PROCEDURA POSTOPERATORIE

1. SCOP
Prezenta procedura are drept scop descrierea modului de ingrijire postoperatorie
2. DOMENIU DE APLICARE
Procedura se aplic in toate seciile chirurgicale, ATI.
3. OBIECTIVELE ACTIVITATII / PROCESULUI
Asigurarea drepturilor pacientului si ingrijirea acestuia.
4 DOCUMENTE DE REFERIN
Ordinul MS nr.9!"!#$#, pentru apro%area Procedurilor, standardelor si metodologiei de acreditare
a spitalelor
5 RESPONSABILITI
Respos!"#$ %e p&o'es & asistenta de salon ATI ' medic curant
Echipa de proces = medicul curant + medicul chirurg + medicul anestezist + asistenta ATI
( DESCRIEREA PROCESULUI
Perioada postoperatorie presupune, din partea medicului(i a )ntregului personal medical, o atenie
deose%it pentru urmrirea pacientului operat(i tratarea, la timp (i corect, a e*entualelor dezechili%re(i
complicaii ce pot aprea.
Inter*enia chirurgical constituie o +orm de agresiune, determin)nd din partea organismului un
rspuns de intensitate *aria%il, merg,nd de la mani+estri minore(i p,n la un sindrom reacional
sistemic denumit %oal postoperatorie sau sindrom postoperator.
-eacia organismului operat(i traducerea ei clinic s)nt *aria%ile )n intensitate )n +uncie de
comple.itatea actului operator, calitatea anesteziei, terenul indi*idual, *)rst, a+eciunea de %az pentru
care s/a inter*enit, calitatea reanimrii pre/, per/(i postoperatorii.
Indi+erent de intensitatea lor, reaciile postoperatorii reprezint 0reacia de adaptare1 a
organismului la noile condiii(i au la %az e.citarea sistemului ner*os *egetati*(i a a.ului hipo+izo/supra/
renalian. 2in acest punct de *edere, perioada postoperatorie e*olueaz )n dou +aze3
a4 prima +az numit cata%olizant, dureaz 5/6 zile(i este dominat de sistemul
ner*os simpatic, de secreia de adrenalin ( i de cortizon
%4 a doua +az numit ana%olizant, se caracterizeaz prin dominaie *agal, prin
secreie de mineralocorticoizi(i androgeni(i prin e*oluie spre *indecare.
7n e*oluia postoperatorie a unui %olna* chirurgical, considerat echili%rat nutriti*
preoperator, se disting 6 +aze 3
$. 8aza postagresi*, imediat3 la trezirea din anestezie %olna*ul are o stare e%rioasa, este palid,
tahicardic, cu tendin la *om, respiraie super+icial, normo/ sau u(or hipertensi*, are dureri la ni*elul
regiunii operaiei. 7n zilele urmtoare su+erina plgii operatorii se atenueaz, apare %alonarea prin parez
intestinal, su%+e%rilitate, inapeten, greuri, uneori *rsturi, e*entual sughi ( i retenie de urin. Se
mo%ilizeaz greu, respiraia se menine super+icial, e*it e+ortul de tuse, este indi+erent la mediu.
!. 8aza de tranzitie3 )ncepe din ziua 6/9 postoperator. Starea generala se amelioreaz %rusc, +e%ra
scade, %alonarea a%domenului cedeaz, %olna*ul emite gaze. Se reiau miciunile normale(i diureza este
satis+ctoare. Au disprut greurile(i *rsturile, re*ine po+ta de m)ncare. -espiraia de*ine ampl, pulsul
regulat, plin, tensiunea arterial este normal. Se mo%ilizeaz ( i interacioneaz cu mediul, cu
aparintorii, cu ceilali %olna*i. Plaga operatorie nu mai este dureroas.
5. 8aza de ana%olism3 2enutriia, legata de pregtirea preoperatorie(i discon+ortul postoperator,
reacia organica la inter*enie au +cut ca %olna*ul s piard )n greutate (i +or +izica. :olna*ul se simte
astenic, lipsit de *igoare. A pierdut circa 5/6 ;g )n greutate. -elu)ndu/(i alimentaia oral, %olna*ul c,(tig
)n greutate p)n la $ ;g sptm,nal, ceea ce +ace ca )n circa o lun s/(i re*in ponderal.
1

6. 8aza de re*enire la normal a cur%ei ponderale si capacitaii de e+ort3 Pacientul este )nc
astenic, o%ose(te(i transpir la e+ort, are uneori ameeli. Alimentarea corect +ace ca )n circa dou luni
s/(i recapete mo%ilitatea(i +ora de munc.
7ngrijirile postoperatorii se adreseaz meninerii constantelor +iziologice )n limitele normale(i
pre*enirii sau tratrii e*entualelor complicaii care pot aprea. Perioada postoperatorie e*olueaz de cele
mai multe ori simplu, necesit,nd doar )ngrijiri postoperatorii comune. <neori )nsa, datorit tarelor
e.istente, comple.itii actului operator sau apariiei unor complicaii, pacientul necesit )ngrijiri
postoperatorii speciale.
)*&#+#&#$e pos,ope&!,o&## 'o-.e
7n cadrul unei e*oluii postoperatorii simple, +r complicaii, )ngrijirea operatului nu
ridic pro%leme deose%ite.
Pe&#o!%! pos,ope&!,o&#e #-e%#!,/
2up terminarea inter*eniei, %olna*ul este transportat )n salon sau )n secia de terapie intensi*
unde trezirea sa *a +i supra*egheata si se *a asigura analgezia.
= Transportul se +ace pe targa, indi+erent dac %olna*ul a su+erit o operaie mic su% anestezie
local ( i ar putea merge pe jos sau o operaie mare su% narcoz. Acest lucru e*it e*entualele lipotimii
sau complicaii hemodinamice. 7n timpul transportului %olna*ul *a +i %ine acoperit(i +erit de +rig(i curent.
= Patul *a +i curat(i )nclzit pentru a e*ita schim%rile %ru(te de temperatur. 7nclzirea se poate
+ace cu termo+oare sau perne electrice +r a le lsa )n contact cu operatul dac acesta este adormit,
pentru a e*ita apariia arsurilor.
= Instalarea )n pat se *a +ace cu %l)ndee, e*it)nd mane*rele %ru(te sau traumatizarea regiunii
operate.
= Poziia %olna*ilor )n pat, )n special a celor adormii tre%uie s +ie comoda
(i odihnitoare si spermi t cu u(urin mi(crile respiratorii. <zual se +olose(te poziia 8o>ler )nc din
seara zilei operaiei, +iind socotit odihnitoare pentru %olna*. ?ste o poziie semi(ez)nda, )n care spatele
%olna*ului se sprijin pe perne sau pe un sptar, iar corpul este )mpiedicat s alunece de ctre un sul
+i.at de pat care trece pe su% genunchii +lectai @sau prin cur%area saltelei, la paturile moderne. Are
deza*antajul c +a*orizeaz complicatiile trom%otice la mem%rele in+erioare. 2up trezire %olna*ul poate
lua orice poziie con*ena%il lui(i actului chirurgical e+ectuat.
7n alte situaii particulare se pot adopta urmtoarele poziii3
/ dup inter*enii pe coloana *erte%ral se recomand poziia )n decu%it *entral
/ la cei cu supuraii drenate se recomand poziii laterale care s asigure decli*itatea drenajului
/ )n caz de circulaie cere%ral de+icitar sau de e.tensii ortopedice la mem%rele in+erioare %olna*ul se
plaseaz )n poziie Trendelen%urg @culcat )n decu%it dorsal(i cu mem%rele in+erioare la un ni*el superior
+a de e.tremitatea ce+alic.
= Trezirea %olna*ului se poate +ace )n mod lini(tit, printr/o trecere lin de la somnul normal sau poate
+i )nsoit de +enomene de agitaie sau de apariia unor incidente(i accidente anestezice. 2e aceea, pe
toat durata trezirii, %olna*ul *a +i urmarit continuu at,t cu ajutorul monitoarelor, c,t si direct de catre
personalul medical, prin aprecierea citor*a elemente clinice3 aspectul tegumentelor, respiratia, pulsul,
tensiunea arterial, ale cror modi+icri pot semnala )n timp util instalarea unor tul%urari +unctionale sau
complicaii. Monitorizarea instru/ mental cuprine traseul ?AB, pletismograma pulsului,
saturatia O!, amplitudinea respiratiilor, PCA etc.
In aceast perioad, pot aprea unele complicaii deose%ite, cu e+ecte gra*e asupra organismului
@hipotensiune arterial, recurarizare cu insu+icien respiratorie, stopul cardio/respirator, aspiraia lichidului
de *rstur etc4. Semnele clinice ale apariiei acestor complicaii s)nt 3 paloarea +eei, respiraie
super+icial, puls accelerat(i sla%, sudori reci, hipotensiune arterial, cianoz. 2e aceea, cel care
supra*egheaz %olna*ul *a tre%ui s ai% cali+icarea precum(i toate mijloacele necesare com%aterii
acestora. 2e asemenea, )n aceast +az de trezire, %olna*ul poate prezenta greuri sau *rsturi
postanestezice, mai ales )n primele ore de la trezire, care dispar complet dup $! ore odat cu eliminarea
total a anestezicului din organism. Pentru e*itarea sau diminuarea lor se *a utiliza sonda de aspiratie
nazo/gastrica iar %olna*ul nu *a ingera lichide )n acest timp.
= 2urerea postoperatorie se accentueaz pe msura dispariiei anesteziei, cre(te progresi* ctre
seara zilei )n care a +ost operat %olna*ul, culmineaz )n noaptea ce urmeaz operaiei pentru ca, )n ziua
urmtoare, sscad )n intensitate (i s dispar aproape complet dup 5D=6E de ore. Intensi+icarea ei
poate +i cauza apariiei unor re+le.e cu e+ect negati* asupra e*oluiei %olna*ului. 2e aceea, ea tre%uie
com%tut imediat cu ajutorul analgeticelor @paracetamol, algocalmin, ;etopro+en, ;etorolac, +ortral,
mialgin, pentazocin etc4. Pentru asigurarea analgeziei )n noaptea ce urmeaz inter*eniei chirurgicale se
+olose(te uzual opioidul Mialgin @petidina, $ +iola &$## mg4. <lterior, analgeticele care au la %az opiacee
2

se *or utiliza numai )n caz de dureri puternice(i nu mai mult de !6 de ore postoperator, deoarece produc
parez intestinal, mascheaz e*oluia unor complicaii peritoneale(i pot da(i o%i(nuin. 7n cazul
persistenei durerilor mari, dup acest inter*al de timp, *a tre%ui s in*estigm acti* e.istena unei
complicatii ca(i cauz a durerii @supuraia plgii, a%cese pro+unde, peritonite, colici intestinale, reno/
ureterale etc4
In a+ara de durere, *rsaturi postanestezice(i starea de nelini(te %olna*ul prezint ( i senzaia
de sete datorit pierderii de lichide din timpul actului operator sau unei rehidratri incorecte Toate aceste
elemente caracterizeaz prima zi postoperatorie
E$e-e,e %e !p&e'#e&e ! e0o$.1#e# pos,ope&!,o&##
Odat cu trezirea %olna*ului din narcoz ( i cu dispariia e+ectelor anesteziei, posi%ilitatea apariiei
complicaiilor de mai sus diminua +oarte mult. Operatul *a tre%ui ins urmrit )n continuare de ctre
personalul medical.
<rmrirea comple. si permanent a pacienilor se +ace at)t clinic c,t(i cu ajutorul 0monitoarelor1.
Monitoarele s)nt aparate speciale care pot )nregistra permanent unele constante ale pacientului operat
@puls, tensiune arterial, presiune *enoas central, respiraie,temperatur, electro/ cardiogram,
electroence+alogram, presiunea o.igenului sanguin, presiunea %io.idului de car%on )n s)nge etc.4(i care
s)nt capa%ile s detecteze(i s anune imediat orice *ariatie anormala a acestor parametrii. Monitorizarea
se menine p)n la completa reechili%rare a %olna*ului.
2intre elementele clinice care permit o urmrire corect a %olna*ului operat amintim3
= 8aciesul = re*enirea la culoarea normal, preoperatorie indic o e*oluie %un. 2in contr,
paloarea, cianoza ro(eaa e.agerat sau uscarea %uzelor sunt elemente care arat persistena unor
tul%urri circulatorii sau respiratorii sau a unor dezechili%re hidroelectrolitice.
= Fim%a umed si normal colorat arat o stare %un a pacientului. Fim%a uscat denot o
hidratare de+icitar. Pacienii comato(i, polipneici, cu respiraie pe gur, pot ajunge la o deshidratare
accentuat a ca*itaii %ucale si a lim%ii care apare ca si 0arsaG. Anti%ioterapia prelungita poate +a*oriza
dez*oltarea micozelor %ucale, care apar ca si depozite al%icioase pe lim%
?cranul unui monitor. puls D#"min, TA $!#"#,
TA medie 9$, PCA 9, satO! 99H , ?AB etc
=Temperatura are o *aloare clinic important )n urmrirea e*oluiei postoperatorii a %olna*ului.
7n primele zile(i mai ales c)nd *alorile ei nu dep(esc 5EoA ea poate +i etichetat ca e.presie a unei %une
reacti*iti a organismului produs )n urma iritaiilor ner*oase din plag, a tul%urrilor *asomotorii (i a
resor%iei de su%stane to.ice din regiunea operat. 7n mod normal ea nu a+ecteaz starea general a
%olna*ului(i se remite )n !=5 zile de la inter*enie.
2ac se prelunge(te peste acest inter*al de timp sau dac apare dup 5=6 zile de la operaie
cauza ei tre%uie cutat printre cele mai +rec*ente situaii3
In+ecioase, datorate actului chirurgical
In+ecioase, independente de actul chirurgical
Ion/in+ecioase
/ in+ecia plgii operatorii
/ a%cese intraperitoneale
/ +istula anastomotic cu peritonit
/ in+ecia materialelor protetice
/ colecistita acut
/ reacie la trans+uzie
/ +eocromocitomul
/ pneumonie
/ in+ecie urinara @+a*orizat de meninerea prelungit a sondei urinare4
/ in+ecia cateterelor *enoase cu +le%ita
/ hematom in+ectat
/ %acteriemie
/ enterocolita cu Alostridium di++icile
/ +aringita
/ sinuzita
/ atelectazie pulmonar
/ reacie la medicamente @anestezice (i altele4
/ se*rajul alcoolic
/ em%olie pulmonara
3

/ cancer
/ in+arct miocardic
/ tireoto.icoz
/ insu+icien corticosuprarenal
7n +uncie de momentul de%utului +e%rei, cauzele cele mai pro%a%ile se grupeaz ast+el3
2#.! 1 3 '!.4e $o'!$e
/ atelectazia
/ celulita plagii operatorii
/ in+ecie urinar
/ in+ecia cateterelor "sondei urinare
2#.! 2 3 '!.4e &esp#&!,o&## s# %e '!,e,e&
/ pneumonia
/ in+ecie urinar @sonda urinar4
/ celulita plagii operatorii
/ colecistita acut
/ pancreatita acut
/ %acteriemie"+ungemie"*iremie sistemic
2#.! 3 3 '!.4e s#s,e-#'e
/ trom%o+le%ita
/ trom%oza *enoas pro+und a mem%relor in+erioare
/ in+ecia plgii operatorii
2#.! 56# %.p/ 3 '!.4e $e*!,e %e ope&!1#e sau %oli nediagnosticate
/ +istula anastomotic
/ in+ecia materialelor protetice
/ in+ecie pro+und a plagii operatorii
/ a%cese
/ trom%oza *enoas pro+und a mem%relor in+erioare" trom%o+le%ita
/ enterocolita cu Alostridium di++icile
/ cancer
T&!,!-e,.$ pos,ope&!,o&
In cazul unei e*oluii postoperatorii normale, tratamentul se rezum la msuri minore care au drept
scop re+acerea c)t mai rapid a %olna*ului3 mo%ilizarea precoce, reluarea alimentaiei, resta%ilirea
tranzitului intestinal(i pro+ila.ia in+eciilor postoperatorii.
= Mo%ilizarea %olna*ului este o pro%lem important care nu tre%uie minimalizat sau lsat la
latitudinea pacientului. Se recomand ca, )n raport de natura operaiei, %olna*ul s +ie mo%ilizat precoce
postoperator, deoarece acest +apt are o in+luent +a*ora%il asupra )ntregului organism3 acti*eaz
circulaia sang*in ( i gr%e(te reluarea tranzitului +a*oriz,nd ast+el schim%urile nutriti*e, pre*ine
trom%oza *enoasa pro+und a mem%relor in+erioare, pre*ine atelectaziile pulmonare si pneumoniile,
+a*orizeaz reluarea miciunilor la cei cu disurie sau retentie urinara etc. 2up operaiile mici(i mijlocii,
mo%ilizarea )ncepe )n pat, chiar din ziua inter*eniei, iar co%or)rea din pat se +ace a doua zi postoperator,
)n mod progresi*, p)n c)nd %olna*ul capt )ncredere )n +orele sale. Pacienii cu inter*enii mari,
comple.e, cu capacitate de e+ort +izic mult redus, *or %ene+icia iniial de mo%ilizare pasi* )n pat,
gimnastic respiratorie asistat ( i ulterior,
progresi*, de ;inetoterapie acti*. Aondiia de %az este ca plaga s +ie %ine cusut.
= -eluarea alimentaiei *a +i +cut, de asemenea, precoce, dar cu pruden, )n raport cu operatia
e+ectuat. :olna*ului operat nu tre%uie s i se aplice o diet se*er. Administrarea de lichideper os, *a +i
)nceput imediat ce au )ncetat *rsturile, deoarece acest mod de rehidratare este cel mai +iziologic.
Iumai )n cazul inter*eniilor pe eso+ag(i stomac, pentru a se proteja anastomozele, rehidratareaper os,
se )ncepe dup 9/ zile, in acest rstimp iniiindu/se alimentaia enterala pe sonda introdusa intraoperator
transanastomotic p,n )n jejun.
/ reacie la trans+uzie, reactie la medicatie, trom%o+le%ita ca si complicatie operatorie
= Pulsul se apropie treptat de *alorile sale normale chiar din prima sear a inter*eniei.
Persistena tahicardiei )n a+ara administrrii drogurilor parasimpaticolitice este un semn de s)ngerare sau
de de+icit *olemic prin rehidratare incorect.
4

=Tensiunea arterial este un alt element de apreciere a e*oluiei generale a unui operat. 2up
terminarea inter*eniei ea tre%uie sa ai% *alori apropiate de cele preoperatorii. Orice scdere a ei rele*a
apariia unei complicaii de ordin cardiac, circulator sau re+le..
= 2iureza. Prima miciune postoperatorie tre%uie sa sur*in )n mod normal p)n )n seara de dup
inter*enie. In cazul )n care operatul nu are miciune spontan se *a sonda. 2ac nici dup aceea nu se
reiau miciunile se *a continua sondajul la D=E ore inter*al sau se *a pune o sond *ezical autostatic
8oleJ. Se *a msura cantitatea de urin pe !6 ore(i se *a rehidrata %olna*ul treptat, p)n ce se *a ajunge
la *alori normale ale diurezei @$ 9## ml"zi4. Scderea diurezei su% 9## ml"zi denot +ie o tul%urare gra* a
+unciei renale +ie o hidratare insu+icient, pentru com%aterea creia, tre%uie luate msurile
corespunztoare3 cre(terea aportului per os sau a *olumului +luidelor per+uzate.
= Starea a%domenului este important de urmrit at)t )n inter*eniile pe a%domen, c,t(i )n
inter*enii pe alte organe. 7n prima situaie, %olna*ul *a prezenta o u(oar tensiune a peretelui
a%dominal(i chiar o hiperestezie super+icial moderat ( i durere, mai ales )n
primele !=5 zile postoperator. Prelungirea lor peste acest inter*al de timp, arat unele tul%urri care se
produc +ie la ni*elul plgii parietale, +ie la ni*elul organului intraa%dominal care a su+erit inter*enia. 7n
am%ele situaii, putem constata o u(oar %alonare a a%domenului datorit parezei intestinale
postoperatorii(i )ncetinirii tranzitului,
ce la acumularea de gaze )n tractul intestinal. Bazele pro*in din +ermentaia micro%ian, din )nghiirea
aerului(i din schim%uri gazoase )ntre intestin(i *ase ca urmare a stazei )n interiorul splanhnic.
Aom%aterea %alonrii a%domenului se +ace prin mo%ilizare precoce a %olna*ului, prin aspiraie nazo/
gastric (i aplicarea unui tu% de gaze intrarectal precum(i prin administrare de stimulante ale peristalticii
intestinale @hidergin=9# mg"D ore, miostin = $ +iol"$! ore, clisme mici repetate4. Aceast %alonare
postoperatorie imediat tre%uie di+ereniat de %alonarea care poate aprea datorit unei peritonite sau
unei ocluzii intestinale, cazuri )n care cortegiul simptomatic apare mai t)rziu este mult mai %ogat(i mai
se*er, homeostazia organismului +iind progresi* a+ectat.
= Starea general a %olna*ului este un alt element clinic important )n urmrirea lui
postoperatorie. Se *aine seama de toate acuzele operatului care *or +i analizate o%iecti*
(i cu mult discernm,nt, pe %aza cunoa(terii modului tipic de e*oluie postoperatorie
pentru +iecare tip de patologie si inter*enie chirurgical, precum(i a tarelor %olna*ului. ?ste ne*oie ca, )n
primele zile, %olna*ul s +ie sedat cu analgetice, tranchilizante(i %ar%iturice pentru a/i suprima durerea(i
a/i asigura cel puin E=$# ore de somn.
Aceste elemente ne permit aprecierea e*oluiei postoperatorii a %olna*ului, sesizarea din *reme a
apariiei complicaiilor(i luarea msurilor necesare pentru )nlturarea lor.
7. EVIDENE8 )NRE9ISTRRI :I ANE;E
Iu sunt inregistrari
5