Activitatea peristaltic fiziologic

a esofagului
Esofagul este un conduct musculo-membranos, suplu i dilatabil, ce
unete faringele cu stomacul, extinzndu-se de la nivelul vertebrei C6 (jonciunea
faringo-esofagian! pn la nivelul vertebrei "## (ori$ciul cardiei!%
"ractul gastrointestinal deriv &n totalitate din intestinul primitiv, un tub
extins de la gur la anus, care se formeaz &n sptmna '-( de viaa intrauterin, prin
invaginaia prii dorsale a sacului vitelin &n embrion% )in endoderm deriv epiteliul i
glandele anexe ale tubului digestiv, din mezoderm ia natere lamina propria a
submucoasei i a tunicilor musculare i seroase% Esofagul deriv din poriunea
anterioar a intestinului primitiv% *a captul cranial un diverticul ventral care va
deveni tra+eea formeaz o gaur &n peretele intestinului primitiv la aproximativ '
sptmni de la fertilizare% ,e msura ce ambele structuri cresc, apar nite creste pe
pereii laterali ai diverticulului i ai intestinului primitiv care se unesc la aproximativ -
sptmni, formnd canale separate pentru esofag i tra+ee%
*a natere esofagul msoar .-#/ cm lungime i /,- cm diametru, dup
care crete cu /,6- cm0an, ajungnd s msoare la adult 1- cm lungime i 1-' cm
diametru%
2onciunea eso-gastric (complexul esofagian inferior! este un s$ncter
$ziologic fr individualitate anatomic% Elementele componente ale acestei zone
sunt3
#% ampula epifrenic 4 concept radiologic 4 o zon de expansiune luminal care
apare deasupra s$ncterului vestibular &n inspir5
1% s$ncterul vestibular 4 corespunde s$ncterului esofagian inferior (6E7!5
'% vestibulul esofagian (ampula esofagian!5
(% linia 8 4 linia de tranziie epitelial 4 linie de demarcaie anatomo-+istologic
&ntre mucoasa esofagian pavimentoas i mucoasa gastric, cilindric 4 reper
foarte util endoscopic
#
7nervaia esofagului3
a! inervaia extrinsec 4 asigurat de $brele simpatice, nervii vagi i nervul laringial
recurent (cerebrospinal!5
b! inervaia intrinsec 4 constituit din plexul intramuscular al lui 9uerbac+ i din
plexul submucos al lui :eissner%
Esofagul &ndeplinete rol de3
#% transport al bolului alimentar din cavitatea bucal &n stomac5
1% a preveni re;uxul gastroesofagian i esofago-faringian, cu concursul
s$ncterului esofagian superior (6E6! i 6E7%
6E6 menine extremitatea proximal a esofagului i previne re;uarea eso-faringian%
,resiunea 6E6 este (/-#// mm<g, iar &n timpul deglutiiei, 6E6 se relaxeaz
tranzitoriu%
"ranzitul esofagian al bolului alimentar se face prin intervenia a doi
factori3 undele peristaltice i fora gravitaional%
,articiparea celor doi factori depinde de poziia corpului3
#% &n clinostatism pasajul bolusului alimentar se face numai prin activitate
peristaltic5
1% &n ortostatism, contribuie variabil i fora gravitationala%
Undele peristaltice de la nivelul esofagului sunt3
#% undele primare 4 iau natere &n faringe, sunt &n relaie cu deglutiia, favorizeaz
propulsia bolului alimentar5
1% undele secundare 4 induse de distensia esofagului, iritani c+imici sau mecanici
i nu se coreleaz cu deglutiia%
,revenirea leziunilor esofagiene determinate de re;uxul acidului gastric se face prin
contraciile peristaltice secundare ce realizeaz clearance-ul esofagian%
,resiunea exercitat de undele peristaltice &nving tonusul 6E7, &l relaxeaz% "onusul
acestui s$ncter crete cu vrsta3 la copilul mic i sugar, tonusul muscular sczut face
ca alimentele s treac repede =ca prin tub> i s cad &n stomac, iar la copilul mare
presiunea exercitat de bolul alimentar &nvinge tonusul muscular i relaxeaza cardia%
,rincipala funcie a conductului esofagian o reprezint totui conducerea
bolului alimentar &n stomac% )eglutiia este determinat de aciunea comun a
formaiunilor musculare bucale, faringiene i indirect a celor laringiene%
"impul esofagian al deglutiiei - dureaz 6-? sec, dar variaz &n funcie de consistena
bolului alimentar i a vectorului gravitaional%
1
,rogresiunea bolului alimentar prin esofag este asigurat de unde
peristaltice primare i secundare care trebuie s &nving rezistena cardiei i s
&mping alimentele &n stomac%
@n repaus, esofagul este un =tub &nc+isA% 9ctul de deglutiie implic
coordonarea relaxrii i contraciei +ipofaringelui, sfincterului esofagian superior
(6E6!, a corpului esofagian i a 6E7% @n timpul deglutiiei, +ipofaringele se contract,
iar 6E6 se relaxeaz5 ulterior, la nivelul corpului esofagian ia natere o und
peristaltic, care se propag distal ctre 6E75 relaxarea 6E7 &ncepe o dat cu relaxarea
6E6% ,eristaltica observat &n momentul actului normal de deglutiie se numete
peristaltic primar% @n cazul refluxului de coninut gastric &n esofag sau al distensiei
esofagiene cu balon (&n studii clinice!, peretele esofagian se destinde pentru a
acomoda acest coninut i apar unde peristaltice numite secundare% Contraciile
simultane (spasme!, patologice, poart denumirea de unde teriare%
Undele peristaltice primare - sunt contracii succesive, cranio-caudale, ale fibrelor
musculare circulare, declanate prin stimularea cmpului receptor al deglutiiei,
ele sunt continuarea celor din faringe i sunt declanate de stimularea receptorilor
faringieni prin reflex vago(aferent!-vagal(eferent!% Bnda peristaltic primar e
iniiat reflex &n timpul fazei buco-faringiene, merge ne&ntrerupt pn &n esofagul
distal i reprezint propulsorul principal al bolului alimentar%
C und peristaltic debuteaz odat cu relaxarea sfincterului esofagian superior%
Contracia acestui sfincter, dup ce el este traversat de alimente, dezvolt o
presiune de 1/-?/ cm<1C care &mpiedic ptrunderea aerului &n esofag i
regurgitaia alimentelor% Contracia fibrelor longitudinale ajut la progresiunea
bolului alimentar prin scurtarea esofagului% )ac unda peristaltic primar nu a
reuit s evacueze &ntreg coninutul esofagian &n stomac, prezena alimentelor
restante declaneaz undele peristaltice secundare care dureaz pn cnd esofagul
se golete complet%
Undele peristaltice secundare sunt produse prin supradistensia esofagului, atunci
cnd unda peristaltic primar nu poate asigura deplasarea bolului spre stomac% Ele
sunt iniiate de distensia musculaturii netede din 10' inferioar a esofagului% 6e
produc tot prin reflex vago-vagal, numai &n esofag, dei iau natere la nivelul
stomacului i sunt mediate de centrul deglutiiei% Ele continu pn la evacuarea
complet a coninutului esofagului &n stomac%
@n cazul &n care nu exist conexiuni cu centrul deglutiiei, apare un mecanism
intramural de rezerv (autonom! care preia controlul asupra contraciei muc+iului
neted esofagian i determin unda peristaltic teriar% 9ceste unde survin
independent de deglutiie, sunt necoordonate sau simultane la nivelul esofagului i
nu trebuie confundate cu contraciile secundare% Ele apar local, neregulat, &n special
la nivelul esofagului distal, cu precdere la persoanele &n vrst%
Diteza undelor peristaltice este de ' cm0sec &n esofagul cu musculatur
striat i de - cm0sec &n segmentul cu musculatur neted% Bndele peristaltice
secundare previn leziunile de reflux gastro-esofagian realiznd clearance-ul
esofagian%
'
,ropulsia undelor peristaltice &n stomac este controlat prin
mecanism nervos, extrinsec i intrinsec%
Controlul extrinsec3 se realizeaz prin sistemul nervos vegetativ parasimpatic care
stimuleaz peristaltismul i prin sistemul nervos vegetativ simpatic care in+ib
peristaltismul%
Controlul intrinsec3 este realizat prin plexul mienteric 9uerbac+, situat &ntre fibrele
musculare longitudinale i cele circulare% 7ntervenia plexurilor mezenterice a fost
demonstrat de faptul c leziunile nervului vag au fost urmate de paralizia esofagului,
dar &n cteva zile peristaltismul se reia, pe seama plexurilor mienterice%
,ropagarea bolului alimentar prin esofag se face cu o vitez variabil &n
cele ( poriuni ale esofagului% Diteza este crescut &n regiunea cervical cu muc+i
striat, sczut &n regiunea toracic cu muc+i striat i neted i foarte sczut &n
regiunea abdominal i diafragmatic ce prezint numai muc+i neted%
6egmentul superior al esofagului este parcurs de ctre bolul alimentar &n
aproximativ # sec, segmentul mijlociu &n 1 sec%, iar segmentul inferior &n ' sec%
6fincterul esofagian inferior, care se &ntinde pe ultimii ? cm ai
esofagului, poate opri temporar progresiunea bolului alimentar i poate dezvolta o
presiune de #/ cm<1C cu rol &n prevenirea refluxului gastric%
Eolul alimentar ajunge la extremitatea inferioar a stomacului unde
&ntlnete sfincterul esofagian inferior(Cardia!% )esc+iderea cardiei se realizeaz
numai o dat cu unda peristaltic i atunci cnd presiunea exercitat de bol depete
#- mm<g (presiunea &n stomac este #/ mm<g!%
Fivelurile diferite de control pentru peristaltica normal, determin numeroase
consecine cnd aceste mecanisme sunt alterate% Bnele dintre ele au caracter tipic, iar
altele apar ca forme intricate5 &n cadrul formelor tipice exist dou aspecte importante3
- hipomotilitatea, caracterizata prin descreterea amplitudinii contraciilor sau c+iar
absena acestora5
- hipermotilitatea, cnd undele sunt de amplitudine &nalt, prelungite sau repetitive%
9ceste modificri se &ntlnesc la corpul esofagian i 6%E%7% cu meniunea c, pentru
6%E%7% +ipomotilitatea &nseamn presiune sczut i contracii diminuate, iar
+ipermotilitatea &nseamn diminuarea sau absena relaxrii &n fazele deglutiiei,
manifestndu-se ca un sfincter +ipertensiv%
(
Geglarea deglutiiei
E7E*7CHG9I7E3
#% 9ng+elescu D 4 Elemente de embriologie% Ed% :edical, #J6'5 1J.-1JJ
1% )i:arino 92, Eenjamin 6E 4 Hastrointestinal )isease3 9n Endoscopic
9pproac+, second edition, Ed% 6lacK 7ncorporated, FeL 2erseM, 1//15 -J-#?1
'% 9ngelescu F 4 "ratat de patologie c+irurgical% Ed% :edical, Eucureti, 1//'
(% Ee+rman GE, Nliegman G:, 2enson <E 4 Felson "extbooK of ,ediatrics 4 #.-
t+ edition% Ed% 6aunders, ,+iladelp+ia, 1//?5 #-(#-#-(1, #-(?-#-(J
-% Eurlacu : 4 9ctualiti &n patologia esofagian la copil, "ez doctorat, B%:%I%
7ai, 1//-
6% <ulic 7 4 Iiziologie uman, ediia 1% Ed% :edical, Eucureti, 1///5 -'?--(/%
-