet, pe parcursul
unui an x 100
Numrul total de pacieni
supravegheai de psihiatru,
cu diagnosticul de TDA, pe
parcursul ultimului an
3. Depistarea precoce a
pacienilor cu un debut
insidios al TDA

3.1. Proporia pacienilor
depistai n perioada
iniial a TDA pe
parcursul unui an
Numrul de pacieni
depistai n perioada
iniial a TDA pe
parcursul anului X 100
Numrul total de pacieni
supravegheai de psihiatru,
cu diagnosticul de TDA, pe
parcursul ultimului an
4.


Evitarea invalidizrii i
a stigmatizrii bazate pe
efect de hospitalism
la pacienii cronici
4.1. Proporia pacienilor
cu TDA tratai n centrele
comunitare sau n condiii
de ambulatoriu, pe
parcursul unui an
Numrul de pacieni cu
TDA tratai n centrele
comunitare, pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul total de pacieni
supravegheai de ctre
psihiatru, cu diagnosticul de
TDA, pe parcursul ultimului
an
4.2. Proporia pacienilor
cu TDA care au beneficiat
de reabilitare
psihosocial, pe parcursul
unui an
Numrul de pacieni cu
TDA care au beneficiat de
reabilitare psihosocial,
pe parcursul ultimului an
x 100
Numrul total de pacieni
supravegheai de ctre
psihiatru cu diagnosticul de
TDA pe parcursul ultimului
an
4.3. Proporia pacienilor
cu TDA care au efectuat
tentative i/sau
sinucidere, pe parcursul
unui an
Numrul pacienilor cu
TDA care au efectuat
tentative i/sau
sinucidere, pe parcursul
unui an
Numrul total de pacieni
supravegheai de ctre
medicul psihiatru cu
diagnosticul de TDA, pe
parcursul ultimului an
4.4. Proporia pacienilor
cu TDA care, pe
parcursul unui an, s-au
reintegrat social, familial
i profesional
Numrul de pacieni cu
TDA care s-au reintegrat
social, familial i
profesional, pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul total de pacieni
supravegheai de ctre
psihiatru cu diagnosticul de
TDA, pe parcursul ultimului
an

31
ANEXE
Anexa 1. Antidepresivele
Denumirea comun
internaional
Dozele minime
(mg)
Dozele moderate
(mg)
Dozele maxime
(mg)
Triciclicele
Amitriptilin 20-80 i.m.
20-40 n perfuzie
120-200 i.m.
40-60 n perfuzie
200-300 i.m.
60-100 n perfuzie
Imipramin 25-75 i.m.
25-50 n perfuzie
100-250 i.m.
75-100 n perfuzie
250-350 i.m.
100-150 n perfuzie
Clomipramin 25-75 i.m.
25-50 n perfuzie
100-225 i.m.
75-100 n perfuzie
250-300 i.m.
100-150 n perfuzie

Tetraciclice
Maprotilin 25-75 100-175 200-250
Mianserin 15-30 30-60 90
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei
Paroxetin 10 20 40
Sertralin 50 50-100 150-200
Fluvoxamin 50 100-200 250-400
Fluoxetin 20 20 40-80
Citalopram 20 40 40-60
Inhibitorii selectivi ai recaptrii noradrenalinei
Reboxetina 4 8 8-12
Inhibitorii selectivi ai recaptrii noradrenalinei i serotoninei
Venlafaxin 50 150 300
Not. La persoanele n vrst se administreaz dozele mai mici dect cele indicate mai sus. Crete doza
n decursul a 10 zile; dac efectele secundare permit, menine aceast doz 1 lun nainte de a decide c
este ineficient. Dup 2 luni poate fi oportun s reduci doza (de ex. amitriptilin 75-100 mg/24h).
Lipsa rspunsului. A fost administrat medicamentul n doz complet timp de cel puin o lun? (Nu
atepta un rspuns mai devreme). Verific dac pacientul urmeaz tratamentul, revezi diagnosticul.
Anexa 2. Clasificarea clinic a antidepresivelor (dup aciunea
bipolar)
EFECT DEZINHIBITOR
(ANTIDEPRESIVE
STIMULANTE)
IMAO
DESIPRAMINA
NORTRIPTILINA
VILOXAZINA
AMINEPTINA
METAPRAMINA
FLUOXETINA
CLOMIPRAMNA
MINAPRAMINA
IMIPRAMINA
PROTRIPTILINA
MAPROTILINA
MIANSERJNA
TIANEPTINA
AMOXAPINA
DOSULEPINA
AMITRIPTILINA
DOXEPINA
TRIMIPRAMINA
OPIPRAMOL
TRAZODONA EFECT ANXIOLITIC
(ANTIDEPRESIVE SEDATIVE)
Anexa 3. Principalele substane timostabilizatoare
Substana Doza (mg/zi) Episod Maniacal Schimbarea polaritii Episod Depresiv
Profilaxia
bolii
afective
Carbamazepina 300-600 ++(70%) (+++ cu Li) ++
+ (30%);
(+++ cu AD)
++ (65%)
(+++ cu
Li)
Litiu
900-2400
400-1200
de ntreinere)
++
(60-80%)
-
+
(+++ cu AD)

L-Triptophan pn la 16 g (++ cu Li) - (+++ cu AD)
+
(++ cu Li)
Valproat
750-3000

++
(+++cu NL sau Li) ++

+
++
(+++ cu
Lamotrigina 400-600 - - ++ +
Gabapentin 1200 ++ + ++_
Topiramat 200-400 ++ + ++
32
Anexa 4. Spectrul de aciune clinic al neurolepticelor
Medicamentul Aciune sedativ Aciune antipsihotic Aciune antidelirant
Clorpromazin ++++ ++ +
Levomepromazina ++++ + +
Tioridazina +++ + +
Preponderent cu aciune antipsihotic

Trifluoperazin ++ +++ ++++
Haloperidol ++ +++ ++++
Preponderent cu aciune stimulatoare
Sulpirid - ++ +
Neuroleptice atipice
Clozapin ++++ +++ +++
Amisulprid
Risperidon + ++ +++
Olanzapin ++ +++ +++
(++++) - aciune maximal; (+++ ) - aciune exprimat; (++ ) - aciune moderat; (+) - aciune slab;( - ) lips aciune
Anexa 5. Preparatele pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cu neuroleptice
Medicamentele Doza zi (mg)
Biperiden (akineton) ( i.m, i.v) 2-10
Tolperizon (midocalm) 100-450
Trihexifenidil (cyclodol, parcopan, romparkin) 5-20
Anexa 6. Remediile tranchilizante i hipnotice
Denumirea comun internaional Dozele minime (mg) Dozele moderate (mg) Dozele maxime (mg)
Alprazolam 0,5-4 4-6 6-10
Bromazepam 3-12 12-18 18-36
Hydroxizin 25-50 50-100 100-300
Diazepam 5-20 20-40 40-60
Zolpidem 5-10 10-15 15-20
Zopiclon 3,75 7,5 15
Clonazepam 0,5-2 4-8 8-16
Clorazepam de potasiu 15-30 30-40 40-60
Lorazepam 1-4 4-6 6-10
Medazepam 10-20 20-40 40-60
Nitrazepam 2,5-5 5-10 10-15
Oxazepam 10-20 30-60 60-90
Temazepam 7,5 15 30
Tofizopam 50-150 150-200 200-300
Fenazepam 0,5-1,0 1,0-3,0 3,0-6,0
Flunitrazepam 0,5 1,0 1,5-2,0
Clordiazepoxid 20-40 40-60 60-100

33
Anexa 7. Ghidul pacientului cu Tulburri afective (de dispoziie)
Introducere
Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul Tulburare afectiv (de dispoziie)
n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Este destinat pacienilor, dar poate fi util i
familiilor acestora, i celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast afeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament disponibile n Serviciul de
Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n detaliu sau analizele i tratamentul necesar. Aceste
aspecte le putei discuta cu medicul de familie sau cu o asistent medical. Tot aici sunt incluse
ntrebri-model care, adresate medicului, v vor ajuta n acumularea cunotinelor necesare n
administrarea unui tratament. Sunt prezentate i surse suplimentare de informaii.
Indicaiile din ghid acoper:
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are o Tulburare afectiv (de
dispoziie);
modul n care stilul de via poate influena evoluia maladiilor;
prescrierea medicamentelor pentru tratament;
modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu Tulburare afectiv (de dispoziie).
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de necesitile i de preferinele
dvs. personale, avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale
care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii accesibile i relevante, s
v trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles maladiile i care este
tratamentul recomandabil. Informaia oferit de cadrele medicale trebuie s includ detalii despre
avantajele i eventualele riscuri n administrarea diferitelor tratamente. n tratamentul i n asistena
medical de care beneficiai, e necesar s se in cont i de alte aspecte: religie, etnie etc., precum i de
ali factori suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice, problemele de vedere sau de auz, dificultile de
vorbire.
Tulburri de dispoziie afective.
Cauzele maladiilor nu sunt bine determinate.
Manifestarile Tulburrilor de dispoziie afective.
Manifestarile clinice includ de cele mai multe ori dou sindroame: depresiv i maniacal, sau mixt, dar
cu intensitate i evoluie diferit.
Depresia este o tulburare mintal, caracterizat prin apariia urmtoarelor manifestri
psihopatologice:
indispoziie; pierderea interesului/bucuriilor sau plcerii n aproape toate activitile curente,
inhibiie sau, mai rar, agitaie psihomotorie,
trezire matinal precoce, somn perturbat;
semne de scdere a capacitii de concentrare, fatigabilitate crescnd, oboseal mare dup un
efort mic;
apetit sczut, cu scdere ponderal (sau, mai rar, apetit crescut),
scderea apetitului sexual,
reducere a stimei i a ncrederii n sine;
viziune trist i pesimist asupra viitorului;
sentimente de inutilitate i vinovie sau de autoacuzare nefondate,
idei repetate de moarte sau suicid, sau tentative de suicid.
Mania este o tulburare mintal, manifestat prin urmtoarelle simptome psihopatologice: sociabilitate,
comunicativitate verbal, hiperfamiliaritate, energie sexual crescut, reducerea nevoii de somn,
iritabilitate, ngmfare, comportament grosolan, afectarea capacitii de concentrare. Dispoziia este
34
35
elevat fr a ine cont de circumstanele individuale i poate varia de la o jovialitate nepstoare la o
excitare aproape incontrolabil.
Mania mai include:
atenia nu poate fi pstrat, exist deseori o distractibilitate marcat, o autoapreciere exagerat i
sunt exprimate liber idei grandioase sau supraoptimiste.
ideile de autoapreciere excesive, iritabilitatea i suspiciozitatea se pot dezvolta n deliruri;
fuga de idei, presiunea gndirii, incomprehensibilitatea vorbirii;
activitate fizic intens i susinut, cheltuial de bani fr socoteal;
excitare, agresiune/ violen;
neglijarea alimentaiei, buturii, igienei personale, stri de deshidratare.
Dupa obtinerea rezultatelor investigatiilor efectuate medicul trebuie sa discute rezultatele cu dvs. i sa
va comunice modalitatea tratamentului.
Tratamentul
Tratamentul include efectuarea farmacoterapiei si a psihoterapiei i se va efectua n trei etape: 1)
tratamentul fazei acute, cu o durat de 6-12 sptmni, are ca obiectiv obinerea remisiunii. n
aceast etap, strategia terapeutic include administrarea de psihotrope, de ex., Antidepresive
(Imipramin, Amitriptilin, Clomipramin, Venlafaxin, Paroxetin, Fluvoxamin, Fluoxetin),
Neuroleptice (Haloperidol, Clorpromazin, Levomepromazin, Clozapin) i Timostabilizatoare
(Sruri de litiu sau Carbamazepin, Acidul valproic, Lamotrigin, Gabapentin), n asociere cu
diferite forme de psihoterapie; 2) etapa de meninere a tratamentului are o durat de 4-9 luni avand
rolul de a preveni riscul la recdere i de reapariie a simptomatologiei acute; 3) etapa de ntreinere
terapeutic cu durata de aproximativ l an sau chiar mai mult pentru a preveni apariia recurenei.

BIBLIOGRAFIE.
1. DSM IV TR. Manual de statistic a tulburrilor mentale. Asociaia Psihiatric American // Ediia a
cincea, Bucureti, 2000, 813 p.
2. Gheorghe M.D. Actualiti n psihiatria biologic // Editura Intact Bucureti, 1999, 435 p.
3. ICD-10 Clasificarea tulburrilor mintale i de comportament (Simptomatologie i diagnostic clinic)
// Bucureti, Ed. ALL, 1998, 419 p.
4. Nacu An., Cruu Gh. Venlafaxin. Eficacitate clinic, caracteristici comparative. Curier medical,
Chiinu, N 6, 2007, p. 49-52.
5. Oprea N., Nacu An., Oprea V. Psihiatrie. Chiinu, 2007, 462 p.
6. Revenco M., Nastas I. Strategii de diagnostic i tratament n depresii. Elaborare metodic. Chiinu,
2008, 40 p.
7. .. // ., 2003; 430 .
8. Anderson I. and al. NICE clinical Guideline 90. (October 2009). Depression: the treatment and
management of depression in adults. London, 64 p.
9. Collier JAB., Longnore JM, Hodgetts TJ. Oxford Handbook of Clinical Specialities. London, 1995,
974 p.
10. Lemperiere T. Aspects evolutifs de la depression. Paris, 1996, 160 p.
11. Powers RH, Kniesner TJ, Croghan TW. Psychotherapy and pharmacotherapy in depression. J Ment
Health Policy Econ. 2002 Dec;5(4):153-61.
12. Segal ZV, Whitney DK, Lam RW, and the CANMAT Depression Work Group. Clinical Guidelines
for the Treatment of Depressive Disorders. The Canadian Journal of Psychiatry, June 2005. Vol 46,
Suppl 1. pp. 298-378.
13. Schwenk TI and al. Depression. Guidelines for Clinical Care. UMHS. 2005. 20 p.
14. Taylor D., Paton C., Kerwin R.. The Maudsley Prescribing Guidelines. London, 2003, 299 p.