LITIAZA URINAR

Definiie
Litiaza urinar = prezena calculilor la orice nivel al sistemului urinar colector
Litiaza urinar = boal rar la copil
n Thailanda i India = endemie de litiaz vezical la biei cu calculi din oxalai i
urai
n Europa = litiaz bazinetal asociat cu infecie urinar cu bacil Proteus (calculi
amoniaco-magnezieni)
Afecteaz egal ambele sexe
Factori favorizani
Anomaliile genito-urinare
Anomaliile metabolice
Infeciile urinare (bacilul Proteus posed o ureaz, enzim proteolitic care transform
ureea n derivai amoniacali i modific ph-ul urinar)
Fiziopatologie
Calculii urinari au o structur mixt (o matrice proteic pe care se inclaveaz structuri
cristaline, minerale sau organice)
Mecanismul de formare a calculilor intervin:
Suprasaturarea urinii
Factori iniiatori ai calculozei
Factori inhibitori ai calculozei
Variaii ale Ph-ului urinar
Eventuale anomalii anatomice ale arborelui urinar
Srurile minerale prezente n urin pot genera compui mai puin solubili, care n soluie
suprasaturat pot cristaliza
Factorii iniiatori ai calculilor
Aportul diminuat de lichide
Proteinele animale i produsele de
lapte
Dieta vegetarian
Imobilizarea
Hipocitrinuria
Hipomagneziuria

Mecanisme posibile
Creterea suprasaturrii urinare cu sruri
formatoare de calculi
Hipercalciuria; creterea excreiei de acid uric
Creterea aportului de oxalat i a excreiei
urinare
Induce hipercalcemia i hipercalciuria
Absena combinrii ntre calciu i citrat
intensific suprasaturarea n oxalat de calciu
Absena/diminuarea magneziului n urin crete
disponibilitatea oxalatului i suprasaturarea n
oxalat de calciu

mpotriva riscului de cristalizare exist n urin substane cu aciune inhibitoare: ionii de

Mg2+, Zn2+, Al3+, Fe3+, molecule acide (citrai, perofosfai) sau macromolecule
(glicoaminoglicani, glicoproteine), proteina Tamm Horsfall (se formeaz la nivelul ansei
Henle) care inhib agregarea cristalelor de oxalai de calciu

Factori inhibitori ai formrii de calculi urinari

Sistemul de cristale de fosfat de calciu
Magneziu
Citrat
Pirofosfat
Sistemul de cristale de oxalat de calciu
Citrat
Pirofosfat
Mucoproteina Tamm-Horsfall
Condroitin sulfat
Fragmente de ARN
Nefrocalcin
Ph-ul urinar influeneaz saturaia srurilor
ph = 6-7,5 crete solubilitatea acidului uric i a cistinei
ph < 6 crete solubilitatea fosfailor de calciu
solubilitatea oxalailor de calciu = Nu este influenat de ph

Diagnosticul litiazei urinare

I. Anamneza
simptome acuzate de copil
durere cu caracter paroxistic, unilateral, localizat lombar, cu iradiere spre
organele genitale externe i faa intern a coapsei
apariia durerii dup efort
simptome urinare (disurie, polakiurie)
manifestri digestive (vrsturi)

 agitaie
febr
curb ponderal nesatisfctoare
hematurie macroscopic sau microscopic
reenie acut de urin (ca o complicaie a litiazei)
antecedente familiale de litiaz urinar
istoric familial la pacienii cu boli autosomale recesive (cistinuria, hiperoxaluria
primar)
istoric familial la pacienii cu boli autosomale dominante (acidoza tubular renal,
sindromul urolitiazei idiopatice cu oxalai de calciu)
prematuritatea (nou nscuii care au primit furosemid = se favorizeaz nefrolitiaza
calcic precoce)
doze excesive de vitamina D
nutriie enteral sau parenteral bogat n calciu i fosfor
hiperparatiroidism (fracturi scheletice recurente)
Tabloul clinic
Tabloul clinic variaz cu vrsta
La sugari piurie, emisia de calculi in scutece (37%), proteinurie
La copilul mare hematuria, durerile abdominale sau lombare
Rar tabloul clinic debuteaz cu retenie acuta de urina
Insuficiena renal obstructiv
Colica renala (50% din cazuri) se manifest cu:
Dureri abdominale
Manifestri digestive (grea, vrsturi)
Disurie
Hematurie
Durere n flanc
Incapacitatea de a urina
Examenul fizic
Agitaie
Durere n unghiul costovertebral
Febra (semn de pielonefrita)
Examenul fizic poate orienta spre unele afeciuni mai rare:
Acidoza tubulara renala insuficienta creterii
Afectare parenchimatoasa renala hipertensiune arteriala
Rahitism renal deformri osoase
Examene paraclinice
Rg. renal simpl
Echografia renal i vezical
90% dintre calculi sunt radio-opaci
Dilataia cavitilor pielocaliceale = n obstrucie acuta a cilor excretorii
Nefrocalcinoza = hiperecogenitate a piramidelor renale
Urografia i.v. (indicata n caz de calculi radiotranspareni i n uropatia obstructiv)

CT
Uretrocistografia micional
Scintigrafia nuclear renal
Studii urodinamice (n caz de vezica neurogen)

Determinarea etiologiei litiazei urinare

Examenul de urin (microscopic)
Se identific cristalele de oxalat de calciu, fosfat amoniaco magnezici, cistina, urat
Aspectul cristalelor din urin pot orienta spre tipul (compoziia) calcului
Compoziia chimic a variate tipuri de calculi urinari
Numele comun al
calculilor
Calculi infecioi
(infection stones
struvite)
Calculi de calciu

Calculi de cistin
Calculi de acid uric
(urai)

Denumirea clinic
Hexahidrat de fosfatamoniaco-magnezian
Dihidrat de calciu hidrogen
fosfat
Monohidrat de oxalat de
calciu
Dihidrat de oxalat de calciu

RadioCondiii
opacitatea
clinice asociate
calculilor
Infecie urinar Moderat opaci
Hipercalciuria Intens opaci

Hipercalciurie,
hiperoxalurie
Hipercalciurie,
hiperoxalurie,
hiperuricozurie
Fosfat tricalcic
hipercalciurie
Hidroxiapatit (fosfat bazic de Hipercalciurie
calciu i hidrogen)
I-cistin
Cistinuria
Acid uric
Dihidrat de acid uric
Monohidrat de urat de
monosodiu

Intens opaci
Intens opaci
Intens opaci
Intens opaci

Transpareni,
parial opaci
Hiperuricozuria Transpareni

Urocultura (consecina urolitiazei)

Electroliii serici: calciu fosfor
(Se va cerceta care este cauza hipercalcemiei care poate fi: hipercalciurie
normocalcemica sau hipercalciuria hipercalcemica
Funcia renal
Creatinina serica
Ureea sanguina
Evaluarea metabolica
Teste de laborator utilizate pentru evaluarea etiologiei metabolice a litiazei urinare
Electrolii serici
Creatinina seric i ureea sanguin
Calcemia

Acidul uric seric

Raport calciu/creatinin n urin
Calciul i creatinina n urina din 24 de ore
Testul de ncrcare cu calciu la pacienii cu hipercalciurie
Evaluarea hormonului paratiroidian
Testul cu nitroprusiat pentru cistin (cnd se suspecteaz)
Analiza calculilor
Profilul risc de litiaz n urina colectat n 24 de ore

Excreia calciului n urin

Se determin calciu n urina din 24 ore
N=4mg/kg
Stabilirea riscului de litiaz urinar
Este un test din comer. Se determin volumul urinii, ph, concentraia
calciului,oxalailor, acidului uric, sodiului magneziului
Tratament
Tratament imediat:
Tratamentul colicii renale
Tratamentul pe termen lung
Prevenirea formarii de noi calculi
Prevenirea creterii n dimensiuni a calculilor vechi
Principii terapeutice
Reducerea suprasaturrii urinare (aport de lichide)
Creterea eficienei factorilor inhibitori litogeni
Modificarea ph n funcie de compoziia calculului
Regim alimentar adecvat tipului de calcul
Tratarea malformaiilor obstructive
Tratarea ITU (cauz i efect)
Tratamentul modern
Litotripsia extracorporeala
Litotripsia endocorporeala (ureteroscopica sau cistoscopica)
Nefrolitotomia percutana