INSUFICIENTA RESPIRATORIE

CULEGEREA INFORMATIILOR
INFORMAII SOCIALE
NUME:A
PRENUME:C
SEX: M
VRSTA:61 ani
DATA NATERII:13.10.1950
DATA INTERNRII: 19.10.2009
SITUAIIA FAMILIAL: bun,cstorit, doi copii un biat i o fat;
apartament cu dou camere
ACTIVITII PROFESIONALE: pensionar
MOTIVELE INTERNRII:- dispnee de efort, bradipnee, tuse cu expectoraie
mucopurulent, transpiraie abundent, durere toracic, hipersalivaie
ISTORICUL BOLII: Pacient de 60 ani, fost mare fumtor, circa 2 pachete de
igri pe zi cunoscut cu angin pectoral din 1989, congestie pulmonar din
1974, se interneaz n secia medical din motivele prezentate pentru investigaii
i tratament
PROBLEME ANTERIOARE DE SNTATE: angin pectoral din 1989,
congestie pulmonar din 1974,
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: INSUFICIEN RESPIRATORIE ACUT
MEDICUL CARE NGRIJETE: Dr. Milicescu
INFOMAII FIZICE
Greutatea: 78 kg
nlimea: 1.72 m
CAPUL
Aspectul i culoarea tegumentelor: uor cianotice;umede,calde
Aspectul gurii: normal;
Aspectul buzelor: subiri, palide;
Aspectul limbii: sabural, uscat;
Aspectul dinilor: dantur normal;
Aspectul nasului: mare
Aspectul prului: aten, ngrijit;
Aspectul ochilor: cprui;
Probleme auditive: nu prezint;

Probleme vizuale: nu prezint

TRUNCHI
Aspectul i culoarea tegumentelor: palide;acoperite de transpiraii, calde
Semne particulare: nesemnificative;
Probleme respiratorii: dispnee de efort, ortopnee, tuse cu expectoraie R=12
r/min, T=39,2C;
Probleme cardiace: prezint tahicardie TA=150/90, P=88 b/min.
MEMBRE
Semne particulare: nu prezint;
Aspectul i culoarea tegumentelor: palide;calde, umede
Mobilitatea articulaiilor: normale;
Se scoal: singur, fr ajutor;
Probleme legate de mers: nu prezint;
E stngaci.
ELEMENTE DE ALIMENTAIE
Alimentaie: obinuit, mai mult lichid;
Apetit: absent;
Compoziie: hidric, vegetal;
Numr de mese: 2 mese/zi n cantiti foarte mici: 9.30, 18,00 ;
Servete masa:dimineaa:ceaiuri,brnz, roii
seara: piure de cartofi, piept de pui
Alimente preferate: nu are nici o preferin;
Lichide preferate:sucuri de portocale ;
Regim: iniial hidrozaharat, apoi lacto-finos vegetarian;
regimul a fost neles i urmat.
OBICEIURI N LEGTUR CU ELIMINRILE
Scaun: - un scaun/zi, aspect normal;
- wc;
Urina: -4-5 miciuni/zi, aspect normal;
-wc.
OBINUINE DE IGIEN INDIVIDUAL
Merge la toalet: singur;
i spal dinii: singur;
Se piaptn:
singur;
Se mbrac:
singur
Se rade :
singur
OBINUINE PRIVIND ODIHNA
Probleme privind somnul: somnolen
Utilizarea sedativelor: nu
Activitatea fizic: plimbri cu prietenii la bere
Modul de a petrece timpul: merge n parc unde joac ah i citete presa.

COMPORTAMENT
Nu i place s fie singur, prefer familia i prieteni, pentru a i ine companie.
Evaluarea comportamentului cu anturajul: pacientul are o comportare bun att
cu cadrele medicale ct i cu cei care stau n jurul su.

INFORMAIEI MEDICALE
Nu prezint alergie la : alimente;
medicamente;
animale;
Tratamentul prescris naintea spitalizrii: antialgice, antitermice; antibiotice
(Kanamicin)
Tratamentul actual a fost neles i urmat:
- Oxigenoterapie
Augmentin 1g la 12 h i.v.
Novocalmin 3 f/zi
Perfuzie endovenoas cu Glucoz 5% , ser fiziologic, vit. C500 2f/zi;
Analize de laborator:
VSH :14 mm/h
uree 30 mg/dl;
fibrinogen 500 mg %;
glicemie :96 mg %
PROBLEME ACTUALE
dispnee de tip expirator cu bradipnee;
febr ridicat( 39,2C);
durere sub form de junghi toracic,
tuse cu expectoraie
diaforez;
anorexie
anxietate
hipersomnie
DIAGNOSTICE DE NURSING

Alterarea ritmului respirator cauzat de infecia viral manifestat prin

incapacitatea plmnilor de a face fa schimburilor fiziologice de
gaze,bradipnee inspiratorie, tahicardie.

Alterarea termoreglrii febr ridicat din cauza procesului infecios,

anxietii , manifestat prin diaforez, frison, piele cald.

Alterarea strii de confort fizic-durere sub form de junghi toracic n

hemitoracele stng din cauza procesului inflamator, manifestat prin micorarea
ritmului respirator, bradipnee,diaforez

Dificultate n respiraie din cauza procesului inflamator, durerii manifestat

prin tuse cu expectoraie, mucopurulent.
Alterarea confortului fizic- diaforez din cauza hipertermiei, durerii,
anxietii, manifestat prin transpiraii abundente, piele cald i umed.
Alterarea confortului psihic- din cauza durerii n hemitoracele stng,
neacceptarea bolii, mediul neadecvat, spitalizare, manifestat prin agitaie,
temeri, nelinite.
Alterarea eliminrii din cauza procesului infecios manifestat prin
expectoraie abundent mucopurulent
Deficit alimentar din cauza slbiciunii, durerii, manifestat prin anorexie,
disfagie,pierdere n greutate.
Alterarea modului de somn cauzat de procesul infecios manifestat prin
inactivitate,
oboseal,
somn
modificat
cantitativ
n
exces
.

Nevoia

Problem
a
1.Nevoia
Dispnee
de a respira de
tip
.
inspirator
cu
bradipnee
.

Diagnostic de
nursing
Alterarea
ritmului
respirator
cauzat
de
infecia viral
manifestat prin
incapacitatea
plmnilor de a
face
fa
schimburilor
fiziologice de
gaze,bradipnee
inspiratorie,
tahicardie.

2.Nevoia
Hiperterde
a mie

Alterarea
termoreglrii

Obiective
Pacientul
s
respire
cu
minimum de
dificultate n
termen de 24 h.
Pacientul A.C.
s
prezinte
respiraie liber
pe
nas
n
termen de 3
zile
Pacientul s
prezinte o stare
de bine pe
durata
spitalizrii.

Intervenii Nursing
Autonome
Delegate
A.- aez pacientul n poziie semieznd
- observ , msor i notez respiraia n F.O.
(12,13r/min);
- umezesc aerul din ncpere
- amplasez pacientul ntr-o camer adecvat
luminoas, (temp.18-22C i o umiditate
crescut ),prevzut cu lenjerie curat;
- informez medicul asupra valorilor F.V.
T.A.=120/70 mm Hg, P=90 b/min, T=39,4C;
- nv pacientul s efectueze exeriii respiratorii,
de relaxare
- educ pacientul s poarte o mbrcminte lejer
- permeabilizez cile respiratorii i dezobstruez
cavitatea nazal pentru admn. O2
- pregtesc materialul i instrumentarul pentru
recoltarea analizelor de laborator;
- pregtesc materialele pentru administrarea O2;
a medicamentelor;
D.Administrez la indicaia medicului:
- O2 16-18 l/min
- HHC f 2f /zi , i.v.
Miofilin DT= 2 f /zi ,Cale = i.v.
Augmentin 1g la 12 h i.v.

Pacientul A.C. A.- supraveghez, msor i notez F.V. n F.O.

s-i
reduc - asigur condiii de microclimat:

Evaluare
19.10.2009
pacientul
este
adus de urgen
cu
insuficien
respiratorie acut
n
urma
administrrii
tratamentului i a
ngrijirilor
acordate, starea
pacientului
se
amelioreaz R=14
r/min;
20.10.2009
Pacientul respir
cu minimum de
dificultate
R=14r/min.
Obiectiv realizat.
21.10.2009
pacientul are o
respiraie
fiziologic r 0 16
r/min.
n primele 4 ore
temperatura

mentine
temperatura
corpului n
limite
normale.

3.Nevoia
de a evita
pericolele.

Durere
toracic.

febr ridicat
din
cauza
procesului
infecios,
anxietii
,
manifestat
prin diaforez,
frison,
piele
cald.

temperatura
pn
la
valoarea
fiziologic n
~6 ore.
Pacientul
s
prezinte o stare
de bine, fizic
i psihic.

Alterarea strii
de confort
fizic-durere
sub form de

Pacientul A.C.
s-i exprime
diminuarea
durerii n

- aerisesc ncperea, asigur temperatura n salon

18-22C;
- asigur mbrcminte lejer, din bumbac i
schimb lenjeria ori de cte ori este nevoie;
- evit curenii reci prin nchiderea uilor i a
ferestrelor;
- asigur repaus la pat pe toat perioada febril;
- aplic local comprese umede;
- menin igiena tegumentelor
- pregtesc psihic pacientul naintea tehnicilor de
administrare a medicaiei
D.Administrez la indicaia medicului:
Paracetamol DT= 4cp /zi ,DU=1 cp
Ritm = la 6 h.
Cale = per os
Aspirin DT= 3cp /zi ,DU=1 cp
Ritm = d.p.s.
Cale = per os
Augmentin DT= 2 cp /zi ,DU=1 cp
Ritm = la 12 h.
Cale = per os
Algocalmin D.T. = 2 f /zi ,D.U.=1 f
Ritm = la 12 h.
Cale = i.v.
A.- ajut pacientul s descrie corect durerea i s
sesizeze momentele de remisie sau exacerbare
- manifest interes fa de suferina pacientului
-evaluez caracteristicile durerii: localizare n

pacientului a mai
sczut cu 0,70C
n urma
administrrii
antitermicelor i
antibioticelor
(T=38,5C). n
urmtoarele ore
3h s-a obinut
revenirea
temperaturii la
limite fiziologice
T=36,7-37,3C.
Pacientul prezint
o stare de bine.
Obiective
realizate.

19.10.2009
pacientul prezint
la ora 9:00 durere
toracic
sub

4.Nevoia
Obstrucde
a ia cilor
respira.
respiratorii.

junghi toracic
n hemitoracele
stng din cauza
procesului
inflamator,
manifestat
prin
micorarea
ritmului
respirator,
bradipnee,diafo
rez.

decurs de 24h.
Pacientul s
exprime
absena durerii
n termen de 3
zile.
Pacientul s
prezinte un
confort fizic i
psihic.

hemitoracele stng, de intensitate medie, sub

form de junghi toracic;
-asigur o poziie de protecie(semieznd) care s
nu i amplifice durerea;
-pregtirea fizic i psihic pentru admin.
medicaiei.
-pregtirea fizic i psihic pentru radiografia
pulmonar;
D.-administrez la indicaia medicului calmante :
Algocalmin
D.T. = 2 f /zi
D.U.=1 f
Ritm = la nevoie
Cale = i.v.

Dificultate n
respiraie din
cauza
procesului
inflamator,
durerii
manifestat prin
tuse
cu
expectoraie,
mucopurulent.

Pacientul A.C
s prezinte o
stare de bine cu
ci respiratorii
permeabile,fr
tuse n
aproxmativ 6
zile.
Pacientul s nu
devin surs de
infecii
nasocomiale pe
durata

A.- nv pacientul s nu tueasc cu gura

deschis,
- educ pacientul s colecteze sputa n scuiptoare
- asigur condiii de microclimat;
- recomand evitarea mturatului uscat n prezena
pacientului;
- creez un mediu adecvat: umidific aerul din
ncpere prin aplicarea de ap alcoolizat pe
calorifer;
- dezobstruez cile de acces respirator;
- pregtesc materiale pentru administrarea
medicamentelor;
- pregtesc materiale pentru administrarea

form de junghi
la
ora
12:00
durerea a mai
sczut
n
intensitate
n
urma
administrrii
calmantelor.
20.10.2009
Durerea
s-a
ameliorat
i
pacientul prezint
o stare de bine.
Obiective
realizate.
19.10.2009
Pacientul prezint
tuse
cu
expectoraie
mucopurulent.
21,22.10.2009
Dup
administrarea de
O2-pie
,bronhodilatatoare
pacientul
expectorez
respectnd

spitalizrii.

oxigenului;
D.administrez la indicaia medicului:
O2-pie ,bronhodilatatoare

5.Nevoia
Diaforez Alterarea
de
a
confortului
elimina.
fizic- diaforez
din
cauza
hipertermiei,
durerii,
anxietii,
manifestat
prin transpiraii
abundente,
piele cald i
umed.

Pacientul A.C.
s prezinte o
stare de bine
fr
transpiraie n
termen de 2
zile.

A.- aerisesc salonul, asigur luminozitate, cu o

temperatur adecvat(18-22C);
- evit curenii de aer reci;
- urmresc culoarea i aspectul tegumentelor;
- msor i notez n F.O. diureza D/24 h- 1500 ml;
- asigur lenjerie de pat i de corp curat i uscat;
- terg transpiraia cu comprese alcoolizate;
administrez, n funcie de bilanul hidric un regim
hidrozaharat: ceaiuri, siropuri, compoturi n
cantitai mici, frecvent;
- cntresc pacientul n fiecare zi;
- pregtesc materialele pentru administrarea unei
perfuzii endovenoase.
D.-administrez la indicaia medicului:
Perfuzii endovenoase cu glucoz 5%
500ml,/zi, Ser fiziologic 500 ml
Ritm =60pic/min.
Vit. C 2 f.
6.Nevoia
Anxietate Alterarea
Pacientul s-i A.- preiau pacientul la internare i m prezint cu
de a evita
confortului
amelioreze
funcia, numele i rolul meu n echipa de ngrijire
pericolele
psihicdin starea
de - realizez un climat cald i confortabil, asigurnd
cauza durerii n anxietate
n pacientul de disponibilitatea mea pe parcursul
hemitoracele
termen de 4 h. spitalizrii

regulile de igien.
23.10.2009
Pacientul prezint
ci respiratorii
permeabile.
19.10.2009
Pacientul prezint
mucoase palide i
uor
cianotice
transpiraii
abundente, este
agitat.
20.10.2009
Starea general
este
bun,
tegumentele
i
mucoasele
colorate
i
umidificate
n
limite normale.
Obiectiv realizat.
19.10.2009 la ora
9 :00 pacientul
este agitat,
nelinitit i o serie
de temeri

stng,
neacceptarea
bolii, mediul
neadecvat,
spitalizare,
manifestat
prin agitaie,
temeri,
nelinite.

Pacientul s se
recupereze
psihic i s
aib o stare de
bine i confort
pe
timpul
spitalizrii.

Pacientul A.C.
s
prezinte
secreii
bronice
n
limite normale
n termen de 5
zile.

7. Nevoia
de a
elimina.

Expector
aie

Alterarea
eliminrii din
cauza
procesului
infecios
manifestat
prin
expectoraie
abundent
mucopurulent

8.Nevoia
de a dormi
i a se
odihni

Hipersomnie

Alterarea
modului de
somn cauzat
de procesul

- linitesc pacientul;
- i recomand s aib ncredere n personalul
medical;
- ajut pacientul s-i recunoasc anxietatea
- educ aparintorii s poarte discuii ncurajatoare
cu pacientul
- supraveghez, msor i notez F.V.
D:-administrez la indicaia medicului: Fenorbital.
1 cp/seara, per os
-psihoterapie de susinere:comunic cu bolnavul
pentru a i ctiga ncrederea;

A. asigur lenjerie de pat i de corp curat.

- asigur igiena cavitai bucale prin gargare,
ungerea mucoasei cu glicerin boraxat;
- asigur recipient pentru eliminarea expectoraiei
i colectarea acesteia;
- observ aspectul, culoarea, mirosul expectoraiei
i notez n F.O. ;
- pregtesc materiale pentru administrarea
medicaiei.
D.administrez la indicaia medicului:
expectorante ACC 200 1cp/zi per os
-examen citobacteriologic;
Pacientul AC.
A.- identific mpreun cu pacientul cauza
s beneficieze hipersomniei,
de un numr de - aflu de cnd s-a instalat
ore
- elaborez mpreun cu pacientul un program de

nejustificate.
La ora 11 :00
pacientul prezint
o stare de
anxietate
moderat.
Dup ora 13 :00
pacientul prezint
o stare de bine
psihic .
S-a
obinut
eliminarea
complet
a
secreiilor
bronhice,
pacientul nu mai
prezint secreii
mucopurulente.
Obiectiv realizat.

19.10.2009
pacientul prezint
un nr, de 12h de
somn, inactivitate

infecios
manifestat
prin
inactivitate,
oboseal, somn
modificat
cantitativ n
exces .

corespunztor
n decurs de 2
zile .
Pacientul s fie
activ,
cooperant pe
perioada
spitalizrii .

activitate corespunztor.
- sftuiesc pacientul s citeasc presa,s joace cri
cu pacienii din salon
- observ comportamentul, somnul, calitatea
acestuia, raportul ntre starea de veghe i somn a
pacientului
- creez un climat de ncredere,
D.Administrez la indicaia medicului :
Cofedol
D.T.= 2 cp/zi
Ritm = D.S.
Cale = per.os

,oboseal.
21.10.2009
pacientul prezint
un numr de ore
de
somn
corespunztor (9
h/zi ),este activ i
cooperant.

EVALUAREA CAZULUI II
Pacientul A.C. , n vrst de 61 ani, cu domiciliul n localitatea
Piteti,calea Craiovei, jud. Arge, s-a internat n data de 19.06.2007 pn n
data de 23.10.2009.Motivele internrii sunt: dispnee de efort, bradipnee, tuse
cu expectoraie mucopurulent, transpiraie abundent, durere toracic.
Pe baza examenului clinic i a examenelor de laborator, s-a confirmat
diagnosticul de I.R.A.
Pe perioada spitalizrii a urmat tratament cu: O2,HHC, Miofilin,
Augmentin, Novocalmin, glucoz 5% , Ser fiziologic9%, Fenorbital,ACC
200, polivitamine ,vitamine din grupul B, vitamina C.
Pacientului i s-au acordat urmtoarele ngrijiri:
- i s-a observat, msurat i notat n F.O., F.V.;
- i s-a impus repaus fizic;
- i s-a asigurat confort n salon;
- i s-a asigurat lenjerie curat, de corp i de pat, pe timpul spitalizrii;
- i s-a efectuat radiografie toracic
- i s-a asigurat regim alimentar corespunztor necesitilor;
- i s-a urmrit somnul pacientului;
- i s-a recoltat snge pentru analize de laborator;
- i s-a administrat tratamentul medicamentos prescris de medic;
- a fost ajutat n satisfacerea nevoilor.
Pacientul s-a externat pe data de 23.10.2009 cu recomandrile:
- evitarea efortului fizic;
- asigurarea odihnei;
- evitarea frigului i umezelii;
- control medical la 7 zile de la externare.
DIALOG LA EXTERNARE
Nume:A
Prenume:C
Data externrii:23.10.2009
Situaia acas:condiii de via bune
Capacitatea de a se ngriji:va fi ajutat de soie i copii
Reguli la externare:- evitarea frigului;
- regim alimentar corespunztor;
- revenire la control.
Impresie de la spitalizare:bun
Mijloc de transport:asigurat de familie,autoturismul personal.
S-a discutat cu familia n ceea ce privesc recomandrile; acestea au fost
nelese.