Evaluarea primar a pacientului politraumatizat

Dr. Buda Ioan-Bogdan

Upu-smurd bacau
Definiie
Leziuni ale mai multor regiuni
ale corpului dintre care cel
puin una sau o combinaie a
acestora are risc vital

Epidemiologie
3,2 milioane mori (1990).
312 milioane de spitalizri (1990)
400 miliarde $/an S.U.A.1
Trauma reprezint cauza principal de deces pentru
persoane ntre 5 i 44 ani.2
Europa- 2002, 800.000 decese postraumatice, (8,3% ).3
Mortalitatea prezint o distribuie trimodal :
I Pre-spital ca rezultat al leziunilor craniene i vasculare
majore
II Minute - ore de la sosirea n spital : transport rapid la
spital i resuscitare prompt i identificarea leziunilor
care necesit intervenie chirurgical
III Sptmni - luni ca urmare a sechelelor hipoperfuziei de
organ apute n perioada imediat post-leziune


1. American College of Surgeons , Advance Trauma Life Support for Doctors, 7th edition, Chicago 2004
2.Krug EG, Sharma GK, Lozano R: The global burden of injuries. Am J Public Health 2000, 90:523-526.
3 .Krug E, Dahlberg L, Zwi A, Mercy J, Lozano R: World Report on Violence and Health 2002
[http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/world_report/en/]. Geneva:World Health
Organization

Abordarea iniial a pacientului
traumatizat
Pregtire
Triaj
Evaluare primar (A, B, C, D, E)
Resuscitare
Adjuvani ai evalurii primare i resuscitrii
Evaluare secundar
Adjuvani ai evalurii secundare
Monitorizare i re-evaluare postresuscitare
Tratament definitiv


American College of Surgeons , Advance Trauma Life Support for Doctors, 7th edition,
Chicago 2004

Pregtire pre-spital
Pregtire pre-spital
Baron Dominique Jean Larrey








ambulances volantes
Pregtire
Pre-spital:

Meninerea permeabilitii cilor respiratorii
Controlul hemoragiilor externe
Imobilizarea pacientului
Transport la cea mai apropiat unitate medical
(preferabil un centru de traum*)
Obinerea i raportarea datelor privitoare la :
momentul producerii leziunii, evenimente legate de
producerea leziunii, istoricul pacientului

Allergies
Medications
Past illnesses/ Pregnancy
Last meal
Events/Environment
Triaj
Pasul 1
GCS<14
TAs<90 mmHg
FR<10 sau >29
RTS < 11
PTS < 9


American College of Surgeons , Advance Trauma Life Support for Doctors, 7th edition,
Chicago 2004


Triaj
Pasul 2 - Evaluarea anatomiei leziunii

Torace moale
Dou sau mai multe fracturi ale oaselor lungi
proximale
Amputaie proximal de glezn/pumn
Plgi penetrante cap, gt, trunchi i proximal de
genunchi sau cot
Fracturi deschise i fracturi nfundate ale craniului
Paralizii ale membrelor
Fracturi pelvis
Traum i ARSUR
Arsuri majore

American College of Surgeons , Advance Trauma Life Support for Doctors, 7th edition,
Chicago 2004
Triaj
Pasul 3 - Evaluarea mecanismului leziunii i a existenei
unei energii mare de impact

Proiectare din autovehicul
Victima decedat n acelai accident (acelai
habitaclu)
Pieton proiectat sau pieton peste care a trecut un
autovehicul
Viteza mare de impact: Viteza >64km/h, Deformare
>50 cm, Intruzie in compartimentul pasgerului>30 cm
Timp descarcerare> 20 minute
Precipitare>6 m
Rsturnare
Impact auto-pieton cu viteza >8 km/h
Accident motociclet >32 km/h sau separare de
motociclet

American College of Surgeons , Advance Trauma Life Support for Doctors, 7th edition,
Chicago 2004

Triaj
Pasul 4

Vrsta <5ani sau >55 ani
Sarcina
Imunosupresie
Afeciune cardio-vascular sau respiratorie
Diabet insulino-dependent
Ciroz
Obezitate morbid
Coagulopatie

American College of Surgeons , Advance Trauma Life Support for Doctors, 7th edition,
Chicago 2004


Pregtire spital
Pregtire
Spital

Echipament de protezare a cilor aeriene
(masc ,balon , laringoscop , sonde IOT,
etc.)
Soluii perfuzabile calde
Monitorizare
Laborator, radiologie
Echipament de protecie
Transfer?

Pregtire- Criterii Centre de traum
Nivel I
Disponibilitate 24 ore din 24 pentru
toate sub-specialitile chirurgicale
Neuroradiologie, hemodializ 24 h
Program de educaie, monitorizare,
prevenie i cercetare traum

American College of Surgeons Committee on Trauma:
Resources for Optimal Care of the I njured Patient: 1999.Chicago: American College of
Surgeons,1998.

Pregtire- Criterii Centre de traum
Nivel II
Cardiologie, oftalmologie, chirurgie plastic,
ginecologie
Sal de operaie 24 h
Secie de neurochirurgie
Comisie de asigurare a calitii
multidisciplinare n traum

American College of Surgeons Committee on Trauma:
Resources for Optimal Care of the I njured Patient: 1999.Chicago: American College of
Surgeons,1998

Pregtire- Criterii Centre de traum
Nivel III
Servicii de traumatologie/medicin de urgen
Radiologie 24 h
Pulsoximetrie, monitorizare cateter arterial i venos
central
Echipament de control termic al sngelui i lichidelor
Program de grzi afiat pentru chirurgi i medicii de
alte subspecialiti
Arhivare traumatismelor

American College of Surgeons Committee on Trauma:
Resources for Optimal Care of the I njured Patient: 1999.Chicago: American College of
Surgeons,1998



Pregtire- Criterii Centre de traum
Nivel IV
Doar capaciti de ngrijire iniial
Mecanism de transfer rapid
Protocoale i nelegeri de transfer


American College of Surgeons Committee on Trauma:
Resources for Optimal Care of the I njured Patient: 1999.Chicago: American College of
Surgeons,1998

Evaluare primar
Evaluarea A, B, C este astfel efectuat
nct s fie fcut dovada pentru sau
mpotriva acestei probleme
Leziunile potenial letale sunt
IDENTIFICATE i TRATATE simultan!!!
Evaluare primar
A.(Airways) - cile aeriene cu controlul
coloanei cervicale
B.(Breathing) - respiraia
C.(Circulation) - Circulaia cu controlul
hemoragiei
D.(Disability) - starea de contien
E.(Exposure) - dezbrcarea





Resuscitarea
1.Oxigenare i ventilaie
2.Managementul ocului cu controlul
hemoragiei , linii venoase, soluii
perfuzabile
3.Managementul problemelor
amenintoare de via identificate n
cursul evalurii primare





Adujuvani ai evalurii primare
i resuscitrii
1.Monitorizare:
Frecvena respiratorie, analiza gazelor arteriale
EtCO2
EKG
SpO2
TA
2.Sonde urinare i gastrice
3.Radiografii i imagistic
Torace
Pelvis
Coloana cervical
ECOGRAFIE FAST sau lavaj peritoneal diagnostic



Evaluare primar
Leziunile cele mai rapid letale sunt ngrijite
cel mai rapid:
Obstrucia aeriana
Pneumotoraxul sufocant
Hemoragia masiva
Pneumotoraxul deshis
Voletul costal
Tamponada cardiac
Evaluarea A , B , C este astfel efectuat nct
s fie fcut dovada pentru sau mpotriva
acestei probleme
Evaluare primar
A.Cile Aeriene cu controlul coloanei
cervicale
Inspecia i curarea cilor respiratorii:
ridicarea brbiei, aspiraie, controlul
manual al cavitii bucale
Protejarea cilor respiratorii
IOT: nivel redus al strii de constien
(GCS<8), risc de aspiraie bronho-
pulmonar
O leziune a coloanei cervicale trebuie
presupus la toi pacienii
politraumatizai i n special cei cu
alterarea strii de constien
Evaluare primar
A.Cile Aeriene cu controlul coloanei cervicale
NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study)
1.Absena sensibilitii la nivel cervical posterior, pe linia
median
2.Absena intoxicaiei
3.Status mental normal
4.Absena deficitelor neurologice focale
5.Absena altor leziuni dureroase care atrag atenia.1
!!! Gulerul cervical trebuie lsat n poziie
pn cnd pacientul coopereaz sau
pn la efectuarea de teste mai
complicate (CT,RMN)

1.Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al: Validity of a set of clinical criteria to rule out
injury to the cervical spine in patients with blunt trauma.New Engl J Med 343:343

Evaluare primar
B.Respiraia (Breathing)
Ventilaie cu oxigen 100%
Verificare gt i torace:
? trahee deviat
? micare paradoxal perete toracic
? crepitaii
? plgi toracice
? fracturi costale multiple
? fractur stern
Ascultare sunete respiratorii
? Hemopneumotorax
? Sonda IOT plasat corect
Evaluare primar
C.Circulaia cu controlul hemoragiei
Hemostaza prin aplicarea de presiune
local
Dou linii i.v. calibru >16G (gri)
P.e.v. soluie cristaloid cald
Linie central sau denudarea safenei
Evaluarea statusului volumului sanguin:
? Puls radial, carotidian, TA
? Nivel de constien
? Turgescena jugular
? Timp de reumplere capilar
Pacienta gravid se plaseaz un rulou sub
oldul drept

Evaluare primar
D.Dizabilitatea
Scurt examinare
neurologic
Dimensiunea i
reactivitatea pupilei
Micarea membrelor
Scorul de com
Glasgow
AVPU ( Alert, Verbal,
Pain, Unresponsive)




Raspuns
Motor
Raspuns
Verbal
Raspuns
Ocular

6 spontan/
normal
5 spontan/
normal
4 spontan/
normal
5 stimul
verbal
4 confuz 3 stimul verbal

4 stimul
dureros
3 cuvinte fara
sens
2 stimul
dureros
3 flexie 2 sunete 1 absent
2 extensie 1 absent
1 absent

Evaluare primar
E.Expunerea
Dezbrcarea complet a pacientului
ntoarcerea n decubit lateral pentru a
inspecta spatele (coloana dorso-
lombar, anul gluteal i perineul)
Echimoze, escoriaii, plgi, corpi
strini, fracturi deschise
Abordare n echip
Coordonator
- coordoneaza fara sa se implice in
efectuarea procedurilor
- monitorizeaza functiile vitale si
administrarea de fluide / sange
- ia decizia de transport a
pacientului



Abordare n echip
2 membri medici executa proceduri
specifice
- managementul caii aeriene
-toracocenteza
-drenajul toracic
-pericardiocenteza
-cateterizarea venoasa centrala
- comunica doar cu coordonatorul


Abordare n echip
2 membri asistenti medicali:
-monteaza linii venoase periferice
-recolteaz analize
-administreaz medicaia
-efectueaz profilaxia
antitetanic
-monitorizeaz funciile vitale i le
comunic coordonatorului



Concluzii
Evaluarea secundar nu
este nceput pn cnd
evaluarea primar nu se
consider adecvat i
resuscitarea ini iat
Concluzii
ABCDE
in timpul evalurii primare se urmresc:
evaluarea secveniala a funciilor vitale
tratamentul leziunilor cu potenial letal
imediat
durata evalurii primare este sub 1
minut
evaluarea primar este prioritar
examenului clinic minuios
orice agravare impune reintoarcerea la
ABCDE

ntrebri?