Urgente Medico-Chirurgicale (George Litaczek) PDF

George Litarczek. Curs Medicin de Urgen. Organizare.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1
1
CURSUL I
MEDICINA DE URGEN
Medicina de urgen este o specilaitate medical care n structura
organizatoric sanitar din ara noastr are rolul de a acorda, prin specialitii
de profil, asisten medical primar bolnavilor cu o afeciune care cere o
intervenie medical imediat. Medicii de medicin de urgen acioneaz n
afara spitalului (Urgene extraspitaliceti) i la nivelul camerelor de primire i
stabilizare din spital unde fac legtura dintre echipa primar de asisten i
echipa spitalului. Specializarea se obine prin rezideniat care dureaz 4 ani.
ORGANIZAREA SERVICIILOR DE ASISTENT DE URGENT.
Responsabilitatea medico-legal n medicina de urgent.
Puncte de reper:
1. Orice medic chemat de urgen trebuie s rspund apelului i s
acorde pacientului ajutorul medical adaptat strii sale.
2. Nici un medic nu poate acuza o incompeten relativ i s refuze
astfel acordarea sistenei de urgen.
3. Fia medicl trebuie complecat ct mai repede n timpul sau dup
acordarea primului ajutor., ntruct pe aceast documentaie se baszeaz toate
aciunile i judecile ulterioare.
4. Legtura contractual ntre bolnav i medic ncepe din momentul
recepionrii apelului de urgen.
5. Medicul este responsabil de buna funcionare a materialului sanitar
utilizat n asistena de urgen.
6. Secretul profesional acioneaz i n cazurile de medicin de urgen.
Etapele acordrii ajutorului n situaii de urgen
(Lanul asisenei de urgen).
A. Urgenele extraspitaliceti:
1. Asigurarea asistenei de ctre publicul prezent la locul accidentului.
Publicul este reprezentat pe strad de trectori, n colectivele de
munc este reprezentat de colegii dela locul de munc, acas de membrii de
familie, etc.
Noiunile de prim ajutor trebuiesc nsuite de toi membrii colectivitii
prin toate organizaiile de nvmnt: coli de toate tipurile i nivelele,
universiti, n armat, crucea roie, organizaii de caritate, obligator la
permisul de conducere, cursuri cu participare voluntar (scandinavia). In rile
care propag acest punct de vedere programa analitic prevede CPR i unele
reguli generale de ngrijire n condiii speciale: accidente, arsuri, intoxicaii, etc.
Nu n toate rile se admite intervenia publicului, Frana i unele
state americane propag recunoatrea OCR (Oprire Cardio Respiratorie) i
alarmarea dar neimplicarea cu gesturi.
n mod special corpul medical n ntregime trebuie instruit n asistena
de urgen.
2. Personal pentru asisten de urgen.
2.1. Personal nemedical
George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Organizare.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2
2.1.1. Personal al unor uniti organizate: pompieri, poliie, salvamar,
salvamont, salvare minier, mari uniti industriale, ci ferate, personal
navigant. Va trebui s fie instruit n CPR i pentru o serie de alte msuri de
tratare a victimelor implicate n accidente (Basic Life Support).
2.1.2. Personal al unitilor de asisten de urgen (Paramedici,
ambulanieri,). In unele ri acest personal este asimilat altor tipuri de personal
de asisten medical. Instrucie prin personal medical sau asisteni medicali
ca la punctul precedent cu extindere n mnuirea aparaturii existente la bordul
unitilor mobile. Instituii de colarizare de stat i particulare.
2.1.3. Asistentul medical (sora medical) de urgen cu competen
aferent nivelului de instruire. Scolarizare eventual ca un asistent de TI, se
adaug advanced cardiac life support (ACLS).
2.2. Medici de urgen sunt specializai n acest domeniu prin
rezideniat (4 ani la noi) i prin forme specifice de specializare n alte ri.
Obligator medicii cu pregtire de baz de medicin general, sunt instruii in
probele de TI i specific BLS si ACLS, n utilizarea mijloacelor specifice
medicinii de urgen i lucrului n echip. Incadreaz i camerele de recepie
urgene din spitale i fac predarea ctre personalul spitalicesc. In unele ri
anestezistii acioneaz si ca medici de urgen. Alteori n cazuri specifice se
duc interniti (cardiologi) pediatri (urgene pediatrice), etc. Este dorit i
implicarea medicului generalist de familie i a cabinetelor private n asigurarea
urgenelor!
2.3. Medicul sef de medicin de urgent. La noi va fi un medic
specialist n domeniu. In alte ri sunt anesteziti (Germania, Frana) sau alte
specialiti i chiar nemedici. De dorit ca medicul ef s aib o calificare
corespunztoare profilului i o poziie administrativ care s-i permit s
coordoneze o activitate care implic numeroase organizaii. Trebuie s existe o
legislaie care s stipuleze aceast colaborare i coordonare mai ales n cazuri
de accidente multiple sau catastrofe.
3. Structura i organizarea serviciilor de urgen. Structura este de tip
catenar cu urmtoarele inele ale lanului:
3.4. Centrala dispecerat denumit SMUR (Serviciul Mobil de Urgent si
Reanimare) n Romnia, SAMU (Station Asistence Medicale Urgences).n
Frana, Rettungsleitstelle n Germania. Dispeceratele existente i n ara
noastr au rolul de a primi apelurile de urgen (preferabil pe numr unic 961
n Romnia), de a evalua dup o minim informare tipul de asisten necesar
cazului, de a mobiliza mijlocele medicale i de transport adaptate, de a ine
legtura cu echipa deplasat n teren pentru a-i acorda asisten telefonic i
la nevoie pentru a asigura internarea n spitalul indicat, totodat anunndu-l i
pe acesta asupra tipului i numrul de bolnavi i rezervnd locurile necesare.
Centralele dispecerat sunt organizate la nivelul departamentelor
geografice ale teritoriului: judeean, municipal, orsenesc, etc. Ele ar trebui s
serveasc un numr de locuitori variabil n funcie de aglomerare:
500.000-1.500.000 n orae mari dar numai 200-300.000 n zone rurale cu
dipersie mare a populatiei.
Din punctul de vedere al tipului de patologie exist 4 trepte ale urgenelor
medico-chirurgicale:
A. (Urgene de grad 3) Urgena de patologie intern sau ale altor
specialitti n care bolnavul nu prezint o afectare a funciilor vitale i are
nevoie de de un diagnostic i un tratament ce se poate aplica i la domiciliu.
(Ex. Colic biliar sau nefretic fr complicatii).Pentru acest fel de urgen se
deplaseaz un medic nensoit de alt personal cu o main de intervenie.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3
3
In condiiile n care este totusi necesar inernarea n spital, medicul va
anuna dispeceratul care va trimite la faa locului un transportor de bolnavi
nsotit de personal paramedical.
B. (Urgene de grad 2) Urgena de patolgie intern sau chirurgical (sau
specialitate chirurgical) care nu prezint afectare a funciilor vitale, are nevoie
de diagnostic i un tratament care nu se poate aplica la domiciliu, necesitnd
internarea n spital. (Ex. Bolnav cu apendicit acut, colecistit acut, traum
cu fracturi fr afectarea funciilor vitale). Pentru acst fel de urgen se
deplaseaz un medic direct cu un transportor de bolnavi sau dup caz cu
ambulana dotat.
C. (Urgene de grad 1) Urgene de patologie medical sau chirurgical
care prezint o stare general alterat i desechilibre mai mult sau mai puin
grave ale funciilor vitale, sau ameninare de accident cardiac major, au nevoie
de un diagnostic rapid i msuri de reanimare nainte i pe durata transportului.
(Ex. pacient cu infarct miocardic acut, intoxicaie acut cu constien pstrat,
hemoragie digestiv superioar, politraumatizai fr afectare major a
funciilor vitale.). Se deplaseaz o ambulan cu dotare maxim, nsotit de 1-2
paramedici concomitent cu sosirea medicului care vine cu maina de
intervenie, rezolv cazul i l trimite cu ambulana la spital dupce a luat
contactul cu dispeceratul care i indic i spitalul la care va gsi locul rezervat.
D. (Urgente de grad 0) Urgene de patologie medico-chirurgical cu
afectare major a funciilor vitale ce necesit msuri de reanimare urgente
CPR; (msuri care au fost poate deja ncepute la faa locului de alt personal)
(Ex. politraumatismcu hemoragie sau traumatismcranio-cerebral, bolonavi n
stare de com de orice origine, nnecai, intoxicai, etc. prezentnd fenomene
de insuficien respiratorie i/sau circulatorie). Se deplaseaz dela bun nceput
ambulaa cu dotare maxim, nsoit de personal paramedical i de medic
(acesta poate veni i cu maina de inetervenie).
3.2. Asistena la locul accidentului sau apariiei patologiei de urgen
(domiciliu, strad, vehicol, etc.); se efectueaz dup caz: de cei prezteni
ntmpltor la faa locului dac au scolarizarea necesar; dac nu, ei vor trebui
s fac ca prim gest alarmarea dispeceratului de urgen prin apelarea
numrului unic; n mediul rural, acolo unde nu se gsesc mijloace de
comunicare, primul ajutor se va cuta la personalul medical prezent n zon,
asistent medical, medic, sanitar, prezeni la dispensarul localitii; n orase
sau dac postul telefonic este abordabil se va ncerca asistarea la locul
evenimentului de ctre personalul abordabil i apoi alarmarea dispeceratului; n
general la faa locului cunostinele necesare pentru a putea interveni sunt cele
de basic life support. Problema alarmrii este deosebit de dificl atunci cnd
mijloacele de comunicare sunt inexistente sau foarte greu abordabile (zone
izolate, fr telefon). Concomitent cu problema alarmrii apare i problema
duratei abordului de ctre mijloacele mobile de asisten a locului n care s-a
petrecut evenimentul. Acesta fie c este greu accesibil de ctre vehicole din
Asistenta primar
Particular
Paramedic
Medic
Alarm Dispecerat (SAMU,SMUR) Echipa mobil
SMUR
Bilant SMUR la accident
evaluare, terapie
Contact cu spital (locuri)
Transport medicalizat
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4
cauza distanei sau a cilor de acces dificile, sau evenimentul s-a petrecut n
locuri sau circumstane care fac ca victimele s fie foarte greu abordabile (n
munte,n min, n ap, incastrate n vehicole accidentate, etc). In aceste cazuri
este nevoie s se recurg la specialitii care posed mijloacele i cunostinele
pentru a putea aborda victima (pompieri, salvamont, salvamar, salvarea
minier, etc.). De altfel n multe ri i actualmente i la noi pompierii au fost
antrenai n sistemul de asigurare a asistenei de urgen, fiind dotai i cu
mijloace medicale de transport (autosanitare, ambulane dotate) alturi de
mijloacele lor specifice. Deasemeni personalul este i instructat la nivel de
paramedic fiind capabil a acorda un primajutor calificat (basic life support).
Anunul urgenei.
Urgena trebuie anunat imediat cu date ct mai concrete asupra
celor petrecute.
Principiul de baza "al celor 5 puncte:
. Ce s-a ntamplat ? de ex."pac. cu insuf.respiratorie severa" sau n
caz de accidente rutiere; o scurta prezentare a ceor ntmplate,de ex."o
mana a lovit un biciclist"
Unde s-a ntmplat? Descriere exact a locului urgentei eventual
indicarea etajului care ue, descrierea drumului n natur cu evidenierea
unor repere marcante.
. Cti rnii sunt?
. Ce fel de traumatism/afeciune ?
- fr diagnostic exact ! Mai imortant este o simpl descriere ! (de
ex."persoana incontient cu ran puternic sngernd la nivelul capului"
,"pacientul vomit snge deschis la culoare").
. informaii asupra necesitii unui ajutor tehnic (pompieri, salvamont,
etc.) ln caz de pacieni blocai sau greu accesibili.
. Cine face anunul? Se indic numele propriu, numrul de telefon dela
care se anun urgena pentru eventuale ntrebari ulterioare.
In cazul oricrei urgene este valabil:
. a se pastra calmul, cumptul
. s nu se fac speculaii, ci s se dea informaii concrete-
. s se atepte la telefon pentru eventuale ntrebri ulterioare.
. asupra mijlocului de salvare oportun decide serviciul de dispecerat n
funcie de o serie de puncte de vedere medicale i de intervenie.
Dup alarmarea dispeceratului, n funcie de situatie vor sosi la faa
locului mijloacele mobile de asistent i transport adecvate cazului, constnd
din personal paramedical i/sau medical (asisteni, medici), mpreun cu
instrumentarul medical din dotare i cu vehicolul adecvat de transport al
bolnavilor/accidentailor. Vehicolul trimis n teren va trebui s in contactul cu
dispeceratul pentru a putea raporta asupra situaiei dela faa locului i pentru a
putea primi indicaii i la nevoie ajutor. In afara personalului medical la nevoie
pot sosi la locul accidentului i specialiti n desincarcerare (pompieri); uneori
acetia sunt trimisi n primul ealon pentru a putea executa manevrele de
abord ale victimelor care nu por fi efectuate de personalul medical; acest
personal are i o scolarizare corespunztoare pentru nivelul de baz de
asisten de urgen basic life support. Dac situaia o cere la faa locului se
execut la nceput de personalul paramedical apoi de medici toate manevrele
care sunt necesarte pentru a asigura stabilitatea respiratorie i hemodianmic
n vederea transportului.
Alarmarea poliiei.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5
5
Intotdeauna n caz de accidente (rutiere) cu rniti i/sau mori, n caz de
suspiciune asupra unui delict criminal, pericol iminent, cauz de deces neclar
sau decedat necunoscut. Este de dorit cai personalul poliienesc de
intervenie s posede cunotine de asisten medical de urgen de baz.
Ca ordine de alarmare se va alarma nti dispeceratul serviciului de
urgen i apoi politia
3.3. transportul la unitatea sanitar se face cu vehicolul adecvat situaiei
n care se gsete bolnavul. Pe durata transportului bolnavul va fi
supravegheat continu, la nevoie monitorizat prin mijloace aparative (SpO
2
=
pulsoximetru, ECG, etc). Cazurile foarte grave (Urgene C i D) sunt reanimate
corespunztor nainte de nceperea transportului (CPR terapie antioc,
respiraie artificial) i pe toat durata acestuia. In ceeace priveste reanimarea
executat naintea transportului trebuie mentionat faptul c aceasta nu poate fi
aplicat eficient dect acolo unde medicul intervine n teren. In rile unde n
teren nu intervin dect paramedici aceast metod nu poate fi aplicat, i
atunci se prefer asigurarea unor msuri minimale de stabilizare i transportul
de mare vitez la spital. Aceast atitudine este recomandat i n cazul
hemoragiilor cataclismice care nu pot fi stpnite prin nici o metod de urgen
aplicabil n teren (scoop and runscoate si fugi!). Metoda nu poate fi ns
aplicat dect n oraele mari i atunci cnd durata parcurgerii traseului dus
ntors este suficient de redus (5-15 min.). In mediul rural astfel de urgene
cataclismice nu pot fi transportate totusi dect dupa o renimare energic
nainte i pe durata transportului. ansele de recuperare sunt ns destul de
reduse. Pentru a crete eficiena echipelor de paramedici n unele comunioti
acestia au fost instruii i autorizai s execute i intubaia tracheal i
montarea de perfuzii periferice.
3.4.. Sectorul de urgen (primire) n spital. Recepia la unitatea sanitar
se face ntr-un sector spitalicesc special amenajat n care mijlocul de transport
ptrunde pn n preajma slilor de triaj i reanimare-intervenie. Dela bun
nceput urgenele medicale sunt separate de cele chirurgicale. Urgenele
medicale sunt primite i tratate dup caz n camere de reanimare n timp ce
cazurile chirurgicale sunt dirijate fie spre seciile de chirurgie fie sunt tratate
(mai ales politraumatismele, hemoragiile masive) n slile de chirurgie aferente
sectorului de primire, scurtndu-se astfel timpul pn la aplicarea msurilor
eficiente de corecie. In aceste sli se poate face un diagnostic complect i un
inventar al leziunilor acestea fiind apoi tratate fr a mai fi necesar trasportul la
blocul operator chirurgical.
4. Mijloacele de salvare.
4.1. Mijloace terestre
. transportor pentru persoane bolnave: pentru transportul i ngrijirea
bolnavilor care nu reprezint urgene i care nu necesit un tratament specific,
difereniat i imediat. Transport bolnavi n afara urgenei i urgentel gr. 3.
. autosanitara (ambulana) : prevzut cu o mic ncpere de terapie
pentru ngrijirea urgenelor, pacientul putd fi abordat din toate direciie;dotate
cu aparatura si medicamentele corespunzatoare. Are dotare pentru asigurarea
urgenelor gr. 0 si 1.
. ambulana medicului de urgen : (vezi mai sus) nsoit de un medic de
urgen. Poate transporta bolnavi. Deplaseaz medicul i transport bolnavul
cu urgen gr.2. sau 3.
. maina de intervenie: frecvent un automobil combi cu dotare medical
de urgen (pentru urgene gr. 0 i 1) pentru transportul rapid al medicului de
urgen i a unei asistente medicale la locul accidentului. Nu transport
bolnavi..
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6
4.2. Mijloacele aeriene.
elicopterul de salvare pentru transportul urgent al medicului i a unei
asistente medicale, mai ales n zonele rurale, ndeprtate; pentru transportul
pacienilor cu urgene dar stabilizai pn la spitalul corespunzator.
Dezavantaje:- nu este posibil trasportul pacienilor instabili (nu exist
posibilitli de resuscitare i intubaie pe timpul sborului) ,nu pot fi utilizate dup
lsarea ntunericului i n condiii de vizibilitate redus.
avionul pentru transportul bolnavilor (fostul nostru AVIASAN).
4.3.Mijloace navale. In multe ri cu traditie naval exist nave de
salvare marin pentru acordarea asistenei n caz de naufragiu sau catastrof
naval. Exist i vase spital civile i militare.
4.4. Dotarea mijlocelor de salvare este conceput n funcie de tipul de
vehicol necesar asigurrii asistenei n cazul dat.
Transportorul de bolnavi nu posed deobicei dect materialele
necesare transportului bolnavilor: targ cu materialele sale (cearceafuri,
perne,pturi), un scaun pliant pe roti cu mnere pentru transportul bolnavilor pe
scri, n locuri neaccesibile cu targa.
Autosanitara este o masin special conceput pentru transportul
bolnavilor gravi ea dispunnd de spatiul necesar abordrii bolnavului din orice
directie si de o serie de aparate si materiale necesare efecturii asistentei
medicale de urgent la nivel de advanced cardiac life support. Pentru aceste
dotri exist baremuri foarte bine concepute care trebuiesc consultate atunci
cnd se face comanda vehicolelor. de altfel n multe ri exist ntreprinderi
constructoare care livreaz toate tipurile de vehicole pentru asistena de
urgen inclusiv dotrile respective. n dotare exist o instalaie central de
oxigen, sisteme de resuscitare respiratorie inclusiv un aparat automat de
asigurat ventilaia, defibrilator cardiac i monitoare pentru TA, pulsoximetrie,
ECG, presiune sngernd, temperatur, etc.
Ambulana medicului de urgen poate transporta medicul si unul
sau dopu cadre auxiliare, dup caz. Are o dotare medical elementar ca
tensiometru, termometru, balon de resuscitare manual, ECG simplu.
Masina de interventie poate transporta numai 2 persoane, medicul i
un asistent. In schimb este dotat cu toate mijloacele medicale necesare
realizrii n teren a capacittii de asisten de terapie intensiv. Rolul acestei
masini este de a suplimenta capcitile tehnice ale autosanitarei i de a aduce
medicul la locul accidentului, extinznd astfel paleta terapeutic aplicat
(advanced cardiac life support).
4.5. Transportul medicalizat secundar. Este destinat transportului
bolnavilor dela o unitate sanitar la alta. Deobicei este vorba de bolnavi
relativ stabili dar care pot avea nevoie de tot arsenalul de terapie
intensiv pe toat durata transportului. Transportul secundar utilizeaz
att mijloace terestre ct si aeriene sau navale, n funcie de necesiti.
5. Serviciile de urgen pediatrice. Trebuie remarcat c aceste servicii
sunt nc la nceputul desvoltrii lor n multe ri i n ara noastr. i aci exist
aceiai gradare a urgenelor ca la adult ns asistena pediatric mai ales cea a
copilului mic (sub 10 ani i mai ales sub 5 ani) este o problem care nu poate fi
stpnit de medicii care fac asisten adulilor. Reeaua de asisten de
urgen pediatric trabuie conceput ca un element integrat sistemului de
aisten de urgen pentru aduli att c n caz de nevoie la faa locului este
deplasat un medic pediatru cu profil de intensivist sau medic de urgen alturi
de personalul auxiliar provenind tot din mediul pediatric.
6. Punctele staionare de ajutor primar. Sunt unitti sanitare teritoriale
altele dect marile spitale angrenate n asistena de urgen. Ele sunt utile mai
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7
7
ales n mediul rural unde transportul pn la unitile mari este prea lung i
unde se poate asigura o asisten eficient i o stabilizare mai bun a funciilor
vitale i uneori chiar rezolvarea definitiv a unor situaii de desechilibru
(hemostaz) urmnd ca bolnavul s fie evacuat spre unitatea de rang superior
prin transport secundar medicalizat sau nu dup caz.
9. Documentare.
B.Urgenele Intraspitaliceti:
Urgenele intraspitalicei reprezin ntotdeauna urgene de gradul 0 i 1
care necesit msuri rapide de reanimare-resuscitare. Bolnavi internai pentru
o serie de afeciuni cronice sau acute, grad 2 i 3, pot prezenta n cursul
internrii accidente acute legate sau nu de afeciunea pentru care au fost
internai. n cazul n care nu se gsesc internai ntr-un sector de terapie
intensiv msurile de asisten de urgen trebuiesc luate de personalul
medical al seciei n care se gsesc.
i n urgenele intraspitaliceti exist un lan de intervenie organizat
oarecum similar cu cel extraspitalicesc dar innd seama de condiiile specifice
ale cldirii.
1. Asigurarea asistenei primare la locul accidentului trebuie executat
de personalul medical al seciei. Pentru ca acesta s poat interveni eficient
trebuie s posede cunotinele necesare executrii manevrelor specifice n
timp util. Acest lucru nu se poate realiza dect prin organizarea un sistemde
nvmnt intraspitalicesc permanent care s permit instructajul i
meninerea antrenamentului ntregului personal medical, medici, asistente,
surori. Este de notorietate faptul c n prezent, n cea mai mare parte a
spitalelor, nu numai din ara noastr, cea mai mare parte a personalului
medical nu cunoate dect din auzite msurile de resuscitare
cardio-respiratorie primar (Basic Life Support), iar elementele de ACLS
(Advanced Cardiac Life Support) precum i mnuirea aparaturii specifice le
sunt cu totul necunoscute.
2. Dac pentru BLS nu sunt neaprat necesare instrumente sau
dispozitive speciale, pentru ACLS este necesar prezena unor sisteme de
ventilaie artificial, aspiraie, instrumente pentru efectuarea intubaiei traheale,
un defibrilator cu cardio-monitor, sisteme de perfuzie i injectare precum i
medicaia aferent. Pentru a putea fi utilizate de personalul medical instruit
aceste instrumente trebuie s fie abordabile ntr-un minim de timp. Pentru
aceasta sunt prevzute aa numitele crucioare de reanimare, mici dulapuri pe
roi, care sunt prevzute cu tot instrumentarul necesar i care sunt localizate la
nivelul fiecrei secii sau cel puin la nivelul fiecrui etaj. n orice caz trebuie
exclus transportul acestor crucioare cu liftul sau pe scri.
3. Sistemul de alarmare trebuie s fie organizat centralizat i s
permit mobilizarea dela locurile unde se afl la locul accidentului a ntregului
personal specializat n asistena de urgen (anestezist, cardiolog, chirurg,
etc.). sistemul trebuie s funcioneze analog cu sistemul de alarm pentru
incendii.
4. Sistemul de transport trebuie s dispun de trgi speciale
pentru transport medicalizat, prevzute cu surs de O
2
, moniotor, defibrilator,
tije suport pentru perfuzii i avnd posibilitatea de a permite nclinarea planului
de suport al pacientului.
5. Bolnavii sunt transportai n secia de terapie intensiv unde vor
primi ngrijirile ulterioare.
----OOOO----
George Litaczek. Medicin de Urgenta. Urgene Cardio-Vasculare.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9
CURSUL II
URGENE CARDIO-VASCULARE
Oprirea Cardio-Circulatorie.
Puncte de reper:
1. Scopul reanimrii este asigurarea unei perfuzii cerebrale I cardiace
adecvate. Succesul reanimrii corecte este de 5-20%.
2. Debitul sanguin n cursul reanimrii rezult teoretic din 2 mecanisme:
pompa cardiac i pompa toracic; la adult cea toracic prevaleaz la copil
cea cardiac.
3. Adrenalina este medicamentul opririi cardiace. Stimulant cardiac pe
toate calitile fundamentale ale cordului i vasoconstrictor periferic, reduce
suprafaa de hemetoza i evacueaz rezervoarele sanguine. Doz util: 10
g/kg la fiecare 5 min. Doze uzuale 1 mg la prima injectare doz care se
crete prgresiv putnd ajunge la 10 mg.
4. Administrarea de bicarbonat este contestabil; este rezervat opririlor
cu durat de peste 10 min. i n caz de hiperkaliemie. Alcaloza produs printr-
un aport prea mare produce hipoxie prin efect Bohr, concomitent se produce i
o cretere a osmolalitii.
5. Pentru adrenalin calea intratraheal este o alternativ n ateptarea
abordului venos.
6. Calciul pstreaz numai 3 indicaii: a. bolnavul medicat cu blocani ai
canalelor de Ca.; b. hipocalcemia certificata i c. hiperkaliemia.
7. Administrarea de ser glucozat expune la hiperglicemie cu efecte
negative pe creer (acidoza lactic). Cantitile mari produc hiponatremie i
edemcerebral.
8. Excesul de calciu intracelular este cauza leziunilor cerebrale post
hipoxice; n absenta unor droguri protectoare eficace numai renimarea corecta
poate creste sansa de suprevietuire.
Se consider urmtoarele capitole:
1. Masajul cardiac; interpretri mecanice; complicaii
2. Terapia medicamentoas: adrenalina, calciul, alcalinele, atropina,
soluiile perfuzabile, isoprenalina ca drog al disociatiei A-V I al terapiei toradei
vrfurilor exclusiv,
3. Cale de abord. vena periferic, venele centrale, descoperirea de ven
safen (la maleol), calea intratracheala.
4. Defibrilarea. Se administreaz succesiv: (200 J * 2; 300 J * 1; 360 * 1;
xiloc.1mg/kg; 360 J *1; bretilium5mg/kg; 360 J * 1; bretilium10 mg/kg.
5. Encefalopatia posthipoxica: consecinta ischemiei +reperfuziei; la
durata de ischemie de peste 4-6 min; hipoxie---> astrocit---> aspartat i
glutamat--->receptor NMDA--->deschidere de canal de calciu---
>suprancarcare calcica celular; reperfuzia produce: radicali de O
2
, degradare
a fosfolipidelor membranare cu producere de prostaglandine si leucotriene
(PGA
2
-TRA
2
), proteoliza intracelular, decuplare fosforilari oxidative, acidoza
lactic (met.anaerob), edemcelular prin ptrundere de Na si Cl datorat tot
stimulrii NMDA, vasospasm difuz.
Terapie: Normo sau hipertensiune, ventilaie corect (la PaCO2 35 mmHg),
anticonvulsivante i/sau sedative (barbiturice, benzodiazepine, fenitoin),
hipotermie moderat.
6. Inhibitorii de canale de Ca (nimodipin),
7. Inhibitorii de NMDA.
8. Monitorizarea, oprirea reanimrii. CO
2
,
George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene Cardio-Vasculare.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
10
(Pentru acest capitol a se utiliza cursul pentru anul IV)
DUREREA TORACIC ACUT MAJOR.
Puncte de reper:
1. ECG poate fi strict normal ntre crizele de angor. Un ECG normal n
criza dureroas elimin diagnosticul de angor.
2. Angorul de novo sau crescendo necesit terapie i cnd posibil
coronarografie.
3. Tromboliza este cu att mai eficace cu ct este mai precoce instituit.
4. Durere toracic cu ECG normal sugeraz o disecie aortic (se
recomand ecografie!).
5. Durere toracic intensificat n inspir sugeraz pericardita (se
recomand ecografie!).
6. Apariia unui sindrom de ameninare impune diminuarea consumului
de oxigen miocardic (se recomand beta blocante).
7. Durata i factorii de decalnare ai crizei dureroase sunt elemente
imporatante ale bilanului insuficienei coronare.
Tabel. Orientare diagnostic n cadrul durerii toracice n funcie de
simptomatologia clinic.
Angorul stabil este acea form de durere de tip anginos care este de
relativ scurt durat (sub 15 min), apare deobicei n relaie cu efortul, mese
copioase sau expunerea la frig I se calmeaz prin repaos I nitroglicerin.
Examnul fcut la distan de eveniment este de multe ori normal. Alte ori se
deceleaz semnele ECG clasice de ischemie cronic.
STRI DE COLAPS (LIPOTIMII-SINCOPE) (vezi I cursul ATI an IV)
STRI DE OC (vezi cursul ATI an IV)
ocul hemoragic.
Puncte eseniale:
1. Hemoragia declaneaz sindomul de centralizare
oc i turgescen a jugularelor absent
Angor
Infarct necomplicat
Afeciuni digestive sau osteo-musculare
Precordialgiile neurodistonicilor
Semne de oc fr turgescent jugular
Infarct
Angor grav cu tulburri de ritm
Disecie aortic
Fisur de anevrism aortic
Semne de oc cu turgescen jugular
Infarct miocardic grav ntins
Embolie pulmonar grav
Tamponad cxardiac
Pneumotorax cu supap
Semne de oc absente, turgescent jugular prezent
Pericardit cu revarsat?
Pneumotorax
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11
2. A nu se subestima amploarea hemoragiei n caz de meninere a
tensiunii arteriale sau a unei bradicardii paradoxale.
3. Patru prioriti succesive:
a.meninerea volemiei;
b.hemostaza;
c.meninerea transportorului de O
2
(hematiile!);
d.prevenirea complicatiilor.
4. Umplerea rapid necesit aborduri venoase multiple cu catetere scurte
i de mare calibru, uneori i o linie central; lichidele perfuzate vor fi inclzite.
5. Soluiile coloidale vor fi preferate cristaloidelor n caz de umplere
rapid.
6. Atenie la regulile transfuziei de snge !
7. La pierdere de peste 1/2 din masa sanguin este indicat transfuzia
de snge ! la pierdere echivalent cu o mas sanguin este necesar
admnistrarea unei unitai de plasm proaspat congelat ! dup 1,5* masa
sanguin este necesar administrarea i a unei uniti de mas trombocitar.
8. Autotransfuzia se va utiliza oridecteori este posibil.(dotare cu
dispozitive de colectare a sngelui din torace sau alte zone teoretic sterile).
9. Pantalonul antioc este rezervat hemoragiilor grave, subdiafragmatice;
trebuie asociat cu o umplere rapid i ventilaie controlat.
10. Monitorizare obligatorie: presiune arterial invaziv ! Oscilaiile
tensionale sincrone cu ventilaia signific hipovolemie !
11. Repleia volemic nu va trebui s refac o PVC i/sau TA normal
pentru a nu crete debitul hemoragiei (la hemostaz nerealizat!).
12. Repleia cu succedanee duce la scderea hematocritului ceeace
pericliteaz cordul i creerul! (vezi i punctul 7).
ocul hipovolemic.
ocul hipovolemic apare n condiiile n care pierderea de snge datorat
unei/unor efracii vasculare traumatice sau de alt natur, depete 30-50%
din masa sanguin.
Diminuarea masei sanguine circulante determin o reducere a debitului
cardiac (Q) ceeace produce o scdere a tensiunii arteriale. (TA = Q * R)
Reacia baropresoare la hipotensiune este prima reacie de compensare
a hipovolemiei avnd drept scop creterea rezistenei periferice (R) I
permind astfel meninerea tensiunii arteriale; la scderea TA n jur de 50 mm
Hg se declaneaz a doua reacie care este determinat de hipoxia cerebral;
urmeaz transferul de ap din sectorul interstiial i intra-celular spre cel
volemic, concomitent i cu cel de de albumin din sectorul limfatic. n faza
tardiv apar leziunile hipoxice prin ischemie.
Diagnostic i supraveghere
Paloare, sudoraie, stare de prostraie, marmoraii tegumentare.
Puls este mic, filant, rapid, unori de neperceput la arterele periferice.
Hipotensiunea este cu diferenial mic; tensiunea poate fi
nemsurabil prin metode ne-sangernde, se impune deci monitorizare
invaziv!.
Puls capilar lent.
Oligurue sau anurie.
Monitorizare va fi neinvaziv la nceput I va fi urmat cnd posibil de
cea invaziv TA + PVC Swan-Ganz. SvO
2
.
Terapie: n primul rnd hemostaza !!!! fortuit la nevoie!!!!
Repleia volemic se face prin abord venos periferic sau central cu
catetere scurte i de calibru mare (G16-G12), se vor utiliza acceleratoarele de
perfuzie (manseta aparatului de tensiune aplicat pe punga de plastic, pompe
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
12
rotative, nu se va face presiune in flacon !!!), inclzirea lichidelor perfuzate
reprezint o indicaie mai ales n sezonul rece cnd exist pericolul de
hipotermie!
Pantalonul antioc este un dispozitiv similar unui pantalon care este
prevzut cu o serie de tuburi ce pot fi umflate cu ajutorul unei pompe manuale
sau electrice. Montarea pantalonului se face la accidentaii care au o surs de
hemoragie situat sub nivel ombilical I care nu poate fi stpnit. Presiunea
de umflare trabuie s se situeze peste nivelul celei arteriale. Efectul aplicrii
acestui dispozitiv este acela de a reduce volumul patului vascular I
concomitent de a realiza o hemostaz provizorie. Durata de aplicare trebuie s
fie redus la minimum ntruct efectele ischemiante I tulburrile respiratorii
pot agrava evoluia bolnavului.
Tabel: Principalele succedanee de plasm:
Pe durata trsansportului prioritatea o constituie meninerea tensiunii
arteriale. n acest scop se va adopta pozitie Trendellenburg I se vor evita
variaiile rapide de poziie mai ales poziionarea procliv a capului.
Catecolamine n perfuzie (Efedrin, Neo-synefrin, Etilefrin,
Noradrenalin) se vor administra atunci cnd msurile de repleie volemic nu
reuesc s menin TA la un nivel de peste 60-70 mm Hg.
Oxigenoterapia este obligatorie (FiO2>0.6); n condiii de hipotensiune
este preferabil ventilaia mecanic asistat sau controlat, la nevoie pe
masc sau cu masc laringian!
Transfuzia sanguin nu se poate aplica n faza extraspitaliceasc de
asisten, ea nu poate fi asigurat n condiii de siguran dect n unitatea
sanitar care asigur urgenele; n schimb se poate asigura n extraspital,
atunci cnd exist dispozitivele pentru colectarea sngelui pierdut de bolnav n
cavitile abdominal sau toraci, pentru a fi utilizat pentru autotransfuzie.
Complicaii: Sunt n general complicaiile oricrui oc de tip hipodinamic:
insuficiena.renal acut, pulmonul de oc, hemoragia digestiva, etc. se previn
prin terapie rapid i eficient (Cursa cu timpul, Ora de aur !!).
Hipotermia este o complicaie care apare frecvent la bolnavi n cursul
asistenei extraspitaliceti mai ales n sezonul rece. Efectele sale I modul de
tratament sunt descrise n cursul no....
Substana Expansiune
volemic
Durata de
aciune
Hemostaza Alergie
Gelatina
3.5%
80-100% 3-4 ore 0 +++
Dextran
70
6%
100% 12 ore +++ +(cu desensi-
bilizare)
Dextran
40
3.5%
120% 3-4 ore + +(cu desensi-
bilizare)
HES
200/0.6
6%
130% 12-24 ore + +
HES
250/0.5
10%
150% 12 ore + +
Sol NaCl
7.5%
500-700% 1-3 ore 0 0
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13
2. ocul anafilactic:
Puncte eseniale:
1.ocul anfilactic este un accident brutal grav al crui prognostic depinde
de rapiditatea extrm a aplicrii msurilor de renimare.
2.Este rezultatul aproape exclusiv al eliberarii din mastocite i bazofile de
histamin i leucotriene (LTB,LTC).
3.Agenii cel mai frecvent responsabili de declanarea ocului anfilactic
sunt: unele anestezice i analgetice, veninul himenopterelor, produsele iodate
de contrast, betalactaminele, solutiile de repleie volemic n afar de alergenii
specifici implicati la unii atopici.
4.Factorii favorizanti sunt: terenul atopic, alergia specific sau prin
sensibilizare prealabil la unele medicamente, spasmofilia, repetarea la scurte
intervale a unor anestezii, posologia i natura chimic a medicamentelor.
5.Reactia anfilactoid este similar simptomatic cu cea anafilactic tip
dar este declanat de molecule fr caracteristici de antigenitate i fr
sensibilizare prealabil; mecanismul presupus este o activare direct a
complementului pe calea alternativ nespecific, de ctre unele molecule.
6.ocul anafilactic este de fapt o stare de colaps cu hipotensiune grav
asociat cel mai frecvent unei urticarii i obional unui bronhospasm i/ sau
unui spasmlaringian.
7. Tratamentul cuprinde administrarea de adrenalin, umplere vascular
mai ales cu cristaloide, adugarea de corticoizi i antihistaminice H
1
i H
2
.
8.Diagnosticul tipului de reacie acut se face dup accident prin
intradermoreacie la agenii bnuii.
9.Profilaxia se face prin anamnez foarte amnunit i medicaie de
prevenire, antihistaminice H
1
i H
2
i corticoizi.
Efectul histaminei pe receptorii H
1
este vasodilataia cu edem i prurit,
vasoconstricia coronar i bronic cu edem de mucoas; efectul pe receptorii
H
2
este hipersecreia gastric, vasodilataia coronar, efect inotrop pozitiv,
bathmo i cronotrop pozitiv, cu cretere a excitabilitii miocardice.
Leucotrienele produc bronhoconstricie, spasm digestiv, cretere de
peremeabilitate vascular.
Mai inervin LTB4, PGF2, PGD2, TXA2, ECF-A (factor chemotactic pentru
eosinofile), PAF.
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA)
Este o urgent major considerat de gr.1 i care oricnd poatre evolua
spre o urgent de grad 0.
Puncte esentiale:
1. Orice durere anginoas prelungit peste 30 min. se consider a fi un
IMA pn la proba contrarie. Cauza este deobicei (90%) o ocluzie coronarian.
2. Diagnosticul IMA este clinic, electrocardiografic I biololgic (Dozarea
extemporanee a troponinei I a mioglobinei, CPK) cu excluderea oricrui alt
procedeu care risc s ntrzie intervenia terapeutic.
3. Prognosticul imediat al IMA ine de apariia i evoluia aritmiilor. 15%
din cazurile de IMA decedeaz n prima or prin fibrilatie ventricular.
4. Asigurarea unei asistene de urgent calificat n terapia aritmiilor
ventriculare, n timpul cel mai scurt scade mortalitatea din aceast perioad n
mod apreciabil (50%). Aceasta include o monitorizare a ECG, a parametrilor
hemodinamici (TA, PVC, PCWP), a SaO2,
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
14
5. Prognosticul ulterior ine de mrimea necrozei: supravietuirea la 1 an
este inveres proportional cu fracia de ejectie msurat la ieirea din spital.
6. Tratamentul fibrinolitic instituit n primele 6 ore diminu moralitatea
global intgraspitaliceasc cu 20%; cstigul este cu att mai important cu ct
terapia este instituit mai precoce. Riscul de hemoragii grave este sub 1%.
7.Se va administra din debutul tratamentului, de rutin aspirin per os n
doze mici (0,10 g/zi).
8.Tromboliza (fibrinoliza) prespitaliceasc presupune un diagnostic
formal dar ofer anse crescute prin cstigul de timp (durata transportului este
foarte important mai ales n rural i n oraele aglomerate!).
9.Tratamentul -blocant injectabil (n doze mici, 0.2-0.5 mg repetat la 10-
15 min) instituit n primele 12 ore dela debut scade mortalitatea n mod
semnificativ (15%) cu efecte secundare minime (5%) cu condiia
respectrii contraindicatiilor: insuficienta cardiac, tulburri de conducere,
astm.
10. ocul cardiogen primar este efect al unui infarct ntins, este nsoit
de edem pulmonar I este forma cea mai grav la care terapia iniial va cuta
s asigure supravietuirea (pref. noradrenalin!) iar n spital se va face o
coronarografie de urgen urmat de o angioplastie, (PTCA=Percutaneous,
Transluminal, Coronary, Angioplasty) i la nevoie de By-Pass coronarian i/sau
de infarctectomie.
Tratamentul ocului cardiogen cuprinde 3 componente: a. Creterea
inotropismului, b. optimizarea presarcinii I c. Optimizarea postsarcinii.
Inotropele cele mai utilizate sunt noradrenalina sau dobutamina pentru faza
extraspitaliceasc I dobutamina sau inhibitori de fosfodiesteraz (Atenie! sunt
inotrope dar I vasodilatatoare) n spital, cnd se va face I optimizarea pre I
postsarcinii. Presarcina se optimizeaz dup algoritmul Shoemaker pe criteriul
PCWP sau PVC: Diuretice i/sau vasodilatatoare la presiuni arteriale mari I
repleie volemic la presiuni arteriale reduse. Postsarcina se optimizeaz
numai dup cea a presarcinii, atunci cnd presiunea arterial diferenial este
pensat cu ajutorul unor vasodilatatoare ca ergotoxi, nitroglicerin I mai rar
cu nitroprusiat. Suplimentarea cu inhibitori de enzim de conversie (Enalapril)
sunt foarte utili. Asistarea mecanic a cordului prin balon de contrapulsaie sau
alte tipuri de proteze hemodinamice (CEC) nu se poate aplica dect n centre
specializate dar este extrem de util.
n teren:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
15
Bolnavul n poziie semieznd, se administreaz asipirin 100-200 mg.,
se monteaz o masc de 0
2
, se face analgezie cu un opiaceu n doz adecvat
cazului (vrst, greutate, sex), se face montajul sistemelor de monitorizare, se
face tromboliza. n caz de oc cardiogen se transoport bolnavul la spital fr
a se mai face tromboliza la domiciliu. n caz de aritmii (extrasistole) se
administrez xilin 2% (20 mg/ml) 3-4 ml eventual repetat la or sau se
ncepe o perfuzie de xilin. n caz de fibrilaie ventricular se defibrileaz.
n spital:
Se continu oxigeno-terapia i monitorizarea i n funcie de caz se trece
la efectuarea unei coronarografii care va preciza sediul i amploarea
stenozelor coronariene i va permite apoi n aceiai edin efectuarea unei
angioplastii, montarea unui stent sau trecerea la intervewnia chirurgical de
by-pass coronarian.
n caz de oc cardiogen n spital va exita posibilitatea de susinere
extracorporeal a circulaiei cu balon de contrapulsaie sau alte dispozitive, i
apoi se va trece la efectuarea interveniilor indicate (PTCA, by-pass,
infarctectomie, etc.).
TULBURRI DE RITM I CONDUCERE
Puncte de reper:
1. n cazul apariiei unor tulburri de ritm, indiferent de contextul n care
acestea apar, prima problem este de a determina efectul
hemodinamic al acestora.
2. Tulburarea de ritm poate fi cauz dar i consecin a tulburrii
hemodinamice.
3. Tolerana hemodinamic a unei aritmii depinde de ritmul ventricular
care rezult.
4. Orice tachicardie prost tolerat (hipotensiune sever, colaps, oprire
circulatorie) indic aplicarea unui oc electric extern.
5. Digitalicele sunt contraindicate n caz de aritmii ventriculare i WPW.
6. O fibrilaie atrial veche nu se convertete n urgen.
7. Diagnosticul ECG de finee se face n spital utilizndu-se toate
conducerile necesare, n ori ce caz cele 12 conduceri standard i
precordiale.
8. Iniierea unui tratament antiaritmic se poate nsoi de apariia unor
tulburri de ritm secundare cai de apariia sau agravarea
insuficienei cardiace.
Principalele tulburri de ritm (vezi i tratatele de cardiologie!) care
necesit terapie de urgen pot fi clasate n 2 categorii: Tachicardii extreme i
bradicardii extreme.
Tachicardiile extreme pot avea origine supraventricular (atrial sau
joncional) sau ventricular. Ele pot fi regulate sau neregulate.
Pentru un diagnostic rapid pe monitor se pot clasifica i ca tachicardii cu
complex QRS fin (cu durat normal <0,10s sau aproape), i tachicardii cu
complex QRS lrgit (cu durat peste normal >0,10s). Prima categorie o
reprezint tachicardiile supraventriculare cea de a doua categorie sunt
reprezentate de tachicardiile ventriculare.
Tachicardii neregulate sunt fibrilaiile:
Fibrilaia atrial este o complicaie frecvent a multor tipuri de cardiopatii.
Aprut acut i diagnosticat rapid ea beneficiz de terapie prin oc electric
(200.- 400J), prezent cronic va fi deobicei tratat prin digitalizare
(Contraindicat n WPW i cardio-miopatii hipertrofice), n asociaie dac este
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
16
necesar cu antiaritmice din clasele 2,3, sau 4, preveia recderii dup
defibrilare fcndu-se cu antiaritmice din clasa 1.
Fibrilaia ventricular este un accident supraacut care necesit
defibrilare electric n cadrul msurilor de resuscitare (BLS). Ea apare ca
urmare a unei hipoxii prelungite, a unei hipovolemii acute cu hipotensiune
important, a unei lovituri puternice a toracelui ca n sport sau accidente, poate
fi urmarea unei aritmii de tip extrasistolic n care extrasistola se inser exact n
faza vulnerabil (panta ascendent a undei T) a unui complex precedent ca la
bolnavii cu infarct miocardic acut, a unei tachicardii paroxistice ventriculare, a
unei torsade sau a unui flutter ventricular.
Tachicardiile regulate sunt reprezentate de o serie de tipuri de aritmii
supraventriculare i ventriculare:
A. Tachicardii regulate cu complex QRS fin (<0,10s), de tip atrial sau
joncional:
1. Flutterul atrial este o tachicardie de tip atrial cu ritm de 250-320/min
care apare mai ales la bolnavii ce prezint cardiopatii cu dilataie atrial. Pe
ECG este caracteristic nerevenirea la linia isoelectric a segmentului T-P
(ntre complexe) i aspect n dini de firstru a traeului. Deobicei ritmul atrial
nu se transmite integral spre ventricoli existnd un blocaj de 2/1 sau 3/1
ceeace face ca uneori impactul hemodinamic s nu fie important. Conversia se
obine prin oc electric (50-100J) sub anestezie. Se poate utiliza i stimulare
transesofagian i ncercare de captare a ritmului (Overdrive) n ncercarea de
a ntrerupe curcuitul de reintrare. Uneori, n caz de suferin sever a
miocardului, conversia n loc s duc la ritm sinusal duce la apariia unei
fibrilaii atriale cu ritm mai lent care se stpnete apoi prin digitalizare.
Conversia medicamentoas este mai dificil de obinut; se poate realiza prin
digitalizare singur cnd duce deobicei la conversie spre fibrilaie atrial sau
prin asociere de antiaritmice din clasa I
A
sau I
C
sau amiodaron n asociere cu
digital.
2. Tachicardia paroxistic atrial cu ritm de 150->300/min se
caracterizeaz prin revenirea la linia izooelectric a traseului ntre complexe;
se datoreaz unui focar ectopic; morfologia auriculogramei depinde de sediul
acestuia. Analiza se face de preferin cu un electrod esofagian unipolar dar se
exprim i n conducerile standard i precordiale uzuale. Deobicei durata undei
P este sub 0,12s. La ritmuri foarte nnalte poate exista i un blocaj 2/1 al
transmisiei spre ventricoli. Terapia depinde de contextul n care aritmia apare:
cardiopatie preexistent fr sau cu supradozare digitalic caz n care
digitalizarea este exclus. Deobicei ocul electric este metoda de elecie.
3. Tachicardiile joncionale sunt datorate deobicei unei reintrri a
excitaiei permis de existena unei anomalii a fascicolului Hiss care prezint o
disociaie longitudinal cu conduceri i perioade refractare diferite (vezi tratatul
de cordiologie!) Terapia se face, atunci cnd exist impact hemodinamic prin
soc electric. Terapia poate fi ncercat prin manevre vagale (compresia bulbilor
oculari mai ales la copii, masajul sinusului carotidian, etc.), i continuat prin
medicaie cu adenozin (Fosfobion
,
Striadyne
) care prin efectul su puternic

anticolinergic i vagoton ntrerupe conducia aberant, i blocante de calciu de
tip Verapamyl sau Diltiazem.
B. Tachicardii regulate cu complex QRS prelungit (>0.12s): sunt
tachicardii ventriculare sau tachicardii supraventriculare care prezint n plus
un bloc de ramur permanenet sau funcional (faza 3) indus de tachicardie.
1. Tachicardiile ventriculare sunt definite prin apariia succesiv a
cel puin 3 complexe cu origine subjoncional. Apar deobicei brusc sau
precedate de o perioad de extrasistolie. Secvena se poate opri spotan
(autolimitat), poate s persiste o perioad de timp (>30s) sau poate degenera
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
17
oricnd n fibrilaie ventricular ceeace accetuaeaz gravitatea lor.Pe ECG
ritmul ventricular este independent de cel atrial care ns poate produce
complexe captate sau fuzionate n traseu. Apar mai ales la bolnavi cu
cardiopatie ischemic, cardiomiopatie, displazie aritmogen ventricular sau la
supradozarea unor antiaritmice, digitalice sau a imipraminei. Terapia este
funcie de tolerana hemodinamic. La impact major hemodinamic conversia
electric este indicaia de rutin cu excepia cazurilor de supradigitalizare, la
celelalte cazuri bolnavul monitorizat va putea fi tratat n mediu spitalicesc prin
stimulare endocavitar (overdrive) ajutat de antiaritmice, defibrilare
endocavitar, sau prin terapie medicamentoas exclusiv prin antiaritmice din
clasele I i III (Mai ales lidocain i mexiletin). n mod special la cei
supradigitalizai se va administra difenil-hidantoin, xilin i sulfat de Mg alturi
de anticorpi antidigitalici (Digibind
).
2. Flutterul ventricular caracterizat prin aspectul sinusoidal al
complexului si un ritm n jur de 250/min are ntotdeauna un impact
hemodinamic major din care cauz va fi tratat prin conversie electric.
3. Ritmul idioventricular accelerat este o tachiartmie bine tolerat
hemodinamic care nu necesit tratament ntruct ritmul realizat se gsete la
nivele de 100-120 bine tolerate.
4. Torsada vrfurilor este o tachicardie ventricular polimorf, cu
ritm de 180-250, deobicei transitorie, cu disociaie atrio-ventricular. Aspectul
undelor este polimorf determinat de un focar de excitaie vagabond. Clinic
aritmia se manifest prin sindrom Adams-Stokes tipic, de cele mai multe ori cu
remisiune spontan. Dac perioada de aritmie se prelungete ea duce la oprire
circulatorie care necesit oc electric de reconversie. Cauzele incriminate sunt
fie metabolice: hipokaliemie asociat cu hipomagnezemie i hipocarcemie;
iatrogene medicamentoase: chinidina, amiodarona, sotalolul, unele
neuroleptice sau antidepresive triciclice; intoxicaiile cu organo-fosforice i
arsenicale. Terapia de prevenie se face n caz de bradicardii severe prin
stimulare endocavitar sau isoproterenol 1-5 g/kg/or suolimentat prin
administrare de sulfat de Mg 1-2g I.V: continuat cu o perfuzie de 1 mg/lg/or.
Bradicardiile extreme sunt datorate n cea mai mare parte fenomenelor de bloc
A-V de diverse tipuri i etiologii. Forma extrem este oprirea electric i
mecanic a cordului. Exist ns i alte forme de bradicardii care pot produce
impact hemodinamic:
Clasa Denumire
Iia
Can Na
Chinidina
Disopiramida
Procainamida
Cibenzolina
Iib
Can Na
Lidocaina (Xilina)
Mexiletina
Difenilhidantoina
Tocainida
Iic
Can Na
Flecainida
Encainida
Moricizina
Propafenona
III
Beta-bloc
Propranolol
Esmolol
IIII
Can K
Amiodarona
Tosilatul de bretiliu
Sotalol
IIV
Can Ca
Diltiazem
Verapamil
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
18
Bradicardia sinusal de origine vagal se produce n contexte ca emoii,
durere, reflexe viscero-cardiace, de origine medicamentoas prin supradozare
digitalic sau de antiaritmice, de origine hipoxic coronarian sau
extracardiac, prin degenrescene nodului sinusal. Terapia este deobicei
medicamentoas prin atropin asociat i tratamentului cauzal dac este
posibil (coronarodilatatoare, oxigenoterapie, terapia insuficienei pumonare,
etc.).
Blocul sino atrial are 3
grade de gravitate putnd la
gradul maxim s provoace
periodic o lips a activitii
electrice atraile cu apariia de
rimuri cardiace de tip joncional
sau idio-ventricular.
Oprirea sau pauza
sinusal poate provoca criz
Adams-Stokes pn la
reluarea unui ritm de
substituie.
Blocul A-V se trateaz
medicamentos prin
administrare de isoproterenol i atropin i
de cum este posibil prin stimulare electric transtoracic n extraspitalicesc i
apoi endocavitar.
Terapie:
n teren:
Poziie semieznd, oxigenoterapie pe masc, monitorizare. Dac
aritmia este relativ bien tolerat (nu sunt semne de centralizare), pacientul este
transportat la spital. Dac aritmia este prost tolerat se va face terapia
adecvat preferndu-se terapia electric n faa celei chimice! n caz de semne
grave de oc cardiogen sau ineficien circulatorie se vor aplica msurile de
resuscitare.
n spital:
Se face terapia complex cardiologic a aritmiei i se face i diagnosticul
extensiv al maladiei cardiace care a provocat-o.
Insuficiena cardiac acut, edemul pulmonar.
Puncte de reper:
1. Insuficiena cardiac acut poate fi consecina a numeroase
substrate patologice care atunci cnd sunt cunoscute permit i un
tratament etio-patogenic
2. Cnd tratamenul etiologic nu este posibil se recurge la un tratament
simptomatic adaptat fizio-patologiei insuficienei cardiace, n funcie
de predominena atingerii funciei sistolice de ejecie sau a funciei
diastolice.
3. Se deosebesc IC aprute n contextul unei cardiopatii cronice
cunoscute n care s-au produs modificri compensatorii generale ca
Denumire Indicaii Posologie
Mexiletina Aritmii ventriculare
TV,
ESV, prevenie FV
250 mg/15 min.
250 mg/1 h
1 g/24 h
Procainamida TV rezistente la
lidocain
100 mg*n la 5
min. pn la
1000 mg
Lidocaina (Xilina) Aritmii ventriculare
TV,
ESV, prevenie FV
1 mg/kg bolus
(eventual
repetat)
+perfuzie 1-3
mg/min
Flecainida TSV, TV, ESV
Tachicardie pe
WPW
1-2 mg/20 min+
0.2 mg/kg/h perf.
Propranolol TJ , TA,
Hipertiroidie
1 mg/min (max
10 mg)
Esmolol TJ , TA,
Hipertiroidie
0.1-0.5 mg/1 min
+0.02-0.26
mg/min
Amiodarona Orice disritmie 5 mg/kg/20 min
0.-1.2 g/24 h
Tosilat de Bretiliu ESV,TV, Prevenia
FV
5-10 mg/10 min
10 mg/kg/24 h
Diltiazem TJ , TA 0.25-0.3 mg/2
min +0.2-0.3
mg/h
TSV=tachicardie
supraventricular
ESV=Extrasistolie
Ventricular
TV=Tachicardie ventricular
FV=Fibrilaie ventricular
TJ=Tachicardie jocional
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
19
retenia hidro-salin cu hipervolemie , i IC aprute acut pe cord
anterior indemn care deobicei coexist un grad de hipovolemie. n
aceste din urm cazuri este indicat o prob de umplere.
4. IC major cu IC<2l/min/m
2
determin apariia ocului cardiogen adic
induce fenomene de centralizare a circulaiei. Terapia ocului
cardiogen se face sub un maxim de monitorizare hemodinamic
posibil
5. Premisele terapiei ocului cardiogen sunt similare cu ale celorlate
forme de oc (Algoritmul Shoemaker): Optimizarea presarcinii,
Optimizarea postsarcinii, corecia inotropismului i diminuarea
consumului de O
2
prin respiraie controlat, sedare i combaterea
hipertermiei.
Contextul de apariie al IC este dat de 3 grupe de situaii:
1. Anomalii mecanice:
a. Suprancrcare barometric (prin presiune)
- centrale: stenoza aortic
- periferice: hipertensiunea arterial.
b. Suprancrcare volumetric:
- valvulopatii prin regurgitare;
boal mitral, insuficien mitral (endocardit, ruptur de pilier,
traumatism, infarct miocardic)
- insuficien aortic (endocardit, disecie aortic, traum)
c. Obstrucia umplerii ventriculare (stenoz mitral,
tricuspidian, embolie pulmonar)
d. Pericardit constrictiv, tamponada cardiac
e. Anevrismventricular
2. Anomalii miocardice:
a. primare:
- cardiomiopatii dilatatorii nonobstructive, hipertrofice constrictive
miocardit acut
fibroza miocardic, fibroza prin iradiere
metabolice (avitaminoze B, hipertiroidie)
traumatice (contuzia miocardic)
b. secundare:
- insuficiena coronarian
cordul senil
cordul remodelat n cardrul suferinelor endocardice
cardio-miopati toxic (alcool, cobalt, -blocante, colchicin,
chloroquin, digitalice, antidepresoare triciclice, carbamai, CO,)
cardiopatia septic
cord afectat n cardrulunor maladii sistemice (lupus,)
boli pulmonare, embolie pulmonar
3. Tulburri de ritm sau conducere.
Se disting clinic forme de IC stng determinnd edem pulmonar i/sau
oc cardiogen i IC dreapt determinnd staz acut n sistemul cav. cu
cianoz n pelerin. O situaie special o are edemul pulmonar acut la bolnavii
purttori ai unei stenoze mitrale care se produce n condiiile creterii acute a
ritmului cardiac n situaii de stress emoional, stress real sau n somnul REM.
Terapia:
Trebuie accentuat c EP este un accident grav care pericliteaz viaa
bolnavului imediat. Terapia trebuie deci aplicat nc din teren.
Atunci cnd se poate aciona pe factorul declanant (criz acut
hipertensiv (Medicaie antihipertensiv, vasodilatatoare)
Suprancrcare lichidian (Furosemid, vasodilatatoare) ,
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
20
Scdere acut a iinotropismului (Cardiotonice, vasodilatatoare), etc
se trateaz factorul respectiv.
n caz de edem pulmonar acut la bolnavii cu stenoz mitral se vor
utiliza vasodilatatoare (cu component vanoas ca nitroglicedrina) i
betablocante (pentru bradicardizare).
Pentru toate celelalte situaii se acioneaz conform algoritmului
Shoemaker.
n spital:
Se va complecta terapia i se va face un diagnostic extensiv al
maladiei de fond.
Tamponada Cardiac.
Puncte de reper:
1. Prezena de lichid n cavitatea pericardic inextesibil; volum lichidian
necomprimabil intrnd n concuren cu volumul cordului.
2. Consecia este compresia cardiac cu diminuare a volumului de
umplere atrial i ventricular i deci diminuare a debitului cardiac.
3. Simptomatologia, evoluia i prognosticul (imediat i ulterior) depind
de etiologie: traumatic sau patologic medical.
4. Diagnosticul n urgen se bazeaz pe existena ntr-un context
specific a turgescenei jugulare i a pulsului paradoxal, hipotensiune
cu puls mic i n cazurile grave oc cardiogen. Zgomotele cardiace
sunt asurzite (Triada Beck).
5. Diagnosticul clinic este asistat de cel ECG care prezint un traseu
specific microvoltat, iar n spital, de cel echografic, devenit obligator.
6. O valoare diagnostic o are examenul radiologic i cateterismul
cardiac care descoper creterea i egalizarea presiunilor de umplere
ventricular. Permite i depistarea unei patologii asociate.
7. Cazurile supraacute sunt acelea n care volumul lichidului pericardic
crete rapid (hemoragie!) ducnd la o comprimare acut a cordului cu
scdere drastic a debitului cardiac i oc cardiogen.
8. n cazurile supraacute evacuarea lichidului prin puncie pericardic
este obligatorie chiar n teren.
9. Diagnosticul i terapia final se efecueaz n spital unde se iau i
msurile terapeutice adecvate.
Etiologia netraumatic a tamponadei poate fi dat de una din
urmtoarele maladii:
Tamponada cardiac cai pneumotoraxul sub presiune pot coexista att
n context traumatic ct i medical i necesit terapie decompresiv de
urgen atunci cnd impactul hemodinamic i/sau respirator sunt severe
determinnd oc cardiogen i hipoxie grav.
Terapia:
Semn %Autor1 %Autor2
Turgescena
jJugular
Puls paradoxal
>20 mmHg
complect abolit n
inspir
Fr.Card.>100
Fr.Resp.>20
Ta.sis.<100 mm
H
Ta dif.<40 mmHg
Zg.card.asurzite
Frectur peric.
Hepatomegalie
Edeme periferice
100
98
77
77
80
64
46
34
29
55
21
100
88
0
100
97
58
0
84
22
0
0
Origine %Autor 1 %Autor 2
Neoplazic
Iidiopatic
Uremic
Post-infarct cu
anticoagulante
Iiatrogen
Bacterian
TBC
Post RX
Mixedem
Anevrismaortic
Post
pericardiotomie
Lupic
Cardiomiopatie
32
14
19
9
7,5
7,5
5
4
4
4
2
2
2
39
20
11
0
11
0
9
2
0
0
2
2
2
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
21
n teren: Se va face diagnosticul de urgen prin mijloace clinice al
pneumotoraxului i/sau tamponadei cardiace i se va practica puncia
pleural i/sau pericardic. Decompresia plural i pericardic sunt
manevre de mare urgen care nu ateapt transportul la spital!
n spital: Se va face complectarea diagnosticului i n funcie de situaie
se va aplca terapia indicat.
Urgena Hipertensiv.
Puncte de reper:
1. Criza de hipertensiune este o urgen major care necesit un
diagnostic i o terapie imediat.
2. Etiologia hipertensiunii este n jur de 90% de tip esenial, n 10 % din
cazuri etiologia este secundar unei alte suferine deobicei renal,
suprarenal, vascular, gravidic sau iatrogen (pilule
anticoncepionale).
3. Impactul creterii nivelului tensiunii arteriale se exercit nspecial
asupra creerului, cordului i rinichilor. El apare uneori foarte rapid
dela debutul crizei de hipertensiune.
4. Criza acut de hipertensiune este mai prost tolerat de pacienii
normotensivi dect de hipertensivii cronici.
5. Nivelul tensional care produce efecte negative cerebrale, cardiace
sau renale este mai redus la cei normaotensivi n comparaie cu
pacienii hipertensivi cronici.
6. HTA malign (Ta minim >130 mm Hg) produce la nivel cerebral o
depire a domeniului de aciune al mecanismelor de autoreglaj al
perfuziei cerebrale urmat de vasodilataie i edem cerebral vasogen.
7. Semiologia clinic n criza de HTA este predominant cerebral
(encefalopatia hipertensiv), cardiac (edem pulmonar acut) sau
renal (oligo-anurie).
8. Scopul tratamentului este de a reduce TA la nivelul la care sistemele
de autoreglare devin din nou funcionale. Scderea tensional nu
trebuie s aduc tensiuinea la nivel normal ci la nivelul de stare
anterior accidentului acut. Scderea iniial a Ta
medii
trebuie s fie de
20-30 mm Hg:urmat de scdere ulterioar lent spre valoarea de
baz.
9. Ca medicaie se vor prefera substane cu durat scurt de aciune din
cauza maniabilitii lor mai bune.
10. Oxigenoterapie pe masc,
11. Montarea unei perfuzii,
12. Se va ncepe terapia antihipertensoare care urmrete o scdere
rapid a tensiunii arteriale la un nivel de siguran (cca.30% sub
nivelul iniial),
13. Diuretic de ans.
14. Monitorizare obligatorie a TA, SaO
2
, ECG.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
22
Terapie:
n teren:
Poziie semieznd,
oxigenoterapie pe
n spital:
Se continu oxigeno-
terapia,
perfuzia cu hipotensoare,
monitorizarea,
diureticele i
se face apoi o avaluare complex a strii bolnavului.
La nevoie, dac sunt semne de encefalopatie, tromboz sau
hipercoagulare aspirin, ticoagulante.
Disecie Aortic (Aorta toracic).
Puncte de reper:
1. Diagnostic de luat n consideraie n prezena oricrei dureri toracice
majore. prelungite, mai ales n prezena hipertensiunii arteriale.
2. Urgen extrem.
3. ECG de multe ori normal sau indicnd un alt tip de suferin dect cel
ischemo-lezional
4. Etiologia este dat de HTA cu ateroscleroz, boli de colagen,
anomalii congenitale ale aortei, rol favorizant al sarcinii.
5. Semne clinice complimantare sunt: asimetria pulsului i a valorilor
TA, semne neurologice, insuficien aortic
6. Diagnosticul se complecteaz prin Ecografie Doppler transtoracic,
transesofagian, CT, aortografie,
7. Clasificare n 3 forme (De Bakey): a. disecie extins, disecie pe AO
ascendent, disecie pe AO descendent.
Medicaia
antihipertensiv
Denumire Posologie Aciune
Nitroprusiat de
sodiu
0.5 3
g/kg/min
Vasodilatai
e art.+ven.
Niroglicerin 50-100 g
bolus +
0.2-10
g/kg/min
Vasodilatai
e art.+pred.
venoas
Labetalol 0.5-1.5
mg/kg iv.
+20-60
mg/h
+ blocant
Dihidralazina 0.15-0.55
mg/kg
repetat la
3-6 h.
Vasodilatai
e arterial
Fentolamina 5-10 mg
IV bolus +
1.5-2
g/kg/min
-blocant
neselectiv
Clonidina 1-2 g/kg
bolus/15
min +
2g/min
Perf.
Agonist 2-
central
Urapidil 10-40 mg
bolus +30
mg/h perf.
Agonist
serotoninrg
gic central +
antagonist
1-periferic
Captopril 12.5 mg
sublingual
Bloc enz de
conversie
Etiologia hipertensiunii arteriale
Hipertensiune esenial 90% din pacieni
Hipertensiune secundar 10% din pacieni.
-Coarctaie de aot
-Maladii renale
-vasculare
-parenchimatoase
-Maladii suprarenaliene
-Feocromocitom
-Cushing
Toxemie gravidic
Boli ale SNC
HTA prin consum de anticoncepionale Furosemid 40 mg iv.
Ev repetat
Diuretic de
ans
Diazoxid 150-300
mg iv
bolus
Vasodilatator
musculotrop
Nifedipina 10 mg
sublingual
Bloc canale
calciu
Prazosin Bloc.1
selectiv
-blocante n funcie
de drog
-blocare
adrenergic
Dibenzilina 5 mg per
os, repetat
la 3-4 ore
-blocant
neselectiv
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
23
8. Terapia const n analgezie-sedare, reducerea nivelului TA (Ca n
criza hipertensiv) i a foei de contracie a ventricolului stg.(-
blocante).
9. n caz de oc hemoragic (prin hematom) repleie volemic
10. Tratamentul chirurgical precoce n centru specializat.
11. Prognostic grav (letalitate 40%/48/h)
Anevrismul Aortic fisurat (Aorta abdominal).
Puncte de reper:
1. Urgen chirurgical extrem.
2. Proces patologic evolutiv prezentnd simptome ce permit un
diagnostic mult nainte de apariie eventual a unei fisurri care
devine o urgen ntruct produce rapid decesul bolnavului.
3. Simptomatologia este dat de percepia unei tumori abdominale
pulsatile i de creterea perimetrului abdominal.
4. Examenul ecografic este revelator.
5. Anevrismele sub 5 cm au o rat medie de fisurare de numai 2% cele
de 7 cm au o rat de fisurare de 75%.
6. n pre-spital terapia vizeaz compresia abdominal prin pantalon
antioc sau alt sistem improvizat de compresie abdominal i
stabilizare hemodinamic la valori tensionale medii prin repleie
volemic i eventual hipotensoare.
7. n spital (cu secie specializat): chirurgie de urgen! Nu se fac alte
investigaii! Letalitatea n caz de chirurgie reglat este de 3% n timp
ce n urgen se ridic la 15-60%.
8. n sal primul gest dup laparotomie trebuie s fie clamparea aortic
care s realizeze hemostaza.
Terapie pentru ambele accidente aortice:
n teren: Analgezie, reechilibrare hemodinamic n caz de hipovolemie,
oxigenoterapie, monitorizare a TA, SaO
2
, ECG.
n spital: chirurgie de urgen n funcie de situaie. n prezent este
posibil nlocuirea att a aortei abdominale ct si a crosei aortice.
Ischemia acut a membrelor.
Puncte de reper:
1. Ischemia acut poate fi posttraumatic i patologic.
2. Ischemia patologic are ca etiologie fie o maladie cardiac
emboligen fie o ateromatoz vascular avansat fie o boal de tip
Buerger, Horton, Takayashu, diabet.
3. Sindromul ischemic este caracterizat prin durere, paloare, hipotermia
membrului, abolirea pulsului.
4. Sindromul ischemic acut este o urgen major ntruct trecerea
timpului duce la modificri ireversibile n tesutul ischemic.
5. Durata de siguran este de 3-4 ore dela debutul simptomatologiei.
6. n afara spitalului terapia se limiteaz la administrarea de analgetice
i sedative; nu se va administra heparin!
7. n spital heparina se va administra numai n funcie de inteniile
terapeutice ulterioare ale echipei medicale.
Etiologia obstruciilor medicale este embolic sau trombotic
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
24
Diagnosticul clinic (inspecia membrului, palparea pulsului arterial la
diferite nivele) se complecteaz prin examen doppler, neagresiv i care nu
cere timp, i prin arteriografie care precizeaz sediul obstruciei i situaia
circulaiei colaterale. Un examen general i un ECG sunt obligatorii.
Prezena unui sindrom neurologic (senzitivo-motor) indic intervenia de
urgen cu un minim de explorri; lipsa sa permite i execuia unei arteriografii.
Terapia fibrinolitic este indicat numai n caz de tromboz acut pe fond
de ateroscleroz certificat anterior. Ea se poate executa numai pe artera
nepuncionat pentru arteriografie i pe bolnav neheparinat anterior.
Cateterul peridural (cu scop analgetic, anestezic, vasodilatator) nu poate
fi inserat dect la bolnavul neheparinat i care nu va primi un tratament
trombolitic.
Terapia chirurgical de urgen este indicaia major pentru toate
cazurile de obstrucie excluznd pe cele care au fost repermeabilizate prin
tromboliz.
Terapia chirurgical la ischemicul cronic acutizat va fi precedat de o
arteriografie care va preciza sediul i amploarea fenomenului obstructiv cai
situaia general a circulaiei n zon pentru a permite adoptarea unei strategii
ct mai adaptat cazului.
Se va urmri i detectarea eventual a unor alte sedii de tromboz i/sau
embolie.
Heparinarea bolnavului poate ncepe oridecteori nu se intenioneaz
executarea unei anestezii peridurale (cu sau fr cateter); ea trebuie s fie
subdozat naintea interveniei chirurgicale i trebuie continuat n faza
postoperatorie. Heparinarea se face prin administrarea unui bolus de 500-100
u. urmat de perfuzie continu cu 100-200 u/or controlat prin Howell
(>120S<200S) sau APTT:
Executarea unor manevre de desobstrucie (embolectomie,
trombectomie, by-pass cu gref, desobstructie prin fibrinolitice, refacerea
axului vascular post-traumatic) dup depirea perioadei de siguran este
urmat de apariia leziunilor de reperfuzie care pericliteaz grav viaa
bolnavului prin declanarea unui sindrom MSOF.
Terapie:
n teren: Analgezie, monitorizare TA, SpO, ECG, oxigenoterapie, notarea
exact a momentului instalrii ischemiei acute.
n spital: Terapie fibrinolitic i/sau deosbstrucie chirurgical, la nevoie
refacerea prin gref a axului vascular lezat.
Embolia Pulmonar.
Puncte de reper:
1. Embolia pulmonar este un eveniment acut relativ frecvent n
contexte specifice: neoplazie, flebit clinic evident, imobilizare
recent, status postoperator.
2. Simptomatologie clinic poate varia dela un minim nespecific la un
maxim cu prezena dispneii, a junghiului toracic, a hemoptiziei, a
ocului i chiar a opririi cardiace.
3. La cazurile cu simptomatologie minim, gazele sanguine, RX
pulmonar i ECG nu permit un diagnostic de certitudine.
4. Scintigrafia pulmonar i angio-pneumografia confirm diagnosticul.
5. Ecografia poate contribui la diagnostic mai ales prin precizrile pe
care le aduce asupra comportamentului cardiac n faa obstruciei n
grad variabil al patului arterei pulmonare.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
25
6. Terapia medical se bazeaz pe fibrinoliz i heparinare.
7. Terapia chirurgical (Operaia Trendellenburg, embolectomia) este
posibil numai n condiii speciale ntruct necesit circulaie
extracorporeal.
8. Filtrul cav sau ligatura de cav pot preveni embolizarea n cazul
prezenei unei patologii vasculare trombotice periferice cronice.
Emboliile masive pot fi mortale imediat, ele producnd obstrucia acut a
arterei pulmonare, distesie a ventricolului dr. i fibrilaie ventricular. Emboliile
neobstruante complect nu produc moartea imediat, se manifest prin oc de tip
cardiogen, uneori chiar oprire cardiac resuscitabil. Terapia acestor cazuri se
face prin msuri energice de resuscitarea cardio-respiratorie insoite de
inducia unei fibrinolize acute prin perfuzarea a 1.500.000 uniti Streptaz n
10 min dup administrarea a unei doze de pregtire de 100-200 mg
prednisolon i.v. i urmate de heparinoterapie.
Formele de embolizare cronice de tip micro-embolii nu genereaz
tablouri dramatice i produc fenomene pulmonare i generale atipice. Ele nu
sunt urgene majore i se diagnosticheaz prin scintigrafie i angio-
pneumografie. Terapia se face prin anticoagulante.
Terapie:
n teren:
Resuscitare cardio-respiratorie n caz de oprire circulatorie,
monitorizare;
La circulaie prezent dar oc cardiogen:
oxigenoterapie,
motarea unei perfuzii,
Tromboliz de urgen,
Complectarea terapiei hemodinamice conformalgoritmului
Shoemaker.
Intubaie i respiraie controlat n caz de insuficien pulmonar.
n spital:
Complectarea terapiei de reanimare hemodinamic,
Oxigenoterapie,
Anticogulante antiagregante (heparin, aspirin).
Eventual terapie a focarului emboligen sau implantarea unei filtru-
ubrel pe cav.
n caz extrem ligatur de cav.
----OOOO----
George Litarczek. Curs Medicin de Urgen, Urgene respiratorii.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
27
Cursul III
URGENE RESPIRATORII.
Dispneea:
Punctedereper:
1. Dispneea se percepe subiectiv de pacient i obiectiv de medic.
2. Dispneea semnaleaz o disfuncie respiratorie sau cardio-
respiratorie sever.
3. Dispneea se nsoete de regul de hipoxie
4. Frecvena respiratorie este fie crescut >20/min sau exist
bradipnee cu frecven >10/min.
5. Hipercapnia, detectabil clinic (tachicardie, transpiraie)
semnaleaz existena unei insuficiene ventilatorii prin atingerea
comandei saumuschilor respiratori.
6. Dispnee sever: a se elimina ntotdeauna un eventual stop cardiac.
7. Dispnee inspiratorie + tiraj, cornaj = obstrucie a cilor aeriene
superioare
8. Dispnee expiratorie = obstrucie a cilor aeriene distale.
9. Dispnee sever la un bolnav contient care nu mai poate vorbi =
gravitate maxim.
10. Dispneeseveralaunbolnavsubrespirator : pneumotorax?
11. Orice bolnav dispnei primete O
2
.
12. Dispnee + com = intubaie i ventilaie mecanic.
13. Monitorizareprinpuls-oximetrie(SaO
2
) obligatorie. Gaze
sanguine : se execut n extraspital numai dac starea clinic o
permite fr pericol.
Dispneea const din percepia inconfortabil a respiraiei datorit unei
inadaptri ntre comanda centrilor respiratori i miscarea realmente efectuat.
n concluzie dispneea apare n hipoventilaie, acidoz sau hipercapnie.
Insuficiena pulmonar apare oridecteori funcia respiratorie nu este
capabil s menin valorile normale ale gazelor sanguine n sgele arterial al
venelor pulmonare.
Se descriu fiziopatologic 4 tipuri de insuficien pulmonar:
ventilatorie, de distribuie, de difuziune, de unt. Cauze, fiziopatologie:
1. Insuficienta global denumit de Rossier aa pentruc n aceste
cazuri se observ o deviaie a concentraiei i presiunii pariale att a CO2
ct i a O2 (primul crete, cel de al doilea scade) n sngele venelor
pulmonare. Aci trebuie s menionm faptul c n absena unui unt
pulmonar sngelevenelor pulmonareprezintaceleasi concentratii deO2 i
CO2 cai cel arterial i c n clinic utilizm curent pentru analize pe aceesta
din urm recoltat pe acelas cateter care la bolnavii gravi servete i pentru
msurarea sngernd a presiunii arteriale. Acest tip de insuficien este
identic cu insuficiena ventilatorie a lui Knipping. Cournand o mparte n
IV. restrictiv, cazurile de reducere a mrimii ventilaiei sau a suprafeii de
schimb gazos prin diminuarea anatomic a volumului pulmonar, i IV.
George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene Respiratorii.
----------------------------------------------------------------------------------------------
----
28
obstructiv, cazurile n care exist o diminuare pn la obstrucie a
diametrului cilor aeriene. Ventilaia pulmonar (V) reprezint volumul de
aer micat ntr-o direcie n cursul unui minut; Aerul curent (TV) este
volumul de aer micat ntr-o direcie n cursul unei respiratii; V=TV*F
(ventilatia=volumul curent nmultit cufrecventarespiratorie). Cauzamajor
a IV. globale este diminuarea sub necesar a volumului ventilaiei; acest
fenomen se produce fie prin scderea VT fie prin scderea F fie a
amndorura. tiut este c VT reprezint numai o fraciune a volumului de
gaz ce se gseste n pulmon i c fiecare VT inspirat gseste n pulmon o
cantitate de gaz (volumul rezidual) n care se dilueaz. Rostul volumului
rezidual este acela de a constitui un tampon care s diminue variaiile de
concentraie ale gazelor alveolare la ptrunderea fiecrui VT inspirator;
concentraia gazelor alveolare se menine astfel constant:
PCO2a=40 mm Hg (5.6%); PO2a=96-98 mm Hg
(13.15%);
PH
2
Oa=47mmHg(6.18%) (vapori saturanti la37)
toatelaopresiuneatmosfericde760mmHg;
aerul atmosferic conine 20% O2 (160 mmHg), 0.03% CO2 (0.228
mm Hg) i 79% N (600 mm Hg). Coninutul n ap este foarte redus la
temperatura ambiant i umiditate relativ de 40-60%. n alveol la 37
cantitatea total de ap este 41 l/l; cum ventilaia este de 7 l/min
(7*41=287 l ap sunt necesari pentru saturarea volumului de aer ce
ptrunde n pulmon ntr-un minut); n 24 de ore (1440 min) sunt necesari
720ml appecareaerul inspirat lepreiadelaorganismncailerespiratorii
superioare. PaO2 alveolar este mai mic dect cel atmosferic din cauza
prezenei vaporilor de ap i a CO2
.
Diminuarea V are drept consecin o diminuare a aportului de O2 n
raport cu consumul ceeace duce la scderea concentraiei acestui gaz;
deasemeni are drept consecin i o cretere a concentraiei de CO2 prin
diminuarea ndeprtrii acestuia din alveol. Este tiut c pentru O2
mecanismul de transfer din alveol nspre snge este reprezentat de un
proces dedifuziune; dacconectmtracheealaunbalondeO2 i meninem
animalul de experient n apnee, putem observa cum volumul baonului
diminu n timp ce saturaia n O2 a sngelui rmne constant (Respiraie
prindifuziune). Aceastademonstreazcoxigenul poateptrundensnge
numai printr-un proces de difuziune dac gazul coninut n cile respiratorii
estemai bogat nO2 fapt care are implicaii practice n resuscitare n aceia
c pentru prevenirea hipoxiei oxigenoterapia este suficient chiar dac
bolnavul respir minimal (hipoventileaz); pentru CO2 ns situaia este
total diferit, aci este neaprat nevoie de ventilaie alveolar pentru a se
putea realiza ndeprtarea acestui gaz. Scderea ventilaiei are ca efect direct
o cretere a PaCO2 alveolar; aceast cretere este ns destul de lent
ntruct CO2 produs demetabolismseacumuleazn volumul total deap
al organismului ceeace duce la o cretere lent a concentraiei i respectiv
presiunii pariale. Pentru resuscitare acest fenomen are implicaii directe
fiind un argument n favoarea priorittii asigurrii oxigenrii sngelui;
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
29
refacerea ventilatiei i aducerea ei n domeniul valorilor normale este ns
absolut necesarpentruasigurareahomeostaziei CO2-ului.
Hipoventilaia este una din cele mai frecvente cauze de IP; n cele ce
urmeaz vom trece in revist
principalele cauze de IP ventilatorie
expuse ntr-o secven
mnemotechnic: Ventilaia
presupune punerea n miscare a
elementelor mobile ale cavittii
toracice (compus din scheletul
osos, coloan vertebral stern i
coaste, i din elementele musculare
care realizez mobilizarea;
acionarea sistemului muscular se
face pe cale nervoas copntrolul
fiind exercitat de centrii respiratori;
n consecin vom expunecauzele
IPV pornind dela centri respiratori
cobornd pe caile nervoase, trecnd
prin placa neuro-muscular i
muschi, considerndapoi elementele
scheletului, ale coninutului
toracelui, ale parenchimului
pulmonar i n ultim instan ale
cilor respiratorii. Astfel o
malfuncie a centrilor respiratori poate fi cauzat de traumatisme, tulburri
circulatorii ale trunchiului cerebral, fenomenul de angajare datorat de cele
mai multe ori hipertensiunii intracraniene cu toate cauzele ei (edem
cerebral, hemoragie, inflamaie, etc.), aciunii unor medicamente
(anestezice, opiacee), aciunii unor toxine bacteriene (boltulism), etc. toate
aceste cauze pot produce att diminuarea ct i abolirea funciei respiratorii
(apnee). Urmeazapoi cauzecareafecteazconducereanervoasntraseul
medular: leuco-nevraxite, scleroza lateral amiotrofic, poliomielita,
seciunile medulare traumatice, anestezii spinale (An.peridural,
rachianestezie) prost executate sau defectuos urmrite i corectate. Pe
traseul periferic transmisia poate fi interferat de seciuni nervoase,
poliradiculo-nevrite. Lanivelul plcii neuro-musculareblocajul transmisiei
poate fi produs de boli ca miastenia, aciunea unor medicamente cum sunt
relaxantele musculare utilizate n anestezie, tulburrile de tonicitate i
compozitie a mediului intern (hiponatremii, hipopotasemii), toxine
microbiene (bolmulism), unele toxine animale (serpi, broaste) ca
tetrodotoxina. Aparatul muscular poate fi afectat de boli specifice
(miotonia) sau devine incapabil s realizezeze travaliul necesar unei
ventilaii corecte ca n strile de caexie. Musculatura respiratorie poate fi
sediul unor contracii de tipul convulsiilor sau tetaniei care reduc sau
anuleaz eficiena respiratorie a contraciei lor. n fine intevin elmentele
scheletului care pot prezenta diformiti ca scolioze, cifoze sau pot suferi
Figura1Cauzedemaldistributiea
ventilatiei.
----------------------------------------------------------------------------------------------
----
30
modificri grave prin traumatisme, cele mai grave fiind traumatismele cu
fracturi costale i creere de volet costal. Aci diminuarea ventilaiei se face
prin durere i prin respiraia paradoxal a voletului care oscilnd n
contratimp cu celelalte elemente ale toracelui diminu mult din eficiena
actului respirator. Cavittile pleurale pot fi ocupate de un coninut lichidian
(transudat, exsudat, snge) care comprim pulmonul i diminu volumul
acestuia i implicit suprafaa de hematoz. Acela efect l au i alte
formaiuni expansive intratoracice (tumori). Parenchimul pulmonar poate fi
afectat de o serie de procese patologice care s-i reduc din volumul
funcional (boli inflamatorii, tumori, leziuni traumatice) i s diminue astfel
eficiena actului respirator crescnd totodat ]i travaliul respirator. Toate
elementele descrise pn acum constuie cauze ce produc diminuarea
ventilaiei prin reducerea direct a volumului respirator fiind denumite
cauzerestrictive.
Cauzele enumerate n continuare fac parte din categoria cauzelor
denumite obstructive ntruct relizeaz obstrucii pariale sau complecte ale
cilor respiratorii. Cauzele obstruciilor sunt variate: edem glotic, cderea
mandibulei i limbii la bolnavi comato]i sau n faza postanestezic, edem de
mucoas, secreii, snge, puroi, corpi strini exogeni, bronhospasm (astm),
ncrcare lichidian a pulmonului (edempulmonar hemodinamic), BPOC,
tumori, corpi strini, secreii digestive aspirate,
etc. toate aceste cauze pot aciona n segmentele siutate deasupra sau
dedesubtul carenei (bifurcaiei traheii); este tiut c obstruciile situate
deasupra carenei sunt de gravitate maxim ele putnd s produc rapid
decompensri ventilatorii incompatibile cu vita; cele situate sub carena
cnd sunt unilaterale sunt relativ bine tolerate i sunt periculoase numai prin
aceia c produc complicaii n parenchimul subjacent (atelectazii ce se
infecteaz deobicei). Obstrucia respiratorie este o cauz frecvent de
letalitate n condiii de ngrijire necorespunztoare a bolnavilor care prezint
tulburri ale strii de constien (evoluie imediat postanestezic sau
postoperatorie, stri de
com, somn profund, etc.).
n resuscitarea respiratorie
ndeprtarea obstruciilor
este premisa absolut a
posibilitii de realizare a
ptrunderii gazului nspatiul
alveolar i deci a unei
ventilaii eficiente. Cauzele
obstructive acioneaz foarte
frecvent n nenumrate
situaii extra ct i
intraspitaliceti din care
cauz trebuiesc ndeprtate
i prevenite ct mai precoce.
Controlul liberttii cilor
respiratorii trebuie s
Figura 2 Schem demonstrnd inegalitatea
ventilatiei ndiversearii pulmonare. (Comroe).
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
31
constituieo manevrderutinntoatecazurilencaresepresupunesause
detecteaz o stare de IP. Terapia IPV const deci din msurile de
desobstrucie i din ventilaie artificial. Condiiile de IPV se regsesc
frecvent la bolnavii gravi n situatii de urgent n teren sau n terapia
Intensiv unde cunoaterea i aplicarea corect i precoce a msurilor de
desobstructie i ventilaie artificial este obligatorie. Dela A i B din
algoritmul resuscitrii cardio-repiratorii pnlaaparaturasofisticatutlizat
pentru desobstrucie i ventilaie artificial, instrumentarul utilizat n acest
domeniu este divers, simplu sau complex, n continu evoluie i
perfecionare, constituind unul din grupul principal de instrumente utilizate
n medicina de urgen i medicina intensiv. Utilizarea precoce a asistenei
respiraiei sau a ventilaiei controlate este una din msurile obligatorii
atunci cndsemneleclinicesi/sauanalizagazelor sanguinecer acest lucru.
Eludarea aplicrii ventilaiei artificiale atunci cnd este indicat, anuleaz
oricealt efort terapeuticaplicat bolnavului.
2. A 2-a form de IP este cea denumit de Rossier partial
(deoarece n aceste cazuri nu se detecteaz dect hipoxie dar nu
hipercapnie) i alveolo-capilar de Comroe. Aceast form a mai fost
denumit i IP de distribuie ntruct s-a dovedit c mecanismul de
producere const dintr-o maldistribuie a aerului n arborele bronsic. Lund
n cosideraie un sistem respirator compus din 2 alveole alimentate de 2
bronii provenite dintr-un trunchi comun; cele 2 alveole sunt egal irigate de
o arter care se bifurca; sngele este apoi preluat de 2 vene care se unesc
intr-un trunchi comun; dac
una din alveole este
hipoventilatdincauzaunei
obstrucii pe bronsiola
aferent, atunci aerul n
aceast alveol va avea o
compozitie modificat
(PaO2<, PaCO2>) sngelece
provine din aceast alveol
nu va mai avea o saturatie
normalagazelor sanguine,
sngelefiindusor hipoxic si
hipercapnic; amestecat n
proportie egal cu sngele
provenit dincealaltalveol
normal ventilat, sngele n
trunchiul venos comunvafi
si el usor hipoxic si
hipercapnic; hipercapnia va
determina o crestere a
ventilatiei care la rndul ei
va determina la nivel
alveolar o scdere a PaCO
2
la valori sub 40 mm Hg.
----------------------------------------------------------------------------------------------
----
32
mai ales nalveolanormal ventilat, valoarecarevacoborpnlanivelul
la care sngele provenit din aceast alveol normal, amestecat cu cel din
alveolahipoventilat(careestecevamai ridicat), vaaveaovaloareaproape
denormal; (fig...) oxigenul nschimbnuvaputeascreascnniciunadin
alveoledeoarececrestereaventilatiei nupoatemodificapreamult presiunea
partial a acestuia (n jur de 100 mm Hg.) nici mcar n alveola initial
normal ventilat; alveola initial hipoventilat care datorit cresterii vitezii
decirculatieaaerului produsdecrestereaventilatiei vafi paradoxal si mai
putin ventilat (crestera vitezei de curgezre creste rezistenta n bronsiol!)
vacontineungaz dincencemai
hipoxic si mai hipercapnic; consecinta va fi mentinerea hipoxiei n
sngele trunchiului venos comun; se realizeaz astfel conditiileIP partiale
(hipoxie cu normo sau chiar hipocapnie). Dac hipoxia este foarte mare
atunci hiperventilatia este stimulat n continuare avnd ca efect o
hipocapnie extrem. Aceast situatie se regseste mai ales la pulmonul de
soc(ARDS).
FormaaceastadeIP nuesteoexceptie, easeregasestenfoartemulte
forme de patologie pulmonar si este datorit acumulrii de secretii n
bronsiomlele mici care nu au un epiteliu ciliat si deobicei sunt curtitede
macrofage; ncursul adiverseprocesepatologicesauprinmedicamentesau
toxice (nicotina) acestea nu mai pot mentine libertatea cii aeriene
permitndsecretiilor sseacumulezesi screiezemaldistributiaaerianape
careamdescris-o. Fenomenul dedistributieesteexprimat deraportul Q/V
(perfuzie/ventilatie); valoarea acestui raport este de 0.8
(Q=5l/min;V=6.2l/min); ncursul unei maldistributii degenul celor descrise
nainte, Q se mentine constant si V creste ceeace induce o scdere a
raportului. Maldistributia poate avea deci 2 tipuri: cu scdere a raportului
caredenotaocrestereaventilatiei nraport cuperfuziasi cucresterea
raportului denotnd o scdere a ventilatiei n raport cu perfuzia.
Maldistributianu esterepartizatuniformn parenchimul pulmonar si nici
amploarea ei nu este egal; raportul nu exprim dect o medie a situatiei
alveolarecarepoateprezentasituatii complect diferitemergnddelaalveole
perfuzate si neventilate (atelectazie cu efect de sunt) avnd un raport
Q/V=infinit si alveole ventilate sau chiar hiperventilate dar neperfuzate
avnd un raport Q/V=0 (efect despatiumort). Terapiaacestor formedeIP
sefacen primaparteprin oxigenoterapiecareprin crestereaconcentratiei
deO
2
naerul inspirat reusestesproducooarecarecresteresi nalveolele
hipoventilate, corectnd partial hipoxia; a doua parte a tratamentului se
adreseaz ndeprtrii rezistentelor n cile respiratorii prin metode de
desobstructie ca umidificare, aerosoli sau medicatie fluidifiant,
bronhodilatatoare, gimnasticrespiratoriecu tusedirijat, bronho-aspiratie,
etc. Deasemeni este utilizat si metoda suportului respirator (asistrii
mecanice a respiratiei) n volumsau n presiune cu crearea unei presiuni
crescutelasfrsitul expirului (PEEP=positiveendexpiratorypressure) care
are rolul de a preveni atelectazia alveolar si chiar de a reumfla alveole
atelectatice.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
33
.3. cea de a 3-a form de insuficient pulmonar este cea de
difuziune, cauzatasacumi spunesi numeledeaparitiaunei dificultti
n difuziunea gazelor din alveol spre snge si invers. Aceast dificultate
poate fi cauzat de diferite procese patologice care afecteaz pretele
alveolar, in
terstitiul sau capilarul. Cel mai frecvent edemul pulmonar este cel
careprininterpunereaunui strat deapntrespatiul alveolar si snge(greu
de trecut pentru O
2
dar mai usor pentru CO
2
) ngreuneaz difuziunea. In
acest sens toate focarele inflamatorii pulmonare produc acest efect ceeace
facecantoatecazurilencareapar teritorii alveolarecudifuziunealterat
saparsi hipoxia. Si aceast
form de IP este tot de tip partial (O
2
sczut, CO
2
normal) ntruct
difuziunea mai facil a CO
2
si compensarea ce se produce prin
hiperventilareateritoriilor alveolarermaseindemnefacecanivelul acestuia
snu creasc. Terapiaacestor formedeIP sefaceprin administrareaunui
FiO
2
(fractieinspiratoriedeO
2
) crescut si printerapiafocarului inflamator.
Inafaraedemului pulmonar hemodinamic
(careinitial esteunedeminterstitial) fenomenul seregsestenforma
saceamai gravnpulmonul desoc.
7.2.4. Ceadea4-a formdeIP esteceadesunt. Aci sencadreaz
nprimul rndformeledesunt generatedealveolehipo sauneventilatedar
normal irigate. Cel mai frecvent aceastsituatieseregsestenconditiilen
careapar focaredeatelectaziediseminate. Neventilareaunui pulmon, aunui
lob sau a altui areal mare pulmonar nu provoac sunt ntruct n aceste
cazuri hipoxia alveolardeclanseaz refelxul von Euler-Liljestrand care
determin constrictia arterelor aferente teritoriului hipoventilat; cnd ns
focarele de alveolehipoventilatenu sunt mari si sunt diseminate(coexista
mici teritorii atelectaticecualteleventilate) acest reflex nusemai produce
si teritoriul alveolar hipoventilat si mentineirigatia; aceals lucrusepetrece
si atunci cnd se administraza o medicatie vaso-dilatatoare (Nitropru siat
sauNitro-glicerin).
----------------------------------------------------------------------------------------------
----
34
O alt form de sunt o
constituie aparitia de anastomoze
arterio-venoase patologice. In
pulmon casi n buricele degetelor
exist anastomoze arterio-venoase
fiziologice prevzute cu sfinctere
regulatoare; aceste anastomoze se
pot deschide sau se pot ectazia
constituind cauze de aparitie a
suntului patologic. Tratamentul
initial n aceast form de IP este
tot oxigenoterapiacareprincrsterea
PAO
2
naerul alveolar al alveolelor
ventilate, creste PaO
2
n venele
pulmonare dependente ceeace
produce o crestere a fractiunii
solvite a O
2
care la rndul ei
amelioreaz oxigenarea sngelui
arterial. Tratamentul patogenic se
face prin reducerea focarelor de
atelectazie (prin asistent sau
protezare respiratorie cu PEEP) si
respectiv ndeprtarea segmentelor
pulmonare n care s-au desvoltat
sunturilepatologice.
In cazurile n care coexist
mai multeformefiziopatologicedeIP secombinmetodelededeobstructie
cu cele de protezare sau asistare mecanic a respiratiei si crsterea FiO
2
mpreun cu toate posibilittile oferite de fizioterapia respiratorie.
Oxigenoterapia singur nu poate ajuta un bolnav n IP ventilatorie dect
temporar dar i poatesalvaviata(hipoxiaomoarn 5-6 minute), pedurate
de timp prelungite (peste 30-40 de minute) hipercapnia devine letal!
Deaceiaestebineasecunoastetoatemetodeledeoxigenoterapiedeurgent
care permit cstigarea timpului necesar deobstructiei, intubatiei trachealesi
initierii respiratiei mecanice. Terapiarespiratoriecutoatecomponentelesale
constitue un capitol de maxim important n terapia intensiva ea fiind o
premisaoricrei altedeformedeterapie:
Tabel 1Principaleleetiologii observateinsituatiiledeurgentasi
responsabiledeanomalii aleschimburilor gazoase.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
35
Conduita:
Dispneeanu estesevera:
Sepreiasngepentrudeterminareagazelor
SeadministreazaO
2
numai dupapreluareasngelui
Se ia anamneza general i imediat.
Dispneeaeste sever i asociat cu tachipneea: Gravitatea situaiei va
fi apreciat pe urmatoarele criterii:
Facies - aspectul de suferint vizibil.
cianoza apreciat la nivelul buzelor unghiilor i mucoaselor.
stare de constien alterat.
micri respiratorii anormale : frecvena crescut, amplitudine
diminuat, tiraj, cornaj, respiraie paradoxal, tangaj respirator.
Starea hemodinamic asociat :
tachicardie, sau bradicardie precednd oprirea cardiac.
hipotensiunesauhipertensiune
Se pot prezenta 2 situaii:
bolnav n suferint grav respiratorie fr oprire respiratorie
sau circulatorie : se administreaz oxigen i se asist respiraia cu balonul
Ruben.
daca exist sau intervine stopul cardiac se face masaj cardiac
transtoracic.
Hipoxemie fara hipercapnie Hipoxemie cu hipercapnie
-Patologieaparenchimului pulmonar:
Pneumopatie,
Edemul pulmonar, cardiogensau
lezional, Atelectazie,
Contuziepulmonara
-Depresiacentrilor respiratori :
Sedative,hipnotice,morfinice,
Leziunecerebrala
-Patologiebronsica
Astm
-Atingeremedulara saunervoasa:
Traumatism medular cervical
Patologiemedularasaufrenica
Patologievascularapulmionara:
Emboliilepulmonare
-Atingereamuschilor respirtatori:
BPOC decompensat
Astmul sever
Obstacolepecaileaeriene
Obosealamusculaturii respiratorii
Patologiemusculara, miastenie,
miotonie
Curare
-Patologiepleurala:
Pneumotorax,
Hemotorax,
Pleurezie,
----------------------------------------------------------------------------------------------
----
36
existentaunei obstrucii a cailor aeriene; se va stabili sediul (bucal,
faringiaa, laringian, tracheal) i etiologia i se va interveni cu toate
mijloaceledisponibile.
existena unui pneumotorax ! se nsoete de: distensie toracic,
diminuarea murmurului vezicular, timpanism, alterare hemodinamic,
emfizem subcutanat, Drenajul aerian se face de urgen cu un cateter de
plasic12-14G(acperiferic) saucuundispozitivspecial cuvalvalanivelul
spaiului intercostal 2 parasternal la 2-3 cm.
Existentastarii decoma necesita determinarea scorului Glasgow i
apoi a intubaiei i ventilaiei.
Insuficiene respiratorii acute fr dispnee : apar deobicei n
depresiilerespiratorii centrale.
In urgen meninerea funciei respiratorii este prima urgen i
are prima prioritate dup stopul cardiac.
Cianoza.
Punctedereper:
1. Cianozaaparecndcantitateadehemoglobinaredusa5g%ml.
2. O poliglobulie agraveaz cianoza, o anemie o diminu.
DISPNEE
Oprire cardiaca asociat Cianoza
Alte cauze
Transpiraii
Tulburari ale constienei
Intubaie Miscri respiratorii
Anamneza
Masaj cardiac anormale Gaze
sanguine
RX
toracic
Gaze sanguine
Oxigen
Obstrucie a cilor aeriene RX toracic
Inspecie bucal Pneumotorax Alte
situatii
Desobstrucie digital
Laringoscopie Drenaj Coma
Fr coma Intubaie
Heimlich (?) ntubatie Pozitie de sig.
Fibroscopie(?) Ventilatie mec.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
37
3. Diagnosticul etiologic al cianozei se bazeaz pe: anamnez, examen
clinic, gazometrie sanguin, RX, numrtoare de hematii. Se vor considera
bolile cardiace (mai ales cele congenitale) i bolile pulmonare; se vor
considera agravrile unei cianoze preexistente.
4. n cazul unei cianoze localizate a considera existena unei embolii.
5. In absena unei etiologii cardiace sau respiratorii se va considera
existena unei methemoglobinemii i/sau sulfhemoglobinemii.
6. Cianozaesteunsemndegravitate.
Prezena cianozei la un bolnav cu nivel normal al hemoglobinei are
semnificaia de hipoxie tisular i implic aplicarea oxigenoterapiei
Pulsoximetria(SaO
2
). Este metoda curent de monitorizare a gradului de
saturaie n oxigen a sngelui adic a proporiei de oxihemoglobin n %
(HbO
2
%). Toate monitoarele pentru medicina de urgen sunt dotate cu
pulsoximetre, fie ca uniti individuale fie ca module inglobate n monitoare
mai mari sau n uniti de monitorizare-terapie(defibrilare-stimulare
cardiac).
Hemoptizia
Punctedereper:
1. A seinsista: hemoptiziamajoraestecuriscvital; ceaminoraare
valoaresimptomatica
2. Amploarea hemoptiziei determin gradul de urgen.
3. Hemoptizia este grav prin 2 elemente: Obstrucia bronic
lichidian i cu chiag i 2 ocul hipovolemic.
4. Dou gesturi de urgen : liberarea cilor respiratorii i compensarea
volemic urmat de terapie vasoconstrictoare.
CIANOZ
Generalizat Localizat
Cronic Acut Un membru Simetric
(hipocratismdigital, Tromboza SindromRaynaud
poliglobulie) Embolie
Cardiopatie congenital Insuficient Central Periferic
In pelerin
respiratorie cronic
Embolie, Infarct.
Soc, Acidoza Expunere la frig
Suferin respiratorie
HIPOVENTILATIE
----------------------------------------------------------------------------------------------
----
38
5. Fibroscopia este indicat imediat ce clinica o permite. Are scop
diagnosticsi/sauterapeutic.
6. A se discuta embolizarea hemostatic sau chirurgia de exerez.
7. In hemoptizia minim exist o urgen diagnostic pentru a evita
recidiva.
Terapie:
nteren:
Desobstrucia se face i se menine prin poziie de drenaj postural,
adic poziie de siguran cu cap poziionat decliv.
Oxigenoterapie obligatorie cu masc i FiO
2
>0.4.
Intubaia tracheal permite o aspiraie eficient ,
Intubaia selectiv cu sond Carlens sau White permite izolarea
pulmonului sediu al sngerrii i ventilarea bolnavului prin
plmnul neafectat.
Balonul bronic inserat bronhoscopic, permite obstruarea broniei
principaleapulmonului afectat.
Pentru refacerea volemic se va punciona o vena mare i se va
plasa un cateter de dimensiuni cel puin G.14-16.
nspital:
RX-toracicesteobligator.
HEMOPTIZIE
A se elimina origina supraglotic
i hematemeza
Minim Grava > 200 ml per
episod
clinic > 500 ml / 24
h
anamneza
RX Tratament
simptomatic
libertatea cilor
respiratorii
abord venos
Vasoconstrictor
Diagnostic etiologic Tratament curativ
tuberculoza fibroscopie bronsic +
instilaie
cancer pulmonar
bronsectazie arteriografie +
embolizare
cauze rare chirurgie
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
39
Fibroscopienscopdiagnosticmai alespentruprecizareasediului
(pulmon, lob, segment), etiologie (cnd este vizibil) i terapie
(instilaie de trombin, vasoconstrictor, electrocoagulare).
Bronhoscopia rigid d posibilitati mai bune de aspiraie i
ventilare.
Angiopneuografia poate preciza mai bine sediul sngerrii i
permiteembolizarea(Contraindicatii: arteraspinalaanterioara,
ramuri esofagienenumeroase, hemoptiziealimentatade
anastomozetranspleuralesautransdiafragmatice).
Chirurgia de exerez (pneumonectomie, lobectomie,
seghmentectomie) n extrem urgen i imposibilitate de
hemostaz prin alte mijloace.
Etiologie: peste45ani tumori, cardiopatii (hemoptizii.minimale),
n tineree, dar nu numai, TBC.
Astm acut grav.
Punctedereper:
IIncidena astmului mortal este n cretere n ciuda progreselor terapeutice.
1. Un astm acut poate ucide n mai puin de 1 or.
2. Principalii factori deriscsunt: unastmvechi; instabil;
antecedentedeastmgravacut; untratament insuficient sauprost aplicat;
absena supravegherii prin msurarea debitului de vrf.
3. Prevenirea se bazeaz pe perfecionarea tratamentului, a
asistenei de urgen, i educarea pacientului.
4. Principalelecriterii degravitatealeunei crizedeastmsunt
existena unei hipercapnii 40mmHg., unpulsparadoxal 20mmHg,
imposibilitatea de a vorbi, o criz neobijnuit sau rapid progresiv. Semne de
alarm: tulburrile de constien, hipotensiune, sileniu auscultator,
hipoventilaie, acidoz metabolic.
5. Tratamentul se bazeaz pe pe -mimetice prin aerosoli i apoi
prin administrare I.V. Posologia trebuie adaptat evoluiei i rspunsului la
tratament.
6. Corticoizii sunt indicai n urgen ins nu acioneaz dcect
nctevaore.
7. Mai nou blocanii receptorilor leucotrienici par s amelioreze
rezultateleterapeutice.
8. Ventilaia asistat n presiune cu aerosolizare concomitent
(Bird) este terapia respiratorie de elecie.
9. Ventilaia controlat nu se indic dect n cazuri extreme i n
faa eecului terapiei medicamentoase i instalarea unei insuficiene
ventilatorii.
10. Tratamentul trebuieevaluat laintervaleregulateprin
determinatree debitului de vrf i prin gazometrie.
11. Dup episodul acut pacientul trebuie ndrumat ntr-o clinic
despecialitate.
----------------------------------------------------------------------------------------------
----
40
Din fiziopatologie: Dispneea i obstrucia respiratorie din criza de
astmsunt cauzatedespasmul musculaturii Reissessen(lanivelelede13-18
ale bifurcaiilor bronice)+ edem submucos cu decolarea mucoasei + apariia
de secreii extrem de vscoase. Se manifest prin dispnee expiratorie
paroxistic, colaps bronic n expir, VEMS (volum expirator maxim pe
secund) i DEM (debit expirator maxim) sunt prbuite, apare distensie
pulmonar cu ridicarea poziiei respiratorii, diminuarea CV (capacitate
vital), hipoxie, hipercapnie, acidoz, hipoventilaie prin travaliu respirator
crescut i epuizarea musculaturii, rsunet circulator major accentuat de
modificrile presiunii intratoracice, distensie ventriculara dr., dilatare
cardiac, puls paradoxal.
Factori declansai: abuz de sedative, expunere la un alergen cunoscut
saunecunoscut, oprireaunui tratament (corticoidsau-activ), pneumotorax
(poate fi i o consecin), factori emoionali, infecii bronice sau sinusale,
cauzenedeterminate, perioadadeprodromcudegradareprograsiva.
Abuzul de2mimeticeinaerosoli nuesteunfactor favorizant al
AAG. Ineficienta2mimeticeinaerosoli denotaoproastapenetrarein
arborelerespirator (secretii) si poatefi consideratacaunprodrom, fricade
2estenejustificatasi periculoasacaci predispunelaterapieineficienta.
Tratament:
nteren:
Se ncepe cu oxigenoterapie pe masc la FiO
2
>0.4cuumidificare
abundent.
Se administreaz n primul rnd
2
mimeticecareaurapiditatede
aciune, aciune puternic bronhodilatatoare, inciden i amplitudine
Criterii degravitate:
Criterii de gravitate Semne de alarm
Clinice Tulburri ale constienei
DEP <120l/min Staredecolaps
Frecvena respiratorie > 30/min
Frecvena cardiaca > 140/min Sileniu auscultatoriu
Pulsparadoxal >20mmHg
Cianoza Respiraie paradoxal
Agitaie Pauze respiratorii
Cianoza
Transpiraii profuze
Imposibilitatedeavorbi
Criza neobijnuit dup pacient
Absena de ameliorare dupa tratament
Biologice
Normosauhipercapnie subtratament PaCO
2
crete, PH-ul scade
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
41
redus a efectelor secundare, admi-nistrare facil, index terapeutic
ridicat.
LanevoieseutilizeazainI.V. 0.5-1mg/hSalbutamol lanceput, pe
siring electrica, dozele se cresc la fiecare 5-10 min. n caz de
ineficacitate pn la 5-10 mg/h, Uneori se utilizeaz adrenalina 0.1-0.5
g/kg/min, dozelepot fi crescutela0.75g/kg/min, adrenalinaseva
utiliza n caz de eec al terapiei cu
2
agonisti, ncaz decolapssauoprire
cardiac; se va trece la
2
dupa stpnirea crizei acute.
Se pare ca administrarea in aerosoli este mai eficace i utilizeaz doze
mai reduse, efectele cardiace sunt mai reduse, se pstreaz mai bine
specificitatea
2
. Dozaestede2*5mg/h.
Terapia respiratorie trebuie nceput cu aplicarea unui dispozitiv de
Frn expiratorie (dispozitiv care permite un inspir liber dar
intercaleaz n expir o rezisten care are rolul de cretere a presiunii
intrabroice i diminuare a gradientului de presiune parenchim/bronie
care reprezint determinanta colapsului bronic i constitue una din
determinantele obstruciei bronice.).
Inspital:
Se va continua dac este posibil cu asisten respiratorie n
presiune + aerosoli + frn expiratorie. Rolul terapiei respiratorii
este de a preveni colapsul bronic precoce prin frna expiratoie, de
a umidifica i fluidifia secreiile bronice i de a destinde spaiul
alveolar premis a eliminrii prin tuse a secreiilor obstructive.
midificare i concomitent aerosoli umidifiani i lichefiani (acetil-
cisteina, bromhexin, ambroxol, alevaire).
Intubatia sub ketamina + relaxant, I/E 1/4, frecvene joase sub 10,
la nevoie hipercapnie permisiv, umidificare abundent. Ventilaia
controlat se face dup intubaie traheal, sub sedare cu
benzodiazepinesaupropofol.
Mortalitatesubrespirator mare10-15%.
Teofilina este mai slab dect
2
-mimeticele i are efecte toxice n
asociaie cu aceasta. Se va evita n urgen.
Corticoterapia va fi utilizat de rutin, poteneaz efectele
2
, nu
este medicament de prim urgen, dozele de 600-1200 mg HS de
hidrocortizon sau echivalent n 24 h repartizate n fraciuni,
Antibioticele sunt de utilizare rutinier, amoxicilina sau o
macrolid vor fi preferate..
----------------------------------------------------------------------------------------------
----
42
Repleia volemic cu coloizi se va face la nevoie, cnd
hemodinamica este instabil i PVC mic, aportul lichidian de cel
putin3l/zi,
Acutizarea unei insuficiene respiratorii cronice.
Punctedereper:
Insuficiena pulmonar acut (IRA) complicaie a unei insuficiene
pulmonare cronice (IRC) are semnificaia falimentului mecanismelor
compensatoare: atentie deci la tratament care poate s pereturbe un
compromis anterior fcnd s se piard de o parte ceeace se castig de alta.
IRA n IRC are deobicei prognostic bun cnd este tratat corect.
Diagnosticul este deobicei facil dar exist 2 curse: trecerea pe lang o
insuficien cardiac veche i acceptarea unui diagnostic preexistent ca atare.
Evaluarea gravitii se face mai ales clinic, depinde de experiena
medicului, de preferat prudena i internare precoce chiar pentru nimic.
Strategia terapeutic depinde mai mult de clinic dect de gazometria
sanguin.
UnPaO
2
< de 45 mm Hg comport risc vital coma i oprire cardiac.
Terapia trebuie s asigure o saturaie de 90% fr hipercapnie
periculoas.
ASTM ACUT GRAV
Oxigenoterapie
Aprecierea gravitii
Lipsit de gravitate Astm acut grav Gravitate
extrem
2
-mimetice n aerosol Salbutamol 0.5 mg Adrenalin
I.V.sau spray n aerosoli
Intubaie-Ventilaie
controlat
Terapie respiratorie (Frn, asisten n presiune)
Salbutamol I.V. 1 mg/h
2 mg/h
4 mg/h
8 mg/h
Epuizare respiratorie
Adrenalina I.V. 1 mg/h
2 mg/h
3 mg/h
Intubaie-Ventilaie controlat
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
43
Printre factorii de decompensare retenia hidro-salin la blue-bloateri
i uscarea secreiilor la pink-pufferi, alturi de infeciile respiratorii sunt
celemai frecventedar pneumopatiileadevaratesunt celemapericuloase.
Pritre ali factori de decompensare emboliile pulmonare sunt cele mai
periculoase i greu de dovedit.
Ventilaia artificial trebuie decis n momentul optim.
Decompensarea unei IRC este o amenintare vital cu teremen mediu,
Fiziopatologie a BPOC: Rezistenele crscute caracteristice sunt
cauzate de prbuirea structurii pulmonare prin procesul de emfizem
(distrugere a septurilor alveolare) Cresterea rezistenelor expiratorii mai ales
la expir forat (viteze mari) este caracteristic; compensarea se face prin
prelungirea expirului i deci scurtarea iinspirului, prin realizarea cu buzele a
unei frne expiratorii (bolnavul expir printre buzele strnse) i prin
ridicarea poziiei respiratorii care crete fora de recul i menine diametrele
bronice mari; ambele cresc travaliul muchilor inspiratori care obosesc. Se
adaug n criz scderea de complian prin acumulare lichidian pulmonar
(insuficientadr. debit mic, oligurieprinhiper-aldosteronism)
hepatomegalie, ascit i alterarea gazometriei.
Cele 2 forme principale de BPOC prezint 2 mecanisme diferite de
decompensare:
Blue-bloaterii se decompenseaz respirator mai ales prin acumulare
lichidian n cadrul cordului pulmonar cronic pe care l prezint. Cauzele
intercurente sunt mai ales infecioase dar decompensarea poate apare i
numai ca o consecin a insuficienei cardiace.
Pink-pufferii se decompenseaz mai ales prin obstrucie prin secreii
uscate sau prin deompensare cardiac.
Diagnostic de urgen pe semne clinice:
pentru blue-bloateri aspect buhit, torace evazat, poziie respiratorie
nnalt, expir prelungit, frn expiratorie cu buzele, cianoz, raluri sibilante,
respiraie superficial, hipoventilaie, semne nete de insuficien cardiac
congestiv cu edeme, ficat mrit, eventual ascit sau lichid pleural, cu
hipoxie grav (SaO
2
<60%) i hipercapnie sever (PCO
2
>60mmHg. uneori
depind 100 mm Hg. )i
pentru pink-pufferi.aspect mai degrab uscat, cu dispnee cu
frecven respiratorie crescut, cu respiraie scurt i expir prelungit, cu tuse
seac, hipoxie uneori foarte sever prin dimunarea suprafeii de hematoz,
iniial hipocapnie (PaCO
2
<40 mm Hg.) prin hiperventilaie care devine
hipercapnie la evoluie prelungit a decompensrii prin hipoventilaie.
Terapie:
nteren:
Oxigenoterapie, prudent prin sond cu FiO
2
0.4, Asisten
respiratorie n presiune pe masc nasal, aerosoli umidifiani.
Semne de gravitate: scderea SaO
2
sub60%, semneneurologice,
cardio-vasculare, insuficiena pompei respiratorii (hipoventilaie),
grad variabil de incrcare cu secreii.
----------------------------------------------------------------------------------------------
----
44
n spital strategie terapeutic: Cazurile cu status puin alterat se
interneaz la pneumologie cele cu stare critic la TI iar cele cu
senzoriu alterat i incrcare se intubeaz i se ventileaz.
Blue bloaterii decompensai primesc oxigenoterapia controlat
FiO
2
0.4; reducerea sarcinei musculaturii respiratorii prin asisten
respiratorie cu dispozitive speciale (Frn, CPAP;BI-PAP) aplicate
pe masc nasal, intubaie de preferin naso-traheal, aspiraie a
secreiilor,ventilaie aistat n presiune cu frn, CPAP;BI-PAP,
urmat de creterea FiO
2
la0.6, rolul pozitiv al jet-ventilaiei n
oxigenarea acestor bolnavi cu risc minim de volotraum.
Insuficiena cardiac se va trata energic prin perfuzie cu inotrope
de preferin Dopamin sau Dobutamin.
Sevaadministraapoi undiureticdetipantialdosteronicn
asociaie cu un saliuretic (Aldadien Kaliu + Saliuretic).
Prin ameliorarea oxigenrii ce obine creterea performaei cardiace
i rspuns la inotrope.
Ameliorarea funciei cardiace duce la creterea perfuziei renale i
prin diuretice la eliminarea excesului de ap acumulat.
Reducerea volumului de ap descongestioneaz pulmonii crora le
crete compliana permind ameliorarea funciei respiratorii
spontane i n final de multe ori ndeprtarea asistenei respiratorii.
Recuperarea unor astfel de episoade este posibil numai prin
tratarea concomitent i a cauzei agravante alta det insuficiena
cardic i acumularea de ap i sare.
Pink-pufferii vor primi oxigenlaunFiO
2
injur de0.6.
Terapia de hidratare se va face att pe cale general prin perfuzarea
unor caniti de cel puin 2-40000 ml soluie salin iso(0.9%) sau
hipoton (0.45%) pentru un adult (sub controlul presiunii venoase)
DIAGNOSTIC AL IRA ventilatorii
(Hipoxemie-Hipercapnie)
IRC cunoscut IRC probabil IRC
dubioas
evaluarea gravitii atenie la
existenta unei
patologii
cardiace
stngi sau
globale
-clinic
-gazometric
comparativ cu starea de baz
nu exist ameninare imediat semne de gravitate
Internare la pneumologie Internare la TI
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
45
ct i prin administrarea de aerosoli cu ser salin izoton adiionat cu
mucolitice (acetil-cistein, ambroxol, bromhexin).
n cazul n care tusea nu devine productiv, dovad a ineficienei
metodelor de desobstrucie aplicate, se va tenta spltura tracheo-
bronic efectuat pe pacient intubat tracheal. Aceasta se execut
fie cu cantiti de 20-50 ml de ser salin izoton injectate pe sond,
fie se recurge la marea spltur cu 200-250 ml. soluie salin,
urmat de aspiratie tracheo-bronic. Scopul final este de a obine
nmuierea dopurilor de mucus i eliminarea lor prin tuse.
Spltura va fi urmat de administrare de surfactant prin instilare
pe sond.
Terapia respiratorie se complecteaz i prin susinere
hemodinamic mai ales a ventricolului dr. prin inotrope perfuzate
(dopamin, dobutamin). Antibioterapia de rutin va preveni
evetuala infecie pulmonar sau va combate o infecie deja
installat i care este cauza iniial a decompensrii.
Pneumopatii infecioase
Punctedereper:
1. Diagnosticul necesit neaparat o imagine RX caracteristica de
pneumopatie alveolara sau interstiial, n focar sau difuz.
2. Cutarea semnelor de gravitate este esenial i impune internarea n
spital.
3. Pneumococul este nc alturi de viroze agentul cel mai frecvent.
Genereaza o binecunoscuta leziune localizat.
4. Pneumopatiile atipice au tablou mai puin brutal i cu asociere de
semneextrarespiratorii. Nimicspecificclinicsauradiologic.
5. Eficacitatea antibioterapiei trebuie judecat pe defervescenta la 48-
72ore,
6. Ureido-penicilinelesi cefalosporinelenumai pentrucazurilecu
infecii de Gr.-.
7. Fibroscopia este necesar de rutin.
8. Exist pneumopatii comunitare extraspitaliceti i nosocomiale
intraspitalicesti.
Agenti etiologici foartevariati caretrebuieidentificati
Criteriiledegravitate: soc, IRA, deshidratare, tulburari neurologice,
terenimunodeprimat, hipoxie, leuccopenie, ins.renala, rhabdomyoliza.
Terapia:
Interen
oxigenoterapie i monitorizare.
nspital
terapie complex bazat pe antibiotice administrate dup preluarea
frotiului i a culturilor din sput.
O
2
pe masc cu FiO
2
>0.4,
----------------------------------------------------------------------------------------------
----
46
terapie respiratorie cu expectorante i fluidifiante ale secreiilor,
antitusigene,
terapie hemodinamica i generala metabolica. ca n orice sepsis.
ARDS.
Este discutat pe larg n cursul de ATI. Reprezin mai rar o urgen
primar i mai frecvent o complicaie care apare n cursul evoluiei
intraspitaiceti posttraumatice, postoperatorii sau septice i n cursul multor
altor stri patologice caracterizate de fenomene intense inflamatorii.
Pneumotoraxul i acumulrile lichidiene toracice.
Punctedereper:
1. Examenul clinicpoatepunecert diagnosticul deP.idiopaticspontan
sau posttraumatic, dar nu pe cel care complic un BPOC.
2. n teren: orice bolnav dispneic i cianotic va fi examinat n vederea
excluderii P sau a acumulrilor lichidiene.
3. Detectarea P sau a unor acumulri lichidiene indic drenajul pleural
evacuator pentru aer (puncie sp.2 I.C. la 2 cm de stern cu ac cu ventil) sau
pentru lichid (introducerea unui dren toracic cu ventil n sp.6 pe linia axilar
post.)
4. n spital: Se va cere intotdeauna un RX n inspir i eventual un CT.
5. Sevor cauta5semnedegravitatepeRX: compresia, brida,
hemotoraxul, bilateralitatea, anomalii parenchimatoaseconcomitente.
6. Aspiratiepeac(sp.2i.c.) sevafaceintotdeaunacndP esteprimar
i idiopatic.
7. P.incadrul unei penumopatii subjacentesevadrenacu tub.
8. Sub ventilaie mecanic drenajul se va face nainte chiar de
dignosticul RX.
9. n context traumatic cu participare toracic se va examina clinic i
RX toracele cu atenie cutndu-se semnele specifice leziunilor de perete sau
deparenchimpulmonar sauaaltor organetoracice.
----OOOO----
George Litarczek, Curs Medicin de Urgen. Urgene Neurologice.
45
CURSUL IV
URGENTE NEUROLOGICE
Criza convulsiv.
Puncte de reper:
1. Criza epileptic semnaleaz existena unei suferine grave a creerului.
2. Ea este o urgen major cu implicaii vitale immediate.
3. Alturi de suferina cerebral contraciile musculare declanate, pot
produce efecte distructive musculo-scheletice, vrstur cu posibilitatea
aspiraiei n cile respiratorii.
4. Criza epileptic este un simptom al crei etiologie trebuie neaprat
precizat ntruct condiiile patologice care au dus la declanare au i ele, de
multe ori, implicaii grave.
Se vor deosebi 2 forme: criza izolat i starea de mal convulsiv (EDMC),
cea de a doua cu gravitate i prognostic mai sever.
Se descriu: criza epileptica primar idiopatic i epilepsia secundar
simptomatic produs de o patologie subjacent intra sau extracranian.
Diagnosticul de epilepsie primar este un diagnostic de excluzie.
In faa unei prime crize trebuie intotdeauna fcut diagnosticul diferenial
prin ECG, tomodensitometrie (CT) (sau RMN) i FO (fund de ochi), urmat de
un examen complex clinic i biologic.
Starea de mal convulsiv (EDMC) este caracterizat de o criz convulsiv
care se prelungete prin succesiunea de alte 2 sau mai multe crize fr
revenirea contienei.
EDMC este o urgen vital. n majoritatea cazurilor EDMC este
inaugural.
Mortalitatea n EDMC privete nspecial epilepsiile simptomatice, EDMC
inaugurale i cele care care survin n cursul spitalizrii; ele sunt mrturia unei
suferine cerebrale severe. In faa unui EDMC rezistent la terapie uzual nu se
va ezita in utilizarea unei medicaii asociate.
n terapie eecul unui medicament dintr-o clas nu exclude eficiena altui
medicament din aceiai clas.
Criza izolat este sau nu precedat de aur; evoluia standard urmeaz
urmtoarele faze: aura, faza tonic, apnee, faza clonic, faza rezolutiv
(stertoroas). Post criz diagnosticul se pune pe pierderile de urin i/sau
fecale, muctura limbii, amnezie, confuzie, eventual un deficit motor postcritic
cu regresie rapid.
Epilepsie idiopatica i simptomatic:
Etiologie intracraniana:
Traumatisme
Meningo-encefalite
Leziuni vasculare ( Hemoragie meningee, Accident vascular,
embolie)
Proces expansiv intracranian (tumori, hematomsubdural)
Etiologie extracranian:
Anoxie
Tulburari metabolice,
hipocalcemie,hiponatremie, hipomagnezemie, hipoglicemie,
Intoxicatii:
alcool, triciclice, organofosforice, amfetamine, insulina,
George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen.Urgene Neurologice.
46
sulfamide hipoglicemiante, izoniazida, plumb,
eclampsie,
Cauze rare:
porfirie, supradozri medicamentoase (penicilin,
amfetamine)
Terapie: n teren:
Poziionare n poziie de siguran.
Guler de stabilizare cervical,
Prevenirea leziunilor prin mucare,
Controlul i desobstrucia cilor respiratorii
Asigurarea libertii cii respiratorii prin pip faringian
Cale venoas periferic pe care se administreaz diazepam n doze
repetate de 10 mg pn la oprirea convulsiilor; (doza maxim poate depi 100
mg!!).
n caz de persisten i repetare frecvent a crizelor convulsive
asociate cu insuficient respiratorie: pe abordul venos realizat, injectare de
barbituric (thiopental 5 mg/kg) + relaxant (succinilcolin 1,5 mg/kg), Intubaie
traheal, respiraie controlat (V.curent 10-12 ml/kg, F= 12-14/min, FiO
2
=0,6-
1).
Contenie i imobilizare,
Transport n saltea mulaj.
Terapie n spital:
Poziie semieznd la 30
Se continu terapia anticonvulsiv cu diazepam n doze repetate
(diazepam-ul este anticonvulsivantul tip prin aciunea sa pe receptori
specifici modulatori ai receptorului GABA). El constituie elementul specific
de protecie neuronal. Dozajul care per doz, iniial nu trebuie s
depeasc 30 mg, poate atinge dup caz i cteva sute de mg/zi.
Se mai pot face i asociaii cu alte anticonvulsivante ca:
Clonazepam(Rivotril) 1-2 mg iv +perf.12 mg/zi, sau
Clomethiazol(Hemineurina) 100-200 gt/min 5 min +20-40 gt/min,
sau
Phenitoina (Dilantin) 20 mg/min 18-20 mg/kg, sau
Thiopental 1-5 mg/kg iv lent +20-60 mg/zi perf.
Fenobarbital 5 mg/kg/zi in 2 prize im. n perioada de recuperare.
Se instituie i se urmeaz protocolul de ngrijire al comatosului.
La distan: pentru criza esenial se vor cuta factorii favorizani:
modificarea sau oprirea tratamentului la un epileptic cronic; pentru precizare se
procedeaz la prelevare de snge i dozaj al medicaiei! pentru criza
secundar sau prima criza se va face o explorare neurologic i clinico-
biologic complex.
Starea de ru convulsiv este grav; mortalitate ridicat mai ales la cele
se-cundare (30-40%), sunt mai ales accidente primare (75%) sau complicnd
o epilepsie secundar (alcoolic, AVC, traumatic), diagnostic facil n prezena
sau meniunea convulsiilor; n final stare de com;
Complicaii:
Respiratorii:
Hipovenilatie cu hipoxie, anoxie, acidoza, hipersecreie bronic,
aspiraie,
Circulatorii:
hipertensiune, hipotensiune, aritmii, colaps
Hipertermie
Rabdomioliz
Edemcerebral, sechele neurologice.
47
Come.
Puncte de reper:
1. Comele pot rezulta din:
a.Procese intracraniene a. subtentoriale; sau b. supratentoriale cu
angajare i compresie encefalo-mezencefalic;
b. Atingere difuz metabolic sau toxic a SNC.
2. Evoluia tulburrilor de contien orienteaz asupra diagnosticului
etiologic.
3. Examenul unui comatos trebuie s precizeze:
a. Nivelul strii de contien (Scala Glasgow));
b. Atingerea trunchiului cerebral (Scala Pittsburgh);
c. Starea respiraiei;
d. Starea hemodinamicei.
4. Orice comatos va beneficia n primul rnd de msuri de prim ajutor
simptomatice (ci respiratorii, respiraie, hemodinamic, glicemie)
5. Suferina neurologic acut (HIC, criza comiial) este o urgen
terapeutic de prim rang.
6. Detereminarea glicemiei este primordial n orice stare de com!
7. Msurarea temperaturii este de importan major !
8. In faa unor semne asociate examenul primordial este
Tomodensitometria l.
9. Puncia lombar nu se va executa dac exist cea mai mic
bnuial de hipertensiune intracranian HIC !
10. Examenul clinic al bolnavului neurologic trebuie sa fie precis,
exprimat cantitativ (scoruri !), scris i repetitiv.
Strile de com rezult din lezarea unor formaiuni axiale ale SNC
(diencefal, mezencefal, punte bulb) i/sau a unor zone ntinse din ambele
hemisfere. Nivelele de alterare ale strii de contient sunt gradate clinic n
urmtoarele faze: Confuzie, Obnubilare, Stupoare, Com (Nu deschide ochii,
nu misc, nu rspunde). Diagnosticul diferential se face cu: A. Mutismul
akinetic (deschide ochii dar nu are nici un altfel de reacie motorie); B.
Sindromul Locked in (Bolnav contient dar incapabil s comunice in afara de
micrile globului ocular); C. Areactivitatea psihogen (histeric) care prezint
CRIZA CONVULSIV GENERALIZAT
IZOLAT Stare de ru convulsiv.
Prima criz Epileptic cunoscut
O2-Intubaie-Ventilaie!
Dozaj antiepileptice Hemodinamica!
Cale venoas
Bilan biologic Bilan biologic Diazepam 5 mg/5 min.
(glicemie,Ca, Na)
Context Context
dubios evident Eec Succes
RX, CT, EEG Rivotril Bilant
Hemineurin
Reevaluare terapie Thiopental CPK Gaze sanguine
Ionograma
Not: Rivotril = benzodiazepin Ancheta epid.
48
refl.oculo-cefalo.gir normal iinchidere hipertonic a pleoapelor; D. Coma
depit n care exist o distrucie total a creerului cu meninere artificial a
funciilor vitale.
Conduita terapeutic:
n teren:
1. Ancheta: Va insista n culegere de date despre locul i modul de
apariie al comei, simptome asociate, antecedente patologice, antecedente
terapeutice; Se vor lua referine asupra modului de instalare al strii de com:
coma profund demble, interval liber, coma intermediar, instalare acut sau
progresiv, agitaie, impregnaie etanolic, hipertensiune sau colaps.
2. Examenul clinic iniial: Se va proceda la preluarea semnelor pentru
scala Glasgow i scala Pittsburgh; se va cuta reactivitatea la pensare
tegumentar, hipo sau hipertonia muscular, redoarea cefii; se va explora
clinic i dac este posibil volumetric ventilaia pulmonar; se va face un
examen cardio-vascular (TA, frecvena cardiac, aritmii, auscultarea
carotidelor). Se mai caut: semne de traumatism cranian ca scurgere de snge
sau LCR pe nas i/sau urechi, traum n alte regiuni, deshidratare, paloare i
transpiraie (hipoglicemie, oc hipovolemic, accident ischemic de trunchi.),
foetor.de alcool, aceton, hepatic, migdal amar (cianur), usturoi (arsenic),
coloraia pielii verde-galben (icter), coloraie rozacee (CO); arsuri n gur
(toxice,caustice); msurarea temperaturii.
;
Terapie:
Gesturi de asisten:
Poziionare n poziie de siguran (nu n fracturile de coloan cervical!),
aplicarea unui guler de stabilizare cervical,
aspiraie faringian, I
ntubaie tracheal, ventilatie mecanic asistat sau controlat,
sond gastric, (obligator pentru orice comatos !).
Stabilizare hemodinamic (volum, inotrope),
combaterea hipertensiunii arteriale crescute,
aport de glucoz n caz de hipoglicemie (hipoglicemia apare n multiple
situaii patologice: intoxicaie etilic, salicilai, insuficien hepatic sau
pancreatic, insulinom, Addison, insuf. Tiroidian, sarcoame.);
tratamentul crizelor convulsive;
COMA
Suferin Absena de suferin
circulatorie sau respiratorie circulatorie sau respiratorie
Reanimare Com izolat Examen neurologic
anormal
epilepsie
Glicemie Glicemie normal sindr.meningeal
hiperglic. anormal semne axiale
semne focale
hipoglic.
Tratament HIC
Normotermie Hipertermie Sepsis CT
Hipotermie
Halena: oc Termic CT + I.V. Com:
fruct putred H.malign metabolica
(Ins.Hepatic) hemoragie meningee toxic
Alcool endocrin
(alcoolemie) prelungit
49
n spital:
Unde internm pacientul ?
n neurochirurgie: orice HIC , cu i fr interval liber,
In neurologie: AVC, vascularite, coma psihogen, coma din
migrena bazilar.
In TI: Strile post stop cardiac, ventilaii mecanic, coma diabetic,
comele uremice, intoxicaiile cu apa, come hepatice, porfiria acut,
comele toxice, comele endocrine, electrocuiile,
Bilan clinic biologic i paraclinic complect: (CT cu arteriografie, RMN,
EEG, ECG, eco-doppler carotidian,),
tratamentul HIC acut (sedare, hiperventilaie, mannitol);
antidoi specifici: naloxon (morfinice), flumazenil (benzodiazepine),
corectarea marilor desechilibre biologice,
Sindroame meningee.
Puncte de reper:
1. Examenul clinic (redoarea cefii!) i anamneza permit orientarea
diagnostic i terapeutic.
2. Puncia lombar i examenul LCR executate n mediu spitalicesc este
singura capabil de a lamui diagnosticul.
3. In caz de suspiciune de hemoragie meningee se va executa un CT
4. Diagnosticul meningitelor n context infecios se centreaza pe 2
urgente: meningita purulent i meningo-encefalita viral herpetic.
5. La apacientul HIV+tabloul clinic poate fi atipic
6. CT trebuie sa elimine un proces expansiv
Sindroamele menigee reprezint ansamblul de simptome legate de
existena unei iritaii patologice ale meningelor; impun spitalizarea;
Semiologie: Cefalee, vrsturi, redoare de ceaf-Brudzinski, Kerning,
sindrom infecios eventual focar n evoluie, modul de instalare (cteva minute,
cteva ore, sindrom infecios n antecedente), hemodinamica (TA, AV,pat
ungueal), starea constienei (scor Glasgow), simptome de leziune n focar sau
semne de atringere a nervilor cranieni, prezena semnelor cutanate (purpura =
menigococ), examenul LCR este cel mai important, Semne de hemodinamic
deficitar sau deficite de contient impun internarea la TI.
Fundul de ochi nu reacioneaza dect la 48 de ore dela apariia unui HIC.
La supoziia unei HIC se va executa un CT naintea punciei lombare; la
infecie se face direct puncia.
Punctia lombar: aspectul macroscopic al lichidului (hemoragic, tulbure),
presiunea (crescut), proteinorachia = normal : 0.2 - 0.42 g/l, crete n sari
inflamatorii dar nu absolut corelat cu procesul. Glicorachia : hipoglicorachia n
absena hipoglicemiei indic un proces inflamator intrarachidian; nu exist n
atingerile localizate; variaz i n relaie cu glicemia; raportul normal este de
0.6; celule, germeni; antigeni solubili; culturi; BK;
50
Hemoragii meningee.
Apare deobicei la tineri sau aduli sub 55 ani, prin ruptur vascular cu
debut brutal, cefalee intens, dup un efort, cu vrsturi, sindrom caracteristic
dela inceput sau instalare n cateva ore, tulburri ale starii de constien,
agitaie, coma, fr alterare a strii generale i fr sindrom infecios, febr
moderat la cateva ore, CT prim examen, Este generatoare de HIC.
Sindrom meningeal n context infecios.
Meningite supurate i viral-herpetice, sindrom meningeal primar sau n
cursul evoluiei unui proces infecios,
Se deosebesc meningite purulente i cu lichid clar; evoluia se face n
context de maladie infecioas, bacterian sau virotic cu evoluie favorabil;
se caracterizeaz prin leucocitorachie apoi limforachie, lichid clar, fr semne
EEG,
A nu se elimina intempesttiv o meningita herpetic care are o evoluie
foarte grav.
Tablourile clinice pot fi acute sau subacute.
Probleme deosebite prezint pacienii cu HIV
Hipertensiunea intracranian (HIC).
Puncte de reper:
1. Hipertensiunea intracranian este expresia unei disfunctii cerebrale
i este responsabil de autoagravarea prin ischemie i edem a strii
cerebrale.
2. Existena semnelor de gravitate cu com impune gesturi urgente
de meninere a funciilor vitale.
3. Bilanul n urgent este clinic, CT i biochimic.
4. Evoluia rapid a HIC evoc o etiologie traumatic sau vascular.
5. Suferina neurologic acut (HIC, criz comitial) este o urgen
terapeutic de prim rang.
6. Detereminarea glicemiei este primordial n orice stare de com!
7. Msurarea temperaturii este de importan major!
8. In faa unor semne asociate CT (tomodensitometria) este examenul
primordial.
9. Puncia lombar nu se va executa dac exist cea mai mic
banuial de HIC.
Criterii diagnostice ale unei puncii lombare
Hemoragie meningee PL traumatic
Aspect 3 eprubete uniformincoagulabil se limpezete, coagulabil,
Supranatant rapid xantocromic clar
Prezena de:
pigmeni sanguini,
da, nu
Macrofage da nu
Leucocite da n numar necorelat cu
hematiile
da n numar corelat cu
hematiile, proporia din snge
51
10. Examenul clinic al bolnavului neurologic trebuie sa fie precis,
exprimat cantitativ (scoruri !), scris si repetitiv.
11. Daca apar tulburari ale strii de constien terapia va fi
simptomatic i etiologic sub supraveghere continu.
Fiziopatologie: Cutia cranian conine din punct de vedere al genezei
presiunii intracraniene 3 volume: 150 ml.LCR; 150 ml.snge +tesutul cerebral.
Fiecare din aceste componente poate realiza o cretere a presiunii
intracraniene (congestie prin vasodilataie, tulburri n scurgerea LCR, edemul
esutului cerebral).
Edemul tisular este de 2 feluri: a. de tip interstiial n substana alb i b.
de tip celular n substana cenuie.
Mecanismele de compensare fiziologice pe volumul sanguin i LCR sunt
lente, relaia dintre volumul maselor intracraniene i presiune este
exponenial, la punctul de ruptur cresterea de presiune este foarte mare
pentru o cretere de volum minor. Creterea de presiune impieteaz asupra
debitului sanguin prin compresie vascular i produce angajri ale formaiunilor
cerebrale prin orificiul tentorial i/sau occipital care la rndul lor comprim
direct vasele ce irig trunchiul cerebral. Cum debitul sanguin cerebral este
direct dependent de gradientul de presiune dintre presiunea arterial i cea
intracranian, creterea acesteia din urm va determina o scdere a fluxului
sanguin intracranian eficient.
tuse, predominante n regiunea frontal i occipital, greuri i vrsturi
incoercibile n jet termin criza de cefalee, are semnificaia unei leziuni
subtentoriale la tineri, vertij i acufene, tulburari vizuale, diplopie, vedere
tulbure prin lips de acomodare (N.6), semne de fund de ochi, edem,
hemoragii, vene turgescente, semne accesorii, tulburri de comportament,
alterri ale vigilenei, apatie, desinteres, agresivitate, tulburri de memorie,
crize comiiale apar rar, n HIC grav tulburrile de contien sunt majore i se
complic i cu tulburri motorii i neurovegetative. semne de atingere axial,
se ntind ntr-o secven rostro-caudal, apar: obnubilare, somnolen,
torpoare, com, respiraie Chaine-Stokes, tulburri ale tonusului muscular,
semne de decorticare (flexia m.sup.ext.m.inf), opistotonus, (hipertonie de
decerebrare) = nivel de leziune protuberanial, tachipnee pupilele se dilat
prograsiv, coborrea leziunii se nsotete de alterarea ritmului respirator,
superficializarea respiraiei, pupile n pozitie intermediar, flacciditate, tulburri
neurovegetative de tip hemodinamic (bradicardie cu creterea TA diastolice,
paloare/congestie facial, sudoraie, sughi, lcrimare, hipertermie = semne de
ischemie bulbar i protuberanial cu efector simpatic.
Angajarile supratentoriale. hernia cingular, hernia central sau
transtentorial, hernia de uncus.
Angajari subtentoriale, hernie transtentoril n sus, hernie cerebeloas.
Diagnostic etiologic:
Hic cu evoluie rapid, traumatic i vascular, traumatic (vor fi considerai
ca lezai medular = minerva), CT, Vascular: CT + arterio, AVC, tromboz.
Hic cu evolutie lent:, tumori, CT, CT + Arterio, RMN, sepsis, puncie
lombar, la semne minime de HIC, altfel contraindicat, HIC metabolic (hipo Na,
sevraj cortizonic, intoxicatii, ins.hepatica, ins.renala, hipoxie, hipercapnie,
Adison, hipo-hiperglicemie, msurarea PIC.
Tratament:
In teren:
n funcie de starea general.
La bolnav contient poziie de sigurant,
52
monitorizare ECG,
respiraie,
hemodinamic.
La alterare a strii de contien (com de orice profunzime)
se aplic msurile specifice.
La com profund
se iau msurile de reducere a PIC (vezi mai jos),
la instabilitate hemodinamic se administreaz soluii saline
concentrate (NaCl 7,5%).
n spital:
Diagnostic rapid i extensiv.
La indicaie chirurgical de urgen intervenie.
La cazurile medicale sau chirurgicale amnate se iau msurile de
scdere a PIC: hiperventilare (intubaie), diuretice (furosemid),
terapie antiedem(mannitol), sedare (barbiturice, benzodiazepine),
aport hidric limitat la 20 ml/kg/zi,
corticoizi numai la pacienii cu tumori .
Paralizii extensive.
Puncte de reper
1. Gravitate potential legat de posibilitatea apariiei insuficienei
respiratorii, tulburrilor de deglutiie, neurovegetative i a escarelor.
2. Necesitatea spitalizrii n TI. pentru ventilaie i ingrijire special
metabolic.
3. Necesitatea de a aprofunda examenul neurologic.
4. Etiologiile multiple posibile fac ca diagnosticul sa fie uneori foarte
dificil.
5. Trebuie recunoscute la timp urgenele terapeutice: compresia
medulara, meningitele, sindromul Guillain-Barre.
Etiologie:
HIPERTENSIUNE INTRA CRANIAN
COM
msuri de urgen
Tomodensitometrie
Normal Edem Leziuni focale Hemoragie Hidrocefalie
subarahnoidian
Meningit Traumatism Abces Traumatic Comuni-Meningo-encefalit
Empiem Spontana cant
Tumor Nu DA
Intoxicatie Hematom
AVC Stenoza aqd. Meningo-
Desechil.metab. Silvius encefalit
Tromboz Tumor fos post.
Tromboflebit Angajare
TI Neurochirurgie
53
Cauzele fenomenelor de deficien motorie sunt multiple i situate la
diverse nivele ale axului motor: sistem nervos central (cortex, ci piramidale),
mduva spinrii, nervi periferici, placa neuro-muscular i muschii inii.
Indiferent de etiologie pericolul major la aceti bolnavi rezid n
posibilitatea apariiei tulburrilor de deglutiie cu posibilitatea aspiraiei n cile
respiratorii i apariia deficitului motor al musculaturii respiratorii i apariia
insuficienei respiratorii.
Terapie:
n teren:
Poziionare n poziie eznd, oxigenoterapie pe masc,
Monitorizare respiratorie cu insisten pe libertatea cilor respiratorii
i a oxigenrii (SpO
2
),
Mmonitorizare hemodinamic (TA,AV,ECG).
n caz de acumulare de secreii faringiene i/sau insuficien
respiratorie se va face intubaie tracheal i se va ventila artificial.
n spital:
Internare n TI i terapie respiratorie adecvat.
Examen neurologic complect cu terapie etiologic.
Hemoragii meningiene anevrismale.
Puncte de reper:
1. O cefalee intens, brutal, asociat cu obnubilare i sindrom
meningeal evoc o hemoragie meningee
2. Examenul primar esenial este CT sau RMN.
3. Un CT fr semne imediate nu exclude hemoragia i necesit puncie
lombar,
4. Angiografia este necesar concomitent cu CT sau PL n afara
cazurilor de contraindicaie.
5. Diagnosticul se bazeaz pe angiografie care precizeaz i sediul
leziunii.
6. Cauza cea mai frecvent sunt anevrismele rupte.
7. Complicaiile imediate sunt: a. moartea imediata; b. angajari prin HIC;
c. resngerare; d. vasospasmarterial.
8. In 20% din cazuri angiografia trebuie repetat intruct nu este
concludent.
DEFICIT MOTOR
SINDROM PIRAMIDAL SINDROM NEUROGEN SINDROM MIOGEN
PERIFERIC
UNILATERAL BILATERAL DISTAL CONGENITAL CPTAT
Mononevrit Distrofic toxic
PROXIMAL Polinevrit Miotonie endocrin
Metabolic inflamtor
Infecios
Cortex Sindrom Sindrom Tulburri Tulburri
Capsula lezional lezional senzoriale senzoriale
Intern prezent absent prezente absente
Trunchi
Cerebral Mduv Cerebral Coad Corn anterior
Mduv Bulb de cal
Mduv Radicular
Troncular
54
9. Terapia chirurgical a anevrismelor rupte este o urgen imediat sau
deferit.
10.Cefaleea nu trebuie tratat prin aspirin care induce tulburari de
coagulare.
Terapia: Se va proceda la fel ca la accidentul vascular cerebral (vezi mai
jos).
Accidente vasculare cerebrale.
Puncte de reper:
1. Reprezint o patologie frecvent i grav
2. Aprox. 15%din AVC nu sunt confirmate.
3. Natura hemoragic sau trombotic nu poate fi decelat decat prin
CT sau RMN.
4. Diagnosticul mecanismului infarctului cerebral orienteaz
examenele comlimentare i evaluarea tratamentului curativ (tromboliz) i
preventiv al recderii, precum i a prognosticului.
5. CT precoce este deobicei normal sau obiectiveaz semnele de
infarct: hipodensitate afectnd substanta alb i cenusie cu semne de
expansiune. Examenul RMN este mult mai sensibil.
6. Examenele ecografice se fac pentru decelarea fluxului sanguin n
vasele arteriale.
7. Pentru accidentele trombotice se indic tromboliza cu rt-PA (Tisue
plasminogen activator) executat la < 3-6 ore dela debut.
8. Pentru forma hemoragic, pentru anumite localizri exist
posibilitatea abordului chirurgical n vederea hemostazei.
9. In absena posibilitii de aplicare a unor tratamente specifice
eficace terapia actual este simptomatic i permite limitare leziunii i evitarea
complicaiilor i a recderii. Scurteaz perioada de spitalizare.
Terapia n teren:
Bolnavul contient se poziioneaz semieznd la 30.
n caz de criz hipertensiv nu se reduce tensiunea arterial mai mult de
30% din valoarea citit.
Se monitorizeaz respiraia (Frecvena respiratorie, SpO
2
) i
hemodinamica la 5 minute (TA,AV,ECG)
Bolnavul cu alterri ale senzoriului se intubeaz i se ventileaz mecanic.
Poziionare i monitorizare ca mai sus.
n spital:
Examen CT sau RMN de urgen
n funcie de rezultat tromboliz, chirurgie sau terapie conservativ.
Tromboze venoase cerebrale
Puncte de reper:
1. Diagnosticul trebuie din principiu luat in cosideraie n prezena unei
simptomatolgii cerebrale n context patologic posibil trombogen (infecii, stare
posttraumatic, boli inflamatorii)
2. Principalele simptome initiale sunt: cefaleea, deficitele focale, crizele
de epilepsie, edemul papilar.
3. Diagnosticul se bazeaz pe examenul radiologic : CT RMN,
arteriografie.
55
4. Tratamentul se bazeaz pe trombolitice i apoi anticoagulante:
heparin apoi coumarinice.
Terapia n teren i la spital este cea a unui accident vascular cerebral.
Compresia i seciunea medular.
Puncte de reper:
1. Diagnosticul este clinic.
2. Etiologia este variat.
3. n context traumatic se va investiga ntotdeauna motilitatea membrelor
pentru decelarea unei eventuale fracturi de coloan cu seciune medular.
4. Seciunea medular se poate nsoi de oc medular (hipotensiune!)
5. Suspiciunea impune avizul neurochirurgical de urgen.
6. Consultul neurochirurgical este urgent nu intervenia.
7. Explorrile actuale nu necesit decat radiografii i un RMN:
8. A nu se executa puncii lombare.
9. Urgena absolut este dat de leziunile traumatice i a cauzelor
iatrogene (Puncia lombar cu lezare medular) i este rar n restul
proceselor patologice, epidurite metastatice sau infecioase, abcese peridurale,
hematoame peridurale sau intradurale.
Terapie:
n teren: Bolnavul va fi poziionat n decubit dorsal pe plan dur
contenionat n saltea degonflabil. Monitorizarea atent a hemodinamicii mai
ales la trumatizai.
n spital: Consult neuro-chirurgical i terapie specific.
Moartea cerebral.
Puncte de reper:
1. Rolul medicului de urgen este esential pentru diagnosticarea morii
cerebrale, a iniia reanimarea de salvare a organelor pentru gref i orientarea
accidentatului spre un centru de prelevare.
2. Moartea cerebral este atestat de o serie de semne clinice: coma
areactiv fr ventilaie spontan i fr activitate EEG.
3. Absena ventilatiei spontane este un semnt patognomonic.
4. In prezena unor medicamente depresoare sau a hipotermiei numai
angiografia cerebral este decisiv n punerea diagnosticului.
5. Monitorizarea comport obligator o presiune arterial invaziv, o
urmrire a diurezei prin sonda, i msurarea temperaturii esofagiene.
6. Reanimmarea circulatorie se bazeaz pe umplere vacular, corecia
deshidratarii, administrarea de dopamin pentru a menine o presiune arterial
medie peste 90 mm Hg. i o diureza orar > 100 ml/h.
7. Este important evitarea tulburrilor hidro-electrolitice: hipokaliemie,
hiper sau hiponatremie.
Cnd diabetul insipid deteremin o diureza prea mare se va administra
desmopresina (Vasopresina) cu efect antidiuretic.
8. Orice bolnav cu moarte cerebral trebuie transportat la un centru de
prelevare.
9. Transferul spre acest centru se va facce prin transport medicalizat.
Certificatul de deces nu trebuie sa fie semnat.
====OOOO====
George Litarczek; Medicin de Urgen. Urgene Digestive.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
57
CURSUL V
URGENE DIGESTIVE.
Hemoragii digestive
Puncte de reper:
1. Hemoragia digestiv este o urgen frecvent a crei mortaltate este
de aprox.10%.
2. Tolerana la hemoragie depinde de vrst i de patologia asociat.
3. Orice hemoragie digestiv impune msuri de reanimare de urgen i
implic dela inceput o colaborare ntre interniti, specialiti ATI i chirurgi.
4. O hemoragie digestiv oprit spontan poate recidiva cu o intensitate
imprevizibil.
5. O hemoragie digestiv poate fi oprit i prin terapie endoscopic.
6. O rectoragie trebuie s indice cutarea leziunii n zonele superioare
ale tractului digestiv.
Noiunea de hemoragie digestiv descrie hemoragiile exteriorizate la
nivelul tubului digestiv: hematemeze, melene, rectoragii; aceste fenomene sunt
intotdeauna urgene; se descriu HD superioare cu origine esofagian, gastric
si duodenal; i HD joase cu origine jejunal, ileal, colic sau rectal.
Hemoragii digestive nalte:I Incidena aprox 0.09%
0
;
Etiologia HDS
Mortalitate se situeaz n jur de 10%;
Etiologie:
Ulcere gastro-duodenale: reprerzinta aprox 50%din cazuri; ulcerul n
sine se complic cu hemoragie n aprox. 20% din cazuri; terapia cu
antiinflamatoare i antecedentele de ulcer complicat cresc riscul de hemoragie;
diagnosticul se supecteaz pe elemente de anamnez i examen clinic;
diagnosticul pozitiv se face prin endoscopie; Riscul de recidiv este de 15-
25%; crete cu vrsta.
Prezena unei hipotensiuni i tachicardia sugereaz hipovolemia prin
hemoragie. Paloarea i tachicardia fr hipotensiune pot sugera hemoragia
minor cronic, Prezena endoscopic a unor semne de hemoragie recent
certific diagnostcul. Mortalitatea cu toat terapia actual poate atinge 3-15%,
crete cu vrsta, volumul de snge tranfuzat, patologia asociat, i eventuala
necesitate a interveniei chirurgicale;
Terapie:
In teren:
Importana major a lavajului gastric precoce (sond Faucher) de
care depinde efectuarea endoscopiei;
HD necesit msuri imediate de urgen intruct: pot avea rapid ecou
hemodinamic mergnd pn la oc; pot s recidiveze;
Tolerana la hipovolemie este foarte legat de teren i patologia
asociat;
Numr de
bolnavi
Ulcer (%) Varice
esofagien
e (%)
Mallory-Weiss
(%)
Esofagite
(%)
Eroziuni
gastrice
(%)
Alte (%)
WARA 539 53 11 5 13 9 9
PETER-
SON
100 40 20 16 0 6 18
LARSON 115 31 11 5 4 41 8
SUGAWA 469 36 18 11 3 25 7
George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene digestive.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
58
in orice caz se vor instala rapid 2 ci venoase;
Se va face prelevare de snge pentru determinarea de grup;
Refacerea volemic se va face cu lichide macromoleculare i mas
eritrocitar;
Ventilatie corect cu oxigenoterapie;
Sond gastric n scop diagnostic i pentru.aspiratie, se va pune
chiar i la rectoragii;
Evoluie: 1.Persistena hemoragiei cu volum mare apreciat pe mrimea
volumului de repleie necesar meninerii unei hemodinamici corecte, indic
mobilizarea unui chirurg i la nevoie intervenia chirurgical imediat; 2.
Hemoragia persist dar cu debit mic, hemodinamica este stabil, se ia n
consideraie n primul rnd terapia endoscopic; 3. Hemoragia este oprit
(80% din hemoragiile nalte) atenie la recidive.
Tratament:
In spital:
Supraveghrea se face pe parametri hemodinamici, sonda gastric i
Ht.
Medicaie: Antihistaminice anti H
2,
PGE
2,
inhibitorii de pomp de H
+
(Omeprazol) nu au efect verificabil n hemoragia ulceroasa
declanat; antifibrinoliticele (acid -amino-caproic [EAC], para-
amino-metan-benzoic [PAMBA] i acid tranexamic [AMCHA]) par
eficace dar comport risc de tromboz; Somatostatina, pitressina i
glicylpressina nu par a avea efect;
Spltura gastric rece (ap cu cuburi de ghia), spltura cu soluie
noradrenalinat (1 mg/l) menionate in literatura romneasc.
Scleroza endoscopic este eficient n 90-100% din cazuri (injectare
de alcool, adrenalin, polidocanol)
Electrocoagularea endoscopic, la fel de eficient ca i scleroza.
Laser coagularea endoscopic cu Neodym YAG.
Coagularea endoscopic cu bula.
Chirurgia: excizie, vagotomie cu piloroplastie sau rezectie gastric.
Prevenirea recidivelor: se face medicamentos dar nu exist dovezi
clare c exist o efcacitate dovedit.;
Tratamentele locale ca sclerozarea, electro sau fotocoagularea
fcute pe hemoragie oprit sunt eficace.
Leziuni gastro-duodenale acute ne-ulceroase:
Sunt leziuni necrotice erozive fr profunzime; reprezint aprox 25% din
numrul de HDS; particularitatea lor este de a apare n context (ingesta de
medicamente, toxice, stri de oc, sepsis, SIRS) i a evolua n acest context;
Sunt descrise 2 categorii importante:
a. medicamentoase cnd sunt incriminate n primul rnd aspirina i alte
antiinfalmatoare de sintez, alcoolul, corticoterapia, anticoagulantele;
ultimile 2 au contribuie numai la favorizarea apariiei maladiei
ulceroase nu i n declanarea direct a unei hemoragii;i
b. b. de stress; hemoragiile de stress apar in contextul strilor de
agresiune i oc (tubul digestiv de oc); se tratez cu antihistaminice
anti H
2
, sucralfat, antiacide, nutriie enteral cnd este posibil;
Hemoragia digestiv n cadrul hipertensiunii portale din ciroza hepatic:
Ruptura varicelor esofagiene reprezint aprox.10-30% din HDS; la
bolnavii cu hipertensiune portal cauzele de HDS sunt:
1. ruptura de varice esofagiene(80%);
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
59
2. eroziunile gastro-duodenale (0-37%);
3. ulcere gastro-duodenale (5-18%);
4. esofagite (2-4%); SindromMallory-Weiss (2-10%); gastropatie a
hipertensiunii portale (8%); variabilitatea cauzelor impune endoscopia
diagnostic i terapeutic n urgenta;
Prognosticul: oprire spontan la 65% din cazuri; recidiv la 50-70% din
cazuri; Mortalitate n episod 35%; supravieuire medie de un an 25-40%, la 5
ani 0-20%; hemoragia este cauz de moarte la 35% din cirotici.
Tratament:
Perfuzare pe ven periferic;
Repleie volemic prudent dar eficient (TA>80 mm Hg, HT> 25% =
8 g Hb) cu mas eritrocitar, serum albumin 20%;
Susinere hemodinamic cu dopamin,
Diuretice (furosemid, aldacton);
Examene bacteriologice ale ascitei.
Encefalopatia complic hemoragia n 20-30% din cazuri; este favorizat
de sedative, hipoxie, hipotensiune, anemie, insuficien renal, sindrom de
diluie, se previne prin spltur gastric abundent, neomycin (1g *2/zi pe
sond), lactuloz, alimentaie specific pentru insuficiena heaptic, ca antidot
direct flumazenil.
Hemostaza se face prin: tamponament esofagian cu sonda Linton (cu un
balon) sau Sankstaken-Blackmoore (cu 2 baloane); rezultate pozitive in 80-
90% din cazuri cu 10% complicaii pulmonare; Somatostatina este eficace n
bolus n ceeace priveste oprirea hemoragiei dar nu i supravietuirea;
Vasopresina nu are efecte demonstrate i produce n schimb complicaii
cardiace; Endoscopic varicele se pot injecta cu ageni sclerozani (polidocanol)
sau polimerizani (cianoacrilat); ambele reuesc hemostaza in 85-90% din
cazuri; embolizare dup cateterizare transhepatica a ramificatiilor portale ce
alimenteaz varicele; Terapia chirurgical comport intervenii hemostatice
directe i anastomoze porto-cave sau spleno-renale;
Prevenirea recidivelor: Propranolol n doza care diminu cu 25% frcvena
cardiac scade presiunea portal i previne i gastropatia de nsoire a
ciroticului; Sclerozarea endoscopic n complectare crete eficiena de
prevenie la 45-60% i supravieuirea de 4 ani la 50%; Chirurgia const din
anastomoza porto-cav, spleno-renal cu deconexiune azigo-portal i
transectie esofagian; rezultatele terapiei chirurgicale sunt similare cu cele ale
celei endoscopice;
Hemoragii digestive joase:
Provin din jejun, ileon, colon i rect; se exteriorizeaz prin melen (snge
negru) i rectoragii (snge rou); ca volum cele abundente necesit intervenie
de urgen; Cauze:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
60
Terapie:
Se
instaleaz
intotdeauna o
sond gastric i
cel puin o linie
venoas;
Se face
repleie volemic
agrasiv sub
control PVC;
Apoi se
execut o
fibroscopie gastro-
duodenal;
Apoi un
examen
proctologic, o rectoscopie i o sigmoido-coloscopie stng.
La hemoragia oprit se recurge la extinderea exploraiei; se face o
coloscopie dup preparare colic; o arteriografie selectiv (celiaca i
mezenteric superioar); aceasta localizeaz sediul hemoragiei n colonul
transvers, drept i n jejun-ileon; la nevoie se face embolizare a vasului aferent
sediului hemoragiei.
La hemoragie continu cu debit mare se va considera de urgen
tratamentul chirurgical;
Conduita n HD inalt:
CAUZE ANO-RECTALE CAUZE COLICE
Hemoroizi interni La copil i adolescent
Tromboza hemoroidal externa Patologia diverticolului Meckel
Cancer anal exulcerat polip
Fisura anal colite inflamatoare criptogenetice
Ulceratie termometric Invaginaie
Cancere rectal La adult:
Tumor viloas, adenom Diverticuli
Rectite infectioase si
inflamatorii
displazii vasculare
Varice rectale cancer i polipi
colite inflamatoare criptogenetice
Dupa 60 de ani:
Diverticuli
Displazii
cancer i polipi
colite ischemice
La orice vrst:
colite infecioase
colite radice
Hematemeza Melena Rectoragie
Hemoragie digestiv
2 cai venoase
Grup sanguin RH, NH, Trombocite,ionogram, creatinin, uree, glicemie,
coagulare
- Reanimare hemodinamic i respiratorie corect
- Sond gastric
- Alarmare chirurg i endoscopist.
Transfer n Terapie Intensiv
In TI
Hemoragie activ abundent Hemoragie moderat sau oprit
Chirurgie Endoscopie
HD joas HD nalt
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
61
Conduita in cazul unei HDjoase
Diarei acute
Puncte de reper:
1. Complicaia esential a diareilor acute este deshidraterea i ocul
hipovolemic
2. Tratamentul esenial este corecia deshidratarii i a tulburrilor
electrolitice. (acidoza,hiponatremia,hipokaliemia).
3. De cele mai multe ori rehidratarea oral este suficient dac aduce Na,K,
i bicarbonat + glucoz.
4. Importana deficitului hidro-electrolitic se apreciaz prin pierderea
ponderal.
5. In faa unei diarei acute se va face un examen coprologic care va cuta
leucocite i bacterii.
6. Se descriu 2 mecanisme: cu atingere a peretelui intestinal =sindrom
disenteriform (diaree, snge, glere) shigella, salmonella, ischemie; i fr
Endoscopie: HDS
Ulcer gastro-duodenal Varice sofagiene Alte leziuni
Sangerare activ i Fr sngerare activ Esopfagite
semne predictive de sau semne predictive de Mallory Weiss
hemoragie hemoragie Eroziuni
Gastrite
Sngerare activ Fr sngerare
Scleroz Scleroz Imposibilitate
de scleroz
sonda Blackmoore
medicaie
esec succes
Chirurgie Anti H2 Prevenire recidive
Omaprezol
Hemoragie digestiva joas
Examen proctologic
Leziune ano-rectala Fara leziune ano-rectala
Tratament local Rectosigmoidoscopie
Leziune vizibil Fr leziune
Diverticol Angio-displazie Tumor Colit coloscopie total
hemoragic arteriografie celiac
i mezenterica sup.
Embolizare Laser laser tratament medical
Chirurgie Chirurgie Chirurgie Chirurgie
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
62
atingere a peretelui intestinal =sindromholeriform(diaree
apoasa).holera, toxi-infecie alimentar.
7. Ischemia intestinal determin o diaree hemoragic; aceasta apare i n
unele cazuri de necroz total a mucoasei.
8. Sindroamele disenteriforme se pot complica cu perforaii, hemoragii,
colectazie.
9. Diareile grave prin antibiotice (recto-colite pseudo-membranoase)se
trateaz prin Vancomicina per os.
Fiziopatologie: Majoritatea diareilor acute sunt infecioase; anamneza
va depista: eventuale cltorii n ri cu endemii.
Aproximativ 1/2 din volumul de ap extracelular se transfer n intestin
n 24 de ore; rezorbia este aproape total n jejun i ileon; urmeaza rezorbtia
activ de ctre enterocite a Na; 2 mecanisme pot explica pierderile hidro-
sodate: inhibiia reabsorbiei sodice i exagerarea secreiei de Na cuplat i cu
ceilali ioni.; diarea + vrsturile + febra determin viteza deshidratrii; aceasta
este la nceput extracelular apoi global; hipovlemia se complic cu oc
hipovolemic, acidoz, hipokaliemie;
Compoziia electrolitic a unei diarei: Na = 100-120 mmol/l; K = 10-30
mmol/l, Cl =100 mmol/l; Bicarbonati =20-50 mmol/l.
Semne: Semne de deshidratare i hipovolemie; complicate cu oligurie
i insuficien renal; apoi oc hipovolemic i decompensare circulatorie; febr;
Terapie: n teren i apoi n spital:
Rehidratare precoce; peroral dac este posibil cu soluie de Gesol
(glucoz 20g + NaCl 3,5 g + NaBic. 2,5 g + Kcl 1,5 g la 1 litru ap); n
cazuri grave perfuzare de urgen cu ser fiziologic., Ringer , eventual
Ringer-lactat, sau gluc 5% adiionat cu 6 g NaCl i 2-4 g KCl la litru;
antibiotice specifice pentru boala n cauz.
Insuficiena hepatic acut fulminanat i subfulminant.
Puncte de reper:
1. Insuficiena hepatic fulminant sau subfulminanat este ntotdeauna
precedat de o faz de insuficien hepatic sever caracterizat de o
scdere a titrului de protrombin sub 50%.
2. Diagnosticul pus n faza de insuficin hepatic sever permite obinerea
unui numr cresut de supravieuiri.
3. Simptomatologia este dominat de icter, encefalopatie i scderea titrului
factorilor de coagulare sub 50%.
4. Encefalopatia este agravat sau chiar declanat de administrarea de
sedative.
5. Cauzele cele mai frecvente sunt hepatitele virale i medicamentoase cai
decompensrile n cadrul cirozelor.
6. n faa unei insuficiene hepatice acute fulminante se va opri orice
medicaie i se va interna bolnavul n TI.
7. Complicaiile hemoragice spontane sunt excepionale; administrarea de
PPC (Plasm Proaspt Congelat) sau PPSB sunt inutle i chiar
periculoase.
8. In absena unor simptome de edem cerebral trebuie executat o umplere
corect vascular pentru prevenirea insuficienei renale.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
63
9. In prezena semnelor de edem cerebral se va aeza bolnavul cu capul
ridicat la 30 i se va administra un bolus de mannitol.iv.
10.Decizia de transplantare hepatic se ia n n condiiile existenei unui
serviciu de specializate.
Insuficiena hepatic acut sever este definit de scderea factorilor
de coagulare la 50% din titrul normal; Insuficiena hepatic acut fulminant
este definit de scderea factorilor de coagulare + encefalopatie aparut la
mai puin de 2 sptamani dela debut; Insuficiena herpatic sub fulminant
este definit cai precedenta dar atunci cand encefalopatia apare ntre 2 spt
i 3 luni de evoluie.
Simptomatologie: icter, tulburari de coagulare i encefalopatie. Aceasta
evolueaz n 3 faze: 1. asterixis cu inversiunea ritmului nictemeral; 2. sindrom
confuzional; 3. com precedat sau nu de stare de agitaie. Coma se
datoreaz instalrii unui edem cerebral care urmeaz de multe ori dup
administrarea unor sedative sau antiemetice. Aprofundarea se produce prin
fenomene de angajare a trunchiului cerebral care se manifest i prin sindrom
motor, extensie cu pronaie a memebrelor superioare. Hemodinamica prezint
un caracter hiperdinamic n ciuda unei hipovolemii relative. n cazurile de ciroz
apare, dac nu a existat, i ascita. Diminuarea activitii factorilor de coagulare
hepatodependeni este caracteristic i nu este influenat de administrarea de
vitamin K1. Sngerrile spontane sunt excepionale. Enzimele de citoliz sunt
crescute (transaminaze, -glutamil-transpeptidaza), fosfatemia este sczut
fenomen agravat de multe ori de administrarea de glucoz n cantiti
necorespunztoare cu tolerana. O insuficient renal de nsoire poate apare
constituindu-se n ceeace a fost denumit sindromul hepato-renal semn de
extrem gravitate.
Etiologie: Viral: Virusul A incriminat n 6-20% din cazuri cu o
mortalitate de 50%; Virusul B: incriminat n 70%din cazuri cu moratalitate de
80%; Formele cu virus C nu au participare demonstrat cai virusul E
predominant n Africa la femie n al 3-lea trimesru al sarcinei. Virusul herpetic i
zona;
Hepatite medicamentoase: halotan, antiinfalmatoare nesteriode,
sulfamide, antidepresoare triciclice, neuroleptice; paracetamol (se trateaza cu
acetil-cisteina I.V.),
Factori toxici: ciuperci (amanita phalloides); alcool etilic;
Ischemia hepatic (n stri de oc);
Sindromul Budd-Chiari; maladia Wilson; steatzoza hepatica acut
gravidic; infiltraia masiv neoplazic.
Forme: Hiperamoniemic, diselectrolitemic, i hepatocelular.
Evolutie, prognostic: Debutul ntotdeuna printr-o hepatit acut sever
cu alterare de 50%a factorilor de coagulare ai complexului protrombinic;
internare obligatorie chiar la debut nainte de apariia encefalopatiei, terapie de
reechilibrare cu abstenie total dela medicamentaie !
Terapie:
n teren:
n funcie de starea general a bolnavului, funcie cerebral (com?)
circulaie i respiraie.
Suport general, hidratare, terapie ionica (fosfor), suport caloric (soluii
saline glucozate n volummoderat),
echilibru termic (folie termoizolant).
Atenie! Abstinen cu orice fel de medicaie sedativ!
n spital:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
64
Internare n TI,
Terapie general de susinere respiratorie i hemodinamic,
Corecia albuminemiei prin serum albumin uman conentrat,
AA de tip special (hepa),
combaterea infeciilor,
hemofiltrarea pe filtru cu crbune sau amberlit , care poate avea mari
anse de ameliorare a strii generale,
Mai recent a nceput a fi utilizate filtre de hemofiltrare coninnd
celule hepatice de porc cai hemofiltrarea prin ficat de porc.
Transplantul hepatic se poate lua n consideraie .n funcie de
posibilitile unitii sau de transfer a bolnavului.
Ictere.
Puncte de reper:
1. Icterul cu bilirubin indirect orienteaz spre hemoliz.
2. Icter cu bilirubin direct (conjugat) orienteaz spre cholestaz.
3. Ecografia permite deobicei diagnosticul ntre o colestaz (prin obstrucie)
extrahepatic i cea intrahepatic.
4. In prezena unei colestaze extrahepatice urgena const n a diagnostica
o infecie biliar sau o pancreatit.
5. n prezena unei colestaze intrahepatice urgena este diagnosticarea unei
insuficiene hepatice.
Icterul este definit ca o coloraie galben a tegumentelor datorat
excesului de bilirubin seric >15-20 mg% (20-25 mol/l);
Interogatoriul va insista asupra: modului de instalare, semne de insoire
(febr, prurit, dureri abdominale, colecist palpabil, alterarea strii
generale, semne de sepsis sau chiar oc endotoxinic),
Antecedente medicale (hepatit, litiaza biliar, contagiune, infecie,
internare n spital, transfuzie), antecedentele chirurgicale supramezocolice.
ICTER
Bilirubin conjugat Bilirubin ne
conjugat
Boal Gilbert
Ecografie Hemoliz
Ci biliare dilatate Ci biliare nedilatate
Colangiografie prin
cateterism retrograd Etiologie intrahepatic Alte cauze
Ciroz
Anormal Normal Hepatite Hepatom
Sepsis
Litiaz Cancer pancreas Leptospiroz
cai biliare
Sfincterotomie Chirurgie Proteza Cholestatic
biliar Citolitic
Chirurgie Fulminant ?
Transplant hepatic
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
65
Antecedente toxice: alcoolism, toxicomanie, medicaie specific icterigen
(fenotiazine, antidepresoare, etc.)
Examenul clinic va decela: durerea la palpare n hipocondrul dr.,
prezena mpstrii (semn de inflamaie), formaiuni palpabile (vezicula biliar),
aprarea muscular (reflexul peritoneal), anemie, semne de insuficien
hepatic (angioame stelare, eritroza palmar), semne de hipertensiune portal,
hepatomegalia, ascit.
Examenele biologice: hemoleucograma,; bilirubinemie, transaminaze,
amilaza,creatinina, teste de coagulare, electroforeza, hemocultura,
Terapie
n teren:
Nimic deosebit n afara monitorizrii i terapiei respiratorii sau
hemodinamice eventual necesare.
n spital:
Se vor lua toate msurile de diagnostic de urgen a cauzei icterului
Se va aplica terapia corespunztoare.
Durerile abdominale acute.
Puncte de reper
1. In prezena unui sindrom abdominal dureros intens se cere un
examen clinic meticulos care s noteze: febra, tachicardia, durerea la palpare
(localizare), mpstarea (semn de inflamaie), aprarea muscular (reflexul
peritoneal-semn de inflamaie peritoneal), formaiuni palpabile (colecist),
2. Starea hemodinamicii (stare de oc?)
3. Cteva exploraii: ecografie, ionograma, ex.radiologic pe gol mai ales
pentru aer n peritoneu (perforaie), eventual CT, hemoleucograma,
amilazemie, permit n cele mai multe cazuri.un diagnostic corect.
4. Chiar dac exist forme patologice aberante deosebit de interesante
trebuie reinut faptul c ceeace este excepional este rar.
5. 30%din durerile abdominale nu sunt etichetate.
6. Apendicita acut, patologia biliar, pancreatitele i patologia gastro-
duodenal sunt cele mai frecvente.
7. Un examen clinic atent i bunul sim trebuie s inlocuiasc exploraii
numeroase, oneroase i uneori periculoase prin ele nile dar mai ales prin
pierderea de timp..
Etiologie:
Dureri epigastrice:Ulcer n puseu, ulcer perforat, Pancreatit acut
edematoas, pancreatit acut necrozant, pancreatit cronic n puseu
dureros, dilataie acut a stomacului, strangulare de hernie hiatal, volvulus
de somac, ruptur spontan a esofagului, afeciuni hepatice intrinseci sau
de origine hemodinamic.(ECG + CPK Infarct?).
Dureri n quadrantul superior stg i hipocondrul stg. (durere iradiat n
umr):Afeciuni splenice, afeciuni colice stg, afeciuni ale cozii pancreasului.
Dureri n hipocondrul drept (iradiat uneori n umrul dr.): Colic
hepatic, Colecistit acut, Angiocolit litiazic, Supuraii heaptice, chist
hidatic hepatic rupt, abces subfrenic sau subhepatic, patologie tumoral.
Dureri n fosa iliac dreapt: patologie ceco-apendicular, afeciuni
gastrice sau pancreatice cu expresie iliaca dr., colectazia n tumori colice n
aval, afeciuni retroperitoneale,
Dureri n fosa iliaca stnga: colite spastice, diverticulita iliac
sigmoidian.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
66
Dureri iliace la femee: sarcina extrauterin, dureri febrile, dureri
menstruale.
A se da atenie la anumite capcane: retenia de urin infectat sau nu;
sindromul peritoneo-ocluziv (oricare dintre ele poate fi element primar!),
hemoperitoneul.
Durerile pot avea drept cauze:
Colici al organelor tubului digestiv i ale cilor biliare sau urinare;
Distensia unor organe cavitare: intestin, stomac, vezicul biliar, ci
urinare;
Fenomene inflamatorii la nivelul unor organe abdominale: apendicit
acut, pancreatit acut, gastro-enterite acute, ulcer gastro-duodenal
n puseu evolutiv,
Perforaii ale organelor cavitare: ulcer gastro-duodenal, intestin,
colecist
Peritonite localizate sau generalizate.
Terapia:
n teren:
Administrare de spasmo-analgetic (Baralgin, piafen) nu de analgetic
morfinic dac diagnosticul nu este nc cert.
Montarea unei perfuzii saline n toate cazurile cu hemodinamic
alterat (semne de centralizare: tachicardie, extremiti reci, vene
spastice, puls capilar lent, cianoz ungueal nu neaprat
hipotensiune);
oxigeno-terapie pe masc.
n spital:
Complectarea exploraiilor clinice, imagistice (eco, CT) i de laborator
minimnecesare pentru stabilirea diagnosticului.
Tratament adecvat de urgen.
Analgezie suficient pentru colici, pung cu ghia + analgezie +
perfuzare salin + antiinflamatoare + antibiotice pentru organe
inflamate dar neperforate sau necrozate (colecist, pancreas);
intervenie chirurgical de urgen pentru orice suspiciune de
ocluzie, perforaie, peritonit sau necroz pancreatic.
Urgenele proctologice vor fi tratate dup algoritm propriu n funcie
de situaie.
Marile afeciuni abdominale n urgen.
Apendicita acut.
Peritonite acute generalizate.
Pancreatite acute.
Colecistite acute.
Ocluzia intestinal acut.
Hernii strangulate.
Complicaiile bolii ulceroase gastro-duodenale.
Ischemia intestinal acut.
Urgene proctologice.
====OOOO====
George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene Circumstaniale.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
85
CURS VII.
PATOLOGIE CIRCUMSTANIAL
Arsuri.
Puncte de reper:
1. Arsurile sunt consecinele aciunii unui transfer de energie termic de
mare intensitate asupra esuturilor organismului. Gravitatea leziunii depinde de
cantitatea de energie transferat.
2. Vectorii de transfer sunt variai: flacr deschis, explozie, gaze
ncinse, lichide fierbini, corpuri solide fierbini sau incandescente. Cantitatea
de energie termic transferat depinde de masa vectorului, temperatura sa i
cldura specific a materialului. Timpul de contact joac i el un rol foarte
nsemnat.
3. Bolnavul ars evolueaz n 3 faze:
a. faza acut de hipovolemie i oc hipovolemic.
b. faza de evoluie inflamatorie a plgii i
c. faza de cicatrizare.
4. In faa acut imediat a unui bolnav ars grav sunt 3 prioriti:
a. reanimare;
b. evaluarea arsurii i a leziunilor asociate;
c. dirijare ctre un serviciu adecvat care s efectueze decaparea i
acoperirea primar a plgii.
5. Reanimarea de urgen prevede n primul rnd compensarea
hipovolemiei i hemoconcentraiei prin perfuzie salin izo sau hiperton (Ringer
Lactat, NaCl 0.9%, NaCl 7,5%) apoi albumin cu scopul de a obine o diurez
de aprox.1 ml/kg/or.
6. Calmarea durerii i prevenirea pierderilor calorice;
7. Prevenirea unei decompensri respiratorii;
8. Evaluarea amploarei i profunzimii leziunilor;
9. Cunoasterea gravitii unor localizri specifice: faa, perineul, arsuri
circulare ale membrelor.
10. Cutarea din principiu a leziunilor asociate mai ales respiratorii dac
circumstanele de producere sunt evocatoare de inhalaie de fum, gaze fierbii
sau flacr deschis i traumatice (fracturi, zdrobiri, plgi) dac au existat i
condiii de traumatism.
11. Arii cu peste 25%, cei cu leziuni asociate, sau scor traumatic mare
vor fi obligatoriu dirijati spre centrele specializate.
Fiziopatologia ocului arilor
Formula lui Wallace (regula lui 9) Capul 9%; Un membru pelvin 18%; Un
membru scapular 9%; Corpul anterior 18%si posterior 18%; reg genital 1%. 1
palm=100 cm
2
.
Indicele de prognostic:
IP= ( (%)* ) Sa N
n
n
=
=
1
4
. =Suma
produselor dintre suprafaa lezat la
un anumit grad i gradul respectiv.
Sunt 4 grade de arsur.
G=Greutatea
Sa=Suprafata ars la gr.N; N=Gradul
de arsur
IP>40 Apar fen.generale Complic.minore
IP>60 Complic.50% Apar decese
IP>80 Complic.100%
IP>100 Complic.100% Decese<50%
IP>160 Complic.100% Decese50%
IP>200 Complic.100% Decese100%
George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Patologie Circumstanial.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
86
Hipovolemia se instaleaz foarte repede dup accident. Ea este datorat
leziunilor din plaga de arsur, care lezeaz direct ariile vasculare afectate
inducnd o cretere masiv a permeabilitii capilare care are ca efect o
exhemie plasmatic (plasmoragie). Pe de alt parte o serie de substane care
iau natere la nivelul esuturilor lezate, produi de degradare i mediatori
produi de celulele lezate sunt transportai de circulaie la distan i produc
efecte lezionale la distan, efecte care se manifest printre altele i prin
creterea permeabilitii vasculare n organele indemne. n acest fel pierderile
lichidiene din sectorul vascular devin foarte importante i produc rapid o
hipovolemie sever urmat de instalarea ocului hipovolemic. Persistena pe o
perioad mai lung a fenomenului de centralizare a circulaiei caracteristic
ocului hipovolemic, cu ischemierea unor organe vitale cum sunt rinichiul i
tubul digestiv, induc leziuni grave la nivelul acestor organe determinnd
apariia organelor de oc. Un tratament tardiv sau incomplect al ocului
hipovolemic iniial determin decesul bolnavilor fie imediat prin decompensare
hemodinamic precoce fie mai tardiv n cteva zile, prin MSOF. Prevenirea
ocului se face prin repleie volemic precoce i suficient.
n condiiile unui tratament corect al hipovolemiei iniiale urmeaz o faz
de evoluie a plgii de arsur, caracterizat de instalarea unui fenomen
inflamator (faza de remaniere a plgii) direct proporional cu suprafaa i
profunzimea arsurii i cu cantitatea de esut necrozat prezent n plag. Cu ct
focarele inflamatorii care se formeaz la nivelul plgilor sunt mai ample cu att
riscul de apariie a unui sindrom SIRS este mai mare. n aceast faz se
instaleaz un sindrom catabolic intens cu mari deperdiii de energie i substrat
proteic. Fenomenul inflamator este intensificat i de infecia plgii care se
produce de multe ori i care trebuie i ea prevenit i/sau tratat. Prevenirea
apariiei acestui sindrom care invariabil se transform n timp n MSOF este a
doua int terapeutic i ea se face prin decapare precoce i prin acoperire
temporar a plgii.
n faza urmtoare terapia bolnavului este complex ea cernd o ngrijire
foarte competent a plgilor i o terapie general de suinere metabolic prin
nutriie adecvat i o terapie antiinfecioas energic,
n faza de vindecare bolnavul trebuie s recupereze pierderile tisulare
suferite n cursul fazei catabolice dar mai trebuie s sufere de multe ori i o
serie de intervenii de corecie.
Trebuie accentuat asupra faptului c toate interveniile chirurgicale la
ari, att cele din prima urgen ct i cele ultereioare produc mari pierderi de
ZONA ARS LA DISTAN
-Modificri capilare Translocaie sodat
hiperpermeabilitate Hiperpermeabilitate
leucoagregate capilar fugace
staz
-Hiperosmolalitate interstiial
Plasmoragie
Sechestrare sodat
HIPOVOLEMIE HEMOCONCENTRAIE
Ischemie gastric Ischemie colic
Hemoragie digestiv Ischemie cutanat Ischemie renal Translocatie bact.
Agravare leziuni Insuficien renal Endotoxemie
Cercurile vicioase induse de arsur.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
87
snge ceeace echivaleaz cu pierderi tisulare de amploare care cer a fi
compensate prin aport de snge prin transfuzie ct i mai ales prin refacere
proprie.
Terapie n teren:
Instalarea unei linii venoase de perfuzie i repleie volemic numai cu
soluii saline izo sau uor hiperetone dup formula: V=G*Sa*3.- 4
pentru 24 de ore. din volum se administreaz n primele 3-4 ore
sub control PVC. Trebuie accentuat asupra faptului c aceast
formul este doar un reper i c perfuzia trebuie s realizeze i s
menin o PVC de minimum 10 cm H
2
O.
In prim urgen pe durata transportului se pot utiliza chiar soluii
hipertone (NaCl 7.5%+HES, 2-3ml/Kg.) tot sub control PVC sau
PWP.
Corticoterapia este contraindicat chiar la arsurile respiratorii.
Oxigenoterapie cu bun umidificare pe masc.
Termoprotecie prin folie termoprotectoare.
Analgezie prin opiacee.
Acoperirea plgilor de arsur cu cmpuri sterile.
n caz de arsur a cilor respiratorii intubaie i asistare respiratorie.
n caz de arsuri limitate de mai mic amploare se procedeaz la
rcirea regiunii prin jet de ap dupcare se aplic un pansament steril
i n funcie de suprafaa i profunzimea arsurii se transport
pacientul la un centru specializat.
Terapie n spital:
Continuarea terapei generale ncepute.
Splarea bolnavului n baie la 20 timp de 10-20 min.
Decaparea plgilor (curire, deschiderea veziculelor, ndeprtarea
esuturilor necrotice,etc.)
Acoperirea plgilor cu grefe de piele (din banc sau recoltate ad hoc)
sau cu piele artificial.
Antibiotrapie general i dup caz i local.
Transfer n TI pentru ari pentru ngrijire de durat.
Arsuri chimice.
Puncte de reper:
1. Arsurile chimice sunt consecine ale efectelor unor substane chimice
asupra esuturilor organismului uman.
2. Leziunile sunt produse de 2 tipuri de mecanisme: a. agresivitatea
chimic direct a substanelor care reacioneaz chimic cu componentele
chimice ale esuturilor i b. efectul cldurii desvoltate de reaciile chimice
exotermice.
3. Durata de aciune a vectorilor chimici este deobicei mai persistent
dect a celor termici, deoarece ndeprtarea lor complect de pe esuturi nu
este ntotdeauna posibil.
4. De multe ori vectorii chimici nu acioneaz numai la suprafa
provocnd arsuri cutanate, ci pot fi ingerai sau inhalai producnd leziuni la
nivelul organelor interne (ingestie de caustice, inhalaie de gaze toxice-iritante).
5. Diagnosticul de arsur chimic se pune mai ales pe date de context
care precizeaz natura agentului chimic implicat.
6. Terapia arsurilor chimice este mult mai complex dect cea a
arsurilor termice simple. ndeprtarea sau neutralizarea agentul cauz trebuie
tentat prin splare abundent cu ap pentru leziunile superficiale dar nu i
pentru cele interne.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
88
7. n urgen nu se practic dect msurile uzuale de susinere a
funciilor vitale. Transport medicalizat spe unitatea spitaliceasc de profil
(centru de ari, toxicologie).
Electrizare i electrocuie.
Puncte de reper:
1. Aciunea curentului electric asupra organismului uman se poate
exercita n 3 circumstane: a. n natur, trsnetele; b. la locul de munc, cu
curent industrial de mare sau foarte mare voltaj; c. n viaa cotidian cu curent
casnic (220 sau 120 V).
2. La orgina accidentelor se afl de cele mai multe ori manipularea
necorespunztoare a unor dispozitive sau a unor aparate electrice defecte; a
domiciliu pericolul maximeste mai ales n sala de baie.
3. Fenomenele biologice care se produc la trecerea curentului prin
organismsunt de 2 feluri: a. fenomene de electrocuie datorate inducerii unor
modificri funcionale la nivelul esuturilor excitabile i b. electrizri fenomene
datorate desvoltrii de cldur pe traseul trecerii curentului.
4. Fenomenele de elctrocuie se manifest prin contracii spastice ale
musculaturii striate situate pe traseul de trecere al curentului. Dac traseul
intercepteaz cordul se produce deobicei fibrilaie ventricular. Tetanizarea
diafragmului i a muschilor respiratori care produce insuficien respiratorie
acut, cedeaz la ntreruperea contactului, fibrilaia ventriculara nu.
5. Arcul voltaic produs de scnteie (mai ales la curenii industriali) poate
fi la originea unei cataracte cu apariie tardiv.
6. ntruct traseul de tranzit al curentului este imprevizibil (curentul trece
pe traseul de minim rezisten), starea cutanat (punctul de intrare i cel de
ieire) nu poate da indicaii asupra amploarei leziunii ntruct traseul curentului
care nu este superficial, poate srabte tegumentele fr s produc leziuni i
s produc n schimb leziuni profunde de mare amploare.
7. ntruct arsurile electrotermice realizeaza un tablou apropiat de cel al
crush-ului (sindromul de zdrobire-Truetta), accidentaii necesit un tratament
precoce i intensiv prin repleie volemic cu cristaloizi (Ringer lactat), diurez
alcalin forat i prevenirea efectelor hiperkaliemiei.
8. Posibilitatea apariiei de aritmii grave la cteva ore dela accident
impune o supraveghere i monitorizare foarte strict.
9. La femeia gravid se poate produce moartea fatului chiar la accidente
fr impact sever asupra mamei.
10.Se vor cuta i eventuale fracturi aprute ca o consecin a
contraciilor violente sau a czturii (leziuni craniene).
11.Electrizaii cu leziuni de arsur cutanat vor fi internai in servicii de
ari.
12. n orice caz se va face un bilan complect neurologic, neurosenzorial,
cardio-vascular, muscular, renal i osos.
Electrizarea definete diferitele manifestri fiziopatologice determinate de
trecerea curentului electric prin organism. Organismul uman este un bun
conductor de electricitate oferind curentului o rezisten relativ redus de
numai 1-2 Ohmi. Curentul electric trecnd prin organism ntlnete aceast
rezistena i conform formulei lui Joule Q(Joul)=R(Ohm)I
2
(Amp) desvolt
energie termic care acionnd asupra esuturilor produce coagulare li
necroz.
Electrocutia defineste in mod excluziv moartea prin trecerea curentului
electric prin organism.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
89
Sursele de electrizare si electrocutie sunt: A. Curentul electric domestic si
in-dustrial. B. Electricitatea naturala- biologica si meteorologica; C.
Electricitatea de uzaj medical.
Fenomenele induse in de efectele pe tesuturile excitabile (electrocuii):
muschi, nervi, SNC i de efectele termice (electrizri) ce produc arsuri. Din
prima categorie pot produce moartea: asfixia prin tetanos muscular, oprirea
cardiac prin asistolie sau mai frecvent fibrilatie ventricular i tulburri ale
strii de contien i a sist.neuro-vegetativ. curenii pn la 50 mA. produc
predominent fenomene musculare cei peste aceast valoare i accidente
cardiace cu condiia ca traseul curentului s parcurg cutia toracic. Arsurile
sunt produse fie de scnteie i arcul voltaic cnd curentul nu trece prin
organism, i prin efect Joule cnd trece.
Factorii determinani ai gravitii leziunii sunt:
- Intensitatea curentului
- Tensiunea curentului
- Tipul de curent alternativ sau continu.
- Traiectul curentului n corp, puncte de intrare i ieire, segmente i
teritorii corporeale interpuse.
- Durata contactului.
- Rezistena corpului, umiditate, mbracaminte, nclminte.
Clinic: Suferinta circulatorie: este dat n primul rnd de atingerea
miocadului, efectele pe excitabilitate sunt cele mai rapide i produc aritmii mai
mult sau mai puin grave, urmeaz leziunile prin efect Joule care se produc
numai la durat mai lung de trecere a curentului sau la aciunea unui curent
foarte puternic (de mare intensitate), se pot exprima prin apariia unui infarct,
efecte secundare hipoxice prin oprire respiratorie, contuzie prin und de oc
(fulger). Se produce oprire cardiac prin fibrilaie ventricular sau asistolie,
aritmii grave pot precede oprirea, hipovolemia se produce ca efect al
sindromului similar cu crush-ul (sindromul de zdrobire n care acioneaz
expandarea sectorului 3 +acidoza +hiperkaliemae), se produc rupturi
vasculare cu hemoragie intern, leziunile mecanice pot produce leziuni
suplimentare, fulgerul produce i blast (und de oc);
Suferina respiratorie: Apnee central n cazul existenei de leziuni
cerebrale; obstrucia cilor respiratorii prin arsuri n regiunea bucal,
tetanizarea muchilor respiratori; leziune toracic direct;
Suferin neurologic: apare n cazul prezenei leziunilor cerebrale cu sau
far traumatism cranio-cerebral asociat. Pot apare: stri de agitaie, tulburri
de comportament, hemiplegie, atrofie cortical, comiialitate sechelar,
sindromextrapiramidal, leziuni medulare legate de trecerea curentului prin
maduv, producerea unei fracturi de rachis, spasme sau tromboze de vase
spinale care duc la paraplegii sau tetraplegii, denervari etc., leziuni ale nervilor
periferici.-leziuni ale ochilor i nervilor optici, sechele psihice. Leziunile foarte
grave produc crize convulsive i com.
Alte fenomene: sechele cardio-vasculare mai ales posttrombotice,
sechele trofice, funcionale i estetice, sechele ortopedice.
Examene para clinice uzitate la electrizai.
1. Evaluarea atingerii miocardice i vasculare.
Electrocardiograme repetate
Holter
Dozaj CPK-MB
Ecocardiografie
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
90
Coronarografie
Arterio sau flebografie
2. Evaluarea atingerii musculare i renale
Dozaj CPK
Cautarea mioglobinei
Teste de funcie renal
3. Evaluarea atingerii neurologice
RX i CT al craniului i rachisului
Electromiogrma
4. Cutarea traumatismelor asociate
RX osoase mai ales la centura scapular (fracturi i luxaii)
RX toracic n cutarea unui pneumotorax prin ruptur
bronic, pneumomediastin,
Rx abdomial pentru pneumoperitoneu prin perforaie.
5. Cutarea unui deficit senzorial
Examen oftalmologic
Examen ORL
Terapia n teren:
deconectarea dela conductor este prima, dar nu cea mai simpl
manevr ce trebuie executat. Ea se face cel mai bine prin oprirea
curentului dela un ntreruptor central de ctre un personal calificat.
Nu se va atinge accidentatul dect tot de persoane calificate sau
avnd suficiente cunotine de modul de comportament n astfel de
situaii, singurele care pot efectua manevrele de ntrerupere i de
deconectare a accidentatului.
Accidentat aparent indemn:
Se va monitoriza obligatoriu ECG ntruct pot apare accidente
cardiace chiar i tardiv;
Oxigenoterapie.
Analgezie i/sau sedare n caz c accidentatul o reclam.
Montarea unei linii venoase periferice i perfuzare cu soluii saline.
Internare pentru supraveghere la orice dubiu; orice femeie insrcint
va fi examinat n vederea precizrii strii ftului;
Accidentaii victime ale unei descrcri de tip arc voltaic sau cei cu
puncte de impact cervico-cefalic vor fi dipensarizai.
Accidentat prezentnd semne de gravitate (incontien, apnee, oprire
cardio-respiratorie, oc):
Se efectueaz manevrele de resuscitare-reanimare cu mijloacele
locale i se efectueaz alarmarea serviciului de urgen;
Se asigur calea respiratorie i se ventileaz accidentatul prin
mijloacele de BLS.
Ambulana va aduce aparatura pentru resuscitare i defibrilare;
Se asigur calea respiratorie prin intubaie tracheal i se ventileaz
mecanic bolnavul.
Se instaleaz sistemele de monitorizare a TA, AV, SpO
2
, ECG, etc.
Se asigur corecia hipovolemiei (crush !) cu soluii saline izo sau
hipertone (NaCl 0,9%, Sol.Ringer sau Ringer lactat (Hartmann), Sol.NaCl 7,5%
1-2 ml/kg); totul sub control al PVC.
Alcalinizare prudent prin Ringer lactat sau cantiti reduse de
Naicarbonic (0,25-0,5 mmol/kg);
Se realizeaz protecia termic cu folie metalizat.
pansament steril;
Terapia n spital:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
91
Continuarea terapiei de susinere respiratorie i circulatorie.
Diuretic de ans;
Hemodializ sau hemofiltrare,
Reechilibrare HE i metabolic;
Anticoagulante;
Terapie chirurgical viznd decompresie i necrectomii; apoi chirurgie
reparatoare;
Spnzurarea i strangularea.
Puncte de reper:
1. Spnzurarea este un eveniment care se produce accidental, criminal,
voluntar n scop de suicid sau ca metod de execuie n justiie.
2. Leziunile produse de spnzurare afecteaz mai multe sectoare
producnd: a. obstrucie a cii aeriene prncipale prin compresie sau fractur a
cartilajelor laringiene, b. compresie carotidian ce are drept consecint o
reducere major a perfuziei cerebrale, c. leziuni ale coloanei vertebrale
cervicale cu sau fr seciune medular,
3. Spnzurrile accidentale pot produce toate cele 3 tipuri de leziune;
execuiile sunt astfel concepute nct s produc deasemeni toate cele 3 forme
de leziuni; spnzurarea suicidal poate n funcie de procedeul de spnzurare,
produce progresiv numai compresie carotidian (n cazul garotrii
gravitaionale statice; spnzurare incomplect cu picioarele atingnd solul) sau
i una din urmtoarele categorii (n cazul garotrii prin cdere dela nlime n
funcie de nlime, spnzurare complect cu picioarele neatingnd solul), n
fine strangularea (criminal sau justiiar) produce deobicei zdrobiri ale
cartilagiilor laringiene alturi de compresie carotidian dar nu produce dect
rareori fractur de coloan cervical.
4. Urgen extrem cu prognostic sumbru (Aprox.70% decese nainte de
sosirea ajutorului).
5. Scoaterea de sub incidena spnzurrii i refacerea libertii cilor
aeriene este urgent i de rapiditatea gestului depinde prognosticul.
6. Sindromul neurologic este datorat hipoxiei acute, ocului medular,
dac a avut loc o seciune medular, i apoi a unui edem cerebral posthipoxic.
7. Frecvent apare i un edem pulmonar de nsoire.
8. n resuscitare se impune ventilaia controlat cu hipocapnie i
normoxie.
9. Importana tratamentului antiedem cerebral aplicat precoce este
major.
10.Un spnzurat trebuie considerat, ca dealtfel orice comatos i ca avnd
o fractur de coloan cervical.
Clinica: deosebete spnzuratul n oprire cardio-circulatorie care are un
prognostic extrem de grav de cel cu activitate cardiac pstrat la care exist
anse de recuperare.
n ambele cazuri acioneaz n afara mecanismelor circulatorii
ischemiante i traumatisme de amploare divers la nivel laringo-traacheal i
cervical; la supravieuitor se deosebete : un sindrom neurologic post hipoxic;
coma prezent d un prognostic sumbru; un sindrom respirator este
ntotdeauna prezent i se manifest prin tahipnee sau bradipnee, incarcare
lichidian a pulmonilor cu eventual edem pulmonar i stridor. Sindromul neuro-
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
92
vegetativ ntotdeauna prezent induce tulburri vasomotorii, sudoraie,
instabilitate hemodinamic, tulburri de termoreglare.
Paraclinic: Rx,CT, eco, RMN, eco-doppler descopr leziunile anatomice
la nivelul osos, al laringelui, al vaselor carotide i vertebrale etc.
Terapia n teren:
Taie coarda nseamn ndeprtarea de urgen a mecanismului de
strangulare.
Refacerea libertii cii aeriene este premisa oricrei resuscitri
primare.
Ventilaia artificial, prin mijloace simple este indicat oridecteori
exist apnee sau respiraie insuficient sau dificil.
Aplicarea ct mai precoce a unui guler cervical de stabilizare. Pn
atunci manipularea accidentatului se va face cu cea mai mare atenie.
Bolnavul fr oprire cardio-circulatorie i respiratorie sau resuscitat
respirator va primi oxigen pe masc.
Bolnavul fr oprire CC i R sau resuscitat respirator va fi sedat n
cazul n care prezin stare de agitaie.
Subiectul n oprire cardio-circulatorie va beneficia de reanimare
complex dupa algoritmii cunoscui, masaj cardiac i ventilaie cu mijloacele
existente
La sosirea ambulanei se va face intubaie tracheal, ventilaie
artificial, se va administra oxigen i se vor institui toate masurile de ALS
(advanced cardiac life support).
Subiectul n com va beneficia de tratamentul sindromului cererbral
post-hipoxic; dac bolnavul este sau redevine contient:va fi oricum spitalizat.
Terapia n spital:
Internare n TI a bolnavilor cu activitate cardiac prezent
n caz de stare de com se va face terapia specific a sindromului
cerebral posthipoxic.
Prognosticul ine de durata scurs dela momentul instalrii ischemiei
cerebrale i ndeprtarea compresiei carotidiene i refacerea
circulaiei.
Innecul.
Puncte de reper:
1. Ca frecven nnecul este a 3-a cauza de mortalitate accidental.
2. nnecul poate fi primar produs prin imersie primar i ptrunderea apei
n cile aeriene, sau secundar n care un alt eveniment patologic produce stare
de incontien i mpiedec accidentatul s se menin la suprafaa apei.
3. Contactul cu apa rece poate produce hidrocuia stop cardiac prin
contactul brusc cu apa rece.
4. Leziunile ce apar n urma inhalaiei de ap depind de tipul de ap,
dulce (lacuri, ruri) sau srat (apa de mare sau lac srat).
5. Edemul pulmonar de nsoire este ntotdeauna lezional indiferent de
tipul de nnec.
6. La resuscitai apare de multe ori un interval liber de cteva ore dup
care urmeaz o agravare.
7. Complicaiile septice sunt frecvente prin inhalare de lichide infectate.
8. Consecinele hipoxiei cerebrale determin evoluia i prognosticul.
9. Ingesta de lichide supraadaug alte desordini hidro-electrolitice.
10.Hipotermia este frecvent asociat i joac un rol important prin efectul
su protector cerebral i prin complicaiile pe care le poate genera ea insi.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
93
11. Tulburrile de ritm ale cordului au mai multe cauze: n primul rnd
hipoxia primar dar i desordinile electrolitice, hipotermie, necroz miocardic
chiar i la adultul tanr.
12.Atenie la leziunile asociate: craniu, rachis; apa i nnecul nu sunt de
multe ori dect termenul final al altui tip de accident circumstanial sau patolog
13.Evenimentul se petrece de multe ori n context de impregnaie etilic;
Etiologie: -incapacitatea de a menine capul afar din ap (neinnotator,
blocat n spaiu nchis); -incapacitate de a reaciona prin apnee i nchiderea
cilor aeriene la contactul cu apa (accident premergtor, criz convulsiv,
traum cranio-cerebral); -prin epuizare muscular n general nsotit de
hipotermie; -prin hidrocutie (sincopa); -nnotul n apnee cu hiperventilaie
prealabil ce duce la sincop hipoxic; -prin accidente de scufundare.
Hidrocuia se produce prin reflex vagal la contqctul tegumentelor cu apa rece.
Fiziopatologie: Se descriu 5 faze de evoluie a fenomenelor la un
submerjat:
1. Apnee voluntar sau reflex (dac apa a ptruns pn la glot) n
care contactul cilor respiratorii superioare cu apa duce la spasm
glotic care dureaz 1-2 min adic pn la diminuarea drastic a
rezervelor de oxigen i acumularea unei cantiti de CO
2
. n aceast
faz se instaleaz o tachicardie i o cretere a TA.
2. .Hipoxia care se instalez declanseaz micri de deglutiie care
umplu stomacul cu lichidul de submersiune; dup ale 1-3 minute
spasmul glotic se relaxeaz; apa invadeaz cile aeriene i pulmonii;
uneori (15%) laringospasmul persist i invazia cu ap nu are loc
(innec uscat); reflexul de imersie prezent la unele mamifere nu este
dovedit la om dar ar putea s explice anumite supravieuiri la copii n
ap rece (40 min); La sfritul acestei faze accidentatul este
incontient are contracii tonice i clonice provocate de hipoxie i
inhaleaz ap.
3. Faza a 3-a se caracterizeaza prin oprirea respiraiei, relaxare a
musculaturii i sfincterelor, dispariia reflexelor i nceputil prbuirii
circulatorii (bradicardie). Se produce edempulmonar care este
lezional: prin lichid hiperton n ap de mare (cu tonicitate de
3*plasma); apa dulce produce distrugerea surfactantului i se
absoarbe producnd hemoliz; invazia alveolelor pulmonare cu ap
duce la o hipoxie sever care produce leziunea cerebral i oprirea
cardiac; tulburrile electrolitice depind de mediul hipo sau hiperton
n care s-a produs nnecul; rezorbia de sare cu hipernatremie se
produce mai mult din apa inghiit, hemodiluia i hemoliza se
produce prin rezorbia apei dulci inhalate; acidoza metabolic este
consecina hipoxiei; se mai noteaza hipokaliemie; tulburrile cardiace
sunt de natur hipoxic dar i prin catecoli; ca tulburari asociate se
menioneaz hipotermia i tulburrile de coagulare;
4. Faza a 4-a este faza preagonic cu cord ineficace dar nu oprit,
areflexie total, apnee, relaxare muscular i a sfincterelor.
5. Faza a 5-a este caracterizat prin oprirea circualtorie.
Se disting 4 categorii de nnecai:
I. Aquastressul accidentat care cuprinde accidentaii fazei 1-a, fr
inhalare de ap i fr sincop sau oprire respiratorie.-
II. Micul hipoxic cuprinde tot accidentai din faza 1-a cu durat mai
amre de submersie. Sunt accidentai care au inhalat o mic
cantitate de ap dar au fost extrai rapid; tuesc au jen
respiratorie, cteva raluri, tahicardie, sunt contieni, speriai,
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
94
III. Marele hipoxic; cuperinde accinetai din faza 3 i 4 cu alterri ale
senzoriului pn la com dar fr stop cardiac; exist o grav
suferin respiratorie;;
IV. Grupul anoxic; cuprinde accidentai din faza 5-a care prezint
stop cardiac
Terapia n teren:
Recuperare ct mai rapid din ap (prin nnottor salvamar i/sau
barc rapid)
Dac este posibil resuscitare respiratorie nc din ap. Numai la
accidentat n aquastress i mic hipoxic i n prezena unui salvamar instruit.
La mal: Aquastressatul i revine i nu are deobicei nevoie de ngrijiri
deosebite. Micul hipoxic poate necesita manevre de desobstrucie i asisten
respiratorie; Marele hipoxic necesit ntotdeauna intubaie tracheal sub
anestezie general i ventilaie mecanic cu PEEP se pune sub oxigen i se
duce la spital unde se supravegheaz 48 de ore; Anoxicul necesit msuri
complexe de resuscitare dup aezare pe plan dur (plaje).
La toate categoriile de bolnavi n afara aquastessatului transportul
spre spital se face medicalizat i bolnavii sunt internai n TI.
Toi accidentaii primesc oxigenoterapie.
Protecia mpotriva hipotermiei se face cu folie metalizat.
Monitorizarea respiratorie i hemodinamic este obligatorie.
In caz de hipotermie manevrele de resuscitare se vor prelungi
intruct ansele de supravieuire sunt crescute prin efectul protector cerebral al
acesteia.
Terapia n spital:
Se continu terapia general de susinere respiratorie i circulatorie.
Se d o atenie deosebit terapiei edemului pulmonar i preveniei
complcaiilor pulmonare.
Se instituie msuri de refacere a volumului i compoziiei sectoarelor
hidrice recurgndu-se la nevoie i la msuri de epurare extrarenal.
. Prognosticul imediat se poate pune pe durata reanimarii, n funcie
de momentul revenirii btilor cardiace, a respiratiei i a strii de constien.
Prognosticul tardiv al supravieuitorilor iniiali depinde de terenul
accidentatului, de leziunile asociate i de complicaiile mai ales cele
pulmonare.
Accidentele de scufundare.
Puncte de reper:
1. Imersiunea sub nivelul suprafeii unei ntinderi de ap expune
scafandrul la o cretere de presiune hidrostatic de 1 bar la fiecare 10 m.
presiuni ce pot provoca efecte mecanice directe pe esuturile organismului
uman.
2. Cretera presiunii hidrostatice duce la creterea fraciunii solvite
a gazelor respiratorii n lichidele organismului.
3. O decompresiune brusc produce expansiunea gazului solvit cu
apariia de bule de gaz.
4. Scufundarea devenind un sport practicat de numeroi amatori,
accidentele de scufundare sunt posibile n numeroase locuri n care acest sport
este practicat att n apele interne ct i la nivelul coastelor marine.
5. Scufundarea la adncimi peste 15-20 mexpune n caz de
decompresie rapid la apariia de accidente prin expandarea gazelor solvite n
plasm i n celelalte lichide ale organismului.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
95
6. Accidentele se clasific ca: fizico-biologice, chimico-biologice i
diverse.
7. Accidentele fizico-biologice in de efectele directe ale presiunii
crescute asupra structurilor organismului evidente nspecial pe cavitile ce
conin gaze: sinusuri, csua timpanului, pulmoni i intestine (accidente prin
suprapresiune). Se pot produce leziuni ale esutului pulmonar cu pneumotorax,
hemoptizie i mpingere de aer n circulaie i embolii consecutive ce produc
leziuni cerebrale, rupturi ale timpanului, fracturi ale oaselor urechii medii cu
hemoragii consecutive, rupturi ale mucoasei sinusale, distensie sever sau
ruptur gastric sau intestinal. Din aceiai categorie mai fac parte i
accidentele produse de expansiunea gazelor solvite (nspecial azot) excesiv la
presiunea crescut din profunzime. Bulele de gaz care se produc genereaz
embolii gazoase la cel mai diverse nivele ale circulaiei. Boala poart
denumirea de boala chesoanelor i este caracterizat de apariie de
parestezii, papule epidermice, dureri musculare i osoase, dispnee, apnee,
ischemie miocardic, aritmii cardiace, oc, i dac nu intervine moartea apar
fenomene de deficien neurologic (tulburri senzoriale, motorii i ale strii de
contien.
8. Accidente chimico-biologice constau din efectele toxice ce se
produc prin creterea presiunii pariale ale unor gaze (N, CO
2
, O
2
, CO, vapori
de ulei). La presiune de 1 bar aceste gaze nu sunt toxice la concentraiile n
care se gsesc n aer. Creterea presiunii totale a gazului inspirat duce la
creterea presiunii pariale i la apariia efectelor toxice. Astfel N, CO2 devin
narcotice i produc somn i com. CO i vaporii de ulei (dela compresoarele
pentru aer comprimat) devin toxice puternice cu asciune letal.
9. Prevenirea acestor accidente se face prin respectarea timpilor
de staionare la diverse adncimi i prin respectarea timpului de sejur la nivelul
palierelor de decompresiune.
Tratamentul la suprafa: al accidentelor se face
prin recomprimare n chesoane speciale care intr n dotarea vaselor
de nsoire a scafandrilor.
Dac este nevoie se face resuscitare cardio-respiratorie i dup
refacerea activitii cardiace i asigurarea ventilaiei se procedeaz la
recomprimare.
Tratamentul n spital:
Este complex i trebuie s detecteze sediul leziunilor embolice i s
trateze sechelele.
Hipotermiile accidentale.
Puncte de reper:
1. Accidentele petrecute n mediu deschis chiar la temperatur ambiant
confortabil pentru un om normal expun un accidentat la hipotermie !
2. Hipotermia crete tolerana la hipoxie dar scade performana
cerebral.i pe cea cardiac.
3. La hipotermie sub 30 starea de contien dispare i circulaia este
deprimat, diagnosticul diferenial al comei se face ntotdeauna cu starea de
moarte aparent.
4. Oprirea circulatorie se instaleaz deobicei sub 25. Timpii de
resuscitare cerebral la acest nivel termic sunt de peste 40 min. Temperaturi
mai joase determin timpi de resuscitare i mai lungi.
5. Pe teren nu se realizeaz condiii bune de resuscitare i renclzire !
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
96
6. In prezena circulaiei i a respiraiei nclzirea trebuie fcut lent i
principial cu mijloace care s asigure o nclzire primar a cordului, evitndu-
se metodele de nclzire de suprafa.
7. n absena circulaiei spotane resuscitarea se poate face prin circulaie
extracorporeal sau prin masaj cardiac executat concomitent cu mijloacele de
nclzire i cu terapie inotrop.
8. Decesul nu poate fi confirmat decat in normotermie.
9. Leziunile asociate complic evoluia i prognosticul.
Fiziopatologie: Hipotermia se definete ca o stare a accidentatului la
care se nregistreaz o temperatur central sub 35. Procesele biologice ale
metabolismului produc cldura care asigur temperatura constant a
homeotermelor. Termogeneza are loc n organele cu activitate metabolic
mare cum sunt masa muscular i ficatul, dar n general toate organele produc
o anumit cantitate de cldur n mod bazal. Termoliza (pierderea de cldur)
se face prin iradiere, convecie, evaporare i chir conducie direct. Meninerea
echilibrului ntre termogenez i termoliz este realizat de sistemul
termoregulator al crui centru coordonator se gsete n hipotalamusul anterior
(termoliz) i posterior (termogenez). Hipotermia determin o scdere
progrsiv a ratei metabolice, a consumului de O
2
i implicit a performanei
funciilor celulare la toate nivelele. Diminuarea funciei cerebrale duce la
diminuarea pn la dispariie a tuturor funciilor, stare de sontien,
sensibilitate, motricitate i activitatea centrilor vitali nspecial termoregulatori,
respiratori i cardio-circulatori. Dimunarea funciei cardiace duce la deces prin
insuficien circulatorie progresiv.
Clasificare: a. Hipotermie indus la individ contient cu termoreglare
intact dar depsit de solicitare; prezinta o faza de lupt i una de epuizare;
La aceti indivizi frigul acioneaz ca agent stressant i induce n faza reactiv
o reacie de termogenez extrem de consomptiv care epuizeaz rezervele
accidentatului i b. Hipotermie indus la individ cu capacitate reactiv alterat
deci i cu termoreglare alterat: n intoxicaii, alcool i alte toxice, come de
orice origine, sepsis, ari; La aceti accidentai nu exist reacie termogenetic
i deci capacitatea lor de revenire este mult mai bun.
Hipotermiile pot fi uoare 35-34; moderate 34-30, severe <30; nivelul
sub care o revenire spontan a temperaturii nu mai este posibil se situeaza in
jur de 32;
Simptomatologie: La accidentatul contient (cat.a.) cu scderea
temperaturii sub 35-32 apare deobicei frison, apoi tulburari ale stii de
contien apoi com, instabilitate cardiac, oprire cardiaca primara sau apnee
primara sub 25. Gravitatea hipotermiilor const nspecial in instalarea
ineficienei miocardice; apar bradicardii cu tulburri de conduceree, de
excitabilitate, risc crescut de fibrilaie ventricular; sindromul reactiv de
termogenez din reactia iniial are caracter de stress i este ocogen, se
produce apoi ift prin alcaloz i hipotermie al curbei de disociere a HbO
2
spre
stnga cu eliberare dificil a O
2
, de unde mai ales la renclzirea incorect
(primar periferic !) instalarea unei hipoxii tisulare grave determinant de
insuficiene organice i n caz de supravieuire iniial de MSOF. Tot la
reincalzire exist i pericolul insuficienei ventriculare stg. i al fibrilaiei
ventriculare; decompensarea circulatorie care se produce la renclzirea
incorect part denumirea de after drop (cdere secundar); se mai observ
i tromboze,complicaii pulmonare, renale, hepatice, etc.
Terapie n teren:
Prezena medicului este de dorit;
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
97
Extragerea accidentatului din mediul rece dar niciodat aducerea sa
ntr-un merdiu nclzit peste tepperatura sa momentan !, invelirea in folie
termoprotectoare,
La bolnavul cu activitate respiratorie i circulatorie: asigurarea cii
respiratorii, abord venos,
nclzire activ prin inhalare de aer cald (parauta termic); niciodat
nclzire prin aplicaie la nivel tegumentar de surse de cldur (sticle calde,
buiote, perne electrice, aeroterme. etc.);
Suport volemic cu soluii saline calde i medicatie inotrop i.v.
(dopamin, dobutamin) pe siring automat;
La accidentatul fr activitate circulatorie i respiratorie: masaj
cardiac i ventilaie artificial, perfuzii saline calde, cardioversie, antrenare
electrosistolic; n cursul inclzirii intubaie i ventilatie artificial mecanic; se
pune problema accidentului primar hipotermia sau accidentul cardiac ?;
Msurile de resuscitare trebuie s continue timp ndelungat ntruct timpii de
resuscitare cerebrali sunt mult prelungii. Este valabil aforismul nici un
accidentat hipotermic nu poate fi considerat mort pn ce nu este lipsit de
activitate cerebral la 37.
n cazul imposibilitii de a putea nclzi accidentatul n teren el va fi
transportat, dup posibiliti, spre spital sub resuscitare.
Terapia n spital:
Continuarea msurilor terapeutice ncepute n teren.
Reinclzire: nu rapid i nu periferic care predispun la colaps;
reincalzirea trebuie s fie pasiv lent i s asigure o crestere a temperaturii
de 0.5/h dar este posibil numai la bolnavi cu activitate circulatorie bine
susinut i care nu au o temperatur mai mic de 30.
Metode de accelerare a renclzirii:
-Perfuzii inclzite, I
-Inhalare de aer cald asigura 1/h,
-Spltur gastric cald pe sond Faucher prevzut cu un balon
sausond Blackmoore;
-Hemodializa este cea mai eficient metod de renclzire, nu prin
elementul de epurare extrarenal ci prin nclzirea sngelui trimis spre
accidentat care ajunge primar la cord, l nclzete i i crete
performana;
-Lavajul peritoneal, se poate efectua n prezena dispozitivelor i a
unei aparaturi adecvate.
Circulaia extracorporeal (maina cord-pulmon) are
randamentul maxim de nclzire, 10-15/h; este cel mai eficient mijloc de
renclzire mai ales pentru cazurile fr sau cu minim activitate circulatorie.
ocul termic.
Puncte de reper:
1. ocul termic este o urgen medical care are prognostic vital;
asociaz un sindrom neurologic, unei hipertermii >40 i prezint instabilitate
hemodinamic.
2. ocul termic trebuie deosebit de insolaie, cu care uneori este asociat.
Insolaia reprezint efectele iradierii prelungite cu raze ultraviolete asupra
tegumentelor i creerului (UV trec prin calota cranian!).
3. Se descriu 2 tipuri de oc termic: cel n mediu supranclzit i cel de
exerciiu n cursul efortului.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
98
4. Sunt descrise urmtoarele forme de hipertermie: a. hipertermia de
efort extrem, b. hipertermia prin mediu supranclzit, c. hipertermia malign, d.
hipertermia din sindromul fenotiazinic, e. hipertermia din criza hipertireotic, f.
hipertermia prin sepsis.
5. ncrcarea termic duce la intoxicaie caloric cu efecte negative pe
toate viscerele ceeace explica tabloul clinic polimorf. Intoxicaia termic se
datoreaz creterii importante a consumului de O
2
tisular i incapacitatea
circulaiei de a realiza aportul necesar. Se desvolt astfel o stare de hipoxie
progresiv tisular, agravat rapid prin trecerea timpului, care determin leziuni
severe celulare, cel mai rapid moarte neuronal (celulele piramidale mor
instantaneu la depirea T de 41,7.
6. Leziunile organice care se manifest rapid sunt: edemul cerebral, prin
convulsii i com, rabdomioliza prin acidoz, mioglobinurie i creterea titrului
CPK n plasm, CID prin apariia monomerilor de fibrin i a fenomenelor
trombotice, lezare ficatului prin cretera bilirubinemiei, lezarea renal prin
hematurie i oligo-anurie, lezarea circulaiei prin apariia de aritmii, scderea
performanei cardiace i a strii de oc.
7. ocul termic trebuie sa fie deosebit i de alte forme de accidente in
relaie cu cldura cum sunt crampele musculare sau epuizarea.
8. Rcirea activ i rehidratarea sunt elementele fundamentale ale
terapiei.
9. Prevenirea ocului termic de efort se face prin evaluarea riscului de
ambianta si o selectie a indivizilor.
Fiziopatologie: Cretera temperaturii produce iniial o cretere a
metabolismului celular cu cretera consumului de O2 i a produciei de CO2.
Aceasta induce o solicitare crescut a circulaiei i a respiraiei. Prin atingerea
plafonului funcional al acestor sisteme, aprovizionarea cai epurarea
esuturilor nu mai poate acoperi solicitrile ceeace duce la hipoxie tisular
nsoit de de acidoz gazoas i apoi i metabolic. Suferina hipoxic
celular duce rapid la deteriorarea funciilor organice ce se manifest n toate
sectoarele, cel mai rapid la nivel cerebral. Edmeul cerebral lezional induce
semne de suferin expriamte n convulsii i com. Apar apoi pe rnd semne
de suferin ale celorlalte sisteme i organe, n final desvoltndu-se n decurs
de numai cteva zeci de minute un sindrom de insuficient organic multipl
(MSOF).
Cauzele creterii temperaturii pot fi:
Efortul maximal de durat mai ales n mediu cald i umed.
Hipertermia aci se datoreaz unei asociaii a unei producii excesive
de cldur prin travaliu muscular cu o imposibilitate de termoliz
adecvat.
Hipertermia prin mediu supranclzit i umed este datorat
imposibilitii de termoliz concomitent cu aport de cldur din mediu
ctre organism.
Hipertermia malign este o maladie congenital cu caracter recesiv
aleator n care exist un defect de recaptare a Ca
++
sarcoplasmatic
de ctre reticolul sarcoplasmatic printr-o deficien a receptorului
rianodinic de pe reticolul sarcoplasmatic. Persistena calciului n
sarcoplasm i persistena legturii sale la troponin respectiv
calmodulin menine activarea ATP-azei i uneori i a contraciei
musculare, fenomen perceput clinic prin apariia contracturii
musculare. Se produce prin aceasta o activare maximal a
metabolismului muscular cu genez a unei cantiti imense de
cldur care produce o cretere a T cu 1 grad la fiecare 5-10 minute.
Se ating temperaturi maximale de peste 42 care duc rapid, uneori n
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
99
mai puin de o or la oc si oprire circulatorie. Sindromul este
declanat n mod specific de anumite substane cum ar fi cofeina,
unele anestezice volatile ca eterul etilic, halothan-ul, unele relaxante
depolarizante ca succinilcolina i altele. Predispoziia poate fi
depistat i la rudele de snge ale unui bolnav care a desvoltat un
astfel de sindrom prin biopsie muscular.
Hipertermia din sindromul fenotiazinic se produce n contextul unui
trataament, deobici psihiatric, cu fenotiazine. Sindromul se aseamn
cu hipertermia malign ca rapiditate de instalare i evoluie dar nu
prezin contractur muscular.
Hipertermia din criza hipertireotic se produce n contextul unei
hipertireoze prin deficit al terapiei, boal acut intercurent sau n
postoperator dup tiroidectomie. Cauza aci este hiperproducia de
hormon tiroidian inductor direct al hipermetabolismului.
Hipertermia din sindromul inflamator septic (sepsis) sau aseptic
(SIRS) este produs prin mediaie celular macrofagic (Il1) care prin
intermediul eliberrii la nivel hipotalamis de PGE
2
determin
resetarea termostatului.
Incrcarea termic produce o intoxicaie termic. Efortul muscular
produce 300-900 Kcal/h; termoliza prin sudoratie este maximal de 1 Kcal/1.7
ml sudoare; secretia maxima de sudoare la european =1500 ml/h; mediul
umed si confinat, imbracamintea impermeabil reduc posibilitatea de termoliz;
Principalele forme de hipertermie
oc termic de efort oc termic exogen Hipertermie malign
Cicumstane Efort +++ repaos Condiii specifice
anestezie, cofein
Temperatura ambiant Moderat Foarte ridicat Normal
Teren Subiect tnr Btrn, copil, obez,
tarat cardio-vascular
Tnr sau vrst medie;
marcare genetic
decelabil la examen
bioptic sau dozare CPK.
Incarcare termic Endogen+++ Exogen+++ Endogen++++
Termoreglare Exces de termoge-
nez+++; termoliz
insuficient+
defect de termo-liz+++ Exces masiv de
termogenez++++
Termoliza deficitar
Fiziopatologie
Incrcare termic
(endogen i/sau exogen)
Intoxicaie caloric
Vasodilataie Pierderi Hipertermie Leziuni
Cutaneo-muscular Hidro-electrolitice tisulare
scdere RV Hipovolemie
Ischemie splanhnic oc SNC
Ficat Rinichi CID
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
100
pierderile HE sunt mari i duc la hipovolemie; se produce vasodilataie
cutanat i vasoconstrictie splanhnic;
Simptome: sindromprodromal de tip comportamental, crampe; sindromul
neurologic se manifest prin tulburri de contien, convulsii i apoi com;
uneori semne de focalizare sau sindrommeningeal; sindromul hemodinamic
este major i debuteaz cu un sindrom hiperdinamic i continu cu o stare de
oc-colaps; sindromul cutanat se manifest prin uscciune, temperatur
ridicat, mucoase uscate,. rash, sngerri la puncii (evoc o coagulopatie);
simptome multiorganice.
Semne biologice: CPK, aldolaza, ornitin-carbamil transferaza crescute;
mioglobinemie i mioglobinurie, hemoconcentraie, alcaloz prin hiperventilaie
care este urmat de acidoz metabolic, CID, citoliz hepatic, insuficien
renal.
Tratament n teren:
Se monteaz o perfuzie periferic.
Oxigenoterapie pe masc.
Monitorizare a ECG, frecvenei cardiace, frecvenei respiratorii, SpO
2
,
CCO
2
expirator, temperaturii,
Se administreaz un febrifug de ex. noramidopirin, acid acetilo-
salicilic, n caz extrem clorpromazin (numai dup repleie volemic
corect !).
Accidentatul va rmne descoperit, se va proceda la rcire fizic prin
acoperire cu cearceafuri ude i aplicarea unui curent de aer generat
de un ventilator; aspersie repetat a cearceafului pentru a-I menine
umiditatea; pung cu ghia pe cap.
Repleie hidric cu sol saline hipotone (NaCl 0.45%) sau chiar soluii
glucozate 5-10%;
Repleie volemic cu gelatine sau HES;
La nevoie perfuzie inotrop (dopamin, dobutamin).
Elementele specifice terapiei comatosului, intubaie tracheal i
hiperventilaie;
Tratament n spital:
Continuarea terapiei de susinere a respiraiei prin ventilaie cu FiO
2
0.4-0.6 pe masc n respiraie spontan sau mecanic.
Continuarea monitorizrii complexe inclusiv a temperaturii.
Prelevarea de snge pentru determinri biologice: CPK, mioglobin,
echilibru acido-bazic, ionogram, coagulare, monomeri de fibrin,
bilirubin, HTC, Hb,
Prevenirea lezrii multiorganice prin meninerea unei circulaii
hiperdinamice prin replie volemic corect sub control PVC i
perfuzie inotrop
Diurez osmotic cu Mannitol 20%;
n cazul prezenei monomerilor de fibrin i a scurtrii timpilori globali
de coagulare heparino-terapie normocoagulant n perfuzie continu.
Prognosticul: depinde de promptitudinea interveniei; persistena de
sechele neurologice este probabil la durat mai lung a hipertermiei;
Accidente nucleare.
Puncte de reper:
1. Iradierea organismului uman se poate produce: a. n rsboi prin: prin
explozii nucleare (bombe atomice de fisiune, bombe termo-nucleare de
fuziune, cu hidrogen, bombe curate cu neutroni. b.n condiii de pace prin
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
101
accidente nucleare minore cum sunt scprile de materiale radioactive din
instalaiile nucleare larg utilizate n prezent ca surse de energie sau de izotopi
cu diverse utilizri, sau accidente majore ca topirea unui reactor (ex.Cernobl).
2. Iradierea este datorat emiterii n cursul exploziilor de energie
radioactiv care rezult din desintegrarea sau fuziunea unor nuclee atomice.
Principalele tipuri de radiaie sunt: razele-o reprezentnd nuclei de heliu
(2protoni +2 neutroni), razele-| reprezentnd electroni sau pozitroni i razele-
care sunt unde electro-magnetice.
3. Efectele radiaiilor asupra organismului se concretizeaz n
producerea masiv de radicali activi (de O
2
i alii) i numeroi ali ioni, care
distrug celulele.
4. Iradiaia acut direct primar care se realizeaz la persoanele care
sunt prezente n apropierea focarului de emisie, pune prognostic vital n termen
scurt. Iradiaia acut este responsabil de atingerea prioritar a 3 sisteme de
organe critice: hematopoetic, digestiv i SNC;
5. Iradiaia secundar prin contaminare cu prin radio-nucleizi poate fi
extern sau intern; patogenicitatea este de termen lung.
6. Dozele absorbite de 1.5 la 2 Gy induc o aplazie medular n 7 - 21 de
zile; doza letal 50% se situeaza la 4.5 Gy air doza letal 90% la 7 Gy.
7. Prezena n orele care urmeaz expunerii, a unuia din semnele
urmtoare are semnificaia unei iradieri grave i indic transportul medicalizat
ntr-un centru specializat : stare de oc, desorientare, obnubilare, convulsii,
eritem, greuri, vrsturi, astenie.intens.
8. Primele examene vor fi : Hemograma cu formull leucocitar, cariotip,
EEG. Numrtoarea limfocitelor este un element de diagnostic si de prognostic
rapid i sensibil.
9. Tratamentul contaminailor externi trebuie s asigure ndepartarea
radionucleizilor i prevenirea diseminrii acestora.
10.Tratamentul contaminailor interni trebuie s fie ct mai precoce i se
justific i numai n caz de presupunere.
11.Nici un gest chirurgical delabrant nu se justific pe criterii exclusiv
radiobiologice.
12.n toate cazurile urgena traumatologic este prioritar n faa urgenei
radiobiologice.
Precizari: 1GY (Gray) =1J /Kg =100 RAD=100 REM
RAD=Radiation absobed dose; REM=Radiation equivalent man
(mammal);
Tipuri de accidente: Iradiaie acut direct prin surs ndepartat sau
apropiat n afara oragnismului; Contaminare extern prin depuneri de pulberi
i alte substane radioactive pe organism; Contaminare intern prin absobie
digestiv, inhalatorie prin injectare (iatrogen) sau prin plag a radionucleizilor;
este posibil i chiar frecvent o asociaie ntre 2 sau toate cele 3 ci;
deasemeni este posibil i de multe roi probabil o asociatie cu alt patologie
medical sau chirurgical circumstanial.
Efecte biologice: iradiatia produce ionizri intratisulare care interfereaza
cu sistemele biochimice intracelulare i genereaz apariia de radicali liberi (cu
un electron solitar pe ultima orbit electronic); Sufer toate esuturile cele mai
sensibile fiind cele cu replicare mare ca esutul hematopoetic i tubul digestiv i
exceptional esutul nervos; Pe hematopoez se menioneaz n primul rnd
sensibilitatea extrema a limfocitelor al caror numar scade rapid i coreleaz
direct cu intensitatea iradierii; tesutul hematopoetic (celulele surse) distruse nu
mai pot reface liniile celulare aprnd fenomene ca de panmielopatie (doza
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
102
peste 1.5-2 Gy produce efecte pe hematopoez); tubul digestiv sufer o
necroz de mucoas care se manifest prin diaree masiv i sepsis (doze
peste 8 Gy produc efecte digestive) sindromul digestiv care este mortal
ntotdeauna este precedat de o perioad de laten de 6-9 zile.; Sindromul
neurologic ce const n crize convulsive, com, desordine neuro-vegetativ, se
produce la iradieri de peste 15 Gy; decesul se produce n 1-2 zile; Manifestrile
cutanate se prezint ca arsuri de diverse grade i apar la iradieiri de peste 4
Gy.
Terapia n teren:
Este diferit dup tipul de iradiere;
n iradierea global acut se apreciaz n primul rnd prezena
simptomelor prezente: o iradiere > 15 Gy se prezint cu stare de oc, eritem i
semne neurologice (obnubilare, convulsii); o iradiere > 4 Gy presupune
existena unui eritem izolat; o iradiere > 1 Gy este nsoit de apariia n primele
ore ale triadei: greuri vrsturi astenie intens. Existena oricruia dintre
aceste simptome semnific o iradiere grav necesitnd transport medicalizat i
internare;
Pregtirea de transport se face n funcie de simptome; se preleveaz
un prim eantion de snge;
Transportul se face n funcie de starea general a iradiatului i de
leziunile asociate n ambulan cu dotare maxim.
Terapia n spital:
Se face o hemograma complect cu formul leucocitar i
numrtoare absolut, punct special fiind urmrirea numrului de limfocite;
hemograma se repet la 8 ore; cariotipul limfocitar constnd n depistarea i
numrarea numrului de aberaii cromosomiale;
EEG poate detecta unde-vrf sau descrcri de unde lente care au
semnificaia unei iradieri cerebrale directe sau a unei iradiaii globale grave;
La presupunerea existenei unei iradieri>2 Gy se va recolta 80 ml
snge pentru tipaj HLA n vederea unei grefe medulare;
n caz de sarcin ntreruperea sa poate fi necesar la iradiere global;
la iradiere parial >4 Gy se gsete eritem, durere, edem; nu necesita
transport medicalizat;
Contaminarea extern este un accident benign i nu este rar n
intreprinderi unde se lucreaz cu radionucleizi; se practic decontaminarea cu
evitarea diseminarii;
Contaminarea intern cere intervenie extrem de precoce, nainte de
fixarea radionucleidului pe organul int (I
131
pe tiroid, Pt
239
n pulmoni, U
235
la
nivelul rinichilor, Sr
90
n oase). Pentru I
131
se d iodur de Na, pentru celelalte
DTPA (dietilen triamin pentacetic) un chelator ce se poate administra injectabil
sau prin aerosoli; Contaminarea digestiv se trateaz prin administrare de
chelator iar plagile debridate sunt aspersate cu chelator;
Urgenele chirurgicale au prioritate dar argumentele radio-biologice nu
pot justifica indicaiile;
Riscul nedecontaminrii este cel al apariiei de radiocancere la
distan de ani;
Leziunile asociate mai ales chirurgicale au prioritate la bolnavii care nu
sufer de o iradiere acut rapid letal (>15Gy); la accident n mas se face triaj
ca la orice alt accident urgena radiobiologica fiind oricum pe planul 2;
Blast.
Puncte de reper:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
103
1. Blast-ul reprezint leziunile produse de unda de oc a unei explozii.
2. Blast-ul este o urgen potenial genernd leziuni ce pot complica
tratamentul leziunilor asociate (traumatice, termice, etc.), punnd n cauz un
prognostic vital atunci cnd la nceput nu prezenta aparent gravitate.
3. In faa oricrui accident care presupune existenta unui blast se cere o
otoscopie i o endoscopie laringian.
4. Leziunile timpanice certific blastul i constitue un semn de alarm; o
otoscopie normal ndeprtez suspiciunea de blast;
5. Leziunile larigiene constitue un semn de gravitate.
6. Blast n mediu aerian =leziuni pulmonare; blast in mediu lichid =
leziuni abdominale;
7. In cazul blast-ului pulmonar leziunile de pulmon de oc pot apare dup
un interval liber de 6-36 de ore;
8. Dac este necesar ventilaia mecanic, trebuie evitate presiunile
mari de lucru.
Fenomenele explozive produc (deobicei prin fenomene exoterme) o
dilatare brusc, instantanee, a mediului (gazos sau lichid) care creiaz unde de
suflu: Acestea produc o serie de fenomene specifice n funcie de gradientul de
presiune generat i de viteza de propagare:
1. Unda de presiune static oscilant cu cretere brutal a presiunii
ambiante i revenire; (efectul primar al exploziei);
2. Unda de presiune dinamic care determina vntul care mtur totul
i proecteaz asupra victimei o serie de obiecte (efectul secundar)
proecia victimei (efect tertiar).;
3. Efecte asociate arsuri, intoxicaii gazoase, iradiere i fenomene de
acoperire
4. Efectele sunt variabile n funcie de mediul de propagare aerian sau
lichidian sau chiar solid:
5. Factorii asociai ca: undele reflectate, reverberaiile, obstacolele,
propagarea prin deschizaturi, individualizeaz modul de aciune al
undei de oc i presiune. Factorii traumatizanti ai undelor de suflu
sunt: Presiunea de varf (AP) i timpul de ascensiune al presiunii (At);
repetarea fenomenului; unghiul de inciden al undei de suflu; masa
accidentatului.
Patologie presional traumatic
Patologie presional t Traumatic

At< 1sec 1sec<At < 1sec At> 1 sec
AP>1 bar unda de soc forte
(blast)
unda de suflu
(blast)
suflu nuclear
barotraumatism
AP<1 bar unda de soc slaba
bang sonic
detonatie; traumatism
acut
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
104
Fiziopatologie: Mecanisme lezionale sunt: variaiile de presiune ale
volumelor de gaze nchise n organism (leziuni auriculare i digestive); forele
de compresie i rupere prin diferen de acceleraie ale organelor cu densiti
diferite (leziuni pulmo
nare); efectul de pulverizare (de explozie) prin diferene de tensiune
superficial la interfetele esuturilor cu densiti diferite;
Organele lezate de blastul aerian sunt: n special organele cavitare;
blastul solid d leziuni osoase i craniene; timpanul este primul lezat; leziunile
pulmonare apar naintea celor digestive; la explozii repetate leziunile digestive
sunt mai grave decat cele pulmonare;
Terapie n teren:
Recunoaterea sau presupunerea existenei blast-ului n context;
Monitorizare atent afunciilor vitale
Transport medicalizat cu terapie de resuscitare reanimare adecvat
disfunciilor vitale aprute.
n leziuni asociate blastul este urgen de ordinul 2;
Blastul este o urgen potenial !!
Terapie n spital:
Examen radiologic i CT toraco-pulmonar i abdominal.
Otoscopia demonstreaz blastul iar prezena peteiilor n
laringoscopie certific blastul pulmonar;
Blastul abdominal d semne de abdomen acut;
Semnele neurologice pot atrage atenia asupra unei embolii gazoase;
Examenul oftalmologic;
Tratamentul blast-ului izolat se face pe organe de specialist. pulmonul
este organul cel mai implicat i cu probleme de terapie foarte delicate date de
leziunile pulmonare directe care fac dificil terapia respiratorie;
Leziunile abdominale cer sanciune prompt;
----OOOO----
George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Toxicologie
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
105
CURSUL VIII
TOXICOLOGIE
Urgenele toxicologice sunt urgene relativ frecvente. Ele provin din
intoxicaii accidentale involuntare, profesionale sau domestice, sau din
intoxicaii voluntare n scop de suicid. Substanele care acioneaz ca toxice
sunt foarte diferite: substane chimice utilizate n industrie sau n activitatea
domestic, unele dintre ele cu o agresivitate maxim. Teoretic orice substan
administrat n cantitate excesiv sau pe o cale anormal poate aciona ca un
toxic. Unele substane acioneaz imediat producnd leziuni la nivelul porii de
intrare; tub digestiv, ci respiratorii, altele acioneaz numai dup rezorbie i n
fine al trelea grup acioneaz tardiv dup ce au ptruns n organism. Dat fiind
numrul mare de substae care pot aciona ca toxice, este foarte greu pentru
un medic de medicin general sau specialist s cunoasc comportamentul
exact n faa tuturor formelor de intoxicaie. Din aceas cauz centrele de
toxicologie dispun n multe ri de un serviciu telefonic sau un site pe Internet
prin care s poat fi abordate pentru a da lmuriri medicilor confruntai cu cu o
cazuistic pe care eventual nu o cunosc.
Conduita n faa unei intoxicaii:
Puncte de reper:
1. Intoxicaie cu produse cunoscute dar nc asimptomatic. n aceste cazuri
trebuie definit riscul toxic graie cunotintelor asupra principiilor active i a
dozei maxime posibil ingerate. Se poate face apel la centrele de toxicologie
pentru obinerea de date suplimentare asupra simptomatologiei i terapiei.
Este recomandat o pruden deosebit n faa toxicelor cu interval liber. In
aceast faz au prioritate terapiile evacuatoare. A nu se uita antidotele
eficace.
2. Intoxicaie simptomatic cu produse cunoscute. Prioritate o au la aceste
cazuri terapiile de corecie ale disfunciilor vitale. Se pune problema dac
toxicele suspectate explic ele singure ntreg tabloul clinic? Anumite
antidote sunt capabile sa simplifice diagnosticul i reanimarea i chiar s
modifice prognosticul vital. Evacuarea tractului digestiv nu se face dect
dup stabilizare hemodinamic i numai respectnd contraindicaiile.
3. Pacient simptomatic cu produse necunoscute; se suspecteaz o intoxicaie
fr orientare iniial. Au prioritate manevrele de corecie ale funciilor
vitale. Se accentueaz asupra importanei anamnezei i a examenului
clinic n gsirea etiologiei.
4. In urgen analiza biologic primeaza asupra celei toxicologice. Se insist
asupra valorii diagnostice a evacuatului gastric i a analizei spectrometrice
a plasmei.
n faa unei suspiciuni de intoxicaie se descriu 3 situaii:
I. Bolnav suspectat de a fi ingerat un toxic dar care n momentul
examinrii este asimptomatic.
In urgen certitudinea unei intoxicaii nu este necesar; suspiciunea
este suficient pentru raionamentul medical, care se efectueaza pe un criteriu
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
106
calitativ i unul cantitativ;
Criteriul calitativ reprezint identificarea toxicului; acesta poate fi unic
sau pot exista asociaii de substane aa cum se ntampl n ingesta de
medicamente complexe;
Ingesta sau inhalaia pot fi accidentale sau intenionate (suicid).
Precizarea efectelor i a impactului pentru bolnav trebuie discutat cu centrul
de toxicologie regional (dac exist i este abordabil).
Criteriul cantitativ reprezint doza maxima ce a putut fi ingerata de
bolnav; aceasta trebuie raportat la greutatea bolnavului; consultul cu centrul
de toxicologie este necesar i pentru acest punct.
Intervalul liber poate varia; precizarea orei exacte a contactului sau
ingestei toxicului este de dorit;
Normalitatea examenului clinic momentan nu permite tragerea unei
concluzii asupra evoluiei.
Intensitatea tulburrilor poteniale indic dirijarea bolnavului; este tiut c
bonavii contieni prezint n final o mortalitate de 4 ori mai mare dect cei
comatoi; Situaia intoxicatului asimptomatic este ideal pentru executarea
evacurii gastrice i administrarea de crbune activ; spltura gastric este
contraindicat la bolnavul comatos neintubat i n caz de ingesta de produse
caustice, spumante, hidrocarburi petroliere; evacuarea gastric se va face sub
supravegherea unui reanimator n cazul apariiei rapide de tulburari ale strii de
contien (barbiturice), a convulsiilor (Isoniazid, insecticide
anticolinesterazice), a tulburarilor cardiace de ritmsau conducere (antiaritmice,
stabilizante de membran, digitalice). n aceast faz sunt indicate i anumite
substante antidot: acetilcisteina-paracetamol, etanol-metanol sau etilen-glicol,
4-metilpirazol-etilen-glicol, vitamina K1-antivit.K1, acid folic-antifolice; Bolnavul
va fi pstrat n supraveghere dup consultarea centrului toxicologic; se va face
un examen psihiatric n orice condiii n care este vorba de o intoxicaie
voluntar.
II. Examenul clinic relev simptome i se suspecteaz ingerarea de
toxice-ce sunt cunoscute (ex. bolnav somnolent sau comatos cu cutia de
droguri lng el); problema principal aci este stabilizarea funciilor respiratorie
i hemodinamic; toxicul fiind cunoscut i doza aproximat se va putea
extrapola evoluia; ntrebarea care se pune dup un examen clinic amnunit
este dac simptomatologia se poate explica numai prin toxicul suspicionat n
Antidot Intoxicatie Indicatii
atropina anticolinesterazic sindrommuscarinic
flumazenil benzodiazepine pure coma
naloxon opiacee depresie respiratorie
carbo medicinalis toate toxicele ingerate adsorbant
fragmente FAB imunglobuline digitalice (digoxina, digitoxina) hiperkaliemie, tulburari de ritmsi
de conducere.
lactat de sodiu molar stabilizatori de membrana:
antidepresoare, tri si tetraciclice.
largirea complexelor QRS in
ECG
albastru de metilen agenti methemoglobinizanti cianoza
glucagon, catecolamine beta-blocante colaps, bradicardie, bloc A-V
propranolol tricloretilen convulsii
EDTA dicobaltic,
hidroxocobalamina
intoxicatie cianhidrica acidoza metabolica, colaps
vitamina B6 hidrazina si derivati convulsii
saruri de calciu oxalati si floruri hipocalcemie
dantrolen sindrommalign neuroleptic hipertermie
oxigen monoxid de carbon manifestari neurologice si
cardiace
oxigen cianura colaps, acidoza metabolica,
coma.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
107
doza aproximat; n caz de suspiciune a unei asociaii se va evalua riscul;
aplicarea de antidote i chelatori trebuie facut precoce: Tabel cu unele toxice
i antidotele lor.
Amplificarea eliminrii poate fi indus prin diurez forat, hemoperfuzie
sau hemodializ.
III. Examenul clinic relev simptome, se suspecteaz ingesta de toxic dar
nu se cunoate natura (examenul bolnavului gsit comatos n natura sau ntr-o
camer de hotel). n primul rnd se evalueaz i se trateaz disfuncia
respiratorie sau hemodinamic; se caut obinerea de informaii din orice surs
a anturajului; urmeaz un examen clinic amnunit nti general, urmat apoi de
unul cu intenie specific; cu toate c multe stri sunt tratabile cu succes numai
prin terapie nespecific alte multe necesit imperios terapie specific (coma
acido-cetozica diabetic, alte come metabolice, traumatice, infectioase, etc);
dup asigurarea funciilor vitale se va face o evacuare gastric; lichidul evacuat
servete la determinarea toxicului (examen macroscopic, miros, examen
chimic); n faa unui tablou clinic conturat nu se asteapt examenul toxicologic
pentru a ncepe tratamentul specific;
Tratamente de urgen n toxicologie.
Puncte de reper:
1. Abordul terapeutic n urgenele cu intoxicaii se face pe 3 categorii
complimentare: tratament simptomatic, evacuator i specific.
2. Tratamentele simptomatice corecteaz disfunciile vitale i
normalizeaz compoziia mediului intern dar nu au influen asupra evoluiei
generale i duratei intoxicaiei.
3. Tratamentele evacuatoare diminu rezorbia de toxic cele epuratoare
favorizeaz eliminarea. Aceste tratamente diminu durata i gravitatea
potenial a unei intoxicaii fr a avea o influen asupra gravitii imediate.
4. Tratamentele specifice cu antidoi i chelatori se aplic n cunostin
perfect a diagnosticului, a toxicodinamicii i toxicocineticii substanei
incriminate. Ele pot singure s amelioreze prognosticul vital sau s simplifice
cursul reanimrii.
Tratamentele simptomatice: sunt de multe ori suficiente mai ales dac
sunt nsoite de o evacuare eficient (n timp i n volum); corectia unei
insuficiene pulmonare este favorabil n cazuri de com, de leziune pulmonar
i de afectarea cardiac; Corecia unei desordini hemodinamice devine
necesar dac ea se dovedete patologic; se pune problema dac este n
relaie cu toxicul; n general chiar dac nu se pot obine preciziuni, atitudinea
este de a proceda la o repleie volemic prudent urmat eventual de
dobutamin; urmrirea diurezei este esenial pentru precizarea condiiei;
perufzarea bolnavilor este obligatorie; ea va fi adaptat pierderilor i situaiei
biologice precizate;
Diminuarea rezorbiei toxicelor: este o preocupare major. Spltura
gastric: vrstura provocat cu ap cald srat, stimulare faringian,
apomorfin sau sirop de Ipeca la bolnavul contient; adminstarea de
adsorbante, crbune activ, urmeaz splturii gastrice sau vrsturii
provocate; trebuie luat n consideraie i diminuarea rezorbiei cutanate a unor
toxice (salicilai, tetraclorura de carbon, organofosforicele); absorbia
pulmonar va fi evitat prin scoaterea de sub incidena atmosferei poluate sau
prin utilizare de sisteme speciale de izolare prin aparate de respiraie cu surs
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
108
proprie de gaz ca la resuscitatoarele miniere sau sisteme protectoare speciale
(masca cu filtru absorbant, etc);
Epurarea toxicelor: diureza provocat cu soluii de mannitol + bicarbonat
+ glucoza 10%; este eficient n intoxicaia cu barbiturice cu aciune lent i
intermediar i la salicilai; diureza salin este eficient n intoxicaia cu litiu;
eliminarea digestiv se face prin administrare de crbune (nu sunt adsorbiti
etanolul, metanolul, etilen-glicolul, litiul i srurile de fier); diareea provocat se
utilizeaz mai ales n ingesta de medicamente cu aciune retard; eliminarea
pulmonar se utilizeaz la inhalarea de gaze toxice; epuraia extrarenal,
hemodializa i hemofiltrarea au indicaii metabolice i toxicologice; aceste
metode sunt complectate de hemoperfuzia pe carbune sau amberlit care
ndeprtez anumite substane prin adsorbie (barbiturice, amoniac,);
hemodializa este indicat mai ales n intoxicaia cu metanol i etilen-glicol,
hemoperfuzia mai ales la barbiturice;
Tratamente specifice (Antidote):
- N-Acetilcisteina: reprezint antidotul paracetamolului prin aceia c reface
stocul de glutathion prin accelerarea sintezei acestuia, glutathion care este
implicat n metabolizarea substanei; a ameliorat multprognosticul.
- Atropina: reduce efectele muscarinice induse de insecticidele
organofosforice i carbamaii anticolinesterazici. Se administreaz oridecte ori
se observ semne de bronhospasm, hipersecreii salivare, bradicardie
sinusal; nu are efect pe sindromul nicotinic exprimat prin spasme musculare,
fasciculatii, slbiciune muscular i nici asupra efectelor centrale convulsii i
com.
- BAL (British antilewisite -Dimercaprol): este un chelator care elimin multe
metale (arsenic, mercur, sruri de aur, plumb, antimoniu, cupru); se utilizeaz
de rutin la orice suspiciune de intoxicaie cu compusi metalici; nu se
administreaz cnd a aprut insuficiena renal; n intoxicaia saturninic se
administreaza mpreuna cu calcitretracematul disodic; produce hemoliz la cei
cu deficiene de G-6_PD.
- Albastru de metilen: reprezint tratamentul specific al methemoglobinemiei
idiopatice sau cptate.
- Acid thioctic: Antidot n intoxicaiile cu ciuperci citotoxice (Amanita
phalloides).
- Calcitetracematul-disodic: este un chelator nspecial activ pentru cupru,
plumb, cobalt, mangan i zinc.
- Calciul: se administreaz n caz de intoxicaii cu floruri i oxalai;
- Clomethiazol (Distaneurin): Este un sedativ-hipnotic tip utilizat n sedarea
subiecilor n criz de sevraj alcoolic sau morfinic.
- Cholinesteraz seric: n intoxicaiile cu produse organo-fosforice.
- Dantrolene (Dantrium): este antidotul specific al hipertermiei maligne
peranestezice i al sindromului malign neuroleptic.
- Deferoxamina: este un chelator specific pentru fier i aluminiu;
- Diazepam: este un foarte bun anticonvulsivant; se d ca antidot n
intoxicaia cu cloroquin.
- Dimercaptopropanol (DMP-Sulfactin): Chelator de metale grele (As, Hg,
Au, Cr, Bi, At, Cu, Co, Ni, Mg, Zn.
- EDTA (Etilen-diamin-tetraacetic-acid): Chelator pentru metale grele
bivalente (Pb, Pb
2
(C2H5)
4
, Cr, Co, Cu, Mg, Vn, Zn, Radioizotopi, Cd, Hg, Se,
Be.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
109
- Etanolul: este antidotul intoxicaiei cu metanol i cu etilen-glicol; aciunea se
exercit prin solicitarea i blocarea alcool-dehidrogenazei; un blocant mai bun
este 4-metilpirazolul;
- Fizostigmin: n intoxicaii cu anticoliergice, antihistaminice, amfetamine,
antiparkinsoniene, IMAO, etanol, scopolamin, antidepresoare triciclice,
- Flumazenil (Anexate): este antidotul specific al benzodiazepinelor; poate
induce la cei cu obijnuin la benzodiazepine sindrom de frustrare.
- Fragment Fab al anitcorpilor antidigitalici: n intoxicaiile grave cu digitalice.
- Glucagon: se utilizeaz n intoxicaiile cu betablocante; lucreaz inotrop+
prin activarea unei adenilat-ciclaze diferite de cea blocat de beta-blocant.
- Hidroxocobalamina i EDTA dicobaltic: se utilizeaz n intoxicaia cu
cianuri; prima este mai bine tolerat cea de a doua poate produce intoxicaii cu
att mai probabil cu ct doza de cianura a fost mai mic.
- Hiposulfitul de Na: se administreaz n intoxicaia cu permanganat de
potasiu; ca supliment n intoxicaiile cu cianuri.
- Lactuloz: Inductor de diaree i astfel eliminare de toxice ingerate.
- 4-Metil-pyrazol: este un inhibitor specific al alcooldehidrogenazei; se
utilizeaz mai ales n intoxicaia cu etilen-glicol; aciunea sa n intoxicaia cu
metanol nu este inc certificat.
- Naloxon (Narcan): Antidot specific al opiaceelor; reduce eficient depresia
respiratorie dar la doza mare poate produce criz de sevraj:
- Oxigenul: este antidotul direct i singurul n intoxicaia cu CO; n aplicaie
hiperbara (3 ATA presiune absolut) este mai eficient; se administreaz
oricrui intoxicat; administrat hiperbar este eficient i n intoxicaia cu cianuri.
- Pralidoxim (Contrathion): Se utilizeaz n ratamentul de susinere n
intoxicaia cu parathion i alte organo-fosforice.
- Saruri de Na molare (lactat sau bicarbonat): se administreaza n intoxicaiile
cu stabilizantele de membran n asociaie cu catecoli dac exist i o stare de
colaps.
- Thionina (Katalysin): Colorant cu capciti redox utilizat n
methemoglobinemie.
- Vitamina B6: este un adjuvant general i are indicie mai ales n caz de
apariie a convulsiilor induse de hidrazid sau izoniazid.
- Vitamina C: adjuvant al albastrului de metilen n terapia
methemoglobinemiei.
- Vitamina K1: este antidot al anivitaminelor K1 terapeutice sau raticide.
INTOXICAII SPECIFICE:
Intoxicaia cu psihotrope (exceptnd triciclicele).
Benzodiazepine
Puncte de reper
1. Intoxicaie frecvent cu prognostic favorabil n absena asociaiilor;
mai grav la btrn sau la insuficienii respiratori cronici.
2. Benzodiazepinele produc o depresie a sistemului nervoas central
puternic i rapid dar cu depresie respiratorie moderat; depresia este legat
de calitile hipnotice ale moleculei;
3. Tratamentul este predominent nespecific; pentru diagnostic se poate
utiliza i flumazenilul a crui aciune de scurt durat l face impropriu unui
tratament de durat.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
110
4.
Barbiturice:
Puncte de reper
1. Barbituricele produc o depresie a SNC i o depresie respiratorie
intens;
2. Simptomele apar rapid cu barbituricele hipnotice uzuale iar decesul
prin oprire respiratorie se produce precoce dac pacientul nu este descoperit
n timp util.
3. Fenobarbitalul cai alte barbiturice utilizate uzual ca somnifere, produc
o stare de com cu apariie progresiv i cu evoluie prelungit.
4. Impactul respirator i hemodinamic este deobicei important i cere o
intervenie prompt i eficace.
5. Tratamentul general este simptomatic; Eliminarea toxicului se poate
grbi prin diurez osmotic alcalin dar mai ales prin hemoperfuzia care
produce o desintoxicare rapid (aprox.1 or).
Terapie n teren:
Terapie simptomatic de susinere respiratorie (oxigenoterapie,
desobstrucie), i hemodinamic. La nevoie (stare de com sau
tulburri severe ale strii de contien) intubaie i ventilaie
mecanic.
Montarea unei linii venoase i repleie volemic. La nevoie adaugare
de inotrope (dopamin, dobutamin).
Protecie termic (folie metalizat).
Monitorizare SpO2, ECG, AV, T, TA, PVC.
Terapie n spital:
Continuarea terapiei respiratorii i hemodinamice.
Monitorizare.
Sond gastric i apoi spltur gastric; la comatoi numai dup
intubaie tracheal.
Msuri de eliminare forat a substanei prin diurez forat cu
furosemid i perfuzare de soluii alcaline (bicarbonat de Na). Epurare
extrarenal prin hemoperfuzie.
Neuroleptice:
Puncte de reper
1. Intoxicaie frecvent de gravitate moderat; devine grav n asociaie
i dac apar tulburri cardiace: sunt 3 clase principale de produse: fenotiazine
(Clorpromazin, levomepromazin), butirofenone (Haloperidol, droperidol) i
benzamide substituite (sulpirida). Rezorbia este rapid, au fixare proteic i
tisular mare, sunt metabolizate hepatic.
2. Semnele neurologice sunt variate i depind de tipul de drog ingerat:
somnolen, acatisie, sindrom extrapiramidal cu rigiditate extrem uneori,
com, intoxicatul fiind calm sau agitat.
3. Depresiunea respiratorie este de cele mai multe ori moderat.
4. La nivelul cordului apariia de tulburri de conducere cai cea a unor
aritmii prin focare ectopice de excitaie este posibil dar rar spontan. Efectul
inotrop negativ este prezent.
5. Prezena unui sindrom anticolinergic este constant cu neurolepticele
antihistaminice i antiparkinsoniene:
6. Efectul alfablocant prezent la unele neuroleptice poate determina
vasodilataie intens i aparitia unei stri colaps.
7. Efectul hipotermizant este clasic i a fost utilizat n anestezie;
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
111
8. Sindromul malign neuroleptic este o complicaie rar dar foarte grav
n cursul tratamentului cu neuroleptice
. Tratamentul n teren
Simptomatic ce const n susinerea funciei respiratorii i mai ales a
hemodinamicii .
Oxigenoterapie obligatorie.
Linie venoas obligatorie, perfuzie cu son NaCl 0,9%, Ringer lactat
sau inlocuitoare de plasm.
Protecie antitermic cu folie metalizat.
Internare in TI;
Lavaj gastric chiar i tardiv nturct substanele incetinesc peristaltica
i tranzitul;
Prelevare de snge pentru determinri toxicologice dar i a glicemiei.
Administrarea de crbune adsorbant.
Monitorizare cardiac, hemodinamic i respiratorie.
Repleie volemic i meninerea unei stri hemodinamice normale.
Dac apar tulburri respiratorii intubaie i ventilaie mecanic.
Carbamai (meprobamat):
Puncte de reper
1. Intoxicaie potenial grav dominat de riscul apariiei unui oc
cardiogen, a unui colaps vascular a tulburrilor strii de contien, com.
2. Produsele uzuale sunt meprobamat, febarbamat,
3. Rezorbia carbamailor este capricioas i de multe ori ntrziat
ceeace indica o supraveghere de lung durat n spital.
4. Doza toxic se situeaz la nivele de peste.4 g.
5. Simptomatologia este dominat de tulburri ale strii de contien,
mai rar com calm, hiperreflexie, hipotensiune, tulburri de ritm cardiac,
hipotermie.
Terapie n teren:
Simptomatic de susinere respiratorie i hemodinamic,
oxigenoterapie, linie venoas, perfuzie cu soluii saline, .
Transportul trebuie s fie medicalizat;
Monitorizare hemodinamic, cardiac i respiratorie.
Protecie termic cu folie metalizat.
Comatosul trebuie spitalizat n TI.
Terapie n spital:
Internare n TI.
Spltur gastric abundent eventual repetat.
Administrare de crbune adsorbant la 6 ore (40-50,20-25 g).
Hipotensiunea se va trata dupa masurarea PVC cu test de incarcare.
Hemodializa se va indica la ingest masiv, cu nivel seric > 200 mg/l
i stare clinic grav.
La nevoie intubaie i ventilaie mecanic.
Litiu:
Puncte de reper:
1. Intoxicaie dominat de apariia tulburrilor neurologice variate
constnd din majorarea efectelor curente ale substanei.
2. Incetineala pasajului membranar al litiului face ca simptomatologia sa
fie ntarziat i fr raport cu litemia mai ales n absena unui tratament
anterior.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
112
3. Tratamentul este simptomatic.
4. Litiul este epurabil prin hemodializ care este indicat n caz de
simptomatologie grav, simptome neurologice, litemie ridicat.
Antidepresoare triciclice.
Puncte de reper:
1. Intoxicatie frecvent, grav prin posibilitatea apariiei de tulburri
cardio-vasculare i neurologice. Dozele depasind 500 mg sunt toxice;
2. Medicamente din aceast clas sunt: imipramina, clorimipramina.
3. Toxicitatea cardio-vascular a acestor substane se datoreaz
efectului anticolinergic care produce midriaz bilaterala fix, tulburari de
acomodare, tachicardie, uscciunea mucoaselor, retenie de urin, constipaie,
sindrom extrapiramidal, agitaie, delir, convulsii, i a celui stabilizant de
membran (chinidinic) i alfa-blocant periferic care produc tulburri de
conducere creterea excitabilittii cardiace (extrasistole), depresia
inotropismului, vasoplegie genernd hipotensiune pn la colaps sau oc.
Deprim i respiraia.
4. Tulburarile neurologice merg dela somnolent la com i convulsii.
Terapia n teren:
Simptomatic cu susinere a funciilor vitale. Linie venoas cu
perfuzie de sol.saline, succedanee de plasm la hipotensiune grav
vasoconstrictoare (neosinefrin, efedrin, noradrenalin).
Monitorizare cardiac specific.
Transport medicalizat;
Intubaie tracheal i respiraie mecanic dac doza ingerat a fost
mare sau dac sunt semne clinice de depresie respoiratorie.
Terapia intraspitaliceasc:
O
2
, intubaie+ventilaie.
Lavaj gastric+carbune.
Sond vezical,
Monitorizare cardiac i respiratorie.
Tratamentul colapsului i/sau ocului prin repleie volemic,
simpatomimetice,
Pentru convulsii diazepam i/sau barbiturice
Tulburrile de conducere se trateaz cu lactat de sodiu; torsadele cu
izoprenalin.
Intoxicaia acut cu opiacee
Puncte de reper:
1. Opiaceele reprezentate prin morfin, derivate i succedanee, sunt
produse cu larg utilizare n terapeutica medical.
2. Opiaceele n marea lor majoritate produc dependen fizic (cel mai
rapid heroina). O mare parte din cazurile de supradozaj se petrec la subieci
dependeni.
3. Subiectul dependent care nu primete doza de ntreinere desvolt un
sindromde sevraj caracterizat printr-un sindromneuro-vegetativ
hipersimpaticoton central i periferic, care poate avea implicaii vitale.
4. Simptomul principal n caz de supradozare este depresiunea
respiratorie manifestat iniial prin bradipnee < 14 respiratii/min care este apoi
urmat de apnee nsoit de stare de com.
5. Urgenele n relaie cu opiaceele sunt date deci att de cazuri de
supradozare ct i de cele de sevraj. Deobicei prima categorie predomin.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
113
6. Reversia depresiunii respiratorii se poate face mecanic (intubaie +
ventilaie mecanic) sau farmacologic (naloxon, nalorfin).
7. Naloxona este utilizat att pentru diagnosticul strii de com
(produce accelerarea respiraiei i trezirea subiectului n cazul intoxicaiei cu
opiacee) ct i pentru terapia de antagonizare specific a supradozrii, inta
terapiei fiind creterea frecvenei respiratorii i mai puin resucerea strii de
com.
8. Supradozarea cu naloxon risc s produc un sindrom de sevraj din
care cauz injectarea se face fracionat (titraj).
9. Naloxona nu poate trata leziunile secundare constituite, (coma
hipoxic, aspiraie, pneumopatie de inhalare, sepsis,)
Fiziopatologie: Opiaceele sunt substane care se leag de receptorii
opioidergici din SNC. Ele acioneaz similar cu endorfinele. Printre aciunile lor
cea mai important este cea analgetic care se exercit prin inhibiia
transmisiei n unele sinapse ale sistemului nociceptor. Alte fenomene pe care
le produce morfina sunt activarea centrului vomei, depresia centrilor
respiratori, activarea mecanismelor adrenergice din trunchiul cerebral care
produc strile halucinatorii specifice, modularea unor funcii vegetative, iar
periferic vasodilataie, spasmul musculaturii tubului digestiv i sapsm
sfincterian, Aceste efecte se produc prin legarea substanei pe o serie de
receptori specifici ( i k implicai n mecanismele sistemului nociceptor, o
implicai n unele mecanisme centrale n relaie cu starea de contien i
afectiv, o implicai n unele mecanisme vasculare i digestive. Administrarea
de opioide exogene pe o durat mai mare de timp produce o cretere a
numrului de receptori la nuvelul multor grupe neuronale printre care i grupe
de neuroni adrenergici de la nivelul reticulatului din trunchiul cerebral. Aceasta
necesit, pentru a realiza o funcie normal a acestor celule un nivel crescut al
concentraiei locale de opioide. Aceasta este fenomenul care duce la apariia
dependenei fizice. Lipsa aportului exogen al opioidelor duce la fenomene de
hiperactivitate la nivelul unor grupe neuronale mai ales de tip noradrenergic,
care induc un sindromspecific de sevraj caracterizat att prin fenomene de tip
nervos ct i cardio-vascular i respirator ce pot avea implicaii vitale. Trebuie
menionat faptul c la nivelul acestor neuroni receptorii lucreaz n tandem
cu receptorii o-2 adrenergici ceeace face ca stimularea acestora din urm s
echivaleze cu stimularea primilor, ducnd la diminuarea nivelului de excitaie al
neuronului adrenergic.
Simptomatologie: Supradozarea de opioizi produce com, bradipnee,
mioz extrem caracteristic i n final apnee. Nu apare depresie
hemodinamic nici la doz foarte mare. Sevrajul este caracterizat printr-o stare
de agitaie marcat, hipertermie, uneori extrem cu caracter malign,
instabilitate hemodinamic. n evoluia tardiva pot apare convulsii i com.
Tratament n teren:
Pentru supradozare:
Monitorizare complex (SpO
2
, ECG, frecven respiratorie) i
asisten respiratorie, la nevoie intubaie i respiraie mecanic.
Bolnavul contient i cu o frecvent respiratorie > 10 resp/min. se
trensport n poziie de sigurant (decubit latero-ventral).
Naloxon sau nalorfin pentru a realiza un diagnostic etiologic precis.
Nu se va conta pe aceste substane n meninerea unei ventilaii
corecte.
Protecie termic cu materiale uzuale sau folie metalizat.
Pentru sevraj specific:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
114
Monitorizare termic n plus fa de celelalte.
Diazepam sau pentru calmarea strii de agitaie.
Clorpromazin pentru deprimarea centrului trermo-regulator.
Clonidin ca antagonist specific.
Masuri de termoliz ca n ocul termic.
Tratament n spital:
Internare n TI.
Pentru supradozare:
Continuarea protezrii respiratorii pn la revenirea complect a
respiraiei spontane normale.
Prevenirea hipotermiei care se instaleaz foarte uor la subiectul
morfinizat.
Monitorizare respiratorie i hemodinamic.
Trerapie general de ngrijire.
Pentru sevraj specific:
Continuarea terapiei sedative (diazepam).
Continuarea termolizei (sub administrare de clorpromazin) pn la
atingerea unui nivel normal de temperatur.
Susinere hemodinamic prin repleie volemic i hidric + inotrope.
Continuarea administrrii de clonidin.
Alte toxicomanii n afara heroinomaniei.
Puncte de reper:
1. Produsele ce pot produce obijnuin se pot clasa n 2 categorii:
stimulantele i sedativele.
2. Sedativele: alcool-etilic, solveni, barbiturice, benzodiazepine, produc
beie i com la supradozare.
3. Stimulantele: cocaina, amfetaminele, halucinogenele (mescalina,
psilocibina, ac.lisergic) produc stri de agitaie, delir, convulsii i com.
4. n prezent sunt foarte mult utilizate amestecurile de medicamente
(neuroleptice, tranchilizante, timeretice) cu alcoolul etilic.
5. La un toxicoman simptomele pot ine de : o supradozare, sevraj, calea
de administrare, sau de o alt maladie intercurent:
6. Tratamentul este simptomatic,
7. Problema sevrajului este foarte important i cere deosebit
discernamant n apreciere.
Urgene innd de abzul de alcool.
Puncte de reper:
1. Alcoolismul cronic este o toxicomanie frecvent la nivelul multor
societi.
2. Intoxicaia alcoolic acut este un eveniment frecvent n practca de
urgen curent. Ea poate nsoi i se poate complica cu o mare
gam de alte accidente.
3. Intoxicaia alcoolic acut se poate prezenta ca o com alcoolic;
fr acidoz sau hipoglicemie; poate fi necesar intubaia i ventilaia
artificial.
4. Una din formele acute este i encefalopatia Gayet-Wernike: tulburri
de constien, de oculomotricitate, ataxie cerebeloas;
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
115
5. Malnutriia din alcoolismul cronic se complic cu apariia pellagrei
(avitaminoz PP), a unui Beri-Beri (avitaminoz B1) i se
caracterizeaz prin: neuropatie, encefalopatie, diaree, dermatit
pigmentar.
6. n prezena tulburrilor de contien la alcoolicul cronic se indic
efectuarea alcoolemiei, a glicemiei, i a unui CT cerebral.
7. Sevrajul poate declansa tulburari severe neuro-psihice (delirium
tremens) nsoite de hipersimpaticotonie, delir, hipertermie, crize
convulsive sau mal convulsiv, com.
8. Formele grave de sevraj sunt relativ frecvente.
9. Com alcoolic sau sevraj, bolnavul trebuie explorat complex pentru
a se sesiza toate implicaiile pe care terenul alcoolic i patologia
secundar le au asupra bolnavului.
10. Rhabdomioliza este o complicatie frecventa si grava la alcoolicii
cronici.
11. Pneumopatiile bacteriene ce pot complica orice tablou patologic, au
la alcoolicul cronic o gravitate deosebit.
Fiziopatologie:
Alcoolismul sau dependena de alcoolul etilic, se produce n condiiile
ingestei zilnice a unei cantiti de alcool care depete capacitatea de
metabolizare hepatic (1 g/kg = 1.43 ml/kg). Aceasta creiaz un nivel constant
crescut al alcoolemiei. Cumalcoolul are o solubilitate mare n lipide, el se
disolv, de alt fel cai toate anestezicele generale volatile, n fosfolipidele
membranelor celulare, producnd la nivel SNC efecte foarte similare cu
acestea. Meninerea i permanentizarea acestei stri duce la modificri ale
vscozitii membranei, constant homeostazic deosebit de important pentru
celul. Aceasta devine mai fluid. Pentru refacerea vscozitii iniiale celulele
schimb compoziia n acizi grai ai fosfolipidelor de la acizi cu 16-18 carboni la
acizi cu numr mai mare. Lipsa alcoolului n plasm face acum ca aceasta s
fie mult prea rigid bolnavul resimind nevoia de a ingera alcoolul, fapt care
nseamn instalarea dependenei. n funcie de nivelul consumului de alcool
modificrile celulare sunt mai mult sau mai puin marcate. Trebuie menionat
faptul c fenomenele amintite se petrec la nivelul tuturor organelor ceeace
creiaz o suferin multiorganic. Leziunile celulare sunt foarte evidente la
nivel hepatic i sunt caracterizate n funcie de nivelul alcoolemiei creiat prin
ingest. Nivelul alcoolemiei depinde de volumul de alcool ingerat i de gradul i
viteza de metabolizare. Acesta din urm este diferit la subiecii care se
alimenteaz abundent odat cu ingesta de alcool, care pot realiza inducie
enzimatic meninnd alcoolemia sczut, fa de subiecii care nu mnnc i
la care rata de metabolizare este sczut, realiznd o alcoolemie crescut.
Nivelul alcoolemiei determin gradul de imbibiie al mebranelor celulare i
implicit reacia acestora de nlocuire a acizilor grai. Astfel la un consum de
peste 120-150 g alcool/zi se produce steatoz hepatic. Un consum mai mare
(peste 250 g.alcool/zi) determin schimbri att de importante n structura
membranelor celulare nct acestea devin antigenice i sunt atacate de
sistemul imun al organismului. Aceasta este cauza apariiei leziunilor grave
tisulare, ciroza hepatic, ciroza cardiac, etc. Distrucia hepatic prin procesul
autoimun scade capacitatea de metabolizare a alcoolului ceeace face ca
subiecii din aceast categorie s se mbete foarte repede (alcoolemia crete
rapid i se menine mult timp). Deasemeni apare asincronism ntre
alcooldehidrogenaz care face prelucrarea primar a alcoolului spre aldehid
acetic, i aldehid-dehidrogenaza care duce la ruperea moleculei. Se
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
116
acumuleaz astfel o cantitate crescut de aldehid care are caractere toxice
deosebit de mari i este responsabil de de starea de ru pe care o prezint
aceti subieci. Alcoolicul este deci un bolnav care prezint o suferin
multiorganic, un teren deosebit de dificil n faa oricror alte tipuri de agresiuni
mai ales n urgen. Starea de ebrietate mergnd pn la com intervine la
alcoolic pe acest teren fragil. Sevrajul la alcoolic se poate produce n cele mei
diferite circumstane n care subiectul nu are acces la alcool. Bolnavii internai
n spital sunt expui crizei de sevraj dac nu i primesc doza zilnic de alcool
care este obligatoriu s fac parte din medicaia cotidian ! (Bolnavul alcoolic
internat pentru orice situaie patologic nu va fi supus unui tratament de
desintoxicare !).
Criza de sevraj este un fenomen care poate avea implicaii vitale. Se
caracterizeaz prin apariia unei stri de delir specific (cu personaje
suplimentare n decor), agitaie extrem (subiecii pot deveni extrem de
agresivi !), hipertermie, tachicardie, culminnd n convulsii i com.
Coma alcoolic poate apare i la subieci nealcoolici n cadrul unei
ingeste atingnd nivele narcotice n plasm. Starea intoxicatului este similar
cu cea a unui bolnav anesteziat cu singura diferen c n cazul alcoolului
cinetica este lent iar prezena aldehidelor rezultate din metabolizarea sa
incomplect produce la trezire o stare de ru cu greuri, varsturi i cefalee.
Deasemeni coma alcoolic se poate combina cu efectele altor droguri (mai
ales heroin, amfetamine, halucinogene, etc.) ceeace agraveaz starea
intoxicatului.
Se deosebesc forme acute si cronice. In cazurile acute poate fi vorba de
stri de excitatie care necesita tratament sedativ (diazepam, droperidol,).
Formele cronice rareori se complic cu com; problema este de a nu omite
leziunile asociate. Terapia cu droguri sedative sau psihotrope este potenat
de alcool; A nu se oierde din vedere c orice patologie intercurent care apare
la un alcoolic poate s i opreasc accesul la doza zilnic i astfel s fie cauza
unei crize de sevraj.
In cazurile cronice patologia multiorganic ii pune amprenta
determinnd o rezisten organic sczut; intoxicaia acut pe acest teren
este grav i implic un prognostic grav; patologia asociat cuprinde: stri de
denutriie i chiar caexie, avitaminoze ca pelagra i sindromul Shoshin-Beri-
Beri; acido-cetoza alcoolic; hiponatremia butorilor de bere; hipoglicemia
postalcoolic; hipofosforemie, afectri organice diverse mai ales hepatice
(steatoz (la consum zilnic peste 150 g.), ciroz cu grade variabile de
insuficien (la consum zilnic de peste 250 g.)) , digestive (atrofia de mucoas
gastro-intestinal) nervoase (encefalopatia Wernicke, reversibil; sindromul
Korsakoff, ireversibil, boala Marchiafava-Bignami, mielinoza centro-pontin) i
cardiace.
Tratament n teren:
a) Bolnavii agitai dar nu comatoi
Poate fi vorba de beie alcoolic avansat sau de o criz de sevraj,
mai ales dac exist i un proces patologic intercurent, infecios sau
traumatic.
Orientarea se face dup context.
n funcie de afectarea strii de contien i de posibilitile de
colaborare, trebuie sedai, deobocei cu doze relativ mari de diazepam,
clomethiazol (hemineurin) sau etomidate. Nu se vor utiliza barbiturice
nici chiar cele cu aciune ultrascurt.
Transportul se face n poziie de siguran pentru bolnavii care rmn
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
117
contieni i intubat, dup ce a fost sedat i relaxat, pentru cei cu starea
de contien grav afectat.
b) Bolnavii comatoi:
Sunt dela bun nceput intubai i ventilai.
Se stabilete scorul Glasgow.
Transportul n poziie de siguran este utilizat numai dac nu exist
posibiliti (materiale sau personal) de a executa intubaia.
Guler stabilizant cervical
Montarea unei linii venoase i perfuzie cu glucoz 10% n amestec cu
sol.saline.
Monitorizare SpO
2
, TA, AV, T, ECG,
n caz de com alcoolic bolnavii sunt sau devin rapid hipotermici, n
consecin termoprotecia este absolut necesar.
Bolnavii n criz de sevraj pot fi hipertermici i necesit termoliz !
Terapia n spital:
a) Bolnavi necomatoi:
Continuarea terapiei de susinere a funciei respiratorii i a
hemodinamicii.
Sedare cu diazepam n caz de agitaie.
Administrare de clonidin n caz de sevraj.
Reechilibrare hidro-electrolitic.
Aport energeric i azotat (glucoz 10%+ sol.de aminoacizi hepatici).
Terapie cu vitamina B1. i vitamina PP.
Terapie de desintoxicare.
b) Bolnavi comatoi:
Continuarea terapiei de susinere a respiraiei i a hemodinamicii.
Hemodializ pentru eliminarea rapid a alcoolului (la coma alcoolic).
Diagnosticul diferenial cu coma hepatic n care caz este de discutat
hemoperfuzia cuplat cu hemodializa.
Sedare n caz de agitaie mai ales la sevraj.
Vitaminoterapie.
Aport energetic +azotat.
Administrare de clonidin n caz de sevraj.
Reechilibrare hidro-electrolitic.
Intoxicaia cu alcool metilic.
Puncte de reper:
1. Intoxicaia cu alcool metilic este o intoxicaie accidental care se
petrece din cauza ignorrii aciunii sale toxice i a accesului facil la
acest produs cu utilizare industrial curent. Se utilizeaz i la
falsificarea buturilor alcoolice.
2. Intoxicaia survine deobicei la un grup de indivizi participani la
anumite reuniuni n comun.
3. Alcoolul metilic se metabolizeaz pe aceleai ci cai cel etilic dar
dup prima dehidrogenare produce aldehid formic mult mai toxic
dect cea acetic care rezult din metabolizarea alcoolului etilic.
4. Aldehida formic este n mare parte transformat n acid formic care
este greu metabolizabil, este un toxic celular general care afecteaz
toate organele, mai ales sistemul nervos, i produce o acidoz
metabolic extrem de sever.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
118
5. Simptomatologia debuteaz cu fenomene generale de astenie,
cefalee, somnolen, greuri i vrsturi i se continu cu fenomene
nervoase agitaie, stupoare, convulsii, com. Este prezent o
respiraie de tip acidotic (Kussmaul) i o midriaz. Lipsete starea de
beie caracteristic alcoolului etilic.
6. Exist un interval liber de 1-2 ore dela ingest pn la debutul
simptomelor.
7. Diagnosticul diferenial cu intoxicaia cu atropin, belladon, coma
diabe-tic.
Terapia n teren:
La faa locului administrarea unei cantiti moderate (10-30 ml) de
alcool etilic (concureaz cu cel metilic la dehidrogenare i diminu
astfel geneza de aldehid formic).
Linie venoas pe care se perfuzeaz glucoz 5% adiionat cu alcool
etilic 10% i cu NaCO
3
. 0.5-1 mmol/kg.
Administrare de 4-metil-pirazol inhibitor al alcooldehidrogenazei.
Transport sub monitorizare (deobicei nu sunt fenomene vitale grave
la debut).
Termoprotecie cu folie metalizat.
Terapia n spital:
Indicaie de hemodializ de urgen care elimin toxicul i corecteaz
acidoza format.
Controlul iterativ, frecvent a situaiei echilibrului acido-bazic.
Pentru hemodializ se va prefera soluia de dializ coninnd
bicarbonat i nu lactat.
Monitorizare respiratorie i hemodinamic.
Examen neurologic i oftalmologic.
Intoxicaia cu solveni organici.
Puncte de reper:
1. Dintre solvenii organici fac parte: Acetona, Benzolul, Nitrobenzenul,
Sulfura de carbon, Tetraclorura de carbon i Tricoretilenul.
2. Toate sunt substane volatile, cu capacitate ridicat de solvent pentru
numeroase substane insolubile n ap, au miros plcut sau cel puin
nesuprtor, produc stare de ebrietate i sunt uor accesibile fiind
substane cu utilizare industral sau casnic.
3. Intoxicaia cu astfel de substane poate fi accidental prin inhalare
(mai ales n industrie), sau sunt utilizate ca drog (Inhalarea de vapori
de ctre aa numiii aurolaci). Produc dependen psihic i chiar
fizic la administrare foarte frecvent.
4. Au o toxicitate acut care este asemntoare cu cea a anestezicelor
generale (tricloretilenul este chiar utilizat ca atare n medicin), i o
toxicitate cronic care se exercit pe numeroase organe cai la
alcool.
5. Unele ca tetraclorura de carbon au o toxicitate parenchimatoasa
selectiv ce se produce chiar la doze foarte reduse de substan
penetrate inhalator sau prin rezorbie tegumentar. Aceast toxicitate
duce la degenerescen galben acut a ficatului i la insuficien
renal acut ireversibile.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
119
6. La captul opus se gsete tricloretilenul care poate fi chiar utilizat ca
anestezic general dar produce totui la supradozare acut stare de
agitaie motorie cu aritmii cardiace i chiar fibrilaie ventricular.
Terapia n teren:
Resuscitare respiratorie pn la trezirea din narcoz i ebrietate.
Oxigenopterapie.
Sedare n caz de apariie a strii de agitaie.
Transport sub supraveghere medical-
Terapie n spital:
Terapie respiratorie specific n funcie de depresiunea central i
leziunile iritative ale cilor respiratorii i parenchimului pulmonar.
Terapie specific de protecie hepatic.
Hemodializ n caz de IRA.
Terapie de desintoxicare n caz de dependen.
Intoxicaia cu etilen-glicol.
Puncte de reper:
1. Etilenglicolul este un polialcool utilizat mai ales n lichidele antiger din
radiatoarele motoarelor de automobil.
2. Gustul dulce l face s poat fi confundat accidental cu un lichid
comestibil i ca atare consumat din greal sau utilizat pentru
falsificarea (ndulcirea) buturilor alcoolice.
3.
INTOXICAII MEDICAMENTOASE.
Intoxicaia cu theophylin.
Puncte de reper:
1. Teofilina este la origina unor intoxicaii grave att prin simptome ct i
prin durat mai ales la formele galenice retard.
2. Decontaminarea digestiv trebuie s fie foarte susinut.(lavaj repetat
+ crbune).
3. Riscul vital este dat de apariia convulsiilor subintrante i a
manifestrilor cardio-vasculare.
4. Manifestrile cardio-vasculare i metabolice se explic printr-un
sindrom hiperadrenergic provocar chiar de substan.
5. La pacientul neastmatic terapia se face cu propranolol.
6. La astmatic terapia este dificil propranololul fiind contraindicat.
Intoxicaia cu beta-blocante.
Puncte de reper:
1. Gravitatea potenial a intoxicaiei necesit internarea n TI.
2. Tratamentul simptomatic al tulburrilor cardio-vasculare se va face
adaptat la evoluie i predominant cu catecolamine n doze mari.
3. Glucagonul este antidotul de elecie pentru terapia ocului cardiogen
sever n asociaie cu catecolaminele.
4. Beta-blocantele n doz mare sunt capabile s induc o insuficien
respiratorie i un sindrom neurologic (coma-convulsii).
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
120
Intoxicaia cu analgetice minore.
Puncte de reper:
Paracetamol:
1. Toxic lezional predominant hepatic i renal cu efect ntrziat (12-24 h).
2. n evoluia intoxicaiei fr sau doz de antidot insuficient pot apare
i leziuni cardiace i pancreatice.
3. Eficacitate bun a antidotului administrat n primele 10 ore.
4. Semne clinice discrete iniial; apoi apare hepatita citolitic i
insuficiena renal acut la 2-4 zile.
5. Tratament cu lavaj gastric precoce, determinarea nivelului sanguin al
paracetamolului dupa a 4-a or;
6. Administrarea de N-acetyl-cystein n funcie de rezultat.
7. Indicaia de antidot:
-doza necunoascut sau ingest > 7.5 g
-nivel sanguin peste curba predictiv sau determinare imposibil
-bolnav vzut tardiv.
8. Internare n TI la ingest > 7,5 g. prin transport nu neaprat
medicalizat.
Terapie n spital:
Spltur gastric iterativ.
Determinarea nivelului paracetamolemiei.
Cutarea uor toxice asociate (preparate cu asociaii medicamentoase).
Administrarea de acetil-cistein (per os pulbere plicuri cu 200 mg; sau
buvabil lichid (Mucomist
) 1 g/5 ml: 140 mg/kg doz de ncrcare, apoi 70

mg/kg la 4 ore de 17 ori (68 ore).
Efectul acetil-cisteinei se explic prin refacerea stocului de glutathion
hepatic, substan direct implicat n conjugarea compusului (reactiv) rezultat
din oxidarea n sistemul citocromului P450 a paracetamolului, proces care se
produce cu consumde glutathion. Lipsa sau diminuarea procesului de captare
a compusului reactiv de ctre glutathion face ca acesta s contracteze legturi
covalente cu macromoleculele celulare producnd citoliz hepatic.
Aspirina:
1. Clinic: semne neuro-senzoriale la copil (somnolen, com, convulsii)
i la adult (acufene, hipoacuzie, confuzie), hiperpnee, hipertermie, greuri,
vrsturi i deshidratare.
2. Doza toxic la adult = 10 g; nivel toxic sanguin 500 mg/l.
3. Tratament: lavaj gastric, crbune, rehidratare, alcalinizare, ventilaie
artificial dup curarizare n caz de hiperpnee (alcaloz gazoas!), hemodializa
este indicat la nivel sanguin > 1 g si tablou clinic grav.
Glafenina i derivate:
1. Risc de anafilaxie, urticarie, edem Quincke, IRA, indiferent de doz.
2. Insuficiena renal acut hipometabolic n caz de intoxicaie acut.
3. Tratamentul cuprinde : terapia reaciei anafilactice, terapia
insuficienei renale acute.
4. Sindromul este similar cu al rifampicinei.
Intoxicaia cu digitalice.
Puncte de reper:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
121
1. Intoxicaia digitalic voluntar sau accidental, alteori datorat unei
supradozri la pacientul btrn, este grav i este grevat de o mortalitate
mare (15-20%).
2. Prognosticul s-a modificat ns odat cu apariia imunglobulinelor
specifice.
3. Simptomatologia este digestiv, neuro-senzorial i cardiac.
4. Complicaiile cardiace sunt cauza mortalitii: fibrilaie ventricular,
asistolie prelungit sau insuficien circulatorie de origine cardiac.
5. Fragmentele Fab de anticorpi antidigitalici administrate n cazul
intoxicaiilor grave, permit o vindecare rapid i complect cu att mai
spectaculoas cu ct starea cordului este mai bun i nu exist o intoxicaie
polimedicamentoas.
6. Tratamentul clasic const din lavaj gastric precoce, corecia
tulburarilor hidro-electrolitice i cardiace, prin antiaritmice i electrostimulare.
Farmacocinetica digitalicelor
Fenomen: Digitoxina Digoxina Lanatosid C
Absorbtie la 2 ore 100% 60-70% 60%
Intarzierea in actiune 3-5 ore 3 ore 2 ore
Fixare proteica 97% 23% 23%
Semiviata 5-7 zile 36 ore 36 ore
Durata de actiune 14-21 zile 4-7 zile 4-7 zile
Digitala are: efect inotrop+; bathmotrop+; cronotrop-; dromotrop-,
lusitrop-; perioada refractar este redus; fixarea pe esuturi este mare aa c
technicile de epurare nu au eficien.
Diagnostic: Circumstane care permit accesul la produse digitalice,
deobicei intoxicaie iatrogen sau voluntar deobicei la pacient tnr cu inim
indemn uneori sub tratament. Supradozarea terapeutic apare deobicei la
bolnav btrn unde este favorizat i de un grad de insuficien renal. La
copil intoxicaia este deobicei accidental.
Simptome: digestive (dureri abdominale, greuri, vrsturi, infarct
mezenteric.) neuro-senzoriale: obnubilaie, somnolen sau agitaie, spaim,
stri psihotice acute, cefalee, astenie, mialgii, discromatopsie, scotom,
ambliopie, etc.
Cardiace: aritmii de diverse forme, extrasistole, tulburri de conducere,
insuficien circulatorie cardiogen. Extrasistolie polimorf, tachicardie
ventricular, flutter ventricular, fibrilatie ventricular.
Doza toxic este n jur de 2 mg. pentru digoxin. Dozajul sanguin se face
cu ntrziere; nivelul toxic pentru digoxin > 3,5 ng/ml, la digitoxina > 40 ng/ml.
Tratament n teren:
Monitorizare ECG !
Administrare i.v. de 0.5 1 mg propranolol fracionat.
Administrare de ClK 2 g.per os sau 20 mmol.n perfuzie de glucoz
5%.
Tratament n spital:
Specific prin anticorpi antidigitalici (Digidot
R
) n caz de gravitate,
Tratamentul nespecific lavaj gastric i crbune.
Monitorizare hemodinamic i respiratorie.
Determinarea Kaliemiei i a natremiei.
Intoxicaia acut cu cloroquin.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
122
Puncte de reper:
1. Cloroquina este unul dintre cele mai utilizate antimalarice.
2. Este o intoxicaie grav cu frecven n cretere.
3. Cloroquina are toxicitate cardio-vascular maxim: Cai chinina i
chinidina face parte din antiaritmicele de clasa 1, cu efect inotrop negativ
intens i vasodilatator.
4. Tabloul clinic iniial poate s nu sugereze gravitatea; oprirea cardiac
poate surveni oricnd dup 2-3 ore dela ingesta.
5. Evaluarea gravitii se face pe urmatoarele criterii: doza ingerat (> 3
g.), presiunea sistolic (< 90 mm Hg); QRS lrgit (> 0,10 sec).
6. Tratamentul trebuie instituit de urgen i const din: perfuzie cu
adrenalin (1 mg/250 ml glucoz 5%), intubaie i ventilaie, diazepam.
7. Cazurile grave trebuie dirijate spre TI.
8. Intoxicaiile masive se insoesc de hipokaliemie.
9. Doza periculoas este de 3 g; doze peste 5 g sunt mortale;
Intoxicatia acut prin pesticide.
Puncte de reper:
1. Insecticide organofosforice:
Produc sindrom muscarinic (hipersecreie salivar, lacrimar,
bronic, mioz, bronhoconstricie, peristaltic activat, miciune i
defecaie spontane necontrolabile);
Produc sindrom nicotinic (astenie parestezii, fasciculaii, crampe,
pareze paralizie a muschilor respiratorii) i central (cefalee, tulburri
psihice, confuzie, com);
Confirmarea diagnosticului se face prin dozajul colinesterazei
plasmatice i globulare;
Acioneaz prin distrugerea colinesterazei tisulare i plasmatice;
Sindromul realizat este de tip colinergic;
Tratament n teren:
Atropina 2-4 mg.la 5-10 min.,
Aspiraia secreiilor buco-fariengiene
Administrarea altor anticolinergice (Antrenyl, glicopirrolat,
probantin, etc.)
Monitorizare respiratorie i cardiac
n caz de depresie respiratorie, intubaie tracheal i ventilaie
mecanic.
Transport medicalizat.
Tratament n spital:
Internare n TI.
Pralidoxim(Contrathion
R
) care este un regenerator de
colinesteraze; combate mai ales sindromul nicotinic.
Colinesteraz liofilizat.
Terapie specific de susinere a funciilor vitale.
2. Insecticide organoclorate:
Produc iritaii digestive; stimulare i apoi depresie a SNC; risc
dominat de convulsii;
Substane din categorie: DDT doza toxic 5 g.(actualmente
interzis), Lindane doza toxica 3,5 g. HCH (hexaclorociclohexan) doza
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
123
toxica 20-30 g.
Tratament simptomatic de susinere a funcilor vitale;
decontaminare cutanat i ocular;
3. Pyrethrinoide:
Iritante cutanate i de mucoas; posibil alergizante cutanat i
respirator; Tratament simptomatic. Intoxicaia nu este grav.
4. Paraquat: (parathion-herbicid bipiridilice)
Caustic digestiv, toxic hepatic i renal, este i toxic nervos putnd
provoca n cazul intoxicaiei supraacute (> 50 mg/Kg) coma cu
colaps;
Poate produce fibroz pulmonar tardiv mortal;
Nu exista tratament eficace; dup lavajul gastric sau vrstura
provocat; carbune activ i montmorinollita (Bedelix
R
).
5. Chlorati: (cl.de sodiu i de potasiu-herbicide clorate)
Produc methemogmobinemie i hemoliz acut;
Terapie cu albastru de metilen deseori ineficace; exsanguino-
transfuzie.
6. Rodenticide anticoagulante: (antivitamin-K)
Produc hipoprotrombinemie tardiv;
Tratament plasm proaspat congelat, PPSB n hemoragiile
acute; vitamina K n hipoprotrombinemie;
8. Alte rodenticide:
Cloraloza, crimidina, stricnina, metaldehida; sunt iniial stimulante
i apoi depresoare ale SNC.
Tratament simptomatic.
Orice intoxicat cu astfel de substante se va interna in TI;
Inepturile de himenoptere.
Puncte de reper:
1. Inepturile sunt de obicei benigne i produc numai o reacie local.
2. Doua elemente pot produce reacii grave:
Inepturi multiple care produc fenomene generale toxice: tulburari
digestive, respiratorii, colaps, convulsii, com;
Reacii alergice care ating 3-5% din populaie; se produc fenomene
grave: edem Quinke, bronhospasm, dispnee astmatiform, oc anafilactic.
2. Terapie local: crme cu antihistaminice, cortizon i/sau anestezic
local, comprese reci;
3. Terapie general: adrenalina, antihistaminic, corticoterapie,
reanimare, vaccin antitetanic;.
4. Pacienii cu risc trebuie s poarte o trus de urgen;
Ingestie de caustice:
Puncte de reper:
1. Multe produse menajere si industriale sunt caustice
2. Gravitatea intoxicaiei depinde de cantitatea ingerat, concentraie,
prezentare i timp de contact.
3. Simptomele se manifest prin dureri epigastrice sau pe traseul parcurs
de toxic; arsuri n gur i cile aeriene; perforaii ale cilor digestive.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
124
Terapie n teren:
Pe loc nu se va adminisra nimic per os, nu se va provoca
vrstura, nu se va pune sonda gastric,
Sedare i eventual analgezie administrat rectal sau parenteral.
Terapie n spital:
Lavaj cutanat al zonelor de contact.
Montarea a 2 ci venoase, central i periferic.
Post complect.
Bilan endoscopic de urgen (digestiv i bronic).
Tratament analgetic pe cale rectal sau parenteral.
Corticoterapie n caz de leziune laringian.
Nu se face lavaj gastric.
Nu se monteaz sond naso-gastric.
Endoscopie diagnostic exhaustiv.
Terapie ulterioar n funcie de leziuni.
Intoxicaia cu CO.
Puncte de reper:
1. Este frecvent i d o mortalitate mare.
2. . Se produce n cele mai diverse condiii: sobe defecte, aparate de
nclzit apa pentru baie, gaze de eapament de automobil, incendii,
3. Alturi de CO produs prin combustie defectuoas, gazele de sond
(gaze naturale, metan, etan, butan, utilizate n gospodrie) sunt o alt variant
de intoxocaie inhalatorie domestic care ns produce moartea numai prin
asfixie n spaiu nchis.
4. CO se combin cu Hb i d o coloraie specific viinie tegumentelor i
cu fermenii ferici celulari ceeace face ca toxxicitatea s fie dela nceput
general.
5. Simptomatologia este n primul rnd neuro-senzorial i cardio-
vascular.
6. Diagnosticul se pune pe anamnez, dozarea COHb, dozarea gazelor
din ncpere.
7. Formele clinice sunt variabile dela forme subacute la care diagnosticul
este de multe ori mai dificil din care cauz intoxicaia nu este recunoscut, la
formele grave cu decerebrare i com.
8. n formele cu evoluie subacut gravitatea intoxicaiei const n faptul
c leziunile celulare induse de hipoxie se exprim clinic n suferin organic
multipl (MSOF).
Tratamentul n teren:
Oxigenoterapia normobara (FiO
2
=1, pe masc etane, nu sond
nazal !) sau hiperbar (2 ATA) dac exist ambulan special.
.Terapie de susinere respiratorie, la nevoie ventilaie mecanic cu
FiO2=1, cu evitarea hiperventilaiei (ift al curbei de disociere a Hb)
Terapie nespecific de susinere a hemodinamicii.
Internare n TI.
Continuarea oxigenoterapiei normobare i hiperbare dac exist
dotare.
Continuarea terapiei de susinere hemodonamic.
Cutarea semnelor de edem cerebral i terapie adecvat.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
125
Cutarea altor semne de suferin organic i terapie
corespuinztoare.
Coma, incontiena chiar temporar i femeia insarcinata sunt
indicaii speciale de oxigenoterapie hiperbar.
Intoxicaia cu ciuperci.
Puncte de reper:
1. Sunt numai cteva sute de specii de ciuperci toxice:
2. Recunoaerea ciupercii trebuie s fie facut de un micolog.
3. Ancheta medical este esenial i trebuie s caute:
1. Timpul scurs ntre ingesta i apariia simptomelor:
<6 ore prognostic benign;
>6 ore diagnostic grav de multe ori mortal.
2. asociaiile de ciuperci ntre ele i cu alcool.
3. gradul de preparare duce la toxicitate diferit n funcie de
termolabilitatea toxinelor;
4. Sunt descrise urmtoarele sindroame n funcie de tipul de ciuperci:
Cu ntrziere < 3 ore:
Sindromul resinoidian constnd din greuri vrsturi, diaree, este
datorat unor toxine multiple cu caracter iritant al tubului digestiv.
Terapia este antidiareic i de reechilibrare hidro-electrolitic. Durata
>4 ore.
Sindromul colinergic constnd din sudoraie abundent, salivaie,
rinoree, mioz, tulburri vizuale, bradicardie, vrsturi, diaree, colici
abdominale; este datorat muscarinei. Terapia se face cu spltur
gastric, reechilibrare hidro-electrolitic, atropin. Durata 13 ore.
Sindromul narcotinian caracterizat printr-un sindrom haluciantor fr
tulburri ale strii de contien; este datorat psilocibinei (nrudit cu
LSD). Terapia se face cu spltur gastric i sedare. Durata 2-6 ore.
Sindromul anticolinergic (atropinic) constnd din halucinaii cu
tulburri ale strii de contien, uscciunea mucoaselor. Este datorat
unor toxine termostabile cu efecte anticolinergice (acid ibotenic,
muscimol). Tratament numai evacuator i sedativ. Durata 2-10 ore.
Cu ntrziere dela 2-24 de ore:
Sindromul coprinian: constnd din vasodilataie (flush), tachicardie,
aritmii, greuri, sudoraie, hipertermie. Este datorat coprinei care este
un inhibitor specific al acetaldehid-dehidrogenazei determinnd un
sindrom specific ca de antabuz (antalcol) substan terapeutic cu
aciune similar utilizat n terapia de desintoxicare a alcooolicilor.
Terapia const nspecial din evitarea alcoolului, propranolol, terapia
strii de colaps cnd apare. Internare n TI. Durata 4-5 zile.
Cu ntrziere dela 6 ore la 24 sau chiar mai multe ore:
Sindromul gyromitrian constnd din astenie, greuri, cefalee, durei
abdominale, greuri, vrsturi. Se complic cu agitaie, delir, com:
Este datorat gyromitrinei care este metabolizat n metilhidrazin care
produce efectele citate. Terapia debuteaz cu evacuare, reechilibrare
hemodinamic i hidro-electrolitic, vitamina B6, diazepam dac apar
convulsii. Durata 2-6 zile.
Cu ntrziere de 10 re sau mai mult:
Sindromul phalloidian: care const n debut cu greuri i vrsturi
profuze i colici abdominale cu diaree coleriform. n continuare dup
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
126
aprox 3 zile apare faza lezional organic care const n leziuni de
citoliz evidente mai ales hepatic i renal. D o mortalitate mare de
30-50%. Este cauzat de toxine specifice termorezistente i rezistente
la digestie: phallatoxina i amatoxine.Terapia dup internare n TI
const n prima faz din terapie evacuatoare i reechilibrare hidro-
electrolitic i hemodinamic. Pentru diminuarea impactului citolitic se
utilizeaz penicilina G n perfuzie de 40.000.000 U i silymarina
(Legalon) 20 mg/kg/zi.
Cu ntrziere de 48 ore la 20 de zile:
Sindromul orellanian: caracterizat prin uscciunea gurii, sete,
anorexie, cefalee, astenie, poliurie urmat de cele mai multe ori de
anurie. Este datorat orellaninei cu nefrotoxicitate major. Terapia este
evacuatoare i hemodializ timp de 2-4 sptmni.
Mucturi de arpe.
Puncte de reper:
1. n Romania cei mai frecventi erpi veninoi sunt viperele.
2. Muctura se recunoate pe semne locale specifice. Fenomenele
generale sunt deobicei benigne
3. Simptomatologia local se manifest printr-un edem cianotic dureros.
Fenomenele generale constau din greuri, vrsturi, dureri abdominale,
tachicardie, febr moderat, mialgii, hipotensiune.
4. Terapia la locul accidentului: n primul rnd repaos n decubit ,cu
imobilizarea membrului, desinfecie + pansament compresiv, transport la un
centru medical apropiat; nu se va suge, nu se va inciza, nu se va pune garou,
serul antiveninos (ser imun de cal) nu se va injecta decat de medic n mediu
spitalicesc.
5. ngrijirile medicale constau n tote cazurile din repaos desinfecie,
vaccin antitetanic, apoi in funcie de situatie: spitalizare, antibioterapie,
corticoterapie, antalgice i heparin.
6. Injectarea serului antiviperin este legat de un risc major de reacie
anafilactic care ns poate apare i numai prin aciunea veninului. Ambele
forme necesit terapie de urgen ncepnd cu administrarea prinintermediul
unei perfuzii de NaCl 0.9% de adrenalin (1mg diluat n 10 ml. fracionat).
7. erpii exotici poduc leziuni la cresctori i necesit ntotdeauna
spitalizare i ser specific.
Intoxicaia cu gaze lacrimogene i sufocante.
Puncte de reper:
1. Gazele lacrimogene sunt substane utilizate att n viaa civil n
armele de autoaprare sau n conflictele civile de strad ct i ca rme
de rsboi.
2. Gazele sufocante pot apare n condiii de accidente (clor, acid
clohidric, cloramine, amoniac, vapori nitroi) n industria chimic sau
sunt gaze de rzboi (clor, fosgen).
3. Gazele lacrimogene sunt gaze iritante pentru mucoase i tegumente
care ns nu produc leziuni grave ale acestora.
4. Gazele sufocante sunt iritante n prima faz de aciune dar produc
leziuni din cele mai grave i chiar mortale la nivelul aparatului
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
127
respirator ci i parenchim pulmonar. Leziunile evolueaz bifazic. n
faza de penetrare predomin leziunile cu caracter iritativ dup care
urmeaz o faz de remisiune urmat de faza lezional pulmonar
care evolueaz c o pneumopatie grav.
5. Terapia la gazaii cu iritante este simptomatic. Splturi oculare
pansament ocluziv, calmante, analgetice. Pentru gazaii cu gaze
sufocante terapia este imediat prin msuri de resuscitare
respiratorie i prelungit dup internare n TI pentru faza a doua de
leziuni parenchimatoade pulmonare, cuprinznd toate msurile de
diminuare a reciei infalmatorii consecutive aciunii agentului precum
i a consecinelor suprainfeciei. Nu se vor pierde din vedere nici
leziunile oculare i buco-faringiene concomitente.
6. La supravieuitori se impune o urmrire n timp a evoluiei leziunilor
care au un caracter evolutiv cronic ce necesit de multe roi
reintervenii terapeutice.
Intoxicaia cu fum.
Puncte de reper:
1. Intoxicaia cu fum este un fenomen de nsoire la subiecii afectai de
consecinele unui incendiu.
2. Fumul reprezint un aerosol (solid n gaz) asociat i unor gaze ca CO
2
, CNH i CO generate prin evaporarea prin nclzire i arderea materialelor
intrate n combustie n cursul incendiului.
3. Fumul acioneaz sufocant prin generarea unei atmosfere lipsite de
O
2
itoxic prin elementele nocive din compoziia sa mai ales CO i CNH
precum i prin temperatura sa ridicat apropiat de puncul de aprindere.
4. Intoxicaia poate produce decesul rapid prin hipoxie i inhalare de
CNH, dar poate produce fenomene similare cu cele produse de inhalarea de
gaza sufocante.precum i arsuri ale cilor aeriene i ale parenchimului
pulmonar.
5. Intoxicaia cu fum este deobicei nsoit i de leziuni termice
tegumentare.
6. Accidentaii prin intoxicaie cu fum vor fi internai n TI.
7. Terapia imediat este de resuscitare respiratorie mai ales de
meninere a libertii cilor respiratorii. Terapia tardiv este cea a leziunilor
broncho-pulmonare care sunt similare cu un ARDS.
----OOOO----
George Litarczek; Curs de Medicin de Urgen; Politraumatisme.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
129
CURSUL IX
TRAUMATOLOGIE.
ngrijirea prespitaliceasc a politraumatizatului.
Puncte de reper
1. Scopul asistenei medicale extraspitalic]ti a politraumatizatului este de
a reduce mortalitatea i morbiditatea prin prevenirea hipovolemiei, a aspiraiei,
a hipoxiei, a hipercapniei, a hipotermei i a acidozei.
2. Se va acorda prioritate gesturilor de salvare i se va evita orice exces
terapeutic; n cazurile grave se va practica o reanimare intensiv pe teren,
singura capabil s asigure funciile vitale pe durata transportului i deci
sosirea la spital cu un accidentat in via.
3. Mecanismul prin care s-a produs traumatismul reprezint un factor
determinant pentru tipul i gravitatea leziunilor generate.
4. Traumatismele penetrante cu leziuni a vaselor mari beneficaz
preferabil de resuscitare primar (BLS) i transport rapid la spital Scoop and
rush !nspecial n mediu urban, n timp ce traumele contuze vor trebui s
beneficeze de ALS la locul accidentului mai ales dac sunt n mediu rural sau
dac descarcerarea dureaz mult timp.
5. Examenul cuprinde 2 faze:
A: Diagnostic i tratament imediat al disfunciilor iventilatorii i
hemodinamice;
B: Inventar lezional ct se poate de complect.
6. Diagnosticul de disfuncie neurologic presupune eliminarea
prealabil a eventualelor disfuncii circulatorii i/sau respiratorii.
7. Bilanul iniial nu este definitiv, el trebuie reevaluat n cursul
transportului.
8. Orice politraumatizat trebuie considerat a avea o fractur de rachis
(inspecial cervical) pn la proba contrarie i n consecin i se va monta un
guler stabilizant.
9. Pantalonul antioc trebuie rezervat hemoragiilor masive
subdiafragmatice. Se vor asocia obligator repleia volemic i ventilaia
controlat.
10.Drenajul toracic trebuie limitat la hemo sau pneumotoraxului grav,
evideniat clinic.
11.Repleia volemic se efectueaz cu catetere periferice de mare
calibru.
12.Continuarea reanimrii ntre echipele pre i intraspitaliceasc este
esenial.
Politraumatizatul este un rnit purttor a dou sau mai multe leziuni
traumatice grave cu prognostic vital necesitnd reanimare a funciilor vitale i
hemostaz, chiar provizorie, care au prioritate asupra terapiei chirurgicale de
corecie.
Ameliorarea prognosticului este datorat ameliorarii asistenei calificate
prespitalicesti.
In faza prespitaliceasc trebuie s primeze gesturile de reanimare i s
se evite orice exces terapeutic capabil s ntrzie actul chirurgical. Reanimarea
intensiv n teren este singura capabil s asigure supravieuirea pe durata
George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Traumatologie.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
130
transportului. Uneori transportul imediat nu este posibil (ncarcerare, acoperire,
acces dificil).
Natura traumatismului i mecanismele disfunciilor vitale:
Diferitele traumatisme:
Traumatismele directe comport leziuni parietale care atrag atenia
asupra organelor subjacente: echimoze, hematoame, plgi, arsuri produse de:
* factori tranani: (projectile, schije, arme albe) resposabili de leziuni
penetrante i transfixiante i dilacerante; urmrirea traiectoriei aproximative
permite previziuni asupra organelor lezate.
* factori contondeni: producnd contuziuni ale organelor subjacente dar
i leziuni la distan;
* factori compresivi: pot fi violeni (strivire, zdrobire) sau cu aciune
prelungit (incarcerare) la care leziunile iniiale se complic cu fenomenele de
compresiune.
Traumatismele indirecte pot produce o serie de leziuni grave interne
deseori trecute cu vederea din cauza lipsei unui semn parietal. Se pot distinge:
* leziuni prin deceleraie: rupturi de istmaortic, pediculi vasculari,
contuzii viscerale.
* leziuni prin efect de suflu: blast (mai ales pulmonar);
* leziuni vertebro-medulare: prin micare brusc de flexie-extensie a
capului.
Concomitena i a altor tipuri de agresiune: arsur, intoxicaie, fac din
politraumatizat un poliagresat cu problematic complex.
Principalele mecanisme de disfuncii vitale:
Examenul Clinic.
Examenul clinic al politraumatizatului se face n condiii uneori foarte
dificile datorit circumstanelor de producere a accidentului. inta examenului
este de a realiza urmtoarele:
a. Evaluarea gravitii strii politraumatizatului i punerea indicaiei
urgente de trepanaie, toracotomie sau laparotomie hemostatice.
b. Punerea n aplicare a gesturilor de urgen ce nu pot atepta sosirea
la spital.
c. Determinarea unui scor de risc prognostic. (Anatomic ca Scorul AIS
Abbreviated Injury Scoresau ISS Injury Severity Score; Fiziologic ca Trauma
Score sau Revised Trauma Score. Exist i scoruri combinate cum ar fi scorul
TRISS Trauma Research Injury Severity Score care obine prin combinarea
RTS, ISS cu vrsta i tipul de traum. n fig 1 este redat scorul RTS care se
obine prin sumarea scorului generat de GCS (scorul Glasgow), tensiunea
arterial i frecvena respiratorie.
Disfuncie circulatoare Disfuncie respiratoare Disfuncie nervoas
Hipovolemie, Obstrucie ci aeriene
superioare, ruptur
tracheo-bronsic.
Disfuncie circulatoare
Adiastolie Leziuni parenchimatoase Disfuncie respiratorie
Leziuni cardiace Lichid pleural Hipoxie anoxie
Leziuni SNC Atingere parietal
Leziuni SNC
Leziuni SNC
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
131
Revised Trauma Score.
Diagnosticul unei disfuncii
vitale: Recunoaterea unei
disfuncii vitale impune manevre de
reanimare imediat nainte de
realizarea unui bilan lezional
complect..
Recunoaterea unei
disfuncii respiratorii se face pe
decelarea urmtoarelor semne: -tachipnee cu respiraie superficial, ineficace,
bradipnee, pauze respiratorii (Respiraie Chaine-Stokes), gasping.
Semne de dificultate respiratorie, bti ale aripilor nasului, cornaj, tiraj
supraclavicular sau intercostal, balans toraco-abdominal.
Semne de epuizare, respiraie paradoxal.
Tuse dureroas cu expectoraie sanguinolent sau hemoptizie.
Cianoz uneori mascat de anemia generat de hemoragie sau
vasoconstricie.
Recunoaterea unei disfuncii circulatorii se face prin decelarea
urmtoarelor semne:
Rnit palid, agitat sau n stare de prostraie, sudori reci, frisoane.
Puls capilar lent(>2 sec.).
Puls mic filant, rapid, perceptibil numai pe marile trunchiuri vasculare.
Bradicardie. TA prbuit, nemsurabila.
Recunoaterea unei disfuncii neurologice trebuie s fie fcut numai
dup rezolvarea problemelor respiratorii i circulatorii.
Bilanul lezional:
Examenul neurologic:
Leziuni cranio-cerebrale i medulare. Examenul scalpului care poate
produce hemoragie foarte .masiv!. Examenul calotei i elementelor parietale
craniene, semne de fractur a bazei craniului: pierderi de LCR sau/i snge pe
nas (rinoree-ragie) sau pe conductul auditiv (otoree-ragie), hematom
periorbitar; tulburri ale strii de contien (scor Glasgow); pupile, reflexe de
trunchi (cornean, conjonctival), ritmrespirator, motricitate spontan, suspiciune
de fractur de coloan, ameninare de leziune medular (dureri rachidiene,
pareze, parestezii, micare). La bolnavul comatos care rspunde la durere se
vor cuta semne de deficit motor.
Examenul toracic:
Se urmrete gsirea unei eventuale hemoragii i/sau a unui fenomen de
compresiune (hemotorax, hemopericard, penumotorax), Examenul clinic atent
efectuat prin inspecie (care poate decela: plgi, emfizem subcutanat,
deformare toracic, imobilizare sau micri paradoxale ale unor poriuni ale
toracelui determinate de un volet costal), palpare (care poate decela:
crepitaiile unui emfizem subcutanat, puncte sau poriuni dureroase legate de
fracturi costale), percuie i auscultaie (deceleaz pneumotoraxul,
hemotoraxul), trebuie complectat cu un examen ECG. (care poate decela o
contuzie miocardic, un hemopericard, o leziune coronarian), Presiunea
arterial se va msura bilateral (atenie la rupturi de istm aortic), Semnele
trebuie revzute ntotdeauna i dup dup repleie volemic;
Examen al abdomenului:
Scor GCS. TA sist. Frecv.Resp.
4 13-15 89 10-29
3 9-12 76-89 29
2 6-8 50-75 6-9
1 4-5 1-49 1-5
0 3 0 0
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
132
Se caut prin precuie i palpare hemoperitoneul i pneumoperitoneul.
Hematomul retroperitoneal, are abdomen suplu este nsoit adesea de semne
de hipovolemie, este grav ca implicaii i este mult mai difcil de diagnosticat n
urgen. Ruptura de organe pline, flicat i splin (marcate de dureri iradiate n
umr i/sau semne de contuzie la baza toracelui, fractur de coaste inferioare
asociate semnelor de hemoperitoneu). Un hematom parietal nsoit de aprare,
contractur, i semne de hipovolemie sugereaza un hemoperitoneu. Sonda
gastric ese obligaotrie n trumatismele abdominale i poate aduce informaii
despre eventuale leziuni gastrice hemoragice. Un punct important l constituie
examenul basinului care se face prin compresia creselor iliace are o importan
deosebit fiind de multe ori nsoit de un hematom voluminos i de eventual
lezare a uretrei. Examenul perineului i al uretrei pentru decelarea eventual a
unei uretroragii trebuie fcut dac accidentatul nu urineaz. Dac bolnavul
urineaz se va urmri prezena unei hematurii. Atenie deosebit la ridicarea
unei eventuale compresiuni care, realiznd o hemostaz provizorie, cnd este
ridicat provoac colaps.
Examen maxilo-facial:
Se vor cuta hematoame compresive cu obstrucie a cilor aeriene; plgi
foarte hemoragice cu risc de aspiraie sau cu nghiire de snge. Se va face
examenul globilor oculari, ex ORL.
Examen al prilor moi:
Obiective: cutarea plgilor penetrante cu traseu, decelarea unei
compresiuni, decelarea de arsuri externe.
Examen ortopedic:
Se face un examen al centurilor scapulare i pelvine i al membrelor.
Fracturile deschise se menioneaz i se protejeaz. Fracturile de basin,
rachis i femur sunt nsoite de hematoame voluminoase care produc
hipovolemie ! Fracturile de rachis pot i sunt adesea nsoite de leziuni ale
mduvei spinrii care pot fi decelate uor la accidentatul contient prin proba
motorie. Fracturile oaselor membrelor pot fi nsoite i de leziuni ale axelor
vasculare i nervoase care pot periclita soarta membrului.
Capcanele examenului clinic: Evoluia leziunilor determin necesitatea
repetrii examenului medical, malinterpretarea semnelor (poate duce la terapie
neadecvat; ca n cazul unei repleii intempestive aplicate la un caz de
hipotensiune prin contuzie cardiac!), -subestimarea gravitii leziunii mai ales
n cazurile de leziuni superficiale minime nsoite de leziuni interne majore,
(nerecunoasterea unei leziuni grave, evoluie n doi timpi, bradicardia
paradoxal),
Terapia n teren:
Faza de recuperare imediat presupune desincarcerarea, stabilizarea
coloanei cervicale,
Desobstrucia cilor respiratorii i oxigenoterapie obligatorie;
Grija de izolare a situsului accidentului pentru evitarea de accidente
secundare.
Disfuncia circulatorie impune gesturi de hemostaz provizorie
(pansament compresiv, compresie manual a unei artere, sutura unui
scalp, garou pneumatic pe membru grav lezat sau amputat, pens
homeostatic pe artera vizibil, pantalon antioc).
Repleia volemic: Se face pe cel puin 2 ci venoase periferice de
mare calibru; n caz de insucces al punciilor periferice se va aborda
o cale central (jugular sau femoral) de mare calibru prin tehnic
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
133
Seldinger; se va evita subclavia din cauza posibilitii de inducere a
unui pneumotorax iatrogen,
Se vor utiliza acceleratoare de perfuzie (pompe sau manete aplicate
pe sacii cu soluii.
Se perfuzeaz numai soluii saline (NaCl 0.9%, Ringer, Hartmann)
sau coloizi (Hidroxietil-amidon, Gelatine, evitndu-se Dextranii mai
ales din cauza tulbuirrilor de hemostaz pe care le provoac.
Prelevarea de snge pentru determinare de grup va precede debutul
perfuziei.
Perfuzare de snge se va face numai la cei ncarcerai la care
transportul la spital intrzie.
Pantalonul antioc: acioneaz prin compresie vascular i prin
hemostaz temporar; se utilizeaz numai la leziuni
subdiafragmatice;
Autotransfuzia: cu sngele recoltat din torace pe loc n dispozitive
speciale, deobicei provenind din leziuni ale marilor vase;
Prezervarea ntoarcerii venoase: Se va evita poziia procliv brusc,
depunerea de material greu pe abdomenul bolnavului, accelerrile i
decelerrile rapide;
Disfuncie circualtoare nonhipovolemica: Pneumo sau hemotorax,
tamponad, tulburare de ritm, contuzie miocardic.
Oprirea cardio-circulatorie:
Disfuncia respiratorie:
Controlul ventilatiei: Desobstrucie a cilor aeriene, ventilaie
manual cu balon Ruben cu Fi0
2
=1,
Deseori este nevoie de intubaie tracheal (disfuncie ventilatorie
sau circulatorie, com sau necesitate de anestezie general), se
execut sub anestezie de preferin general (Hipnotic+ relaxant)
sau local pe cale orotracheal; calea nasal este contraindicat
mai ales la trauamatismcranio-facial,
n caz de dificulti se va considera calea retrograd,sau puncia
intercrico-tiroidian cu dispozitive adecvate; dup intubaie se va
ventila cu balon Ruben cu debit mare de oxigen;
OPRIRE CARDIO-CIRCULATORIE
(absena pulsului carotidian perceptibil)
Intubatie orotraheala
Ventilatie ci FiO2=1
Cai venoase
Pantalon antioc
Presiune arterial decelabil Presiune arterial nedecelabil
Umplere rapid Masaj cardiac extern
Umplere eficace Umplere neeficace
Fr pneumotorax Hemo sau pneumotorax
Drenaj
Fr hemopericard Cu hemopericard
Repleie Drenaj
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
134
Urmeaz o reexaminare toracic pentru decelarea de eventuale
leziuni;
Deabea apoi se trece la ventilarea cu un ventilator;
Se mai consider intubaia selectiv dreapt (n caz de ruptur de
bronie stg. sau hemoptizie stg.);
Drenajul toracic se execut la hemo sau pneumotorax dup
puncie exploratrice efestuat i ea dup un examen clinic revelator;
n caz de plag deschis toracic se face pansament hermetic
vaselinat cu drenaj;
Disfuncie neurologic:
n trauma cranio-cerebral se va adopta poziia culcat n decubit
dorsal i nu poziia procliv,
Se va intuba i se va hiperventila moderat (la nivel de hipocapnie
moderat),
Se va menine o hemodinamic stabil, se va dirija transportul spre
centrul specializat cu tomodensitometrie;
Se face protectia rachisului prin culcarea accidentatului pe o targ
dur.
Anestezie analgezie:
Sedarea i analgezia sunt obligatorii. se disting 2 situaii:
A. Politraumatizat contient cu ventilaie spontan: cruia I se fac
analgetice minore injectabile cnd par a fi suficiente, de ex.
paracetamol+benzodiazepine. Analgezia mai marcat se realizeaz
cu opiacee sau succedanee ca hidromorfon, pentazocin, tramal,
fentanyl + benzodiazepine; se execut anestezii de conducere: bloc
axilar, bloc crural. Se recomand imobilizare atent a membrului
dup anestezie. Anestezic preferat este lidocaina 1%.
B. Politraumatizatul care necesit intubaie i ventilaie: se face de
cele mai multe ori anestezie general, mai ales cand sunt necesare
manevre de reanimare ca pantalon antioc, drenaj pleural,
manevre pe membre fracturate, etc. Este de luat n considerare
faptul c pacientul poate fi sau este hipovolemic, sub influena
alcoolului i cu stomacul deobicei plin; Ketamina i hipnomidat-ul
sunt agenii hipnotici de elecie att pentru intubaie ct i pentru
eventuale alte manevre care cer analgezie i hipnoz. Cnd nu
este hipovolemie se poate utliza i barbituricul; analgezia se
realizeaz cu fentanyl.
Examenul neurologic se face nainte de inducia anesteziei; la
hemo sau pneumotorax intubaia se va face n poziie semieznd i
numai dup executarea drenajului toracic; cnd nu se poate intuba
din cauza poziiei sau a unei incarcerri dozele de anestezic vor fi
meninute la nivel minim analgetic pn la degajare.
Protectia bolnavului: impotriva agravrii leziunilor i a complicaiilor:
Imobilizarea cu grije a focarelor de fractur i a coloanei vertebrale
(guler cervical, saltea pneumatic, atele pneumatice) ;
Protecia termic, uscare, folie metalizat, ambulan ncalzit;
Prevenirea infeciei.
Situatii speciale:
Politraumatizatul ncarcerat cere o colaborare strns cu echipa de
descarcerare; se pot alege 2 eventualiti
A. descarcerare rapid la disfuncie vital sau
B. descarcerare precaut la fracturi de rachis; la descarcerare lung
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
135
se va da atenie deosebit n momentul degajrii cnd apare un
pericol iminent de hipovolemie acut i colaps, tot aa i la la
decomprimarea unui membru strivit.
Sedarea i analgezia sunt deobicei necesare nainte de orice
manevr de desincarcerare care implic mobilizarea accidentatului.
Uneori poate fi necesar amputaia in situ a unui membru care
nu poate fi extricat ceeace necesit anestezie general.
Monitorizare pe durata transportului:
Monitorizare neinvaziv: ECG, SaO
2
, Presiune arterial sistolic,
diastolic i medie msurat automat (alarma !) sau manual, CO
2
semicantitativ; monitorizare invaziv: PVC i PAS (Presiune
arterial sistolic). este greu de executat i nu se utilizeaz de
rutin.
Strategia transportului:
Msurile terapeutice se dimensioneaz n funcie de necesitile
traumatizatului (PT) i de durata prevazut a transportului;
Bilanul lezional se transmite la spital care este pregtit cu echipele
adecvate;
Se vor avea n vedere 2 eventualitai
A. PT cu leziuni ce necesit sanciune chirurgical de urgen i
care va fi primit direct n sala de operaie i
B. PT care nu necesit dect terapie de deocare.
Predarea bolnavului este un moment cu risc crescut.
Protocolarea este obligatorie dela primul contact cu PT. Protcolul se
preda echipei din spital.
Recepia n spital a politraumatizatului.
Puncte de reper:
1. Recepia n spital a PT se face la nivelul camerei de recepie-
stabilizare care dup legislaia actual este sub grija corpului de medici de
urgen. Aci se face predarea ctre echipele specializate ale spitalului.
2. PT este un rnit ale crui leziuni se poteneaz i antreneaz
prognosticul vital. Strategia prelurii se bazeaz pe precizia diagnosticului. i
promptitudinea terapeutic.
3. Starea accidentatului depinde de eficiena i competena cu care a
fost acordat primul ajutor n teren i pe durata transportului.
4. Raportul personalului sanitar care a acionat n afara spitalului nu
poate fi considerat exhaustiv ceeace implic refacea de ctre personalul
spitalului a examenului dela cap la halux. Examenul clinic este complectat n
spital cu toate mijloacele paraclinice cele mai eficiente.
5. Precizia diagnostic pretinde un inventar complect al sediului i
amploarei leziunilor. O leziune nedecelat se poate revela printr-un accident
secundar.
6. Promptitudinea terapeutic este reprezentat de stabilizarea funciilor
vitale printr-o reanimare energic. Terapia se ncepe dupce s-a fcut
ierarhizarea leziunilor din punctul de vedere al implicailor lor vitale; au
prioritate terapeutic leziunile cu cea mai rapid implicaie vital.
7. Strategia de preluare cuprinde 3 nivele:
a. tratament imediat al disfunciilor vitale,
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
136
b. stabilizare provizorie,
c. tratament deferit ierarhizat.
8. Un PT stabilizat este supus unui examen clinic i paraclinic sistematic.
Din contra cnd funciile vitale nu sunt stabilizate explorrile rmn pe planul 2.
9. Evaluarea unui traumatismcranio-cerebral se face prin CT cu att
mai mult cu ct exist mai multe leziuni asociate sau dac s-a fcut sau se va
face o anestezie. Se poate asocia Rx care deceleaz mai bine leziunile
osoase. Examenul RMN relev cu mare precizie leziunile creerului.
10.Leziunile rachisului trebuie cutate cu atenie. Nerecunoscute n
urgen n teren, pot fi la origina unor seciuni medulare ce ar fi putut fi evitate.
Ele necesit un examen radiologic complectat de un CT
11.Rx. toracic este neaprat necesar pentru elucidarea cauzelor unei
disfuncii respiratorii. Se asociaz ntotdeauna un ECG i dup caz CT,
ecografie sau angio-cardiografie.
12.Pentru leziunile abdominale ecografia poate sublini sau dup caz se
va asocia cu o pucie spltur dar este mai puin revelatoare dect un CT.
Arteriografia marilor trunchiuri arteriale poate revela leziuni vasculare
concomitente.
13.Leziunile membrelor se exploraz optimal prin Rx. Axele vasculare
prin Doppler.
14.Singura terapie eficace a unui hematomretroperitoneal rapid evolutiv
urmare a unei fracturi este embolizarea i apoi evacuarea.
Desfurarea procesului de stabilizare, diagnostic i terapie.
Sosirea la spital a accidentatului i preluarea sa de ctre personalul
acstuia se face ntr-o arie special orgnizat (camerele de primire, stabilizare) i
nseamn instituirea nivelului maxim de asisten caractrizat prin realizarea
unui diagnostic exhaustiv urmat de o terapie ierarhizat care vizeaz corecia
pe ct posibill ntr-o singur edin a tuturor leziunilor descoperite.
Realizarea examenului complex ns nu se poate executa dect n cazul n
care accidentatul este stabilizat respirator i hemodinamic.
Prioritate au din nou funciile respiratorie, circulaia i sistemul nervos.
Stabilizarea respiratorie depinde de tipul de leziune care afecteaz
aparatul respirator. Ea ncepe cu liberarea cilor respiratorii superioare i
executarea intubaiei tracheale dac aceasta nu a fost executat n teren.
Aceasta se execut sub anestezie local numai la subiecii comatoi;
majoritate accidentailor vor fi intubai sub anestezie general i numai
excepional dup un blocaj al n.laringei. Se instituie sau dup caz se continu
ventiaia manual sau cu o protez mecanic.
Dac exist n continuare semne de insuficien pulmonar semnalate de
desaturaie a hemoglobinei n sngele arterial (Gaze sanguine) se pune
problema decelrii cauzei care de cele mai multe ori este una din urmtoarele:
Aspiraie de coninut digestiv nainte sau pe durata transportului, leziuni
toraco-pulmonare, hemo-pneumotorax compresiv, ruptur a cilor respiratorii
mari sau obstrucie traumatic a cilor aeriene.
Suferina neurologic este de 2 tipuri: cea direct provocat de
agresiunea suferit de accidentat i cea indirect care apare ca o consecin a
disfunciilor respiratoare i circulatoare. Un prognostic bun cerebral nu se
poate obine dect n condiiile unei reanimri respiratorii i hemodinamice
eficiente. n ceeace privete leziunile directe ale structurilor sistemului nervos,
descoperirea lor necesit pe lng un examen clinic al craniului prin palpare,
decelare a unei rinoragii, a unei otoragii sau a unui hematom orbitar i un
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
137
examen neurologic precis care s stabileasc gradul de afectare al strii de
contien (scor Glasgow) i apoi semnele specifice de suferin cerebral
global sau focalizat. O radiografie a craniului poate decela prezena
fracturilor i le precizeaz sediul. Examenul CT sau RMN, nsoit de
angiografie este obligator pentru decelarea leziunilor substanei cerebrale. n
caz de imposibilitate de a realiza astfel de examene s-a recurs mult timp la
angiografia carotidian prin puncie, manevr care poate aduce informaii
preioase dar este legat de riscuri majore de complicaii.
Se face apoi un bilan lezional cranio-caudal :cap, maisv facial, ci
aeriene, torace, abdomen cu basin i coloan vertebral i n final extremitile.
Leziunile craniene provocatoare de hematom au sanciune chirurgical
celelalte se trateaz conservator.
Leziunile toracice pot fi decelate i la examenul clinic . n orice caz primul
examen suplimentar care se execut este radiografia simpl n plan frontal.
Aceasta permite decelarea unui pneuo sau hemotorax, precizeaz situaia
cupolelor diafragmatice, deceleaz o hernie transdiafragmatic. Precizeaz
apoi unele modificri patologice ale parenchimului pulmonar sau ale
mediastimului (sugernd leziuni ale vaselor mari). Examenul fibroscopic al
cilor aeriene este indicat oridecte ori se prsupune existena unei leziuni sau
obstrucii. ECG este obligatorie pentru decelare eventual a unor anomalii
preexistente sau a unor consecine imediate ale traumei (contuzie cardiac,
leziune coronarian, aritmii, etc.). Ierarhizarea terapiei leziunilor toracice este
foarte important (de ex. primordialitatea sau nu a soluionrii unei rupturi
bronice n concuren cu o ruptur de vas mare). La politraumatizat ventilaia
artificial este o regul ntruct n afara leziunilor toracice, prezena i a altor
focare lezionale care cer tratament chirurgical impune anestezia general care
oricum necesit intubaie i ventilaie artificial.. Aceasta este n opoziie cu
trauma toraci solitar unde pn la o limit se poate evita aplicarea acestei
metode.
Leziunile abdominale sunt mai greu decelabile la examenul clinic atunci
cnd nu este vorba de leziuni perforante (glon sau arm alb) care prezint
orificiul de penetraie. Leziunile provocate de obiecte contondente pot avea
gravitate extrem fr s aib semne la nivelul peretelui abdominal. Pentru
decelarea leziunilor organelor pline sau a leziunilor vasculare care provoac
hemoperitoneu, este necesar decelarea sngelui n cavitatea peritoneal.
Aceasta se face fie prin puncia-spltur peritoneal, fie prin examen
ecografic sau CT. Pucia-spltur are semnificaie numai dac este pozitiv.
O puncie negativ sau dubioas necesit examene complimentare. Clinica i
examnul radiologic pot decela aer n cavitatea peritoneal (semn de lezare a
tubului digestiv) sau o ruptur a diafrgmului cu herniere a organelor
abdominale n torace. Indicaia de laparotomie trebuie s se bazeze pe
certitudini ntruct la PT o laparotomie alb poate agrava prognosticul.
Leziunile retroperitoneale: Sunt aci interesai rinichii i hemtomul
retroperitoneal cauzat de o fractur de basin sau de leziuni vasculare prin
aciune direct (Proectil, arm alb). Urografia intravenoas i ecografia sunt
mijloacele de explorare specifice pentru decelarea leziunilor la acest nivel.
Hematomul lombar i tumora urinoas lombar sunt complicaiile ce decurg din
lezarea rinichilor care n aceste condiii trebuie s fie abordai chirurgical i
acumularea lichidian evacuat. Hematomul retroperitoneal prezint uneori, n
funcie de leziunile vasculare care l-au determinat, dificulti majore de
hemostaz ceeace poate justifica o atitudine conservatoare n care hemostaza
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
138
spontan este realizat de presiunea intern. O alt alternativ este
angiografia aotei lombare urmat de embolizarea vaselor lezate.
Leziunile coloanei vertebrale sunt grave prin leziunile medulare pe care le
provoac. Din aceast cauz orice PT contient este examinat n ceeace
privete motilitatea i sensibilitatea periferic, iar un PT comatos este trtat cai
cumar avea o fractur de coloan adic beneficiaz automat de guler de
stabilizare i de saltea cochilie i targ cu plan dur. Deasemeni se execut ca
examene specifice radiografiile de profil ale ntregii coloane. Trebuie menionat
faptul c seciunea medular produce o stare de colaps acut (oc spinal)
similar cu fenomenul care se petrece la instalarea unei rachianestezii. Acest
fenomen trebuie avut n vedere la evaluarea i tratarea strii hemodinamice.
Leziunile membrelor: trebuie inventariate prin examen clinic i radiologic
sistematic. Ele sunt grave prin leziunile osoase care sunt nsoite de
hematoame voluminoase n cazul afectrii segmentelor proximale ale
membrelor. Deasemeni trebuie fcut un examen neurologic (sensibilitate i
motricitate) precum i un examen vascular (Palparea arterelor i examen
Doppler al acestora). Leziunile vasculare pot avea prioritate asupra altor
leziuni. Un fenomen grav l reprezint zdrobirile masei musculare care induc
rabdomioliza care are urmri intens negative asupra evoluiei post-traumatice.
Sindromul de compresiune traumatic (crush).
Puncte de reper:
1. La un accidentat ingropat, strivit sau ncarcerat sindromul de
compresiune (crush) al membrelor este deseori asociat unui sindromde
compresiune toracic i/sau abdominal.
2. Orice compresiune toraci, genernd sau nu leziuni grave
intratoracice, poate induce o insuficien acut respiratorie.
3. Orice compresiune abdominal prelungit poate iniia sau agrava o
disfuncie respiratorie.
4. O compresiune abdominal violent dar persistent poate fi la origina
unei leziuni hemoragice pe care are tendina de a o limita temporar printr-un
mecanismde hemostaz prin compresiune.
5. O stare cutanat bun nu permite excluderea unei rabdomiolize
traumatice (RM).
6. n cazul unei RM impotena funional a membrelor poate mima o
paraplegie traumatic.
7. Terapia RM se bazeaz pe meninerea unei volemii corecte i a unei
diureze alcaline ridicate.
8. Hiperkaliemia este un element de prognostic major. Creterea poate fi
rapid i necesit un monitoraj ECG.
9. Cel mai bun tratament al hiperkaliemiei rmne diureza
alcalin.forat.
10.Injecia i.v. de Ca
++
i bicarbonat pot corecta aritmiile produse de
hiperkaliemie.
11. n caz extremse recurge la hemodializa precoce.
Termenul de Crush Syndromesau Sindromde Zdrobirea fost
introdus de Truetta n timpul rsboiului civil din Spania (1936-1939) pentru
rniii care nu sufereau de plgi transfixiante produse de gloane, schije, arme
albe, etc. ci sufereu urmrile unei compresiuni prin ngropare cu materiale
dislocate de exploziile bombelor i obuzelor, sau striviri i compresiuni de
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
139
durat prin materiale provenind dela obiectivele lovite de proectile. Clinic starea
de oc era nsoit constant de insuficien renal acut cu mioglobinurie.
Anatomo-patologic Trueta descrie sindromul de ischemie cortical cu
congestie i unt medular fenomene explicnd insuficiena renal acut.
Fenomenul a fost ulterior recunoscut ca nefiind specific crushu-luici tutror
formelor de oc mai ales de tip hipodinamic (cu vasoconstricie). Un element
caracteristic al crushu-luieste ns zdrobirea maselor musculare producnd
sindromul de rabdomioliz n urma cruia se elibereaz n circulaie o mare
cantitate de mioglobin care filtrnd la nivel glomerular, colmatez tubii
nefronului fenomen favorizat de fluxul redus de ultraflitrat glomerular prezent n
aceste cazuri.
Compresiunea toraco-abdominal este cel puin tot att de grav ca
rabdomioliza. Compresiunile pot apare ca elemente solitare sau asociate cu
alte forme de traum. Compresiunile toraco-abdominale asociate sau nu
compresiunii membrelor, pot fi produse de o serie de mecanisme specifice
cum este cazul n condiiile unei unor aglomerri umane n panic, a
compresiei prin ui glisante atomate sau n anumite tipuri de ascensoare, n
fine compresiunile din situaiile de accidente de automobil, tren, accidente de
munc, avalane, sau catastrofe de tip cutremure, lunecri de teren,
bombardamente, etc. Mecanismele care provoac compresiunea pot aciona
lent i progrsiv sau rapid producnd literalmente strivirea unui segment sau al
ntregului organism.
Terapia n teren:
Este de maxim importan i const n primul rnd n ncercrile de
abord al accidentatului pentru a-i putea acorda un primajutor chiar
nainte de desincarcerarea sa.
Se va elibera n primul rnd capul pentru a se tenta msurile de
resuscitare respiratorie i apoi a unui membru care s permit
montarea unei linii de perfuzie venoas care atunci cnd nu poate
funciona gravitaional va fi activat prin presiunea generat prin
aezarea sacului cu lichid sub corpul accidentatului sau prin utilizarea
unor sisteme speciale de injectare sub presiune .de aer comprimat.
Se monteaz apoi un sistemde monitorizare (ECG, SpO
2
, T.A.)
pentru urmririrea performanei respiratorii i hemodinamice i pentru
decelarea apariiei hiperkaliemiei care are expresie ECG foarte
manifest.
Se continu apoi reanimarea respiratorie n care se poate include
chiar intubaia tracheal i ventilare artificial.
Perfuziile trebuie s asigure n primul rnd un debit urinar ridicat,
ceeace presupune o hemodinamic funcionnd la parametri normali
i n al doilea rnd prin suplimentare de bicarbonat (250 ml
sol.bicarbonat de Na 14%
0
la fiecare 1000 ml soluie de Ringer lactat)
n vederea combaterii efectelor hiperkaliemiei i a acidozei care
favorizeaz precipitarea mioglobinei. Clorura sau gluconatul de calciu
se administreaz numai la modificri ECG severe care nu cedeaz
numai la alcalinizare.
Adugarea de furosemid chiar n doz mare 80-120 mg, poate fi util
pentru meninerea unui debit urinar mare (300 ml/or; 30 ml/or =
debit minimal; 60 ml/or =debit urinar normal).
Odat asigurate funciile vitale, se poate, dac accidentatul nu a fost
nc anesteziat pentru executarea intubaiei, executa adminstrarea
unui analgetic (Pethidun fracionat 2-40 mg.i.v.) care va atenua
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
140
suferinele generate de plgi i agavate de manevrele de
descarcerare.
Problemele ridicate de necesitatea punerii unui garou la rdcina unui
membru in de starea general a accidentatului i de starea
membrului, innd cont de faptul c punerea garoului duce de cele mai
multe ori la necesitatea de amputaie. Aceasta poate fi uneori necesar
a fi excutat in situpentru a permite degajarea accidentatului.
Se axeaz pe elementele descrise la capitolul general pentru
politraumatizai innd cont de cerinele generale i locale specifice.
Traumatisme cranio-cerebrale.
Puncte de reper:
1. TCC sunt leziuni evolutive a cror monitorizare se face clinic prin
efctuarea la intervale de 15 min. a scorului Glasgow.
2. Fracturile craniene pot fi nchise sau deschise. Fracturile deschise, cu
toate c mai impresionante, evit desvoltarea unei hipertensiuni intracraniene
dar permit hernierea substanei cerebrale n caz de umflare (swelling) a
creerului. Deficitele neurologice sunt aci limitate la efectele rezultate din ariile
cerebrale direct afectate.
3. Accidentaii cu scor 9 (de fapt evident comatoi clinic) vor fi tratai
ca atare, adic li se va aplica un guler de stabiizare, vor fi intubai i ventilai).
4. Evoluia spre agravare a scorului Glasgow, care indic debutul
fenomenelor de angajare a trunchiului cerebral, i detectarea eventual, dac
mai este posibil, a semnelor de focar indic intervenia neuro-chirurgical de
evacuare a hematomului.
5. Apariia semnelor de focar la accidentatul nc contient este
deasemeni o indicaie de desvoltare a unui hematom i deci de intervenie.
6. Preluarea dela inceput de o echipa specializat care va executa din
timp intubaia tracheal, ventilaia asistat sau controlat i stabilizare
hemodinamic amelioreaza mult prognosticul.
7. .Sedarea este de multe ori necesar dup un TCC grav i trebuie s
utlizeze midazolam i fentanyl.
8. Orice TCC comatos va beneficia n spital de un CT sau RMN.
9. Hiperglicemia i alcaloza agraveaz prognosticul.
10.Prin ventilaie corect se va menine o normoxie cu hipocapnie i o
presiune arterial medie de 70-100 mmHg.
11.Un TCC grav se insoeste de pierderea mecanismelor de autoreglare
a circulaiei cerebrale.
12.Hipertensiunea intracranian la un bolnav ventilat i sedat necesit o
terapie de urgen.
13.Orice TCC comatos este considerat a avea o fractur de coloan
cervical pn la proba contrarie.
14.Corecia disfunciilor respiratorii i hemodinamice este prioritar.
15.Terapia leziunilor hemoragice, indiferent de localizare, are prioritate
fa de CT.
Fiziopatologie.
TCC implic toate formaiunile cranio-cerebrale ncepnd cu pielea
scalpului, oasele craniene, meningele cu vasele lor, substana cerebral i
vasele sale.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
141
Pielea scalpului este foarte vascularizat ceeace face ca plgile de scalp
s fie foarte sngeroase i s produc pierderi mari de snge. De multe ori
hemostaza necesit sutura plgii.
Oasele craniene prezint o aorecare elasticitate care ns poate fi
adesea depit de fora impactului traumatic producndu-se fracturi. Acestea
pot interesa oricare din prile cutiei craniene i n funcie de modul n care
acioneaz determin liniile de fractur. Fracturarea poate s afecteze sau nu
etanietatea cutiei craniene iar n caz pozitiv realizeaz fracturi deschise prin
care se scurge LCR i snge. Fracturile deschise sunt pori de ptrundere n
cavitatea cranian a germenilor, ceeace constituie un factor de gravitate dar pe
de alt parte perermit expandarea coninutului cutiei craniene evitnd procesul
de angajare a trunchiului cerebral.
Meningele sunt formaiuni bine vascularizate a cor lezare poate produce
hemoragii importante surs frecvent de hematoame intracraniene de tip extra
sau subdural.
Substana cerebral are o plasticitate deosebit dar poate fi agresat
direct sau indirect de factorii traumatici, care produc contuzii, dilacerri sau
chiar extruziunea sa. Vasele cerebrale au fiziologic un mare rol n meninerea
constanei fluxului sanguin cerebral n limite largi (45-165 mm Hg.). Acest
mecanismde autoreglare este independent de vasomotricitatea general dar
poate fi profund afectat de aciunea factorilor traumatici ceeace are ca efect o
intens vasodilataie i deci o mrire a volumului cerebral. Aceast
vasodilataie se menine n teritoriul traumatizat chiar i n hipocapnie ceeace
produce fenomenul de furt sanguin invers (din teritoriul sntos n cel afectat).
Deasemenea dilacerrile substanei cerebrale pot produce hematoame
intracerebrale.
Aciunea factorilor traumatici produce la nceput prin mecanismele
vasculare descrise i apoi i prin racia celular un edem att interstiial ct i
citotoxic fenomen ce duce la hipertensiune intracranian (HIC) care se trateaz
fie prin terapie osmotic (mannitol 10-20%) i diuretice fie chiar prin drenaj al
LCR.
Terapie n teren:
Examenul funciilor vitale, stare de contien (Scor Glasgow),
activitate cardiac (puls caritidian), ci respiratorii, respiraie.
Msuri de resuscitare n funcie de situaie. Liberare a cilor
respiratorii, aspiraie a secreiilor, Montarea unei linii venoase cu
perfuzare de soluii saline izotone sau chiar hipertone (NaCl 7,5%), cu
stricta evitare a admnistrrii de glucoz (permis numai n caz de
hipoglicemie certificat). .
Accidentaii cu scor Glasgow 9 i sub 9 primesc un guler de
stabilizare, se intubeaz i sunt ventilai controlat sau asistat cu FiO
2

0,4.
Se face hemostaza provizorie a scalpului. Indiferent de mrimea i
profunzimea plgii se panseaz steril fr a se interveni n
profunzimea plgii.
Examen clinic general i cranio cerebral anatomic i funcional (La
scor Glasgow 9 se face un scor Pittsburgh), la accidentaii
contieni se caut semnele de leziune focal, sensibilitate i
motilitatea periferic, la cei comatoi reflexe specifice periferice, ROT,
Babinski (uni sau bilateral). Se noteaz existena vrsturilor, a
edemului pulumonar (care poate fi neurogen), a transpiraiilor profuze,
a convulsiilor. Notarea asociaiei etilismului.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
142
Accidentaii cu scor Glasgow 9 se aeaz n poziie de siguran.
Capul se ridic la 30 la toi accidentaii.
Se hiperventileaz pn la atingerea unui PaCO
2
minimde 30 mmHg,
Se face repleie volemic corect i se caut a se menine o TA mai
mare de 110 mm Hg dac nu e xist o contraindicaie dat de o surs
de hemoragie nerezolvat.
Protecie termic cu folie metalizat.
Monitorizare electronic i clinic (mai ales scor Glsgow) urmrindu-
se ndeaproape modificarea parametrilor .
Convulsiile necesit terapie de urgen cu Diazepam.
Terapie n spital:
* Continuarea terapiei de susinere a respiraiei i circulaiei premize ale
supravieuirii i vnidecrii creerului.
* Examen supilmentar prin CT, RMN, Echo-doppler, Rx, pentru
precizarea leziunilor cutiei craniene, a parenchimului cerebral, a
circulaiei cerebrale.
* Punerea indicaiei de intervenie neuro-chirurgical cu meniunea c
orice hematom pus n eviden trebuie evacuat.
* Monitorizarea presiunii intracraniene (posibil mai ales dup intervenii
neuro-chirurgicale) i a presiunii de perfuzie (diferena dintre presiune
arterial medie i cea intracranian).
* Terapia prin diuretice i mannitol a edemului cerebral.
* Evitarea hipertermiei prin rcire fizic dac este necesar.
* Poziionare n pat cu capul ridicat la 30.
* La comatos ngrijire specific.
Traumatisme ale rachisului.
Puncte de reper:
1) Orice politraumatizat este considerat a avea o fractura de rachis
pn la proba contrarie. El va primi un guler stabiizant cervical i va fi
culcat pe un plan dur.
2) Orice fractur de rachis este instabil pn la proba contrarie.
Respectul axului cap-gt-trunchi este esenial n timpul manevrelor de
deplasare a accidentatului.
3) Examenul perineului este un gest esenial al bilanului neurologic.
Dac relev persistena reflexelor sfincteriene i a sensibilitaii este de
bun augur, ele dovedesc caracterul incomplect al leziunii medulare.
4) Analiza riguroas a examenului Rx (Radiografii de profil a ntregii
coloane !) este baza explorrii radiologice.
5) Principiile tratamentului:
Reducerea precoce a deformrilor.
ndeprtarea complect a compresiunilor radiculo-medulare.
Stabilizarea solid ce faciliteaz ingrijirile i permite o reeducare
precoce.
6) Trebuie evitate cursele diagnostice:
Leziunile rachidiene deseori trecute cu vederea sunt: rachisul
cervical superior, zona cervico-dorsala, sacrul, entorsele grave i
asociaiile lezionale.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
143
Deficite neurologice fr
leziune vertebral aparent:
spodilartrita ankilozant,
stenoza de canal cervical,
leziuni disco-ligamentare.
Fiziopatologie: Fracturile coloanei
vertebrale intereseaz un segment al
corpului cu o structur foarte polimorf
i cu o importan major n ceeace privete consecinele unei evoluii
nefavorabile a focarului de fractur. Structura coloanei vertebrale poate fi
divizat n 2 pri: coloana osteo-fibroas i coninutul canalului rachidian,
mduva spinrii. Coloana osteo fibroas la rndul ei este format din vertebre
i elementele interpuse (discurile intervertebrale). Forele acionnd n cursul
traumei pot produce leziuni privind oricare din elementele coloanei osteo-
fibroase care, la rndul lor, deplasate sau fragmentate pot leza mduva prin
compresie sau chiar seciune. Din punct de vedere al evoluiei lor fracturile
coloanei pot fi stabile sau instabile, cele din urm putnd, n condiiile unor
manevre necorespunztoare din partea personalului de salvare, s provoace
leziuni ulterioare ale mduvii. Trebuie menionat faptul c leziunile ligamentare
pot provoca deplasri lente care s afecteze tardiv mduva. Deasemeni pot
apre tardiv tulburri mecanice i neurologice prin calus vicios sau consolidare
n poziie vicioas. Cicatricile vicioase ale prilor moi pot produce i ele
compresiune medular tardiv.
Diagnosticul: Examnul
coloanei vertebrale i cel neurologic aferent fac parte din rutina examnrii
oricrui politraumatizat. Se caut semne locale, durere, deformri sau semne
neurologice. La accidentatul incotient durerea i motilitatea voluntar nu mai
pot fi criterii de diagnostic. Examnul neurologic (sensibilitate motricitate i
reflectivitate) va trebui s precizeze nivelul leziunii.
Terapie n teren:
* Asigurarea imobilizrii provizorii a coloanei vertebrale pe considerentul
probabilitii de instabilitate Aplicare de guler stabilizant.
* Desincarcerarea i ablaia unei cti de protecie sunt manevre foarte
delicate i necesit cunotine teminice de specialitate.
* Orice mobilizare ulterioar a accidentatului se va face n salteaua
cochilie pe targ cu plan dur.
* Grija pentru coloan se asociaz tuturor celorlalte msuri necesare.
Terapia n spital:
Nivel de atingere Deficit motor
C5 Abducie bra
C6 Flexie bra
C7 Extensie bra
C8 Flexia ultimelor 4
degete
D1 Opoziia policelui
L2 Flexia coapsei
L3 Extensia
genunchiului
L4 Dorsiflexia
piciorului n varus
L5 Abducia piciorului
S1 Flexia plantar a
piciorului
Nivel de atingere Deficit senzorial
C5 Faa extern a umrului
C6 Faa extern a braului
C7 Faa posterioar a
braului
C8 Faa anterioar a
braului
D4 Mamelon
D10 Ombilic
L1 Plica inghinal
L4 Faa intern a gambei
L5 Faa extern a gambei,
faa dorsal a piciorului
S1 Faa posterioar a
gambei, margina
extern a piciorului
Reflex Rdcin integr
Bicipital C5
Stilo-radial C6
Tricipital C7
Flexor al degetelor C8
Cutanat
abdominal
D7-D12
Rotulian L4
Achilian S1
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
144
* Complecarea bilanului clinic primar.
* Efectuarea unui examen perineal cu tueu rectal pentru a verifica
prezena tonusului i reflexului sfincterian i motilitatea ridictorului anal
(prognostic bun la test pozitiv).
* Efectuarea unui examen radiologic complect cu fa i profil pentru
toate regiunile coloanei.
* Complectarea examnului radiologic cu CT i RMN.
* Intervenie neurochirurgical imediat sau deferit n funcie de situaie
Traumatisme toracice.
Puncte de reper:
1. Leziunile toracelui pot fi nchise situaie n care msurile de reanimare
joac rolul principal i deschise sau plgi toraco-pulmonare situaii n care
primordialitatea este a msurilor chirurgicale.
2. n cazul toacelui nchis leziunile disruptive ale pulmonului i cilor
aeriene expun la riscul de asfixie prin pneumotorax i la cel hemoragic prin
hemotorax i hipovolemie.
3. Existena unui pneumotorax sau a unui hemotorax impune instalarea
unui drenaj pleural.
4. Rupturile diafragmatice pot simula o leziune pleural; un drenaj pleural
fr RX poate fi periculos n aceast situaie (perforaia poriunii de tub digestiv
herniat).
5. Insuficiena respiratorie este datorat mai ales durerii, dar i leziunilor
parietale, contuziei sau leziunilor pulmonare. Fenomeul de aer pendular,
incriminat mult vreme de geneza insuficienei respiratorii, pare s joace un rol
secundar.
6. Baza tratamentului iniial este analgezia loco-regional. Persistena
fenomenelor de insuficien pulmonar indic efectuarea intubaiei tracheale i
ventilaie asistat sau controlat.
7. ocul, excesul de repleie i infecia agraveaz mult evoluia.
8. n spital examenul cel mai revelator este radiografia de fa urmat la
nevoie de CT.
9. Efectuarea unei ECG pentru diagnosticul unei contuzii cardiace este
rutina.
10.Hemomediastinul i bnuiala unei leziuni prin decelerare trebuie s
sugereze o ruptur de aort.
11. Terapia poate fi conservatoare atunci cnd analgezia permite o
funcie respiratorie eficient, sau se recurge la msuri de stabilizare. Acestea
pot fi interne constnd n protezarre respiratorie de durat cu PEEP (3
sptmni) sau n prezena unui volet cu mare mobilitate fixrea chirurgical a
acestuia.
12.n cazul leziunilor toracice deschise obturarea provizorie a plgilor
este o prioritate egal cu cea a reanimrii respiratorii.
13. n cazul existenei unor leziuni la baza toracelui a se considera
posibilitatea existenei i a unor leziuni ale organelor intra abdominale, ficat i
splin.
Fiziopatologie: Traumatismele toracice sunt leziuni frecvente i grave
prin consecinele lor directe. Forele care produc leziuni toracale pot fi impactul
direct contuz sau tranant, responsabil mai ales de leziuni directe ale cutiei
toracice i de leziuni pulmonare sau ale altor formaiuni intratoracice, forele de
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
145
decelerare responsabile mai ales de leziuni pulmonare, mediastinale i aortice
i blast-ul responsabil mai ales de leziuni ale cilor aeriene i ale parenchimului
pulmonar.
Formele cele mai simple constau din fractura uneia sau mai multor
coaste (fractur n serie) prezentnd numai un foar de fractur la fiecare
coast. n aceste forme dinamica cutiei toracice nu este deloc sau numai puin
afectat dar totui se poate instala o insuficien pulmonar din cauza durerii
provocate de micrile respiratorii. Fracturile vertebrelor toracice nu modific
nici ele dinamica cutiei toracice dar pot jena respiraia tot prin durere care ns
este mai bine tolerat dect n cazurile de fractur a coastelor. n condiiile n
care se produce un volet costal care const n existena a unei duble serii de
fracturi ce generreaz o suprafa toracic care a pierde contactul cu restul
structurii. Aceast suprafa oscileaz n cursul micrilor respiratorii n sens
invers cu restul cutiei toracice avnd ca efect o mare reducere a eficienei
ventialtorii (o parte din volumul de aer ce ar trebui s fie inspirat pe trahee
este realizat de micarea voletului). n trecut acestui fenomen I se atribuia
contribuia major la instalrea insuficienei pulmonare.
Contuzia pulmonar creia nu I s-a acordat prea mult importan n
trecut pare s joace un rol important n inducerea unei insuficiene pulmonare
nu att prin leziunile imediat destructive ct mai ales prin edemul perifocal care
se instaleaz n orele ce urmeaz traumei.
Traumatismele deschise realizeaz un pneumotorax deschis care
determin o diminuare important a eficienei ventilatorii, o deplasare
mediastinal i circulaia vicioas a aerului prin orificiile plgilor (plag
suflant). La aceasta se adaug durerea la nivelul focarelor de fractur i a
plgilor. Durerea n sine are ca efect o diminuare a volumului respirator curent
i face imposibil execuia unei chinte de tuse, fenomene amplificate de
pneumotoraxul sub presiune sau de cel deschis toate avnd ca efect
acumularea de secreii i obstrucia cilor aeriene.
n fine leziunile penetrante i tranante pot produce plgi ale oricreia din
formaiunile intratoracie, pulmoni, vase pulmonare, cord, aort, cave, ci
aeriene, esofag, canal toracic, diafragm, etc. Unele din aceste leziuni, mai ales
cele vasculare sunt surse de hemoragii masive uneori de nestpnit. Grave
sunt i leziunile cilor aeriene mari, trachee, bronii principale, ntruct au un
impact direct asupra vemtilaiei pulmonare iar in condiiile toracelui nchis sunt
cauza unui pneumotorax cu supap. Acesta se poate instala mai ncet chiar i
n cazul existenei unor leziuni pleurale sau ale parenchimului pulmonar mai
ales din cauza reflexului de screamt provocat de durerea toracic.
Pneumotoraxul se manifest constant prin emfizemcutanat incipient la baza
gtului care poate fi decelat prin palpare.
Diagnosticul: se face n teren mai ales prin mijloace clinice iar n spital,
n plus prin examene radiologice clasice complectate cu CT.
Observaia bolnavului va decela existena dispneii, a tirajului, a strii de
agitaie hipoxice sau din contra a strii de prostraie sau com, a tusei sau a
hemoptiziei.
Inspecia toracelui poate decela dela nceput plaga sau plgile (eventual
suflante) provocate de agentul traumatic, deformaii ale cutiei toracice sau ale
coloanei vertebrale, echimoze, hematoame, mobilitate anormal a unei pri a
peretelui toracic (volet), balansul toraco-abdominal, o hemoragie exteriorizat,
cianoza (hipoxie), transpiraii (hipercapnie), cianoz n pelerin, turgescena
jugularelor (tamponad cardiac).
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
146
Palparea deceleaz mobilitatea anormal, transmisia vibraiilor vocale (la
subiectul capabil s vorbeasc) a crei lips are semnificaia interpoziiei de
aer sau lichid ntre peretele toracic i parenchimul pulmonar, o durere
provocat (fractur de coast), emfizemul subcutanat (pneumotorax).
Percuia poate decela un timpanism (pneumotorax) sau o matitate
(hemo-pneumo-torax ), o matitate cardiac crescut (hemopericard).
Auscultaia poate decela abolirea murmurului vezicular (contuzie
pulmonar, atelectazie, hemo, pneumotorax), zgomote hidro-aerice (hemo,
penumotorax), suflu (condensare pulmonar, leziune aortic), raluri produse de
acumularea de secreii n arborele tracheo-bronic.
Terapie n teren:
Examenul general al accidentatului i resuscitare respiratorie sau
cardio-respiratorie dac este necesar. Stabilirea primordialitii fenomenelor
respiratorii sau hemodinamice.
Oxigenoterapie.
Examenul toracelui n cadrul examenului general al traumatizatului. Se
face un examen clinic prin inspecie, palpare, percuie i auscultaie,
metode care permit decelarea majoritii fenomenelor patologice lezionale
mai puin ruptura de diafragm cu herniere a organelor abdominale.
Importante sunt decelarea fracturilor costale productoaresau nu a unui
volet costal, a unui pneumotorax i/sau a unui hemotorax.
Monitorizare a SaO
2
i ECG alturi de TA i AV.
Dac accidentatul este contient se va face analgezie cu doze mici de
pethidin. Accidentatul incotient se intubeaz i se ventileaz artificial.
Atenie n cazul existenei unui penumotorax care este amplificat de
ventilaia cu presiune intermitent pozitiv.
La prezena unor semne de hipertensiune intatoracic (pneumo sau
hemo-pneumotorax) se institue drenaj pleural aerian (sp.2 I.C. la 3 cmde
stern) sau lichidian (linia xilar post. Sp.I.C.8-9). Acest drenaj nu se execut
det in caz extremla jen respiratorie mare, fr control radilogic pentru
evitarea punciei unui organ abdominal herniat.
Se monteaz 1-2 linii venoase (nu ambele pe acela teritoriu cav)
pentru realizarea compensaiei volemice.
Un drenaj pleural care aduce mai mult de 500 ml de snge se
clampeaz n sperana realizrii unei hemostaze prin compresiune sau se
conecteaz la tubul de dren un dispozitiv de autotransfuzie care permite
reinjectarea sngelui.
n prezena unei hemoptizii se aeaz accidentatul n poziie de
drenaj decliv (cu basinul ridicat i n poziie de siguran).
Accidentatul contient se transport n poziia pe care el o consider
cea mai comod:
n cazul supoziiei unui tamponament pericardic cu impact
hemodinamic se face puncie pericardic.
Terapie n spital:
Sub terapia deja nceput se fac examenele radiologice (clasic i CT)
care vor stabili exact amploarea i sediul leziunilor. Deasemeni se
efectueaz dozarea concentraziei gzelor sanguine (PaO
2
, PaCO
2
).
Orice hemotorax sau pneumotorax se dreneaz aspirativ !
n caz de hemoptizie sau dubiu asupra existenei unei leziuni tracheo-
bronice se face un examen endo-fibroscopic.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
147
n caz de suferin acut respiratorie sau circulatorie se va face
imediat controlul chirurgical al cavitii toracice lezate, urmat de
repararea pe ct posibil a leziunilor descoperite.
n funcie de inventarul lezional i starea funcional a accidentatului
se decide tipul de tratament, conservator cu drenaj toracic sau
chirurgical.
n prezent se prefer pentru leziunile ce o permit aplicarea unei terapii
conservatoare bazat nspecial pe metode de analgezie. Se alge dup
situaie fie peridurala continu cu cateter i injectare de opiacee (mai
rar de anestzice loco-regionale) sau anestezia intrapleural cu
anestezice locale.
Protezarea respiratorie cu stabilizare pneumatic, larg uilizat n trecut
va fi apicat numai n condiiile unei suferine respiratorii severe din
cadrul unei contuzii pulmonare ntinse sau de apariia semnelor de
ARDS. n ambele cazuri este indicat utilizarea unei presiuni pozitive
teleexpiratorii (PEEP). Metodele de aistare ventilatorie (CPAP, BIPAP)
cai ventilaia difereniat au nlocuit mult protezarea prin control al
respiraiei fiind mai bine tolerate de bolnav.
Plgile cardiace contuze sau penetrante, i ale vaselor mari vor fi
tratate de urgen dup executarea unor examene specifice angio-
cadio-grafie, aortografie, echografie bidimensional, scintigrafie.
Traumatime abdominale.
Puncte de reper:
1. Plgile abdominale sunt foarte frecvente la un politraumatizat iar
hemoragia poate fi foarte abundent ceece face din aceasta cauza cea mai
frecventa a unui oc hemoragic.
2. Traumatismele abdominale pot fi nchise sau deschise, pot interesa
organe cavitare sau pline.
3. Plgile organelor pline (Ficat, splin, vase) sunt la origina
hemoperitoneului al carui diagnostic se face clinic prin decelarea ocului,
biologic (Ht,Hb), ecografic sau la puncia-spltur.
4. Hemoperitoneul impune laparotomia care va permite gsirea sursei de
sngerare precum i evacuarea obligatorie a sngelui.
5. Plgile organelor cavitare produc pneumoperitoneu care se
diagnosticheaz cu ajutorul Rx, TC, Eco, Aceste plgi sunt de multe ori
ignorate mai ales cnd sunt singulare.
6. Strategia diagnostic i terapeutic n faa unui traumatism nchis este
ghidat de starea hemodinamic.
7. Plgile pentrante ale abdomenului trebuie explorate chirurgical.
8. Examenul principal la sosirea bolnavului cu plag abdominal este
Eco.
9. CT permite decelarea leziunilor care nu au produs hemoperitoneu
important.
Fiziopatologie:
Plgile penerante ale abdomenului sunt produse de arme albe sau
proectile ale armelor de foc. Ele pot interea numai peritoneul sau pot prezenta
i afectarea unor organe intra sau retroperitoneale. Leziunile produse de
armele albe sunt deobicei mai uor de explorat ntruct au un traseu previzibil.
Leziunile produse de proectile pot urma trasee cu totul aberante. ele pot fi
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
148
tranfixiante (cu orificiu de intrare i ieire) sau oarbe. n funcie de tipul de
proectic i de viteza acetuia se pot produce leziuni specifice. Cel mai frecvent
sunt afectate n ordine intestinul subire, colonul, ficatul, splina i stomacul.
Celelalte formaiuni prezin leziuni n proporie de sub 10%.
Traumatismele nchise ale abdomenului sunt produse n peste 50%din
cazuri n cursul accidentelor de circulaie. Cealalt jumtate este produs de
cderi, incarceraii, accidente de sport sau bti. Agenii agresani pot fi ocuri
directe, decelerri brute afectnd mai ales organele pline sau o und de oc
genernd un blast care afecteaz n primul rnd stomacul.
Asociaia altor leziuni n cadrul politraumatismului face ca trauma
abdominal s trebuiasc a fi considerat n context i s fie ierarhizat corect
n relaie cu celelalte leziuni n ceeace privete prioritatea terapeutic.
Diagnostic: Clinica este metoda de elecie n teren. Ea poate decela prin
inspecie leziunile parietale provocate de agetul traumatic, dar poate prezenta
unele semne specifice cumsunt mrirea volumului abomenului, starea de
tensiune intraabdominal, matitatea n flancuri (lichid), dispariia matitii
hepatice (gaz). examenul poate fi mai puin relevant la comatos sau paraplegic
(lipsete durerea)
n spital echografia, puncia-lavaj i TC (cu arteriografie concomitent)
sunt mijloace care permit de cele mai multe ori un diagnostic care ns nu este
nici el lipsit uneori de posibiliti de eroare sau omisiune. Este important a
selecta leziunile cu sanciune chirurgical ca hemo i pneumoperitoneul i de a
preciza leziunile eventual nechirurgicale ca hematomul retroperitoneal nnalt.
Terapie n teren:
Msurile generale de explorare i resuscitre se execut ca la toi
politraumatizaii.
n orice caz n cadrul msurilor generale de resuscitare se monteaz
cel puin 2 linii venoase pe ace cateter cu lumen mare (12-14 G).
Examenul clinic al abdomenului pe de o parte i starea hemodinamic
pe de alta sunt criteriile de evaluare a gravitii leziunilor.
O hemodinamic instabil i greu de meninut prin repleie volemic
indic fie un transport rapid la spital dac aceasta este posibil (scoop
and rush!) sau ncercarea de a realiza o hemostaz provizorie prin
aplicarea unui pantalon antioc.
Tterapie n spital:
n camera de stabilizare atenie mare n momentul ndeprtrii
pantalonului antioc. Repleie volemic rapid i degonflare
progresiv sub control al PVC i TA.
Accidentaii greu sau imposibil de stabilizat sunt laparatomizai fr
alte exploraii.
Accidentaii stabilizai se exploreaz prin echo, CT i se decide n
funcie de rezultat intervenia sau expectativa.
Hemoperitoneul se evacueaz obligator.
Hematoame retroperitoneale.
Puncte de reper:
1. Hematoamele retroperitoneale sunt cauzate nspecial de fracturile
complexe ale basinului sau de traumatismele violente nchise ale
abdomenului. Apar frecvent n situaiile de compresie, incarcerare
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
149
i/sau strivire. Nu sunt excluse plgile penetrante n zona abdomenului
inferior.
2. Existea unui hematom retroperitoneal se asoiciaz de cele mai multe
ori cu leziuni ale organelor abdominale i cu leziuni n alte regiuni ale
organismului.
3. Diagnosticul este dificil, semnele clinice sunt srace. Asocierea unui
context de fractur de basin cu instabilitate hemodinamic poate
sugera existena uni hematom retroperitoneal.
4. Sursele de hemoragie care genereaz hematomul sunt n afara
marilor trunchiuri vasculare aort, cav i ramificaiile lor, vasele iliace
interne i externe, deasemeni ramurile arteriale directe ale aortei.
5. Volumul sanguin curpins n acest tip de hemtom este foarte mare i se
situeaz la ordinul litrilor (1-4).
6. ntreaga explorare intraspitaliceasc se va defura sub monitorizare
continu a hemodianmicii i sub repleie volemic agresiv adaptat
situaiei.
7. Metodele imagistice reprezint baza unui diagnostic explicit. Ele sunt
reprezentate de Radiografii ale basinului i coloanei vertebale, echo-
tomografia abdominal i lombar, urografia intravenoas, uretro-
cistografia retrograd, aortografie i arteriografii selective, tomografia
computerizat i mai nou RMN.
8. Nici una din metode nu are capacitatea de da informaii complecte
ceeace face necesar utilizarea mai multor metode consecutiv.
9. Terapia const n reanimare agresiv hemodinamic i hemostaz
provizorie cu pantalon antioc, n teren, urmate de explorri adecvate
i dup caz terapie chirurgical (mai ales hematoamele centrale) sau
medical constnd din embolizri (mai ales hematoamele pelvine).
Uneori pantalonul antioc poate realiza o hemostaz definitiv evitnd
chirurgia.
10.Metodele chirurgicale de hemostaz sunt foarte dificl de executat din
cauza amploarei i comlexitii sistemului vascular retroperitoneal.
Totui evacuarea hematoamelor este necesar pentru a se scurta
evoluia postoperatorie i a se evita realizarea unui focar inflamator
amplu cauz ulterioar a unui SIRS.
Traumatismele cilor urinare.
Puncte de reper:
1. Traumatismele cilor urinare fac parte din inventarul leziunilor unui
PT.
2. In caz de hematurie macro sau chiar microscopic se indic o
explorare complex a arborelui urinar.
3. Explorarea se face radiologic, radiografie renal simpl, urografie
intravenoas, uretro-cistografie retrograd, echografic att lombar (rinichi) ct
i hipogastric (vezic), computer-tomografic cu arteriografie de contrast. n
unele cazuri ureterografia retrograd poate lmuri prezena unei rupturi de
ureter.
4. Rupturile parenchimului renal produc hematoame uneori voluminoase
fcnd parte din hematoamele retroperitoneale. Rupturile cilor urinare produc
tumori urinoase. Ambele tipuri de revrsate se pot infecta foarte uor
complicnd evoluia posttruamtic.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
150
5. Traumatismele renale i ale cilor urinare necesit rareori o intervenie
urgen.
6. Lezuinile traumatice ale ureterelor sunt rareori izolate. Diagnosticul se
face urografic.
7. Rupturile vezicale pot fi intra sau extraperitoneale. ele insoesc
deseori fracturile de basin.
8. Orice suspiciune de ruptur de uretr contraindic sondajul vezical.
Se va recurge la puncie vezical.
9. Diagnosticul dar mai ales terapia leziunilor aparatului urinar nu se
abordeaz n teren ele sunt rezolvate numai la nivelul spitalului.
10.Hematoamele lombare produse de leziuni renale necesit
lombotomie, revizia i tratarea leziunii renale i evacuarea hematomului.
11.Tumorile urinoase necesit de asemenea lombotomie, revizia leziunii
cailor renale i drenaj.
Traumatismele membrelor i politaumatisme.
Puncte de reper:
1. Leziunile membrelor trebuie tratate integral i radical n urgen.
2. n teren se execut un diagnostic sumar care conduce la inventarierea
leziunilor membrelor i ulterior la imobilizarea lor temporar cu atele
gonflabile.Examenul trebuie s includ i un examen al vascularizaiei
membrului (puls n aval de leziune) i a funcionalitii sistemului
nervos (sensibilitate, motricitate).
3. n cazul unor fracturi i plgi deschise cu sngerri importante se face
hemostaz de urgen la nevoie cu garou i se aplic pansament steril
eventual compresiv. Serul antitetanic i antibioterapia de protecie
sunt obligatorii.
4. Importana hematoamelor satelite fracturilor i a impactului lor asupra
volemiei nu trebuie neglijate mai ale n fracturile segmentelor
proximale ale membrelor.
5. n spital, n camera de stabilizare se face bilanul lezional complect
prin executarea unor radiografii la toate nivelele indiferent de sediile
lezionale descoperite clinic. n caz de supoziie a uei leziuni vasculare
se face arterografie.
6. Leziunile osoase sunt integral tratate conform indicaiilor de
specialitate. Deasemeni se trateaz i leziunile vasculare i nervoase.
7. Marile hematoame sunt evacuate odat cu tratamentul chirurgical
aplicat leziunilor osoase.
Seciunile membrelor.
Puncte de reper:
1. Seciunile traumatice ale membrelor sunt accidente relativ frecvente
mai ales la nivelul minii (degete) .
2. Seciunile pot fi tranante sau nsoite de sdobiri, smulgeri i striviri,
pot fi complecte sau incomplecte.
3. n cazul seciunilor incomplecte trebuie ntotdeauna evaluat gradul de
irigaie a segmentului distal.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
151
4. Hemostaza segmentului proximal se va face mai degrab prin
pansament compresiv dect prin garou.
5. n cazul seciunilor complecte se vor pstra segmentele secionate i
se vor conserva n vederea reimplantrii metod care a cptat o
extensie din ce n ce mai larg.
6. Conservarea se va face prin acoperirea cu pansament steril a
fragmentului, aezarea sa ntr-un prim scule de plastic legat etan i
apoi ntr-un al doilea sac n care se introduc cuburi de ghia.
Supravieuirea unui segment de membru poate s ajung astfel la 12
ore iar a unui deget la 36 de ore.
Traumatisme maxilo-faciale.
Puncte de reper:
1. Plgile maxilo-faciale nsoesc deobicei plgile craniene i formeaz
cu acestea un complex traumatic. Leziunile osoase nu sunt urgene
imediate.
2. Plgie maxilo-faciale pot produce hemoragii importante din prile moi
fiind din aceast cauz urgene imediate.
3. Tramatismele feii implic i leziuni poteniale ale ochilor, nasului i
cavitilor nasale i ale mandibulei cu implicaii asupra masticiei i
deglutiiei.
4. Explorarea i terapia implic intervenia de specialitate.
5. Traumatisme alveolo-dentare sunt tratate tot n acest context.
Lovituri i plgi. Certificatul medical iniial.
1. Certificatul medical eliberat la nivelul camerei de gard sau al
spitalului este un document de maxim importan.
2. Eliberarea certificatului se bazeaz pe inventarul lezional obinut la
examnul exhaustiv al accidentatului i pe msurile terapeutice ce au
fost aplicate.
3. Evaluarea gradului de incapacitate de munc implic resposabilitate
judiciar a autorului leziunilor menionate.
4. Decesul accidentatului implic responsabilitatea penal a autorului
leziunilor.
5. Descrierea amnunit a inventarului lezional este indispensabil
stabilirii amploarei despgubirilor cerute n justiie sau acordate de o
cas de asigurri.
6. Certificatul medical eliberat n urgen trebuie s fie datat, identificat,
minuios i complect.
----OOOO----
George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene de Obstetric-Ginecologie.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
153
CURSUL X
URGENE DE GINECOLOGIE-OBSTETRIC
Natere inopinat la domiciliu.
Puncte de reper:
1. Naterile trebuie s se desfsoare n mediu spitalicesc; numai
naterile iminente se vor desfsura la domiciliu sau n oricare alt loc.
2. Procidenta cordonului este o urgent absolut. La domiciliu
conduita depinde de gradul de iminen al al parturiiei.
3. La dilatare complect dar cu punga amniotic intact se va
proceda la ruperea acesteia cu ajutorul unei pense Kocher.
4. Episiotomia trebuie utlizat cu larghee, mai ales la primipare.
Incizia oblic a perineului (la ora 5 sau 7) elimin riscul leziunii sfincterului
anal.
5. O circular de cordon trebuie depistat precoce i redus
imediat dup degajarea capului.
6. In caz de prezentare pelvin spinarea ftului trebuie s
priveasc peretele anterior al abdomenului matern. Situaia invers este
fatal pentru ft.
7. In caz de prezentare pelvin, retenia capului necesit
cunoaterea manevrelor lui Bracht-Moriceau.
8. Primele ngrijiri acordate noului nscut trebuie s previn
hipoxia, hipotermia i hipoglicemia!.
9. Expulsia este un timp legat de riscuri majore nspecial accidente
de tip hemoragic cu implicaie vital-
10. In cazul unei hemoragii grave se impune de urgen golirea
uterului prin extracie artificial i/sau control manual al cavittii.
Timpii travaliului:
1. Dilatarea care se realizeaz prin contracii uterine n salve i duce la
tergerea i apoi dilatarea colului uterin care mpreun cu vaginul vor forma un
singur canal.
2. Expulsia care se face prin sumarea contraciilor uterine cu presa
abdominal exercitat de parturient (screamt declanat de prezena capului
fetal pe planeul perineal).
3. Decolarea placentar, expulsie placentar i hemostaz.
n urgen supoziia existenei travaliului trebuie certificat; n caz pozitiv
trebuie apreciat iminena expulsiei i depistate eventuale complicaii
previzibile. Aceasta se realizeaz prin anamnez corect i examen clinic.
Anamneza va trebui s stabileac contextul socio-economic n care se
produce evenimentul: sarcin nedorit, nedeclarat, disimulat, etc.;
antecedentele obstetricale specifice: sarcini, nateri, cezariene, complicaii,
etc: antecedente patologice ale terenului: cardiopatie, tulburri de coagulare,
etc.; vitalitatea ftului, pierderile vaginale: ruperea membranei viteline,
sngerri.
Examenul va cuprinde palparea abdomenului i tueul vaginal. Palparea
va trebui s certifice prezena contraciilor uterine iar tueul evoluia tergerii
sau dilataiei colului, starea membranelor i prezentaia fetal (nalta, fixat la
strmtoarea superioar, angajat), o eventual prociden de cordon, aspectul
secreiilor depe mnuse (sanguinolent, verzui), auscultaia cordului fetal.
George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen. Urgene de Ginecologie-Obstetric.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
154
Se pune problema deciziei privind transportul la spital sau natere la
domiciliu. n caz de iminen,
natere n mai puin de o or
dela examen, se decide
natere la domiciliu. In rest se
decide n funcie de durata
probabil a transportului
(atenie n rural!). Scorul
Malinas permite aprecierea
posibilitii de transport la
spital: Un scor <5 permite
teoretic transportul la spital;
scorul trebuie corobort cu
gradul de dilatare al colului i
senzaia de necesitate de
screamt a parturientei. La scor <5 trec aprox 3 ore la primipare i 1 or la
multipare pn la expulsie.
Complicaii posibile generate de: uter cicatricial, placent cu inserie
anormal, prezentaie anormal; complicaii actuale: prociden de cordon,
hemoragie , convulsii eclamptice.
Transportul se decide dac membranele nu sunt rupte la multipare sau
dac dilatatia este < 5 cm la primipare. n aceste condiii transportul poate s
nu fie medicalizat. Transportul se execut n pozitie lateral stg pentru
evitarea sindromului de compresiune cavo-aortic sub oxigenoterapie. La
prociden de cordon decizia este mai dificil, transportul trebuie medicalizat,
parturienta se aeaz n poz.lat.stg., se preseaz capul ftului cu mna pentru
a degaja cordonul, permitnd circulaia sanguin n vasele cordonului. Se
anun maternitatea! Se tenteaz tocoliza cu antispastice sau Salbutamol n
perfuzie (
2
activ), Cordonul se protejeaz cu comprese sterile. Dac expulsia
este iminent se face asistent la domiciliu:
Asistena la domiciliu:
. Parturienta se aseaz transversal pe pat, cu fesele la margina patului
i clciele alturate feselor. Basinul se aseaz pe o pern acoperit cu o folie
de material impermeabil i de un cearceaf curat.
. Se pregteste materialul necesar pe o mas alturat:
Comprese, mnui i cmpuri sterile (aduse cu ambulana sau maina
de medic).
Solutie antiseptic (Pansterin, tinctur de iod, Dakin, etc.).
Pense Kocher i clampe Barr.
Un foarfece drept.
Sond urinar.
Soluii perfuzabile saline (NaCl 0,9%, Hartmann) i succedanee de
plasm (HES, Dextran, truse de perfuzie, siringi cu ace.
Medicamente: Sintocinon, Methergin, Salbutamol.
Material i instrumente de sutur (port ac, ace, at, cat-gut, pens cu
dini).
Soluie anestezic (Xilin 1% filole de 10 ml).
. Se desinfecteaz perineul dupce a fost ras.
. Se goleste vezica prin sondaj.
. Se monteaz o perfuzie cu solutie salin i un tensiometru.
Se pregtete o alt mas pentru acordarea primelor ngrijiri noului
nscut: Pern acoperit cu un cearceaf curat, aspirator de secreii, masc de
O
2
, balon de resuscitare, material pentru ligatura cordonului.
Conducerea travaliului i a naterii:
Prezentare cranian: La dilatare complect i membrane nerupte se
procedeaz la ruperea acestora cu ajutorul pensei Kocher. Manevra se
Notatie 0 1 2
Paritate I II III
Durata travaliului <3h 3-5h >5h
Durata
contractiilor
<1
min
1 min >1
min
Interval ntre
contractii
<5
min
3-5
min
>5
min
Rupere de
membrane
nu recent
1 h
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
155
execut n timpul unei contracii care produce bombarea sacului. Se verific
prezentarea i o eventual prociden de cordon. Inainte de a ncepe xpulsia
se certific dilatarea complect i contactul capului cu perineul. nceperea
expulsiei nainte de ndeplinirea acestor condiii duce la prelungirea expulsiei i
la obosirea parturientei. Aceasta este ncurajat s mping, dup un inspir
profund, timp de 10 sec. numai n timpul contraciilor uterine. Nu se fac mai
mult de 3 reprize de presiune ntr-o perioad de contracie. Parturienta nu
trebuie s mping n momentul degajrii capului. Este acum i momentul
deciderii unei episiotomii de aprox. 4 cm urmat de manevrele de degajare i
apoi deflexie ale capului fetal. Odat capul degajat presiunile parturientei
trebuie s nceteze. Naterea se desfoar cel mai bine atunci cnd ftul vine
n poziie occipito-pubian, n cazul n care vine n poziie occipito-sacrat
pericolul de ruptur perineal este crescut iar episiotomia este obligatorie.
Urmeaz rotaia spontan a capului occiputul lund direcia spinrii ftului. In
cazul existenei unei circulare de cordon se va reduce sau se va seciona
cordonul. Se va degaja apoi umrul dinspre pubele mamei apoi acela dinspre
sacru i se va extrage ftul care este plasat pe cearceaful pregtit n acest
scop.
Prezentare pelvin: Este prefereabil ca naterea s se fac n spital dar
dac exist iminen sau chiar debut de expulsie (prociden de membru) se
va asista la domiciliu. Poziionarea parturientei este similar cu cea descris cu
exceptia faptului c nu trebuie adus chiar pn la margina patului,
menajndu-se un spaiu pentru aezarea provizorie a ftului. Se face o
episiotomie larg nc din momentul n care pelvisul fetal bombeaz n perineu.
Degajarea corpului fetal pn la umeri se va face spontan i deobicei fr
dificulti i fr intervenia celui care asist (moae sau medic). Se va avea
grije a se poziiona ftul cu spinarea spre pubele mamei, o poziionare invers
putnd fi fatal pentru ft care nu poate fi extras (mentonul se aga de pubele
matern!). Exist 2 variante de prezentare ale picioarelor: degajare primar
dac ftul a fost n pozitie normal, flectat i degajare tardiv dac picioarele s-
au aezat dealungul corpului fetal, cnd ele nu se degajeaz dect dup
aparitia umerilor. Capul este apoi expulzat spontan sau asistat prin prinderea
ftului de picioare i ridicarea sa pe vertical. Exist 3 dificulti de degajare
ale capului:
atunci cnd ftul este n pozitie cu spinarea posterioar i cnd nu
poate fi extras viu;
cnd braele se ridic delungul capului; expulsia se oprete i sunt
necesare manevre de rotaie ale ftului spre dreapta i stnga pentru
degajarea bratelor;
cnd capul este reinut de planeul perineal i cnd trebuie aplicat
manevra lui Moriceau sau Bracht-Moriceau.
Ingrijirile acordate ftului: Se aeaz ftul pe perna pregtit i n
condiiile n care nu are nevoie de reanimare de urgen (nu respir) I se
stabileste scorul Apgar:
Notatie 0 1 2
Frecventa
pulsului
<80 80-100 >100
Respiratie nu tipt slab tipt
viguros
Motilitate
spontan
nu limitat la
extremitti
generaliz
at
Reactivitate la
aspiratie
nu grimase activ
Coloratie alb sau
cianotic
extremitti
cianotice
roz
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
156
Se clampeaz cordonul cu clamp Barr lsndu-se o poriune de 10 cm
pentru eventuale administrri medicamentoase n caz de urgen. Se aspir
cavitatea bucal i fosele nasale cu ftul n pozitie decliv la 30.i se iau toate
msurile de evitare a hipotermiei dup ce ftul a fost n prealabil ters i
nfsat. Se determin glicemia ftului cu dextrostix i se corecteaz la nevoie
pe cale oral (supt) sau sond gastric cu glucoz 10%. n caz de moarte
aparent (Apgar<5) se trece la msurile de reanimare care constau din
aspiraie i intubaie tracheal cu laringoscopul, respiraie controlat cu O
2
nu
mai mult de 40% i eventual masaj cardiac cu 2 degete n cazul lipsei activitii
cardiace detectabile. Cateterizarea venei ombilicale i administrarea de
bicarbonat de Na (sol 4,2%) 2 ml/Kg n 5 min. i la nevoie adrenalin 50g (0,5
ml din diluia 1 fiole n 10 ml ser); ntre cele 2 soluii linia venoas va fi splat
cu glucoz 5%(adrenalina este inactivat de bicarbonat!).
Eliminarea placentei i hemostaza final este una din fazele cele mai
legate de risc. Riscul unei hemoragii majore este ntotdeauna prezent.
Extragerea placentei se face n 45 min. care urmeaz expulsiei. Contraciile se
reiau i asigur decolarea placentei; certificarea unei decolri corecte se face
prin mpingerea n sus a uterului pe care cordonul ombilical vizibil n vulv nu
trebuie s-l urmeze. Extragerea placentei se face apucnd cu o mn cordonul
ombilical i cu cealalt mpingnd de fundul uterin spre pube. Sngerarea care
se produce nu trebuie s depseasc 3-400 ml. Dup extracia placentei uterul
trebuie s se situeze deasupra pubelui ca un glob dur atunci cnd retracia sa
este normal. Placenta extras trebuie examinat pentru a se certifica
integritatea sa i deci lipsa resturilor intrauterine care dac exist necesit o
revizie a cavitii. O retracie ineficient poate fi cauz de hemoragie; aceasta
se corecteaz prin administrare de metergin i calciu care ns nu trebuie
admninistrate nainte de controlul manual care s certifice absena de resturi
placentare n cavitate. Nedecolarea placentei dup 1 or dela expulsie poate
indica retenie total de placent i pune problema extraciei manuale.
Continuarea hemoragiei indic deobicei existenta de resturi placentare care
trebuie extrase dup control manual al cavittii uterine. In cazuri extremde rare
pot apare tulbnurri grave ale hemostazei legate de o coagulopatie nedecelat
n timpul gestatiei sau printr-un CIDcu fibrinoliz secundar care va fi tratat
corespunztor. (vezi cursul ATI).
Ameninarea de natere prematur.
Puncte de reper:
1. Prematuritatea este principala cauz de mortalitate i morbiditate
perinatal.
2. Cauzele etiologice ale prematurittii sunt date de infecii i de condiii
socio-economice precare.
3. Riscurile neo-natale sunt legate de imaturitate funciilor biologice
nspecial a pulmonilor i a imunitii.
4. Diagnosticul de ameninare de natere prematur (ANP) se pune la
tueul vaginal care detecteaz modificri ale colului uterin i o prezentaie
joas.
5. Contraciile uterine izolate nu au semnificaia unei nateri premature.
6. Gestanta cu diagnostic de ANP va fi spitalizat de urgen.
7. Tratamentul se bazeaz pe repaos, sedative i antispastice
administrate pe cale iv.
8. Medicatia
2
-mimetic se face numai n caz de eec al msurilor
enunate i n absena contraindicaiilor.
9. Profilaxia este cel mai bun tratament.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
157
Natera prematur se defineste prin expulsia unui ft a crui vrst este
sub 36 de sptmni. Limita inferioar se situeaz deobicei la 27-28 de
sptmni cu toate c exist cazuri de recuperare i sub aceast vrst. In
general ns cu ct vrsta este mai redus cu att ansa de prezen a unor
deficiene, mai ales neurologice, este mai mare (copii handicapai). Cauzele in
de terenul matern, prezena de boli cronice dar mai ales de prezena unor
infecii acute de orice natur, bacteriene sau virale.
Cauzele materne locale sunt legate de malformaii uterine, beana colului
(constituional sau post-traumatic) infectiile cervico-vaginale chiar
inaparente. Ca terapie necesit cerclaj al colului,.
Cauzele tinnd de cotinutul uterin: hidramnios, sarcin multipl, placent
previa.
Cauze care indic ntreruperea prematur a sarcinii ca toxemia gravidic,
sindromul HELLP, hemoragii prin decolare preecoce a placentei;
Cauzele fetale sunt reprezentate mai ales de suferine cronice cu
ncetinire a procesului de cretere.
Cauzele socio-economice constau din activitate profesional excesiv,
oboseal, carene alimentare, intoxicaii, etc.
Hemoragii grave ale primului trimestru al sarcinii.
Puncte de reper:
1. Hemoragiile intraperitoneale sunt cele mai grave.
2. Sarcina extrauterin rupt este cauza cea mai frecvent.
3. Un hemoperitoneu masiv este deobicei consecina unei rupturi tubare.
4. Diagnosticul precoce al sarcinii extrauterine este foarte important. Se
face prin ecografie vaginal i teste de sarcin.
5. Hemoragiile exteriorizate sunt de cele mai multe ori datorate unor
avorturi spontane sau provocate empiric.
6. Alte cauze sunt ruptura hemoragic a corpului galben, perforaia
uterin (iatrogen) i infeciile acute post avort incomplect (iatrogen) sau
criminal.
Toate cazurile cu sindrom hemoragic i/sau stare de oc sunt urgene
gr.1 i necesit transport medicalizat i intervenie de urgent n mediu
spitalicesc.
Hemoragii grave ale celui de al treile trimestru al sarcinii.
Puncte de reper:
1. Hemoragiile acestei perioade sunt brutale i imprevizibile.
2. Promptitudinea interveniei medicale condiioneaz prognosticul.
3. Corectarea tulburrilor de hemostaz i coagulare nu este eficace
dect dac sunt tratate cauzele hemoragiei acute.
4. Indiferent de cauz obstetricianul trebuie s se asigure de vacuitatea
uterului i apoi s realizeze contracia uterin.
5. Indicaia de laparotomie sau embolizarea trebuie s fie excepia dac
msurile corecte au fost luate n timp util.
Hemoragii per i pre partum: trebuie considerate ca fiind grave, semnele
de oc hemoragic apar tardiv la femeia tnr, decompensarea este brutal.
Etiololgie:
Placenta praevia, cu uter suplu indolor, fr suferin fetal, cu
prezentare de multe ori anormal, nu apare albuminurie, hemoragia este
exteriorizat i franc (snge rou), nu exist cel putin n debut tulburri de
coagulare (CID).
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
158
Hematomul retroplacentar. Prezint contractur uterin, suferin sau
moarte fetal, albuminurie matern prezent, debut simptomatic brutal cu
dureri, exist o discordan ntre hemoragia minimal exteriorizat i starea de
oc al mamei, precoce apare CID urmat sau nu de fibrinoliz.
Alte cauze: ruptura uterin accident mai ales intrapartum.
Terapie: Anestezitul: Reanimarea mamei prin corecia hipovolemiei i
tratarea coagulopatiei; Obstetricianul: Prin diagnostic corect i terapie
adecvat.
Hemoragiile de acest tip sunt toate grave i cauz de mortalitate
matern. Sintetic vacuitatea uterin i tonusul uterin sunt preocuprile
principale n acest tip de urgen.
Accesele hipertensive materne.
Puncte eseniale:
1. Accesul hipertensiv n cursul sarcinii este frecvent (10%)
2. Poate avea efect pe starea ftului
3. Repetarea acceselor este urmat de agravarea suferinei materne
(edemalbuminurie, hiperreflectivitate, criz convulsiv, eclampsie)
4. In fata apariiei unei HTA n cursul sarcinii se prezint 3 situatii: falsa
urgen, urgena ntrziat, urgena imediat.
5. Numai urgena imediat (TA> 160/110 mmHg) necesit un transport
medicalizat n mediu obstetrical.
HEMODINAMICA MATERN
STABIL INSTABIL
CALE
ABDOMINAL
MEMBRANE
INACCESIBILE ACCESIBILE
C:ABDOMINAL FETUS
INAINTE DE 28 SAPT DUP 28
ST.DE DE AMENOREE
AMENOREE
MORT SUFERINT RITM
CARDIAC
FETAL
FETALNORMAL
CALE VAGINAL VAGINALA ABDOMINAL
VAGINAL
ATONIE UTERIN+VACUITATE UTERIN+PLAG GENITAL
REVIZIE UTERIN REVIZIA FILIEREI
CORECIA ATONIEI UTERINE
MASAJ UTEREIN OCITOCICE CORECIA OCITOCICE
PROSTAGLANDINE
IN PERFUZIE OCULUI INTRAMURAL IM
(Sulproston)
MATERN
CHIRURGIE DE HEMOSTAZ EEC EMBOLIZARE
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
159
6. In functie de bilanul clinic i evoluie se va decide continuarea sau
ntreruperea sarcinii.
Hipertensiunea este definit de cresterea Ta sistolice cu 30%iar cea
diastolic cu 15%. Atenie la msurarea TA n decubit dorsal din cauza
sindromului de compresiune cavo-aortic. Terapia este rezumat de tabelul
urmtor:
Toxemia sau
preeclampsia este
o boal considerat
mult vreme ca
boal imun a
complexului feto-
placentar, este n
prezent
considerat ca o
boal datorat unei
patologii specifice
endoteliale avnd
ca element
caracteristic o
anarhie a produciei de mediatori produsi de cellele endoteliale, prezentnd
leziuni endoteliale i vaso-constricie n toate organele. Leziuni specifice sunt n
rinichi (glomerulopatie, proteinurie), ficat (sindromHELLP), sistemnervos
(eclampsie), hipovolemie, prezena edemelor, acidoz. Clasificare dup ACOG
(American College of Obstetrics and Gynecology):
Toxemide tip.1 =hipertensiunea apare n spt.26-28 a sarcinii;
tip.2 apar edemele i proteinuria, toxemia;
tip.3 =hipertensiunea este precoce, nainte de spt.26, cu semne de
toxemie (edeme, albuminurie);
tip. 4 =hipertensiune izolat fr semne de toxemie.
Formele cele mai grave sunt 2 i 3, ele cer deobicei transport medicalizat
Tratament::
Trimitere n spital prin transport medicalizat.
Sedare (Diazepam 10 mg n 250 ml glucoz 5%, perfuzie iv.):
-blocante sau .-blocante (labetalol),
vasodilatatoare (Hidralazin im12.5 mg sau iv bolus 5 mg apoi
perfuzie 4-8 mg/h);
extractia ftului se discut n funcie de evoluia sindromului
(manifestri organice) si a ftului (suferint fetal); sansa maxim a
acestuia este dac a depsit 32 spt. i extractia se face ntr-o
condiie stabil a mamei. Dac ftul este mort, starea mamei se
amelioreaz, evacuarea se face n conditii simplificate dar atentie la
un eventual hematomretroplacentar cu tulburri de coagulare!
Crize convulsive n cursul trimestrului al treilea al sarcinii:
Puncte de reper:
1. Apariia crizelor convulsive n cursul sarcinii este o urgen dubl, a
mamei i a ftului.
2. Tratamentul imediat este simptomatic: oprirea crizei periculoas att
pentru mam ct i pentru ft.
3. Medicamentul cel mai indicat este Clonazepam-ul (Rivotril) sau
Diazepam-ul. Se poate utiliza i sulfatul de magneziu.
4. Prevenirea unei recidive presupune un diagnostic etiologic.
Urgent
imediat
Urgent
deferit
Urgent
fals
TA mmHG 160/110 150/100 <150/100
Proteinurie +++/+++ +/++ 0/+
Edeme +
Reflerctivit
ate
++ 0
Miscri
fetale
+/0 ++ ++
Tratament ++
Transport
medicalizat
Repaos;
Transport
simplu
Reapos;
Urmrire
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
160
5. Epilepsia cunoscut dinainte de apariia sarcinii, poate fi esenial sau
secundar; examenele complementare trebuie s elimine hipoglicemia i
nivelul inadecvat al antiepilepticelor (frecvent subdozate la femeia gravid).
6. La epilepsia inaugural diagnosticul necesit aplicarea unui algoritm
diagnostic complex.
7. A nu se uita niciodat posibilitatea morii fetale in utero n cursul unei
crize convulsive, chiar unice. Necesit consult obstetrical.
Modificrile induse de sarcin favorizeaz apariia crizelor convulsive:
Retenia hidro-sodat favorizeaz edemul att n esut normal ct mai
ales n esuturi patologice (tumori, inflamaii);
Modificrile hormonale favorizeaz retenia hidro-salin i fragilizarea
vascular; Hipervascularizaia i malformaiile vasculare sunt fragilizate de
sarcin.
Consecinele convulsiilor asupra fetus-ului sunt consecine ale scderii
debitului sanguin placentar i ale hipoxiei materne. Epilepsia esenial matern
cu crize crete ansa apariiei epilepsiei la ft (hipoxie repetat fetal).
Tratament:
Pozitionare n decubit lateral stg., evitarea aspiratiei,
Transport medicalizat.
oxigen, monitorizare fetal.
Oprirea crizei mai laes cu Clonazepam care acioneaz rapid i
persistent spre deosebire de Diazepam care acioneaz numai dup
4-6 min. i mai scurt. Dozele uzuale se vor mri cu 1/3 fa de
normal.
Starea de mal-convulsiv (crize subintrante) reprezint o urgen
maxim i o problem de diagnostic i terapie (uneori chiar neuro-
chirurgical).
La nevoie se relaxeaz, se intubeaz i se ventileaz artificial.
Diagnosticul se face intre o epilepsie cunoscut si una inaugural:
Problema este obsterical numai n msura n care diagnosticul de
toxemie gravidic este certificat i se exclud alte cauze ale crizelor.
Pierderile de contient n obstetric.
Puncte de reper:
1. Orice pierdere de constien trebuie diagnosticat etiologic.
EPILEPSIE
CUNOSCUT INAUGURAL
Esential sau Secundar
Clinica Eclampsie Alte cauze
Hipoglicemie CT Urgent obstetrical CT
Glicemie CT Tumor
Sindrom meningeu Hemoragie
meningee
NFS Recidiv Tromboflebit
cerebral
Bacteriolgie patologie cunoscut Accident
ischemic arterial
PL
Infectie Dozaj anti-epileptice Hemoragie meningee
j Meningo-encefalit
subdoza
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
161
2. Dac este vorba de o stare funconal (lipotimie reflex) psihoterapie,
tratament banal
3. Dac lipotimia apare ntr-un context patologic anterior cunoscut se
face internare dup tratament momentan adecvat, urmat de bilan organic.
4. In relaie cu sarcina lipotimia poate apare reflex n primele luni ale
sarcinii, poate semnala o sarcin extrauterin rupt, un hematom
retroplacentar spre sfrsitul gestaiei, poate apare n cadrul unei crize
convulsive eclamptice.
Strile febrile i sarcina.
Puncte de reper:
1. Infecia fetal (Listerioza), este cea mai grav cu implicaii majore
pentru ft.
2. Infeciile post manevre abortive ocup un loc important n patologia
genital a femeii tinere n ara noastr.
3. Frecvena infeciilor urinare i a infeciei amniotice dup ruptura
membranelor este relativ mare.
4. Examenul cito-bacteriologic al secreiilor vaginale, culturi i
hemocultur sunt examenele curente cerute n urgen.
5. n absena unor semne locale i generale orientative asupra
etiologiei, se va face teapie cu un antibiotic cu spectru larg n
ateptarea rezultatelor investigaiilor ulterioare.
6. A nu exclude din diagnostic infecii mai puin frecvente ca TBC sau
infeciile intercurente virale foarte periculoase pentru ft mai ales n
primele 2-3 luni ale sarcinii.
6. Infeciile sunt favoriztate de cderea imunitar specific sarcinii sau
unei alimentaii insuficiente.
7. A exclude SIDA.
Violuri i abuzuri sexuale.
Puncte de reper:
1. Foate pune cazuri sunt declarate.
2. Trauma major este psihic, i reluarea de un psiholog este
obligatorie.
3. Examenul medical urmrete o int terapeutic i una medico-
legal.
4. Un examen negativ nu certific absena violenei sexuale.
5. Cutarea spermatozoizilor este obligatorie (vaginal, anal, bucal).
6. Dac victima nu este sub anticoncepionale se va cuta o
sarcin preexistent violului. Prevenirea unei sarcini cauzate de viol poate fi
luat n consideraie dac violul nu este mai vechi de 72 de ore prin
ingerarea unei pilule (de mine!) cu aciune retroactiv.
7. Urmrirea apariiei sau detectrii unei maladii transmise sexual:
sifilis, blenoragie, hepatit-B, SIDA, etc.
8. Redactarea certificatului medical este de maxim importan.
Se vor descie exact leziunile i rezultatele examenelor eventual cu schem.
Amploarea traumei psihice trebuie menionat.
9. Asistena psihologic trebuie s fie prompt i prelungit.
10. In ceeace priveste brbaii victime ale violenei sexuale se indic
aceleai msuri descrise pentru femei.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
162
----OOOO----
George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1
Universitatea Independent
Titu Maiorescu
Bucuresti
Facultatea de Medicin General
URGENE MEDICO-CHIRURGICALE
(CURS PENTRU STUDENII ANULUI VI)
George Litarczek
George Litarczek. Curs de Medicin de Urgen.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I
TABLA DE MATERIE.
Capitol Pagina
Cursul I 1 8
Organizarea serviciilor de asistent de urgen. 1
Urgene extraspitaliceti 1
Personal 2
Grade de urgen 3
Anunul urgenei 4
Mijloace de salvare 5
Urgene intraspitaliceti 6
Cursul II
Urgene Cardio-vasculare 9 25
Oprirea cardio-respiratorie 9
Durerea toracic major 10
Infarctul miocardic acut 13
Tulburri de ritm i conducere 15
Insuficiena cardiac acut, edemul pulmonar 18
Tamponada cardiac 19
Urgena hipertensiv 20
Disecia aortic 21
Anevrismul aortic fisurat 22
<Ischemia acut a membrelor 22
Embolia pulmonar 23
Cursul III
Urgene Respiratorii 27 43
Dispneea 27
Insuficiena pulmonar 27
Cianoza 32
Hemoptizia 33
Astmul acut grav 34
Acutuzarea unei ins.resp.cronice 37
Pneumopatii infecioase 40
ARDS 41
Pneumotoraxul i acumulrile lichidiene 42
Cursul IV
Urgene Neurologice 45 56
Criza convulsiv 45
Comele 47
Sindroame meningee 49
Hipertensiune intracranian (HIC) 50
Paralizii extensive 52
Hemoragii meningee anevrismale 53
Accidente vasculare cerebrale 54
Tromboze venoase cerebrale 54
Compresia i seciunea medular 55
Moartea cerebral 55
II
Capitol Pagina
Cursul V
Urgene Digestive 57 67
Hemoragii digestive 57
Diarei acute 61
Insuficiena hepatic acut 62
Ictere 64
Dureri abdominale acute 65
Cursul VI
Urgene Metabolice 67 82
Desechilibrele acido-bazice 67
Tulburri hidro-electroltice 69
Hipoglicemia 72
Acido-cetoza diabetic 73
Coma hiperosmolar 75
Acidoza lactic 76
Insuficiena suprarenalian acut 77
Forme acute de hipertiroidie 78
Coma mixedematoas 79
Porfiriile 80
Cursul VII
Urgene circumstaiale 85 104
Arsuri 85
Arsuri chimice 87
Electrizare, electrocuii 88
Spnzurare 91
Innec 92
Accidente de scufundare 94
Hipotermii accidetale 97
ocul termic 97
Accidente nucleare 100
Balst 102
Cursul VIII
Toxicologie 105 128
Conduita n faa unei intoxicaii 105
Tratamentul de urgen n toxicologie 107
Intoxicaii specifice 109
Benzodiazepine 109
Barbiturice 109
Neuroleptice 110
Carbamai 111
Litiu 111
Antidepresoare triciclice 112
Oipacee 112
Alte toxicomanii 114
Abuzul de alcool 114
Intoxicaia cu alcool metilic 117
Solveni organici 118
Intoxicaii medicamentoase 119
Intoxicaii cu pesticide 122
nepturi de himenoptere 123
Ingestia de caustice 124
III
Intoxicaia cu CO 124
Intoxicaia cu ciuperci 125
Mucturi de arpe 126
Gaze lacrimogene 127
Intoxicaia cu fum 127
Cursul IX
Traumatologie
ngrijirea prespitaliceasc a politraumatizatului 129
Bilanul lezional 131
Recepia n spital a PT 135
Sindromul de compresiune traumatic 138
Traumatisme cranio-cerebrale 140
Traumatisme ale rachisului 142
Traumatisme toracice 144
Traumatisme abdominale 147
Hematoame retroperitoneale 149
Traumatisme ale cilor urinare 150
Traumatisme maxilo-faciale 151
Certificatul medical iniial 151
Cursul X
Urgene Obstetricale i ginecologice 153 158
Natere inopinat la domiciliu 153
Ameninare de natere prematur 156
Hemoragii grave al trim.1 al sarcinii 157
Hemoragii grave ale trim.3 al sarcinii 157
Accesele hipertensive materne 159
Crizele convulasive n cursul trim.3 al sarcinii 160
Pierderile de contien n obstetric 161
Strile febrile i sarcian 161
Violuri i abuzuri sexuale 162
---OOO---

Urgente Medico-Chirurgicale (George Litaczek) PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Urgente Medico-Chirurgicale (George Litaczek) PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

George Litarczek. Curs Medicin de Urgen. Organizare.

) care prin efectul su puternic

) 1 g/5 ml: 140 mg/kg doz de ncrcare, apoi 70

S-ar putea să vă placă și