Patologia Eruptiei Dentare

Patologia
dentare
Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian
106 PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE
,
de

Pentru a avea o imagine asupra
fenomenelor patologice care survin uneori n cur-
sul este o descriere siste-
a normalului n
este ca de alt,
felia majoritatea mamiferelor, fiind
prin succesive, (20 de
(32 de Cei 20 de
temporari (incisivi centrali, incisivi laterali, ca-
nini, molari) vor fi n cursul
aparatului dento-maxilar de
succesionali (incisivi centrali, inci-
sivi laterali, canini, premolari), iar posterior de
ultimul dinte de lapte se accesio-
nali, cei trei molari molarul de
ani, molarul de doisprezece ani molarul de
minte, este astfel molarii
avnd o n zona a ar-
cadelor, la acest nivel neexistnd
n

n perioada de o
mare parte din fenomenele patologice care even-
tual survin, n embrio- or-
Vom face, astfel, o trecere n
a principalelor etape pe care le parcurge
dintele n dezvoltarea sa, din perioada embrio-
genezei la constituirea ocluziei,
Dintele are origine ec-
si n a 6-a
de intra apare o multiplicare celu-
mugurilor dentari
Figura 3.1. Lamina
tem porari,
a ectodermului stomodeal, rezul-
tnd o n de Epi-
teliul din se
mezenchimul subiacent prin invaginare, for-
mndu-se lamina din care se
mugurii temporarj2,
zece astfel de zone de ac-
tivitate maxi-
larului, respectiv mandibulei n dezvoltare,
dispuse una alta prefigurnd
celor 10 temporari, la maxilar
(Fig, 3,1),
Aceste expansiuni epiteliale
nceputul ciclului de al dinteluP, Prolifera-
rea se fenomenul
de iar mugurele dentar va n-
corpora si mezodermal n structura sa,
n a 16-a a intrauterine,
adiacent mugure dentar temporar, se
o prelungire, lamina secun-
din care se vor forma mugurii per-
(Fig, 3,2),
Astfel, mugurii incisivilor centrali, laterali,
caninilor, molarilor unu doi temporari for-
fiecare n parte lamina a
incisivii centrali, in-
cisivii laterali, caninii, premolarii unu doi,
n a laminei dentare co-
apare o
din care se vor forma mugurii
celor trei molari
particularitate de formare
multe din accidentele de specifice mola-
rilor de minte, mai ales la nivel inferior,
Mugure dentar (dinte temporar)
Lamina
Lamina pentru
cei 3 molari
Figura 3.2. Mugurii temporari
lamina Pinkham
3
),
cum vom vedea n subcapitolul rezervat patolo
giei de a molarilor trei.
Organul dentar parcurge n sa,
patru etape de dezvoltare, descrise de Ma/as-
sez Galippe, sistematizate de Schour
Mass/er, mai recent de He/d
4
S
:
1.
a) proliferarea
b) conjunctivo - epi

c) organogeneza
2. Mineralizarea dentare (calcifierea);
3. cu formarea
4. Uzura atrofia a paro

Aceste etape nu sunt strict determinate n
timp, ci se suprapun
acestei scheme de dezvol
tare, fiecare dinte va trece, astfel, prin
rele stadii principale:

clopot dentar;
mugure dentar, din:
organul adamantin (de origine
papila (de origine
sacul folicular (de origine
mineralizarea coroanei;
debutul
formarea mineralizarea
apexificarea.
n normale de succesiu
nea fazelor prin care trece organul dentarn cur-
sul sale, dintelui
o proprie, n care se pot distinge trei
etape diferite, avnd ca rezultat final
rea dintelui pe n rapoarte
de ocluzie:
1. Etapa
ansamblul n pro-
funzime ale organului dentar, de la constituirea
epiteliale, ca rezultat al ec-
todermului embrionar, formarea mugurelui den-
tar terminnd cu mineralizarea coroanei.
II. Etapa
debutul
deci, nceputul ascensionale a dintelui.
Din n care se coroana
pe ce se
osos adiacent n
cazul succesionali, simultan cu rizaliza
temporari perfornd
gingia, va ajunge n cavitatea
contin cu intervalul clinic n care
dintele erupe n cavitatea la atin-
gerea planului de ocluzie stabilirea raportului
cu dintele antagonist.
Este etapa dentare active, care
are ca rezultat final constituirea ocluziei dentare.
III. Etapa
Din momentul n care se contac-
tul cu dintele antagonist, dintele devine
se progresiv uzura den-
sub numele de
Efectele asupra ocluziei sunt compen
sate, cel n parte, de a
dintelui.
Etapele dentare au o cronolo-
gie dinte, n
att de tipul sau perma-
localizare, superior sau inferior, ct de
tipul dentar propriu-zis. n contextul so-
matice a organismului, ansamblul caracteristi-
cilor de dezvoltare dintre care
momentul critic I n cavitatea
constituie vrsta a individului.
Astfel, vrsta cu indi-
cii de evaluare a somatice
greutate, ca
racteristicilor sexuale secundare) pa
rametri n aprecierea
somatice generale a individului, n raport cu
vrsta
,
Cronologia
dentare
o a cronologiei princi-
palelor etape ale dentare
aprecierea normale sau patologice a
aparatului dento-maxilar n perioada de
Lund n considerare eventualele
fiziologice, este astfel dignosti-
carea precoce a dentare
instituirea unui tratament profilactic sau inter-
ceptiv specific acestui tip de patologie, n bene-
ficiul pacientului,
Marea majoritate a schemelor cronologiei
dentare vrsta la care dintele erupe n ca-
vitatea pentru
un diagnostic complet pentru orientarea ati-
tudinii terapeutice, descrierea cronologiei prin-
cipalelor momente ale dentare, pentru
cum sunt
ele elaborate de Logan Kronfe/d (1933)
mai de Schour Mass/er (1944)6:

temporari ncep formarea n
a 7-a a intrauterine, n primul
an de mugurii au deja coroanele minerali-
zate, pe se ntre 6
30 luni, ordinea fiind: incisivi centrali,
incisivi laterali, molari primi, canini, molari se-
cunzi,
Ca inferiori erup
naintea omologilor superiori,
Tabel 3.1. Cronologia temporari

nceputul
Stadiul coroanei Coroana

la complet

intra

(38-42 de (luni)
(lun i)
intra
Incisiv
7 13-16
5/6 maxilar
1-3 6-9
central, 3/5
Incisiv
7 14-16
2/3 maxilar
2-3 7-10
lateral 3/5
Canin 7,5 15-18 1/3 9 16-20
Primul
Cuspizii
molar
8 14,5-17 6 12-16
1/2-1/3 din
Al doilea
10 16-23
Cuspizii
10-12 23-30
molar 1/4 din

n molarul de ani
este primul care ncepe formarea, la 3,5-4
luni de Tot n perioada in-
apar mugurii incisivilor centrali
laterali, caninilor. Premolarii unu ncep for-
marea la Premolarii doi, molarii doi
trei au debutul
pe se ntre 6-7
ani 12-13 ani, cu molarului de minte,
care erupentre 17 25 ani. Primii care
erup sunt rnolarii de ani uneori, incisivii
centrali superiori. Ordinea de n cavita-
tea este la maxilar de man-

Maxilar:
molari primi
incisivi centrali
incisivi laterali
premolari unu
premolari doi
canini
molari doi

molari primi
incisivi centrali
incisivi laterali
canini
premolari unu
premolari doi
molari doi
Aceste scheme ale cronologiei dentare
utilitatea n special n diagnosticarea pa-
tologiei de dezvoltare dar trebuie
cont de faptul o foarte mare variabili-
tate n n de
factori
6
(Tab_ 3.2).
Tabel 3.2. Cronologia
Coroana complet I
I
nceputul
(ani) (ani)
Mandibula
Incisiv central 5-5,25 luni i.u. 3-4luni 4-5 6-7
Incisiv lateral 5-5,25 luni Lu. 3-4luni 4-5 7-8
Canin 5,5-6 luni i.u_ 4-5 luni 6-7 9-11
Primul premolar 1,75-2 ani 5-6 10-12
Al doilea premolar 7,5-8 luni 2,25-2,5 ani 6-7 11-12
Primul molar 3,5-4 lun i i.u. 2,5-3 6-7
Al doilea molar 8,5-9 luni 2,5-3ani 7-8 11-13
Al treilea molar 3,5-4 ani 8-10 ani 12-16 17-25
Maxilar
Incisiv central 5-5,25 luni i.u. 3-4 luni 4-5 7-8
Incisiv lateral 5-5,25 luni i.u_ 11luni 4-5 8-9
Canin 5,5-6 lun i i.u. 4-5 luni 6-7 11-12
Primul premolar 1,25-1,75 ani 5-6 10-11
Al doilea premolar 7,25-8 luni 2-2,5 ani 6-7 10-12
Primul molar 3,5-4 luni Lu. 2,5-3 6-7
Al doilea molar 8,5-9 luni 2,5-3ani 7-8 12-13
Al treilea molar 3,5-4 ani 7-9 ani 12-16 17-25
.
dentare
n procesul fiziologic al dez-
n cavitatea
este etapa cu cel mai mare clinic
pentru copil sau adolescent chiar pentru
Aceasta, din cauza simptomatologiei pe
care o pot n ro-
lului lor estetic dar pentru
sunt markeri ai somatice a
copilului.
n cursul dentare, mai ales a
temporari, pot apare o serie de mani-
clinice: congestie re-
sensibilitate de
prurit gingival, stare de Presiunile exer-
citate cu degetele sau cu alte obiecte, prin de-
congestiona re, simptomatologia.
Toate aceste semne clinice sunt considerate fi-
ziologice.
Abaterile de la normal constituie capitolul
vast al patologiei dentare, la care ne
vom referi n continuare.
Din punct de vedere al cli-
nice, patologia dentare se n:
Tulburari cronologice de
precoce;

Tulburari topografice de
ectopia
heterotopia

de a
incluzia
reincluzia
asociate dentare in-
cluziei dentare
septice
mecanice
trofice
nervoase
tumorale
O parte din aceste patologice ale
dentare sunt proprii att tem-
porari, ct Unele
n cadrul unui tip de sau al
celuilalt, pe acestea le vom ca atare.
ale
temporari
datele din literatura
de specialitate cele mai frecvente
patologice care survin n cursul
temporari.
cronologice de

Sunt reprezentate de precoce
tardiva. Apar att n tem
ct n sub unor
factori etiopatogenici locali sau generali.
cum variabilitate
mare a vrstei de a se
considera precoce sau Decala-
jele de 6 luni sunt acceptate la tempo-
rari
6

Aceste normale sunt determinate
de factori dintre care putem cita:
greutatea la
sexul;
vrsta mamei de
momentul - respectiv pre-
mature, prin
le patologice n cronologia
temporari sunt n primul
rnd, de factori generali:
rahitism; sifilis congenital; rubeola prenatala
=> produc ntrzieri mari n
anomalii cromozomiale (n special sindromul
Down) => de n-
trzieri n
febrele eruptive => a gru-
pelor dentare n curs de
factori locali care
cronologia, cum este cazul precoce a
temporari n zona natali
sau neonata/i. Copilul se poate cu un
de de lapte deja na-
tali). Cnd are loc n prima de
se numesc neonata/i. n majoritatea ca-
zurilor, precoce a unui incisiv temporar
din seria se superfi-
ciale a mugurelui dentar, imediat sub mucoasa
acestor sunt incom-
plet formate, au o mobilitate relativ mare
posibilitatea pierderii lor precoce.
natali n zona impun o
investigare a ei fiind
unor sindroame congenitale sau altor
generale
6

Atitudinea de natali
neonatali fie lor pe
fie aceasta avnd in-

nu se poate realiza adecvat natu-
snului;
apar leziuni traumatice la nivelul ventrale
a limbii;
mobilitate a dintelui natal sau neo-
natal, existnd riscul sau al as-

pentru
nu numai a coroanei mineralizate,
dintele fiind n etapa de dezvoltare cores-
vrstei, dar a pulpar.
acesta intraosos, proce-
sul de depunere a dentinei se
care va trebui deci o in-

dintele natal sau neonatal nu are
mobilitate sau este poate fi pe
dezvoltarea
topografice
de
Ectopia, heterotopia nu
sunt specifice temporari. Ectopia
temporari apare uneori n inter-
esnd pe linia (Fig.
3.3).
Figura 3.3.

labio-maxilo-pa la-

ale
temporari
la ni-
velul zonei frontale
superioare
(incluzii, ectopii,
supra-
numerari).
(cazuistica Dr. M.
Popescu)
,
de
a
lnduzia nu este o
a temporare, dar poate fi n
interesnd pe linia de-
cel mai frecvent incisivii laterali ca-
ninii temporari,
Reincluzia este
temporare, reprezentnd rentoarcerea sau
n procesul alveolar a unui dinte erupt
complet sau n curs de cel mai
frecvent molarul doi temporar inferior, dar poate
afecta molari temporari: molarul doi tem-
porar superior, molarii unu temporari, Foarte rar,
reincluzia poate apare n per-
la nivelul molarilor unu doF,
Ca clinice, n reincluzia
se dintelui de pe
fi de pacient sau
n antecedente, cores-
este fie fie redus prin nclina-
rea vecini, iar la nivel gingival se
un orificiu prin care se conturul
ocluzale a molarului temporar, Examenul radio-
logic dintelui n reincluzie,
n reincluzia molarul doi tem-
porar este vizibil, dar se o denivelare mai
mult sau mai a planului de oclu-
zie, molarul fiind n (Fig, 3,4, 3,5),
Foarte n vederea alegerii
terapeutice, este evaluarea
a dintelui permanent succesional
Cu ct reincluzia este mai cu att ris-
cul de a bloca premolarului este mai
mare_ Sunt n care mugurele premolaru-
lui doi este chiar mpins spre corticala

molarilor temporari n reincluzie
este ori de cte ori, clinic radiologic,
se au determinat blocaje de
sau de ale
cteva ale n rein-
cluzie de care practicianul trebuie cont n
alegerea tehnicii de
frecvent se anchiloza
procesul de se
uneori, n molarilor tem-
porari sunt lungi foarte mai ales n
treimea ceea ce riscul
n cursul iar fragmentul
restant este dificil de
Figura 3.4. Reincluzia 65,75,85.
25, Blocaj de 35,45, (cazuis-
tica Or, M, Popescu)
Figura 3.5. multiple: 14,15,24,25, Reincluzia 55,85 n lor
(cazuistica Or. M, Popescu)
poate fi lezat mugurele dintelui permanent co-

accesul la molarul n reincluzie poate fi limitat
de nclinarea vecini,
punctelor de contact, inter-
prin alveolotomie.
Adaptarea tehnicii de la
specifice reincluziei dentare riscul unor
pierderi mari de ce
ar periclita dintelui succesional.
Reincluzia molarilortemporari poate apare
n cazul ageneziei mugurilor premolarilor doi
impune ex-
molarului temporar respectiv deoarece,
prin rentoarcerea n procesul alveolar, dintele
produce o care, cu ct
este cu att periclitnd mor-
fologia Decizia de aplicare a
unui im plant este, astfel, mult
n cazul dintelui n
reincluzie, este foarte
pe fie la premo-
larului, fie, premolarul este absent prin
agenezie, la adoptarea terapeutice:
tratament ortodontic de nchidere a sau

asociate
temporari
Acestea sunt n primul rnd procesele

Afectarea sacului pericoronar se produce
de obicei pe o permanent
cu o exacerbare a florei microbiene, de-
n majoritatea cazurilor
sau
Pericoronarita n dreptul din-
telui care erupe apare o congestie a gingiei, du-
reri moderate, prurit gingival, o
stare de psihomotorie.
Pericoronarita n dreptul dintelui
n mucoasa este la nceput tu-

Aceasta poate evolua oricnd spre formarea unei
supurative. Apare psihomotorie in-
refuzul - factori care duc
n final la alterarea generale.
Gingivostomatita: Procesul gene-
rat de se poate de
trofice, cu instalarea unei gingivostomatite locali-
zate sau extinse spre mucoasa sau
Copilul o stare
de poliadenopatie,
Febra starea ta-
bloul clinic.
Foliculita (Cap de Pont):
ce se prin
fenomenelor inflamatorii gingivale asociate cu
atone prin care se
temporari incomplet mobili, cu coroane
malformate nemineralizate, care se ex-
spontan, realiznd tabloul clinic al fo-
liculitei Cap de Pont.
temporari poate produce
pe aceste locale
o serie de accidente regionale sau generale. n
sa, dintele poate determina o serie de fe-
nomene reflexe vasomotorii, secretorii, simpa-
tico-parasimpatice trigeminale care
accidente regionale:

fotofobie;
congestie
hiperemie

herpes, etc.
Accidentele generale se datoresc n prin-
cipal pot determina:
nervoase convulsii);
digestive (anorexie, diaree,
respiratorii;
de (sub)febrilitate;
Tratament
n cazul accidentelor
temporari se va institui de la caz
la caz un tratament medical, local general, sau
un tratament chirurgical.
Tratamentul medical, local general,
n:
igiena cu slab anti-
septice colutorii ce n general vita-
mina A, hidrocortizon, antibiotice;
vitaminoterapie (e, A, D);
sedative tranchilizante minore;
antialgice antiinflamatorii.
Tratamentul chirurgical este indicat n faza
a pericoronaritei supurate. anes-
tezie sau anestezie se o
incizie la locul de bombare a gingivale,
realizndu-se astfel drenajul eva-
cuarea purulente, fenomenele supurative
rapid. Se pot administra antibiotice post-
operator, n de gravitatea fenomenelor in-
f1amatorii de starea a copilului.
.
ale

eronologice de

cum precizam anterior, o va-
riabilitate mare a cronologiei
n fiind mai re-
levantd aprecierea vrstei dentare n raport cu
vrsta la nivelul ntregii
dect localizat pentru un dinte. de
lan se n limite normale
6

Factorii care aceastd variabi-
litate su nt:
sexul mai devreme cu 3-5 luni a
la fete);
clima;
mediul urban / rural, factorii socio-economici;
ras ia le;
ereditatea.
patologice n cronologia
sunt produse de factori ge-
nerali factori locali.
n precoce a
sunt, astfel,
Factori locali:
a mugurelui dentar;
precoce a dintelui temporar accele-
uneori dintelui permanent suc-
cesional;
procese inflamatorii periapicale ale
temporari, cu
exces de pe arcadd: n man-
poate fi caracteristicd
precoce mai ales mandi-

Factori generali:
endocrinopatii: hipertiroidism, hipergona-
dism, hiperpituitarism;
boli febrile.
n a
sunt
Factori locali:
temporari pe peste
vrsta normald de exfoliere;
obstacole n calea dentare su-
pranumerari, osteoscle-
roza tumorale);
lipsa pe
de ale mugurelui dentar;
angioamele viscero-craniului;
amelogeneza imperfectd, forma hipoplazicd
6
;
fibromatoza

hiperplazii gingivale n tratamentele medica-
mentoase
6
cu:
anticonvulsivante
ciclosporina A n inter-
transplanturi de organ)
blocante ale canalelor de Ca (nifedi-
pin, verapamil, utilizate la copii pen-
tru a controla hipertensiunea
de ciclosporine administrate
transplanturi);
Factori generali:
endocrinopatii: hipotiroidism, hipoparatiroi-
dism;
alimentare vitaminice;
metabolice: rahitism;
boli distrofiante osoase: disostoza cleidocra-

psihice (oligofrenia);
iradieri ale mamei n timpul sarcinii (Fig. 3.6).
Figura 3.6. a aspect clinic radiologic.
(cazuistica Praf Or. A. Bucur)
topografice
de
grupa anomaliilor dentare de
n care se a
dintelui pe Aceste abateri de la normal
se la: ectopia he-
terotopia
Ectopia anomalia ca-
prin unui dinte la de
locul normal de de o parte sau de
alta a liniei arcadei dentare (ectopie
sau ectopie

cu inversarea locului de pe a doi ve-
cini. Cele mai frecvente sunt canin-
incisiv lateral canin-premolar unu.
Heterotopia este anomalia de sediu a
unui dinte ce se inclus sau erupe la
de arcada de exemplu, molarul de
minte inferior inclus heterotopicn ramul ascen-
dent mandibular sau chiarn condil.
Pentru ectopie n majori-
tatea cazurilor se o terapie de
redresare a dintelui, cu o te-
rapie de tipul: den-
tare, alveolotomie etc.
n cazul heteropiei se
d i ntelu i interesat.
de a
Incluzia
Incluzia in-
sau a unui dinte complet
dezvoltat, peste perioada sa de
a avea posibilitatea sau de a
erupe
4

n literatura de specialitate
diverse
8
:
Brabant Adal{{ definesc incluzia prin
fenomenul ce de os
sau moale, pentru a ajunge la exterior.
Archer dintele inclus ca fiind
acela care este neerupt complet este
n spatele altui dinte, os sau
moale astfel nct sa n continuare este

Dechaume acei a
cavitate nu nici o co-
municare cu mediul bucal, perioada cro-
a eruptiei.
Atunci cnd dintele a osul dar s-
a oprit n sa sub avem
de-a face cu o incluzie Incluzia
n care dintele a per-
forat mucoasa cu o parte din coroana sa
s-a oprit n stare.
Etiologie
o serie de autori n etio-
patogenia incluziei dentare sunt fac-
tori locali factori de ordin general.
Berger, factorii locali ar fi:
neregularitatea presiunii dintelui
adiacent;
densitatea osului
cronice de care au ca
rezultat mucoasei acope-
ritoa re;
lipsa pe datorat
mandibulei sau maxilarului;
de a tempo-
rari;
necroza proceselor locale.
Dintre factorii generali, Berger subli-

a) cauze pre- si pastnatale:
rahitismul;
anemiile;
sifilisul congenital;
tuberculoza;
endocrine;

b) cauze rare:
disostoza
oxicefalia;
labio-maxilo-palatine.
Archer, cea mai n
incluzia este reducerea a pro-
cesului evolutiv al arcadelor dentare cu lipsa
de pe pentru n
acestei teorii, autorul
a molarului de minte man-
dibular sau maxilar sau lor pe
sub o de cele mai multe ori rudi-
la locul de
Brabant drept cauze
generale n incluzie:
bolile endocrine;
bolile distrofiante;
avitaminozele.
Factorii etiopatogenici diferd n de
dintele interesat de incluzie. De exemplu,
deosebiri n etiopatogenia incluziei molarului de
minte inferior de incluzia caninului superior.
116 PATOLOGIA ERUPTI EI DENTARE
,
Pentru a avea o imagine de ansam-
blu a etiopatogeniei n incluzia se im-
pune o descriere a factorilor
posibil urmnd
pentru fiecare entitate n parte,
Cauze locale:
1, care dintele n
timpul perioadei de dezvoltare n grosimea
osului:
plicaturarea sau alungirea lamei dentare care
dintele n profunzime (Brabant);
a germen ului dentar;
modificarea axului de dezvoltare a dintelui;
coronare, radiculare sau corono-
radiculare recurbate
etc);
traumatisme sau ale germenului den-
tar (fracturi ale oaselor maxilare, difuzarea
de la temporari),
2, Obstacole n calea eruptiei dintelui:
pe peste limita
a dintelui temporar;
ale vecini;
unor supranumerari,
sau n incluzie, pe locul de a dintelui
permanent;
unor tumorale n calea
dintelui (osteoame, odontoame etc);
hiperplazii
gingivale,
3, Reducerea de pe prin di-
verse mecanisme:
(macro-

(prin
ereditate
dentare secundare precoce
ale temporari;
deficite de n anomaliile
dento-maxilare (sindromul compresiei de
maxilar, maxilare, man-
dibulare etc);
de reducere dimensio-
a structurii osoase scheletale,
4, Osteoscleroza procesului alveolar, avnd
drept
traumatisme;
procese inflamatorii, n special la nivelul din-
telui temporar

Factori generali:
endocrine: hipotiroidism, nanism hi-
pofizar;
avitaminoze (n special avitarninoza D);
metabolice (rahitism, anem ii);
factori ereditari;
cauze toxice (Razele X);
anomalii cromozomiale (sindromul Down, sin-
dromul Turner);
disostoza
procese de secunda re hipoca 1-
cemiei hiperfluorozei oaselor maxilare,
Frecventa incluziei dentare
,
Incluzia este cu cea mai
mare la rar la
temporari, Cel mai frecvent n incluzie
molarii de minte inferiori, caninii superiori, mo-
larii de minte superiori, premolarii doi superiori
inferiori, Incluzia poate interesa incisivii
centrali superiori, supranumerari cu
totul caninul inferior, molarul de 6
ani, cel de 12 ani sau
Forme anatomo-patologice ale
incluziei dentare
Autorii incluzia n de cri-
terii diferite:
Dehaume incluzia

incluzia temporari;
incluzia
incluzia supranumerari,
Parant incluziile n de
tehnica ce a fi
(Fig, 3,7):
Figura 3.7. Reprezentarea a Parant.

Incluzie

foarte multe ale incluziei
molarului de minte, avnd in vedere diversitatea
clinice radiologice care se pot ntlni
la acest nivel. Acestea vor fi expuse n subcapi-
toiul rezervat molarului de minte.
Multitudinea de forme clinice ale incluziei
dentare perm ite clasificarea
trei criterii:
criteriul morfologic, se descriu:
cu anomalii de ale coroanei

cu
incluzii ale temporari sau
supranumerari;
anchiloze dentare ale
criteriul topografic, incluziile pot fi:
incluzii dentare intraosoase;
incluzii dentare submucoase;
incluzii dentare simetrice sau asimetrice.
criteriul etiologie, se descriu:
incluzie de
incluzie de
Semnele clinice diagnosticul
incluziei dentare
n de tipul dintelui inclus simpto-
matologia incluziei dentare este sau nu speci-
De cele mai multe ori, semnele clinice ale
incluziei dentare trec neobservate pentru indivi-
dul respectiv familia acestuia, uneori chiar
pentru medic. Fie se prin fenome-
nele patologice secundare pe care le
fie incluzia este acci-
dental, cu ocazia unui examen radiologic al re-
giunilor vecine.
Simptomatologie
La examenul clinic al arcadelor dento-al-
veolare sunt observate o serie de ce ar
putea sugera unei incluzii dentare:
lipsa de pe a dintelui definitiv un
timp mai mare scurs de la perioada sa
de
pe a dintelui temporar
de lipsa dintelui definitiv);
unui pe
tremelor diastemelor;
ale vecini
(n incluzia caninului superior, incisivii laterali
superiori suntn disto-nclinare);
procese inflamatorii ale mucoasei (pericorona-
rite gingivo-stomatite);
unor fistule cronice, te-
rapeutic;
la palpare se poate constata vesti-
bular sau oral, o deformare de
care ar putea fi sediul dintelui inclus (de-
osoase).
Semnelor clinice li se poate
simptomatologia de fenomenele
patologice secundare uneori de
Incluzia poate determina acci-
dente cu clinice extrem
de variate, unele foarte cu cele
produse de de
Examene complementare n incluzia

Pentru stabilirea diagnosticului de inclu-
zie examenul radiologic este indispen-
sabil, acesta aducnd elemente deosebit de
utile. De altfel, cum precizam, incluzia
este, n multe cazuri,
cel mai frecvent cu ocazia unei radio-
grafii de ansamblu a aparatului dento-maxilar,
ortopantomograma.
Principalele date privind incluzia
sunt furnizate de
dintelui inclus;
dintelui inclus;
adncimea incluziei axului dintelui
inclus;
morfologia
raporturile cu vecini;
raporturile cu structurile anatomice nvecinate:
sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandi-
bular etc (n de topografia incluziei);
eventuale cauze ale incluziei: supranu-
merari, temporari (anchi-
sau rizalizei), tumorale
(odontoame, adamantinoame);
eventuale ale incluziei dentare:
chisturi foliculare, focare de lezarea
vecini etc;
starea vecini.
acestor date este indispen-
pentru elaborarea diagnosticului n
de tipul patologiei, alegerea conduitei te-
rapeutice: (tehnica de ex-
sau tratamentul interdisciplinar
chirurgical-ortodontic de aducere pe a
dintelui inclus.
Indiferent de tipul dintelui n in-
cluzie, este de preferat ca aprecierea
.
fie n ansamblul aparatului dento-
maxilar nu izolat, nu numai pentru un diag-
nostic corect, dar pentru stabilirea tipului de

Din ortopantomo-
grama este ca examen comple-
mentar, n toate tipurile de incluzie,
medicale pe care le
Astfel, pe sunt vizibile
(Fig. 3.8, 3.9):
dintele inclus, indiferent de localizarea aces-
tuia;
raporturile dintelui inclus cu vecini
structurile anatomice de
arcadele dento-alveolare:
- pe
- n
- intraosos, n perioada de
formare;
- alte anomalii dentare asociate;
- starea vecini;
- eventuale obstacole n calea
dintelui inclus;
structurile anatomice scheletale aferente ar-
cadelor dento-alveolare dintelui in-
clus, n de localizarea acestuia:
- mandibula: corpul mandibulei cu cana-
lul mandibular, ramul mandibulei
zona temporo-mandibulare;
- maxilarul;
Figura 3.8. Dinte supranumerar distomolar, inclus, n cadranul 1. Conglomerat intraosos de
supranumerari nanici la nivelul lui 34, n incluzie. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3.9.lncluzie a caninilor superiori. (cazuistica Dr. M. Popescu)
- fosele nazale, septul nazal sinusurile
maxilare;
structuri anatomice la util a fi obser-
vate n incluziile dentare heterotopice
11
:
- orbitele;
- coloana
- osul hioid;
- apofizele pterigoide;
- apofizele stiloide;
- apofizele ascendente ale osului maxilar;
- apofizele zigomatice ale osului maxilar;
- conductul auditiv extern.
Ortopantomograma, o multi-
tudine de date privind starea aparatului dento-
maxilar, nu este ntotdeauna foarte n
ceea ce topografia dintelui inclus,
cu structurile de dentare sau
anatomice: nu poate preciza
sau n raport cu aceste structuri.
Se impune utilizarea a altortipuri de in-
radiologice, n de natura inclu-
ziei dentare.
Examenul radiologic cu film oeluzal
o imagine n plan transversal a arcadei. Este in-
dispensabil n incluziile la nivelul zonei frontale
superioare: canini, incisivi centrali, supra-
numerari, pentru a preciza
sau a dintelui inclus, ceea ce pe ortopan-
nu este vizibil. Se astfel,
calea de abord chirurgical a dintelui inclus
de redresare Se poate uti-
liza pentru incluziile n zona sau
chiar tehnica fiind pentru re-
giunea a arcadelor (Fig. 3.10).
Figura 3.10. Radiografia cu film oeluzal
a caninilor super-
iori (cazuistica Dr. M. Popescu)
Belot a fost pentru
evaluarea raportului ntre molarul de minte su-
perior sinusul maxilar. Filmul este n
planul ocluzal prin de
pacient. Fascicolul se va orienta centrat pe
molar, un unghi de 60cu filmul.
introduce un grad de distorsiune (Fig.
3.11).
figura 3.11. Be\ot pentru he-
mimaxilarul stng.
:
Donovan este n inclu:
zia molarului de minte inferior
1o
, pentru evalua-
rea rapoartelorn sens transversal ale acestuia,
n special cu corticala care poate fi frac-
n de odontectomie a molaru-
lui trei inferioL Pentru a o radiografie
de calitate, filmul radiologic, care are
dimensiuni relativ mari, trebuie introdus foarte
profund: Tehnica Donovan acest incon-
venient Filmul este plasat oblic la nivelul regiu-
nii retromolare, sprijinit ntre a
molarului doi sau a molarului de ani la copii
marginea a ramului ascendent Fas-
cicolul de raze se n regiunea retroan-
se spre centrul
filmului perpendicular pe el (Fig: 3:12):
o din ce n ce mai
mult n diagnosticul terapia incluziei dentare
este o a tomografiei computerizate (en,
cone-beam computerized tomo-
graphy (CBCT), cone-beam volumetric to-
mography (CBVT)12:
eBeT o imagine cu o foarte
ntr-un singur plan, cel cu interes pentru
medic avantajul planurile anatomice
nu se suprapun, deci, o n
evaluarea a rapoartelor de
ale dintelui inclus: n plus, de tehnicile
k .
de CT, gradul de iradiere a pa-
cientului este mult mai mic: 50 ceea ce re-
1/10 din doza de a unei CT
clasice, este echivalentul iradierii la care este
expus pacientul cnd se statusul ge-
neralizat Permite, de asemenea,
3D, pe imaginea n medicul localiznd
exact dintele inclus
12
(Fig: 3: 13):
Astfel, privind examenele com-
plementare ce trebuie efectuate se particulari-
n raport cu tipul incluziei care se
este
n stabilirea unui diagnostic corect
complet
n de dintele afectat de incluzie,
molar trei, canin, premolar doi, incisiv central,
dinte supranumerar sau dife-
mari care nu numai de cli-
nice, dar mai ales de alegerea
terapeutice: n incluzia molarului de minte
se va practica n incluzia canin ului se
va ncerca aducerea pe
de descope-
rire ancorare:
Principalele tipuri de incluzie vor
fi, astfel, descrise pe rnd, ncepnd cu capitolul
vast al patologiei molarului de minte inferior, din-
tele cu cea mai n incluzie
cele mai frecvente efecte patogenice secundare:
Figura Donovan - filmului, fascicolului Beryl O):
L
L
3D MODEL LEFT INSIDE
MODEL LEFT INSIDE
g
Figura 3.13. Persistenta molarului doi temporar, 65, pe la o de 13 ani:
a - aspect clinic;
'u - 15,
c - DVTn 25 inclus palatinal;
d, e - foarte a mugurilor
mo\ari\or ele minte superiori;
f, g - 3D pe baza DVT: vizualizare a 25 inclus.
(cazuistica Dr. M. Popescu, Praf Dr. A. Bucur)
.
asociate
incluziei dentare
septice
Prima cea mai
este pericoronarita, prin infec-
tarea sacului pericoronar. Pericoronarita sau
operculita Laskin) constituie punctul de
plecare al altor corn septice n moi
perimaxilare, n os, n ganglioni la
mecanice, specifice incluziei den-
tare, includ o patologie
la nivelul vecini: tor-
Iezi uni ca-
rioase, mergnd la prin lezarea
pachetului vasculo-nervos.Un exemplu clasic
este rizaliza incisivului lateral superior
disto-nclinarea acestuia, n incluzia cani-
nului superior. Incluzia molarului de minte poate
genera Iezi uni carioase sau rizaliza
distale a molarului doi permanent;
fracturi mandibulare - incluzia molarului de
minte inferior poate fi un factor favorizant n
producerea fracturilor mandibulare, deoarece
incluzia constituie o de
n proteza rea unde fe-
nomenul de poate provoca
a
fapt ce duce la ale protezelor sau le-
ziuni de decubit provocate de acestea.
trofice - sunt vasomotorii le-
gate de de o
a unui dinte inclus.
nervoase:
Cel mai frecvent n sau incluzia
molarului de minte, pot apare sen-
zitive de tipul nevralgiilor dentare, algiilor cer-
vico-faciale, sau motorii, de tipul trismusului
contracturii musculare.
tumorale - incluzia poate
fi n unor tumo-
rale: chisturi mandibulare, chisturi foliculare,
chisturi marginale sau adamantinoame.
n general, atitudinea de
va fi n raport cu sau accidentele
pe care le-au provocat. Aceste feno-
mene patologice secundare sunt cel mai frecvent
incriminate n incluzia sau n procesul de a
molarului de minte inferior, uneori a celui super-
ior, vor fi descrise pe larg, att din punct de ve-
dere al simptomatologiei, ct al
terapeutice, n subcapitolul rezervat patologiei mo-
larului de minte. Bolnavii se la medic pen-
tru una din prezentate mai sus.
Patologia molarului de minte
Molarii de minte sunt cu cea mai
mare varietate a fenomenelor pato-
logice secundare care pot surveni n procesul de
formare, dezvoltare procese inflama-
torii localizate sau extinse, mergnd la le-
ziuni degenerative, patologie
nervoase, afectare la nivelul
moi, patologie
de
a molarilor de minte are o
pentru medicul stomatolog, indiferent de spe-
cialitate. Este, astfel, o atitudine tera-
sau ntr-o
patologie cu clinice si terapeutice
uneori dificile. Cu att mai mult cu ct, aceste fe-
nomene apar mai des la tineri cu vrste ntre 17-
25 ani, intervalul cronologic n care molarul de
minte
n plus, rareori neutru n cadrul aparatu-
lui dento-maxilar, statutul molarului trei poate
fi transformat, printr-o
din de patolo-
gie, n dinte cu utilitate Este
cazul tratamentelor protetice sau ortodontice n
care molarul de minte apare ca
n schema
pe care le produce adesea mo-
larul trei sunt rezultatul topografice
n care se
este ultimul dinte al arcadei dento-alveolare
cronologic, ultimul dinte care erupe;
alveolar de este limitat pentru
molarul de minte superior, dar mai ales pen-
tru cel inferior;
frecvent
in n incluzie
sau
a molarilor de minte, la
perioadei lor de formare, este rezulta-
tul unui cumul de factori, printre care cei mai im-
sunt de:
caracteristicile de si dezvoltare ale
acestui dinte;
caracteristicile de ale regiunii maxi-
Iare n care se
raportul molarului trei cu structurile anatomice
nvecinate.
apar din perioada de em-
- in-
cisivi centrali, incisivi laterali, canini, premolari
unu doi se fiecare separat, din cte
a regiunii molare
Figura 3.14. Reprezentarea a laminei dentare a regiunii molare
Racadot Wei//
lO
).
o prelungire a laminei dentare primare, cei trei
molari se dintr-o
n zona a laminei den-
tare primare
2
(Fig. 3.14).
Mugnier
2
, n a 16-a in-
din se vor forma mu-
gurii molarilor de 6 ani. Spre vrsta de 9 luni de
din proliferarea cores-
molarilor de 6 ani se vor
mugurii molarilor de 12 ani, iarn spre
4-5 ani, din prelungirea
molarilor de 12 ani, apar mugurii molarilor de
minte.
Astfel, mugurele molarului de minte
din lama a molarului doi, acesta
formndu-se din lama a molarului unu.
Molarii doi molarii trei vor avea un iter
dentis un gubernaculum dentis care i
nu direct de gingie (cum se pentru res-
tul ci de gubernaculum-ul molarului de
6 ani. Astfel, mugurele molarului de
minte al molarului doi au o de
formare. n cursul intraosoase, cei doi
molari progresiv axul printr-o
de versiune pentru molarul de
minte inferior pentru molarul de minte
superior.
n mod sugestiv, Bercher, citat de Mu-
gnier
2
, mugurele molarului de minte
este pentru molarul de 12 ani ceea ce mugurele
unui dinte succesional sau de nlocuire este pen-
tru dintele de lapte. La fel, mugurele molarului
de 12 ani ar fi mugurele de nlocuire al molaru-
lui de 6 ani. se aici pentru
nu va exista o nici a mo-
larului de 6 ani nici a molarului de 12 ani.
cum
depinde de caracteristicile de sche-
si a regiunii osoase n care se
de raportul cu regiunile vecine. Din
acest punct de vedere ntre mo-
larii de minte superiori inferiori, de unde
clinice terapeutice diferite, astfel
n continuare, vor fi separat.
.
Molarul de minte inferior
Molarul de minte inferior cea mai
mare de n incluzie. Spre
deosebire de molarul trei superior care, la nive-
lul maxilare nu are nici o limitare
molarul trei inferior se
n zona unghiului dintre marginea an-
a ramului ascendent marginea super-
a ramului orizontal. Orientarea lui
depinde, astfel, n mare de
la acest nivel (Fig. 3.15).
Molarul de minte inferior ncepe dez-
voltarea ntr-o la nivelul ramului
ascendent mandibular, cu sa
formnd un unghi cu planul mandibular, avnd
o orientare
Dezvoltarea mandibulei n zona se
prin reculul posterior al ramului as-
cendent determinat de antero-poste-
a mandibulei.
modalitate de mandibu-
a fost de
(Scatt, Weimann Sicher, Cauhepe, Mu-
gnier, de Bertrand ca/ab.
15
) se rea-
pe baza a fenomene ce au loc
simultan:
marginii anterioare a condilului, apo-
fizei eoronoide a ramului ascendent;
straturilor succesive osoase periostale
la nivelul marginilor posterioare ale condilului,
apofizei coronoide ramului ascendent mandi-
bular (Fig. 3.16).
Dezvoltarea mandibulei spre posterior,
care formarea coroanei molarului
zonei fertile
posterioare
Figura 3.15. Reprezentare fiecare
molar permanent inferior se ntr-un
antero-posterior cuprins ntre
a dintelui care l marginea
a ramului ascendent Mugnier
2
).
Figura 3.16. Alungirea a arcadei
mandibulare Mugnier
2
) .
de minte, va antrena spre posterior
le va curba.
n de
care apare prin reculul posterior al ra-
mului ascendent va permite molarilor re-
dreseze nclinarea mugurii avnd o
oblicitate n sus nainte, se pla-
seze n
Mugurii molarilor doi trei vor fi
n jos napoi prin n zona
a ram ului orizontal al mandibulei.
este de pachetul vasculo-nervos alveo-
Iar inferior, a se de ase-
menea, napoi.
Bercher
2
asfel sa-
cului dentar primitiv i se oblicitatea de-
de de a mandibulei.
Conform celor de T ait Williams,
de Bertrand colab.
1
S, orientarea geodei
ar fi de conturul
osoase dedesubtul apare germenul dentar.
n timp, tot Mugnier
2

n perioada de formare mai ales de dezvoltare
a molarului de minte, de a
organismului este mult redus, n acest
sens de o a individului.
deci, un decalaj fiziologic ntre puseele de
puseele de
care duc la dintre molarul
de doisprezece ani ramul vertical mandibular.
Mandibula mai are o verti-
oaselor lungi, prin cartilajul
condilian, activ la vrsta de 18-20 de ani,
iar la nivelul ramului orizontal, prin re-
se tardiv,
procesul fiind indus de dezvoltarea molarilor,
inclusiv a molarului de minte.
n etiologia molarului de
minte inferior, a incluziei acestuia, cauzele care
de caracteristicile de
vor fi deci:
insuficient ntre molarul doi ramul as-
cendent;
ncurbarea spre distal a molarului
de minte;
deplasarea molarului de minte sub coletul
molarului de doisprezece ani.
Mugnier
2
descrie incluziei chiar
atunci cnd s-ar fi dintre mola-
rul de doisprezece ani marginea a
ramului ascendent este suficient. n acest caz,
este vorba de incluzie prin
epiteliale n perioada de formare
n ilor.
Prognosticul evolutiv axul de
al molarului de minte
inferior
Avnd n vedere mare a incluziei
molarului trei inferior, s-a ncercat elaborarea
unor metode de a acestui
dinte n cursul procesului de formare dezvol-
tare.
Metodele elaborate au nu
numai n stabilirea diagnosticului, dar a pla-
nului de tratament, orientnd decizia terapeu-
n sensul sau al molarului
de minte pe Se poate face, astfel, profi-
laxia sau numeroaselor
pe care le pot molarii de minte inferiori.
Nici una din schemele de nu
certitudini, ele avnd o valoare
Aceasta pentru a molarului trei
este rezultatul nu numai al disponibil,
dar a axului n care se a di-
namicii de redresare n cursul dinte-
lui. Peste factorii se alte
afecta rea altor din seria
agenezii, Iezi uni coronare ntinse), ti-
parul scheletal de
Un suficient pe nu este n-
totdeauna o a si
molarului de minte.
Unul din criteriile principale utilizate pen-
tru este de dezvoltare a
molarului de minte.
Richardson
16
, n 1970, un stu-
diu longitudinal al molarului de minte
inferior, pe un lot de 162 de copii, cu
radiografice ntre 8 13,7 ani, cu o medie de
11,1 ani, la care disponibil,
pe modelele de studiu. Pentru aprecierea radio-
teleradiografii de profil n inci-
de 60 0 , att pentru profilul drept,
ct pentru profilul stng.
Pe modele de
ntre lungimea a arcadei di-
mensiunea a
Richardson
16
deci, n stadiile
precoce de formare, molarul de minte inferior
este nclinat mezial, cu o valoare medie a un-
ghiului mezial dintre a mola-
rului trei inferior planul mandibular de 38, cu
cuprinse ntre 11 83.
acest grad de angulare nu de-
pinde semnificativ de forma dimensiunea man-
dibulei Dar nu exclude posibilitatea ca
gradul de angulare o cu
,
Risc
Figura 3.18. mola-
rului trei mandibular reprezentarea gradului
de risc de n induzie Richard-
son
17
) .
Figura 3.17. Reprezentare a
efectuate pe radiografii: Y 1 = un-
ghiul format de al molarului
trei inferior planul mandibular; Y
2
= unghiul
format de a molarului trei in-
ferior planul oduzal Richardson
1
6J .
a molarului de minte inferior sau cu
nghesuirea care poate n pe-
rioada medie sau trzie a
n 82 % din cazuri, molarul de minte infe-
rior este plasat de molarul doi inferior la o
medie de 1,2 mm, cu o
n intervalul 0-7 mm.
ntr-un alt studiu, efectuat n 1974, Ri-
chardson
17
factori
care au asupra molarului de minte in-
ferior completnd cercetarea cu un
nou studiu longitudinal asupra celui
de-al treilea molar (Fig. 3.17). Printre altele,
conchide unghiul dintre axul molarului de
minte axul molarului doi poate decide
de
Astfel, cnd unghiul este cuprins intre 0
si 30, prognosticul este sever, molarul avnd
mare risc de a n induzie. Cnd unghiul
este cuprins ntre 30si 60, riscul este mediu,
iar la unghiuri intre 60si 90, molarul trei are
mari de (Fig. 3.18).
Richardson
17
de asemenea,
o precoce de a molarului de minte
inferior este de factori:
o valoare mai a (de dez-
voltare) a molarului de minte n raport cu pIa-
nul bazat mandibular;
molarului trei inferiorn tim-
pul acestuia;
unui dinte de pe hemiarcada cores-
unui molar favoriznd
mai mult molarului de minte dect ex-
unui premolar;
un grad mare de
gradul de schimbare a an-
a molarului trei inferiorn timpul
perioadei de observare este mult mai mare la cei
cu molarii de minte dect la cei cu mola-
rii de minte n incluzie_
Richardson
17
, n 1974, descrie trei mo-
duri de a incluziei molarului de minte in-
ferior:
molarul de minte pe un traseu nor-
mal, dar insuficient pentru a permite
a mugurelui molarului de
minte
molarul de minte o angulare
inclus n apare
deci o a unghiului dintre molarul trei
inferior planul bazal mandibular.
Haaviko, citat de Bertrand colabY ,
utiliznd radiografii panoramice,
axului vertical pentru cel de-al treilea
molar inferior, raportnd nclinarea acestuia la
celui de-al doilea molar.
La 13,5 ani, unghiul este:
mai mic de 10 o, este deseori
ntre 10 o 20 o , incluzie
ntre 20 o 30 o , incluzie
Haaviko este
o a molarului de minte
mai de 50 o n raport cu planul de ocluzie_
de a molarului de minte
bazate pe disponibil, pe
prognoza ratei de de
la premisa molarului trei pe
este suficient.
astfel, autori pentru
care, este principala res-
n molarului de minte, mai
ales n ceea ce molarului de
minte inferior. Studiile lor se n principal
pe:
evaluarea disponibil retromolar;
evaluarea creat prin
Unul dintre primele studii este cel al lui
Henry Moran, de Broadbent
18
, publi-
cat n 1936, care concep o de apreciere
a molarilor de minte
mandibulari. Definesc astfel: "third molar space
index" ca procentul reprezentat de diametrul
mezio-distal al molarului de minte inferior din
dimensiunea existent ntre molarul doi
marginea a ramului ascendent. l
o a incluziei mola-
rului de minte inferior la de 22 de ani
sau mai mult (Fig. 3.19).
B
Figura 3.19. co-
molarului de minte inferior
Broadbent
1
B).
De asemenea, Bjork colabY , n 1956,
contrazic, n mare parte, prin concluziile lor, au-
torii ai teoriei a mola-
rului 3, nici o
ntre nclinarea molarului de minte inferior
de ale acestuia.
Bjork
19
90% din de
incluzie a molarului de minte se cu
alveolar redus, distal de molarul de 12
ani. de asemenea, 3 factori schele-
tali de dezvoltare pe care i cu
retromolar deficitar:
de a condilului;
deficitul de n lungime a mandibulei;
de a
asupra faptului probabilitatea
incluziei molarului de minte inferior este invers
cu disponibil la mandi-
determinarea disponibil
molarului de minte inferior trebuind se
pe teleradiografia de profil. El acest
ntre marginea a ramului as-
cendent molarul doi.
.
Bjork colabY o
ntre incluzia molarului de minte
vrsta trzie de formare mineralizare a acestuia.
In 1972, Ricketts20 va emite
concluzii cu Bjork
19
, n urma unui studiu pe 200
de cranii de indieni cu
El probabilitatea nor-
male a molarului de minte inferior este direct
de diametrului mezio-distal den-
tar al molarului de minte care margi-
nea a ramului ascendent,
pe teleradiografiile de profil.
19 ani
20 ani
Ricketts
20
50% din dimen-
siunea a molarului de minte inferior se
n afara liniei oblice externe la maturitate,
50% de a molarului de minte.
Studiile lui Ricketts au fost confirmate de
cele ale lui Turley, citat de BerylO (Fig. 3.20).
El astfel trei grupe de
n de dimensiunea dintre
a molarului doi punctul Xj=
21 mm: molarul trei inclus;
25 mm: molarul trei erupt darn malocluzie;
30 mm: molarul trei erupt n normale
de ocluzie.
20 ani
la maturitate
Figura 3.20. Reprezentarea a Beryl0). Urmare a analizelor lui
Turley, Schulhofl a determinat probabilitatea molarului de minte inferior, concluziile sale
fiind: "Probabilitatea molarului de minte inferior este de disponibil. este
o previziune cu 100% certitudine, statistic am ntre punctul Xi
a molarului doi este valorii de 20 mm, la probabilitatea este
de doar 10%.
Pentru 25 mm disponibili, probabilitatea
ajunge la 50%, iar pentru 30 mm la 90%.
aceste n de individ."
n zona Merrifield
22

dintre a primului molar
marginea a ramului ascendent, de-a
lungul planului de ocluzie 1,5 mm la
fiecare an de ncepnd cu vrsta de 8
ani considernd ca limite: 17 ani pentru
15 ani pentru fete. Cei 1,5mm pe an
marginii anterioare a ramului vertical.
Pentru Merrifield estimarea posterior
depinde de:
gradul de migrare a molarului
de ani inferior;
gradul de a marginii anterioare a ra-
mului ascendent;
momentul molare;
momentul ncheierii ramului ascen-
dent;
sex;

Richardson
23
nu ntotdeauna
regula disponibil este
molarului 3 depinde de
de formare ale acestuia. El astfel
dezvoltarea molarului de minte nu se
ntotdeauna simultan egal n re-
giunile coronare la nivelul

o o
ale molarului trei inferior pot fi deter-
minate de o a
meziale coronare a meziale n raport
cu corespondentele distale, n exis-
suficient de n final,
are apexul curbat distal.
Iar inegalitate n dezvoltare poate
a molarilor de
minte inferiori.De altfel, Salzmann,
de Moorres, Fanning Hunt, de Ri-
chardson
23
, un decalaj al vrstei de
apexificare ntre ale
molarului de minte inferior. Acest decalaj este la
fete de 0,2 ani de 0,8 ani la
n necesar
ascensionale ale molarului trei inferior
vor determina o incluzie n mezio-nclinare a
acestuia.
Incluzia n disto-nclinare se ex-
printr-o predominant a
meziale, n timp ce coroana, n zona este
apare
mai distal.
are o dezvoltare mult peste cea a me-
ziale, apar incluzii n severe sau
chiar incluzii orizontale. Cel mai adesea,
este mai mezial.
studii care determine
rapoartelor dento-scheletale transver-
sale de la nivelul trigonului retromolar inferior n
etiologia incluziei molarului de minte inferior. n
1966, Wil/is, citat de Olive
24
, impor-
vestibulo-linguale a procesului alveolar
inferior distal de molarul de doisprezece ani. El
un molar doi care apare pe o imagine ra-
de profil prea aproape de ramul ascendent
pentru a de molarului de minte,
poate fi separat de ram de un jgheab larg osos de-
terminat de profilul buccinatorului, care
poate oferi molarului de minte posibilitatea
Este unanim recunoscut sau
altor de pe cresc
Figura 3.21. zonei n care se
face asupra molarului de
minte Langlade
26
).
.
de ale molarului de minte.
Pentru Kap!an
25
, primilor pre-
molari va cu maxim 25% de
ale molarilor de minte. Lungimea arca-
dei la nivelul molarului trei va cu maxim +
2 la + 3 mm de fiecare parte.
premolarilor doi va cu
50% de ale molarilor de minte.
lungimii arcadei n zona
va fi de +4 la +6 mm pentru molarul de
minte de fiecare parte.
primului molarva cu 90%
de ale molarului de minte.
n zona este de +8 la
+10 mm pentru molarul de minte de fiecare
parte (Fig. 3.21).
autori
scheletale prognate sau retrognate n
etiologia incluziei molarului de minte.
Topografia molarului de minte
inferior. Aspecte normale
patologice
Molarul de minte inferior aproape
invariabil care i este destinat: trigonul
retromolar, n spatele molarului de doisprezece
ani, fiind erupt sau total, sau n in-
cluzie.
Rapoartele anatomice de ale
molarului de minte inferior sunt:
nainte - cu molarul de 12 ani;
n jos - cu canalul mandibular;
n sus napoi - cu
n jos cu pterigomandibu-
Iar;
n napoi; cu regiunea
n nainte - cu fundul de sac vestibular.
cazuri de incluzie a molarului de
minte inferior la de locul normal de for-
mare (heterotopie), mai
n unghiul mandibular;
aproape de marginea a mandibulei,
n marginea
n ramul ascendent;
la nivelul condilului;
n apofiza
Figura 3.22. Incluzie a molarului trei inferior, 38, n ramul ascendent.
(cazuistica Dr. M. Popescu)
Etiopatogen ia accidentelor

molarului de minte inferior
accidentelor de-
terminate de incluzia molarului de minte inferior
este de o serie de factori de ordin local
sau general.
Factorii locali sunt n cu:
a) Topografia locului de morfologia mo-
larului inclus:
incluzie la locul normal de
incluzie cu n unghiul mandi-
bulei, ramul ascendent etc;
n cu n ax
(mezial, distal) cu deviere sau vesti-

coroane globuloase asociate cu lipsa de
n
raportul cu molarul doi.
b) pericoronar, cavitate vir-
n jurul coroanei dintelui, care, sub
factori, se poate transforma
n cavitate
EllisB, germenii n in-
teriorul acestei un mediu prielnic
de dezvoltare de-
astfel septice ale inclu-
ziei.
c) de (operculum) ce repre-
elementul principal favorizant, n
accidentelor septice ale inclu-
ziei molarului de minte inferior.
Acest un "buzunar", iar
n dintre a molarului in-
clus prin de resturi alimen-
tare, se optime de dezvoltare a
germenilor patogeni (n special anaerobi), favori-
znd septice. de
poate fi ntins, acoperind su-
ca "o de sau poate fi
gros, acoperind ca o
d) Deschiderea n mediul oral a sacului folicular
grefarea procesului septic de la molarul de 12
ani.
Factorii de ordin general n special
infectarea sacului folicular ce se poate produce
pe cale n special n cursul
bolilor ce scad pragul imunitar.
Clasificarea de in-
cluzie a molarului de minte infe-
rior
Avnd n vedere mare a acci-
dentelor incluziei molarului de
minte inferior, ce impune, adesea, necesitatea
acestui dinte, n clasificarea sisteme-
lor de incluzie cteva repere (de cele mai
multe ori radiologice), repere ce ne permit o
apreciere asupra gradului de dificultate
a asupra accidentelor posibile asu-
pra tehnicii de abordare a dintelui
inclus. Aceste repere folosite n clasificarea in-
cluziei molarului de minte sunt
8
9
:
1. Angularea;
2. cu ramul mandibular;
3. cu planul ocluzal;
4. Morfologia
5. Dimensiunea sacului folicular;
6. Densitatea osului
7. Natura acoperitor;
8. cu molarul de 12 ani;
9. cu canalul mandibular.
1. Angularea
Prima clasificare angularea axului
molarului de minte inclus la axul mo-
larului de 12 ani, n plan sagital n plan trans-
versal. Deoarece unele de
iar altele presupun pentru
sacrificiu osos, acest permit o evaluare
a
n plan sagital, Peterson
9
se descriu:
incluzia (35% dintre cazuri)-
odontectomie relativ
incluzia (35% dintre cazuri) - odon-
tectomie
incluzia (38% dintre cazuri) - odon-
tectomie
incluzia (6-8% dintre cazuri) -
odontectomie foarte (Fig. 3.23).
O clasificare este cea a lui Winter,
care are n vedere unghiul format ntre orizon-
tala care trece prin planul ocluzal al
axul lung al molarului inclus:
unghi negativ 0) - incluzie cu ax inversat;
unghi ntre 0 30- incluzie
unghi ntre 31 60- incluzie mezio-angu-

unghi ntre 61 90- incluzie
unghi mai mare de 90- incluzie
I
Figura 3.23. a, b - incluzie
c, d - incluzie
e, f - incluzie verti-
cu axul lung al M2;
g, h - incluzie
(cazuistica Dr M. Popescu,
Praf. Dr. A. Bucur)
n plan transversal, se descriu
rele
molar inclus aliniat pe chiarn spatele
molarului de doisprezece ani;
molar inclus deviat spre lingual sau spre ves-
tibular (Fig. 3.24).
a
b
c
Figura 3.24. de incluzie a mola-
rului de minte, n plan transversal.
Corticala se
spre posterior, majoritatea molarilor de
minte inferiori prezentnd o lingo-versiune. Ex-
trem de rar poate incluzia
cu axul lung al molarului orientat n sens vesti-
bulo-oral.
2. Relatia cu ramul
mandibular
o clasificare a molarului de
minte inferior inclus se pe aces-
tui dinte cu ramul ascendent mandibular, vi-
znd, Pell Gregor'l, gradul de
acoperire a molarului inclus.
Clasificarea cuprinde 3 clase, anume:
Clasa 1: diametrul mezio-distal al coroanei este
complet liber de marginea a ra-
mului mandibular;
Clasa a II-a: a coroanei este
de marginea a ramului
mandibular;
Clasa a III-a: coroana molarului inclus este total
de ramul mandibular (Fig. 3.25).
3. cu planul acluzal
Profunzimea dintelui inclus la
planul ocluzal al molarului de 6 12 ani permite
clasificare, pentru evaluarea difi-
de Dificultatea este
de grosimea osului supraiacent
(Pell Gregor'l), rezultnd 3 clase, anume:
Clasa A: molarul de minte este la nivelul pla-
nului ocluzal al molarului doi (sau sub
acesta);
Clasa B: a molarului trei este ntre
planul ocluzal linia a molarul doi;
Clasa C: a molarului trei este sub
linia a molarul doi (Fig. 3.26).
,
.
.
c
Figura 3.25. a, b - incluzie de clasa I u p Pell i Gregory;
c, d - incluzie de clasa a II-a u p Pell i Gregory;
e, f - incluzie de clasa a III-a u p Pell i Gregory,
(cazuistica Dr. M. Popescu, Praf. Dr. A. Bucur)
Figura 3.26. a, b - incluzie de clasa A Pell Gregory;
c, d - incluzie de clasa B Pell Gregory;
e, f - incluzie de clasa C Pell Gregory.
Dr. M. Popescu, Praf. Dr. A. Bucur)
.
4. Mor{ologia
n general, morfologia in-
dificultatea molarului de
minte prin:
lungimea
curbura - dificultatea de ex-

curburii - este mai
unui dinte n incluzia
cu curbate distal dect ex-
unui dinte cu recurbate mezial,
care de se
dimensiunea a - cu
ct dimensiune este mai la nivel
cervical, cu att este mai
periodontal- cnd este mai larg,
se poate efectua mai Acest
se cu vrsta, determinnd
n
5. Dimensiunea sacului {oU-
cular
Un sac folicular bine reprezentat duce la
unui de clivaj ntre coroana mo-
larului inclus osul adiacent. Acest faci-
instrumentelor un
relativ suficient pentru fapt pen-
tru care odontectomia este
un sac folicular minim odontecto-
mia.
6. Densitatea osului ncon-

Densitatea osului din jurul molarului in-
clus acestuia.
La 18 ani cele mai bune
pentru molarului inclus; osul este mai
dens, are loc o refacere mai a zone-
lor osoase pe care s-a cu instrumentarul
rotativ sau elevatorul. 35 ani, osul este mai
dens, flexibilitate, fiind mai labo-

7. Natura acoperitor
clasificare ntr-o oare-
care un factor de dificultate a
dentare:
a) Incluzie n moale C,molar inclus submucos");
b) Incluzie
c) Incluzie ("molar total inclus")
(Fig. 3.27).
a
b
c
Figura 3.27. Clasificarea incluziei molarului
de minte inferior, n de natura
acoperitor: a - incluzie n moale; b - inclu-
zie c - incluzie
8. cu molarul de 12 ani
ntre molarul de minte molarul de
12 ani molarului de
minte este mult mai
incluzia este sau ori-
adesea cei doi molari sunt n contact.
molarului de minte inferior se va rea-
liza folosind elevatoarele sau trepanarea
pentru a crea necesar; trepanare
se va realiza folosind frezele sferice.
Cnd molarul de 12 ani un proces
carios sau o lucrare mo-
larului inclus se va realiza cu
pentru a nu produce fractura rea sau
decimentarea protetice.
v L
v L
v L
v
v
v
9. cu canalul
mandibular (nervul alveolar
inferior)
Se nervul alveolar inferior,
cu pachetul vascular adiacent, trece
pe sub apexul molarului trei la o oarecare dis-
de acesta_ n realitate, raportul dintre mo-
larul de minte inferior pachetul vasculo-nervos
alveolar inferior este extrem de variabil. n plus,
de multe ori acesta nu este constituit dintr-un
singur trunchi nervos, ci din mai multe fascicule
independente (Fig_ 3_28)_
Evaluarea a raportului nerv-
dinte se poate realiza pe baza radiografiei OPG,
cu un grad mare de subiectivitate_ Pentru
evaluare, trebuie avute n vedere o serie
de aspecte practice:
L
L v L
L
Figura 3.28. de incluzie a molarului de minte, n plan transversal Parant
15
).
,
v
L
a
a, b - imaginea a canalului este slab abia este probabil
ca nervul fie situat lingual de
v
L
c
c, d - una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte,
uneori prezentnd o a canalului, este probabil dintele o o prin
care trece pachetul vasculo-nervos_
v
L
e
e, f - cu (c), (d), dar la apexul molarului de minte_
v
L
g
g, h - apexul este alungit la canalul mandibular o pe-
unui granulom, este probabil ca apexul plonjeze n canal.
v
L
i, j - limitele canalului apar ca linii radioopace nete, care conturul din-
telui, este probabil ca nervul fie situat vestibular de dinte.
v
L
v
L
k
k, 1 - n care nervul este situat ntre sau poate chiar
traverseze blocul format din molarului.
Figura 3.29. Evaluarea pe OPG a raportului dintre molarul de minte canalul
mandibular. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
,
(1) modul n care se suprapun structurile
anatomice pe OPG;
(2) filmul radiologic (sau senzorul digital
OPG) se pe un arc de cerc situat an-
terior (conul de se n zona oc-

(3) o mai aproape de film
este mai clar,
Pe baza descrierii oferite de Parant a
acestor aspecte de ordin practic, se pot face c-
teva privind evaluarea
OPG:
imaginea a canalului
este slab abia este probabil
ca nervul fie situat lingual de (Fig,
3,29 a, b),
una dintre liniile de contur al ca-
nalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte,
uneori prezentnd o a canalului, este
probabil dintele o o
prin care trece pachetul vasculo-nervos,
Uneori, n dreptul dintelui, canalul se
discret (Fig, 3,29 c, d),
cu (2), dar raportul
dinte-nerv este la nivelul apexului (Fig, 3,29 e, O,
apexul este alungit la cana-
lui mandibular o
unui granulom, este
probabil ca apexul plonjeze n canal (Fig, 3,29
g, h) ,
limitele canalului apar ca
linii radioopace nete, care conturul
dintelui, este probabil ca nervul fie situat ves-
tibular de dinte (Fig, 3,29 i, j),
6, liniile de contur ale canalului man-
dibular sunt ntrerupte, practic este
probabil ca nervul fie situat ntre
poate chiar traverseze blocul format
din molarului (o
se va efectua cu mari
(Fig, 3,29 k, 1) ,
Este foarte important se n vedere
faptul n radiografiile retroalveolare, conul de
se anterior, iar filmul pe
versantullingual al mandibulei, Din acest motiv,
1 5 sunt practic inversate ntre ele,
astfel:
imaginea a canalului
este slab abia este probabil
ca nervul fie situat vestibu/arde
limitele canalului apar ca
linii radioopace nete, care conturul
dintelui, este probabil ca nervul fie situat lin-
gual de dinte,
n mod evident, de eva-
luare are caracter pur orientativ se supune
unui grad sporit de subiectivitate, Ca
se poate recurge la radiografia cu "film
care mai multe date privind raporturile
dinte-nerv n plan transversal (orizontal), O
de evaluare a raportului dintre
molarul de minte canalul mandibular este cea
(CBCT - Cone-Beam Computerized
Tomography) (Fig, 3,30),
Figura 3.30. Evaluare pen-
tru un molar de minte inferior: a - aspect
OPG; b - aspect DVTn plan transversaL
Praf. Or, A Bucur)
Factori care dificul-
tatea odontectomiei M3 inferior
Ca rezultat al acestor sisteme de clasifi-
care, Peterson o serie de factori
care sau odontectomia
molarului de minte inferior. Astfel:
Factori care odon-
tectomia M3 inferior

clasa I Pell Gregory;
clasa A Pell Gregory;
formate pe 1/3 sau 2/3;
conice sau fuzionate;
parodontallarg;
os "elastic";
de molarul doi;
la de canalul alveolar inferior;
incluzie n moale_
Factori care
odontectomia M3 inferior

clasa a "I-a Pell Gregory;
clasa C Pell Gregory;
lungi
curbe divergente;
parodontal ngust/anchiloza dento-al-

os dens, rigid;
contact strns cu molarul doi;
raport direct cu canalul mandibular;
incluzie
asociate
incluziei molarului de
minte inferior
ce sau
incluzia molarului de minte inferior pot duce la
unor clinice extrem de va-
riate astfel, ntlnim:
septice;
mecanice;
Corn trofice;
nervoase;
tumorale_
septice
Acestea au ca punct de plecare infectarea
sacului pericoronar al molarului inclus provo-
cnd pericoronarita (operculita), sep-
care se poate complica sau agrava
ducnd la septice, unele deosebit de
grave (Fig_ 3.31)_
Prima cea mai
de molarului de
minte inferior este pericoronarita de
Laskin
8
Este un proces septic al
sacului pericoronar care constituie punctul de
plecare al altor septice n moi
perimaxilare, n os, n ganglioni la
sacului pericoronar al molarului
inclus se poate face:
printr-un traumatism care produce o de
continuitate o comunicare a sacului coronar
cu cavitatea
de la o a vecini;
de la o de
de la un focar de
printr-o atrofie mare a procesului alveolar la
care poate duce la deschiderea sa-
cului coronar;
printr-o leziune de decubit de o pro-

pe cale n cursul bolilor
Din punct de vedere microbiologic, ger-
menii care pericoronarita sunt sa-
care se n sulcusul
gingival. Ei sunt specii de coci aerobi grampozi-
tivi coci anaerobi gram negativi.
Deoarece flora este o a
bacteriilor aerobe anaerobe, nu este sur-
n cele mai multe dintre
odontogene att a florei aerobe, ct
a celei anaerobe.
Peterson ntr-un studiu statistic
cauzate de germeni aerobi
aproximativ 5% din totalitatea odon-
togene, cele cu germeni anaerobi 35%, iar cele
mixte 60%.
Pericoronarita poate forme
clinice anume: pericoronarita pe-
ricoronarita
,
1
peri coronarita congestiva ....,

..
-
pericoronarita supurata
""1
I
i

'O
c:
"ti

u
::::l
t-
'O
septice ro

o,
E
septice
o

u
n moi
Q)
....,.
'"
o
o,
Q)
Vl
-,-
septice

osoase
,

severe
-

septice
gangli onare
Figura 3.31. Reprezentarea sche-
a
septice asociate

septice
molarului trei inferior. la
Pericoronarita
Este leziunea a
septice sau, cum a fost "accident
de Ea survine cu mai mare
ntre 18 25 ani.
......
......
......
r--+
I
J
ale
fasciale:
- primare
- secundare
- o steite
- osteomielite
adenite:
' acute
- cronice
- tro mbofleb ita
sinusului cav erno s
- pulmonare
- septicemii
Bolnavul dureri spontane sau pro-
vocate de intensitate n
discret trismus, Obiectiv, se distal de
molarul de 12 ani, n regiunea o
La
presiune, de sub de apare o
iar la palparea cu
sonda se poate percepe coroana mola-
rului de minte, Este adenita subman-
(Fig, 332),
Figura 3.32. Aspect clinic al pericoronaritei
congestive la nivelul lui 38, (cazuistica
Praf. Or. A. Bucur)
Fenomenele inflamatorii pot retroceda
cteva zile, fie spontan, fie printr-un trata-
ment antiseptic locaL De multe ori
o supura-
instalndu-se pericoronarita
Pericoronarita
Bolnavul poate prezenta o stare
mai mult sau mai (38-39,SOC), ina-
n trismus.
Cu sonda se poate palpa coroana
molarului de minte. Prin evacuarea a
purulente de sub de mu-
pericoronarita poate ceda,
mucos se poate retrage progresiv, iar dintele
poate continua fapt ntlnit atunci cnd
dintele este inclus submucos, cu suficient
pe ntr-o incluzie n ax vertical, iar
de este De cele mai
multe ori procesul de
duce la unor
septice n moi perimaxilare, n oasele
maxilare, n ganglioni sau la Difuzarea
procesului septicn fasciale primare sau
secundare mandibulare poate duce la
unor ale acestor (Fig. 3.33).
Figura 3.33. Abces maseterin avnd drept
pericoronarita a molarului de
minte inferior (48). (cazuistica
Praf. Dr. A. Bucur)
asociate pericoronaritei
Mecanismele patogene prin care procesul
septic cu punct de plecare pericoronarita molarului
de minte inferior sunt descrise n capito-
lul de oro-maxilo-faciale. de
localizare, debut ale proceselor supura-
tive avnd drept pericoronarita a
molarului de minte inferior sunt determinate de:
caracteristicile morfologice ale regiunii - orien-
tarea n raport cu tablele osoase,
unor loji care ntre ele;
ti pul germenilor cauzali;
reactivitatea terenul bolnavului.
Pericoronarita, prin procesul septic pe care
l poate constitui punctul de plecare al
osteitei osteomieli tei mandibulare. Aceste
osoase destul de rare. Pro-
cesul septi c se poate propaga la os pe cale:
-n urma unor ale
perimandibulare;
propagndu-se de-a lun-
gul prin ligamentele alveolo-den-
tare disociate;
direct prin sacul pericoronarn incluziile profunde.
Sub procesului cronic
se poate produce o cu
sau ch iar osteom
Implicarea a ganglionilor sub-
mandibulari, genieni uneori pretragieni n pro-
cesul septic datorat pericoronaritei supurate
adenitelor acute sau cronice
(Fig. 3.34). n afara re-
gionale n care, propagarea se face din
aproape n aproape, se pot manifesta multe
septice la cum ar fi trombo-
flebita sinusului cavernos, septice pul-
monare sau septicemii.
.."........--,.."......,..----,.---..,
Figura 3.34. avnd
drept pericoronarita a molaru-
lui de minte inferior (48). (cazuistica
Praf. Dr. A. Bucur)
.

mecanice
Molarul de minte inferior n sau
n incluzie poate provoca o
serie de accidente la nivel dentar, la ni-
velul mucoasei jugale sau la nivelul limbii, pe care
le vom grupa n de tipul patologiei induse.
La nivelul vecini putem ntlni pa-
tologie
prin presiunea de coroana molaru-
lui de minte pe a molarului de 12
ani pot leziuni carioase (Fig. 3.35);
pulpare radiculare ale
molarului de 12 ani prin mecanism.
Figura 3.35. Leziune la
nivelul lui 47, incluziei orizontale
48.(cazuistica Or. M. Popescu)
Molarul de minte este responsabil pen-
tru sau agravarea patologiei orto-
dontice:
cu nghesuire n
regiunea frontalilor inferiori;
dentare cu sau ves-

factor de blocare a molarului doi;
malocluzii dento-alveo-
Iare;
factor de a proalveoliilor.
La acestea se se-
cundare, reprezentate de parodontopatii dato-
rate dento-alveolare
n dinamica ATM26.
La nivelul mucoasei jugale limbii, prin
pot Iezi uni ulcerative, fie
la nivelul mucoasei jugale, fie la nivelul regiunii
presulcale a limbii. Aceste leziuni ulcerative se
adeseori la confuzii cu diverse tipuri de
tumori maligne n perioada de debut.
trofice
Aceste sunt reprezentate de gin-
givo-stomatita sau
Apare brusc n lipsa pericoro-
nare, de partea molarului de minte
n
Este prin
acoperite de depozite alb-
aderente, constituite din resturi de
La lor are loc o
hemoragie.
se pe mucos,
dar pe mucoasa obrazului stlpii pa-
latin, leziunea fiind strict
poate
o dar poate merge
la o ulcero-membra-
sau chiar
Gingivo-stomatita este pro-
printr-o tulburare vasomotorie de
de prin
a molarului de minte inferior, care
troficitatea mucoasei. Astfel se
debutul brusc alleziunilor un ilateralitatea lor.
nervoase
n cursul dificile a molarului de
minte inferior, sau nu de
inflamatorii, pot diverse ner-
voase.
Regiunea unde ultimul molar,
prin sau contiguitatea sa cu nervul
alveolar inferior, este o
Astfel pot
senzitive, cum ar fi:
nevralgii dentare;
sinalgii dento-cutanate;
otalgii;
algii cervico-faciale.
motorii:
trismus;
contracturi musculare ale
paralizii faciale.
salivare prin participarea siste-
mului simpatic:
sialoree;
asialie.
tumorale
Incluzia molarului de minte inferior este
uneori sau unor
chisturi sau tumorale benigne odon-
togene, localizate frecvent la nivelul unghiului
ramului mandibular (Fig. 3.36):
chist folicular;
keratoch ist;
ameloblastom;
odontom etc.
acestor chisturi sau
tumorale odontogene poate provoca o serie de
cum ar fi:
ale fasciale fistule prin in-
fectarea chistului;
ulcerarea tumorii prin traumatism produs de

fracturi de unghi mandibular (fracturi n os pato-
logic) datorate ntinse a osului.
Atitudinea
Atitudinea de molarul de
minte inferior inclus va fi un exa-
men clinic radiologic prin care se va preciza:
profunzimea incluziei, forma coroanei a

axului longitudinal al molarului;
raporturile molarului de minte
de molarul de 12 ani ramul ascendent al
mandibulei;
accidentelor pro-
vocate de molarul de minte inferior inclus.
De putem ntlni
clinice:
molar de minte inferior ce nu a provocat acci-
dente sau
molar de minte inferior ce a provocat
inflamatorii
molar de minte inferior ce a determinat com-
inflamatorii severe;
molar de minte inferior ce a provocat com-
diverse, neinflamatorii.
Molar de minte inclus ce nu a
provocat accidente sau com-

Sunt autori care pro-
a molarului inclus justificnd profilaxia
grave ulterioare. autori reco-
bolnavului sub
la primelor semne de a in-
cluziei. Peterson
8
chiar
a acestor molari atunci cnd este diag-
incluzia, n n care nu
de moment.
Figura 3.36. tumorale ale incluziei molarilor de minte inferiori: a - keratochist odontogen den-
tiger bilateral, cu punct de plecare 38, 48; b, c - keratochist odontogen dentiger la nivelul bazilarei man-
dibulei - aspect radiologic intraoperator (abord chirurgical cervical). (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
,
Molar de minte inferior
ce a provocat
inflamatorii
Incluzia molarului de minte inferior inclus
poate determina producerea unor accidente su-
purative cum ar fi pericoronarita conges-
sau cea
n pericoronarita se re-
orale cu antiseptice, sau
tratament cu fizici (ultrasunete, diater-
mie, laserterapie de intensitate), Pentru
combaterea durerii congestiei se pot admi-
nistra antiinflamatoare antialgice,
n pericoronarita trata-
mentul conservator chirurgical indicat n cazul
molarilor de minte inferiori poate fi efec-
tuat printr-una dintre metodele descrise n conti-
nuare:
Drenajul sacului pericoronar este un
procedeu chirurgical de n cazul perico-
ronaritei supurate, Se drenarea
supurate de sub de mu-
Drenajul se poate realiza printr-o incizie
care toate straturile sacului perico-
ronar pe lungimea acestuia, plaga fiind
cu ajutorul unei iodo-
formate,
Sub anestezie se o incizie
de aproximativ 1,5 cm, cu anteroposte-
folosind bisturiul, de plastie sau
electrocauteruL Incizia va interesa grosi-
mea de la molarul
de minte, Plaga este apoi cu o an-
iar drenajul se cu o io-

Pe cale se antial-
gice antiinflamatorii, Se astfel dre-
najul de sub de
astfel molarului de minte,
este procedeul chirur-
gical care n excizia de fi -
ce coroana molarului de
minte, nu se va practica
dect remiterea fenomenelor inflamatorii
sau supurative,
Decapusonarea este n
care permit a mola-
rului de minte:
de care
a molarului de minte / incluzie sub-

incluzie
suficient pe pentru ulte-

sunt,
n mod similar, legate de factorii care ngreu-
a molarului de minte:
retromolar insuficient;
anomalii de sau de volum ale coroanei
molarului de minte;
de gros;
incluzie sau
incluzii ectopice,
Tehnica anestezie
se o incizie (cu bisturiul sau elec-
trocauterul) care circumscrie coroana molarului
de minte, Incizia de pe distolin-
a molarului de 12 ani, napoi la li-
mita orizontale a retromolar
revine de-a lungul versantului vestibular,
la a molarului de 12
ani, de fibromu-
se se astfel oclu-
o din coroana molarului de minte
de jur-mprejurul acesteia, Se apoi
se resturile sacului pericoronar
existente n jurul coroanei molarului de minte,
Se plaga cu o
se poate practica o electrocauterizare strict mar-
a fibromucoasei restante a atinge co-
roana Marginile sunt mpinse
apoi ct mai mult spre coletul dintelui sunt
astfel cu ce aco-
ntreaga a
Postoperator se antialgice
antiinflamatoare, se
la 48 de ore, iar plaga este cu
antiseptice, Uneori mucoasa are
de a burjona, In acest caz se pot realiza caute-
chimice,
La tineri, n perioada de
a molarului de minte, cnd nu sunt pro-
cese evolutive, se poate
practica n orice moment, efectundu-se astfel
o profilaxie a eventualelor
n prezent, majoritatea
ca de tratament, avnd
n vedere faptul de multe ori mucoasa gingi-
are de a prolifera a reacoperi mo-
larul inclus submucos,
Molar de minte ce a provocat
sau accidente
inflamatorii severe
Pericoronarita mai ales cea
se pot complica cu procese septice se-
vere la nivelul moi, oaselor, ganglionilor
sau la
n aceste cazuri, se

timpul 1: se un tratament local gene-
ral antiseptice, administrare de anti-
biotice antiinflamatoare);
timpul 2: incizia drenajul supura-
tive care pot ca inflamato-
rii (vezi capitolul oro-maxilo-faciale");
timpul 3: cedarea fenomenelor inflama-
se cauza - se
odontectomia sau molarului
de minte.
Molar de minte inferior ce a
provocat diverse,
neinflamatorii
n cazul chistice sau tumo-
rale, tratamentul este numai chirurgical,
constnd n chistectomie cu
rea molarului de minte care a produs respectiva

n cazul ameloblastoamelor, se tra-
tamentul chirurgical cu extirparea n totalitate a
tumorii cu molarul de minte inclus
(vezi capitolul "Chisturi, tumori benigne os-
teopatii ale oaselor maxilare").
Cnd incluzia molarului de minte a provo-
cat nevralgii, sinalgii, mecanice sau ul-
ale mucoasei se
molarului de minte.
Tratamentul stomatitei odontiazice se
n primul rnd depozi-
tele moi folosind slab antiseptice ad-
ministrarea unor colutorii ce
antiinflamatoare, antiseptice analgezice, iar
ce Iezi unile s-au remis, obligatoriu se prac-
odontectomia molarului de minte.
Odontectomia molarului de
minte inferior
n toate cazurile cnd nu posibilita-
tea unei normale a molarului de minte
sau cnd acesta a provocat diverse accidente
sau se impune tratamentul chirur-
gical, anume odontectomia. Aceasta va fi obli-
gatoriu de un examen clinic
radiologic, de uzuale privind
constantele biologice TS, TC, VSH,
glicemie, uree, probe hepatice etc.).
Radiografia nu ntot-
deauna o imagine a molarului de minte.
radiografie nu expune raportul molaru-
lui cu ramul mandibular, cu canalul mandibular
sau cu molarul de 12 ani. De aceea sunt indicate
mai frecvent radiologice cranio-fa-
ciale (cel mai adesea ortopantomograma).
n cazurile de vestibulo- sau
este uneori o radiografie cu
film ocluzal pentru a vedea raporturile
cu tabla sau precum
cu canalul mandibular. Un examen de tip
"Cone-beam computerized tomography"
cele mai complete privind raporturile
tridimensionale ale dintelui inclus.
Pentru odontectomie, se vor respecta 5
principii de anume:
Expunerea a ariei dintelui inclus, ceea
ce presupune realizarea unui lambou suficient
de mare;
Ostectomia, ce permite accesul
rea molarului inclus;
- este cazul,
pentru a limita pe ct posibil defectul osos re-
zultat prin ostectomie;
Plaga va fi cu o
se eschilele osoase,
fragmentele dentare posibil restante
care forma sacul pericoronar n totalitate;
Sutura se va realiza ntr-un plan, cu fire separate.
Principial, ca timpi operatori, odontecto-
mia cuprinde:
incizia decolarea unui lambou mucoperios-
tai, cu descoperirea corticalei osoase;
trepanarea corticalei osoase;
coroanei molarului inclus prin
osoase;
degajarea coroanei de osos;
este cazul);
luxa rea molarului;
restante ale sacului
folicular;
J
regularizarea planului OSOS;
reaplicarea lamboului sutura.
Ne vom referi, n continuare, la cele mai
frecvente forme clinice de incluzie a molarului
de minte inferior ori-
la
odontectomiei acestor molari.
Uneori, incluziei profunde a mo-
larului de minte, acesta avnd coroana
sub molarului de 12 ani sau n contact
direct cu aceste unii autori
de necesitate a molarului de 12 an i
apoi molarului de minte inclus.
se poate justifica printr-un
sacrificiu ct mai mic al osului ntr-o man-
de Credem
sacrificnd o din corticala ex-
apoi molarul de minte, ra-
reori este de necesitate a
molarului de 12 ani.
Incizia decolarea
Sunt descrise mai multe tipuri de incizie,
ce sunt abordate de n de
molarului, raportul cu ramul mandibular mo-
larul de 12 ani. Astfel se pot practica:
Incizia "plic" - care de la papila
a molarului de 6 ani inferior,
n jurul coletului molarului de 6 12
ani la unghiul distovestibular al molarului
de 12 ani apoi posterior lateral n sus pe
marginea a ramului ascendent. Inci-
zia se face numai pe cu substrat osos su-
biacent, palpndu-se n prealabil zona trigonului
retromolar. Decolarea lamboului spre lateral evi-
osul alveolar (Fig. 3.37).
Figura 3.37. Incizia "plic" ridicarea
lamboului rezultat.
Incizia n este cea mai frec-
vent pentru odontectomia molarului
de minte inferior. Se ncepe printr-o incizie ver-
de-a lungul marginii anterioare a
ramului mandibular, pe mijlocul crestei
n trigonul retromolar, apoi dis-
a molarului de 12 ani. Se cu o in-
cizie de n jos, n vestibul, n
dreptul distale a molarului de 12 ani
(Fig. 3.38 a).
Incizia cu decolarea unui lambou "cu trei
laturi" este o a inciziei "n
n special n cazul n care dintele este
inclus intraosos profund; practic incizia are
traseu, dar se extinde anterior la
nivelul distale a molarului de 6 ani (Fig.
3.38 b).
Indiferent de tipul de incizie practicat,
aceasta se va practica cu bisturiul
direct la os, dintr-o mu-
coasa periostul.
Decolarea lamboului se face cu decolato-
rul spre lateral, iar pentru lui
se folosesc Langen-
beck, expunndu-se astfel planul osos.
Figura 3.38. a - incizia n b - in-
cizia cu decolarea unui lambou "cu trei laturi".
Trepanarea osului alveolar,
narea, luxa rea dintelui
Se va efectua cu instrumentar rotativ pen-
tru os, la sub per-
(ser fiziologic), cu ajutorul frezelor
sferice. trepanare eli-
minarea unei rondele osoase pentru a
coroana molarului inclus (Fig. 3.39).
Figura 3.39. Trepanarea n ve-
derea expunerii coroanei molarului inclus.
n cazul incluziei mezio-angulare, ce
coroana este aproape de linia co-
letului spre distal vestibular, se
(sau caz, a co-
roanei cu o o
din Se apoi un ele-
vator pe a molarului de minte prin
ridicare, se extrage molarul (Fig. 3.40).
Figura 3 molarului inferior
inclus cu ajutorul elevatorului,
rea unei coronare.
n incluzia
osului dinspre ocluzal, vestibular distal se evi-
coroana molarului de minte_ Se
apoi coroana cu o
separndu-se astfel de cea
se face astfel
nct din vizibil
un segment radicular de aproximativ 2 mm. Se
extrage ntr-un prim timp iar
n timpul al doilea va fi separat
(sau cu ajutorul unui elevator (Fig.
3.41).

..
. .
.
....... "' ..

a &..
b

..
. .
. .
.......
..... ::...... . .... .
...... :::::::::::::::::: ..... .
Figura 3.41. molarului inferior inclus
ori zontal, a
- cu freza de tur-
b - sepa-
rat, cu elevatorul.
n incluzia n cazul n care mola-
rul drepte, paralele sau diver-
gente, care se poate
practica o a molarului,
de a celor
rezultate (Fig. 3.42).
.
. . .
. .
. ' .
,
.... ....
...

..
. .
. ..........
..... :::: ...
Figura 3.42. molarului inferior
inclus vertical separarea
Figura 3.43. Odontectomia n incluzia
se o ostectomie
distal, de
coroanei apoi a se-
parat sau (prin practicarea unui orifi-
ciu n blocul radicular, care inserarea
elevatorului curb).
n incluzia este de multe
ori o ostectomie spre distal,
de dintelui. aceasta nu
este se poate proceda ca n cazul mo-
larilor orizontali, mai nti co-
roana. separarea este
mai nti ca apoi
fie extrase sau separat.
La nevoie, se poate practica un mic orificiu n
blocul radicular, care aplicarea ele-
vatorului curb monobloc a
(Fig. 3.43).
sacului folicular, regula-
rizarea sutura
molarului, este obligatorie
(prin chiuretaj) a (resturilor) sacu-
lui folicular. Marginile osoase se
cu pensa ciupitoare de os sau cu o
de dimensiune mare. Se apoi plaga cu o
de ser fiziologic, se readuce lamboul pe
planul osos se cu fire separate.
ngrijiri postoperatorii
postoperatorii ngrijirile
odontectomia molarului se la
aspecte:
tamponamentul supraalveolar fie
1-2 ore pentru a preveni unei
pentru a proteja formarea cheagului alveolar;
posibilitatea unui edem de
sau a unei echimoze periangulomandibulare.
atinge maximum la 48-72
ore scade din a patra zi de la Se
aplicarea de rece pe zona tu-
n prima zi la temperatura
camerei n a doua, a treia a patra zi;
se poate instala un trismus moderat, rezultatul
traumatism ului operator prin inflama-
torie la nivel muscular;
dieta: se o
la temperatura camerei n primele 24-48 de
ore;
periajul dentar se reia de a doua zi, evitnd
zona de De asemenea se reco-
de sau spray cu anti-
septice
pacientul trebuie avertizat asupra
durerii a unei de disconfort, de
aceea se analgetice antiinflama-
toare. laborioase, cu sacrificiu
osos important, se poate institui antibioterapia.
Accidente ale
odontectomiei molorului trei
inferior
AccidAente intraoperatorii
In odontectomia molarului de minte infe-
rior se pot produce o serie de accidente intrao-
peratorii, datorate anatomice
loco-regionale, morfologiei molarului de minte,
unor tehnici incorecte sau folosirii unui instru-
mentar inadecvat, coroborate cu o examinare cli-
superficiale. Astfel, se
descriu:
fractura molarului de minte;
sau fractura molarului de 12 ani;
deschiderea canalului mandibular lezarea
pachetului vasculo-nervos alveolar inferior;
fractura tablei osoase linguale lezarea unor
elemente anatomice ale lui lingual- n
special nervullingual;
mpingerea molarului n bucal,
pterigomandibular sau laterofaringian;
fractura mandibulei;
mandibulei.
postoperatorii
odontectomia molaru-
lui de minte inferior sunt legate de:
durerea, edemul trismusul postoperator -
prezente ntr-o mai mare sau mai
la
hemoragia (precoce sau tar-

vindecarea
fractura de unghi mandibular, postoperator.
Aceste accidente au fost pe
larg descrise n capitolul
Molarul de minte superior
La etapei de mineralizare coro-
molarul trei superior va fi situat n
intratuberozitar, juxtaorbitar va avea o
napoi n (vestibulo-disto
nclinare).
Spre deosebire de molarul de minte infe-
rior, n patologia molarului de minte superior,
factorul nu mai este att de in-
criminat, obstacolul posterior fiind absent, deoa-
rece la nivelul suturii palato-maxilare
pterigo-maxilare
molarului de minte, o dezvoltare
.
Pe de parte, forma a tubero-
permite de mai variate ca la
Molarul de minte superior erupe fie
n fie n n
a
incluziile molarilor de minte su-
periori sunt chiar frecvente, mult
mai rare ca la Dar aici, obstacolul
posterior nu este osos, ci musculo-tendinos.Este
vorba de o musculo-tendi-
din trei (pterigoidian ex-
tern, pterigoidian intern, buccinator),
aponevroza buccinatorului un ligament (liga-
mentul pterigo-maxilar).
se pe poste-
a fiind
posterior de elementele stilo-faringiene
stilo-maxilare ale buchetului lui Riolan, iar n
de fibrele anterioare ale ma-
seter, exercitnd presiuni n jos nainte (Mu-
gnier
2
) .
Pentru autori (Cauhepe si
ca/ab.), de Bertrand co/ab. 15, acest an-
samblu muscular este cel care
de a osului alveolartuberozitar
care, mpinge nainte, de o
ultimul molar.
Prognosticul axul de
al molarului de minte su-
perior
Una din metodele clasice este cea elabo-
de Chateau
27
Autorul pe modelul
de studiu perimetrul disponibil actual sau cu-
loarul dentar la un plan vertical, frontal,
tangent la marginea a
n de vrsta a pa-
cientului deci, cont de vii-
toare, la dimensiune: 16mm la
8 ani, 8 mm la 12 ani, 4mm la 16 ani,
perimetrul disponibil. nece-
sar, deci, volumul dentar, se va gradul de
nghesuire evaluarea posibi-
de a molarului de
minte.
Ricketts
20
nghesuirea poste-
pe o teleradiografie de profil, ntre
a molarului de ani planul pteri-
goidian vertical, tangent la marginea
a fantei pterigo-maxilare. tre-
buie fie n mod normal, cu vrsta pa-
cientului + 3mm ( 2mm).
Schu/hof
1
este de mini-
mum 18mm la vrsta pentru a per-
mite a molarului de minte.
Atunci cnd este valorii de llmm este
chiar molarului de 12
ani.
Pentru Lejoyeux Fontenel/e
'
, unul din
semnele precoce ale lipsei de pentru mo-
larul de minte superior, considerat semn pato-
gnomonic, este distale a
molarului doi temporar n cursul mola-
rului de ani (Fig. 3.44).
Tot la maxilarul superior, Fieux, citat de
Bertrand
1
S, descrie alt semn radiologic al di-
zarmoniei - dispunerea celor trei molari perma-
"n de (Fig. 3.45).
Figura 3.44. distale
a 65 prin 26 n mezio-nclinare, sub co-
roana molarului doi temporar, semn al deficitu-
lui posterior de la un pacient de 8 ani.
Figura 3.45. La arcada se
raportul n de al celor
trei molari la o de 12 an i.
asociate
incluziei molarului
de minte superior
septice - pericoronarita;
com septice severe:
ale fasciale primare
maxilare;
sinuzita
osteita osteomielita maxilarului;
neNoase: algii spasme faciale;
trofice:
stomatita
mucoasei jugale prin
n a molarului;
chistice/tumorale: rare (uneori
chisturi foliculare).
Topografia molarului de minte
superior. Aspecte normale
patologice
Molarul de minte superior este situat n
zona a maxilare, n spa
tele molarului de doisprezece ani, fiind erupt
total sau n incluzie (Fig. 3.46).
Rapoartele anatomice de sunt:
nainte: cu molarul de 12 ani;
n sus anterior: cu sinusul maxilar;
n sus posterior: cu fosa
n cu mucoasa
Molarul de minte superior poate
inclus n tuberozitatea n incluzie
sau ocupnd cele mai variate
Poate fi inclus la (heterotopic):
deasupra molarului de 12 ani;
n sinusului maxilar;
n podeaua orbitei.
Figura 3.46. Incluzie a molarului trei superior, 18, n peretele sinusului
maxilar (cazuistica Dr. M. Popescu).
,
V
I
I
I
v

V
I

a
Figura 3.47. Variante de incluzie ale molarului de
minte superior, n de a, b - in-
cluzie c, d - incluzie e,
f - incluzie Dr. M.
Popescu)
Clasificarea incluziei molarului
de minte superior
Clasificarea incluziei molarului de minte
superior n general principii fo-
losite n incluzia molarului de minte inferior.
Unele se fac doar pentru a spe-
cifica dificultatea odontectomiei acestui molar in-
clus. n cu cele trei tipuri de
incluzie ale molarului de minte superior sunt:
incluzie
incluzie
incluzie (Fig. 3.47).
Rareori pot incluzii transversale,
orizontale sau incluzii inverse. des-
crise la molarul de minte inferior n
cazul molarului de minte superior, grade inverse
de dificultate n Astfel, incluzia verti-
presupun de o ex-
relativ n cu incluzia
unde este foarte
Clasificarea Pell GregoryB n sistemul
A, B, C pentru adncimea incluziei mo-
larului 3 inferior este pentru molarul
de minte superior, fiind astfel:
clasa A - a molarului de
minte superior este aproximativ la nivel
cu a molarului de 12 ani superior;
clasa B - a molarului de
minte superior este ntre planul ocluzal linia
a molarului de 12 ani superior;
clasa C - molarul de minte superior este inclus
sub nivelul liniei cervicale a molarului de 12
ani superior (Fig. 3.48).
v

V I

Factori care
dificultatea odonteetomiei
molarului trei superior
c
Factorii de dificultate pentru odontecto-
mia molarilor de minte superiori pot fi sistema-
n de:
morfologia
- divergente orientate diferit;
- conice;
ligamentul parodontal - este mai larg la vrs-
tele tinere, favoriznd
sacul folicular coronar - cu ct este mai mare,
cu att este mai
densitatea osului - cu vrsta, ngreu-
nnd
cu molarul de 12 ani -
odontectomia, determinnd uneori pierderi
osoase importante.
acoperitor:
- incluzia
- incluzia
- incluzia
molarului de minte cu sinusul maxilar.
v

b
Figura 3.48. Reprezentarea a
Pell Gregory pentru molarul de
minte superior: a - clasa A; b - clasa B;
c - clasa C.
Odontectomia molarului
de minte superior
Odontectomia molarului de minte super-
ior timpi operatori ca n cazul
odontectomiei molarului trei inferior, astfel:
Incizia se poate realiza similar celei "n
pentru abordul molarului in-
ferior, crendu-se un lambou "n L", extins retro-
dentar pe mijlocul crestei la nivelul
cu o incizie de n dreptul molarului
de 6 ani sau de 12 ani. O este folo-
sirea unei incizii "plic" - practic cu cea
"n dar a prezenta o incizie de
acest tip de incizie are dezavantajul
unui acces relativ limitat la substratul osos, fiind
de obicei doarn cazul unei incluzii submu-
coase a molarului (Fig. 3.49). Se descriu alte
tipuri de incizii, cum ar fi cea "n T" (cu formarea
a lambouri "n L", unul vestibular unul
palatinal), sau o incizie cu con cavitatea n
jos, la limita mucoasei mobile; aceste ultime in-
cizii sunt rar folosite n prezent n
Decolarea lamboului muco-periostal se
cu decolatorul sau cu ajutorul unei
comprese mbibate n ser fiziologic, expunndu-
se astfel tabla Lamboul tre-
buie o va fi cu
un (Fig. 3.50).
,
a b
v
!
c
Trepanarea tablei osoase se cu
instrumentar rotativ de os),
se apoi o pentru
coroanei molarului inclus, insinuarea
elevatoruluL n cazul molarului de minte super-
ior, rareori este dintelui,
faptului osul este relativ
elastic'
Luxarea dintelui se face cu ajutorul eleva-
torului drept, n sensul disto-vestibular, O
va fi ele-
vatorului pentru a evita
derea cu elevatorul n sinusul maxilar,
mpingerea dintelui n sinus sau fracturarea tu-
maxilare (Fig, 3,51),
Se prin chiuretaj eschilele
asaase, sacul , Cu un stilet buta-
nat se sau
oro-sinuzale n cazul n care
este o comunicare se vor
lua descrise pentru com-
(vezi capitolele
de origine a sinusului maxi-
lar"), nu a se
continua cu reaplicarea lamboului mucoperios-
taI peste planul osos se cu fire se-
parate,
Figura 3.49. Reprezentarea a
inciziilor pentru odontectomia molarului de
minte superior: a - incizia "plic"; b - incizia n
cu la nivelul molarului
doi; c - incizia n cu la
nivelul molarului unu.
V,
I
Figura 3.50. Decolarea lamboului muco-
periostal expunerea corticalei osoase,
v ,
Figura 3.51. Luxarea dintelui disto-vesti-
bular
Accidente ale
odontectomiei molarului trei
superior
Accidente intraoperatorii
n cursul odontectomiei molarului de
minte superior se pot produce acci-
dente:
fractura molarului de minte;
luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani;
fractura maxilare;
comunicarea
mpingerea dintelui n sinusul maxilar;
mpingerea dintelui n pterigomaxilar.
postoperatorii
odontectomia molaru-
lui de minte superior sunt practic ca
pentru molarul de minte superior, avnd parti-
de localizare la maxilar:
durerea, edemul trismusul postoperator -
de intensitate mai dect pentru molarul
inferior;
hemoragia (precoce sau tar-

vindecarea
comunicarea
Aceste accidente au fost pe
larg descrise n capitolul
asupra deciziei
terapeutice privind
odontectomia sau extractia
,
molarului de minte
foarte multe controverse privind ati-
tudinea de molarii de minte, cu
att mai mult cu ct incluziei sale n
este foarte mare, ma-
joritatea autorilor plasnd-o, cu mici
n jurul valorii de 20% (Bjork'9, Haralabakis
citat de Richardson
23
).
Pentru Langlade
26
ca ortodont, molarul
de minte este o de conflict
ntre: pacient sau acestuia, stomatolog,
ortodont chirurgul oro-maxilo-facial. Decizia
medicului este de statutul aparte
deja consacrat al acestui dinte n viziunea pa-
cientului:
molarii de minte nu servesc la nimic;
se frecvent;
lor este o du-

Molarul de minte poate fi o be-
protetice n care molarul de
minte devine stlpul distal al prin pier-
derea molarului doi, sau este elementul de echi-
librare a unui dinte antagonist. Dar este
o de patologie: carii, pulpite,
gingivite, pericoronarite, chisturi etc.
Cu toate acestea, Schulhofl
se ajunge la molarului de minte ntr-
o de 75% ntr-o care
ngrijiri stomatologice.
Chirurgii oro-maxilo-faciali au o
mai privind molarii de minte: majorita-
tea li se cnd molarii au
deja patologia Decizia de ex-
pare atunci mult mai
multe semne de ntrebare referi-
toare la stabilirea unor principii terapeutice pri-
vind decizia de sau a
molarului de minte. o tre-
cere n a principalelor momente clinice n
care molarul trei este implicat, n cu ati-
tudinea pe care o propunem:
Molarul de minte, din perioada a
somatice (11-13 ani la fete 13-15 la
n etapa de
adult, etapei normale de
a acestuia (17 -2 5ani), trebuie dispensa-
rizat, indiferent de specialitatea medicului care
pacientul. Se au n vedere criteriile pri-
vitoare la prognosticul de a molarului
trei, pe care le-am prezentat. Orice cu pri-
vire la molarului de minte este bine
fie n
ortodontul eventualele
ortodontice;
chirurgul riscul unor com-
chirurgicale.
n plus, mai ales n cazul
acestei categorii de n
de patologia sau
molarul de minte poate avea un rol terapeutic
activ.
n acest context, germec-
tomiei odontectomiei molarului de minte
cum au fost ele subliniate de Bishara
28
29
reali-
o poate un "ndreptar":
cnd planul de tratament ortodontic sau odon-
tai prevede molarilor unu sau doi per-
odontale,
tratamentelor incorecte sau cnd au fost
timpuriu, molarul de minte va fi utili-
,
zat ca element de nlocuire, contribuind astfel
la reechilibrarea ocluziei (Fig, 3,52),
cnd primii premolari au fost sau
premolarilor secunzi, va fi n-
chis prin migrarea a molariloL
La aceste Laskin
30

n care medicul ortodont are nevoie de
molarii de minte, n plus, n multiple,
molarul de minte, este prezent, poate contri-
bui la reducerea de Deplasa-
rea a molarilor va permite compensarea
rezultat prin agenezie sau
respectivi au suferit ex-
de n scop ortodontic,
de eventual redresare, sunt
mult mai mari, Adoptarea atitudinii de expecta-
de molarul de minte este un factor de-
terminant pentru tratamentului,
poate lipsi aparatul dento-maxilar, de o

Figura 3.52. a - odontale la nivelul 26, 46, rest radicular 36. Se decide ex-
celor trei molari de 6 ani tratament ortodontic de nchidere a lor de mo-
larii de minte fiind b - nchiderea molarilor unu prin deplasarea
a molarilor doi, Molarii de minte erup mezial, continuitatea arcadei,
asupra lOL(cazuistica Dr. M. Popescu)
se molarului trei
pentru a evita diverse efecte odontale, ortodon-
tice sau chirurgicale secundare, este preferabil
ca aceasta se la o la care stadiul
molarului trei nu sacrificiu
mare de osos: la vrste prea mici, mugu-
rele molarului este n intrao-
iarn etape mai avansate, volumul mare
corono-radicular al molarului de minte poate, de
asemenea, la pierderi importante de
Astfel
sau este cnd molarul de
minte are dezvoltate 2/3 din lungimea
n ceea ce atitu-
dinea de molarul de minte este
mult mai se molarului trei
numai a determinat una din
septice, mecanice, trofice, nervoase sau tumo-
rale descrise anterior. n acest caz, mo-
larul de minte are o utilitate
prin molarilor vecini, este
acestuia, se pot elimina efectele
secundare generate se poate spera n
aducerea lui pe n unor mani-
patologice secundare, nu
a molarilor de minte
Se dispensarizarea acestora.
Incluzia caninului superior
Incluzia caninului superior poate fi unila-
sau de Unia arcadei dento-
alveolare, n sens vestibulo-oral, caninul n
incluzie se ntr-o ves-
(cea mai sau inter-
anomalie de se
mai frecvent la sexul feminin mai
frecvent pe hemiarcada (Fig. 3.53).
Figura 3.53. Incluzia caninilor superiori a premolarului doi inferior stnga, la o de
13 ani. Se frontale superioare, disto-nclinarea incisivilor laterali superiori, semn
patognomonic al incluziei de canin. (cazuistica Or. M. Popescu)
,
asociate incluziei
caninului superior
Accidentele provocate de
incluzia caninului superior sunt, n general, ace-
ca pentru cu unele particu-
legate de dintelui n
maxilarul superior a raporturilor de
ale acestui dinte inclus cu anato-
mice,
supurative reprezen-
tate de pot evolua spre:
rinite supurate;
sinuzite supurate odontogene;
osteita maxilarului;
abcese ale fasciale primare sau se-
cundare, fistule,
Accidentele nervoase pot produce relativ
frecvent senzoriale oculare poli ne-
vralgii de spasme faciale, Un aspect par-
ticular l fizionomice
induse de incluzia caninului superior ca bas-
cularea unor proteze mobile la un bolnav eden-
taL mecanice, trofice tumorale
sunt care au fost descrise n incluzia
a molarilor de minte,
Atitudinea
I\l\lud\"ea " \"c.\\lI\a c.a,,\,,\-
lor superiori poate fi sau conservatoare,
aceasta n raport cu:
profunzimea incluziei;
anomalii de volum ale canin ului in-
clus;
existent pe
pe care le-a provocat incluzia;
vrsta pacientului,
Stabilirea conduitei terapeutice n inclu-
zia de canin trebuie obligatoriu inter-
disciplinar, de chirurgul oro-maxilo-facial
n colaborare cu ortodontuL Prin sale
estetice majore, caninul este un
dinte indispensabil pentru asigurarea unei
de echilibru a aparatului dento-maxilar, Astfel
caninu\ui se numai n
extreme, cnd nu este redresarea lui pe
morfologiei, sau com-
pe care acesta le-a determinat.
Pentru stabilirea tratamentului a tehni-
cii chirurgicale adecvate este indispensabil exa-
menul radiologiL cum n
subcapitolul referitor la
n incluzia acest examen trebuie
ofere date ct mai precise n cu:
profunzimea incluziei;
raportul caninului cu cele corticale
osoase;
raportul cu incisivii premolarii;
raportul cu sinusul maxilar fosele nazale;
la locul de
aspectul structurii osoase,
Sunt indicate ortopantomograma, radio-
grafiile cu film muscat, radiografiile n
Clark, radiografiile periapicale sau, pentru pre-
cizarea mai a canin ului inclus,
DVT (Digital Volume Tomography), Ortopanto-
mograma are avantajul o imagine com-
asupra raporturilor cu structurile
anatomice de Se mai pot folosi ra-
diografiile pentru sinusurile anterioare ale
n Clark se folosesc filme:
primul n iar al doilea n
n excen-
imaginea dintelui are sens de de-
plasare cu cea a conului, caninul este inclus
palatinaL
Anatomoclinic, incluzia caninului super-
ior se poate clasifica astfel:
incluzie sau
incuzie
incluzie sau (vesti-

Ca metode de tratament, se descxiu:
odontectomia (ca sau metode
conservatoare - redresarea chirurgical-ortodon-
sau transplantarea,
Odontectomia caninilor superiori

va fi n toate ca-
zurile n care caninul inclus a provocat com-
septice locale sau generale,
trofice, nervoase, mecanice,tumorale, cnd
de pe este insuficient, iar dintele
nu poate beneficia de o redresare chirurgical-

f..nestez\a. Se poate practic.a o anestezie
a nervului infraorbitar pe cale
cu o anestezie a nervului incisiv a ner-
vului palatin anterior.
n raport cu caninului se poate
practica odontectomia pe cale:

Odontectomia pe cale
Incizia se la aproximativ 2 mm de
marginea de-a lungul ntre in-
cisivul central a molarului de 6 ani,
de o incizie pe linia
n de 3-4 cm. n incluziile bilate-
rale, se poate folosi tip de incizie, dar cu
caracter bilateral, care de la a
molarului de 6 ani din stnga, papila in-
merge la a mola-
rului de 6 ani de partea (Fig. 3.54).
Decolarea se face cu ajutorul decolatoru-
lui a unei comprese mbibate n ser fizio-
logie. Se fibromucoasa de
pe planul osos, cu
ajutorul unui fir de trecut prin marginea
a lamboului suspendat la unul din mo-
larii de partea
Trepanarea -
tabla de multe ori se poate observa o
bombare sau chiar o erodare a acesteia
coroanei caninului inclus. Cu ajutorul unei freze
sferice se din loc n loc, la aproximativ
a
c
0,5 cm orificii de trepanare care circumscriu co-
roana canin ului inclus. Aceste orificii se unesc
apoi folosind o ridicnduse ast
fel o care,
permite coroanei caninului inclus.
Luxatia si caninului - cu ajutorul
unui elevator drept se o luxare a dintelui,
iar cu ajutorul "n ce ca-
ninul a fost luxat,se poate extrage. Uneori este ne-
dintelui (de obicei la nivelul
coletului), de a fragmen-
tului coronar a celui radicular. co-
este de obicei atunci cnd
o angulare ntre
o anomalie de volum co-
o incluzie sau
un contact ntre vecini caninul
inclus. se plaga,
eventualele eschile sacul pericoro-
nar. Se plaga cu ser fiziologic (Fig. 3.55).
Sutura - se readuce lamboul de fibromu-
pe planul osos se cu fire se-
parate, neresorbabile.
b
d
Figura 3.54. a, b - incizia pentru abordul palatinal al caninului inclus (unilateral); c, d - inci-
zia pentru abordul palatinal al caninilor bilateral.
.
c
e
d
Figura 3.55. Odontectomia pe cale pala-
a caninului superior inclus:
a - descoperirea coroanei caninului ostec-
tomie
b - cu o a
coronare la nivelul coletului;
c - luxarea coronare a ca-
ninului;
d - la nivelul restante se poate practica
un mic orificiu cu freza, n care se ele-
vatorul se extrage
e - sutura.
Incizia poate fi o incizie n
"L", sau o incizie cu con cavitatea n mu-
coasa n continuare, chirurgi-
etape ale odontectomiei
(Fig. 3.56).
b
Figura 3.56. a - incizie cu concavi-
tatea n sus; b - decolarea lamboului muco-pe-
riostal, trepanarea
canin ului inclus; c - corono-radicu-
a coroanei
n incluziile vestibulo-palatinale transver-
sale, se odontectomia pe cale n
abordare, timpii operatori vor fi cei des-
anterior, cu
a coroanei (Fig.
3.57).
Accidente intraoperatorii
n odontectomia caninului inclus se pot
produce o serie de accidente intraoperatorii:
desch iderea foselor nazale;
deschiderea sinusului maxilar;
fracturarea apexurilor vecini;
luxarea vecini;
fractura procesului alveolar.
,
Figura 3.57. Odontectomia pe cale
a caninului superior inclus:
a - caninului inclus;
b - incizie, decolare trepanare, se
dintele la nivelul coletului se
extrage pe cale
c - crearea lamboului palatinal;
d - coroanei;
e - aspectul geodei osoase;
f - sutura
g - sutura
Redresarea
Este metoda conservatoare
care n descoperirea coroanei caninului
inclus ancorarea acesteia n scopul
lente, progresive, cnd din-
tele reia pe

la tineri;
cnd suficient pe sau
acesta poate fi creat prin metode ortodontice;
incluzia nu este
dintele este ntr-o sau

dintele nu anomalii de sau
volum;
dintele se n dreptul nor-
mal de
Tratamentul cuprinde trei etape princi-
pale:
sau necesar pe

descoperirea a coroanei anco-
rarea dintelui;
la alinie-
rea caninului pe
Descoperirea a coroanei ur-
etapele clasice ale odontectomiei, cu
va fi o sa-
crificiului minim de os. Ancorarea canin ului n
vederea pe se cel
mai adesea, prin cola rea pe
a unor dispozitive ortodontice speciale: butoni,
crlige de sau bracket. dintele
este situat la de se
un accesoriu rigid sau elastic (resorturi
elastice de care, inter-
ntre dispozitivul colat pe dinte
aparatul ortodontic propriu-zis. Foarte impor-
este tehnica de ancorare intraoperatorie.
De cu care se depinde re-
ducerea la maxim a riscului de rupere sau deci-
mentare a dispozitivului de ceea ce ar
duce la reluarea chirurgicale
dintele este plasat n profunzime (Fig. 3.58).
Ancorarea cu o
de ce este n jurul coletului
dintelui, se ori de cte ori se prefigu-
decimentarea sau ruperea dispozitivului
de ancorare, caninul fiind situat profund n os,
sau cnd, din cauza nu se poate efec-
tua colajul. Are dezavantajul se cu
sacrificiu mare osos.
Figura 3.58. Redresarea a canin ului superior stng: a, b - prin abord ves-
tibular; c, d - prin abord palatinal cu ancorare pe implant ortodontic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
,
Succesul chirurgical-ortodon-
tice depinde de buna colaborare ntre ortodont
chirurgul oro-maxilo-facial, din faza de sta-
bilire a diagnosticului, cnd se deja
tipul chirurgicale tipul de ancorare
n ideale, este de dorit ca
medicul ortodont participe la actul chirurgi-
cal de descoperire a caninului inclus, pentru a
asigura o ancorare n raport cu biomeca-
nica ortodontice a canin ului, din
etapa a tratamentului,
Transplantarea caninului inclus
Este o rar care n
caninului inclus introducerea sa ime-
ntr-o nou n creasta alveo-
sau n alveola
dintelui temporar, care va trebui
n de volumul
Incluzia (canini, premolari
inferiori sau supranumerari) poate provoca
de accidente des-
crise la incluzia de
este numai
anume odontectomia, Aceasta princi-
piile timpii operatori n odontectomia
molarilor de minte caninilor superiori, cu
adaptarea tehnicii de la caz la caz,
Incluzia caninilor si
,
premolarilor inferiori
La arcada exceptnd molarul
de minte, se descrie mai frecvent incluzia pre-
molarului doi, fiind ultimul dinte permanent care
erupe, n afara molarului doi a molarului de
minte, Destul de rar, se descrie incluzia cani-
nului sau a premolarului unu (Fig, 3,59), Inclu-
zia caninilor a premolarilor inferiori poate
provoca fenomene nevralgiforme prin raporturile
de cu canalul nervului alveolar infe-
rior gaura De obicei incluzia este
fractura mandibulei la
acest niveL
Alte incluzii dentare
cum precizam, incluzia in-
cel mai adesea, molarii de minte, ca-
ninii superiori premolarii doi, Din punct de
vedere al n inclu-
dem: supranumerari incisivii centrali su-
periori, n majoritatea cazurilor, incluzia
incisivilor centrali superiori este fie
a unui dinte supranumerar care blo-
acestuia (Fig, 3,60, 3,61, 3,62,
3,63), fie a unui traumatism la nivelul incisivilor
temporari, determinnd modificarea de
a mugurelui dentar permanent
Oricare ar fi factorul etiopatogenic al incluziei,
este foarte diagnosticarea precoce
aplicarea unui tratament asociat chirurgical-or-
todontic pentru a reconstitui seria nor-
(Fig, 3,64, 3,65), Diagnosticarea
reduce mult aducerii pe a incisi-
vilor cu prejudicii estetice
importante pentru pacient
n cazuri incluzia poate in-
teresa molarii unu sau doi, n de
incluziei, se poate ncerca aducerea lor
pe fie prin luxare fie prin
tratament ortodontic, eliminarea eventua-
lului obstacol care a determinat incluzia, Incluzia
molarului doi este, adesea, de mugurele
molarului de minte care, n cursul sale,
dintelui vecin, molarul de 12
ani,
Figura 3.59. Incluzia caninului inferior,
33, cu caninului temporar cores-
pe Pe
examenul 3D se poate observa tu-
de tip odontom,care a determinat inclu-
zia. (cazui stica Dr. M. Popescu)
Figura 3.60. ntrziere de la n incluzie a incisivilor central
lateral dreapta superior, prin unui dinte supranumerarn regiunea -la o
n de 7 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)
,
Figura 3.61. a - pacient n 8 ani care un dinte supranumerar inclus, de tip me-
siodens, ce a determinat a unui incisiv central, 11; b - a
lui 11 de a mesiodens-ului. (cazuistica Dr, M, Popescu)
Figura 3.62.lncluzia a doi supranumerari de tip mesiodens, de o parte de alta a liniei
mediene superioare, care au determinat foarte a incisivilor centrali superiori n
-la un pacient n de 6 ani. (cazuistica Dr, M, Popescu)
Figura 3.63. a - decalaj de la nivelul incisivilor superiori, cu pe a 51,52
-la o de 8 ani. Pe se dintelui supranumerar n zona
incisivului lateral dreapta; b -la 9 ani, pe a incisivului lateral din seria
n incluzie dintele supranumerar. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3.64. Incluzie a inci sivului central superior (21), cu pierderea a
pe Se impune odontectomia acestuia. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3.6S.lncluzie 16la o n de 14 ani: a - sa practicat luxa rea chirurgi-
n scopul acest uia; b - imaginea la 8luni arcului
de imobilizare restructurarea osului alveolar a parodontale.
bibliografice
1. Lejoyeux E, Fontenelle A: De I'embryologie il I'ortho-
dontie de la dent de sagesse superieure. Actualites
Odonto - Stomatologiques, 133, 82: 29-54, 1981
2. Mugnier A: Embryologie et Oeveloppement bucco-fa-
cial, Ed. Masson et Ci., lulien Prellat, Paris, 1964, 206-
210
3. Pinkham lR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue
Ol, Nowak Al: Pediatric Oentistry, Fourth Edition. Else-
vers Saunders, 2005
4. Boboc Gh: Anomaliile dento-maxilare, Ed.

5.Luca R: vol.1, 2, Ed. Cerma,
2003
6. Angus CC, Widmer RP: Handbook of Pediatric Oen-
tistry, Mosby, Edinburgh, 2003
7. Ionescu E: Anomaliile dentare, Ed. Cartea Universi-
2005
8. N, Bucur A: Chirurgie
voLII, Ed. 1998
9. Peterson Ll, Ellis E Illrd, Hupp lR, Tucker MR: Contem-
porary Oral and Maxillofacial Surgery. 4th Edition,
Mosby Inc, St. Louis, Missouri, 2003
10.Bery, A. - L'evolution de la troisieme molaire man-
dibulaire, Rev. Orthop. Oento Faciale, XII, 3: 245-262,
1978
11. M, Popescu V: Radiologie
Editura 1985
12. lacobson A, lacobson RL: Radiographic Cephalo-
metry, Second Edition. Quintessence Books, 2006
13. Milicescu V, Popescu MA, Milicescu 1, Milicescu St.,
Stian 1, Paleru G: Molarul de minte- ntre normal si pa-
tologic ,Revista Colegiului Edgewise, 5:66-75, 1997
14. Popescu MA: Molarul de minte. Aspecte embriolo-
gice, evolutive, anatomice Prima
Ed. "Carol Oavila", 2005
15.Bertrand G, Oarque F, OuhartAM, Le PetitX, Ohayon-
Farouz R, Oriez O, Truchot G: La dent de sagesse, Or-
thod. Fr, 60, 1: 371-429, 1989
16. Richardson ME: The early developmental position of
the lower third molar relative to certain jaw dimension,
Angle Orthod, 40: 226-230, 1970
17.Richardson ME: Some aspects of lower third molar
eruption, Angle Orthod, 44: 141-145, 1974
18. Broadbent BH: The influence ofthird molars on the
alignement of the teeth. Amer. l . rthodont. Oral Surg.,
29:312-330,1942
19. Bjork A, lensen E, Pauing M: Mandibular growth and
third molar impaction. Acta Odontol Scand, 14: 231-
272,1956
20. Ricketts RM: A principal of archial growth of the
mandibule, Angle Orthod., 42: 368 384,1972
21. Schulhof Rl: Third molars and orthodontic diagno-
sis. l. Clin. Orthod., X, 4: 272-281,1976
22. Stanciu O, Scntei V: Ortope-
die Ed. 2003
23. Richardson ME: The etiology and prediction of man-
dibular third molar impaction, Angle Orthodont, 47:
165-172,1977
24. Olive Rl, Basford EK: Transverse dento-skeletal re-
lationships and third molar impaction, Argle Orthod, 51,
1:41-47,1981
25. Kaplan RG: Mandibular third molars and postreten-
tion crowding, Am. J. Orthod, 66: 411-429, 1974
26. Langlade M: Diagnostic orthodontique, Maloine S.A.
Editeur, Paris, 1981
27. Chateau M.: Orthopedie dento-faci ale, Tome II, Ed.
lulien Prelat, Paris, 1975
28. Bishara ES: Third molars: A review, Am. l. Orthod,
83,2,131 -137, 1983
29. Bishara ES: A dilemma - or is it? Am lournal of Or-
thod.end Oentofac. Orthopedics, 115, 6: 628-633,
1999
30. Laskin OM: Evalution of the third molar problem,
l.A.O.A., 82, 4: 824-827, 1971

Patologia Eruptiei Dentare

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Patologia Eruptiei Dentare

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Patologia

S-ar putea să vă placă și