Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Examinarea clinic n
O.R.L.
BUCURETI
2007
Examinarea clinica n
O.R.L.
Cuprins
INDEX IMAGINI ................................................................................................................................ 5
INDEX ABREVIERI............................................................................................................................ 6
EXAMINAREA CLINIC N O.R.L. ................................................................................................ 7
RINOLOGIA (Examinarea nasului , foselor nazale i a sinusurilor paranazale) .......................
I. Examenul subiectiv......................................................................................................................... 9
II. Examenul obiectiv ....................................................................................................................... 9
1. Inspecia .............................................................................................................................. 10
2. Palparea ................................................................................................................................ 10
3. Examenul endocavitar ......................................................................................................... 11
a) Narinoscopia...................................................................................................................... 11
b) Rinoscopia anterioar..................................................................................................... 11
c) Rinoscopia posterioar .................................................................................................... 13
d) Examenul endocavitar al sinusurilor ............................................................................ 13
III. Examenul funcional .................................................................................................................. 13
1. Funcia respiratorie .............................................................................................................. 13
2. Funcia olfactiv..................................................................................................................... 14
IV. Examinrile de laborator speciale ............................................................................................ 14
FARINGOLOGIA (Examinarea faringelui) ................................................................................... 16
I. Examenul subiectiv....................................................................................................................... 16
II. Examenul obiectiv ....................................................................................................................... 16
1. Inspecia ................................................................................................................................. 16
2. Palparea ..................................................................................................................................16
3. Examenul endocavitar .......................................................................................................... 16
a) Examenul cavitii bucale ................................................................................................ 17
b) Bucofaringoscopia ............................................................................................................ 17
c) Rinoscopia posterioar ..................................................................................................... 19
d) Examinarea hipofaringelui .............................................................................................. 21
III. Examenul funcional ................................................................................................................... 21
1. Funcia de deglutiie .............................................................................................................. 21
2. Funcia fonatorie ................................................................................................................... 21
3. Funcia respiratorie ............................................................................................................... 21
4. Funcia senzorial .................................................................................................................. 21
5. Funcia de aprare ................................................................................................................ 22
IV. Examinrile de laborator speciale ............................................................................................. 22
3.
4.
5.
6.
7.
Index imagini:
Fig. 1 Oglinda frontal
Fig. 2 Lampa Clar
Fig. 3 Fotoforul
Fig. 4 Examinarea nervului facial (VII)
Fig. 5 Sinusurile anterioare ale feei
Fig. 6 Tehnica narinoscopiei
Fig. 7 Cornetele nazale (seciune sagital)
Fig. 8 Rinoscopie anterioar
Fig. 9 Tehnica rinoscopiei anterioare ( incidena orizontal i oblic)
Fig. 10 Explorarea funciei olfactive
Fig. 11 Sinuzit maxilar (imagine RMN)
Fig. 12 Tehnica bucofaringoscopiei
Fig. 13 Tehnica rinoscopiei posterioare
Fig. 14 Rinoscopia posterioar
Fig. 15 Speculul Yankauer
Fig. 16 Tehnica laringoscopiei indirecte
Fig. 17 Variante de laringoscoape (rigid i flexibil)
Fig. 18 Laringoscopie direct
Fig. 19 Imagine de laringoscopie direct
Fig. 20 Laringoscopia direct cu suspensie
Fig. 21 Pavilionul auricular (elemente constitutive)
Fig. 22 Puncte palpatorii mastoidiene
Fig. 23 Tehnica otoscopiei
Fig. 24 Otoscopia cu ajutorul otoscopului
Fig. 25 Microscop operator utilizat n O.R.L.
Fig. 26 Set complet de diapazoane
Fig. 27 Proba Weber
Fig. 28 Proba Rinn
Fig. 29 Audiogram tonal (hipoacuzie de tip transmisie bilateral)
Fig. 30 Audiogram tonal (hipoacuzie de tip mixt bilateral)
Fig. 31 - Audiogram tonal (hipoacuzie de tip neurosenzorial U.D.)
Fig. 32 Audiogram vocal
Fig. 33 Urechea intern (elemente constitutive)
Fig. 34 Efectuarea probei Romberg
Fig. 35 Proba Romberg pozitiv
Fig. 36 Reprezentare schematic a probei Weil-Babinski
Fig. 37 Radiografie mastoidian n inciden temporo-timpanic Schller
Fig. 38 Radiografie mastoidian n inciden occipito-zigomatic Stenvers
Index abrevieri:
ATM Articulaia temporo-mandibular
CA - Conducere aerian
CAE - Conduct auditiv extern
CAI - Conduct auditiv intern
CO - Conducere osoas
CT - Tomografie computerizat
dB
- Decibel
EEG - Electroencefalograma
ENG - Electronistagmografia
Hz
- Hertz
LCR - Lichid cefalorahidian
RMN - Rezonan magnetic nuclear
SIDA - Sindromul de imunodeficien dobndit
SNC - Sistemul nervos central
Examenul de specialitate O.R.L. : este constituit pentru toate organele specialitii din:
1. Examenul subiectiv: este acea parte a anamnezei ce se refer la organul examinat i
cuprinde n special sindroamele specifice organului, modul lor de instalare, evoluie, tratamente
anterioare.
2. Examenul obiectiv (fizic) este constituit din 3 etape:
a) Inspecia: const n examinarea cu ochiul liber, n lumin natural, a zonelor
superficiale corespunztoare organului examinat. Se pot observa modificri de:
form, mrime, volum, raporturi, numr, suprafa, culoare, mobilitate spontan,
elemente patologice diverse (corpi strini), modificri care trebuie apreciate i
msurate cu centimetrul.
b) Palparea: completeaz inspecia cu date despre: consisten, mobilitate, form,
sensibilitate, temperatur, modificri de repere palpatorice, elemente palpatorice
anormale (crepitaii, mobilitate anormal).
c) Examenul endocavitar: examen specific specialitii O.R.L. datorit faptului c
toate organele sunt caviti; necesit cunoaterea tehnicii, folosirea corect a
luminii i o manualitate ce se obine prin exerciiu. Necesit de asemenea o surs de
lumin, specul sau oglinzi speciale, uneori instrumente specializate.
Sursele de lumin folosite sunt diverse. Considerm c oglinda frontal este cel mai uor de
folosit. Are o serie de avantaje: axul luminos i cel al privirii examinatorului se suprapun, medicul
are libertate de micare. Fotoforul, lampa Clar sau alte mijloace de examinare au fiecare
dezavantaje. Unele instrumente au posibilitatea de iluminare direct a cavitii examinate,
8
procedeu utilizat mai ales pentru manevrele endoscopice. Microscopul operator este un mijloc
excelent de examinare, mrete imaginea ntre 5x 50x, se folosete n completarea celorlalte
metode.
Oglinda frontal reflect lumina unui bec electric de 100 - 150W situat, dup coala
romneasc, n dreptul urechii stngi a pacientului. Spotul luminos care are dimensiuni n funcie
de distana ntre medic i bolnav, este orientat nspre regiunea de examinat. Medicul privete cu
ochiul drept prin orificiul oglinzii frontale. nceptorii au greuti cu aezarea i reglarea corect a
oglinzii. Ei trebuie s-i aeze, mai nti, oglinda n dreptul ochiului i apoi s deplaseze oglinda
propriu-zis din articulaia ei distal.
Fig. 3 - Fotoforul
La examenul O.R.L. medicul i bolnavul sunt aezai fa n fa, scaunul bolnavului avnd
sptar rabatabil. Copilul mic este imobilizat n braele unui ajutor care ncrucieaz picioarele
peste picioarele copilului, i nconjoar toracele i minile cu mna stng iar cu dreapta pe
fruntea copilului, apas capul acestuia pe stern. Uneori este util nvelirea copilului ntr-un
cearaf, iar capul copilului poate fi imobilizat mai bine de ctre un al doilea ajutor, cu o mn pe
frunte i cealalt la ceaf sau de o parte i de alta a capului.
3. Examenul funcional: investigheaz funciile organelor din sfera O.R.L. Uneori se poate
face cu uurin, alteori este necesar o aparatur i o instruire de supraspecialitate.
4. Examinrile de laborator speciale pentru organul examinat sunt reprezentate n general de
examenul radiologic i bacteriologic.
Examenul clinic general este indispensabil. Deseori cauza sau efectele afeciunii O.R.L. se
descoper la examenul general. La fel, corelaiile ntre patologia O.R.L. i patologia altor
specialiti sunt frecvente.
Examinrile de laborator sunt necesare i n specialitatea O.R.L. : analizele curente,
examinrile pentru bilanul aparatului circulator, renal, digestiv, respirator, metabolism.
RINOLOGIA
(EXAMENUL NASULUI, FOSELOR NAZALE I A SINUSURILOR PARANAZALE)
10
ras dar vom considera malformaii acele modificri care au un aspect inestetic: deviaii laterale,
nasul n a, nasul coroiat excesiv, defecte tegumentare. Cele mai multe afeciuni ntlnite la nivelul
piramidei sunt cele dermatologice.
11
Este util cercetarea sensibilitii cutanate la nivelul feei, care se face cu ajutorul unei
scame de vat ce se plimb pe tegument, cernd bolnavului (care are ochii nchii) s spun ori
de cte ori simte vata i s fac comparaii ntre puncte simetrice dreapta-stnga. Hipoestezia
sau anestezia tegumentar poate fi determinat de afeciuni neurologice sau O.R.L., tumori de
sinusuri, tumori ale rinofaringelui extinse n endocraniu, tumori ale unghiului ponto-cerebelos.
3. Examenul endocavitar :
a) Narinoscopia este metoda prin care se examineaz vestibulul nazal. Acesta este partea
cea mai anterioar i inferioar a foselor nazale i este cptuit cu tegument care prezint fire
de pr (vibrise) i glande sebacee.
12
posterior are o poriune superioar ce corespunde corpului osului sfenoid, unde se deschide
orificiul sinusului sfenoidal i o poriune inferioar ce comunic larg cu faringele, orificiul
coanal. Peretele extern este anfractuos i prezint 3 formaiuni osteo-mucoase denumite
cornete, inserate cu marginea extern de-a lungul fosei. Marginea lor intern este liber n
lumenul fosei. Faa superioar privete intern i este convex, cea inferioar este orientat
extern i este concav. Extremitatea anterioar a cornetelor este mai voluminoas i se numete
cap, cea posterioar este mai mic i se numete coad. Cornetul inferior este cel mai mare, cel
superior este cel mai mic.
Sub fiecare cornet exist un an denumit meat. n meatul inferior se deschide canalul
lacrimo-nazal. n meatul mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feei: sinusul frontal n
partea cea mai anterioar a meatului, celulele etmoidale anterioare i sinusul maxilar. n
meatul superior se deschid sinusurile posterioare ale feei, celulele etmoidale posterioare i
sinusul sfenoidal.
Mucoasa care cptuete fosele nazale este roie, umed, avnd structur de mucoas
respiratorie, cilindric-ciliat cu multe glande mucoase.
Tehnica : se proiecteaz lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare, mna stng
a medicului este aezat pe capul bolnavului pentru a-l fixa, n mna dreapt medicul ine
speculul nazal ale crui valve le introduce n vestibul dup care deschide valvele prin
apropierea uoar a mnerelor. Dup direcia luminii i a privirii deosebim 2 incidene:
Incidena orizontal, cnd speculul trebuie s ridice puin vrful piramidei, cu care
ocazie se vede partea inferioar a etajului respirator al foselor nazale: cornetul
inferior, intrarea n meatul inferior, planeul fosei i poriunea inferioar a septului.
Incidena oblic, care se obine prin extensia capului bolnavului: se vede cornetul
mijlociu, parial meatul mijlociu i poriunea corespunztoare a septului nazal. Mai
sus de meatul mijlociu se gsete etajul olfactiv al fosei, ce nu poate fi vzut la
rinoscopie anterioar, ntruct marginea liber a cornetului mijlociu se apropie de
sept, lsnd un spaiu ngust (fanta olfactiv), ce nu permite vizualizarea elementelor
de deasupra sa.
13
n mod patologic, fosa nazal poate prezenta un calibru prea strmt (deviaii de sept, atrezii,
hipertrofia cornetelor n rinite) sau prea larg (rinite atrofice); putem vedea congestia mucoasei
(inflamaii), paloarea ei (anemie, vasoconstrictoare, alergie), corpi strini, secreii seroase,
mucoase, mucopurulente, snge proaspt sau cheaguri, cruste, polipi, tumori.
Uneori rinoscopia anterioar este dificil din cauza secreiilor: vom cere bolnavului s-i sufle
nasul sau vom aspira secreiile (la copil). Alteori tumefierea mucoasei este att de important nct
nu putem vedea dect partea anterioar a fosei; se vor aplica mee de vat sau stilete cu vat
mbibat n vasoconstrictoare ( Adrenalin 1/1000, Efedrin 1-2%, Cocain 5%) i dup cteva
minute fosele devin vizibile.
c) Rinoscopia posterioar : examineaz fosele nazale privindu-le dinspre faringe. Tehnica se
descrie odat cu metodele de examinare ale faringelui.
d) Examenul endocavitar al sinusurilor se poate face cu ajutorul sinusoscopului pentru sinusul
maxilar. Este un instrument ce se introduce n sinus prin peretele lateral al fosei, transfixiant, n
meatul inferior, ntocmai ca la puncia sinusului maxilar. Sinusoscopul are o surs de lumin
puternic (bec cu halogen) transmis prin fibr de sticl pn n sinus. Alturi de calea luminii
exist o cale optic, cu unghiuri de privire diferite, pe unde putem inspecta toi pereii sinusului i
putem recolta fragmente de mucoas pentru biopsie.
Chiar puncia sinusului maxilar, trepano-puncia sinusului frontal sau cateterismul sinusului
sfenoidal reprezint metode de explorare sinusal.
14
petelor de condens de pe suprafaa acestuia precum i diferenele eventuale ntre cele dou pete.
Oglinda lui Glatzel a fost conceput pentru o oarecare posibilitate de apreciere cantitativ. Pentru
date precise se pot folosi metode de excepie ca: rinomanometria, rinoreometria, rinoreografia.
2. Funcia olfactiv se exploreaz n mod uzual ntrebnd bolnavul dac percepe mirosul de
parfum, spun, flori, alimente alterate, afumate, benzin i nu acizi, alcool care impresioneaz i
terminaiile senzitive. Pentru expertiz sau cercetare exist aparate denumite olfactometre care pot
aprecia acuitatea olfactiv n mod cantitativ. Hipo i anosmiile apar cel mai frecvent n afeciuni ce
determin obstrucia nazal dar i n nevrite olfactive (dup grip sau alte neuroviroze) ce au un
prognostic funcional rezervat.
15
2. Examenul bacteriologic :
Se preleveaz secreie nazal sau lichid de spltur sinusal, se trimite la laborator pentru
examen bacteriologic i antibiograma. n caz de sinuzit maxilar cronic, este bine a se cere i
nsmnarea pentru anaerobi. Secreia nazal se poate colecta dup o provocare cu Iodur de
potasiu pentru cutarea bacilului Hansen, n caz de suspiciune de lepr nazal.
3. Examenul citologic :
Se poate cerceta prezena eozinofilelor n secreia nazal, ca un test pentru alergia nazal. Se
pot cuta celule neoplazice n suspiciunea de cancer.
4. Biopsia :
Se poate executa din formaiuni tumorale nazale, din mucoasa nazal, dar se poate recolta din
sinusul maxilar prin acul de puncie, puncie-biopsie. Fragmentul recoltat se introduce imediat n
soluie de Formol 10%.
16
FARINGOLOGIA
(EXAMENUL FARINGELUI)
17
aprare n procesele inflamatorii sau tumorale care afecteaz loja pterigomaxilar, dar poate
apare ca semn precoce n tetanos.
a) Examenul cavitii bucale ncepe cu vestibulul bucal: mucoasa labial, jugal, gingiile,
anurile gingivo-labiale i gingivo-jugale. Ne ajutm de lumina oglinzii frontale, iar buzele i
obrajii pot fi deprtai cu apstorul de limb. Se cerceteaz orificiul canalului lui Stenon, aflat pe
mucoasa jugal n dreptul celui de-al doilea molar superior. Congestia i edemul orificiului denot
o parotidit. La acest nivel se observ semnul lui Kplik, ca puncte albe pe fond congestiv,
determinat de enantemul rujeolei, cu o zi nainte de apariia exantemului. Puncte hemoragice apar
n teleangiectazia Rendu-sler, n scorbut, n leucoze. Se mai pot observa afte, eroziuni produse de
dinii cu asperiti sau de lucrri dentare, leucoplazii, tumorete (tumora Kaposi din SIDA).
Regiunea poate fi palpat att din exterior, ct i cu degetul introdus n vestibulul bucal. Este
preferabil ca palparea cavitii sa se fac cu mnui de cauciuc, att pentru protecia bolnavului
ct i a medicului (hepatita viral, sifilisul, SIDA pot fi contactate n acest mod).
Cavitatea bucal propriu-zis este format din arcadele dentare, palatul dur, vlul, limba i
regiunea sublingual sau planeul bucal. Arcadele dentare pot prezenta dini vicios implantai
(obstrucie nazal cronic, sifilis congestiv tardiv), carii profunde care s mbolnveasc sinusurile
maxilare (premolarii II i molarii I superiori), lucrri dentare defectoase. Bolta palatin poate fi
ogival (obstrucie nazal cronic), despicat (gura de lup), cu gome perforante, cu erupii
hemoragice. Limba se examineaz att n poziia ei de repaos ct i proiectat nainte, n caz de
paralizie de hipoglos limba va devia spre partea bolnav. Pe suprafaa ei se pot vedea: limba
ncrcat prin lipsa de descuamare, apare n bolile digestive, scarlatin, bolile eruptive diverse.
Depozitele albe sugereaz candidoza, la fel cele de culoare negricioas sau brun. Poate fi uscat
n deshidratri de cauze diverse (diaree, febr, stenoz esofagian), n sindromul Sjngren, n
uremie. Tumorile maligne se manifest cu ulceraii pe fond infiltrat. Malformaiile congenitale nu
prea rare sunt: limba de aspect scrotal, limba geografic. Frenul prea scurt care nu permite
mpingerea nainte a limbii necesit o simpl tietur de foarfec. Plgile limbii apar frecvent la
epileptici.
Regiunea sublingual se examineaz invitnd bolnavul s aplice vrful limbii pe bolta
palatului. Se observ canalele Warthon, planeul. Putem constata o tumefacie cu aspect gelatinos
(ranula), tumefacii tumorale, inflamatorii, hematoame (hemofilici).
Cavitatea bucal se palpeaz cu degetul sau instrumental, adesea bimanual, cu un deget
introdus n cavitate i cu mna opus n exterior.
18
amigdaliene i unde adesea se observ o substan alb-glbuie, fetid, denumit cazeum care este
format din resturi de mncare, germeni microbieni i exudatul glandei. Partea intravelic a
amigdalei este nvelit ntr-o capsul fibroas iar ntre capsul i loja muscular exist un esut
celular lax.
napoia lojii amigdaliene se gsete un an vertical care continu peretele lateral al
rinofaringelui. Peretele posterior, n raport cu coloana, este presrat cu mici proeminene care
reprezint foliculii limfatici aparinnd inelului limfatic Waldayer.
Istmul buco-faringian separ cavitatea bucal de faringe i este delimitat de luet, marginea
liber a vlului, stlpul anterior i limb.
Tehnica: se invit bolnavul s deschid gura, se proiecteaz lumina la nivelul peretelui
posterior al cavitii bucale, se apas 2/3 anterioare ale limbii cu apstorul de limb, se solicit
bolnavului s pronune vocala A. Greeli de tehnic: limba se proiecteaz n afar i apstorul
o apas pe dinii inferiori sau se apas pe 1/3 posterioar i se provoac reflex de vom.
19
20
n mod normal, se vd cele dou orificii coanale, cozile celor trei cornete i extremitatea
posterioar a meatelor, peretele superior al rinofarigelui, cu amigdala faringian ce prezint
aspect de esut limfatic brzdat de cute antero-posterioare. Pe pereii laterali se vd orificiile
faringiene ale trompei lui Eustachio, de form triunghiular, cu buza posterioar proeminent
(torus tubaris), iar ntre ea i peretele posterior al faringelui apare o depresiune, foseta lui
Rosenmller.
Din tehnica expus rezult c rinoscopia posterioar este un examen dificil, care, pe lng o
tehnic adecvat, necesit i colaborarea bolnavului. Reflexele de vom care apar la atingerea
accidental a mucoasei faringelui pot fi reduse printr-o anestezie de suprafa cu Xilin sau
Cocain. Reflexele se pot produce i pe fond psihic, acestea necesitnd adesea o preanestezie cu un
opiaceu (Mialgin) i Atropin. Pentru un examen amnunit care s permit i recoltarea unui
fragment de esut, vlul palatin se poate ridica cu un instrument special sau cu dou sonde
Nelaton introduse pe fosele nazale i extrase pe gur, traciunea pe aceste sonde trage vlul nainte
i l ridic. Tot pentru uurarea examinrii se poate folosi un specul cilindric special, cu mner
puternic (speculul Yankauer), care se introduce pe sub vl i expune direct peretele posterior i
parial pe cei laterali. n ultimul timp, investigaia se face cu un instrument special denumit
postrinoscop format dintr-un tub metalic ce conine 2 ci, una optic i alta din fibr de sticl ce
duce lumina de la o surs extern n rinofaringe.
n cabinet i mai ales la copil, se poate folosi tueul faringian: medicul introduce degetul
arttor n rinofaringele copilului, pe dinapoia vlului. Uneori se poate produce spasm laringian.
Patologic se pot vedea:
Obstrucia coanei (imperforaie coanal)
Secreii purulente n meate
Hipertrofia cozilor de cornete
Hipertrofia amigdalei faringiene
Atrofia mucoasei cu cruste (ozena)
Procese infiltrative, ulcerative, vegetante (tumori, TBC, sifilis)
21
d) Examinarea hipofaringelui: se face n cadrul examenului laringelui (laringoscopia
indirect).
22
transmis prin nervul gloso-faringian. Disgueziile sunt mai exprimate la cei ce poart proteze
dentare dar apar i n paralizia facial, tabes, discrinii, nevroze. Gustometria chimic folosete
tampoane mbibate n soluii sapide, aplicate pe din limb, dup care bolnavul trebuie s-i
clteasc gura. Electrogustometria folosete curent galvanic, polii se aeaz pe zona dorit a limbii
i se noteaz intensitatea curentului necesar pentru a provoca gustul metalic caracteristic.
5. Funcia de aprare reflexul de vom apare prin atingerea mucoasei faringiene. Aprarea
imunitar, funcia inelului limfatic Waldayer, se testeaz cu ajutorul laboratorului.
23
LARINGOLOGIA
(EXAMENUL LARINGELUI)
Palparea reperelor axului visceral: n mod normal unghiul cartilajului tiroid se simte
bine, ca o proeminen dur, vertical, median. Aripile cartilajului tiroid se palpeaz
24
3. Examenul endocavitar
a) Laringoscopia indirect: este examenul de rutin. Ea se practic cu ajutorul unei oglinzi
de laringoscopie, cu diametrul de 2-2,5 cm. situat la 45 fa de mner, oglind ce trebuie
nclzit nainte de examinare ca i la rinoscopia posterioar.
Tehnica: bolnavul deschide gura la maximum i i proiecteaz limba afar. Medicul prinde
limba cu ajutorul unei buci de tifon ntre policele minii stngi (pe faa dorsal a limbii) i index
sau medius (pe faa ventral) i o tracioneaz uor n afar. Traciunea puternic rnete limba
de incisivii inferiori. n mna dreapt ine oglinda de laringoscopie pe care o introduce n cavitatea
bucal. n acest moment solicit bolnavului s pronune lung vocala E i aplic oglinda la baza
luetei cu suprafaa reflectant n jos. Dup terminarea aerului expirator bolnavul trebuie s
inspire adnc. Ceea ce se vede n partea superioar a oglinzii este de fapt anterior, ceea ce se vede
n partea inferioar este posterior.
Imaginea normal a laringoscopiei cuprinde o parte a hipofaringelui (ceea ce se gsete n
afara coroanei laringiene) i laringele (nuntrul coroanei laringiene). n partea anterioar se
25
observ baza limbii cu V-ul lingual i depozite de esut limfatic ce poart numele de amigdala
lingual. Mai posterior apare epiglota, de forma literei . ntre epiglot i baza limbii se
gsete o depresiune desprit n dou printr-o plic mucoas (plica gloso-epiglotic) formnd
fosetele gloso-epiglotice sau valeculele. n partea posterioar a imaginii se gsesc dou proeminene
mai albicioase, cartilajele aritenoide iar de la acestea la marginile epiglotei, dou plici, plicile
ariteno-epiglotice. ntre cei doi aritenoizi se ntinde plica interaritenoid. De pe pereii laringelui
pn la marginea epiglotei se ntind dou plici, plicile faringo-epiglotice.
Epiglota, plicile ariteno-epiglotice, aritenoizii, plica interaritenoidian formeaz mpreun
coroana laringian care este orificiul superior al laringelui. n interiorul coroanei laringiene se
observ dou plici sidefii, unite n partea anterioar i care se ndreapt posterior, pentru a se
insera pe aritenoizi - corzile vocale.
Deasupra corzilor vocale (lateral pe imaginea n oglind) se observ dou proeminene roz,
paralele cu corzile vocale benzile ventriculare. ntre corzi i benzile ventriculare se gsete o
depresiune denumit ventriculul lui Morgagni care nu se poate vedea n oglind. ntre peretele
posterior i cei laterali ai faringelui i laringe exist spaiul faringelui, spaiu virtual care se
deschide la trecerea bolului alimentar. Acest spaiu nconjoar posterior i lateral laringele, de
form semilunar, iar n partea anterioar peretele faringelui cu cel al laringelui formeaz dou
unghiuri denumite sinusuri piriforme sau anuri faringo-laringiene.
Imaginea laringelui n fonaie va arta corzile vocale apropiate, n adducie. Spaiul glotic
cuprins ntre corzile vocale va avea forma unei fante, este glota fonatorie. n inspir forat corzile
vocale se deprteaz n partea lor posterioar (prin deprtarea i rotirea cartilajelor aritenoide)
realiznd glota n abducie, respiratorie, de forma unui triunghi echilateral. n respiraia
obinuit, triunghiul glotic seamn cu unul isoscel iar corzile sunt n poziie intermediar.
Mucoasa hipofaringelui i a laringelui este de culoare roz, umed, cu desen vascular vizibil,
numai corzile vocale contrasteaz prin culoarea alb-sidefie.
26
n mod patologic se pot vedea: congestie a mucoasei (laringite), paloare (anemie, TBC),
plgi, hematoame, corpi strini, false membrane (difterie, micoze), edeme (inflamaii, edeme
alergice), stenoze (congenital, posttraumatic), chiste, ulceraii, tumori, paralizii ale unei corzi
vocale sau ambele.
Din cele expuse reiese c laringoscopia indirect presupune colaborarea bolnavului.
Aceasta este uneori greu de obinut, datorit unor reflexe vii, ce pot fi sedate prin anestezia vlului
i a faringelui prin pulverizare de Xilin 4% sau Cocain 5%, gargar cu Xilin sau bomboane
anestezice. Alteori, din cauza unei epiglote poziionat prea posterior imaginea laringelui este
ascuns privirii. La copii colaborarea este adesea imposibil i au fost imaginate metode speciale
de laringoscopie prin apsarea limbii cu o spatul special dar care provoac uneori spasme
glotice redutabile.
b) Laringoscopia direct este o metod superioar precedentei, permite manevre
instrumentale endolaringiene (vizualizare ventricul Morgagni, a feei inferioare a corzii vocale,
biopsii) dar necesit o preanestezie cu un opiaceu i Atropin i o bun anestezie de suprafa a
hipofaringelui i laringelui. Ea se practic cu instrumente metalice, tuburi cu mner puternic i
surs de lumin. Bolnavul este culcat n decubit dorsal, cu capul n extensie forat, tubul
laringoscopului se introduce pn n faringe, apas baza limbii i ptrunde napoia glotei, n
lumenul laringelui.
27
28
4. Probele ventilatorii : foarte utile n pneumologie, nu sunt specifice pentru laringe. Doar
VEMS este influenat n obstruciile laringelui.
29
ESOFAGOLOGIA I TRAHEO-BRONHOLOGIA
SEMIOLOGIA ESOFAGULUI :
Repere anatomice: esofagul este un organ tubular, situat ntre faringe i stomac. Lungimea lui
este de 25-28 cm. la adult i 18-20 cm. la copil, calibru de 19-22 mm. Pe traiect are trei stmtori
fiziologice:
I. EXAMENUL SUBIECTIV
1. Disfagia este simptomul principal pentru care pacientul consult medicul. Poate diferi
dup cum aparine unui sindrom esofagian organic sau funcional. n primul caz disfagia se
instaleaz lent, progresiv, tenace, perturbnd la nceput tranzitul solidelor i la urm i al
lichidelor (stenoza total). n cazul sindromului funcional, disfagia se instaleaz brusc, este
intermitent, selectiv pentru unele alimente, uneori pentru lichide.
30
2. Regurgitaia const n rentoarcerea n cavitatea bucal a alimentelor nedigerate, fr
prezen de suc gastric. Este cu att mai precoce cu ct obstacolul este mai sus.
3. Sialoreea sau hipersalivaia apare reflex n cazul localizrii unui corp strin n jumtatea
superioar a esofagului.
4. Hematemeza poate apare n varice esofagiene, tumori, plgi, ulcer esofagian.
5. Fetiditatea halenei apare mai rar.
6. Accesele de sufocare apar mai rar.
7. Tulburri senzitive constau n senzaii de arsur, pirozis, nepturi, constricie cervical.
Durerea localizat epigastric, retrosternal, cu iradiere cervical denot un spasm sau agresiunea
esuturilor vecine, pentru c esofagul nu are sensibilitate. n caz de corp strin durerea
interscapular este de ru augur, sugernd perforaia peretelui.
8. Semne generale scdere n greutate, astenie, sindrom infecios.
31
i cu instrumente flexibile fibroscop. Tuburile rigide ofer posibilitatea de extragere a corpilor
strini, biopsii mai profunde i tratament dilatator n stenoze postcaustice. Fibroscopul se
mnuiete mai uor, este mai uor de suportat de bolnav i expune mai bine leziunile parietale.
Tehnica esofagoscopiei cu tub rigid se aseamn cu laringoscopia direct: bolnav aezat n
decubit dorsal, cu capul n hiperextensie, tubul ptrunde n farige i apoi apas baza limbii,
intrnd pe dinapoia laringelui n lumenul esofagului. Direcia tubului este variabil n funcie de
regiunea la care se gsete vrful acestuia, dar are o orientare uor spre stnga. Manevra prezint
riscuri dat fiind peretele fragil i vecintatea mediastinului i a cavitii peritoneale. Din acest
motiv se practic dup examen radiologic, cu preanestezie de suprafa dar i mai comod cu
anestezie general i relaxare muscular, mai ales atunci cnd se face pentru extragerea unor
corpi strini vulnerani (ace, proteze).
SEMIOLOGIA TRAHEO-BRONIC :
32
OTOLOGIA
A) EXAMENUL ANALIZATORULUI AUDITIV
I. EXAMENUL SUBIECTIV, bolnavul acuz unul sau mai multe din urmtoarele sindroame
otice.
1. Hipoacuzia sau surditatea este diminuarea acuitii auditive. Cnd auzul este pierdut n
totalitate vorbim de cofoz. Hipoacuzia poate fi de tip transmisie cnd leziunile se gsesc n
urechea extern sau medie i bolnavul relateaz c i aude propria voce mai tare (autofonie),
motiv pentru care vorbete mai ncet. Uneori l deranjeaz masticaia sau paii pe ciment cu
nclminte cu talp dur, sau relateaz c aude mai bine n mediu zgomotos (ntruct lumea
vorbete mai tare). Hipoacuzia de transmisie nu poate depi 60 dB, peste aceast intensitate
bolnavul aude direct cu urechea intern.
Hipoacuzia neurosenzorial denumit impropriu i de percepie sau de recepie este produs
de leziuni n urechea intern, nervul cohlear sau sistemul nervos central. Bolnavii nu i aud bine
propria voce, vorbesc mai tare, uneori au tulburri calitative ale fonaiei. Declar c nu aud bine
soneria telefonului, clapele din dreapta ale pianului (pierd cu precdere frecvenele nalte). Alteori
neleg greu cuvintele dei aud relativ bine muzica (presbiacuzia). Copiii surzi i nsuesc greu
limbajul sau rmn surdo-mui.
Hipoacuzia este de tip mixt atunci cnd coexist primele dou tipuri.
2. Acufenele sunt sunete pe care bolnavii le aud n ureche i care nu provin din mediul
exterior. Ele pot fi obiective, le aude i examinatorul (cu ajutorul unui stetoscop fr capsul,
aezat n conductul auditiv al bolnavului), sau subiective (majoritatea), cnd au originea n cohlee
sau n staiile de releu pn la cortex. Ele denot n general o iritaie a celulei nervoase auditive.
Acufenele fiziologice sunt iuituri ale unei urechi, care dureaz cteva secunde sau minute.
3. Sindromul senzitiv . Durerea otic se numete otalgie sau otodinie. Ea poate avea origine
otic sau poate fi provocat de afeciuni ale altor organe (ATM, coloana vertebral cervical,
ultimii molari, faringe, laringe, glande salivare) cu iradiere n ureche, cnd se numete otalgie
reflex. Dintre afeciunile otice, cele mai dureroase sunt furunculul CAE i cancerul urechii. Unele
persoane au o sensibilitate la cureni sau la frig. Hipoestezia conductului apare n paraliziile
faciale i n neurinomul de acustic. Pruritul conductului apare n eczeme dar reprezint adesea un
pretext pentru scrpinat.
4. Sindromul secretor sau otoreea . Scurgerea otic (otoreea) poate fi seroas, mucoas, mucopurulent (otite tubare), purulent fetid (otite colesteatomatoase), sanghinolent (polipi
auriculari sau tumori), snge franc (otoragie care apare n traumatisme, tuberculoza urechii sau
tumori), LCR (otoree cerebrospinal sau otolicvoree, apare dup traumatisme accidentale sau
chirurgicale).
33
Tehnica: se proiecteaz lumina la nivelul orificiului extern al CAE, se trage de pavilion n sus
i napoi (la sugar n jos) i cu mna omonim urechii se introduce speculul auricular n conduct.
34
Se alege cel mai larg specul care ptrunde cu uurin n conduct i se mpinge treptat pn
depim zona extern care are fire de pr.
CAE are o lungime de 2,5 cm. i o lrgime care variaz ntre 6 i 10 mm. partea cea mai
ngust fiind la mijloc, unde scheletul cartilaginos al jumtii externe este nlocuit cu scheletul
osos al timpanului (istmul conductului). Pielea care l cptuete este foarte subire, n jumtatea
extern cu fire de pr i glande care secret cerumen , n jumtatea intern este lipsit de fanere i
esut subcutanat. Conductul nu este rectiliniu, el are forma de S att n seciune orizontal ct i
frontal. Traciunea pavilionului n sus i napoi redreseaz curbura extern, cartilaginoas.
35
albicioas, care este apofiza descendent a nicovalei. Din punct de vedere topografic, pars tensa a
fost mprit n cadrane, prin dou axe: una care continu inferior mnerul ciocanului i cealalt,
perpendicular pe prima, trecnd prin umbo i care delimiteaz cadranele antero-inferior, anterosuperior, postero-inferior, postero-superior.
Patologia CAE i a urechii medii se poate manifesta astfel la otoscopie:
Absena conductului (atrezia) sau stenoze cicatriciale.
Corpi strini ineri (dop de cerumen brun nchis sau deschis, dop epidemic albicios,
vat, pietricele, usturoi) sau animai (insecte, larve).
Puroi mucos sau cremos, fetid sau nu (otite externe sau medii); sanghinolent, uneori cu
concreiuni colorate cu aspect de carton nmuiat (micoze).
Snge lichid sau cheaguri (traumatisme, polipi auriculari, tumori).
Tegument subiat cu descuamaii (eczem), tumefiat n jurul unui fir de pr
(furuncul), tumefiat difuz (otit extern difuz), pustule (otomastoidit), granulaii
(histiocitoza X, tumori, otite cronice), flictene hemoragice (otita gripal).
Peretele anterior mpins n lumen (fractur) sau cel posterior mpins n lumen
(mastoidit acut).
Membrana timpanic poate fi aspirat, cu mnerul ciocanului orizontalizat (otit
fibroadeziv) sau poate bomba (otita supurat acut). Putem observa congestie a membranei,
edem cu tergerea reperelor (otita acut), flictene hemoragice (otita gripal), perforaii diverse:
Cele posttraumatice recente prezint cheaguri cu cruste pe margini.
n otita acut perforaiile sunt greu de observat din cauza edemului membranei.
n otitele cronice perforaiile n pars tensa, care nu ajung la inseria osoas, denot o
otit benign, cele postero-superioare marginale, n contact cu osul, precum i cele din
pars flacida sunt martore ale prezenei colesteatomului.
n otita tuberculoas se vd multiple perforaii timpanice.
Prin perforaie se poate vedea coninutul urechii medii, uneori pn la peretele intern al
casei timpanului: puroi, mucus, cheaguri, membrane epidermice albicioase ale colesteatomului,
granulaii, polipi, toate n otite. n tumori se vd granulaii i zone infiltrate.
Din cauza dimensiunilor reduse ale reperelor este util ntrebuinarea diferitelor sisteme
optice mritoare:
O lup care mrete de 2 ori i care trebuie aezat n apropierea speculului auricular
uor oblic (pentru a nu reflecta n ochiul nostru lumina oglinzii).
Speculul Siegel care are din construcie o lup montat oblic n partea sa extern.
Otoscopul cu lumin distal este un instrument format dintr-un specul auricular
montat pe un mner (n mner exist baterii electrice), speculul are un bec
miniaturizat ce arunc fasciculul luminos spre membrana timpanic i este prevzut
cu o lup ce poate fi introdus sau scoas din axul optic.
Otoscopul cu fibr de sticl prezint avantajul unei lumini suficient de intense pentru
a permite fotografierea.
Microscopul operator este cel mai bun sistem optic, are privirea binocular, lumin
bun i poate mri ntre 5-50x.
36
37
Drumul pe care l strbate sunetul pn la senzaia auditiv este complicat. Unda de presiune
ajunge la membrana timpanic prin CAE. Membrana vibreaz de o parte i de alta a poziiei sale
de repaus, presiune meninut prin existena unei presiuni egale a aerului n urechea medie i n
mediul ambiant. Sarcina de a menine echipresiunea n casa timpanului o are trompa lui
Eustachio, care se deschide n timpul deglutiiei prin contracia muchiului peristafilin extern care
este i tensor al vlului palatin.
De la membrana timpanului, unda sonor ajunge la fereastra oval prin lanul de osioare. La
nivelul ferestrei ovale, talpa (platina) scriei transmite energia sonor lichidelor urechii interne,
cu o minim pierdere de energie.
Dac se aplic o energie sonor n apropierea unui lichid numai 1% din energie se va
transmite lichidului, datorit rezistenei ntmpinate la trecerea energiei din mediul gazos n cel
lichid. Exprimat n uniti fiziologice, pierderea ar fi n jur de 50 dB. Trei sunt mecanismele de
recuperare a acestei reactane:
Diferena de suprafa dintre membrana timpanic i talpa scriei (10/10 mm. fa de
3/1,5 mm).
Funcionarea lanului de osioare ca o prghie de gradul I.
Defazarea: sistemul lichidian al urechii interne ar putea fi comparat cu un tub ncurbat,
deschis cu ambele capete n urechea medie, prin fereastra oval, nchis de talpa
scriei i fereastra rotund, obturat de o membran elastic. Dac energia sonor
ajunge concomitent la ambele ferestre, lichidele nu pot intra n vibraie, ntruct nu
sunt compresibile.
n mod fiziologic sunetele ajung la fereastra oval mai iute, deoarece se transmit prin lanul de
osioare, iar viteza de deplasare a sunetului prin mediu solid este de aproximativ 10 ori mai mare
dect prin aer, aa cum se propag ntre timpan i fereastra rotund. Astfel, dac sunetul ajunge
n faza pozitiv la una din ferestre, la cealalt va fi n faza negativ i invers. Cele 3 mecanisme
recupereaz pierderea de 50 dB.
Aceast cale care folosete elementele anatomice ale urechii externe i medii se numete n
otologie conducere aerian i este cea mai rentabil. Se noteaz cu CA.
38
Energia sonor poate ajunge s pun n vibraie lichidele urechii interne i direct prin oasele
craniului. Astfel, diapazonul aplicat pe craniu este auzit i vorbim n acest caz despre conducerea
osoas, notat cu CO i care este mai slab, ntruct punerea n vibraie a oaselor craniului se face
cu pierdere mare de energie. Pe cale osoas sunt auzite n mare parte sunetele produse n
interiorul corpului: masticaie, vocea proprie. La fel, sunetele nalte din mediul extern se aud n
parte pe cale osoas.
La nivelul urechii interne exist nite celule nalt specializate (celule auditive ciliate), care
transform energia mecanic n impuls nervos. Impulsul nervos nu este reproducerea microfonic
a frecvenei sunetului, ci este un semnal codificat, format din grupuri de impulsuri i pauze (aa
cum funcioneaz i calculatorul). Impulsul trece prin ganglionul spiral, ajunge n nucleii acustici
dorsal i ventral din trunchiul cerebral, oliva bulbar, apoi lemniscul lateral, tuberculii
quadrigemeni posteriori, corpii geniculai, pentru a se rspndi apoi, prin striile acustice, la
nivelul scoarei temporale, a 3-a circumvoluiune. Aria auditiv primar, nconjurat de ariile de
relaie formeaz captul central al analizatorului. Integrat n SNC, informaia sonor devine
contiin sonor.
Metode de investigare ale auzului pot fi simple, la ndemna medicului din cabinetul de
medicin general i poart numele de metode acumetrice, sau pot fi de resortul medicului
specialist, cnd se folosete aparatura electronic i se numesc metode audiometrice.
Acumetria folosete n prezent, ca surse de sunet, vocea uman i diapazoanele.
1. Acumetria fonic se bazeaz pe faptul c, ntr-o camer obinuit, vocea optit se aude n
mod normal de la 6 metri iar cea de conversaie la 30 metri. Examinatorul va folosi, pentru limba
romn, cifre i grupuri de cifre, care au att frecvene nalte (5, 6, 10) ct i frecvene grave (1, 9,
4, 8). Va opti deci grupuri ca 59, 94, 85, 25 solicitnd ca examinatul s repete cu voce tare ce aude.
Examinatul este orientat cu urechea testat spre examinator, iar cealalt ureche i este mascat de
ctre sor, prin introducerea degetului n CAE i executarea cu mna a unei vibraii. Cealalt
mn a sorei mpiedic ochii pacientului s vad buzele examinatorului (unii surzi fac
labiolectur). Dac examinatul repet corect peste 80% dintre cuvinte, atunci probabil c auzul
su este normal. Dac nu suntem siguri de rezultat, putem modifica unele cuvinte: n loc de unu
s spunem tunu sau tutunu, sau n loc de doi pronunm noi sau moi. Dac examinatul
nu aude, ne vom apropia la 3m. ,la 1m. ,la pavilion sau vom utiliza vocea de conversaie. Vom trece
apoi la examinarea urechii opuse. Folosit corect, acumetria fonic este o metod destul de fidel,
uoar, orientnd medicul n privina auzului pacientului.
2. Acumetria instrumental folosete diapazoanele. Acestea sunt instrumente metalice formate
dintr-un mner i dou brae. Mrimile lor sunt diferite: cele grave au braele mai lungi, cele
acute au braele mai scurte. Se utilizeaz n mod obinuit diapazoanele de 64, 128, 256, 512, 1024,
2048 Hz. Ele se pun n vibraie prin lovirea lor de un corp dur, de preferat rotula examinatorului
(cele sub 500 Hz.) i ciupirea braelor cu unghiile degetelor police i medius (cele peste 500 Hz.).
Diapazoanele emit sunete calibrate ca frecven, cu armonice care dureaz puin. Intensitatea
sunetului diapazonului scade destul de repede (se amortizeaz).
39
40
Probele de acumetrie instrumental aduc mai degrab informaii calitative asupra hipoacuziei
(tipul ei) dect cantitative (nivelul hipoacuziei). n cazul unei hipoacuzii de tip mixt, probele de
acumetrie dau rspunsuri contradictorii.
Audiometria constituie un mod de examinare modern, tiinific.
3. Audiometria tonal folosete un aparat electronic care emite sunete ntre 64 i 4000 Hz. la
intensitatea dorit de examinator. Sunetele pot fi emise n casc (CA) sau n vibrator, care se
aeaz pe mastoid (CO) sau pe vertex (Weber audiometric).
Cel mai obinuit examen audiometric este audiograma tonal liminar, care caut pragul
auditiv att pe CA ct i pe CO. Bolnavul este solicitat s semnaleze momentul cnd aude cel mai
slab sunet n casc, ncepnd cu frecvena de 1000 Hz. Se caut apoi pragul pe frecvenele
superioare i inferioare. Curba obinut, denumit aerian (CA), se nscrie n grafic cu puncte
unite prin linii. Se repet cutarea pragului folosind vibratorul plasat pe apofiza mastoid,
obinndu-se curba osoas (CO), care se noteaz cu paranteze deschise dup urechea testat,
dreapt sau stng. Menionm c pe conducerea osoas este testat direct urechea intern, aa c
aceast curb reprezint starea urechii interne i a analizatorului auditiv. n mod normal, curbele
aerian i osoas sunt suprapuse i situate ntre 5 i 10 dB.
n hipoacuzia de transmisie, curba osoas rmne normal, dar cea aerian coboar (pn la
maxim 60 dB.). n hipoacuzia neurosenzorial curba osoas este deplasat fa de normal, iar cea
aerian este suprapus peste cea osoas. Hipoacuzia mixt prezint o cdere a curbei osoase i o
distanare n plus a celei aeriene.
Audiometria poate depista uneori sediul leziunii. Astfel, n cazul n care hipoacuzia
neurosenzorial este periferic i defeciunea este n cohlee, se observ distorsiuni de intensitate i
frecven: distorsiunile de intensitate sunt mai uor de testat i se numesc recruitment, n
principiu constau n pierderea pragului inferior al cmpului auditiv cu pstrarea celui superior,
astfel nct cmpul auditiv este nghesuit pe o distan de numai 40-50 dB. Clinic, bolnavul
relateaz c l deranjeaz zgomotele mai puternice (ui trntite, claxoane) dei urechea sa este
surd: audiometric el poate discrimina intensiti mai mici de 1 dB. (0,2-0,4 dB). Cnd hipoacuzia
neurosenzorial periferic recunoate o suferin a nervului auditiv, apare un fenomen de
oboseal, astfel nct bolnavul pierde rapid sunetul la intensitatea de prag i n decurs de un minut
se poate ajunge la 40 dB. dac dorim s pstrm pragul.
41
4. Audiometria vocal folosete, n loc de sunete pure, cuvinte sau fragmente de cuvinte,
nregistrate i oferite la diverse intensiti. Se noteaz procentajul de cuvinte pe care bolnavul le
reproduce corect cu vocea sa. Metoda prezint un interes social, ntruct testeaz inteligibilitatea,
fenomen mai complex dect auzul sunetelor pure. Pe lng faptul c ofer date despre
posibilitile de ncadrare a bolnavului n munc i societate, poate depista surditile centrale,
corticale.
42
43
(toate sunetele audiometrului emise concomitent), nu-i mai aude propria voce i ridic automat
nivelul ei (testul Lombard). Testul Stenger ofer dou sunete de aceeai frecven la ambele urechi,
dar de intensiti diferite: surdul va auzi n urechea sntoas, simulantul va auzi n urechea
sntoas pe cel mai intens i dac acesta este oferit la urechea declarat surd, va spune c nu
aude nimic.
7. Cercetarea permeabilitii trompei lui Eustachio ct i mobilitatea membranei timpanice se
face prin mai multe manevre.
a) Manevra Toynbee-Valsalva : bolnavul i obstrueaz ambele narine (pensarea aripilor
nazale ntre degete), apoi nghite n gol, cu care ocazie membrana timpanic este aspirat, ceea ce
se observ la otoscopie. La urm execut o presiune puternic de aer n fosele nazale, pn cnd
aude o pocnitur n fiecare ureche, moment ce corespunde cu intrarea forat a aerului n cutia
timpanic i mpingerea membranei n afar, care ajunge s bombeze, fenomen observabil la
otoscopie. Dac membrana timpanic nu sufer micrile descrise, trompa este parial obstruat.
b) Metoda Politzer const n insuflarea aerului sub presiune n fosa nazal, pentru a fora
orificiul trompei i a ptrunde n ureche. Se folosete o par de cauciuc prevzut cu o oliv ce se
introduce n vestibulul nazal. Bolnavul pronun cu putere un cuvnt, de exemplu cuc sau joc
pentru ca vlul palatin s se ridice i s obstrueze faringele, moment n care se comprim para.
Aerul care ptrunde prin tromp n casa timpanului produce o mic pocnitur, pe care bolnavul o
aude. Metoda este folosit i ca tratament n obstrucii tubare.
c) Cateterismul trompei pe sond Itard este o metod superioar precedentei. Sonda Itard
este un tub metalic ncurbat la vrf, se introduce n fosa nazal pn n rinofaringe, se caut
orificiul trompei pe peretele lateral i se ptrunde n tromp. Pe sond se introduce aer cu pana de
cauciuc n timp ce medicul ascult CAE cu stetoscopul. Cnd trompa este obstruat suflul lipsete
sau este de intensitate redus. Cateterismul trompei este i o metod de tratament; pe ea se pot
introduce medicamente: mucolitice, antiinflamatorii, antibiotice, care se mping pe tromp cu
ajutorul aerului.
d) Sonomanometria trompei se execut exercitnd o presiune de aer n rinofaringe, n timp
ce se emite un sunet n preajma orificiului tubar. Cnd sunetul se aude n ureche nseamn c
ureche s-a deschis i se msoar presiunea care a fost necesar.
44
compus din segmentul vestibular al labirintului i din nervul vestibular, furnizeaz informaii
asupra poziiei i micrilor capului n spaiu. Partea central, format din nucleii vestibulari i
trunchiul cerebral, mpreun cu legturile lor nervoase (cerebel, nuclei oculomotori, nucleii
pneumogastricului, coarnele anterioare ale mduvei), introduc informaii de la periferie n
sistemul de coordonare, de postur, pregtesc tonic activitatea motorie.
Nici senzaia de poziie i nici de micare nu sunt contiente n nelesul obinuit al cuvntului.
Schematic i didactic, segmentul periferic este construit astfel:
n cavitatea vestibular din structura labirintului spat n stnca temporalului, se gsesc dou
vezicule, umplute cu endolimf i care plutesc n lichidul nconjurtor, perilimfa. Utricula, cea mai
mare dintre vezicule, are pe peretele inferior i pe cel anterior o zon de celule neurosenzoriale
ciliate (macula utriculei sau lapillus) acoperite de o substan gelatinoas n care plutesc cristale de
calciu (otolii). Cnd capul este n rectitudine, otoliii apas pe cilii celulelor i determin o
informaie vestibular; la fel cnd capul este atrnat n jos, lipsa presiunii constituie i ea o
informaie. Aceast zon este excitat i de micarea accelerat, de urcare sau de coborre (de
exemplu n ascensor). Partea maculei de pe peretele anterior al utriculei culege informaii n
poziia cu faa n jos sau n sus, precum i micarea spre nainte sau napoi.
Cealalt vezicul, sacula are macula pe peretele intern (sagitta) culegnd informaii pentru
poziia culcat, cu capul ntr-o parte sau alta i micrile de lateralitate.
n utricul se deschid cu ambele capete nite canale membranoase ce descriu jumtate de cerc,
semicirculare, care urmeaz configuraia canalelor semicirculare osoase ale labirintului. Fiecare
canal are la o extremitate o parte dilatat, numit ampul, ce conine elementul neuro-senzorial,
creasta ampular, care proemin n lumenul ampulei, are celule neuro-senzoriale ciliate i este
acoperit de o cciul de substan gelatinoas ce obtureaz lumenul canalului, cupula. Cele trei
canale semicirculare sunt orientate dup cele trei planuri ale spaiului: un canal orizontal (extern),
un canal vertical (posterior) i unul frontal (anterior). Rolul funcional al canalelor semicirculare
este de a prelua informaii de la micrile de rotaie, accelerare, n oricare plan al spaiului, prin
deformrile cupulei, provocate de curentul de lichid din canalul semicircular.
Nervul vestibular se compune din fibre care vin de la cele 5 elemente senzoriale vestibulare,
ajunse n fundul CAI, unde se gsete staia de releu, ganglionul lui Scarpa, apoi se unete cu
cohlearul i facialul i strbate conductul i unghiul ponto-cerebelos, pn la trunchiul cerebral.
Cnd excitantul fiziologic este prea puternic sau n stri patologice, apar manifestri ce poart
denumirea de sindrom vestibular. Iat schematic cum funcioneaz aparatul vestibular: dac o
persoan se rotete n plan orizontal, s spunem de la dreapta la stnga i se oprete brusc, lichidul
endolimfatic din canalele semicirculare orizontale, n virtutea ineriei, se va deplasa spre nainte n
canalul semicircular drept (curent ampulipet), ntruct ampula este situat anterior i spre napoi
n cel stng (curent ampulifug).
Din fiziologia vestibular se cunoate c n canalele semicirculare orizontale curentul
ampulipet este excitant mai puternic. Rezult un dezechilibru ntre cele dou vestibule, cel drept
devine hipervalent, cel stng hipovalent.
La un anume grad de dezechilibru, variabil de la o persoan la alta, apar manifestri clinice:
dei s-a oprit, persoana are senzaia c micarea continu, senzaie fals (vertij) i caut s execute
manevre de echilibrare, care ns nu sunt adecvate pentru poziia de repaus. Astfel, tonusul
musculaturii de partea vestibulului hipovalent va fi crescut (pentru fiecare membru n parte,
pentru trunchi), ceea ce va determina nclinarea corpului, dezechilibru i eventual cdere. Ochii
vor cuta s-i pstreze poziia n direcia dorit, dar, ntruct senzaia fals de micare i
influeneaz, se vor deplasa n sens invers, cu scop de compensare a micrii inexistente a capului.
45
Aceast deplasare va pierde ns cmpul vizual dorit i printr-un mecanism automat provenind
din trunchiul cerebral, vor reveni rapid n poziia iniial, dup care mecanismul se repet. Ia
natere astfel o micare conjugat a ambilor globi oculari, denumit nistagmus format din dou
faze sau secuse: una lent, mai greu de observat, datorit informaiei vestibulare care a
dezechilibrat tonusul oculomotorilor i care are sensul spre vestibulul hipovalent, i cealalt
rapid, de revenire, care se observ mai bine. Din aceast cauz, n mod convenional, direcia de
btaie a nistagmusului a fost denumit dup secusa rapid. Deci, nistagmusul bate spre vestibulul
hipervalent. La un anumit grad de sensibilitate, apar pe plan clinic semnele neuro-senzoriale
vagale: greaa, vrsturile, tahicardia, paloarea, starea de ru, de discomfort denumit malez.
I. EXAMENUL SUBIECTIV, bolnavul acuz unul sau mai multe din urmtoarele:
1. Vertijul care este o fals senzaie de deplasare, ori a obiectelor n jurul subiectului ori invers.
El trebuie deosebit de termenul de ameeal care este vag i include multe alte senzaii dar n
care nu exist senzaia de micare. Astfel de ameeli, care nu sunt vertij, pot fi descrise de bolnav
astfel: parc am o cea pe ochi, parc plutesc, mi se nmoaie picioarele, parc obiectele
sunt departe de mine. Pierderea cunotinei exclude vertijul. Semnele neurosenzoriale expuse mai
sus nsoesc adesea vertijul.
2. Tulburrile de echilibru sunt prezentate de bolnavi ca imposibilitatea de a pstra o linie
dreapt n mers, dificultatea sau imposibilitatea de a sta n picioare, uneori chiar pstrarea
poziiei eznde.
3. Starea de discomfort, de ru, maleza.
46
II. EXAMENUL OBIECTIV cuprinde trei probe care trebuiesc efectuate numite probe
vestibulare spontane.
1. Cercetarea nistagmusului spontan se face solicitnd bolnavului s urmreasc, numai cu
ochii, degetul examinatorului sau un obiect purtat la aproximativ 30 cm. de ochi. Se va deplasa
degetul n plan orizontal, dar fr a depi 45 fa de linia sagital, pentru a nu ajunge n poziia
lateral extrem, unde apare frecvent nistagmus n mod fiziologic (pentru aceasta, la comisura
palpebral extern trebuie s rmn puin scler vizibil). Dup cteva secunde, se va deplasa
degetul n partea opus, apoi n sus, n jos, oblic sus dreapta, oblic sus stnga, oblic jos dreapta i
stnga. Se cunoate c vzul este element de echilibrare, motiv pentru care uneori putem vedea un
nistagmus numai dac aezm n faa ochilor bolnavului ochelari de 20 de dioptrii, prin care el nu
poate fixa nimic dar noi i vedem ochii ca prin lup (nistagmus revelat).
2. Cercetarea deviaiilor segmentare :
a) Proba braelor ntinse se execut cu bolnavul eznd, nesprijinit de sptar, cu braele
ntinse nainte, cu indexul ntins i restul degetelor flectate. Medicul i ine propriile degete n
dreptul degetelor bolnavului, ca reper, dup care solicitm s nchid ochii, urmrind pe durata a
2 minute eventualele deplasri ale minilor bolnavului.
b) Proba indicaiei se face ca i precedenta, dar cu fiecare bra n parte, pornind de la reper
n jos, 45, fr s ating ceva cu mna, dup care revine la reper. Dup ce execut de 2-3 ori cu
ochii deschii, i solicitm s nchid ochii i s continue micarea. Proba se poate face i cu
deplasarea lateral a braului.
3. Probele de echilibru :
a) Proba Romberg bolnavul este ridicat n picioare, de preferin descul, pe o hrtie
curat, cu picioarele alipite att la vrfuri ct i la clcie, cu minile pe lng corp. Medicul ine
minile sale n apropiere umerilor bolnavului, pregtit s-l susin la nevoie, dup care i solicit
s nchid ochii. Se urmrete deplasarea lateral, nainte sau napoi. Se repet proba cu capul
rotat spre dreapta, apoi spre stnga i urmrind dac tendina de cdere urmeaz vestibulul
hipovalent. Se poate face i proba sensibilizat, prin aezarea picioarelor unul naintea altuia sau
staiunea ntr-un picior.
b) Proba Weill-Babinski sau a mersului n stea: cu ochii nchii, bolnavul face 5 pai
nainte, apoi 5 napoi. Dac are sindrom vestibular, nu va reveni n aceeai poziie ci se va rota
spre vestibulul hipovalent cu fiecare deplasare, desennd o stea cu mersul su.
47
48
ap rece care se injecteaz cu seringa Guyon. Apa rece determin un sindrom vestibular periferic
prin creterea densitii lichidului endolimfatic din canal, deci apariia unui curent ampulifug.
Nistagmusul provocat bate spre urechea opus. Se nregistreaz durata nistagmusului precum i
asemnarea dintre criza de vertij din istoric cu cea provocat de proba noastr. Dup 10 minute
se repet proba la urechea opus i se face comparaia. Ca i la proba rotatorie, rspunsurile pot
fi: vestibul normoexcitabil, hiperexcitabil, hipoexcitabil sau inexcitabil.
3. Proba pneumatic se face cu scopul de a stabili existena unei fistule ntre urechea intern
i medie (fistula canalului semicircular) n cazurile de otit cronic. Se introduce oliva unei pere de
cauciuc n conduct i se exercit presiune care, n caz de fistul, determin apariia unui nistagmus
la urechea opus. La o presiune negativ, nistagmusul se inverseaz.
4. Electronistagmografia (ENG) const n nregistrarea grafic a secuselor nistagmice. Ochiul
are o ax electric permanent, cu negativul pe retin i pozitivul pe cornee. Trei electrozi aezai
periocular pot nregistra deviaiile ochiului. Se obine o curb a deplasrilor pe orizontal i alta
pe vertical. Metoda presupune o serie de probe speciale. ntre ele i proba rotatorie cu fotoliul
antrenat de un motor electric, putndu-se astfel stabili acceleraia unghiular necesar pentru
apariia nistagmusului (normal 2-3/sec.)
Sindroamele vestibulare pot avea origine periferic, cnd vorbim de sindrom vestibular
periferic sau origine n sistemul nervos central, cnd vorbim de sindrom vestibular central:
Sindrom vestibular periferic
49
Sindromul vestibular periferic poate fi de dou tipuri:
a) de tip iritativ, cnd vestibulul bolnav este iritat, nistagmusul bate spre partea bolnav iar
deviaiile sunt de partea sntoas. Exemple: labirintita seroas, sindromul Mnire. Tot aici intr
i kinetozele (ru de transport, de mare, de avion, automobil).
b) de tip distructiv, cnd nistagmusul bate spre partea sntoas, iar deviaiile sunt de partea
bolnav. Exemple: labirintite purulente, toxice, traumatisme.
50
Fig. 37 Radiografie mastoidian n inciden temporo-timpanic Schller (se observ diferena intre pneumatizarea
normal a celulelor mastoidiene drepte i voalarea celulelor pneumatice la nivelul mastoidei stngi)