KERATITELE INFECIOASE

Generaliti
1. Clasificarea inflamaiilor corneene. Inflamaiile corneene pot fi
clasificate dup etiologie (neinfecioase sau infecioase bacteriene,
virale, parazitare etc), dup distribuie (difuze, locale sau
multifocale), dup tipul reaciei inflamatorii (supurativ,
nesupurativ sau necrotizant) i dup asocierea leziunii epiteliale
(ulcerativ sau neulcerativ).
. Semiolo!ia inflamaiilor corneene. Inflamaiile pot afecta toate
cele trei straturi importante ale corneei:
a. le"i#nile e$iteliale. Keratopatia epitelial superficial cuprinde
o serie de entiti patologice cu etiologie variat:
% &eratita $#nctat e$itelial este caracterizat prin insule de
celule epiteliale edemaiate (iniial edem intracelular i apoi
intercelular microchistic) care absorb colorantul roz engal.
!elulele afectate de efecte citopatice virale pot conflua realiz"nd
aspecte liniare, stelate sau ramificate (dendritice). Keratita
punctat epitelial poate avea i alte cauze: sindromul de ochi
uscat, traumatisme, #eratopatia de e$punere, to$icitatea
conservanilor din medicamentele topice, #eratopatie termic sau
%&, arsuri chimice, lentile de contact, #eratopatia 'h(geson,
corpi strini, con)unctivite, blefarite, trichiazis, ectropion,
entropion.
% ero"i#nile $#nctate e$iteliale apar prin edemul, necroza i
descuamarea celulelor epiteliale. *e observ uor la coloraia cu
fluorescein.
% ero"i#nile e$iteliale se refer la prezena unor arii +ntinse lipsite
de epiteliu. ,le pot avea o etiologie bacterian (ulcer cornean),
viral (#eratita geografic) sau traumatic (abrazie cornean).
'. le"i#nile stromale(
% infiltratele stromale pot fi clasificate dup tipul reaciei
inflamatorii ( supurative, nesupurative sau necrotizante), dup
localizare (centrale sau periferice) i dup distribuie (focale sau
multifocale).
% neo)asc#lari"aia stromal poate fi superficial sau profund.
-anusul superficial este o structur fibrovascular subepitelial,
localizat +n periferia corneei. micropanusul se e$tinde ma$im
/mm de la limbul sclerocornean. macropanusul a)unge +n centrul
corneei. -anusul profund este o structur vascular care
invadeaz stroma profund +ntr0un singur plan.
c. le"i#ni en*oteliale
% cel#lele en*oteliale inflamate +en*otelit, au aspectul unor
pseudoguttata inflamatorie.
% $reci$itatele &eratice sunt reprezentate de grupuri de celule
inflamatorii localizate pe faa posterioar a corneei.
KERATITELE -ACTERIENE
1. .efiniii. Keratitele bacteriene sunt un grup de afeciuni inflamatorii corneene cu
etiologie microbian caracterizate prin infiltrate stromale unice sau multiple
+ncon)urate de edem stromal. Infiltratul este asociat de multe ori un defect epitelial i
stromal superficial cu margini demarcate numit ulcer cornean.
. E$i*emiolo!ie. Keratita bacterian este cea mai frecvent cauz de orbire
monocular +n rile +n curs de dezvoltare. 1n rile dezvoltate portul lentilelor de
contact a crescut incidena #eratitelor bacteriene la 2.2302.245. -rincipalii ageni
etiologici +n cazul acestora sunt -seudomonas aeruginosa, *tafilococcus aureus,
*erratia marcescens.
/.0ato!enie. 6pariia #eratitelor bacteriene este rezultatul ruperii echilibrului dintre
mecanismele de aprare ale suprafeei oculare i patogenitatea bacterian. !orneea are
dou mari bariere de aprare: bariera mecanic i cea imunologic. ,fectul de curire
mecanic a debriurilor din stratul mucos al filmului lacrimal de ctre micarea
pleoapelor i )onciunile str"nse intercelulare din stratul epitelial acioneaz +mpotriva
aderenei bacteriilor de cornee. ariera imunologic este format at"t de molecule
care se afl +n lacrimi (lactoferine, lizozim, betalizin i Ig 6) c"t i de celule
(polimorfonucleare, limfocite i monocite). 7e asemenea chiar i flora normal a
sacului lacrimal secret bacteriocine care inhib multiplicarea anumitor bacterii
patogene (*treptococcus pneumoniae i bacili 8ram negativi). 9actorii care pot
favoriza apariia #eratitelor bacteriene sunt anomaliile palpebrale (entropion,
ectropion, trichiazis), sindromul de ochi uscat, afeciuni corneene (#eratopatia
buloas, to$icitatea medicamentoas, traumatisme corneene, pemfigoid bulos,
sindromul *tevens0:ohnson, #eratopatia neurotrofic) i imunodepresie sau
imunosupresie (tumori maligne, malnutriie, boli cronice debilitante). ;a)oritatea
agenilor patogeni produc inflamaii corneene doar +n prezena unor leziuni epiteliale
pree$istente. 6li ageni patogeni pot ptrunde +n cornee printr0un epiteliu intact
(<eisseria gonorrhoeae, !or(nebacteriun diphteriae, =isteria, >aemophilus). -entru a
putea invada corneea bacteriile ader prin pili de suprafa fie la marginea eroziunii
corneene, fie la stroma e$pus. Imediat dup aderen bacteriile secret to$ine care
inhib sinteza proteic, enzime (proteaze, elastaze) care mresc invazivitatea i
accentueaz necroza tisular. -roduii metabolismului bacterian activeaz
complementul i cascada inflamatorie prin intermediul polimorfonuclearelor i
monocitelor care secret cito#ine. 6re loc o migraie intens a polimorfonuclearelor
iniial din filmul lacrimal i ulterior prin vasele limbice. ,le fagociteaz bacteriile i
stroma necrotic. 6tunci c"nd virulena agentului patogen este foarte mare infecia se
e$tinde +n profunzimea stromei i duce la perforaie. Keratocitele sunt activate +n
cadrul procesului de cicatrizare i factorii angiogenetici stimuleaz invazia
neovaselor.
1.Etiolo!ie. !ele mai multe #eratite sunt produse de *tafilococ, *treptococ,
-seudomonas, ,nterobacteriacee, ;ora$ella, Klebsiela pneumoniae. Infecia cu
-seudomonas este aociat cu portul lentilelor de contact. =a copii infeciile corneene
sunt determinate de -seudomonas i *tafilococ.
2. Sim$tomatolo!ie. Infiltratele sau ulcerele corneene se manifest prin debut acut cu
durere ocular medie0sever, scderea acuitii vizuale, fotofobie, hiperlcrimare,
blefarospasm, secreie muco0purulent i hiperemie con)unctival.
3. Semne clinice. -leoapele au un edem moderat0sever, con)unctiva este hiperemiat
i chemozisul con)unctival mascheaz reacia papilar con)unctival. *ecreia
con)unctival este muco0purulent.
a. Fa"a *e infiltraie. Iniial apare un infiltrat stromal gri0alb cu
margini atenuate +ncon)urat de o arie variabil de edem stromal.
'. Fa"a *e #lceraie. ,piteliul cornean ulcereaz deasupra
infiltratului stromal gri0alb (ulcerul se coloreaz cu
fluorescein). ;arginile eroziunii sunt bine demarcate spre
deosebire de cele ale infiltratului care sunt mai atenuate i se
e$tind pe o arie mai mare. %neori marginea eroziunii prezint o
arie mai inflamat care avanseaz, numit spr"ncean de
invazie. Infiltratul stromal ocup o arie mai mare, prezint
superficial o pierdere de esut stromal i este +ncon)urat de
edem. =a biomicroscopie e$aminatorul nu poate vedea irisul
printr0un ulcer cornean (spre deosebire de edemul stromal prin
care desenul irian se poate distinge). *e pot observa i falduri +n
membrana 7escemet. -lci de fibrin pot fi aderente de
endoteliul adiacent infiltratului. ?eacia camerei anterioare este
moderat sau sever i at"ta timp c"t membrana 7escemet este
intact, hipopionul este steril.
c. Fa"a *e re"ol#ie. ,voluie favorabil a ulcerului cornean este
marcat de oprirea evoluiei infiltratului stromal (stabilizarea
ad"ncimii i a suprafeei leziunii), scderea inflamaiei la
marginea infiltratului i dispariia spr"ncenei de invazie. ?eacia
camerei anterioare se atenueaz. %lterior are loc o vindecare
progresiv a defectului epitelial, clarificarea infiltratului i
diminuarea edemului stromal adiacent.
*. Com$licaii(
0 0erforaia corneei. %lcerele corneene netratate se pot e$tinde
rapid fie +n profunzime fie pe suprafaa corneei duc"nd +n final la
subierea, perforaia corneei i la endoftalmit. 1nainte de
perforaie pe fundul ulcerului apare descemetocelul, o bombare a
membranei 7escemet. =a ruperea acesteia durerea ocular
cedeaz i umoarea apoas se scurge. !amera anterioar se
micoreaz i irisul poate veni +n contact cu corneea. -rin
apoziia irisului pe faa posterioar a corneei apar sinechii iriene
anterioare, +nchiderea unghiului irido0cornean i glaucom
secundar.
% Iri*ociclita. ?eacia iridociliar sever se manifest prin
precipitate #eratice, '(ndall grad I& i hipopion. 6cesta este
steril at"ta timp c"t nu e$ist o perforaie cornean, dar odat ce
aceasta s0a produs e$ist pericolul infeciei structurilor
endooculare (endoftalmit). ?eacia inflamatorie sever a
camerei anterioare favorizeaz apariia sinechiilor posterioare,
secluzia i ocluzia pupilei. 6ceste evenimente favorizeaz
apariia glaucomului secundar i a cataractei secundare.
% A'ces#l inelar al corneei. ,$tensia orizontal a infiltratului
stromal poate produce abcesul inelar al corneei care se poate
complica cu perforaie i endoftalmit.
% Cicatrice corneene, leucom cornean i neovascularizaie.
/. Semne clinice s$ecifice:
a. Keratita c# Stafilococ este favorizat de leziuni corneene
pree$istente: #eratita buloas, #eratia dendritic i eroziuni
corneene traumatice. Keratita poate avea o etiologie infecioas
(ulcer central) sau alergic (#eratita marginal sau ulcerul
marginal). 7ebuteaz printr0un infiltrat stromal este alb0galben
are margini mai nete i este uneori +ncon)urat de leziuni satelite.
7easupra infiltratului apare un defect epitelial. ,voluia
profund i necroza abcesului sunt +nsoite de o reacie minim
a camerei anterioare (rar apare hipopion steril). 'ulpinile de
*tafilococ auriu sunt mai agresive i pot produce un abces
stromal i perforaia corneei.
b. Keratita c# Stre$tococc#s $ne#moniae +#lcer#l ser$i!inos4
#lcer#l c# 5i$o$ion sa# #lcer#l secertorilor,. 6pare datorit
unei abrazii corneene (cu material vegetal) care se infiltreaz i
devine un ulcer alb0gri cu baza necrotic. 6cesta prezint o
margine epitelial semilunar mai infiltrat numit spr"ncean
de invazie prin care ulcerul se e$tinde la suprafaa corneei.
%lcerul evolueaz i +n profunzime, +nsoit de un edem stromal
adiacent i de o reacie inflamatorie marcat a camerei
anterioare cu hipopion. <etratat ulcerul ia un aspect discoidal
alb0glbui i infiltraia stromal se e$tinde. <ecroza progresiv
a stromei duce la apariia descemetocelului i la perforaia
corneei. 1n acest moment umoarea apoas se scurge i durerea
ocular diminueaz. !omplicaiile ulcerului cu hipopion sunt:
iridociclita, cataracta secundar, glaucomul secundar,
endoftalmit, panoftalmie i leucomul cornean.
c. Keratita c# Stre$tococc#s )iri*ans este o #eratit cristalin
infecioas caracterizat biomicroscopic prin infiltrate stromale
cristaline, aciforme, penate sau arborescente datorit e$tensiei
agentului patogen +ntre lamelele stromale. Infecia evolueaz
lent i este favorizat de transplantul de cornee, #eratotomia
radiar, lentile de contact i arsuri chimice.
d. Keratita c# -acill#s cere#s este favorizat de eroziuni
corneene posttraumatice. debuteaz la @/ de ore de la
traumatism cu edem epitelial microchistic periferic i
progreseaz rapid printr0un abces cornean circumferenial i
perforaie cornean.
e. Keratita c# Cor6ne'acetri#m *i$5teriae se caracterizeaz
prin debut cu edem epitelial i #eratit necrozant.
f. Keratita c# Listeria monoc6ti!enes se manifest printr0o
#eratit necrozant (ulcer cornean inelar i hipopion).
g. Keratita c# Clostri*i#m $erfri!ens este o #eratit marginal.
edemul cornean este sever i uneori apare #eratita buloas
datorit producerii de gaz intraepitelial, subepitelial i stromal.
%neori se observ o bul de gaz +n camera anterioar.
h. Keratita c# 0ro$io'acteri#m acnes evolueaz lent i produce
un abces intrastromal acoperit de un epiteliu intact.
i. Keratita c# Actinom6ces are un aspect de ulcer cu baza uscat
i necrotic, +ncon)urat de un an glbui. evolueaz lent spre
profunzime duc"nd la perforaia corneei. ?eacia camerei
anterioare este sever i +nsoit de hipopion.
). Keratita c# Nocar*ia se caracterizeaz prin infiltrate gri0albe,
superficiale, neregulate, cu marginile necrotice estompate.
%lceraia prezint margini neregulate filamentoase. *e observ
leziuni satelite i o reacie iridociliar minim.
#. Keratita c# 0se#*omonas aer#!inosa este cea mai frecvent
#eratit bacterian asociat cu lentilele de contact. 1n general
afecteaz btr"ni cu boli cronice care poart lentile de contact
pentru corectarea afachiei. 7ebuteaz central cu un infiltrat gri
i un defect epitelial. Infiltratele intraepiteliale albe0gri pot fi
multifocale. %lcerul se e$tinde periferic (ulcer inelar) sau
profund +n c"teva ore. -atognomonic este secreia verde0
galben (fluorescent +n %&) datorit pigmenilor de tip
fluoresceinic i a piocianinei. *ecreia este aderent de baza
ulcerului. ?eaciile antigen0anticorp la e$oto$ine se manifest
clinic prin abcese inelare. ,voluia spre descemetocel i
perforaia corneei este +nsoit de o reacie iridociliar intens i
hipopion. ,$tensia limbic a ulcerului poate produce sclerit.
l. Keratita c# Serratia marcescens este asociat cu lentilele de
contact. 6pare un ulcer central sau paracentral cu marginile
neregulate, care prin invazia stromei ia o form inelar. 6lteori
apar noduli intraepiteliali gri multifocali i infiltrate stromale
granulare. %lcerul este +nsoit de hipopion masiv i poate
perfora.
m. Keratita c# Esc5eric5ia colli produce o #eratit mai lent i
reacie iridociliar cu hipopion.
n. Keratita c# 7ora8ella apare asociat cu boli cronice. -oate
produce ulcer marginal sau ulcer central cu evoluie lent +n
)umtatea inferioar a corneei. iniial apar infiltrate gri care se
complic cu un ulcer ovoidal. acesta progreseaz +n profunzime
dar perforeaz destul de rar. Infiltraia profund poate forma un
abces stromal. %lcerele sunt +n general nedureroase i sunt
+nsoite de hipopion i hifem.
o. Keratita c# 9aemo$5il#s infl#e"ae apare asociat cu lentilele
de contact i cu bolile cronice. infecia este superficial,
e$tensiv. ,ste prezent i o reacie iridociliar cu hipopion.
p. Keratita c# Neisseria !onorr5oeae. 1n oftalmia nou0nscutului
agentul patogen trece prin epiteliul intact i produce o #eratit
periferic rapid progresiv care perforeaz i se complic cu
endoftalmit. =a adult se pot forma infiltrate subepiteliale sau +n
forme mai grave un ulcer inelar cu hipopion.
A. Keratita c# Neisseria menin!iti*is este o #eratit multifocal
sau periferic care poate duce la perforaie.
r. Keratita c# mico'acterii net#'erc#loase +e8. 7. A)i#m%
intracel#lare,. 9actorii favorizani sunt abraziile corneene,
chirurgia ocular, #eratectomia perforant i #eratectomia
radiar. %lcerele corneene sunt lent progresive i bazele
infiltrative ale acestora emit mai multe e$tensii radiale.
s. Keratita c# 76co'acteri#m t#'erc#losis este o #eratit
interstiial sectorial. *clerita tuberculoas se poate complica
cu un ulcer cornean asociat cu neovascularizaie care poate
perfora.
t. Keratita c# 76co'acteri#m le$rae. Infiltratele subepiteliale i
stromale evolueaz spre opaciti cretoase care pot progresa i
conflua. %lterior opacitile devin neovascularizate (panus
lepromatos).
1. .ia!nostic#l *iferenial( #eratitele asociate cu boli de colagen
vasculare, #eratite infecioase (virale, fungice, acanthamoeba,
parazitare), ulcerul ;ooren, #eratocon)unctivita primvratec,
flictenuloz, #eratita neurotrofic, #eratita marginal, infiltrate
sterile determinate de lentilele de contact sau soluiile acestora,
degenerescena marginal 'errien, #eratomalacie, traumatisme
corneene (abrazie cornean, perforaii, corpi strini).
2. .ia!nostic#l *e la'orator. 7up anestezia corneei cu proparacain
se recolteaz material biologic cu spatula Kimura sau cu burete
7acron (cu calciu alginat) de la baza ulcerului i se pregtesc
frotiuri i se +nsm"neaz mediile de cultur. 7ac pacientul este
de)a sub tratament topic cu antibiotice se poate opri tratamentul cca
3@0@/ de ore +nainte de recoltare.
a. me*ii *e c#lt#r(
% s"nge0agar (bacterii aerobe i fungi saprofii)
% ciocolat0agar (>aemophilus, <eisseria i ;ora$ella)
% tioglicocolat brot (bacterii anerobe i anaerobe)
% de$troz *abouraud (fungi)
% =oBenstein0:ensen (m(cobacterii i <ocardia)
% 6gar nenutritiv cu ,scherichia colli (acanthamoeba)
'. froti#ri(
% coloraia 8ram (bacteriile i fungii se coloreaz +n albastru)
% coloraia 8iemsa (bacterii, fungi, acanthamoeba)
% coloraia -6* (acid periodic *chiff. fungi, acanthamoeba)
% methenamin argint 8omori (fungi, acanthamoeba)
% calcofluor alb (fungi i acanthamoeba la microscopul de
fluorescen).
% acridine orange (bacterii, fungi, acanthamoeba la microscopul de
fluorescen)
% Ciehl0<ielsen (;(cobacterii, <ocardia, 6ctinomices)
D 'ehnica coloraiei 8ram: soluie de cristal violet un minut, soluie 8ram iodat un minut,
cltire cu ap, c"teva picturi de soluie de alcool0aceton, cltire cu ap, safranin 42 de
secunde.
D 'ehnica coloraiei 8iemsa: fi$are cu alcool metilic E minute. soluie 8iemsa pentru a fi$a
frotiul /E0F2 de minute, fi$are cu GE5 etanol.
c. I*entificare a!enilor $ato!eni presupune clasificarea lor cu
a)utorul coloraiei 8ram (8ram pozitivi0culoarea albastr i
8ram negativi0culoarea roz), aspectul microscopic al
bacteriilor (forma de bacili sau coci). 1nsm"narea pe medii de
cultur difereniaz bacteriile datorit tipului de mediu folosit,
a formei coloniilor, a culorii acestora i a testelor enzimatice.
% *tafiloccocus auriu i epidermidis sunt coci gram pozitiv (se
coloreaz albastru la coloraia 8ram) vizibili e$tracelulari care
sunt grupai +n ciorchine de p"n la ase coci. *tafilococul auriu
este coagulazo0pozitiv i fermenteaz manitolul. stafilococul
epidermidis este coagulazo0negativ i nu fermenteaz manitolul.
*tafilococul auriu produce beta hemoliz pe mediul de s"nge0
agar (zone clare de hemoliz) i colonii cu nuane de galben
auriu. testul catalazei este pozitiv pentru *tafilococul auriu i
negativ pentru *tafilococul epidermidis i pentru *treptococ.
% *treptococii sunt coci gram pozitivi grupai +n lanuri sau +n
perechi. ei sunt catalazo0negativi i cresc pe mediu de cultur
s"nge0agar i infuzie s"nge0creier +n colonii mici de 30@ mm
diametru i hemolizeaz eritrocitele total (beta hemoliza) sau
parial (*treptoccocus viridans i *treptococcus p(ogenes. alfa
hemoliza0culoare verde +n )urul coloniei). *treptococul
pneumoniae produce colonii plate. *treptococii au o capsul
polizaharidic. testul la optochin i solubilitatea biliar este
caracteristic *treptococului pneumoniae.
% acillus cereus este un bacil gram pozitiv
% !or(nedifterium diphteriae este un bacil gram pozitiv +n form
de cros. coloniile se dispun +n form de litere chinezeti.
% =isteria monoc(togenes este un bacil 8ram pozitiv.
% !lostridium perfrigens este un bacil gram pozitiv anaerob, care
poate forma spori.
% 6ctinom(ces i <ocardia sunt bacterii filamentoase 8ram
pozitive. 6ctinom(ces este obligat anaerob i <ocardia obligat
aerob.
% -seudomonas aeruginosa este un bacil gram negativ, obligat
aerob i testul o$idazei pozitiv. coloniile au miros de fructe.
-seudomonas secret e$oto$ina 6.
% ,nterobacteriaceele (*erratia, ,.colli, -roteus) sunt bacili gram
negativi ( roz la coloraia 8ram).
% >aemophilus este un bacil 8ram negativ.
% <eisseria gonorrhoeae i meningitidis sunt diplococi gram
negativi.
3. Tratament#l &eratitelor 'acteriene. Infiltratele i ulcerele
corneene sunt urgene oculare care sunt tratate ca av"nd o etiologie
bacterian p"n nu se stabilete clar etiologia. 7up recoltarea
probelor pentru e$amenul microbiologic +n vederea stabilirii
etiologiei i a sensibilitii la antibiotice prin antibiogram se poate
trece direct la tratarea ulcerului cu antibiotice topice cu spectru larg
fr a atepta rezultatele de laborator. 6ceast abordare este
necesar deoarece unele #eratite pot progresa rapid +n @/ de ore.
-rincipalele obiective urmrite +n cadrul tratamentului unui infiltrat
sau ulcer cornean sunt: oprirea proliferrii i eliminarea agentului
patogen, diminuarea efectelor distructive ale inflamaiei, atenuarea
durerii i vindecarea epiteliului. 1n #eratitele infecioase este absolut
interzis continuarea purtrii lentilelor de contact i pansamentul.
6legerea antibioticelor p"n la obinerea rezultatelor antibiogramei
este orientativ. -entru bacteriile 8ram negative se aleg
8entamicina sau 'obramicina. pentru bacteriile 8ram pozitive
tratamentul iniial se face cu !iproflo$acin sau
!efazolinH!efuro$im. -entru obinerea unui algoritm terapeutic
antimicrobian #eratitele au fost +mprite astfel: #eratite grad I
(infiltrate periferice, diametre mai mici de 3 mm care afecteaz
treimea superficial a corneei, reacie iridociliar uoar), #eratit
gradul II (infiltrat central sau periferic cu diametrul de 303.E mm,
afecteaz dou treimi anterioare ale corneei, reacie iridociliar
medie spre sever) i #eratita gradul III (infiltrat central sau
periferic, cu diametrul mai mare de 3.E mm, afecteaz treimea
profund a corneei, reacie iridociliar sever asociat cu hipopion).
a. S$itali"area este indicat +n #eratitele grad II i III mai ales
dac e$ist posibilitatea afectrii severe a acuitii vizuale. 7e
asemenea este recomandat pacienilor necompleani at"t +n
ceea ce privete tratamentul c"t i a consultaiilor ulterioare.
'. Ciclo$le!ia diminueaz spasmul ciliar i durerea ocular
precum i previne apariia complicaiilor reaciei iridociliare.
se realizeaz cu atropin 35 o pictur de 4 ori pe zi.
c. 0rinci$iile tratament#l#i c# anti'iotice. Irice infiltrat sau
ulcer cornean trebuie considerat infecios i tratat ca atare
p"n la diagnosticarea precis. 1n lipsa diagnosticului
microbiologic, serologic i antibiogramei i iniiaz terapia cu
antibiotice cu spectrul larg. %nele dintre cele mai
recomandate antibiotice +n #eratitele bacteriene sunt
fluorochinolonele care reprezint astfel prima linie de
tratament.
% monitori"area sim$tomelor :i semnelor clinice se face zilnic
prin analiza gradului durerii, a diametrului defectului epitelial,
dimensiunile infiltratului stromal (diametru, aspectul marginilor,
ad"ncimea, densitatea, culoarea), dimensiunile edemului cornean
adiacent i a reaciei camerei anterioare. *e pot face fotografii
zilnice sau desene schematice pentru evaluarea dinamic a
ulcerului.
% anti'ioticele folosite ;n tratament#l &eratitelor 'acteriene(
fluoroAuinolonele (inhib 67< giraza i au spectru larg),
aminoglicozidele (gentamicina i tobramicina inhib sinteza
proteic bacterian. sunt active +mpotriva *tafilocolului i
*treptococului cu e$cepia *treptoccocus pneumoniae.
'obramicina este eficient contra -seudomonas aeruginosa).
!efalosporinele (inhib sinteza peretelui celular. au efect asupra
cocilor 8ram pozitivi nesecretori de penicilinaz i pe bacili
8ram negativi0,.colli, Klebsiella, -roteus). penicilinele (inhib
sinteza peretelui bacterian. au eficien asupra *treptococcului i
<eisseria), &ancomicina (este antistafilococ), acitracina i
-olimi$ina (inhib !.diphteriae, !lostridium perfringens,
6ctinomices. bacitracina are efect pe *tafilococ), *ulfonamidele
(inhib sinteza acidului folic. este eficient pe >aemophilus,
<ocardia).
% rea<#starea tratament#l#i. ?ezultatele antibiogramei se obin
la 4F0/J de ore de la recoltarea probelor biologice i astfel
tratamentul iniial este rea)ustat. 7e asemenea orice evoluie
nefavorabil poate duce la schimbarea tratamentului +n cel mult
/J de ore.
% sc*erea tratament#l#i este indicat +n cazul unei evoluii
favorabile dar este dificil +n #eratitele cu bacili 8ram negativi.
1n acest caz diminuarea terapiei trebuie documentat
microbiologic (culturi sterile la /J de ore i K@ de ore).
% tratament#l c# anti'iotice to$ice este prima linie de terapie
antimicrobian. Iniial se folosesc concentraiile uzuale dar dac
leziunile corneene progreseaz se trece la tratamentul cu
antibiotice fortificate.
*.Al!oritm#l *e tratament(
% la cei c# risc minim *e afectare a ac#itii )i"#ale0#eratite
gradul I (infiltrat periferic mai mic de 3mm fr ulceraie asociat
cu reacie iridociliar minim):
D la cei care n0au avut lentile de contact: ciproflo$acin topic
o pictur la fiecare dou ore.
D la cei care au avut lentile de contact: ciproflo$acin sau
tobramicin o pictur la fiecare dou ore i unguent seara.
% la cei c# risc me*i# *e afectare a ac#itii )i"#ale%#eratite
gradul II (infiltrat periferic cu diametrul 303.E mm fr ulceraie
sau infiltrat periferic mai mic de 3 mm cu ulceraie. reacie
iridociliar medie): ciproflo$acin o pictur la fiecare or sau
trei doze la E minute, apoi la 3E minute urmtoarele F ore, apoi
la 42 de minute.
% la cei c# risc mare *e afectare a ac#tii )i"#ale0#eratite grad
III (infiltrat cu diametrul mai mare de 3.E mm sau ulcer. reacie
iridociliar sever. orice infiltrat sau ulceraie +n a$ul vizual):
'obramicin sau 8entamicin fortificat 3EmgHml o pictur pe
or alternativ cu !efazolin fortificat (E2mgHml) sau
&ancomicin fortificat (@EmgHml) o pictur pe or. dac dup
4F de ore evoluia este favorabil frecvena se scade la o pictur
la @ ore. dup /J de ore se scoate cel de0al doilea antibiotic i se
utilizeaz unguent seara. dup GF de ore se trece la concentraii
obinuite i se pstreaz unguentul seara (durata total o
sptm"n).
% tratament#l c# anti'iotice in<ectate s#'con<#ncti)al se
asociaz tratamentului topic i este indicat doar +n cazuri grave
+n care este ameninat a$ul vizual sau e$ist o iminen de
perforaie: !efazolin (322mg) sau &ancomicin (@E mg)
asociat cu 8entamicin (@2mg).
% tratament#l sistemic c# anti'iotice (se iniiaz doar +n ulcere
cu progresive profunde cu iminen de perforaie, e$tinderea
scleral a inflamaiei, ): ciproflo$acin p.o. E22mg de dou ori
pe zi.
% tratamente s$ecifice. Keratita cu <eisseria gonorrhoeae
(!eftria$on 3@E0@E2mg, irigarea abundent a sacului
con)unctival i !ilo$an topic). #eratita cu <eisseria menigitidis
(-enicilin i.m. F milioane %.I. la F ore 32 zile), Keratita cu
6ctinomices (*ulfacetamid sau penicilin topic), Keratita cu
<ocardia (sulfonamode topic i sistemic), Keratita cu
;(cobacterii netuberculoase (6mi#acin 32 mgHml o pictur la
fiecare dou ore o sptm"n apoi de / ori pe zi dou luni).
b. Tratament#l c# corticosteroi"i to$ici +0re*nisolon acetat 1=, este
controversat datorit inhibrii vindecrii i a evoluiei spre perforaie.
7e aceea se utilizeaz doar la cca o sptm"n de la +nceperea
tratamentului pentru a limita e$tinderea proceselor de fibroz.
c. Tratament antial!ic (acetominofen p.o.)
d. Tratament#l c5ir#r!ical. -erforaiile mici pot beneficia de aplicarea
adezivului tisular cu cianoacrilat. %ltima posibilitate terapeutic pentru
perforaiile mari sau necrozele e$tinse refractare la tratamentul
medicamentos este #eratoplastia perforant. %lcerele periferice au o
evoluie favorabil la acoperirea cu flap con)unctival. ,ste interzis
acoperirea oricrei perforaii sau descemetocel cu flap con)unctival.
KERATITELE F>NGICE
1.Etio$ato!enie.
a. Clasificarea f#n!ilor. 9ungii filamentoi sunt organisme multicelulare care
produc +n mediile de cultur colonii penate, vtuite. ,i pot fi clasificai +n
fungi septai, care prezint hife (6lternaria, 9usarium, 6spergilus) i fungi
neseptai (;uchor, ?hizopus). 9ungii nefilamentoi sunt organisme
unicelulare care se +nmulesc prin +nmugurire i pe mediile de cultur produc
colonii opace, cremoase (!andida). 9ungii dismorfici sunt >istoplasma,
!occidioides i lastomices.
b. 0ato!enie. 9ungii penetreaz corneea doar +n prezena unor defecte
epiteliale posttraumatice (cu materii vegetale) i ader de strom prin
intermediul adezinelor. Invazia stromal apare datorit multiplicrii prin
e$tensia hifelor de0a lungul sau prin lamelele corneene. -trunderea
!andidei prin +nmugurire este a)utat de fosfolipaze i proteaze. 9ungii
invadeaz stroma fr a produce o reacie imunologic primar important
deci far a declana eliberarea factorilor chemotactici pentru neutrofile.
c. Factorii *e risc ai &eratitei f#n!ice sunt traumatismele cu materii vegetale
(lemn), lentilele de contact i #eratoplastia perforant. Keratita cu !andida
este favorizat de stri de imunosupresie sau imunodepresie i de alte
afeciuni sistemice pree$istente (diabet).
.Sim$tomatolo!ie. ;anifestrile subiective sunt minime +n cazul unui epiteliu
intact. 7urerea, fotofobia, hiperlcrimarea, hiperemia con)unctival i secreia muco0
purulent sunt simptome nespecifice care pot +nsoi #eratita fungic.
/. Semne clinice. 'ipic pentru #eratita fungic este evoluia lent progresiv a unui
infiltrat stromal alb0gri cu marginile penate care se e$tinde dincolo de marginile unei
ulceraii epiteliale adiacente. 6lteori epiteliul poate fi integru, elevat, cu aspect
granular. -ot aprea i leziuni satelite, infiltrate inelare, plci endoteliale i reacie
iridociliar cu hipopion.
a. Keratita filamentoas +c# As$er!il#s sa# F#sari#m, se caracterizeaz
printr0un infiltrat gri sau galben0alb dens cu marginile penate fine, +ncon)urat
de edem stromal i uneori de leziuni satelite. -relungirile infiltratului sunt
liniare. ,piteliul intact are un aspect granular.
'. Keratita c# Can*i*a se manifest printr0un ulcer galben0alb, necroz
stromal +ncon)urat de edem stromal. ,volueaz spre profunzime i se poate
asocia cu o reacie iridociliar crescut. *e poate complica cu perforaia
corneei i cu glaucom secundar.
1. .ia!nostic#l etiolo!ic. -entru argumentarea diagnosticului clinic se face
recoltarea materialului biologic de la baza ulcerului cu o spatul Kimura sau biopsia
corneean sub biomicroscop (+n cazul unor leziuni profunde). -entru a diagnostica
dacriocistita fungic se recolteaz secreie con)unctival dup irigarea sacului
lacrimal. -robele sunt utilizate la pregtirea frotiurilor +n vederea colorrii i pentru
+nsm"narea pe medii de cultur (de aceea este ideal oprirea oricrui tratament
antifungic cu @/ de ore +nainte de recoltare). 9rotiul colorat cu acridine Lorange
evideniaz fungii filamentoi colorai +n verde sau portocaliu strlucitor. frotiul
colorat cu calcofluor alb identific fungii coloraii verde sau gri pe un fond rou. 6lte
coloraii utile sunt -6* i 8omori0metenamin argint. ;ediul primar de cultur pentru
fungi este mediul *abouraud de$troz.
2. .ia!nostic#l *iferenial( Keratitele bacteriene, #eratitele asociate cu boli de
colagen vasculare, #eratite virale, #eratita cu 6canthamoeba, ulcerul ;ooren,
#eratocon)unctivita primvratec, flictenuloz, #eratita neurotrofic, #eratita
marginal, infiltrate sterile determinate de lentilele de contact sau soluiile acestora.
degenerescena marginal 'errien, #eratomalacie, traumatisme corneene (abrazie
cornean, perforaii, corpi strini).
3.Tratament#l. 7eoarece iniial nu se cunoate etiologia, orice ulcer se trateaz ca
bacterian p"n la stabilirea diagnosticului etiologic. ,ste contraindicat tratamentul cu
corticosteroizi +n #eratitele fungice. 6feciunea necesit spitalizare i monitorizarea
zilnic a densitii infiltratului, a evoluiei marginilor penate i e$tensiilor stromale.
6ntifungicul de elecie este <atamicin E5 (eficient mai ales pe fungi filamentoi) o
pictur pe or @/ de ore. 7ac acest tratament nu d rezultate se trece la
6mfotericin (eficient pe !andida) o pictur la 3E minute iniial, apoi la o or
timp de /J de ore, deoarece asocierea dintre antifungicele topice nu este indicat.
7iagnosticarea #eratitei cu 9usarium sau 6spergilus indic asocierea unui tratament
topic cu ;iconazolH!lotrimazol 35 o pictur pe or cu un tratament sistemic p.o. cu
unul din urmtoarele antifungice: KetoconazolH<izoral @220/22mgHzi, Itraconazol @22
mgHzi, 9luconazol (7iflucan) @220/22mgHzi. *cderea tratamentului topic se face
progresiv pe parcursul a c"torva sptm"ni. !icloplegia cu scopolamin 2.@E5 o
pictur de 4 ori pe zi sau cu atropin 35 crete confortul ocular datorit diminurii
spasmului ciliar. -rotecia ochiului cu scuturi transparente sau ochelari este indicat +n
subieri corneene accentuate. 1n iminenele de perforaie se utilizeaz adeziv
cianoacrilat, dar cazurile refractare necesit #eratoplastie perforant.
KERATITELE 0ARA?ITARE. KERATITA C> ACAT9A7OE-A.
1. Etio$ato!enie. 6canthamoeba este un parazit ubicuitar care poate e$ista +ntr0o
form activ (trofozoid) i o form chistic. Keratita apare mai ales dup
traumatisme corneene minime produse la cei care poart lentilele de contact i
utilizeaz soluii dezinfectante nesterile sau +noat cu ele +n bazine slab
clorurate. 'rofozoidul ader de epiteliul cornean i invadeaz stroma cu a)utorul
colagenazelor. *e produc fenomene inflamatorii, necroza i edemul stromei
corneene.
. Sim$tomatolo!ie. 7urerea sever i fotofobia sunt disproporionate fa de
aspectul clinic i pot dura c"teva sptm"ni. ,le se asociaz cu hiperlcrimare i
scderea acuitii vizuale.
/. Semne clinice. Iniial se observ edem palpebral
discret, in)ecie perilimbic i apariia #eratitei punctate superficiale sau a unor
infiltrateHopaciti subepiteliale i epiteliale de0a lungul filamentelor nervoase
corneene, care au aspectul unor pseudodendrite. %neori se deceleaz infiltrate
stromale superficiale multifocale cu un epiteliu adiacent integru sau presrat de
eroziuni punctare. 6lteori infiltrarea stromal este central sau paracentral, gri0
alb i asociat cu un defect epitelial. 'ardiv, se observ un infiltrat inelar
central sau paracentral complet sau incomplet (semn patognomonic care
marcheaz o reacie imun antigen0anticorp) i pot coe$ista cu leziuni satelite.
%nele infiltrate stromale pot iradia spre limb. ?eacia camerei anterioare este
minim.
1. Com$licaii( subierea corneei i perforaie, reacie
iridociliar cu hipopion, sclerit, sclero#eratit, sclerit posterioar, nevrit
optic, cataract, glaucom secundar.
2. .ia!nostic#l *iferenial( #eratita herpetic, #eratita
bacterian, #eratita fungic, #eratita din boli de colagen, ulcer ;ooren,
degenerescena marginal 'errien, ulcerul marginal, flictenuloz, infiltrate
determinate de lentilele de contact, #eratomalacia, #eratocon)unctivita vernal.
3. .ia!nostic#l *e la'orator. ?ecoltarea poate fi
superficial cu spatula Kimura sau profund prin biopsie cornean. 9rotiul
colorat cu calcofluor alb evideniaz chemofluorescena verde a chisturilor.
'ehnicile de imunofluorescen pot identifica i forma activ (trofozoidul).
-entru diagnostic pot fi utile i coloraiile 8iemsa i -6*. ;ediul de cultur
folosit pentru +nsm"nare este mediul cu agar nenutritiv cu ,.coli.
@. Tratament. =entilele de contact trebuie eliminate i
supuse unui e$amen microbiologic. -acienii sunt spitalizai i tratai cu unul din
urmtoarele medicamente: neomicin 35 (o pictur la fiecare 42 de minute),
-ropapidine isetionatHrolene 2.35 (o pictur la 42 de minute), -olihe$ametil
biguanid 2.2@5 (o pictur pe or). 7up /J de ore frecvena de administrare
este redus. *e poate folosi adiional tratamentul sistemic cu Itraconazol
@22mg Hzi. 'erapia durerii oculare include at"t utilizarea agenilor cicloplegici
care diminueaz spasmul ciliar, c"t i a antiinflamatoarelor nesteroidiene i
antialgicelor. 1n iminena de perforaie transplantul cornean poate fi soluia
terapeutic.
KERATITELE INTERSTIIALE
1..efiniie. Keratitele interstiiale sunt inflamaii ale corneei +n care afectarea stromei
constituie prima etap +n lanul patologic fr afectarea primar a epiteliului sau
endoteliului.
.Etio$ato!enie. ,$ist dou mari grupe etiologice: #eratita interstiial sifilitic i
#eratita interstiial nesifilitic. -rima poate aprea +n cadrul sifilisului congenital
(forma bilateral) sau +n sifilisul dob"ndit (forma sectorial unilateral). Keratita
interstiial nesifilitic are o etiologie variat: '!, sindromul !ogan, lepr, chlamidia,
boala =(me, tripanosomiaz, malarie, cisticercoz, herpes simple$, herpes zoster,
virusul ,pstein0ar, rubeol, variol, vaccinia. -atogenia afeciunii este legat de
infiltratul limfocitar i de neovascularizaia profund.
/.Keratita interstiial sifilitic este o manifestare a sifilisului congenital (G25) care
debuteaz +n primele dou decade de v"rst.
a. Sim$tomatolo!ie. 7ebutul este acut, bilateral simultan sau
secvenial cu durere ocular, scderea acuitii vizuale, lcrimare,
fotofobie i ochi rou.
'. Semne clinice. Iniial apare o in)ecie perilimbic minim i o
inflamaie difuz stromal. %lterior pe msur ce evolueaz, infiltratul
stromal devine mai evident i este +nsoit de precipitate #eratice fine i
neovascularizaie periferic profund. <etratat, neovascularizaia
stromal profund avanseaz spre centrul corneei i ocup toat corneea
(moment +n care fotofobia i scderea acuitii vizuale este ma$im). 1n
c"iva ani leziunile regreseaz i vasele stromale persist golite de s"nge
(vase fantom). ?ecurenele apar prin reinflamaie i umplerea cu s"nge
a vaselor. !u timpul acestea pot duce la o subiere a stromei corneene i
la cicatrizri.
1. Keratita interstiial *in sin*rom#l Co!an
a. .efiniie. ,ste o #eratit interstiial profund asociat cu o
disfuncie acustico0vestibular (tinitus, verti) i surzire).
b. Sim$tomatolo!ie( durere ocular, ochi rou, fotofobie,
hiperlcrimare, blefarospasm i scderea acuitii vizuale.
c. Semne clinice. 7ebutul este acut cu in)ecie perilimbic i
infiltrat stromal superficial difuz sau sectorial asociat cu
neovascularizaie profund. ,voluia fazei acute dureaz
luni i faza cronic ani. 7up regresia afeciunii corneea se
clarific i neovasele devin neperfuzate.
d. Com$licaii( uveit anterioar, episclerit, sclerit, vitrit,
coroidit, papilit, glaucom, #eratopatie +n band.
2.Keratita interstiial t#'erc#loas este unilateral i are o evoluie cu
recurene. !orneea este afectat doar sectorial periferic. neovascularizaia
ptrunde +n stroma superficial i de aceea poate evolua cu necroz i cu un
grad mai mare de opacifiere.
3.Keratita interstiial *in le$r debuteaz +n cadranul supero0temporal i
neovascularizaia profund poate afecta centrul corneei. *e poate complica cu
necroz.
@ .Tratament#l &eratitei interstiiale
a. ;n forma ac#t( cicloplegie cu atropin 35 (o pictur de
trei ori pe zi), -rednisolon acetat 35 (o pictur pe or) i
tratamentul etiologic al bolii de fond (sifilis, tuberculoz).
'. ;n forma cronic( #eratoplastie perforant.
KERATITE AIRALE
Keratita c# )ir#s#l 5er$es sim$le8
1.E$i*emiolo!ie. Keratita cu virusul herpes simple$ este cea mai frecvent cauz de
orbire cornean +n rile dezvoltate. -revalena infeciei este de 3E2H322222 de
persoane. 'ransmiterea virusului herpetic de tip 3 se face prin contact direct cu
secreii contaminate i perioada de incubaie este de 40G zile. Infecia primar are loc
+n copilrie sau adolescen i se manifest ocular prin blefarit i con)unctivit. ?ata
de recuren dup primul episod este de @25 la un an, @E5 la doi ani i /25 la cinci
ani.
. Etio$ato!enie. &irusul herpes simple$ este un 67<0virus care aparine familiei
herpesviridae. ,l prezint un nucleu central, o capsid proteic i o capsul. &irusul
herpetic de tip 3 produce leziuni ale feei, buzelor i ochiului i se transmite prin
contactul cu o persoan cu herpes labial. &irusul herpetic de tip @ produce un herpes
genital care se transmite pe cale se$ual. 1n faza de intrare virusul se ataeaz de
receptorii celulari i intr +n celul prin endocitoz, apoi are loc digestia enzimatic a
capsidei. ,l se integreaz +n genomul gazd i intr +ntr0o faz de laten. 7eclanarea
ciclului replicativ presupune transcrierea 67<ului +n 6?< mesager i sinteza
proteinelor virale de ctre ribozomii celulei gazd. 1n faza de eliberare noua particul
viral prsete nucleul, este +nvelit de un derivat al membranei nucleare i apoi este
e$ocitat. In timpul infeciei primare din copilrie virusul strbate rdcina senzorial
a ganglionului trigeminal i rm"ne cantonat +n nucleul neuronilor pseudounipolari
+ntr0o stare latent nereplicativ (de fapt el produce transcripte asociate latenei =6's
care pot fi detectate i )oac un rol +n procesul de reactivare). *0a detectat 67< viral
nu numai +n ganglionul trigeminal ci i +n ganglionul cervical superior i nucleul
tractului mezencefalic al trigemenului. *cderea imunitii duce la reactivarea
virusului. 1n afectarea cornean epitelial transmiterea se face de la celul la celul. 1n
boala stromal i cea endotelial este implicat rspunsul imun al organismului (reacie
de hipersensibilitate +nt"rziat).
/. Infecia oc#lar $rimar afecteaz copii +ntre F luni i E ani i apare pe fondul
unei boli generale cu febr uoar i sindrom gripal la cca @03@ zile dup contact.
a. -lefarita se manifest prin leziuni veziculare, cruste pe marginea
pleoapelor i edem palpebral care se vindec fr cicatrice.
'. Con<#ncti)ita este acut, unilateral, folicular cu secreie apoas i
+nsoit de adenopatie preauricular. 9oliculii din forni$ se e$tind +n ariile
tarsale i pot fi asociai cu mici hemoragii subcon)unctivale. 1n cazul
atopiei afeciunea este bilateral.
c. Keratita e$itelial. =a cca @ sptm"ni E25 dintre pacieni acuz o
scdere uoar a acuitii vizuale i fotofobie datorit apariiei unei
#eratite punctate superficiale (care se coloreaz cu roz bengal). !elulele
epiteliale se pot descuama i eroziunile rezultate se pot impregna cu
fluorescein. Keratita punctat superficial poate evolua spre o varietate
de leziuni epiteliale cu aspecte ovoidale, neregulate, stelate sau
microdendrite. 7up alte @04 sptm"ni leziunile epiteliale pot deveni
periferice i se pot asocia cu infiltrate subepiteliale.
*. .ia!nostic#l *iferenial se face cu cu leziunile palpebrale din herpes
zoster, varicel, moluscum contagiosum. blefarita ulcerativ asociat cu
#eratit marginal. cu #eratite neasociate cu leziuni palpebrale (infecii cu
adenovirus, chlamidia). !omplicaiile primoinfeciei sunt infeciile
bacteriene secundare (celulit pretarsal) i #eratita stromal.
1. Rec#renele &eratitelor 5er$etice apar datorit reactivrii virusului +n gangilonul
trigeminal i transportul retrograd al acestuia spre celulele epiteliale i #eratocitele
stromale.
a. Keratita *en*ritic. Keratita epitelial apare datorit efectului citopatic
al virusului asupra celulelor epiteliale care devin edemaiate. =a
e$amenul microscopic se observ celule epiteliale multinucleate i la
coloraia -apanicolau se deceleaz incluzii eozinofilice nucleare. oala
epitelial ia forme clinice variate: #eratit punctat epitelial, #eratit
stelat i #eratit dendritic.
% Sim$tomele sunt fotofobia, senzaia de corp strin i
hiperestezie. ?ecurenele duc la anestezie cornean.
% Semne clinice. 9orma patognomonic este #eratita dendritic
care apare ca urmare a dispersiei virale liniare prin migrare de la
celul la celul. Iniial apare o plac de celule opace, edemaiate
i +n c+teva zile centrul leziunii se descuameaz form"nd un ulcer
liniar cu margini proeminente datorit edemului epitelial.
!elulele edemaiate se coloreaz cu roz bengal i zonele
descuamate cu fluorescein. 'ipic pentru acest tip de ulcer
dendritic este arborizaia precum i dilatarea prilor terminale.
Keratita dendritic se rezolv spontan sau cu tratament +n 30@
sptm"ni. In)ecia ciliar asociat este intens dar reacia
camerei anterioare este minim.
% .ia!nostic#l $o"iti) este clinic deoarece ulcerul dendritic este
patognomonic pentru #eratita herpetic.
% .ia!nostic#l *iferenial( #eratita din herpes zoster, eroziune
cornean posttraumatic, pseudodendrite produse de lentilele de
contact, #eratopatii to$ice, #eratita punctat superficial
'h(geson, sindromul eroziunilor recurente, #eratita cu
acanthamoeba.
% Com$licaii(
D >lcer#l !eo!rafic reprezint o agravare a #eratitei
dendritice sub un eventual tratament cu corticosteroizi
topici. 6cetia sunt total contraindicai +n #eratita
epitelial herpetic. %lceraia este o zon mare de
dezepitelizare care se coloreaz cu fluorescein.
;arginile ulcerului se coloreaz cu roz bengal. *e
asociaz cu leziuni stromale i reacia camerei anterioare.
D >lcer#l ne#rotrofic +meta5er$etic, este un ulcer
steril neinfecios care apare datorit denervrii i a
to$icitii medicamentelor antivirale. %lcerul este o arie
+ntins de dezepitelizare cu marginile neinfiltrate (nu se
coloreaz cu roz bengal). ,l are o evoluie lent i poate
evolua cu necroza stromal i perforaie.
D Keratita stromal (45)
D S#$rainfecie 'acterian
D Neo)asclari"aie cornean
'. Keratita stromal este un nou stadiu al #eratiei herpetice care apare
imediat dup sau la c"teva sptm"ni de la debutul #eratitei epiteliale.
-rocesul are at"t o component infecioas c"t i una imunologic.
Inflamaia produce necroza lamelelor stromale care poate progresa +n
profunzime cu implicarea at"t a membranei 7escemet c"t i a celulelor
endoteliale. Keratita stromal se asociaz cu reacie iridociliar cu
precipitate #eratice. -rocesul patologic se manifest cu durere de
intesitate variat, hiperlcrimare i senzaie de corp strin. -rincipalele
entiti patologice ale #eratitei stromale sunt #eratita necrotic stromal
i #eratita disciform.
% &eratita necrotic stromal se poate asocia sau nu cu ulceraia
epiteliului i se manifest print0un infiltrat stromal necrotic dens
galben0alb. %neori datorit necrozei apare un abces stromal (un
infiltrat necrotic br"nzos). !u c"t procesul patologic este mai
profund cu at"t reacia iridociliar este mai puternic (uneori
chiar iridociclit cu hipopion). !omplicaiile sunt legate de
neovascularizaia leziunii i de posibilitatea apariiei
glaucomului i a cataractei secundare. 7e asemenea ulceraia
adiacent infiltratului stromal se poate infecta.
% Keratita *isciform este un edem stromal localizat fr necroz
stromal sau neovascularizae. Infecia viral activ, 67<ul
viral latent i resturile antigenice pot declana o reacie
imunopatologic de hipersensibilitate care produce un edem
stromal discifom central sau paracentral +nsoit de o apariia unor
precipitate #eratice fine ca semn al unei reacii uveale minime.
1n )urul edemului disciform se poate observa un inel Messel(
produs de reacia de precipitare antigen0anticorp. 6cesta poate fi
complet sau incomplet i este separat de edemul disciform
printr0o zon de cornee clar. ,demul stromal d un aspect
mtuit al stromei i induce +ngroarea corneei. 6ccentuarea
edemului stromal produce pliuri ale membranei 7escemet i
edem epitelial microchistic (care evolueaz spre #eratit buloas
i ulceraia epiteliului). *enzaia cornean este diminuat.
-resiunea intraocular este uneori crescut. ,voluia #eratitei
disciforme este lent, nepredictibil. !orneea se poate clarifica
lent sau pot rm"ne sechele cicatriciale. 6lteori ulceraia
epitelial persit sub forma unui ulcer indolent care se poate
suprainfecta. Keratita disciform se poate complica i cu
glaucom secundar. 7iagnosticul diferenial se face cu #eratitele
disciforme care au ca etiologie herpesul zoster, vaccinia, oreion
sau varicela.
c. le"i#nile en*oteliale +en*otelit, se manifest prin endotelit
asociat cu trabeculit i creterea tensiunii intraoculare. 6ceste
leziuni induse de #eratita disciform sunt +nsoite de o reacie uveal
cu precipitate #eratice fine.
2. .ia!nostic#l $o"iti). 7iagnosticul +n #eratita herpetic este un diagnostic bazat pe
semnele clinice i pe istoricul afeciunii. 7oar +n cazul +n care e$it dubii se recurge la
e$amenul de laborator. ?ecoltarea se face de la baza ulcerului i se prepar frotiuri
prin coloraia 8iemsa care evideniaz celule gigante multinucleare (ele sunt
nespecifice deoarece sunt identice cu cele +nt"lnite +n varicel i herpes zoster).
!oloraia -apanicolau arat prezena unor incluzii eozinofilice intranucleare. 7atele
imunologice furnizate de reaciile de imunofluorescen, de ?9! (reacia de fi$are a
complementului evalueaz titrul anticorpilor la o sptm"n de la debut i la dou
sptm"ni) i ,=I*6 pot confirma diagnosticul. 67< viral prezent +n cornee poate fi
detectat cu a)utorul -!? (polimerase chain reaction). !ulturile virale nu se folosesc +n
mod uzual. 7ac e$ist suspiciunea c leziunile corneene s0au suprainfectat atunci
este necesar efectuarea de frotiuri i culturi pentru fungi i bacterii.
1. Tratament#l
a. Infecia oc#lar $rimar(
% -lefarita. =eziunile cutanate palpebrale se trateaz K03/ zile cu:
unguent cu ,ritromicin sau acitracin (o aplicaie de @ ori pe
zi). unguent cu 6c(clovir (o aplicaie de 4 ori pe zi) sau
&idarabin 45 sau 'rifluorotimidin35, aplicarea de comprese
calde de 4 ori pe zi. 7ac leziunile sunt severe se poate asocia
6c(clovir sistemic p.o. /22mg de E ori pe zi K03/ zile.
&eziculele de pe pleoape se pot debrida uor.
% Con<#ncti)ita. =eziunile con)unctivale se trateaz K zile cu
'rifluorotimidin 35 (G picturi pe zi) sau &idarabin 45
unguent (o aplicaie de E ori pe zi).
% Keratita e$itelial (vezi infecia recurent)
'. Rec#renele &eratitelor 5er$etice
% Keratita e$itelial. !orticosteroizii topici sunt absolut
contraindicai. Keratita dendritic se trateaz K03/ zile cu
'rifluorotimidin 35 (G picturi pe zi) sau &idarabin 45
unguent (o aplicaie de E ori pe zi) sau 6c(cloguanozin unguent
45 (6c(clovirHCovira$ o aplicaie de E ori pe zi). fotofobia,
spasmul ciliar sau reacia uveal necesit prescrierea agenilor
cicloplegici0scopolamin 2.@E5 (o pictur de 4 ori pe zi) sau
ciclopentolat 35 (o pictur de trei ori pe zi) i a ochelarilor de
soare. <u este necesar pansarea. I alt alternativ este
debridarea urmat de tratament antiviral topic. ,a este
contraindicat +n ulcerul geografic, +n #eratit dendritic aprut
sub tratament cu corticosteroizi topici sau +n leziuni stromale.
6nalgezicele sunt utile +n primele /J de ore.
% >lcer#l ne#rotrofic +meta5er$etic, este un ulcer lent progresiv
care este refractar la tratamentul cu antivirale. 7ac dup 3/ zile
de tratament ulceraia nu d semne de rezoluie este obligatorie
+ntreruperea antiviralelor i prescrierea de unguente cu lacrimi
artificiale sau cu eritromicin (o aplicaie de F ori pe zi),
pansament compresiv sau lentil de contact terapeutic.
% Keratita *isciform. Iniial orice leziune epitelial se trateaz
p"n la dispariia defectului epitelial. 'ratamentul cicloplegic se
face cu scopolamin 2.@E5 o pictur de 4 ori pe zi . 7ac este
sever i asociat cu scderea acuitii vizuale se adaug
-rednisolon acetat 35 (o pictur de / ori pe zi) i profilactic
'rifluorotimidin 35 (o pictur de 4 ori pe zi). 'ratamentul cu
corticosteroizi topici se diminueaz +n luni sau ani mai +nt"i la
concentraii de 2.3@E5 apoi se trece pe 9lumetol i se menine
doza minim. >ipertensiunea ocular este tratat cu 'imolol
2.E5 (o pictur de @ ori pe zi).
% Keratita stromal necro"ant se trateaz cu ageni cicloplegici
(scopolamin 2.@E5 o pictur de 4 ori pe zi ),
'rifluorotimidin 35 (o pictur de / ori pe zi), unguent cu
eritomicin (o aplicaie seara dac e$ist defect epitelial) i
-rednison p.o. (F20J2 mgHzi +n doz unic asociat cu ?anitidin).
7ac nu se vindec +n 3/ zile se trateaz ca un ulcer
metaherpetic. 7ac defectul epitelial este persitent sau ulcerul nu
rspunde la tratament i nu e$ist suprainfecie bacterian se
poate efectua un flap con)unctival (dar cu precauie pentru c se
pot produce recurene sub acesta). 7ac apare iminena de
perforaie sau cicatrizarea a produs o scdere marcat a acuitii
vizuale se poate recurge la #eratoplastia perforant (recurena pe
gref 3E5).
Keratita c# )ir#s#l 5er$es "oster
1.Etio$ato!enie. 6gentul etiologic este virusul herpes zoster, un 67<0virus care
face parte din famili hepesviridae, reponsabil de producerea varicelei i a zosterului.
1n timpul varicelei se produce un episod viremic +n care virusul se cantoneaz +n
neuronii pseudounipolari ai ganglionilor spinali i trigeminal +n stare latent
nereplicativ. *cderea imunitii duce la reactivarea virusului care este transportat pe
cale nervoas spre dermatomerul corespunztor. 1n zoster infecia trigeminal este a
doua ca localizare dup implicarea dermatomerului toracic. 9actorii favorizani +n
apariia zosterului sunt v"rsta, imunosupresia (transplant, radioterapii, tratament
antineoplazic) i afeciuni precum *I76, leucemii i tumori maligne. ,$ist o
corelaie dintre afectarea teritoriului cutanat al nervului nazociliar (ramur a nervului
oftalmic) i apariia leziunilor oculare. 6fectarea ocular evoluzeaz +n trei faze:
acut, cronic i faza de recdere.
.Ta'lo#l clinic
a.Fa"a ac#t
% Sim$tome. >erpesul zoster ocular debuteaz acut ca un sindrom
gripal cu febr i cefalee dup care se instaleaz o nevralgie +n
teritoriul nervului oftalmic (unilateral pe tegumentul frunii,
scalpului, pleoapa superioar, treimea medial a pleoapei
inferioare, aripa nasului i globul ocular). 7urerea variaz ca
intensitate de la )en la arsur sau durere violent. este asociat
cu disestezie sau hiperestezie. <evralgia postherpetic poate fi
e$trem de sever, constant i intermitent, accentuat noaptea,
agravat de atingere i cldur. ,ste +nsoit uneori de depresie
profund.
% Semne clinice.
Ble"i#nile c#tanate debuteaz la 40E zile de la debutul
nevralgiei printr0un eritem maculo0papular +nsoit de edem
periorbital i palpebral, dup care apar vezicule (cu un coninut clar),
pustule (cu coninut brun i purulent), ulceraii i apoi cruste. ,rupia
cutanat este unilateral, limitat la teritoriul cutanat al nervului
oftalmic (tegumentul frunii, scalpului, pleoapa superioar, treimea
medial a pleoapei inferioare i aripa nasului) i nu trece peste linia
median. =eziunile cutanate situate pe aripa nasului (semnul
>utchinson) indic o afectare a nervului nazociliar i este un factor
de predicie pentru viitoare implicare ocular.
Ble"i#nile oc#lare pot fi variate (con)unctivit papilar,
pseudomembranoas, membranoas sau folicular), episclerit,
#eratit, uveit anterioar). *0au observat c"teva forme clinice de
afectare cornean:
% Keratita $#nctat e$itelial este cea mai frecvent i apare la
cca @0E zile de la debutul eritemului. iomicroscopic se observ
insule de celule epiteliale edemaiate, elevate colorabile cu roz
bengal dispuse paracentral i mai ales periferic tapetate uneori cu
mucus.
% >lcerele micro*en*ritice sa# $se#*o*en*ritele au form
stelat apar dup E0K zile prin confluarea leziunilor epiteliale
periferice din stadiul precedent. ,le sunt leziuni epiteliale
elevate serpiginoase care nu au dilataii terminale i care se
coloreaz puetrnic cu roz bengal.
% Keratita n#m#lar apare la cca 32 zile de la debutul eritemului
cutanat i este reprezentat de opaciti stromale superficiale,
granulare, albe +ncon)urate de un halou.
% Keratita *isciform apare dup trei sptm"ni sub forma unui
edem stromal difuz cu marginile bine demarcate, ne+nsoit de
neovascularizaie. -oate evolua cronic.
% Keratita )asc#lar lim'ic +fascic#lat, reprezint un edem
stromal periferic neovascularizat asociat cu sclerit care
evolueaz spre cicatrizare i degenerescen lipidic.
'.Fa"a cronic.
% Le"i#nile c#tanate $al$e'rale se pot complica cu cicatrice care
produc trichiazis, entropion i ectropion.
% Le"i#nile con<#ncti)ale. !on)unctivita secretant de mucus este
asociat cu prezena granuloamelor lipidice pe con)unctiva
tarsal.
% Keratita(
B &eratita n#m#lar se manifest prin opaciti stromale
superficiale, granulare care pot conflua i produce cicatrice
corneene.
B &eratita c# $lci m#coase debuteaz la 40/ luni de la
debutul erupiei cutanate, cu in)ecie ciliar i se manifest
prin prezena unor plci mucoase elevate cu marginile
demarcate care se coloreaz puternic cu roz bengal. forma
plcilor se modific zilnic at"t ca form c"t i ca poziie
6ceste leziuni sunt asociate cu edem epitelial difuz +n aria
plcilor, uoar diminuare a transparenei stromale i limbit.
7up cca trei luni plcile mucoase pot disprea.
B &eratita *isciform poate aprea dup c"iva ani datorit
unei reacii imune antigen0anticorp i se manifest printr0un
edem stromal difuz, bine demarcat care poate evolua spre
cicatrizare , neovascularizaie i degenerescen lipidic.
B &eratita ne#rotrofic este asociat cu diminuarea continu
a sensibilitii corneene. iomicroscopic se observ un defect
epitelial ovoidal orizontal cu marginile uor proeminente
neinflamate.
c.Fa"a *e rec#ren poate aprea chiar i dup 32 ani de la primul episod
i este indus de eliminarea tratamentului cu corticosteroizi. =eziunile sunt
variate: episclerite, sclerite, #eratite, uveite anterioare i glaucom secundar.
/.Com$licaii(episclerite, sclerite, sclero#eratite, iridociclit cronic (granulomatoas
i negranulomatoas), ischemia corpului ciliar (care produce hipotonie i ftizia bulbi),
cataracta secundar subcapsular posterioar, glaucom secundar, vitrit, leziuni
retiniene (retinit, obstrucie de ramur sau de arter central a retinei, tromboflebit,
dezlipire de retin e$udativ, perivasculit, neuroretinit), leziuni ale nervului optic
(nevrit optic retrobulbar, neuropatie optic ischemic anterioar), leziuni pupilare
(sindrom >orner datorit leziunilor lanului simpatic), plazii de nervi cranieni,
hemiplegie contralateral i encefalit.
1..ia!nostic#l *iferenial( #eratita herpetic, #eratita cu virusul ,pstein0ar,
#eratita din oreion i #eratita interstiial.
2..ia!nostic#l *e la'orator. &irusul herpes zoster poate fi izolat din vezicule i
cultivat pe culturi de esut pulmonar embrionic. !oloraia 8iemsa este nespecific i
identific prezena celulelor gigantice multinucleare. !oloraia -apanicolau
evideniaz incluzii eozinofilice intranucleare. 7iagnosticul este confirmat serologic
prin imunofluorescen, ,=I*6 i reacia de fi$are a complementului.
3. Tratament(
a. Le"i#nile c#tanate la aduli la mai puin de K@ de ore de la
debutul eritemului: comprese calde perioculare de 4 ori pe zi,
6c(clovir J22mg p.o. de E ori pe zi K zile sau 9amc(clovir E22mg
de 4 ori pe zi K zile, unguent cu eritromicin sau bacitracin o
aplicaie de @ ori pe zi. -oate fi utilizat i &idarabina unguent (o
aplicaie de / ori pe zi) 32 zile.
'. Con<#ncti)ita se trateaz cu eritromicin unguent o aplicaie de @
ori pe zi.
c. Keratita e$itelial s#$erficial :i #lcer#l micro*en*ritic(
lacrimi artificiale (o pictur pe or i unguent seara) i
-rednisolon acetat 35 (o pictur de / ori pe zi).
*. Keratita n#m#lar :i &eratita *isciform( -rednisolon acetat
35 (o pictur pe or dup care se scade frecvena la / ore).
unguent cu eritromicin (o aplicaie seara).
e. Keratita ne#rotrofic( unguent cu eritromicin sau lacrimi
artificiale (o aplicaie de / ori pe zi). lentile de contact
terapeutice. este util efectuarea unui flap con)unctival sau
tarsorafie. subierea avansat i iminena de perforaie se trateaz
cu adeziv cianoacrilat sau flap con)unctival. +n stadiile severe se
indic #eratoplastia perforant.
f. Keratita necrotic se)er refractar la tratament este o indicaie
pentru #eratopatia perforant.
!. Ne)ral!ia $ost5er$etic :i *e$resia( 6cetominofen,
6mitriptilin (p.o. @E mg de 4 ori pe zi), 7o$epin (Conalon
unguent o aplicaie de 4 ori pe zi).=idocain topic (lignocin) gel
E5 sau -rilocain crem.!apsaicin crem.
5. Retinita4 coroi*ita4 $la"iile *e ner)i cranieni4 ne)rita o$tic(
6c(clovir i.v. E032mgH#g de 4 ori pe zi asociat cu -rednison (p.o.
F2 mgHzi).
Keratita c# )ir#s#l E$stein%-ar
1. Etio$ato!enie. &irusul ,pstein0ar este un 67< virus care se
transmite prin saliv i infecteaz limfocitele salivare i rm"ne
+n stare latent. ?eactivarea virusului produce mononucleoza
infecioas i leziuni oculare (con)unctivale, corneene, uveale),
nevrit optic, plazia nervilor oculomotori.
. Semne clinice(
a. le"i#ni con<#ncti)ale( con)unctivita folicular, sindrom
oculoglandular -arinaud.
'. le"i#ni corneene( #eratit dendritic epitelial, multifocal,
infiltrate subepiteliale, opaciti stromale granulare
anterioare, infiltrate periferice multifocale, #eratit
ulcerativ periferic.
c. le"i#ni #)eale: irit, panuveit.
/. .ia!nostic#l *e la'orator. 7iagnosticul pozitiv implic
detectarea anticorpilor heterofili prin teste de aglutinare.
1. .ia!nostic#l *iferenial( #eratita cu adenovirus, #eratita cu
herpes simple$, #eratita cu virusul varicela0zoster, #eratita din
sarcoidoz, #eratita interstiial sifilitic, tuberculoas, lepr i
oncocercoz.
2. Com$licaii( panuveit, coroidit i papilit.
3. Tratament( corticosteroizi topici (+n #eratita stromal i irit) i
6c(clovir (p.o. J22mg de E ori pe zi).
Keratita c# a*eno)ir#s
1. Etiolo!ie. 6fectarea cornean apare mai frecvent +n cadrul
#eratocon)unctivitei epidemice (adenovirus tipul J i 3G) i mai rar
+n sindromului faringocon)unctival (adenovirus tip 4 i K).
. Sim$tomatolo!ie( fotofobie, lcrimare i ochi rou.
/. Semne clinice. Keratita e)ol#ea" ;n trei sta*ii(
a. Sta*i#l 1 (dup dou zile de la debutul simptomatologiei):
#eratita puntat superficial.
'. Sta*i#l (dup dou sptm"ni): infiltrate subepiteliale
adiacente leziunilor epiteliale.
c. Sta*i#l /: infiltrate stromale superficiale.
Keratitele *in e8anteme )irale
1.Keratita *in )aricel( #eratit epitelial asociat cu ulceraii
superficiale. #eratit disciform.
. Keratita *in r#<eol( #eratit punctat superficial.
/.Keratita )accinal( #eratita marginal adiacent vacciniei
con)unctivale (dup inocularea accidental a con)unctivei), #eratita
pustuloas (ulceraie progresiv spre perforaie), #eratita disciform.
1.Keratita *in )ariol( infiltrate nodulare la limb care ulcereaz i
perforeaz corneea.
2.Keratita *in $aroti*ita e$i*emic( #eratit punctat superficial.
#eratita disciform.
3.Keratita c# mol#sc#l conta!ios#m( #eratit punctat superficial.
Keratita $#nctat s#$erficial
1.Generaliti. Keratita punctat superficial este un sindrom clinic care are un spectru
etiologic larg caracterizat prin leziuni epiteliale punctate.
.Etiolo!ie( #eratite virale, #eratopatie superficial 'h(geson, sindromul de ochi uscat,
#eratopatie de e$punere, traumatisme corneene, corpi strini corneeni, arsuri chimice,
#eratopatie determinat de radiaia %& sau termic, to$icitatea medicamentelor topice,
deficien de vitamina 6, lentile de contact, con)unctivite, blefarite, trichiazis, entropion
i ectropion.
/.Sim$tomatolo!ie( durere ocular (de la )en ocular la durere violent), fotofobie,
blefarospasm, hiperemie con)unctival i secreie apoas sau mucoas.
1.Semne clinice( in)ecie con)unctival i infiltrate epiteliale punctate care se
transform +n eroziuni ( acestea se coloreaz cu fluorescein). 6cestea pot conflua
form"nd defecte epiteliale mai mari.
/.Tratament(
a. &eratita $#nctat s#$erficial minim( lacrimi artificiale (o pictur de / ori
pe zi i unguent o aplicaie seara).
'. &eratita $#nctat s#$erficial e8tins( unguent cu ,ritromicin (o aplicaie
de 4 ori pe zi) 40E zile. c(clogil 35 (o pictur) i pansament @/ de ore. dac a
purtat lentile de contact este necesar eliminarea lor i prescrierea unui
tratament cu !ilo$an (o pictur de F ori pe zi i unguent seara).
Keratita $#nctat s#$erficial T56!eson
1. .efiniie. 6feciunea este o #eratit punctat superficial bilateral
secvenial, cronic caracterizat printr0o evoluie fluctuant.
. E$i*emiolo!ie. 7ebuteaz +n decada a treia de v"rst i este mai
frecvent la femei. 7urata medie a afeciunii este de cca / ani.
/. Etiolo!ia este necunoscut. *0a conturat ideea unei etiologii virale sau
alergice (deoarece e$ist o predispoziie al celor cu antigen >=607?4
sau >=607B4).
1. Sim$tomatolo!ie. 7ebutul este insidios i este urmat de episoade
recurente de )en ocular, fotofobie i lcrimare i rar scderea acuitii
vizuale.
2. Semne clinice. iomicroscopic se evideniaz infiltrate intraepiteliale
granulare (40/2) albe0gri stelate, rotunde sau ovale, elevate, centrale, cu
rezoluie e$trem de lent i foarte rezistente la +ncercarea de a le
+ndeprta mecanic <u se coloreaz cu fluorescein ci cu roz bengal. .
%neori se deceleaz opaciti subepiteliale adiacente. ?ecurenele au loc
+n diferite zone, localizrile periferice fiind asociate cu o
neovascularizaie discret.&indecarea #eratitei se face fr sechele.
3. .ia!nostic#l *iferenial( Keratia cu herpes simple$, #eratita cu
adenovirus, #eratita de e$punere, #eratita cu molluscum contagiosum,
#eratita neurotrofic, #eratita stafilococic, traum i sindromul de ochi
uscat.
@. Tratament( lacrimi artificiale (o pictur de J ori pe zi i unguent
seara). +n formele severe se prescrie 9lumetol 2.35 (o pictur de / ori
pe zi K zile) sau lentil de contact terapeutic.
ANO7ALII CONGENITALE4 .ISTROFIILE CI
.EGENERESCENELE CORNEENE
.efiniii
. Anomaliile con!enitale corneene sunt afeciuni unilaterale sau bilaterale prezente
la natere, netransmisibile genetic i neprogresive.
/. Anomaliile ere*itare corneene sunt prezente la natere i transmisibile genetic.
1. .istrofiile corneene reprezint un grup de afeciuni cu transmitere genetic,
bilaterale, centrale, neinflamatorii caracterizate de modificri histopatologice
specifice i progresive.
2. .e!enerescenele corneene apar pe o cornee normal fiind determinate de v"rst,
afeciuni inflamatorii sau traumatisme oculare i afecteaz mai ales periferia
corneei.
ANO7ALII CONGENITALE CI ERE.ITARE
Anomaliile *e mrime :i c#r'#r
1. A'sena corneei se datoreaz unei anomalii de dezvoltare a ectodermului i
mezenchimului de pe faa e$tern a cupei optice. 6feciunea poate fi uor confundat
cu criptoftalmia.
. 7icrocorneea
a. .efiniie. ;icrocornea este o afeciune +n care diametrul corneei este mai
mic de 32 mm.
'. Ta'lo# clinic. !orneea de dimensiuni mici determin o hipermetropie mare i
dimensiunile reduse ale camerei anterioare pot induce +n @25 din cazuri un
glaucom cu unghi +nchis.
c. Afeci#ni oc#lare asociate( microftalmie (ochi de dimensiuni mici dar cu
anomalii), nanoftalmie (ochi de dimensiuni mici dar normal), cataract
congenital, persistena de vitros hiperplastic, hipoplazia nervului optic.
*. Afeci#ni sistemice( sindromul ,hler07anlos, acondroplazia, distrofia
miotonic.
/. 7e!alocorneea
c. .efiniie. ;egalocorneea este o afeciune neprogresiv +n care
diametrul cornean este mai mare de 3@ mm i care se transmite genetic
N0lincat recesiv.
*. Ta'lo#l clinic. 1n megalocornee observm un diametru cornean de
peste 3@ mm dar transparena corneei, presiunea intraocular i discul
optic sunt normale fapt care elimin posibilitatea unui diagnostic de
glaucom congenital. ,ste un diagnostic foarte dificil deoarece
megalocorneea se poate asocia cu glaucom necongenital. 1n spri)inul
diagnosticului pot veni i date pahimetrice care arat o grosime
cornean normal i microscopia specular care evideniaz o populaie
de celule endoteliale normale.
e. .ia!nostic#l *iferenial se face cu glaucomul congenital i cu
#eratoglobul.
f. Afeci#ni oc#lare asociate( cataract congenital, sublu$aia de
cristalin, microcoria.
!. Afeci#ni sistemice asociate( sindromul 7oBn, sindromul ;arfan i
sindromul 6lport.
3. Corneea $lan.
a. .efiniie. !orneea plan are o curbur foarte aplatizat, mai mic de @20
427.
'. Ta'lo# clinic. &iciile de refracie asociate variaz de la hipermetropii mari
la miopii mari dar +n cele mai multe cazuri se observ hipermetropii de
p"n la OK7. *emnele patognomonice sunt curbura unic corneo0scleral i
sclerizarea periferic a corneei. !amera anterioar are dimensiuni reduse i
anomaliile sale pot fi substratul unui glaucom cu unghi +nchis.
c. Afeci#ni oc#lare asociate( microcorneea, sclerocornee, cataract
congenital, colobom irian, glaucom cu unghi +nchis i galucom cu unghi
deschis.
*. Afeci#ni sistemice asociate( sindromul ,hler07anlos.
Anomalii *e str#ct#r
7isgenezia segmentului anterior corespunde unui sindrom de cliva) al segmentului anterior
care are drept cauz o blocare a migrrii celulelor ectodermale i a mezodermului adiacent
cupei optice. *indromul de cliva) al segmentului anterior cuprinde mai multe entiti
patologice:
1.Em'rioto8on#l $osterior
a. Semne $ato!nomonice( linia *chBalbe este +ngroat i deplasat spre
anterior.
'. Transmitere !enetic( autozomal dominant
c. Afeci#ni asociate( ihtioz, aniridie.
.Anomalia A8enfel*
a. Semne $ato!nomonice( embrioto$on posterior asociat cu procese
iriene aderente de linia *chBalbe sau cornee.
b. Transmitere !enetic( autozomal dominant
c. Afeci#ni asociate( glaucom (glaucomOanomalia 6$enfeldPsindrom
6$enfeld), anomalii osoase craniene.
/.Anomalia Rie!er
a. Semne $ato!nomonice( anomalia 6$enfeld asociat cu hipoplazia
stromei anterioare a irisului (manifestat prin corectopii, pseudopolicorii,
ectropion uvee, sinechii anterioare periferice)
'. Transmitere !enetic( autozomal dominant
c. Afeci#ni asociate( glaucomul, anomalii osoase scheletice i craniene,
sindrom ;arfan.
1.Keratocon#l $osterior
a.Semne $ato!nomonice( depresiune sau indentaie central pe faa
posterioar a corneei. +n aria #eratoconului corneea este mai subire i
prezint un edem discret.
'.Transmitere !enetic( sporadic
c.Afeci#ni asociate( astigmatism, anomalia -eters.
2.Anomalia 0eters
a. Semne $ato!nomonice( defect bilateral al endoteliului, membranei
7escemet i stromei posterioare iHsau leucom cornean iHsau aderene
ale proceselor iriene de marginea leucomului iHsau apoziia cristalinului
de leucomul cornean.
b. Clasificare( tip I (fr modificri cristaliniene i anomalii sistemice), tip
II (cu modificri cristaliniene i anomalii sistemice).
c. Etio$ato!enie( separarea incomplet a veziculei cristalinului, deplasarea
anterioar a cristalinului fetal. migrarea incomplet a mezenchimului
corneogenic.
d. Transmitere !enetic( sporadic, autozomal dominant sau autozomal
recesiv.
e. Afeci#ni asociate( glaucomul, anomalii cardiace, craniene i scheletice.
@. Sclerocorneea
a. Semne $ato!nomonice( esutul scleral se e$tinde variabil +n aria
periferic de0a lungul unui limb dezorganizat. afeciunea este bilateral,
asimetric, neprogresiv i neinflamatorie.
'.Transmitere !enetic( sporadic, autozomal dominant, autozomal
recesiv.
c.-oli asociate( corneea plan, microftalmos, sinechii irido0corneene,
membran Machendorf, glaucom congenital, colobom, embrioto$on
posterior.
*.Etio$ato!enie( blocarea diferenierii limbului.
.ISTROFIILE CORNEENE
.istrofiile corneene anterioare
1..istrofia 7eesmann +*istrofia e$itelial ere*itar,
5. .efiniie( distrofie epitelial bilateral i simetric a epiteliului cornean.
i. Transmitere !enetic( autozomal dominant.
<. Ta'lo#l clinic(
% *e'#t. 6feciunea apare +nc din primul an de via sub forma
unor microchiste epiteliale +n aria interpalpebral vizibile mai
ales la retroiluminare.
% e)ol#ie. =a adult dup o perioad asimptomatic, afeciunea se
manifest prin episoade de durere i fotofobie specifice
sindromului de eroziuni recurente indus de ruptura chistelor.
% com$licaii. 9ibroza discret subepitelial (opaciti
subepiteliale) poate produce anomalii ale zonei optice ale
suprafeei corneene ceea ce are ca rezultat apariia
astigmatismului neregulat.
*. Semne $ato!nomonice. iomicroscopia polului anterior evideniaz
chiste intraepiteliale rotunde, de dimensiuni mici, multiple. la
retroiluminare se observ forma i mrimea regulat a chistelor. %lterior
chistele pot conflua sub form de linii sau aglomerri.
e..ate anatomo%$atolo!ice. 1n treimea anterioar a epiteliului cornean se
afl chiste intraepiteliale cu diametrul de 322 de microni (care conin
debriuri i material -6* pozitiv ). !elulele epiteliale prezint vacuolizri
citoplasmatice.
f.Tratament. *indromul de eroziuni recurente necesit tratamente scurte
cu ciclopentolat i lacrimi artificiale p"n la reepitelizare. 7ac episoadele
dureroase sunt mai frecvente atunci prescrierea unor lentile de contact
terapeutice poate fi o soluie temporar. 'ratamentul chirurgical este
indicat +n cazul cicatricilor subepiteliale e$tinse care produc astigmatism
neregulat. Keratectomia fotorefractiv (-'K) asociat cu utilizarea unui
agent de mascare poate ameliora acuitatea vizual prin diminuarea
astigmatismului neregulat. 1n cazul e$istenei unor cicatrice e$tinse se
recurge la #eratoplastia lamelar sau penetrant.
. .istrofia Co!an +*istrofia mem'ranei 'a"ale e$iteliale,
a. .efiniie. ,ste o distrofie cornean bilateral i simetric a membranei
bazale a epiteliului cornean care se mai numete distrofia Qhart0punct0
amprentR datorit aspectului su caracteristic.
'. Transmitere !enetic( autozomal dominant.
c. Ta'lo#l clinic. ;a)oritatea pacienilor sunt asimptomatici. 6feciunea
produce sindromul de eroziuni recurente precipitate de traume dup
v"rsta de 42 de ani. -ot apare eroziuni spontane asociate cu dureri i
fotofobie mai ales la trezire. 6cuitatea vizual poate fi uneori
diminuat.
*. Semne $ato!nomonice. iomicroscopic se observ +n partea central
a stratului epitelial, opaciti punctiforme, linii refractile +n form de
hart sau de amprente care sunt mai vizibile la retroiluminare. -unctele
sunt opaciti gri rotunde sau +n form de virgul. >rile au aspect mat
i sunt bine delimitate. 6mprentele sunt formate din linii concentrice
fine.
e. .ate 5isto%$atolo!ice. ;embrana bazal este anormal i trimite
e$tensii +n stratul celulelor epiteliale. 6derena dintre epiteliul cornean
i membrana bazal este mult diminuat datorit hemidesmozomilor
anormali i a e$istenei unui material fibrilar +ntre membrana bazal a
epiteliului i membrana oBman.
f. Tratament. Iniial se trateaz sindromul de eroziuni recurente prin
aplicaii topice de clorur de sodiu E5, unguent cu lacrimi artificiale
sau lentile de contact terapeutice. 7ac episoadele sunt frecvente se
face o debridare a epiteliului i apoi dac simptomatologia persist se
face puncia stromal anterioar pentru a crete aderena epiteliului. I
alt alternativ este #eratectomia fototerapeutic cu laserul cu e$cimeri
care distruge membrana oBmann i crete aderena epitelial.
/. .istrofia Reis%-Dc&ler
a. .efiniie. ,ste o distrofie cornean bilateral, central i simetric
caracterizat prin leziuni la nivelul membranei oBmann.
'.Transmitere !enetic este autozomal dominant. s0au detectat mutaii
ale genei big0h4 (cromozom EA). 6ceast gen codific #eratoepitelina care se
gsete +n celulele epiteliale i stromale.
c.Ta'lo#l clinic(
% *e'#t#l se produce +n primii ani de via prin apariia unei
discrete opaciti reticulare +n membrana oBmann.
% e)ol#ie. 7istrofia se manifest +n copilrie prin episoade
frecvente de eroziuni recurente caracterizate prin durere,
fotofobie i hiperlcrimare. -"n la v"rsta de 42 de ani are loc o
scdere progresiv a acuitii vizuale (datorit astigmatismului
neregulat) i a sensibilitii corneene.
*. Semne $ato!nomonice. iomicroscopia polului anterior evideniaz
opaciti subepiteliale reticulare, centrale, albe0gri +nsoite de o discret
+nceoare a +ntregii cornee vizibil doar la retroiluminare. 1n stadii
avansate opacitile au aspect de QfagureR.
e..ate 5isto%$atolo!ice. ;embrana oBman este +nlocuit de un
material -6* pozitiv care se e$tinde +n epiteliu. 6cest material este
format din microtubuli fibrilari cu diametrul de 322S. *tratul epitelial
are form de Tdini de ferstruR datorit neregularitilor din membrana
oBmann.
f.Tratament. Iniial se trateaz episoadele de eroziuni recurente. 1n
cazuri grave +n care fibroza subepitelial a produs o scdere a acuitii
vizuale i astigmatism neregulat se utilizeaz laserul cu e$cimeri prin
tehnica #eratectomiei fototerapeutice. 7up #eratoplastia lamelar sau
cea perforant s0a observat o rat crescut de recuren la nivelul grefei.
1. .istrofia Grason%Eill'ran*t +*istrofia mem'ranei anterioare,
a. .efiniie. ,ste o distrofie cornean bilateral, central, care afecteaz
membrana bazal a epiteliului cornean.
'. Transmitere !enetic( autozomal dominant.
c. Ta'lo#l clinic se seamn cu cel al distrofiei ?eis0uc#ler dar
episoadele de eroziuni recurente sunt mult mai puin frecvente.
% *e'#t#l are loc +n prima decad de v"rst.
% e)ol#ie. *indromul eroziunilor recurente se manifest prin
episode mult mai rare, acuitatea vizual se menine destul de bun i
sensibilitatea cornean este normal.
*.Semne $ato!nomonice. iomicroscopia polului anterior evideniaz
opaciti subepiteliale amorfe gri0albe. +ntre leziuni corneea este clar.
e. .ate 5isto%$atolo!ice. Ipacitile subepiteliale sunt produse de un
material -6* pozitiv care +ngroae membrana bazal epitelial i care se
e$tinde +n stratul epitelial. =a microscopia electronic se observ o scdere
a numrului de desmozomi i alternana zonelor de +ngrori din
membrana bazal cu zone de absen ale acesteia.
f. Tratament#l este identic cu cel al sindromului de eroziuni recurente.
.istrofiile corneene stromale
1..istrofia retic#lar
a. .efiniie. ,ste o distrofie cornean produs prin depozitarea de amiloid +n
partea anterioar a stromei corneene.
'. Transmitere !enetic( autozomal dominant cu e$presie variabil (tipul I)
sau autozomal recesiv (tipul II).
c. Ta'lo# clinic(
%*e'#t +n prima decad de v"rst cu sindromul de eroziuni recurente.
%e)ol#ie. 'ransparena stromei anterioare i sensibilitatea cornean scade
progresiv pe msur ce distrofia evolueaz. 6stigmatismul neregulat indus de
neregularitile suprafeei anterioare a corneei poate determina o scdere a
acuitii vizuale.
*. Semne $ato!nomonice. iomicroscopic se observ central +n stroma
anterioar puncte i linii refractile care se intersecteaz i formeaz o reea
(cu aspect de TramuriR) mai vizibil la retroiluminare). 7e asemenea se pot
observa i opaciti subepiteliale albe. 1n stadiile avansate liniile refractile se
+ngroae, iau o dispoziie radiar i stroma are aspect de sticl mat.
e. Ti$#ri(
% ti$#l I (sindromul >aab07immer). Intracornean s0a identificat
amiloid 66. <u e$ist afectare sistemic. *0au detectat mutaii
ale genei big0h4 (cromozom EA).
% ti$#l II (sindromul ;ereto)a) este o distrofie cornean reticular
asociat cu amiloidoz sistemic (polineuropatie i leziuni
cutanate). opacitile stromale sunt dispuse mai periferic dec"t +n
tipul I.
% ti$#l III este autozomal recesiv i prezint depozite de amiloid
6- +n periferia mi)locie a corneei.
f. .ate 5isto%$atolo!ice. 7epozitele de amiloid se dispun +n stroma cornean
anterioar. ,le se coloreaz cu rou de !ongo i prezint birefringen verde la
microscopul cu lumin polarizat.
!.Tratament. Iniial se trateaz sindromul de eroziuni recurente. 7up
#eratoplastia perforant s0a observat o rat mare de recuren la nivelul grefei (la
@0@F de ani de la operaie).
. .istrofia !elatinoas F;n $ict#rG +amiloi*o" familial s#'e$itelial,.
b. .efiniie. ,ste o afeciune asociat amiloidozei.
c. Transmiterea !enetic( autozomal recesiv.
d. Ta'lo#l clinic este dominat de fotofobie, lcrimare i scderea acuitii
vizuale.
e. Semne $ato!nomonice. =a biomicroscopia polului anterior se observ
opaciti alb0galbene subepiteliale care ulterior conflueaz av"nd un aspect
muriform. 7epunerea de amiloid apare i +n stroma anterioar.
f. Tratament( #eratectomia lamelar.
/. .istrofia !ran#lar +Groeno#H I,
a. .efiniie. ,ste o distrofie cornean care afecteaz stroma anterioar central
prin degenerescen hialin.
'. Transmitere !enetic( autozomal dominant.
c. Ta'lo#l clinic. 6feciunea debuteaz +n copilrie, este asimptomatic sau
poate produce fotofobie uoar. 9oarte rar apare sindromul de eroziuni
recurente.
*. Semne $ato!nomonice. iomicroscopia polului anterior relev opaciti albe0
gri, granulare +n stroma anterioar separate prin zone stromale clare. -rogresia
distrofiei face ca opacitile s conflueze +n forme variate Qfirimituri, fulgi de
neaR i s se dispun mai profund i mai periferic, dar niciodat la o distan
mai mic de @04 mm de limbul sclero0cornean.
e. .ate 5isto%$atolo!ice. Ipacitile stromale sunt formate din hialin (o protein
necolagenic) un material granular care se coloreaz cu tricrom ;asson.
>ialinul este secretat de #eratocitele anormale ale stromei corneene anterioare.
f. Tratament. 9oarte rar este nevoie de tratament i doar +n cazuri e$cepionale
+n care acuitatea vizual este diminuat semnificativ este indicat #eratoplastia
perforant. ?ecurenele sunt mai puin frecvente.
1. .istrofia A)ellino
a. .efiniie. 6cest distrofie combin semnele distrofiei reticulare i celei
granulare.
b. Transmitere !enetic( autozomal dominant (cromozom EA gene big0h4).
c. Ta'lo#l clinic( episoade de eroziuni corneene i scderea acuitii vizuale.
d. Semne $ato!nomonice( iomicroscopic se observ opaciti granulare +n
stroma superficial i opaciti reticulare +n stroma profund.
e. .ate 5isto%$atolo!ice. 7epozitele granulare stromale superficiale se
coloreaz +n rou cu tricrom ;asson i depozitele fuziforme stromale
profunde se coloreaz cu rou de !ongo.
f. Tratament( idem distrofia reticular.
2. .istrofia mac#lar +Groeno#H II,
a..efiniie. ,ste o distrofie cornean a stromei produs prin acumularea de
#eratan sulfat (este de fapt o mucopolizaharidoz localizat).
'.Transmitere !enetic( autozomal recesiv.
c. Ta'lo#l clinic. 6feciunea debuteaz +n prima decad de via i este
+nsoit de episoade rare de eroziuni recurente +nsoite de fotofobie accentuat
i de scderea sensibilitii corneene. 7up v"rsta de 42 de ani poate avea loc
o scdere a acuitii vizuale.
*. Ti$#ri(
% ti$#l I. 7efectul enzimatic al sulfotransferazei produce sinteza unui
#eratan sulfat anormal. Ipacitile corneene se pot asocia cu subiere
periferic cornean.
% ti$#l II. 1n aceast entitate clinic se sintetizeaz mai puin #eratan sulfat
i dermatan sulfat cu cca 425.
e. Semne $ato!nomonice. 7istrofia se caracterizeaz biomicroscopic prin
opaciti albe0gri stromale superficiale centrale care progreseaz profund i
periferic. Ipacitile au margini difuze i sunt separate de arii stromale cu
transparen sczut. !aracteristic este i asocierea acestui tip de distrofie cu
corneea guttata.
f..ate 5isto%$atolo!ice. Keratocitele au un defect enzimatic genetic datorit
cruia acumuleaz #eratan sulfat anormal care se coloreaz cu fier coloidal i
albastru 6lcian.. Keratocitul are o activitate lizozomal intens +n +ncercarea
sa de a procesa #eratan sulfatul anormal i +n cele din urm membrana
#eratocitului se rupe i #eratanul sulfat se acumuleaz +n spaiul stromal
e$tracelular, +n membrana 7escemet i endoteliu.
!.Tratament. ,fectul #eratoplastiei perforante poate fi limitat datorit
posibilitii recurenei distrofiei la nivelul grefei.
3. .istrofia cristalin central +Sc5n6*er,
'. .efiniie. ,ste o distrofie cornean bilateral, care afecteaz stroma
anterioar prin depunerea de cristale de colesterol datorit unei alterri a
metabolismului corlesterolului.
c. Transmiterea !enetic( autozomal dominant.
*. Ta'lo#l clinic. 6feciunea debuteaz din primii ani de via i este
asimptomatic o lung perioad de timp. 7atorit depunerii intrastromale
progresive de cristale acuitatea vizual poate fi afectat. 7istrofia cornean
este asociat cu hipelipidemie II6, III, I&.
e. Semne $ato!nomonice. iomicroscopia polului anterior se caracterizeaz
printr0o opacitate cornean central alb0glbuie, cu margini bine delimitate
situat +n stroma anterioar. Ipacitatea este format din cristale policromatice
fine observabile mai ales la retroiluminare. 7istrofia evolueaz spre
profunzimea stromei i se poate asocia cu depuneri de colesterol periferice
(geronto$on sau inel limbic &ogt).
f. .ate 5isto%$atolo!ice. Ipacitatea cornean este format prin acumularea
de cristale de colesterol i grsimi neutre +n #eratocite i intercelular.
!. Tratament. 7oar opacitile severe necesit #eratoplastie perforant.
@..istrofia noroas central +FranIois,.
a. .efiniie. ,ste o distrofie cornean bilateral, simetric neprogresiv
similar distrofiei posterioare +n piele de crocodil &ogt.
b. Transmiterea !enetic( autozomal dominant.
c. Ta'lo#l clinic. 6feciunea este asimptomatic.
d. Semne $ato!nomonice. iomicroscopia evideniaz opaciti
poligonale gri multiple +n stroma profund separate prin arii de strom clare.
e. .ate 5isto%$atolo!ice. =a microscopul electronic se observ dispunerea
anormal a lamelelor de colagen +n Tdini de ferstruR.
f. Tratament. <u necesit tratament.
J..istrofiile $re*escemetice
'. .efiniie. ?eprezint un grup de distrofii stromale care se manifest dup
v"rsta de /2 de ani i sunt datorate acumulrii unui material asemntor
lipofuscinei +n #eratocite.
c. Transmitere !enetic( autozomale dominante.
*. Ti$#ri clinice(
% Corneea farinata este mai mult un proces degenerativ dec"t
distrofic. *e caracterizeaz prin opaciti punctate +n stroma
predescemetic vizibile mai ales la retroiluminare. 6lteori
opacitile pot lua forme variate inelare sau difuze ( liniare,
filiforme i stelateT+n fulgi de neaR). poate e$ista o asociere +ntre
aceast distrofie i ihtioz sau pseudo$antoma elasticum.
% .istrofia Gra6son%Eill'ran*t este similar celei precedente
numai c opacitile sunt mai mari. =a microscopul electronic se
constat prezena +n #eratocite a unui material fibrilogranular i a
corpilor lipidici lamelari.
% .istrofia filiform $rof#n* 7ae*er%.anis se manifest prin
opaciti stromale predescemetice gri filamentoase sau punctate
+n corneea central. Cona )u$talimbic este normal. *0a
observat asocierea dintre aceast boal i #eratoconul.
*. Afeci#ni asociate( distrofia polimorf posterioar, distrofia noroas
central, distrofia !ogan sau #eratocon.
K.Kerato$atia $rimar ;n 'an*.
a. .efiniie. ,ste o distrofie cornean caracterizat prin depunerea de calciu
+n stroma anterioar, +n membrana oBman i +n membrana bazal a
epiteliului.
'. Transmiterea !enetic( autozomal recesiv.
c. Ta'lo#l clinic. 7ebutul distrofiei are loc +n copilrie prin depunerea de
calciu la nivelul limbului +n dreptul orelor 4 i G. Ipacitile progreseaz
spre centrul corneei. -lcile de calciu pot fi responsbile at"t de eroziuni
recurente c"t i de fibroz i neovascularizaie subepitelial.
*. .ia!nostic#l *iferenial se face cu #eratopatia +n band secundar bolilor
inflamatorii (uveite asociate cu poliartrita reumatoid )uvenil),
traumatisme, hipercalcemii, hiperfosfatemii i insuficien renal.
e. Tratament. 7ebridarea epitelial este urmat de dizolvarea plcilor de
calciu cu ,7'6.
1L..istrofia stromal con!enital ere*itar.
a..efiniie. ,ste o distrofie stromal caracterizat prin prezena unei opaciti
difuze penate centrale.
b. Transmitere !enetic( autozomal dominant.
c.Ta'lo# clinic. 6feciunea debuteaz la natere i este neprogresiv.
Ipacitatea este difuz, noroas cu marginile penate i nu este +nsoit de edem
cornean. -oate produce o scdere marcat a acuitii vizuale i nistagmus.
d. .ate 5isto%$atolo!ice. 1n stroma cornean se observ zone de lamele
colagenice normale separate de arii +n care lamelele conin un colagen anormal
cu diametrul mai mic.
e. Tratament#l( #eratoplastia perforant.
11..istrofia cornean amorf $osterioar
a. .efiniie. ,ste o distrofie caracterizat prin opaciti stromale
predescemetice +n band neprogresive.
'. Transmitere !enetic( autozomal dominant.
c. Ta'lo#l clinic( asimptomatic.
*. Semne $ato!nomonice( opaciti stromale predescemetice gri centrale i
periferice +n band. *e pot asocia cu aderene iridocorneene, subiere
periferic.
e. .atele 5isto%$atolo!ice evideniaz o dezorganizare a lamelelor colagenice
predescemetice asociate cu degenerescen lipidic a #eratocitelor.
f.Tratament#l nu este necesar.
.istrofiile corneene en*oteliale
1.Corneea !#ttata
a..efiniie. !orneea guttata este o distrofie cornean endotelial bilateral,
asimetric caracterizat prin prezena unor e$crescene ale membranei
7escemet produse de celule endoteliale distrofice.
b. Ta'lo# clinic. 6ceast distrofie este asimptomatic. 7oar +n 325 din
cazuri poate aprea distrofia endotelial 9uchs (aceasta este
caracterizat prin edem cornean asociat cu corneea guttata). -acienii
cu corneea guttata care au suferit o operaie de cataract pot prezenta
edem cornean tranzitor (c"teva sptm"ni).
c.Semne $ato!nomonice. iomicroscopia polului anterior evideniaz
proeminene +ntunecate rotunde, +n pictur sau +n ciuperc la nivelul
membranei 7escemet i endoteliului. 9ormele mai avansate au aspect
de metal btut mai ales central. 7e asemenea se observ granule
pigmentare brune +n stratul celulelor endoteliale (datorit fagocitozei
pigmentului).
*. .ate $araclinice
1. microscopia specular evalueaz mrimea, forma i numrul
celulelor endoteliale.
. -ahimetria cornean cuantific grosimea corneei, parametru
indirect al funciei de pomp a endoteliului cornean.
e..ate 5isto%$atolo!ice. !elulele endoteliale distrofice secret o
membran bazal multilaminat i e$crescene de colagen fibrilar.
7easupra proeminenelor celulele endoteliale devin atenuate.
f. .ia!nostic *iferenial. =a tineri pot aprea e$crescene asemntoare
guttata numite corpi >assal >enle care sunt dispuse +n periferia
corneei. 6ceste leziuni nu au semnificaie patologic. 7e asemenea
unele afeciuni oftalmologice cum ar fi iritele, inflamaiile stromale
profunde i chirurgia polului anterior pot induse leziuni asemntoare
guttata.
g. Tratament. !orneea guttata nu necesit tratament.
..istrofia en*otelial F#c5s
a..efiniie. 7istrofia 9uchs este cea mai frecvent distrofie cornean
endotelial +n care corneea guttata evolueaz spre edem cornean i fibroz
subepitelial. ilateral, asimetric i progresiv, distrofia se
caracterizeaz prin sinteza unui colagen anormal de ctre celulele
endoteliale distrofice, ceea ce are ca rezultat +ngroarea membranei
7escemet.
'. Transmiterea !enetic :i *ate statistice. 6feciunea se poate
transmite autozomal dominant doar +n 325. 1n rest ea este de trei ori
mai frecvent la femei dec"t la brbai i s0a observat o cretere a
incidenei la femeile postmenopauz.
c. Ta'lo#l clinic. *imptomele principale sunt vederea +n cea la trezire
datorit scderii evaporrii la nivelul suprafeei corneene. 1n stadiile
avansate ale bolii pot aprea dureri severe datorit eroziunilor corneene
produse de ruperea bulelor.
*. Semnele $ato!nomonice. 7iagnosticul pozitiv se stabilete pe
asocierea dintre corneea guttata i edemul cornean detectat pahimetric
sau biomicroscopic. 7istrofia endotelial 9uchs evolueaz +n trei
stadii:
0!orneea guttata se caracterizeaz prin proeminene (guttata) la nivelul
membranei 7escemet, vizibile mai ales prin retroiluminare. 7e
asemenea se observ o pigmentare fin a endoteliului.
0,demul stromal i epitelial. 7atorit diminurii funciei de pomp a
celulelor endoteliale are loc o acumulare e$cesiv a lichidului +n stroma
cornean numit edem stromal. 6cesta apare central i se e$tinde
periferic. !"nd grosimea corneei centrale crete cu 4250/25 sau
depete 3222 de microni apare edemul epitelial. 6cesta produce
iniial microchiste care evolueaz prin confluare spre apariia de bule
epiteliale. 6cestea se rup i produc eroziuni corneene care se manifest
prin episoade dureroase la trezire. ,demul epitelial este substratul
e$istenei unei suprafee corneene neregulate care determin scderea
acuitii vizuale. 7urerea din #eratopatia buloas produs de distrofia
9uchs este mult mai diminuat dec"t cea aprut dup operaia de
cataract (#eratopatia buloas pseudofac).
09ibroza subepitelial apare dup episoade succesive rupere a bulelor i
cu timpul produce o scdere a sensibilitii corneene i o scdere a
frecvenei episoadelor dureroase.
*.Afeci#ni asociate( glaucomul primitiv cu unghi deschis, hipermetropia
a$ial.
e..ia!nostic#l *iferenial(#eratopatia buloas pseudofac, distrofia
andotelial ereditar congenital, distrofia polimorf posterioar, sindrom
irido0cornean endotelial.
f..ate 5isto%$atolo!ice. !elulele endoteliale nu se divid i datorit scderii cu
v"rsta al numrului acestora ele se +ntind pentru a menine un singur strat.
;embrana 7escemet se +ngroa la cca @2 de microni. !elulele endoteliale
sunt aplatizate, mari, separate de e$crescene colagenice (guttata). 6cestea sunt
formate ultrastructural din fascicule colagenice i o membran bazal
multilaminat. 1n zona bulelor epiteliale se observ rupturi ale membranei
oBman, debriuri subepiteliale i panus fibrovascular.
!.Tratament. *copul tratamentului este scderea durerii i diminuarea
edemului cornean.
0*cderea edemului cornean se poate realiza prin administrarea de
clorur de sodiu E5 colir ziua (de patru ori pe zi) i unguent seara la
culcare. *e pot administra lacrimi artificiale pentru a lubrifia suprafaa
corneei. 7e asemenea dac presiunea intraocular depete @2 mm>g
se prescrie 'imolol 2.@E5 sau 2.E25 o pictur de dou ori pe zi.
%tilizarea unui usctor de pr E032 minute la E2 cm de cornee poate
scdea simptomatologia dimineaa.
07urerea produs de ruperea bulelor poate fi mult diminuat cu a)utorul
lentilelor de contact terapeutice (&ezi tratamentul eroziunilor
corneene). 1n cazuri e$trem de dureroase, rebele se poate face
acoperirea corneei cu flap con)unctival.
0Keratoplastia perforant cu reuit +n G25 din cazuri este indicat +n
stadii avansate +n care acuitatea vizual este sczut i +n absena
vascularizaiei corneene.
/..istrofia $olimorf $osterioar
a. .efiniie. ,ste o distrofie cornean congenital, bilateral
+n care se regsesc leziuni endoteliale i anomalii la
nivelul unghiului irido0cornean i irisului.
b. Transmiterea !enetic. 6feciunea se transmite
autozomal dominant i foarte rar recesiv.
c. Ta'lo#l clinic. 7ebutul poate fi asimptomatic. *emnele
patognomonice sunt dominate de prezena unor leziuni
endoteliale polimorfe care pot evolua spre edem cornean.
6spectul leziunilor este variat, obsev"ndu0se grupuri de
vezicule endoteliale, opaciti geografice, insule de
endoteliu anormal i +ngrori ale membranei 7escemet
caracterizate prin opaciti dispuse +n band care se disting
mai bine la retroiluminare. ,voluia leziunilor endoteliale
se poate complica cu edem cornean stromal i epitelial.
7estul de rar pot aprea aderene irido0cornene datorit
creterii unui endoteliu anormal peste structurile
trabeculare spre faa anterioar a irisului. 7e aceea +n @E5
din cazuri se observ la gonioscopie sinechii anterioare
periferice. 6ceast afectare a unghiului poate duce la
instalarea unui glaucom (cu unghi +nchis sau deschis).
,$tinderea aderenelor poate produce corectopie.
d. .ate 5isto%$atolo!ice. !elulele endoteliale sunt anormale
deoarece prezint microvili i proprieti de fibroblast. ,le
conin #eratin epitelial i sunt interconectate prin
desmozomi.
e. -oli asociate( sindromul 6lport.
f. .ia!nostic#l *iferenial( sindromul irido0cornean
endotelial (dar acesta este unilateral i neereditar).
g. Tratament. 1n cazurile grave #eratoplastia perforant are
un prognostic foarte bun i o rat a succesului de cca G25
mai ales +n cazul unei presiuni intraoculare normale.
'ratamentul edemului cornean este identic cu cel necesar
distrofiei 9uchs.
1..istrofia en*otelial ere*itar con!enital
a. .efiniie. ,ste cea mai frecvent distrofie congenital i se manifest
prin edem cornean bilateral congenital.
'. Transmitere !enetic.
0 9orma autozomal dominant este mai atenuat, dar progresiv i se
manifest +n primii doi ani de via prin edem cornean, fotofobie i
lcrimare. <istagmusul este absent.
0 9orma autozomal recesiv este mai sever i se asociaz cu edem
cornean neprogresiv +nc de la natere i nistagmus.
c. Semnele $ato!nomonice. iomicroscopic se observ o +ngroare
cornean marcat ( de @04 ori mai mare). 1n cazurile grave edemul
cornean poate produce un aspect mtuit al corneei. ,demul epitelial
poate fi microchistic dar de cele mai multe ori este difuz i ne+nsoit de
lcrimare i fotofobie.
*. .ate 5isto%$atolo!ice. ;icroscopic se evideniaz edemul stromal,
absena sau atenuarea endoteliului. -artea posterioar a membranei
7escemet este anormal.
e. .ia!nostic *iferenial( glaucomul congenital.
f. Afeci#ni asociate( miopie a$ial.
!. Tratament. Keratoplastia perforant are un succes limitat (KF5) de
concordana dintre grosimile corneene recipient0donor.
.EGENERESCENELE CORNEENE
.e!enerescene corneene le!ate *e )Mrst
1.Arc#l senil +!eronto8on#l,
a..efiniie. ,ste cea mai frecvent degenerescen periferic a corneei
caracterizat printr0o depunere circumferenial de lipide separat de limb
printr0un interval de cornee clar. -oate fi bilateral simetric sau
asimetric.
'. .ate statistice. 6feciunea se +nt"lnete la cca F25 dintre persoanele
+ntre /2 i F2 de ani i aproape la toi cei peste J2 de ani.
c. Semne $ato!nomonice. ,$amenul biomicroscopic este caracterizat
printr0o band periferic alb0glbuie de cca 3 mm lime, format din
puncte fine de depozite lipidice care apare iniial inferior, apoi superior i
progreseaz circumferenial. 7ensitatea opacitii este mai mare superior.
1ntre limb i periferia benzii corneea este clar (pe o lime de 2.@02.4 mm)
Qintervalul clar &ogtR. %neori +n aceast zon se poate produce o uoar
subiere a corneei (Qanul senilR) fr tendin de perforare.
*. .ate 5isto%$atolo!ice( microscopic se pot identifica depozite
e$tracelulare de trigliceride, colesterol i fosfolipide (=7=) +n )umtatea
anterioar a membranei 7escemet i +n stroma anterioar. -rincipalul
mecanism este ptrunderea intracornean a =7= din vascularizaia
perilimbic.
e. -oli asociate. -rezena geronto$onului bilateral la persoanele sub E2
de ani este un indicator al riscului crescut de mortalitate (de / ori mai
mare) de cauz cardio0vascular datorit asocierii acestei afeciuni cu
hiperlipoproteinemiile de tip II sau III. 6rcul senil poate fi asimetric
atenuat de partea unei afeciuni carotidiene. >ipotoniile oculare au un efect
de accentuare al arcului senil. *0a observat de asemenea o asociere +ntre
arcul senil i distrofia cornean cristalin central.
f. Tratament. <u necesit tratament ci doar evaluarea statusului
cardiovascular la persoanele sub E2 de ani.
. Inel#l lim'ic al' Ao!t
a. Semne $ato!nomonice. iomicroscopic se observ opaciti
subepiteliale liniare +nguste sau punctiforme, concentrice perilimbic
localizate +n dreptul fantei palpebrale nazal i temporal. Ipacitatea
este mai dens nazal.
'. Ti$#ri(
0 tipul 3 se aseamn cu #eratopatia +n band deoarece opacitatea este
separat de limb printr0un interval de cornee clar.
0 tipul @ este mai frecvent i opacitatea nu este separat de limb printr0un
interval de cornee clar.
c. .ate statistice. Inelul limbic alb &ogt se +nt"lnete la EE5 din
populaia +ntre /20F2 de ani i la G25 din populaia peste K2 de ani.
*. .ate 5isto%$atolo!ice. 6feciunea se caracterizeaz printr0o
degenerescen elastotic a colagenului subepitelial.
/. Corneea farinata
a. Semne $ato!nomonice. 7egenerescena este +n ma)oritatea cazurilor
bilateral i se caracterizeaz prin opaciti punctiforme fine +n
stroma profund central.
b. .ate 5isto%$atolo!ice. Keratocitele stromei posterioare prezint
depozite de lipofuscin.
c. .ia!nostic *iferenial. 7istrofia predescemetic poate fi o variant
de corneea farinat.
1. Cornee c# as$ect *e F$iele *e croco*ilG
a. Semne $ato!nomonice. Ipaciti stromale poligonale gri0galben
separate de spaii clare. ,le pot fi localizate fie +n @H4 anterioare sau +n
@H4 posterioare a stromei.
b. .ia!nostic#l *iferenial. 7istrofia noroas central.
c. .ate 5isto%$atolo!ice. 7istribuia dinat a lamelelor colagenice
stromale i inseria oblic a acestora produce aspectul caracteristic
degenerescenei.
2.Corneea !#ttata (vezi distrofiile corneene)
.e!enerescene corneene centrale sa# *if#"e
1.Kerato$atia ;n 'an*
'. .efiniie. ,ste o degenerescen cornean calcic caracterizat prin
depozite de calciu localizate +n principal la nivelul membranei
oBmann.
c. Etiolo!ie. !heratopatia +n band poate fi idiopatic sau secundar:
% afeciuni inflamatorii oculare: iridociclita cronic asociat cu
artrita cronic )uvenil, #eratite interstiiale, #eratite superficiale
grave, boala *till (uveit nongranulomatoas).
% hipercalcemie i hiperfosfatemie: hiperparatiroidism, sarcoidoz,
boala -aget, into$icaii cu vitamina 7, sindrom lapte0alcalii,
insuficien renal, sindrom 9anconi, mielom multiplu, lupus
eritematos diseminat, sindrom paraneoplazic (tumori pulmonare
i osoase), ihtioz.
% ageni to$ici: conservani pe baz de mercur (pilocarpin
utilizat timp +ndelungat), arsuri cu baze.
% alte afeciuni oculare: glaucom cronic, edem cornean cronic,
ftizia globului ocular, degenerescen sferoidal, degenerescen
ietti.
*. Sim$tomatolo!ie. 6feciunea poate fi asimptomatic sau pot aprea
senzaie de corp strin i scderea acuitii vizuale. *uprafaa
neregulat a epiteliului cornean de deasupra plcilor de calciu este
responsabil de apariia astigmatismului neregulat i a anomaliilor de
film lacrimal care pot duce la iritaie ocular.
e. Semne $ato!nomonice. iomicroscopic se observ depozite fine, gri0
albe +n planul membranei oBmann, care apar iniial nazal i temporal
periferic +n dreptul fantei palpebrale. =eziunea este separat de limb
printr0un interval clar. -rogresia central duce la formarea unei benzi
albicioase orizontale, interpalpebral, care prezint numeroase orificii
(canale +n membrana oBmann strbtute de filete nervoase) i fisuri.
f. .ia!nostic#l *iferenial. Keratopatia +n band cu urai (din gut).
!. .ate 5isto%$atolo!ice. ;icroscopic s0au observat depozite de carbonat
de calciu i hidro$iapatit +n membrana oBmann, +n stroma
superficial, subepitelial i epitelial produse prin creterea p>,
evaporarea e$cesiv i creterea concentraiei sanguine de calciu i
fosfai.
5. Tratament(
% +n formele uoare fr scderea acuitii vizuale pentru creterea
confortului ocular se utilizeaz lacrimi artificiale picturi de /0F
ori pe zi i unguent o aplicaie seara.
% +n formele grave +n care acuitatea vizual este diminuat i
ochiul este iritat se pot elimina depozitele de calciu prin chelare
cu ,7'6. 7up anestezia topic se debrideaz epiteliul cu un
burete i apoi se aplic ,7'6 3E5 @ml O<a!l 2.G5 Jml i se
dizolv calciu timp de E042 de minute. 7up intervenie se aplic
unguent cu antibiotic, ciclogil (o pictur) i pansament @/ de
ore.
% +n formele foarte grave, e$tinse i +n profunzime #eratectomia
fototerapeutic cu laserul cu e$cimeri poate fi soluia terapeutic
de elecie.
. .e!enerescena sferoi*al (cheratopatia climatic +n pictur, #eratopatie
=abrador, elastoz cornean distrofia nodular ietti, #eratopatie actinic cronic)
a. .efiniie. 6feciunea se manifest prin depozite galbeneLmaro
subepiteliale, +n planul membranei oBman i +n stroma superficial.
'. Clasificare(
0forma cornean poate fi primar (sau tipul I de distrofie sferoidal) sau
secundar ( sau tipul II de distrofie sferoidal produs de e$punere
climatic, #eratit herpetic, trahom, cicatrice cornean, glaucom
cronic, edem cornean cronic, distrofia reticular ).
0forma con)unctival (sau tipul III de distrofie sferoidal con)unctival
asociat cu pinguecula).
c. .ate statistice. 7egenerescena este mai frecvent la brbai (raport
/:4).
d. Ta'lo# clinic. 7egenerescena sferoidal poate debuta con)unctival,
limbic sau cornean. iomicroscopic s0a observat o acumulare de
picturi galbene, aurii, maro sau gri cu aspect uleios, localizate
subepitelial +n planul membranei oBman i stroma superficial +n
fisura interpalpebral nazal i temporal. %lterior are loc o progresie
orizontal +n band spre centrul corneei. Iniial +ntre limb i depozitele
corneene e$ist un interval clar. ,voluia poate fi conturat +n trei
grade:
% gradul I: este asimptomatic i se observ picturi fine dispuse
periferic.
% gradul II: leziunile se e$tind +n aria pupilar i determin o
scdere a acuitii vizuale la 3HE.
% gradul III: nodulii opalesceni galbeni care ridic epiteliul sunt
rspunztori de scderea marcat a acuitii vizuale sub 3H32.
aceste leziuni se pot complica cu ulcere corneene.
e. .ate 5isto%$atolo!ice( microscopic se evideniaz depozite corneene
e$tracelulare -6* negative, alctuite din material proteic cu aspect de
sfere hialine +n stratul oBman i stroma anterioar.
f. Tratament. 1n cazuri severe este indicat #eratoplastia lamelar,
#eratoplastia penetrant sau #eratectomia fototerapeutic cu a)utorul
laserului cu e$cimeri.
/..e!enerescena no*#lar Sal"mann
a..efiniie. ,ste o degenerescen caracterizat prin e$istena unor noduli
gri localizai medio0periferic +n corneea superficial.
'..ate statistice. 6feciunea este bilateral +n J25 din cazuri, apare dup
E2 de ani i este mai frecvent la femei.
c.Etiolo!ie. 7egenerescena nodular poate fi primar (idiopatic) sau
secundar #eratitelor cronice (#eratita flictenular, #eratita vernal, trahom,
#eratita interstiial produs de sifilis, #eratocon)unctivita sicca, #eratopatia
de e$punere, #eratopatia punctat superficial 'h(geson. 9oarte rar aceast
degenerescen a fost asociat #eratoconului, chirurgiei corneene i lentilelor
de contact.
*.Sim$tomatolo!ie. ;a)oritatea cazurilor sunt asimptomatice, restul sunt
asociate cu un sindrom al eroziunilor recurente i o scdere a acuitii
vizuale.
e.Semne $ato!nomonice. iomicroscopic se observ noduli gri0albstrui
(30G) cu diametrul de 2.E0@mm localizai +n stroma superficial, medio0
periferic. <odulii avasculari sunt separai de cei +nvecinai prin cornee clar
i nu evolueaz spre profunzime. =a baza lor poate fi prezent uneori un
depozit de fier. ,i sunt dispui dup un model circular central sau
paracentral la marginea unor cicatrice vechi. 7egenerescena poate evolua
cu fibroz superficial.
f..ate 5isto%$atolo!ice. <odulii reprezint un panus avascular fibrocelular
rezultat printr0o degenerescen hialin i fibrilar a colagenului care sunt
acoperii de un epiteliu subire. ;embrana oBman este dezorganizat i
+nlocuit de un material eozinofilic.
!.Tratament. 7oar cazurile simptomatice pot fi tratate cu a)utorului
laserului cu e$cimeri (#eratectomie fototerapeutic) sau #eratectomia
lamelar superficial sau #eratectomia profund.
1. .e!enerescena li$i*ic
a..efiniie. 7egenerescena lipidic se caracterizeaz prin depozite lipidice
albicioase0glbui de form circular sau semicircular care apar peste o arie
de opacifiere +n care se afl neovase.
'. Etiolo!ie. 7egenerescena poate fi primar (bilateral) sau secundar
(traumatisme corneene, #eratita disciform din herpes simple$ sau herpes
zoster, trahom, #eratopatie de e$punere, hidrops cornean i transplant
cornean).
c. Ta'lo#l clinic. =a biomicroscopia polului anterior se identific
depozite stromale glbui sau albicioase cu form circular sau de evantai
care vin +n raport cu neovase stromale. 7epozitele pot fi separate de ariile de
neovase prin zone de cornee clar. %neori se poate vedea un depozit
semicircular la captul unui vas de neoformaie. 7ac afeciunea este
localizat central poate avea loc o scdere a acuitii vizuale.
*. .ate 5isto%$atolo!ice. ;icroscopia evideniaz depozite de colesterol,
acizi grai i fosfolipide sub forma unui material difuz sau cristalin +n stroma
cornean superficial. *troma este fie foarte groas fie foarte subire datorit
sechelelor #eratitei asociate. 7epozitele apar prin e$travazarea lent a
lipidelor plasmatice din neovasele stromale care au invadat corneea datorit
inflamaiei.
e. Tratament#l. 9ormele asimptomatice nu necesit tratament. 1n cazul
afectrii a$ului vizual #eratoplastia perforant poate fi soluia terapeutic.
7e asemenea s0a +ncercat i un tratament al neovaselor cu a)utorul laserului
cu argon.
2..e!enerescena amiloi*
a. .efiniie. ,ste o degenerescen caracterizat prin prezena de depozite
de amiloid la nivelul corneei.
'. Etiolo!ie(
%amiloi*o" cornean $rimar
B amiloidoza cornean primar localizat se produce prin
e$tensie con)unctival direct.
B distrofia reticular (autozomal dominant)
B distrofia gelatinoas +n pictur (#eratopatie stromal
climatic cu proteoglicani) este autozomal recesiv.
%amiloi*o" sec#n*ar (trahom, #eratit buloas, flictenuloz, traume
corneene, lepr, #eratocon, uveit, cronic glaucom, fibroplazia
retrolental).
%alte forme s$ecifice( degenerescena polimorfic amiloid (opaciti
albe0gri refractile centrale stelate sau filamente neregulate +n stroma
cornean profund. degenerescena este asimptomatic i se poate asocia
cu amiloidoz sistemic).
c. Ta'lo# clinic( depozite de amiloid roz0glbui sunt elevate, crnoase,
subepiteliale i confer un aspect nodular suprafeei anterioare a corneei.
d. .ate 5isto%$atolo!ice. 7epozitele de amiloid se coloreaz cu rou de
!ongo, sunt birefringente +n lumin polarizat i fluorescente la
e$punerea la radiaii ultraviolete. 1n amiloidoza secundar depozitele
conin lanuri uoare de imunoglobuline (proteine amiloid 6). 1n
amiloidoza familial ele sunt formate din proteine 6-.
e. Tratament. 9ormele uoare pot beneficia de #eratectomia lamelar
superficial. Keratectomia perforant este indicat +n amiloidoza
cornean secundar asociat cu o scdere marcat a acuitii vizuale dar
eficiena este limitat de o rat crescut a recurenelor sau respingerea
grefei.
/..e!enerescena $i!mentare
a. 0i!mentarea c# fier a corneei apare datorit unor afeciuni care
modific forma suprafeei anterioare a corneei. 7atorit acestui fapt
au loc modificri de film lacrimal care au ca rezultat constituirea
unor depozite de fier +n celulele bazale ale epiteliului cornean.
-rincipalele entiti clinice sunt:
% inel#l Fleisc5er este localizat la baza conului +n #eratocon.
% linia 9#*son%StN5li are forma unui arc de cerc cu conve$itatea
inferioar la unirea 3H4 inferioare cu 3H4 medie.
% linia Stoc&er este dispus +n vecintatea capului pterigionului.
% linia Ferr6 apare +n )urul bulei de filtrare.
% inel al' Coats este un cerc de puncte albe gri0albe +n stroma
superficial sau +n membrana oBman produs de resturi fine ale
unui corp strin metalic.
'. 0i!mentarea c# $i!meni san!#ini
% etiolo!ie( hifema traumatic
% ta'lo#l clinic( hifema asociat cu creterea presiunii
intraoculare poate duce la pigmentarea difuz sau disciform
central a corneei.
% *ate 5isto%$atolo!ice( microscopic se pot identifica modificri
endoteliale. pigmenii sanguini sunt depozitai intra i
e$tracelular +n stroma cornean.
% e)ol#ie( corneea se poate clarifica +n @04 ani prin aciunea
fagocitic a #eratocitelor.
% tratament. Keratopatia perforant este indicat doar dac
pigmentarea este ireversibil.
.ISTROFII CORNEENE ECTATICE NEINFLA7ATORII
1.Keratocon#l
a..efiniie. Keratoconul este o ectazie cornean neinflamatorie,
paracentral, bilateral, caracterizat subiere progresiv a corneei care are
ca rezultat o protruzie conic central sau paracentral a corneei.
'..ate statistice. 6feciunea este bilateral +n JE5 din cazuri i asimetric.
Incidena #eratoconului clinic este de 3H@2222 i cel diagnostigat topografic
E.E5. -rogresia ma$im a bolii a fost observat +n cea de0a doua decad de
v"rst i este mai frecvent la brbai.
c.Transmiterea !enetic. *tudiile au artat c afeciunea se poate transmite
autozomal dominant cu penetran incomplet.
*.Clasificare. Keratoconul poate fi clasificat morfologic sau #eratometric
astfel:
% clasificarea morfolo!ic( conuri mamelonate (sunt centrale sau
paracentrale bine delimitate, au diametru mai mic de E mm,.
ape$ul este deplasat infero0nazal). conuri ovale (au diametre de
E0F mm i sunt deplasate infero0temporal) i conuri globuloase
(mari, ovoidale cu diametrul mai mare de F mm).
% clasificare &eratometric (#eratocon uor U/J7, #eratocon
mediu /J0E/7. #eratocon sever VE/7).
e.Sim$tomatolo!ie. Keratoconul debuteaz unilateral +n a doua decad de
v"rst prin scderea acuitii vizuale datorit progresie miopiei i
astigmatismului miopic. 6pare astfel necesitatea schimbrii periodice a
ochelarilor. 6stigmatismul miopic evolueaz spre astigmatism neregulat. 1n
stadiile avansate #eratoconul se poate complica datorit ruperii membranei
7escemet cu hidrops cornean acut, un edem cornean a crei
simptomatologie este dominat de scderea acut a acuitii vizuale, durere,
fotofobie, ochi rou i hiperlcrimare.
f. Semne clinice :i $araclinice
%semne iniiale(
B striile Ao!t reprezint falduri +n stroma profund i membrana
7escemet i se observ biomicroscopic sub forma unor linii
stromale oblice sau verticale, fine, paralele cu meridianul de curbur
ma$im. ele dispar la presiunea pe glob.
B semn#l Ri""#ti este o refle$ie a corneei nazale +n form de
v"rf de sgeat care apare atunci c"nd limbul cornean temporal este
iluminat cu un fascicul +ngust.
B semn#l C5arlea#8 este un refle$ retinoscopic +ntunecat +n
aria conului.
B refle8#l retinosco$ic F;n foarfeceG datorit astigmatismului
neregulat.
B mire nere!#late $#lsatile :i c#r'#ri $roeminente la
#eratometrie.
B $#lsaia mirelor la tonometria *e a$lanaie
B *atele to$o!rafiei corneene com$#teri"ate confirm
diagnosticul prin prezena unei elevaii e$centrice paracentral pe
suprafaa anterioar i prin gradul de subiere cornean.
%semnele tar*i)e(
B semn#l 7#nson reprezint proeminena produs de con pe
marginea pleoapei inferioare la privirea +n )os.
B inel#l Fleisc5er este un inel situat la baza conului i alctuit
din depozite epiteliale de fier.
B s#'ierea cornean central :i $aracentral $ro!resi)
spre valori mai mici de 422 de microni.
B cicatrice cornean central :i $aracentral
B asti!matism nere!#lat marcat
5. Com$licaii. 9i*ro$s#l cornean ac#t este un edem cornean profund
aprut brusc datorit ruperii membranei 7escemet. el este caracterizat
printr0o opacitate disciform alb la nivelul corneei. hidropsul cornean nu
duce la perforaie dec"t dac este asociat cu traumatism cornean sau cu
utilizarea +ndelungat a corticosteroizilor. ,l nu este o indicaie pentru
#eratoplastia perforant.
i. .ia!nostic#l $o"iti) este confirmat de datele clinice i de cele furnizate de
topografia cornean computerizat. 6stfel #eratoconul este caracterizat de
o #eratometrie medie de peste /K.@7, un astigmatism mai mare de 3.@7 i
o +nclinare a a$ei astigmatismului mai mult de @3
2
.
<. .ia!nostic#l *iferenial(degenerescena marginal pelucida, #eratoglob,
ectazie cornean postraumatic sau iatrogen (dup chirurgia refractiv).
&. .ate 5isto%$atolo!ice. 1n #eratocon s0a observat degenerescena celulelor
bazale ale epiteliului cornean care elibereaz enzime proteolitice. *0a
identificat o cretere a e$presiei enzimelor lizozomale, o scdere a
e$presiei enzimelor proteolitice i o cretere a activitii activitii
gelatinolitice a stromei. %nele studii au artat o cretere a interleu#inei I
asociate cu frecatul cronic la ochi.
l. -oli asociate(
%afeci#ni oc#lare( retinopatia pigmentar, #eratocon)unctivita
primvratec, frecarea cronic la ochi, amauroza =eber, aniridie, boala
sclerelor albastre, retinopatia prematuritii, distrofia 9uchs, distrofia
polimorf posterioar. alte asocieri sunt cu frecatul cronic la ochi i
portul lentilelor de contact.
%afeci#ni sistemice( sindromul 7oBn, sindromul 'urner, sindromul
;arfan, sindromul !rouzon, *indromul 6pert, sindromul ,hler07anlos,
osteogeneza imperfect, prolapsul de valv mitral, dermatit atopic.
m. Tratament. ,ste recomandat ca pacienii s evite traumatismele oculare
prin purtarea unor ochelari de protecie policarbonai i s nu se frece la
ochi.
%corecia o$tic c# oc5elari este recomandat +n cazurile uoare cu
miopie i astigmatism miopic cu un grad de astigmatism neregulat mic.
%corecia o$tic c# lentile *e contact dure gaz0permeabile este
tratamentul de elecie pentru ma)oritatea cazurilor fr cicatrice
corneene dar la care corecia cu ochelari este nesatisfctoare.
%tratament#l c5ir#!ical este recomandat atunci c"nd corneea este
foarte subire, prezint sechele cicatriciale i astigmatismul neregulat
este foarte sever. ;etoda de elecie este #eratectomia perforant
realizat cu succes +n cca GK5 din cazuri. !elelalte metode cum ar fi
epi#eratofachia (+n care se sutureaz un lenticul cornean la suprafaa
conului) i termo#eratofachia au o eficien mai sczut. -rincipala
complicaie a #eratectomiei perforante +n #eratocon este sindromul
%rrets0Cavalia care se datoreaz unei ischemii severe a irisului care are
ca rezultat o pupil dilatat arefle$iv. !u toate c au e$istat +ncercri
pe plan mondial de corectare cu a)utorul laserului cu e$cimeri pentru
corectarea elevaiei e$centrice +n #eratoconul la care nu s0a observat o
progresie topografic, aceast metod face parte dintre contraidicaiile
absolute ale tratamentului cu laser. *0au obinut succese +n atenuarea
astigmatismului neregulat cu un impact spectaculos asupra acuitii
vizuale prin implantarea inelelor 9errara, dou segmente arcuate plasate
intrastromal la baza conului.
% tratament#l 5i*ro$s#l#i cornean ac#t se face prin cicloplegie cu
ciclog(l sau scopolamin 2.@E5, unguent cu clorur de sodiu E5 i
pansament compresiv. 6ceast complicaie a #eratoconului nu
reprezint o indicaie pentru #eratoplastia perforant. 7up /J de ore se
renun la pansament dar tratamentul cu clorur de sodiu continu luni
de zile (o aplicaie de dou ori pe zi).
. Kerato!lo'#l
a. .efiniie. ,ste o distrofie congenital ectatic neprogresiv,
caracterizat prin subierea +ntregii cornee i proeminena acesteia
sub form sferic, globuloas.
'. Forme clinice(
0 forma congenital ()uvenil)
0 forma dob"ndit (adult)
c. Transmiterea !enetic( autozomal recesiv (+n care #eratoglobul
face parte din sindromul ,hler07anlos tip &I caracterizat prin defect
de lizilhidrolaz, articulaii hipere$tensibile, anomalii osoase i
surzire)
*. Ta'lo#l clinic. iomicroscopic se evideniaz o subiere a +ntregii
cornee responsabil de forma globuloas. *ubierea este ma$im la
baza proeminenei medio0periferic. 7iametrul cornean este crescut i
se pot observa pliuri ale membranei 7escemet . 1n sindromul ,hler0
7anlos sclera din )urul limbului este albstruie i subierea cornean
accentuat a corneei poate produce +n cazul unor traume minime
laceraii sau hidrops cornean.
e. -oli asociate(
0 +n forma congenital: sindromul ,hler07anlos, amauroza congenital
=eber.
0 +n forma dob"ndit: #eratocon)unctivite, blefarite, e$oftalmie.
f. .ia!nostic#l *iferenial( megalocorneea.
!. .ate 5isto%$atolo!ice( absena sau +ngrori i rupturi ale
membranei oBman, anomalii stromale.
5. Tratament. ,ste foarte important protecia +mpotriva
traumatismelor oculare. Keratoplastia perforant are o rat mai mic
de succes dec"t +n tratamentul #eratoconului.
/. .e!enerescena mar!inal $ell#ci*a
a. .efiniie. ,ste o distrofie ectatic a corneei manifestat prin subiere
cornean periferic, bilateral, nedureroas, neinflamatorie.
b. Ta'lo# clinic. 6feciunea debuteaz +ntre @20/2 de ani printr0un
astigmatism neregulat progresiv care poate atinge ulterior valori de
p"n la @27. =a e$amenul biomicroscopic se observ o subiere
periferic inferioar a corneei separat de limb printr0un interval de
cornee clar. *ubierea este lent progresiv, are forma unei benzi
orizontale cu limea de 30@ mm i lungimea de F0J mm. 9oarte rar
+n stroma posterioar a acestei zone se observ cicatrici. %neori,
datorit rupturilor +n membrana 7escemet afeciunea se poate
complica cu hidrops acut. 7easupra acestei arii de subiere corneea
este prominent. <u e$ist nici o reacie a camerei anterioare,
in)ecie con)unctival, degenerescen lipidic sau neovascularizaie.
c. Tratament. 1n fazele iniiale se +ncearc corecia optic cu lentile
aeriene sau de contact. Keratectomia periferid e$centric este foarte
dificil tehnic i rata succesului este mic.
AFECI>NI CORNEENE 0ERIFERICE ASOCIATE C> S>-IERI
CORNEENE 0ERIFERICE
1..ellen
a. .efiniie. 7ellen este o arie de subiere cornean periferic
neinflamatorie adiacent unei elevaii con)unctivale sau corneene.
b. Etiolo!ie. =eziunile proeminente con)unctivale i corneene
)u$talimbice produc o instabilitate local a filmului lacrimal care
determin dezhidratarea stromei i compactarea lamelelor sale.
-rincipalele condiii patologice de apariie a dellen sunt: afeciuni
ale con)unctivei: pterigion, tumori con)unctivale, hemoragii
con)unctivale, chemozis. chirurgia strabismului, chirurgia
glaucomului (bulele de filtrare). lentilele de contact.
c. Sim$tomatolo!ie. 7e cele mai multe ori este dellen este
asimptomatic. ?areori este +nsoit de senzaie de corp strin i
disconfort ocular.
d. Semne clinice. iomicroscopia polului anterior evideniaz o
arie oval de subiere periferic adiacent unei leziuni elevate
con)unctivale sau corneene. 9luoresceina se acumuleaz +n
depresiunea creat dellen dar nu se observ eroziune.
e. E)ol#ie. ,$trem de rar pot aprea procese de fibroz i
neovascularizaie +n aria leziunii.
f. Tratament. %nguentul cu lacrimi artificiale i pansamentul @/ de
ore poate duce la dispariia dellen. -acienii car au suferit o
operaie de strabism sau au o bul de filtrare se pot trata cu
lacrimi artificiale fr conservant o pictur de /0J ori pe zi i
unguent seara.
. .e!enerescena mar!inal Terrien
a. .efiniie. ,ste o afeciune cornean periferic neinflamatorie, lent
progresiv caracterizat prin subierea corneei periferice.
b. .ate statistice. 7egenerescena 'errien este bilateral asimetric
+n JF5 din cazuri sau unilateral. FF5 sunt persoane de peste /2
de ani, KE5 de se$ masculin.
c. Etiolo!ie necunoscut.
d. Sim$tomatolo!ie. 6feciunea este nedureroas i se manifest
dup o lung perioad asimptomatic printr0o scdere progresiv
a acuitii vizuale datorit unui astigmatism care iniial este
contrar regulii apoi devine neregulat.
e. Semne clinice. iomicroscopia indic iniial e$istena unei
opaciti stromale periferice punctate galbene0albe +n partea
superioar a corneei. aceast arie de leziune este separat de limb
printr0o zon de cornee clar. *ubierea cornean periferic
progresiv este paralel cu limbul i induce apariia unui an
periferic al crui epiteliu este intact. Wanul are o margine
periferic mai atenuat i o margine central gri0alb (datorit
e$istenei depozitelor lipidice), mai subliniat. *ubierea cornean
progreseaz circumferenial i determin apariia unei ectazii
corneene periferice superioare.
f. Alte in)esti!aii. 'opografia cornean computerizat cuantific
astigmatismul neregulat i dinamica ectaziei corneene.
g. Com$licaii( pseudopterigion (@25), necroza inflamatorie (rar)4
perforaia la traumatisme minime (rar)4astigmatism neregulat
sever.
h. .ate anatomo%$atolo!ice. 1n aria lezional s0a observat
degenerescena fibrilar a colagenului i amorsarea proceselor de
fagocitoz stromal.
i. Tratament
% evitarea traumatismelor oculare se face prin protecia cu a)utorul
ochelarilor cu lentile de policarbonat.
% !orecia optic astigmatismului neregulat se face iniial cu
lentile aeriene i apoi cu lentile de contact dure.
% 'ratamentul chirugical este indicat formelor avansate. *e poate
efectua o #eratoplastie lamelar inelar sau o #eratoplastie
perforant.
/. >lcer#l 7ooren +#lc#s ro*ens 7ooren,
a. .efiniie. ,ste o afeciune idiopatic inflamatorie progresiv
manifestat printr0o #eratit ulcerativ periferic care evolueaz
circumferenial i central.
'. Etio$ato!enie. %lcerul ;ooren este o necroz ischemic datorat
vasculitei vaselor limbice. !on)unctiva adiacent limbului produce
colagenaze i proteoglicaze i inflamaia cronic +n con)unctiva
perilimbic este asociat cu prezena de polimorfonucleare +n zona
de ulceraie. *0a presupus e$istena unui mecanism imun umoral i
celular argumentat prin prezena autoanticorpi antiepiteliali,
creterea produciei de Ig6, creterea concentraiei de plasmocite,
creterea concentraiei complementului !
3
, comple$e imune
circulante, scderea limfocitelor ='
s
. *0a observat o corelaie +ntre
aceast afeciune +ntre ulcerul ;ooren i hepatita !.
c. Forme clinice(
% forma limitat este unilateral, apare la persoane de peste /2 de
ani, se asociaz cu o evoluie lent, durere moderat i rspuns
rapid la tratament.
% forma $ro!resi) este bilateral, apare la tinerii nigerieni +n
asociere cu parazitoze i este rapid progresiv i refractar la
tratament.
*. Sim$tomatolo!ie. 6feciunea este caracterizat prin durere
intens i hiperlcrimare.
e. Semne clinice. Iniial apar infiltrate stromale periferice
superficiale, gri +n partea nazal sau temporal a corneei,
neseparate de limb printr0o zon clar. Infiltratele se unesc sub
form semilunar alb0galben +n periferia corneei. 6pare un defect
epitelial care transform infiltratul +n ulcer cornean periferic ce
progreseaz central i circumferenial. ;arginea central a
ulcerului este activ i pe msur ce avanseaz las +n urm o
cornee subire care se reepitelizeaz prin creterea con)unctivei.
corneea este invadat de neovase i fibroblaste care produc arii de
opacifiere.
f. Com$licaii( perforaia corneei la traumatisme minime, cataracta
secundar, glaucom secundar i uveit.
!. .ia!nostic#l *iferenial. 7iagnosticul pozitiv este un diagnostic
de e$cludere +n care trebuie eliminate afeciunile corneene care
produc subieri corneene periferice. *e efectueaz e$amene
paraclinice (hemoleucograma, &*>, factorul reumatoid, anticorpi
antinucleari, teste hepatice, radiografii pulmonare i e$amen de
urin) care pot diagnostica etiologia unei #eratite ulcerative
periferice asociat cu boli de colagen vasculare. 7iagnosticul
diferenial se face cu urmtoarele grupe de afeciuni:
% #eratite ulcerative periferice din #eratite bacteriene, #eratita
marginal, traumatisme, arsuri cu alcalii, chirurgia cataractei,
#eratite virale (herpes siple$, herpes0zoster).
% #eratite ulcerative periferice din boli de colagen vasculare:
poliartrita reumatoid, artrita reumatoid )uvenil, lupus
eritematos sistemic, granulomatoza Megener, scleroza sistemic
progresiv, policondrit, poliarterit nodoas, sindromul !ogan.
% #eratite din afeciuni oculo0dermatologice: sindromul *teven0
:ohnson, rosacee ocular, psoriazis, pemfigus, ihtioz, pioderma
cangrenosum.
% degenerescene corneene: degenerescena marginal pellucida,
degenerescena 'errien, degenerescene senile.
5. .ate 5isto%$atolo!ice. =a nivelul leziunii stroma superficial este
bogat +n infiltrate limfo0plasmocitare, polimorfonucleare i vase
de neoformaie. *troma mi)locie se caracterizeaz printr0o reacie
fibroblastic i stroma profund prezint infiltrate cu macrofage.
i. Tratament(
% evitarea traumatismelor oculare cu ochelari policarbonai ziua i
scut noaptea), tratament profilactic cu antibiotice (!ilo$an o
pictur de / ori pe zi), cicloplegie (!iclogil sau atropin o
pictur de 4 ori pe zi), inhibitor de colagenaze (;ucomist 325,
6cetilcistein sau =0cistein), corticosteroizi topici (-rednisolon
acetat 35 la o pictur de / ori pe zi).
% pacienilor care nu rspund favorabil la tratamentul topic li se
asociaz i -rednison (F20322mg pe zi +ntr0o singur doz
dimineaa i ?anitidin p.o.3E2mg o tablet de @ ori pe zi).
% tratamentul chirurgical se recomand +n cazuri refractare i
const +n e$cizie con)unctival, flap con)unctival i crioterapie.
% ultima linie de tratament este reprezentat de agenii
imunosupresori (ciclofosfamid, metrotre$at i ciclosporin 6).
Interferonul este recomandat pacienilor cu hepatit !.
% +n cazul unei perforaii iminente se utilizeaz adeziv tisular
(cianoacrilat) sau #eratoplastia lamelar.
1. Keratita mar!inal +#lcer#l cataral,
b. .efiniie. ,ste o #eratit periferic datorat reaciei de
hipersensibilitate la e$oto$ina stafilococic.
c. Sim$tomatolo!ie. 6feciunea are un debut acut cu fotofobie, durere
moderat i simptome caracteristice blefaritei.
d. Semne clinice. 1n faza infiltrativ se observ biomicroscopic infiltrate
stromale gri0albe multiple bilaterale, )u$talimbic localizate +n zona de
intersecie dintre marginile pleoapelor i limbul sclero0cornean (adic
+n dreptul orelor 32, @, / i J). infiltratele sunt separate de limb printr0o
zon de cornee clar de cca 3mm. 1n faza de ulceraie apare o eroziune
a epiteliului deasupra infiltratului, care poate evolua circumferenial. 1n
faza de rezoluie corneea se clarific i pot aprea neovase.
e. E)ol#ie( episoade recurente.
f. Afeci#ni asociate( rozacee ocular, blefarit, flictenuloz, #eratit
punctat superficial.
g. .ia!nostic#l *iferenial( #eratite infecioase i #eratite ulcerative
periferice neinfecioase caracterizate care evolueaz cu subieri
corneene periferice.
5. Tratament(
% ;n forma #:oar( comprese calde i unguent cu antibiotic seara
(,ritromicin sau acitracin).
% ;n formele me*ii :i se)ere( comprese calde i unguent cu
antibiotic seara (,ritromicin sau acitracin), -rednisolon
acetat 2.3@E5 o pictur de / ori pe zi i 'obre$ o pictur de /
ori pe zi.
% ;n formele reci*i)ante implic pe l"ng tratametul precedent i
prescrierea de 7o$iciclin tablete de 322mg p.o. o tablet de @
ori pe zi o lun, apoi o tablet pe zi a doua lun i ulterior
)umtate de tablet c"teva luni.
2. Keratita *in ro"acee oc#lar
'. .efiniie. ,ste cea mai grav complicaie a rosaceei oculare, afeciune
+nt"lnit +n cadrul tabloului clinic al acneei rosacee (hiperemia feei
accentuat de alcool sau condimente, teleangiectazii, papule i pustule la
nivelul feei i rinofima).
c. Ta'lo# clinic. 6feciunea periferic debuteaz ca o #eratit interstiial
urmat de infiltrate subepiteliale +n @H4 inferioare a corneei. !ea mai
frecvent manifestare a #eratitei rozacee este #eratita punctat
superficial +n @H4 inferioare a corneei, urmat de invazia neovaselor +n
partea inferioar a corneei. <eovascularizaia periferic este localizat
infero0temporal i infero0nazal, superficial i profund. Infiltratele
marginale stromale pot duce prin ulceraie la subierea corneei
periferice.
*. Com$licaii( neovascularizaia i cicatrizarea cu aspect triunghiular +n
partea inferioar a corneei.
e. Etio$ato!enie. 1n rozaceea ocular e$ist o reacie de hipersensibilitate
tip I&. *0a observat o creterea ='cd/h i o inversare a raportului
='!7/H!7J.
f. Afeci#ni asociate. lefarita cronic posterioar, alazionul recurent,
con)unctivita, scleratita i #eratocon)unctivita sicca se pot +nt"lni +n
tabloul clinic al rosaceei oculare.
!. .ia!nostic#l *iferenial( #eratita herpetic, #eratita punctat
superficial.
5. Tratament#l se face iniial cu corticosteroizi topic, unguent cu
antibiotic, 7o$iciclin p.o. (322 mg pe zi prima lun urmat de E2 mg
pe zi c"teva luni. +ntreruperea prematur a tratamentului face posibil
apariia recurenelor). tratamentul blefaritei prin comprese calde i
igien local. tratamentul alazionului i tratamentul agresiv al oricrui
ulcer cornean asociat.
3.Keratita flicten#lar
a. .efiniie. 9lictenuloza este o afeciune +n care se observ apariia unor
flictene (granuloame) con)unctivale sau corneene +n vecintatea limbului
sclero0cornean datorit unei reacii de hipersensibilitate tip I& la
antigenele bacteriene (e$. *tafilococ, bacilul Koch) sau parazitare.
b. .ate statistice. 9lictenuloza este mai frecvent la femei i copii.
6feciunea este bilateral +n KJ5.
c. Etio$ato!enie. 9lictenuloza este manifestarea clinic a unei reacii de
hipersensibilitate +nt"rziat tip I& la antigene bacteriene sau parazitare.
-rincipalii ageni patogeni care sunt responsabili de apariia acestei
afeciuni sunt: stafilococul, bacilul Koch, coccidioides, candida,
himenolepis nana, chlamidia, leishmania, neisseria gonorhee. 9lictenula
este o leziune granulomatoas care are o arie central format din limfocite
i histiocite i o arie periferic de limfocite '.
d. Sim$tomatolo!ie. 6fectarea con)unctivei se manifest episoade recurente
de lcrimare, iritaie, m"ncrime care dureaz 30@ sptm"ni. 6fectarea
corneei produce un tablou clinic dominat de durere ocular medie0sever,
fotofobie, lcrimare i blefarospasm.
e. Semne clinice(
% flicten#la con<#ncti)al este un nodul de culoare alb, localizat
pe con)unctiva bulbar )u$talimbic. el se afl +n centrul unei
zone de hiperemie. 7up c"teva zile partea superficial a
nodulului devine gri i mai moale i apoi dipare fr a lsa
cicatrice.
% flicten#la cornean debuteaz la limbul scero0cornean sub
forma unui nodul alb care este mrginit de vase con)unctivale
dilatate. 9lictena cornean poate evolua dup o sptm"n
datorit necrozei epiteliului cu un ulcer marginal care migreaz
radiar, superficial spre centrul corneei. %lcerul avanseaz spre
centrul corneei printr0o spr"ncean de invazie format dintr0un
infiltrat alb. -artea )u$talimbic a ulcerului i tesutul peste care
acesta a migrat este invadat de fibroblaste i neovase
superficiale. 1ntreaga evoluie poate dura 3203/ zile i las o
cicatrice cornean de form variat (cel mai frecvent
triunghiular cu baza la limb). 9oarte rar flictenuloza se poate
manifesta la nivelul corneei prin leziuni corneene miliare,
infiltrate difuze sau panus flictenular.
f. Com$licaii( fr tratament duce la orbire.foarte rar flictena cornean
poate perfora. cicatrice cornean de form variat.
g. .ia!nostic *iferenial( pinguecula inflamat, ulcer cornean infecios,
ulcer marginal, #eratita din rosaceea ocular, trahom, episclerit nodular,
#eratocon)unctivit primvratec.
h. E)al#area $araclinic este recomandat pentru '! (radiografie
toracic, I7?ppd), testare serologic pentru chlamidia, coccidioides,
h(menolepis nana.
i. Tratament( -rednisolon acetat topic 35 de F ori pe zi (efectul +ncepe +n
/J0K@ de ore), tratamentul blefaritei (curarea marginilor palpebrale,
comprese calde), lacrimi artificiale fr conservant de F ori pe zi, unguent
cu ,ritromicin sau acitracin o aplicaie seara, 7o$iciclin p.o. 322mg
pe zi sau eritromicin p.o. 3g pe zi. Keratoplastia perforant este indicat
+n cazurile asociate cu cicatrice corneene e$tinse.
@.Keratitele *in 'olile *e cola!en sistemice
a. .efiniie. Keratitele asociate cu bolile de colagen
sistemice sunt afeciuni autoimune care pot implica fie corneea periferic, fie
cea paracentral i pot duce prin ulceraie la subieri i chiar perforaii
corneene.
b. Etio$ato!enie. -rincipalele boli autoimune asociate cu
#eratite sunt poliartrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic, poliarterita
nodoas, granulomatoza Megener. ,$ist dou tipuri de #eratite ulcerative:
periferice i paracentrale. Keratita ulcerativ periferic are ca substrat
microangeita arcadelor vasculare limbice, a reelei sclerale profunde i a celei
episclerale datorit depunerii de comple$e imune circulante. Icluziile
vasculare sunt urmate de necroze i infiltratele polimorfonucleare i
#eratocitele activate elibereaz colagenaze i proteaze care topesc colagenul
stromal. 6ctivarea complementului accelereaz procesele de mai sus. 1n
#eratitele paracentrale infiltratele monocitare, macrofagele i limfocitele '
elibereaz interleu#ina 3 i factori de necroz tumoral X, cito#ine care induc
producia de colagenaze i proteaze.
c. Sim$tomatolo!ie. Keratitele sunt asociate cu sindrom de
ochi uscat. -rincipalele simptome sunt senzaia de corp strin, senzaie de
uscciune, fotofobie i +nceoarea vederii.
d. Semne clinice. 6fectarea corneei poate +mbrca mai multe
forme: #eratocon)unctivitei sicca, #eratit punctat superficial, #eratit
ulcerativ periferic i sclerocheratit. *0au observat mai frecvent urmtoarele
leziuni:
% :an#l mar!inal lim'ic este o subiere cornean periferic fr
infiltrate sau ulceraie. -oate evolua circumferenial i corneea
central rm"ne normal (cornee cu aspect de lentil de contact).
,ste asociat uneori cu neovascularizaie. 9oarte rar subierea
marcat a corneei duce la apariia descemetocelului.
% &eratita #lcerati) $eriferic :i &eratoli"a
% &eratita stromal ac#t are un debut acut cu infiltrare stromal
periferic sau opacitate cu edem stromal . se poate asocia cu
neovascularizaie superficial i sclerite nenecrotizante.
% sclero&eratit. Ipacitatea stromal din apropierea unui focar de
sclerit poate evolua central. 7up diminuarea inflamaiei pot
rm"ne cicatrice corneene, neovase i depozite lipidice.
e.Semne clinice s$ecifice(
% Keratita ;n artrita re#matoi* poate lua urmtoarele forme:
#eratita sclerozant, subierea cornean periferic, #eratita
stromal acut.
% Keratita ;n l#$#s eritematos sistemic( #eratit punctat
superficial, subiere cornean periferic, infiltrat sau ulcer
cornean marginal.
% Keratita *in $oliarterita no*oas :i !ran#lomato"a
Ee!ener( #eratita ulcerativ periferic, infiltrat sau ulcer
cornean marginal.
f..ia!nostic *iferenial( #eratitele din artrit reumatoid )uvenil, lupus
eritematos sistemic, granulomatoz Megener, scleroz sistemic progresiv,
policondrit, poliarterit nodoas, sindrom !ogan, ulcer ;ooren,
degenerescen marginal 'errien i degenerescena marginal pellucida.
!.Tratament(
% Keratitele #lcerati)e $eriferice. 6ccelerarea vindecrii
epiteliale se iniiaz prin utilizarea agenilor mucolitici, lacrimi
artificiale fr conservani i ocluzia punctelor lacrimale pentru
tratarea sindromului de ochi uscat. Imunosupresia topic sau
sistemic se face cu metrotre$at i ciclofosfamid. -entru
diminuarea inflamaiei se prescriu antiinflamatorii nesteroidiene.
'ratamentul chirurgical presupune recesia sau rezecia
con)unctivei, tarsorafia, utilizarea de adeziv cianoacrilat +n caz
de perforaie iminent, #eratoplastia lamelar i gref scleral.
!orticosteroizii topici sunt contraindicai mai ales +n cazul
subierilor periferice.
% >lcerele $aracentrale rspund favorabil la ciclosporin @5 care
stimuleaz vindecarea epitelial i reducerea inflamaiei.
Inhibitorii de metalproteinaze topice pot atenua subierea
stromal.
% 0erforaiile corneene sa# iminena *e $erforaie se trateaz cu
adeziv cianoacrilat, gref lamelar sau flap con)unctival. !a
tratament ad)uvant se utilizeaz ocluzia punctelor, tarsorafie i
lacrimi artificiale.
% Tratament#l sin*rom#l#i *e oc5i #scat asociate #eratitelor din
bolile de colagen sistemice se face cu lacrimi artificiale picturi
i unguent i vitamina 6 topic.
% 1n poliartrita reumatoid doar #eratita stromal acut se trateaz
cu corticosteroizi topici.
% 1n poliarterita nodoas i granulomatoza Megener +n #eratite se
face un tratament sistemic cu corticosteroizi i ciclofosfamid.
KERATO0ATII .IAERSE
Kerato$atia *in sin*rom#l *e oc5i #scat
1..efiniie. 6feciunea se datoreaz diminurii secreiei lacrimale
(deficien lacrimal apoas) sau a modificrii compoziiei lacrimilor
prin scderea componenei lipidice sau de mucin (deficien lipidic
sau de mucin) care au ca efect incapacitatea filmului lacrimal de a
menine umidificarea corneei i con)unctivei.
. Etio$ato!enie
a. Str#ct#ra film#l#i lacrimal. 9ilmul lacrimal este o secreie
dinamic, adaptativ, tristratificat:
% strat#l e8tern +li$i*ic, este secretat de glandele ;eibomius i
are rol +n reglarea tensiunii superficiale a meniscului lacrimal i
+n diminuarea evaporrii. ,ste influenat de modificrile
hormonale i are o grosime variabil datorit efectului de
comprimare produs de pleoap (+n medie 3/22nm).
% strat#l mi<loci# +a$os, are o grosime de F032 microni i
reprezint G25 din volumul filmului lacrimal (care este de cca K
microlitri). aceast component este secretat de glandele
lacrimale i glandele lacrimale accesorii Krause i Molfring.
% strat#l intern +m#cos, are o grosime de 3 micron i este format
din alte dou substraturi: unul e$tern produs de celulele mucoase
ale con)unctivei i altul intern care este asociat glicocali$ului de
la suprafaa epiteliului. ;ucina este un comple$ de molecule
glicoproteice cu rol de surfactant ocular care ader de microvilii
i microplicile epiteliului cornean i confer stabilitate filmului
lacrimal.
'. rol#rile film#l#i lacrimal sunt: elimin neregularitile
suprafeei epiteliale, regleaz hidratarea corneei prin modificri
asupra osmolaritii filmului lacrimal, contribuie la transportul
o$igenului spre cornee, lubrifiaz suprafaa corneei +n raport cu
pleoapele i are un rol antibacterian ( prin coninutul +n lizozim,
beta0lizin i lactoferine).
c. $arametrii fi"ico%c5imici ai film#l#i lacrimal: p> K.@,
Ismolaritate 423 mIsmHl, inde$ de refracie 3.44F, volumul K
microlitri i rata de producere 3.@ microlitriHminut.
*. clasificarea etiolo!ic a sindromului de ochi uscat:
% anomalii ale com$onentelor film#l#i lacrimal( deficiena
lacrimal apoas, deficiena lipidic a filmului lacrimal i deficiena
mucoas a filmului lacrimal.
D deficiena lacrimal apoas este produs de scderea
secreiei lacrimale datorit afectrii glandei lacrimale
+ntr0o mare varietate de afeciuni: denervarea
parasimpatic a glandei lacrimale (disautonomia
familial0sindromul ?ile(07a(, sindrom 6die),
agenezia glandei lacrimale (alacrimia congenital), ,
inflamaii autoimune ale glandei lacrimale (sindromul
*)Ygren, poliartrita reumatoid, sclerodermie,
granulomatoza Megener, polimiozita, lupus eritematos
sistemic, tiroidit cronic), infiltrate ale glandei
lacrimale +n leucemii i limfoame (sindromul ;iculicz),
sarcoidoz, amiloidoz, traumatisme, infecii virale
(oreion), fibroza glandei (radioterapie),
medicamente(atropin, timolol, antihistaminice,
nitrazepam, diazepam, fenotiazine), hipoestezie
cornean (lentile de contact).
Ddeficiena lipidic (a stratului e$tern al filmului
lacrimal) apare datorit disfunciei glandelor
;eibomius +n prezena unei secreii lacrimale apoase
normale. 6ceast anomalie apare +n blefarite cronice
anterioare i posterioare (blefarita seboreic produce
ocluzia orificiilor glandelor ;eibomius).
Ddeficiena de mucus (a stratului intern al filmului
lacrimal) duce la o cretere a evaporrii i a
dezhidratrii epiteliului cornean. 7iminuarea secreiei
de mucus (deficien de vitamina 6), diminuarea
numrului de celule mucoase con)unctivale datorit
cicatricelor con)unctivale e$tinse (pemfigoid cicatricial,
sindrom *tevens0:ohnson, arsuri cu alcalii, iradieri).
% Sc*erea secreiei lacrimale refle8e +n leziuni ale ganglionului
trigeminal sau ale nervului oftalmic produce un sindrom de ochi
uscat i ulterior o #eratopatie neurotrofic.
% Cre:terea e)a$orrii poate avea ca etiologie disfunii legate de
+nchiderea pleoapelor sau clipire (ectropion, entropion sau
pareze ale nervului facial). 1n aceste cazuri sindromul de ochi
uscat se manifest sub forma #eratopatiei de e$punere (#eratita
lagoftalmic).
/. Ta'lo#l clinic
a. Sim$tomatolo!ie( senzaie de corp strin, senzaie de arsur,
iritaie, ochi rou, fotofobie, vedere +n cea i hiperlcrimarea
parado$al (care este accentuat de v"nt, cldur, fum).
'. Semne clinice(
0hiperemie con)unctival, cute con)unctivale.
0coloraia cu roz bengal evideniaz leziuni con)unctivale
punctiforme nazale i temporale.
0creterea debriurilor +n filmul lacrimal.
0diminuarea meniscului lacrimal (normal el are cca 3mm i este
conve$).
0scderea timpului de rupere al filmului lacrimal (normal este
mai mare de 32 secunde).
%&eratita $#nctat s#$erficial se manifest prin leziuni
punctiforme care se coloreaz intens cu roz bengal. aceast
coloraie evideniaz at"t zonele cu celule epiteliale devitalizate
c"t i cele desicate i #eratinizate. apariia eroziunilor se
identific cu fluorescein.
%&eratita filamentoas (filamente de celule epiteliale
descuamate care ader cu un capt pe cornee i care se
coloreaz intens cu roz bengal).
%&eratita ;n $lci m#coase (plci de mucus care se coloreaz
cu roz bengal i +i modific zilnic poziia i forma) apare +n
sindrom de ochi uscat avansat .
1. Testarea secreiei lacrimale :i alte e8amene *e la'orator(
a. test#l Sc5irmer(
0 testarea secreiei lacrimale bazale dup anestezie topic,
utiliz"nd o band dreptunghiular de h"rtie de filtru cu
dimensiunile 4EmmHE mm care se aga cu un capt +n
forni$ul inferior la )onciunea dintre 3H4 lateral i @H4
medial. se msoar la E minute i se diagnosticheaz
sindromul de ochi uscat dac lungimea priunii de band
umezit este mai mic de Emm.
0 testul *chirmer I msoar secreia total (secreia de baz
i cea refle$) i se efectueaz identic cu precedentul numai c
nu se mai folosete anestezia topic. diagnosticul este pozitiv
dac valoarea msurat la E minute este mai mic de 32 mm.
0 testul *chirmer II msoar doar secreia refle$. este
identic cu primul test dar se stimuleaz con)unctiva cu un
burete. diagnosticul este pozitiv dac valoarea msurat este
mai mic de 3E mm.
b. scderea lizozimului i lactoferinei sunt specifice
sindromului de ochi uscat.
c. creterea osmolaritii filmului lacrimal este +nt"lnit +n
deficiena lacrimal apoas i disfuncia de glande
;eibomius.
d. scderea timpului de rupere al filmului lacrimal indic
scderea componentei lipidice i a mucinei filmului
lacrimal. se observ +n deficiena lipidic i deficiena de
mucin.
e. citologia con)unctival aduce date legate de densitatea
celulelor mucoase , metaplazii scuamoase i #eratinizri.
2. .ia!nostic#l *iferenial( #eratopatia de e$punere, #eratopatia
neurotrofic, #eratit punctat epitelial de alte cauze, sindromul
eroziunilor recurente, #eratocon)unctivita limbic superioar,
blefarit, #eratita din herpes zoster.
3. Tratament(
a. forma #:oar( lacrimi artificiale fr conservant (o pictur de
/ ori pe zi).
'. forma me*ie( lacrimi artificiale (fr conservant o pictur la
fiecare @ ore i unguent o aplicaie seara), ocluzia temporar
punctelor lacrimale (cu implanturi de colagen, suturi
absorbabile sau dopuri de silicon) sau chiar ocluzia permanent
(diatermia punctelor lacrimale mai ales la btr"ni).
c. forma se)er( ocluzia permanent a punctelor lacrimale i
lacrimi artificiale fr conservant (o pictur pe or i unguent
de 4 ori pe zi). comprese umede. tarsorafie lateral cu band
adeziv i ulterior tarsorafie chirurgical (mai ales la cei cu
defecte epiteliale persistente i subiere stromal).
*. tratament#l &eratitei filamentoase( debridarea filamentelor,
lacrimi artificiale fr conservant (o pictur de J ori pe zi i
unguent seara), clorur de sodiu E5 (o pictur de / ori pe zi i
unguent seara), acetilcistein (;ucomist 325 o pictur de /
ori pe zi).
Kerato$atia *e e8$#nere
1. .efiniie. 6feciunea este cauzat de o evaporare e$cesiv a filmului
lacrimal datorit unor anomalii de +nchidere a pleoapelor care are ca rezultat
dezhidratarea straturilor superficiale ale corneei.
.Etiolo!ie( pareza nervului facial, ectopion, cicatrice palpebrale asociate cu
deformri (datorit arsurilor, traumatismelor, trachom, pemfigus ocular,
eritem multiform), lagoftalmos nocturn, e$oftalmie, chirurgie palpebral.
/.Sim$tome. Keratopatia de e$punere este mai simptomatic dimineaa i se
maifest prin ochi rou, senzaie de corp strin, hiperlcrimare, fotofobie i
durere ocular (senzaie de arsur).
1.Semne clinice. 6nomaliile de +nchidere ale pleoapelor indic etiologia
afeciunii (ectropion, entropion, pareza nervului facial). iniial se observ
eroziuni epiteliale punctiforme +n treimea inferioar a corneei care pot
conflua sub forma unei benzi orizontale. %lceraia poate fi sever i +nsoit
de neovascularizaie.
2.Com$licaii( suprainfecie bacterian, perforaie cornean.
3..ia!nostic#l *iferenial( #eratite virale, #eratopatie superficial
'h(geson, sindromul de ochi uscat, #eratopatie de e$punere, traumatisme
corneene, corpi strini corneeni, arsuri chimice, #eratopatie determinat de
radiaia %& sau termic, to$icitatea medicamentelor topice, deficien de
vitamina 6, lentile de contact.
@.Tratament( tratamentul etiologic (chirurgia palpebral), lacrimi artificiale
(o pictur de / ori pe zi i unguent seara), pansament seara la culcare i
+nchiderea cu band adeziv a treimii laterale palpebrale +n timpul zilei.
Kerato$atia ne#rotrofic
1. .efiniie. Keratopatia neurotrofic reprezint o
leziune a epiteliului i stromei corneene datorat unei denervri a corneei.
. 0ato!enie. %lcerul neurotrofic este indus de un
dezechilibru al mecanismului de reparare a epiteliului cornean. *0a constatat c
strimularea adrenergic produce prin creterea 8;-c turn0overul epitelial
cornean. =eziunile filetelor nervoase senzitive (prelungirile periferice ale
neuronilor pseudounipolari din ganglionul trigeminal) duc la scderea ratelor de
diviziune. ;icrotraumele i desicaiile locale produc o descuamare prematur.
/. Etiolo!ie( traumatisme sau leziuni iatrogene ale
nervului trigemen (leziuni ale ganglionului trigeminal, leziuni ale nervului
oftalmic), leziuni vasculare cerebrale (accidente vasculare cerebrale, anevrisme
arteriale), leziuni nervoase ( scleroz multipl, neuropatie periferic diabetic),
#eratite virale sau bacteriene care produc desensibilizare cornean (#eratita cu
herpes zoster, #eratita cu herpes simple$, lepr), tumori (neurinom de nerv
acustic, neurofibrom), afeciuni congenitale (disautonomie familial, displazie
ectodermic anhidrotic, neuropatie senzorial ereditar), iradieri ale orbitei,
medicamente (medicamente topice, anestezice, betablocante i antiinflamatorii
nesteroidiene).
1. Sim$tomatolo!ie( hipoestezie sau anestezie
cornean. senzaie de corp strin, ochi rou i scderea acuitii vizuale.
2. Semne clinice. -rincipalele semne sunt hipoestezia
cornean i defectele punctate epiteliale care se coloreaz cu fluorescein.
Keratopatia debuteaz +n partea inferioar a corneei cu dispariia luciului
cornean dispare +n partea inferioar a corneei i apoi apare o #eratit punctat
superficial. 'ipic se pot observa depresiuni pe suprafaa corneei (fosetele 8aule
care dispar la clipit). 7escuamrile epiteliale produc o ulceraie care se asociaz
cu inflamaie stromal superficial. %lceraia este steril, are o form ovoidal,
este localizat +n partea inferioar a corneei, are marginile rsfr"nte i gri
edemaiate. -rogresia ulcerului poate duce la apariia cutelor descemetice,
subierea corneei i perforaie. %lceraiile profunde pot evolua spre leucom
cornean.
3..ia!nostic#l *iferenial( #eratite virale, #eratopatie superficial 'h(geson,
sindromul de ochi uscat, #eratopatie de e$punere, traumatisme corneene, corpi
strini corneeni, arsuri chimice, #eratopatie determinat de radiaia %& sau
termic, to$icitatea medicamentelor topice, deficien de vitamina 6.
@.Tratament.
a.Keratita $#nctat s#$erficial( lacrimi artificiale fr conservant (o
pictur pe or i unguent seara).
'..efect#l e$itelial( ,ritromicin unguent (o aplicaie de / ori pe zi).
pansament compresiv @/ de ore .
c.>lcer#l cornean steril( ,ritromicin unguent (o aplicaie), !(clogil (o
pictur) i pansament compresiv. alte alternative sunt lentilele de contact
terapeutice, flap con)unctival sau tarsorafie.
Kerato$atia $ro*#s *e *eficiena *e )itamin A
3. Ta'lo#l clinic. <ictalopia este primul semn. Nerozisul
cornean i con)unctival este urmat de #eratinizarea metaplazic cu apariia plcilor
itot la nivelul con)unctivei (arii gri0albe cu baza limbic pe con)unctiva
temporal i nazal). 7e asemenea pot aprea i ulcere corneene urmat de o
necroz cornean difuz (#eratomalacie) care poate duce la perforaie.
@. Tratament ( lacrimi artificiale fr conservant,
vitamina 6 i unguent cu antibiotice .
Kerato$atiile *in 'olile !enetice
3. 7#co$oli"a5ari*o"ele +sin*rom#l 9#rler4
sin*rom#l Sc5eie, sunt boli genetice +n care datorit deficienelor enzimatice se
produce o acumulare a mucopolizaharidelor +n esuturi. ,$amenul oftalmologic
evideniaz edem cornean, retinopatie i atrofie optic. ,demul cornean poate fi
prezent de la natere i afecteaz toat grosimea corneei. Ipacifierea corneei este o
indicaie pentru #eratectomia perforant.
@. -oala Fa'r6 este o sfingolipidoz care se
transmite N recesiv i este produs de deficit de alfa galactozidaz. 7epozitele de se
acumuleaz +n cornee produc"nd un aspect tipic de #eratopatia verticilat (leziuni
brune aurii care se dispun sub forma unui v"rte) al crui centru se afl +n partea
inferioar a corneei.
4. Cistino"a este o afeciune autozomal recesiv
caracterizat prin depunerea de cristale de cistein +n esuturi. !ristalele fine
policromatice de cistein se observ la nivelul stromei corneene (mai ales central +n
@H4 anterioare), irisului, cristalinului i retinei. 'ratamentul se face cu cisteamin
2.@5 topic.
/. -oala Eilson +*e!enerescena 5e$ato%
lentic#lar, este produs de deficitul de ceruloplasmin care induce acumularea de
cupru +n esuturi. *emnele de afectarea cornean sunt patognomonice datorit
aspectului tipic al inelului Keiser09leischer. 6cesta este o band periferic cu
limea de 304 mm, care are o culoare verde brun i este localizat +n membrana
7escemet. 7epozitele de cupru apar mai +nt"i superior i apoi inferior. 6fectarea
ocular nu necesit tratament.
E. Tiro"enemia se manifest ocular prin episoade
frecvente +n care apar pseudodendrite care pot evolua spre eroziuni corneene.
6feciunea se poate complica cu neovascularizaie i cicatrice corneene. ?estricia
alimentelor cu tirozin i fenilalanin poate duce la ameliorarea tabloului clinic.
Kerato$atiile me*icamentoase
3. Kerato$atia cristalin *in into8icaia c# sr#ri *e a#r
apare +n tratamentul poliartritei reumatoide. iomicroscopic se observ particule
fine roietice +n aria inferioar a corneei +n stroma profund.
@. Corneea )erticillata +&erato$atia ;n )Mrte<, se observ
ca efect secundar +n tratamentul cu clorochin, amiodaron, meperidin,
indometacin, clorpromazin, tamo$ifen. 7epozitele epiteliale galben0brune se dispun
sub forma unor linii curbe radiare care converg +ntr0un punct +n partea inferioar a
pupilei.
Sin*rom#l *e ero"i#ni rec#rente
3. .efiniie. Keratopatie caracterizat prin episoade de
eroziuni aprute datorit unei anomalii de aderen a epiteliului la membrana
oBman care se manifest prin durere ocular i ochi rou care dispar +n c"teva ore
produse.
@. Eti$ato!enie. *cderea aderenei epiteliului cornean se
poate datora unor modificri la nivelul hemidesmozomilor aprute ca urmare a unei
distrofii corneene KE5 (!ogan, ;eesman, ?eis0uc#ler, granular, macular,
reticular ) eroziuni posttraumatice, chirurgiei oculare corneene ( chirurgia
fotorefractiv, transplant de cornee i chirurgia cataractei).
4. Sim$tomatolo!ie : episoade recurente de atacuri de
durere ocular dimineaa sau +n partea a doua a nopii, +nsoite de lcrimare i
fotofobie . simptomatologia diminueaz i dispare +n c"teva ore.
/. Semne clinice : semnele specifice bolii de fond (distrofie
cornean) i +ngroarea localizat a epiteliului (+ncon)urat a un menisc de
fluorescein) sau eroziune cornean. 6derena epiteliului cornean la ochiul cellalt
este sczut (se testeaz cu un burete).
2. Tratament
a.On fa"a ac#t( !iclopentolat 35 ( o pictur), lacrimi artificiale fr
conservant (o pictur de / ori pe zi), pansament.
'.Ontre e$isoa*e( lacrimi artificiale fr conservant (o pictur de J ori
pe zi i o aplicaie seara, F luni) sau clorur de sodiu E5 (o pictur de /
ori pe zi i unguent seara, F luni). dac se constat aderena epitelial
sczut se debrideaz tot epiteliul cornean. eroziunile refractare se pot
vindeca cu a)utorul unor lentile de contact terapeutice. zonele de
aderen sczut situate +n afara a$ului vizual reponsabile de episoade
frecvente pot fi eliminate prin puncia stromal anterioar. I alt
alternativ de tratament mai ales +n cazul e$istenei unei distrofii a
limitantei anterioare este #eratectomia fototerapeutic cu laserul cu
e$cimeri care are o rat a succesului de G25.
Sin*rom#l iri*ocornean en*otelial
3. .efiniie. *indromul iridocornean endotelial reprezint
un grup de trei afeciuni: atrofia esenial a irisului, sindromul !ogan0
?eese (nevul irian) i sindromul !handler care se +ntreptrund i pot
determina un glaucom secundar cu unghi +nchis.
@. E$i*emiolo!ie. 6feciunea debuteaz +ntre 42 i E2 de
ani i este mai frecvent la femei.
4. Etio$ato!enie. *tratul de celule endoteliale anormale
migreaz spre suprafaa irisului peste structurile unghiului irido0cornean.
*inechiile anterioare periferice sunt cauza unui glaucom secundar cu
unghi +nchis.
1. Semne clinice.
a. Atrofia esenial a iris#l#i( atrofie irian
sectorial, ectropion uveae, orificii pupilare, sinechii anterioare
periferice care tracioneaz irisul i produc rupturi +n partea opus.
noduli irieni multipli pedunculai. endoteliul cornean are aspectul
de metal btut.
b. Sin*rom#l Co!an%Reese +ne) irian,( leziuni
pigmentate iriene care pot fi multiple, pedunculate, nodulare sau
difuze, netede, ectropion uveae, pupil ectopic, sinechii periferice
anterioare, edem cornean.
c. Sin*rom#l C5an*ler( edem cornean, endoteliul
cornean are un luciu argintiu, atrofie irian stromal anterioar,
pupil oval, presiunea intraocular poate fi normal sau moderat
crescut.
1.Tratament. 'ratamentul glaucomului prin chirurgie filtrant.
TRA>7ATIS7ELE CORNEENE
1.Ero"i#nea cornean $osttra#matic
a..efiniie. 6feciunea reprezint un defect epitelial posttraumatic cu o
membran oBman intact.
'.Sim$tome( durere ocular medie0sever, fotofobie, blefarospasm,
senzaie de corp strin i hiperlcrimare.
c.Semne clinice. ,roziunea cornean produce edem palpebral, in)ecie
con)unctival, reacia camerei anterioare i mioz. iomicroscopic se
observ aria dezepitelizat (punctiform, liniar) care se coloreaz cu
fluorescein. 7ac persist poate aprea edem cornean perilezional.
*.Com$licaii( #eratit bacterian, sindromul eroziunilor recurente.
e..ia!nostic#l *iferenial( sindromul de eroziuni recurente, #eratita cu
virusul herpes simple$.
f.Tratament (
%Ciclo$entolat 1= (o pictur de @ ori pe zi) pentru a diminua
spasmul ciliar i irita posttraumatic .
%#n!#ent c# anti'iotic (tobramicin sau cilo$an o aplicaie de / pe
zi) .
%$ansament. *e panseaz doar dac traumatismul nu s0a produs cu
materiale vegetale sau cu obiecte contaminate . dac eroziunea a
fost produs de lentilele de contact nu se panseaz .
.Cor$i strini corneeni
a. Sim$tomatolo!ie( durere ocular, fotofobie, senzaie de corpi strini i ochi
rou. corpii strini superficiali produc o simptomatologie mai accentuat .
'. Semne clinice. ,demul palpebral i hiperemia con)unctival apar la e$amenul
polului anterior. iomicroscopic se observ corpul strin cornean i uneori o
#eratit punctat superficial. 7ac este metalic poate fi +ncon)urat de un inel
de rugin care este o opacitate roiatic, circular, situat +n stroma anterioar.
1n )urul corpii strini vechi se poate observa un infiltrat inflamator i edem
cornean. ?eacia camerei anterioare este minim. ,valuarea +ntregului glob
ocular se face pentru observarea e$istenei unei plgi corneene penetrante sau
a prezenei unui corp strin perforant. *e caut eventuali corpi strini +n
fundurile de sac con)unctivale i se inspecteaz sclera pentru a descoperi o
plag scleral perforant sau neperforant. ,$amenul fundului de ochi este
obligatoriu pentru a elimina prezena unui corp strin intraocular. 'ensiunea
intraocular i ad"ncimea camerei anterioare pot oferii date indirecte asupra
e$istenei unei plgi penetrante.
c. E8amene $araclinice care sunt indicate doar +n cazul suspiciunii unui corp
strin intraocular sunt : radiografia de orbit, tomografia computerizat
orbitar i tomografia de coeren optic. ?;< este contraindicat (corpul
strin poate fi metalic).
*. Tratament. ,$tragerea corpului strin i a inelului de rugin cu acul la
biomicroscop i irigarea abundent cu ** a corneei i a fundurilor de sac
con)unctivale. 6poi se administreaz : !iclopentolat 35 (o pictur de @ ori pe
zi pentru a diminua spasmul ciliar i irita posttraumatic) i unguent cu
antibiotic (tobramicin sau cilo$an o aplicaie de / pe zi) . pansamentul nu
este indicat datorit posibilitii ca acel corp strin s fie contaminat. 7ac
e$ist infiltrat cornean asociat leziunea se trateaz ca o #eratit bacterian.
/.0l!i corneene ne$enetrante
a. .efiniie. =eziune cornean postraumatic care nu a depit
membrana 7escemet, factorul traumatic nepenetr"nd +n camera anterioar.
b. Sim$tomatolo!ie( durere ocular, fotofobie, lcrimare, ochi
rou i blefarospasm de obicei mai atenuate dec"t +n eroziunea cornean
posttraumatic .
c. Semne clinice. iomicroscopic se observ o leziune
punctifom, stelat sau liniar cu localizare i dimensiuni variate. %neori
agentul traumatic a ptruns tangenial i a realizat un lambou de esut cornean
(scalpul cornean) fr a ptrunde +n camera anterioar. 'estul *eidel cu
fluorescein este obligatoriu pentru a identifica orice zon de penetraie +n
camera anterioar. ;surarea tensiunii oculare nu se poate face prin aplanaie
sau indentaie pentru a nu produce presiune pe globul ocular i de aceea se
recurge la tonometria cu puls de aer.
d. Tratament. *e administereaz !icloplentolat 35 pentru a
diminua spasmul ciliar, unguent cu !ilo$an i pansament. 7ac perforaia este
iminent se poate utiliza fie o lentil de contact terapeutic fie adeziv tisular
cianoacrilat. 7ac plaga este mare (ad"ncime mai mare de E25 sau lungime
mai mare de / mm) sutura este necesar pentru a elimina tendina la o
cicatrizare anarhic care ar putea produce astigmatism neregulat. *calpul
cornean trebuie repoziionat sub microscop i fi$at cu a)utorul unei lentile de
contact terapeutice.
/.0l!ile corneene $enetrante
a..efiniie. -lgile corneene penetrante sunt leziuni caracterizate de
perforarea membranei 7escemet i ptrunderea agentului traumatic +n camera
anterioar. 6genii traumatici pot fi obiecte ascuite, schi)e etc.
'.Sim$tomatolo!ie( durere ocular, fotofobie, hiperlcrimare i ochi rou.
c.Semne clinice( ,$amenul polului anterior evideniaz hemoragii
subcon)unctivale, plag cornean punctifome sau liniare i diminuarea
ad"ncimii camerei anterioare. 1n plgile +ntinse se poate produce hernierea
irisului. 'estul *eidel este pozitiv.
*.Le"i#ni oc#lare care se $ot asocia c# $l!ile $enetrante ( hifema
traumatic, iridodializ, ciclodializ, cataracta traumatic, lu$aia sau
sublu$aia de cristalin, ruptura coroidian, hemoragia vitrean, dezlipirea de
retin, neuropatie optic ischemic.
*.Al!oritm#l *e tratament al $l!ilor $enetrante (
% evitai aplicarea oricrei presiuni pe ochi prin e$aminare sau
tratament i prote)ai globul ocular cu un scut transparent .
% pregtii pacientul pentru efectuarea unei intervenii
chirurgicale .
% spitalizare i repaus la pat .
% recoltarea de s"nge pentru analize de laborator .
% este interzis ingestia de alimente sau lichide .
% vaccinare antitetanic
% tratament antibiotic (la copii : !efazolin @EmgH#gHzi i.v. i
8entamicin @mgH#g i.v. (de 4 ori pe zi) . aduli :!efazolin 3g
i.v. (de 4 ori pe zi) i !iprofo$acin p.o. 422mg (de dou ori pe
zi) .
% antiemetic (-roclorperazine i.m. 32mg de 4 ori pe zi)
% tomografie computerizat
% tratamentul chirurgical
e. Tratament#l c5ir#r!ical(
% $l!ile corneene $enetrante fr incla)are *e iris. -rincipiile
de tratament sunt: sutura oricrei plgi corneene sau corneo0
sclerale, restabilirea presiunii intraoculare, evitarea hernierii
membranelor +n plag, restabilirea acuitii vizuale. Irice corp
strin este trimis la e$amen microbiologic. -lgile corneene
trebuie evaluate cu atenie dac se e$tind dincolo de limbul
sclero0cornean. sutura se face cu fire 3202 (ptrunderea acului se
face la @ mm de marginea plgii la o ad"ncime de KE5. dac
corneea este edematoas se sutureaz cu fire G02). prima sutur
se pune la )umtatea lungimii apoi celelalte la mi)locul
segmentelor rmase. =eziunile stelate mici sunt tratate prin
utilizarea unui adeziv cu cianoacrilat dup uscarea plgii cu un
burete . ulterior se aplic o lentil de contact terapeutic. =a
sf"rit se reformeaz camera anterioar i se face testul *eidel.
% $l!ile corneene $erforante c# incla)are *e iris. Iniial se
repoziioneaz irisul printr0o incizie limbic i apoi se sutureaz
i se reface camera anterioar. 7ac plaga cornean este mare
irisul se poate repoziiona i menine cu spatula de ctre un
a)utor i +n timp ce operatorul sutureaz plaga.
1.Ars#rile c5imice ale corneei
a.Generaliti. 6rsurile corneene cu baze sau acizi produc leziuni care
necesit un tratament de urgen chiar +naintea oricrei investigaii. 7atorit
efectului de penetrare rapid arsurile cu baze sunt mult mai destructive dec"t
cele cu acizi care sunt limitate prin efectul de precipitare al proteinelor
tisulare. 6rsurile cu baze ptrund rapid datorit alterrii membranelor
fosfolipidice i au un efect patologic lent chiar i la c+teva zile de la accident.
6rsurile cu acizi sunt mai localizate i mai puin progresive.
'.Ta'lo#l clinic. -rincipalele acuze subiective sunt durerea ocular sever,
hiperlcrimare, blefarospasm i diminuarea acuitii vizuale. !el mai frecvent
este afectat partea inferioar a corneei. azele produc ischemia i necroza
con)unctivei, corneei, limbului sclerocornean, a unghiului sclero0cornean i a
sclerei put"nd duce la perforaia globului ocular.
% ars#rile #:oare :i me*ii se manifest la nivelul corneei prin
#eratit punctat superficial , eroziuni localizate sau denudarea
+ntregului epiteliu . nu se deceleaz ischemia vaselor perilimbice
i reacia camerei anterioare este minim. con)unctiva este
afectat i se observ hiperemie con)unctival, chemozis
con)unctival . pleoapele pot prezenta arsuri de gradul I sau II
care sunt +nsoite de edem .
% ars#rile se)ere opacifiaz corneea (edemul cornean poate fi
gradat +n funcie de detaliile iriene care se pot distinge prin
leziune) . reacia camerei anterioare este sever . semnele
con)unctivale sunt chemozisul con)unctival i albirea
con)unctivei . ischemia vaselor perilimbice manifestat prin
albirea vaselor episclerale reprezint un factor de prognostic
e$trem de important . dup arsurile cu alcalii se observ o
cretere rapid a tensiunii intraoculare datorit leziunilor
unghiului iridocornean i a eliberrii de prostaglandine . la
nivelul pleoapelor se leziunile pot fi arsuri de gradul trei .
complicaiile arsurilor severe sunt : uveite severe, cicatricele
palpebrale care produc ectropion, entropion, #eratit
lagoftalmic, sindromul de ochi uscat, cicatrice con)unctivale
care evolueaz spre simblefaron, leucom cornean, glaucom
secundar, cataract secundar, perforaia globului, suprainfecii
(endoftalmit) .
'.Al!oritm#l *e tratament al ars#rilor c5imice oc#lare (
0tratament#l ime*iat fr a mai testa ac#itatea )i"#al(
D 6nestezie topic cu 6lcaine sau -roparacaine , montarea unui tub prin
care se face lava)ul abundent al ochiului afectat cu 32 litri de ap steril
sau soluie ?inger lactat sau ap nesteril mai mult de 42 de minute. ,ste
important irigarea forni$urilor i +ndeprtarea mecanic al oricrui corp
strin caustic cu un burete umed (pentru particulele de var nestins se
folosete un burete +nmuiat +n ,7'6).
D 7up /E0F2 de minute de la +nceputul lava)ului se testeaz p>ul
fundului de sac con)unctival inferior i se continu lava)ul p"n la p>
neutru .
D *e face anamneza, evaluarea acuitii vizuale, e$amenul
biomicroscopic i msurarea presiunii intraoculare .
D 'ratament topic: *copolamin 2.@E5 (3 o pictur de @04 ori pe zi),
unguent cu ,ritromicin sau !ilo$an (o aplicaie la 30@ ore), lacrimi
artificiale fr conservant (o pictur pe or). pansament .
D 7ac presiunea intraocular este crescut se prescrie 'imolol 2.E5 (o
pictur de @ ori pe zi). ,deren (o tablet de @04 ori pe zi) .
D 'ratament antialgic: acetaminofen
0 tratament#l #lterior ;n ca"#l ars#rilor se)ere (
D *pitalizare
D 'ratamentul topic: cicloplegia cu *copolamin 2.@E5 sau 6tropin
35. unguentul cu ,ritromicin sau !ilo$an (o aplicaie de / ori pe zi).
-rednisolon acetat 35 (o pictur de /0J ori pe zi 32 zile apoi se scad
lent). lacrimi artificiale fr conservant (o pictur pe or), pansament.
D *cderea presiunii intraoculare : 'imolol 2.E5 (o pictur de @ ori pe
zi).
D 7ebridarea rezidurilor necrotice con)unctivale i eliminarea
aderenelor din forni$ care pot duce la simblefaron .
D 'ratament sistemic : vitamina ! @gHzi, ,ritromicin p.o. .
0tratament#l com$licaiilor( sindromul de ochi uscat (lacrimi artificiale
fr conservant o pictur pe or i unguent seara. tarsorafie, flap
con)unctival sau grefe de mucoas dac distrucia tisular este +ntins),
necroza progresiv a corneei (6cetilcistein 320@25 o pictur de F ori pe
zi, lentil de contact terapeutic, tarsorafie), iminena de perforaie i
perforaia cornean (utilizarea adezivului tisular cianoacrilat, #eratoplastia
perforant de urgen), necroza con)unctival +ntins (transplant
con)unctival).
2.Ars#rile termice sa# c# #ltra)iolete ale corneei
a. A!eni tra#matici( aparate de sudur, metale topite, radiaia
solar, lichide sai gaze fierbini etc.
'. Sim$tomatolo!ie( durere ocular sever, fotofobie,
hiperlcrimare i ochi rou. simptomatologia se accentueaz
la cca F0J ore de la accident .
c. Semne clinice( +n aria interpalpebral se observ eroziuni
punctate superficiale care pot conflua (vizibile cu
fluorescein) i uneori edem epitelial difuz . reacia camerei
anterioar este minim i pupila este miotic . de asmenea se
evideniaz edem palpebral i in)ecie con)unctival .
*. .ia!nostic#l *iferenial ( #eratopatia de e$punere,
#eratopatie to$ic (dup antivirale, gentamicin, anestezice,
neomicin), arsur chimic a corneei .
e. Tratament ( !iclopentolat 35 (o pictur de @ ori pe zi),
unguent cu ,ritromicin (o aplicaie de / ori pe zi) .
pansament . antialgice :paracetamol (o tablet seara) .

Le"i#ni corneene $ro*#se *e lentilele *e contact
1.E$iteli#l cornean(
a.#eratopatia punctat superficial este indus de microtraume i hipo$ie. *0
au observat mai multe modele:
0modelul arcuat superior sugereaz o etiologie hipo$ic datorat
presiunii e$cesive a pleoapei superioare.
0modelul difuz este legat de to$icitatea soluiilor dezinfectante.
0modelul dendritic +n care leziunile epiteliale sunt elevate i se
coloreaz foarte slab cu fluorescein. ele apar +n urma reaciilor de
hipersensibilizare sau a to$icitii coluilor dezinfectante.
0modelul eroziunilor liniare verticale asemntoare celor produse de
corpii strini situai pe tarsul superior, apare datorit acumulrii de
debriuri.
0modelul triunghiular perilimbic cu baza nazal i temporal apare la
cei cu la cei cu astigmatism contrar regulii.
0modelul eroziunilor prezente mai ales +n partea inferioar a corneei.
b.eroziunile epiteliale care apar +n urma inseriei sau scoaterii lentilelor
apar pe un fond de scdere a aderenei epiteliului cornean datorit
hipo$iei. eroziunile punctate se concentreaz +n partea central i
paracentral a corneei i reprezint factori de risc pentru deratita cu
-seudomonas.
c.indentaiile mecanice: plisri epiteliale (+n mozaic, +n pliuri care se
intersecteaz), fosete (datorate bulelor de aer), anuri sau amprente
(induse de marginea lentilei).
d.microchistele epiteliale sunt datorate hipo$iei.
e.neovascularizaia superficial este stimulat de hipo$ia persistent.
e.hipoestezia
.Stroma cornean(
a. Infiltratele sterile sunt perilimbice, stromale anterioare, mici, multiple. ele
sunt +nsoite de o reacie a camerei anterioare. 1n patogenia lor este implicat o
reacie de hipersensibilizare dat de dezinfectani, enzime, blefarite
stafilococice sau debriuri.
b. Keratita bacterian este cea mai grav complicaie. ,tiologia +n ordinea
frecvenei est urmtoarea: -seudomonas aeruginosa, *tafilococ, *treptococ i
acillus.
c.Keratita fungic
d.Keratita cu 6canthamoeba
e.,demul stromal apare datorit lanului patogenic hipo$ie0acumularea de acid
lactic0creterea osmolaritii.
f.Ipaciti stromale
g.<eovascularizaia stromal profund i foarte rar hemoragia intrastromal.
h.7eformrile corneene sunt leziuni reversibile induse mai ales de lentilele de
contact dure. deformrile se manifest prin modificri frecvente ale refraciei.
,le apar datorit aplatizrii straturilor stromale mai ales +n zona de descentrare
cornean i pot fi substratul unui astigmatism neregulat central.
/.En*oteli#l cornean(
a.bulele endoteliale reprezint celule endoteliale edemaiate datorit hipo$iei.
b.modificri de form ale celulelor endoteliale.
0RINCI0IILE KERATO0LASTIEI 0ERFORANTE
1.Generaliti. Keratoplastia perforant este sinonim transplantului
cornean sau +nlocuirea esutului cornean afectat cu o gref cornean
recoltat de la un donor.
.In*icaiile &erato$lastiei $erforante(
a.o$tice +resta'ilirea ac#itii )i"#ale, KL=( #eratita buloas
pseudofac i afac, distrofii corneene (stromale0distrofia
granular, macular, central cristalin *chn(ner, noroas central
9rancois. endoteliale0distrofia 9uchs, congenital ereditar,
polimorf posterioar, sindrom irido0cornean endotelial), ectazii i
subieri corneene (#eratocon, degenerescena marginal pellucida,
#eratoglob), anomalii congenitale (anomalia -eters, glaucom
congenital, aniride, sclerocornee), cicatrici sau edem stromal
cronic dup #eratite virale (herpes simple$, herpes zoster, ,pstein0
ar, adenovirus), sechele ale #eratitei bacteriene (#eratopatia
infecioas cristalin, #eratita interstiial sifilitic, #eratita
trahomatoas), #eratita fungic, #eratita cu 6canthamoeba, #eratita
ulcerativ (#eratocon)unctivita sicca din sindromul sicca,
#eratopatia neuroparalitic, #eratopatia de e$punere, #eratite din
rozacee ocular i pemfigoid bulos, #eratite din poliartrita
reumatoid, ulcer ;ooren), degenerescene corneene
(degenerescena marginal 'errien, #eratopatia +n band), arsuri
chimice, traumatisme mecanice (opaciti, edem).
*. tectonice (pentru restabilirea structurii alterate a corneei)
4.E5: subieri corneene, iminen de perforaie cu
descemetocel, perforaie cornean.
e. tera$e#tice 1@=( #eratite inflamatorii progresive refractare la
tratament.
f. cosmetice 1.2=
.Contrain*icaii le!ate *e *onator(
a.moarte *e ca#" nec#nosc#t
'.afeci#ni ale sistem#l#i ner)os (boala !reutzfeld0:acob,
panencefalita sclerozant subacut, leucoencefalopatia progresiv
multifocal, rubeol congenital, sindrom ?e(e, encefalita
infecioas).
c.infecii sistemice (*I76, septicemie, hepatita viral,
endocardita infecioas).
*.afeci#ni mali!ne (leucemii, limfoame),
e.afeci#ni oc#lare (con)unctivite, #eratite, sclerite, uveite,
retinite).
f.afeci#ni oc#lare con!enitale4 *e!enerescene :i *istrofii
(#eratocon, distrofie endotelial 9uchs).
g.recoltare la mai mult de F ore de la moarte.
h.v"rsta mai mic de 3@ ani i mai mare de K2 de ani.
/.Te5nica c5ir#r!ical(
a. dup montarea blefarostatului se fi$eaz un inel
scleral la episcler care se ancoreaz cu fire E02 la 40E mm
posterior de limb.
b. se marcheaz cu violet de genian locul
trepanaiei corneene +n raport cu limbul sclero0cornean (este bine
ca incizia s nu fie la o distan mai mic de @ mm de limb).
c. pregtirea corneei donatoare. 7iametrul
butonului de cornee donatoare este stabilit +n funcie de diametrul
trepanaiei corneei recipiente (de e$emplu la diametrul de F0
F.Emm butonul donator trebuie s fie cu 2.E mm mai mare. la un
diametru de K0Jmm cu 2.@mm i la diametre de G mm trebuie s
aib aceeai dimensiune). recoltarea se face cu un trefin manual,
automatizat sau cu vacuum dinspre faa endotelial.
d. -regtirea corneei recipiente. 'repanarea ariei
recipiente se face dup alinierea pe marca)ele precedente. *e face
mai +nt"i o trapanare parial la G25 din ad"ncimea corneei. se
ptrunde +n camera anterioar +n dreptul orei G cu bisturiu i apoi
se secioneaz de0a lungul anului produs de trepanaie cu un
foarfece. dac se observ o cretere a presiunii intraoculare atunci
se administreaz manitol i.v. sau se face o puncie prin pars
plana.
e. 9i$area grefei pe ochiul recipient. *e rotete
grefa pentru a alinia esutul +n toate cele patru cadrane. *utura se
+ncepe cu patru puncte de sutur (fire 3202) plasate iniial +n
dreptul orelor 4, F, G, 3@ i apoi cu o sutur continu +n 3@ puncte
(care se +ncepe cu un nod) la KE5 ad"ncime i la 3mm de
)onciunea gref0recipient.
f. 'ratamentul postoperator:
% pansament zilnic p"n la vindecarea oricrui defect epitelial (304
zile).
% -rednisolon acetat 35 (o pictur de / ori pe zi. scderea dozei
se face +n 40/ luni i se menine o doz minim timp nedefinit),
!ilo$an 2.45 ( o pictur de 4 ori pe zi 40/ sptm"ni),
!iclopentolat 35(o pictur de @ ori pe zi).
% scoaterea firelor: firele +ntrerupte se scot la 4 luni i cele
continue la 3 an.
1.Com$licaii( endoftalmita i #eratita infecioas, dehiscen de plag,
eroziuni epiteliale, #eratita filamentar, sinechii anterioare, hifem, irit,
bloc pupilar, neovascularizaie, re)ecia grefei.
2.Re<ecia !refei(
a.sim$tomatolo!ie( scderea acuitii vizuale, durere ocular,
fotofobie, ochi rou.
'. semne clinice( linii de re)et epitelial i endotelial, edem
epitelial, infiltrate subepiteliale i stromale, precipitate #eratice,
neovascularizaie, reacia camerei anterioare.
c. tratament( -rednisolon acetat 35 (o pictur pe or i unguent
cu 7e$ametazon 2.35 o aplicaie seara), *copolamin 2.@E5
(o pictur de 4 ori pe zi), -rednison p.o. F20J2 mgHzi, 'imolol
2.E5 (o pictur de @ ori pe zi).