Hiperaldosteronismul

primar

Suprarenale
Descriere
Glande cu aspect
piramidal (lungime 4-6
cm, lime 2-3 cm,
grosime -1 cm)
Greutate 4-5 gr

Localizare
Deasupra polului superior
a rinichilor

Formate:
Zona cortical
Zona medular

Reglarea secreiei aldosteronului

Stimuli care provoac secreia de aldosteron sunt unii
comuni care produc i descrcri de glucocorticoizi
(diverse agresiuni fizice i psihice).
i alii specifici care influeneaz selectiv secreia de
aldosteron.

Secreia de aldosteron este reglat de 3

mecanisme principale:
Sistemul renin-angiotensin
Variaiile concenratiei Na, K plasmatic,
ACTH

Synthse
Driv du CHOLESTEROL
PREGNENOLONE

PROGESTERONE

16a OH-Pro
17a Hydroxypregnenolone

17a OH Progesterone

11-DEOXYCORTICOSTERONE
(DOC)

Cholestrol:
CORTICOSTERONE
synthtis dans les cellules surrnaliennes
(compos B)
Prlev partir des LDL ou des HDL Foie 80%
Esters de cholestrol intra-cellulaires

18 HYDROXYCORTICOSTERONE
ALDOSTERONE

4. Asupra proceselor inflamatorii

Activez proliferarea fibroblatilor i a

neocapilarelor, majornd permeabilitatea
capilarelor i acumularea de exudat,
activarea diapedezei.
Particip n mecanismele fibrozei, la
hipertofia ventricular stng.
Creterea concentraiei aldosteronului
contribuie la HTA, hipertofia i
cardioscleroza difuz.

Hiperaldosteronismul
E26.0

Sindromul CONN

20% dintre
pacienii
Aldosterone-producing
cu HTA au
adenoma
acest sindrom.
Hypertension
Hipokalemia
Metabolic Alkalosis

OK,
10%
JW Conn
Primary aldosteronism,
a new clinical
syndrome.
J Lab Clin Med 1955

Definiie
Hiperaldosteronismul primar este un temen
generic, diseminnd un grup de perturbri
caracterizate prin producia excesiv de
aldosteron, independent de sistemul Renin
Angiotensin, cel mai frecvent la nivelul zonei
glomerulare a cortexului suprarenal

Epidemiologie
0,5 2 % dintre pacienii cu hipertensiune
arterial i hipocaliemie spontan
5 13% dac se ia n consideraie screeningul
(raportul AP aldosteron plasmatic la ARP
activitatea reninei plasmatice AP/ARP)
Mai frecvet la femei 3-5 / 1
Vrsta 30 50 ani

Principalele cauze de exces mineralocorticoid

Hiperaldosteronism primar

Adenom glomerular solitar (APA)

Hiperplazie idiopatic solitar (IHA)
Hiperplazie unilateral primar
Carcinom glomerular
Hiperaldosteronism familial (FH)
Hiperplazie glucoccorticoid supresibil (FH tip I)
FH tip II (APA sau IHA)

Alte forme de exces

mineralocorticoid primar

Sindrom adrenogenital

Deficit de 11-hidroxilaz
Deficit de 17-hidroxilaz

Sindromul Cushing

Activitate mineralocorticoid
crescut

Secreie tumoral a altor

mineralocorticoizi

Tumori suprarenaliene
Tumori ovariene

Deficit de 11-OHdehidrogenaz

Congenital
Dobndit

Sindromul Liddle

Hiperaldosteronism primar

Aldosterone-producing adenoma (APA)

65%

Bilateral Adrenal Hyperplasia (BAH)

35%

Unilateral Adrenal Hyperplasia (PAH)

< 1%

Aldosterone-producing carcinoma (APC)

< 1%

Aldosterone-producing carcinoma

< 1%

FAMILIAL FORMS
Glucocorticoid-Remediable Aldosteronism (GRA) < 2%
Familial HA Type II (FH-II)

< 2%

Fiziopatologie
Creterea reabsorbiei de sodiu, determinnd creterea
coninutului total de sodiu:

Circulant (pn la 152 mmol/l) datorit creterii presiunii

de perfuzie i a factoului natriuretic atrial, ce determin un
fenomen de scpare
Intracelular (modficarea permeabilitii celulare cu intrarea
Na i ieirea K din celul), creterea reactivitii vasculare
la agenii vasoconsntrictori

Cretera reabsorbiei de ap determin creterea

volumului lichidian extracelular i plasmatic, fr
edeme

Fiziopatologie
Depleie potasic (spontan 80-90% sau uor indus prin

ingestie crescuto de Na) prin blocarea reabsorbiei, antrennd:

Secreie renal crescut de ioni de hidrogen (independent de
reabsorbia de sodiu), cu creterea bicarbonailor plasmatici i alcaloza
Rezistena la hormonul antidiuretic
Nefropatie kaliopenic scderea capacitii de concentrare (densitate
sub 1015, urin cu pH neutru sau alcalin, azotemie moderat), evoluia
prelungit duce la apariia leziunilor degenerative arteriolare i ale
tubilor proximali
Scderea toleranei la glucide
Hipokaliemia sever poate perturba funcia baroreceptorilor,
determinnd hipotensiune ortostatic

Fiziopatologie
Creterea excreiei de magnesiu care alturi de
alcaloz, poate determina crize de tetanie.
Depresia sistemului Renin-Angiotensin creterea
volumului plasmatic i a concentraiei de sodiu inhib
activitatea celulelor juxtaglomerulare, ducnd la
supresia secreiei de renin, msurabil prin scderea
activitii reninei plasmatice (ARP).
Alte efecte ale aldosteronului
fibroz miocardic, vascular, renal
Efecte hipertensive directe prin mecanisme centrale
Creterea numrului de canale de Ca cardiace

Hipersecreie de aldosteron

Reabsorbia de Na

Excreia de K

Excreia de H

Hipervolemie

Hipokaliemie

Alcaloz metabolic

Hipertensiune
arterial

Poliurie

Depresia
sistemului R-A

Fenomene
musculare

Tabloul clinic
Sindromul cardiovascular
Sindromul neuromuscular
Sindromul renourinar

Sindromul cardiovascular
Hipertensiunea arterial
Constant, sistolo-diastolic, cu valori moderate
(200/100mmHg)
Bine tolerat, se poate asocia cu cefalee, grea,
vrsturi
Fundul de ochi stadiul I-II
Relativ frecvent hipotensiune ortostatic fr
tahicardie reflex
Rar hipertensiune malign

Sindromul cardiovascular
Modificri ECG
Hipertrofie ventricular stng moderat
Subdenivelarea segmentului ST, aplatisarea sau
inversare undei T, unda U
Tulburri de ritm (extrasistole ventriculare, uneori
fibrilaie ventricular cu sincop)

Sindromul neuromuscular
Astenie muscular de tip miasteniform:
Predominant diurn
Cu jen deglutiie, ptoz palpebral, imposibilitatea meninerii capului

Accese paretice paroxistice

Instalate brusc, cu revenire spontan
Predominant la membrele inferioare, cu evoluie ascendent
nsoit de diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase

Fenomene de hiperexcitabilitate neuromuscular

Crampe, spasme musculare, acroparestezii
Semnele Chvostec i Trousseau pozitive
Rar, crize de tetanie generalizat, mai frecvent la femei

Sindromul reno-urinar
Polidipsie restricia hidric este ru tolerat,
dar mai bine ca n diabetul insipid
Poliuria cu nicturie (nemodificat de ADH)

Hiperaldosteronism

Hipertensiune
arterial

Sindrom
neuromoscular

Sindrom poliuropolidipsic

Adenomul solitar de glomerular (APA aldosteronproducing adenoma)

Cea mai frecvent form 65%

Mai frecvent localizat n suprarenala stng
Volum mic (diametrul pn la 3 cm),
proliferare de celule glomerulare, ueori asociat
cu celule din fasciculat
Parial autonomizat, pstreaz un ritm
circadian de secreie al aldosteronului, dar nu
rspunde la angiotenzina II

Hiperplazia bilateral sau idiopatic (IHA

idiopathic hyperaldosteronism)

Hiperplazie bilateral i focal, frecvent asociat cu

noduli corticalia cror ultrastructur se apropie de cea
a fasciculatei
Patogenie neclar se presupune existena unor
factori stimulatori (derivai de POMC sau alt factor
hipofizar) sau o hipersensibilitate a zonei glomerulare
la concentraii normale de angiotensin II (creterea
receptivitii)

Carcinom adrenoglomerular
Tumor voluminoas (diametrul mai mare de 6
cm), determinnd metastaze la distan
Absena ritmului circadian, abundena
precursorilor, hipokaliemie mult mai
important ca n celelalte forme K<2mmol/l

Hiperaldosteronismul glucocorticoid supresibil (FH tip 1)

Afeciune familial rar, transmis autosomal

dominant, mai frecvent la brbai

Diagnosticul
Deosebirea hiperaldosteronismului primar de
alte cauze de hipertensiune

Identificarea tipului de hiperaldosteronism

Date biologice
Investigaii imagistice

Teste bazale
Ionograma
Sanguin hipokaliemie (<3,5 mol/l)
Hipernatriemie moderat crescut sau normal
Alcaloz metabolic
Hipomagneziemie
hipercloremie

Urinar - hiperkaliurie peste 30mEq/24 ore. Raportul Na/K urinar

sczut.
Precauii:
Dieta normosodat (regim hiposodat diminuaz perderile renale de K)
ntreruperea medicaiei: spironolactona 3 sptmni, alte diuretice 1
sptmn
Recoltare trei zile consecutiv, fr garou, pentru a evita staza venoas.
Nivelul K crete la trecerea din clino n ortostatism.

Dozri hormonale
Aldosteron sanguin
Condiii de recoltare:
Regim normosodat, cu adugare de sare 1 gr/zi cu 3 zile
nainte de test
ntreruperea tratamentului (timp dublu comparativ cu K)
Minim 6 ore de repaos nainte de recoltare

Valori normale 3-14 ng/dl

Aldosteron urinar
Aldosteron urinar n 24 ore (n aceleai condiii de
aport sodat ca i cele descrise anterior ).
se dozeaz metaboliii aldosteronului: 18-glucuronid
sau tetrahidro-aldosteron crescui n
hiperaldosteronism.

activitatea reninei plasmatice (ARP) este sczut

i nu crete dup administrarea de diuretice sau
diet hiposod. ARP normal sau crescut exclude
hiperaldosteronismul primar. Valori normale 1-3
ng/ml/h.

 Raportul aldosteron plasmatic/activitatea reninei plasmatice.

Aldosteronul plasmatic (AP) i activitatea reninei plasmatice

(ARP) sunt determinate n ortostatism, fr a necesita condiii
speciale de recoltare, dar de preferat nainte de orice tratament.
Valoarea normal a raportului AP/ARP - n jur de 10,
hiperaldosteronismul primar depete, de obicei, 50.
NB!!! Raportul AP/ARP este un foarte bun test screening, valoarea >
25 fiind considerat sugestiv pentru hiperaldosteronismul primar.

18-hidroxicorticosteron. Dozarea acestui precursor este util

pentru diferenierea adenomului de hiperplazie,

n adenom 18-OH-corticosteronului fiind mult crescute.

CONCLUZIE!!! Modificrile tuturor parametrilor sunt mai mari n tumori

(i mai ales n carcinomul glomerular) dect n hiperplazie.

Teste dinamice
Pot evidenia pstrarea paternului secretor
normal, contribuid la diferenierea tipurilor de
hiperaldosteronism primar: n adenom, secreia
de aldosteron este autonom, nesupresat de
inhibitori fiziologici.

ncrcarea salin
Este periculoas la persoanele cu hipertensiune
arterial sever
Diet hipersodat (300 mEq NaCl sau 6-7 gr de sare
/zi timp de 4 zile) sau ncrcare salin rapid prin
injectarea intravenoas a 2 l NaCl 0,9% n 4 ore
REZULTATE
Normal aldosteronul scade.
adenomul Conn, valoarea rmne nemodificat,
hiperplazie exist o scdere moderat.

Testul la captopril
Cel mai bun sau cel mai puin ru test.
Se administreaz 25 mg Captopril
REZULTATE!
Dup 2 ore, la persoanele normale i n
hiperplazii aldosteronul scade,
n adenom valoarea nu se modific

Testul postural
8 ore de ortostatism
Se determin nainte i dup 8 ore
REZULTATE:
Normal i n hiperplazii aldosteronul crete,
Adenom aldosteronul scade

Test la spironolacton
100mg Spironolacton de 4 ori pe zi 5
sptmni

n hiperaldosteronism valoarea kaliemiei i a

tensiunii arteriale se normalizeaz
Hipokaliemiile de alt natur nu sunt
influenate

Na

Adenom

Carcinom

Hiperplazie

N
sau

AP

ARP

AP/
ARP

ncrcare
salin

18OH

Captopril

Test
postural

> 25

> 25

> 25

Particulariti
Testul la dexametazon n hiperplazia

glucocorticoid supresibil, dup 1-2 gr de

dexametazon /zi timp de cteva sptmni,
valoarea aldosteronului i cea a TA se
normalizeaz
Carcinom glomerular abundena
precursorilor (nivel foarte crescut al 18hidroxicorticosteronului), absena ritmului
circadian

Investigaii imagistice
Ecografia abdominal:
adenoamele mas rotund sau oval, ecogenitate
sczut,
hiperplazii corticosuprarenalele i menin
caracteristicile ecografice, putnd fi difereniate de
medulare.

Tomodensitometria computerizat e la 8mm,

face posibil o mai bun difereniere ntre
adenoame i hiperplazii

ADRENAL CT SCAN IN HYPERALDOSTERONISM

APA > 5 mm.

Hiperplazie bilateral > 10 mm.

Sugestii de cancer > 6 cm.
Hiperplazia micro-macronodular
poate sugera un diagnostic fals de
APA
Dezavantaje
incidenteloamelor

determinarea

USG evideniaz o formaiune tumoral n suprarenala dreapt, la

o pacient de 32 ani cu hipertensiune arteriel i hipokaliemie

 Scintigram obtained by using

iodine-131-6iodomethylnorcholesterol
(NP-59) in a 59-year-old man
with hypertension shows
fairly intense radionuclide
uptake in the right adrenal
tumor (same patient as in
Image 7 in Multimedia). At
surgery, a Conn tumor was
confirmed.

Investigaii imagistice
Scintigrama cu 131I colesterol localizeaz tumorile n
80%
Corticosuprarenala capteaz colesterolul pentru sinteza
hormonilor
n prealabil se blocheaz tiroida, prin administrare de iod
stabil, i restul parenchimului corticosuprarenalian cu
dexametazon. Dimensiunea tumorii este un factor limitat <
1cm
Captare asimetric dup 2 zile adenom, captare simetric
dup 3 zile n hiperplazii

Hipertensiune arterial
K < 3,5 mmol/l
ntreruperea medicaiei
Diet normosodat

K normal

K urinar < 25mmol/24h

Pierderi digestive
Diuretice

Persistena hipokaliemiei
K urinar < 25mmol/24h
Dozarea AP i ARP

Excluderea HA
HTA renovascular
HTA malign
Nefrit cu pierdere
de sare

AP - ARP

AP - ARP

Hiperaldosteronism primar

Imagistic suprarenalian

AP - ARP

Alte forme de exces

mineralocorticoid

Cine trebuie s fie supui

screeningului ?
Hipertensiune i hipokalemia
Hipertensiune rezistent la tratament
Incidentaloma adrenal i hypertensiune
Debutul hipertensiunii <20
Hipertensiune sever (>160/100 mm Hg)
Cnd suspectm o hipertensiune secundar
Young WF. Clinical Endocrinology 2007; 66:607-618

Cum s efectum screeningul?

Dozarea aldosteronului plasmatic
Determinarea activitii reninei plasmatice
Raportul AP/ARP

Tratament
Obiective
ndeprtarea sursei excesului de mineralocorticoizi
Corectarea perturbrilor electrolitice

Principii
n tumori intervenia chirurgical este obligatorie,
metodele medicale fiind paleative
n hiperpazii tratamentul chirurgicl cel ma des este
inutil

Intervenia chirurgical
Tipul
Adenomectomie sau adrenalectomie unilateral (total
sau subtotal)

Pregtirea
Spironolacton 200 -400mg/zi cteva sptmni pentru
a normaliza balana potasic i a controla TA

Rezultate
Normalizarea balanei electrolitice dup intervenie
Normalizarea TA cteva luni

Tratamentul medicamentos
Indicaii
Hiperplazia adrenal bilateral
Adenoame care nu au indicaii operatorii
Preoperator

Preparate

Spironolacton
Eplerenona
Amilorid
Captopril
Dexametazon
Cysplatina

Spironolacton
Antagonist competitiv al aldosteronului (la nivelul Rc
mineralocorticoid)

Efecte adverse:
generale - intoleran gastric, fenomene urticariene
Datorate activitii antiandrogenice dereglri menstruale,
ginecomastie la brbai, scderea libidoului, impoten

DOZE
200 400 mg/zi 3-4 sptmni preoperator,
100 300 mg/zi tratament ndelungat

Eplerenona
Antagonist competitiv i selectiv al
receptorului aldosteronic
Posed o sensibilitate de 10-100 de ori mai
mare fa de Rc mineralocorticoid comparativ
cu spironolacton

Profil Cardiometabolic i nivelul adipokinei n

Hiperaldosteronismul primar
Scopul studiului a fost determinarea adipokinelor pro- i

antiiimflamatorii la pacienii cu hiperaldosteronism primar

S-au determinat nivelurile rezistinei,leptinei,adiponectinei i

prevalena sindromului metabolic la pacienii cu
hiperaldosteronism primar.

Au fost investigai 75 pacieni,dintre care 37cu

hiperaldosteronism primar(adenom al suprarenalei),38
hiperaldosteronism ,40 pacieni prezentau hipertensiune
arterial i sindrom metabolic .Pacienii cu hiperaldosteronism
primar prezentau niveluri mari de rezistin i hipertrofia
ventricular stng

Concluzie:studiul a demonstrat c hiperaldosteronismul

primar se asociaz cu niveluri nalte de rezistin i schimbri

cardiace independent de prezena sindromului metabolic.