Universitatea de Medicin Universitatea de Medicin i Farmacie i Farmacie Gr. T. Popa Gr. T.

Popa Iai Iai

Facultatea de Medicin Facultatea de Medicin
Semiologie Medicala
Semiologie Medicala
Curs Curs
Pro. Univ. !r. George Ioan Pandele
Pro. Univ. !r. George Ioan Pandele

"SCU#T"TI" C$%!U#UI
&. IMP$%T"'T" M(T$!(I ) T(*'IC"
- ascultatia bolnavului se face in diferite pozitii:
decubit dorsal
decubit lateral stang
pozitie sezanda cu trunchiul usor aplecat anterior
ortostatism

cordul stang se asculta in apnee postexpiratorie, cordul drept in apnee postinspiratorie

dupa un efort fizic izometric/ izotonic, in decubit lateral stang

ascultarea valvelor aortice si pulmonare se face si in ortostatism sau in pozitie sezanda,

cu trunchiul usor aplecat in fata

insuficienta aortica se asculta in pozitie sezanda, cu mainile ridicate deasupra capului,

pentru a accentua regurgitarea diastolica a sangelui, din vase spre cord


Focare de ascultatie : mitral, tricuspidian, aortic, pulmonar

la formarea zgomotelor participa trei elemente : valvular, muscular, acceleratia sau

decelerarea brusca a fluxului in diverse cavitati ale cordului

zgomotele cordului au o serie de caracteristici: intensitatea, tonalitatea, si timbrul:

intensitatea depinde de amplitudinea vibratiilor

tonalitatea depinde de frecventa ( joasa, inalta )

timbrul traduce prezenta armonicelor complementare

Modiicarea +gomotelor cordului,

intensitatea crescuta sau scazuta

tonalitatea inalta sau joasa

timbru clangor

dedublarea zgomotului 1 si a zgomotului

prezenta de zgomote asociate: clicuri, clacmente, sufluri, frecatura pericardica

Zgomotul 1 (Z1)
- zgomot intens, de tonalitate joasa, prelungit (0,10-0,14 sec.); intensitatea maxima in
focarele mitralei si tricuspidei
Zgomotul 2 (Z2)
- format aproape exclusiv dintr-un grup vibratoriu amplu, generat de inciderea
sigmoidelor aortice si pulmonare, cu durata de 0,0! " 0,0# sec.
-intre $1-$% este mica pauza (mica tacere) corespunzand sistolei mecanice, iar intre $%-
$1 este marea tacere (diastola)

Zgomotul 3 (Z3)
- corespunde umplerii ventriculare rapide ; tonalitate redusa, se percepe la 0,1%-0,1&
sec.dupa $%.; da senzatie palpatorie
Zgomotul 4 (Z4)
- fiziologic in copilarie
- zgomot de origine atriala; situat la 0,1% sec. inaintea $1

-. M$!IFIC"%(" .G$M$T(#$% C$%!U#UI
Modiicarea intensitatii +gomotelor cardiace
a/ accentuarea +gomotelor cardiace
Ambele zgomote'
- la copii, tineri (torace subtire, plat)
- stari emotive
-induratia tesutului pulmonar pericardic
Zgomotul 1:
- la tineri - tahicardie paro!istica supraventriculara
- stenoza mitrala - situatii cu "# scurt ( mai mic de $,1 sec%)
- sindromul hiper&inetic - aritmia e!trasistolica
- ritm nodal mediu - hipertrofia ventriculara stanga
- blocul atrio-ventricular de gradul ''' (intarire intermitenta a zgomotului ' ): zgomotul
de tun
Zgomotul 2:
- componenta aortica (() - componenta pulmonara (")

0/ diminuarea +gomotelor cardiace
Ambele zgomote
- emfizem pulmonar - miocardita/miocardiopatii
- adipozitate - insuficienta cardiaca
- pericardita lichidiana - insuficienta mitrala
Zgomotul 1
- cardita reumatismala
- insuficienta mitrala
- blocul atrioventricular de gr%'
Zgomotul 2
- stenoza orificiala aortica/pulmonara
- insuficienta aortica

Modiicarea ritmului +gomotelor cardiace
a/ ritm in trei sau patru timpi

rezenta Z3:
- diastolic, la $,1) sec% ( $,1$-$,$ sec%) dupa *, componenta aortica
- intensitatea mica, tonalitatea joasa, perceput endoape!ian in decubit lateral stang, dupa
effort+ dispare de regula in ortostatism

rezenta Z4:
- fiziologic in copilarie
- presistolic, la $,$)-$,1 sec%dupa inceputul undei " pe ,-.
- corespunde sistolei atriale
0/ dedu0larea +gomotelor cordului 1i+iologica si patologica/

!edublarea zgomotului 1:
- fiziologica
- patologica
- dedublarea parado!ala (inchiderea tricuspidei precede inchiderea mitralei)

!edublarea zgomotului 2:
- fiziologica
- patologica
- parado!ala (inchiderea
pulmonarei urmata de
inchiderea aortei)

.gomote cardiace supraadaugate
1clacmente2 clicuri2 galop2 recatura pericardica2 suluri/
". Clacmente si clicuri ,
- sunt zgomote seci, cu frecventa inalta ( mai mult de )$$ /z), durata de $,$-$,$0sec%, -
- comparabile cu un pocnet+ pot sa apara in sistola si diastola%
Clacmente sistolice ,

apar la debutul ejectiei ventriculare, prin distensia brusca si punerea in vibratie a

sigmoidelor aortei si pulmonarei, sau a peretelui arterial aortic si pulmonar

clacmentul protosistolic pulmonar perceptibil in sp%''-''' ic% stang parasternal, scade

pana la disparitie in inspir

clacmentul protosistolic aortic, audibil in sp%'' i%c% parasternal drept si sp%''' i%c% stang
parasternal+ certifica sediul valvular al stenozei si absenta calcificarilor

clacmentul mezosistolic ('( severe)

clacmentul mezotelesistolic (prolapsul de valva mitrala)

Clacmente diastolice,

sunt zgomote de intensitate mare, cu frecventa inalta, dau senzatia ca se produc

sub ureche

clacmentul protodiastolic (pericardita constrictiva)

clacmentul de desc"idere a mitralei (-12)- in stenoza mitrala, 134, "-(,

mi!om/tromb de (3, vegetatii endocardice, insufic% mitrala cu regurgitare
importanta

clacmentul de desc"idere a tricuspidei (-15) stenoza 5%, insufic% 5 severa

3. .gomotul de galop ,
- constituie zgomote audibile exclusiv in diastola (nu e!ista galop sistolic)

galop protodiastolic ventricular

galop presistolic atrial

galop #uadruplu

galop de sumatie
- ascultatie: la ape! (43) si !ifoidian (41)
- dau senzatie tactila
Galopul atrial 1presistolic/ ,

fonocardiografic: vibratii de mica amplitudine, cu intensitate mica, frecventa joasa,

plasate la $,$6-$,1 sec% inainte de *1

prin lipsa distensibilitatii ventriculare in timpul contractiei atriale

dispare in fibrilatia atriala

Galopul ventricular 1protodiastolic/ ,

semnificatie certa de insuficienta ventriculara stanga sau dreapta

corespunde lui *7

diferentierea intre galopul stang si drept se face cu ascultatia in e!pir si inspir

persista si in ortostatism

Galopul de sumatie ,
apare la $,11-$,16 sec% dupa *, are durata crescuta ($,$0-$,$) sec%)
galopul cvadruplu (prin compresiune carotidiana si bradicardizare)

C. Frecatura pericardica ,
Caracteristici ,
- zgomot discontinuu, cu trei componente :

componenta sistolica

componenta protodiastolica

componenta telediastolica
- are particularitati ascultatorii
- apare in :

pericardita, infarct miocardic anterior

uremie, stari de deshidratare a organismului, stari hiperosmolare

consecutiv pierderilor hidroelectrolitice masive, diareei, varsaturilor, poliurie

necompensata terapeutic

$uflurile cardiace
- sunt vibratii sonore ce se diferentiaza de restul zgomotelor prin durata 8 4245 sec.
Conditii de producere
-
pre+enta unui gradient transvalvular2 trans6septal sau transcascular
-
curgere tur0ulenta
-
re+onanta valvelor2 corda7elor si peretilor
-
atingerea numarului %e8nolds 19:&444/; %:dvr<n unde
-
d : densitatea luidului
-
v : vite+a curentului
-
r : ra+a vasului
-
n : coeicientul de vasco+itate cinematica

debit crescut printr-o valva normala/anormala

prezenta fluxului anterograd printr-o valva stenozata sau neregulata, intr-un vas dilatat
poststenotic

flux retrograd printr-o valva incompetenta sau defect septal

structuri deplasate de la locul lor si puse in vibratie de flu!ul de sange

Clasiicare
- sufluri sistolice (intre .& si .-) - sufluri sistolo%diastolice
- sufluri diastolice (intre .- si .&) - sufluri continui

Semniicatie clinica

e!istenta unei leziuni organice la nivel valvular, vascular si septal

sufluri de leziuni valvulare (stenoza, insuficienta, dubla leziune)
sufluri septale (13(, 134, persistenta canalului arterial, fereastra aorto-
pulmonara, fistule arteriovenoase periferice)

tulburari circulatorii functionale care cresc flu!ul prin valve normale (sufluri
functionale)

remanieri ale cavitatilor ventriculare capabile sa genereze insuficiente

orificiale (sufluri organo-functionale)

sufluri fara semnificatie patologica (anodine sau inocente)

&. Suluri organo6unctionale &. Suluri organo6unctionale
- mecanism functional de producere, in prezenta unei cardiopatii severe, ce modifica
volumul cavitatilor si debitele transorificiale, valvele fiind normale

insuficienta mitrala functionala (in /43)

insuficienta tricuspidiana functionala (in dilatarea si hipertrofia41)

insuficienta aortica organo-functionala (dilatarea importanta a aortei ascendente, cu

valve normale)

insuficienta pulmonara organo-functionala (suflul &ra"am%$teel)- in stenoza mitrala

cu hipertensiune pulmonara

stenoza aortica organo-functionala asociata insuficientei aortice pure - volum sistolic9

-. Sulurile unctionale propriu6+ise
- apar in conditii de hiper&inezie circulatorie, in absenta modificarilor patologice
valvulare, subvalvulare, vasculare sau ale muschiului cardiac

anemie, hipertiroidie

sdr% hiper&inetic betaadrenergic

boala beri-beri (carenta de vit%:1)

fistule arteriovenoase, boala "aget (osteita deformanta hipertrofica)

3' $uflurile anodine
- apar la persoane sanatoase, fara nici un substrat patologic

sufluri de ejectie la pulmonara (torace plat/pectus e!cavatus, carinatus)

sufluri endape!iene

sufluri merosistolice: variaza cu pozitia si fazele respiratiei, rezultat negativ la e!plorari

4' $uflurile organice
=.& Sulurile sistolice
de regurgitatie (insuficienta mitrala, tricuspidiana, defecte septale)
de e(ectie (stenoza aortica si pulmonara)
% in raport cu momentul ocupat:
pansistolice)"olosistolice
merosistolice: proto%, mezo%, telesistolice, protomezosistolice, mezotelesistolice


grade de intensitate *evine (+reeman%*ee)

gradul &1&<>/: audibile doar intr-o camera cu zgomot de fond redus+ sunt
merosistolice

gradul - 1-<>/: sufluri de intensitate mica

gradul ? 1?<>/, intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea partiala a stetoscopului

de pe torace

gradul = 1=<>/, intensitate crescuta, se aud si la dezlipirea partiala a stetoscopului de

torace

gradul 5 15<>/, intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distanta de torace

gradul > 1><>/, se aud si la distanta de peretele toracic sau prin ascultatie directa

sulul de regurgitatie din insuicienta mitrala

mecanism de producere

caracteristici ascultatorii si fonocardiografice

particularitati ale suflului in: '2 acuta din infarct,

'2 din endocardita acuta, insuficientele majore
(*7, rulment de debit in diastola), asocierea unui
"42

sulul de regurgitatie din insuicienta

tricuspidiana

caractere ascultatorii

manevra ,ivero%-arvallo (1%1 cu suflul din

insuficienta mitrala)

sulul din deectul septal ventricular

- caractere ascultatorii

suluri de steno+a aortica si pulmonara

- caracteristici ascultatorii si fonocardiografice
- conditii de crestere/scadere a intensitatii
suflului

=.-. Suluri diastolice
sufluri de regurgitatie (insuficienta aortica si pulmonara)
sufluri de umplere (stenoza mitrala, stenoza tricuspidiana)
sufluri telediastolice de e(ectie atriala (stenoza mitrala si cea tricuspidiana)
=.-.". sulurile de regurgitatie din insuicienta aortica si pulmonara
% caracteristici generale (ascultatorii si fonocardiografice)
% grade de intensitate:

gradul I: suflu ascultat in conditii de liniste perfecta

gradul II: suflu ascultat prin plasarea stetoscopului pe torace

gradul III: intensitate moderata

gradul I@: intensitate medie

particularitatile suflului
din insuficienta aortica
(; < (ustin - ;lint

particularitatile suflului din insuficienta pulmonara
=.-.3. sulurile diastolice de umplere
caracteristici generale
particularitatile suflului din stenoza mitrala
particularitatile suflului din stenoza tricuspidiana

=.-.C. suluri de e7ectie atriala 1in steno+a mitrala si tricuspidiana/
- conditii de aparitie si caractere ascultatorii

=.?. Suluri continui
% mecanism: comunicarea intre doua cavitati cu presiuni diferite in sistola si
diastola
% circumstante de aparitie:

persistenta canalului arterial (suflul &ibson =de masinarie>)

fereastra aorto-pulmonara

fistule arterio-venoase, anevrism de sinus 4alsalva rupt in atriul drept

originea coronarei stangi din artera pulmonara

"nali+a sulurilor

focarul de ascultatie

cronologia (sistolic, sistolo%diastolic, diastolic, continuu)

intensitatea suflului

tonalitatea (depinde de frecventa vibratiilor) si timbrul (prezenta armonicelor

complementare)

aria de propagare a suflului

modificari suferite de sufluri prin diverse manevre si droguri

cauzele suflului

ocarul de ascultatie 1+ona de ascultatie cu maAimum de intensitate/

apex: in insuficienta si stenoza mitrala

zona apico%sternala (endapexiana)

suflurile din '5, '2, -2/?
clacmentul de deschidere a mitralei

spatiul ...%./ i'c' stang parasternal

sufluri sistolice (134, 13(, -2/?)
sufluri de ejectie (stenoza aortica si pulmonara)
sufluri de regurgitatie (insuficienta (o si ")

focarele de baza (sp' .. i'c drept si stang)

sufluri diastolice (insuficienta (o si ")
sufluri sistolice (stenoza (o si ", 13()
@ sufluri cu intensitate egala baza%varf: stenoza aortica, -2/?, '2 prin calcificarea
inelului mitral, la varstnici cu calcificare/scleroza a inelului aortic
uneori suflurile se asculta cu maximum de intensitate in alte zone decat focarul unde
se produc:
- parasternal stang suflul din '2 prin disfunctie de muschi papilar posterior
- parasternal suflul sistolic de ejectie din stenoza (o, la varstnici

Manevre clinice si armacologice

intoarcerea brusca a bolnavului in decubit lateral stang ( pentru ascultatia uruiturii

diastolice din stenoza mitrala)

pozitia sezanda (pentru suflul din insuficienta aortica si frecatura pericardica)

pozitia aplecat in fata (pentru suflul din frecatura pericardica)

trecerea brusca din clino in ortostatism (9 suflul sistolic din -2/? si "42)

trecerea brusca din ortostatism in decubit dorsal (9 intensitatea suflului din

stenoza aortica si pulmonara, A suflul sistolic din "42 si -2/?)

respiratia: inspirul profund 9 aportul de sange la cordul drept, e!pirul 9 aportul

spre cordul stang

manevra /alsalva: A intensitatea suflurilor cavitatilor drepte si stangi, dar le 9 pe

cele din -2/? si prolaps

manevra "andgrip (strangerea pumnilor): 9 intensitatea suflurilor de regurgitatie,

A intensitatea suflurilor de ejectie aortica si din "42, -2/?

s#uatting: modificare in acelasi sens cu manevra precedenta

nitritul de amil, nitroglicerina slg', izoproterenolul intensifica toate suflurile de

obstructie sistolice si diastolice (stenoza aortica si pulmonara, stenoza mitrala si
tricuspidiana)+ toate suflurile de regurgitatie scad in intensitate

efedrina, metaramina 9 intensitatea suflului din insuficienta aortica si din

persistenta canalului arterial si A suflurile de obstructie din -2/? si "42

(BP#$%"%(" P"%"C#I'IC" " "P"%"TU#UI C"%!I$@"SCU#"%
-. (Aamenul radiologic cardiovascular

,adioscopia

,adiografia de fata (calcularea indicelui cardiotoracic: /012,3)

4xamenul radiologic in pozitii oblice (5A! si 5A$) si pozitia laterala stanga

(*$)

/ariantele radiologice normale ale cordului (cordul 6in picatura7si cel

orizontalizat)

rincipalele modificari radiologice in bolile cardiovasculare

3tenoza mitrala

'nsuficienta mitrala

3tenoza aortica

-oarctatia de aorta

'nsuficienta aortica

3tenoza tricuspidiana

'nsuficienta tricuspidiana

3tenoza pulmonara

'nsuficienta pulmonara

1efectul septal atrial

/ipertensiunea arteriala
pulmonara

/ipertensiunea arteriala
sistemica

'nsuficienta cardiaca congestiva

"ericardita e!sudativa sau

transsudativa (hemopericard sau
hidropericard)

-. "ngiocardiograia, cateterism cardiac substanta de contrastopacifierea
cavitatilor
?. Coronarograia: cateterizare selectiva a coronarelor (tehnica $eldinger)substanta
de contrastopacifierea lumenului coronarelor
=. (Aplorarea radioi+otopica

Angiografia radionucleara: aprecierea functiei 43 (ventriculograma dinamica)

$cintigrafia miocardica de perfuzie: distributia radiotrasorului reflecta perfuzia

coronariana in diferite teritorii

$cintigrafia prin spot fierbinte: pentru diagnosticul infarctului miocardic acut, in

primele B zile

$cintigrafia pulmonara de perfuzie: utila in diagnosticul embolismului pulmonar, in

asociere cu scintigrafia de ventilatie
5. Tomograia computeri+ata, de electie in diagnosticul neinvaziv al disectiei de aorta
>. %e+onanta magnetica nucleara, coronarografia fara mediu de contrast, identificarea
anomaliilor metabolice si histologice ale miocardului, evaluarea perfuziei miocardice
C. (cocardiograia, modul 2, 1+ aplicatii clinice multiple

D. (lectrocardiograia
.ndicatii
ischemia miocardica, pericardite
tulburarile de ritm si de conducere
hipertrofiile atriale si ventriculare
repercusiunile cardiace ale bolilor sistemice
anomaliile metabolismului electrolitic
efectul to!ic al unor medicamente (digitala si chinidina)
evaluarea functiilor pacema&erilor electronici
4lectrocardiograma de suprafata
se inregistreaza derivatiile 0ipolare 1standard/, !I2 !II2 !III
derivatiile unipolare ale mem0relor: a@#2 a@F2 a@%
derivatiile unipolare precordiale: @&6@>
derivatiile eAtreme drepte, @?r2 @=r2 @5r2 @>r
derivatiile esoagiene: @oe-D2 @oe=4