Curs 6

Campul vizual = spatiul perceput de un ochi mentinut in poz. intermediara. (adica cu privirea
inainte). Este format din hemicamp nazal si hemicamp temporal.
Modificari ale campului vizual:
1. Ingustare concentrica scade suprafata campului vizual cu mentinerea formei circulare!
daca sunt afectati am"ii ochi pacientul vede numai in fata sa vedere "inoculara (ca si
cum ar privi printrun "inoclu).
#pare cand sunt lezate f" perif ale $v II. in meningite "azale si arahnoidite.
%. #paritia scotoamelor = zone unde pacientul nu vede. &ot avea lcalizari diferite in Cp viz.
E'ista un scotom fiziologic corespunzator zonei papilei unde nu e'ista receptori.
(. )emianopsii: sunt de ( tipuri
hemianopsie heteronima= pierderea unei *umatati de camp vizual la am"ii
ochi+ fie pe pr nazala+ fie de cea temporala. #pare numai in leziunile
chiasmei: tumori hipofizare+ craniofaringiom+ tumori supraselare.
)eteroanopsia heteronima "inazala in arahnoidite optochaismatice+ ectazii
ateromatoase+ memgite "azale! "ucla ,in,ing pe traiectul carotidei+ ectazii+ anevrisme pe
#CI.
hemianopsie homonima: la un ochi hemianopsie temporala iar la celalalt in
regiunea nazala leziune retrochiasmatica.
E'emplu de lez:
a. afectarea nv. optic unilateral amauroza unilat
". compresia chisamei+ median hemianopsie "itemporala
c. compresie retrochiasmatica hemianopsie homonima
-aca colaterala spre nc. Edinger.estphall pleaca dupa leziune refle'ul fotomotor este a"olit/
-aca leziunea e dupa ce nervul da colaterala spre nc. Edinger.estphall din mezencefal
refle'ul fotomotor este pastrat/ (refl fotomotor hemianoptic al lui .ernic,e)
d. leziune la nivelul C01 hemianopsie homonima
e. leziune la nivelul radiatiilor optice 0ratiolet lez sup(parietala) 2vadranopsie inf.
lez inf (temporala) 2vadranopsie sup.
3Inatentie vizuala4 la stimularea "ilaterala vede doar intro parte! la stimularea unilaterala vede
pe am"ele parti. 5emnif. neurologica este aceeasi ca pentru hemianopsie.
f. 1eziune la niv. ariei vizuale tot 2vadranopsie
lez pe "uza sup a scizurii calcarine 2vadranopsie inferioara
lez pe "uza inf a scizurii calcarine 2vadranopsie superioara
&roiectia vederii se face strict pe aria 17.
#riile parastriata si peristriata sunt arii gnozice+ de integrare!
-aca e'ista leziune in ariile 1617 pot aparea:
crize de epilepsie focala= constau din fosfene sau halucinatii mai comple'e! hemianopsii
paro'istice!
halucinatii pe hemicampul anopsic in crize de epilepsie focala!
metamorfopsii: tul" ale perceptiei spatiale! o"iectele se vad prea mici sau prea mari fata
de dimensiunea lor reala!
discromatopsii: tul" in perceperea culorilor!
agnozii vizuale: pacientul vede+ dar in lez ariei 17 nu recunoaste ce vede! daca se refera
si la semnele grafice apare ale'ia/
8 leziune la nivelul campului 19 agnozia spatiala = dificultatea localizarii o"iectelor in spatiu+
sau in raport cu corpul "olnavului!
:olnavul cu ochii inchisi nu poate recun locurile familiare! cand sunt lezate am"ele arii vizuale
(dr+ stg) pacientul sustine ca vede+ cand de fapt nu vede (cecitate cere"rala;corticala) < il punem
pe pacient sa faca niste pasi+ se va impiedica de o"stacole.
In acest caz refle'ul fotomotor este pastrat!
#par in meningioame occipitale mediane+ trom"ozarea am"elor aa. cere"rale post+ trom"oza
de =top4 de "azilara!
E'm >.8 este normal!
E'amenul fundului de ochi (>.8):
Edemul si staza papilara reflecta presiunea I.C (intracranian)!
creste presiunea IC circ venoasa e ingreunata edem papilar
&apila e tumefiata+ proemin+ cu marginile sterse de edem (nu mai este net delimitata =trasa
cu compasul4 intre retina si papilla).
apar vase cu flocoane de edem hemoragic+ vene dilatate
dupa mai mult timp nu se mai face diferenta intre papila si retina! decat dupa vase!
apar si hemoragiile pe papila+ peripapilar!
Staza papilara florida < cand nu se recun delimitarea de retina! flocoane+ )IC cu cefalee+ greata+
varsaturi+ redoare de ceafa!
In ciuda )IC si edemului papilar pacientul isi pastreaza vederea! in timpul evolutiei (sapt+ luni)+
in urma degenerescentei nv. optic apare atrofia optica poststaza (papilla al"cenusie+ cu margini
sterse) in acest stadiu incepe sa scada vederea!
Papilita sau papilonevrita (cu interesarea nv optic):
la >8 aceleasi modif ca in sdr )IC
dg diferential : pacientul are mari alterari de vedere de la inceput!
de o"icei este unilateral+ fata de staza care este "ilateral!
pacientul are dureri oculare+ fie spontane+ fie la miscarea
glo"ilor ocular!
apare in: infectii virale < meningoencefalite+ gripa+ scarlatina!
infectii de vecinatate! sinuzita!
$evrita optica retro"ul"ara < apare atrofie optica primitive (pacient tanar scleroza in
placi?)
papila al"stralucitoare (papila cretacee+ =de portelan4)+ cu margini net delimitate
apar tul"urari grave de vedere!
III. Nervul III
8culomotor comun
$ucleul asemanator nucleului motor din cornul anterior! situat in mezencefal!
acest nucleu este impartit in mai multi su"nuclei fiecare fiind destinat unui muschi
ocular! grupul neuronal cel mai cranial este reprez de nucl. Edinger.estphal+ care
reprezinta component vegetative parasimpatica asociata perechii de nervi cranieni
III.
Muschii inervati:
mm drepti: superior+ inferior+ intern
mm o"lic mic
mm ridicator al pleoapei superioare
#cestia reprezinta mm e'trinseci ai glo"ului ocular+ la c'are se adauga componenta
parasimpatica care merge la sfincterul iridian (mm intrinseci)!
#'onii ies din trunchi+ trec intre a. cere"eloasa sup si a. cere"ral post perete e't sinus cavernos
or"ita (prin fanta sfenoida) mergand la mm e'trinseci si intrinseci ai glo"ului ocular!
Paralizia de oculomotor:
Clinic: 1 < ptoza palpebrala (de pleoapa sup)+ cu acoperirea glo"ului ocular (nu poate deschide
ochiul)!
% < strabism divergent (glo"ii oculari deviati in unghiul e'tern+ pt ca nv. @I si I@ sunt
activi: drept e'tern+ o"lic superior)! daca il punem sa urmareasca cu privirea un o"iect; deget
glo"ul ocular afectat este in stra"ism divergent si ramane fixat!
( < diplopie : cu perceperea imaginii du"le cand pacientul priveste cu am"ii ochi! vede %
imagini: imagine reala cu ochiul sanatos si imaginea falsa!
A < paralizie de ridicare si co"orarea a glo"ului ocular (ochiul este intermediarB pentru
cas egal afectati mm drept sup si drept inf)
C midriaza: cu dilatare permanenta a pupilei dat. paraliziei mm parasimpatici+ si dat.
simpaticului care act. pe f" radiare ale irisului!
!!!&upila nu mai reactioneaza la lumina (a"olirea refle'ului fotomotor).
8 paralizie de nv III poate fi de tip:
a. e'trinsec doar stra"ism
". intrinsec midriaza
c. totala (e'trinsec D intrinsic)
d. partial < deficitul motor apare decat la unii mm inervati de nv III +
e'trinseci;intrinseci!
Cel mai frecvent este afectat mm drept intern si ridicatorul pleoapei superioare (dat de
procese radiculare ! in -E)
Intro neuropatie dia"etica apare pareza partiala+ rareori intereseaza musculature intrinseca!
Intro paralizie prin compresiune a per III de nv cranieni ()IC) apare intai compresia f"
vegetative (mm intrinseci) midriaza! mai poate aparea in anevrisme de a cere"rala post+
cere"eloasa posteroinf!
&rocese localiz la "aza craniului e asoc cu lezarea si a altor nv cranieni sindroame:
5dr. fantei sfenoidale: sunt afect nv III+ I@+ @I si @;1 adica ramura oftalmica a
trigemenului!
5dr. de ape' or"itar: 5dr fantei sfenoidale D afect nv II (optic)
5dr de lo*a cavernoasa poate fi:
sd. lo*a cavernoasa ant : III+ I@+ @I+ @;1
sd. lo*a cavernoasa mi*l: III+ I@+ @I+ @;1+%
sd. lo*a cavernoasa post.: III+ I@+ @I+ @;1+%+(
&oate aparea criza de migrena oftalmoplegica si se dat. aparitiei la 6 h de la install durerii+
din cauza compresiei nv de peretii edematiati ai #CI!
5d. de "aza de craniu= 5d. 0arcin : apare comprimarea tuturor $v cranieni dintro *um a
"azei craniului (tumora care infiltreaza+ procese infectioase+ inflamatorii!).
In leziuni intraparenchimatoase hemiplegie alterna = paralizia de III pe partea leziunii
si hemiplegie de partea opusa = sd. .e"er
5d :enedict cu paralizia de nv III de pr leziunii+ hemisd e'trapiramidal (E'&) prin
interesarea nc. rosu
5d Claude cu pe o pr pareza de III+ pe cealalta sd. cere"elos!
E'ista si paralizii "ilat de $v III leziuni la nivelul mezencefalului.
Nervul trohlear (I!
#re originea in mezencefal+ nc lui fiind situat su" nc nv III.
in sin cavernos este catre peretele e't!
inerv m o"lic mare (o"lic superior+ datorita insertiei+ dar se afla in cadranul infero e'tern))///
paralizia de $v I@ nu da stra"ism+ dar ochiul nu are aceeasi directie cu cel sanatos diplopie
(vedere du"la)! se formeaza o imagine falsa su" imaginea reala(deplasata pe verticala)! 5e
o"serva la coboratul scarilor.
Fareori este singurl nerv afectat.
Nervul a"ducens (I!
originea in punte! nucl sit langa nucl motor al facialului din punte!
iese din punte+ stra"ate unghiul pontocere"elos+ intra in sinusul cavernos+ apoi in or"ita
impreuna cu III+ I@+ @;1.
inerveaza un singur muschi drept e'tern
pareaza $v @I duce la diplopie (vedere du"la)+ este primul semn spre deose"ire de pareza nv
III+ unde primul semn este pleoapa sup cazuta si pacientul nu stie ca vede du"lu! imaginea falsa
este deplasata pe orizontala apare stra"ism convergent (ochiul situat in unghiul intern al
or"itei) pacientul intoarce capul ca sa nu vada du"lu!
1eziunea poate fi situata:
a. in punte: 5d alterne Millard0u"ler cu afectare de @I+ @II periferic D hemiplegie opusa
(frecvent de cauza ischemica).
". fiind cel mai su"tire nerv cranian se lezeaza usor+ inclusiv in sit de )IC.+ dar pareza lui nu
are valoare de localizare a )IC.
c. sd. de varf de stanca temporalului=sd 0radenigo cu paralizie de @I+ D nevralgie @! in
afectarea inflamatorie a stancii temporalului!
Motilitatea intrinseca a glo"ului ocular e realizata de mm:
G radiari
G circulari
G ciliari
Mm. circulari iridieni: au functie constrictoare a pupilei mioza ! sunt inerv. &5
Mm radiari = iridodilatatori inerv 5+ (nc :udge ciliospinal C7H1 in cornul lat al mad)
Mm ciliar se insera ca o coroana pe circumferinta cristalinului si asigura acomodarea
acestuia la vederea de aproape;departe!
Inerv simpatica: nc :udge+ corn lat al mad C7H1 sinapsa in ggl simpatic cervical sup (aici
apare sd &ancoastHo"ias) formeaza ple' simpatic pericarotidian a*unge la anastomoza
cervicogasseriana si prin nv. oftalmic a*unge la mm radiari ai irisului si la mm ciliari.
Comanda dilatarea pupilei si acomodarea pt vederea la distanta! centrul :udge e su"ordonat unui
nc din talamusul post(f" din el co"oara prin trunchi in mad cervicala).
Fefle'ul fotomotor: (verif :punem causul palmelor la ochi! o"s apoi dilatarea pupilei)
Fefle'ul de acomodare la distanta : la apropiere face mioza si convergenta!
cresterea diametrului pupilar I C mm = midriaza !
scaderea diam pupilar J %mm = mioza!
Midriaza "ilat apare in: amauroza am"ilor ochi (lez nv optici "ilateral)+ into'ic cu atropina+
"otulism!
Mioza "ilat: in ta"es+ into'ic cu opiacee!
Mioza sau midraiza unilateral:
inegalitatea pupilelor = anizocorie
mioza unilateral: in sd Claude:ernard)orner! infarct de "ul" lat sd @alentin?
inegalitate de fante (prin usoara co"orare a pleoapei sup si;sau usoara ascensionare
a pleoapei inf.) in paralizia mm tarsului inervar de 5+ enoftalmie+ mioza!
iritatie de simpatic: sd &ourfour de &etit = inversul lui Claude:ernard)orner !
midriaza unilat+ in hematom sudural+ paralizie totala de nv III.
in sifilisul nervos+ inegalitatea apare in sd. #rgailRolntson(?)i: anizocorie+
neregularitatea conturului pupilar+ a"olirea refle'ului fotomotor+ pastreaza refle'ul
de acomodare la distanta.