Infectiile aparatului genital

feminin

Reprezinta totalitatea proceselor inflamatorii si a infestarilor care afecteaza

organele genitale externe si interne ale femeii.
Agentii etiologici incriminati sunt

microbieni,
parazitari,
micotici
virali

Leziunile pe care acesti agenti le

produc sunt
specifice
nespecifice

Localizare:

diversele nivele ale aparatului genital

localizari unice sau multiple

Gravitate

Evolutia imediata
Sechele:
Sterilitati obstructive
Durerea pelviana cronica

VULVO-VAGINITELE
simptomul principal - leucorea,
se insoteste totdeauna de semne subiective locale: durere, prurit,
senzatie de arsura, usturimi
Dg dif. cu secretia fiziologica din vaginul femeii.

glera cervicala - aspect limpede si acelulara.

descuamarea vaginala secretie laptoasa, opalescenta, uneori
abundenta , compusa din celule superficiale vaginale, fara polinucleare.

Aceasta leucoree fiziologica, chiar daca uneori este mai

abundenta, prezinta urmatoarele caracteristici :

nu miroase urit
nu contine polinucleare
nu da tulburari functionale ( iritatie locala, prurit, arsuri, dureri sau
dispareunie)
nu necesita nici un tratament

Aparitia unei infectii genitale necesita

interactiunea a 3 factori:
1. gazda, reprezentata de aparatul genital
cu mijloacele sale de aparare,
2. agentii patogeni infectanti
3. factorii de contaminare

Gazda
aparatul genital inferior ( vulva, vagin, exocol)
vaginul - mecanisme eficiente de aparare antiinfectioase

biocenoza specifica, bacilii Doderlain , coci si bacili in diferite proportii.

pH < 4,5.

glera cervicala, prin actiune mecanica , chimica si imunologica (IgA

secretorii, enzime cu proprietati antibacteriene),
Daca mijloacele de aparare ale vaginului sunt anulate , apare un
dezechilibru al florei normale in favoarea agentilor patogeni ,o
crestere a pH-ului, toate acestea ducind in final la instalarea unei
infectii genitale.
Aparatul genital superior este in mod normal steril.
Separarea microbiologica intre aparatul genital superior si cel
inferior este facuta de canalul cervical si de glera endocervicala

Agentii patogeni infectanti

agenti responsabili de infectii specifice, nu se afla in
mod normal in biocenoza vaginala, sunt de regula
transmisi prin contact sexual si dau leziuni specifice
al caror diagnostic este clinic
Agenti generatori de leucoree:
- trichomonas
- gonococul
- levurile
Agenti care nu dau leucoree:
- treponema pallidum
- BK
- Chlamidia trachomatis
- virusul herpetic HVS2

agenti responsabili de infectii nespecifice, se pot gasi

in mod normal in biocenoza vaginala, nu dau leziuni
specifice iar aprecierea patogenicitatii lor se face pe
baza analizei datelor clinice si a celor microbiologice.
De multe ori infectia genitala este initiata de un agent
patogen specific, iar apoi in timpul doi apare o
suprainfectie cu germeni nespecifici, astfel incit in
final infectia este mixta.

I.Specii bacteriene al caror portaj este uzual, 108-109 bacterii/g de secretii:

- Lactobacillus sp. ( Bacili Doderlain)
- Corynebacterii saprofite
- Streptococi hemolitici viridans
II. Specii bacteriene al caror portaj este frecvent : < 104/g :
- Streptococi din gr. B,D
- Enterobacteriacee ( E.Coli,Proteus)
- Anaerobi ( Clostridium sp., Bacteroides, Peptococcus)
- Stafilococo coagulazo pozitivi si negativi
- Candida albicans
- Gardnerella vaginalis
- Mycoplasme
III. Specii bacteriene al caror portaj este exceptional:
- Pneumococi
- Haemophilus influenzae

Factorii de contaminare
a.

partenerul sexual - contaminare in infectii cu germeni specifici

b. medicul este factor de contaminare in infectii cu germeni nespecifici in

urmatoarele situatii:
- manevre endouterine in conditii precare de asepsie sau in timpul unor infectii
genitale nediagnosticate: histero-salpingografie, montarea unui sterilet, biopsie
de endometru sau chiuretaj
- in lauzie sau dupa avorturi daca cavitatea uterina nu a fost bine evacuata
- prescrierea unor medicamente care deprima imunitatea sau biocenoza locala:
antibiotice, corticoizi, imunodepresoare si citostatice
c. pacienta , prin terenul pe care il ofera :
- climatul hormonal: in sarcina hiperaciditatea vaginala - micoze
- C.O. cu climat estrogenic favorizeaza aparitia micozelor, iar cele cu climat
progestativ determina aflux leucocitar
- tratamente hormonale
- carente hormonale ( fetite, menopauza)
- menstruatia, singele fiind un mediu de cultura foarte bun
- obiceiurile femeii: utilizarea frecventa de antiseptice locale, folosirea incorecta
a tampoanelor vaginale, lenjerie intima impermeabila la aer
- terenul - diabet, imunodepresie, malformatii genitale, urinare, tu.pelviene,
hemopatii, cancere

EXAMENUL CLINIC
In vulvo-vaginite, simptomul principal este leucoreea.
Anamneza:

momentul aparitiei simptomelor: ( dupa casatorie, dupa

schimbarea partenerului sexual, dupa diverse tratamente
efectuate)
- caracterele leucoreei : cantitate, miros, aspect
- existenta unei cauze declansante sau favorizante
- existenta unor simptome locale: prurit vulvar, arsuri,
dispareunie, dureri pelviene
- semne functionale de vecinatate: urinare ( disurie, polakiurie,
care denota frecvent cistita asociata), si/sau digestive
- daca a efectuat pina in prezent un tratament si ce anume
-

Inspectia regiunii vulvo-perineale

zone congestionate, edematiate,

leziuni de grataj,
ulceratii
scurgeri spontane uretrale sau de la nivelul glandelor Skene.

EV:

caracteristicile leucoreei
aspectul mucoasei vaginale.
Examenul colului : modificari epiteliale si aspectul glerei cervicale.

TV este normal.

cauta insa semne de infectie inalta: sensibilitate la palparea si la

mobilizarea uterului, sensibilitate la palparea zonelor anexiale si/sau
palparea unei formatiuni anexiale dureroase, prost delimitate.
La palparea fundului de sac vaginal anterior - sensibilitatea vezicii urinare si
se va masa uretra dinapoi inainte cautindu-se aparitia unei secretii uretrale
purulente.

Examenul general :

examinarea pielii, mucoaselor, a fanerelor in scopul evidentierii altor

localizari posibile a infectiilor micotice
se vor palpa zonele ganglionare inghinale si din triunghiul Scarpa in
cautarea unor adenopatii.

Examinarea partenerului : de cite ori este posibil.

Examinarile paraclinice
1. Examenul microscopic al unui preparat nativ din secretia vaginala. Efectuat de rutina,

poate arata:
- frotiu curat, fara polinucleare, fara trichomonas si levuri, cu citeva celule vaginale
descuamate si bacili Doderlain
- frotiu cu multe polinucleare alterate care sugereaza o infectie nespecifica
- frotiu cu prezenta levurilor
- frotiu cu prezenta trichomonasului, fie forme active, flagelate, fie forme de rezistenta,
inchistate, rotunde
2. Testul cu KOH, totdeauna in completarea examenului nativ, adaugarea unei picaturi de
KOH 10% pe secretia vaginala.
Degajarea unui miros neplacut, = infectie cu germeni anaerobi sau/si cu
Gardnerella vaginalis,
3. Colposcopia poate arata modificari ale mucoasei vaginale si ale exocolului, (pseudogranulomatos al mucoasei vaginale in colpita trichomoniazica.)
4. Examenul bacteriologic al secretiei vaginale e util, dar nu de rutina.
Indicatii:
- frotiu nativ murdar dar fara trichomonas si levuri
- paciente suspecte de gonoree ( partener cu uretrita)
- sistematic la femeile tinere, daca sunt in grupa de risc pentru boli cu transmitere
sexuala ( prostituate, femei care au deja o infectie genitala specifica,)
- dupa esecul unui prim tratament
- in infectii recidivante
- daca exista semne clinice de infectie inalta

Evolutia vulvo-vaginitelor
Depinde in mare masura de aplicarea unui tratament adecvat.
Netratate

persista, duc la un discomfort local variabil, care necesita toalete

repetate si in timp pot duce la dispareunie.
Pot exista forme latente, care nu deranjeaza pacienta, dar se pot
transmite la partener sau la copil in timpul nasterii.
se pot complica dind bartholinite sau infectii genitale inalte, mai ales in
cazul in care se efectueaza o manopera endo-uterina ( avort la cerere,
HSG, montare de sterilet).

Dupa tratament

se vindeca
pot exista reinfestari dupa un anumit interval liber ( nu a fost tratat
partenerul sau persista un factor favorizant)
recidive , care apar la putin timp dupa intreruperea tratamentului si sunt
datorate unui tratament insuficient

Vulvo-vaginita cu Trichomonas
vaginalis
Transmitere:

cel mai frecvent pe cale sexuala,

exista si posibilitatea unei transmiteri
mediate prin apa de piscina sau
lenjerie contaminata.

Nu totdeauna contaminarea
declanseaza simptomele unei infectii
acute, putind exista si purtatori
sanatosi ( mai ales barbatii ).
La femei infectia trichomoniazica
determina frecvent si o cistita
asociata

Examenul clinic:
prurit vulvar si vaginal, dispareunie si uneori disurie terminala.
Vulva este edematiata,
vaginul este eritematos, uneori granulomatos, iar leucoreea este
specifica : abundenta, fluida, verzuie, spumoasa si urit
mirositoare.
In formele acute tuseul vaginal si examenul cu valve sunt
dureroase.
Exista forme subacute si forme asimptomatice ( 10-15% ).
Din acest motiv, diagnosticul clinic trebuie completat cu o metoda
de laborator.
Examenul la microscop al preparatului nativ: protozoarul flagelat
care se misca.
Daca acest examen este negativ, diagnosticul poate fii pus prin
colorarea unui frotiu May-Grumwald-Giemsa sau prin culturi

Tratamentul
Metronidazol si alti nitroimidazoli (ornidazole,
tinidazole, nimorazole and carnidazole)
rezistenta apare rareori si poate fii rezolvata fie
prin marirea dozelor fie prin utilizarea altor
substante din grupa.
Deoarece parazitul este localizat in vagin,
uretra, vezica, glandele Bartholin si Skene,
tratamentul asocieaza totdeauna urmatorii pasi:

1. Tratament general
per os , dupa diverse
scheme terapeutice:

SUBSTANTA
ACTIVA
( numele
comercial )

FORMA
FARMAC
EUTICA

POSOLOGIE

Metronidazol
- Metronidazol,
Flagyl, Klion
- Supplin

Tb. 250 mg
Tb. 500 mg

2 x 1 cp/zi
10 zile
3 x 1 cp./zi 7
zile
2 x 2 cp/zi 5
zile
8 cp. Doza
unica

Tinidazol

Tb. 500 mg

Tenonitrazol
- Atrican

Caps. 250 mg.

2 x 2 caps/zi
3 - 10 zile

-Fasigyn,
Tinidazol

cp. Doza
unica

2 Tratament local
SUBSTANTA ACTIVA
( numele comercial )

FORMA FARMACEUTICA

POSOLOGIE

Metronidazol
- Metronidazol, Flagyl

Ovule 500 mg.

1-2 ovule/zi 10 zile

Tenonitrazol
- Atrican

Ovule

1-2 ov/zi 10 zile

Clotrimazol
- Clotrimazol

Ovule 100 mg

1-2 ov/zi

Combinatii
- Klion D 100
- Tricomicon
- Mac-Miror complex

Ovule
Ovule
Ovule, crema

1 ov/zi 10 zile
1 ov/zi 10 zile
1 ov/zi 10-20 zile

Polividon-iodine
- Betadine

ovule

1 ov/zi 14 zile
2 x 1 ov/zi 7 zile

10 zile

3. Tratamentul partenerului
de obicei cu doza unica.

4. repaos sexual pe durata tratamentului.

In cazul formelor rezistente :

repeta tratamentul dupa 3 saptamini,

se pot asocia doua substance trichomonicide din doua clase diferite
se poate marii durata tratamentului.
In cazul recaderilor trebuie suspicionata o reinfectare si facute toate
eforturile pentru tratamentul partenerului/partenerilor.

Efectele secundare apar mai ales in cazul tratamentelor cu doza

unica si constau in:
gust neplacut, greturi, varsaturi,
eruptii cutanate pruriginoase si cefalee ( in cazul consumului
simultan de alcool ).

Vindecarea este afirmata prin

criterii clinice ( disparitia simptomelor)

bacteriologic ( disparitia protozoarului din preparatul nativ ).

Vulvo-vaginita micotica
cauzata cel mai frecvent de Candida albicans,
afecteaza 10-15% din populatia feminina in perioada de activitate
genitala.
Candida albicans face parte dintre speciile care se pot afla in portaj
uneori in biocenoza vaginala, dar se afla in proportii foarte mici si nu
determina simptome.
Declansarea unei vulvo-vaginite micotice se poate datora:
1. dezvoltarea locala exploziva a ciupercilor din vagin dupa conditii
care au rupt echilibrul biocenozei vaginale ( sarcina, diabet,
utilizarea de antibiotice, corticoizi, imunodeprimante, cancere
2. unei contaminari de continguitate, de pe tegumentele din zona
perineala si peri-anala( sursa digestiva ).
3. unei contaminari sexuale masive

Simptomatologia :

prurit vulvar intens,

senzatia de usturimi si arsuri vulvo-vaginale
dispareunie cu senzatia de arsura dupa raport si
disurie cu arsuri postmictionale.
leucoree caracteristica, pruriginoasa, mai abundenta
inainte de ciclu.
In formele acute, aceste simptome pot fii foarte
intense, luind aspectul unei urgente medicale si
necesitind tratament antialgic si sedativ

EV: vulva eritematoasa, edematiata, acoperita cu o

secretie albicioasa.
Eritemul vulvar se intinde si pe tegumentele
inconjuratoare, este pruriginos, si este delimitat de
tegumentele sanatoase de un burelet denivelat.
Mucoasa vaginala este edematiata, acoperita de o
leucoree caracteristica albicioasa, grunjoasa ,
asemanatoare laptelui batut.
Diagnosticarea clinica a unei micoze genitale
impune si cautarea altor posibile localizari ale
micozei: intertrigo, interfesier, periunghial si digestiv
Diagnosticul paraclinic : examenul preparatului
nativ din secretia vaginala, care evidentieaza sporii
si filamentele caracteristice ale Candidei albicans.
Daca examenul nativ este negativ, dar simptomele
clinice orienteaza catre o micoza, se pot efectua
culturi pe medii Sabouraud si testarea sensibilitatii
la antimicotice.
Daca la un examen de rutina al secretiei vaginale
se gasesc citeva filamente sau sporii de Candida,
dar pacienta nu prezinta nici un simptom clinic, nu
trebuie efectuat nici un tratament.

Tratamentul
asocieaza mai multi timpi:
tratamentul local este cel mai
important si de multe ori este
suficient. Se folosesc
preparate intravaginale: (ovule,
creme), asociate cu un
unguent care se aplic pe
tegumentele perineale.
Medicamentele folosite pot fii
din aceeasi clasa sau din
clase diferite.
Cel mai frecvent se folosesc
derivati de imidazoli

SUBSTANTA
ACTIVA
(
numele
comercial )

FORMA
FARMAC
EUTICA

POSOLOGIE

Butoconazol
- Gynofort

Crema

Doza unica

Natamicina
- Pimafucin

Ovule

1 ov/zi
zile

Fenticonazol
- Lomexin 600

Ovule

1 ov/zi
repetat la
7 zile

Clotrimazol
- Clotrimazol
Clotrimazol

Ovule 100 mg
Crema
vaginala

2 x 1 ov/zi
zile

Miconazol
- Miconazol,
- Gyno-daktarin

Cp.vaginale
150 mg.
Gel,ovule 100
mg,
400
mg

1 cp/zi
10
zile
2x1 ov/zi
7
zile
1 ov/zi 3 zile

Econazol
- Gino-Pevaryl

Ovule 150 mg

1 ov/zi
zile

Ketoconazol
- Nizoral

Ovule 400 mg

1 ov/zi
zile

Combinatii
- Klion D 100
- Tricomicon
-Mac-Miror
complex
- Pimafucort
- Nidoflor

Ovule
Ovule
Ovule, crema
Unguent
Unguent

1 ov/zi 10 zile
1 ov/zi 10 zile
1 ov/zi 10-20
zile
aplicatii locale
3 x 1/zi
aplicatii locale
3 x 1/zi

tratamentul general se face in cazul:

recidivelor
daca existe semnele unei localizarii
digestive.
daca partenerul prezinta simptome

tratamentul partenerului daca acesta prezinta

semne clinice de infectie, sau daca
micoza vaginala este recidivanta. Se
folosesc produsele pe cale generala
( Nizoral 2 x 1 tb/zi 5 zile) si unguente
aplicate in santul balano-preputial.
modificarea conditiilor care favorizeaza
aparitia micozelor:
efectuarea toaletei perineale cu un sapun
alcalin
evitarea alimentelor acide pe perioada
tratamentului ( ciocolata, cacao)
fierberea lenjeriei si utilizarea numai a
lenjeriei de bumbac
schimbarea pilulei contraceptive, sau
inlocuirea ei cu alta metoda contraceptiva

in cazul recidivelor:

se va cauta si trata un eventual focar

digestiv
se va cauta existenta unui diabet zaharat
tratamentul se va prelungi 2-3 saptamini, si
se efectua o antibiograma pentru testarea
sensibilitatii

SUBSTANTA
ACTIVA
numele comercial

FORMA
FARMA
CEUTIC
A

POSOLOGIE

Ketoconazol
-Nizoral,
Ketoconazol

Cp. 200mg.

2 x 1 cp/zi
5 zile

Fluconazol
Fluconazol
- Diflucan
- Mycosyst
- Diflazone
- Flucoric

Tb. 150 mg

Miconazol
- Miconazol

Cp. 200 mg.

5 cp./zi
10 zile

tb. Doza
unica

Vulvo-vaginita herpetica
Este una din cele mai frecvente leziuni vulvare.
Agentul cauzal este reprezentat de HVS2 ( 80%) din
cazuri, si de HSV1 ( 20%).
Este o boala cu transmitere sexuala. Afecteaza cu
precadere femeile gravide si pacienti imunodeprimati.
Perioada de incubatie - intre 2-7 zile.
simptomatologia :
vulvita hiperalgica ( dureri locale, senzatie de arsura, prurit
intens),
disurie dupa mictiune si uneori cu retentie de urina.
alterarea usoara a starii generale si de o crestere a temperaturiii
pina la 38.5oC

Diagnosticul clinic
la inspectie:

edem si eritem vulvar intens,

vezicule caracteristice grupate in buchete, care se intind
si pe perineu.
In evolutie, aceste vezicule se pot sparge si apar ca niste
ulceratii policiclice acoperite de o secretie purulenta.
veziculele se pot extinde pe fese si pe perineu.

la palpare - adenopatii inghinale cu caractere

inflamatorii.
EV este dificil ( uneori chiar imposibil) din cauza
durerilor intense

acelasi aspect de vezicule sau de ulceratii pe peretii

vaginali sau pe col.

Diagnosticul paraclinic se bazeaza pe :

citodiagnostic - care evidentieaza celule gigante,
multinucleate, cu nuclei mari
cultura virusului pe medii biologice speciale
imunofluorescenta cu ajutorul anticorpilor monoclonali
permite pe linga diagnosticul cert si tipajul virusului.
Evolutia spontana:

spre vindecare intr-un interval de 7-10 zile,

urmata de obicei ( 50-80% din cazuri) de recidive.
Pacientele contaminate au de obicei 3-4 pusee pe an
declansate de menstruatii, contact sexual, soc psihic,
oboseala accentuata sau de alte infectii care scad
rezistenta organismului.

Tratamentul
simptomatic:

antialgice p.o.,
pe leziuni eozina apoasa sau sulfat de zinc 4%

etiologic: cu Aciclovir ( Zovirax ). Acesta actioneaza asupra fazei de

multiplicare a virusului.

prescris precoce, diminueaza severitatea semnelor generale, scurteaza

durata de evolutie a leziunilor genitale, dar nu elimina virusul din organism.
Se administreaza:
local , de 5 ori/zi la 4 ore, cel putin 3 zile dupa vindecare,
p.o. 5 cp./zi timp de 10 zile in cazul primoinfectiei si 5 zile in recidive

Dupa primul puseu, se poate administra profilactic 5 cp./zi in continuu

( max 6-9 luni/an) si permite astfel marirea intervalului intre recaderi.
tratament local cu unguent cu Novastin
tratament general cu ISOPRINOSINE tb. 0.5g, 6-8 tb./zi timp de 5 zile,
pentru stimularea imunitatii celulare si umorale
tratament general cu Tinctura de ECHINACEEA, 2x 30 pic./zi pentru
stimularea imunitatii
La gravide, daca acestea au prezentat semne clinice de eruptie
herpetica in ultimele 15 zile inaintea nasterii, este indicata nasterea prin
sectiune cezariana, datorita riscului de keratita herpetica la nou-nascut.

Vulvo-vaginita cu Gardnerella
vaginalis
Este denumita frecvent si vaginoza , deoarece
semnele inflamatorii sunt reduse sau absente.
Este cauzata de Gardnerella vaginalis care deseori
este asociata cu germeni anaerobi.
Clinic se caracterizeaza printr-o leucoree
abundenta, urit mirositoare, alb-cenusie.
Diagnosticul paraclinic :
testul cu KOH,
determinarea pH-ului care este > 4,5
evidentierea in frotiul nativ a celulelor punctate cluecells (celule vaginale superficiale acoperite de
numeroase bacterii).

Tratamentul pe cale generala se face cu

metronidazol, 2 x 2 tb./zi timp de 5 zile si local cu
ovule de metronidazol (1-2 ov./zi 7 zile).
Nu necesita tratamentul partenerului

Se vor trata si eventualele conditii favorizante:

atrofia hormonala din menopauza,

exocervicite extinse
infectie genitala specifica asociata.

Caile de infectare a aparatului

genital superior
Aceste segmente ale aparatului genital sunt in mod normal sterile si
punerea in evidenta a unui agent microbian la acest nivel semnifica
intotdeauna infectie.
In ordinea frecventei caile de infectare sunt:
1. calea ascendenta, care poate fii:
directa, prin inocularea microbilor in cavitatea uterina dupa nasteri,
avorturi sau alte manopere intrauterine ( biopsie,
histerosalpingografie)
canaliculara, de la nivelul unor infectii cervico-vaginale sau dupa
contaminare sexuala masiva
2. calea limfatica, in care germenii de la nivelul tesuturilor
subperitoneale (parametre), de la nivelul peritoneului pelvin sau de
la infectii intestinale prin vasele limfatice ajung la sfera genitala.
3. calea hematogena, de la un focar indepartat in cursul septicemiilor
4. prin continguitate, intraperitoneal, de la apendicele infectat sau de la
un proces tumoral infectat.

Endometrita
Reprezinta prima etapa in calea ascendenta a
germenilor
De obicei precede sau acompanieaza infectia anexelor.
Posibilitatea de regenerare ciclica a endometrului face
ca infectia odata diagnosticata si tratata corespunzator
sa se vindece fara sechele
Circumstantele de aparitie a endometritelor sint:
cel mai frecvent dupa nasteri sau avorturi (mai ales dupa cele
provocate ilegal)
dupa manopere intrauterine : biopsie, HSG, histeroscopie,
montare de sterilet
tumori intrauterine ( fibroame, polipi, adenocarcinom de
endometru) sfacelate si infectate
dupa contaminare sexuala masiva

Infectia aparatului genital superior determina si aparitia unor

semne generale.

febra,
tahicardie,
alterarea starii generale.
dureri hipogastrice ,
o leucoree fetida
metroragie redusa.

TV

la nivelul corpului uterin: usor marit de volum, sensibil spontan, la

palpare si la mobilizare, si are o consistenta mai moale.
colul are canalul cervical deschis de la orificiul extern pina la cel
intern In endometritele post-partum si post-abortum.
Zonele anexiale nu se palpeaza.

Examinarile paraclinice

VSH, leucocite, PCR

Antibiograma din endocol, din uter ( endometru)

Ecografia:

continut inomogen intracavitar = resturilor placentare sau ovulare

in endometritele post-partum si post-abortum.

Evolutia endometritelor

vindecarea fara sechele a bolii.

complicatii loco-regionale ( metrita, parametrita, boala inflamatorie
pelvina, peritonita localizata, peritonita generalizata, septicemie).

Tratamentul asocieaza urmatoarele masuri terapeutice:

tratamentul antibiotic, initial se face dupa criterii de probabilitate,

urmind ca apoi sa fie corectat in functie de rezultatele antibiogramei
si a evolutiei clinice.
Deoarece flora microbiana este de obicei plurimicrobiana
tratamentul antibiotic se face asociat:
ampicilina 2-4 g/zi ( coci gram pozitivi ) + gentamicina 80-160
mg/zi ( sau alt aminoglicozid pt. germeni gram negativi) +
metronidazol 1 g/zi I.v. ( anaerobi)
in endometritele post-partum si post-abortum dupa afebrilizare se
efectueaza un chiuretaj al cavitatii uterine pentru a elimina
resturile placentare care intretin infectia
administrarea de uterotone pentru evitarea stazei endouterine si
pentru hemostaza: Oxistin 3 x 1 f/zi sau Ergomet 3 x 1 f/zi timp de 710 zile
inducerea farmacologica a unui ciclu artificial pentru regenerarea
rapida a endometrului.

BOALA INFLAMATORIE PELVINA

Este o boala a femeilor tinere, active sexual
Incidenta maxima este intre 20-24 de ani
ETIOLOGIE:

50% Chlamidia trachomatis

20% N. gonorhee
10% micoplasme
20 % asocieri aerob-anaerobe

VECTORI

spermatozoizi
Trichomonas

SECHELELE B.I.P.

- Sterilitatea
Durerea pelvin cronic
Recidive

FACTORI DE RISC
- paciente

sexual active, mai ales cele cele sub 25 de ani

- manopere endouterine ( avort, HSG, biopsie de endometru, montare de IUD )
- abandonul contraceptiei mecanice ( prezervativ) in favoarea anticonceptionalelor
- precocitatea raporturilor sexuale
- multiplicitatea partenerilor
- portul unui sterilet
- episoade anterioare de BIP
- status socio-economic scazut

DG. CLINIC
dureri hipogastrice si in fosele iliace spontane si
provocate
sdr. infectios sever:

hipertermie ,
tahicardie,
alterarea starii generale

leucoree purulenta
metroragii neregulate
T.V.

anexe sensibile, impastate, palpabile

durere la mobilizarea colului
corp uterin nedureros

Morfopatologic, BIP poate afecta in diferite

grade structurile implicate in functie de
germeni si de teren:
in formele usoare, catarale, trompele
uterine sint congestionate, tumefiate,
vascularizatia este modificata, seroasa este
rosietica, dar au mobilitatea pastrata.
Exista o congestie neuniforma a
peritoneului pelvin si o colectie lichidiana
redusa in Douglas. Ovarele au aspect
normal.
in formele medii, adezive, trompele sint
mai ingrosate, rigide pe toata lungimea lor,
apar depozite de fibrina care au tendinta de
a se organiza in aderente velamentoase iar
prin orificiul tubar se elimina o secretie
purulenta.
in formele severe, abcedate, congestia
intregului peritoneu pelvian, franjurii tubari
se aglutineaza, apar aderente extinse intre
organele genitale, ansele intestinale si
peretii pelvisului, si se formeaza abcesul
tubar ( piosalpinx) sau abcesul tuboovarian.

DG. PARACLINIC
Hemoleucograma : VSH, L, PCR
Ecografia
- transabdominala
- transvaginala :
ingrosare tubara
colectie in Douglas
formatiuni inomogene anexiale

CELIOSCOPIA gold standard , ex. de baza dar

nesistematic

Bilant lezional
Recoltarea de probe microbacteriologice
Gesturi terapeutice: drenaj, lavaj, salpingectomii, liza aderentelor

Examinari bacteriologice : prelevari multiple, inclusiv

intraperitoneal
Hemoculturi in frison
Examinari serologice:

Sifilis
HIV
Gonoree
Chlamidii : Ig M > 1/64,

Ig G cresc lent, in 3 saptamini

Punctia Douglasului se extrage puroi

Proba terapeutica
Semne negative

- HCG negativ
Urocultura negativa

FORME CLINICE
1.

inf. gonococice:
debut la sau imediat dupa menstruatie
femei tinere,
durata scurta de evolutie : 3-5 zile
forme acute de boala la care se asocieaza tulburari urinare

2. inf. Chlamidiene
forme subacute de boala
femei tinere
debut independent de menstruatie
modificari clinice si paraclinice minime
in contrast cu lezare peritoneala deosebit de severa
frecvent neglijate, descoperite in stadiul de sechele
3. inf. cu anaerobi si mixte
femei de virsta medie
aspect clinic sever
in repetitie, la paciente cu DIU

EVOLUTIA BIP
Vindecare
Agravare

Abces tuboperitoneal
Pelviperitonita
Peritonita generalizata
Septicemie

Forme subacute : tratament incomplet sau

incorect

cronicizare : pusee de reactivare la frig, efort, ciclu

sechele: sterilitate,

DG. DIFERENTIAL AL BIP

cu boli chirurgicale de tip abdomen acut
apendicita acut
peritonita generalizata
colecistita acut
Chist ovarian torsionat
Fibrom uterin cu necrobioza

cu boli medicale
colica renala
pielonefrita
colita
endometrioza evolutiva, distrofie ovariana

TRATAMENTUL BIP
OBIECTIVE
controlul infectiei curente
prevenirea sterilitatii si a celorlalte sechele
Administrarea cat mai rapida a tratamentului de la dg.
reduce riscul sechelelor
MIJLOACE
spitalizare
tratament medical :

antibiotic,
antiinflamator: nesteroidiene si uneori corticoizi

tratament chirurgical : in forme severe, cand exista abcese

pelvine sau in cele care nu raspund la tratamentul medical
Laparoscopie: dg complet, adezioloza, drenarea colectiilor sau
excizia acestora, lavaj cu antibiotice
Laparotomie: abcese masive pelvine la cazuri recidivate

Protocolul terapeutic in BIP :

spitalizarea 7-10 zile pentru diagnostic si tratamentul de atac.
repaos fizic,
punga cu gheata pe abdomenul inferior.
Se recolteaza probele biologice si apoi se incepe tratamentul.

tratamentul antibiotic se face initial i.v., in doza mari si asociat, apoi

per os.
Dupa obtinerea rezultatelor microbiologice tratamentul va fii modificat
Tratamentul antibiotic cuprinde doua etape.
Prima etapa vizeaza germenii piogeni si reprezinta de fapt schema
clasica de securitate care cuprinde trei clase de antibiotice:
o beta lactamina cu spectru larg de tip ampicilina activa pe cocii gram pozitivi
si pe unii anaerobi in doze de 2-12 g/zi
un aminoglicozid cu actiune pe bacilii gram negativi (enterobacterii) de tip
gentamicina in doze de 160 mg/zi
metronidazolul care este activ pe germenii anaerobi rezistenti la beta
lactamine in doze de 1 g/zi

Aceasta tripla asociere este bactericida pe majoritatea asociatiilor aerobanaerobe si bacteriostatica pe Chlamidii si mycoplasme.
se pot folosii scheme mai simple:
Augmentin , Unasyn ( 3g/zi) sau cefalosporine G2 (Ceclor, Zinacef ) sau G3
(Rocephine 1-4g/zi si Metronidazol 1g/zi , 7-14 zile in functie de severitatea cazului
Augmentin 2-4 g/zi si Ofloxacina 400-800 mg/zi

A doua etapa : tratamentul chlamidiilor si mycoplasmelor cu preparate din clasa

tetraciclinelor:
tetraciclina 2 g/zi
Doxiciclina 100 mg/zi.
Azitromicina 500 mg/zi 3 zile sau 1000 mg/doza unica

In caz de alergie la acestea se poate administra eritromicina 1-2 g/zi sau

floroquinolone ( Ofloxacina 400mg/zi, Ciprofloxacina 500 mg/zi, Zanocin 400
mg/zi). Aceasta etapa trebuie sa dureze intre 2-4 saptamini.
Durata tratamentului antibiotic se face in functie de:

evolutia clinica - durerea si temperatura - dispar

parametrii de laborator - VSH si leucocite- care trebuie sa se normalizeze persistent
pentru a afirma vindecarea.
De obicei acest tratament se intinde pe 3-6 saptamini.
In unele cazuri ( afectare severa, femeie tinara care mai doreste sarcini) tratamentul
antibiotic si antiinflamator poate fii reluat in perioada menstruala trei luni consecutiv.
la BTS disparitia bacteriologica a agentului

Daca BIP este datorata unei infectii cu transmitere sexuala trebuie tratat si
partenerul.

TRATAMENTUL FORMELOR
CRONICE
Dificil
Necesita cure repetate de antibiotice si
antiinflamatoare
Evitarea factorilor declansanti: reinfectare,
frig,
Tratamente de fizioterapie, balneare
Cu cresterea numarului de pusee de BIP
Tratamentul este mai putin eficient
Riscul aparitiei complicatiilor creste