Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Valentin Friptu
Tragedia mondial a
hemoragiilor
obstetricale
529.000 cazuri de MM au loc anual, sau 400 la
100.000 nn vii. n fiecare minut decedeaz 1
femeie;
99% din decese survin n rile n curs de
dezvoltare;
25% se datoreaz hemoragiilor postpartum; ele
reprezint cea mai raspndit cauz a
mortalitii materne n lume;
Majoritatea acestora pot fi prevenite prin
asigurarea accesului echitabil ctre servicii, i
ameliorarea sntii materne pn la
tere,nprin conduita potrivit i bazat pe
dovezi ai naterii, inclusiv a perioadei a IIIa.
Hemoragiile
Hemoragiile n
n sarcin,
sarcin, trimestrul
trimestrul II
Hemoragiile
Hemoragiile n
n sarcin
sarcin i
i natere
natere
-- Placenta
Placenta praevia,
praevia,
-- DPPN
DPPN
-- Ruptura
Ruptura de
de uter
uter
Hemoragiile
Hemoragiile postpartum
postpartum
ocul
ocul hemoragic,
hemoragic, sindromul
sindromul CID,
CID,
rolul
rolul trombofiliilor
trombofiliilor
Avortul spontan
Sarcina ectopic
Sarcina molar
Sarcina oprit n evoluie
Cervicita hemoragic
Neoplasmul de col uterin
Avortul spontan:
modaliti moderne de
conduit
n
n hemoragie
hemoragie moderat,
moderat, la
la oo pacient
pacient
stabil
stabil hemodinamic
hemodinamic i
i n
n lipsa
lipsa semnelor
semnelor
de
de
infecie:
infecie:
Conduit
Conduit expectativ
expectativ
Sau
Sau
Misoprostol
Misoprostol 400
400 mcg
mcg sublingval
sublingval
In
In hemoragie
hemoragie mare
mare AVM
AVM sau
sau AVE
AVE
Chiuretajul
Chiuretajul nu
nu se
se recomand
recomand (n
(n special
special n
n
prezena
prezena infeciei)!!!
infeciei)!!!
Hemoragiile n sarcina
(trimestrul III) i intrapartum
CAUZELE :
Placenta praevia
DPPN
Ruptura uterin
Placenta praevia
(P.P)
Atenie!!! Nu efectuai tueul vaginal, pn nu
avei desfurat sala de operaii pentru
efectuarea urgent a operaiei cezariene i nu
cunoatei localizarea placentei!
Examenul n valve trebuie efectuat pentru a exclude alte cazuri
ale hemoragiei (endocervicoza, polip al c/u, neoplasm c/u, varice
vulvare sau vaginale), n care nu se exclude i prezena placenta
praevia.
A fost demonstrat c USG vaginal e mai obiectiv i NU conduce
la amplificarea hemoragiei.
Conduita :
Restabilii VSC
Apreciai volumul hemoragiei:
- dac hemoragia este abundent i prelungete,
fii gata pentru operaia cezarian, indiferent
de maturitatea ftului;
- dac hemoragia este nensemnat sau s-a stopat
i
ftul este viu, dar prematur, aplicai conduita
expectativ pn la maturizarea ftului sau la
reapariia hemoragiei:
Efectuai corecia anemiei
Evaluai maturizarea pulmonar fetal
Dac hemoragia se repet, conduita va depinde de
riscul suportat de femeie
Conduita
naterii
Atenie !!!
E comun legtura cu nserri
patologice a placentei (acreta,
increta) i nserarea placentei pe
cicatrice dup operaia cezarian
precedent.
Intervenia chirurgical se
efectueaz de o echip care posed
histerectomia total!
Decolarea prematur de
placent normal nserat
(DPPN)
Factori favorizanti:
* hipertensiunea de sarcin
* multiparitatea;
* decompresia brutal (hidramnios sau dup
expulzia unui ft n gemelar);
* leiomioamele uterine ;
* travaliu complicat cu distocii dinamice;
Aprecierea coagulrii sangvine utiliznd testul LeeWhite. Dac testul ne prezint reinerea formrii
cheagului mai mult de 7 minute sau formarea unui
cheag moale, care uor se dezintegreaz putem
presupune o coagulopatie.
Primul pas n tratarea hemoragiei este cateterizarea
unei vene i infuzia de soluii cristaloide .
Dac hemoragia este abundent, este necesar de a
finisa naterea ct mai repede:
- la dilataia complet prin vacuum-extracie sau la
prezena condiiilor prin aplicarea de forceps;
- dac naterea pe ci naturale nu este posibil se
efectueaz operaie cezarian.
Evaluarea clinic a
hemoragiei materne
Pierdere sanguin
< 15
<750 ml
15 30
7501500 ml
30-40
1500-2000ml
>40
>2000ml
Frecvena
cardiac
Tensiune arterial
<100/min
100-120/min
120-140/min
>140/min
Normal
Normal
Sczut
Sczut
Frecvena
respiratorie
14-20/min
20-30/min
30-40/min
>40/min
Debit urinar
>30ml/min
20-30ml/min
5-15ml/min
Anurie
Status mental
Uor anxios
Anxios
Confuz
Letargic
Comatos
Tegumente
Normale
Transpirate
Reci
Reci
Cardiotocografie
fetal
Normal
Anormal
Anormal
Anormal
VH =
corp)
Volumul infuziei
NaCl 0,9% timp
de 10 min
200ml
PVC cm coloana
de ap
Evaluarea dup
PVC
<8
100ml
8-10
50ml
>10
>5-2
Consecine:
Cea mai important cauz de mortalitate
matern n rile n curs de dezvoltare
Morbiditate matern
Intervenii chirurgicale
Anemie
Sindrom Sheehan
Infecii
Costuri mari: spitalizare, medicamente, snge
etc
Cauzele hemoragiei
postpartum (HPP)
Hemoragiile postpartum precoce
(<=24 ore dup natere)
Atonia uterului
Traumatism al prilor moi materne
Retenii de fragmente placentare
Ruptura uterului
Inversia uterin
Placenta accreta
Coagulopatiile
Cauzele
hemoragiei
postpartum
Hemoragiile postpartum tardive
(HPP)
(>24 ore 6 sptmni dup natere)
Infeciile
Subinvoluia lojei placentare
Retenii de fragmente placentare
Coagulopatiile
Orice hemoragie
-
Expectativ
Activ
Ateptai
separarea
Lsai cordonul
netiat
Delivrena
spontan a
placentei
oxitocina /
stimularea
mameloanelor
dup delivrena
placentei
ecplamsie
Atonia uterului
Traumatismele
Principiile de baz a
tratamentului HPP
Rapiditate:
Om potrivit
...n locul potrivit
...la momentul potrivit
...ntrepride aciuni potrivite
... n modul potrivit
Definirea prioritilor
Cere ajutor
Evaluarea strii pacientei
Determin cauza hemoragiei
Stopeaz hemoragia
Stabilizarea / resuscitarea pacientei
Prevenirea reapariiei hemoragiei
Atonia uterului:
placenta expulzat
Masaj uterin extern
Uterotonice
Oxitocin (10 UA i/m, 20 UA I/V n 1 litru
60 pic/min nu n bolus cu seringa!
Metilergometrina 0,5 mg i/v lent
Enzaprost 0,25 mg i/m
Meninerea efectului - 20 UA n 1 l, 40-60 pic/min sau
Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min.
Doza maximal- nu mai mult de 3 litri de lichide cu
oxitocin i nu mai mult de 5 doze (1 g)
Metilergometrin.
Metilergometrina e contraindicat n preeclampsie,
hipertensiune, maladii cardiace.
Prostoglandinele nu pot fi ntroduse intravenos pot
pune n pericol viaa femeii.
Compresi
a i
masajul
bimanual
uterin
15-metil prostaglandina F2
carboprost, Enzaprost,Hemabate
0,25 mg intramuscular sau intramiometrial
Injecia
intramiometri
al de
prostaglandin
e
Masaj
Uterotonice (Oxitocin 10 UA i/m, dac
nu a fost utilizat n cadrul conduitei active
a perioadei a III-a)
Nu folosii Metilergometrin el duce la
contracii uterine tonice, ce mpiedic
eliminarea placentei
Golirea vezicii i tracia controlat de cordon
Decolarea manual
Surprize (aderent, accreta...)
* Oxitocina
intraumbilical
Reduce rata decolrii manuale i altor
consecine ale reteniei placentare
2 ml (20 IU) diluate n 20 ml de soluie
fiziologic
Injectat n partea placentar a
cordonului pensat
Decolarea
manual
Explorarea
digital a uterului
nlturarea
membranelor
reinute i a
fragmentelor
placentare
Tehnici intraoperatorii
de stopare a hemoragiei
Ligaturarea bilateral a arterelor
i venelor uterine i ovariene
Suturarea uterului B-Lynch
Ligaturarea vaselor iliace interne
Tamponada uterului cu
balonul Bakri
Definitie:
Reprezinta o criza a microcorculatiei,
incapacitatea microcirculatiei de a realiza un
metabolism tisular adecvat, de a satisface
necesitatile esutului in oxigen si produse
energetice si de a elimina produsele finale,
toxice ale metabolismului.
Patogenia socului
hemoragic
Veriga central necorespunderea
VSC n descretere cu volumul
patului vascular.
Deficitul VSC
Scderea debitului venos ctre
inima dreapt, scderea volumului
btaie i minut-volumului cardiac
Mecanisme compensatorii
Scderea tensiunii arteriale
Includerea mecanismelor compensatorii a
hemoragieii
Mecanismele compensatorii ale hemoragieii
Activizarea sistemului simpato-adrenalic
Eliberarea adrenalinei, noradrenalinei,
glucocorticoizilor, aldosteronului.
Diminuarea hemocirculaiei n organele de
importan secundar, vasoconstricia
periferic
Autohemodiluia (ptrunderea lichidului
extravazal n patul vascular)
Decompensarea
mecanismelor:
Spazmul periferic vascular.
Deschiderea unturilor arterio-venoase, diminuarea
hemocirculaiei capilare.
Hipoxia tisular.
Deschiderea capilarelor adugtoare.
Aprofundarea deficitului VSC.
Trecerea la metabolismul anaerob, acumularea de produse neoxidate,
toxine.
Dilatarea paralitic a precapilarelor, spazmarea postcapilarelor, creterea
permeabilitii endoteliului.
Exod plazmatic, proteic, hematic,sechestrarea sngelui, creterea
vscozitii.
Fenomenul Sludje.
Eliberarea tromboplastinei.
Formarea microcheagurilor, dezvoltarea CID.
Distrofie, necroze de organe.
Activizarea sistemelor proteolitice.
Hemoragie coagulopatic.
Tratamentul
specific
ncepei infuzia intravenoasa, folosind
un cateter de dimensiune mare (nr 16).
Dac nu reuete cateterizarea, efectuai
venesecia.
colectai
snge
pentru
examenul
la
hemoglobina, pentru proba la compatibilitate i
cea a funciei sistemului de coagulare la patul
bolnavului pn la nceputul terapiei de infuzie;
infuzai rapid intravenos ser fiziologic sau soluie
de Ringher-lactat, ncepei infuzia cu viteza 1
litru n 15-20 min.
volumul total al infuziei trebuie s depeasca
de circa 3 ori cel pierdut
Tratamentul
specific
Infuzai n prima or nu mai puin de 2 litri.
Acest volum de obicei este ndeajuns pentru
compensarea volumului de lichid pierdut;
Evitai folosirea preperatelor de substituie a
plasmei, a dextranilor nu exista dovezi c
acestea ar fi mai eficiente n tratamentul
ocului dect serul fiziologic, iar n cantiti
mari pot fi duntoare;
Oferii pacientei Oxigen, 6-8 l n min. cu
ajutorul mtii sau unui dren nazal;
Aprecierea
pacientei
repetat a strii
n serviciile de o performan
mai mare pot fi apreciate:
presiunea din artera pulmonar, care
reflect funcia cordului i ofer
informaie despre cantitatea lichidelor
necesare de infuzat;
ionograma sangvin i urinar (Na, K,
Ca, P, Cl), dozarea lactacidemiei;
ureea,
acidul
uric,
glicemia,
osmolaritatea
seric
i
urinar,
coagulograma complet.
Medicaiei vasoactiv
- vasodilatatoare arteriale: nitroprusiat de
Na, izoproterenol, dopamin (circulaie
renal i splahnic);
- blocante simpaticomimetice (scderea
vasoconstriciei):
phentolamina
(Regitina) i mai ales tolazolinul pentru
circulaia pulmonar;
- inhibitori ai enzimei de conversie:
captopril.
ocului
Corecia anemiei :
Dac Ht 20% se va efectua transfuzie cu
mas eritrocitar (n prezena semnelor clinice
ale anemiei,
Suportul respirator: n faa fenomenelor de
insuficien respiratorie acut sindromul
distres respirator : PaO2 70 mmHg i PaCO2
55 mmHg + tahipnee = indicaie de intubaie
i ventilaie controlat;
n plmnul de oc: diuretice, corticoizi,
inotropice pozitive i ventilaie artificial ;
Diminuarea necesitii de
transfuzie poate fi obinut
prin:
Utilizarea infuziei de lichide
pentru compensarea VSC
Minimalizarea pierderii sangvine,
nlturarea sursei de sngerare
Modificrile sistemului de
hemostaz n sarcin
Creterea activitii factorilor de
coagulare cu 150-200%
Descreterea activitii sistemului
fibrinolitic
Diminuarea activitii AT III
Diminuarea nr.de trombocite
concomitent cu hiperactivizarea lor
Caracteristica
sindromului
Este nespecific, universal
- are manifestri identice
- este un proces fazic
- alterarea fazelor are loc conform unei
legiti determinate.
Clasificarea: CID fulminant, acut,
cronic, recidivant
Etiologia
-
Patogenia
1.Fluxul de tromboplastin tisular n circuitul
sangvin (din uter, membrane, lichid amniotic,
hematom retroplacentar)
2.Formarea trombinemiei
3.Scderea activitii AT III
4.Activizarea excesiv a hemostazei trombocitar
plasmatice
5.Activizarea excesiv a complementului, sistemului
calicrein-chininic, fibrinolizei, explozia proteolitic
6.Transformarea diseminat a fibrinogenului n
fibrin i depunerea heagurilor
7.Consumarea trombocitelor i factorilor coagulrii
-hemoragia
Diagnosticul
Situaional in primul rnd:
CUNOATEREA SITUAIILOR
CARE PRODUCE CID
Diagnosticul de laborator
Testele importante n
diagnosticul de laborator
al CID-lui
- Numrul de trombocite (Nr.150450x10(9)/L diminuarea n dinamic
- Timpul coagulrii sngelui venos LeeWhite (N 5-7 min), scurtarea n I faz,
apoi prelungirea n dinamic
- Timpul cefalin-caolinic (N 35-45 sec),
scurtarea n I faz, apoi prelungirea n
dinamic
- Concentraia de fibrinogen (2-4 g/L),
scdere n dinamic, pn la hipo sau
afibrinogenemie
- Testul cu etanol (N-negativ), pozitivarea
indic prezena CID
Principiile de corecie a
Sd.CID
Lichidarea cauzei
Compensarea VSC
Corijarea hemocoagulrii cu plasm
proaspt congelat
I faz 500-600ml
II faz 1000ml i/v, n get, cu repetarea
dozei de 600-800 ml la fiecare 4-6 ore
Principiile de corecie a
Sd.CID
Terapia cu heparin
I faz, n CID-ul cronic 3000-5000un i/v,
pn la prelungirea indicilor coagulrii
de 1,5 ori
Faza IIa IIIa heparina???
Doza antitrombotic 5000un x 4ori
subcutanat (nu necesit control de
laborator, nu provoac hipocoagulare)
Principiile de corecie a
Sd.CID
Terapia cu inhibitori ai proteazei
Contrical 40-80000un
Gordox (trasilal) 500000-600000un
Antagazan 1000000 un
Amelioarea microcirculaiei
Curantil 2-3 ml 0,5%
Trental 0,1-0,2
Principiile de corecie a
Sd.CID
Administrarea angioprotectorilor
Etamsilat de Na 2-4ml fiecare 4-6 ore
Terapia hormonal, simptomatic,
imunocorecia .a.
Plazmaferez (n cazurile cronice)
Deficitul VCS
Componena terapiei
10-12%
(500-700ml)
15-20%
(1000-1400ml)
25-40%
(1500-2000ml)
50-60%
(2500-3000ml)
WWW.usmf.md
Catedrele/ Obstetrica si
ginecologia