Favusi

Favusul nu are tendin de remisiune spontan la pubertate i
evoluia celor trei forme clinice este spre alopecie cicatricial definitiv
descriindu-se dup unii autori a patra form favusul cicatricial, ca form
evolutiv.
Diagnosticul de laborator:
examenul microscopic direct al firelor de pr arat o
parazitare endotrix, particular, cu tuburi miceliene de
mrimi diferite, segmentate inegal, formnd artrospori de
form dreptungiular aezai ca oasele tarsului !tarse
favice"#
cultura pe mediul $abouraud este util pentru diagnosticul
speciei micologice.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- alte afeciuni care produc alopecii asociate cu fenomene
inflamatorii#
- impetigo#
- lupus eritematos discoid#
- licen plan.
Tratamentul general este indispensabil. $e recomand administrarea
de antifungice per os de tipul %etoconazol, &traconazol, 'erbinafin timp de
( sptmni.
Onicomicozele )tinea ungium*
Etiologie:
+nicomicozele sunt produse de dermatofii din genul 'ricop,ton:
speciile rubrum, violaceum i mentagrop,tes interdigitale.
-eziunile se produc prin:
contact direct )grata.ul unui focar micotic*#
contact indirect prin obiectele de toalet )truse de maniciur*
sau din sol.
Clinic:
afeciunea debuteaz la extremitatea distal sau de la
marginea lateral a ungiei#
leziunea de debut este o mic pat triungiular, de culoare
alb-glbuie, lipsit de luciu, care se /ntinde progresiv#
lama ungial se /ngroa, devine mat i friabil#
subungial se constituie un depozit stratificat care ridic
ungia de pe patul ungial.
Dermatologie clinic i venerologie
012
Forme clinice:
0. +nicomicoza subungial distal#
3. +nicomicoza alb superficial, caracterizat prin mici pete albe pe
suprafaa ungiei#
2. +nicomicoza proximal )form rar, debutul este la nivel proximal,
apare ca urmare a extinderii unei micoze de la nivelul pielii glabre
la patul ungial*.
Diagnosticul pozitiv este susinut de:
- examenul micologic direct al unui fragment ungial /n care
sunt vizibile filamente miceliene#
- cultura pe mediu $abouraud.
Diagnosticul diferenial se face cu modificrile ungiale din alte
afeciuni ca:
- psoriazis#
- licen plan#
- onixisul candidozic.
Tratamentul onicomicozelor este dificil i dureaz aproximativ 4
luni pentru ungiile de la mini i 0 an pentru cele de la picioare.
Alternative terapeutice:
0. tratament general se recomand:
- &traconazol /n puls-terapie )355mg x 36zi, 1 zile6lun, 2
cure*#
- %etoconazol 355mg6zi, (-4 luni pentru ungiile de la mn
i 7-07 luni pentru picior*#
- Fluconazol 085 mg6sptmn, 4-7 luni.
3. tratamentul local se asociaz tratamentului general pentru a mri
eficiena acestuia. $e pot utiliza:
- lacuri de ungii cu amorolfin sau ciclopiroxolamin#
- pansamente oclusive cu uree 85-459 care realizeaz o
avulsie cimic a ungiei.
Otomicozele
Etiologie:
$unt afeciuni ce intereseaz conductul auditiv extern, produse de
dermatofii, /n asociere cu mucegaiuri i germeni oportuniti ):spergillus,
;enicilium migratum*.
Clinic:
$e caracterizeaz prin eritem descuamativ, fisuri i prurit intens,
realiznd un aspect asemntor eczemei.
aura !"euc #olovstru
01(
Diagnosticul pozitiv este susinut prin examen micologic care pune
/n eviden agenii fungici implicai.
Diagnosticul diferenial se impune a se face cu otita extern,
dermitele de contact, eczeme exogene cu localizare la acest nivel.
Tratamentul /n general se prefer un tratament local cu
antimicotice /n asociere cu antibacteriene )naftifina, ciclopiroxolamina*.
Candidozele cutaneo-mucoase
Etiologie:
sunt infecii determinate de levuri din genul <andida, specia
albicans
levurile sunt fungi unicelulari care se /nmulesc prin
/nmugurire i formare de blastospori
<andida albicans este principalul patogen, dar sunt i alte
specii care pot produce /mbolnviri: <andida tropicalis,
=rusei, glabrata
<andida albicans este un comensal al mucoasei bucale,
tractului gastrointestinal i vaginului, dar nu face parte din
flora rezident normal a pielii
$atogenie:
infecia cu <andida albicans /ncepe prin aderena levurii
comensale la celulele mucoasei sau la =eratinocit
dup aderen se produce /nmulirea i ifele pot s
penetreze esutul
trecerea de la stadiul comensal la cel parazitar are loc sub
influena unor factori favorizani generali cum sunt:
- strile de imunodepresie )$&>:, leucemie, limfoame*
- consumul de antibiotice
- sarcina, vrstele extreme
- boli endocrine )diabet zaarat, sindromul <using,
boala :ddison*
sau factori locali ca:
- scderea fluxului salivar
- modificarea p?-ului
- in.urii tisulare
- umiditate crescut
- macerarea tegumentelor
018
<lasificarea candidozelor cutaneo-mucoase
&. <andidoze ale mucoasei bucale
&&. <andidoze ale mucoasei genitale
&&&. <andidoze cutanate
&@. <andidoze sistemice )pulmonar, digestiv, urogenital*
%anifestri clinice:
&. <andidoze ale mucoasei bucale:
a. Candidoza pseudomenbranoas acut )Auguet*
plci eritematoase, edem, eroziuni i depozit
cremos, care se detaeaz cu greutate#
la nivelul mucoasei bucale se prezint sub forma
unor grune separate, care pot conflua i formeaz
pseudomembrane#
se asociaz cu simptomatologie ca usturime i
durere.
b. Candidoza atrofic acut se caracterizeaz prin:
zon de depapilare a mucoasei limbiistrlucitoare#
apare dup antibioterapie#
clinic: eritem intens la nivelul mucoasei, cu aspect
atrofic, arii de edeme i papilomatoz secundar#
c. Candidoza atrofic cronic )stomatita de protez*
/ntlnit la persoane purttoare de proteze dentare#
leziunile sunt localizate pe palat#
simptomatologie subiectiv sczut sau absent.
d. Candidoza cronic "iperplazic )leucoplazie candidozic*
pe mucoasa bucal sunt zone de culoare alb, uor
infiltrate#
diagnostic diferenial se face cu alte leucoplazii
)leucoplazia tabacic*.
e. !losita romboidal median )nu are /ntotdeauna etiologie
candidozic*
se caracterizeaz clinic printr-o zon de depapilare
a mucoasei limbii pe partea dorsal cu form
aproximativ romboidal, situat imediat anterior
papilelor circumvalate, cu suprafaa neted sau
uor mamelonat#
leziunea este asimptomatic i are caracter
autolimitant.
014
f. imba neagr piloas )nu are /ntotdeauna etiologie
candidozic*
se caracterizeaz prin ipertrofie a papilelor
linguale, care devin alungite ca nite fire de pr
=eratinizarea vrfului papilelor filiforme i
oxidarea /n contact cu aerul determin apariia
pigmentaiei bucale
g. #tomatita angular )perleul* atingere a comisurii bucale
Clinic se constat:
o macerare a semimucoasei la nivelul comisurii
/n fundul pliului apare o fisur acoperit de cruste
diagnostic diferenial se face cu eroziunea produs
de streptococ i leziunile de sifilis secundar
. C"eilita angular inflamaia buzei produs de <andida
Clinic:
eritem, edem i eroziune, pe mucoas i
semimucoasa buzelor i uneori depozite albe
cremoase
Diagnostic diferenial al candidozei orale se face cu:
a. pentru localizrile orale i linguale:
leucoplazia oral
plci mucoase din sifilis
leucoplazia produs de virusul Bpstein-Carr
licen plan bucal
b. pentru localizarile labiale i comisurale cu:
lupusul eritematos sistemic
perleul streptococic
ceilita leucoplazic
sifilide papulo erozive
ceilitele actinice
&&. <andidoza mucoasei genitale
a. vulvovaginita candidozic afeciunea apare frecvent la
femeile active sexual sau /n sarcin
Clinic:
mucoasa vaginal este congestionat, edematoas,
cu eroziuni i depozite alb-cremoase
011
se observ scurgere vaginal cu secreie albbrnzoas
prurit
exist i un aspect aparte cu secreie redus, cu
atrofia mucoasei, cu depozite reduse
leziunile se extind la vulv, cu eritem, edem,
eroziuni i depozite# se pot extinde i la pliul
interfesier
evolueaz cronic, recidivant
Diagnosticul diferenial al vulvo&vaginitelor candidozice
vulvo-vaginitele bacteriene
leucoreea fiziologic
tricomoniaz
dermite de contact vulvare
b. 'alanita sau balanopostita candidozic
Clinic:
mucoasele sunt eritematoase, edematoase, cu mici
pustule la nivelul glandului, cu eroziuni /n anul
balanoprepuial, cu depozite alb-cremoase
leziunile se extind spre pliuri aspect eritematoscuamos
diagnostic diferenial:
- balanita
- erpes simplu
- licen plan
- eritroplazia
c. (nflamaia mucoasei anale anita candidozic
&&&. <andidoze cutanate
a. (ntertrigo candidozic este o inflamaie a pliurilor produs de <andida
Clinic se manifest prin eritem, edem, sub form
de plci care au la periferie pustule care se descid
i formeaz eroziuni sau se usuc i se detaeaz,
rmnnd un gulera de descuamare
tegumentul este macerat /n fundul pliului
interesate frecvent sunt pliurile interdigitale ale
minii, pliul submamar la femeie# rar: pliul
inginal
017
Diagnostic diferenial
epidermofiia pliurilor
eczema pliurilor
eritrasma
intertrigo streptococic
b. $erioni)isul candidozic inflamaia esuturilor periungiale produs
de <andida
Clinic: edem i eritem cu desprinderea cuticulei
la apsare de sub repliul ungiei apare o mic
cantitate de puroi alb-glbui cremos
Diagnostic diferenial se face cu:
perionixis stafilococic
leziuni de psoriazis periungiale
c. Oni)isul candidozic ungia este prins de la baz sau de la partea
lateral i urmeaz unui perionixis# lama ungial prezint
modificare de culoare, striaii, este friabil, suferind procesul de
onicoliz
Diagnostic diferenial:
onixis stafilococic
onicomicoza dermatofitic
onicomicoza din afeciunile generale
d. Foliculita candidozic se caracterizeaz prin pustule /n ostiumul
folicular, /ncon.urate de eritem discret
e. Otita e)tern inflamaia conductului auditiv extern
Clinic:
eritem i edem
descuamare, prurit
&@. <andidozele muco-cutanate cronice
apar /n general /n primii ani de via
sunt refractare la tratament
intereseaz mucoasele, tegumentul i ungiile
Candidoza muco&cutanat cronic congenital
debut /n primele zile de via
asociaz leziuni orale, ungiale i cutanate severe
)forma autosomal recesiv*
Candidoza muco&cutanat cronic difuz )granulomul candidozic*
este o form cronic de boal
01D
apare la copii
se localizeaz pe tegumente )fa, scalp, pielea
glabr*
leziunile sunt de tip granulomatos iper=eratozice
i papilomatoase
se asociaz cu imunodepresie marcat
Candidoza muco&cutanat asociat endocrinopatiilor
debut /n copilrie
se asociaz cu iperparatiroidism, insuficien
ovarian, timom
Diagnostic de laborator:
examen microscopic direct al produselor patologice )secreii sau
fragmente ungiale*: evideniaz filamente de <andida i apreciaz
cantitatea elementelor fungice pe mucoase
cultura pe mediu $abouraud identific specia: frecvent <andida
albicans
examenele serologie sunt recomandate /n candidozele diseminate i
determin :c specifici, cu evidenierea :g circulante.
Tratament
;rincipii terapeutice:
pentru a obine rezultate bune, /n formele cronice trebuie ca
tratamentul s vizeze:
- modificarea condiiilor favorabile )modificarea p?ului,
igien oral i cutanat i ameliorarea
condiiilor de imunosupresie*
- administrarea de antifungice eficiente
Tratamentul candidozei orale:
En tratamentul general se recomand :
- antibiotice )poliene, nistatin, natamicin*
- imidazoli )=etoconazol*
- triazoli )fluconazol, itraconazol*
'ratament local: const /n administrare de suspensii orale sau geluri
cu nistatin i amfotericina C
Tratamentul candidozei genitale: se recomand ovule sau tablete
vaginale /n asociere cu antimicotice administrate per os )ex. fluconazol
085mg 6 doz unic sau itraconazol 455 mg6doz unic*.
075
Tratamentul balanitei* candidozice const /n administrarea de
antimicotice local )nistatin, natamicin* /n asociere sau nu cu antimicotice
per os /n doz unic.
Tratamentul candidozei cutanate: se pot administra:
- azoli sau poliene /n creme sau unguente
- eliminarea condiiilor favorizante prin aplicarea de
comprese sau bi cu soluii antiseptice
Tratamentul paronic"iei i oni)isului candidozic
- se utilizeaz antimicotice /n combinaie cu
corticosteroizi, i administrai local i per os.
%icetomul );iciorul de Aadura*
Bste o infecie cronic localizat, caracterizat prin fistule i abcese
profunde din care se elimin gruni caracteristici.
Etiologie:
sunt implicai fungi )eum,cetoame* i actinomicete )bacterii
filamentoase* Aadurella m,cetomatis, Aadurella grisea, :ctinomadura
madurae, $treptom,ces somaliensis
afeciunea a fost descris /n zone endemice tropicale
intereseaz persoane de sex masculin din zonele rurale
Factori favorizani
traumatisme
igien deficitar
deficite imunitare
Clinic:
- frecvent intereseaz piciorul i gamba
- leziunile sunt:
noduli profunzi, subcutanai, cu tendin la confluare, care se
ramolesc i se descid la exterior prin ulceraie sau traiecte
fistuloase din care se elimin un puroi grun.os, cu gruni de
culori diferite: roz, glbui, negru
sunt /nsoite de durere, impoten funcional
extinderea /n profunzime determin periostita, osteomielita,
artrita i distrucii osoase importante
simptomele subiective )durere, impoten funcional* sunt
de importan redus /n raport cu gravitatea leziunilor.
Evoluia este cronic, trenant, se instaleaz deformri importante
ale segmentului afectat.
070
alte micoze profunde
osteoartrit 'C<
osteomielit stafilococic
angiosarcom %aposi
examenul microscopic direct evideniaz filamente
miceliene
cultura pe mediul $abouraud
examen istologic
Tratament: este dificil, leziunile cronice sunt rezistente la
antimicotice.
$e recomand:
tratament sistemic
0. antibiotice )cnd etiologia este bacterian*
- peniciline
- sulfamine
- tetraciclin
- eritromicin
antimicotice )cnd etiologia este fungic*
- itraconazol
- =etoconazol
tratament cirurgical
- excizia leziunii
- amputaia piciorului cnd exist afectare osoas
grav
#porotricoza este o micoz profund cronic, rar.
Etiologie
:feciunea este produs de un fung dimorf )$porotricum
scenc=ii* i este /ntlnit frecvent /n zonele temperate i tropicale.
?abitatul natural /l constituie solul i resturile de plante.
$atogenie
Fungul a.unge pe tegument printr-un microtraumatism i rmne
cantonat la nivel subcutanat sau poate disemina pe cale limfatic.
%anifestri clinice
Forma cutanat: clinic se caracterizeaz prin:
073
pustule sau noduli ce evolueaz spre ulceraie, trenant cu evoluie
cronic
la poarta de intrare apare o formaiune nodular care se ramolete
numit ancru sporotricotic
vasele limfatice din .ur sunt inflamate i ganglionii afereni mrii
de volum
ulterior apar noduli asemntori cu dispoziie /n band pe traiectul
unui vas limfatic
leziunile intereseaz membrele inferioare )piciorul i gamba*, se
/nsoesc de dureri i impoten funcional
o form clinic particular este reprezentat de sporotric"oza
verucoas localizat pe faa dorsal a minilor
Forma sistemic:
frecvent calea de acces este pulmonar consecutiv inalrii sporilor
de unde poate disemina pe cale sanguin#
afeciunea apare pe un teren imunodeficitar
Clinic:
'abloul clinic este dominat de simptome respiratorii, dar se
/ntlnesc i manifestri articulare, meningeale.
-eziunile cutaneo-mucoase sunt caracteristice: noduli i ulceraii cu
evoluie cronic.
0. Bxamenul direct al secreiei purulente pune /n eviden filamente
miceliene
3. <ultura pe medii cu agar arat colonii cu suprafaa plicaturat care
/i modific culoarea de la alb la maroniu
2. Bxamenul istopatologic - /n coloraii ;:$ aspect de granulom
micotic )element fungic /ncon.urat de corp asteroid eozinofil
stelat*.
micetomul
tuberculoza
angiosarcom %aposi
Tratamentul
sistemic: se recomand:
072
- antimicotice sistemice: itraconazol 355 mg6zi, 25 zile#
=etoconazol 355 mg6zi, 0-3 luni# amfotericina C,
terbinafin
- iodur de potasiu 25 pic6zi pn la 0 ml6zi, /n funcie de
toleran
cirurgical: este o alternativ rar i const /n excizia nodulilor i /n
situaii limit - amputarea piciorului.
DERMATOZE PARAZITARE
$<:C&:
Etiologie: este provocat de specia $arcoptes scabiae varietatea ominis, un
artropod din clasa :ranidelor, subclasa :cari, familia
$arcoptide.
%odaliti de transmitere:
contact direct#
contact sexual#
prin intermediul obiectelor de toalet#
de la animale.
Factori favorizani:
nediagnosticarea la timp#
tratamentul incorect )aplicarea de dermatocorticoizi*#
ignorarea normelor de dezinfecie vestimentar#
focarele cu grad mare de rspndire i contagiozitate )cree,
coli, grdinie*.
;erioada de incubaie variaz /ntre 0 2 sptmni.
Clinic: particularitile de diagnostic sunt:
a* leziuni specifice:
& anul acarian
cea mai caracteristic leziune, dar este rar /ntlnit la adult#
se prezint sub forma unei leziuni liniare )filiform*,
sinuoas, scurt de 0-3 mm, /n care se gsete femela
oviger#
locurile de elecie sunt spaiile interdigitale, palme i plante.
07(
- vezicula perlat este o proeminen translucid, cu licid clar sau
purulent, care marceaz captul anului acarian.
b* leziuni nespecifice:
- leziuni de tip prurigo
sunt leziuni papulo veziculoase de mrimi diferite situate pe
o baz eritematoas#
localizarea este caracteristic i intereseaz abdomenul
inferior subombilical, fese, coapse, coate, genunci,
articulaiile pumnului, peretele anterior al axilei, organele
genitale i regiunea perigenital#
la copii leziunile pot avea dispoziii particulare: palme,
plante, faa i scalp.
& alte leziuni tot cu caracter nespecific sunt: leziuni urticariene,
leziuni de grata. sau veziculo-bule.
%anifestri subiective:
pruritul este simptomul caracteristic, este intens i se
exacerbeaz nocturn#
se datoreaz reaciei de ipersensibilizare la parazii, iar
exacerbrile nocturne sunt produse de iritaia direct
provocat de paraziii /n micare.
Forme clinice:
0. forma clasic )caracterizat prin leziuni specifice
pruriginoase*#
3. forma incognito )este forma nediagnosticat i tratat cu
corticoizi topici*#
2. forma frust )apare la persoane cu igien bun# leziunile
cutanate sunt discrete dar pruritul este intens*#
(. forma nodular:
- caracterizat prin noduli pruriginoi, persisteni,
acoperii uneori cu cruste ematice produse prin
grata.#
- nodulii scabioi sunt produi printr-o reacie
granulomatoas la fragmente de artropod, i apar la
indivizii cu ipersensibilitate la antigenele parazitare#
- aceast form rspunde greu la tratament i leziunile
persist luni de zile#
- localizarea: frecvent nodulii persist pe fese, organe
genitale, coapse.
8. forma norvegian )scabia norvegian-crustoas*:
078
- este o form clinic rar, apare la persoanele cu
deficit imunitar#
- clinic se caracterizeaz prin leziuni scuamocrustoase,
groase, bogate /n parazii#
- localizare: predominant pe scalp, palme, dar leziunile
pot interesa suprafee /ntinse de tegument#
- pruritul este moderat, dar persist o adenopatie
generalizat.
4. scabia animalier:
- sursa: animalele de cas )pisica, cinele, porcul*
- contaminarea: se face prin contact direct#
- leziunile sunt eritemato papuloase, rar papuloveziculoase,
pruriginoase#
- localizare: obinuit pe prile descoperite ale
minilor, braelor, antebraelor.
1. scabia cerealier: leziunile sunt de tip papulo-veziculos sau
urticarian cu aspectul unei dermatite de contact pe
suprafeele descoperite.
Diagnosticul pozitiv se face dup urmtoarele criterii clinice:
prezena de leziuni nespecifice#
localizarea leziunilor )specifice i nespecifice* pe zonele de
elecie#
pruritul cu exacerbare nocturn#
contextul epidemiologic sugestiv#
proba terapeutic.
Diagnosticul de laborator: examenul parazitologic pune /n eviden
prezena paraziilor sau oule acestora.
Complicaii:
impetiginizare )suprainfecia bacterian a leziunilor*#
eczematizarea#
licenificarea )/n formele cronice, ca urmare a grata.ului
prelungit*.
Tratament: are ca scop distrugerea acarienilor de la nivel cutanat,
sterilizarea len.eriei i vestimentaiei. :legerea tratamentului
antiscabios se face /n funcie de urmtoarele criterii:
vrsta#
forma clinic#
extinderea leziunilor#
prezena 6 absena complicaiilor.
074
>intre substanele cu efect antiscabios mai frecvent folosite sunt:
- -indanul 09 )-indanest* este utilizat pentru tratamentul scabiei
la adult#
- Fnguentul cu sulf precipitat 059 pentru aduli i 29 pentru
copii, sau $ulf coloidal 79#
- Cenzoatul de benzil 389 pentru aduli i 039 pentru copii#
- ;ermetrina 89 - eficient /n aplicaii unice#
- <rotamiton 059 )pentru tratamentul scabiei la copii*.
$articulariti:
'ratamentul sindromului postscabios )caracterizat prin persistena
leziunilor nespecifice, extinderea i eritrodermizarea lor* necesit asocierea
substanelor antiscabioase cu mixturi sau unguent cu aciune
antiinflamatoare i antipruriginoas.
En scabia nodular, /n formele veci i extinse, se recomand
aplicaii locale cu corticoizi topici, aplicaii cu zpad carbonic sau azot
licid, sau o cur scurt )3 sptmni* cu 25 mg prednison6zi.
$cabia animalier i cerealier: /n cazul erupiilor extinse se pot
administra antiistaminice i corticoizi topici sau sistemici /n doze
moderate.
;B>&<F-+G:
Bste o dermatoz parazitar produs de parazii ematofagi, numii
pduci.
Etiologie : dou specii sunt capabile s produc leziuni cutanate la om :
0. ;ediculus umanus, cu dou subspecii, capitis i corporis.
3. ;tirius pubis )pducele lat*.
$ediculus "umanus capitis & este responsabil pentru pediculoza
scalpului.
Etiopatogeneza
Femela are dimensiuni de 2-( mm, triete (5 zile i depune05-03
ou6zi. +ule sunt fixate de ti.a firelor de pr, au culoare alb cenuie i se
numesc lindeni. :feciunea este mai frecvent la copii dect la aduli,
producnd epidemii /n colectivitate. <ontaminarea se face prin contact
direct sau prin obiecte de toalet i vestimentaie.
Clinic:
pruritul intens este semnul clinic ma.or al bolii, /n ariile
intens parazitate. >atorit grata.ului prelungit apar leziuni
)de impetigo crustos* cu aglutinarea firelor de pr#
071
/n formele veci de boal i cnd leziunile sunt intens
parazitate, se instaleaz adenopatia retromastoidian sau
laterocervical.
pe firele de pr sunt prezeni lindeni, situai la civa mm de
emergena firelor de pr )formaiuni alungite alb-gri*, intens
aderente.
ocalizare: regiunea occipital este sediul de electie pentru pediculus
capitis, dar leziunile se extind i scalpul este interesat /n
totalitate.
Tratament:
+* igiena local )splarea cu ap i spun i aplicarea unei
soluii de acid acetic 08-359*#
,* aplicarea de substane cu aciune antiparazitar:
- -indan 09 )pudra.*#
- ;iretrinele#
- <rotamitonul#
- Aalation 5,8-09#
- 'opice cu antibiotice )pentru formele intens
impetiginizate*.
'ratamentul se repeta dupa 7-05zile.
streptococia scuamoas a pielii capului#
neurodermita#
eczema pielii capului#
dermatita seboreic.
$ediculoza corpului
este produs de ;ediculus umanus corporis )pducele
corpului i ainelor*#
parazitul se fixeaz pe aine i coboar pe piele doar pentru
a se rni.
afeciunea apare la persoane cu igien deficitar.
Clinic:
sunt leziuni papulo-veziculoase, care apar la locul
/nepturii, /nsoite de prurit intens.
alte leziuni mai puin caracteristice sunt: papule urticariene,
leziuni de tip emoragic, cruste ematice, cicatrici dispuse
liniar, /n regiunea interscapulo-vertebral#
077
concomitent apare i o pigmentaie brun a tegumentului,
datorit toxinelor din saliva paraziilor.
Tratament:
- -indan 3-29 /n talc, pudra.e locale timp de 3-2 zile.
- <rotamiton loiune 059#
- Aalation loiune 5,89#
- ;ipevon,l butoxid 29 /n veicul inert#
- >ezinfecia len.eriei, prin pudra. cu insecticide, splare,
fierbere i clcare.
Diagnostic diferenial: scabia, prurigo cronic.
Ftiriaza pubian:
este produs de ;tirius pubis sau pducele lat, i se
localizeaz predominant /n zona genital#
are dimensiuni de 0,8 mm lungime, i posed trei pereci de
picioare, prevzute cu cleti puternici, cu care se fixeaz pe
firele de pr#
/i depun oule la rdcina firelor de pr, dup 1-7 zile apar
nimfe, iar la dou sptmni adulii#
contaminarea se face prin contact direct )transmitere
sexual* sau indirect prin len.eria de corp.
Clinic:
leziunile sugestive pentru diagnostic sunt mici pete albstrui
numite macule cerulee, aprute la locul /nepturii#
alte leziuni posibile sunt: papulo-vezicule, cruste ematice,
eczematizri, licenificri#
pruritul este intens i /nsoete constant leziunile#
pe firele de pr se pot identifica oule parazitului sub forma
unor granulaii gri-glbui.
ocalizare: regiunea genitala, este zona de elecie, dar, de aici parazitul
poate migra /n regiunea perianal, coapse, axile, barb, musta,
gene i sprncene.
Tratament:
- raderea firelor de pr#
- pulverizaii cu -indan 09#
- precipitat galben de mercur 39 )pentru zona sprncenar i
gene*#
- aplicaii oculare cu fluorescein 359 )instilaii pe marginea
liber a pleoapelor*#
07D
- dezinfecia len.eriei.
'ratamentul se repet dup 1-05 zile. @or fi tratai toi partenerii sexuali.
Diagnosticul diferenial:
- pruritul vulvar de alte etiologii#
- dermite de contact#
- epidermofiiile inginale.
-:H@: A&IH:J$ <F':J:'K
Etiologie:
paraziii sunt nematode care paraziteaz /n mod obinuit
animalele: :n=,lostoma caninum, $trong,loides stercoides,
:. duodenale#
adultul triete obinuit /n intestinul animalelor, care elimin
oule prin fecale#
din ou se dezvolt larve filiforme care ptrund prin
tegument#
la nivelul pielii, larva migreaz descriind o leziune liniar
cutanat, care /nainteaz 0-3cm6zi.
Clinic:
iniial, apare pe tegument o leziune urticarian liniar,
pruriginoas, situat /n zona de ptrundere a parazitului pe
tegument#
ulterior leziunile migreaz, desennd trasee liniare i
intereseaz suprafee cutanate /ntinse#
datorit grata.ului, sunt frecvente piodermizri i
eczematizri secundare.
dermografism liniar#
urticarie acut#
eritem anular centrifug.
Tratament:
- general: administrarea de antielmintice )tiobendazol 38
mg6zi 8 zile*
- local : & crioterapie la extremitatea activ leziunii liniare )unde
se gsete larva*#
- extragerea larvei.
0D5
DERMATOZE ALERGICE
FH'&<:H&:
Definiie
Frticariile constituie un grup de manifestri alergice sau nonalergice
caracterizate clinic printr-o erupie cutanat monomorf eritematoedematoas,
migratorie, tranzitorie i intens pruriginoas.
Clasificare
>in punct de vedere evolutiv urticariile pot fi acute, episoadele
eruptive retrocednd /n cteva ore sau zile i survenind pe durata a mai
puin de ase sptmni sau pot fi cronice cnd erupia persist cu
intermiten mai multe luni6ani.
>in punct de vedere al mecanismului de apariie pot fi alergice
mediate de reacii imune mai ales tip & )anafilactice* i tip && )cu complexe
imune circulante i activarea complementului seric* sau nealergice /n care
activarea mastocitului este mediat direct de neuropeptide, medicamente,
alimente.
Etiopatogenie
Factorii declanatori sau cauzali ai urticariilor alergice sunt:
alimentele i aditivele alimentare: ou )albu*, cacao, lapte i
produse lactate, mezeluri, pete, coloranii, conservanii,
edulcoranii, antioxidanii#
medicamente: antibiotice )peniciline, cefalosporine, tetracicline,
sulfamide*, salicilai, antiinflamatorii nesteroidiene,
inibitorii enzimei de conversie a angiotensinei#
aeroalergeni: polenuri, mucegai, praf de cas, fum de igar#
veninuri de insecte#
implanturi: materiale de osteosintez, proteze dentare
metalice, amalgamuri dentare#
infecii virale )epatita C, infecii cu virusul <oxac=ie,
mononucleoza infecioas*, bacteriene )dentare, sinusale,
urinare, colecistice, cu ?elicobacter p,lori*, fungice
)candidoze*#
infestaii cu protozoare )lamblia*, elmini, an=ilostoma,
strong,loides, ecinococoze#
dezordinile imune din: colagenoze )lupus eritematos,
dermatomiozita*, tiroidita autoimun#
0D0
neoplazii: limfoame, neoplasme viscerale#
disfuncii ormonale cu sensibilizare la progesteron.
Frticariile non-alergice pot fi declanate de:
medicamente: aspirin, antiinflamatorii nesteroidiene,
substane de radiocontrast, soluii macromoleculare
)dextran*, anestezice, medicamente eliberatoare de istamin
precum morfina, codeina, antibiotice ca polimixine,
ciprofloxacina, rifampicina#
alimente: vinul rou )eliberator de istamin*, brnz, pete,
tomate, avocado )bogate /n substane vasoactive*, albu de
ou, cpuni, peti scrumboizi )ce conin substane
eliberatoare de istamin*#
aditivi alimentari: tartrazina#
infecii nespecifice, virale, bacteriene.
+ treime din urticarii mai ales cu evoluie cronic survin /n condiii
de stres, depresie i anxietate iar 859 din urticariile cronice rmn fr
cauz decelabil )urticarii idiopatice*.
$ubstratul fiziopatologic al urticariei alergice este constituit de
activarea imunologic a mastocitului cu eliberarea unor mediatori
vasoactivi ce determin creterea permeabilitii capilare i venulare
dermice i apariia leziunilor edematoase.
En afara istaminei, intervin ;I>3, -'<(, 'JF, mediatorii
plasmatici implicai /n urticarii sunt bradi=ina i < )complementul seric* iar
mediatorii celulari sunt constituii de o varietate de cito=ine cu proprieti
proinflamatorii ce pot accentua i perpetua rspunsul tumefiant i care sunt
eliberate de bazofile.
%anifestri clinice
Brupia urticarian are trsturi foarte sugestive: leziuni circumscrise
de aspect monomorf, edematoase, eritematoase sau albe )funcie de
importana edemului dermic superficial*, migratorii )de pe o arie cutanat
pe alta*, tranzitorii )retrocednd /n minute6ore*,intens pruriginoase )prin
stimularea receptorilor istaminici ?0*, cu dimensiuni variabile )milimetrice
sau constituind plci i placarde* i variate ca form )rotund-ovalare,
figurate, inelare*.
-eziunile cutanate se /nsoesc uneori de tulburri digestive
)vrsturi, diaree, dureri abdominale*, artralgii, verti., episoade de
lipotimie. Formele severe au ca expresie clinic anafilaxia, condiie cu risc
letal mediat de &gB i care asociaz erupiei urticariene: angioedem,
0D3
ipotensiune, tulburri de ritm cardiac, lcrimare, obstrucie nazal,
bronospasm.
Diagnosticul pozitiv
>iagnosticul pozitiv se bazeaz pe aspectul i trsturile evolutive
ale leziunilor. >iagnosticul etiologic necesit o anamnez amnunit din
care s reias date despre debut, durata leziunii individuale i a erupiei,
semne sistemice asociate, factorii precipitani posibili: cldur, frig,
presiune, friciune, radiaii solare, infecii recente, ingestie de alimente sau
medicamente, antecedente familiale de atopie sau angioedem i investigaii
precum:
titrul seric al &gB specifice )test H:$'* la pacienii cu
forme clinice severe#
pric=-teste cu alergenul suspicionat#
teste de provocare pentru implicarea aditivilor alimentari: /n
perioadele de remisiune ale urticariei cronice alimentare
)exemplu: la benzoat de sodiu*#
imunoelectroforeza, dozarea complementului seric.
Diagnosticul diferenial
-eziunile urticariene trebuie difereniate de:
eritemul polimorf forma eritemato-edematoas#
dermatita erpetiform la debut#
eritemele figurate )eritem inelar centrifug*.
Tratament
'ratamentul etiologic vizeaz evitarea sau /nlturarea factorilor
cunoscui ca implicai etiologic )alimente, medicamente*.
'ratamentul patogenic const /n administrarea de:
antiistaminice ?0 )clasice: idroxizin, clorfeniramin, ciproeptadin,
moderne: cetirizin, loratadin, desloratadin,
terfenadin, fexofenadin*#
inibitori ai degranulrii mastocitare: cromoglicat de sodiu,
efedrin, glucocorticoizi )/n doze medii i cure scurte*,
epinefrin.
&munoterapia )desensibilizri, iposensibilizri* specific sau
nespecific poate fi util.
Forme clinice particulare de urticarie
0. -rticaria vasculitis
$e manifest prin leziuni edematoase persistente ce se remit cu
discromii sau ecimoze i care se /nsoesc Luasiconstant de artralgii
migratorii, dureri abdominale, greuri, vrsturi i mai rar de interesare
ocular, pericardic, pleural.
0D2
3. -rticaria fizic
Embrac diverse aspecte clinice i survine sub aciunea:
unor stimuli mecanici )friciune, tergere, zgriere a
pielii*, ce determin vasodilataie capilar i edem cu
alou eritematos ce poart denumirea de dermografism
sau urticarie facticial#
presiunii )compresiune exercitat de obiecte de
/mbrcminte, /nclminte, de greuti la nivel palmar
sau mers la nivel plantar*# survin leziuni edematoase
/nsoite de prurit sau senzaie dureroas#
vibraiilor )manipularea mainii de tuns iarba*# care
determin leziuni edematoase eritematoase pruriginoase
localizate#
cldurii )prin stimularea sudoraiei datorit creterii
temperaturii centrale a corpului*# apar papule
eritematoase mici a cror apariie este legat patogenic
de acetilcolin lund denumirea de urticarie colinergic#
frigului )dup expunere la frig, vnt, ploaie rece sau dup
ingestie de alimente sau buturi reci*#
apei )contactul pielii cu apa*# apar leziuni similare
urticariei colinergice ce constituie urticaria aLuagenic.
2. -rticaria de contact
$urvine prin mecanism imunologic sau nonimunologic la
contactul pielii cu substane iritante de origine vegetal
)urzici*, secretate de meduze, omizi, insecte ce /neap sau
substane cimice )acid acetic*, mnui de cauciuc.
:JI&+B>BAF- )B>BAF- MF&J<%B*
Bste o form sever, cu risc letal, de urticarie alergic manifestat
printr-un edem important dermic i al esutului celular subcutanat i
submucos# el poate /nsoi erupia urticarian.
Etiopatogenie
:ngioedemul dobndit este o condiie plurietiologic ca i urticaria.
<el ereditar se datoreaz deficitului inibitorului de <0 esteraz i debuteaz
precoce /n copilrie.
:lte forme etiopatogenice de angioedem sunt:
0D(
angioedemul indus de inibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei#
angioedemul prin deficit dobndit de inibitor natural al
primei componente activate a complementului, care
poate s survin asociat unui limfom sau unui lupus
eritematos sistemic#
sindromul angioedem-urticarie-eozinofilie care se
manifest prin episoade recurente de angioedem,
urticarie, febr, eozinofilie i leucocitoz precum i
infiltrat dermic cu eozinofile.
%anifestri clinice
:ngioedemul intereseaz predilect buzele, pleoapele, pavilioanele
urecilor, eventual extremitile membrelor i regiunea genital. Bxpresia
clinic este o tumefiere difuz roz-palid elastic cu senzaie de presiune i
/nepturi care se instaleaz brusc. <onstituie o urgen medical i impune
tratament prompt mai ales cnd intereseaz mucoasa oral, limba, faringele,
laringele determinnd disfonie, dispnee sau senzaie de asfixie i anxietate
marcat. $e remite obinuit /n decurs de ore sau 3-2 zile.
Bste spri.init de modalitatea de instalare, aspectul clinic i
anamnez.
:ngioedemul trebuie difereniat de:
- dermatomiozit#
- erizipel#
- celulit#
- dermit acut de contact.
Tratamentul
$e suprapune celui indicat /n anafilaxie:
- oxigenoterapie#
- epinefrin )adrenalin* 5,0-0,8ml sol. 060555 /n
administrare i.m.6s.c. sau inalator#
- emisuccinat de idrocortizon i.v.#
- antiistaminic i.m.
B<GBA:
Bste o afeciune cutanat alergic manifestat clinic printr-o
succesiune de leziuni )eritem, edem, veziculaie, eroziuni exudative, cruste*
0D8
/nsoite de prurit i caracterizate istologic prin spongioz, variate grade de
acantoz i prezena unui infiltrat limfo-istiocitar perivascular superficial.
Etiopatogenie
Bczema este o dermatoz alergic foarte frecvent, care poate
surveni la orice vrst i /n apariia creia pot fi implicai factori din mediul
extern )alergeni externi*, factori cu origine /n interiorul organismului sau
asociere de cauze exogene i endogene. Fn numr de cazuri rmn fr
cauz precizat. >eci, din punct de vedere etiopatogenic eczemele s-ar
putea clasifica /n eczeme exogene )dermite eczematiforme*, eczeme
endogene i eczeme mixte.
:lergenii exogeni pot fi:
- substane cimice: cosmetice, detergeni, ciment. medicamente#
- germeni patogeni bacterii sau fungi de la nivelul unor leziuni
cutanate.
Factorii endogeni ce pot declana i6sau /ntreine leziunile de
eczem sunt reprezentai de:
- produi de metabolism i toxine ale unor ageni infecioi din
focare cronice sinusale, amigdaliene, dentare, colecistice, renourinare#
- alimente sau produi de digestie incomplet la pacieni cu
suferine digestive#
- medicamente.
Aai intervin de asemenea predispoziia genetic, factori locali
precum seboreea, xeroza tegumentar sau iperidroza, traumatismele i
factorii ambientali ca aerul uscat, cldura excesiv, radiaiile solare.
Aecanismul patogenic ce st la baza apariiei eczemelor este
incomplet elucidat mai ales pentru cele endogene. $unt implicate reacii
imune tip& i tip&&.
+ trstur caracteristic acestei dermatoze este tendina de a
disemina la distan de focarul primitiv, la cteva zile sau dup ani de la
debut.
Brupia secundar este precedat frecvent de exacerbarea leziunilor
de debut, const /n macule eritematoase, papule, papulo-vezicule cu
distribuie cutanat simetric i evolueaz progresiv, uneori spre
eritrodermie dac focarul eczematos primitiv menine caracterul inflamator
acut sau retrocedeaz paralel cu remisiunea focarului primitiv.
Clasificare clinico&evolutiv i "istopatologie
>in punct de vedere clinico-evolutiv eczemele se pot clasifica /n
acute, subacute i cronice, fiecare din stadiile evolutive avnd trsturi
istopatologice distincte.
0D4
Eczeme acut se caracterizeaz clinic prin eritem, edem, veziculaie
i exudaie marcat de la nivelul eroziunilor postveziculoase.
?istopatologic domin edemul epidermic intercelular i veziculele
intraepidermice )spongioza* precum i creterea activitii mitotice
epidermice )acantoza*.
Bvoluia spre vindecare a unei eczeme acute este marcat de uscarea
secreiilor exudative, apariia crustelor, apoi de instalarea unui eritem
descuamativ fr secele, /nainte de rezoluia complet.
Eczema subacut se caracterizeaz clinic prin eritem moderat edem
discret i scuamo-cruste. ?istopatologic se constat o diminuare a
spongiozei, acantoz important, para=eratoz.
Eczema cronic are ca expresie clinic licenificarea: /ngroarea
pielii, accenturea cadrila.ului normal, descuamaie, tent pigmentar.
?istopatologic se constat alungirea i lrgirea crestelor interpapilare )rete
ridges* i iper=eratoz.
En toate stadiile evolutive se mai constat vasodilataie /n dermul
papilar i prezena unui infiltrat predominant limfo-istiocitar, asociind
;AJ i B /n stadiul acut i lund aspect dens, mixt, pseudogranulomatos /n
stadiul de licenificare.
Eczemele e)ogene .dermitele eczematiforme/
0. Eczema microbian
Bste o dermit ce survine prin sensibilizare la antigene sau produi
de metabolism ai bacteriilor de la nivelul unor leziuni cutanate de
piodermit, arsuri sau plgi infectate, ulcere cronice ale gambelor.
>in punct de vedere clinic eczema microbian se manifest prin
plci sau placarde cu limite terse, prost delimitate, eritemato-edematoase,
acoperite de vezicule, eroziuni postveziculoase, intens exudative sau cu
scuamo-cruste. -eziunile sunt intens pruriginoase i se localizeaz iniial /n
proximitatea focarului infecios.
>ermitele microbiene pot complica i o ectoparazitoz: pediculoz,
scabie.
3. Eczema micotic
$urvine prin acelai mecanism patogenic ca eczema bacterian
localizndu-se primitiv /n .urul unui focar fungic, obinuit la nivelul
extremitilor membrelor: tinea pedis sau manum, intertrigo interdigital
levuric.
0D1
Aanifestrile clinice sunt i ele similare cu ale eczemei microbiene,
singurul element distinctiv fiind tendina plcilor6placardelor eczematoase
la o delimitare mai net.
2. Dermitele de contact
$unt condiii induse de contactul pielii cu substane cimice cu
potenial primar iritativ sau cu potenial sensibilizant.
>in punct de vedere etiopatogenic dermitele de contact pot fi:
iritative, ortoergice sau nealergice, induse de substane ce
pot cauza leziuni cutanate prin natura lor, prin concentraie
sau contactul prelungit cu pielea#
alergice sau eczeme de contact aprute dup contacte
repetate ale pielii cu o anume substan, la indivizi
predispui )genetic, cu teren tarat metabolic, endocrin*.
>ermitele iritative de contact se pot manifesta cu: eritem, edem,
flictenizare sau necroz, sau prin leziuni uscate )prin efectul cumulativ al
splrilor cu spunuri i detergeni la indivizi cu pielea uscat*, tegument
infiltrat i descuamativ )expuneri repetate la soare, praf, nisip, frecare
mecanic*, prin eritem difuz cu fisuri /n pliurile cutanate ale persoanelor
obeze )intertrigo simplu datorat cldurii i ipersudoraiei locale*. Ble se
limiteaz la zona de contact cu substana iritant.
>ermitele alergice de contact se manifest clinic ca o eczem ce
depete aria cutanat a contactului sensibilizant. :gentul sensibilizant
este un alergen care formeaz complexe antigenice cu proteinele pielii. Bl
este prezentat apoi limfocitelor ' de ctre celulele -angerans ale pielii,
apar clone limfocitare cu memorie :g-specifice /n ganglionii limfatici i
care a.ung prin circulaia limfatic i sanguin din nou /n piele.
Fn nou contact cu alergenul respectiv va determina instalarea
leziunilor de eczem i eventual diseminarea lor. Fneori introducerea pe
cale sistemic a unui agent sensibilizant cu care pielea a venit anterior /n
contact poate declana o eczem generalizat cu semne constituionale:
febr, limfadenopatie, tulburri digestive. :stfel de eczeme pot fi induse de
antibiotice, Ji, <r.
:li posibili alergeni de contact sunt:
- obiectele de /mbrcminte )textile*#
- accesorii vestimentare, bi.uterii#
- detergeni#
- cimentul#
- topice medicamentoase )lanolin, balsam ;eru*#
0D7
- plantele )crizanteme, pstrnac*#
- produse cosmetice.
Eczemele endogene i mi)te
&nclud manifestri clinice cu caracter primitiv diseminat i simetric
/n etiopatogenia crora intervin factori de teren individual )digestivi,
endocrini, neuropsiici, imunologici* /n asociere sau nu cu alergeni
exogeni.
Dermatita atopic )eczema constituional*
Bste o eczem endogen, de etiologie necunoscut, cu evoluie
cronic i plurifactorial influenat.
Etiopatogenie: En apariia dermatitei atopice sunt implicai:
factori genetici )predispoziie familial pentru manifestri
alergice mediate de &gB* cu posibil transmitere autosomal
dominant.
factori imunologici )iperproducie de &gB, anomalii funcionale
ale limfocitelor, cu diminuarea activitii citotoxice a celulelor
natural =iller i limfocitelor ', creterea produciei de
interleu=ine de ctre limfocitele ' elper*.
factori ambientali:
- diveri alergeni: aeroalergeni )praful de cas, mucegaiuri,
polenuri de graminee i arbori*, trofoalergeni )ou, araide,
lapte de vac, mutar, pete, nuci, soia, gru, molute*,
alergeni de contact )metale Ji, <r, <o# cosmetice
parfumuri, balsam de ;eru# topice medicamentoase
antiinflamatorii nesteroidiene, clorexidin, neomicina,
uneori corticosteroizi*#
- ageni infecioi: bacterieni )stafilococ aurius*, flora ce
colonizeaz mucoasele din proximitatea leziunilor cutanate
eczematoase*, fungici );it,rosporum ovale, 'ricop,ton
rubrum*, virali )?;@*.
- factori climatici: mediul uscat i cald sau /mbierile
frecvente induc accentuarea xerozei cutanate, apariia
fisurilor, accentuarea pruritului i perpetuarea leziunilor de
eczem, cura eliomarin are efect benefic aproape
constant#
- factori psiogeni i neurogeni: stresul induce creterea
neuropeptidelor cutanate )substana ; i <IH;-peptidul
legat de calcinin* cu alterarea termoreglrii i sudoraiei i
0DD
implicit accentuarea pruritului i agravarea eczemei datorit
grata.ului.
%anifestri clinice:
-eziunile cutanate poart amprenta vrstei dar se /nsoesc constant
de un prurit tenace care contribuie la perpetuarea lor. :stfel, se disting
urmtoarele modaliti de expresie clinic:
dermatita atopic a sugarului care se manifest prin leziuni
inflamatorii eroziv-exudative sau uscate, fisurri ale
obra.ilor, cu debut dup luna a treia de via#
dermatita atopic .uvenil care se manifest clinic prin
eczem subacut a pliurilor de flexie )coate, poplitee,
axilare*, a regiunilor latero-cervicale, a feelor dorsale ale
minilor i picioarelor#
dermatita atopic a adultului ce se manifest prin leziuni de
eczem licenificat cu dispoziie electiv la pliuri,
periorbitar i perioral, faa dorsal a minilor.
'abloul clinic cutanat se poate /nsoi de manifestri recurente de tip
astm bronic, rinit sezonier, =erato-con.unctivita, =erato-conus, cataract
subcapsular.
:lte semne cutanate sugestive pentru terenul atopic sunt:
xeroza cutanat#
semnul >errnie-Aorgan )pliu suplimentar al pleoapei
inferioare*#
semnul ?ertzoce )rrirea firelor de pr /n regiunile
sprncenare laterale*#
iper=eratoz folicular#
dermografism alb )prin predispoziie la vasoconstricie sub
aciunea unor factori mecanici*.
Diagnostic pozitiv:
>up Irupul Critanic de $tudiu a dermatitei atopice, criteriul ma.or
de diagnostic pozitiv este pruritul iar criteriile minore sunt antecedentele de
leziuni flexurare, latero-cervicale, perimaleolare, istoric de un an de
xerodermie, leziuni actuale eczematoase la pliuri sau la nivelul obra.ilor la
copii sub ( ani, debut al simptomatologiei cutanate /naintea vrstei de 3 ani.
Aanifestrile cutanate atipice de dermatit atopic sunt:
eczema antepiciorului la copiii /ntre 2 i 0( ani#
prurigo cu leziuni papuloase mici distribuite electiv pe feele
de extensie ale membrelor#
pulpita fisurar /nsoit eventual de distrofii ungiale#
ceilitis sicca ceilit uscat, descuamativ i fisurar.
355
Eczema vulgar
$e caracterizeaz prin leziuni dispuse /n plci i placarde imprecis
delimitate, localizate simetric pe faa dorsal a minilor i picioarelor,
gambe, antebrae, brae, pe scalp, fa, gt, organe genitale, pliuri i mai rar
pe trunci. :spectul acestor leziuni poate fi predominant eritematoedematos
)mai ales /n localizrile faciale i genitale*, =eratozic i fisurar )/n
localizarea palmo-plantar* sau licenificat /n condiiile evoluiei cronice.
Eczema discoid sau numular
Bste o eczem caracterizat prin plci rotun.ite ca o moned, net
delimitate de aspect monomorf ce survine mai ales la vrst adult, corelat
etiopatogenic cu traumatisme locale, cldura uscat ambiental,etilism,
stres sau sensibilizri la aloe, sruri de aur sau metil->+;:.
:ceste plci sunt constituite /n faza acut de vezicule grupate pe o
baz eritematoas care ulterior iau aspectul unor plci uscate, descuamative
cu extensie periferic. :u ca trstur caracteristic evolutiv reactivarea
episodic /n decursul unuia sau mai multor ani.
-eziunile se localizeaz:
- pe faa dorsal a minilor sau prile laterale ale degetelor#
- pe membre sau cel mai frecvent
- pe membre i trunci.
Eczema papulo&veziculoas
$e caracterizeaz printr-o erupie a membrelor i gtului cu caracter
papulo-veziculos i cu tendin la constituirea de plci. Bste dificil de
distins de prurigo-uri.
Dermatita seboreic
Bste o dermatit de etiologie necunoscut la apariia creia concur
Aalassezia ovale i uneori o cretere a secreiei sebacee pe de o parte i o
serie de anomalii i boli de sistem )iscemie miocardic, malabsorbie,
obezitate, etilism, pancreatit etanolic, boala ;ar=inson*. ;e de alt parte,
dermatita seboreic poate fi i mar=er al infeciei ?&@. :re o inciden
crescut /n primele luni de via i /ntre 07-(5 ani i este mai frecvent la
sexul masculin.
%anifestri clinice
-a copil leziunile sunt reprezentate de plci6placarde eritematoase
cu scuame groase, glbui, grsoase la nivelul scalpului, pliurilor axilare,
anogenital, frunte obra.i, gt.
350
-a adult ariile cutanate interesate sunt scalpul, faa, regiunea
presternal i interscapular i pliurile axilare, inginale, ano-genitale,
submamare, regiunea ombilical.
-eziunile de debut /n regiunile piloase sunt scuamele )mtreaa* i
eritemul perifolicular# /n evoluie se constituie plci eritematoase cu scuame
grase ce intereseaz electiv liziera proas a scalpului, regiunile
retroauriculare, conductul auditiv extern, regiunile sprncenare, anurile
nazo-geniene. :celai aspect de plci cu contur figurat poate apare
presternal i interscapular.
-a nivelul pliurilor mari leziunile se manifest cu eritem bine
delimitat i scuame groase i eventual fisuri.
'oate formele clinice de dermatit seboreic au evoluie recidivant
cronic.
Dis"idrozisul )eczema disidrotic*
Bste o eczem a palmelor i plantelor ce se manifest clinic printr-o
veziculaie pruriginoas.
Btiologia este neelucidat dar se tie c exist o predispoziie
genetic, c survine frecvent la atopici i c poate fi declanat6agravat de
iritani primari )uleiuri solubile sau alergeni de contact*. >isidrozisul mai
poate surveni ca reacie secundar la distan indus de prezena unui focar
fungic.
%anifestri clinice
-eziunile sunt reprezentate de vezicule clare situate profund /n
grosimea epidermului ce conflueaz formnd bule )mai ales plantar* i se
/nsoesc de senzaie de cldur, /nepturi, prurit. Hemisiunea se /nsoete
de descuamare dar are caracter pasager, recurenele apar mai ales /n
anotimpurile calde.
Diagnosticul pozitiv al eczemei
$e bazeaz pe aspectul i localizarea leziunilor, pe caracterul stadial
al instalrii lor, pe datele anamnestice legate de teren, profesie.
&nvestigaiile de laborator pot oferi date despre eventualele infecii
bacteriene sau fungice primitive sau secundare )frotiu, cultur,
antibiogram, examen micologic, antifungigram*# patc-testele se pot
efectua /n aproape toate tipurile de eczem dup remiterea fazei acute.
&munoelectroforeza, biopsia cutanat i imunofluorescena sunt utile de
asemenea /n diagnosticul etiologic al eczemelor.
Diagnosticul diferenial al eczemei:
Bczema trebuie difereniat de:
353
- eczematide#
- erpes circinat#
- boala >Nring-CrocL#
- prurigo#
- scabie#
- neurodermita.
Complicaiile eczemei:
$unt reprezentate de:
- piodermizri )suprainfecii bacteriene*#
- licenificri#
- eritrodermizare.
Tratamentul eczemei:
Bste individualizat funcie de etiologie, stadiul evolutiv )acut,
subacut, cronic*, localizare.
;rima msur terapeutic vizeaz /ndeprtarea sau combaterea
cauzei )alergen de contact, agent infecios bacterian sau fungic*. :stfel /n
eczema bacterian se vor administra antibiotice )topic i eventual sistemic*,
iar /n cea micotic antifungice.
'ratamentul vizeaz apoi combaterea inflamaiei. En formele acute
zemuinde se aplic comprese umede cu soluii slab antiseptice )acid boric
29*, colorani )albastru de metil, violet de genian*, dermocorticoizi /n
spra, )+x,cort*.
En formele subacute se prefer pastele cu idrocortizon, bi
emoliente, uleioase, dermocorticoizi poteni )elocom, pivalat de flumetazon,
advantan, betaderm*.
En eczemele licenificate se asociaz dermocorticoizi poteni cu
reductoare )gudroane*, eventual aplicare sub pansament oclusiv a unor
corticoizi moderat poteni i =eratolitice. ;ruritul diminu sub tratamentul
patogenic i sub antiistanminice )loratadin, desloratadin, terfenadin,
cetirizin*.
Formele severe, extinse de eczem necesit corticoterapie sistemic
)prednison* /n cur scurt, respectarea unei diete, evitarea contactului cu
substane iritante i potenial sensibilizante.
En dermatita atopic, /n afara tratamentului topic cu dermocorticoizi
moderat poteni i poteni )locoid, elocom, betaderm* i cu inibitori
selectivi ai cito=inelor )pimecrolimus crem 09 i tacrolimus crem 09*,
sunt eseniale combaterea xerozei tegumentare cu emoliente, dieta de
352
excludere )pentru alimentele cu potenial alergizant* i consilierea
profesional.
&munoterapia specific )ipo- i desensibilizri* se poate efectua
atunci cnd se cunoate alergenul.
B<GBA:'&>B-B
Etiopatogenie
$unt dermatoze alergice caracterizate prin leziuni eritematoscuamoase
pruriginoase induse de reacii de sensibilizare la alergeni, interni
)microbieni, alimentari, parazitari* sau din focare cutanate bacteriene sau
fungice. 'rsturile istologice sunt similare eczemei dar din punct de
vedere clinic leziunile nu prezint stadiul veziculos i exudativ.
%anifestri clinice
>up morfologia leziunilor eczematidele pot /mbrca aspect:
pitiriaziform: plci rotund-ovalare, cu limite imprecise i
acoperite de scuame fine, finoase, localizate pe scalp
)pitiriazis simplu*, pe fa la copii, pe feele de extensie ale
membrelor, pe feele laterale ale toracelui#
psoriaziform: plci eritematoase acoperite de scuame groase
ce se decapeaz /n bloc#
acromiant: plci rotunde albicioase cu scuame fine )pitiriazis
alb al feei* ce survin la copii cu afeciuni /n sfera +H- sau
pe teren atopic pe membre.
purpuric )purpura eczematid*: macule purpurice i leziuni
eritemato-scuamoase electiv localizate pe membrele
inferioare mai frecvent la sexul masculin.
$e bazeaz pe aspectul clinic al leziunilor, i uneori pe examenul
istopatologic care evideniaz para=eratoz, mici focare de spongioz
epidermic i infiltrat discret limfocitar /n dermul superficial.
Bczematidele trebuie difereniate de:
- pitiriazis versicolor#
- pitiriazis rozat Iibert#
- psoriazis#
35(
- parapsoriazis#
- sifilide seboreice.
Complicaiile eczematidelor
$unt reprezentate de:
- eczematizare#
- piodermizare#
- licenificare.
Tratament
'ratamentul etiologic semnific combaterea focarului infecios
)bacterian, micotic, parazitar* depistat.
'ratamentul patogenic vizeaz combaterea pruritului cu
antiistaminice i a inflamaiei locale: dermocorticoizi asociai cu
=eratolitice sau reductoare i antibiotice sau antimicotice )>iprogenta,
'riderm, -ocacorten J.
JBFH+>BHA&':
Bste o manifestare cutanat dominat de prurit marcat i
caracterizat printr-o licenificare primitiv a pielii.
Etiopatogenie:
<ondiia survine la vrsta adult, mai ales la sexul feminin. $unt
interesate persoane cu predispoziie la grata. marcat dup orice stimul
pruriginos. $tresul emoional determin episoade paroxistice de grata..
%anifestri clinice:
-eziunile se constituie /n plci solitare sau multiple ce se localizeaz
mai frecvent /n regiunea cefei, faa superointern a coapselor, regiunea
perineal, marginea cubital a antebraelor, faa dorsal i lateral a
picioarelor. &niial aceste plci sunt eritemato-edematoase cu cadrila.ul
accentuat i, ulterior, centrul lor devine scuamos cu pielea infiltrat i
pigmentat la periferie se constat papule licenoide /ncon.urate de o arie
pigmentat ce se pierde /n pielea de aspect normal.
Diagnosticul pozitiv:
Bste sugerat de aspectul clinic al leziunilor i mai puin de
modificrile istopatologice dominate de iperplazia componentelor
epidermului. &mpregnaia argentic evideniaz proliferarea celulelor
$cOann.
358
'rebuie excluse:
- licenificrile secundare ce survin /n dermatita atopic,
dermitele iritative de contact cu evoluie cronic#
- licenul plan#
- psoriazisul.
Tratamentul
<onst /n sedative i anxiolitice i tratament topic cu corticosteroizi
sub pansament oclusiv i gudroane# crem cu doxepin 89# leziunile solitare
beneficiaz de infiltraii cu triamcinolon 05mg6ml.
;HFH&I+FH&-B
$unt manifestri alergice caracterizate clinic prin leziuni papuloase
i papuloveziculoase determinate de grata. i putnd evolua acut sau cronic.
$rurigouri acute
a* ;rurigo-ul acut al copilului sau prurigo strofulus
$e manifest printr-o erupie constituit din leziuni eritematoedematoase
centrate de o vezicul, intens pruriginoase i localizate pe
membre i trunci. -eziunile apar succesiv corelate uneori cu erupia
dentar, cu consumul unor alimente i se pot remite spontan, dar sunt
recidivante. <ondiia se stinge /n .urul vrstei de 1 ani.
b* ;rurigo-ul acut al adultului
$e caracterizeaz clinic prin leziuni papulo-veziculoase pruriginoase
ce survin /n valuri /n legtur cu consumul unor alimente, medicamente sau
cu existena unor dismicrobisme intestinale, tulburri neuropsiice.
Har, prurigo-ul acut poate surveni vara )prurigo estival* cu leziuni
papulo-veziculoase pe ariile cutanate fotoexpuse sau iarna )prurigo&ul de
iarn* cu leziuni localizate predilect pe membre.
-a femeia /nsrcinat cu diatez atopic, /ncepnd din trimestrul al
doilea de sarcin se poate instala prurigo&ul gravidic care se remite dup
natere pentru a reapare la sarcinile urmtoare.
$rurigouri cronice
a* ;rurigo-ul Cesnier
<orespunde manifestrilor de dermatit atopic cronic .uvenil cu
leziuni polimorfe: placarde licenificate, iperpigmentate, pe alocuri
354
papulo-veziculoase i eroziv-crustoase. &ntereseaz faa, gtul i pliurile
mari. $e atenueaz postpubertar sau la vrst adult#
b* ;rurigo-ul cronic al adultului
Bste o manifestare ce debuteaz obinuit brusc prin prurit, urmat de
o erupie papuloas sau papulo-veziculoas cu dispoziie predilect pe
membre. ;ersistena pruritului induce licenificare intens. Bvoluia poate
fi /ndelungat )ani*.
En afara existenei factorilor predispozani de teren )digestivi,
endocrini, metabolici, neuropsiici*, alte circumstane etiopatogenice de
apariie a prurigoului cronic sunt constituite de neoplaziile maligne )ex:
boala ?odg=in*.
c* ;rurigo-ul nodular ?,de
$e manifest clinic printr-o erupie constituit din noduli pruriginoi
cu evoluie cronic i eventual arii de licenificare.
Btiologia este neelucidat dar 48-759 din pacieni sunt atopici.
;oate surveni la toate vrstele dar obinuit /ntre 35-45 ani i la ambele sexe
/n mod egal.
-eziunile sunt noduli globuloi, fermi, reliefai, cu suprafaa
=eratozic sau erodai i acoperii de cruste ematice, /ncon.urai de un inel
iperpigmentar. Gonele de elecie sunt feele de extensie ale membrelor. $e
/nsoesc de prurit cu exacerbri i se pot remite spontan lsnd cicatrici.
$e bazeaz pe aspectul, localizarea leziunilor i evoluia leziunilor.
&mpune investigaii paraclinice i consultaii interdisciplinare pentru factorii
de teren.
;rurigourile trebuie deosebite de:
- urticarie,
- eczem papulo-veziculoas#
- scabie#
- eritem polimorf#
- licen plan#
- dermatit erpetiform#
- varicel.
Tratamentul:
$e adapteaz vrstei, contextului clinic i severitii erupiei. En
afara tratamentului etiologic se administreaz antiistaminice, sedative,
anxiolitice i topice antipruriginoase )mixturi sau loiuni*, dermocorticosteroizi.
351
<azurile severe de prurigo cronic al adultului, prurigo-ul nodular,
beneficiaz de corticoterapie sistemic, sulfonoterapie, desensibilizri
nespecifice.
SINDROAME CUTANATE PLURIETIOLOGICE
BH&'BAF- ;+-&A+HF
Bste o dermatoz cu determinism plurietiologic, obinuit recidivant,
cu interesare muco-cutanat i mai frecvent la adultul tnr.
Etiopatogenie
Britemul polimorf se coreleaz cu:
predispoziie genetic )demonstrat de frecvena mai mare a ?-:C08,
?-:-C28*#
factori declanatori ca:
- infeciile virale )erpes simplex, epatit, mononucleoz
infecioas*, infeciile bacteriene )streptococii, colibaciloze*,
infecii cu micoplasme#
- medicamente )biseptol, barbiturice, anticonvulsivante,
contraceptive, antiinflamatorii nesteroidiene*#
- alimente#
- antigene tumorale )limfoame, carcinoame*#
:feciunea poate surveni /n cursul evoluiei unei colagenoze ca
lupus eritematos, unei vasculite sistemice precum granulomatoza Pegener
dar poate rmne, /ntr-un procent de cazuri, fr context etiopatogenic
precizat.
>in punct de vedere imunopatologic, /n apariia eritemului polimorf
sunt implicate reacii imune de tip &&& i &@. &munofluorescena direct
evideniaz depuneri de &gA, < i fibrin /n .urul vaselor superficiale ale
dermului motiv pentru care unii autori /ncadreaz eritemul polimorf /n
categoria vasculitelor dermice superficiale.
>ate recente insist asupra prezenei unor autoanticorpi de tip &gI
diri.ai /mpotriva unor componente ale plcii desmozomale, decelabili /n
serul pacienilor /n perioada activ a bolii )anticorpi antidesmoplacin & i &&*
%anifestri clinice
$e consider actualmente c eritemul polimorf prezint trei tipuri de
expresie clinic:
357
0. eritem polimorf eritemato&papulos caracterizat prin leziuni rotun.ite,
bine delimitate eritemato-violacei, discret reliefate, cu centrul
deprimat, cianotic sau purpuric, sugernd o cocard i interesnd
predilect extremitile membrelor i mai rar faa, gtul, urecile#
erupia se remite /n 0-3 sptmni i las o iperpigmentare
tranzitorie# mucoasa oral poate fi rar interesat. -eziunile cutanate
sunt moderat pruriginoase.
3. eritem polimorf veziculo&bulos care se aseamn ca localizare
formei clinice precedente dar aspectul de cocard sau !/n int" este
realizat de prezena /n centrul leziunilor a unor bule ce evolueaz
spre descidere i crustificare sau spre resorbie. -eziunea cutanat
tipic !erpes iris" este constituit dintr-o zon central
veziculoas sau buloas /ncon.urat de un inel eritemato-violaceu
care la rndul su este /ncon.urat de o coroan de veziculo-bule, la
periferia creia se afl mai multe cercuri concentrice cu tent
eritematoas de intensiti diferite. Aucoasa oral este interesat /n
aproximativ 859 din cazuri )idroa bucal*, la acest nivel bulele
descizndu-se rapid pentru a lsa eroziuni roii sau difteroide
dureroase# semnele constituionale ce pot /nsoi erupia cutaneomucoas
sunt febra, artralgiile, mialgiile.
2. ectodermoza pluriorificial sau sindromul #tevens&0o"nson form
sever )urgen medical*, cu risc letal de eritem polimorf veziculobulos
generalizat# tabloul clinic este dominat de starea general
alterat, febra ridicat )2D-(5o<*, astenie, cefalee, ameeli i de
leziunile constante ale mucoaselor:
oral i labial )prezint /n toate cazurile bule i leziuni
sngernde acoperite de false membrane sau cruste
emoragice, determinnd disfagie, dificultate la masticaie i
vorbire, sialoree*
ocular )/n D59 cazuri*: con.unctivit cataral sau purulent,
ulceraii corneene, uveit anterioar i ciar panoflalmie#
leziunile sunt secelare provocnd sinecii, opaciti corneene,
cecitate#
genital: bule i eroziuni ce se suprainfecteaz bacterian i se
/nsoesc de usturimi micionale, fimoz sau retenie de urin#
ano-rectal: eroziuni ce determin tenesme, diaree#
nazal: eroziuni i cruste emoragice, rinoree sanguinolent.
35D
;este 859 din cazuri prezint simptomatologie respiratorie: tuse
iritativ i ulterior cu expectoraie muco-purulent i sanguinolent.
:tingerea pulmonar poate fi de tip pneumopatie interstiial sau
bronopneumonie.
&nteresarea renal se traduce prin ematurie sau prin necroz
tubular spre insuficien renal.
Aai rar )059 din cazuri* survin simptome de afectare $J<:
meningism, emoragii cerebrale, meningoencefalit.
Fnii consider sindromul $tevens-Qonson o form particular de
eritem polimorf.
Bvoluia uneori recurent a sindromului $tevens-Qonson este
favorabil /n afara complicaiilor pulmonare, renale, $J<, spre rezoluie /n
2-4 sptmni# complicaiile sistemice conduc la deces /n 05-089 cazuri.
Diagnosticul clinic
:spectul !/n int" sau cocard ca i cel de erpes iris sunt
evocatoare pentru eritemul polimorf.
Forma clinic eritemato-papuloas se difereniaz de:
- sifilide papuloase#
- leziuni urticariene#
- vasculitele Iougerot-Huiter.
-eziunile veziculo-buloase de eritem polimorf trebuie difereniate
de:
- porfiria cutanat tardiv#
- dermatita erpetiform#
- pemfigoidul bulos#
$indromul $tevens-Qonson trebuie difereniat de dermatitele
buloase autoimune i de sindromul -,ell al adultului )necroliza epidermic
toxic medicamentoas*.
$indromul -,ell )necroliza epidermic toxic* - condiie cu risc letal
de aproximativ 259 din cazuri este considerat la adult consecina unei
reacii de ipersensibilizare la medicamente.
Cinic se caracterizeaz clinic prin leziuni cutanate eritematoase cu
tendin la generalizare urmate de o decolare epidermic prin desciderea
unor bule flasce ce poate interesa toat suprafaa cutanat. -eziunile
mucoase sunt severe i afecteaz buzele, cavitatea oral, faringele, mucoasa
genital, con.unctiv.
$tarea general este alterat, febra ridicat )27-2DR<* i /n formele
supraacute sau severe, /n afara dezecilibrelor idroelectrolitice apar leziuni
305
viscerale: renale )glomerulonefrit ce poate evolua spre insuficien renal
acut*, epatice, pulmonare, pancreatice.
Tratament
Formele clinice minore i moderate de eritem polimorf eritematoedematos
i veziculo-bulos pot fi autolimitate necesitnd doar tratament de
excludere a cauzei i simptomatic: antiistaminice, vitamina <.
Formele clinice extinse i severe de eritem polimorf veziculo-bulos
i sindromul $tevens-Qonson impun instituirea corticoterapiei sistemice,
antibioterapiei profilactice, reecilibrare idric i electrolitic, alimentaie
parenteral. 'ratamentul topic vizeaz prevenirea suprainfeciilor printr-o
asepsie corect a ariilor cutanate denudate i a mucoaselor afectate:
comprese antiseptice, colorani, spra,-uri cu corticoizi i antibiotice#
gargarisme cu soluii antiseptice )clorexidin, ap oxigenat diluie 0:(*,
corticoizi /n orabase.
Britemul polimorf recurent posterpetic beneficiaz de tratament cu
aciclovir.
@:$<F-&'B-B <F':J:'B
$unt manifestri cu determinism plurietiologic caracterizate clinic
prin leziuni cutanate pleiomorfe )urticariene, purpurice, necrotice*,
complicate sau nu cu atingeri sistemice. >in punct de vedere istopatologic
se caracterizeaz prin leziuni ale vaselor de calibru mic i mi.lociu din derm
i ipoderm mediate imunologic.
Etiopatogenie
;ot surveni la ambele sexe i la toate grupele de vrst.
Factorii cu rol de trigger sunt reprezentai de:
infecii bacteriene )streptococ emolitic, focare sinusale,
dentare, urinare*, virale )epatita C, <, erpes simplex*,
parazitare#
medicamente )antibiotice, antiinflamatoare nesteroidiene,
aspirin, sulfamide, purgative*#
alimente i aditivi alimentari )colorani*#
factori de mediu )frigul, cldura excesiv*#
anxietate,
sarcin#
300
afeciuni cronice: diabet zaarat, emopatii )inclusiv limfoame*,
artrita reumatoid, epatopatii, lupus eritematos#
staza gravitaional.
Aecanismul patogenic are la baz o reacie de ipersensibilizare
mediat de complexe imune ce activeaz < i mai rar o reacie imun
mediat celular.
1istopatologie
'rsturile morfologice caracteristice sunt:
prezena unui infiltrat polimorfonuclear dens perivascular#
vasodilataie, tumefiere endotelial i eventual trombozare#
extravazare eritrocitar i prezena resturilor )!praf"*
nucleare#
degenerescen fibrinoid.
Fltramicroscopic se constat dezintegrarea celulelor endoteliale,
prezena ;AJ /n pereii vasculari i perivascular.
&munofluorescena direct evideniaz depozite de imunoglobuline
i complement pe pereii vasculari.
%anifestri clinice
-eziunile cutanate pot evolua acut i cronic sau recidivant i pot
interesa arii cutanate variate.
Formele clinice acute se prezint frecvent cu leziuni purpurice,
emoragice, necrotice, veziculo-buloase cu coninut sangvinolent, predilect
localizate pe membrele inferioare, fese, coapse, brae.
En formele clinice subacute predomin leziunile purpurice,
eritemato-maculoase, edematoase )urticaria-li=e*, papuloase sau nodulare,
iar /n cele cronice cu evoluie episodic luni i ani, se asociaz macule
eritematoase, noduli, papule i leziuni purpurice sau urticariene.
Brupiile tegumentare vasculitice pot fi precedate i /nsoite de
febr, artralgii, tulburri digestive, cefalee, stare general alterat. :cest
prodrom este moderat /n formele clinice cronice.
@asculitele cutanate trebuie difereniate de:
eritemul polimorf#
tuberculidele papulo-necrotice#
septicemia meningococic#
endocardita bacterian subacut.
$rincipii de tratament
>ecelarea )anamnestic, paraclinic* a factorilor declanatori
impune:
tratament specific )pentru factorii infecioi*#
303
evitarea alergenilor alimentari, medicamentoi#
evitarea expunerii la frig, cldur, a ortostatismului prelungit#
repaus la pat.
Formele cronice, recurente de vasculite cutanate i vasculitele
cutaneo-sistemice beneficiaz de:
corticoterapie per os#
colcicin#
dapson#
plasmaferez.
Clasificare
>up criterii anatomo-clinice vasculitele cutanate au fost clasificate
de :. <onu /n:
vasculite superficiale dermice#
vasculite cutanate profunde, ipodermice#
vasculite cutaneo-sistemice.
2asculitele dermice superficiale includ:
vasculitele leucocitoclazice sau sindromul Iougerot-Huiter#
purpura anafilactoid ?enoc-$cSnlein#
eritema elevatum et diutinum#
crioglobulinemia mixt esenial#
parapsoriazisul varioliform Auca-?aberman#
granulomul facial#
livedo reticularis cu noduli#
purpura eczematid.
2asculitele cutanate profunde "ipodermice sunt reprezentate de:
eritemul nodos#
eritemul indurativ Cazin#
vasculite nodulare subacute.
En categoria vasculitelor cutaneo&sistemice se /ncadreaz:
periarterita nodoas#
lupusul eritematos sistemic#
granulomatoza Pegener,
granulomatoza alergic#
arterita cu celule gigante#
angeita necrozant#
papuloza artrofiant malign.
302
#indromul !ougerot&3uiter .vasculite alergice leucocitoclazice/
&ntereseaz ambele sexe, pot surveni la orice vrst i se manifest
clinic prin:
leziuni cutanate: noduli eritemato-violacei dermici de
dimensiuni mici, pruriginoi, localizai electiv pe gambe i
asociai sau nu cu leziuni purpurice, papule urticariene,
leziuni eritem polimorf-li=e )trisimptom sau tetrasimptom
Iougerot-Huiter*#
febr,cefalee#
artralgii, simptome digestive, afectare renal )25-459 din
cazuri*.
Bvoluia poate fi acut, subacut sau cronic.
$urpura anafilactoid 1enoc"&#c"4nlein
Bste o vasculit superficial cu complexe imune ce survine frecvent
la persoane tinere mai ales de sex masculin, adesea dup infecii ale
tractului respirator superior )infecii streptococice, virale* sau ingestie de
medicamente, alimente.
Tabloul clinic include:
un prodrom febril cu cefalee, anorexie#
un debut cu artralgii, dureri abdominale /nsoite de diaree
)uneori cu striuri de snge* i vrsturi#
leziuni cutanate care se succed sau se asociaz de la /nceput
i sunt constituite din macule eritematoase ce se transform
/n papule sau peteii.
-eziunile cutanate se localizeaz electiv pe membrele inferioare,
fese, eventual pe fa i mucoasa oral i se pot /nsoi precoce la copii de
edem periorbitar, al scalpului i extremitilor membrelor.
$imptomatologia se remite obinuit /n 2-4 sptmni, recurenele
fiind posibile.
+ complicaie care influeneaz prognosticul afeciunii este
atingerea renal cu potenial evolutiv spre o nefrit cronic sau ciar
insuficien renal.
(nvestigaiile paraclinice cu valoare de diagnostic sunt nivelele
serice crescute de &g: i examenul istopatologic ce evideniaz vasculita
leucocitoclazic cu depuneri de complexe imune cu &g:.
30(
BH&'BAF- J+>+$
Bste o vasculit cutanat profund datorat depunerii de complexe
imune /n pereii vaselor din dermul profund i ipoderm.
$ursele antigenice sunt constituite de bacterii )streptococ,
A,cobacterium tuberculosis, 'reponema pallidum, $almonella*,virusuri
)virusul mononucleozei infecioase*, fungi )dermatofii, istoplasma*,
clamidii, medicamente )antalgice, antipiretice, sruri de aur, contraceptive*.
Britemul nodos mai poate surveni /n emopatii, sarcoidoz, leucemii,
limfoame.
'abloul clinic include:
un prodrom febril cu stare general alterat, eventual
artralgii#
erupie caracteristic de noduli dermo-ipodermici pe feele
anterioare ale gambelor )mai rar pe coapse, antebrae*, cu
caracter inflamator )roii, calzi, dureroi, discret reliefai* i
cu apariia /n valuri #
/n evoluie nodulii devin violacei, bruni, galben verzui i se
resorb fr secele /n aproximativ 3-2 sptmni# pot avea
caracter recurent.
;araclinic se deceleaz un @$? crescut, leucocitoz, valori crescute
ale fibrinogenului i 3-globulinelor.
;BH&:H'BH&': J+>+:$K
Bste o vasculit necrotic care poate /mbrca dou aspecte:
0. periarterit nodoas benign caracterizat clinic prin leziuni
cutanate de tip livedo racemosa sau de tip nodular de-a
lungul traiectelor vasculare pe membre, fa, regiunea
cervical posterioar, cu evoluie spre ulcerare sau resorbie,
iar istopatologic printr-o vasculit leucocitoclazic a
arterelor musculare#
3. de periarterit nodoas cutaneo-visceral, mai frecvent la
persoanele de sex masculin i cu tablou clinic ce poate
include leziuni cutanate )purpur palpabil, ulceraii
trenante, gangrene digitale* i atingeri viscerale#
cardio-vasculare: miocardite cu tulburri de ritm,
coronaropatii, infarct miocardic, ipertensiune arterial#
308
renale: microanevrisme sau stenoze i tromboze ale
vaselor renale#
neuro-musculare: motoneurit multiplex, crize
convulsive, plegii, sindrom polimiozitic#
digestive: ileus paralitic, perforaii intestinale#
oculare: ipertensiune intraocular, dezlipire de retin,
atrofie optic*# din punct de vedere istopatologic
leziunile intereseaz arterele de calibru mi.lociu.
@:$<F-&'B-B IH:JF-+A:'+:$B
!ranulomatoza 5egener
Bste o vasculit sistemic rar /n patogenia creia sunt implicai
autoanticorpi anticitoplasm neutrofilic ) :J<:* /n a cror apariie pot
interveni infecii cronice ca tuberculoza, sifilisul. ;rezena acestor
autoanticorpi determin o distrucie tisular prin blocarea inibitorilor de
proteinaze.
'abloul clinic include inconstant noduli ce ulcereaz la nivelul feei,
leziuni papuloase sau papulo-necrotice pe membre, ulceraii orale.
-eziunile granulomatoase distructive intereseaz faringele, laringele
i traeea.
:tingerea renal de tip glomerulit focal poate evolua spre uremie.
!ranulomatoza alergic C"urg&#trauss
Bste o vasculit sistemic care survine la pacieni astmatici,
manifestrile clinice incluznd:
leziuni cutanate nodulare, purpur palpabil, ulceraii
cronice ce se localizeaz pe membre, trunci, scalp#
infiltrate pulmonare, cardite, artralgii, semne neurologice,
ematurie, diaree sanguinolent.
304
DERMATOZE ERITEMATO-SCUAMOASE
;$+H&:G&$F-
Bste o dermatoz caracterizat prin leziuni eritemato-scuamoasae,
cu evoluie cronic, determinat genetic.
:feciunea evolueaz /n pusee, are un impact negativ asupra calitii
vieii.
$cemele de tratament se adreseaz leziunilor, meninndu-se /ns
potenialul reactiv, boala fiind condiionat genetic.
Fiziopatologie
;soriazisul se caracterizeaz prin dou tipuri de anomalii:
0. o proliferare epidermic calitativ anormal#
3. o tulburare de ordin imunitar marcat printr-un infiltrat inflamator
dermic cu exocitoz.
Etiopatogenez
;rincipala anomalie rmne perturbarea procesului de =eratinizare,
cu pstrarea nucleilor =eratinocitari /n stratul superficial )para=eratoz* i
scurtarea turnoveru-lui epidermic.
'ulburrile de =eratinizare constau /n:
blocarea sintezei de filagrin )protein cu rol /n procesul final al
=eratinizrii*#
exprimarea precoce a involucrinei i a transglutaminazelor de
ctre =eratinocite#
persistena =eratinelor de tip bazal )%8 i %0(* la straturile
superficiale ale epidermului )granulos i cornos*#
prezena =eratinelor anormale %4 i %04#
absena =eratinelor %0 i %05.
-a nivelul =eratinocitelor din placa lezional s-au pus /n eviden
urmtoarele modificri responsabile de accelerarea divizinii celulare:
modificarea raportului dintre nucleotidele ciclice ):A;<6
IA;<*, /n favoarea IA;< factor ce favorizeaz diviziunea
celular#
acumulare de prostaglandin B3 i leucotrien C( cu puternic
efect cemotactic explic acumularea de ;AJ i formarea
microabceselor Aunro-$abouroud#
301
activitatea calonelor i concentraia poliaminelor este crescut
)ambele substane au efect promitogen*#
calmodulina )receptor soecific de membran pentru <aTT*, crete
/n leziunile de psoriazis i se normalizeaz dup tratament#
modificri ale activitii limfocitelor 'elper )<>T*, producerea
de cito=ine /n exces i exprimarea moleculelor de adeziune
)&<:A* de pe suprafaa =eratinocitelor.
:li factori care intervin /n modificarea ecilibrului dintre diviziune
i difereniere sunt:
bolile infecioase, strile febrile sau afeciunile cronice
agraveaz psoriazisul#
stressul este responsabil uneori de debutul afeciunii sau este
asociat cu recurenele ei#
infecii virale )infecia ?&@ are un rol nefast /n evoluia
psoriazisului*#
factori medicamentoi )U-blocantele agraveaz leziunile de
psoriazis*.
+ condiie esenial /n producerea bolii este aceea ca toi aceti
factori s acioneze pe un teren cu !potenial psoriaziform".
predispoziia genetic, este confirmat prin existena cazurilor
familiale de psoriazis, modalitatea de transmitere fiind
autosomal recesiv cu penetraie incomplet.
$tudiile genetice precizeaz locusul de impact, rspunztor pentru
geneza psoriazisului pe cromozomul 01 i sugereaz existena a dou tipuri
de psoriazis /n raport cu sistemul ?-::
tipul & )familial* asociat cu ?-:-<P4, C02, CP81#
tipul && )sporadic* - fr asociere cu sistemul ?-:.
Aspecte clinice
$soriazisul vulgar
Heprezint forma cea mai frecvent de boal. :spectul /n plci i
placarde bine delimitate este caracteristic:
leziunile elementare /n psoriazis sunt de tip eritemato-papuloscuamos.
Britemul este rou-violaceu i este /n mare parte
acoperit de scuame albe, sidefii, stratificate i puin aderente
grata.ul metodic al lui CrocL, detaeaz progresiv scuamele,
punnd /n eviden semnele care constituie argumente /n
favoarea psoriazisului:
307
- semnul picturii de spermanet )fragmentarea scuamei cu
particule mici i albirea ei la atingerea cu ciureta*
- semnul :uspitz )sngerarea punctiform dup detaarea
scuamei /n totalitate*
obinuit, leziunile nu sunt pruriginoase
localizarea leziunilor este:
- extrem de evocatoare pentru diagnostic
- sunt preferenial afectate feele de extensie, coate i
genunci, regiunea lombo-sacrat, pielea capului
- alte localizri particulare sunt: regiunea palmo-plantar,
genital i pliurile de flexie unde aspectul scuamos este
mai puin vizibil i persist eritemul dispus sub form de
plci bine delimitate
atingerea ungial /nsoete frecvent leziunile clasice i este
dificil de diagnosticat cnd este izolat. -eziunile ungiale pot fi
prezente sub urmtoarele aspecte:
- mici puncte deprimate, depresiuni cupuliforme situate pe
lama ungial
- iper=eratoza subungial i fragilitate
- onicoliza distal
$soriazisul inversat )intervertit*
se localizeaz la nivelul pliurilor, aspectul scuamos este discret,
predomin doar eritemul datorit particularitilor zonei
)cldur, umiditate*
poate simula un intertrigo micotic sau o eritrasm i impune un
examen micologic direct pentru diagnostic
En concluzie, leziunile se pot localiza oriunde pe tegument, dar faa
este /n mod excepional interesat.
Forme clinice particulare
$soriazisul gutat se caracterizeaz prin mici leziuni eritematopapulo-
scuamoase )de la 0-3 mm la 0 cm* diseminate pe tegument. :pare
obinuit la copii, are un debut brusc i este precedat de o infecie viral sau
bacterian )frecvent angina streptococic*.
$soriazisul crustos se caracterizeaz printr-o iper=eratoz
particular important ce realizeaz un aspect pseudo-verucos.
$soriazisul universal constituie o form sever de psoriazis,
caracterizat prin plci ce se extind i cuprind poriuni mari de tegument.
-eziunile pstreaz aspectul caracteristic psoriazisului clasic.
30D
$soriazisul eritrodermic apare brutal i se caracterizeaz printr-un
eritem, generalizat ce intereseaz tegumentul /n totalitate fr a mai pstra
intervale de piele sntoase. ;soriazisul /i pierde caracterul scuamos i
poate fi dificil de difereniat de alte eritrodermii.
$soriazisul pustulos se disting dou forme clinice de psoriazis
pustulos difereniate prin localizare, gravitate i evoluie:
a* psoriazis pustulos localizat ce prezint dou aspecte clinice diferite
0. psoriazis pustulos palmo-plantar tip Carber caracterizat
prin pustule i plci eritemato-scuamoase, diseminate
simetric, bilateral pe palme
3. acrodermatita pustuloas ?allopeau
- leziunile debuteaz la extremitile degetelor i au
evoluie cronic
- clinic se caracterizeaz prin pustule, onicoliz i
descuamarea extremitii digitale
b* psoriazis pustulos generalizat se caracterizeaz prin:
- debut brutal cu alterarea strii generale )febr,
frison*
- leziunile cutanate constau /n plci i placarde
eritematoase roii i numeroase pustule
- tabloul clinic este al unei septicemii cu focar
cutanat
- diagnosticul poate fi confirmat prin examen
bacteriologic )emoculturi negative i pustule
sterile*
$soriazis artropatic
este o manifestare clinic a psoriazisului la nivel articular
clinic se caracterizeaz prin leziuni cutanate de psoriazis i
artropatii deformante, distructive i ancilozante ce afecteaz /n
special extremitile )articulaiile interfalangiene, articulaiile
genunciului*
se poate /nsoi de febr i alterarea strii generale
$soriazisul la copii
debuteaz obinuit /nainte de pubertate
psoriazisul gutat este forma clinic de debut
la nou-nscut leziunile sunt de tip eritemato-scuamos, bine
delimitate, situate /n zona de aplicaie a scutecelor i se numete
!nap=in psoriazis"
335
atingerea pielii scalpului este frecvent, dar poate simula o tinea
amiantacee )placarde rotunde eritemato-scuamoase, cu scuame
grose situate la rdcina firului de pr*
$soriazisul 6n cursul infeciei 1(2
&nfecia cu ?&@ este responsabil de apariia unei forme de psoriazis
sau de agravarea unui psoriazis preexistent. >e aceea, /n formele grave i
acute de psoriazis este necesar prescrierea efecturii unei serologii ?&@ /n
special pentru subiecii cu risc.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza elementelor clinice i a
examenului istopatologic al leziunilor.
<riterii pentru diagnosticul pozitiv:
prezena de plci eritemato-scuamoase bine delimitate )semnul
spermanetului, prezena semnului :uspitz*
topografia caracteristic
absena pruritului
evoluia cronic
antecedente familiale
negativitatea examenului micologic i a culturii pentru formele
de psoriazis ungial i inversat
$tudiul istopatologic al leziunilor eritemato-scuamoase din
psoriazis arat:
iper=eratoz cu para=eratoz
infiltrat cu poli morfonucleare )microabcese epidermice*
alungirea papilelor dermice /n deget de mnu
/n derm prezena de infiltrat polimorf cu iperplazie vascular
;soriazisul vulgar trebuie difereniat de:
- eczematidele psoriaziforme
- pitiriazisul rozat
- tinea corporis
- eczema numular
- sifilidele psoriaziforme
- licenul plan cu aspect psoriaziform
;soriazisul pustulos trebuie difereniat de:
- exantemele papulo-pustuloase
- foliculitele stafilococice
- scabia impetiginizat
330
$rincipii de tratament 6n psoriazis
<onduita terapeutic /n psoriazis se alege /n funcie de urmtoarele
criterii:
- forma clinic de boal
- extinderea leziunilor
- durata de evoluie
- maladii asociate
- vrsta pacientului
Tratamentul local se adreseaz formelor de psoriazis stabile cu
leziuni puine, situate pe teritorii limitate.
;rincipalele grupe de medicamente utilizate sunt:
0. =eratinolitice au drept scop /ndeprtarea scuamelor i favorizeaz
penetrarea substanelor aplicate ulterior. <ele mai utilizate substane
sunt: acidul salicilic )2-8-05 9*, ureea )05-089*
3. dermatocorticoizii
au activitate antiinflamatorie i antimitotic
inib reaciile imunitare )sinteza i eliberarea de
citocine*
sunt folosii ca medicaie unic sau /n asociere cu substane
=eratolite
produc ameliorri marcante ale leziunilor, dar eficacitatea
se atenueaz /n timp
folosii abuziv prezint risc crescut datorit efectelor
secundare:
- atrofie cutanat cu vergeturi
- eritroz i iperpilozitate
- fragilitate vascular
- risc de infecie cutanat
- ipercorticism
2. analogi ai vitaminei >
regleaz proliferarea i diferenierea =eratinocitelor
inib producerea de cito=ine
scade numrul de limfocite '( la nivelul epidermului i
dermului psoriazis
analogii cei mai utilizai sunt calcitriol, calcipotriol.
<alcitriolul se recomand a fi folosit /n monoterapie /n
formele uoare i moderate de psoriazis sau /n asociere cu
dermatocorticoizi pentru formele grave.
ca efecte secundare s-au semnalat:
333
- modificri ale metabolismului calcic i osos
- apariia ipercalcemiei
- litiaza renal
(. gudroanele )de origine vegetal sau mineral*
au efect antiproliferativ, antiacantozic, vasoconstrictiv i
fotosensibilizant
gudronul mineral se utilizeaz cu cea mai mare eficien
astzi sunt puin folosite deoarece sunt greu acceptate de
bolnavi )miros dezagreabil, murdrete len.eria*
8. cignolinul )antralin*
are aciune antimitotic
inib funcia granulocitar
are efect imunosupresor
se folosete /n concentraii mici )5,0 pn la 39*
se poate asocia cu retinoizi aromatici pe cale general, cu
;F@: terapia, cu acid salicilic sau gudroane
efectele secundare:
- produc o dermit de contact iritant
- colorarea brun a tegumentelor
4. retinoizii aromatici )derivai de vitamina : acid*
au rol /n diferenierea epidermic
reduc turn over-ul epidermic
au activitate imunomodulatoare
se folosesc /n psoriazisul feei sub form de crem 5,09
sau gel 5,5389
efectele secundare: iperemie, descuamare, senzaie de
arsur.
1. srurile de mercur sunt utilizate rar pe zone limitate datorit
toxicitii lor
7. cimioterapia local
se utilizeaz mecloretamina, metotrexat, 8-fluorouracil,
cariolizina
se aplic pe poriuni limitate prin badi.ona. local
efecte adverse pot fi grave:
- grea, vom
- cistita necrotic emoragic
- agranulocitoza
- tulburri epatice
332
D. derivaii de zinc )zinc pirition 5,39*
are aciune antiproliferativ, antiinflamatoare, antipruriginoas,
antibacterian
este recomandat pentru psoriazisul vulgar al pielii glabre
sau al scalpului
05. fototerapia cu F@C
se folosesc surse artificiale cu F@C
expunerea iniial este minim )doz eritem minim* dup
care se crete progresiv doza pentru a obine o reacie slab
eritematoas
F@C se pot asocia cu ai ageni topici, corticoizi, cignolin
remisiunea este controlat de doza total cumulativ
efecte secundare:
- eritem, edem sau bule
- ipertermie local sau modificri ale strii generale
00. fotocimioterapia );F@:*
const /n asocierea unei substane fotosensibilizante
)psoralen* cu expunerea controlat la F@:
moleculele de psorelen activate de F@: se leag cu :>Jul
nuclear determinnd o reducere a diviziunii celulare i
normalizarea a epidermopoezei
;F@: poate fi asociat cu antralina, F@C, ciclosporin
sau retinoizi aromatici )He-;F@:*
efecte adverse:
- reacii fototoxice grave
- ;F@:-lentiginoz
- /mbtrnire cutanat prematur
Tratamentul general este recomandat formelor severe de psoriazis
cu leziuni /ntinse i grave sau /n psoriazisul vulgar rezistent la tratamentul
topic.
citostaticele: metotrexatul, ciclosporina
retinoizii aromatici
corticoterapia general )/n psoriazisul eritrodermic i
pustulos*
Aedicaia ad.uvant /n psoriazis const /n:
- antibioterapie
- vitaminoterapie
- antiinflamatoare nesteroidiene
- sedative
- antimalaricele de sintez )pentru psoriazisul actinic
i artropatic*
33(
;:H:;$+H&:G&$F-
Bste o dermatoz eritemato-scuamoas dispus /n plci, cu etiologie
neelucidat i evoluie cronic.
;arapsoriazisul este clasificat /n funcie de aspectul clinic /n:
0. parapsoriazis /n plci
3. parapsoriazis /n picturi
$arapsoriazisul 6n plci
Clinic:
se manifest sub forma unor plci eritematoase acoperite
cu o scuam fin, unistratificat, aderent ce acoper un
tegument atrofiic#
leziunile se /nsoesc de un prurit moderat dar persistent i
sunt localizate pe flancuri, fese, abdomen, pliuri.
>in punct de vedere evolutiv se disting dou tipuri de boal:
0. o form benign, /n care leziunile au aspect digitat,
dispuse paralel i situate obinuit pe flancuri#
3. o form premalign, care asociaz zone /ntinse de
pigmentare reticular i telangiectazii. Bvoluia acestei
forme este spre un limfom cutanat cu celule '. elper.
Diagnosticul diferenial se face cu: psoriazisul vulgar, pitiriazisul rozat.
>in punct de vedere evolutiv afeciunea persist timp /ndelungat i
este rezistent la tratament.
$arapsoriazisul 6n pictur
Clinic:
se manifest prin mici papule eritematoase acoperite cu o
scuam gri puin aderent, care se desprinde /n bloc la
grata.#
zonele prefereniale sunt trunciul i membrele#
leziunile sunt nepruriginoase, persistente, apar /n pusee iar
vindecarea se face cu macule reziduale pigmentare.
Forme clinice:
0. parapsoriazisul varioliformAuca-?abermann
Clinic:
asociaz papule tipice cu elemente purpurice#
leziunile papuloase prezint central o necroz, iar vindecarea
se face cu cicatrici depresive varioliforme.
338
3. parapsoriazisul licenoid
<linic sunt leziuni papulo-scuamoase clasice, care se vindec cu o
atrofie central i iperpigmentare periferic )aspect poi=ilodermic
reticulat*.
>iagnosticul diferenial se face cu:
- psoriazisul gutat
- sifilidele papulo-scuamoase
- pitiriazisul rozat
- prurigourile
Tratamentul:
a* tratamentul sistemic se recomand administrarea vitaminelor >3,
>2 i :.
b* tratamentul local const /n administrarea de corticosteroizi /n
asociere cu =eratolitice i emoliente.
;&'VH&:$&$ HFCH: ;&-:H&$
;it,riasis rubra pilaris este o dermatoz eritemato-scuamoas rar,
de etiologie necunoscut, cu transmitere autosomal dominant.
:feciunea a fost descris pentru prima dat de :laudius 'arral /n
0737. >evergie /n 0781, completeaz descrierea sa, iar numele de ;H; a
fost dat de Cesnier /n 077D. En 0D75 Iriffits, propune clasificarea ;H; /n 8
tipuri clinice, la care actualmente se adaug cel de-al 4-lea tip, cel asociat
infeciei ?&@.
<lasificarea propus de Iriffits /n 0D75 aduce /n discuie
urmtoarele forme clinice de ;H;:
;H; clasic al adultului )'ipul &*# este o form comun de boal,
caracterizat clinic prin leziuni eitematoase, =eratodermie
palmo-plantar i iper=eratoz folicular# are un bun pronostic
evolutiv, remisiunile fiind /nregistrate pn la 759 din cazuri /n
circa 2 ani.
;H; atipic al adultului )'ip&&*# $e caracterizeaz prin alopecie,
leziuni ictioziforme, i leziuni de eczem cu evoluie cronic.
:ceast form se /ntlnete la 89 din pacieni
;H; - <lasic Quvenile )',pe &&&*: este descris la 059 din totalul
cazurilor de ;H;. :spectul clinic este asemntor tipului &, iar
remisiunile apar mai rapid .
334
;H; - Quvenil circumscris )',pe &@*: aceast form reprezint
389 din totalul cazurilor de ;H;. $e manifest clinic prin
papule cornoase, iper=eratoz i eritem la nivelul coatelor i
genuncilor. :ceast form rar progreseaz
;H; - Quvenil :tipic )',pe @*: clinic se manifest prin
iper=eratoz folicular, leziuni scleroderma-li=e i leziuni
eritematoase. Frecvena acestei forme clinice este de 89
;H; asociat infeciei ?&@ )',pe @&*: En aceast form leziunile
sunt mai puin caracteristice, pe lng papulele foliculare se pot
/ntlnii i leziuni de tip acneiform )pustule, papulo-pustule i
noduli cistici*
%anifestri clinice
-eziuni cutanate
-eziunea elementar caracteristic, este papula cornoas folicular,
element ce difereniaz ;H; de alte dematoze eritemato-scuamoase.
:lte leziuni /ntlnite sunt:
iper=eratoza folicular
leziuni eritematoase
iper=eratoza palmo-plantar
leziuni de pitiriasis capitis
iper=eratoza subungial
-ezinile eritemato-papulo-scuamoase sunt dispuse /n plci i
placarde /ntinse cu margini flu, tent portocalie, situate pe
trunci, abdomen, flancuri i gambe
-eziunile papuloase =eratozice foliculare intereseaz antebraele,
braele, coapsele i fesele.
-eziuni eritematoase sunt situate pe fa, gt i ureci
$ubiectiv: prurit
:pariia semnelor clinice respect /n general o ordine cronologic.
>ebutul este la nivelul extremitii cefalice, cu leziuni de pitiriazis a
pielii capului, de unde se extinde pe fa, retroauricular i trunci sub
forma unor plci eritemato-papulo-scuamoase cu tent portocalie
$unt descrise forme familiare de ;H;, cu transmitere autosomal
dominant, dar i forme dobndite de boal care se pot
manifesta /n cursul vieii
Formele localizate de ;H; sunt situate pe zonele expuse
traumatismelor )ecivalent fenomenului %obner*.
eziuni mucoase
$unt placi cu aspect leucoplazic, eroziuni i, uneori, ulceraii la
nivelul mucoasei bucale.
331
eziuni oculare
Formele extinse de boal se pot asocia cu ectropion.
;entru diagnosticul de ;H; este necesar a fi evaluai urmtorii
parametri )A. $ancez-Hegana, 0DD(*.
@rsta
;rogresia cefalo-caudal
-ocalizarea leziunilor
&nsule cu tegument de aspect normal
Bxamenul istopatologic
Bvoluia afeciunii
Hspunsul la tratament
>in punct de vedere evolutiv sunt descrise 3 forme de ;H;:
+ form cronic, cu evoluie lent i remisiuni spontane
+ form acut, caracterizat prin alterarea grav a strii
generale, febr iar clinic cu aspect de eritrodermie exfoliativ
>iagnosticul pozitiv este susinut de:
aspectul clinc
examenul istopatologic al leziunilor eritemato-papuloscuamoase
>iagnosticul istopatologic arat
epiderm cu iperpara=eratoz neregulat
dopuri =eratozice foliculare voluminoase
discret spongioz, exocitoz i infiltrat inflamator relativ bogat
/n .urul anexelor )fire de pr, glande sebacee*
:socieri posibile
;H; se poate cu alte afeciuni ca dermatomiozita, miastenia gravis,
leucemii, ipotiroidie, infecii ?&@.
este dificil /n formele de debut, uneori fiind necesare examene
istopatologice repetate
totui ;H; se impune a fi difereniat de:
psoriazisul folicular
eritrodermiile ictioziforme
licenul plan folicular
=eratodermiile palomoplantare
limfoame cutanate
Evoluie i prognostic
En general formele dobndite de ;H; se pot remite spontan /n 0-2 ani.
337
Tratament
:lternativele terapeutice recomandate de literatura de specialitate
sunt:
;entru tratamentul sistemic :
Hetinoizii aromatici Coro= )0DD5* sugereaz c etretinatul ar fi
superior isotretinoinul. >oza recomandata este de 0-0,8
mg6=g6corp6zi
<itostaticele cu efect imunosupresiv )azatioprina, metotrxatul*
;F@:-terepia
@itaminoterapie )vit.:*, /n doze de 085555-855555F&6zi
;entru tratament topic:
<orticosteroizii cu puine efecte terapeutice pe termen lung
<alcipotriolul )analog de vitamina >*#
Bmolieni
Hezultate /ncura.atoare au fost obinute cu isotretinoin 5,5589,
topic /n asociere cu uree i ictiol.
-&<?BJF- ;-:J
-icenul plan este o dermatoz cu interesare cutanat i6sau
mucoas, cu evoluie cronic autolimitant.
:feciunea este relativ frecvent la ambele sexe i la toate rasele.
;revalena sa este apreciat la 09.
>ebutul este de obicei /n decada 8-4 de via, poate avea un caracter
familial, i are o inciden crescut la cei cu antigene ?-: :2, :8, C1 i
>H0.
-icenul plan este /ncadrat /n grupul dermatozelor licenoide i se
caracterizeaz clinic prin leziuni papuloase cutanate iar istologic printr-un
infiltrat cu celule mononucleare dispuse /n band /n dermul superficial.
Etiopatogenie
Aecanismele etiopatogenice nu sunt complet elucidate.
$unt incriminai numeroi factori :
0. &nfeciile virale )la nivelul =eratinocitelor s-au evideniat incluzii
virus-li=e.
3. $tresul )leziunile sunt exacerbate de traume psiice*.
33D
2. Factori medicamentoi )srurile de aur, antimalaricele de sintez
produc erupii licenoide.
(. :feciuni neurologice )licenul plan se asociaz cu afeciuni
neurologice, nevrite periferice, siringomielia*.
eziuni cutanate:
clinic, licenul plan se caracterizeaz prin papule eritematoviolacee,
de 0-2 mm, strlucitoare, poligonale, intens
pruriginoase, uneori ombilicate central#
pe suprafaa papulelor se observ o reea albicioas aderent
)striurile Pic=am*#
papulele pot fi dispuse izolat sau confluate /n plci i
placarde#
dispoziia liniar a leziunilor papuloase este caracteristica
licenului plan i se numete fenomen %Sbner sau
patoizomorfism#
vindecarea se realizeaz prin mici pete iperpigmentare
persistente.
ocalizare: zonele cele mai frecvent interesate sunt:
faa anterioar a antebraului i articulaia pumnului#
regiunea lombo-sacrat#
faa anterioar a gambelor#
regiunea maleolar.
#imptome subiective: pruritul este constant prezent i poate fi responsabil
de apariia fenomenului %Sbner )dispoziia liniar a papulelor
pe liniile de grata.* i de leziuni de licenificare.
eziunile mucoase:
leziunile mucoase se pot asocia sau nu cu leziunile cutanate#
clinic se caracterizeaz prin plci albe, fixe, cu aspect
reticulat i tendin la atrofie sau eroziune#
/n particular leziunile sunt localizate pe mucoasa .ugal, dar
pot interesa i limba, buzele, mucoasa laringian,
esofagian, genital, perianal#
la nivelul mucoasei vulvare au fost descrise leziuni cu aspect
polimorf: eritematoase, erozive, leucoplazice sau atrofice,
sau de tip vulvo-vaginit descuamativ.
eziunile ung"iale:
modificrile ungiale nu sunt patagnomonice pentru licenul
plan, dar prezena lor are valoare de diagnostic /n contextul
clinic sugestiv#
325
cele mai frecvente modificri sunt:
- striaiile ungiale#
- iper=eratoz subungial#
- melanonicia longitudinal#
- pterigium ungial#
- onicoliz.
eziuni ale firului de pr: localizarea licenului plan la nivelul scalpului
produce leziuni atrofice cicatriceale.
Forme clinice:
0. ic"en plan "ipertrofic )verucos* se caracterizeaz prin placarde
ipertrofice, acoperite cu depozite iper=eratozice groase, localizate
obinuit pe faa anterioar a gambelor# se asociaz frecvent cu
insuficiena venoas cronic.
3. ic"en plan folicular:
clinic: papule foliculare roii cu dop =eratozic central
)iper=eratoz acuminat*#
se localizeaz pe zonele de flexie, torace superior, gt,
regiunea sacrat#
pe scalp leziunile sunt papule foliculare asociate cu scuame
moderat aderente, care determin apariia de plci de
alopecie atrofo-cicatriciale.
2. ic"en plan inelar:
clinic: mici plci rotunde cu centrul deprimat, iar la periferie
papule licenoide#
se localizeaz frecvent pe organele genitale externe la
brbat.
(. ic"en plan eroziv bucal:
clinic: plci erozive i ulcerative persistente la nivelul
mucoasei bucale uneori asociate cu leziuni pigmentare
atrofice i gingivit descuamativ.
8. ic"en plan veziculo&bulos:
asociaz leziuni papuloase licenoide cu leziuni buloase.
Diagnosticul pozitiv se pune pe:
0. aspectul clinic#
3. simptomatologia subiectiv )prurit*#
2. examenul istopatologic.
Diagnosticul "istopatologic:
Aodificrile istopatologice /n licenul plan sunt:
320
iper=eratoz cu orto=eratoz
ipergranuloz focal
acantoz neregulat )cu aspect de !dini de ferestru"*
degenerescena idropic a stratului bazal
infiltrat limfoistiocitar dispus /n band, /n dermul superior
prezena de corpi coloizi /n epiderm i dermul superior
(. &munofluorescena direct )&F>* pune /n eviden depozite de &gA,
I, : i complement dispuse /n band de-a lungul membranei
bazale.
8. (munosfluorescena indirect pune /n eviden anticorpi /mpotriva
unui antigen specific licenului plan.
Diagnosticul diferenial se impune a fi fcut cu:
0. erupiile licenoide#
3. sifilide papulo-scuamoase#
2. prurigo cronic#
(. licenul amiloid#
8. veruci plane#
4. psoriazisul gutat#
1. prurigo-urile cronice licenificate#
7. eczeme papulo-veziculoase.
Complicaiile lic"enului plan
- sunt rare i de tipul:
0. suprainfecii candidozice )pentru leziunile de la nivelul
mucoaselor*#
3. licenificare#
2. pigmentari reziduale durabile#
(. leziuni secelare atrofocicatriciale#
8. sinecii la nivelul regiunii genitale#
4. degenerri carcinomatoase )pentru leziunile orale*.
Evoluie i prognostic:
:feciunea are caracter autolimitant, evolueaz benign, fr
afectarea strii generale. -eziunile tegumentare se vindec cu o pigmentaie
rezidual persistent.
;rognosticul este de regul bun, impactul afeciunii asupra strii
generale este controlat de intensitatea manifestrilor subiective. Hecidivele
sunt posibile la circa 359 din pacieni.
323
Tratament
Bficacitatea tratamentului este dificil de apreciat /n aceast afeciune
cronic i benign. >ac leziunile sunt extinse i pruritul intens se poate
opta pentru urmtoarele alternative terapeutice:
0. Abstinen terapeutic dac:
leziunile sunt puine ca numr i pe arii restrnse#
pruritul nu este intens#
bolnavul accept.
3. Tratament local:
dermatocorticoizi /n aplicaii locale cu sau fr pansament
oclusiv#
ciclosporina pentru leziunile mucoasei orale )/n aplicaii
topice*, sau corticoizi
Hetinoizii )isotretinoin gel 5,09*.
Tratament general:
Bste rezervat formelor acute /ntinse, cu atingeri multiple, sau
formelor erozive severe.
En funcie de particularitatea cazului se poate administra:
<orticoterapie general )prednison 08-35 mg6zi, 4-7
sptmni*
Hetinoizi sistemici )etetrinatul 18mg6zi*
Iriseofulvina )855 mg6zi*
<iclosporina )8 mg6=g c6zi*
;F@:-terapia
Alte metode de tratament:
0. excizie cirurgical a leziunilor orale de licen plan#
3. criocirurgia#
2. laserterapia#
(. radioterapia radiculomedular.
322
DERMATOZE ULOASE
>ermatozele buloase, sunt afeciuni caracterizate prin aceeai
leziune elementar !bula sau flictena" produs ca urmare a pierderii
coeziunii inter=eratinocitare sau a adeziunii dermo-epidermice. :ceast
segregare a structurilor epidermice este rezultatul unui proces autoimun )cu
fixare de anticorpi la nivelul structurilor interesate* sau poate s rezulte i
dintr-o anomalie genetic epidermic.
>up locul de cliva. dermatozele buloase sunt clasificate /n:
>ermatoze buloase autoimune intraepidermice )/n care
pierderea coeziunii inter=eratinocitare se produce ca urmare
a alterrii structurilor desmozomale prin aciunea
anticorpilor*
>ermatoze buloase autoimune subepidermice )/n care
aciunea autoanticorpilor produce alterarea structurii dermoepidermice
i pierderea coeziunii la acest nivel*
>BHA:'+GB CF-+:$B :F'+&AFJB &J'H:B;&>BHA&<B
;emfigusurile autoimune, sunt dermatoze buloase care intereseaz
pielea i mucoasele i sunt caracterizate istologic prin fenomenul de
acantoliz. >up locul de cliva. sunt clasificate /n 3 grupe:
;emfigusuri profunde );emfigusul vulgar i vegetant*
;emfigusuri superficiale )pemfigusul foliaceu, eritematos,
endemic*
Pemfigusul vulgar
Bste o afeciune autoimun, grav, ce apare la persoanele adulte, cu
o anumit predispozitie genetic i etnic. Irupele ?-:-C27, ?-:->H(,
?-:-C88, ?-:->;P(, sunt mai frecvent afectate.
Etiopatogenie
Aecanismul patogenic al pemfigusurilor are la baz fenomenul de
acantoliz autoimun.
32(
Fn rol important /n producerea acantolizei /l au autoanticorpii de tip
&gI, direcionai /mpotriva unor proteine din structura desmozomilor,
numite desmogleine. )desmogleina &&&Wantigenul pemfigusului*.
>epunerea autoanticorpilor determin activarea direct a plasminogenului
intercelular i realizeaz o proteoliz plasmin-indus, producnd
ruperea legturilor intercelulare. :stfel, celulele spinoase se separ unele de
altele, se formeaz fante celulare, cu coninut licidian, /n care se gsesc
celule acantolitice. En serul pacienilor cu pemfigus vulgar s-au pus /n
eviden autoanticorpi circulani cu rol patogen, care aparin subclaselor
&gI0 i &gI(. ;atogeneza imunologic este susinut prin urmtoarele
argumente:
prezena anticorpilor antisubstan ciment intercelular
corelaia dintre titrul anticorpilor i evoluia procesului
morbid
prezena depozitelor de &gI i complement /n spaiile
intercelulare malpigiene
asocierea tuturor formelor de pemfigus cu alte boli
autoimune
%anifestri clinice:
>ebutul afeciunii este /n 85-159 din cazuri la nivelul mucoaselor.
+binuit afectat este mucoasa bucal, iar leziunile constau /n bule cu
pereii foarte fragili, care se descid precoce lsnd eroziuni bine
delimitate, rotunde, ovalare, acoperite cu depozite albicioase. Broziunile
mucoase, sunt dureroase, persist indefinit, au tendina la extindere pe
tractul digestiv, afectnd procesele de digestie i absorbie. En timp
alimentaia devine dificil, apar pierderi progresive /n greutate, i
deteriorarea strii generale. En cavitatea bucal, leziunile sunt localizate
obinuit pe faa intern a obra.ilor, palat, istmul faringian, dar poate interesa
mucoasa bucal /n totalitate. :lte mucoase posibil afectate sunt mucoasa
genital, con.unctival, uretral, nazal.
;e tegument, erupia are iniial un caracter monomorf, i este
constituit din bule mici, flasce, cu un coninut sero-citrin. -eziunile
buloase apar pe un tegument aparent indemn i nu sunt precedate de
simptomatologie subiectiv. >esciderea lor determin eroziuni /ntinse,
dureroase, care pstreaz la periferie coleretul bulei i uneori se acoper de
cruste galben-brune. Fn semn clinic relevant /n aceast afeciune este
semnul lui Jicols=,, care evideniaz o fragilitate tegumentar crescut.
-a digitopresiune, pe tegumentul care acoper un plan osos mai
proeminent, se produce o decolare a epidermului i apariia unei eroziuni.
328
-eziunile buloase tegumentare se localizeaz de elecie pe scalp, fa,
pliurile inginale i axilare, torace, i pe zonele anatomice supuse presiunii
i traumatismelor. En cazul debutului cutanat, leziunile mucoasei bucale pot
apare ulterior erupiei tegumentare sau pot lipsi la primele pusee.
:feciunea are o evoluie cronic, de gravitate crescnd, i pe
msur ce boala progreseaz, starea general se altereaz. Febra, tulburrile
electrolitice, suprainfeciile importante ale ariilor cutanate denudate sunt
factori ma.ori de gravitate, evoluia fiind spre exitus.
Diagnosticul pozitiv /n pemfigusul vulgar este susinut de aspectul
clinic caracteristic i confirmat de examenele de laborator.
Diagnosticul de laborator
0. Citodiagnosticul Tzanc7 pune /n eviden fenomenul de
acantoliz.
- se racleaz baza unei eroziuni postbuloase, se efectueaz un frotiu,
i se coloreaz Aa,-IrunOald-Iiemsa
- la examinare se evideniaz prezena de celule malpigiene izolate
sau /n pla.e, cu morfologie particular, numite celule acantolitice )nucleu
voluminos, citoplasm bazofil i raport nucleo6citoplasmatic inversat*
3. E)amenul "istopatologic
- arat prezena unei bule localizate /n stratul malpigian profund.
;laneul bulei este constituit din =eratinocite bazale, iar in interiorul
bulei sunt prezente celule acantolitice
2. (munofluorescena direct
- :rat o fluorescent specific cu aspect reticulat produs de
depunerea unor &gI, A i fracia <2 a complementului /n spatiile
intercelulare malpigiene )metoda utilizeaz anticorpi anti-&gI, marcai cu
fluorescein*.
(. (munofluorescena indirect
- Helev prezena i titrul autoanticorpilor circulani /n serul bolnavilor
- $unt autoanticorpi din clasa &gI i sunt diri.ai /mpotriva substanei
ciment intercelulare
- 'itrul autoanticorpilor circulani variaz direct proporional cu
activitatea bolii
8. (munobloting i imunoprecipitare, sunt tenici care identific
antigenele int
4. E)amenele de laborator nespecifice - apreciaz statusul general i
sunt /n concordan cu evoluia bolii. Fr a avea specificitate pentru
aceast afeciune, putem /ntlni urmtoarele modificri: anemie ipocrom,
@$? crescut, modificri electrolitice )iponatremie, ipocalcemie*,
ipoproteinemie etc.
324
Evoluie i pronostic:
;emfigusul vulgar este o maladie grav, cu prognostic rezervat.
$emfigusul vegetant
Bste o form particular de pemfigus, caracterizat prin leziuni
vegetante, papilomatoase i ipertrofice localizate frecvent /n pliurile mari.
Etiopatogenie:
:ntigenul pemfigusului vegetant este o molecul de 025%>.
%anifestri clinice:
$unt descrise dou forme de pemfigus vegetant
0. $emfigus vegetant 8euman: - aceast form debuteaz cu bule
flasce, cu licid clar, care se descid, iar eroziunile se acoper de
esut de granulaie cu formare de plci ipertrofice. Fneori aceste
mase vegetante sunt acoperite de secreii fetide, datorit maceraiei
i a suprainfeciilor locale.
ocalizare: obinuit sunt interesate pliurile axilare, inginale, nasolabiale,
comisura buzelor, regiunea vulvar i anal. -a nivelul
mucoasei bucale, leziunile pot prezenta tot aspect vegetant.
3. $emfigusul vegetant 1allopeau: leziunile de debut sunt pustule care
evolueaz spre eroziuni ce se acoper rapid cu proliferri
papilomatoase formnd placarde, cu margini active i tendin la
extensie periferic. -eziunile sunt dureroase, au miros fetid, i
intereseaz cu predilecie, ariile intertriginoase )inginal, axilar,
perianal*.
Diagnosticul de laborator: parcurge aceleai etape ca i pentru pemfigusul
vegetant.
Bxamenul istopatologic al leziunilor: arat, bule acantolitice
suprabazale, asociate cu acantoz i papilomatoz. Aar=erul
istologic al pemfigusului vegetant, sunt microabcesele
intraepiteliale cu eozinofile.
&munofluorescena direct i indirect relev modificri
asemntoare pemfigusului vulgar
Diagnosticul diferenial: se face cu
- 'uberculoza vegetant
- ;iodermita vegetant
- $ifilidele vegetante )papulo-ipertrofice*
- :cantozis nigricans
;emfigusul vegetant evolueaz cronic, dar poate evolua i spre
forma vulgar de pemfigus
321
$emfigusul foliaceu
Bste o form rar de pemfigus i sunt descrise dou varieti, una
endemic i alta sporadic
Etiopatogenie:
Xi /n aceast form de pemfigus anticorpii reacioneaz cu
moleculele de adeziune intercelulare, din familia caderinelor. :nticorpii
sunt din clasa &gI( i sunt diri.ai /mpotriva desmogleinei 0, iar anticorpii
circulani vizeaz desmogleinele0 i 3.
@arianta endemic )fogo selvagem*, se /ntlnete /n Crazilia i este
declanat de /neptura unei insecte )$imulium preunosum*.
%anifestri clinice:
-eziunile de debut sunt veziculo-bule flasce care se descid rapid i
se acoper de scuamo-cruste pluristratificate. :spectul este caracteristic, de
eritrodermie exfoliativ eritemato-scuamo-crustoas. $emnul lui Jicols=,
este pozitiv. :feciunea debuteaz la nivelul extremitii cefalice i torace,
de unde se poate generaliza.
Aucoasele sunt rar afectate, iar starea general este bun
Bxamenul istopatologic arat c procesul de acantoliz este
situat /n straturile superficiale ale epidermului )stratul spinos
i granulos*
&munofluorescena direct i indirect, arat aspecte identice
cu cele din pemfigusul vulgar.
&munoelectronomicroscopia arat c autoanticorpii pemfigusului
foliaceu endemic se leag difuz de suprafaa
=eratinocitului i nu numai de zona desmozomal.
- >ermatita seboreic
- &mpetigo
- $indromul -,ell
$emfigusul eritematos
.pemfigusul seboreic 9 sindromul #enear&-s"er/
: fost descris de $enear i Fser, ca o varietate de pemfigus
asemntoare clinic cu lupusul eritematos.
Etiopatogenie:
:feciunea este considerat o combinaie de lupus eritematos cu
pemfigus foliaceu. En serul bolnavilor s-au detectat att anticorpi
antiepidermici dar i anticorpi antinucleari.
327
%anifestri clinice:
-eziunile iniiale sunt bule mici, care se descid, lsnd eroziuni ce
se acoper de cruste. :spectul este asemntor eczematidelor seboreice sau
psoriazisului exudativ. Brupia este situat preponderent pe zonele
seboreice )anurile nazo-geniene, scalp, regiunea presternal*, iar la fa
aspectul este /n vespertilio. -eziunile sunt fotosensibile, iar subiectiv
pacienii acuz senzaie de arsur. Aucoasele nu sunt afectate, iar starea
general este bun.
Bxamenul istopatologic, pune /n eviden procesul de acantoliz
/n stratul malpigian superior
&munofluorescena direct )&F>*, arat aspect reticulat
intraepidermic i o fluorescen /n band la nivelul membranei
bazale
&munofluorescena indirect )&F&*,evideniaz :c-antiepidermici
i antinucleari.
Evoluia este cronic, persist ani de zile, dar poate asocia alte maladii
autoimune )timom*.
- -upusul eritematos cronic cutanat
- >ermatita seboreic
- Bczema
$emfigusul paraneoplazic
Bste o form particular de pemfigus /ntlnit la pacienii cu
neoplazii )limfom, timom*.
Etiopatogenie:
;atru antigene sunt responsabile de iniierea procesului autoimun,
desmopla=ina0 )385%>*, desmopla=ina3 )305%>*, antigenul ma.or al
pemfigoidului C )325%>*, i o molecul de 0D5%>. :nticorpii de tip &gI
sunt antisuprafa celular pemfigus-li=e, i se leag de epitelii de tranziie.
%anifestri clinice:
-eziunile sunt atipice, polimorfe i intereseaz mucoasele i
tegumentul. -a nivelul mucoaselor: leziunile, sunt eroziuni i ulceraii
dureroase cu aspect necrotic. Aucoasa oral i con.unctival sunt mai des
afectate.
;e tegument erupia are aspect polimorf cu bule, eroziuni si leziuni
/n cocard asemntoare cu cele din eritem polimorf sau lupus eritematos
subacut- li=e.
32D
Bxamenul istopatologic: arat acantoliz suprabazal, necroza
=eratinocitelor individuale i degenerare vacuolar a celulelor
din stratul bazal.
&munofluorescena direct )&F>*: evideniaz depuneri de
imunoreactani de tip &gI i <2 inter=eratinocitar sau depozite
granulare i liniare de <2 /n zona membranei bazale
&munofluorescena indirect )&F&*: pune /n eviden anticorpi
circulani antimatrice extracelular i uneori antimembran
bazal
Bvoluia pemfigusului paraneoplazic este legat de neoplasmul
asociat, iar prognosticul este de asemenea impus de acesta. En general se
asociaz cu forme grave de cancer, de unde i prognosticul extrem de
rezervat.
$emfigusul "erpetiform
Bste o form clinic particular de pemfigus, cu trsturi distincte
din punct de vedere clinic.
%anifestri clinice:
-eziunile sunt asemntoare cu cele /ntlnite /n dermatita
erpetiform: vezicule grupate erpetiform dispuse pe o baz eritematoas,
diseminate pe truci si membre.
E)amenul "istopatologic arat modificrile caracteristice: spongioz
cu eozinofile i acantoliz, edem intraepidermic i exocitoz cu ;AJ.
(FD arat depozite de &gI, &g:, i <2 pe suprafaa =eratinocitelor
fr a interesa desmozomii.
(F( pune in eviden anticorpi circulani de tip &gI care recunosc
desmogleina 0
$emfigusul iatrogen
Bste o variant clinic de pemfigus corelat cu consumul de
medicamente. Aedicamentele incriminate, sunt cele care au /n structura lor
grupri sulfidrice reactive, capabile s reduc legturile disulfidice i s
produc acantoliz )captopril, penicilamina*.
:lte droguri capabile s produc acantoliz sunt enalaprilul,
cefalosporinele, rifampicina,interferonul, piroxicamul. :spectul leziunilor
in pemfigusul medicamentos este similar cu cel din pemfigusul eritematos
i foliaceu.
3(5
;emfigusul indus medicamentos se remite spontan dup /ntreruperea
tratamentului.
Tratamentul pemfigusurilor:
;rincipii de tratament:
Aodularea tratamentului se va face /n funcie de :
'ipul de pemfigus
Bxtinderea leziunilor cutaneo-mucoase
Hspunsul la tratament
'itrul anticorpilor circulani
<omplicaiile iatrogene
Aaladii asociate
$tatusul general al pacientului
Tratamentul general:
>e regul se desfoar /n 2 etape
0. 'ratament sistemic de atac )permite controlul activitii bolii*
3. 'ratament sistemic de consolidare )permite controlul puseelor i se
menine pn la vindecarea leziunilor*
2. 'ratament sistemic de 6ntreinere )/n care doza de corticoid este
diminuat pn la un nivel minim posibil*
'ratamentul de atac, este agresiv, utilizeaz corticoizi i6sau
citostatice, i are drept scop inducerea rapid a remisiunii leziunilor
cutaneo-mucoase.
Corticosteroizii
<el mai utilizat preparat /n administrarea per os este prednisonul
.glucocorticoid cu poten medie*, cu efect antiinflamator marcat, i durat
de aciune medie de 03-24 ore. >oza de atac este de 0-3mg6=g6corp6zi,
administrat /n 0-3 prize /n asociere cu un protector gastric. >ac cu aceasta
doz, dup 05-0( zile, nu se obine o remisiune a leziunilor cutanate, se
poate crete doza de atac pn la 255mg6zi. ;este aceast doz, este
necesar scimbarea corticoidului i calea lui de administrare. >up
obinerea remisiunii leziunilor cutaneo-mucoase, se poate trece la
tratamentul de /ntreinere, scznd doza de prednison cu 8mg la 7-05 zile,
pn la (5-45mg6zi, moment /n care se poate asocia un citostatic
imunosupresor.
:lte preparate care pot fi utilizare sunt:
- prednisolonul )$upercortizol*
- dexametazona )$uperprednol*
- betametazona )<elestone*
3(0
'ratamentele /ndelungate cu doze mari, suprafiziologice de
corticosteroizi, induc un numr important de efecte secundare:
- ipertensiune arterial
- diabet zaarat
- osteoporoz
- emoragii digestive
- accidente tromboembolice
- sindrom <using iatrogen
- corticorezisten
Citostaticele imunosupresoare
$unt recomandate in cursul tratamentului de consolidare i
/ntreinere, /n asociere cu corticoizii sau /n monoterapie )/n formele de
boal corticorezistente sau cnd exist contraindicaii pentru glucocorticoizi*.
+* Azatioprina .(muran/
este un derivat nitroimidazolic de mercaptopurin, cu aciune
imunodepresiv intens i prelungit#
este recomandat /n formele grave i corticorezistente de
boal#
azatioprina, este un drog sigur cnd este administrat cu
atenie#
nu poate fi negli.at efectul su toxic )medular i epatic*,
scderea rezistenei la infecii i efectul su carcinogen pe
linie ematologic. >ozele dermatologice )0,8- 2mg6=gcorp6 zi*
sunt /n general reduse i ofer o oarecare protecie /n acest
sens.
,* Ciclofosfamida .Endo)an/
este o azotiperit ce acioneaz ca agent alcilant, interfer cu
structura :>J-ului i /mpiedic funciile acestuia de
replicare, transcripie i traducere.
are efect imunosupresiv marcat, motiv pentru care este
indicat /n afeciuni cu determinism autoimun.
este util /n tratamentul de /ntreinere a formelor severe de
pemfigus, singur sau /n asociere cu corticoterapia general.
>oza medie utilizat este de 0-2mg6=gcorp6zi divizat /n 3-2 doze.
Heaciile adverse sunt comune tuturor citostaticelor i sunt de tip
acut )greuri, vrsturi, tulburri vizuale*, sau reacii tardive )toxicitate
mieloid, cistit emoragic steril, alopecie*, i sunt determinate de ritmul
i durata administrrii.
3(3
%etotre)atul .Antifolan/
:nalog al acidului folic, inib competitiv formarea de acid folic,
necesar sintezei de :>J i :HJ, prin blocarea enzimei diidrofolatreductaza.
Bfectul su este citostatic, antiproliferativ, i puternic
imunosupresor.
Aetotrexatul este folosit /n formele uoare de boal sau ca tratament
de /ntreinere /n formele severe, /n asociere cu corticoterapia.
$e administreaz /n doze variabile de la 38-85mg6sptmn /n
tratamentul de atac i 1,8 mg6sptmn /n cursul tratamentului de
/ntreinere. >ozele sunt divizate /n 2-( prize la interval de 03 ore.
Heaciile adverse sunt:
toxicitate epatic ridicat cu risc de ciroz,
imunosupresie marcat cu favorizarea infeciilor
agravarea leziunile bucale
Ciclosporina .#andimmun/
Bste un imunomodulator cu aciune asupra imunitii celulare. $unt
inibate preferenial limfocitele '-elper. Bste recomandat /n formele
rezistente de pemfigus vulgar, dar utilizat /n monoterapie s-a dovedit
destul de puin eficient. $e utilizeaz /n doze mici de 2-8 mg6=g corp6zi /n
administrare per os. -eziunile orale din pemfigusul vulgar rspund bine la
terapia topic cu ciclosporin )gargar 8 minute de 2 ori6sptmn, 7
sptmni*, folosind 8 ml din soluia de $andimmun 055mg6ml. En pemfigusul
foliaceu rezultatele sunt inconstante.
Heaciile adverse sunt multiple. Jefrotoxicitatea i epatotoxicitatea
sunt dependente de doz dar sunt prezente la 38-189 din pacientii tratai cu
ciclosporin. :lte manifestri frecvent /ntlnite sunt iperplazia gingival,
ipertensiunea arterial, irsutismul, tulburri neurologice.
%icofenolatul mofetil
Bste un imunosupresiv folosit de puin timp /n tratamentul pemfigusului
vulgar, care suprim proliferarea limfocitelor ' i C prin inibiia
inozin-monofosfat-deidrogenazei, enzim esenial /n sinteza guanin
nucleotidelor. &nibiia proliferrii celulelor C suprim producerea anticorpilor
/n pemfigusul vulgar. Aicofenolatul mofetil este recomandat /n
cazurile de pemfigus vulgar rezistente la terapie. >oza uzual este de 3g6zi
,administrat /n monoterapie sau /n asociere cu ciclosporina : i prednison.
En pemfigusul foliaceu sunt necesare doze mai mari pentru obinerea
remisiunii.)3,8-2g6zi*.
Bfectele secundare notabile sunt: tulburri gastro-intestinale, anemie,
limfopenie, trombopenie.
3(2
#rurile de aur
Aurotiomalatul de sodiu .Tauredon/
$e folosete /n tratamentul pemfigusului doar ca medicaie de
rezerv pentru formele de boal care nu rspund la medicaia
convenional.
:cionez antiinflamator i stimulator pentru sistemul
reticuloendotelial.
&nib citoliza leucocitelor stimulat de anticorpi i diminu
eliberarea enzimelor lizozomale.
Jormalizeaz unii parametri imunobiologici celulari i umorali.
$rurile de aur persist /n organism )ficat, rinici, mduv i
sistemul monocito-macrofagic*, i se elimin lent prin urin i fecale.
Heaciile adverse sunt frecvente i vizeaz#
pielea i mucoasele )erupii cutanate, dermatite exfoliative*
aparatul renal )albuminurie, ematurie*
aparatul digestiv )gastroenterocolit*
$J< )nevrite, encefalit*
ematologic)anemie, trombocitopenie, eozinofilie*
evamisolul
$ubstan cu proprieti imunostimulatoare, utilizat ca antielmintic.
En pemfigusul vulgar se utilizeaz /n doz de 85mg-zi, 2 zile pe
sptm/n, timp de 3-7 sptmni.
$lasmafereza
Bste recomandat /n formele grave de pemfigus, i are drept scop
reducerea titrului anticorpilor.
(munoglobulinele .(2(g/:
:dministrate intravenos, constituie o nou atitudine terapeutic in
dermatozele autoimune. >ermatozele buloase /n tratamentul crora s-au
obinut pn /n prezent rezultate favorabile sunt pemfigusul vulgar,
pemfigusul foliaceu, pemfigoidul bulos. >ei mecanismele de aciune
ale &g sunt /nc incomplet elucidate, sunt descrise principalele mecanisme
imunomodulatoare:
blocarea funcional a receptorilor pentru Fc
epurarea complexelor imune circulante
supresia producerii de anticorpi
reducerea distruciilor mediate de sistemul complement
efecte modulatoare asupra producerii i eliberrii unor cito=ine
reglarea rspunsului imun mediat celular
Bfectele adverse ale acestei terapii sunt:
3((
reaciile anafilactice
insuficiena renal
emoliza
complicaii cardiovasculare
'ratamentul ad.uvant asociaz :
anabolizante
vitamine
sedative
'ratamentul local :
Bste indispensabil i const /n aplicarea de soluii antiseptice,
antiinflamatoare i cu efect cicatrizant. ;e tegument, se va efectua toaleta
bulelor i aplicaii de topice sicative si antiseptice. >up uscarea leziunilor
se pot aplica corticoizi topici.
;entru leziunile de la nivelul mucoaselor se recomand aplicaii de
suspensii antiseptice, epitelizante i anticandidozice.
<u efecte benefice sunt preparatele orabase cu corticoizi.
<a particularitate, /n pemfigusul vegetant se va evita folosirea
bazelor liposolubile /n tratamentul local deoarece favorizeaz formarea
vegetaiilor
'ratamentul igieno-dietetic
regim alimentar bogat /n proteine, vitamine i sruri minerale
regim alimentar desodat, ipoglucidic i ipolipidic
evitarea traumatismelor cutaneo-mucoase
regim de via de cruare
>BHA:'+GB CF-+:$B :F'+&AFJB $FCB;&>BHA&<B
Pemfigoidul bulos Lever
>ermatoz buloas autoimun subepidermic izolat mai t/rziu ca
entitate autonom, prin separarea sa de dermatita >uring CrocL.
:feciunea, nu are o predilecie etnic sau legat de sex, intereseaz
predominant persoanele adulte, peste vrsta de 45 ani. Har au fost descrise
i cazuri la copii.
Fiziopatologie:
apariia leziunilor buloase se datoreaz unui mecanism autoimun
autoanticorpi de tip &gI vizeaz membrana bazal, i sunt
/ndreptai /mpotriva colagenului din structura laminei lucida
3(8
moleculele int pentru anticorpi se gsesc la nivelul emidesmozomilor,
i sunt C;:I0 )antigenul ma.or al pemfigoidului
bulos - proteina intercelulara*, i C;:I3 )antigenul minor al
pemfigoidului buloprotein transmembranar* i integrina alfa-4
beta-(
fixarea autoanticorpilor de moleculele int conduce la activarea
complementului pe cale clasic, se declaneaz o reacie
inflamatorie ce produce liza membranei bazale, i formarea de
bule supra-bazale
polinuclearele eozinofile prin producerea de enzime proteolitice
ar putea fi responsabile de alterarea moleculelor de adeziune
limfocitele ' specifice pentru antigenele pemfigoidului se pot
implica /n cemotactismul i activarea eozinofilelor prin
producia de interleu=ine &-( i &-8
%anifestri clinice:
$emnele de debut sunt:
prurit generalizat
leziuni eritematoase sau urticariene de aspect banal
placarde eritemato-papuloase sau eczematiforme, localizate sau
generalizate
:spectul clasic /n perioada de stare se caracterizeaz prin:
prurit generalizat
bule mari /n tensiune cu licid clar situate pe un tegument de
aspect normal
leziuni eritematoase i6sau urticariene, policiclice, acoperite cu
bule de talie variabil
eroziuni, cruste, pete pigmentare i granule de miliun )aspecte
legate de vrsta leziunilor*
leziunile sunt localizate simetric, predominant pe trunci i
pliurile de flexie
atingerea mucoas, este rar i inconstant, predominant
interesat este mucoasa bucal
0. <itodiagnosticul 'zanc=
arat prezena de eozinofile /n licidul din bul
3. Ciopsia cutanat
pune /n eviden cliva.ul cu formare de bule profunde,
i infiltrat inflamator abundent cu eozinofile
3(4
2. &munofluorescena direct )&F>*
arat depozite de &gI dispuse /n band de-a lungul
membranei bazale
(. &munofluorescena indirect )&F&*
detecteaz in serul bolnavilor anticorpi circulani
antimembran bazal de tip &gI, fr a fi corelai cu
activitatea bolii
titruri mai mari s-au pus /n eviden la bolnavii cu
atingeri mucoase multiple
8. &munoprecipitare si imunobloting
demonstreaz ca antigenul pemfigoid este o protein
de 325=>a, i are /n structur zone omologe cu
desmopla=ina & )proteina plcilor desmozomale*
4. $tudii cromozomiale
au localizat genele pentru cele doua antigene pe
braul scurt al cromozomului 4 i pe braul lung al
cromozomului 05.
'oli asociate:
;emfigoidul bulos a fost deseori asociat cu malignitatea, fiind
considerat o afeciune paraneoplazic.
Diagnostic diferenial se face cu
;emfigusul vulgar
>ermatita >uring-CrocL
Britemul polimorf
evoluia pemfigoidului bulos este favorabil, autolimitant
dar prelungit
Tratament:
$e recomanda:
0. <orticoterapie general /n monoterapie sau in asociere cu
citostatice de tipul )azatioprina, ciclofosfamid, metotrexat*#
3. $ulfonele )dapsona*, /n asociere sau nu cu corticoterapia
sistemic#
2. :ntibioterapia )eritromicin*#
(. 'ratamentul local const /n administrarea de dermatocorticoizi.
$emfigoidul cicatricial
Bste o dermatoz buloas cronic cutaneo-mucoas rar, care
determin cicatrici reziduale.
3(1
;redominant sunt afectate mucoasele ocular, nazal, bucal,
genital dar se pot asocia i leziuni cutanate.
Etiopatogeneza:
antigenele caracteristic pemfigoidului cicatricial, sunt:
:ntigenele pemfigoidului bulos de 075 %>a si 325%>a
antigenele 045%da, 035%>a i laminina 8
Tabloul clinic este dominat de afectarea mucoaselor. -a acest nivel
apare o erupie buloas apoi eroziv, i vindecarea se realizeaz cu
cicatrici vicioase.
%ucoasa ocular
con.unctivita unilateral este semnul iniial dup care leziunile
devin bilaterale.
clinic sunt vezicule urmate de eroziuni care se vindeca cu
cicatrici
dup repetate episoade se produce un sinblefaron al mucoasei
con.unctivale, pleoapele devin atrofice, i /n stadiile finale,
corneea devine uscat i opac.
%ucoasa bucal
prezint eroziuni ale mucoasei .ugale, ale palatului dur sau
moale, cu caracter persistent
gingivita descuamativ poate constitui singura manifestare a
bolii )eroziuni sngernde i tumefacii gingivale*
vindecarea se realizeaz cu aderena /ntre mucoasa oral i
procesele alveolare.
%ucoasa genital
veziculele i eroziunile de la nivelul labiilor se vindec cu
cicatrici producnd modificri ale orificiului vaginal sau ale
labiilor.
%ucoasa faringian i esofagian
-eziunile de la acest nivel sunt responsabile de disfagie, disfonie
i stricturi.
eziunile cutanate
$unt plci eritematoase, acoperite cu bule recurente, care las
cicatrici pigmentate#
Brupia poate fi generalizat similar pemfigoidului bulos sau
localizat /n vecintatea mucoaselor afectate.
3(7
Diagnostic de laborator
E)amenul "istopatologic & relev prezena /n derm a unui infiltrat
format din limfocite, plasmocite, eozinofile i fibroblati, precum i o bul
profund subepidermic.
(munofluorescena direct )&F>*
:rat prezena &gI sau <2, rar &g: sau &g B dispuse liniar la
nivelul zonei membranei bazale.
(munofluorescent indirect )&F&*
;rezena unor autoanticorpi circulani anti-membran bazal este
foarte rar /ntlnit.
Diagnosticul diferenial se impune a fi fcut cu pemfigusul vulgar i
licenul plan eroziv.
Tratament
;entru atingerea oculara se recomand instilaii oculare sau in.ecii
subcon.unctivale cu soluii cortizonice, iar ca tratament sistemic se
recomand >isulone /n doze de 3 mg6=g corp6zi sau sulfapiridin 5,8-0 g6zi.
<orticoterapia general amelioreaz doar leziunile cutanate.
$ineciile mucoase pot fi rezolvate cirurgical.
>BHA:'&': ?BH;B'&F+HAK >Y?H&JI-CH+<M
Bste o dermatoz cronic, recidivant, caracterizat printr-o
erupie polimorf, pruriginoas i dureroas asociat cu o erupie cronic
i intoleran la gluten.
Etiopatologie:
afeciunea se /ntlnete la adulii tineri#
etiologia rmne obscur, dar se discut intervenia
urmtorilor factori:
- genetici )s-au descris cazuri familiare*#
- asocierea cu antigenele ?-:-C7, ?-:->H2 )aspect
/ntlnit /n boala celiac*
- enteropatie gluten-sensibil i atrofie marcat a
vilozitilor mucoasei .e.unale prin infiltrate
limfoplasmocitare submucoase
Ilutenul are un rol important /n patogeneza bolii# una din
fraciunile sale gliadina se fixeaz /n derm i produce citotoxicitate
3(D
limfocitar, activarea complementului i eliberarea de enzime proteolitice
din neutrofile.
%anifestri clinice:
erupia are un caracter polimorf#
debutul este marcat de simptomatologia caracteristic:
prurit, durere, arsura care precede apariia leziunilor cu 3(-
(7 ore#
leziunile sunt veziculo-bule )bule mici*, situate
/ntotdeauna pe alte leziuni preexistente )plci urticariene
sau eritematoase*, dispuse grupat erpetiform la periferia
plcilor#
polimorfismul leziunilor rezult din succesiunea puseelor
buloase i din evoluia fiecrui element lezional#
leziunile veziculo-buloase se descid, se acoper de cruste
i se vindec cu macule iper i ipopigmentare.
ocalizare:
- erupia se localizea pe coate, genunci, trunci, fese, mai
rar pe fa i scalp#
- mucoasele sunt interesate excepional.
En 15-189 din cazuri, leziunile cutanate sunt asociate cu
manifestri gastrointestinale, de tipul enteropatiei asemntoare cu cea
din boala celiac. >ieta bogat /n gluten sau medicamentele care conin
alogeni produc exacerbri ale leziunilor cutante.
Diagnosticul de laborator este indispensabil i const /n:
0. citodiagnosticul 'zanc= pune /n eviden numeroase eozinofile
/n licidul din bul#
3. examenul istopatologic arat urmtoarele aspecte:
- cliva. subepidermic prin degradarea fibrelor de colagen#
- microabcese cu polinucleare eozinofile /n vrful papilelor
dermice, numite microabcese ;ierard.
2. imunofluorescena direct relev depozite de &g: granulare i
fraciuni ale complementului )<2* situate /n vrful papilelor
dermice )aspect /ntlnit att /n pielea lezional ct i /n cea cu
aspect normal*#
(. imunofluorescena indirect pune /n eviden autoanticorpii
circulani de tip &g:, antiendomisium sau de tip &gI
antireticulin.
Diagnosticul diferenial: se impune datorit polimorfismului lezional.
>ermatita >Nring-CrocL trebuie difereniat de:
385
- dermatita &g: liniar#
- eczema numular#
- pemfigoidul bulos#
- pemfigusul vulgar#
- eritemul polimorf.
Tratamentul: const /n administrarea de:
0. sulfone )dapsona, disulon* /n doz de 055-355 mg6zi sau
sulfapiridina /n doz de 5,8-0,8 g6zi#
3. dieta fr gluten amelioreaz semnificativ leziunile cutanate i
ale intestinului subire.
;+HF&H&: <F':J:'K ':H>&@K
);+HF&H&: ?B;:'&<K >+CZJ>&'K*
Bste o dezordine metabolic fotosensibil dobndit )sporadic* sau
motenit )familial* cu transmitere autosomal dominant, determinat de
un deficit al activitii uroporfirinogen decarboxilazei epatice.
Etiopatogenie
Forma clinic de porfirie cutanat tardiv sporadic este mai
frecvent iar cea familial pare s intereseze cu predilecie sexul feminin.
>eficitul de uroporfirinogen decarboxilaz epatic poate fi
developat de consumul abuziv de alcool, de estrogeni din contraceptivele
orale sau administrai ca tratament substitutiv sau /n neoplasmul de
prostat, ingestia de Fe, idrocarburi alogenate, ipocolesterolemiante.
$arcina poate fi un factor declanator i agravant /n acelai timp.
:li factori precipitani demonstrai sunt infecia cu @?< i ?&@.
1istopatologie
Aodificrile istopatologice constau /n prezena de bule
subepidermice i a unui infiltrat inflamator dermic cu depunere de material
;:$ pozitiv /n pereii vaselor din dermul superficial.
-eziunile istopatologice epatice principale sunt reprezentate de
sideroza epatic, steatoz, infiltrat inflamator, necroz.
%anifestri clinice:
>ebutul afeciunii /n forma dobndit sporadic este obinuit /n
decada a treia, a patra de via iar /n cea familial poate surveni la orice
vrst inclusiv /n copilrie.
-eziunile cutanate sunt reprezentate de veziculo-bule cu coninut
sero-citrin localizate pe ariile cutanate fotoexpuse )feele dorsale ale
minilor, antebrae, fa, ceaf*. Hemisiunea acestor leziuni, uneori cu
380
coninut sero-sanguinolent se soldeaz cu cicatrici atrofice sau macule
iperpigmentare i microcisturi epidermice )milium*.
:lte modificri cutanate prezente sunt scleroza cutanat datorat
efectului fototoxic al porfirinelor ce realizeaz plci albe sau glbui
indurate, greu de distins de leziunile de morfee, fragilitatea pielii care se
decoleaz la traumatisme minore, ipertricoza facial )semn clinic mai
proeminent i solitar uneori la sexul feminin* evident pe pomeii obra.ilor
i regiunile temporale precum i modificri de elastaz solar ce induc
aspectul /mbtrnit )senescent* faciesului acestor pacieni.
(nvestigaii de laborator
Jivelul plasmatic crescut al Fe este o caracteristic a bolii. >e
asemenea, iperglicemia este frecvent.
<reterea porfirinelor plasmatice, urinare, epatice i /n fecale se
datoreaz deficitului funcional al uroporfirinogen decarboxilazei i
creterii activitii sintetazei acidului [-amino levulinic ):-: sintetazei*
epatice.
En urin se gsesc nivele ridicate de uroporfirin i 1-carboxilat
porfirin. ;orfobilinogenul i acidul [-aminolevulinic au valori urinare
normale.
Evoluie:
;acienii cu porfirie cutanat tardiv sunt expui riscului dezvoltrii
unui carcinom epatocelular sau a unui limfom.
Aodificri cutanate porfiria-li=e se pot constata /n cursul altor
afeciuni epatice )tumori epatice*, /n lupusul eritematos discoid i
sistemic, la pacienii cu insuficien renal cronic stadiul terminal
emodializai.
;orfiria cutanat tardiv trebuie difereniat de:
- epidermoliza buloas dobndit#
- prurigo estival#
- reaciile medicamentoase fotoinduse#
- pemfigus vulgar#
- pemfigoidul cicatricial.
Tratamentul
Asurile terapeutice au /n vedere:
- excluderea factorilor precipitani )consumul de alcool,
medicaia cu estrogeni sau preparate cu Fe, ipocolesterolemiante*#
383
- fotoprotecie topic )creme cu factori ridicai de protecie
solar*#
- venesecie pentru aducerea la normal a valorilor sideremiei )855
ml snge la 3 sptmni pn la o valoare a emoglobinei sub
03g6dl*# o alternativ a veneseciei este terapia cu antimalarice
de sintez )clorocin sau idroxiclorocin* care formeaz cu
porfirinele complexe idrosolubile ce se excret urinar#
- ageni celatori ai Fe )desferioxamina*#
- plasmafereza.
COLAGENOZE MA!ORE
-F;F$F- BH&'BA:'+$ )-B*
-upusul eritematos este o colagenoz ma.or, declanat prin
mecanisme autoimune care intereseaz tegumentul i uneori organele
interne.
:feciunea este mai frecvent la persoanele de sex feminin )/n 75-
D59 din cazuri*, ceea ce sugereaz o implicare a ormonilor estrogeni /n
patogenia bolii.
Etiopatogeneza:
<a ma.oritatea afeciunilor autoimune, i /n lupus exist o
predispoziie genetic favorabil dezvoltrii afeciunii. $tudii recente arat
o inciden crescut a lupusului eritematos la subiecii din grupul ?-:
clasa & )C7* i clasa a &&-a )>HP2, >HP3# s-au descris diferite forme de
boal la gemenii monozigoi sau cazuri familiale de -B.
Btiologia precis rmne /ns necunoscut iar /n mecanismul
fiziopatologic intervin factori imunologici i de mediu.
Factori imunologici:
-B este un sindrom complex de autoagresiune /n care sunt
implicate reacii imunologice#
pe plan imunologic exist o disfuncie a limfocitelor ' supresoare
i limfocitelor ' care produce un exces de anticorpi i complexe
imune. :nticorpii au un rol esenial /n patogeneza bolii att prin
aciunea lor direct )efect citotoxic*, ct i prin depunerea
complexelor imune la nivelul tegumentului, vaselor i organelor
382
interne. Bi sunt direcionai /n special ctre antigenele situate
intracelular:
- autoanticorpi antinucleari )anti :>J-dublu catenar, anti
:>J-monocatenar, anticorpi /mpotriva antigenelor
desoxiribonucleoproteinice, a antigenelor nucleare solubile
H;J i :g$m*#
- autoanticorpi antiplasmatici: anti Ho6$$:, )anti glicoproteine
acide* anti -a6$$C )anti complex proteine HJ;*.
'oi aceti anticorpi sunt responsabili de apariia i auto/ntreinerea
leziunilor din -B.
<omplexele imune sunt constituite din anticorpi din clasa &gI sau
&gA i fracii de complement )<0L, <2b sau <2d*.
Factorii de mediu
+ multitudine de factori de mediu au rol de !trigger" /n declanarea
bolii. >intre acetia mai importani sunt: ultravioletele naturale, infecii
virale, infecii microbiene, medicamentele )penicilina, contraceptivele,
streptomicina*, traumatismele.
Clasificarea lupusului eritematos
;e baza elementelor clinice, imunologice, istologice i evolutive
lupusul eritematos se clasific:
0. -B cronic cutanat#
3. -B subacut#
2. -B acut.
upusul eritematos cronic cutanat
reprezint forma clinic cea mai frecvent i are evoluie cronic#
leziunile sunt situate pe zonele fotoexpuse: fa, decolteu, scalp,
ureci, faa dorsal a mini.
%anifestri clinice:
:spectul caracteristic asociaz trei tipuri de leziuni: eritem, scuame,
atrofie cicatricial.
Eritemul este dispus /n plci i placarde infiltrate reliefate, bine
delimitate, cu aspect violaceu.
#cuama este groas, foarte aderent, iar la detaare prezint pe faa
ei profund o serie de prelungiri iper=eretozice care ptrund /n epiderm
prin ostiumurile foliculare dilatate )aspect de !limb de pisic"*.
Atrofia apare tardiv, are aspect leucodermic sau iperpigmentar,
iar la periferie asociaz telangiectazie.
$imptomatologia subiectiv este discret )prurit* sau absent.
38(
Forme clinice particulare ale -B cronic:
En funcie de aspectul leziunilor i topografia lor se descriu
urmtoarele forme clinice:
a* -B centrifug )eritem centrifug simetric Ciett*:
- caracterizat prin plci i placarde, localizate centrofacial,
simetric pe nas i obra.i, aspect numit !vespertilio"#
- leziunile sunt predominant eritematoase, puin infiltrate, cu
margini mai puin bine delimitate#
- scuamele sunt subiri i aderente iar atrofia poate lipsi.
b* -B discoid )fix*:
- constituit din plci i placarde bine delimitate, acoperite de
scuame, cu evoluie spre atrofie cicatricial#
- localizarea leziunilor la nivelul extremitii cefalice definete
-B localizat, iar extinderea leziunilor la nivelul toracelui
)decolteu*, extremiti este caracteristic -B diseminat.
:tingerea mucoas este prezent la 38-259 din subieci.
%ucoasa oral leziunile sunt de aspect diferit:
- plci leucoplazice orale#
- eroziuni#
- ulceraii superficiale#
- plci eritematoase cu centru deprimat.
imba prezint:
- eritem#
- fisuri#
- atrofie papilar.
'uzele:
- sunt acoperite de scuame fine, prezint fisuri i un eritem
difuz#
eziunile oculare sunt prezente rar i constau /n:
- congestie intens a con.unctivelor#
- eritem marginal al pleoapelor.
:tingerile sitemice nu sunt obinuite /n lupusul eritematos cronic#
au fost descrise evoluii ale acestei forme spre lupusul eritematos subacut /n
35-259 din cazuri i lupusul eritematos sistemic /n 09 din cazuri.
Alte aspecte clinice ale -B cronic sunt:
E "ipertrofic verucos:
se localizeaz frecvent pe regiunile temporale, piramida nazal,
pavilioanele urecilor, scalp#
388
se caracterizeaz prin leziuni verucoase ipertrofice cu periferia
eritematoas i reliefat#
ocazional se asociaz cu atingeri ungiale de tip: onicoliz,
depresiuni cupuliforme sau ipertrofie subungial.
E tumidus
se localizeaz obinuit asimetric#
este caracterizat prin placarde congestive eritematoase infiltrate
care se vindec fr cicatrici#
upusul profund %aposi-&rgang )paniculita lupic*
localizarea prefenial este la nivelul obra.ilor i regiunea
deltoidian#
clinic se caracterizeaz prin infiltraii i nodoziti dermoipodermice
care prin resorbie determin cicatrici deprimate.
E teleengiectazic
leziunile sunt situate pe fa, gt, ureci, faa dorsal a minilor#
se caracterizeaz clinic prin teleangiectazii persistente#
se vindec cu cicatrici atrofice persistente.
C"ilblain lupus
localizarea leziunilor este acral )degete, genunci, coate, glezne,
nas, ureci*#
clinic pe tegumente sunt prezente plci infiltrative violacee
asemntoare degerturilor, dar i leziunii tipice de lupus.
/n -B cronic ma.oritatea investigaiilor bioumorale sunt in limite
normale#
/n forma diseminat de boal se poate decela: anemie, leucopenie,
trombocitopenie, ipergamaglobulinemie, celule lupice, reacii
fals pozitive pentru sifilis )reacia Passerman* i ocazional
anticorpi antinucleari ):c anti :>J monocatenar, dublu catenar*
ce sugereaz evoluia spre forma sistemic de boal.
E)amenul "istopatologic: relev urmtoarele aspecte:
iper=eratoz i dopuri de =eratin /n ostiumul folicular#
para=eratoz focal#
atrofia epidermului#
384
degenerescen idropic a celulelor bazale epidermice#
modificri degenerative ale esutului con.unctiv )degenerescen
fibrinoid /n dermul superficial i ialinizare*#
infiltrat inflamator cu limfocite, istocite i polinucleare /n .urul
anexelor pielii.
(muno"istopatologie:
&F> evideniaz banda lupic la nivelul .onciunii dermo-epidermice
alctuit din &gI, A: i fraciile <0 i <2 ale complementului.
-eziunile cutanate trebuie difereniate de:
erupii polimorfe la lumin
rozacee
eczem seboreic
tinea faciei
-eziunile de la nivelul mucoasei orale trebuie difereniate de:
ceilitele actinice
candidozele orale
licen plan
leucoplazii
-B cronic este o afeciune predominant recidivant. Hecidivele sunt
induse de factorii de mediu )radiaii F@, traumatism* i stress.
;rognosticul estetic este rezervat, vindecarea realizndu-se obinuit
cu cicatrici atrofice. +cazional se pot dezvolta /n timp carcinoame
epidermoide la nivelul leziunilor cutanate.
Tratament:
Tratamentul local este uneori /n msur s controleze evoluia bolii
i este recomandat pentru formele de lupus superficiale i cu leziuni puine.
$e pot utiliza urmtoarele preparate:
- dermatocorticoizi cu poten medie )sub form de creme,
unguente sau in.ecii intralezionale*#
- crioterapie sau laser-terapie pentru formele rezistente#
- pentru persoanele cu fotosensibilitate crescut se recomand
utilizarea de creme fotoprotectoare.
Tratamentul general const /n administrarea de:
- antimalaricele de sintez )<lorocin, ?idroxiclorocin*#
- corticoterapia sistemic /n doze mici este recomandat pentru
formele care rspund la tratament cu antimalarice#
381
- retinoizii sunt recomandai pentru formele ipertrofice sau
cele care nu rspund la terapia local i convenional#
- dapsona, clofamizina, Ceta-carotene, talidomide sunt
considerate variante de rezerv.
upusul eritematos cutanat subacut )-B<$*
-upusul eritematos cutanat subacut este o form clinic particular
caracterizat prin leziuni cutanate papulo-scuamoase, inelare sau policiclice,
diseminate pe trunci, fa, gt i prile de extensie a membrelor
superioare.
Etiopatogenie:
forma subacut de lupus se asociaz frecvent cu antigenele
?-:C7 ?-:>H2 i ?-:->H3.
%anifestri clinice:
caracterul inelar centrifug al leziunilor eritemato-papulo scuamoase
i eritemato-scuamoase constituie principala particularitate
a semnelor clinice pentru -B<$#
localizarea leziunilor este multicentric i intereseaz faa, gtul,
treimea superioar a toracelui#
evoluia este fr atrofie, dar se remit cu ipopigmentaie i
teleangiectazie#
inconstant se asociaz atingeri ale mucoaselor )ulceraii orale,
eritem al buzelor* livedo reticularis, teleangiectazii periungiale i
alopecie necicatricial.
:tingerile sistemice sunt rare dar posibile i constau /n febr, artrite,
nefropatii.
E)amen de laborator:
'abloul imunologic al lupusului eritematos cutanat subacut este
caracterizat prin prezena urmtoarelor tipuri de anticorpi:
:c-antinucleari )859 din cazuri*
:c-anticitoplasmatici )antiHo)$$:* i anti-a)$$C*.
E)amen "istopatologic:
:spectele istopatologice particulare ale formelor subacute de lupus
sunt:
- iper=eratoz moderat#
- degenerescen idropic bazal )fr corpi coloizi*
- infiltrat inflamator dispus superficial.
(muno"istopatologie:
&F> pune /n eviden la nivelul .onciunii dermo-epidermice banda
lupic.
387
Evoluie i prognostic: evoluia lupusului eritematos cutanat subacut
este cronic, dar prognosticul /n general este favorabil.
Diagnostic diferenial: se impune a fi fcut cu:
- -B cronic
- eczematidele psoriaziforme
- tinea capitis
- psoriazis
Tratament: se recomand:
- antimalarice de sintez )idroxiclorocin 355-(55 mg6zi*
- corticosteroizi administrai per os
- sulfone sau retinoizi
- fotoprotectoare
upusul eritematos sistemic )-B$*
Bste o afeciune multisistemic cu determinism autoimun, care apare
mai frecvent la persoanele de sex feminin.
Etiopatogeneza: este complex, iar leziunile cutanate i sistemice
sunt rezultatul interrelaiei dintre factorii genetici, imunologici i de mediu.
%anifestri clinice: debutul afeciunii este marcat de semne
generale: febr, astenie, scdere /n greutate, dureri articulare, mialgii.
eziunile cutanate sunt clasificate /n:
eziuni cutanate tipice reprezentate prin plci eritematoase infiltrate
difuze, acoperite de scuame fine, situate centrofacial )/n vespertilio* sau pe
alte zone fotoexpuse sau nu.
eziunile cutanate atipice sunt de tipul:
- erupii urticariene )vascularit urticaria li=e*
- leziuni purpurice
- eritem reticulat teleangectazic situat la nivelul emineelor tenare i
ipotenare
- livedo reticularis asociat sau nu cu ulceraii superficiale
- leziuni veziculo-buloase )dup expunere prelungit la radiaiile F@*
- peteii, eroziuni i ulceraii ale palatului dur i moale
- distrofie ungial
- alopecie difuz i necicatriceal
-eziunile articulare constau /n:
- artralgii, redoare matinal la nivelul articulaiilor degetelor minii,
pumnului, coatelor, genuncilor.
eziunile cardiovasculare
- cea mai frecvent manifestare este pericardita fibrinoas#
38D
- alte manifestri sunt: ipertensiunea arterial, tulburri de ritm i
conducere atrio-ventricular i, uneori, infarct miocardic.
eziuni renale
- atingerea renal /n -B$ apare precoce i are valoare prognostic
semnificativ corelndu-se cu titrul anticorpilor antinucleari#
- manifestrile renale domin uneori tabloul clinic i pot fi de tipul
glomerulonefrit acut, nefropatie lupic, sindrom nefrotic sau
insuficien renal.
eziunile pulmonare se manifest prin tuse, emoptizie sau
dispnee.
eziuni gastrointestinale 9 manifestrile gastrointestinale constau
/n vrsturi, epigastralgii, diaree, colit ulceroas, epatomegalie,
epatit lupic cronic.
eziuni ale sistemului nervos
- sunt prezente la 859 din pacienii cu -B$
- leziunile sunt de tip vascular i se manifest prin migrene,
crize epileptice, coree, neuropatie senzitiv-motorie
- tulburrile psiice constau /n tulburri de memorie, depresie,
labilitate emoional
eziunile oculare sunt reprezentate de emoragii con.unctivale,
iposecreie lacrimal, sclerite, episclerite, uveite, emoragii
retiniene. Hetinopatia lupic este un mar=er de prognostic
defavorabil.
diagnosticul de -B$ se confirm prin investigaii complexe
ematologice, biocimice, imunologice, istopatologice
Testele "ematologice pun 6n eviden anemia, leucocitopenia,
trombocitopenia, @$? crescut.
Testele bioc"imice arat iperglobulinemie cu inversarea raportului
serine6globuline, ipoalbulinemie, modificri ale clearanceul i a creatininei
serice.
Testele imunologice pun /n eviden prezena i titrul autoanticorpilor
responsabili pentru leziunile din -B$.
0. :c-antinucleari i anticitopalsmatici
- :c anti:>J dublu catenar de tip &gI sau &gA )specifici
-B$ cu afectare renal*
- :c anti $m prezeni doar /n -B$
- :c anti :>J monocatenar
- :c anti :>J6istone
- :c antiHo )cu specificitate pentru -B$ pn la 759*.
345
3. :li autoanticorpi cu semnificaie /n diagnosticul i
prognosticul bolii
- anticorpi antifosfolipide )imunoglobuline de tip &gI*
- factorul reumatoid
- anticorpi antieritrocitari, antilimfocitari, anti-granulocitari,
anti-placetari, anticolagen @&
:lte modificri semnificative sunt:
- scderea complementului seric total i fraciunilor <0 i <2
- creterea complexelor imune circulante
Diagnostic "istopatologic: modificri sugestive pentru diagnosticul
de -B$ sunt:
- iper=eratoz cu orto=eratoz
- atrofie epidermic cu vacuolizarea stratului bazal
- infiltrat dermic limfocitar cu edem i dilataia capilarelor
- degenerescena fibrelor de colagen.
&F> evideniaz depozite granulare de &gI i < situate la .onciunea
dermo-epidermic.
Diagnosticul pozitiv este susinut pe baza aspectului clinic, a
modificrilor imunologice i istopatologice, respectiv a prezenei a (-8
criterii din cele 00 stabilite de :H: ):merican Heumatism :ssociation*.
-eziunile cutanate din lupusul eritematos sistemic pot pune
probleme de diagnostic diferenial cu:
- erupia polimorf la lumin
- dermatomiozita
- rozacee
- eritem polimorf
- urticaria.
Tratamentul se adapteaz /n funcie de extinderea leziunilor i
gravitatea atingerilor sistemice.
Tratamentul general: se recomand:
0. corticosteroizi );rednison 5,8-0,8 mg6=gc6zi*
3. antimalarice de sintez )/n formele cu atingeri sistemice
moderate*
2. citostaticele )/n formele cu vascularit sever*
:lte variante terapeutice benefice sunt: \globulin, fotocimioterapia
extracorporeal, interferonul ]-3.
Tratamentul local const /n administrarea de:
- corticoizi sub form de creme, unguente
340
- fotoprotectoare
- peelingul cimic )pentru /ndeprtarea pigmentaiei reziduale*
Tratamentul simptomatic const /n:
- corectarea anemiei
- ipotensoare diuretice
- susinerea funciilor cardiace, renale
- combaterea efectelor secundare corticoterapiei prelungite
Tratamentul profilactic:
- regim igieno-dietetic corelat cu medicaia administrat pe
cale general
- fotoprotecie prin /mbrcminte i evitarea expunerii la
radiaiile solare
- regim de via ecilibrat
$<-BH+>BHA&&-B
$clerodermiile sunt afeciuni ale esutului con.unctiv, de etiologie
necunoscut, produse prin mecanisme autoimune.
Clinic: sunt caracterizate prin fibroz a dermului i atrofie a epidermului
asociate sau nu cu atingeri viscerale.
$clerodermiile sunt clasificate dup criterii clinice, imunologice i
istopatologic /n:
0. $clerodermia sistemic )generalizat sau progresiv*#
3. $clerodermia localizat circumscris )morfeea*.
#lerodermia sistemic )sclerodermia sistemic generalizat*
$clerodermia sistemic este o afeciune multisistemic, care
asociaz scleroz i atrofie a esutului con.unctiv, anomalii musculare i
modificri imunologice.
Etiopatogenez: Btiologia acestei afeciuni este obscur. <ert este
/ns c, dezvoltarea acestei afeciuni este condiionat de un factor genetic.
:socierea sclerodermiei cu grupele ?-:-C7 i ?-::D este frecvent, iar
genotipul susceptibil la boal este caracterizat de o alel dominant, situat
pe cromozomul ^.
;e acest teren cu potenial !sclerodermiform", apariia leziunilor
este condiionat de o microangiopatie, o disimunitate i un dezecilibru
/ntre sinteza i degradarea colagenului.
;rimele in.urii apar la nivelul microcirculaiei cutanate, declannd
un lan de reacii ce vizeaz celula endotelial.
343
Factorii capabili s produc leziunile vasculare sunt: infeciile
microbiene, virale, factori toxici sau traumatisme.
:stfel la nivelul vaselor pot apare modificri cum sunt: iscemie
local, obliterare vascular, tromboze vasculare i acumulare de celule ale
sistemului imun. <oncomitent are loc o secreie de mediatori clinici cum
sunt interleu=inele, factorul de necroz tumoral )'JF alfa*, derivai de
cretere placetar );>I>*, care sunt rspunztori pentru leziunile
endoteliale.
+ alt teorie care explic mecanismele etiopatogenice /n
sclerodermie aduce /n atenie importana stresului oxidativ celular.
:ciunea radicalilor liberi asupra endoteliului vascular este atestat
prin scderea catalazei )substan ce prote.eaz endoteliul de aciunea
radicalilor liberi* i prin creterea eliminrii urinare a produsului de
peroxidare a acidului araidonic )F3 izoprostani*.
$inteza crescut de colagen de ctre fibroblati va determina apariia
sclerozei sau fibrozei.
?iperactivitatea fibroblatilor, asociat cu un deficit de colagenaz,
determin acumulare de fibrogen, rspunztor pentru fibroza tisular.
%anifestri clinice: sunt descrise trei aspecte clinice ma.ore ale
sclerodermiei sistemice:
a* acroscleroza#
b* sclerodermia difuz#
c* sindromul <HB$'.
Acroscleroza )forma acral*
:ceast form are evoluie lent, leziunile fiind localizate
predominant la extremiti, iar atingerea visceral apare de regul tardiv.
#clerodermia difuz
are o evoluie mai rapid, atingerile sistemice apar mai
precoce#
debuteaz frecvent la nivelul extremitii cefalice, de unde se
extinde centripet.
#indromul Crest )<alcinosis cutis, Ha,naud penomenom,
Bsopageal dismolit,, $clerodactilit,, 'eleangietasia*. :sociaz la aceeai
subieci sindromul Ha,naud, calcinoz cutanat, atingerea esofagian,
sclerodactilie i teleangiectaz.
'oate cele trei forme clinice de sclerodermie asociaz leziuni
cutanate i leziuni viscerale.
342
%anifestrile cutanate:
debutul este insidios la extremitile membrelor superioare
cu modificri vasculospastice i acroaxfixice, cunoscute sub
numele de sindromul Ha,naud#
aceste fenomene vasculare sunt /nsoite de redoare
articular, interfalangial i edem al degetelor#
/n evoluie, degetele se efileaz la extremitatea distal,
tegumentul devine lucios i aderent de planurile profunde,
articulaiile interfalangiene se fixeaz /n semiflexie i
ungiile sufer modificri distrofice )aspect de
sclerodactilie*#
pulpele digitale sunt sediul unor leziuni ulcero-necrotice care
se vindec cu cicatrici stelate#
alte modificri posibile sunt:
- panariiu i paronicie care rspund greu la tratament
datorit tulburrilor vasculare#
- eritem tenar i ipotenar#
- calcificri la nivelul degetelor.
leziunile de la nivelul minii pot evolua ctre antebra i
bra#
extremitile membrelor inferioare pot fi i ele interesate, dar
leziunile sunt mai puin severe#
concomitent cu leziunile de la nivelul tegumentelor minii
pot apare modificri la nivelul extremitii cefalice, mai ales
la fa#
aspectul este caracteristic de !icoan bizantin"#
scleroza i atrofia cutanat determin aspectul de piele dur,
lucioas, neted i aderent de planurile profunde#
ridurile sunt terse, nasul efilat, buzele retractante, dezvelind
parial arcada dentar, microstomie cu pliuri radiale, facies
rigid, fr mimic#
pleoapele inferioare sunt retractate favoriznd eroziuni i
ulceraii la nivelul corneei i secreia lacrimal este mult
diminuat.
Fneori scleroza se extinde la /ntreg tegumentul, lund aspect de
!cuiras", caracterizat prin piele /ngroat, cartonat, uscat datorit
atrofiei glandelor sudoripare.
:lte modificri tegumentare:
calcinoz cutanat sau subcutanat#
teleangiectazii#
tulburri de pigmentaie.
34(
%anifestri sistemice: ;rezena atingerilor sistemice agraveaz
prognosticul.
eziunile tractului gastrointestinal
:tingerile digestive intereseaz /n grade diferite toate segmentele
tubului digestiv.
leziuni buco-faringiene
- scderea secreiei salivare#
- paradontoz alveolar cu atingerea ligamentelor alveolodentare#
- dizartrie, disfornie.
leziuni esofagiene
- se /ntlnete la 85-759 din cazuri#
- clinic se manifest prin:
- disfagie#
- pirozis#
- arsuri
- reflux gastro-esofagian
)manometria esofagian arat o diminuare sau ciar dispariia
contractilitii esofagiene /n 362 inferioar )corespunztor musculaturii
netede* cu dispariia peristaltismului i ipotonia sfincterului inferior
esofagian*.
leziuni gastrice: stomacul este mai puin afectat /n cursul
sclerodermiei )15-189 din cazuri*#
- semnele clinice nu sunt specifice i constau /n:
- greuri, vrsturi, epigastralgi sau sindrom dispeptic#
- rar emoragii digestive prin ulcere i ectazii vasculare.
leziuni ale intestinului subire:
- enteropatia sclerodermic /mbrac dou forme clinice:
a* form ocluziv
b* form cu tulburri funcionale )cu aspect de sindrom
de malabsorbie*.
Clinic, se manifest prin colici abdominale, balonare, constipaii ce
alterneaz cu diaree, scdere ponderal rapid i sindrom pluricarenial.
leziunile anorectale
- atingerea anorectal este puin cunoscut#
- clinic, simptomele pot fi de tipul tulburrilor de tranzit,
incontene anal sau prolaps rectal.
leziunile pleuro-pulmonare
348
- manifestri clinice: sunt de tipul dispnee de efort i6sau de
repaus, datorit disfunciei ventilatorii i a fibrozei
pulmonare )aspect obiectivat radiologic prin desen
pulmonar reticular difuz*#
- /n timp se poate instala insuficiena respiratorie cronic.
leziunile cardio-vasculare sunt reprezentate de:
- miocardita sclerodermic
- prolaps de valv mitral
- tulburri de ritm )taicardie paroxistic atrial, fibrilaie*.
leziunile renale: nefropatia sclerodermic este o complicaie
grav i influeneaz nefavorabil prognosticul.
leziunile osoase:
- resorbia falangelor terminale la degetele de la mini#
- artropatie temporo-mandibular#
- osteoliz a oaselor lungi )radius, umerus*.
En sclerodermia sistemic se /ntlnesc modificri ematologice,
biocimice i imunologice.
>intre acestea menionm:
- anemie )/n formele cu atingeri gastrointestinale ma.ore*#
- @$? crescut#
- \ globulinele serice crescute#
- cretere ale <&<#
- prezena de anticorpi antinucleari cu fluorescen
omogen sau ptat#
- ac-antiribonucleoproteine#
- ac $cl-15 antitopoizomeraz0 prezeni /n sclerodermia
sistemic cu atingere pulmonar#
- ac-antecentromer )caracteristici sindromului <rest*#
- ac-anticolagen#
- ac antiendoteliu vascular#
- ac antiiston )prezeni /n sclerodermia cu leziuni cardiovasculare*#
:lte investigaii utile sunt:
- capilaroscopia periungial )arat scderea numrului de anse
capilare i megacapilare*#
- pletismografia digital )absena undelor de puls*#
- explorri radiologice pentru atingerile viscerale.
Diagnostic "istopatologic
Ciopsia cutanat arat aspecte variabile /n funcie de stadiul
leziunilor.
344
En fazele iniiale, leziunile sunt de tip:
edem i infiltrate perivasculare dermice i ipodermice#
proliferare de colagen moderat.
En leziunile veci aspectul este de:
aglomerri de blocuri de colagen cu fascicole groase
orientate /n direcii diferite#
reducerea considerabil a vascularizrii pielii dermice#
dispariia foliculilor piloi, a glandelor sebacee i sudoripare#
atrofie epidermic.
Diagnosticul pozitiv se susine conform criteriilor :H: pe
urmtoarele modificri:
0. scleroza cutanat a extremitilor )membrelor, fa, sau gt* i a
trunciului#
3. asocierea a dou din urmtoarele modificri:
- sclerodactilie#
- cicatrici stelate ale pulpelor degetelor#
- fibroz pulmonar bazal bilateral.
Diagnosticul diferenial: se face cu alte colagenoze sau stri
scleroderma-li=e.
>intre acestea menionm:
- morfeea#
- dermatomiozita#
- scleromixedemul.
Tratamentul sistemic const /n administrarea de:
- corticosteroizi )prednison 05-(5mg6zi*
- citostatice )azatioprina, ciclofosfamida* pentru formele acute#
- antifibrozante )>-penicilinamina, cocicina, piascledin, vitamina B*,
progesteron#
- vasodilatatoare periferice )nifedipin, xantinol nicotinat*
- antiipertensive )inibitori ai enzimei de conversie*#
- antibioterapie.
Tratamentul local poate fi medicamentos i poate cuprinde:
vasodilatatoare, antiinflamatoare, dermatocorticoizi )aplicaii locale sau /n
in.ecii intralezionale*, proceduri fizioterapeutice )ultrasonoterapia, ionizri
cu ialuronidaz*.
#clerodermiile circumscrise )localizate*
$unt afeciuni cu evoluie obinuit benign, caracterizate printr-o
scleroz localizat a pielii.
341
Etiopatogenez:
rmne obscur, dei au fost incriminai numeroi factori /n
producerea bolii#
numeroase argumente clinice, istologice i imunologice pledeaz
pentru o etiopatogenez comun cu cea a sclerodermiei sistemice#
urmtorii factori sunt considerai importani /n declanarea
evoluiei bolii:
- traumatismele#
- infeciile virale i bacteriene#
- vaccinarea C<I#
- radioterapia#
- tulburrile endocrine#
- unele medicamente.
%anifestri clinice:
En funcie de aspectul clinic sunt descrise urmtoarele forme:
:. Aorfeea localizat:
Aorfeea circumscris /n plci i placarde
Aorfeea liniar !/n band"
Aorfeea /n pictur
C. Aorfeea generalizat
%orfeea circumscris 6n plci i placarde
const /n apariia de plci i placarde, rotund-ovalare, unice sau
multiple, eritemato-edematoase, care se extind prin periferie#
ulterior tegumentul de la nivelul plcii devine dur infiltrativ,
scleros, glbui sau alb cerat, aderent la esuturile profunde,
pstrnd doar un alou periferic violaceu numit !liliac ring".
:stfel /n plcile veci se pot observa toate cele trei stadii de
evoluie:
0. faza eritemato-edematoas )prezent la periferie prin inelul
eritematos*#
3. faza de induraie-sclerodermiform )zona mi.locie /n care
tegumentul este alb cerat, dur infiltrativ*#
2. faza de atrofie )vizibil /n zona central# tegumentul este
subire, transparent, ipo sau iperpigmentat, cu depuneri
calcare i ipoestezie
leziunile sunt localizate obinuit pe trunci i au dimensiuni /ntre
3-35 mm.
Bvoluia leziunilor este cronic, spre involuie spontan cu atrofie
sau iperpigmentare. Har sclerodermia /n plci are o evoluie sever, cu
tendin de generalizare, asemntor formei sistemice.
347
#clerodermia 6n band sau liniar
clinic are acelai aspect ca sclerodermia /n plci, dar dispunerea
este /n band, bine delimitat i cu cenar violaceu#
benzile scleroase au dispoziie neurometameric i cele mai frecvente
localizri sunt: /n lungul membrelor superioare i inferioare
)sclerodermie zoniform* sau circular )sclerodermie inelar*#
o form particular este sclerodermia /n !lovitur de sabie"
localizat pe frunte, sub forma unei benzi, dispus vertical, care
respect linia median.
Canda scleroas este atrofic i deprimat, intereseaz emifaciesul
producnd asimetrie facial i atrofie lingual emilateral.
En evoluie se dezvolt o cicatrice retractil i ematrofie facial.
%orfeea 6n pictur )sclerodermia /n pictur sau gutat*
Clinic se manifest prin leziuni mici )2-8 mm*, rotund-ovalare,
deprimate, de culoare alb, numeroase, situate pe trunci.
-eziunile au tendin de grupare i evoluie spre atrofie.
modificrile de laborator sunt puin specifice i inconstante
se pot pune /n eviden ac-antinuclear )ac. anti :>J-monocatenar*,
ac. anti-iston i nivele crescute de procolagen tip &.
;rezena anticorpilor antinucleari i a eozinofilelor constituie
indicatori de activitate a bolii, iar anticorpii anti %@ sunt indicatori de
progresie.
0. poliarterita nodoas#
3. paniculitele nodoase#
2. ipodermitele sclerodermiforme#
(. parapsoriazisul /n plci#
8. celoizii.
Tratament:
a* general const /n administrarea de vasodilatatoare, antifibrizante
i corticoterapie
b* local se recomand:
- masa.e locale vasoactive#
- fizioterapie )ionizri, ultrasunete*#
- infiltraii cu preparate cortizonice.
%orfeea generalizat
Bste o form rar de boal, cu debut insidios ce intereseaz
predominant persoanele adulte de sex feminin.
34D
%anifestri clinice:
leziunile sunt plci i placarde indurate alb-glbui, cu alou
violaceu i dimensiuni mari, localizate obinuit pe abdomen i
trunci#
plcile i placardele conflueaz, apar noi leziuni i tegumentul
poate fi interesat /n totalitate#
extensia leziunilor poate afecta faa, gtul, sclapul i extremitile
membrelor#
se pot asocia artralgii, contracturi musculare la nivelul membrelor,
sau a mucilor intercostali, care determin limitarea micrilor
toracelui.
evoluia este cronic, ani de zile, uneori cu remisiuni pariale#
/n stadiile avansate prognosticul poate fi grav, cu evoluie spre
exitus prin insuficien respiratorie.
Aorfeea generalizat trebuie difereniat de:
0. sclerodermia sistemic#
3. stri sclerodermiforme#
2. fasceita eozinofilic.
Tratament:
Ju exist tratament specific, dar pentru ameliorarea simptomatologiei
cutanate se pot administra:
- vasodilatatoare#
- antifibrozante#
- corticosteroizi.
>BHA:'+A&+G&':
>ermatomiozita este o colagenoz ma.or caracterizat prin leziuni
musculare de tip miozit, asociate cu leziuni cutanate i viscerale.
:feciunea este rar, intereseaz copiii i adulii i este asociat cu
antigenele de istocompatibilitate ?-:-C7.
Etiopatogenez:
etiologia acestei afeciuni rmne /nc neelucidat#
patogeneza dermatomiozitei este de tip autoimun demonstrat
prin evidenierea de anticorpi specifici antimiozin,
315
antimioglobin sau anticorpi antinucleari ):c-anti;A-0# :canti;:-
0*, care se coreleaz cu polimiozit i sclerodermie.
implicarea imunitii mediate celular este demonstrat prin
prezena infiltratului limfocitar cu limfocite ' la nivelul fibrelor
musculare#
procesul autoimun, intereseaz vasele sanguine, fibrele musculare,
cu producerea de edem, distrofie i degenerescena fibrelor
musculare#
ali factori implicai /n declanarea bolii sunt: infeciile,
medicamentele )penicilin, tamoxifen*, expunerea la soare.
Clasificare
$unt descrise dou forme clinice principale:
>ermatomiozita acut Pagner-Fnverict
>ermatomiozita cronic ;etges- <le.at
Dermatomiozita acut
%anifestri clinice:
debutul este acut cu febr, frisoane, astenie muscular, scdere
/n greutate, dureri articulare#
perioada de stare este dominat de dou manifestri ma.ore:
- sindromul muscular
- sindromul cutanat
#indromul muscular se manifest prin:
mialgii: sunt interesai mucii centurii scapulare, pelvine,
gambe#
scderea forei musculare fatigabilitate marcat#
atrofia muscular apare /n fazele tardive ale bolii, /n formele
cronice, i se manifest prin miofibroz i retracii tendinoase.
:lte grupe musculare interesate sunt: mucii faringelui,
diafragmului, flexori ai cefei i ai anurilor vertebrale )atingerea
lor constituie un factor de pronostic defavorabil*
#indromul cutanat:
poate constitui prima manifestare a bolii /n 389 din cazuri#
leziunile cutanate caracteristice sunt:
- eritem i edem eliotrop dispus periorbitar !/n
ocelari", cu accentuarea edemului la nivelul pleoapei
inferioare aspect numit !cuib de rndunic"#
- eritem maculo-papulo-scuamos, violaceu, dispus /n
benzi la nivelul membrelor )coate, genunci i faa
dorsal a minilor* - semnul Iottron#
310
- eritem i telangiectazii la nivelul repliului ungial
proximal#
- dermatit exfoliativ pe palme i degete#
- aspect poi=ilodermic )eritem, iper- i ipopigmentri,
atrofie* la nivelul abdomenului i pe torace.
alte leziuni cutanate sunt: livedo reticularis, bule, noduli,
ulceraii, calcinoz cutanat.
mucoasele sunt afectate /n 359 din cazuri, iar aspectele clinice
sunt de tip eritem, telangiectazii, erupii aftoide, leucoplazie.
%anifestri sistemice
0. leziuni cardiovasculare de tipul miocarditei acute,
tulburri de ritm sau insuficien cardiac#
3. leziuni pulmonare manifestate prin pneumonii de
aspiraie, disfuncii ventilatorii i6sau insuficien
respiratorie#
2. leziuni digestive produse prin afectarea musculaturii
tractului digestiv /n principal musculatura esofagului,
manifestat prin disfagie i reflux gastro-esofagian.
Dermatomiozita cronic
%anifestri clinice:
/n aceast form predomin manifestrile
caracteristice sindromului cutanat#
leziunile sunt polimorfe i de aspect poi=ilodermic:
eritem, telangiectazii, ipo- i iperpigmentare,
atrofii, calcinoz cutanat )plci indurate, profunde,
situate subcutanat sau intramuscular, cu evoluie
inconstant spre ulceraie*#
#indromul muscular este discret, dar dup muli ani
de evoluie apar atrofie i retracii musculare
importante.
>in punct de vedere clinico-evolutiv se descriu urmtoarele forme:
0. >ermatomiozita idiopatic primar#
3. >ermatomiozita sau polimiozita paraneoplazic#
2. >ermatomiozita pseudoreumatismal#
(. ;olimiozita idiopatic primar#
8. >ermatomiozita copilului ).uvenil*#
4. >ermatomiozita indus medicamentos.
313
>intre investigaiile de laborator care exploreaz dermatomiozita,
trei elemente sunt eseniale pentru diagnostic:
0. dozarea enzimelor musculare#
3. electromiografia#
2. examenul istopatologic al mucilor afectai.
Dozarea enzimelor musculare arat un sindrom de citoliz
muscular, manifestat prin:
creterea enzimelor serice <;%, ->?#
creterea aldolazelor i a 'I+# 'I;#
creatinurie peste 0g6zi#
mioglobinurie.
Electromiograma arat o miopatie inflamatorie prin scderea
amplitudinii undelor, diminuarea duratei potenialului unitii motorii i
fibrilaii spontane.
Bxamenul istopatologic
Ciopsia cutanat arat urmtoarele modificri:
a* /n faza acut:
- epiderm atrofic#
- degenerescen idropic bazal focal#
- edem i infiltrat inflamator /n dermul superficial.
b* En faza tardiv:
- fibroz, scleroz i depuneri de calciu /n esutul celular
subcutanat#
- leziuni de tip degenerativ cu dispariia striaiilor transversale
la nivelul fibrelor musculare#
- ialinizarea sarcoplasmei#
- infiltrat limfoistiocitar pericelular.
:lte examene de laborator utile pentru stabilirea diagnosticului sunt:
- identificarea anticorpilor anti-nucleari, anti-citoplasmatici,
anti-Q+0, anti-A, anti-%v, anti-$m, anti-muci, antimiozin.
- creterea imunoglobulinelor &gI,A,:#
- creterea mioglobinei serice#
- @$? crescut#
- leucocitoz.
>iagnosticul pozitiv
<riterii de diagnostic dup Coan i ;eter:
0. astenie muscular progresiv simetric de tip proximal#
3. creterea enzimelor musculare )<;%, ->?*#
2. modificri ale BAI#
312
(. modificri istopatologice ale fibrei musculare#
8. leziuni cutanate caracteristice.
alte colagenoze )lupus eritematos, sclerodermie, periarterit
nodoas*#
miopatii endocrine )ipotiroidism, sindrom <using, Coala
:ddison*#
afeciuni neuromusculare#
miopatii infecioase.
Evoluie i pronostic
;rognosticul /n dermatomiozit este /n general rezervat. :feciunea
poate evolua fulminant, ducnd la exitus sau poate evolua cronic cu
perioade variabile de acalmie. :tingerile sistemice reprezint un factor de
gravitate.
Tratamentul:
a* sistemic:
corticoterapie )prednison 0-3mg6=g6zi*#
imunosupresive )metotrexat i azatioprin*#
imunoglobuline intravenos*#
antipaludice de sintez )?idroxiclorocin 355-(55mg6zi*#
acizi grai nesaturai );iascledin*#
anabolizante.
b* local:
dermatocorticoizi cu poten mic#
fotoprotectoare F@: i F@C#
fizioterapie, balneoterapie, gimnastic medical.
c* igieno-dietetic:
repaus fizic#
regim alimentar bogat /n proteine.
$&J>H+AF- $Q_IHBJ-I+FIBH+'
este o afeciune autoimun caracterizat printr-un proces inflamator
imunologic ce intereseaz glandele salivare i lacrimare#
afeciunea se /ntlnete mai frecvent la persoanele adulte de sex
feminin i este asociat cu antigenele de istocompatibilitate
?-:-C7>2>HP3 .
31(
Etiopatogenez:
/n producerea bolii intervin o multitudine de factori: genetici,
ormonali, imunologici i infecioi#
un rol determinant /i revine iperactivitii limfocitelor C i ',
care va conduce la apariia unei infiltraii limfocitare la nivelul
glandei salivare i lacrimare, dar i la apariia de autoanticorpi
diri.ai /mpotriva antigenelor nucleare i citoplasmatice.
%anifestri clinice:
caracteristica principal a bolii const /n uscciunea tegumentelor
i mucoaselor#
secreia salivar este diminuat cantitativ provocnd eroziuni i
fisuri la nivelul limbii, mucoasei orale i buzelor )xerostomie*#
afectarea mucoasei con.unctivale )xeroflalmia* determin iposecreie
lacrimal, fotosensibilitate, eroziuni i ulceraii corneene#
pot fi interesate i alte mucoase:
- mucoasa vulvo-vaginal )eroziuni, prurit i dispareunie*
- mucoasa nazal )xerorinie*.
la nivel cutanat leziunile se remarc prin uscciunea pielii
)xerodermie*, prurit, descuamare furfuracee, erupii purpurice i
eczematizare.
:lte atingeri: leziunile cutaneo-mucoase se pot asocia cu atingeri
articulare, epatice, splenice, ganglionare.
Diagnosticul pozitiv este susinut de:
0. manifestri clinice )xerostomie, xeroftalmie, ipertrofia
parotidelor*#
3. aspecte istologice: prezena unui infiltrat limfoplasmocitar cu
fibroz la nivelul glandelor exocrine, proliferearea celulelor
ductale, scderea esutului adipos#
2. datele de laborator pun /n eviden prezena paraproteinelor din
clasa &gA anticorpi antinucleari )anti $$: i anti $$b*.
$indromul $.Sgren trebuie difereniat de:
- poliartrita reumatoid#
- limfoame maligne.
Tratamentul const /n ameliorarea xerozei mucoaselor:
instilaii oculare cu pilocarpin 0-39#
lacrimi artificiale#
igien riguroas a cavitilor naturale#
corticoterapie sau antipaludice de sintez.
318
ACNEEA "ULGAR#
Bste o dermatoz inflamatorie cronic a unitii pilo-sebacee
caracterizat clinic prin leziuni polimorfe.
Evoluie natural
Coala debuteaz obinuit la vrsta adolescenei i se remite /n
decada a treia de via. $e instaleaz mai precoce la sexul feminin i este, se
pare, ceva mai frecvent la sexul masculin la vrsta pubertii. @rful de
inciden i severitate este /ntre 0(-01 ani la fete i 04-0D ani la biei.
Bxist posibilitatea unui debut tardiv )la 38 ani* precum i
posibilitatea persistenei leziunilor de acnee la 25-(5 ani.
Etiopatogenia
Factorii etiopatogenici au fost i continu s fie studiai existnd
/nc nelmuriri asupra unora dintre ei.
$unt dovedite /ns implicaiile:
factorului predispozant genetic#
statusului iperfuncional al glandei sebacee cu creterea
produciei de sebum )activitatea glandei sebacee este reglat
prin interaciunea dintre ormonii sexuali masculini i
receptorii androgenici activi de la nivelul celulelor secretoare
din epiteliul glandei sebacee*#
susceptibilitatea crescut la androgeni a receptorilor periferici
)activitate crescut a 8] reductazei sau a receptorilor
intracelulari#
creterii nivelelor plasmatice ale androgenilor prin deficitul
globulinei de transport plasmatic a acestora )$?C-I*#
florei bacteriene ce colonizeaz ductul pilo-sebaceu#
>eci cei patru factori patogenici ce interefereaz /n apariia
leziunilor de acnee sunt:
0. producerea crescut de sebum#
3. ipercornificarea ductului pilo-sebaceu#
2. anomaliile florei bacteriene a ductului pilo.sebaceu#
(. reacia inflamatorie dermic.
?ipercornificarea ductului pilo-sebaceu determin apariia leziunilor
inaugurale comedonul negru )descis* i alb )/ncis* prin retenia
=eratinocitelor iperproliferate.
314
Flora bacterian implicat /n leziunile inflamatorii ale acneei i care
pare s se coreleze nesemnificativ cu severitatea lor este reprezentat de:
;ropionibacterium acnes, $tap,lococcus epidermidis i Aalassezia furfur.
Heacia inflamatorie dermic este indus de:
mediatorii proinflamatori eliberai din peretele ductului pilosebaceu#
enzimele eliberate de ;ropionibacterium acnes )proteazelipaze,
fosfataze, ialuronat liaze*#
interleu=ine )&-] i &-`* i ]'JF eliberate de corneocitele
ductale,
cemoatractanii pentru ;AJ i mononucleare cu origine /n
pereii celulari ai ;ropionibacterium acnes#
Ba este exacerbat de reacia inflamatorie de corp strin declanat
de ruptura ductului pilo-sebaceu.
%anifestri clinice
-eziunile din acneea vulgar sunt reprezentate de:
comedoane /ncise i descise#
leziuni inflamatorii superficiale )papule, pustule*#
leziuni inflamatorii profunde )papulo-pustule i noduli*#
cicatrici inestetice )ipertrofice, atrofice* secundare rezoluiei
nodulilor.
:riile cutanate interesate sunt /n ordinea frecvenei faa, toracele
posterior i antero-superior.
:li factori ce pot interesa evoluia acneei:
dieta )/n mod indirect, prin alimentaia ce stimuleaz secreia
sebacee*#
perioada premenstrual )prin modificrile de idratare a
epiteliilor pilo-sebacee*#
sudoraia )mediul umed i cald agraveaz acneea prin
anomalii ale idratrii ductale*#
radiaiile F.@. )pot stimula comedogenitatea sebumului*#
produse cimice: uleiuri, idrocarburi alogenate )cloracnee*,
gudroane din distilarea uilei, stimuleaz apariia
aceneei.
Formele clinice severe sunt reprezentate de:
pioderma faciale#
acneea conglobat#
acneea fulminans#
foliculita cu Iram-negativi.
311
Diagnosticul clinic facil prin aspectul clinic, istoricul natural,
evoluia /n contextul unei anumite perioade de via.
&mpune diferenierea de:
stafilococii acneiforme#
tuberculide acneiforme#
rozacee#
acneea iatrogen: cortizonic, posttuberculostatic, postpsiotrope.
Tratamentul
Bste complex, necesit individualizare i uneori implic psioterapie.
'ratamentul sistemic include:
antibiotice cu spectru larg: tetracicline )minociclina, doxiciclina*,
eritromicin propionil#
retinoizii orali: isotretinoinul )/n formele severe de acnee
nodular, conglobat*#
contraceptive orale )la sexul feminin, mai ales /n contextul
asocierii bolii policistice ovariene*#
alte medicaii: gluconatul sau sulfatul de zinc, spironolactona,
=etoconazolul.
'ratamentul local
;oate fi suficient /n formele medii i are la baz utilizarea
substanelor comedolitice, antiseboreice, antibiotice i antiinflamatorii.
$e utilizeaz:
retinoizii: tretinoin, isotretinoin, adapalene, terazoten,
)comedolitice i antiinflamatoare*#
benzoil peroxidul )antimicrobian, antiinflamator*#
antibiotice: eritromicina, clindamicina, metronidazolul#
acidul azelaic )antimicrobian i anti=eratinizant*#
sruri de zinc.
'ratamentul dermatocosmetic i reparator al secelelor cicatriciale
se asociaz celui morbistatic mai sus prezentat.
317
ACNEEA ROZACEE
Hozaceea este o dermatit cronic ce afecteaz predominant
persoanele de sex feminin cu vrsta cuprins /ntre 28-85 ani i este rareori
/ntlnit la adolesceni i vrstnici. -eziunile sunt situate predominant /n
regiunea centro-facial, sunt de tip papulo-pustulos ce apar pe un fond de
cuperoz i evolueaz /n stadii succesive. <u toate caracterele sale benigne
rozaceea poate fi sursa unui pre.udiciu estetic important.
Etiopatogeneza
En etiologie au fost implicai numeroi factori, fr o dovad cert
iar mecanismul fiziopatologic al rozaceei rmne obscur. Holul factorilor
digestivi, endocrinieni, infecioi, psio-afectivi i vasomotori este frecvent
discutat. :socierea leziunilor vasculare cu leziuni de tip inflamator i
evoluia stadial este unanim acceptat.
$tadiile evolutive ale rozaceei ) Q.%.Pil=in# :rc. >ermatol.0DD(*
&. ;re-rozacee ) fluss*
&&. Hozacee vascular )eritem, teleangiectazii*
&&&. Hozacee inflamatorie )papulo-pustule*
&@. Hozacee cu iperplazie tisular )rinofima*
$ubiecii care dezvolt rozacee au o predispoziie constituional.
:nomaliile vasculare primitive cefalice, modificri ale drena.ului venos
fiziologic, inversarea fluxului vascular de la vena facial ctre colateralele
sale /n condiiile unei ipertermii vasculare cerebrale, conduc la staz cu
dilataii vasculare. :ceste dilataii vasculare au caracter paroxistic afluss"
i sunt favorizate de ingestia de alcool, licide fierbini, stres sau expunerea
la soare. En producerea flus-lui sunt implicate i encefalinele, endorfinele,
bradi=ininele, a cror eliberare este stimulat de ctre adrenalin.
Jivelul sanguin al substanei ; cu rol vasodilatator a fost gsit
crescut la subiecii cu rozacee. ;rezena leziunilor tip flass
caracterizeaz primul stadiu evolutiv al rozaceei numit pre-rozacee.
En timp dilataiile vasculare devin permanente, se formeaz
teleangiectaziile, iar aspectul devine eritro-cuperozic.
<u toate c rezultatele sunt conflictuale, multe studii recente
coreleaz rozaceea cu patologia gastro-enterologic i vezicular cronic.
Hesponsabilitatea este atribuit prezenei /n stomac a ?elicobacter ;,lori,
bacil Iram negativ asociat cu gastrita cronic, ulcerul gastric i cancerul
gastric. :rgumentele /n favoarea acestei teorii sunt determinarea la un
procent mare de bolnavi cu rozacee a ?elicobacter pilor,, prin examen
istologic al biopsiei de mucoas antral, determinarea serologic de
31D
anticorpi anti ?elicobacter ;ilor, )&gI, &gA, &g:*, i eficienta terapeutic
simultan a metronidazolului administrat general, asupra rozaceei i
?elicobacter ;ilor,.
En stadiul de erupie papulo-pustuloas mecanismele patogenice sunt
i mai puin cunoscute. Factorii infectioi par a nu fi eseniali /n
determinismul rozaceei. $-a discutat mult vreme rolul unui acarian
comensal al foliculului pilosebaceu, >emodex folliculorum, care ar
favoriza reacia inflamatorie prin obstrucia mecanic a foliculilor.
:ctualmente rolul su etiologic este desconsiderat deii examenul
parazitologic cutanat l-a pus /n evident la un numr mare de subieci
diagnosticai cu rozacee. &mplicarea unei reacii imune inflamatorii este tot
mai des discutat i argumentat prin punerea /n evident de
imunoglobuline i complement la .onciunea dermoepidermic, cu aspect de
band lupic la imunofluorescenta direct. &nfiltratele inflamatorii din
leziunile stadiilor avansate ale erupiei au un aspect granulomatos,
determinat de resturi epiteliale. En serul bolnavilor cu rozacee s-au
evideniat anticorpi anticolagen i antinucleari.
Diagnosticul clinic:
$emnele clinice evocatoare pentru diagnosticul de rozacee sunt:
eritemul, teleangiectaziile, papulele, pustulele, scuamele. <omportamentul
/n timp al dermatozei este sugestiv i const /n ritmicitate condiionat de
obiceiurile alimentare, pusee eruptive inopinante i ciar ameliorari
periodice. Fn alt element important pentru diagnostic este dinamica
erupiei. >ebutul este sub forma unei dermatoze congestive tranzitorii )
flassul paroxixtic* urmat de o remarcabil stabilitate a contextului
lezional )cuperoza i leziunile papulo-pustuloase*.
-eziunile papuloase pot deveni nodulare /n forme grave de rozacee,
cu aspect de infiltrat lupoid la vitropresiune. Bdemul tegumentar se poate
asocia puseelor eruptive papulo-pustuloase i poate persista i in afara lor.
Brupia se localizeaz obinuit centrofacial, simetric, la nivelul suprafeelor
convexe ale feei, frunte, obra.i, nas, menton i rar la nivelul regiunii
cervicale, zonelor de alopecie ale scalpului, antebrae sau membrele
inferioare. En stadiul &@ de iperplazie tisular, tegumentul are un aspect
inflamator, edematos cu porii larg descii, /n raport cu ipertrofia de esut
con.unctiv dermic i iperplazia de glande sebacee, ce dau faciesului un
aspect neregulat. Gonele atinse sunt pomeii i nasul.
Forme clinice:
3ozaceea oftalmic .oftalmorozaceea/
&ncidena acestei forme clinice este apreciat diferit de autori, de la
29 pn la 859. Aanifestrile oculare sunt de tip inflamator i nu s-a
stabilit pn /n prezent o corelaie etiopatogenic cu erupia cutanat.
375
;ot apare atingeri minore )con.unctivite, irite, blefarite, episclerite*
sau complicaii ma.ore ) iridociclite, =eratite, ulcer cornean i opacitate
cornean*. :tingerea ocular, poate apare /naintea semnelor cutanate de
aceea supravegerea oftalmologic este obligatorie la toi bolnavii cu
rozacee.
3ozaceea "iperplazic
Bste considerat o form clinic evolutiv a bolii, descris la un
numr restrns de pacieni care dezvolt progresiv noduli inflamatori
proemineni, iperplazie tisular i sebacee, predominant la nivelul nasului
)rinofima*, mentonului )mentofima* i pavilioanele auriculare )otofima*.
'egumentul este violaceu, prezint ectazii venoase i orificii pilare dilatate
prin care se elimin sebum i detritusuri celulare. :feciunea apare obinuit
la persoane de sex masculin i a fost asociat cu alcoolismul cronic.
3ozaceea granulomatoas sau lupoid
$e caracterizeaz prin multiple elemente papuloase brun-violacee
sau mici noduli situai pe fond eritematos i edematos cu evoluie cronic.
-ocalizarea este frecvent la nivelul pleoapelor inferioare, peribucal sau
pielea proas a scalpului. >iagnosticul clinic este adesea dificil deoarece
impune excluderea unei sarcoidoze cu noduli mici, a unei eczeme de
contact, sau a unei dermatite periorale. :ceasta form clinic este asociat
/ntru-un numr semnificativ de cazuri cu rectocolit emoragic.
3ozaceea conglobat
Bste o form sever de rozacee, ce simuleaz o acnee conglobat i
se caracterizeaz prin placarde indurate, noduli, cisturi i abcese cu un
bogat coninut emoragic i purulent :ntecedentele de rozacee i
topografia limitat orienteaz diagnosticul.
3ozaceea steroidian
:ceast form clinic asociaz leziunilor papulo-pustuloase,
teleangiectaii multiple i atrofie. Ba se instaleaz ca urmare a folosirii /n
exces a corticoizilor topici exacerbnd o rozacee de.a existent.
3ozaceea limfedematoas
$e caracterizeaz printr-un edem masiv, dur, difuz al tegumentului,
asociat cu o inflamaie cronic cutanat cu localizare la nivelul regiunii
frontale, nazale i al obra.ilor. Bste o form rar de rozacee.
370
3ozaceea fulminans
Bste o entitate controversat, se /ntlnete rar la femeile tinere.
-eziunile sunt nodulare, confluente formnd abcese asociind /n particular
terenul cuperozic.
G$id %ent&u dia'nosticul clinic al &ozaceei
.8ational 3osacea #ociet; E)pert Committee on t"e Classification
and #taging of 3osacea & 0* Am* Acad* Dermatol ,<<,/*
0. &dentificarea a unei sau a mai multor, leziuni elementare primare
caracteristice
a. flusing
b. eritem fix
c. papule i pustule
d. teleangiectazii
3. &dentificarea i includerea a unuia sau a mai multor factori
secundari
a. prurit, usturime, arsur
b. placi
c. scuame
d. edem
e. manifestri oculare
f. dispoziie topografic cefalic
g. nodului profunzi 6 evoluie spre p,ma
Tratament
'ratamentul este necesar a fi adaptat stadiului evolutiv al afeciunii.
Tratamentul "iperreactivitatii vasculare .flus"s/
En acest stadiul obiectivul terapeutic este de a reduce disconfortul
produs de eritemul facial paroxistic, scznd intensitatea i durata acestuia.
&nformarea pacientului asupra necesitii unui regim de viat i igienodietetic
precum i convingerea acestuia de a le respecta poate asigura un
succes terapeutic pe termen lung. Bxcluderea consumului de alcool, de
alimente condimentate, evitarea strilor emoionale, a scimbrilor de
temperatur i expunerea la radiaii solare sunt cteva din regulile uzuale ce
trebuie respectate de ctre bolnavul cu rozacee. <ontrolul componentei
vasculare se poate face prin utilizarea de topice vasoconstrictoare sau prin
administrarea sistemic de substane care ar putea controla anomalia
circulatorie. <u efecte mulumitoare se folosete <lonidina 0-3mg6zi pentru
373
efectul sau vasoconstrictor, dar utilizarea ei este limitat de efectele
secundare generale )verti., constipaie*.
Tratamentul cuperozei
;entru stadiul eritemato-teleagiectazic alternativele terapeutice sunt:
crioterapia
microscarificarea liniar
dermabraziunea
electrocauterizarea
microin.ecii cu substane sclerozante
laser-terapia
Tratamentul rozaceei papulo&pustuloase
Ftilizarea antibioterapiei generale i locale este de primo intenie /n
acest stadiu.
Tratament general
Ciclinele de generaia a doua )minociclina, doxiciclina* au o
tolerana bun, administrate cteva sptmni si previn atingerile oculare.
En caz de intoleran sau ineficacitate, pot fi prescrise macrolide
(eritromicin, claritromicin*, /n doze medii i /n cure repetate.
%etronidazolul este eficient dar greu tolerat pe termen lung, de
aceea se prefer administrarea lui topica. ;entru subiecii diagnosticai cu
?elicobacter p,lori utilizarea metronidazolului este benefic /n doze de
385mg de dou ori pe zi, o lun, apoi 385mg6zi /n a doua lun, urmat de
038mg6zi timp de 3-( luni. Aetronidazol topic09, este o molecul eficace
i poate fi utilizat in timpul tratamentului de atac dar i ca monodoz /n
tratamentul de /ntreinere.
(sotretinoinul a fost propus /n formele severe )rozaceea granulomatoas,
conglobat sau fulminans*, administrat in minidoz 3,8mg6zi timp
de aproximativ 4 luni dar cu monitorizarea efectelor sale adverse )tulburri
oculare, stimularea angiogenezei, modificri ale transaminazelor serice*
;entru formele lupoide infiltrate se poate utiliza izoniazida 255mg6zi cteva
sptmni, iar pentru cea conglobat isotretinoin combinat cu corticoizii /n
cure scurte.
Tratamentul local
Aetronidazolul topic 09, este o molecul eficace i poate fi utilizat
/n cursul tratamentului de atac dar i ca monodoz /n tratamentul de
/ntreinere. >e asemenea se pot utiliza loiuni alcoolice cu rezorcin 2-89,
acetat de vitamina : 5,29 sau eritromicin crem 39.
372
3inofima
'ratamentul este /n esena cirurgical sau criocirurgical i este
indicat /n caz de iperplazie tumoral important cnd se impune o
remodelare a piramidei nazale. <nd leziunile nu sunt foarte importante se
poate folosi crioterapia /n asociere cu electrocoagularea sau fotocoagulerea
cu laser cu :rgon. En stadiul preoperator pacienii pot baneficia de un
tratament sistemic cu retinoizi /n doz de 5,8mg6=gcorp6zi pentru
diminuarea iperplaziei glandelor sebacee.
TUMORI CUTANATE ENIGNE
'umorile cutanate benigne sunt formaiuni proliferative cu tendin
la cretere i persisten, care reproduc structura esutului de origine. ;ot fi
ereditare sau dobndite.
<aracteristicile clinice generale ale tumorilor cutanate benigne:
0. sunt formaiuni bine delimitate
3. se dezvolt lent
2. nu metastazeaz
(. persist /n zona topografic /n care au aprut
>in punct de vedere istopatologic tumorile cutanate benigne se
caracterizeaz prin:
0. aritectur ordonat
3. absena celulelor atipice i a atipiilor nucleare
2. absena mitozelor atipice
Clasificarea tumorilor cutanate benigne
>up esutul de origine tumorile cutanate benigne sunt clasificate
astfel:
&. 'umori benigne epiteliale
veruca seboreic
nevi epidermici verucoi
=eratoacantomul
&&. 'umori benigne ale anexelor pielii:
tumori benigne ale glandelor sebacee
- adenoame sebacee simetrice
- adenoame Ford,ce
- nev sebaceu Qadasson
37(
tumori benigne ale glandelor sudoripare:
- idradenoamele eruptive )siringoamele eruptive*
- poromul ecrin ;in=us
- cilindromul
&&&. 'umori benigne ale firului de pr:
tricofoliculomul
pilomatrixomul
tricoepiteliomul
&@. 'umori benigne prin retenie:
cistul epidermoid
cistul sebaceu
cistul cornos )milium*
cistul dermoid
cistul pilonidal
cistul mucos
@. 'umori benigne ale esutului con.unctiv:
fibromul cutanat
dermatofibroza diseminat
fibromul moluscum )fibrom moale*
celoidul
xantomul
@&. 'umori benigne ale esutului muscular
leiomiomul
@&&. 'umori benigne de origine nervoas
nevromul
scOanomul
@&&&. 'umori benigne ale esutului adipos
lipomul
&^. 'umori benigne ale esutului vascular
angioamele
limfangioamele
^. 'umori benigne ale sistemului melanocitar
nevi pigmentari
Tumo&i )eni'ne e%iteliale
veruca seboreic )=eratoza seboreic*
formaiune proeminent pigmentat, brun-negricioas, cu
suprafaa neregulat, acoperit cu scuame groase, bine
delimitat cu diametrul variabil )5,3-(cm*#
378
se localizeaz pe zonele seboreice, fa, mini, torace
superior#
apariia brusc de numeroase veruci seboreice se numete
sindromul -esser-'relat.
1istopatologic se caracterizeaz prin:
iper=eratoz
iperacantoz
papilomatoz
Evoluie obinuit benign
=eratozele actinice
nevii pigmentari
epiteliomul bazocelular pigmentat
Tratamentul: electrocoagulare, ciureta., crioterapie, laserterapie
sau excizie cirurgical.
8evii epidermici verucoi
sunt formaiuni papilomatoase, verucoase, care apar /n
copilrie
pot fi localizate unilateral de-a lungul unui dermatom, )nev
sistematizat* sau oriunde pe tegument )trunci, membre,
scalp*.
1istopatologie: structura lor comport papilomatoz, acantoz i
uneori dis=eratoz
Diagnosticul diferenial se face cu nevul epidermic verucos
inflamator liniar )Jevil* caracterizat prin leziuni eritemato-scuamoase,
pruriginoase i persistente.
Tratament:
electrocoagulare superficial
crioterapia
dermabraziunea
laserterapia
=eratolitice topice.
=eratoacantomul
tumoare benign cutanat care se dezvolt de la nivelul
infundibulului folicului pilos
tumora este mai frecvent la aduli i este situat pe ariile
fotoexpuse )extremitatea cefalic, faa dorsal a minilor*#
374
/n etiologie au fost incriminai numeroi factori, cum sunt:
- infeciile virale )papiloma virusuri*
- traumatismele
- expunerile la F@
- substane cu efect cancerigen )rini, gudroane*
- factori genetici
Aspect clinic
nodul ferm, emisferic, de culoarea pielii, delimitat de
tegumentul din .ur printr-un burelet reliefat#
centrul formaiunii este ocupat de un dop =eratozic, care
dup detaare las o ulceraie crateriform
Forme clinice:
=eratoacantomul solitar
=eratoacantomul gigant
=eratoacantoamele multiple
=eratoacantoamele eruptive generalizate
=eratoacantoamele familiale )se transmit autosomal dominat*
E)amenul "istopatologic arat:
iperplazie pseudoepiteliomatoas
celule epidermice cu atipii
celule epidermice dis=eratozice
globuli cornoi cu =eratinizare complet
Evoluie i prognostic: =eratoacantomul evolueaz stadial:
0. stadiu de cretere rapid
3. stadiu staionar
2. stadiu de involuie spontan lent
(. /n 08-359 din cazuri =eratoacantomul evolueaz spre transformare
/ntr-un carcinom spinocelular
%eratoacantomul trebuie difereniat de:
epitelioamele bazocelulare
epitelioamele spinocelulare
cornul cutanat
botriomicom
Tratament:
excizie cirugical
electrocauterizare
ciuretare
radioterapie
371
Tumo&i )eni'ne ale ane*elo& %ielii
0. Tumori benigne ale glandelor sebacee
a. adenoame sebacee simetrice:
$unt formaiuni tumorale de consisten dur, de culoare alb-glbui,
asimptomatice, localizate preferenial la nivelul feei. +binuit apar ca
tumori multiple de mrime variabil )5,3-3 cm*.
1istologic se caracterizeaz printr-o iperplazie a glandelor sebacee.
Tratament: cauterizarea sau excizia cirurgical a leziunilor.
b. adenoamele Ford;ce
Clinic se manifest prin granulaii alb-glbui cu aspect punctiform,
localizate pe mucoasa .ugal i semimucoasa buzei superioare. :feciunea
este considerat o ectopie a glandelor sebacee.
c. nevul sebaceu 0ada"sson
Clinic: plac alopecic plan de culoare galben-armie, rotundovalar,
cu dimensiuni de 3-8 cm.
apare la natere sau copilrie, iar dup pubertate aspectul
devine nodular i suprafaa rugoas#
se localizeaz pe scalp i fa#
este o disembrioplazie congenital cu evoluie obinuit
benign, dar se i poate transforma /ntr-un epiteliom
bazocelular#
Tratamentul const /n excizie cirurgical urmat de gref sau
electrocoagularea
3. Tumori benigne ale glandelor sudoripare
a. "idradenoamele eruptive )siringoamele eruptive*
sunt tumori benigne ale ductelor ecrine epidermale#
se /ntlnesc mai ales la persoanele de sex feminin dup
pubertate#
Clinic:
leziuni nodulare mici de culoare galben-brun de consisten
ferm cu diametrul de 0-2 mm#
ocalizare:
pleoapele inferioare, torace anterior, abdomen, axile i vulv
Tratament: electrocauterizare punctat, dermabraziunea, laserterapia.
377
b. poromul ecrin );in=us*
formaiune tumoral cu suprafaa boselat de culoare rozroie
i consisten ferm#
este localizat obinuit pe palme i plante dar i /n alte
regiuni#
se caracterizeaz din punct de vedere istologic prin
proliferare pseudoepiteliomatoas cu celule avnd nucleu
bazofil
tratament: excizie cirurgical, diatermocoagulare sau
crioterapie
c. cilindromul
tumor determinat genetic ce apare /n copilrie i se
caracterizeaz prin nodului proemineni cu diametrul de 5,8-
2 cm, duri, situai pe scalp#
nodulii pot conflua i realizeaz un placard de aspectul unui
turban#
tratamentul const /n excizie cirurgical urmat de sutur i
gref.
Tumo&i )eni'ne ale +i&ului de %,&
sunt tumori rare care se dezvolt din matrice i tecile firului
de pr i se manifest clinic prin formaiuni nodulare unice
sau multiple localizate /n special pe fa, scalp, regiunea
occipital i trunci
>in acest grup fac parte: tricofoliculomul, tricoepiteliomul,
tricilemomul, pilomatrixomul.
Tumo&i )eni'ne %&in &eten-ie
$unt leziuni cavitare care se dezvolt din epiteliul =eratinizat sau
glandular.
a. c"istul epidermoid
tumoret rotund cu suprafaa emisferic, neted, de
culoare alb-glbuie, de consisten ferm sau elastic, cu un
mic por central
localizarea frecvent este pe scalp, scrot.
37D
1istopatologie cavitatea cistic este tapetat cu un epiteliu
pavimentos multistratificat i coninutul este bogat /n =eratin.
Tratament: excizie cirurgical.
b. c"istul sebaceu
formaiune tumoral rotund, de dimensiuni variabile,
nedureroas, mobil pe planurile profunde, ferm la palpare#
se localizeaz pe scalp la persoanele de sex feminin#
istopatologic se constat un perete asemntor ca structur
cu teaca extern a firului de pr, iar coninutul este alctuit
din =eratin i produi de degradare a acesteia#
tratamentul se face prin excizie cirurgical sau incizie i
evacuare.
c. c"istul cornos )milium*
sunt mici formaiuni cistice, albe, perlate, cu diametrul de
0-3 mm, acoperite de un tegument subire#
se pot dezvolta ca urmare a obliterrii foliculilor pilo-sebacei
sau originea lor poate fi embrionar
sunt localizai mai frecvent pe fa )obraz, frunte*, organe
genitale sau pe cicatrici#
examenul istopatologic arat o formaiune cavitar, ocupat
de =eratin orto=eratozic, dispus /n lame concentrice i
delimitat de un epiteliu pavimentos stratificat
tratamentul se face prin excizie cirurgical.
d. c"istul dermoid
formaiune tumoral de consisten elastic, cu localizare pe
linia median a corpului, cu un coninut constituit din resturi
embrionare anexiale i epidermice.
e. c"istul pilonidal este o varietate de cist disembrioplazic
localizat la nivelul regiunii sacrococcigiene
f. c"istul mucos se formeaz prin obstrucia canalului excretor
al glandei salivare.
Tratament: excizie cirurgical.
3D5
Tumo&i )eni'ne con.uncti/e
$e dezvolt prin iperplazia esutului con.unctiv )adult sau
embrionar* i a elementelor tisulare cu origine mezodermic.
a. fibroamele cutanate formaiuni tumorale dermice cu consisten
dur, de culoare roz-galben, nedureroase
@arieti clinice:
fibromul 6n pastil )dermatofibromul* este o tumoret cu
aspect lenticular uor pigmentat )culoare maronie*, discret
pruriginoas#
- se localizeaz frecvent pe membre
- apare spontan i nu degenereaz
- tratamentul: excizie cirurgical
dermatofibromatoza diseminat asociaz un numr mrit de
fibroame cu leziuni osoase, fiind o afeciune ereditar
familial#
fibrom moluscum )fibrom moale sau moluscum pendulum*
este o tumor benign pediculat de consisten moale,
flasc, de culoarea pielii, ce se localizeaz /n regiunile
axilare, inginale sau gt.
- tratamentul: excizie cirurgical cu electrocoagularea
bazei
b. c"eloidul este o formaiune fibroas, bine delimitat,
ipertrofic, cu contur neregulat, de culoare roie, prezentnd la
periferie expansiuni digitiforme. 'egumentul de acoperire este
subire i neted. :pare obinuit dup o in.urie cutanat dar sunt
descrise i apariii spontane.
ocalizare: obinuit apar pe trunci, gt, extremitile membrelor.
Tratament: - se recomand: in.ecii intralezionale cu corticoizi,
crioterapie, radioterapie local.
c. )antoamele sunt tumori benigne, de culoare galben, ce rezult
printr-o tulburare a metabolismului lipidic.
>up aspectul clinic sunt descrise:
0. )antoame tuberoase sunt dispuse simetric la coate, genunci i
fese.
Clinic: tumori de mrime variabil, de culoare glbuie, dure, nedureroase,
mobile pe planurile profunde.
3D0
3. )antoame plane )plci galbene cu dimensiuni mici localizate la
pleoape*#
2. )antoame eruptive )apar brusc, sunt mici papule glbui, dispuse
grupat pe fese, feele de extensie ale membrelor*.
Tumo&i )eni'ne ale -esutului muscula&
eiomiomul tumor benign rar, dezvoltat din mucii erectori
ai firului de pr sau din peretele muscular al vaselor cutanate
clinic este descris ca mic tumoret, de culoare brun, uor
reliefat, ferm, profund, dureroas spontan i la palpare#
leziunile pot fi unice sau multiple i pot apare la orice vrst#
tratament excizie cirugical.
Tumo&i )eni'ne de o&i'ine ne&/oas,
a. nevromul se dezvolt din filetele nervoase
clinic se prezint ca o mic tumoret, ferm, dureroas,
situat /n dermul profund.
b. neurinomul )scOannomul* este o tumor benign, voluminoas,
de consisten elastic, situat pe fa sau membre, care se
dezvolt din teaca lui $cOann.
Tumo&i )eni'ne ale -esutului adi%os
ipomul este o tumor benign, unic sau multipl, bine delimitat,
acoperit cu un tegument cu aspect normal. Bste format din adipocite
mature i are localizri multiple )trunci, membre*.
Tumo&i )eni'ne ale -esutului /ascula&
Angioamele sunt tumori dezvoltate prin iperplazii vasculare
circumscrise.
sunt afeciuni relativ frecvente, /mbrac aspecte clinice
multiple, sunt inestetice i pot evolua imprevizibil spre
necroze, emoragie.
3D3
Aspecte clinice:
angiomul plan
Clinic: aspect de plac, cu suprafaa plan, intens colorat )rouviolaceu*,
cu margini bine delimitate i forme variabile.
angiomul cavernos
Clinic: formaiune tumoral situat profund dermo-ipodermic,
proeminent, cu suprafaa neregulat, roie-violacee. Bste format din vase
dilatate multiple i uneori are caracter pulsatil.
angiomul venos
Clinic: se caracterizeaz prin mici dilataii venoase, subiri, subcutanate,
acoperite cu un tegument de aspect normal.
angiomul stelat )teleangiectazic*
Clinic: mic formaiune nodular eritemato-violacee situat central,
din care pornesc teleangiectazii fine.
Tratamentul angioamelor:
o parte din angioamele cutaneo-mucoase nu necesit
tratament pentru c ele pot involua spontan /n perioada
copilriei
indicaiile terapeutice se adapteaz de regul formei clinice
i localizrii
alternativele terapeutice sunt:
- crioterapia )cu azot licid*
- scleroterapia cu moruat de sodiu
- radioterapia )stroniu radioactiv*
- electrocoagularea
- laser-terapia.
Tumo&i )eni'ne ale sistemului melanocita&
8evii pigmentari
sunt displazii cutanate produse prin proliferarea nevocitelor#
clinic: sunt leziuni pigmentare circumscrise, care apar /n
primele zile de via sau tardiv /n cursul vieii#
istologic aspectul este caracteristic i const /n proliferare
important a nevocitelor, dispuse /n cuiburi i teci#
din punct de vedere istopatologic, nevii sunt clasificai /n:
- nevi .oncionali )cu mare potenial de transformare
malign*
- nevi intradermici
- nevi micti
3D2
>up aspectul clinic )form, dimensiune, culoare*se disting
urmtoarele tipuri de nevi:
0. nevi plani
3. nevi papilomatoi
2. nevi pigmentari piloi
(. nevi /n !dom"
8. nevi pigmentari gigani
4. nevul $utton
1. nevi albatri
8evul plan se prezint ca o pat pigmentar, rotund-ovalar,
discret reliefat.
8evul papilomatos formaiune proeminent, cu suprafaa
neregulat, muriform, de culoare brun.
8evi pigmentari piloi formaiuni de culoare brun, proeminente,
cu suprafaa neregulat i acoperit cu fire de pr.
8ev 6n >dom? leziune pigmentar, cu aspect de cupol, de
consisten ferm, cu suprafaa neted.
8ev pigmentar gigant placard pigmentat infiltrat, de dimensiuni
mari, cu suprafaa neregulat, acoperit cu fire de pr. Bste o distrofie,
obinuit sistematizat, vizibil ciar de la natere.
8evul #utton formaiune proeminent pigmentat, cu dimensiuni
mici, /ncon.urat de un alou acromic.
8evul albastru mic tumoret de culoare albastru /ncis, care nu
degenereaz.
Tratament:
obinuit formaiunile pigmentare necesit supravegere
strict
se monitorizeaz numrul lor, dimensiunea, culoarea#
orice semn de activitate )cretere /n relief sau suprafa,
variaiile de culoare, ulcerare, sngerare* este considerat o
urgen dermatologic i impune excizia imediat.
3D(
TUMORI CUTANATE MALIGNE
$unt neoplazii care se dezvolt la nivelul pielii, frecvent pe leziuni
precanceroase, iar apariia lor este determinat de intervenia unui complex
de factori intrinseci )genetici, imunologici, metabolici*, sau extrinseci
)radiaii F@, microtraumatisme repetate*.
'umorile cutanate maligne reprezint aproximativ 35-389 din
totalul cancerelor i au urmtoarele particulariti:
0. se dezvolt pe leziuni precanceroase,
3. sunt bine conturate clinic i istopatologic#
2. sunt localizate superficial#
(. au un polimorfism clinic accentuat ceea ce face ca examenul
istopatologic s fie indispensabil.
Factori genetici
$tudiile recente au subliniat rolul a trei mari tipuri de gene implicate
/n procesul de carcinogenez: oncogenele )Ccl-3-Ceel leu=almia
l,mpoma*, antioncogenele )gena HC-situat pe cromozomul 02L0(*,
metastogenele )gena nm32 gena supresoare de metastazare*.
'oate aceste mutaii genetice determin alterarea ritmului de
diviziune celular i mresc capacitatea de invazie i metastazare a
celulelor neoplazice.
Factori imunologici
&munodepresia este o condiie ce favorizeaz dezvoltarea
neoplaziilor cutanate )infeciile ?&@, tulburri metabolice, afeciuni virale -
virusul ?;@ are mare potenial oncogen*.
Factorii e)trinseci au un rol preponderent alturi de predispoziia
individual fenotipic, /n apariia cancerelor cutanate.
3adiaiile ultraviolete )fotocarcinogeneza*:
au aciune carcinogen, ele acioneaz prin efect cumulativ,
datorat expunerilor excesive la lumina solar sau artificial#
risc crescut pentru dezvoltarea tumorilor cutanate au
persoanele cu fenotip & i care locuiesc /n zone geografice
/nsorite.
'umorile cutanate maligne sunt clasificate dup criteriul istogenezei /n:
carcinoame cutanate )cu origine epitelial*#
melanoame maligne )tumori ale sistemului pigmentar*#
3D8
sarcoame cutanate )tumori maligne de origine mezencimatoas*.
CARCINOAMELE CUTANATE
<arcinoamele cutanate reprezint D59 din totalul cancerelor
cutanate. $unt clasificate din punct de vedere istologic /n:
0. carcinoame bazocelulare
3. carcinoame spinocelulare
Ca&cinoamele )azocelula&e
Caracteristici generale:
0. sunt formaiuni tumorale care se dezvolt lent pe tegumentul
indemn sau pe alte leziuni preexistente#
3. au malignitate !in situ"- manifestat prin caracterul invadant i
recidivant#
2. nu metastazeaz#
(. nu se /nsoesc de simptomatologie subiectiv#
8. nu au tendin spontan spre vindecare.
Aspecte clinice
:. <arcinoame bazocelulare endofitice:
a* <arcinom bazocelular perlat
Clinic:
mic nodul perlat, alb, translucid, cu suprafaa acoperit
de teleangiectazii#
ulterior apar ali noduli perlai care se dispun arciform
sau inelar.
b* <arcinom bazocelular perlat ulcerat
Clinic este o form evolutiv a carcinomului perlat care se extinde la
periferie printr-un burelet alctuit din noduli perlai, iar centrul se
ulcereaz#
c* <arcinom plan perlat ulcero-cicatricial
Clinic:
se prezint ca o ulceraie ce se extinde la periferie iar
partea sa central este sediul unei cicatrici atrofice#
marginile ulceraiei sunt delimitate de un cenar perlat
arciform#
3D4
d* Flcus rodens:
Clinic - ulceraie profund, cu margini tiate drept, discret infiltrate,
rar /nsoit de un cenar perlat#
e* <arcinom bazocelular terebrant form clinic cu dezvoltare
predominant endofitic i manifestat clinic prin ulceraie
profund anfractuas care intereseaz esuturile moi i ciar
structurile osoase.
C. <arcinoame bazocelulare exofitice:
a* <arcinom bazocelular globulos clinic:
formaiune tumoral, globuloas, cu consisten
renitent, uor pigmentar, cu suprafaa neted#
/n evoluie poate ulcera i elimin un licid filant glbui.
b* <arcinom bazocelular nodular clinic: nodul rotund,
proeminent, dur, de culoare roie,cu evoluie spre ulceraie#
c* <arcinom vegetant sau bur.onat clinic: mas tumoral
proeminent cu suprafaa neregulat, acoperit cu cruste, iar
periferia este marcat cu un cenar translucid.
<. <arcinoame bazocelulare superficiale
<arcinomul bazocelular pagetoid clinic: plac
eritematoas sau eritemato-scuamoas, acoperit cu
piele subire atrofic, cu contur neregulat, mrginit de
un cenar fin constituit din perle epiteliomatoase.
>. <arcinom bazocelular sclerodermiform )morfeiform* - clinic:
plac alb-glbuie, ceroas, dur, ru delimitat, de
consisten ferm#
diametrul variaz /ntre 0-2 cm, evolueaz lent i poate
ulcera.
B. <arcinom bazocelular pigmentat:
nu este o form clinic bine individualizat#
prezena pigmentaiei este un semn clinic care se poate
aduga oricrei forme clinice, i se datoreaz /n
principal unei predispoziii individuale.
ocalizarea carcinoamelor bazocelulare
-ocalizarea este frecvent /n 362 superioare ale feei mai ales /n
urmtoarele zone: regiunea suborbitar, nasul, ungiul intern al ociului,
frunte, regiunea temporal, dar pot s apar oriunde pe suprafaa cutanat.
3D1
-eziunile preexistente pe care se dezvolt sunt: =eratozele actinice,
veruci seboreice, microtraumatisme.
1istopatologic:
se caracterizeaz printr-o structur unitar din punct de
vedere citologic#
celulele tumorale sunt ordonate /n palisad la periferia
tumorei, au nucleu mare ovalar intens bazofil, cu
citoplasma abundent#
atipiile nuleare i celulare sunt rare.
Diagnosticul pozitiv al carcinomului bazocelular se susine pe baza
urmtoarelor elemente:
0. formaiune tumoral bine delimitat, frecvent cu
suprafaa ulcerat, cu baz dur#
3. localizarea formaiunii /n 362 superioar ale feei )sau pe
alte zone fotoexpuse*#
2. evoluia lent#
(. nu metastazeaz#
8. se dezvolt pe o leziune preepiteliomatoas )=eratoza
solar*#
4. absena simptomatologiei subiective.
Evoluie i pronostic
Bvoluia carcinomului bazocelular este cronic, crete lent /n
dimensiune, i evolueaz spontan spre ulceraie.
Tratament
:legerea metodei terapeutice depinde de:
forma clinic#
dimensiunea tumorii#
localizare#
vrsta pacientului.
:lternativele terapeutice sunt:
0. Bxcizia cirurgical#
3. Blectrocirurgia#
2. <iuretarea )se recomand pentru formele superficiale*#
(. <riocirurgia#
8. -aser-terapia cu <+3.
3D7
4. Hadioterapia )pentru formele grave, extinse, care nu pot fi
rezolvate cirurgical#
1. <itotoxice topice )8-fluouracil, podofilin*#
7. &nterferonul gama administrat sistemic sau intralezional.
Ca&cinomul s%inocelula&
<arcinomul spinocelular este o tumor cutanat malign, cu origine
=eratinocitar, caracterizat prin evoluie rapid i capacitate de metastazare
apreciabil.
:ceast neoplazie se dezvolt /n ma.oritatea cazurilor pe leziuni
preepiteliomatoase )=eratoze actinice, ceilite actinice, leucoplazie*.
<arcinomul spinocelular se poate localiza /n orice regiune a
tegumentului i pe mucoase, dar localizarea preferenial este la .onciunea
cutaneo-mucoas )buza inferioar*.
Caracteristici generale:
sunt formaiuni tumorale invazive cu mare potenial de
malignitate#
metastazeaz pe cale limfatic#
polimorfismul clinic este mai redus dect al carcinoamelor
bazocelulare#
apare frecvent pe leziuni precanceroase#
au evoluie mai rapid )comparativ cu carcinoamele
bazocelulare*.
Aspecte clinice de debut ale carcinomului spinocelular
<arcinomul spinocelular poate debuta sub urmtoarele aspecte:
a* fisur persistent fr tendin la epitelizare#
b* formaiune papilomatoas sau verucoas#
c* plac mic =eratozic cu evoluie spre corn cutanat#
d* ulceraie cu baza dur.
En perioada de stare, carcinomul spinocelular poate prezenta
urmtoarele forme clinice:
Carcinomul spinocelular al pielii
0. <arcinomul spinocelular vegetant este forma clinic
obinuit a carcinomului spinocelular i se prezint sub
forma unei mase tumorale vegetante i ulcerate acoperit cu
secreii fetide, cu baza dur i infiltrat /n structurile
profunde#
3DD
3. <arcinomul spinocelular nodular se prezint ca o formaiune
nodular cu cruste ematice#
2. <arcinomul spinocelular =eratozic: clinic are aspectul unui
nodul de dimensiuni mici )0-3 cm diametru*, cu suprafaa
iper=eratozic, verucoas, de culoare cenuie. $e
localizeaz frecvent pe buze#
(. <arcinomul spinocelular vegetant gigant conopidiform:
clinic, este o mas tumoral vegetant cu contur neregulat,
cu suprafaa mamelonat acoperit de secreii fetide#
8. <arcinom spinocelular ulceros-endofitic: clinic, este o
ulceraie cu contur neregulat, cu baza dur, infiltrat, situat
obinuit la nivelul mucoaselor.
4. <arcinomul spinocelular infiltrativ superficial:
- se prezint ca o plac roie-violacee, infiltrat, ru delimitat,
cu extensie /n suprafa# /n evoluie poate ulcera#
- se localizeaz /n anul naso-gemian, aripile nazale, regiunea
subnarinar.
1. <arcinomul spinocelular forma actinomicozic
- este o form clinic rar i se caracterizeaz prin leziuni de tip
ulcerativ, mase tumorale necrotice i flor microbian
polimorf, localizat la nivelul feei.
Carcinomul spinocelular al mucoaselor:
Clinic: se prezint sub forma unei ulceraii persistente care
sngereaz uor, cu baza infiltrat i suprafaa acoperit cu cruste ematice.
ocalizarea este la nivelul semimucoaselor i mucoaselor )oral sau
genital*.
;articulariti anatomo-clinice ale carcinomului spinocelular /n
raport cu localizarea
Carcinomul spinocelular de buz:
este cea mai frecvent form clinic de carcinom
spinocelular #
apare frecvent la persoanele de sex masculin, fumtori, cu
igien precar a mucoasei bucale, i care sunt expui cronic
la radiaiile solare#
se dezvolt pe leziuni preexistente de tipul: ceilite cronice,
actinice, leucoplazie, traumatisme#
255
localizarea prefereniat este la nivelul mucoasei i
semimucoasei buzei inferioare#
forma clinic este cea ulcero-vegetant#
evoluia este rapid#
metastazeaz pe cale limfatic /n ganglionii regionali.
Carcinomul spinocelular al organelor genitale:
forma clinic obinuit este ulcero-vegetant sau =eratozic#
se dezvolt pe fondul unei balanite scleroatrofice la brbat
sau pe o plac de leucoplazie la femei#
Carcinomul spinocelular al cavitii bucale:
formele clinice frecvente sunt cele vegetante sau ulcerovegetante#
localizarea este la nivelul limbii, gingiei, vlului palatin,
planeului bucal#
factorii favorizani sunt: fumatul, microtraumatismele
produse prin resturi radiculare, igien bucal precar.
Diagnosticul "istopatologic al carcinomului spinocelular:
examenul istopatologic arat proliferri tumorale formate
din celule epiteliomatoase spinoase organizate /n lobi i cu
grade diferite de difereniere#
celulele tumorale =eratinizate, sunt numeroase i se
organizeaz /n globi cornoi )formaiuni lamelare, dense,
eozinofile*#
gradul de difereniere a fost corelat cu malignitatea )grad
mic de difereniere W prognostic sever.
Diagnosticul pozitiv pentru carcinomul spinocelular este susinut de:
0. formaiune tumoral cu baza dur, infiltrat i suprafaa
ulcerat#
3. localizarea /n 062 inferioar a feei )pe tegument sau
mucoase*#
2. evoluia rapid#
(. metastazeaz pe cale limfatic /n ganglionii regionali i rar
la distan#
8. formaiunea este nedureroas i nu are tendin spontan la
vindecare#
4. forma clinic obinuit este forma ulcero-vegetant.
250
<arcinomul spinocelular al buzei inferioare trebuie difereniat de:
ancru sifilitic#
ulcer tbc#
batriomicom#
papilom ulcerat.
;entru alte localizri, diagnosticul diferenial se face cu:
carcinomul bazocelular#
=eratoacantoame#
piodermita vegetant.
Evoluie i pronostic
<arcinomul spinocelular evolueaz rapid i metastazeaz precoce pe
cale limfatic.
Tratament:
obinuit se recurge la excizie cirurgical /n limite
oncologice urmat de radioterapie de contact sau
radioterapie penetrant transcutanat#
/n formele extinse se recomand cimioterapia
intralezional cu bleomicin sau metotrexat.
$:H<+:AB-B <F':J:'B
$arcoamele sunt tumori cutanate maligne ale esutului con.unctiv.
Forme clinice:
Fibrosarcomul
Clinic:
se prezint ca o formaiune nodular, eritemato-violacee,
unic, dur, cu dimensiuni cuprinse /ntre 8-05 cm.
se localizeaz mai frecvent la nivelul genunciului, coapsei
i extremitile membrelor superioare i mai rar pe trunci
evoluia fibrosarcomului este infiltrativ distructiv, prognosticul
este sever datorit capacitii de metastazare crescut
1istopatologic:
se caracterizeaz prin proliferare de celule fusiforme atipice
dispuse sub form de fascicule
celulele tumorale au o citoplasm srac i nuclei cu aspect
uniform
mitozele sunt de obicei numeroase
Tratament: excizie cirurgical larg, urmat de o radioterapie sau
cimioterapie.
253
Dermatofibrosarcomul recidivant )>arier-Ferand*
Clinic: la debut aspectul este al unui placard, alctuit din noduli
dermici, duri, de culoarea tegumentului, care au confluat. En perioada de
stare, formaiunea tumoral are aspect plurinodular, iar tegumentul
supra.acent este sub tensiune.
ocalizare: afecteaz cu predilecie tinerii i adulii de sex masculin
i se localizeaz la nivelul scalpului, toracelui anterior, abdomen.
1istopatologie:
celulele tumorale sunt asemntoare fibroblatilor i sunt
dispuse /n fascicule scurte /ntr-un aran.ament particular
)storiform sau !roat de cru"*
pleiomorfismul nuclear este discret iar activitatea mitotic
este moderat
stroma tumoral are aspect mixoid.
Tratamentul const /n excizie cirurgical i radioterapie.
#arcomul =aposi este o formaiune tumoral dezvoltat ca urmare
a unei proliferri con.unctivo-vasculare.
Etiologie:
&nfeciile virale reprezint unul din cei mai importani factori
etiologici ai sarcomului %aposi.
@irusurile posibil implicate sunt: c,tomegalovirusul )<A@*, virusul
epatitei C, erpes-virusul, virusul de tip papiloma )?;@*, virusul ?&@.
:lturi de factorii virali s-a sugerat o posibil implicare a factorilor
imuni /n etiologia sarcomului %aposi, precum i posibilitatea de transmitere
genetic a acestuia.
&nvestigarea antigenelor ?-: /n sarcomul %aposi a pus /n eviden
o asociere semnificativ a antigenelor ?-:->%8 i acest sarcom.
Forme clinice
$unt descrise patru forme clinico-etiologice ale sarcomului =aposi:
0. sarcomul %aposi clasic )european*
3. sarcomul %aposi endemic )african*
2. sarcomul %aposi epidemic )asociat cu virusul ?&@*
(. sarcomul %aposi iatrogenic )datorat imunodepresiei# posttransplant*
<ele patru forme difer din punct de vedere etiologic. Ble au aspecte
clinice asemntoare dar evoluia clinic este deosebit.
#arcomul =aposi clasic
Clinic: se manifest prin leziuni cutanate specifice: plci infiltrate i
leziuni nodulo-tumorale.
252
;lcile infiltrate sunt formaiuni proeminente roii-violacee, bine
delimitate de esuturile din .ur, ovale sau cu forme neregulate. $uprafaa
plcilor este obinuit neted, dar poate fi i scuamoas sau =eretozic.
-eziunile nodulo-tumorale sunt reprezentate de noduli dermici
profunzi sau formaiuni tumorale de dimensiuni mari, cu aspect
angiomatos, cu evoluie spre ulceraie central.
ocalizare: leziunile se grupeaz iniial la extremitile membrelor
inferioare, superioare i extremitatea cefalic.
Alte manifestri clinice cutanate sunt: teleangiectaziile, purpura,
ecimozele, ematoamele )elemente inconstante fr semnificaie de
diagnostic*.
ocalizri e)tracutanate:
la nivelul organelor interne pot apare noduli izolai, cu
evoluie lent, fr simptomatologie subiectiv
clasic, leziunile intereseaz sistemul osos, tubul digestiv,
aparatul respirator, cordul i pericardul
dei exprimarea clinic a acestor leziuni sistemice este
minor /n 359 din cazuri sunt cauzatoare de moarte.
#indromul =aposi endemic
Bste caracterizat clinic printr-un polimorfism accentuat, leziunile au
evoluie gradual de la noduli la leziuni ulcerative situate la extremitatea
membrelor.
+ form particular a sarcomului endemic este cea limfadenopatic
/ntlnit la tineri i caracterizat prin afectarea general a mucoaselor i
ganglionilor, cu atingeri cutanate reduse sau absente. :tingerile viscerale
sunt multiple, iar evoluia este imprevizibil i de multe ori fatal.
#indromul =aposi epidemic
:ceast form se /ntlnete la persoanele infectate cu virusul ?&@.
Clinic leziunile sunt asemntoare cu cele din sarcomul %aposi
clasic, dar pot apare oriunde /n organism i au evoluie accelerat. se
/nsoesc de simptomatologie general )febr, astenie, scdere /n greutate*.
#indromul =aposi iatrogen
:pare la subiecii cu transplant de ficat, plmn sau cord dup
aproximativ 04 luni de la /nceperea tratamentului imunosupresor.
Clinic leziunile sunt asemntoare cu cele descrise /n forma clasic
de boal, iar evoluia este corelat cu gradul deficitului imun. Heducerea
25(
terapiei imunosupresoare i /mbuntirea statusului imun are ca efect
regresia pn la dispariia leziunilor.
1istopatologie:
En structura sarcomului %aposi se disting trei tipuri de celule:
0. celule endoteliale
3. celule fusiforme
2. celule ale infiltratului inflamator )plasmocite sau macrofage*.
En general, /n cadrul leziunilor de sarcom %aposi, exist un ecilibru
/n proliferarea vascular i proliferarea celular.
En unele cazuri exist o preponderen a proliferrii vasculare,
aspect numit angiomatos sau fibroblastic )sarcomatos* cnd predomin
proliferarea celular.
Tratament:
'ratamentul sarcomului %aposi este variat.
:lternativele terapeutice sunt:
radioterapia
citostaticele
interferonul
retinoizii
antibioterapia
'ratamentul local este rezervat formelor cu leziuni unice sau cu
leziuni puine, de dimensiuni mici, pentru care terapia general nu este
indicat datorit efectelor secundare.
Aetodele de terapie local cele mai importante sunt:
excizia cirurgical
terapia laser
crioterapia
scleroterapia
AB-:J+AF- A:-&IJ
Aelanomul malign este o tumor dezvoltat primar din celule
formatoare de melanin, sau secundar pe seama nevilor.
Bste una din cele mai agresive tumori maligne. Bvolueaz rapid i
metastazeaz pe cale limfatic i ematogen. Factorii de risc /n apariia
melanomului sunt factori genetici, expunerea la radiaiile solare, leziuni
pigmentare.
258
Fnii autori au /ncercat clasificri ale melanomului malign folosind
criterii clinice, istologice sau de prognostic.
Folosind criterii pur morfologice, <lar=, clasific melanomul malign
/n trei tipuri:
0. melanom malign cu extensie /n suprafa )extensiv superficial*
3. melanom malign dezvoltat pe melanoz >ubreuil
2. melanom malign nodular
%elanomul malign e)tensiv superficial
Clinic:
se caracterizeaz printr-o macul pigmentat neomogenic,
uor reliefat, infiltrat, cu contur neregulat, care se extinde
lent prin periferie#
se poate dezvolta pe un tegument sntos sau pe un nev
.oncional plan
pe suprafaa plcii pigmentare pot apare noduli reliefai care
se dezvolt vertical, invadnd dermul /n profunzime.
:ceast form de melanom se /ntlnete frecvent la
persoanele de vrst medie i se localizeaz pe gambe, pe
degete i organele genitale.
1istopatologie:
Aelanomul malign este format din melanocite tipice care invadeaz
toate straturile epidermului.
/n faza de cretere /n epiderm se constat cuiburi de
melanocite atipice
caracteristica distinctiv a melanocitelor atipice intradermice
este aspectul lor monomorf
/n derm se remarc modificri inflamatorii de tip edem,
fibroz i melanofage numeroase.
%elanom malign dezvoltat pe melanoz Dubreuil"
>ebuteaz ca o plac pigmentar ce se extinde lent, de culoare bruncafenie
prezentnd policromie cu caracter neomogen.
En faza de cretere vertical, pe suprafaa plcii apar papule sau
noduli de culoare brun.
1istopatologie:
structura istologic este dominat de melanocite atipice
dispuse izolat sau /n cuiburi#
celulele atipice sunt dispuse la .onciunea dermo-epidermic
i /n .urul anexelor#
dermul este sediul unui infiltrat inflamator bogat#
254
celulele tumorale sunt fusiforme i /n citoplasm exist o
cantitate variabil de melanin.
%elanomul malign nodular
Clinic: formaiune nodular, rotund, polilobat, cu baza /ngust de
implantare, colorat neomogen )roie sau brun-cafeniu*.
Bvoluia formaiunii tumorale este spre ulceraie iar /n .urul tumorii
primare apar leziuni satelite )mici noduli albstrui sau pete intens
pigmentate*# elemente ce sunt considerate micrometastaze. $e localizeaz
frecvent pe scalp, gt, trunci.
Forme clinice i localizri particulare ale melanomului malign:
0. %elanom malign primitiv al mucoaselor este o form rar i poate
interesa mucoasa bucal, con.unctival, fosele nazale, mucoasa
vaginal i anorectal. :spectul clinic este variabil de la plac
pigmentar la nodul sesil pediculat.
3. %elanom malign subung"ial aspectul clinic este de macul
pigmetat intens, maronie, omogen colorat, sau poate apare sub
form de striuri longitudinale. $e localizeaz /n regiunea matricei
ungiale i are evoluie lent.
2. %elanom malign acromic clinic: form nodular de culoarea pielii
sau roz colorat, care se dezvolt pe pielea sntoas. ;almele i
organele genitale reprezint localizri posibile pentru aceast form
de melanom.
(. %elanom malign multiplu aceast form se /ntlnete frecvent la
persoanele care prezint nevi displazici i const /n: apariia
succesiv a dou sau mai multe melanoame primitive.
<lasificarea melanomului malign din punct de vedere clinicevolutiv:
$tadiul & melanom malign localizat fr metastaze )tumor
primitiv*#
$tadiul && melanom malign cu metastaze cutanate sau
ganglionare regionale#
$tadiul &&& melanom malign cu metastaze viscerale multiple.
Evoluia i prognosticul melanomului malign cutanat este sugerat de
dimensiunile, localizarea, prezena metastazelor i impus de gradul de
invazie al tumorii.
Aetastazele vizeaz /n principal organele vitale: ficat, plmni,
creier i structurile osoase.
<lar= stabilete cinci nivele de invazie:
251
Jivelul & corespunztor melanomului !/n situ" )celulele
tumorale nu intereseaz membrana bazal*
Jivelul && corespunde extensiei celulelor tumorale la nivelul
membranei bazale, cu extindere pn /n dermul papilar
Jivelul &&& celulele tumorale sunt prezente la limita dintre
stratul papilar i reticular al dermului
Jivelul &@ prezena celulelor tumorale diseminate printre
benzile de colagen ale dermului
Jivelul @ ipodermul este invadat de celule tumorale.
En general diagnosticul clinic nu comport dificultate /n cazul
formelor tipice pigmentate.
Aetodele paraclinice de investigaie sunt numeroase i au valoare
inegal. >intre acestea menionm: citodiagnosticul, examenul anatomopatologic,
metode istoenzimologice, imunoistocimice, detectarea indexului
:>J )>0* melanuria, acidul omovanilic i detectarea a 8-s-cistenil >opa.
Aelanomul malign trebuie difereniat de:
0. botriomicom
3. emangiom
2. nev pigmentar
(. ematom subungial
Tratament:
'ratamentul trebuie aplicat ct mai rapid posibil. :lternativele
terapeutice se adapteaz formelor clinice i stadiului evolutiv:
excizia cirugical /n limite oncologice este recomandat /n
stadiul & )tumor primitiv*
/n stadiul && )cu metastaze cutanate i ganglionare* se
recomand cimioterapie cu melfalan, ipertermie i evidare
ganglionar
stadiul &&& impune policimioterapie )vinblastin*, >'&<
)dimetiltriazenoimidazol carboxamida*, fetomustin )Auporan*.
:lte alternative terapeutice ad.uvante:
imunoterapia cu endotoxin bacilar forte cor,nebacterium
parvum, sau cu interferon alfa 3b
radioterapia recomandat pentru tumora primar i /n caz
de metastaze epatice i osoase.
257
MALADII CU TRANSMITERE SE0UAL#
$&F&-&$F-
$ifilisul este o afeciune contagioas care se transmite /n cea mai
mare parte pe calea raporturilor sexuale.
Etiologie
:gentul patogen este 'reponema pallidum, un microorganism
spiralat care face parte din ordinul $pirocetales, familia 'reponemataceae,
genul 'reponema i subspecia pallidum.
'reponemele au grade diferite de patogenitate. $peciile patogene
sunt responsabile de afeciuni ca: sifilisul )'reponema pallidum*, pinta
)produs de 'reponema caratum*, 'reponema endemicum sau be.el
)agentul etiologic al sifilisului endemic nevenerian*.
$peciile nepatogene, sunt saprofite ale tractului genital )'reponema
genitalis*, ale cavitii orale )'reponema microdentium* sau tubului
digestiv )'reponema perfringens*.
%orfologia Treponemei pallidum
este o spirocet cu lungime variabil de 1-02 b, dispus
spiralat )4-0( spire* i capetele efilate#
membran extern alctuit din lipide i proteine, iar pe
suprafaa ei exist o variabilitate de antigene utile /n
diagnosticul de laborator al sifilisului#
membrana intern /n structura creia exist o glicoprotein
numit murein, cu rol /n diviziunea celular#
corpul celular format din citoplasm i nucleu#
aparatul locomotor este compus din dou fascicule care se
/nfoar /n spiral de la un capt la altul al spirocetei.
Epidemiologie
$ursa de infecie este bolnavul cu sifilis.
Aodalitile de transmitere a infeciei produs de 'reponema
pallidum sunt:
0. transmiterea pe cale sexual )D79 din cazuri*
3. contaminarea extrasexual este rar i poate fi:
a* direct prin instrumentar medical contaminat, transfuzii
cu snge infestat#
25D
b* indirect prin obiecte de toalet sau vesel )extrem de
rar*
2. transmiterea transplacentar de la mam la ft.
&ncidena sifilisului /n populaia general este influenat de o
multitudine de factori, dintre care mai importani sunt:
- gradul de cultur
- baza economic a individului
- modificarea comportamentului sexual
- extinderea manifestrilor de patologie social comportamental
$atologia sifilisului
&nocularea treponemei se face prin intermediul unei soluii de
continuitate la nivelul pielii sau mucoaselor. 'reponema ptrunde astfel
uor /n celulele epiteliale, fiind a.utat de moleculele ce se leag de
suprafaa sa )fibronectin, transferin, lactoferin* i stimuleaz mecanismele
imunitare ale gazdei.
En sifilisul primar, leziunile apar la poarta de intrare i principalele
celule implicate sunt:
0. neutrofilele acumularea de neutrofile va produce o fagocitare i o
distrugere numai parial a treponemelor datorit probabil unei
rezistene naturale la aciunea enzimelor lizozomale. >e la poarta de
intrare, treponemele rezistente sunt transportate pe cale limfatic la
nivelul ganglionilor#
3. limfocitele la nivelul ganglionilor regionali treponemele sunt
/ncon.urate de limfocite C i ' i determin un rspuns imun celular
i umoral nespecific.
2. macrofagele fagociteaz treponemele i sunt responsabile de
vindecarea sifilisului.
;erioada de persisten a sifilomului i a adenopatiei satelite
coincide cu pozitivarea tuturor reaciilor serologice )la (3-(8 zile de la
contaminare*.
>up vindecarea spontan a ancrului, urmeaz o perioad clinic
asimptomatic numit a doua incubaie a bolii, care dureaz aproximativ
dou sptmni. <nd treponemele depesc bariera ganglionar se produce
o veritabil septicemie cu spirocete i marceaz /nceputul perioadei
secundare a sifilisului.
;erioada secundar dureaz /ntre 3-8 ani i se caracterizeaz prin
pusee eruptive intercalate cu perioade de laten.
:tt perioadele de laten ct i puseele eruptive sunt caracterizate
prin reacii serologice intens pozitive. ;rezena leziunilor clinice este
205
caracteristic sifilisului secundar florid, iar absena acestora caracterizeaz
sifilisul secundar latent.
>up /nceierea perioadei de secundarism urmeaz o perioad de
vindecare clinic aparent cu durat apreciat /ntre 05-35 de ani, /n care
leziuni clinice manifeste sunt minime iar reaciile serologice diminueaz /n
intensitate )sifilis latent tardiv*.
En perioada de laten tardiv pot apare leziuni cutanate, mucoase i
viscerale.
Btapa final a bolii este reprezentat de sifilisul teriar caracterizat
prin leziuni cu aspect morfoclinic particular )tuberculi i gome*. -eziunile
din aceast etap sunt /n numr mic dar cu un potenial distructiv mare.
Clasificarea sifilisului
>in punct de vedere clinico-evolutiv sifilisul este clasificat astfel:
0. sifilis recent cu o vecime sub 3 ani i manifestat clinic prin sifilis
primar sau secundar
3. sifilis latent fr leziuni cutaneo-mucoase, manifestat doar prin
serologie pozitiv
2. sifilis tardiv cu o vecime de peste 3 ani i cu manifestri clinice
de sifilis teriar
Si+ilisul %&ima&
perioada de incubaie este /n medie 30-38 zile i poate varia
/n funcie de numrul i agresivitatea treponemelor inoculate
dar i de reactivitatea organismului agresat
leziunile sunt situate /ntotdeauna la poarta de intrare i se
manifest clinic prin: ancrul sifilitic i adenopatie regional
@ancrul sifilitic apare /n medie dup 2 sptmni de la contactul
infectant.
Clinic
debuteaz ca o mic pat eritematoas, care se erodeaz i se
extinde progresiv )microancru*
/n 7-05 zile se maturizeaz i ia aspectul clasic
ancrul clasic este o eroziune cu diametru /ntre 5,8-3 cm,
rotund, bine delimitat, de culoare roie-armie, cu suprafaa
neted, acoperit cu o serozitate clar care /i confer un
aspect strlucitor#
marginile eroziunii sunt uor estompate i se pierd uor /n
tegumentul sntos#
200
baza ancrului este de consisten dur, cartonat,
nedureroas, persistent i dup vindecarea ancrului,
permind astfel un diagnostic retrospectiv al bolii#
ancrul se vindec spontan )/n absena tratamentului* /n 25-
(5 de zile i las o pat pigmentar
ocalizare
-ocalizarea frecvent este la nivelul regiunii genitale. >up
localizare ancrele sunt clasificate /n:
0. ancre genitale )teaca penisului, frecvent anul balano-prepuial,
labii, col uterin*
3. ancre perigenitale )perianal, rectal, anal*
2. ancre extragenitale )ancrul buzelor, amigdalian, lingual, gingival*
>up aspectul clinic deosebim:
ancrul pitic au dimensiuni mici i aspect nodular, localizat
la nivelul pliurilor perianale, vulvo-vaginale#
ancrul ulceros clinic este o ulceraie cu baza acoperit de
resturi tisulare /ncon.urate de o zon eritemato-edematoas
i localizat obinuit pe tegumente#
ancrul crustos /n acest caz suprafaa leziunii este acoperit
de o crust#
ancrul ipertrofic are dimensiune mare, baza infiltrat i
se localizeaz cu predilecie la buza inferioar, amigdale,
regiunea narinar.
Complicaiile ancrului primar
<ele mai frecvente complicaii sunt:
a* suprainfecia cu germeni microbieni de tipul Jeisseria
gonoroeae, clamidii sau germeni banali# prezena
suprainfeciei favorizeaz dezvoltarea formelor atipice de
ancru
b* fimoza )imposibilitatea decalotrii* datorit unei inflamaii a
prepuului, /nsoit de scurgere purulent abundent
c* ancru mixt rar /ntlnit datorat asocierii 'reponemei
pallidum cu bacilul >ucre,
Diagnosticul pozitiv al ancrului sifilitic este susinut de:
0. aspectul clasic al leziunilor )ancru i adenopatie satelit*
3. prezena /n antecedente a unui contact infectant )evideniat
prin anamnez i6sau anceta epidemiologic*
203
2. prezena treponemelor la nivelul ancrului puse /n eviden
prin examen ultramicroscopic
(. serologia pozitiv dup a treia sptmn de evoluie
Diagnosticul de laborator 6n sifilisul primar
;entru diagnosticul de sifilis metodele de laborator utilizate sunt:
0. metode de punere /n eviden a treponemelor
a* ultramicroscopia pune /n eviden treponemele pe un cmp
microscopic /ntunecat, prin examinarea secreiilor recoltate
de la nivelul leziunilor primare
b* imunofluorescena evideniaz spirocetele pe un frotiu
efectuat din secreiile de la suprafaa leziunilor. :re valoare
superioar ultramicroscopiei, dar nu poate diferenia
treponemele patogene de cele saprofite.
c* metode de coloraie sunt puin utilizate i evideniaz
treponemele prin coloraie Iiemsa, rou de <ongo sau
impregnare argentic.
3. reacii serologice pentru sifilis
- prima reacie serologic care se pozitiveaz este F':-:C$
)la cteva zile dup apariia ancrului sifilitic*
- dup 05-08-35 zile se pozitiveaz F': i H<F<
- la 30 zile ';?: i @>H- sunt pozitive
Diagnosticul diferenial al ancrului primar se face cu:
ancru moale
ancru scabios
erpes genital
afte genitale
boala Jicolas-Favre
Si+ilisul secunda&
/ncepe la 42-48 zile de la contactul infectant sau la (3-(8
zile de la debutul ancrului
perioada secundar corespunde generalizrii infeciei
sifilitice iar leziunile cutaneo-mucoase se numesc sifilide
leziunile sunt multiple, simetrice, asimptomatice, superficiale,
spontan rezolutive i au predilecie tripolar:
orofacial, anogenital i palmo-plantar
apariia leziunilor din sifilisul secundar poate fi precedat de
fenomene generale: febr, cefalee, dureri osteocope sau de
tip nevralgic, dureri musculare difuze
202
leziunile cutaneo-mucoase sunt /nsoite de poliadenopatie
generalizat, uniform, neinflamatorie i rezolutiv
%anifestri clinice
>in punct de vedere morfologic sifilidele secundare au aspect
polimorf i pot simula mai multe afeciuni cutanate.
$unt descrise urmtoarele tipuri de sifilide:
0. sifilide eritematoase )rozeola sifilitic*
- este prima manifestare din sifilisul secundar
- clinic: se manifest prin mici pete eritematoase, rotund-ovalare, de
culoare roz-pal, cu diametrul de 5,8 cm, cu margini difuze,
neconfluate
- erupia este nepruriginoas i se remite spontan /n 28-(8 zile
- sediul de elecie al rozeolei este toracele )feele antero-laterale* dar
erupia poate fi generalizat
3. sifilidele papuloase
- apar de regul la 3-( luni de la debutul bolii sau se pot asocia cu
rozeola
- au fost descrise mai multe forme clinice de sifilide papuloase:
sifilide papulo-scuamoase sunt leziuni papuloase
lenticulare de culoare roie-armie, cu diametrul de 2-05
mm, ferme, cu suprafaa neted acoperit cu o scuam alb,
mai aderent la periferia papulei sub forma unui guler
)gulerul lui Ciett*
sifilide papulo-seboreice leziunile sunt plci infiltrate
acoperite de un depozit de scuame groase-glbui, localizate
pe zonele seboreice )frunte, anul naso-genian*
sifilide psoriaziforme aspectul clinic este asemntor
psoriazisului /n pictur. $unt papule eritematoase acoperite
de o scuam groas, pluristratificat, cu tendin la confluare
i formare de plci i placarde de aspect figurat
sifilide papuloase palmo-plantare pot avea aspecte clinice
variate:
- papulo-eritematoase
- papulo-=eratozice
- papulo-scuamoase
sifilide papulo-erozive sunt formaiuni papuloase cu
suprafa erodat, localizate /n regiunile flexurale supuse
macerrii# uneori pot lua aspect ipertrofic sau vegetant
sifilide foliculare se manifest sub forma unor proeminene
cu suprafaa =eratozic dispuse folicular# apar /n perioada
final a secundarismului
20(
sifilide ulceroase sunt ulceraii acoperite de cruste
ematice aderente, cu marginile tiate drept, localizate
frecvent la nivelul membrelor. $ifilidele ulceroase /n numr
redus pot coexista cu sifilidele papuloase tipice i apar /n
fazele tardive a sifilisului secundar
sifilidele mucoase /nsoesc sau nu sifilidele cutanate i
intereseaz mucoasa bucal, genital, anal, faringian,
laringian i se numesc !plci mucoase". :spectele clinice sunt:
a* sifilide eritematoase macule eritematoase rotunde,
indolore, dispuse izolat la nivelul mucoasei faringiene
)sifilide anginoase* sau cu localizare laringian
)laringit sifilitic*
b* sifilide erozive sunt leziuni rotunde ovalare,
superficiale, cu suprafaa acoperit de un depozit
pseudomembranos. $ifilidele erozive se pot localiza pe
limb, mucoasa .ugal, amigdale i pot avea aspecte
particulare sifilide ragadiforme, sau plci depapilate
numite !plci /n livad cosit"
c* sifilide papulo-erozive sunt leziuni papuloase, cu
suprafaa erodat, acoperite de un depozit alb-cenuiu
aderent
d* sifilide papulo-ipertrofice se localizeaz obinuit la
nivelul mucoasei vaginale i pe limb
e* sifilide ulceroase sunt ulceraii rotund-ovalare sau
liniare /ncon.urate de un alou leucoplazic, situate pe
limb sau amigdale
siflide pigmentare )colierul venerian* clinic sunt pete
pigmentare rotunde sau ovalare, neconfluate, dispuse
simetric pe feele laterale ale gtului
sifilide ulceroase sunt leziuni caracteristice etapei tardive a
sifilisului secundar. <linic: sunt ulceraii rotunde cu baza
infiltrat, acoperit de cruste ematice. $e localizeaz
obinuit pe trunci i membrele inferioare.
Atingeri ale fanerelor:
<ea mai frecvent manifestare este alopecia sifilitic# ea poate fi de
tip difuz sau insular !/n luminiuri".
$e localizeaz obinuit /n regiunea temporo-parietal i formeaz
plci cu diametrul de 0-2 cm.
:lopecia este de tip necicatricial i /ntotdeauna reversibil
:tingerea ungial /n sifilis este rar i este consecina localizrii
treponemelor la nivelul capilarelor matricei ungiale.
208
Aanifestrile clinice sunt de tip onixis i perionixis sifilitic.
%anifestri viscerale
$unt rare i se manifest clinic prin leziuni renale )proteinurie*,
atingeri epatice )epatita sifilitic*, sistemul nervos )reacii meningeale*,
tulburri digestive.
#ifilisul malign precoce
Bste o form particular de sifilis caracterizat prin leziuni multiple,
polimorfe i cu dimensiuni mari. :ceast manifestare presupune existena
unei imunodepresii marcate )de exemplu infecia ?&@*.
Si+ilisul te&-ia&
manifestrile cutanate din sifilisul teriar apar dup o
perioad variabil cuprins /ntre 3-05 ani
/n general leziunile teriare sunt numeric reduse, izolate, cu
caracter distructiv, las /ntotdeauna cicatrici i intereseaz
pielea, mucoasele, viscerele i aparatul locomotor
%anifestri clinice
:. eziunile cutanate
0. sifilidele tuberculoase
sunt tuberculi armii, duri, bine delimitai, grupai /n
placarde cu evoluie excentric i cu cicatrizare central#
gruparea tuberculilor produce aspecte clinice particulare
)sifilide inelare, serpiginoase, arciforme*
evoluia tuberculilor sifilitici se face spre rezoluie sau spre
ulceraie, lsnd cicatrici atrofice deprimate
tuberculii evolueaz /n pusee i sunt rezorbii /n stadii
succesive )cicatrice tip mozaic*
sifilidele tuberculoase teriare nu se /nsoesc de manifestri
subiective
recidiva tuberculilor pe cicatricile de sifilis este excepional
leziunile sunt situate pe feele de extensie ale braelor, torace
posterior i fa
3. goma sifilitic
este un nodul rotund-ovalar, cu dimensiuni variate, de
consisten ferm, neinflamator, nedureros i mobil pe
planurile superficiale i profunde
aceast etap corespunde stadiului de cruditate
204
En evoluie nodulul ader la tegumentele superficiale, se ramolete
central )stadiul de ramolire*, se descide i ulcereaz, eliminnd un licid
filant i burbionul gomei )stadiul ulcerativ*. <icatrizarea se realizeaz cu o
cicatrice profund depigmentat )stadiul de cicatrizare*. -eziunile se
/ntlnesc mai ales pe scalp, frunte, presternal, pretibial.
C. eziunile mucoase
mai frecvent interesate sunt palatul, limba, fosele nazale
leziunile ulcerative produc perforarea palatului dur, sau
deformri importante ale structurii cartilaginoase i osoase a
nasului )nas /n !a"*
#ifilisul teriar visceral
intereseaz predominant sistemul cardiovascular i ficatul
)miocardita, aortita sifilitic i epatita sifilitic*
#ifilisul teriar nervos )neurosifilis*
leziunile sunt localizate /n masele cerebrale sau spinale, /n
meninge sau substana cerebral
manifestrile clinice sunt de tipul: cefalee, verti., parestezii,
paralizii, tulburri de sensibilitate
#ifilisul teriar osteo&mio&articular
leziunile sistemului osteoarticular sunt rezultatul unui proces
productiv iperplazic sau distructiv
sunt descrise: osteoperiostita plastic, osteomielita gomoas,
osteita sclerozant
cel mai frecvent afectate sunt tibia, clavicula, umerusul
manifestrile articulare sunt: artrite, sinovite i artralgii
Si+ilisul con'enital
$ifilisul congenital este o maladie infecioas care se transmite pe
cale transplacentar de la mam cu sifilis recent evolutiv ctre ft. Bvoluia
i aspectul clinic al manifestrilor sifilisului congenital sunt condiionate de:
momentul /mbolnvirii )/nainte sau /n cursul sarcinii*
tratamentul administrat
201
$ifilisul matern )gravide cu sifilis recent netratat* poate determina:
natere prematur, moarte intrauterin a ftului sau neonatal. Aamele cu
sifilis tardiv netratat pot nate copii aparent sntoi, copii cu serologie
pozitiv i rar copii cu sifilis florid.
>in punct de vedere clinico-evolutiv sifilisul congenital este
clasificat /n sifilis precoce i sifilis tardiv.
#ifilisul congenital precoce
este sifilisul manifestat de la natere sau /n primii doi ani de
via
manifestrile clinice se suprapun cu cele din sifilisul
secundar florid, dar prezint particulariti conferite de
fragilitatea tegumentelor i mucoaselor copilului mic
%anifestrile cutanate
$unt reprezentate de sifilide buloase )palmo-plantare* infiltrative
)periorale*, papuloase, psoriaziforme, papulo-ipertrofice i ulceroase.
%anifestrile mucoase
$e pot exprima clinic prin:
laringit sifilitic cu debut precoce, caracteristic copilului
cu sifilis congenital
coriz sifilitic ce apare /n primele sptmni de via i
manifestat prin secreie nazal purulent sau sanguinolent,
care obstrueaz orificiile nazale ale nou-nscutului
%anifestrile osteo&articulare
sunt caracteristice i evocatoare i intereseaz oasele lungi
dar i cele late de la nivelul craniului
cele mai caracteristice leziuni sunt:
- osteocondrita diafizo-epifizar care produce pseudoparalizia
;arot )durere i impoten funcional a
membrului afectat*
- osteocondrita sifilitic localizat la nivelul tibiei,
vizibil radiologic i care produce o curbare anterioar
caracteristic !/n lam de iatagan"
- osteomielita sifilitic care se confirm radiologic prin
geode i condensare osoas
#ifilisul congenital tardiv
&nclude manifestrile care apar dup priimii doi ani de via, iar
clinic sunt difereniate /n:
207
- leziuni active
- stigmate
- distrofii
eziunile active sunt asemntoare celor din sifilisul teriar i
intereseaz:
tegumentul i mucoasele )sifilide tuberculoase i gome*
sistemul osteo-articular )artrite, osteomielite, osteoperiostit*
sistemul nervos )meningite, encefalite, tabes*
aparatul auditiv )otite medii supurate, nevrit acustic,
surditate*
oculare )nevrit optic*
#tigmatele
$unt secele ale fostelor leziuni active: cicatrici tegumentare,
deformri ale piramidei nazale, perforaii ale palatului.
Distrofiile
$unt semnificative pentru sifilisul congenital tardiv i sunt
manifestate clinic prin:
sindrom adipozo-genital
gigantism
distrofii dentare ce cuprind anomalii de structur )alteraii
cuspidiene, eroziuni coronariene*, anomalii de volum )micro
sau macrodonie*, anomalii de form )dini /n tricorn*.
<ea mai caracteristic este triada ?utcinson i const /n anomalii
dentare, =eratit parencimatoas i surditate.
Diagnosticul serologic al sifilisului
'estele serologice au importan ma.or deoarece sunt /n relaie cu
evoluia natural a bolii.
Ble pun /n eviden anticorpii din serul pacientului sintetizai
/mpotriva diferitelor fraciuni antigenice ale 'reponemei pallidum.
;entru diagnosticul serologic al sifilisului sunt utilizate urmtoarele
tipuri de teste:
:. 'este cu antigene cardiolipinice )antigene netreponemice*
C. 'este cu antigene treponemice
A* Teste cu antigene cardiolipinice
0. Heacii de floculare
@>H- )@enereal >isease Hesearc -aboratories*
- are sensibilitate crescut, dar este mai puin specific
20D
- se pozitiveaz la 05-35 zile de la apariia ancrului
- permite aprecierea evolutivitii afeciunii i a
eficienei terapeutice
H;H )rapid ;lasma Heagen 'est*
- sensibilitatea i specificitatea sunt similare cu ale
@>H-
- permite determinri calitative i cantitative
- este util pentru screening
Heaciile de floculare au dezavanta.ul c pot da reacii biologice fals
pozitive /n situaii ca anemii emolotice, leucoze, afeciuni autoimune, /n
tratamentul cronic antiipertensiv.
3. Heacii de fixare a complementului
- reacia Cordet-Passermann i %olmer
- au sensibilitate redus i sunt puin utilizate
C. Teste cu antigene treponemice
- au specificitate i sensibilitate ridicat
0. 'este de emaglutinare pasiv )';?:*
- reacia se pozitiveaz dup ( sptmni de la momentul
infectant
- permite aprecierea titrului anticorpilor detectai
- se negativeaz la 2-( luni dup tratament /n sifilisul precoce
i rmne ca stigmat serologic /n sifilisul tardiv
3. 'este de imunofluorescen )F':-abs*
- se pozitiveaz dup 3 sptmni de la infecie
- sunt /nalt specifice i sensibile, mai ales /n sifilisul primar
cnd reaciile de floculare sunt negative
- permit diferenierea anticorpilor &gA i &gI 6F':-abs&gA,
F':-abs&gI* i fac posibil diagnosticul corect /n sifilisul
congenital )&gA nu traverseaz bariera placentar*
2. 'estul de imobilizare a treponemelor )';&*
- are specificitate /nalt pentru treponematoze /n general )nu
permite diagnosticul de form clinic*
- se pozitiveaz tardiv, la /nceputul perioadei secundare
- se utilizeaz ca teste de referin pentru diferenierea unei
reacii fals pozitive de una negativ
(. 'este de fixare a complementului cu antigen din 'reponema Heiter
- este puin utilizat deoarece are specificitate redus
8. 'este imunoenzimatice )B&:*
- au sensibilitate crescut /n infecii primare
235
- dintre acestea sunt utilizate B-&$: )testul anticorpilor
marcai cu fosfatoz* i ;':) testul anticorpilor marcai cu
peroxidaz*
4. 'estul Pesternn-Clot
- este o metod mai nou cccccccccccde diagnostic
- utilizeaz treponeme izolate prin electroforez
- are specificitate foarte /nalt
1. ;ol,merase cain reaction );<H*
- pune /n eviden :>J-ul treponemelor prin amplificare
genic
En concluzie, /n cazul unor rezultate discordante ale diagnosticului
serologic se recomand utilizarea testelor F':-abs, B&: sau imunobloting.
;entru aprecierea eficienei terapeutice se recomand testele @>H-,
B&:-&gA.
Tratamentul sifilisului
;enicilina rmne antibioticul de elecie /n tratamentul sifilisului.
>oza terapeutic trebuie meninut constant o anumit perioad de
timp caracteristic pentru fiecare form de sifilis.
En sifilis, principiul terapeutic eficient este doz6timp, deoarece
penicilina activeaz asupra treponemelor doar /n momentul diviziunii lor.
Formele de penicilin utilizate sunt penicilina I cristalin i
benzantin-penicilina )Aoldamin*.
$cemele de tratament variaz de la o ar la alta i sunt adaptate
formelor clinice.
<ele mai utilizate sceme de tratament sunt:
Tratamentul sifilisului primar seronegativ se poate face opional cu:
penicilin I cristalin 0.455.555 F&6zi intramuscular,
administrat /n 3 prize, timp de 05 zile
benzantin-penicilin )Aoldamin* 3 inoculri 3.(55.555 F&
intramuscular, la 8 zile
Tratamentul sifilisului recent )primar seropozitiv, secundar florid*
penicilin I cristalin 0.455.555 F&6zi, intramuscular, timp
de 0( zile
benzatin-penicilin 3.(55.555 F& la (-8 zile, 8 in.ecii
Tratamentul sifilisului tardiv
benzantin-penicilin 3.(55.555F&6doz, 8 in.ecii la interval
de 8 zile )/n formele fr atingere neurologic*
penicilina I cristalin 3-(55.555 F& administrate la ( ,
intravenos, timp de 0( zile )/n sifilisul nervos*
230
Tratamentul sifilisului congenital
-a copii dozele sunt adaptate /n funcie de vrst i greutate, media
fiind de 85.555 Fi6=g corp6zi.
-a pacienii alergici la penicilin se poate administra tetraciclin
3g6zi sau eritromicin 3g6zi, timp de 08 zile. >up tratament bolnavii sunt
monitorizai clinic i biologic periodic /n funcie de forma clinic de boal.
&JFB<d&: I+J+<+<&<K )I+J+HBB:*
gonoreea este o boal infecioas produs de Jeisseria
gonoroeae, cu transmitere sexual
este cea mai frecvent maladie sexual transmisibil i afecteaz
mai ales persoanele tinere de sex masculin
Etiologie
agentul etiologic este un diplococ gram negativ, dispus /n
pereci, asemntor ca form unor boabe de cafea
ultrastructural prezint /nveliuri capsulare i formaiuni
filamentoase )pili* de aderen
patogenitatea gonococului este determinat de factorii de
aderen, rezistena capsulei, a membranei externe a pililor i
capacitii de multiplicare intracelular
%anifestri clinice
perioada de incubaie este variabil i cuprins /ntre 3-1 zile
gonococul afecteaz epiteliul uretral, ductele glandelor
periuretrale, epiteliul colului uterin i se manifest diferit /n
funcie de sex
(nfecia gonococic la brbat
$e manifest sub forma unei uretrite acute sau cronice.
-retrita acut gonococic
apare la cteva zile de la contactul infectant i se manifest
prin congestia meatului urinar, prurit, usturime la nivelul
fosetei naviculare, secreie uretral galben-purulent
scurgerea uretral este abundent i se /nsoete de pola=iurie,
disurie i erecii dureroase
dup 05-03 zile de evoluie infecia intereseaz uretra
posterioar, secreia diminu ca intensitate dar persist
disuria, pola=iuria /n asociere cu o ematurie terminal
233
toate aceste manifestri se pot /nsoi de alterarea strii
generale: febr, cefalee, taicardie, astenie i adenopatie de
tip inflamator.
-retrita subacut
$e manifest prin:
scurgere uretral matinal
prurit la nivelul cordonului uretral
urin tulbure
.en perineal
-retrita cronic
/n aceast form procesul infecios intereseaz reperele
gonococice: glandele uretrale, canalele para-uretrale
Clinic se manifest prin:
secreie purulent permanent, puin abundent )uretrita
cronic descis*
secreie purulent intermitent ce alterneaz cu perioade de
acalmie )uretrita cronic /ncis* ca urmare a eliberrii
coninutului unor focare gonococice
<omplicaii ale infeciei gonococice:
0. complicaii locale:
- balanita
- fimoza
- parafimoza
- cistita
- litrita
- periuretrita
3. complicaii loco-regionale:
- prostatita
- epididimita
- orita
(nfecia gonococic la femeie
se prezint sub forma unei uretro-cervicite acute, manifestat
prin pola=iurie, disurie, scurgere vaginal purulent galbenverzuie
complicaiile sunt reprezentate de salpingit, metrit, bartolinit,
s=enit, cu risc de sterilitate
232
(nfecia gonococic la fetie
&nfecia gonococic infantil se produce ca urmare a contactului cu
obiecte de toalet intim )len.erie, prosoape* contaminate.
$e manifest sub forma unei uretro-vulvo-vaginite acute purulente,
/nsoit de fenomene inflamatorii importante.
(nfeciile gonococice e)tragenitale
0. Hectita gonococic
- se manifest prin secreii purulente, tenesme i
sngerare
- se /ntlnete la omosexuali
3. +rofaringita gonococic
- clinic se manifest prin eritem, edem, eroziune,
depozite purulente i disfagie
- apare ca urmare a practicrii raporturilor sexuale orogenitale
2. <on.unctivita gonococic
- clinic se manifest prin eritem i edem palpebral asociat
cu secreie purulent
- se /ntlnete la nou-nscui care sunt contaminai /n
timpul naterii de la mam, sau la aduli prin
autoinoculare de la un focar gonococic primar
;rin diseminare ematogen pot apare manifestri la distan cum
sunt: artrita gonococic, cardita gonococic sau septicemia gonococic.
0. examenul microscopic direct al secreiilor purulente pune /n
eviden gonococii dispui /n pereci, situai intracelular
3. cultura pe medii selective )util /n formele cronice de boal*
Tratamentul
se administreaz concomitent sursei de infecie i
partenerului de contact sexual
pentru formele necomplicate de boal se poate administra
tratament !minut"
se recomand antibiotice din grupa cefalosporinelor,
cinolone, aminoglicozide
/n formele cronice i complicate se administreaz antibiotice
/n doze crescute i /n cure mai lungi )1-08 zile*
23(
$cemele de tratament propuse /n infecia gonococic trebuie s
satisfac urmtoarele deziderate:
s poat fi administrate /n doz mic
s produc vindecri pn la 0559
reaciile adverse s fie minime
tratamentul s nu masceze o infecie sifilitic
s nu favorizeze dezvoltarea altor ageni patogeni
s aib spectrul larg pentru a fi eficace i /n cazul infeciilor
mixte
X:J<HF- A+:-B )$+F' <?:J<HB, X:J<H+&>*
Bste o afeciune contagioas produs de bacilul >ucre,
)?aemop,lus >ucre,*, transmis prin raport sexual.
Epidemiologie
$ursa de infecie este reprezentat de bolnavul diagnosticat cu
ancru moale, iar modalitatea de transmitere este numai calea sexual.
+cazional se poate constata o autoinoculare.
:feciunea se caracterizeaz printr-o contagiozitate ridicat.
Xancrul moale se /ntlnete frecvent /n :frica, :merica de $ud iar
/n Buropa a fost raportat ca maladie eradicat.
Etiologie
:gentul etiologic este un bacil gram negativ numit ?aemop,lus
>ucre, dispus /n grupuri mici sau pereci. <ultiv greu pe medii speciale i
exist tulpini secretoare de betalactamaz ceea ce /i confer rezisten la
sulfamide.
%anifestri clinice
;erioada de incubaie este variabil i cuprins /ntre 1 i 25 zile.
eziunile cutanate
debutul este printr-o leziune eritemato-papuloas care se
transform rapid /ntr-o ulceraie
/n perioada de stare leziunea caracteristic este o ulceraie
rotund-ovalar cu diametrul de 5,8-3 cm inclavat /n derm
i /ncon.urat de un dublu lizereu )dublu lizereu ;etges*
baza ulceraiei este moale, iar fundul este acoperit de puroi i
resturi celulare
marginile ulceraiei sunt tiate drept
leziunea este dureroas spontan i la palpare
238
ocalizare
+binuit, ulceraiile sunt localizate /n sfera genital )fren, anul
balano-prepuial, prepu, teaca penisului, labii, clitoris, col uterin, zona
perineal* i mai rar extragenital. ;rezena mai multor ulceraii este de
regul rezultatul autoinoculrii bacilului >ucre, /n zonele /nvecinate.
-eziunile cutanate se asociaz cu limfangit i adenopatie.
Adenopatia
apare dup aproximativ 3 sptmni de la infecie
debuteaz ca adenopatie monoganglionar, iar ulterior
devine poliganglionar
adenopatia este de tip inflamator, dureroas, cu evoluie spre
abcedare formnd fistule din care se elimin puroi
a* ancru folicular se localizeaz pe tegument la nivelul
folicului pilosebaceu
b* ancru fagedenic se caracterizeaz printr-o ulceraie
important cu distrugerea esuturilor din .ur
c* ancru papulos clinic, aspectul este al unei papule, cu
margini uor proeminente, asemntor cu sifilidele papuloipertrofice
Evoluie - ancrul moale se vindec spontan /n cteva sptmni.
&nvestigaiile paraclinice cu valoare de diagnostic sunt:
0. Bxamenul bacteriologic direct:
- utilizeaz secreie de la nivelul ulceraiei sau puroi din
colecii ganglionare
- prin coloraii specifice speciale )Iram, Giel, albastru
de toluidin* se pun /n eviden bacilii >ucre,
3. Ensmnarea pe medii selective:
- bacilul >ucre, necesit medii de cultur speciale,
dezvolt greu colonii i necesit re/nsmnri
2. &ntradermoreacia &'+ /n reaciile pozitive la nivelul inoculrii
apare o papul eritematoas
(. Bxamen istopatologic evideniaz o ulceraie cu resturi necrotice,
capilare edematoase, vase de neoformai i tromboze vasculare
Diagnostic diferenial
Xancru moale trebuie difereniat de:
ancru sifilitic
ancru scabios
234
sifilidele papulo-erozive
afte genitale
balanit eroziv
Complicaii
sunt produse de regul datorit asocierii bacilului >ucre, cu
ali germeni anaerobi
manifestrile clinice pot fi de tipul: fimoz, parafimoz,
fistule, ulceraii extinse
Tratament
$e recomand antibioterapie de tipul:
- 'etraciclin 3g6zi, 1-05 zile
- Britromicin 3g6zi, 05 zile
- <eftriaxon 385mg intramuscular /n doz unic
- <iprofloxacin 0g6zi, 2 zile
&JFB<d&&-B <F 'H&<?+A+J:$ @:I&J:-&$
)'H&<?+A+J&:G: FH+-IBJ&':-K*
'ricomonas vaginalis este un protozoar flagelat, care produce
infecii ale aparatului uro-genital i se transmite prin contact sexual.
&ncubaia este /n medie de 1 zile.
:feciunea este favorizat de o serie de factori locali cum sunt p?-ul
vaginal )alcalinitatea*, excesul de estrogeni, administrarea de contraceptive.
Clinic
la femei apare o vulvo-vaginit manifestat printr-o secreie
spumoas galben-verzuie, eritem i eroziuni la nivelul
mucoasei vaginale, /nsoit de prurit vulvar persistent
la brbat, principalul simptom al infeciei cu 'ricomonas
vaginalis este uretrita subacut, manifestat prin secreie
minim )pictura matinal*, disurie, prurit uretral i senzaie
de arsur dup raporturile sexuale
Complicaiile tric"omonazei
cele mai frecvente complicaii sunt prostatita tricomonazic,
epididimita i oriepididimita, litrite i coOperita
la femeie complicaiile sunt rare, dar pot apare s=enite,
bartolinite, salpingite
Diagnostic de laborator
identific protozoarul /n secreiile genitale prin microscopie
direct
231
cultura parazitului se realizeaz pe medii selective specifice
)mediul Aagara*
diagnosticul serologic nu s-a impus /n practica curent
Tratamentul
const /n administrarea de metronidazol sau fasigin 3g per os
/n doz unic
la femei tratamentul general se asociaz cu tratament local:
se recomand splturi vaginale cu soluii cu p? acid i
administrarea de tablete vaginale cu metronidazol
-&AF+IH:JF-+A:'+G: &JI?&J:-K $FC:<F'K CBJ&IJK
)C+:-: J&<+-:$-F:@HB*
Bste o afeciune sexual transmisibil produs de <lam,dia
tracomatis. :feciunea se /ntlnete /n regiunile tropicale i subtropicale.
Etiologie
En producerea bolii au fost implicate serotipurile -0-3-2 ale
<lam,diei tracomatis.
%anifestri clinice
perioada de incubaie este de 05-03 zile
leziunea apare la poarta de intrare sub forma unei ulceraii
mici, superficiale care se vindec spontan /n cteva zile,
numit ancru limfogranulomatos )stadiul & de boal*
se localizeaz mai frecvent pe gland, prepu, labiile mari i
mici sau /n regiunea rectal )la omosexuali*
dup 3-( sptmni de la debut apare o adenopatie inginal,
unilateral, inflamatorie ce formeaz un bloc ganglionar
)stadiul &&*
adenita evolueaz spre fistulizare /n puncte multiple
realiznd o imagine caracteristic )/n stropitoare*
obinuit sunt interesai ganglionii crurali i inginali
fr tratament evoluia este intens ulcerativ i distructiv
producnd stricturi ano-rectale, elefantiazis vulvar sau
ulceraii importante ale organelor genitale externe )stadiul
&&&*. :ceste leziuni se pot /nsoi de manifestri sistemice:
febr, adenopatie generalizat, mialgii.
237
Diagnostic pozitiv
este susinut de identificarea <lam,diei tracomatis /n
secreiile purulente
detectarea antigenelor clamidiene
punerea /n eviden a anticorpilor /n ser i /n secreiile locale
Tratamentul
general: const /n administrarea unuia dintre antibioticele:
- doxiciclin 355mg6zi, 30 zile
- eritromicin 3g6zi, 30 zile
local: se adreseaz doar proceselor distructive importante
sau fistulelor recto-vaginale persistente.
MANI1EST#RI CUTANEO 2 MUCOASE 3N SIDA
En cursul maladiei $&>: se /ntlnesc variate i frecvente leziuni la
nivelul tegumentelor i mucoaselor. :cestea sunt descrise /n toate stadiile
bolii, de la primo-infecie pn la maladia $&>: manifest.
;rezena diferitelor leziuni la nivelul mucoasei bucale, este factor
de certitudine pentru boala $&>:, iar prezena altora este considerat
mar=er de evolutivitate ctre $&>:. $e apreciaz c pn la 059 din
bolnavii infectai ?&@ dezvolt leziuni la nivelul mucoasei orale, iar aceasta
cifr ilustreaz importana cunoaterii acestor leziuni /n practica medical.
En infecia ?&@ subiecii dezvolt frecvent infecii oportuniste, datorit
deficitului de limfocite '-elper. ;atologia cutaneo-mucoas /n ?&@ este
foarte variat i include manifestri produse de virus, fungi, bacterii,
protozoare, parazii i poate sugera /n funcie de elementele prezente:
debutul unei infecii ?&@, prognosticul unei infecii ?&@ de.a cunoscute,
agravarea imunosupresiei sau debutul terapiei.
&JFB<d&& @&H:-B
Leuco%lazia o&al, %iloas,
: fost descris /n 0D7( la omosexuali i este prezent la 389 din
pacienii ?&@T. :ceast manifestare a fost considerat un timp semn
23D
patognomonic al infeciei ?&@, dar ulterior a fost descris i la alte
persoane imunodeprimate.
:ctualmente se admite c aceste leziuni sunt datorate infeciei cu
virusul Bpstein Carr. ;rezena leucoplaziei orale piloase la pacienii ?&@T,
constituie un mar=er de progresie spre $&>:. :spectul clinic caracteristic
const /n striaii albicioase, ru delimitate, aderente la mucoase, cu
suprafaa verucoas situate obinuit /n 362 posterioare i pe marginile
laterale ale limbii. $ugestive pentru diagnostic sunt urmtoarele modificri :
<uloarea alb a leziunilor
-ocalizarea pe marginile laterale ale limbii
<aracterul non-detaabil al leziunilor
:spectul de limba proas
:spectul scimbtor de la o zi la alta
:bsena rspunsului la antifungice
En ma.oritatea cazurilor leziunile sunt asimptomatice, iar
diagnosticul clinic poate fi confirmat prin biopsie cutanat i punerea /n
eviden a virusului Bpstein Carr /n microscopie electronic En practic
diagnosticul diferenial se face cu candidoza bucal, dar de cele mai multe
ori ele sunt asociate. Fn tablou clinic i istologic apropiat dar caracterizat
prin absena virusului Bpstein Carr, a fost identificat la subiecii ?&@T i
cunoscut sub numele de pseudo-leucoplazie oral piloas.
4e&%esul sim%lu ( In+ec-ia $e&%etic, cu 4S"5 sau 4P"67
$ubiecii ?&@T sunt purttori de virus erpetic /n proporie de 089.
&nfecia erpetic la aceti subieci se individualizeaz prin :
:spectul i gravitatea leziunilor
Bxtensia leziunilor
<aracter recidivant
Aanifestrile clinice sunt eroziuni difuze, ulceraii necrotice sau
emoragice /nsoite de febr situate pe fata dorsal a limbii, mucoasa
.ugal, palat i gingii. Fn aspect clinic particular /ntlnit la subiecii ?&@T,
const /n fisuri liniare centrale, longitudinale sau transversale situate pe
dosul limbii. En toate cazurile cu manifestri atipice diagnosticul trebuie
confirmat prin culturi speciale ce identific ?$@0.
-eziunile erpetice se pot localiza genital, perigenital, anal sau
perianal cu aspect de ulceraii extinse persistente i cu caracter recidivant.
225
Zona Zoste&
En general este apreciat ca o dermatoz care apare precoce /n cursul
infeciei ?&@ i prezint urmtoarele particulariti
Brupia eritemato-veziculoas intereseaz mai multe
dermatoame
-eziunile au un caracter emoragic sau necrotic i se
/nsoesc de algii severe
Frecvent se produc diseminri cutanate de tip variceliform
-ocalizarea este obinuit cranian sau cervical
;ot apare complicaii ca encefalit, pneumonii, epatite
Moluscum conta'iosum
En cursul maladiei $&>:, leziunile de moluscum sunt
numeroase, cu dimensiuni mari, localizate preferenial
genital, perigenital i pe fa.
$unt leziuni papulo-nodulare ombilicate tipice cu tendin la
grupare
:u caracter recidivant i rspund greu la tratament
In+ec-ii %&oduse de 4P"
$e manifest clinic prin veruci vulgare, plane, condiloame
acuminate sau epidermoplazii veruciforme.
-eziunile sunt de dimensiuni mari, numeroase recidivante i
au risc de malignizare
-ocalizarea este la nivelul feei, mucoasa orala sau genital
&nfecii produse
&JFB<d&& C:<'BH&BJB
Sta+ilococii cutanate
$tafilococul auriu este agentul patogen frecvent izolat la
pacienii cu $&>:
Bste rspunztor de diferite forme clinice de boal: impetigo
stafilococic, foliculite recidivante i rezistente la tratament
220
In+ec-ii cutanate cu m8co)acte&ii
>intre m,cobacterii frecvent implicate sunt speciile
oportuniste: A,cobacterium avium intracelulare, A.
fortuitum care sunt rspunztoare de infecii cutanate sau
viscerale diseminate
$arodontopatiile
Frecvena parodontopatiilor la persoanele ?&@T, este divers
apreciat, i variaz de la 29 pn la 4D9. $unt descrise 2 forme clinice de
gravitate mare :
Iingivita non complicat, caracterizat prin macule
eritematoase, dureroase care sngereaz la contactul cu
alimentele
Iingivita ulcero-necrotic, /n care la nivelul gingiilor se
dezvolt ulceraii dureroase, acoperite de false membrane.
Bvoluia spontan este spre extindere cu atingerea frecvent
a papilelor interdentare. -eziunile pot fi /nsoite de febr.
;eriodontita este o forma clinic grav dar frecvent la
subiecii ?&@T. -eziunile cu caracter infecios intereseaz nu
numai mucoasa bucal, dar i structurile osoase producnd
liza parodontal acut. :bcesul i celulita facial sunt
frecvente i se pot complica cu septicemie. >iagnosticul
parodontopatiei este clinic. -a subiecii ?&@T, examenul
microbiologic izoleaz germeni variai anaerobi, bacili gram
negativi, streptococi, enterococi, stafilococi i levuri.
;arodontopatiile pot survenii rapid /n cursul infeciei ?&@ i
constituie un factor de prognostic rezervat
(nfecia sifilitic
:socierea infeciei ?&@ cu 'reponema palidum, determin
modificarea evolutei fiecreia din afeciuni. ;acienii ?&@T care dezvolt o
infecie sifilitic prezint urmtoarele particulariti:
$everitate ridicat a manifestrilor clinice )ancru gigant i
dureros, plci mucoase /ntinse, leziuni ulcerative fetide*
>ezvoltarea precoce a luesului meningovascular
:pariia de leziuni de sifilis malign
223
Hspuns imun umoral limitat sau absent, ceea ce determin
teste reaginice i treponemice fals negative
Angiomatoza bacilar
Bste o ric=etsioz oportunist rar
$e manifest clinic prin leziuni cutanate papulo-nodulare, cu
aspect angiomatos
:pare obinuit /n stadiile avansate de boal
&JFB<d&& FFJI&<B
Candidozele orale sunt afeciuni frecvente /ntlnite /n cursul
infeciei ?&@. :u fost descrise diferite forme clinice care se succed /n
timpul evoluiei sau coexist.
%uguetul este considerat mar=er de evolutivitate i se
manifest prin depozite albe uor detaabile situate pe faa
dorsal a limbii sau la nivelul mucoasei bucale /n ansamblu.
+binuit aceast form clinic este asimptomatic dar uneori
poate fi /nsoit de senzaie de /neptur aprut spontan sau
la contactul cu alimentele.
Candidoza eritematoas, poate lua aspectul unei stomatite
eritematoase /n plci, obinuit localizat la nivelul limbii.
Har candidoza oral poate lua aspect iperplazic i impune
biopsie i examen anatomopatologic pentru diagnostic
diferenial cu carcinomul epidermoid.
$erleul sau c"eilita angular /nsoesc de obicei alte forme
de candidoze. $peciile de candida izolate de obicei sunt
<andida albicans, =rusei i tropicalis. <andidozele orale pot
complica alte manifestri la nivelul mucoasei orale, i la
subiecii ?&@T anun un nou puseu evolutiv.
Dermatofiiile
Aanifestrile clinice sunt: tinea faciei, corporis, cruris,
capitis, pedis i onicomicoze.
222
$peciile de fungi implicate sunt: 'ricop,ton rubrum,
'ricop,ton interdigitale i Bpidermop,ton floccosum
-eziunile sunt extinse, atipice i necesit tratament prelungit
%icoze profunde
Criptococoza
Bste produs de <riptococcus neoformans
la nivelul mucoasei bucale se manifest prin ulceraii cronice
cu margini infiltrate, noduli sau vegetaii cu aspect
pseudocarcinomatos.
;e tegument leziunile sunt papule ombilicate i noduli
eritematoi nedureroi, sau leziuni papulo-pustuloase, bule,
mase tumorale, ulceraii
-ocalizare: fa, scalp, gt
1istoplasmoza
Bste produs de ?istoplama capsulatum
-eziunile cutanate sunt papule, noduli, sau ulceraii i sunt
asociate cu manifestri generale ca febr, frisoane,
epatosplenomegalie
Coccidoidomicoza
Bste determinat de un fung dimorf <occidoides immitis
<linic se manifest prin papule, plci sau noduli emoragici
>BHA:'+GB ;:H:G&':HB
#cabia
>ermatoz parazitar foarte rspndit, cu evoluie obinuit
benign
-a persoanele infectate ?&@ aspectul este caracteristic cu
leziuni extinse, acoperite cu scuamo-cruste bogate /n parazii
)scabia norvegian*
Erupii rozaceiforme
$unt produse de >emodex Folliculorum, acarian ce
colonizeaz folicului pilosebaceu
$unt leziuni frecvent /ntlnite la pacienii cu $&>:
22(
-BG&FJ& <F':J:'B 'FA+H:-B
oala 9a%osi
-ocalizarea intrabucal a leziunilor de =aposi la tinerii omosexuali
/n asociere cu alte infecii oportuniste a permis identificarea prezenei lor cu
maladia $&>:. <iar prezena unei singure leziuni =aposiene este semn de
intrare /n boal, i este relativ independent de statusul imunitar.
-ocalizarea obinuit este la nivelul palatului dur, gingii i limb.
<linic se prezint sub form de plci roii violacee uor infiltrate care
ulterior capt aspect tumoral. >e regul sunt leziuni multiple i aglomerate
la nivelul extremitii cefalice, iar biopsia cutanat arat o dubl proliferare
vascular i fibroblastic.
-&AF+:AB-B
:ceste manifestri apar /n cadrul unui deficit imunitar profund.
'ipul istologic frecvent este limfomul imunoblastic cu celule mari care
este /nsoit de leziuni la nivelul mucoasei bucale de tipul tumefaciei
palatine cu aspect ecimotic. >e regul apariia limfoamelor marceaz
intrarea /n boal i sunt de ru prognostic.
F-<BH:d&&-B X& :F'B-B CF<:-B
-a nivelul mucoasei bucale pot fi observate leziuni cu aspect
ulcerativ /nc din stadiile iniiale ale infeciei ?&@. <aracterele clinice
obinuite ale aftelor )regularitate, superficialitate* sunt /nlocuite de aspectul
particular al leziunilor )margini neregulate, baza ulceraiilor acoperit cu
depozite fetide, i evoluie cronic*. Btiologia acestor ulceraii este
multipl: bacterian, viral, micotic sau iatrogen.
-BG&FJ&-B &:'H+IBJB
Jumeroase ulceraii bucale pot fi provocate prin neutropenie toxic
sau imuno-alergic dup tratamentul cu : sulfamide, antibiotice sau betalactamine.
-eziunile ulcerative pot fi /nsoite de peteii sau bule emoragice
228
/n cadrul unei trombopenii idiopatice, manifestare frecvent i precoce /n
cursul infeciei ?&@.
:lte manifestri cutanate nespecifice, care sunt revelatoare pentru
infecia ?&@ sunt:
(nfeciile cu p;tirosporum (determin o frecvent crescut a
dermatitei seboreice, a pitiriazisului versicolor sau a foliculitelor cu
p,tirosporum*, prurigo )se manifest printr-o erupie eritemato-veziculoas,
pruriginoas localizat pe feele de extensie ale membrelor*, psoriazisul
vulgar ./n cursul infeciei ?&@ leziunile sunt extinse, iar evoluia este spre
eritrodermizare*, granulomatoza limfomatoid (caracterizat prin leziuni de
tip aftoid la nivelul mucoasei orale sau esofagiene*, xeroz tegumentar,
erupii buloase de tip toxicodermic, modificri ale folicului pilos )alopecii*
etc.
Bxamenul riguros al mucoasei bucale poate sugera /n funcie de
elementele prezente :
>ebutul unei infecii ?&@
;rognosticul unei infecii ?&@ de.a cunoscute
:gravarea imunosupresiei
>ebutul terapiei

Favusi

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Favusi

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Favusul nu are tendin de remisiune spontan la pubertate i

S-ar putea să vă placă și