Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CURS INTEGRAL NEUROLOGIE-Sem (1) - I II
CURS INTEGRAL NEUROLOGIE-Sem (1) - I II
EXAMINAREA NEUROLOGICA
Tehnica examenului neurologic presupune mai multe etape de examinare si evaluare.
Orice examen clinic incepe cu inspectia si in acest context primul domeniu presupune :
c)Motilitatea
Ortostatismul. Intai se observa atitudinea pacientului in pat si elementele particulare cum
ar fi pozitia cocos de pusca (membru flectat) cum se intampla in meningita, sau flexia coapsei si
genunchi (sciatic). Dupa care pacientul se ridica si in ortostatism se vor nota pozitia corpului ca
intreg, pozitia unor diferite segmente unele fata de altele, prezenta cifozelor/scoliozelor/lordozelor
sau prezenta de asimetrii. Dupa care i se cere pacientului sa stea: in picioare cu picioarele
apropiate strans inti cu ochii deschisi apoi inchisi notandu-se diviatiile. Dupa care se cere
1
pacinetului sa stea intr-un picior, pe calcaie, pe varfuri, pe un picior in fata celuilalt. Dupa care
pacinetul e usor dezechilibrat si vedem daca se dezechilibreaza fie in lateral fie inainte-inapoi.
Semnul Romberg are mai multe variante: o varianta vestibulara, cerebeloasa si una tabetica
(tulburari majore profunde si superficiale la nivelul trenului inferior in special). Semnul Romberg
de tip vestibul presupune ca dezichilibarea apare lent dupa inchiderea ochilor, caderea de partea
leziunii, modificari pozitiei capului duc la modificarea sensului caderii, In cazul Romberg
cerebelos inchiderea ochilor nu accentueaza tulburarile de echiloibru. In cazul Romberg tabetic
caderea apare imediat dupa inchiderea ochilor.
Mersul se testeaza intai cu ochii deschisi apoi inchisi (totul se testeaza intai cu ochii
deschisi apoi cu ei inchisi). Se cere pacientului sa se plimbe inainte si inapoi, sa mearga in jurul
unui scaun, sa mearga pe varfuri/calcaie, sa mearga dealungul unei linii, sa mearga in tandem
adica punand exact piciorul cu calcaiul in dreptul varfului piciorului din spate. Subiectul e pus sa
mearga inainte si sa se intoarca repede, sa alerge si sa urce scarile
Definirea partii dominante. Asimetria utilizarii membrelor se exprima mai puternic la
nivelul memrelor superioare. Este vorba de o asimetrie constienta iar exemplul manualitatii se
bazeaza pe opinia subiectului sau exista anumite chestionare standard. Aceste chestionare aduc
informatii despre actele curente. Pentru adulti se foloseste chestionarul Edinburgh. El presupune
urmatoarele actiuni: scris, desen, aruncarea, periajul dintiilor, taierea cu un cutit, utilizarea unei
linguri, maturatul, aprinderea uneui chibrit, taierea cu foarfeca, deschiderea unei cutii. Pentru
copii se foloseste chestionarul Auzias. Acest chestionar se refera la: aprinderea unui chibrit,
introducerea unei tije printr-un orificiu, stergerea cu radiera, pieptanatul, folosirea lingurii la
mancat, lustruirea pantofilor, turnarea apei dintr-un recipient in altul, folosirea unui picurator,
introducerea siretului la pantof, sunarea cu/dintr-un clopotel. Analiza rezultatelor obtinute prin
aceste chestionare ne permite clasificarea subiectlui in dreptaci, stangaci, ambiman=ambidextru.
Pacientul mai e intrebat sau eventual i se cere sa loveasca o minge cu piciorul sau sa priveasca
printru-un ziar sub forma de telescop. Exista o conguenta intre mana, picior, ochi dominant.
Motilitatea activa sau voluntara se exprima in mod constient, se vor cerceta urmatoarele: miscarile
pe care le face subiectul impotriva unei rezistente opuse de examinator. De asemenea se cere
pacientului sa reziste miscarii examinatorului. Subiectul e evaluat in asezat sau decubit. Se
noteaza 3 elemente: amplitudinea de miscarea, viteza de executie si forta musculara.
Coordonarea. Din punct de vedere anatomic, cerebelul poate fi divizat in lobul anterior,
lobul posterior si lobul modular. Din punct de vedere filogenetic si fiziologic cerebelul e alcatuit
din 3 parti de varsta diferita: arhicerebelul care cuprinde lobul floculonodular si care are
conexiune cu caile si nuclei vestibulari, paleocerebelul care cuprinde lobul anterior si partea
postereioara a lobului posterior si are in principal conexiuni cu maduva, neocerebelul care
cuprinde cea mai mare parte din lobul posterior si are in principal conexiuni corticale. Lezarea
arhicerebelului determina in primul rand ataxia trunchiului, adica imposibilitatea mentinerii
ortostatiunii si tendinta de a cadea in fata sau inapoi. Tot in cazul lezarii arhicerebelului apare
mersul titubant (ebrios), mai apare dizartria dar lezarea arhicerebelului nu apar tulburari de tonus,
tremor sau nistagmus, cel mult ultimul semn e putin marcat. Lezarea paleocerebelului apar clinic
reflexe osteotendinoase exagerate, tulburari de coordonare, de echilibru. Lezarea neocerebelului
determina manifestari homolaterale de obicei distale: dismetria, dissinergia, hipotonia, tremorul,
reflexe osteotendinoase abolite sau pendulare, caderea spre partea leziunii, subiectul nu poate sta
cu sprijin numai pe membrul afectat; in mers deviaza de partea afectata si prezinta un nistagmus
negativ.
1. Coordonarea echilibrata
a) Caracterizarea sindromului cerebelos evaluat in repaus, se cere pacientului sa se ridice
din DD cu mainile incrucisate pe piept, membrul inferior de partea afectata in loc sa se sprijine pe
planul patului pentru a sustine inceputul miscarii, patologic se ridica din planul patului. Un alt
element characteristic pentru evaluarea in repaus a tremuratura in repaus a capului.
b) Caracterizarea sindromului cerebelos in ortostatism: statiunea e imposibila. Ea devine
posibila cu baza de sustinere largita si membrul superior in abductie. Subiectul tinde sa cada
inainte sau inapoi, poate sa apara laterodeviatii iar inchiderea ochilor nu accentueaza sindromul.
Proba Garcin-Rademaker: pacientul sta cu un picior inaintea celuluilalt, picioarele fiind usor
departate. Din aceasta pozitie examinatorul il impinge usor anterior din zona lombara. In mod
normal subiectul se echilibreaza facand un pas inainte cu piciorul posterior. In sindromul
cerebelos unilateral pacientul paseste inainte cu piciorul sanatos, indiferent daca piciorul sanatos
se gaseste inaintea sau inapoia piciorului bolnav. Proba Babinski sau a aplecarii pe spate. In mod
normal la un individ sanatos la aplecarea pe spate subiectul flecteaza genunchii si nu cade.
Cerebelosul se apleaca pe spate fara sa indoaie genunchii si cade ca un butuc.
c) Caracterizarea sindromului cerebelos evaluat in mers: se constata mersul cu baza
largita cu pasul hipermetric in zig-zag- mers ebrios (titubant) si eventual cu deviatie pe partea
bolnava.
2. Coordonarea neechilibratorie.
a) .Miscarea membrelor:
Pentru membrele superioare probele de dismetrie: prima proba indice-nas avand nasul
intins orizontal, subiectului i se comanda sa aplice varful indexului exact pe varful nasului si se
cere sa repete miscarea de mai multe ori cu o mana apoi cu cealalta. Manevra se face intai incet,
apoi mai rapid, la inceput cu ochii deschisi apoi inchisi. Se poate executa aducand bratul si din
pozitie verticala. La pacientul cerebelos se observa tremuratura intentionala si depasirea tintei asa
numita hipermetrie. A 2-a proba e indice-indice, avand ambele membre deparate la orizontala,
subiectul nu poate intalni corect varful indexurior in fata privirii pe linia mediana. In leziunile
unilaterale, degetul de partea leziunii nu ajunge la linia mediana, iar cel normal o depaseste. Tot in
aceste leziuni bratul cade usor astfel incat indexul pe partea afectata va fi dedesuptul celui
sanatos. Proba sticlei (proba Grigorescu): pacientul tine in mana o sticla si cauta sa introduca
indexul de la o anumita departe cu o anumita viteza pe gatul sticlei. Proba apucarii: ii cerem
subiectului sa apuce un pahar, mana I se deschide exgerat.
b) Probele de disdiadockinezie:
-Proba marionetelor: se cere pacientului sa execute rapid miscari repetate de
pronosupinatie ale mainilor, antebratelor, cu mainile intinse sau cu mainile in unghi de 90
si sa faca miscarea de pronosupinatie. La cerebelosi, succesiunea miscarilor este lenta,
miscarile sunt sacadate.
3
-Proba moristii: se cere pacientului sa invarteasca mainile una in jurul celeilalte in fata
corpului.
-Proba inchiderii/deschiderii alternative a mainii.
-Proba baterii ritmului: intotdeauna mana de partea afectata ramane in urma si gestul
specific probei e hipermetric.
-Probe pentru evidentierea intarzierii si oprirea miscarii: se cere pacientului sa apunce o
bara care se afla in fata sa cu ambele maini simultan.
- Proba Holmes: examinatorul isi aseaza mainile in mainile pacientului care la comanda
trebuie sa le stranga cu putere simultan. Si intr-un caz si altul se constata o intarziere a
miscarii de partea afectata.
- Probe de scris si desen: I se cere pacientului sa scrie ceva. Se constata ca literele sunt
mai mari si inegale.
- Proba liniilor orizontale: I se cere pacientului sa uneasca prin linii orizontale 2 linii
verticale. Cerebelosul nu porneste de la line si-o depasesete pe cea de-a a II-a.
a.Miscarea membrelor inferioare se incepe cu probe de dismetrie.
Cea mai cunoscuta e calcai-genunchi, in DD cu membrele inferioare in abductie. I se cere
pacientului sa apropie calcaiul de genunchiul opus. In sindromul cerebelos calcaiul ezita sau
depastete tinta. La revenire, gamba se extinde brusc si calcaiul cade pe planul patului.
b. Proba calcai-creasta tibiala: I se cere pacientului sa plimbe calcaiul in sus/jos pe creasta tibei
de la rotula pana la haluce si invers. In sindromul cerebelos calcaiul aluneca de-o parte si de alta a
reliefului osos.
c. Probele de asinergie. Prima proba e cea de haluce-index. Indexul examinatorului se mentine la
60 cm deasupra patului si I se cere pacientului sa ridice halucele pana la nivelul indexului
examinatorului. Proba calcai-fesa. Pacinetul in decubit indoie genunchiul astfel incat calcaiul sa
atinga fesa. In sindromul cerebelos la prima proba pacientul depaseste reperul si la a 2a proba
miscarea e descompusa. Intai se produce flexia coapsei pe bazin cu ridicarea piciorului pe planul
patului apoi flexia genunchiului cu caderea piciorului pe pat.
Probele de disdiadocokinezie similar la membrul superior. Proba de flexie dorsala, plantara
executata simultan cu ambele picioare.
d) Probe de Hipotonie. Se constata miscari exagerate iar reflexele sunt pendulare mai ales
rotulian. Exista si proba de pasivitate Andr Thomas. Balansarea antebratului e urmata de
miscarea exagerata a mainii.
Vorbirea de regula e sacadata, lenta, uneori poate fi exploziva, alteori biartica.
III. REFLEXIVITATEA
1. Reflexele osteotendinoase
a) La membrul superior.
---Reflexul bicipital deservit de radacininile C6-C7-C8. Bratul e sustinut relaxat cu cotul
sprijinit pe mana examinatorului, antebratul e in semiflexie si usoara pronatie. Examinatorul
loveste cu ciocanul tendonul muschiului biceps direct sau prin intermediul propriului deget
intre tendon si ciocan. Raspunsul normal e dat de contractie a muschiului biceps cu flexia
antebratului si usoara supinatie. Ramurile care sunt interesate in acest reflex e ramura
senzitiva din cervicalii mijlocii. Si componenta motorize a nervului musculocutanat de C5-C6.
---Reflexul tricipital C6-C8. Bratul e in abductie cu antebratul fie atarnand in unghi drept
fata de brat, fie cu sprijin pe cot la 90 fie sprijiunit in sold fie la jumatate intre flexie si extensie
sprijinit la mana examinatorului. Se loveste tendonul tricepsului la olecran. Raspunsul normal e
extensia antebratului. Exista un raspuns paradoxal cu inversiunea reflexului bicipital si produce
flexia antebratului, acest raspuns aparand in cauza leziunilor medulare la nivelul C7-C8. Inervatia
senzitiva si motorie o face nervul radial.
---Reflexul stiloradial C5-C6. Antebratul e in semiflexie si semipronatie cu apofiza stiloida
radiala in sus. Se loveste stiloida, raspunsul normal e de flexie antebrat cu supinatie din contractia
muschiului lung supinator si a muschiului biceps. Inervatia o asigura nervul radial
---Reflexul cubito-pronator C6-C7-C8. Antebratul e in semiflexie si semipronatie. Se
percuta apofiza stiloida cubitala. Raspunsul e pronatia antebratului realizata de rotundul si patratul
pronator. Inervatia o asigura nv. median.
b) La membrul inferior
---Reflexul rotulian L2-L3-L4. Pozitia e asezat pe scaun cu picioarele usor sprijinite pe
podea in pozitie simetrica sau cel mai frecvent asezat pe scaun cu un membru inferior asezat
picior peste picior sau asezat la marginea patului cu membrul atarnat sau in pat in DD cu
genunchii usor flectati sprijinii pe antebratul examinatorului. Se percuta tendonul rotulian sub
marginea inferioara a rotulei. Se obtine contractia muschiului cvadriceps care se evidentiaza
prin palpare si se obtine extensia genunchiului. Reflexul se cerceteaza bilateral, observandu-se
viteza cu care apare dupa percutie si amplitudinea extensiei. Exista manevre de intarire:
pacientul apuca degetele celor 2 maini si exercita o traciune divergenta prin abductia bratelor
atunci cand facem manevra sau subiectul apasa cu putere calcaiul in planul patului, sau
subiectul e in asezat si apasa cu varful in piciorul examinatorului.
---Reflexul ahilian L5-S1-S2. Pacientul e in genunchi pe un scaun sau in DL in pat sau DD
in pat cu coapsele usor abduse si rotate extern, genunchii flectati si piciorul in usoara
dorsiflexie sau DV in pat cu piciorul in usoara sau DD cu piciorul testat indoit si sprijinit pe
gamba opusa. De obicei examinatorul exagereaza dorsiflexia apasand cu mana. Se percuta
tendonul Ahilian deasupra insertiei sale pe calcaneu. In mod normal apare contractia
muschilor soleari, plantari si apare flexia plantara a piciorului din glezna. Inervatia o asigura
nervul tibial.
- Reflexul medioplantar (Guillain Barr): pacientul e in DV cu genunchii flectati la unghi
drept, se percuta regiunea plantara in zona mijlocie. Se obtine flexia piciorului prin contractia
muschiului triceps sural. Inervatia o asigura tot nervul tibial.
5
2.Reflexele cutanate
Apar ca raspuns la aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase.
a) Reflexele cutanate abdominale: subiectul e in DD cu peretele abdominal relaxat,
coapsele flectate pe abdomen, bratele pe langa corp, capul in sprijin pe perna. Tegumentul se
stimuleaza cu un obiect bont (bat de chibrit). Se obtine o contractie homolaterala a muschiului
abdominal cu derivarea liniei albe si a ombilicului, de partea stimulate. Exista 3 reflexe cutanate
abdominale: reflexul cutanat abdominal superior in care se excita tegumentul din regiunea
supraombilicala de jos si in afara spre varful sternului sau orizontal din exterior spre medial.
Raspunsul la acest stimul e ca ombilicul se deplaseaza in sus si inafara spre stimul. Inervatia o
asigura nervii intercostali T7-T8.
- Reflexul cutanat mijlociu: se stimuleaza tegumentul in dreptul ombilicului, orizontal
dinspre inafara spre medial. Raspunsul e ca ombilicul deviaza in afara. Inervatia o asigura nervii
intercostali T9-T11 (sau T9 si T11, nush sigur).
- Reflexul cutanat abdominal inferior: dependent de T12-L1. Se stimuleaza tegumentul
intraombilical diagonal sau orizontal dinspre inafara spre medial. Raspunsul e ca ombilicul
deviaza in jos si in afara. Inervatia o asigura si T12, nervul ilioinghinal si hipogastric. Observatie:
daca reflexele sunt diminuate sau absente cel inferior e primul afectat. A 2a observatie e abolirea
reflexelor cutanate abdominale evoca leziuni piramidale.
b) Reflexul cremasterian: radacini in L1-L2. Se obtine atingand cu acul de sus in jos
tegumentul regiunea interna si superioara coapsei; apare o contractie a muschiului cremaster cu
ridicarea de aceeasi parte a testicolului. Trebuie deosebita de contractia lenta vermiculara care
apare la atingerea obiectelor reci. Reflexul e absent la batrani, la cei cu hidrocel sau baricocel, la
cei care au avut orhite sau epidiminte. Acest reflex dispare in leziunile piramidale. Inervatia e
asigurata de nervul ilioinghinal si femurogenital.
c) Reflexele patologice.
Reflexul de apucare fortata: pacientul e in DL de partea opusa celei examinate. La
stimularea tegumentelor de pe fata palmara a degetelor si mainii se obtine un reflex flexor al
degetelor mainii. Exista mai multe variante ale acestui reflex:
reflexul de apucare simplu: daca examinatarul introduce degetele intre police si
indexul pacientului apare o usoara flexie a degetului pacinetului care strange
degetul examinatorului. Dar la comanda el poate relaxa.
reflexul de agatare: daca degetele flectate ale pacientului sunt extinse de catre
examinator ele se vor flecta inapoi peste degetele examinatorului
reflexul de perseverare tonica: daca reflexul de apucare simplu e exagerat incercarea
de a scoate degetele examinatorului determina o crestere a fortei de strangere fara
posibiliatatea de relaxare la comanda. Reflexul e normal in primele 2-4 luni de la
nastere si e prezent in leziunile controlaterale ale ariei premotorii.
Semnul Hoffmann: examinatorul tine mana pacientului aflata in usoara dorsiflexie din
pumn si cu degetele usor flectate. Cu cealalata mana apuca intre police si index falanga distala a
degetului mijlociu a pacientului pe care o flecteaza puternic piscand-o cu degetul. Fiecare flexie e
urmata de o relaxare brusca. Semnul Hoffmann e prezent daca apare flexia si adductia policelui si
eventual flexia indecelui. Acest semn evoca o leziune piramidala sau o hiperexcitabilitate la
pacientul cu spasticitate.
Semnul Rossolino la mana: se percuta cu degetele sau ciocanelul de reflexe partea
palmara a articulatiei MCF. In mod normal se obtine flexia degetelor si supinatia antebratului.
Daca apare acest semn el evoca o leziune piramidala.
6
IV. SENSIBILITATEA
Exista doua categorii de sensibiliatate: subiectiva si obiectiva. Cea subiectiva se
evalueaza anamnestic: pacientul e intrebat daca simte: Parastezii sau scaderea pana la disparitia
sensibilitatii intr-o anumita parte a corpului ca si amorteli, arsuri, furnicaturi etc, senzatia/lipsa ei
de cald/rece, senzatie de contrictie sau distensie, presiune/greutate, toate aceste senzatii tre sa fie
precizate ca distributii, caracteristici, intensitate, durata, periodicitate, precum si factorii ce
accentueaza sau care scad aceste senzatii.
Sensibilit. obiectiva pp. pt. evaluare anumite conditii de examinare.
Se testeaza precoce in cadrul examin. neurologice pt a capta atentia subiectului si acesta sa nu fie
obosit ( daca e obosit se revine ulterior pentru detalii). Subiectul trebuie sa fie: constient,
cooperant, asezat in pat, intr-o camera linistita,calduroasa ( temperatura de confort), cu ochii
inchisi; evaluarea trebuie sa se faca simetric, incepand de obicei cu partea presupus bolnava. Se
cere raspuns la tipul stimulului si localizarea lui. Se vor cerceta cu mare atentie: zonele dureroase,
z. cu atrofii musculare localizate, parezele,sau/si tulbirari de reflexe, zonele pe care subiectul le
delimiteaza ca avand tulburari de semsibilitate.
De retinut: in caz de leziuni de nervi periferici in ariile cu sensibilitate pierduta si o piele uscata
cu sudoratie diminuata sau absenta inclusiv cu tulburari trofice ale unghiilor.
S. obiectiva:
- superficiala tactila, termica si dureroasa
- proprioceptiva mioartrokinetica, vibratorie, barestezia, durerea profunda
1. SENSIBILITATEA SUPERFICIALAa) TACTILA (GENERALA)
Pt.evaluare se foloseste stimularea cu o perie din par, cu o bucata de vata sau se foloseste
atingerea f. usoara cu varful degetului.
Tehnica: stimulul este asezat direct pe piele apoi e ridicat ( stimulul nu are voie sa se miste in
plan).
Subiectul:
sa raspunda cu da/nu atnci cand simte/nu stimulul;
sa arate zona stimulata( topografia stimulata );
sa spuna natura stimulului
Discriminarea tactila- subiectul trebuie sa aprecieze distanta la care doi stimuli aplicati simultan
sunt apreciati ca atare ( ca fiind 2 stimuli si nu 1 stimul; apreciati separat). Distanta minima la care
cei 2 stimuli sunt aplicati simultan sunt apreciati, in cond.fiziologice, de regiunea stimulata:
ex.:limba- distanta minima 1 mm, pulpa degetelor- 2-3 mm, dosul degetului- 4-6 mm, dosul
mainii- 20 mm, coapsa- 35 mm.
Evaluarea propriu-zisa incepe cu 2 pct.departate apoi distanta scade gradat pana cand apar erori de
localizare separata a celor 2 pct.
Dermolexia ( graphoestezia )- recunoasterea literelor si cifrelor scrise pe piele de catre
examinator in timp ce pacientul are ochii inchisi.
Se scriu cu un pix de obicei respectand urm. inlaitime :
-pulpa degetelor-1 cm, antebrat, gamba-4 cm.
Graphanestezia- lipsa capacitatii de recunoastere a cifrelor/ literelor prin aceasta manevra.
In afara discriminarii tactile- inatentia senzitiva( extinctia) = pierderea capacit.de perceptie a
senzatiilor simultane.
I demonstrare: ca stimulul e perceput pe ambele parti ale corpului. Se stimuleaza simultan 2
regiuni identice de pe cele 2 parti (stanga- dreapta) ale corpului cu acelasi gen de stimul (atingere,
intepatura). Stimulul poate fi perceput de pacient pe o parte.
Stereognozia= capacitatea de percepere a formelor si naturii obiectelir prin pipait ( capacit.de
cunoastere si identificarea lor).
Perceperea marimii obiectelor se testeaza folosind obiecte de aceiasi forma dar de marimi diferite(
monede diferite).
Perceperea formei se testeaza folosind obiecte de forme simple (,,) taiate, decupate din hartie,
palstic; obiecte solide de diferite forme geometrice
( tridimensionalecub, piarmida,
bila).
9
Testarea si recunoasterea obiectelor uzuale: pix, nasture, cheie se pun in mana pacientului
(ochii inchisi). Daca pacientul are pareza brahiala obiectele sunt miscate de examinator peste
degetele pacientului.
In cazul patologic intarzierea identificarii obiectului, neidentificarea obiectului
(astereognozia), nerecunoasterea formei (amorfognozie), nerecunosterea structurii, texturii sau
materialului din care este fabricat obiectul (ahilognozie), neputinta de a-l denumi cu toate ca
pacientul recunoaste marimea, forma si consistenta obiectului (asimbolie tactila).
Somatognoziarecunoasterea schemei corporale.
Patologic - subiectul nu-si recunoaste un membru sau chiar un hemicorp- asomatognozie.
pacientul poate avea impresia unui membru in plus alturi de corpul sau si nu-l recunoaste ca
fiind propriul membru= iluzii kinestezice.
Afazia nonfluente
Scazuta
Scurta
Disprozodie
Crescut
Dizartrie
Agramatismul / Stereotipie verbala
Afazia fluenta
Crescut
Normala
Normala
Normala
Normala
Paragramatismul / Parafazia / Jargonazia
Debitul verbal in mod normal la un adult trebuie sa fie de 100-150 de cuvinte/min. in afazia
nonfluenta debitul scare sub 50 cuvinte/min. in general afazaicii au un debit de sub 10
cuvinte/minut. Datorita acesui fapt vorbirea e telegrafica. In afazia fluenta debitul e normal sau
crescut peste 200 cuv/min.
Lungimea propozitiei e in afazia nonfluenta scurta, uneori raspunde printr-un singur si acelasi
cuvant. In afazia fluenta e normala. Trasaturile melodice in afazia nonfluenta se caracterizeaza
prin disprosodie (vorbire disritmica si nemelodioasa), pauzele sunt frecvente dar negasind
cuvintul specific,/ afazicul fluent face o descriptie stufoasa care aduce putine informatii (empty
speech-vorbire goala). Trasaturile sintactice in afazia nonfluenta poate aparea agramatism =erori
in exprimarea pluralului si a timpurilor verbale, poate sa apara stereotipia verbala= pacientul
exprima acelasi cuvant/silaba dar cu intelesuri diferite sustinute de grimase faciale si miscari ale
coprului/ in afazia fluenta poate sa apara paragramatismul (folosirea unor timpuri incoerente),
parafazia (substituirea unei litere parafazia literala, unei silabe parafazia fonetica, unui cuvant
prafazie verbala), jargonafazia unde pacinetul foloseste cuvinte fara sens,neologisme create prin
substituiri parafazice.
Repetitia reprezinta capacitatea de a repeat exact cuvintele de examintor. In mod normal se pot
repeta 7 cuvinte. Se utilizeaza cuvinte uzuale care cresc progersiv in complexitate pana la
propozitii cu relatii sintactice complicate. Aspecte patologice:
Ecolalia adica repetarea cuvintelor examinatorului poate fi uneori singura comuncare posibila.
Ecolalii pot completa o propozitie cu cuvantul potrivit dar care nu a fost exprimat de examinator
sau pot continua un vers inceput de examinator.
12
14
leziunile la etaje variate: rigiditatea de decerebrare, logopedia, subiectul in coma care poate fi
constient sau inconstient.
15
15
Teoretic, insumarea trebuie sa fie 15 pentru un om normal. Un scor de cel putin 8 indica un
traumatism sever la pacientul traumatizat craniocerebral. Pacientul e in coma cand scorul e egal
sau mai mic decat 8. La bolnavul comatos raspunsurile ocular, verbal si motor sunt de regula de
nota 3.
Comportamentul general si modul de prezentare. Pacientul se prezinta puternic sau slab,
cooperant/indiferent, calm/iritabil, curat/neingrijit. Se prezinta introvertit/ extrovertit,
negativist/optimist. Atitudinea fata de cadrul medical este increzatoare, devine confident sau
invers.
Mobilitatea activitatii mentale. Poate fi logica sau coerenta, volubil cu fuga de idei (maniaci),
ezitant, retardant, negativist, mutism (depresii), poate fi incoerent, repetitiv, circumstantial
(deteriorari organice). Uneori poate aparea vorbirea sarcastica (psihopati, paranoici), apare
vorbirea incoerenta ezitanta (schizofrenie). In paralel se observa activitatea motorie generala:
hiperkinezie/neliniste (maniac), lipsa de initiativa/spontaneitate asa cum apare in sindroamele
emotionale.
VII. STATUSUL EMOTIONAL.
Statusul emotional e evaluat pe baza unor
criterii obiective: lacrimi, paloare, inrosirea obrajilor, eventual aparitia tahicardiei,
transpiratii, tremor, midriaza.
criterii subiective: subiectul e calm, linistit sau vessel, euforic, exaltat, excitabil (status
maniacal) sau subiectul e descurajat, fara speranta (derpresiv) sau subiectul e rece,
distant, suspicios, indiferent, apatic (schizofrenic). De asemeni se noteaza si tendintele
emotionale, mai ales cele predominante. Exemplu: subiectul e sociabil, prietenos sau
17
izolat, retras, sau e impulsiv, iritabil, excentric. In unele boli organice subiectul poate fi
euforic cum se intampla in scleroza multipla (label indifferent) sau pot avea schimbari
bruste de comportament (sindrom pseudobulbar).
continutul gandirii (Un alt aspect in evaluare il constituie), capacitatea subiectului de a
cugeta. Se noteaza preocuparile dominante. Evaluatorul trebuie sa se intereseze de
povestea vietii a pacientului, daca au existat necazuri, decese, probleme financiare.
Motivul pentru care a venit la consut, atitudinea lui fata de boala si personalul medical,
relatiile subiectului cu cei din jur, atentia subiectului fata de legi (daca are tentative de a
face acte antisociale), planuri de viitor, idealuri si scopul vietii sale, atitudine filosofica
generala. Se vor remarca tendintele obsesive, fobiile, iluziile, halucinatiile, senzatia de
deja-vu, senzatiile de depersonalizare, senzatiile si sentimentele de autodepreciere,
sentimentele ca gandeurile ii sunt manevrate, ideile de sucid.
Senzoriul si intelectul. Acest capitol reprezinta cea mai importanta parte din examinarea starii
mentale a subiectului. Cuprinde mai multe aspecte:
-orientarea care e temporala (subiectul va fi intrebat in legatura cu ora, data, ziua, luna, sezonul,
anul si orientarea spatiala cum ar fi numele orasului, strada, orientarea dreapta/stanga, sus/jos,
precum si identiatea persoanelor din jur, personalul medical, alti pacienti, rude), -identitatea
proprie (e intrebat cum se numeste, varsta, domiciliul, locul si data nasterii, daca e casatorit si cu
copii, ce si unde lucreaza),
-atentia (I se cere subiectului sa sublinieze anumite litere pe o pagina tiparita si se noteaza viteza
si corectitudinea; sa repete o poveste citita de un examinator se paote remarca faptul ca
subiectul e distrat, are fluctuatii de atentie sau a pierdut puterea de contreare; i se cere sa repete o
serie de numere, in aceeasi ordine in care i-au fost prezentate cu un ritm de 1/secunda, i se
prezinta serii de 4-7 numere). Un adult sub 55 de ani cu un nivel mediu de inteligenta e capabil sa
repete 7 nr iar peste 55 de ani doar 6 nr. Repetarea corecta a 7 nr consecutive corespunde unei
performante la nivel de varta de 14 ani. 6 pentru 10, 5 pentru 7, 4 pt 4 ani.
-intuitia si flexibilitatea gandirii. I se cere subiectului sa i se denumeasca cu un singur cuvant:
caciula, camasa, dulap; gaina, rata, gasca; cutit, furculita;lingura. Sa indice contrariul cuvinte:
mare, gras, bun, vesel, silitor. Sa arate care din cuvintele dintr-o insiruire nu seaman in grupele
respective. Sa explice sensul figurat al unor proverbe. Se va determina daca subiectul realizeaza
ca sufera de o boala fizica/psihica, daca e constient de prezenta unor tulburari de memorie si
judecata, daca apreciaza daca are nevoie de tratament, daca e indiferent la simptomele pe care le
prezinta sau daca considera ca schimbarea e in el sau in afara lui.
e) Memoria depinde de o serie de procese fiziologice si psihologice desfasurate intre perceptia
unui stimul si reproducerea lui. E un proces ale carui componente sunt inregistrarea, stocarea si
regasirea informatiilor. Se testeaza 3 aspecte:
Memoria de lunga durata: I se cere o reproducere dupa ore/ani, dupa niste evenimente,
intreband data si locul nasterii, varsta prezenta, varsta cand a inceput si terminat scoala,
data casatoriei si varsta avuta atunci, date despre copii, domiciliu, alfabetul, sa reproduca
cantece din copilariei, date de evenimente istorice importante
Memoria de scurta durata: I se cere reprezentarea dupa minute, maxim 1 ora, fiind intrebat de
cat timp e in spital, ce a mancat in ultima masa, cum a venit la cabinet, numele celor care
il ingrijesc, evenimente din ziua respectiva
Memoria imediata: I se cere reprezentarea dupa secunde pana la cateva minute, i se spune
pacientului un nume/adresa si e intrebat asupra datelor pana la 3 minute/1 ora, i se cere sa
memoreze 3 cuvinte la inceputul examinarii apoi sa le spuna mai tarziu (mar rosu
delicios), I se prezinta o serie de cifre in ritmul de 1 pe secunda si i se cere sa le reproduca
inainte/inapoi. Normal se retin 7-8 cifre.
f) Judecata si gandirea abstracata. Subiectul e intrebat cum se va comporta in anumite situatii
sociale: ce faci daca gasesti pe strada o scrisoare pierduta care adresa destinatarului si timbre
neobisnuite; ce faci daca te afli intr-o sala de spectacol si simti miros de fum sa explice diferenta
dinter minciuna si greseala, mizerie si saracie, sa interpreteze unele proverbe.
18
testarea cunostintelor generale- I se vor pune intrebari simple din domeniul istoriei si geografiei:
numele presedintelui tarii, datele celor 2 razboaie mondiale, semnificatia sarbatorii nationale, sa
numeasca oceanele/continentele, capitalele unor state.
Capacitatea intelectuala. De regula capacitatea intelectuala poate fi evaluate pana in prezent. De
asemenea e intrebat despre performantele scolare si/sau evenimente, esecuri.
Evaluarea cantitativa (inteligenta) se poate face prin teste psihologice, astfel exista posibilitatea
de a calcula indicele de inteligenta IQ care la un om normal se afla intre 90-110.
140 sau peste =capacitatea intelectuala aproape geniala
110-140 =inteligenta superioara
90-110 =inteligenta medie
70-80 =limita inferioara
50-70 =debilitate mintala
25-50 =imbecil
sub 20 =idiot
Ca definitie inteligenta reprezinta facultatea de a cunoaste si a intelege.
Din punct de vedere al varstei intelectuale debilul e situat inte 7-10 ani, imbecilul intre 2-7 ani,
idiotul sub 2 ani. In unele universitati americane determinarea IQului reprezinta un criteriu
fundamental pentru admiterea la facultate; pentru studiul in conditii normale IQul trebuie sa fie
mai mare sau egal cu 120. In cursul vietii IQul atinge maximul in jurul varstei de 15-18 ani. Dupa
aceasta varsta IQul scade lent si se prabuseste la varsta senile. Performantele intelectuale
performeaza pana la adolescenta atunci cand ating un plafon maxim apoi scad imperceptibil.
Aceasta degradare fiziologica e minima de-a lungul vietii. Adultul poate achizitiona noi cunostinte
dar in general el isi foloseste experienta castigate de-a lungul vietii. In timp omul poate fi mai
intelept dar nu mai inteligent. IQul normal poate scadea la dementa datorita atrofierii cerebrale.
STUDIUL SUFERINTELOR SN PERIFERIC
MONOPATIILE SIMPLEX
PATOLOGIA PLEXULUI CERVICAL
in cursul somnului. Aspectul clinic: hipoextensie in zona umarului sip e fata externa a bratului.
Din punct de vedere motor: deficit mare de abductie a bratului mai ales abductia orizontala,
suplierea prin supraspinos e mica, afectarea la verticala a menrului superior. Paralizia micului
rotator e supliat complet de supra si subspinos ambii de nervul circumflex.
Nervul musculocutan cu ramuri din C5-C7. Anatomic nervul provine din plex secundar
anteroextern al plexului brachial. Ca traiect trece inapoia muschiului pectoral, perforeaza
muschiul coracobrahial, trece intre biceps brachial si brahialul anterior si ajunge subcutanat la cot
unde trece de cele 2 ramuri terminale anterioara si posterioara care deservesc teritoriul senzitiv al
nervului. Functia senzitiva a nervului deserveste senzatia segmentului antero/postero externa a
antebratului. Functia motorie deserveste 3 muschi: biceps brahial (supinatie, flexie antebrat,
adductie prin tendon scurt, abductie prin tendon lung), coracobrahialul (adductor si proiector
inainte al bratului), brahialul anterior (flexor al antebratului). Paralizia nervului asociata frecvent
paraliziei plexului poate fi inlocuita prin sectiune/compresiune iatrogena sau rar criptogenetica.
Clinic: neuropatia nervului se manifesta prin slabirea fortei antebratului pe brat deoarece din 3
muschi 2 sunt compromisi si se realizeaza prin coracobrahial si hipoanestezia regiunii externe a
antebratului.
Nervul radial contine fibre din radacinile de la C5-C8 + radacina T1; ia nastere din
trunchiul secundar posterior al plexului brahial. Ca traiect strabate fata humerotricipitala apoi
santul de torsiune al humerusului, santul bicipital extern si ajunge la interlinia cotului unde da cele
2 ramuri terminale: o ramura anterioara cutanata si o ramura posterioara musculara, ramura
posterioara care perforeaza muschiul scurt supinator si se termina in mai multe ramuri.
Ramurile musculare care pornesc din trunchiul nervului radial sunt organizate la 3 nivele:
la nivelul bratului se desprind 3 ramuri pentru muschiul triceps brachial
regiunea externa 1/3 inferioara a antebratului unde se desprind ramurile pentru m lung
supinator, radial 1 si 2, scurt supinator
regiunea posterioara a antebratului unde ramurile se desprind in 2 straturi: strat superficial:
pentru muschiul anconeu, extensor comun al degetelor, extensor al auricularului, cubitalul
posterior strat profound: pentru muschiul lung abductor al policelui, scurt si lung extensor
al policelui, extensor propriu al indexului.
Ramurile senzitive sunt organizate in:
colateralele din trunchi: ram cutanat intern care asigura regiunea posterioara a bratului, ram
cutanat extern pentru 1/3 mijlocie a fetei posterioare a antebratului
ram anterior cutanat.
Cauzele care determina suferinta nervului radial pot fi -locale la mai multe nivele:
-compresiunea in carja axilara; la niv. santului de torsiune al humerusului apare o neuropatie
de incarcerare (enthrapment neuropathy)= afectare a trunchiurilor nervoase care trec prin
spatii inguste fiind delimitate de pereti inextensibili (orice proces inflamator dezvoltat la
niv.trunchiului nervos nu are capacitate de expansiune ). Compresia face ca la nivelul santului
de torsiune al humerusului (este ca un jgheab la supraf. osului; el e dublat de o teaca fibroasa)
sa apara alterarea nervului si alterarea tuturor ramurilor lui + alt factor supimentar- infectios
sau toxic.
-trunchiul nervului radial poate fi comprimat si in urma unei fracturi, a diafizei humerale, in
conditia in care calusul exuberant inglobeaza nervul.
-la niv. antebratului- e interesat intreg trunchiul sau ramul profund. Paraliziile disociate- este
interesata loja supinatoare ( perforarea muschiului scurt supinator) prin fractura combinata de
cubitus cu dizlocarea capului radial, lipom, tumora, epicondilita, bursita.
-O alta cauza e traiectul anormal al nervului.
-Exista posbilitatea ca nervul sa sufere in intoxicatii cu metale grele (Pb) mai ales la nivel
radial drept.
Lezarea nervului radial duce la:
atitudini anormale (antebratul se gaseste in flexie pe brat, mana in pronatie si flexie pe
antebrat, police addus si usor flectat iar ultimele 4 degete usor flectate.
20
Deficite motorii: extensia antebratului pe brat datorita afectarii muschiului triceps + anconeu,
extensia mainii pe antebrat datorita afectarii radialilor 1 + 2 (lung si scurt extensor),
extensia falangei 1 a degetelor datorita afectarii functionale al extensorului comun +
propriu al policelui, abductia mainii datorita lezarii radialilor, supinatia mainii datorita
scurtului supinator + brahioradial. De asemenea scad adductorii mainii datorita cubitalului
posterior, scade flexia antebratului datorita brahioradialuilui, scade abductia policelui
datorita afectarii lungului abductor al policelui. Scade foarte mult flexia degetelor pentru
ca nu exista contractie antagonistilor, nu exista contractia extensorilor comuni ai degetelor
care fixeaza mana.
Teste de obiectivare a deficitului motor:
-testul lungului supinator nu apare coarda lungului supinator la rasfirarea degetelor pe masa,
testul reliefeaza tend. extensorilor degetelor.
-testul salutului militar- nu poate pentru ca are mana cazuta
-testul juramantului- flexia dorsala la niv. pumnului
-testul pumnului strans- mana cade
-testul pronatiei in resort- mana e supinata fortat, pasiv dar nu poate mentine pozitia si revine
in pronatie
c) Tulburari trofice se constata scaderea marcata a reliefului muscular in reg. post. a bratului
si antebratului
- se inregistreaza cianoza si edem de declivitate a mainii. Poate
aparea sinovita hiperplazica la niv. fetei dorsale a mainii, la niv. tecilor extensorilor= falsa
tumora dorsala a carpului.
d) Tulb. de reflexe osteotendinoase (ROT): afectate-reflex bicipital datorita rad. C7 si reflexul
stiloradial C6-C7.
e) Tulburari de sensibilitate
-subiective- percepute ca parestezii (amorteli, furnicaturi) ce afecteaza intreg teritoriul cutanat
al nv. Radial
-obiective- se constata aparitia unei zone de anestezie pe fata dorsala a policelui si I spatiu
interosos
Tipuri topografice:
-Daca leziunea se gaseste in axila- cel mai frecvent determina o suferinta totala a intregului
nerv.Afectarea e totala cu toate ramurile motorii si terit. senzitiv cu aparitia tulburarilor
trofice.
-Daca procesul patologic se dezvolta in santul de torsiune a humerusului scapa ramurile pentru
lunga portiune si vastul extern din triceps; reflexul tricipital e conservat.
-Daca leziunea se produce in 1/3 inferioara a bratului scapa tricepsul, anconeul si lungul
supinator.
-Daca leziunea se produce la nivelul capului radial scapa cei trei muschi de mai sus si
extensorii carpului (rad. I , II si cubitalul posterior) + ramul senzitiv pentru mana.
Nervul median
Are originea in radacinile de le C6- T1
Traiect- trece prin partea antero-interna a bratului , ajunge la cot unde merge pe partea
anterioara a trohleei sub aponevroza bicepsului (la acest nivel nv. e superficial si in relatie directa
cu artera humerala) dupa ce trece prin rotundul pronator pe sub arcada fibroasa radio-cubitala a
flexorului comun superficial al degetelor apoi trece printre flexorul comun profund al degetelor
pe de o parte si pe de alta parte flexorul propriu al policelui dupa care ajunge in 1/3 inferioara a
antebratului unde devine din nou superficial trecand printre tendoanele palmarului mare si mic,
strabate canalul carpian si ajunge in palma.
Inervatie- Ramurile musculare ale muschilor:
la cot: rotund pronator, marele palmar, micul palmar.
21
este: extensia ultimelor doua falange cu flexia primei ultimele doua degete, policele departat de
index si mana subtire, eminenta hipotenara fiind plata, iar spatiile interosoase fiind atrofiate
mana de predicator.
Manevre de diagnosticare (teste de obiectivare):
testul evantaiului rasfirarea degetelor este imposibila
testul foii de hartie semnul FROMMENT sa prinda o foaie de hartie intre police si index
nu poate datorita paraliziei adductorului policelui, pensa cubitalului fiind abolita, miscarea
de lateralitate a auricularului este 0.
Testul gratajului - cu degetele 4 si 5 sa zgarie masa, nu poate cu auricularul (datorita faptului
ca nu poate face flexia).
Testul pensei police- auricular incomplet sau fara forta
Testul calicelui PITRES degetele trebuie sa se apropie a.i. causului pumnului sa fie cat mai
adanc
Testul manunchiului.
Tulburarile senzitive marginea cubitala a mainii si partial inelarul
Tulburari vasculotrofice de tipul uscaciunii pielii, hiperkeratoza, atrofii musculare si deformari ale
unghiilor. Intereseaza eminenta hipotenara, interososii, lumbricalii 3, 4, => mana scheletica.
Tipuri topografice:
afectarea nervului la nivelul bratului este o localizare rara dar daca apare este completa.
la nivelul cotului- la luxatia nervului cubital in tunelul epitrohleo- olecranian => parestezii
(furnicaturi), amorteli, arsuri, dureri fulgurante (violente) => hipoestezie durabila
(pierderea sensibilitatii)
caracteristic amiotrofia spatiului I interosos, se adanceste datorita afectarii adductorului
policelui. In timp amiotrofia + deficitul motor la manevre fine si grifa cubitala.
SDR ramului profund al nervului cubital al canalului Guyon intre ligamentul transvers al
carpului si fascia palmara a oaselor unciform si pisiform => SDR motor si afectarea
lumbricalilor 3 si 4, adductorului policelui, interososilor si eminentei hipotenare (forma
completa a SDR).
= 0 , tulburari de sensibiliate minore (la nivelul umarului mai ales), tulburari vasculare si
nutritive nu exista, mana propiru-zisa este libera.
2. tipul mijlociu C7 rar apare singur, insoteste de obicei cele 2 forme. Sunt compromisi m.
triceps, rotund si patrat pronator, extensorii lungi ai mainii si a degetelor. Tulburari de
sensibilitate la nivelul antebratului si la nivelul degetelor
2 4.
3. Tipul inferior C8 T1 DEJERINE KLUMPKE: un contingent din T2 (eventual).
Afectati = flexorii degetelor (scurti), musulatura intrinseca a mainii (interososii, eminenta tenara,
hipotenara, lumbricalii).
Flexia, opozitia, abductia si adductia = 0 => mana de maimuta (simiana). Functiile sunt partial
sustinute, afectiunea intereseaza in principal nervul median si partial cubitalul.
Reflexul cubito-pronator = 0, tulburari de sensibilitate in teritoriul nervului cubital si uneori acest
SDR + SDR CLAUDE BERNARD HORNER (triada mioza * pupila scade in diametru,
enoftalmie, ptoza palpebrala) aceasta triada caracterizeaza SDR C-B H ce anunta un
neoplasm de apex pulmonar .
4. Tipul total ( paralizia totala de P.B.)- afectarea tuturor m. membrului superior, atrofia e
rapida, tulburari de sensibilitate extinse (distal)-- tulb senzitive mult mai intinse si mult
mai grave decat cele motorii, R . O T = 0 la toate nivelele, tulburari vasculare, nutritive.
Recuparerea paraliziilor de P.B. este dificila si depinde f. mult de factorul cauzator ce a
determinat paralizia respectiva.
Observatii:
tonusul muscular e pastrat mult timp
primele semne de regenerare nervoasa apar la 2 3 saptamani (rapide, cu cat leziunea este mai
periferica si recuperarea fortei se face intotdeauna de la proximal catre distal)
durata reinervarii intr-o paralizie de P.B. variaza de la 6 15 luni in functie de factorul
cauzator, de tipul leziunii si de gravitatea leziunii.
Este f. important de cautat semnul Tinel daca la percutia unui nerv (afectat de un proces
patologic) declanseaza durere ce coboara de la trunchi catre periferie = apare reinervarea.
Daca aceasta durere nu apare sau nu coboara prognosticul este f. grav adica nu se produce
reinervarea.
In recuperarea de P.B. revenirea este in aceasi ordine ( I motorie, II se recastiga
sensibilitatea in teritoriul respectiv). Ordinea revenirii sensibilitatii = I s. dureroasa, II
s. termica, la rece apoi la cald, III s. tactila.
Leziunile de nervi periferici pot imbraca mai multe aspecte dpdv al gravitatii.
SEDDON a realizat o clasificare a acestor leziuni, pe care o utilizam si azi. In functie de
gravitatea afectarii exista 3 tipuri lezionale:
Neurotmezis sectionarea cilindraxului:
Leziune mai grava cea mai grava forma lezionala fara sanse de reparatie spontana,
este necesara o neuroplastie si apoi se va face recuperare
Clinic aparitia imediata a paraliziei complete afectand complex teritoriul nervului
respectiv cu disparitia tonusului muscular, aparitia tulburarilor de sensibilitate si
abolirea reflexului osteotendinos, treptat aparand tulburari vasomotorii
Tratament neuro-chirurgical si ortopedic, daca nu se reuseste neuragrafia = paralizia e
totala si definitiva
Axonotmezis:
Leziune intermediara dpdv al gravitatii, caracterizata prin distrugerea axonului dar
tesutul conjunctiv (teaca de mielina) ramane intact.
Este posibil ca in nerv sa existe unele fibre intacte si atunci conductibilitatea pentru
influxul nervos este posibila
clinic se aseamana cu neruotmezisul, tulburarile trofice nu apar sau sunt minime
primele miscari care apar sunt miscarile bratului (dupa cateva luni), flexia cotului
(aprox. 6 luni), miscarea antebratului (10 15 luni) si la nivelul mainii (dupa 20
30 luni).
26
Neurapraxie :
leziune caracteristica compresiilor de nerv, conducerea influxului nervos este temporar
impiedicata prin lezarea tecii de mielina, vindecarea spontana fiind posibila.
Clinic blocaj trecator in conductibilitate, fenomen functional si nu anatomic, pareza
si nu o paralizie completa, nu apar atrofii. Total reversibile. Tulburarile senzitive
sunt mai importante, apar parestezii subiectiv, iar obiectiv exista zone de
hipotrofii partiale. Nu apar tulburari trofice sau vasomotorii.
revenirea e totala,in functie de gravitate= 2-6 luni
In general leziunile de nervi periferici in functie de momentul aparitiei in raport cu traumatismul
pot fi:
leziuni primare apar o data cu traumatismul contuzii, plagi, compresii, elongatii sau chiar
rupturi.
Leziuni secundare nu apar datorita traumatismului ci datorita manipularilor sau transportului
intempestiv al pacientului sau consecinta unei compresii de nerv ulterioare prin ghips,
bandaj sau printr-un hematom sau un fragment de os mobilizat prin traumatism
Leziunile tardive apar prin prinderea nervului in cicatricea pe tesut produsa la nivelul plagii
vindecate, fie prins in calus apar la luni sau ani de la traumatism.
In general leziunile de tip paralitic sunt leziuni mixte cu evolutii diferite (nu toate fibrele
provenind din trunchiuri diferite sunt afectate la fel).
MEMBRUL INFERIOR
Plexul lombar
1. Nervul femurocutanat d.p.d.v. anatomic originea lui sunt fibrele radacinii L2, el
strabate m. psoas, incruciseaza m. iliac, starbate oblicii abdominali, m. croitor si da 2 ramuri:
I ram fesier- inerveaza senzitiv regiunea fesiera;
II ram femural inervatia senzitiva in regiunea antero-externa a coapsei nerv senzitiv.
Cauzele ce determina suferinta lui:
-miscari repetate de flexie extensie (fortata) a coapsei pe bazin
- prin compresie la suprafata sau in traiectul intraabdominal (la nivelul coloanei vertebrale prin
proces spondilozic sau S.A. sau dezvoltarea uterului gravid, fie prin dezvoltarea unei tumori
pelvine, fracturi coxale sau interventii chirurgicale de sold (in toate aceste cazuri patologice
nervul e interesat prin compresie in traiectul sau intraabdominal).
- psoita
- suferinte ale apendicelui
- cauze a frigore dupa expunere la rece.
Suferinta acestui nerv contureaza tabloul clinic de meralgie parestezica => clinic
dizestezii sau parestezii (fata laterara a coapsei = piele cartonata)
dureri acute, violente, aparitia a hipoesteziei, pozitie vicioasa usoara flexie si rotatie
externa.Pentru diminuarea durerii si palparea intre S.I.A.S. si S.I.A.I. este f. dureroasa.
Exista si o manevra specifica la extensia fortata a soldului declanseaza durerea datorita
neuropatiei de incarcerare intre cele 2 spine.
Flexia coapsei pe bazin calmeaza durerea.
2. Nervul Crural
Anatomic- isi are originea in radacinile anterioare L2-L3-L4. Aceste radacini sunt emise in
grosimea m. psoas.
Traiect: nv. merge pe marginea m. psoas, trece pe sub arcada crurala, ajunge in triunghiul
Scarpa si da 4 ramuri terminale (ramurile sunt pt nervul musculo-cutanat extern ce da ramuri pt m.
croitor si ramuri cutanate pt fata antero-externa a coapsei si un ram rotulian extern).
27
-paralizia nv. musculo-cutanat extern de cauza traumatica, recunoaste un deficit motor care este
usor compensat; se adauga hipoestezia fetei anterioare a coapsei.
-paralizia musculo-cutanat intern traumatica, presupune afectarea motorie prin compromiterea
m. pectineu si adductor mediu si partea inferioara a fetei anterioare a coapsei; deficitul motor e
usor de compensat.
-paralizia totala a nv. cvadricepsului-suferinta e traumatica, rar e completa; paralizia produce un
deficit deosebit de grav, subiectul isi pierde stabilitatea genunchiului. Se constata ca reflexul
rotulian e abolit si se instaleaza atrofia m. cvadriceps (pierde rapid din forta si din masa
musculara). Daca pacientul evita mobilizarea genunchiului se produce hidrartroza si datorita
distensiei capsulei articulare-se produce o distensie a ligamentelor si apare o mobilitate laterala
patologica.
Aceasta paralizie e rara, apar doar paralizii partiale prin leziuni traumatice izolate; se
produce un deficit motor in functie de ramul atins=> principala miscare afectata e extensia
genunchiului.Reflexul rotulian e diminuat (diminuare variabila), atrofia cvadricepsului e variabila
in functie de ramurile afectate. Nervul dreptului anterior e un ram mai scurt=> mai putin expus.
SDR nv. safen intern
-produs prin compresie sau traumatism, acest SDR se manifesta prin parestezii si dureri aparute pe
fata interna a gambei accentuate de mers; aceste fenomene senzitive cresc f. mult daca subiectul
roteza extern coapsa. Apare hipoestezia cutanata.
Forme speciale de suferinta ale nv. crural
a) Gonalgia parestezica-suferinta de incarcare si se exprima prin dureri si hipoestezie pe fata
interna a genunchiului
b) Nevralgia crurala- discogena si se caracterizeaza prin dureri care se regasesc in teritoriul de
distributie al nervului; se asociaza hipoestezie, apar clonii la niv. croitorului.
Exista 2 manevre care evoca aceasta nevralgie.
Durerea ce apare la niv. ligamentului inghinal= durere.
Manevre Wassermann si Laseque- proba de elongatie a nv. sciatic.
Nervul Obturator
Anatomic: originea e in aceleasi 3 radacini L2-L3-L4, merge pe partea interna a psoasului; are
raporturi cu ggl. limfatici, fosa ovariana, art. sacro-iliaca, bifurcatia iliaca si canalul obturator
dupa care da ramuri nervului obturator extern care merge la m. omonim si da 3 ramuri
terminale:
-ramul superficial-se desprind ramurile motorii pt adductorul mijlociu si mic si ramul intern pt
dreptul intern
-ram cutanat- da inervatie senzitiva pe fata interna a coapsei
-ramul profund inerveaza marele adductor si care da si ramuri articulare pt articulatia CF si
genunchi.
D.p.d.v. motor- adductia coapsei e produsa de nv. obturator (el inerveaza si m. drept intern)
, participa si la adductie coapsa, flexie gamba, rotatie interna coapsa.
Obturatorul extern- rotator extern al coapsei si mentine capul femural in cotil.
Senzitiv- asigura inervatia fetei inerne a coapsei.
Cauze ce determina afectarea nv. obturator
-compresiune prin fractura de bazin, hernie obturatorie, metastaza osoasa
- iritatia nervului poate fi produsa de interventii chirurgicale, anexite, procese tumorale,
anevrisme ale arterei iliace
Simptomatologie:
-iritatie- se exprima prin nevralgie obturatorie+ contractura reflexa pe adductori; uneori apare
durere pe fata posterioara a genuchiului=> Hernie obturatorie
-deficit- scaderea adductiei dar miscarea nu se pierde niciodata deoarece cei 3 add. au inervatii
multiple; doar micul adductor e inervat de obturator, marele adductor de obturator+ o ramura
din nv. sciatic si adductorul mijlociu-nv. crural+obturator.
29
-deficit motor de loja post.a coapsei ( va fi afectata flexia gambei pe coapsa si extensia coapsei
pe bazin)
-afectarea teritoriilor terminale- SPI, SPE
La tabloul clinic se asociaza atrofie (variabila- a lojei posterioare a coapsei, a lojei anteroexterne sau a lojei posterioare a gambei , a musculaturii plantare).
Teste de obiectivare a suferintei nv. sciatic
-durere la p-ctele Valleis- p-cte pe traiectul nv. sciatic care , prin apasare, declanseaza durerea;
=>pct. iliolombar; pt. fesier-incizura sciatica, 2 puncte: femural posterior superior si femural
posterior mijlociu (pe fata posterioara a coapsei); pct. peronier- la capul peroneului; pct.
maleolar extern.
-aparitia durerii la presarea apofizelor spinoase L4 L5 (durere la palpare sau percutie) si
iradierea durerii pe traiectul nv.
-manevre de elongatie pt. nv sciatic- manevra Laseque; manevra Manelli-este un Laseque
sensibilizat.
Forme topografice si particulare de nevralgie sciatica
-SDR de leziune inalta- suferinta e de tip nevralgic sau paralizanta, afectarea e completa
-SDR ischiatic- proces patologic la niv. incizurii ischiatice (Caracteristic= durerea pe trunchiul
sciatic la manevra Laseque dar cu rotatie interna a soldului; cu rotatie externa- durerea diminua)
- SDR piramidalului miosciatica -dureri gluteale (iradiate sacrat de obicei)
cu interesarea soldului si a partii posterioare a coapsei de aceeasi parte (pct. cel mai dureros este
marginea incizurii sciatice). Manevra ce evoca lezare m. piramidal (iritatia nv. sciatic)= flexia
fortata cu rotatia interna a coapsei pe bazin.
d) alte cauze suferinte generatoare de ischemie (intoxicatii, embolii, tromboze), boli generalesuferinta SPE poate aparea ca si consecinta in boli ca: diabetul zaharat sau b. imunologiceperiartrita.
Clinic: -senzitiv=> hipoestezie/ anestezie in zona cutanata
-motor=> aparitia mersului stepat (nu poate face flexia dorsala a degetelor si
picioruluivf. cade si se impiedica ;acest mers il obliga sa ridice si mai mult genunchiul)
+asociat cu afectarea flexiei dorsale (extensia degetelor- abolita), abductia +pronatia piciorului
abolite.
-aplatizarea partii externe a piciorului datorita afectarii peronierului lung lateral
- amiotrofia lojei antero-externe a gambei
Teste de obiectivare a paraliziei in teritoriul SPE
-mersul pe calcaie imposibil, nu bate tactul, nu se eviddentiaza tendonul extensorilor pe fata
dorsala a piciorului (sunt sterse); subiectul e asezat, piciorul cade in var-equin
Semne: Semnul Tinel= subiectul face flexie gamba pe coapsa, coapsa pe bazin= aceste miscari
trebuie sa antreneze sinergic si flexia dorsala a piciorului (in paralizia SPE aceasta sinergie nu se
produce, piciorul ramane cazut).
S. Lupulescu = subiectul in ortostatism e impins in spate => in mod normal, pt reechilibrare, este
nevoie de o contractie izometrica a flexorilor dorsali piciorului care sa readuca corpul inainte. La
paralizia SPE nu se reliefeaza extensorii.
Sindroame Parcelare in Mononeuropatia SPE
-SDR de leziune in fosa iliaca si mai ales in zona poplitee, fie sus fie jos, lezarea fibrelor
genereaza o paralizie totala.
-SDR de leziune la niv. capului peroneului- paralizie integrala cu modificari de sensibilitate ce
apare doar pe fata dorsala a piciorului.
-SDR de nv. tibial anterior- e evidenta o leziune motorie (defcit motor pentru tibial anterior,
extensori si pedios fara tulb. de sensibilitate)
-SDR nv. musculocutanat- este afectata miscarea de abductie, pronatie si rotatie interna a
piciorului- total abolite.
Observatie: subiectul nu stepeaza, el merge pe marginea externa (afecteaza exclusiv peronierii,
bolta e aplatizata si apar tulb. de sensibilitate pentru dosul piciorului)
MONONEUROPATIILE NERVULUI
S.P.I.
Anatomic: SPI ia nastere ca ramura terminala din marele nerv sciatic la nivelul fosei poplitee
SPI continua directia trunchiului sciatic (pe fata dorsala a gambei), trece pe sub muschii gemeni
din triceps, la acest nivel da ramuri motorii pentru m. triceps si nv. safen extern.
-la niv. solearului (la iesirea din tunelul solearului) da ramul sau terminal nv. tibial posterior (el
coboara pana la niv. santului calcanean) unde da cei 2 nervi plantari ce reprezinta ramurile
terminale ale SPI.
Senzitiv- SPI inerveaza fata posterioara a gambei, tegumentul maleolei externe, partea
externa a talonului si degetele 4 si 5 , inclusiv fata dorsala a acestor degete
Motor- SPI da ramuri pentru triceps -cel mai important flexor pe gamba al piciorului,
adductie si supinator al piciorului fiind ,practic, deosebit de important pentru mers si ortostatism.
-da inervatie m. plantar subtire (aceleasi functii ca si tricepsul), m. popliteu (flexor al piciorului pe
gamba)-rotator intern al gambei, iar prin ramurile sale nv. tibial posterior si nv. plantari asigura
inervatia musculaturii profunde a gambei si m. plantara.
Cauzele ce genereaza leziunile SPI:
-leziuni propriu-zise : traumatisme prin arme albe sau arme de foc (mai rar fracturi
supracondiliene de femur sau luxatii ale genunchiului )
-leziuni inalte (ca si la SPE, intereseaza doar fibrele SPI)=> leziuni postural-profesionale.
32
Clinic:
Suferinta senzitiva se exprima prin hipoestezie pe fata posterioara a gambei si fata dorsala a
degetelor 4,5.
Motor: mers talonat, flexie plantara =0, nu se poate ridica pe varfuri, cu picior deviat in valg,
merge pe partea interna a talpii, stergerea boltei plantare, reflex ahilian abolit, asociere cu deficit
flexori palntari lungi si musculatura plantara propriu-zisa (miscarea degetelor abolita), amiotrofie
zonala (scaderea masei musculare in loja posterioara a gambei)
Nervii plantari
Anatomic- reprezinta ramurile terminale ale nv. tibial posterior , ele trecand prin masa musculara
plantara.
33
Senzitiv- nv. plantari asigura inervatia plantei mai putin calcaneul precum si fata plantara a
degetelor.
Motor- inerveaza musculatura proprie a halucelui (muschii scurti), musculatura proprie a deg. 5,
muschii lumbricali si interososii.
Cauze ce pot genera afectari la niv. teritoriilor nv. plantari:
-cauze compresive-compresii prin traumatisme osoase sau neuropatii diverse in care se includ mai
ales SDR metatarsalgice produse prin nevrom (formatiune pseudotumorala pe traiectul nv. rezultat
prin reactie inflamatorie generata de un osteofit, de un proces artrozic, de polinevrita sau suferinta
articulara a capatului osului metatarsian=> osteocondrita, periostita).
Clinica mononeuropatiilor nervilor plantari:
Dominata de 2 tipuri de simptome:
elem. de deficit :- elemente de ordin senzitiv (hipo-/ anestezie in teritoriul unuia sau al ambilor
nv. plantari
-elem. de deficit motor-abolirea miscarilor proprii (imposibilitatea miscarii
produse de m. respectivi), aparitia deformarii degetelor (degete in ciocan- apare prin flexia
falangei 1 si extensia falangei 2 si 3, aceste miscari sunt abolite; din aceasta cauza, in timp,
amiotrofia cu excavatie plantara=musculatura proprie a talpii se topeste, bolta pare mai scobita )
-- semne de iritatie- cea mai semnificativa imagine e metatarsalgia= Maladia Morton=> dureri ce
apar la niv. metatarsului in spatiile intermetatarsiene 3 si 4, aceste dureri iradiind la niv. degetelor
in calcaneu si, uneori, pe fata posterioara a gambei. Acete dureri au puternic caracter mecanic.
-cand subiectul sta in picioare, merge, cand incarca
-edemul si eritemul plantar
-durere la presiunea plantara, in zona.
Leziunile nervilor periferici
Leziunile nervilor periferici pot fi:
- izolate
- bilaterale
- si la nivele multiple
- totale
Clinic se caracterizeaza prin:
- deficit motor
Suferintele nervilor periferici totale pot fi:
- neuronale
- intertisulare
- mixte
Etiologic pot fi:
- toxice
- metabolice
- carentiale
Tratamentul leziunilor periferice poate fi:
- profilactic
- curativ
tratamentul chirurgical poate fi:
- chirurgical de tip curativ
- paraclinic
- chirurgical ca tratament adjuvant
Tratamentul recuperator trebuie sa fie:
- precoce
- nevoie de testare clinica si paraclinica
- evaluarea circulatiei profunde si superficiale
- tratamentul incepe de la 3 sapt dupa traumatism
Obiectivele recuperarii:
34
- perioada de stabilizare
- perioada de recuperare.
1. Perioada de extensie
- prezenta paraliziei / -lor asociate cu parestezii, associate cu mialgii, cu rahialgii ( dureri
vertebrale) si cefalee.
Adesea debutul se produce distal, al membrului inferior avand o progresie simetric ascendenta.
Totusi deficitul motor va fi mai ales proximal (la nivelul radacinilor membrului, la nivelul
centurilor) => aspect pseudomiopatic (seamana cu miopatiile suferinte cu caracter genetic,
progresive , deteriorare a capacitatii de contractie a muschilor).
In formele severe sunt afectate musculature respiratoerie sic ea abdominala. In perioada de
extensie a bolii = scaderea pana la disparitie a ROT.
Pe langa nv. periferici spinali pot fi afectati si nv. cranieni (cel mai adesea afectat facialul,
perechea VII componenta motorie; afectarea lui determina o diplegie asimetrica / mai poate fi
afectat oculomotor - perechea III = oftalmoplegie totala miscarile globului pot fi abolite total,
miscari determinate de nv. oculomotor / nv. micsti cranieni paralizii velofaringolaringiene =
compromiterea musculaturii valului palatin, a faringelui si laringelui => riscul cel mai mare este
incapacitatea subiectului de a respira, suferinta extrem de grava si necesita asistare respiratorie,
ventilat mecanic).
Uneori se pot asocia parestezii in teritoriul trigeminal (V) uni - / bilateral. Tot in faza de extensie
pot aparea tulburari sensitive (uneori f. importante mai ales la nivel distal la periferia membrelor
cu caracter simetric.
Observatie :
- chiar daca deficitul motor este proximal tulburarile sensitive importante sunt distale.
Tot in perioada de extensie apare SDR nervos vegetativ = este o constanta a perioadei de
extensie in PRN Ac ( G-B ) si se poate produce sub 4 aspecte diferite:
hiperreactivitatea simpaticului = tablou dominat de hipersudoratie, agitatie, vasoconstrictie
periferica, crestera frecventei cardiace (alura ventriculara), cresterea valorilor T. A.
scaderea activitatii simpatice = tablou dominat de scaderea tonusului vascular periferic
(vasoplegie) cu scaderea debitului circulator, aparitia edemelor, dilatatie gastrica, tulburari
importante de motilitate bronsica, tulburari respiratorii consecutive.
hiperreactivitate parasimpatica = modificari de culoare ale fetei, senzatie de caldura
generalizata, scaderea ritmului cardiac (alura ventriculara)
insuficienta parasimpatica = tulburari sfincteriene, ileus paralitic, cresterea ritmului
cardiac.
Toate aceste aspecte caracterizeaza perioada de extensie.
2. Perioada de stabilizare se contureaza un SDR deficitar constituit dominat de deficitele motorii.
3. Perioada de recuperare = cea mai lunga; in peste 85% din cazuri recuperarea se poate intinde
de la 4- 6 luni. In unele cazuri subiectul ramane cu deficit permanent.
Etiopatogenic
Aparitia PRN acute in 50% din cazuri pare a fi primitiva ( nu recunoaste un factor declansator),
50%- apare dupa un episod viral sau rinofaringian febril => exista o relatie intre prezenta initiala a
unei viroze, infectie a cailor respiratorii superioare si dezvoltarea, ulterior, a unei PRN acute de tip
SDR G-B.
Formele clinice: - 3 tipuri (forme) de PRN Ac:
a. formele benigne semnele caracteristice sunt reprezentate de paralizia flasca a membrului
superior si mai putin a membrului inferior, regresia acestei forme benigne = in 2-3
saptamani si regresia este in ordinea inversa a pierderii.
b. f. severe- sunt interesate toate membrele, afectati si nv. cranieni si se asociaza si un tip de
SDR nervos vegetativ (forme ce indica cresterea alurii ventriculare spectaculoasa uneori)
=> e necesara asistarea cardio-respiratorie (trebuie monitorizat), regresia este mult mai
lunga, dureaza luni de zile;
c. f.cu insuficienta respiratorie = apar costant:
36
POLINEUROPATIILE
SDR sensitivo- motorii de tip periferic ce cuprind mai multe trunchiuri nervoase.
Cauze: - diverse factori infectiosi, toxici (actioneaza accidental, in diverse medii profesionale
ca noxe sau in urma unei perioade indelungate cu medicamente- anticonceptionale, barbiturice,
citostatice, alcoolul- ingestia cronica), f. alergici , f. carentiali( vitaminice de grupa B), f.
metabolici- in diabet, in SDR uremice, boli vasculare, b. de colagen, unele tumori maligne
(neoplasme bronsice, limfosarcom),uneori ereditare, PRN- idiopatice (fara cauza aparenta).
Clinic: PRN au o perioada de debut- tulburari de sensibilitate parestezii(la extremitati),
parestezii in soseta sau in manusa, de obicei simetrice.
- afectarea mersului pe fondul afectarii senzitive, presiunea musculara- dureroasa.
--- tulburari ale ROT la nivelul membrelor afectate scade
--- tulburari obiective de sensibilitate.
In perioada de stare subiectul poate adopta atitudini, pozitii vicioase (mana in grifa sau picior
cav-scobit), tulburari motorii se individualizeaza la inceput ca pareze ulterior ca paralizii ale
extremitatilor.
Caracteristici- deficitul motor e intotodeauna simetric, bilateral, distal.
La membrele inferioare afectate prinde gr. musculare antero-laterale ale gambei si
ascensioneaza treptat (uneori pana la coapsa).
- membrul superior deficite motorii tardive, musculatura post. a antebratelor si i-ososii.
Tulburarile senzitive pp accentuarea paresteziilor cu accentuarea durerii spontane.
Caracteristici PRN atrofii musculare imp. (atrofii neurogene- suferinta nv. periferici)neuropatie interstitiala.
Ele trebuiesc differentiate de poliradiculopatii ( prezinta tulburari motorii proximale, tulburari,
senz. mai putin exprimate, distale cu caracter metameric).
FORMELE CLINICE ALE PNP
Clinic sunt polineuropatii predominant senzitive, motorii, mixte- senzitivo-motorii, vegetative.
Topografic PNP are evolutie tetraplegica (rar), paraplegica, displegica brahiala.
Evolutiv sunt PNP cu evolutie acuta, subacuta, cronica si cu evolutie recidivanta.
Tratament:
Este mai usor de prevenit decat de tratat ulterior.
Profilactic este bine de compensat sau prevenit toti factorii de risc, daca nu se poate
incepe tratamentul curativ.
Tratament curativ
38
igieno dietetic repaus, regim fara toxine, echilibrat din punct de vedere alimentar si
bogat in vitamine si electroliti.
Tratament medicamentos respecta sau este specific fiecarei etiologii atunci cand este
cazul, suferinta infectioasa sau virala tratament antibiotic sau antialergic sau dupa
caz tratament stiroidian. Tratament antiinflamator, antiedematos (antiinflamatorii
steroidiene si nesteroidiene), tratament simptomatic sa compenseze sau sa
echilibreze fiecare simptom daca sunt prezente dureri antialgic, daca prezinta
hipotonie musculara tratament specific.
Tratament recuperator fizical kinetic
Se bazeaza pe 4 categorii de proceduri: proceduri de hidroteromoterapie, kientoterapie,
balneoclimatoterapie si electroterapie.
Efectele care sunt urmarite sunt:
efect analgetic, miorelaxant, excitomotor, trofic, desfasurat pe etape.
In principal se urmareste combaterea durerii si a contracturii.
In a doua etapa se urmareste cauza durerii reziduale si reeducarea motorie.
Din primul domeniu de hidrokineto si termoterapie, procedurile urmaresc doua obiective:
analgetic si miorelaxant, se utilizeaza impachetari partiale umede, impachetari cu
parafina, bai calde partiale sau generale, dusuri cu vapori, bai kineto la 37 oC,
mobilizari pasive si active.
Proceduri de electroterapie galvanizari in scop analgetic, ionizari, bai gavanice in scop
analgetic si trofic, curenti cu impulsuri de joasa frecventa, s.a. tipuri.
Programe kinetice adaptate diagnosticului si etapei de evolutie a suferintei: mobilizari
pasive pentru zonele paretice sau paralizate si pentru retracturi dar si mobilizari
active care urmaresc conservarea sau restabilirea miscarilor voluntare, toate aceste
programe kinetice presupunand proceduri analitice muschi cu muschi, cel mult
se lucreaza pe grupe musculare care realizeaza aceeasi miscare pe aceeasi
directie. Travaliul muscular se face a sec cat si in apa, se incepe cu travaliu fara
rezistenta, apoi contrarezistenta putand fi reprezentata de opozitia kinetoterapeutului
sau montajelor de scripeti cu contragreutate. Programul kinetic este sustinut de masaj
cu rol miorelaxant, analgetic si trofic prin stimularea circulatiei. Se poate adauga
domeniul balneoterapiei reprezentat de apele minerale, ape termale, ape sulfuroase
(Valea Oltului), ape iodate (Bazna), clorurosodice (apa marina).
HEMIPLEGIA
AVC. Dpdvd etiologic AVC se impart in 4 mari categorii: primele 2 mai frecvente iar
celelalte mai rare.
ischemia cerebrala
hemoragiile intracraniene
malformatiile vasculare cerebrale
tromboflebitele cerebrale
sangvin
cerebral,
variatii
varsta
arteroscleroza
Factori asociati :
unele boli de sange (leucemiile)
arterite in suferinte ca: sifilis, boli de colagen,trombangeita obliteranta.
Factori declansatori:
oboseala
stresul
efortul
emotia
starile conflictuale
variatii bruste de To sau presiune
Mecanism patogenic:
hemoragia se produce fie prin ruptura vasculara (presiunea in vas creste f mult si armatura
elastica a vasului e alterata) sau eritrodiapeteza transmurala.
b) Hemoragiile subarahnoidiene
Se pot produce:
41
NEURON
MOTOR
CENTRAL
Tipuri de hemiplegii
Tablou clinic :
44
c) ROT exagerate
Din pacate acest aspect clasic al hemiplegiei poate sa fie completat tulburari
vasomotorii si trofice. Aceste tulburari depind de gradul leziunii.
Ele sunt:- edemul care se gaseste pe fata dorsala a manii plegice, el poate sa fie moale la
inceput sau dur in timp. Daca hemiplegicul e neglijat acest edem incepe sa se extinda.
- Mana si picior cianotice, temepratura locala e mai mica.
- Atrofia moderata a musculaturii mici a mainii(intr-o evolutie destul de lunga),
mana apare mai scheletica decat cealalta si se atrofiaza eminenta tenara si hipotenara.
Inactivitatea muschilor impreuna cu o artropatie S-H (PSH specific hemiplegic) sau lipsa
influentei trofice pe care o exercita cortexul motor datorita functionalitatii perturbate a
motoneuronului fac posibila evidentierea spatiilor interdigitale.
- Artropatii la nivelul membrului superior, articulatiile membrului sunt afectate din
cauza lipsei de miscare. Prima care sufera e cea a umarului apoi a pumnului si a degetelor.
Aceasta artropatie are aspectul la inceput de caldura locala dar cu timpul se pot produce
limitari de miscare si aparitia sindroamelor de miscari dureroase.
In unele AVCuri superficiale sau putin intinse e destul de dificil sa evidentiezi
hemiplegiile usoare.
Elemente de diagnostic in hemiplegiile usoare:
-tendinta la pronatie (daca subiectul sta cu mainile intinse in supinatie, mebrul afectat va
merge spre pronatie),
- bratele intinse cu ochii inchisi, bratul paretic are tendinta sa cada,
- cu antebratele flectate si in pozitie verticala la manevra de respiratie energica a degetelor
policele are tendinta sa ramana in urma si face o adductie si flexie (cuta palmara),
- semnul Barre dak subiectul sta in DV cu gambele cu 90 de grade pe coapsa dupa un
interval nu f lung de timp gamba paralizata va cadea;
- proba Micatzini din DD gamba face cu coapsa unghi de 90 si punem subiectul sa mentina,
membrul paretic cade.
Clasificarea etiologica a hemiplegiei:- originile posibile ale AVC se pot plasa in 3 categorii:
a. originea vasculara propriu-zisa(hemoragie difuza sau hematom/ ischemie bine
sistematizata)
b. posttraumatica (hematom ca si consecinta a unei contuzii) ; in fct de gravitatea
traumatismului se poate insoti de tulb de educatie sau de atentie
c. compresiunea intracerebrala (fie congenitala, fie dobandita, aparuta in copilarie sau
in stadiul adult).
Factorii etiologici si de risc, e la fel de mare pt toate formele:
- HTA poate determina infarct cerebral sau hemoragie
- prezenta diabetului zaharat e o cauza grava datorita consecinetelor si sechelelor, datorita
intinderii
- ateroscleroza cerebrala reprezinta suportul AVC tromboembolice
- consumul de alcool determina tulburari de ritm si anarhice ale miocardului => aparitia
emboliilor e mult mai mare. Consumul de alcool creste procesul de hiperagregare
plachetara, de a forma trombi, altereaza metabolismul celulei cerebrale si datorita alterarii
spasmul cerebral se produce mai rapid.
- tabagismul creste riscul de tromboza
- efortul fizic exagerat sau disproportionat
- febra extrema
- stresul
- ortostatismul prelungit
- abuzurile alimentare+ alcool.
AVC constituite -> 2/3 infarcte cerebrale-din care la randul lor -2/3 sunt tromboze
-1/3 embolite
-> 1/3 hemoragii.
47
AVC ischemic :
poate fi generat de : - o tromboza
- sau o embolie.
Trombozele- caracteristici
AVC apare la persoane varstnice, peste 60 ani,
mai frecvent la barbati,
e interesat teritoriul carotidei interne.
prodroamele sunt niste AVC ischemice dar tranzitorii
debutul unui AVC e in prima parte a noptii si dupa ce subiectul a facut efort
puternic, a pierdut sange mult, a baut, a avut febra prelungita, baie fierbinte
etc. => toate acestea determina variatii de flux cerebral in anumite teritorii
determinand ischemie cerebrala
evolutia intr-un AVC e fie progresiva fie ondulanta.
Ca aspect trombozele vasculare se pot prezenta ca ocluzie completa a arterei carotide
interne, e vorba de o ischemie profunda a intregii emisfere. Acest tip de AVC e f grav.
Ischemia in interiorul arterei cerebrale anterioare; apare o hemiplegie alterna, apar
tulburari de sensibilitate de tip cortical, si daca leziunea e in emisferul dominant apare
afazia expresiva si apraxia membrelor neparalizate.
Daca e vorba de o ischemie in cadrul areterei cerebrale mijlocii, caracterele sunt de
hemiplegie alterna cu hemihipoestezii alterna. De obicei sunt mai ales la membrul superior
si la fata. La acest aspect se adauga afazia motorie la tineri, sau senzoriala la varstnici.
Daca e vorba de o suferinta in teritoriul arterei cerebrale posterioare, din fericire
aceste cazuri sunt mai rare, manifestarile clinice sunt reprezentate de manifestarile talamice
si e cea mai durereroase. La el se adauga afazia, agnozia si eventual tulburarile de vedere.
Daca e vorba de un AVC ischemic prin mecanism embolic, cauza care poate produce
embolia o constituie prezenta placii de aterom sau goluri de aer care ajung in circulatie.
Embolia se poate produce prin diverse cheaguri sau in cazul unor endocardite
bacteriene.
Daca mecanismul e embolic, embolia se instaleaza pe hemisfera stanga.
Conditii :
-de obicei debutul e brusc,
-apare la oameni tineri si la persoane cu antecedente cardiovasculare.
-se produce de regula ziua si dupa efort.
-la inceput apare cefaleea, convulsiile si semnele de focar (evoca ischemia prin embolie intrun anumit treitoriu).
Evolutia poate fi catre ameliorare daca emobolusul e mai mic si migreaza spre vase
mai mici, dar poate fi si grav, cand embolusul se transforma in trombus.
Clinic : similar trombozei.
KINETOTERAPIA:
-I. Kt pasiva
-II. Tehnicile de facilitare- T. Rood, Bobath, Brunstrom, Kabat.
-III. Kt activa
I. Kinetoterapia pasiva
urmareste sa intretina supletea si elasticitatea
articulatilor si a structurilor ce tin de articulatie.
Exista Ktp pasiva ce se aplica profilactic pentru mentinerea/ intretinerea acestei supleti artic
si se aplica din perioada flasca (ideal) dar si Ktp pasiva ce urmareste combaterea/ameliorarea
contracturilor sau a retracturilor (at. cand ele s-au instalat deja).
Metoda Bobath
Este pt combaterea spasticitatii.
Ea urmareste: principial
- sa inhibe activitatea tonica reflexa anormala folosind pozitii inhibitorii opuse intotdeauna
pozitiilor anormale
- integrarea reactiilor de ridicare si de echilibru.
Metoda BRNSTROM
Principiile metodei sunt urmatoarele:
dezvoltarea activitatii reflexe si a reactiilor primitive
dezvoltarea participarii voluntare.
In fctie de faza, in cazul herniei flasce metoda activeaza dezvoltarea sinergiilor, in vreme
ce in cazul hernei spastice metoda urmareste indepartearea de sinergii, obtinerea
independentei fata de sinergie si in final obtinerea de activitati voluntare, de miscari
active, izolate, care sa permita o coordonare aproximativ normala.
In cazul metodei B. discutam de o combinatie de 3 elemente (excitatii):
* facilitarea centrala (facilitate de comanda verbala)
* stimularea proprioceptiva (percutia tendoanelor a musculaturii muschilor flasci)
* stimularea periferica cutanata (periaj)
Toate 3 elementele tre sa functioneze simultan.
In faza flasca, at cand intentionam sa intensificam sinergiile, se antreneaza componenta
puternica a sinergiei.
In faza spastica =indepartarea de sinergie; in sensul obtinerii independentei fata de
sinergie (care sa permita obtinerea de miscari active izolate in care coordonarea sa fie cat
mai aproape de normal) se urmareste componenta slaba (adica se actioneaza prin exercitii
cu rezistenta care urmaresc ruperea sinergiei).
Ex.: recuperarea prin metoda B. la recupararea mainii/prehensiunii:
I. pas -stabilizarea extensiei pumnului. Acest lucru se va realizeaza la inceput cu cotul
extins asociind toate cele 3 elemente din metoda Brunstrom (facilitarea centrala- comanda
verbala, stimularea proprioceptiva- percutia tendonului si stimularea periferica cutanataperiajul). Cumulul acestor stimuli nu face decat sa accentueze comanda =>contractia se va
produce datorita cumulului de stimuli ceea ce determina o contractie mai buna decat o
contractie simpla.
Ulterior, aceeasi utilizare e extensiei pumnului o folosim utilizand extensia cotului. Ulterior
incep sa cresc unghiul de flexie a cotului. Vom ajunge sa folosim relaxarea cotului si in final
extensia voluntara.
II. supinatia antebratului cu abductia policelui.
III.prehensiunea laterala.
Metoda Kabat
Principiile acestei metode sunt urmatoarele:
schemele de miscare realizate de membre se realizeaza in spirala sau pe
diagonala. Aceasta modalitate poarta numele de schema de iradiere. Fiecare
schema in spirala si diagonala reprezinta o miscare cu 3 componente : flexieextensie ; abd-add ; rot int- rot ext.
Miscarile active se deruleaza intotdeauna de la distal catre proximal, in vreme
ce stabilitatea articulara se realizeaza invers.
Rezistenta maxima determina iradierea schemei de miscare.
F N P-urile au drept scop intarirea miscarilor pe o anumita directie.
Dintre acestea cele mai folosite raman:
* contractia repetata pe muschii slabi care de obicei e utilizata pentru cresterea
rezistentei musculare,
* tehnica tine relaxeaza active, inversarea lenta a sensului de miscare. Mai ales
52
2.
stadiul mediu:
realizeaza la fel prin factori termici, periaj, vibratii. In aceasta faza se urmareste controlul
trunchiului impreuna cu a m.i. si m.s. separate.
Majoritatea sechelarilor raman in acest stadiu.
stadiul de refacere e limitat, putini ajungand aici. Cei ce au un restant functional
suficient+capacitate de revenire trec la stadiul de refacere. In aceasta faza hipertonia
incepe sa scada, miscarile in afara schemei sunt partial posibile, incepe sa se performeze
controlul motor distal. Acest control este dificil dar posibil. Si in final, pt cei mai norocosi,
incepem sa exersam abilitatea respectiva, gestuala si viteza de executie.
Obiectivele deriva din aceste caractere: antrenarea abilitatii extremitatilor (mana si
glezna-picior), controlul motor excentric, cresterea vitezei de executie, obtinerea
automatismului miscarilor. Acestea reprezinta telul pt orice program kinetic.
La programul kinetic se adauga si alte proceduri din diverse domenii ale terapiei fizice care
incearca sa sustine kt.
Astfel in cadrul programului de recuperare a hemiplegicului fuctioneaza mai multe metode
de :
MASAJ --- In mod specific se utilizeaza:
I. Masajul cu gheata Masajul cu gheata se face pe m hipotoni, pe tegumentul ce
acopera grupele musculare hipotone si se prezinta sub forma a 2 metodologii: CIcing si
Aicing.
C-icing consta prin aplicarea cubului de gheata 3-5 sec. care determina o excitatie
care e preluata de fibrele C si det o excitatie a neuronilor gamma care activeaza contractia
fibrelor musculare.
A-icing consta prin aplicarea rapida-loviri rapide, puternice cu cubul de gheata pe
tegument producandu-se o contractie reflexa. Acesta ar fi masajul stimulativ al musculaturii
hipotone.
Vibratiile mecanice aplicate manual sau cu diverse dispozitive se exercita in mod
deosebit pe tendon. Sunt f importante deoarece aduc un plus de informatie pentru
declansarea contractiei.
Netezirea se aplica pe tegumentul ce acopera grupele musculare spastice. In functie
de viteza manevrei poate fi :
-inhibitorie- scade excitabilitatea asupra motoneuronilor alfa
-sau stimuleaza - motoneuronii antagonisti.
Masajul in hemiplegie are efect complex- degajeaza efecte antialgice sau de crestere a
biotroficitatii locale si segmentare- dar are si efecte specifice- faciliteaza sensibilizarea
fusurilor neuromusculare, care astfel pot sa controleze si sa coordoneze mai bine echilibrul
intre grupele agoniste si antagoniste.
CRIOTERAPIA e asemanatoare masajului cu gheata. Imersia in apa rece s-a dovedit
ca scade foarte mult temperatura musculara profunda. Exista studii care evoca faptul ca
imersia in apa rece de 7 grade, pt 10 minute scade spasticitatea. Dispare clonusul si datorita
acestui lucru durata contractiei voluntare creste foarte mult.
HIDROTERAPIA este deosebit de benefica. De obicei se lucreaza la limita To de
indiferenta 34 o C.
Fata de programele de HKT la posttraumatici, programul la neuro se face la inceput
pasiv, apoi asistat prin controlul kt, dupa care se fac miscarile pasive. Apoi se recupereaza
mersul. (FILM: INTOARCERE ACASA).
Programele HKT combat sechelele, deblorcarea articulatiilor, redorilor articulare,
contracturile si retracturile de tendon.
Este idicat ca prgr kinetic sa inceapa in bazin, To apei sa fie mai joasa ( 33 o C), To
de indiferenta 34 o C=> scimburile calorice dintre organism si mediu sunt minime.
In apa se performeaza mobilizarile articulare avand urmatoarele avantaje :
a) forta hidrostatica face ca activitatea antigravitationala sa scada => subiectul poate sa
54
scaderea excitabilitatii dureroase (efectul de acopense ?). Efectul analgetic mai este si
datorita faptului ca aplicatiile acestor curenti combat hipoxia, care da dureri.
Se produce vasodilatatia care compenseaza oxigenarea insuf. a tesutului (prin fluxului
sangvin)
Combaterea spasmului- efect decontracturant.
Pe langa efectul analgetic acesti curenti au si efecte vasculotrofice, hiperemiante, rezorbtive
dat faptului ca stimuleaza circulatia; stimuleaza reactiile metabolice.
b) Electroterapia Excitomotorie
Trebuie sa se tina seama de :
Electrostimularea :
-trebuie sa se faca cu stimuli izolati
-cresterea graduala a intensitatii pt recrutarea unui nr tot mai mare de fibre musc (sumatie
spatiala)
-se folosesc de obicei 3 stimuli :-subminimal
-submaximal
- supramaximal
- in anumite etape de recuperare se utilizeaza stimuli subminimali care devin eficace cu
insumatie latenta.
- ES se adreseaza musculat hipotone utilizand impulsuri rectangulare si exponentiale.
Avantaje : pentru stimularea musculaturii precare
-se previne atrofia musc
-creste volumul fb musculare
-se mentine elesticitatea musculara
-este inhibata fibrozarea muschiului
-este franata deteriorarea structurii
-creste eficienrta pompei musc, mai ales la niv musculat M.I. cu efect asupra circulatiei
veno-limfatice.
Electroterapia in recuperarea NMC
-este total c-indicat pe suprafete mari. Dezavantaj : stimuland suprafete mari este excitat
SNP, excitatia iradiind, iar integrarea excitatiei nu mai poate fi controlata => actiunea
motorie poate fi viciata; intrarea in functie a fibrelor musculare fiind controlata insuficient.
Apare riscul agravarii deficitul motor a spasticitatii.
Tipuri si tehnici de ES :
-tratamentul musculaturii hipotone prin excitatie directa pe fibre
-ES ce se adreseaza spasticitatii
Tehnica HUFFSCHMIDT
Foloseste electroexcitatia ap. Golgi de la nivelul joctiunii muschiului cu tendonul sau (este f
imp pt ca excitatia de la niv ap. Golgi se transmite la niv zonei interneuronilor medulari).
Se utilizeaza 2 circuite ce se aplica pe grupul spastic si pe antagonistul sau.
Ex : biceps-spastic
triceps-flasc
Se aplica impulsuri rectangulare. Este stimulata contractia alternativa a grupului
muscular scazand spasticitatea si refacand echilibrul intre muschii spastici si antagonistii lor
hipotoni.
Aplicarea acestor proceduri determina o relaxare a musculat spastice. Aceasta tehnica se
aplica etajat, de la proximal la distal- 10 min/pozitie. La o sedinta sa nu se depaseasca 40-50
min.
Efectul Tehnicii :
-ef de bio-feed-back
-ef de informare a centrilor nervosi superiori care determina spasticitatii si astfel
ameliorarea coordonarii neuromotorii
- ES cu curenti de M.F. si ES pe canale multiple (pe 4 canale cu utilizare de 8 electrozi,
cate 2 pt fiecare canal).
Cele mai utilizate tehnici :
-de ES functionala- se utilizeaza in structura ortezelor electrice . Ortezele pot fi electrice si
56
dinamice.
Ort. Electrice+ ES functionala- pt asistarea extensiei pumnului si a degetelor
- pt asistarea dorsiflexiei plantare.
Aceste orteze trebuiesc aplicate foarte timpuriu.
CONTROLUL GENUNCHIULUI LA HEMIPLEGIC ESTE ESENTIAL.
Este esential :
-posturarea mainii si a piciorului pacientului ori in faza de coma ori in faza flasca=>
spasticitatea va prelua pacientul pozitionat corect a.i. recuperarea va fi mai usoara.
- orteza care sa tina glezna pozitionata la 90o cu piciorul.
Metoda Kabat
Se bazeaza pe principiul coform caruia cu cat bagajul informational este mai mare
(mai ales informatiile proprioceptive) cu atat contractia musculaturii este mai puternica.
cateva particularitati :
1. schemele de miscare realizate de membre se realizeaza in spirala sau pe diagonala.
Aceasta modalitate poarta numele de schema de iradiere.
2. Miscarile active se deruleaza intotdeauna de la distal catre proximal, in vreme ce
stabilitatea articulara se realizeaza invers.
3. Rezistenta maxima determina iradierea schemei de miscare.
4. Se folosesc tehnici de facilitare a miscarii si posturii :
-pozitionarea
-contactul manual
-intinderile musculare
-presiunile articulare
-rezistenta la miscare, etc.
In timpul derularii miscarii active de diagonala trebuie sa se aplice aceste manevre de FNP.
A) Pozitionarea pacientului :
- se poate utiliza reflexul tonic labirintic
-recuperarea flexiei se face din DV
- recuperarea extensiei din DD
B) Contactul manual
C) Comanda verbala si tonalitatea vocii (forma de stimulare centrala)
D) Tractiunea- de obicei activeaza raspunsul flexor
E) Fixarea articulara- apropierea suprafetelor articulare- activveaza raspunsul extensor.
Tractiunea presupune departarea suprafetelor articulare.
F) Folosirea rezistentei maximale
G) Sincronizarea normala a miscarii. Contractia musculara se realizeaza pe secvente care
decurg din miscari coordonate. Astfel se pot obtine miscari cursive, fara sacade si acrosari.
Sincronizarea normala prin scheme de miscare miscare initiate distal (prin rotatie) si apoi
proximal.
8) ?H. Sincronizarea pt. exprimarea F. rezistenta proximala trebuie sa se aplice pe cele mai
puternice componente. De obicei derularea miscarilor se face de la distal catre proximal.
I. Contractia repetata a muschilor slabi creste rezistenta acestora => creste pragul de
aparitie a oboselii.
J. Tehnica tine - relaxeaza (Hold-relax):
- Activa determina corectia izometrica in pozitia de scurtare (la comanda tine) si apoi
relaxarea.
K. Inversarea lenta a sensului de miscare determina stimulul schemei de miscare agonista.
L. Inversarea lenta tinere - realizeaza o contractie izotonica, urmata de o contractie
izometrica pe agonist.
M. Stabilizarea ridica mentine contractia contra rezistentei pe agonist, apoi continua
miscarea cu rezistenta pe antagonist.
Metoda Kabat
57
umar.
MEMBRUL INFERIOR
Pivotii digitali
FL+ADD degete se combina cu FL plantara a gleznei + EXT sold
EXT+ABD degete se combina cu FL dorsala a gleznei+FL sold
DIAGONALELE KABAT
Se codifica dupa miscarea fundamentala, dupa extremitatile si dupa nr diagonalelor.
1. Diagonala 1 Flexie (DI. F)
- a extremitatilor superioare se codifica: DI.F,ES = DI.F a extremitatii superioare
Elemente= scapula- ridica+ABD+ROT in sus
Bratul FL+ABD+ROT EXT
Cotul FL sau EXT sau imobilizare
Pumn, degete FL+ deviatia radiala
Police ADD
2. DII. FES (Dg. 2 FL)
Elemente = scapula ridica +ADD+ROT in sus
Bratul FL + ADD + ROT ext
Cotul FL sau EXT sau imobilizare
Pumnul si degete EXT+deviatia radiala
Police extins
3. DI.E,ES (Dg. 1 EXT)
Elemente = scapula coborare +ADD+ROT in jos
Bratul EXT+ABD+ROT INT
Cot FL, EXT sau imobilizare
Pumn si degete EXT+ deviatia cubitala
Police ADD
4. DII. E,ES (Dg.2 EXT)
Elemente = scapula coborare + ABD + ROT in jos
Bratul EXT + ADD + ROT INT
Cot FL sau EXT sau imobilizare
Pumn si degete FL + deviatia cubitala
Police opozitia fata de celelalte degete
MEMBRUL INFERIOR
1. DI. F,EI (Dg. 1 FL extremitatea inferioara)
- pelvis basculat inainte
- coapsa FL +ADD+ ROT EXT
- genunchi FL sau EXT sau imobilizare
- picior + degete FL dorsala + inversie
2. DII. F, EI
- pelvis ridicare
-coapsa FL + ABD + ROT INT
- genunchi FL sau EXT sau imobilizare
- picior + degete FLdorsala + eversie
3. DI. E,EI
- pelvis basculat inapoi
- coapsa EXT + ABD + ROT INT
- genunchi FL sau EXT sau imobilizare
- picior si degete FL plantara + eversie
4. DII.E,EI
- pelvis coborat
60
Pot aparea diverse tipuri de suferinte: => exista para-/tetrapareze ce apar ca rezultat al
compresiei medulare lente.
Aceste suferinte evolueaza in 2 faze: -faza radiculara
-f. de compresiune medulara propriu-zisa
Dupa alti autori ar fi 3 faze: - f. radiculara
- f. de compresie medulara partiala
- f. de compresie medulara completa.
In faza radiculara compresia radacinilor senzitive si motorii => simptomul cardinal al
acestei faze e durerea radiculara ( dureaza luni si ani) .
Exista 2 tipuri principale de durere:
Durerea de tip: - nevralgic
- mialgic.
Durerea de tip nevralgic:
- durere vie, acuta, patrunzatoare, se insoteste de multe ori de parestezii (iradiaza in
dermatomul de distributie al radacinii-> pastreaza caracterul radicular)
- are intensitate max. in periferie
- bine localizata distal iar proximal e difuza
- prinde, practic, tot membrul incepand proximal si in evolutie coborand spre distal
- posibilitatea ca, durerea sa se insoteasca de o senzatie superficiala de intepatura,
predominant periferica, de amorteala sau de furnicatura
- aceasta durere nervoasa imbraca, uneori, un aspect profund, constrictiv cu tendinta
limitativa asupra miscarii; ea e accentuata de miscari => un grad de redoare la nivelul
gatului, umarului sau bratului
- se intampla ca durerea nevralgica sa se intinda pe o regiune mai mare => iradierea fiind
difuza si nu mai respecta dermatomul.
Durerea de tip mialgic:
-o senzatie profunda, perforanta de redoare musculara, durere proximala ce iradiaza spre
distal
-e singura manifestare clinica (uneori) dar frecvent apare o combinatie intre cele 2 tipuri de
dureri (nevralgica si mialgica).
Comotia medulara
-abolirea temporara a functiiilor medulare cu remisiune completa si fara substrat anatomopatologic decelabil.
- in urma comotiei nu se poate recunoaste o leziune; e o reactie la leziunea medulara ce
raspunde
Contuzia medulara
= extravazarea sangvina in maduva; patrunderea sangelui datorita unei structuri de
continuitate in maduva => determina compromiterea functiei, partiala sau totala a maduvei,
aspect ce lasa sechele mai mult/putin importante.
Compresia medulara
Mai multe feluri:
- acuta SDR de compresie medulo-radiculara aparut brusc, imediat dupa trauma.
62
-locala sau iradiata radicular nu e in raport cu gravitatea leziunii (nu respecta, nu e paralela
cu gravitatea );
-discreta mascata de semnele altor fracturi mult mai zgomotoase la politraumatizati.
-dureri locale paramediale variabile ca intensitate cand e vorba de fracturile lamelor
vertebrale, ale apofizelor transverse sau uneori chiar ale apofizei articulare.
Fracturile apofizare articulare deosebit de zgomotoase clinic => dau dureri radiculare,
contractura, limitarea miscarilor (extrema uneori), masele articulare= infiltrate din cauza
unui hematom.
PARAPLEGIA
Leuziune de NMC in care leziunea se localizeaza in mod deosebit, la nivelul maduvei, mult
mai rar la nivel encefalic.
PARAPLEGIA SPINALA
2 aspecte pp. spastica si pp. flasca.
PP. flasca poate fi fenomenul initial (in sectiunile complete de maduva cu instalare brusca)
sau poate reprezenta stadiul terminal al unor paraplegii spastice (se produce o extensie a
leziunilor fie transversal => intreruperea cailor nervoase, fie o intindere longitudinala =>
intr. arcunilor reflexe medulare).
In ambele cazuri pp flasca se insoteste de tulburari sfincteriene grave si de manifestari
vegetative grave(in cele longitudinale).
Pp spastica cea mai intalnita.
Dupa Babinski 2 tipuri de PP.: in extensie si in flexie.
PARAPLEGIA SPINALA IN EXTENSIE
Se caracterizeaza prin elemente clinice fundamentale:
-mers caracteristic (mers dintr-o bucata, cu pasi mici, flexia genunchiului scade foarte
mult sau nu e posibila => e nevoie sa incline trunchiul de partea opusa fiecarui pas => mers
galinaceu.
-equinismul piciorului calca pe varf.
-genunchii in contact contractia adductorilor.
-genunchii scade f. mult forta musculara pt flexori (toti m. flexori ai gambei pe coapsa,
flexorii dorsali ai piciorului) forta m. cvadriceps si muschilor din loja posterioara a
gambei normali dar datorita scaderii fortei pe flexori se rupe echilibrul.
-apar semnele caracteristice lezarii piramidale, reflexele sunt extreme, ROT exagerate,
apare clonusul de rotula sau la nivelul piciorului Babinski, Rossolimo semne piramidale
la ambele membre inferioare.
PARAPLEGIA SPASTICA IN FLEXIE
-e datorata leziunilor medulare evolutive => din extensie leziunea trece in flexie.
Dupa Babinski, paraplegia in extensie este determinata de exagerarea reflexelor miotatice
(ROT) iar PP. in flexie e determinata de exagerarea reflexelor cutanate (reflexul de tripla
flexie).
Forta musculara = 0 (zero), ROT mai putin exagerate decat in cazul PP. in extensie).
Fenomenul de tripla flexie la cea mai usoara stimulare (atingere) oriunde pe teritoriul
corespunzator si produce reflexul de 3 flexie.
64
Uneori, cand leziunile medulare sunt grave, reflexul in masa (de masa) se prodce
simultan 3 flexie, contractura musculara abdominala, evacuarea vezicii urinare si rectului,
transpiratie profuza, eritem reflex, raspuns pilomotor, uneori ejacularea.
D.p.d.v. al recuperarii functionale in PP. sunt 2 aspecte esentiale:
1. de la inceput prevenirea complicatiilor generale si locale
2. obtinerea unei independente motorii maxime = reprezentata de 3 aspecte: mobilitate
articulara, forta musculara, echilibru si coordonare.
Cele 3 aspecte definesc independenta motorie a subiectului.
Principalele sechele cu care se confrunta pacientul:
-durere
-spasticitate (atat de mare uneori incat nu se poate face mare lucru, alteori fenomene
algice ale trenului inferior).
Recuperarea neuromotorie propriu-zisa in paraplegie urmareste urmatoarele
obiective:
1. prevenirea escarelor (complicatie ce apare usor,rapid la bolnavul paraplegic). Zone
expuse cu predilectie = zone de contact fesier, la niv. taloanelor, la nivelul la care
suprafetele osoase sunt acoperite direct de tegument, fie zone in care masa musculara scade
(vascularizarea in zona respectiva e foarte slaba zona cronic ischemizata) => Pe acest
fond subiectul sprijina pe zonele respective presiunea face ca zonele respective sa fie si mai
ischemizate.
Escarele - prejudiciu functional si d.p.d.v. al confortului.
- se produce in zone lipsite de sensibilitate
- regula (ca sa nu apara) schimbarea pozitiei la 2 ore si zona se maseaza pt.
revascularizare, iar igiena trebuie sa fie perfecta.
intretinerea amplitudunii normale de miscare in toate articulatiile;
- subiectul trebuie sa beneficieze de mobilizari la amplitudine completa, analitic de cel putin
2 ori/ zi la toate nivelele articulare activ si asistat de ktp. pe ultimele grade de miscare
dupa care subiectul se postureaza pe atela posterioara ce urmareste sa conserve pozitiile
functionale (unghi de 90 picior gamba,de ex).
MOBILIZAREA ANALITICA se lucreaza fiecare miscare, fiecare grup muscular in parte
si atunci cand e posibil fiecare muschi principal din grup. O mobilizare corecta dureaza zeci
de minute si de asta depinde o recuperare buna.
La inceput miscari active dar sa fie asistate.
3. tonusul muscular sa fie cat mai echilibrat;
-cresterea progresiva de forta, programul de crestere a fortei sa inceapa precoce si sa fie la
grupele musculare ce vor asigura ambulatia muschii centurii SH: m. triceps brahial,
marele dorsal => sunt utili pt transfer si deplasare.
Prin transfer schimbarea pozitiilor in spatiul ( schimbarea sprijinului de pe o anumita
suprafata pe alta).
4. prevenirea contracturilor si retracturilor genunchi si sold.
Contracturile ce se instaleaza la aceste niveluri sunt simple iar apoi se organizeaza.
5.reeducarea cat mai precoce a ortostatismului si a activitatilor de transfer.
Se utilizeaza, de obicei, verticalizarea cu ajutorul planurilor inclinate progresive.
Gradul inclinarii si durata de mentinere trebuie sa creasca progresiv => pacientul PP.
trebuie sa mentina pozitia progresiva minim 1 ora pt a preveni complicatiile paraplegiei
(osteoporoza membrului inferior, apartia calculilor urinari, infectiile urinare,antrenarea
cresterii circulatiei in tesuturile din tot trenul inferior).
65
BOALA PARKINSON
E considerate o boala neurologica cronica degenerativa cauzata de leziuni cu caracter
degenerativ progresiv care intereseaza neuronii din locus niger substanta neagra o
anumita structura localizata la baza creierului.
D.p.d.v. clinic: 3 elemente fundamentale:
-rigiditate caract. ceros, plastic; intereseaza m. posturali, proximali de la radacina
membrului
spasticitatea elastica (flexori, pronatori);
-bradikinezia;
-tremor neintentional.
Bradikinezia = dificultatea subiectului de a initia miscari.
Tremorul neintentional = in momentul in care subiectul realizeaza o activitate cu scop
tremorul are tendinta sa scada (el apare in repaus); e o miscare ce paraziteaza actiunea
metorie, constienta, voluntara, de amplitudine mica.
Aceasta triada determina d.p.d.v. clinic mai multe aspecte caracteristice:
-modificari posturale: de pozitie pacienti cifotici, tendinta de a proiecta trunchiul si capul
inainte;
-mersul e mers cu pasi mici si fara balansul membrelor superioare;
-afectarea reflexelor de redresare pierderea echilibrului, aparitia deformarilor la nivelul
membrelor si facie-ul imobil.
D.p.d.v al evolutiei, Scoala de Neurologie Americana a reusit sa clasifice evolutia in 5
stadii:
Stadiul I. caracteristica de atingere unilaterala , usoara;
-activitate normala
Stadiul II caracterizarea de atingere bilaterala cu interesarea in mod deosebit a
trunchiului; capacitatea subiectului de a presta o activitate din ce in ce mai dificila.
Stadiul III tabloul clinic al suferintei este complet
-subiectl prezinta o afectare a vietii curente nu numai a vietii personale;
-tulburari importante in privinta mersului;
-e independent, inca.
Stadiul IV subiectul nu poate merge singur, e dependent (partial) de un tert;
68
69
Dupa un anumit numar de zile se constata ca: ,,suprimarea miscarilor pasive initiale face
ca miscarile active sa se deruleze la aceeasi amplitudine si gradual se constata cresterea
vitezei de initiere si derularea a miscarii.
Scop: -induce o crestere graduala in viteza de executie;
-mentinerea amplitudinii complete.
3. Ameliorarea coordonarii miscarilor:
-sunt necesare exercitii libere axio-periferice =axo-periferice = periferico-axio periferice ;
-se utilizeaza rotatia trunchiului si miscarile bratelor sau rotatia trunchiului in timpul
mersului; in realizarea acestei miscari ritmul de executie este cel mai important.
-importante sun exercitiile cu mingea, cu baston(-oane), cu popice, cu diverse aparate ce se
realizeaza concomitent cu miscarile membrelor inferioare- mers simplu, mers pe pozitii.
In derularea exercitiilor combinate foarte important e ritmul [ in functie de afectare lent
rapid ( pana la cresterea ritmului)];
-exercitiul de mers propriu-zis mersul inainte, inapoi, lateral, pe semne, mers incrucisat,
urcarea si coborarea scarilor => toate aceste exercitii presupun coordonare.
In timpul exercitiilor sa va acorda o atentie deosebita balansarii membrelor superioare si
oscilitatiilor trunchiului.
Se introduc si elemente de T.O. activitati casnice, folosirea jocurilor.
4. Ameliorarea respiratiei
Obiectiv important rigiditatea toraco-abdominala ce caracterizeaza dezvoltarea
rigiditatii la pacientii cu B.P., determina o disfunctie ventilatorie restrictiva (disfunctie de
perete):
-ameliorarea respiratiei se poate face decat in cazul rezolvarii si a celorlalte 3 obiective
(mobilitate +viteza+coordonare).
De obicei trebuie sa se exerseze un nou stereotip dinamic ventilator = un model nou de
respiratie in capacitatea lui= trebuie sa realizam 2 tipuri de exercitii:
a.exercitii de relaxare generala si relaxare toracica =>capacitate de a controla rigiditatea.
b.exercitii respiratorii propriu-zise: toate tipurile de respiratie: toracica, abdominala,
exercitii abdomino-toracice inferioare.
Dupa ce se realizeaza aceste 2 categorii de exercitii urmeaza ritmarea exercitiilor =
accelerarea derularii exercitiilor respective (intai pe pasii de mers si apoi prin comanda).
5. Ameliorarea mimicii
Facies-ul imobil e foarte deranjant pentru pacient, facies ,,inghetat, inexpresiv => se
performeaza un antrenament bazat pe exercitii in fata oglinzii => la inceput se lucreaza
analitic separat pt fiecare sector al fetei, apoi se lucreaza global alternandu-se exercitii de
expresie: ras, plans, mirare, furie si in final, aceleasi exercitii se performeaza ritmat (pe
aceiasi stimuli senzoriali).
In boala Parkinson:
-programul kinetic trebuie sa devina parte a stimulului de viata al pacientului => in B.P.
programul kt de ameliorare trebuie sa faca parte din viata cotidiana, nu trebuie sa
lipseasca:
exercitiile trebuie permanent adaptate stadiului de viata- program monitorizat,
adaptat modului in care evolueaza pacientul;
acest program trebuie performat de cateva ori pe zi, nu are voie sa faca pauza =>fara
antrenament isi pierde aptitudinile (uneori ireversibil)
participarea familiei, sa sustina pacientul.
In bolile neurologice cronice rolul familiei e definitor, ea trebuie sa fie instruita.
70
Aceste programe de exercitii libere pp. repetari de mai multe ori pe sed./mai multe ori pe zi.
Elementul central al coordonarii: creste capacitatea de a performa o anumita
miscare cu cresterea treptata a vitezei de excutie => cresterea coordonarii.
Uneori e utila cresterea rezistentei aplicate, conditia fiind ca schema sa se execute corect.
73
74