ANEVRISMELE ARTERIALE

Definitie:
Anevrismul arterial este o dilatare parial a peretelui arterial.
Etiopatogenie:
ateroscleroza este cauza cea mai frecvent a anevrismelor aortice i ale
membrului pelvian
traumatismul este cauza cea mai frecvent la nivelul membrului toracic
sifilisul (care se ntlnete din ce n ce mai rar) are afinitate, n special, pentru
aorta toracic. Ca localizare, aorta este sediul cel mai frecvent. Dintre anevrismele
arterelor periferice, cele mai des ntlnite sunt acelea ale arterelor poplitee.
Anatomie patologic:
Dup aspect, anevrismul poate fi:
fusiform - dilatarea se datoreaz cedrii pereilor pe ntreaga circumferin a
arterei
sacciform - peretele cedeaz unilateral, circumscris.
Exist i:
anevrisme arterio-venoase - cu prezena unei fistule care permite trecerea
sngelui din arter n ven
anevrisme disecante - apar de obicei la nivelul aortei prin ruperea tunicii interne,
cu clivarea pereilor datorit ptrunderii sngelui n grosimea peretelui aortic.

Simptomele:
Anevrismele sunt adesea asimptomatice.
Cnd comprim un nerv sau o ven, pot provoca dureri sau o insuficien venoas.
La examenul clinic, anevrismul se prezint ca o tumoare pulsatil, la nivelul creia se
aude adesea un suflu sistolic.
Imaginea radiografic arat calcifierea pereilor vasului dilatat.
Simptomatologia depinde de:
localizare
mrime
evoluie.
Cnd anevrismul este superficial se prezint ca o tumoare cu pulsaii expansive, iar cnd
este profund, provoac de obicei fenomene de compresiune.
Forme clinice:
1) Anevrismul aortei toracic:
- se nsoete de eroziuni ale coastelor
-bombeaz deseori la exterior sub forma unei tumori pulsatile.
-Compresiunea organelor vecine realizeaz sindromul de compresiune mediastinal,
caracterizat prin:

 cianoz
circulaie venoas colateral
edem
dureri anginoase
tulburri respiratorii.
Examenul radiologic pune n eviden anevrismul sub forma unei umbre rotunde,
pulsatile, care face corp comun cu aorta.
2) Anevrismul aortei abdominale este aproape ntotdeauna de natur aterosclerotic. Se
prezint sub forma unei tumori abdominale pulsatile i se nsoete deseori de dureri i
fenomene de subocluzie intestinal.
3) Anevrismul disecant al aortei const n disecia straturilor aortei, n zona mediei, cu
ptrunderea sngelui din lumen printr-o ruptur a intimei. Cauza este ateroscleroza, iar
tabloul clinic este dramatic:
durerea de intensitate neobinuit, localizat n toracele anterior i posterior, cu
iradiere n umeri, cervical i abdominal
transpiraii
dispnee
com.
Prognosticul este foarte rezervat, iar tratamentul este medical (opiacee, reducerea
presiunii arteriale sistolice cu Reserpin i Propranolol, combaterea ocului) i
chirurgical.
Evoluia anevrismelor decurge frecvent spre agravarea simptomelor, cu apariia unor
complicaii:
embolii
rupturi ale sacului anevrismal.

Tratament: pentru a evita ruperea anevrismului, bolnavii trebuie s evite:

eforturile fizice
emoiile
toate cauzele care mresc presiunea sanguin.
Cel mai eficace tratament este acela chirugical.

BOLILE ARTERELOR PERIFERICE

Bolile arterelor periferice pot fi de origine:
funcional
organic.
Bolile funcionale sunt tulburri fr modificri anatomice, cele mai frecvente fiind:
boala Raynaud
acrocianoza

 eritromelalgia.
Bolile arteriale organice se datoreaz unor leziuni inflamatorii sau degenerative:
trombangeita obliterant
ateroscleroza obliterant periferic
emboliile i trombozele arterelor periferice
arteritele de etiologie cunoscut
ateroscleroza
anevrismele arteriale.

A. BOLI FUNCIONALE ALE ARTERELOR PERIFERICE

1. BOALA RAYNAUD
Definiie: este o tulburare paroxistic a circulaiei periferice, localizat, de obicei, la
nivelul membrelor toracice, caracterizat prin apariia intermitent a unui spasm bilateral
i simetric la nivelul arterelor digitale, aprnd la frig sau emoii, cu stare normal ntre
accese. Este o afeciune rar, care se ntlnete de obicei la femei tinere (sub 40 de ani),
etiologia fiind necunoscut.
Spasmele apar n crize. La nceput, tegumentele sunt palide i reci, datorit spasmului
arteriolar, apoi devin cianotice i reci cnd se adaug dilataia venelor (faza de asfixie) i,
n final, roii i calde, datorit vasodilataiei reactive a arteriolelor i a venelor (faza
hiperemic).
Tabloul clinic dominat de aceste manifestri este completat:
uneori de furnicturi, amoreli
alteori de dureri.
Succesiunea celor trei faze nu este obligatorie. Manifestrile sunt simetrice i bilaterale.
Boala nu se nsoete de modificri ale pulsului, tensiunii arteriale sau ale indicelui
oscilometric.
Criza este provocat de:
expunerea la frig
imersia n ap rece
emoii.
Imersia n ap cald atenueaz rapid tulburrile. Durata crizei este variabil, de obicei de
la cteva minute pn la mai multe ore.
Rareori, n special n formele cu crize frecvente i ndelungate, pot aprea tulburri
trofice, ndeosebi micronecroze superficiale la vrful degetelor.
O form clinic special e sindromul Raynaud, care apare:
n unele boli arteriale ocluzive - ateroscleroza, trombangeit

dup traumatisme profesionale ale extremitilor - mnuitori de unelte vibratoare,

dactilografe, telefoniti
boli nervoase - polinevrite, poliomielit
dup compresiunea vaselor subclaviculare i a plexului brahial, fie printr-o aanumit coast cervical" (n realitate apofiza transvers mai dezvoltat a
vertebrelor C6 i C7), fie prin alte cauze.

Din punct de vedere clinic, sindromul Raynaud este:

unilateral
fr legtur cu frigul sau emoiile
nu este influenat de cldur
se nsoete frecvent de modificri ale pulsului.

Profilactic se recomand evitarea:

frigului
emoiilor
fumatului
psihoterapia
combaterea anxietii prin sedative.
Tratamentul curativ const n vasodilatatoare (Perifen, Hydergine, compui nitrici cu
aciune prelungit). Bile calde sau carbogazoase pot da unele rezultate. n formele
severe se recomand simpatectomie cervico-toracic sau lombar, dup localizare.
Tratamentul sindromului Raynaud este cel al afeciunii de fond.

2. ACR0CIAN0ZA
Este o tulburare spastic, vasomotorie, caracterizat prin cianoz permanent,
nedureroas, simetric, a minilor, uneori a gambelor. Boala apare ndeosebi la femei
tinere cu deficite endocrine, etiologia fiind necunoscut.
Regiunile afectate sunt:
cianotice
reci
umede.
Tulburrile sunt:
accentuate de frig
atenuate de cldur.

Tratamentul const n:
psihoterapie
lmurirea bolnavului c afeciunea este fr importan
evitarea frigului
sedative.
Medicamentele vasodilatatoare pot da, uneori, rezultate. n cazuri severe se recomand
simpatectomie.
3. ERITROMALALGIA
Este o boal caracterizat prin accese paroxistice, dureroase, de vasodilataie ale
extremitilor. Apare n accese declanate de cldur sau de efort i dureaz minute sau
ore. Simptomele principale sunt:
roeaa extremitilor
dureri vii
hipertermie (cldur).
Tratamentul const n:
evitarea cldurii
analgetice (acid acetilsalicilic, Algocalmin)- n crize
tratament etiologic - n formele cu etiologie cunoscut.

B. BOLI ORGANICE ALE ARTERELOR PERIFERICE

Caracteristic acestor boli - deosebite ca etiologie i substrat anatomo-patologic - este
tabloul clinic, n mare parte asemntor, cunoscut i sub numele de sindrom de ischemie
periferic.
Ischemia este datorit deficitului de irigaie prin obliterare organic arterial.
Dup modul de apariie i evoluie, sindromul de ischemie periferic poate fi:
cronic
acut.
La stabilirea diagnosticului, prima etap const n recunoaterea sindromului de ischemie,
urmtoarea fiind precizarea etiologiei.

1. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIAL ACUT

Ischemia acut apare prin obliterare arterial, cu suprimarea fluxului arterial. Se
datoreaz trombozei, emboliei sau traumatismului unei artere, prin contuzie sau
secionare. Exist forme severe i moderate.
n evoluie se disting trei faze:
Faza iniial, de debut:
-cu durere violent n teritoriul afectat, nemodificat de repaus sau
presiune
-cu paloarea i rceala tegumentelor
-absena pulsului
-colabarea reelei venoase superficiale
-pierderea sensibilitii tactile
-paralizia extremitii distale.

Faza de agravare:
--cu cianoz i edem
-apare dup 6 ore.

Faza de alterri tisulare ireversibile, caracterizat prin:

-rigiditatea maselor musculare din regiunea ischemiat
-gangrena. Gangrena este precedat de pete cianotice sau de flictene cu
coninut sero-hematic. Dac cianoza persist la presiune digital, prognosticul
este nefavorabil.

Diagnosticul etiologic:
pentru ischemie prin tromboz pledeaz:
-antecedentele (ateroscleroz, trombangeit)
-absena unei cardiopatii emboligene.
Ischemia embolic este sugerat de:
-bruscheea instalrii
-prezena unei boli emboligene (fibrilaie atrial, stenoz mitral,
endocardit lent, infarct miocardic).
Tratamentul trebuie instituit rapid i const n:
combaterea durerii cu Algocalmin, Mialgin sau morfin
suprimarea spasmului vascular supraadugat cu tolazolin, papaverin i.v.,
blocaj paravertebral cu novocain
prevenirea extinderii trombozei cu heparin i.v., 1 fiol la 4 ore

protejarea extremitii afectate printr-o atel protectoare i prin evitarea

oricror traume (cldur, friciuni, presiune prin nclminte sau ciorapi)
plasarea extremitii afectate sub nivelul inimii.

Prin tratament medical se pot obine rezultate uneori spectaculoase. Dac ns n 2 - 4

ore (cel mult 6 - 8 ore) ischemia nu se remite, se efectueaz trombo-embolectomia (n
primele 6 - 1 2 ore).
Tratamentul sindromului de ischemie periferic acut cuprinde trei metode care se
completeaz:
Heparinoterapia
Nu se va omite oxigenoterapia, poziia orizontal a membrului ischemiat i
meninerea tensiunii arteriale la valori apropiate de normal.
Dup caz se vor administra tonicardiace, se vor combate hiperpotasemia i
acidoza.
Tromboliza este a doua metod i const n perfuzii i.v. de streptokinaz sau
urokinaz.
Intervenia operatorie este o metod major. Cnd este obligatorie, trebuie aleas
embolectomia, trombectomia sau amputaia, dup caz. Celelalte procedee
chirurgicale ca: trombendarteritectomia i pontajul, cu proteze sau grefe venoase,
sunt rezervate obstruciilor acute care evolueaz pe un teren de ischemie cronic.

2. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIAL CRONIC

Apare n:
arteroscleroza obliterant a membrelor pelviene
trombangeita obliterant
mult mai rar n unele arterite infecioase.
Simptomele principale sunt:
Simptomele subiective apar lent i progresiv, de obicei n urmtoarea ordine:
oboseal la mers, crcei i parestezii n gamb sau glezn;
claudicaie intermitent (cramp dureroas cu sediul, de obicei, n gamb)
-apare la efortul de mers, de urcare a unei scri
-se calmeaz prin repaus.
-se datoreaz reducerii debitului arterial, prin obliterarea incomplet a
arterelor. Debitul este suficient pentru asigurarea nutriiei esuturilor n repaus,
dar insuficient pentru nevoile musculare n oxigen, considerabil crescute n

timpul efortului de mers. Ischemia cronic se accentueaz considerabil la

efort;
durere spontan de repaus:
-apare mai trziu, precednd de obicei instalarea gangrenei
-apare cnd obliterarea arterial este aproape total i cnd cantitatea
de snge care vine la esuturi este att de mic, nct nu pot fi satisfcute
nevoile de oxigen nici n repaus
-durerea este difuz, atroce, cu exacerbri nocturne, refractar la
tratament. Se intensific la cldur i scade uneori n poziia decliv.

Examenul obiectiv pune n eviden:

paloarea i rcirea tegumentelor
uneori roea nsoit de cldur
alteori cianoz.
Ridicarea membrului pelvian produce rapid o paloare livid, iar n stadiile avansate, chiar
durere. Coborrea piciorului bolnav sub nivelul patului readuce coloraia normal cu o
ntrziere de peste 5 secunde, iar reumplerea venelor se face cu mai mare ntrziere.
Pulsul arterelor obliterate (pedioas, tibial posterioar, poplitee) lipsete. Pentru evitarea
erorii cauzate de un spasm arterial, se recomand, naintea examinrii pulsului, administrarea de nitroglicerin sau imersia extremitilor n ap la 40, timp de 10 minute, ntr-un
stadiu mai avansat apar tulburri trofice.
Tegumentele sunt atrofice
pielea lucioas
prul rar i subire
unghiile groase i deformate
muchii gambieri atrofiai
Se constat ntrzierea cicatrizrii plgilor i tendin la infecii cutanate. Cele mai
severe tulburri trofice sunt ulceraiile - de obicei mici, localizate interdigital,
aprnd dup microtraumatisme - i gangrena. Ultima apare distal, la vrful degetelor sau la clci. n stadiul de gangrena uscat, esuturile sunt necrozate,
nedureroase, negre-violacee, acoperite cu o crust. Corect tratat, gangrena se
poate elimina spontan. Prin suprainfecie se poate transforma, uneori, n gangrena
umed, cu edem i limfangit.
Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare uneori oscilometria, care arat un indice
oscilometric cobort, i arteriografia, care arat sediul ocluziei.
Diagnosticul stadial al ischemiei este important pentru prognostic i tratament. Experii
O.M.S. au propus urmtoarea clasificare:
stadiul I - dureri atipice, furnicturi, parestezii i pulsaii normale
stadiul II - claudicaie intermitent, pulsaii diminuate
stadiul III - dureri continue care diminua n poziia atrnat
stadiul IV - dureri continue exacerbate la atrnare.

Pulsaii abolite, n ultimele dou stadii. Ulceraiile i gangrena pot aprea n orice stadiu,
fiind provocate de infecii, traumatisme.