UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT

KINETOTERAPIE

LUCRAREA DE
DIPLOM

Coordonator:
Dr. TRISTARU RODICA
Absolvent:
MAIURU MIHAELA

CRAIOVA
2003

UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA

FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT

KINETOTERAPIE

ROLUL PROGRAMULUI KINETIC

N ASISTENA MEDICAL
A PACIENTULUI CU
HERNIE DE DISC LOMBAR OPERAT

Coordonator:
Dr. TRISTARU RODICA
Absolvent:
MAIURU MIHAELA
2

CRAIOVA
2003

PLANUL LUCRRII

CAPITOLUL 1 INTRODUCERE
1.1. Importana temei
1.2. Tratarea temei n literatura de specialitate
1.3. Motivaia alegerii temei
CAPITOLUL 2 FUNDAMENTAREA TIINIFIC A TEMEI
2.1. Noiuni de anatomie i biomecanic vertebral
2.2. Evaluarea pacientului cu hernie de disc lombar
2.3.Obiectivele, prile componente i metodologia programului complex de
asisten medical la pacienii operai pentru hernie de disc lombar
CAPITOLUL 3 ORGANIZAREA I METODOLOGIA CERCETRII
3.1.Scopul, ipotezele i sarcinile cercetrii
3.2.Metodele de cercetare utilizate
3.3.Complexele de exerciii folosite n asistena medical a pacientului operat
pentru hernie de disc lombar
CAPITOLUL
4

CONINUTUL
I
DESFURAREA
EXPERIMENTULUI
4.1.Prezentarea lotului de subieci
4.2.Alctuirea i modul de aplicare al programului kinetic
CAPITOLUL 5
ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR OBINUTE
CAPITOLUL 6
CONCLUZII I PROPUNERI
3

BIBLIOGRAFIE
ANEXE

CAPITOLUL 1 INTRODUCERE
1.1. Importana temei
Coloana vertebral (CV), prin complexitatea sa structural i funcional motivat
prin conexiunile directe cu toracele i bazinul i indirecte, prin lanurile de micare ale
trenului superior i inferior, asigur simetrie corpului, direcie de micare, stabilitate i
mobilitate trunchiului i membrelor, participare la procesele complexe de relaie i
integrare n mediul nconjurtor. n alctuirea CV intr multiple structuri somatice: 33 34
segmente osoase (oase mici denumite vertebre), 24 de discuri intervertebrale, numeroase
ligamente i puncte de inserie musculo-tendinoas; asupra CV acioneaz un numr
semnificativ de grupe musculare. Funcionalitatea, activitate ei este dependent de structuri
complexe vasculo-nervoase, cu care are raporturi topografice i pentru care CV constituie
organul de protecie.
Solicitarea permanent a CV n diferite situaii cotidiene socio-profesionale
determin apariia fenomenelor de uzur, care au mai mult sau mai puin expresie clinic.
Dintre elementele structurale ale CV, discul intervertebral ridic probleme clinice i
terapeutice particulare, consecine directe ale poziiei anatomice i gradului crescut de
solicitare cvasipermanent.
Discopatia reprezint un termen deseori folosit n literatura medical de
specialitate, prin intermediul cruia este desemnat totalitatea suferinelor aferente discului
intervertebral. Acestui termen i este asociat un altul, care exprim nivelul anatomic al
coloanei vertebrale la care discul este cel mai mult afectat, i anume lombar.
Discopatia vertebral lombar este definit de ctre specialitii romni ca fiind un
proces de alteraie structural a discului intervertebral, cu etiologie divers i consecine
multiple clinico-funcionale.
Afectrile discale intervertebrale dezvolt un grupaj de suferine ntlnite cu
frecven crescut, chiar ngrijortoare.
Suferina discal se dezvolt progresiv, evoluia sa fiind dependent de mai multe
categorii de factori intrinseci sau extrinseci, care trebuie cunoscui pentru succesul
programului terapeutic i de profilaxie.
Discopatiile vertebrale, predominant la nivelul coloanei vertebrale lombare,
conform clasificrii lui Arseni, se grupeaz n patru faze, faza a treia fiind de fapt hernia de
disc, care cuprinde trei stadii, primul fiind stadiul algic sindromul de iritaie radicular.
5

n cadrul acesta sunt incluse cruralgia sau sciatalgia, atunci cnd rdcinile nervoase sunt
doar iritate de discul herniat n canalul rahidian, fr a fi comprimate (sindromul de
compresiune stadiul II) sau ntrerupte (sindromul de ntrerupere stadiul III). Tabloul
clinic al pacientului cu hernie de disc impresioneaz prin componenta algic asociat cu
fenomenele psihosomatice ale pacientului, n contextul unui tablou semiologic vertebral,
mai mult sau mai puin elocvent.
Lombosciatica discogen reprezint una dintre entitile patologice cu larg
rspndire n societatea contemporan, caracterizndu-se printr-o mare importan medicosocial datorit frecvenei afectrii persoanelor active profesional. Pierderile determinate
prin incapacitatea de efort i durata enorm a concediilor medicale acordate pacienilor cu
hernie de disc lombar implic pierderi uriae n economia oricrei societi.
Pacientul cu hernie de disc lombar solicit consultul medical la diferite categorii
de specialiti medic de familie, internist, reumatolog, recuperator, neurolog, ortoped,
neurochirurg. Diagnosticarea corect se face prin coroborarea datelor obinute la examenul
clinic cu datele furnizate de examenele paraclinice radiologie, mielografie, discografie,
examen tomografic computerizat, rezonana magnetic nuclear, electromiografie.
Asistena sa este asigurat de o echip medical multidisciplinar, din care face
parte i kinetoterapeutul cel care alege i aplic corespunztor metodologia kinetic de
profilaxie secundar sau teriar.
Alternativele terapeutice sunt:
terapia

medicamentoas

(medicamente

din

grupa

analgeticelor,

antiinflamatoarelor steroidiene i nesteroidiene),

terapia chirurgical,
terapia de recuperare fizical i kinetic,
alte forme de terapie.
Datorit evoluiei trenante a suferinei discale, greu controlat terapeutic, muli
dintre pacienii cu discopatie vertebral lombar (n majoritatea cazurilor, localizarea
cervical fiind cu mult mai puin frecvent dect cea lombar) i pierd rbdarea i
ncrederea n metodele terapeutice conservatoare i fie accept intervenia neurochirurgical, fie apeleaz la alte alternative terapeutice (acupunctura, homeopatia, tehnicile
de traciune - manipulare).
Indiferent modalitatea terapeutic aplicat pacientului cu hernie de disc, esenial
este ca pacientul s fie deprins cu modalitatea corect de solicitare a CV, mai ales a
6

segmentului lombar, n condiiile unui status clinico-funcional corespunztor asigurat de

elementele componente ale aparatului mio-artro-kietic.
Kinetoterapia are un rol deosebit n recuperarea complet a acestor pacieni,
deoarece este unanim cunoscut i acceptat c medicaia sau intervenia chirurgical nu au
cum s asigure un spate funcional, pentru prevenirea decompensrilor, recidivelor n
contextul unei viei active, care solicit foarte mult coloana vertebral. coala spatelui
corect indicat i aplicat este medicamentul esenial pe care un kinetoterapeut l
prescrie celor cu dureri lombare, asociate sau nu cu sindrom radicular, care au fost sau
nu operai pentru hernie de disc lombar, rezultatele obinute fiind deosebite din punct de
vedere al aspectului clinico-funcional, cu mbuntirea semnificativ a calitii vieii
pacientului respectiv.
Acesta reprezint esenialul studiului pe care l-am desfurat n cadrul Spitalului
Clinic Electroputere, Craiova, n perioada mai 2002 martie 2003, pe un lot de 14 pacieni
discopai care au fost operai pentru hernie de disc lombar.

1.2. Tratarea temei n literatura de specialitate

n scrierile medicale ale timpului, durerea la nivelul regiuni lombo-sacrate nsoit
sau nu de durere pe membrul inferior este menionat nc din secolul al XVIII. Dup anii
1900, studiile asupra discopatiei vertebrale lombare sunt intensificate.
Anul 1927 reprezint anul n care a fost operat prima dat o hernie de disc
lombar; ulterior acestei date operaia pentru hernie de disc se va realiza prin metoda
laminectomiei, prilej cu care a fost demonstrat existena herniilor intraforaminale, care
deseori erau neglijate prin metoda operatorie iniial.
coala medical francez a fundamentat diagnosticul clinic i metodologia
tratamentului conservator pentru discopatia lombar.
Specialitii suedezi au elucidat tainele diagnosticului radiologic prin mijloace de
contrast, pentru ca cei anglo-saxoni s-i aduc contribuii la diagnosticul anatomopatologic, clinic i radiologic.
n Romnia, preocuprile n domeniul discopatiei vertebrale a fost n concordan
cu

celelalte coli medicale europene. Prima monografie pe aceast tem, intitulat

Sciatica vertebral asupra a 200 de cazuri de hernie de disc lombar operate a fost
publicat n 1948 de ctre Arseni i Iacob, figuri medicale ilustre care au avut contribuii de
seam la dezvoltarea conceptului de discopatie.
7

Studiile i monografiile despre patologia discului vertebral, a neuropatiile periferice

ale membrelor inferioare de cauz discogen sunt variate. n patologia neurologic,
evaluarea i recuperarea membrului inferior, a ortostatismului i mersului reprezint aspecte
deosebit de importante, dac se ine seama de aspectul funcional, muli dintre pacieni
necesitnd recuperarea ad integrum. Datorit multiplelor repercusiuni pe care suferina
membrului inferior le antreneaz asupra pacientului, abordarea complex a discopatiei
lombare operate sau nu constituie unul dintre capitolele tratatelor de neurologie i de
recuperare neurologic (C. Arseni Tratat de Neurologie, R.Greenwood et al Neurological Rehabilitation, I.Kiss - Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice,
L. Popoviciu, C. Arseni Enciclopedie de neurologie i neurochirurgie, N. Robnescu Reeducarea neuro-motorie, Darcy Ann Umphred, Ph.D, P.T. Neurological
Rehabilitation).
Kinetoterapia pacientului cu hernie de disc lombar operat reprezint unul dintre
capitolele fundamentale ale crilor de kinetologie i kinetoterapie

(M. Banciu

Balneofizioterapie Clinic i Recuperare, M. Cordun - Kinetologie Medical, A.S. Nica

Compendiu de medicin fizic i recuperare, T. Sbenghe - Kinetologie profilactic,
terapeutic i de recuperare, Bazele teoretice i practice ale kinetoterapie, F. Krusen Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, C. Kisner, A.Colby - Therapeutic
Exercise, R.L. Braddom Physical Medicine and Rehabilitation, Brotzman S.B Clinical
Orthopaedic Rehabilitation).

1.3. Motivaia alegerii temei

n prezent este unanim admis teoria conform creia discopatia lombar constituie
factorul esenial n generarea sindromului lombosciatic.
Asisten medical, multidisciplinar, n afectrile discului intervertebral lombar,
pentru care s-a intervenit chirurgical este precedat i corelat permanent cu evaluarea
(etiopatogenic i clinico-funcional) complet a pacientului.
Scopul final al oricrui program de recuperare la un pacient care este diagnosticat
cu hernie de disc lombar operat, cu sau fr sechele algo-funcionale postoperatorii, este
obinerea unei independene fizice, cu integrare social i profesional, astfel nct
indicele de calitate a vieii sale s se mbunteasc.
Principalele obiective ale reabilitrii pacientului cu hernie de disc lombar operat
sunt:
8

prevenirea sau combaterea durerii;

refacerea controlului motor regional;

rectigarea unei funcionaliti maxime a segmentului lombar al coloanei vertebrale;

stabilizarea i funcionalitatea optim a ntregii coloane vertebrale, cu prevenirea

decompensrilor ulterioare;

reluarea activitilor socio-profesionale corespunztoare grupei de vrst a pacientului

respectiv.
Medicina fizic, de recuperare i kinetoterapia dispun de cele mai adecvate

mijloace terapeutice pentru realizarea acestor obiective, cnd sunt utilizate judicios i
adaptate optim la condiiile particulare ale fiecrui pacient.
Kinetoterapeutul reprezint membrul echipei medicale care stabilete tipul,
parametrii i modul corect de aplicare a fiecrui exerciiu fizic n contextul programului
kinetic, obligatoriu integrat celorlalte modaliti terapeutice ale asistenei medicale
performate la pacientul cu hernie de disc preoperator, dar mai ales postoperator.

CAPITOLUL 2
FUNDAMENTAREA TIINIFIC A TEMEI
2.1. Noiuni de anatomie i biomecanic vertebral
Coloana vertebral apare ca un ax central de susinere a corpului omenesc,
segmentul lombar ocupnd o poziie foarte important, solicitrile mecanice pe care le
sufer reflectndu-se n structura anatomic a elementelor componente.
Vertebra lombara are nlimea i suprafaa de seciune cea mai mare dintre toate
vertebrele. nlimea este aproape constant, dar suprafaa de seciune crete apreciabil de
la L1 la L5. Prile componente ale vertebrei lombare sunt:
corpul vertebrei - poriunea cea mai voluminoas a vertebrei, cu dou fee una superioar i alta inferioar - precum i o circumferin; circumferina
are o poriune anterioar, ce se ntinde ntre cei doi pediculi ai arcului
vertebral i o poriune posterioar, care privete gaura vertebrei formnd
astfel peretele anterior al acesteia; integrarea corpurilor vertebrale ntr-un
pilon unic de susinere se face prin intermediul articulaiilor ntre
suprafeele articulare i prin discurile intervertebrale; orientarea suprafeelor
articulare determin felul i axul micrilor;
arcul vertebral - formeaz peretele posterior al gurii vertebrale, fiind
alctuit din mai multe elemente:

doua lame vertebrale, ce se ntind de la pediculi la procesul spinos; fiecare

lam prezint

dou fee (o fa anterioar spre gaura vertebrei i o fa posterioar

acoperit de muchi),

dou margini (superioar i inferioar),

dou extremiti (medial

ce se unete cu cea de partea opus i

lateral ce se ntinde pn la masivul osos format de pedicul),

procesul transversar,

procesele articulare;

procesul spinos se prelungete napoi, pornind de la locul de unire a celor

dou lame vertebrale; are o baz, un vrf, doua fee laterale, o margine
superioar i alta inferioar;
10

procesul transversar este reprezentat de dou proeminente: una dreapt i

alta stng, ce pleac de pe prile laterale ale arcului vertebral; prezint o
baz, un vrf, dou fee laterale, o margine superioar i alta inferioar;

procesele articulare, n numr de patru, se grupeaz n dou superioare i

dou inferioare; procesele superioare ale unei vertebre se articuleaz cu
procesele articulare inferioare ale vertebrei superioare;

pediculul vertebral - reprezentat de cele doua puni care unesc extremitatea

fiecrui arc vertebral cu corpul vertebrei; pediculii au cte o margine
inferioar (mai scobit) i alta superioar (mai puin scobit); prin
suprapunerea a dou vertebre, ntre aceste dou margini scobite se
delimiteaz gaura intervertebral;
gaura vertebral - este format de corpul vertebrei (nainte), de arcul
vertebral (napoi), iar pe laturi de ctre pediculii vertebrali. Din
suprapunerea tuturor gurilor vertebrale ia natere canalul vertebral.
Aspecte anatomice particulare. Suprafeele articulare inferioare ale vertebrei L5
pot avea numeroase variante anatomice: lombalizare, sacralizare i spondilolistezis sau
situaiile particulare ale sacralizrii, cnd apare spatele slab, generator de sindroame
lombosciatice sau de hernii de disc.
Gaura de conjugare
Articulaiile ntre suprafeele articulare i prin discurile intervertebrale delimiteaz,
mpreun cu ligamentul galben, foramenul intervertebral. Acesta este format anterior de
corpul vertebral i partea lateral a discului superior i inferior din pediculii vertebrali, iar
posterior din articulaia intervertebral.
Poate deveni sediul compresiunii radiculare printr-un defect de perete anterior
(discul) sau de perete posterior (articulaie intervertebral) ale cror deformri prin
strmtorarea foramenului produc suferina rdcinii.
n regiunea lombar, gaura de conjugare este ovoid cu diametrul mare vertical,
iar diametrul transversal rmne constant (7 mm), pe cnd cel vertical scade de sus n jos
avnd 19 mm la L4-L5 i 12 mm la L5- S1. Cauza micorrii o reprezint adncimea mai
redus a incizurilor arcului superior S1.
Rdcinile lombare superioare, avnd o direcie mai transversal, nu intr n
contact cu discul intervertebral respectiv aflat n partea de jos a gurii de conjugare.
Aceast situaie este valabil pentru primele 3 rdcini lombare, iar pentru rdcina L4 se
11

presupune, de ctre unii anatomiti, c ncrucieaz marginea superioar a discului L4 L5 hernia acestuia n gaura de conjugare dnd natere unui sindrom de compresiune
radicular L4.
De asemenea, gurile de conjugare lombare sufer variaii de dimensiune n
funcie de micri; astfel se micoreaz n lateroflexie i extensie i se mresc n
anteflexie. Aceste variaii de diametru determin variaii ale sindromului dureros n
funcie de micare, ceea ce ne ajut la formularea diagnosticului.
Exist uneori prelungiri lamelare ale pediculilor, care schieaz formarea unui
canal osos intervertebral constituind cauza unor sindroame lombosciatice.
Compresiunea intraforaminal se realizeaz fie prin micorarea diametrului
acestui orificiu, fie prin creterea dimensiunii elementelor care l parcurg. Cazurile cu
micorarea diametrului apar n boli degenerative, ca boala Paget sau spondilita
anchilopoetic, iar cazurile cu creterea dimensiunii elementelor apar n congestiile
radiculare ale plexurilor venoase sau fibroza tecii periradiculare.
Discul intervertebral reprezint elementul de integrare a corpurilor vertebrale n
axul anterior al rahisului, atingnd dimensiunile cele mai mari n regiunea lombar.
Structur conjunctival cu o poziie biomecanic, discul intervertebral are dou
componente diferite prin caracteristicile structurale i tipurile de solicitare exercitate asupra
lor. Aceste componente sunt inelul fibros i nucleul pulpos.
Inelul fibros este alctuit din lame concentrice n numr de 15 - 20 anterior de
nucleu i 7 - 10 posterior, a cror grosime variaz de la 0,75 mm la 1,5 mm de la o lamel
la alta. Ele se inser pe plcile cartilaginoase care acoper vertebrele adiacente i sunt
solidarizate ntre ele de fibre transversale n partea antero-lateral. Partea posterioar are o
structur fibro-cartilaginoas nedifereniat care se umfl prin inhibiie apoas. Trecerea
din zona antero-lateral n cea posterioar se face brusc, determinnd punctele slabe
postero-laterale ale inelului. Al treilea punct slab este situat posteromedian, unde
grosimea inelului fibros este cea mai mic. Aceste puncte slabe ale inelului fibros explic
cele trei varieti de hernii discale: posterolateral, posteromedian, paramedian.
Posterior, inseria inelului fibros pe vertebra adiacent i aderent ligamentului
longitudinal posterior este mult mai lat, crendu-i o zon de minim rezisten, cu
importan in morfopatologia herniei de disc.

12

Fibrele conjunctive din structura lamelor inelului fibros sunt dispuse extrem de
variat, fcnd legtura ntre corpii vertebrali, solidarizndu-i i opunnd rezisten la
mobilizarea coloanei n toate planurile i axele de micare.
Nucleul pulpos este o formaiune ovoid albicioas, foarte vscoas, gelatinoas
i omogen. Este n conexiune intim cu inelul lamelar care-l nconjoar i fa de care
nu este strict delimitat. Nu ader pe platoul vertebral, de care poate fi uor detaat. La
etajul lombar nucleul pulpos este mai voluminos dect la alte etaje i este situat la unirea
treimii mijlocii cu treimea posterioar a discului. Conine puine celule cordale. Este
aproape n ntregime constituit din matrice intercelular bogat n mucopolizaharide
(MPZ) acide, aparent omogen la microscop, cu fibre colagene, ap (80%), proteine i
polizaharide. Fibrele alctuiesc o reea multidirecionat.
Formaiune conjunctiv, sferic, moale, elastic, flexibil i compresibil
nucleul pulpos este supus constant unor fore de ncrcare prin presiune, care tind s-l
deformeze. Prin micarea predominant de flexie a coloanei vertebrale se ncarc pe de o
parte zona anterioar a corpilor vertebrali, care reacioneaz prin dezvoltarea de
osteofite, i pe de alt parte zona posterioar a nucleului pulpos unde progresiv structura
se deterioreaz, favoriznd ruperea nucleului pulpos i hernia de disc.

Figura nr. 1

13

Nutriia discurilor se face prin difuziune din structurile nvecinate, deoarece discul
este un organ avascular, locul de elecie al difuziunii fiind zonele centrale ale plcilor
cartilaginoase, corespunznd unei zone din platoul vertebral plin de orificii.
Inervaia discului. Plcile cartilaginoase i platourile vertebrale sunt insensibile.
Singurele poriuni inervate sunt lamelele periferice ale inelului fibros (prin fibre subiri n
terminaie liber). Este sigur i existena unei inervaii intravertebrale, satelit vaselor
spongioase. Originea inervaiei discale i a zonelor perivertebrale adiacente este nervul
sinuvertebral Luschka, ce ia natere din rdcina posterioar.
Funciile discului intervertebral sunt consecina direct a structurii sale. Astfel:
discul reprezint principalul mijloc de unire ntre vertebre, datorit inelului
fibros cu rezisten mare, a inseriilor acestuia pe platourile vertebrale mai
ales n partea anterioar;
discul este piesa fundamental care asigur stabilitatea vertebral; atta timp
ct discul este intact nu este posibil micarea de translaie n plan orizontal;
discul este un amortizor al presiunilor i ocurilor variate la care este supus
coloana vertebral; nucleul pulpos (cu rol de amortizor hidraulic de
presiuni) repartizeaz uniform presiunile pe care le primete, transmindule lamelor inelului fibros (cu rol de amortizor elastic) care le amortizeaz i
le absoarbe datorit elasticitii sale;
discul este organul principal al mobilitii vertebral, putnd fi asemuit cu o
rotul n jurul creia se mic corpurile vertebrale, unul n raport cu
cellalt; n cursul acestor micri, nucleul se deplaseaz lejer, se
deformeaz; n flexie nucleul se deplaseaz uor napoi i ia form ovoid
cu extremitatea mare posterior; n extensie se nucleul se deplaseaz uor
nainte, cu forma ovoid avnd extremitatea mare anterior; n cadrul
micrii de lateralitate, fenomenele care se produc sunt comparabile cu cele
descrise n celelalte dou tipuri de micri;
discul poate suporta presiuni considerabile; micrile de torsiune pe axul
unui disc intervertebral sunt foarte limitate pentru c inelul lamelar conine
fibre oblice, cu direcie diferit de la o lamel la alta; rotaia posibil la
nivelul unui disc este de maxim 3 0; cnd o vertebr se rsucete n raport cu
cea subiacent, fibrele oblice n sensul rotaiei sunt puse n tensiune, cu
relaxarea fibrelor de direcie opus.
14

Structurile ligamentare
Ligamentul longitudinal anterior se inser pe faa anterioar i lateral a vertebrelor
respectnd zona "listelului" marginal i nu are dect aderene laxe cu discul. Astfel, se
constituie un spaiu virtual decelabil ntre discul intervertebral i marginea extern a
listelului marginal osos pe de o parte i ligamentul anterior pe de alt parte.
Acest spaiu inter-disco-marginal conine un esut conjunctiv lax cu vascularizaie,
mai ales venoas i cteva terminaii nervoase sensibile. Reprezint locul de dezvoltare al
osteofitelor anterioare.
Ligamentul longitudinal posterior este larg la nivelul discurilor i strmt napoia
corpurilor vertebrale. Contrar ligamentului longitudinal anterior, el ader puternic la faa
posterioar a discurilor i foarte uor ader la faa posterioar a corpurilor vertebrale de pe
care este foarte uor de decelat.
Ligamentele galbene asigur unirea lamelor vertebrale, fiind denumite aa datorit
culorii lor; au forma dreptunghiular, ocupnd spaiul ce se ntinde de la procesul articular
pn la baza procesului spinos. Aceste ligamente nchid n partea posterioar canalul
rahidian. Rolul ligamentelor galbene este multiplu:

prin elasticitatea lor contribuie la readucerea coloanei n poziia ei normal, dup ce

a fost flectat;

mpiedic flexiunea exagerat sau brusc a coloanei vertebrale; prin aceasta,

discurile intervertebrale sunt protejate contra leziunilor;

contribuie la meninerea n poziie vertical a coloanei vertebrale.

Ligamentele interspinoase sunt lame sagitale situate n spaiul dintre dou procese

spinoase nvecinate. Prin marginile superioar i inferioar, se insera pe procesele

spinoase corespunztoare. Asigur unirea proceselor spinoase alturi de ligamentul
supraspinos.
Coloanei vertebrale ca ntreg i sunt descrise dou poriuni principale:
pilonul ventral alctuit din coloana corpurilor vertebrale, articulate prin
discurile intervertebrale i ntrite de ligamentul longitudinal anterior i
posterior;
coloana

arcurilor

vertebrale

reprezentat

prin

lamelele

vertebrale

solidarizate de ligamentele galbene i de sistemul ligamentar al apofizelor

spinoase.
15

Unirea dintre cele dou poriuni se face prin intermediul pediculilor vertebrali; se
creeaz un spaiu nchis (canalul spinal) prevzut doar cu orificii de ieire a rdcinilor
(gurile intervertebrale).
Pe seciune, canalul spinal lombar are form oval, cu axul mare orizontal; mai este
asemuit cu un triunghi (sau un trifoi) ale crui coluri laterale realizeaz, anatomic, defileul
inter-disco-ligamentar sau recesul lateral, poriunea cea mai extern a canalului prin care
rdcina parcurge ultimii centimetri nainte de a iei prin gaura de conjugare. Aici se
realizeaz posibilitile cele mai mari de compresiune, de unde i frecvena mai mare a
sindromului lombosciatic la cei cu acest tip de canal lombar.
Canalul lombar conine conul medular terminat la nivelul discului L 1-L2 sau n
poriunea superioar a vertebrei L2 i rdcinile cozii de cal situate n fundul de sac dural.
Circumferina cea mai mare a canalului spinal se afl la nivelul L1-L2 i la L3 unde
coada de cal are volum maxim nainte de a fi prsit de una din rdcini. De aceea hernia
acestui disc se manifest precoce cu sindroame ntinse de coad de cal.
Fiecare rdcin poart, ca i discul, numrul vertebrei supraiacente gurii de
conjugare prin care iese.

Figura nr. 2

16

2.2. Evaluarea pacientului cu hernie de disc lombar

2.2.1. Evaluarea etiopatogenic
Hernia de disc are un determinism constituional; se produce pe o anumit stare
tisular particular a individului, n condiiile asocierii factorilor exogeni i endogeni
suplimentari.
Pacienii de sex masculin, cu vrsta cuprins ntre 30 45 ani, care desfoar munci
grele (oferi, lctui, electricieni, strungari, frezori etc.) dar i profesiuni n care regiunea
lombar este solicitat n poziii vicioase prelungite (eznd, ortostatism etc.) fr eforturi
fizice prezint un risc crescut pentru hernia de disc, avnd o dezadaptare pe un fond de
deficit constituional. Subiecii cu vrsta peste 40 ani prezint o slbiciune adaptativ care se
constituie ntr-un factor de risc suplimentar pentru hernia de disc lombar.
Din punct de vedere patogenic, factorii corelai cu hernia de disc lombar sunt
grupai n trei categorii: predispozani, favorizani i determinani (tabel nr. 1).
Lundu-se n considerare aspectul morfopatologic, herniile de disc trebuie
difereniate de protruzia discal (aspecte eseniale care au fost fundamentate pentru coala
medical de ctre Arseni i Panoza n 1981).
Protruzia reprezint simpla proeminen a inelului fibros la nivelul canalului
rahidian.
Hernia de disc const n deplasarea adevrat i persistent a unei poriuni de disc n
canalul rahidian sau n foramenul intervertebral, poriune care conine ntotdeauna fragmente
de inel fibros i nucleu pulpos. Anatomic, herniile se clasific n:
hernie de disc simpl (cnd ligamentul vertebral posterior este integru),
hernia

de

disc

intermitent

(hernia

se

reduce

dup

dispariia

suprasolicitrilor),
hernia de disc intraspinal (cnd ligamentul vertebral posterior este rupt iar
fragmentul discal ptrunde permanent n canalul rahidian).
Topografic, hernia de disc este clasificat n:
hernie de disc intraspinal cu trei variante:

dorsomedian produce compresie medular direct,

paramedian determin compresie medular sau bilateral,

dorsolateral genereaz compresie radicular, fiind cea mai

frecvent variant anatomic,
17

 hernie de disc intraforaminal - determin compresie radicular,

hernie de disc lateral genereaz compresia arterei i nervului vertebral,
hernie de disc anterioar nu prezint semne neurologice ci doar modificri
radiologice de tipul osteofitozei anterioare cu distrofie secundar, fiind rar.
Tabel nr. 1
Grupaj de factori
Predispozani

Enumerare prezentare
1. Anomalii congenitale sacralizare, lombalizare, spina bifida,
spate drept, lordoza lombar tears
2. Tipul constituional individual obezitate, sedentarism
3. Insuficiena esutului conjunctiv de susinere ligamentul
vertebral dorsal puin reprezentat n regiunea lombar, cu slab
aderen de discul intervertebral, avnd n structur fibre lungi,

Favorizani

subiri, puin rezistente

1. Modificri fiziologice i patologice ale discului (inclusiv puncia
lombar cu neparea inelului fibros)
2. Senescena discal (glucidele neutre pierd progresiv legturile cu
colagenul, conexiune care ar fi una dintre condiiile de integritate ale
esutului conjunctiv)
3. Procesul de degenerare a nucleului pulpos
4. Sarcina, naterea, poziia incorect la locul de munc solicitarea

Determinani

nefiziologic a discului cu modificri structurale secundare

1. Traumatisme puternice, direct pe coloana vertebral lombar
(traumatismul executat vertical asupra rahisului determin
exagerarea curburilor fiziologice; dac fora de flexie sau de extensie
acioneaz pe o coloan cu muchii antagoniti contractai determin
prghii cu rezistena la nivelul nucleului pulpos, care va hernia
pentru a se elibera de suprasarcini).
2. Traumatisme slabe, repetitive, care determin procese
degenerative indirecte posttraumatice ale discului.
!! exist hernii de disc posttraumatice cnd, dup un traumatism,
pacientul prezint un interval de timp liber variabil (ore, zile,
sptmni) i apoi apar semnele clinice ale bolii.
18

Ca numr, hernia poate fi unic sau dubl, fie la nivelul a dou discuri vecine, fie
bilateral (cnd herniile sunt situate la nivelul unui singur disc, pe dreapta sau pe stnga). Se
constat o cretere a procentului reprezentat de herniile lombare superioare i de herniile
duble, explicaia plauzibil fiind progresul realizat n nelegerea tabloului clinic al herniei
de disc i n acurateea explorrilor paraclinice.
Patogenic, n funcie de poziie, hernia discului intervertebral poate comprima sacul
dural compresia medular, rdcina sau sacul dural i rdcina.
Efectele negative ale herniei constau printr-o aciune dubl de compresie i de
traciune, fiind dependente de localizarea, volumul i consistena herniei precum i de
angulaia i poziia rdcinii n foramen. Sub dubla aciune de compresie i traciune,
rdcina trece prin trei stadii anatomo-clinice:
de iritaie stadiul I manifestat prin durere i parestezii,
compresie stadiul II manifestat prin semne de deficit,
ntrerupere radicular stadiul III caracterizat prin deficit senzorial i motor
complet.
Este probabil ca lombalgia i hernia de disc s fie dat la nceput de distensia
straturilor periferice ale inelului fibros, apoi de complexiunea ligamentului longitudinal
posterior a esutului conjunctiv perivertebral i de iritarea plexurilor, perivasculare locale.
Prin aciunea timp ndelungat a factorului compresiv este favorizat arahnoidita
traumatic, cu fibrozarea tecii rdcinii i perturbarea rezultatelor asistenei medicale
complexe.
Factorul vascular deine un rol important n mecanismul durerii; se produce o
congestie de staz cu edem secundar prin compresia:
venelor epidurale, perimedulare i periradiculare,
arterelor spinale i periradiculare.
Simultan se produce alterarea troficitii elementelor nervoase.
Durerile intermitente acuzate de pacientul cu hernie de disc sunt explicate prin:
tulburrile vasculare,
poziia discului,
integritatea funcional a rdcinilor senzitive din componena nervului
rahidian.
19

Frigul / curenii de aer reci i umezeala determin congestia plexurilor venoase, cu

exagerarea edemului local, avnd ca rezultat o augumentare a statusului algic sau chiar o
strangulare a rdcinii cu / fr comprimarea mduvei.
Explicaia patogenic a dispariie sau remiterii progresive a durerii const n:
retragerea discului herniat, aspect rareori descris, dei ar constitui situaia cea
mai favorabil;
acomodarea rdcinii la noua situaie (a conflictului coninut conintor),
apariia unui godeu n formaiunile osteofibroase,
ntreruperea funcional / anatomic a rdcinii senzitive.
Leziunile asociate herniei de disc. In cazul leziunilor din vecintatea herniei de
disc se pune problema dac sunt secundare herniei sau concomitente cu ea:
leziunile radiculare in hernia de disc sunt edemul (uneori ascendent pn
la conul terminal), fenomenele de tip inflamator, subfuziunile hemoragice
la nivelul compresiunii; evolueaz spre fibroz radicular i periradicular
cu deficite funcionale definitive;
leziunile sacului dural apar n herniile mediane mari (la discurile
superioare); la nivelul herniei i subiacent ei se produc arahnoidite ale cozii
de cal; uneori sacul dural este fixat la hernie de procesele de arahnoidit
adeziv;
leziunile vasculare sunt arteriale, la nivelul arterelor radiculare, i venoase,
realiznd congestie i staz in plexurile periradiculare i peridurale;
leziunile ligamentare se realizeaz prin hipertrofia de vecintate a
ligamentului

galben

corespunztor

discului

afectat,

accentund

compresiunea radicular;
leziunile articulaiilor intraapofizare antreneaz modificri semnificative de
static i de dinamica ale ntregului segment lombar; artroza articulaiilor
mici se produce prin deplasarea axului flexie - extensie de pe linia nucleilor
pulpoi pe linia articulaiilor mici;
leziunile vertebrale: osteofitoza care se obiectiveaz radiologic sub forma
de osteofite care au diverse forme; zonele de elecie ale osteofitelor sunt
feele antero-laterale vertebrale i reprezint produsul unei mbolnviri
discale, n cele mai multe cazuri.
20

Spondiloza este un semn radiologic i nu o boal. Durerea n spondiloz este

data de boala primara (hernia de disc, fibroza tecii radiculare).
Osteofitele nu dau dureri, deoarece durerea este intermitent, putnd avea
osteofite fr dureri sau osteofite multiple i dureri localizate.

2.2.2. Evaluarea clinic

Din punct de vedere clinic, herniei de disc lombar i se descriu trei parametri:
progresivitate, periodicitate i variabilitate semiologic .
Progresivitatea

este dat de evoluia leziunii anatomopatologice, deteriorarea

discal urmnd un curs bine stabilit de la degenerare la hernie, curs care nu poate fi
ntrerupt dect terapeutic i excepional spontan (cnd trece de la degenerare la fibroz).
Periodicitatea presupune interpretarea acuzelor pacientului ca o rezultant a unor
multiple interaciuni de factori (discali, vertebrali, vasculari, radiculari), cu rezolvare
variat.
Variabilitatea semiologic este dat de manifestrile clinice dependente de doi
factori: leziunea discal cu multiplele aspecte anatomopatologice i tipologia psihic a
bolnavului, cu reacii diferite la manifestrile bolii.
Simptomatologia bolii este bipolar: lombar i n membrul inferior.
Evaluarea clinic a pacientului presupune derularea iniial a unei anamneze, cu
precizarea istoricului suferinei i a datelor biografice ale pacientului (vrsta, sexul,
profesia, afeciunile asociate, antecedentele personale fiziologice). Totodat, se obin date
cu privire la factorul declanatori - natura, mecanismul i durata de aciune, nivelul
aplicrii traumei. Pacientul trebuie s rspund urmtoarelor ntrebri:

modul de instalare (brusc, acut, progresiv); modalitatea de debut a unei hernii de disc
este variat (tabelul nr. 2).
n situaia debutului neurologic, durerea coboar din regiunea lombar pe unul din
membrele inferioare, fcndu-i apariia semnele neurologice: tulburri de
sensibilitate i tulburri de reflectivitate, precum i deficiene motorii. Evoluia
herniei de disc este caracteristic. Episoadele dureroase devin mai frecvente de la 1-2
ani, la luni, sptmni, iar stadiile avansate realizeaz aspectul subintrant. Neglijarea
afeciunii duce la bilateralizarea simptomelor i n final la instalarea deficienelor
neurologice mari.

timpul scurs pn la apariia primelor simptome;

21

ordinea apariiei i eventual retrocedrii simptomelor;

natura manifestrilor clinice tulburri motorii, senzitive, vasculonutritive;

localizarea primar a semnelor i simptomelor distal sau proximal, focal sau

generalizat, starea morfofuncional a membrului sau segmentului de membru
anterioar accidentului.
Tabel nr. 2

Modalitate de debut
Lombalgie (deseori insidioas)

Aspectele clinice
Jen continu sau cu exacerbri periodice, cu durata
episoadelor dureroase de la cteva zile pn la 2-3
sptmni i modalitate de rezolvare fie spontan
(bolnavul continundu-i activitatea), fie prin repaus la
pat care devine obligatoriu pe msur ce episoadele

Sciatalgie / cruralgie

dureroase sunt mai intense i mai repetate.

Form de debut mai rar, durerea avnd traiect
descendent, pe membrul inferior n teritoriul nervului

Lombosciatalgie /

sciatic sau crural.

Este corelat cu fisura brusc a inelului fibros;

lombocruralgie

simptomele se instaleaz brusc, avnd localizare att

lombar ct descendent, pe membrul inferior n teritoriul

Debut neurologic

corespunztor nervului sciatic sau crural.

Caracterizeaz herniile lombare nalte, corespunznd
unei dislocri masive a materialului discal in canalul
vertebral.
Se instaleaz un sindrom parial sau total de coad de
cal, cu paraplegie, tulburri senzitive i sfincteriene.

n hernia de disc, semnele corelate cu sindromul algic se mpart n semne spontane i

semne de durere provocat.
Semnele spontane sunt:

tergerea lordozei lombare, aspectul de spate "plat";

22

contractura muscular unilateral sau bilateral, mai marcat de partea herniei; originea
ei este reflex prin iritaia terminaiilor nervoase de la periferia discului; consecina
contracturii este limitarea mobilitii segmentului lombar;

scolioza lombar - ca o reacie la ntinderea de ctre hernia unei rdcini; poate fi

direct, homolateral herniei cu concavitatea ndreptat spre partea herniei i ncruciat,
heterolateral herniei; se poate nsoi de o cifoz toracal invers, compensatorie pentru
restabilirea echilibrului;

postura i mersul sunt modificate - membrul inferior sntos este dus nainte, iar apoi
este ridicat, n poziie de hiperextensie, membrul afectat cu deplasarea sa anterior;
aplicat pe sol devine picior de sprijin n faza a doua de mers; hiperextensia continu,
necesar mersului de parte membrului inferior afectat determin o suprasolicitare a
genunchiului respectiv, chiar reacie lichidian la nivelul su (hidartroza).
Semnele de durere provocat sunt:
-

limitarea flexiei ventrale a trunchiului evideniabil prin semne clinice:

semnul Schober - trasarea unei linii de 10 cm de la nivelul feelor iliace n jos n

dreptul coloanei vertebrale; dup anteflexie mrirea liniei cu mai puin de 14 cm este
patologic; explicaia o reprezint durerile, care limiteaz anteflexia datorit pensrii
anterioare a spaiului intervertebral ce provoac bombarea posterioar a discului i
micorarea gurii de conjugare;

msurarea distanei dintre degetele de la mini la sol;

-

extensia dureroas (hiperlordoza accentueaz i mai mult pensarea discului);

flexia lateral se msoar prin distana ntre degete i sol;

rotaia rmne cea mai liber dintre micrile bolnavului;

percuia coloanei lombare determin la nivelul herniei o durere local cu iradiere

inferioar, pe membrul inferior; nu precizeaz nivelul herniei dect foarte rar;

proba Lasegue flexia a coapsei (membrul inferior fiind extins la nivelul

genunchiului), cu pacientul n decubit dorsal determin durere vie n teritoriul
senzitiv al nervului sciatic;

semnul Naffziger - compresiunea bilateral a jugularelor cu creterea tensiunii

radiculare prin creterea tensiunii lichidului cefalorahidian (LCR);

semnul Neri - flexia ventral a corpului este dureroas n funcie de afectarea

discal.
23

Cazuri de vindecare spontan pentru hernia de disc nu exist. Retrocedarea durerii

depinde de categorii factori patogenici implicai: discali, radiculari i vasculari.
Dup derularea anamnezei, examenul clinic general este necesar pentru
completarea tabloul clinic subiectiv i obiectiv al pacientului respectiv. Nu trebuie s
lipseasc niciodat din examenul clinic aprecierile referitoare la starea tegumentului, a
cicatricilor, starea vaselor sanguine (arteriale i venoase), starea osului i articulaiilor
membrelor inferioare.
Examinarea atent pe aparate i sisteme, cu precizarea strii psihice a pacientului i
a diferitelor aspecte de patologie trebuie s precead totdeauna programul de asisten
medical.
Examenul local al coloanei vertebrale i al membrului inferior afectat - se
desfoar cu mult atenie, pentru a stabili ct mai precis rdcina afectat, nivelul
discului herniat.
Examinarea coloanei vertebrale dorso-lombare (CVD-L) se face prin inspecie,
palpare, percuie. n strns legtur cu examenul coloanei vertebrale lombare se face
examenul clinic al bazinului i oldurilor.
Inspecia apreciaz :

poziia trunchiului n ortostatism,

paralelismul liniilor biclaviculare i bispinoas (prin spinele iliace anterosuperioare),

rectitudinea posterioar a CVD-L (cu ajutorul firului cu plumb) - menionndu-se

prezena curburilor patologice,

simetria rombului Michaelis, tipul de inut, al spatelui,

cicatricea median (pe linia apofizelor spinoase) la nivelul CV lombare.

Palparea se face cu pacientul n decubit ventral, apreciindu-se :

reperele osoase (scapulele, apofizele spinoase, crestele iliace, fosetele sacrate),

punctele dureroase,

tonusul musculaturii paravertebrale (contractura, hipotonia),

prezena nodulilor Copemann mai ales n regiunea lombar,

topografia durerii (topografia zonelor dureroase i a iradierii acesteia).

24

Se poate face i percuia apofizelor spinoase precum i a zonelor paravertebrale;

dac se declaneaz durere pe membrul inferior manevra este denumit semnul "soneriei",
pozitiv n patologia vertebro-discal.
Mobilitatea CVD-L se testeaz n toate planurile (tabel nr. 3).
Examinarea membrului inferior corespunde examenului local al unei suferine
nervoase periferice se realizeaz prin bilanurile repetate ale celor trei funcii pe care le
ndeplinesc: motorie, senzitiv i vegetativ la care se adaug bilanul articular. Pentru
funcia motorie, testarea forei musculare conform scalei 0 5, efectuat analitic permite
obinerea datelor corespunztoare. Examenul motor amnunit, muchi cu muchi, include
i studiul tonusului muscular i al micrilor pasive. Testele se fac comparativ cu
segmentele sntoase de partea opus. Reflexele osteotendinoase rotuliene, achiliene se vor lua sistematic.
Tabel nr. 3

Modalitatea de testare a mobilitii CVD L

1. Unghiul format ntre liniile care unesc trohanterul cu acromionul n

Flexia

poziie vertical i n flexie

2. Indicele Ott (se msoar de la C7 n jos 30cm, distan care trebuie
s creasc n flexie cu cel puin 5 cm)
3. Indicele degete-sol
4. Semnul Schober (de la L5 se msoar n sus 10 cm , distan care
Extensia

trebuie s creasc la anteflexie cu cel puin 5 cm)

1. Semnul Schober inversat (distana trebuie s scad n extensie cu
minim 3 cm)

nclinaii laterale
Rotaia

2. Global prin metoda Klapp

Distana dintre vrful degetelor i genunchiul de partea lateroflexiei
Din poziia eznd, prin amplitudinea micrii de rotaie a trunchi

Aprecierea motilitii bilanul articular - este extrem de important, dar trebuie

studiat cu mare atenie. Perturbarea n grade variabile a inervaiei musculaturii membrului
inferior determin tulburarea balanelor musculare la diferite segmente, cu repercusiuni
asupra articulaiilor, la nivelul crora amplitudine de micare este modificat.
Evaluarea tulburrilor de sensibilitate se

face oarecum mai dificil dect cea

motorie, dei exist scale de evaluare obiectiv. Testarea analitic presupune evaluarea
25

modului n care se realizeaz percepia unor stimuli cutanai locali. Testarea este calitativ
cnd i propune numai depistarea existenei sau absenei hipoesteziei / anesteziei cutanate.
Explorarea sensibilitii poate furniza date valoroase. Valoare real au zonele de
anestezie total i explorrii acesteia i se va acorda maximum de atenie. Foarte fidel este
topografia analgeziei (la neptur) care trdeaz leziunea complet a trunchiului nervos
respectiv. Culegerea datelor obiective ale diverselor moduri de sensibilitate trebuie
completat de o analiz pentru a nu interpreta ca semne patologice o serie de variante
anatomice care duc la interferri ale inervaiilor.
Tulburrile trofice i vegetative intereseaz muchii, tegumentele, fanerele, nu sunt
caracteristice nervului crural, care nu conine fibre vegetative importante.
Dup evaluarea clinic, trebuie descrise cele cinci

sindroame specifice unei

hernii de disc lombare:

1. rahidian = vertebral (durere, contractur muscular paravertebral, tulburri de
static vertebral - scolioz, cifoz - tulburri de dinamic vertebral - limitarea
micrii de flexie, extensie, inflexiuni laterale);
2. radicular = suma semnelor i simptomelor ce exprim suferina a una sau mai
multor rdcini (durere radicular, tulburri de sensibilitate i neuromotorii);
3. dural = semnele cu expresie clinic rezultate din creterea presiunii la care este
supus lichidul cefalorahidian (exacerbarea durerii la tuse, strnut, pozitivarea
semnului Lasegue - durere pe membrul inferior care se ridic cu genunchiul extins,
unghiul de flexie pe bazin al coapsei fiind sub 50 0, manevra Bragard - asociaz la
semnul Lasegue dorsiflexia piciorului);
4.

miofascial = dureri localizate n esutul moale, identificate la palpare;

5. neuropsihic = totalitatea modificrilor comportamentale i de reactivitate

neuropsihic a bolnavului.
n funcie de aspectele neurologice, hernia de disc este de trei tipuri clinice:
1. hernia cu interesare monoradicular - cea mai frecvent form; compresia rdcinii
se realizeaz anatomopatologic dorso-lateral i intraforaminal;
2. hernia cu interesare biradicular - caracteristic formelor anatomopatologice de tip
paramedian i median; mai frecvent sunt biradiculare de aceeai parte;
3. hernia cu interesare pluriradicular - mai multe rdcini pot fi interesate n herniile
lombare nalte L1 L2, prin semne de tipul sindromului coad de cal.
26

2.2.3. Evaluarea paraclinic

Dup efectuarea probelor screening de laborator, la pacientul cu hernie de disc
lombar operat sunt necesare examenele imagistice (examenul radiografic, rezonana
magnetic nuclear, tomografia computerizat) care permit aprecierea obiectiv a
statusului afectrii disco-vertebrale, a leziunilor osoase existente, precum i a structurilor
prilor moi musculare, discale, dar mai ales nervoase.
Radiografia coloanei vertebrale lombare (fa, profil) permite localizarea
laminectomiei efectuate n cadrul interveniei chirurgicale, alte leziuni congenitale (spina
bifida, sacralizare, lombalizare, blocul vertebral) precum i evidenierea, dac este cazul, a
semnelor caracteristice unei hernii de disc (tergerea lordozei lombare cu sau fr scolioz,
pensarea global sau unilateral a discului, densificarea feelor vertebrale adiacente
discului lezat).
Mielografia asociat cu tomografia computerizat permit evidenierea precis a
existenei leziunii, sediul su i forma anatomic.
Examenul electromiografic constituie modalitatea paraclinic de examinare
electric n hernia de disc lombar, operat sau nu. Prin electromiogram nu se poate
preciza etiologia herniei de disc ci doar sediul leziunii i stadiu interrelaiei hernie
rdcin (iritaie, compresiune) cu furnizarea de relaii asupra prognosticului remisiunii
semnelor neurologice. Un alt aspect deosebit de important al examenului electric la
pacientul cu HDL este determinarea vitezei de conducere nervoas metod prin care se
poate depista precoce compresiunea radicular sau troncular; se determin timpul dintre
stimuli i potenialul evocat cules de electrodul dorsal n muchi (timpul de laten discal)
precum i amplitudinea acestui potenial; modificrile vitezei de conducere nervoas pot
apare naintea modificrilor de tip electromiografic.

2.2.4. Evaluarea funcional

La oricare pacient cu hernie de disc lombar, operat sau nu, este obligatorie
evaluarea funcional pentru completarea examinrii complexe. Se ncadreaz suferina
pacientului conform clasificrii internaionale IDH (I = impairment = infirmitate; D =
disability = incapacitate sau disfuncie; H = handicap).
Aceast apreciere este necesar pentru alctuirea unui program de recuperare
complet, putndu-se urmri pacientul din punct de vedere funcional, al refacerii sale
pentru reintegrarea socio-profesional.
27

Infirmitatea reprezint orice pierdere, anormalitate (diminuare) a unei structuri sau

funcii fiziologice, anatomice sau psihologice. Poate fi temporar sau definitiv, reflectnd,
de cele mai multe ori, tulburrile de la nivelul organului lezat (discul intervertebral
perturbat, afectarea radicular discogen).
Disfuncia sau incapacitatea totdeauna consecina unei infirmiti este definit
ca o restricie sau pierdere a aptitudinii de a executa o activitate considerat normal pentru
un individ oarecare. Pacientul cu HDL operat sau nu - prezint mai multe categorii de
incapacitate: de poziionare a corpului, incapacitate locomoie, de abiliti, de
comportament, de comunicare, de ngrijire personal, situaional, alte restricii n
activitate. Incapacitatea poate fi reversibil sau ireversibil, progresiv sau regresiv, n
funcie de gradul de severitate al infirmitii i de precocitatea, corectitudinea aplicrii
programului de asisten medical.
Handicapul - consecin a incapacitii - constituie dificultatea unui individ de a
realiza relaii normale cu mediul n care-i desfoar viaa, n conformitate cu vrsta,
sexul, condiiile sale sociale i culturale. Persoana cu suferin discogen lombar de tip
hernie, care genereaz multiplele categorii de incapacitate va prezenta i handicapuri
multiple: al independenei fizice, de mobilitate, ocupaional, de integrare social, economic
propriu.
Clasificarea IDH, fundamentat n anii 1975 1980 a fost n ultimii cinci ani
nlocuit cu o alt clasificare internaional a funcionrii i disfunciei. Aceast nou
clasificare cuprinde 3 sau 4 capitole:

funcia organic i structura anatomic (corespunde capitolului Invaliditate din

vechea clasificare); aceste dou aspecte sunt raportate separat n clasificarea
stabilit n 2001; pentru pacientul cu HDL operat, discul intervertebral cu
interesarea unei anumite structuri nervoase sunt incluse n acest prim capitol al
clasificrii, constituindu-se n infirmiti anatomice structurale;

activiti i participare; activitile se refer la performarea unei aciuni sau a unei

activiti de ctre subiectul ce este evaluat (corespunde capitolului Incapacitate
din vechea clasificare); n cadrul participrii sunt codificate restriciile n
participare, dificultile n implicarea individului pentru realizarea diferitelor
activiti;

factorii de mediu care influeneaz calitatea vieii pacientului cu diferite suferine;

acest capitol trebuie corect apreciat pentru pacienii cu HDL operat ntruct orice
28

aspect al mediului ambiental are consecine directe asupra modului n care se

desfoar activitile socio-profesionale ale subiectului.
n cadrul ultimelor clasificri s-a renunat la termenul de Handicap tocmai pentru
a nu mai exista confuzii, ncercndu-se i o nuanare mai exact a modului n care factorii
de mediu fizic ambientali i sociali influeneaz infirmitile i incapacitile prezentate
de un pacient cu o anumit afeciune.
naintea alctuirii programului de recuperare, n cadrul evalurii funcionale a
pacientului trebuie luai n considerare i mediul de via, condiia social, resursele sale
exterioare.
Se folosesc mai multe scale pentru aprecierea global a funcionalitii pacientului
respectiv. n cadrul studiului efectuat am utilizat scala Nottingham Extended ADL (anexa
nr. 1), cu ajutorul creia se apreciaz diferitele activiti uzuale. Fiecare element este
cotat cu scor 0 = activitate absent sau cu ajutor sau 1 = activitate posibil fr ajutor,
chiar cu dificultate, iar prin nsumarea acestora se obine scorul final.

2.3.

Obiectivele,

prile

componente

metodologia

programului complex de asisten medical la pacienii operai

pentru hernie de disc lombar.
Orice pacient discopat urmeaz un program complex de asisten medical
medicamentoas, fizical, kinetic adaptat fazei i stadiului suferinei discale. n
Romnia, practica medical stabilete faza i stadiul discopatiei vertebrale (indiferent
topografia) n baza aspectelor stabilite n 1983 de Arseni (tabelul nr. 4).
Hernia de disc reprezint o agresiune asupra ntregului organism, determinnd
perturbarea echilibrului neurovegetativ, cu apariia unei stri de simpaticotonie, de care
trebuie s se in seama n alctuirea programului de recuperare.
Indicaia chirurgical pentru pacientul discopat este menionat n tabelul nr. 4. Tot
mai mult n practica medical este acceptat terapia conservatoare pentru pacienii cu
suferin discal, n idea unei

menineri a integritii anatomo-funcionale a fiecrui

segment al CV i al coloanei n totalitate. Algoritmii terapeutici stabilii pentru pacientul

diagnosticat cu HDL plaseaz intervenia chirurgical n treptele finale ale acestora, cu
menionare obligativitii programului de recuperare (fizical - kinetic) postoperator.
Modalitile terapeutice utilizate n asistena medical a pacientului cu HDL sunt
educaionale, medicamentoase, fizicale, kinetice, chirurgicale.
29

Tabel nr. 4

FAZA
Faza I

PATOGENIE
Dezorganizarea

ASPECT CLINIC
Debut insidios la

TRATAMENT
Conservator

(faza dureroas)

nucleului pulpos

20 30 ani

(medical, fizical,

Fisurarea inel

Dureri localizate, la

kinetic, balnear,

fibros

mobilizarea coloanei i la

ortopedic)

Faza II

Migrarea

apsare
Debut ntre 25 30 ani, cu

Conservator

(faza de blocaj

nucleului pulpos

dureri locale vii

(medical, fizical,

a segmentului

printre fisurile

Blocaj al segmentului

kinetic, balnear,

afectat)

inelului fibros

vertebral

ortopedic)

Protruzia discului

Contractura musculaturii

Faza III

n canalul vertebral paravertebrale

Hernia discului n Debut ntre 35 45 ani

(faza

canalul rahidian cu

neurologica)

interesarea variat

hernia de disc

a nervului spinal

adevrat

Adaptat stadiului

Semne radiculo-medulare
Stadiu I

Conservator

= sdr. de iritaie radicular

Stadiu II

Neurochirurgical

= sdr. de compresiune
Stadiu III

i kinetic
Neurochirurgical
i kinetic
n forma iritativ

Faza IV

Discul vertebral

= sdr. de ntrerupere
Debut ntre 45 60 ani

(faza de artroz

deteriorat

Dureri difuze locale -

conservator

menisco-

Leziuni

iradiate, cu intensitate

n faza de deficit

vertebral)

degenerative ale

variabil

- neurochirurgical

platourilor

Tulburri neurologice

i kinetic

vertebrale

Sindrom simpatic cervical

(coala spatelui)

posterior sau fibroz de

teac radicular
Obiectivele programului de asisten medical aplicat la pacientul cu HDL operat
sunt urmtoarele:
1. combaterea durerii i inflamaiei restante;
1. combaterea contracturilor musculare;
30

2. tonifierea musculaturii deficitare;

3. recuperarea tulburrilor de static (postur) i dinamic lombar;
2. refacerea sinergismului funcional al muchilor agoniti - antagoniti;
4. recuperarea sindromului radicular distal restant, dac este prezent;

5.

deprinderea pacientului cu importana i modalitatea corect de performare constant a

colii spatelui pentru un control motor optim, adaptat statusului clinico-funcional al
pacientului respectiv. n cadrul colii spatelui echipa medical, dar mai ales
kinetoterapeutul are n vedere obinerea i meninerea urmtoarelor aspecte eseniale
pentru funcionalitatea CV lombare operate:

contientizarea posturii vertebrale,

zvorrea segmentar,

controlul micrilor,

controlul efortului i readaptarea la efort,

controlul poziiilor corpului n micare i repaus;

6. creterea calitii vieii pacientului, cu derularea normal a activitilor socioprofesionale corespunztoare grupei de vrst i pregtiri subiectului respectiv.
Prile componente ale programului de asisten medical la pacientul cu HDL
operat sunt stabilite innd seama c recuperarea acestei categorii de pacieni este un act
complex, care presupune o bun i solid cunoatere a patologiei lombare, a metodelor i
mijloacelor de recuperare. Kinetoterapuetul membru esenial al echipei - este cel care va
alctui i aplica programul kinetic, adaptat permanent cu statusul clinico-funcional al
subiectului i integrat asistenei medicale globale. De aceea trebuie s cunoasc
componena programului de recuperare, pentru integrarea optim a kinetoterapiei n
contextul celorlalte msuri terapeutice.
Etapele programului de recuperare la un pacient cu HDL operat sunt condiionate
de intervalul de timp postoperator. Principalele aspecte componente sunt cuprinse n
tabelul nr. 5.
Pacientul cu HDL operat face parte din marea grup a pacienilor discopai la care
este deosebit de important performarea colii spatelui singura modalitate terapeutic
prin care se asigur spatele funcional cu prevenirea decompensrilor ulterioare.

31

Tabel nr. 5

Etapa
Imediat

Obiectiv
Minimalizarea durerii

Medicaie

Modaliti kinetice

postoperator

Refacerea strii generale

Posturare decubit lateral stng / drept

(ziua 1

(asigurarea derulrii n

Exerciii de respiraie din decubit lateral i

limite normale a funciilor

dorsal (abdomino-diafragmatic, toracic)

ziua 2

vitale)

Exerciii pentru ameliorarea circulaiei

postoperator)
Ziua 3

Minimalizarea durerii

periferice (la membrele inferioare)

Medicaie

Refacerea strii generale

Posturare decubit lateral / dorsal

Ziua 10

Tonifiere muscular

Transferuri decubit /eznd /ortostatism

(toraco-lombari,

Exerciii bazate pe contracii izometrice i

abdominali, fesieri mari,

izotone pentru tonifierea grupelor musculare

cvadricepi)

toracice, lombare, abdominale, ale oldurilor

Refacerea / meninerea

i membrelor inferioare

mobilitii articulare

Mobilizri articulare analitice i globale

Ziua 11

(membre inferioare, CV)

Tonifiere muscular

! mobilizarea din ortostatism din ziua 5-6

Medicaie dac este necesar

(toraco-lombari, extensori,

Transferuri decubit /eznd /ortostatism

Ziua 24

adominali)

Exerciii bazate pe contracii izometrice i

Creterea mobilitii CV

izotone pentru tonifierea muscular

Contientizarea posturii

Mobilizri articulare analitice i globale

lombare

(din toate poziiile de start, mai puin atrnat)

Sptmna 3

Tonifiere muscular

Hidrokinetoterapie cnd este posibil

Medicaie dac este necesar

(toraco-lombari, extensori,

Exerciii bazate pe contracii izometrice i

Sptmna 6

abdominali)

izotone pentru tonifierea muscular

Creterea mobilitii CV

Mobilizri articulare analitice i globale

Contientizarea posturii

(din toate poziiile de start, n toate planurile

lombare

de micare)

Refacerea sinergismului

Tehnici de facilitare neuromotorie (Kabat)

muscular
Hidrokinetoterapie cnd este posibil
Dup 6 sptmni coala spatelui (n cadrul kinetoprofilaxiei secundare) pentru
menajarea CV i evitarea recidivelor la alte niveluri ale segmentului vertebral lombar.

Prile componente ale colii spatelui sunt apanajul exclusiv al kinetoterapiei i

masajului, fiind grupate astfel:
32

1. kinetoterapie individual fundamentat pe:

tehnica dublei percepii proprioceptive,

tehnici de tonifiere muscular;

2. kinetoterapie la sal, de grup fundamentat pe:

tehnici de mobilizare controlat,

tehnici de stabilizare lombar,

antrenare la efort;

3. hidrokinetoterapie care include:

exerciii de control lombar static i dinamic,

antrenare la efort.

Metodologia programului de recuperare. Principalele mijloace i metode

recuperatorii folosite aparin: kinetoterapiei, masajului, electroterapiei, psihoterapiei. Se
consider c unul dintre membrii echipei care poate aplica psihoterapia este
kinetoterapeutul cel ce i desfoar cel mai mult timp din programul de recuperare cu
pacientul, cu o contribuie esenial n reechilibrarea profilului psihic al acestuia.
Tratamentul medicamentos trebuie cunoscut i de kinetoterapeut, medicaia
putnd interfera cu statusul neuromotor i s influeneze programul kinetic. Cuprinde
medicamente sedative generale, antialgice, antiinflamatorii (steroidiene sau nesteroidiene pentru reducerea fenomenelor patogenice inflamatorii), decontracturante, neurotrofice i
vitamine grup B (pentru stimularea i reglarea metabolismului sistemului nervos periferic,
cu protecia neuronal), vasodilatatoare periferice (pentru vasa nervorum).
Anxietatea

pacientului

cu

HDL poate

necesita

medicaie

simptomatic

(tranchilizante, anxiolitice, psihotrope) ceea ce poate influena performanele motorii ale

pacientului n cadrul programul kinetic. La pacienii vrstnici, recuperarea poate fi limitat
de particularitile biologice ale senescenei (cardiovasculare, locomotorii osteoporoza,
reumatismul degenerativ, respiratorii, neurologice).
Tratamentul

fizioterapic.

Prin

mobilizarea

rezervelor

funcionale

ale

organismului, terapia cu ageni fizici consolideaz rezultatele obinute prin celelalte

metode de asisten medical (farmacoterapie, masaj, kinetoterapie), avnd i un efect
benefic profilactic secundar (prevenirea recidivelor). Pentru oricare dintre procedurile de
terapie fizic trebuie cunoscute i respectate indicaiile i contraindicaiile fiecreia, cu
evitarea aplicrii lor eronate. Factorii fizicali mai des utilizai sunt:
33

termoterapia cldura (utilizat sub forma bii pariale de lumin, radiaiilor

infraroii, microunde sau a mpachetrilor pariale cu parafin la pacienii
stabili hemodinamic i care nu prezint fenomene inflamatorii) cu efecte
miorelaxante i amelioreaz circulaia periferic, sau crioterapia (n funcie de
tolerana fiecrui pacient) cu rolul de a combate contractura muscular, fiind
asociat programului maso-kinetic (masajul cu ghea);

electroterapia cu efecte antialgice, decontracturante, reflexe cuprinde:

curentul continuu (ionogalvanizare care are efect multiplu vasculotrofic,

neurotrop, decontracturant, antalgic, sedativ); se folosete o modalitate
particular pentru efect antialgic sub forma stimulrii electrice transcutanate
(TENS) folosind cureni de joas frecven prin aplicarea electrozilor direct pe
zonele dureroase lombare sau ale membrului inferior,

cureni de joas frecven - diadinamici (forma difazat fix cu perioad lung)

i faradici (la o frecven crescut),

cureni de medie frecven (frecvenele nalte determin efecte simpaticolitice,

miorelaxante i antialgice) care au efecte fiziologice mult apropiate de
condiiile ideale de inducere artificial a contraciei musculare precum i efecte
antialgice prin efectul de acoperire (diminuarea excitabilitii dureroase),

cmpul magnetic aplicat sub forma magnetodiafluxului are efecte sedative

asupra sistemului nervos central, atenund sindromul algic, regleaz somnul,
scade tonusul simpatic exagerat.

ultrasunetul, undele scurte (doze medii) electroterapie din domeniul naltei

frecvene, are rol antialgic, decontracturant, termoterapic, fiind aplicat pe
musculatura lombar contracturat.

Asociai agenilor fizici artificiali utilizai n tratamentul fizioterapic sunt cei

naturali, deosebit de mult indicai n programul de reabilitare la pacientul cu HDL operat:

nmolurile terapeutice (n cadrul peloidoterapiei);

cura extern de ape naturale sau minerale (n cadrul crenoterapiei);

hidrotermoterapia;

cura de teren, aeroterapia, helioterapia.

Mijloace psihice i tehnicile de relaxare

34

HDL este una dintre entitile patologice care se constituie ntr-un puternic factor
perturbator al comportamentul psihic, pacientul devenind anxios, melancolic chiar, cu prag
sczut la durere, cu att mai mult este de lung durat sau exist riscul dobndirii unui grad
de invaliditate sau incapacitate motric. Perturbrile psihicului uman sunt, de cele mai
multe ori, reversibile, datorit complicatelor mecanisme de reglare, de care acesta dispune.
Reglarea se realizeaz prin intervenii externe / interne (autoreglarea, antrenamentul
mental, autosugestia i autocomenzile, gndirea pozitiv, relaxarea general). Modalitile
de obinere a relaxrii sunt reprezentate de: metode analitice (relaxare progresiv Jacobson
i metoda contrastului, relaxarea parial) i metode sintetice (metoda Schultz).
Tehnicile de relaxare sunt grupate n: relaxarea general extrinsec sau intrinsec
(strns corelat cu relaxarea psihic) i relaxarea local (care vizeaz un grup muscular, un
segment de membru, sau membrul afectat n totalitate).
Pentru pacientul cu HDL, anterior interveniei chirurgicale, trebuie explicat
importana relaxrii locale prin postura de relaxare lombar, de repaus, antalgic repausul
postural. Deprinse preoperator, posturile de relaxare local vor fi perfromate i n perioada
postoperatorie. Repausul postural al pacientului discopat presupune urmtoarele poziii:

decubit dorsal, cu genunchi flectai (fiind plasat un sul la nivelul regiunii poplitee),
picioarele n sprijin plantar i coloana vertebral lombar aplatizat pe suprafaa de
sprijin dreapt, relativ dur;

decubit dorsal, pe o suprafa dreapt, relativ dur, cu membrele inferioare n tripl

flexie de 900, aspect realizat cu ajutorul unor perne sau cutii;

decubit lateral, poziia n coco de puc;

orice alt poziie antalgic pe care o adopt pacientul.

Relaxarea general extrinsec, presupune posturarea pacientului ct mai funcional,

fr apariia senzaiilor algice, cu efectuarea manevrelor de masaj, vibraii etc.

Relaxarea general intrinsec (de tip Jacobson) este fundamentat pe identificare
kinestezic a strii de contracie muscular n opoziie cu lipsa de contracie, presupunnd
compliana pacientului.
Relaxarea general Schultz (autotrainig-ul Schultz) este deosebit de util pentru
combaterea strii de hiperreactivitate psihic n care se afl pacientul, stare care determin
diminuarea pragului de percepie a durerii i induce o hipertonie muscular.

35

Realizarea unei pregtiri generale a organismului pentru edina de kinetoterapie se

face prin intermediul relaxrii. Aplicabilitatea variatelor tehnici de relaxare se face n
concordan cu miestria terapeutului i compliana pacientului.
Masajul reprezint un grupaj de exerciii mecanice de tip manual sau tehnic, prin
intermediul crora, lundu-se contact cu tegumentul, se efectueaz diferite manevre, care
stimuleaz iniial pielea cu generarea reaciilor vascular, biochimic, de stimulare
senzitiv i reflex n vecintatea zonei masate sau la distan de aceast zon. Sunt
descrise dou categorii importante de masaj: clasic i special (reflexogen, masajul
instrumental, hidromasajul, masajul cu ghea, masajul limfatic, masajul cu aer cald,
masajul cu bule de gaz n ap). Folosite n scop profilactic i terapeutic, procedeele de
masaj permit obinerea urmtoarelor efecte:

efectul antalgic - prin manevre lente de efleuraj calmant la locul durerii; se pun n
libertate endorfinele i enkefalinele care favorizeaz analgezia,

ameliorarea condiiilor circulatorii musculo-cutanate,

asuplizarea musculaturii, cu diminuarea rigiditii musculare, decontracturare,

eventuala facilitare a sensibilitii fusurilor i excitabilitii neuromusculare,

creterea troficitii locale, a circulaiei sanguine,

influenarea proceselor metabolice i a circulaiei veno-limfatic (circulaia limfatic

este activat prin masaje n spaiile interstiiale),

uurarea activitii miocardului prin derivaia sanguin pe care o induce la nivelul

masei musculare i a esutului celular subcutanat,

creterea supleei fibroelastice i elasticitii cutanate (ameliorare supleei fibrelor de

colagen, a celulelor conjunctive i a substanei fundamentale), a eutroficitii.
Manevrele clasice de masaj se grupeaz n dou mari categorii n funcie de efectul

principal sedativ sau excitant / tonizant:

tehnici de masaj clasic cu efect sedativ netezirea (efleurajul) i vibraia;

tehnici de masaj clasic cu efect excitant, tonizant friciunea, frmntarea,

tapotajul, petrisajul sau diferite tipuri de presiuni cu mobilizarea tegumentului i a
structurilor subiacente.
n cursul edinelor de masaj trebuie respectat principiul consensualitii, la nivelul

membrelor inferioare, conform cruia este important a se lucra ambele membre inferioare,
nicidecum doar membrul inferior la nivelul cruia a fost manifest sindromul radicular.
36

Kinetoterapia constituie partea fundamental a programului de recuperare.

Alegerea metodelor i tehnicilor kinetice, parametrii exerciiilor fizice componente sunt
raportate la stadiul evolutiv i la capacitatea de efort a pacientului. Pe tot parcursul
programului kinetic se respect principiile indoloritii, progresivitii, continuitii.
Exerciiul fizic

- obiectul de lucru n kinetoterapie - const n repetarea

sistematic a unor cicluri de micri, cu scopul influenrii dezvoltrii fizice i a capacitii

de micare a individului, fr producerea unor modificri morfologice vizibile. Prin
exerciii cresc capacitile coordinative: echilibrul, orientarea spaial, precizia, etc.
Structura exerciiului fizic este reprezentat de urmtoarele elemente:

poziia de start adoptat dintr-o poziie fundamental sau deviat;

execuia micrii prin contracie concentric a agonitilor, excentric a

antagonitilor i static a fixatorilor;

meninerea poziiei obinute prin contracie static, izometric;

revenirea n poziia de start prin inversarea agonitilor i antagonitilor.

Dup cum extremitatea distal a segmentului este liber sau fixat pe un punct

imobil, activitatea muscular se desfoar n lan cinematic deschis sau nchis.

Exerciiile fizice sunt grupate n dou mari categorii: statice i dinamice.
Exerciii fizice statice

se realizeaz prin contracii izometrice, fr deplasarea

segmentelor articulare.
Contracia izometric se produce cnd muchiul lucreaz contra unei rezistene
egale cu fora sa maxim sau cnd se ncearc deplasarea unei greuti mai mari dect fora
subiectului.
Efecte pozitive ale contraciei izometrice sunt:

nu necesit aparatur special,

se deruleaz ntr-un timp foarte scurt (maxim 6 - 12 secunde),

nu solicit structurile articulare,

creterea forei musculare este rapid, intens comparativ cu exerciiile dinamice.

Efectele negative ale contraciei izometrice sunt:

reducerea mobilitii articulare i a nutriiei esuturilor periarticulare;

limitarea dezvoltrii tensiunii de conducie la unele grupe de fibre ale muchiului;

minimalizarea refacerii sensibilitii kinestezice;

37

scderea elasticitii musculare, muchiul fiind supus permanent unei tendine de

scurtare;

limitarea funciilor de coordonare i precizie, dou componente ale abilitii;

minimalizarea / suprimarea circulaiei n muchi, cu datorii de O 2 i nivel crescut al

acidului lactic sanguin (diminuarea consecutiv a pH-ului sanguin);

augumentarea travaliul ventriculului stng, creterea tensiunii arteriale i a

frecvenei cardiace;

diminuarea ntoarcerii sngelui la cord i creterea presiunii intracraniane.

Exerciii fizice dinamice au la baz contracia izotonic n timpul creia lungimea

fibrei musculare se modific, iar tensiunea muscular rmne constant. ntr-un exerciiu
fizic dinamic alterneaz contraciile dinamice cu cele statice, mobilizrile fiind realizate
pasiv i / sau activ.
Mobilizarea pasiv se realizeaz fr contracii musculare voluntare, de ctre fore
externe care se substituie forei musculare mobilizatoare. Din punct de vedere tehnic,
mobilizarea pasiv se poate realiza: pur asistat (efectuat de kinetoterapeut), autopasiv
(cu ajutorul unor scripei executat de pacient), prin mecanoterapie (realizat prin
montaje de scripei, arcuri, chingi, sisteme mecanice de greuti i prghii, montaje
electrice) i traciuni; prin mobilizri forate sub anestezie i sub form de manipulri;
mobilizarea pasivo-activ, exerciii cu obiecte, la scripei.
Cnd pacientul cu HDL (operat) respect repausul la pat n poziiile antalgice, sunt
indicate mobilizrile pasive la nivelul articulaiilor distale ale membrelor inferioare, mai
ales la pacienii vrstnici, relativ cooperani, care nu reuesc, n condiii de spitalizare, s-i
realizeze minimul de mobilizri active la nivelul trenului inferior. Se evit astfel, instalarea
perturbrilor articulare, cu conservare, ct mai aproape de normal, a mobilitii articulare la
nivelul segmentului respectiv i a memoriei kinestezice la nivelul respectiv. Se recomand
efectuarea mobilizrilor pasive respectnd principiul indoloritii i al progresivitii, cu
evitarea determinrii / accenturii conflictului disco-radicular.
Este util ca micrile pasive s fie precedate de o edin de masaj sedativ sau de o
tehnic de relaxare a pacientului.
Pentru executarea corect a mobilizrilor pasive trebuie respectate cteva aspecte:

poziia ct mai relaxat a pacientului, care nu trebuie solicitat n cursul

exerciiilor; pentru kinetoterapeut efortul este minim;
38

realizarea ct mai judicios a prizei i contraprizei de fixare i de susinere,

pentru cursivitatea fireasc a manevrei executate,

se aplic nainte o procedur de masaj sau electroterapie cu scop antalgic i

relaxator pentru segmentul dureros ce urmeaz a fi mobilizat,

parametrii micrii pasive amplitudinea, viteza de execuie a micrilor

pasive, durata sunt adaptai pentru fiecare pacient.

Dei aparent banale, relativ simplu de executat, micrile pasive trebuie introduse
la nceputul oricrui program kinetic din recuperarea pacientului operat pentru HDL.
Micrile pasive asociate cu exersarea percepiilor senzitive sunt utilizate pentru
redobndirea sensibilitii, mai ales a celei profunde, kinestezice.
Din punct de vedere tehnic, mobilizarea activ se produce: asistat, liber, cu
rezisten.
a) Mobilizarea activ asistat (activ-pasiv) este cea mai uoar contracie
izotonic realizat de pacient cu for proprie a segmentului afectat, ajutat de fore externe
reprezentate de: gravitaie, kinetoterapeut, montaje cu scripei, etc.; fr ca acestea s se
substituie forei musculare mobilizatoare. Indicaiile sunt:

cnd pacientul se teme s-i mobilizeze segmentul, din cauza durerii sau
inhibiiei;

cnd fora muscular are valoarea 2-3, deci nc insuficient s mobilizeze

membrul contra gravitaiei;

cnd micarea activ liber se produce pe direcii deviate, datorit suferinelor

neurologice care perturb comanda sau transmiterea motorie.

b) Mobilizarea activ liber, se mai numete activ, deoarece este realizat exclusiv
de subiect, fr intervenii exterioare facilitatoare sau rezistive.
c) Mobilizarea activ rezistiv (cu rezisten) se produce cu intervenia parial
rezistiv a unor fore externe, cu valori mai mici sau mai mari dect fora mobilizatoare.
Efectele exerciiilor dinamice se rsfrng asupra tegumentului, elementelor active i
pasive ale micrii (mbuntesc coordonarea muscular), aparatului circulator i sferei
neuro-psihice (dezvolt contientizarea schemei corporale i spaiale; cresc motivaia).
Micrile active cu rezisten direct refac schemele de micare, fiind utilizate n
cadrul diverselor tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv (FNP).

39

Dac rezistena crete, se produce difuzarea influxului proprioceptiv, ctre muchii

sinergici ai schemei de micare, adic de la muchii mai puternici ctre cei mai slabi. Se
ajunge astfel la reeducarea proprioceptiv.
Aspecte kinetice eseniale n recuperarea pacientului cu HDL operat.
A. Tehnicile de facilitare neuromotorie proprioceptiv sunt frecvent utilizate n
recuperarea pacienilor cu patologie de neurologic. Scopul principal este uurarea
contraciei musculare. Fora unei contracii musculare depinde de numrul unitilor
motorii stimulate, fenomen care este indus de gradul de excitaie a celulelor nervoase din
cornul anterior medular care controleaz respectivul muchi. Dup o perioad de
denervare sau imobilizare, excitabilitatea acestor celule scade foarte mult. Prin tehnicile
de facilitare se ncearc obinerea creterii excitabilitii celulelor din cornul anterior, deci
augumentarea activitii lor. Principiile care stau la baza facilitrii proprioceptive sunt:

acionarea iniial de partea sntoas,

respectarea liniilor de micare n diagonal i spiral,

iniierea se face de la nivelul capului i gtului, continund cu genunchiul,

indiferent scopul funcional urmrit ,

creierul uman difereniaz noiunea de micare i nu pe cea muscular.

Facilitarea presupune un mecanism sinergic n care influxul motor cortical

ineficient ca aciune este potenat de o intervenie reflex periferic. Se creeaz
supraimpulsuri de la o cale interneuronal la alta, pentru a reduce rezistena sinaptic i a
atinge pragul de stimulare. Un exemplu n acest sens l ofer un muchi aflat n afara
segmentului su de contracie la limitele sale maxime de ntindere, rspunde la declanarea
reflexului miotatic prin adugarea contribuiei voluntare de contracie. Pe msura
recuperrii motilitii, facilitarea diminu progresiv, pn la eliminarea sa complet.
Dintre metodele de facilitare neuromotorie la pacientul discopat sunt utilizate:

stretching-ul - metoda de baz n recuperarea deficitului de mobilitate articular

determinat de scurtrile adaptative ale esutului moale; tehnica este adaptat n
primul rnd structurii esutului moale respectiv; ntinderea esutului contractil al
muchiului se realizeaz prin stretching manual pasiv static de 15 30 secunde,
executat lent pentru evitarea stretch reflexului; asocierea tehnicilor de inhibiie
activ (de exemplu hold-relax-ul) la stretching-ul pasiv reprezint metoda cea
mai eficient pentru recuperarea lungimii normale a structurii muchiului;
40

hold-relax-ul utilizat cu precdere pentru asuplizarea musculaturii extensoare

lombare;

metoda Kabat

- se lucreaz mai multe grupe musculare, distribuite pe o

biogram de for maxim; aceast metod folosete ca surs principal de

informare contracia muscular puternic efortul voluntar maximal.
Iniial, n programul de recuperare al pacientului cu HDL operat se poate folosi
doar un segment din diagonalele Kabat, i anume hold-relax-ul n scopul relaxrii
musculaturii paravertebrale lombare. Diagonalele sunt executate de partea opus
contracturii musculare paravertebrale apoi de aceeai parte, att pentru trenul superior ct
i pentru cel inferior. Ulterior se execut, diagonalele Kabat, predominant la nivelul
membrelor inferioare (anexa nr. 2).
B. Exerciii de mobilizare activ sunt grupate n cadrul diferitelor programe
kinetice componente ale colii spatelui performat n finalul oricrui program de
recuperare al unei HDL operate. Dintre aceste programe, dou sunt mai des recomandate
programul Williams i programul McKenzie. Exerciiile din componena acestor programe
sunt indicate cu discernmnt n conformitate cu tolerana fiecrui pacient. Iniial sunt
executate cu ajutorul kinetoterapeutului, care asist derularea corect a fiecrui exerciiu,
apoi activ liber, fr rezisten, pentru ca n final s se aplice rezistene progresive. Se
introduc i exerciii izometrice pentru recuperarea forei musculare, la diferite arcuri de
micare.
Pe tot parcursul aplicrii exerciiilor active trebuie supravegheat corecta derulare,
deoarece exist posibilitatea apariiei incoordonrilor i dezechilibrelor musculare.
Se poate lucra att analitic, pentru grupele musculare afectat ct i global, n lan
cinematic (deschis, nchis) al membrului inferior. Deoarece pacienii discopai au tendina
la

blocajul segmentului lombo-sacrat, retractura musculaturii spinale i hipotonia

musculaturii abdominale, trebuie s practice exerciii uoare, pentru mobilizarea coloanei

vertebrale lombosacrate, tot restul vieii. Aceste exerciii, alese n funcie de tolerana
pacientului, trebuie s asigure mobilizarea arnierei lombo-sacrate, asuplizarea muchilor
extensori lombari i tonifierea musculaturii abdominale.
n etapa refacerii funcionale se pune accentul n cadrul mobilizrilor active
pentru restabilirea i dezvoltarea potenialului senzaiilor proprioceptive n cadrul
principalelor posturi ale coloanei vertebrale ortostatism, clinostatism, eznd, pentru
fiecare dintre segmentele coloanei vertebrale i pentru ntreg aliniamentul.
41

Nu trebuie omis aspectul intercondiionrii reciproce a segmentelor coloanei

vertebrale, ale segmentului lombosacrat cu bazinul (poziia bazinului are un rol deosebit
pentru postura corect a coloanei vertebrale, prin armonia funcionalitii muchilor
flexori / extensori ai oldului).
Sunt indicate i exerciii de alungire axial activ a coloanei vertebrale, n
contextul suplimentrii informaiei proprioceptive cu cele exteroceptive, astfel nct
pacientul s poat deprinde i pstra cea mai nalt poziie de rectitudine a CV.
Dup dobndirea acestei atitudini, pacientului i se recomand exerciii prin care s
obin controlul perfect al imobilizrii segmentelor rahidiene; prin exerciii de cocontracie, de contracie simultan a muchilor agoniti i antagoniti pentru diferite
segmente, se asigur corsetul muscular care menine n poziie intermediar coloana
vertebral, cu precdere segmentul lombar. Cu pstrarea acestor poziii de nzvorre
lombar pacientul este nvat modul corect de mobilizare a trunchiului cu un control
permanent al micrilor pe care le efectueaz zilnic, att la domiciliu ct i al serviciu.
C. Exerciii de respiraie sunt necesare de la iniierea programului de recuperare,
pentru meninerea performanelor funciilor toracice hemodinamice, cardiace,
respiratorii. Modul corect de a respira precum i coordonarea respiraiei n cursul
exerciiilor fizice aplicate sunt eseniale a fi explicate i apoi practicate de pacient.
D. Terapia ocupaional este un mijloc terapeutic care utilizeaz activiti
productive i corporale, pentru restabilirea capacitii funcionale normale sau dezvoltarea
compensatorie a funciilor restante sntoase, precum i pentru neutralizarea tulburrilor de
comportament, nct individul s se poat autoservi, deplasa cu mijloace de transport
specifice sau n comun, s practice anumite jocuri, sporturi, activiti zilnice (ADL) sau
chiar s-i re-exercite profesia. Practic, exerciiile de terapie ocupaional sunt corelate cu
cele ale colii spatelui, participnd la educarea pacientului discopat operat, n scopul
deprinderii unei modaliti optime de folosire a coloanei vertebrale n orice mprejurare.
E. Hidrokinetoterapia
Completeaz tratamentul complex de recuperare. Efectele sunt multiple, mai ales n
condiiile unei hidrotermoterapii generale (baie cu ape srate, cu sau fr nmol,
clorurosodice, iodurate, sulfuroase): relaxarea general, nervoas i muscular; biotrofic
general i mbuntirea nutriiei; antalgic; decontracturant; antiinflamator. Se recomand
n bazine trefl, rectangulare sau bazin mare. Ordinea micrilor n ap este invers celei
aplicate n cadrul kinetoterapiei a sec, i anume: adaptarea pacientului cu apa, micri
42

active, active ajutate apoi pasive. Se contraindic hidrokinetoterapia la cei cu cardiopatii

ischemice decompensate, cu accidente coronariene, cu suferine viscerale decompensate.

CAPITOLUL 3
ORGANIZAREA I METODOLOGIA CERCETRII
3.1. Scopul, ipotezele i sarcinile cercetrii
Suferina discului se caracterizeaz printr-o dezvoltare progresiv, cu o evoluie
care este dependent att de factori intrinseci ct i factori extrinseci.
Cunoaterea acestora este important pentru stabilirea asistenei medicale
complexe, adaptate.
Topografic, migrarea nucleului se realizeaz anterior (genernd aa numita hernie
discal anterioar, rar, n majoritatea cazurilor producndu-se doar o protruzie discal)
sau postero-lateral (aceast localizare a herniei discale este frecvent, explicaia fiind starea
de slbiciune a ligamentului longitudinal posterior comparativ cu cea a ligamentului
longitudinal anterior).
Fenomenele compresive au loc n gaura de conjugare i rareori n canalul rahidian.
Conflictul disco-radiculo-dural este acompaniat de un proces inflamator iritativ prin
congestie periherniar.
n cadrul relativei complexiti patogenice, aspectele clinico-funcionale ale HDL
sunt relativ constante, necesitnd un program complex de recuperarea, astfel nct
pacientul s-i dobndeasc ct mai curnd independena social i familial, cu creterea
indicelui de calitate a vieii.
Tratamentul suferinei discale lombare de faz III pune uneori probleme deosebite,
dar orientarea terapeutic clasic este:

conservatoare (medicamentoas, fizical, kinetic) pentru stadiul 1 al afectrii

radiculare,

n general conservatoare pentru cazurile de grani din stadiul 1 i 2 al afectrii

radiculare, cu precizarea c o progresie rapid a deficitului motor, cu paralizie unisau biradicular sau sindrom de coad de cal necesit intervenie neurochirurgical
de urgen,

chirurgical pentru stadiile 2 i 3 ale afectrii radiculare.

43

Oportunitatea interveniei chirurgicale este justificat prin faptul c evoluia

natural a conflictului disco-radiculo-dural nu este spre vindecare ci fie spre stabilizarea
procesului fie spre agravarea sa. Chiar n modalitatea evolutiv favorabil, se produc
osteofite posterioare care stabilizeaz structura cu tulburrile statice ale segmentului
lombar, care ntrein sindromul algic.
Dintre metodele chirurgicale, procedurile standard deseori indicate i performate
sunt laminectomia i discectomia (cnd intervenia se face la nivelul ligamentelor galbene,
fr interesarea lamelor, cu riscul neexplorrii materialului herniat).
Dac pacientul este spondilitic, cu modificri osoase semnificative, este practicat
faetectomia sau foraminotomia (lrgirea foramenului, tehnic bine pus la punct n
prezent). Cnd pacientul prezint riscul unei instabiliti vertebrale postoperatorii, este
practicat i fuziunea spinal.
Laminectomia reprezint intervenia chirurgical decompresiv care poate fi
executat chiar n condiii de urgen, constituind calea de abord cea mai direct i cea mai
larg posibil pentru explorarea coninutului canalului medular pe ntreaga sa ntindere. Este
tehnica indicat pentru HDL minime sau moderate, cnd materialul herniat este corect
localizat att prin elementele clinice ct i cele paraclinice. Totdeauna, o laminectomie
corect trebuie s fie n sens lateral, s permit o recunoatere sigur a substratului
anatomopatologic care a determinat tabloul clinic iar ligamentul galben trebuie ridicat, n
caz contrar laminectomia nu confer o decompresie adecvat.
Avantajul acestei metode este simplitatea execuiei, cu posibilitatea lrgirii ei la
nevoie; n cursul laminectomiei distrucia tisular este relativ minim, cu minimalizarea
riscului dezvoltrii fibrozei i cicatricilor epidurale, astfel nct pacientul i poate relua
activitile socio-profesionale n scurt timp. Totui, unii autori consider laminectomia ca
avnd efect distructiv, fiind n fond o ectomie care slbete CV deoarece compromite
musculatura anurilor vertebrale, ridic apofiza spinoas, secioneaz marginea inferioar
a lamei vertebrale de la nivelul respectiv i chiar dezinsereaz ligamentele galbene, cu
impact negativ asupra staticii vertebrale, asociat deseori cu afectarea irigaiei medulare
(zona afectat fiind slab vascularizat n cadrul patogenic al conflictului disco-radicular);
toate aceste aspecte influeneaz nefavorabil reeducarea funcional ulterioar.
Prezentul studiu i propune aprecierea importanei pe care o deine kinetoterapia n
recuperarea pacienilor discopai, cu HDL operat, n condiiile introducerii sale precoce
postoperator i continuat pn la reluarea activitii socio-profesionale a pacientului
44

respectiv. Oricare dintre rdcinile lombare poate fi interesat ntr-o hernie de disc.
Localizarea herniilor de disc lombare, n ordinea descrescnd a frecvenei este
urmtoarea: L5 - S1, L4 - L5, L3 - L4, L2 - L3, L1 - L2. Cunoscnd teritoriile motorii i senzitive
ale acestora, n contextul evalurii clinico-funcionale se poate aprecia care dintre rdcini
este / a fost afectat prin discopatia lombar faza III (tabel nr. 6).
Postoperator,

starea

clinico-funcional

pacientului

reflect

severitatea

conflictului disco-radicular anterior interveniei (iritativ nevralgic, compresiv nevritic,

ntrerupere - paralitic). Examinarea atent a pacientului stabilete aspectele clinice i
funcionale n funcie de care va fi alctuit programul recuperator, n principal kinetic,
aspecte clinico-funcionale pe care kinetoterapeutul trebuie s le cunoasc.
Tabel nr. 6
Rdcina Teritoriul senzitiv (dermatom)
L1
Regiunea abdominal inferioar,

Teritoriu motor (miotom)

M. iliopsoas

regiunea inghinal, coapsa

L2

antero-medial i superior
Partea antero-extern old

M. iliopsoas

L3

Faa antero-medial a coapsei

Faa anterioar a coapsei

M. adductori ai coapsei
M. cvadriceps

L4

Regiunea genunchiului anterior

Faa anterioar gamb

M. adductori ai coapsei
M. cvadriceps

Regiunea maleolar intern

M. adductori ai coapsei

Faa medial a piciorului

Faa postero-lateral a coapsei

M. tibial anterior
M. tibial anterior

Faa lateral a gambei

M. extensori ai degetelor i halucelui

Faa dorsal a piciorului, mai

M. ischiogambieri

ales n dreptul halucelui

M. tibial posterior

Faa posterioar a coapsei i

M. fesier mijlociu
M. gastrocnemieni

gambei

M. solear

Faa plantar a piciorului

Faa posterioar a coapsei

M. fesier mare
M. intrinseci ai piciorului

Uneori faa posterioar a gambei

M. sfincterului rectal
M. sfincterului rectal

L5

S1

S2
S3 S4

Fesa i regiunea perinanal

Coapsa postero-superioar
45

De aceea, pacienilor pe care i-am luat n studiu le-am efectuat o examinarea atent,
mpreun cu ceilali membrii ai echipei, punctnd ca importante urmtoarele aspecte:

modul de debut al suferinei (brutal, dramatic, insidios, condiiile de apariie),

parametrii durerii la debut (localizare, intensitate, caracter, factori de agravare i

ameliorare, fenomene asociate),

elementele constitutive ale sindromului rahidian:

-

durerea lombar intensitate, localizare, variabilitate, modul de influenare la

palparea i percuia coloanei vertebrale lombare, existena poziiilor antialgice,

contractura muscular (direct, indirect, simetric) antalgic, reflex, de

aprare,

tulburrile de dinamic vertebral existena sau nu a blocajului funcional

lombar, redoarea lombar pentru micrile de flexie, extensie, nclinaii laterale,

tulburrile de static vertebral scolioza lombar antalgic, cifoscolioz,

rectitudinea coloanei vertebrale,

parametrii sindromului radicular:

-

durerea radicular - intensitate, variabilitate, traiectul dermatomal, uneori

aspectul suspendat al durerii radiculare, caracterul ei, manevrele de evideniere,

paresteziile cu localizare asemntoare durerii,

tulburrile motorii, pentru grupele musculare inervate,

abolirea reflexelor osteotendinoase (rotulian, achilian),

sindromul dural accentuarea durerii lombare i / sau iradiate pe membrul inferior

dermatomal n situaiile n care crete presiunea lichidului cefalorahidian n interiorul
sacului dural (la tuse, strnut, manevra Kernig),

prezena punctelor trigger (adesea n muchii fesier mijlociu, tensorul fasciei lata,
iliolombar) care genereaz sindromul miofascial lombosacrat,

sindromul neuropsihic n contextul tipului de reactivitate anterior al pacientului, fiind

deosebit de important aprecierea existenei sau nu a labilitii psiho-emoionale, a
modului de reactivitate nervoas pentru alegerea i derularea terapiei optime,

modalitatea evolutiv pentru pacienii cu intervenie chirurgical

pentru HDL cu

vechime mai mare de 6 luni.

Numai dup cunoaterea aspectelor anterioare, la care se adaug i rezultatele
explorrilor paraclinice i funcionale iniiale, s-a luat decizia terapeutic corect,
intervenional n cazul pacienilor inclui n studiu.
46

Ipotezele cercetrii, desprinse din cele precizate anterior, sunt:

evaluarea complet a coloanei vertebrale i membrelor inferioare, n contextul

aprecierii statusului clinic i funcional general al pacientului,

precocitatea i corectitudinea asistenei medicale complexe amelioreaz semnificativ

procesul de reabilitare la pacientul cu HDL operat,

n cadrul complexitii asistenei medicale, kinetoterapia are un loc i un rol deosebit,

att preoperator ct i postoperator,

alegerea i modul de aplicare a metodelor kinetice sunt raportate la intervalul de timp

derulat de la intervenia chirurgical,

reeducarea analitic (a fiecrui segment) i global a segmentelor coloanei vertebrale

reprezint aspecte eseniale pentru reeducarea ortostatismului i capacitii de
locomoie a pacientului;

coala spatelui este elementul obligatoriu al programului de reabilitare la pacientul

cu HDL operat, de aceea trebuie explicat i aplicat tuturor pacienilor, fiind esenial
pentru prevenirea decompensrilor ulterioare.
Sarcinile cercetrii sunt:

stabilirea exerciiilor optime din cadrul programului kinetic aplicat n conformitate cu

starea evolutiv i cu contextul etiopatogenic general pentru pacientul respectiv,

stabilirea perioadei terapeutice optime, n urma creia se obine ameliorarea clinicofuncional a segmentului lombar al CV i a CV n totalitate,

enumerarea indicaiilor i contraindicaiilor aplicrii programului kinetic n cadrul

asistenei medicale complexe (medicamentoase, fizicale, kinetice) a pacientului, n
raport cu patologia asociat,

alegerea numrului, duratei i frecvenei

optime pentru edinele programului

recuperator,

alctuirea programului kinetic pe care pacientul va trebui s-l urmeze la domiciliu,

dup perioadele de recuperare derulate n serviciile de specialitate, n condiiile
desfurrii unui regim relativ normal de via i munc.

47

3.2. Metodele de cercetare utilizate

n cadrul studiului derulat am luat n considerare urmtoarele metode de cercetare:

metoda studiului bibliografic

Aceast metod este reprezentat prin familiarizarea i aprofundarea referinelor
bibliografice (reviste, monografii, tratate) existente n biblioteca facultii, a
Universitii, biblioteca UMF Craiova, date informaionale computerizate - internet
(mi-au permis consultarea apariiilor strine recente n acest domeniu).

metoda observrii i nregistrrii datelor

Metoda a fost reprezentat prin msurarea parametrilor fiziologici semnificativi,
(subiectivi i obiectivi), corelai cu patologia studiat, obinui n cadrul evalurii
complete a pacienilor, conform unei metodologii cunoscute n ergofiziologie, cu
respectarea intimitii individuale i n acordul consimit al subiectului pentru includere
n lotul de studiu;

parametrii care au fost luai n studiu

au respectat normele

internaionale, aplicate i la noi n ar.

metoda prelucrrii statistico-matematice a datelor obinute

Metoda a cuprins prelucrarea rezultatelor obinute, a valorilor matematice, a
parametrilor fiziologici msurai, conform metodelor de calcul, a indicilor economiei
cardiovasculare de efort, a tipologiei specifice, determinarea scorurilor scalelor
utilizate, interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente.

metoda grafic
Metoda este deosebit de important deoarece se obine o mai bun vizualizare a
efectelor experimentului, cu posibilitatea aprecierii de ansamblu a rezultatelor
cercetrii. A cuprins

reprezentarea grafic a variaiilor parametrilor urmrii i a

indicilor msurai pe baza acestora.

metoda scalar de evaluare

Pentru pacienii luai n studiu (inclui ntr-un trial descriptiv), am folosit scale ordinale
(care msoar amplitudinea unei proprieti folosind o clasificare predeterminat a unor
rspunsuri

posibil a fi obinute) scala vizual analog pentru durere i scala

Nottingham Extended ADL pentru aprecierea funcional global a pacientului.

48

3.3. Complexele de exerciii folosite n asistena medical a

pacientului operat pentru hernie de disc lombar
n contextul societii moderne, aparatul locomotor este supus aciunii unei
multitudini de factori negativi lipsa de micare, dieta, solicitri mecanice vicioase mai
ales pentru CV, cu perturbarea lanurilor cinematice la nivelul trenului inferior i deformri
de aliniament i postur. Dac la aceste aspecte se adaug intervenia chirurgical pentru
HDL, este justificat interesul refacerii capacitii de efort a persoanei respective, n
condiiile aliniamentului i posturii fiziologice, a parametrilor musculari (for i
rezisten) i articulari (suplee, mobilitate) corespunztori.
Metodologia de kinetoterapie folosete pentru creterea de for i rezisten dou
tipuri de exerciii: statice (izometrice) i dinamice (izotone). Exerciiile dinamice cu
rezisten se difereniaz de mobilizrile simple, pasive sau autopasive (n cursul crora
sunt ntinse pasiv structurile periarticulare, cu meninerea imaginii kinestezice i a
mobilitii articulare) tocmai prin creterea de for muscular.
Creterea rezistenei musculare i a capacitii de efort presupune:

solicitarea crescut cardio-vascular, care s asigure o aprovizionare satisfctoare

a fluxului sanguin pe grupele musculare solicitate;

solicitarea crescut a funciei respiratorii, prin realizarea unui aport crescut de

oxigen la nivel de mic circulaie i apoi mare circulaie;

solicitare pe lanurile metabolice, la nceput de tip aerob apoi de tip anaerob, care
prin antrenament repetat i solicitare progresiv va determina o mai bun toleran
a organismului la datoria de oxigen.
Cum cea mai rspndit tehnic chirurgical pentru o HDL este laminectomia, n

programul kinetic aplicat n asistenei medicale la pacientul discopat operat trebuie s se

in seama c laminectomia:

compromite n mod sigur funcionalitatea musculaturii anurilor vertebrale cu

favorizarea / accentuarea fenomenului de instabilitate vertebral, aspecte cu impact
nefast asupra recuperrii funcionale;

influeneaz perturbator vascularizaia medular cu o anume structur anatomic

clasic dar cu infinite varieti individuale;

este urmat de remisiune complet a acuzelor algo-disfuncionale i a sindroamelor

clinice definitorii pentru HDL la cel mult 1/3 din pacieni, restul caracterizndu-se
49

prin fenomene clinice variate (datorate procesului inflamator cronic n care este
cuprins i nervul rahidian, cu aspect de radiculit adeziv care necesit neuroliz).
Raportat la momentul operator, programul kinetic performat este alctuit din dou
pri: etapa postoperatorie imediat (primele 3 4 zile postoperator) i etapa de recuperare
propriu zis (dup 5 zile de la intervenie).
n etapa postoperatorie imediat (primele 3 4 zile postoperator) principiile
kinetice care trebuie respectate n asistena medical a pacientului sunt urmtoarele:

patul n care este aezat pacientul s fie drept i relativ tare;

posturarea pacientului se face n decubit lateral care se modific la fiecare 2 ore

(pentru fiecare parte), cu meninerea genunchilor flectai; schimbarea decubitului
lateral este iniiat de rsucirea capului, trunchiul i membrele inferioare fiind
micate simultan pentru evitarea micrii de rotaie la nivelul segmentului lombar;
decubitul dorsal este permis din ziua 2 3 postoperator;

contracii izometrice pentru grupele musculare ale abdomenului, stabilizatorii

oldului i ale membrelor inferioare;

exerciii de respiraie

exerciii pentru favorizarea circulaiei sanguine la nivelul membrelor inferioare.

n etapa postoperatorie tardiv (din ziua a 5 a postoperator) principiile kinetice

care trebuie respectate n asistena medical a pacientului sunt urmtoarele:

patul n care este aezat pacientul s fie drept i relativ tare;

iniierea transferurilor din decubit n eznd alungit / scurtat, apoi din eznd n
ortostatism; n cursul acestor transferuri, trunchiul trebuie meninut n rectitudine;

exerciii de respiraie, derulate cu pacientul n poziie eznd; acesta sprijin

minile pe pat, lng ezut, coatele fiind extinse; apoi ndrept CV cu refacerea
curburilor fiziologice, pentru ca ulterior s deruleze micrile de respiraie
abdominal i toracic;

exerciii de echilibru, prin balansarea trunchiului n sens antero-posterior i laterolateral (stnga - dreapta); din ziua 7 10 sunt permise micrile de rsucire ale CV;

readaptarea funcional cu refacerea curburii CV lombare, a mobilitii i

stabilitii, aspecte kinetice eseniale pentru un control motor al segmentului lombar
i al ntregii CV.
50

Alegerea exerciiilor din structura programului reprezint practic o combinaie de:

exerciii n cifoz cu exerciii de tonizare (contracii izotone i izometrice) a

muchilor paravertebrali i abdominali preferate la pacienii operai pentru HDL
joase (L4 L5; L5 S1) cu sau fr hiperlordoz, cu hipotonie muscular
paravertebral i abdominal; n grupa acestor exerciii sunt performate dou
categorii i anume:

exerciii statice (de postur) pentru deprinderea pacientului cu

poziiile n care spaiul intervertebral este maxim; n cadrul acestor
poziii sunt recomandate exerciiile de respiraie i contraciile
intermitente izometrice ale muchilor abdominali, fesieri, perineali
i sfincterieni (uretral, anal);

exerciii dinamice aplicate pentru dezvoltarea controlului voluntar

asupra

segmentului

lombar,

pentru

ntrirea

musculaturii

abdominale, fesiere, asuplizarea maselor sacro-lombare i a

ligamentelor posterioare ale CV precum i ale ligamentelor i
muchilor anteriori ai coapsei;

exerciii n lordoz cu exerciii de tonizare (contracii izotone i izometrice) a

muchilor paravertebrali i abdominali preferate la pacienii operai pentru HDL
nalte (L1 L3), cu lombe plate sau cifoz lombar (pensarea vertebral anterioar
este dovedit n explorarea paraclinic i operatorie), asociate cu dorsalgii sau cu
sechele de epifizite. Scopul exerciiilor n lordoz este de a ntri musculatura
posterioar a spatelui i de a antrena pacientul la pstrarea unei poziii lordotice
permanente att n ortostatism ct i n eznd, n mers i n cursul micrilor
profesionale, chiar i atunci cnd efectueaz micarea de flexie anterioar. Similar
exerciiilor n cifoz, i cele n lordoz se grupeaz n dou categorii:

exerciii statice (de postur) pentru deprinderea pacientului cu

poziiile n care spaiul intervertebral este maxim;

exerciii dinamice aplicate pentru creterea forei muchilor

erectori ai rahisului, pentru refacerea micrii de basculare
posterioar a bazinului, precum i pentru refacerea flexiei coapsei pe
bazin (n baza contraciilor izotone excentrice).

51

n alegerea exerciiilor n cifoz sau n lordoz pentru reeducarea funcional a

pacientului cu HDL operat am inut seama de:

localizarea nalt sau joas a HDL,

stadiul evolutiv al conflictului

disco-radicular n momentul interveniei

chirurgicale,

intensitatea sindromului dureros, dac exerciiile impuse determin durere (n

condiiile n care postoperator, pacientul cu HDL trebuie s aib un status analgic),

atitudinea antalgic spontan pe care pacientul o adopta anterior interveniei

chirurgicale pentru HDL,

starea anatomic i funcional a aparatului musculo-ligamentar de la nivelul CV.

Indiferent metoda kinetic folosit sistematizarea acesteia cuprinde:

explicarea iniial pacientului n ce const defectul su postural i prin ce

mecanisme poate fi acesta corijat;

aplicarea programului kinetic postural adoptarea posturilor de corecie n raport

cu un plan fix, apoi fr reper;

includerea n programul kinetic a exerciiilor de mobilizare activ, cu CV meninut

pe ct posibil n poziia corijat, pentru tonizarea muchilor necesari meninerii
poziiei respective;

exerciii de tip readaptare funcional ADL, pentru gestualitatea cotidian (casnic

i profesional) meninnd coloana n poziie corijat, pacientul este deprins cu
modul de a sta corect n picioare, pe scaun, cum s se spele, cum s se mbrace,
cum s ridice un obiect cu greutate diferit, cum s ndeplineasc gesturile
profesionale specifice locului de munc;

exerciii de tip home-training, cu exersarea la domiciliu a aspectelor kinetice

precizate anterior, astfel nct schimbarea de stil de micare s devin o obinuin,
n condiiile reeducrii motorii, kinestezic i stereognozic.
La unii pacieni pot fi aplicate i exerciiile din patrupedie, asemntoare cu cele

cuprinse n metoda Klapp. Prin aceste exerciii din patrupedie este posibil exersarea
electiv a unor segmente vertebrale i a unor grupe musculare paravertebrale i abdominale
(mai exact muchiul transvers abdominal).
Asociat exerciiilor anterioare, deosebit de util este masajul sedativ iniial, ulterior
trofic, pentru pregtirea structurilor moi paravertebrale i ale trenului inferior pentru
52

programul kinetic. Totodat, procedurile fizicale de termoterapie i electroterapie

suplimenteaz efectele benefice, prin rolul lor antialgic i trofic pentru structurile regionale
unde sunt aplicate, dar avnd i efecte reflexe.

53

CAPITOLUL 4
CONINUTUL I DESFURAREA EXPERIMENTULUI
4.1. Prezentarea lotului de subieci
Studiul pe care l-am desfurat n cadrul Spitalului Clinic Electroputere, Craiova, n
perioada mai 2002 martie 2003, pe un lot de 14 pacieni discopai care au fost operai
pentru hernie de disc lombar a pornit de la urmtoarele aspecte:

HDL este una dintre cele mai delicate aspecte de patologie a discului intervertebral,
mai ales la nivelul segmentului lombar al CV;

conflictul disco-radicular, consecutiv unei hernii intrarahidiene la nivelul discurilor

interevertebrale lombo-sacrate este frecvent la persoanele active profesionale, care
deruleaz activiti solicitante (dinamic sau static) pentru segmentul lombar al CV;

debutul unei HDL este deseori brutal, dup un efort de redresare a coloanei vertebrale,
sau insidios, cu accentuarea progresiv a durerii, localizarea acesteia fiind iniial
lombar apoi iradiind pe membrul inferior;

simptomatologia preoperatorie este complex, acuzele subiective i elementele

semiologice obiective fiind grupate n 5 sindroame, specifice herniei de disc, care
parcurg - n funcie de parametrul durere i capacitatea de mobilizare a pacientului patru perioade:

acut caracterizat prin dureri intense lombosacrate iradiate pe membrul inferior,

pacientul nu-i poate calma durerile nici n decubit, prezint contractur lombar,
cu sau fr blocad;

subacut caracterizat prin dispariia durerilor n decubit, pacientul se poate

mobiliza n pat fr dureri, se poate deplasa n camer, poate s stea pe un scaun un
timp mai mult sau mai puin limitat, durerea fiind suportabil dac nu-i
mobilizeaz coloana vertebral;

cronic caracterizat prin dureri moderate la mobilizare, ceea ce-i permit

pacientului s-i mobilizeze coloana, fr a fi obligat s adopte autoblocarea
lombar n ortostatism i mers, durerile pot apare dup o perioad mai lung de
timp, putnd persista contracturile paravertebrale;

de remisiune complet caracterizat prin absena fenomenelor clinice subiective

i obiective, ntre perioadele de boal evideniate clinic;
54

multe dintre aspectele clinice preoperatorii persist postoperator (sindromul rahidian,

radicular, miofascial), dup cum postoperator sunt descrise mai multe categorii de stri
patologice (recidiva HDL, persistena fragmentului de disc, fibroz / cicatrice a tecii
radiculare, durere lomboradicular, hematom, leziuni osoase, procese infecioase),
unele dintre acestea fiind explicare prin alegerea / efectuarea defectuoas a tehnicii
operatorii la pacientul respectiv.
Alegerea i secvenialitatea optim a mijloacelor i metodelor terapeutice sunt

stabilite pentru fiecare pacient discopat cu HDL operat n parte, programul terapeutic i
de recuperare nefiind unul standard. Indiferent programul terapeutic aplicat, obiectivele
care sunt urmrite pe toat durata aplicrii asistenei de recuperare sunt oarecum standard:

ameliorarea durerilor restante i a fenomenelor subiective i obiective asociate (mai

exact a sechelelor radiculare, fr a exista posibilitatea recuperrii reflexelor
osteotendinoase abolite sau a paresteziilor cu diferite localizri),

ajustarea postural lombo-pelvin, prin corectarea modificrilor de static lombar,

ameliorarea stabilitii coloanei vertebrale lombare,

realizarea unor stereotipuri dinamice lombare, innd seama de lanurile kinetice

musculare ale trenului inferior,

echilibrarea sinergismului funcional al muschilor lordozanti si delordozanti ai

coloanei vertebrale lombare,

educarea si respectarea normelor de solicitare dinamica lombar, n condiiile unui

control motor adecvat pentru segmentul lombar al CV i pentru ntreaga CV,

creterea calitii vieii pacientului, n condiiile unei viei socio-profesionale

corespunztoare sexului i grupei sale de vrst.
Principalele date biografice ale pacienilor luai n studiu sunt cuprinse n tabelul nr.

7.
Tabel nr. 7

Brbai
Femei
Total - Lot A

Nr.
Cazuri
12
8
20

Mediu
urban
11
4
15

Mediu
rural
1
4
5
55

36 40
ani
5
3
8

41 45
ani
4
3
7

46 50
ani
3
2
5

Studiul a inclus 20 de pacieni cu HDL operat, 12 brbai i 8 femei, cu vrsta medie de 42,25 ani
(SD3,905) i cu o vechime medie a bolii de 2,40 ani (cu limite ntre 1 i 5 ani).
Descriptive Statistics
N
VARSTA
MEDIU
SEX
manifestari
VECHIME
FUMAT
PROFESIE
IMC
SCH1
SCH2
VAS1
VAS2
QUEBEC1
QUEBEC2
Valid N
(listwise)

Minimum
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20
20

Maximum
36
1
1
1
1
0
0
23
3
4
3
3
41
40

Mean

49
2
2
2
5
1
1
36
4
5
7
5
63
59

42,25
1,30
1,40
1,60
2,40
,50
,60
28,15
3,55
4,50
5,30
3,85
53,15
47,65

Std.
Deviation
3,905
,470
,503
,503
1,392
,513
,503
3,631
,510
,513
1,174
,813
6,961
5,669

14 pacieni (70%) din lotul de studiu au provenit din mediul urban i 6 pacieni (30%) din mediul
rural.
MEDIU

Valid

1 = URBAN
2 = RURAL
Total

Frequency

Percent

14
6
20

70,0
30,0
100,0

Valid
Percent
70,0
30,0
100,0

MEDIU
16
14
12
10
8

Frequency

6
4
2
0
1

MEDIU

56

Cumulative Percent
70,0
100,0

Repartiia pe sex i pe grupe de vrst a pacienilor este ilustrat n graficele urmtoare.

SEX

Valid

1 = BARBATI
2 = FEMEI
Total

Frequency

Percent

12
8
20

60,0
40,0
100,0

Valid Percent

Cumulative
Percent
60,0
100,0

60,0
40,0
100,0

SEX

VARSTA

14
3,5
12
3,0
10
2,5
8
2,0
6
1,5
1,0

Frequency

Frequency

4
2
0
1

,5
0,0
36 37 38 39 40 41 43 44 45 46 47 48 49

SEX
VARSTA

Din punct de vedere al simptomatologiei, n cadrul lotului studiat au predominat fenomenele

radiculare, care au fost prezente la 60% dintre pacieni.

Frequency
Valid

1= ALTE
MANIFESTARI
2 = FENOMENE
RADICULARE
Total

Percent

40,0

40,0

Cumulative
Percent
40,0

12

60,0

60,0

100,0

20

100,0

100,0

manifestari
14
12
10
8
6

Frequency

4
2
0
1

manifestari

57

Valid Percent

n cadrul lotului de studiu, 6 pacieni (30%) aveau HDL operat n urm cu 1 an, 8 pacieni (40%) n
urm cu 2 ani, 4 pacieni (20%) n urm cu 4 ani i doar 2 pacieni (10%) aveau HDL operat de 5
ani.
VECHIME
ANI
Valid

1
2
4
5
Total

Frequency

Percent

6
8
4
2
20

30,0
40,0
20,0
10,0
100,0

Valid
Percent
30,0
40,0
20,0
10,0
100,0

Cumulative
Percent
30,0
70,0
90,0
100,0

VECHIME
FUMAT

10
12
8
10
6

Frequency

Frequency

0
1

2
0
0

VECHIME

FUMAT

Aa cum este ilustrat n graficul urmtor, proporia pacienilor fumtori a fost aceeai cu a
nefumtorilor.
FUMAT
Frequency
Percent
Valid
Cumulative
Percent
Percent
Valid
0 = NEFUMATORI
10
50,0
50,0
50,0
1 = FUMATORI
10
50,0
50,0
100,0
Total
20
100,0
100,0

Majoritatea pacienilor cu HDL operat (12 pacieni- 60%) au avut o profesie nesolicitant
pentru coloana vertebral.
PROFESIE
Frequency
Valid PROFESIE
0 = SOLICITANTA
14
1 = NESOLICITANTA
Total
12

8
12
20

Percent

Valid

IMC Percent

40,0 3,5
60,0
3,0
100,0

40,0
60,0
100,0

Cumulative
Percent
40,0
100,0

2,5
10

2,0

1,5

58

2
0
0

PROFESIE

1,0

Frequency

Frequency

,5
0,0
23

IMC

24

25

26

27

28

29

30

31

35

36

Valoarea medie a IMC la pacienii inclui n studiu a fost de 28,15- supraponderali

(SD3,631).

Toi subiecii au fost evaluai n doi timpi: T1 iniial, cu ocazia primei consultaii,
T2 dup 2- 3 sptmni n care a fost derulat asistena medical.
Iniial, diagnosticul complet al suferinei discului intervertebral lombar a fost
stabilit de o echip medical multidisciplinar (neurologie, recuperare medical,
neurochirugie) care au examinat clinic pacienii crora li s-au efectuat examene paraclinice
complete (screening-ul, biochimice, radiografia toraco-pulmonar, electrocardiograma,
electromiografia). Dup aceast evaluare clinic-paraclinic a fost stabilit necesitatea
interveniei chirurgicale, toi pacienii avnd indicaie chirurgical.
La momentul includerii n lotul de studiu, pacienii au fost evaluai complet, cu
mult atenie, de ctre o echip multidisciplinar care a asigurat asistena medical.
Evaluarea clinic a cuprins:

anamneza fiecrui pacient i s-a efectuat o anamnez atent, pentru a stabili profilul
complet al suferinei discale anterior interveniei chirurgicale; am insistat pentru
precizarea dac simptomatologia n momentul examinrii a existat sau nu preoperator,
sau dac numai dup momentul operator a fost acuzat de subiectul respectiv;

examinarea strii fizice generale (pe aparate i sisteme, funciile cardiovascular i

respiratorie fiind atent evaluate);

examinarea coloanei vertebrale i bazinului cu precizarea existenei sau nu a

urmtoarelor sindroame:

rahidian (durere, contractura muscular paravertebral, tulburrile de static i / sau

dinamic vertebral),

59

radicular postoperator -

restant nevralgic, nevritic sau paretic (prelungirea

sindromului preoperator), forma psuedotabetic consecina fibrozei ganglionare cu

durere paroxistic, cu caracter de arsur la nivelul membrului inferior,

miofascial lombo-sacrat care poate fi secundar procesului degenerativ de la

nivelul CV lombare sau instalat postoperator;

bilanul articular pentru segmentul lombar al CV i membrele inferioare; pentru

pacienii cu o vechime a interveniei chirurgicale de peste 4 sptmni, testarea
mobilitii

la nivelul

articulaiilor

interapofizare

i al celorlalte

articulaii

intervertebrale am realizat-o prin aprecierea modului n care fiecare pacient a reuit s

adopte dou poziii extreme pentru CV lombar pacientul n patrupedie, cu sprijinul
minilor la nivelul umerilor i n dreptul genunchilor, adopt poziia de extensie
maxim a CV (calul delat) apoi cea de flexie maxim (pisica nfuriat);

n cadrul bilanului muscular au fost testate toate grupele musculare paravertebrali

lombari (muchii extensori medio-lombari i lombari superiori, muchiul ptrat
lombar), abdominali, ai membrelor inferioare (muchii fesier mijlociu i mare,
ischiogambieri, iliopsoas); pentru muchii abdominali am folosit aprecierea sugerat n
cadrul testelor Krause, i anume:

valoare 3 pentru m. abdominali au prezentat-o pacienii care din poziia iniial de

decubit dorsal, cu membrele superioare pe lng trunchi iar membrele inferioare
extinse, pot realiza flexia trunchiului cu atingerea picioarelor cu minile superioare;

valoare 4 pentru m. abdominali au prezentat-o pacienii care se ridic n ezut, din

poziia iniial de decubit dorsal, cu membrele superioare pe lng trunchi iar
membrele inferioare flectate la nivelul genunchilor dar cu sprijin pe suprafaa de
lucru la nivelul plantelor;

valoare 5 pentru m. abdominali au prezentat-o pacienii care ajung cu fruntea la

nivelul genunchilor, din poziia iniial de decubit dorsal, cu membrele superioare
ncruciate la ceaf iar membrele inferioare flectate la nivelul genunchilor dar cu
sprijin pe suprafaa de lucru la nivelul plantelor;

examinarea mersului - la majoritatea pacienilor era un mers antalgic, cu nclinarea

toracelui de partea afectat sau uor anterior; explicaia acestei perturbri este
60

modificarea schemei corporale prin deficitul senzaiilor kinestezice percepute de

pacient pe tot parcursul perioadei de stare a HDL, anterior interveniei chirurgicale.
Evaluarea paraclinic a presupus efectuare investigaiilor uzuale de laborator
(testele screening), precum i examenul imagistic (radiografia simpl a CV lombare). Nu
am efectuat celelalte examene imagistice ntruct vechimea interveniei chirurgicale nu a
permis examenul de tip computer tomograf sau RMN (posibile de efectuat dup un interval
de minim 2 luni de la intervenie), iar mielografia nu a avut indicaie clinic.

Figura nr. 3
(imagine mielografica a anterioara
interventiei chirurgicale)

Evaluarea funcional a constat din completarea de ctre fiecare pacient a celor

dou scale considerate a oferi o imagine elocvent pentru statusul funcional al pacientului,
i anume scala visual analog pentru durere (durerea este notat cu cifr de la 0 durere
absent la 10 durere maxim, cifra fiind direct proporional cu intensitatea durerii
perceput de pacient) i scala Nottingham Extended ADL pentru aprecierea funcional
global. Aceste scale au fost completate n cei trei timpi ai studiului, pentru fiecare lot.
Unii subieci au prezentat patologie asociat (tabel nr. 9).
Aspectele de patologie asociat trebuie cunoscute i luate n considerare, pentru
alctuirea i aplicarea programului kinetic.

Tabel nr. 9
Afeciuni asociate
hipertensiune arterial stadiu I

Nr. cazuri
2

hepatit cronic stabilizat

diabet zaharat tip II

litiaz renal

2
61

bronit cronic tabagic

diabet zaharat tip II

ulcer duodenal cronic

4.2. Alctuirea i modul de aplicare al programului

terapeutic complex
Dup evaluarea complet a subiecilor, pentru lotul A am alctuit i aplicat
programul kinetic, integrat corespunztor n asistena medical complex (educaional,
medicamentoas, electroterapic, psihoterapic) indicat i urmat i de pacienii lotului B.
Kinetoterapia a fost judicios adaptat statusului clinico-funcional al pacientului,
supravegheat i tratat corect i complet, pentru toate aspectele de patogenie.
Terapia medicamentoas a constat din medicaie pentru suferina aparatului
locomotor i pentru afeciunile asociate; grupele de medicaie indicate pentru starea
postoperatorie pentru HDL, innd seama i de sechelele postoperatorii decelate la pacieni,
sunt cuprinse n tabelul nr. 10.
Obiectivele luate n considerare au fost:

combaterea durerilor (n condiiile unui status algic rezultatele ar fi fost aproape nule),

promovarea strii de normalitate a esuturilor afectate, cu recuperarea sechelelor

radiculare,

diminuarea contracturii musculare,

restabilirea amplitudinii de micare normale i a mecanismelor musculare lombare (a

sinergismului muscular al zonei),

corectarea modificrilor de static i dinamic lombar,

educarea pacientului, pentru dobndirea unui mod de comportament lombar astfel nct
s previn viitoarele episoade dureroase lombare,

reintegrarea pacientului n viaa social i profesional.

Tabel nr. 10
Medicaie
Antialgice

12

Miorelaxante

10

Antiinflamatorii nesteroidiene

62

Diazepam i alte sedative

Hidroxizin

Vitaminoterapie grup B

Tabel nr. 11
Termoterapie local
Electroterapie antialgic i decontracturant

NR. PACIENI
6
14

(ionogalvanizare, cureni diadinamici,

cureni interfereniali)
Eletroterapie de nalt frecven

10

(ultrasonoterapie, terapie cu unde scurte)

Magnetoterapie
14
Masaj
14
Kinetoterapie
20
Am urmrit i aplicat programul de recuperare, la toi bolnavii cuprini n lot,
considernd c fiecruia dintre acetia trebuie s i se acorde ansa de a beneficia de
kinetoterapie adecvat, pentru o recuperare precoce.
Programul kinetic aplicat a fost adaptat permanent cu starea clinico-funcional,
evolutiv a pacientului.
Pentru toi pacienii am aplicat etapa postoperatorie tardiv, de recuperare propriuzis, din schema kinetic recomandat la individul cu HDL operat, ntruct momentul
includerii lor n lotul de studiu a fost la peste 5 zile de la intervenia operatorie, interval de
timp n care putea fi aplicat prima etap a programului kinetic.
edina kinetic a avut o durat de 30 minute, zilnic efectundu-se cte dou
edine, n ritm de 6 zile / sptmn, pe o perioad de 14 zile.
Totdeauna edina kinetic a fost derulat la interval optim de la servirea mesei, n
condiiile unei stri generale relativ bune a pacientului; una dintre edine a fost derulat n
cursul dimineii iar cealalt ntre orele 16 18.
Structura fiecrei edine a fost adaptat, elementele kinetice incluse obligatoriu
fiind cele precizate n tabelul nr. 12.
Iniial derulrii programului kinetic propriu-zis, la pacienii din lotul A care au
prezentat stare de hipersimpaticotonie intens am aplicat autotrainigul Schultz, prin care
am obinut relaxarea.
63

Prin examinarea static i dinamic atent a coloanei vertebrale, am constatat c din

cei 14 pacieni ai lotului de studiu, 11 dintre acetia au prezentat ameliorarea acuzelor algodisfuncionale n condiii de cifozare a segmentului lombar iar ceilali 3 n condiii de
extensie. n funcie de acest aspect semiologic a fost indicat poziia de repaus:

postura de suprarepaus la 9 pacieni decubit dorsal cu genunchii flectai, tlpile

sprijinite pe pat, sub cap cu o pern mic (patul fiind tare, pentru a nu lua forma
corpului), oldurile flectate ntr-un unghi de 1200 1500, ntre trunchi i coapse;

la 3 pacieni (cu vechimea cea mai mare a interveniei chirurgicale) postura a fost n
decubit ventral, cu perne sub torace i abdomen prin care s-a asigurat extensia antalgic
a coloanei vertebrale.
Repausul absolut la pat nu a fost indicat la nici unul dintre pacieni.
Tabel nr. 12

Componena programului kinetic

Repaus postural n poziii adecvate
Indiferent poziia de repaus (decubit dorsal sau lateral) trebuie ca membrele inferioare s
fie flectate iar lomba ct mai aproape de suprafaa de sprijin. Poziiile sunt modificate la 30
40 minute n timpul repausului din cursul zilei.
Exerciii de respiraie - din poziiile de repaus sau eznd cu toracele drept sau uor
aplecat spre nainte.
Pacientul efectueaz exerciii de respiraie din poziiile de repaus, de preferat din decubit
lateral; dup inspirul profund, cu apneea postinspiratorie, pacientul duce membrul superior
de partea opus celei de sprijin oblic n sus pe tot timpul derulrii expirului, menine
poziia membrului superior ct deruleaz apneea postexpiratorie apoi revine pe inspir, cu
reluarea exerciiului de 3 5 ori, pentru fiecare parte.
Exerciii pentru tonifierea muscular sunt fundamentate pe contracii izometrice i
izotone cu rezisten, asociindu-se i tehnicile de facilitare de tip stretching-ul (pasiv,
izometric), diagonalele Kabat cu hold-relax-ul la captul excursiei maxime de micare
precum i exerciiile de co-contracie.
Sunt performate exerciii pentru urmtoarele grupe musculare: m. toraco-lombari i
extensori ai CV, m. abdominali, m. cvadricepi, m. fesieri mari.
Exerciii de mobilizare prin mobilizarea activ, analitic i apoi global, dirijat iniial
cnd sunt performate diagonalele Kabat fr rezisten. Sunt efectuate exerciii pentru
64

meninerea / refacerea i creterea mobilitii la nivelul membrelor inferioare i CV.

Exerciii de kinetoprofilaxie secundar programele Williams sau McKenzie.
coala spatelui aspectul esenial al deprinderii i meninerii posturii corecte
intermediare, contientizarea posturii lombare n oricare mprejurare poziional a CV.
Exerciiile kinetice aplicate n cursul primei edine kinetice dintr-o zi a
programului de asisten medical au fost reprezentate de tehnicile de facilitare: holdrelax-ul n cadrul diagonalelor Kabat, prin intermediul crora am contribuit la ameliorarea
contracturi musculare paravertebrale i stretching-ul pentru grupele musculare de la nivelul
membrelor inferioare i chiar manonul regiunii lombare.
Pentru metoda Kabat, la cei cu fenomene vertebrale de partea dreapt am lucrat
iniial diagonalele stngi, apoi pe cele drepte, i invers.
Am folosit poziiile finale ale diagonalelor Kabat astfel:
- diagonalele membrelor superioare

diagonala 2 de extensie influeneaz musculatura abdominal superioar;

diagonala 2 de flexie influeneaz musculatura extensoare superioar a trunchiului;

diagonala 1 de extensie influeneaz muchii flexori laterali ai trunchiului;

- diagonalele pentru membrele inferioare

diagonala 1 de extensie influeneaz musculatura inferioar a trunchiului;

diagonala 1 de flexie, cu genunchi flectat influeneaz musculatura abdominal

inferioar.
Respectnd aceeai schem, au fost performate apoi diagonalele de partea cu

contractura dureroas.
n poziiile finale ale acestor diagonale, n ordinea precizat, am aplicat o rezisten
moderat, adaptat statusului fiecrui pacient, cu realizarea unei contracii izometrice, tip
de 5 6 secunde, urmat de o relaxare postizometric de 1 2 minute, exerciiul relunduse de 2 sau 3 ori.
Exerciiile de tip stretching au constat din:
Ex. 1 (stretching pentru m. fesier mare) pacientul n decubit dorsal, cu membrele
superioare extinse, pe lng trunchi, iar membrele inferioare extinse i adduse pe planul
suprafeei de lucru (unul dintre membrele inferioare poate fi uor flectat la nivelul
genunchiului cu planta fixat pe planul de sprijin); din aceast poziie, pacientul ridic un
membru inferior cu genunchi extins; la captul excursiei maxime de micare pentru flexia
65

coapsei pe bazin cu genunchi extins m. fesier mare este alungit; se menine poziia,
asociindu-se o micare de contracie izometric (stretching-ul devine izometric) prin
rezistena opus la nivelul calcaneului de partea flexiei, timp de 4 5 secunde, cu revenire
apoi lent la poziia iniial.
Ex. 2

(stretching pentru m. iliopsoas) - pacientul n decubit dorsal, cu membrele

superioare extinse, pe lng trunchi, iar membrele inferioare extinse i adduse pe planul
suprafeei de lucru (unul dintre membrele inferioare poate fi uor flectat la nivelul
genunchiului cu planta fixat pe planul de sprijin); din aceast poziie, pacientul iniiaz
micarea de tripl flexie a unui membru inferior care este contrat la nivelul genunchiului
de ctre kinetoterapeut; se menine poziia, asociindu-se o micare de contracie izometric
(stretching-ul devine izometric), timp de 4 5 secunde, cu revenire lent la poziia iniial.
Ex. 3 (stretching pentru m. iliopsoas) - pacientul n decubit ventral, cu membrele
superioare extinse, pe lng trunchi, iar membrele inferioare extinse i uor abduse pe
planul suprafeei de lucru; din aceast poziie, unul dintre membrele inferioare este
hiperextins, kinetoterapeutul controlnd micarea prizele la nivelul regiunii lombo-sacrate
i la nivelul anterioare a gambei (dac pacientul nu poate realiza activ hiperextensia,
micarea este derulat pasiv); se menine poziia, asociindu-se o micare de contracie
izometric (stretching-ul devine izometric) prin opoziia exercitat la ncercarea de flexie a
oldului, timp de 4 5 secunde, cu revenire lent la poziia iniial.
Ex. 4 (stretching pentru m. ischiogambieri) - pacientul n decubit dorsal, cu membrele
superioare extinse, pe lng trunchi, iar membrele inferioare extinse i adduse pe planul
suprafeei de lucru (unul dintre membrele inferioare poate fi uor flectat la nivelul
genunchiului, cu planta fixat pe planul de sprijin); din aceast poziie, unul dintre
membrele inferioare este plasat cu calcaneul pe umrul kinetoterapeutului care se opune
prin suprarotulian tendinei de flexie a genunchiului, cu realizarea chiar a extensiei pasive
complete la acest nivel; se menine poziia, asociindu-se o micare de contracie izometric
(stretching-ul devine izometric), timp de 4 5 secunde, cu revenire lent la poziia iniial.
Ex. 5 (stretching-ul pentru m. ptrat lombar) pacientul poziionat n decubit lateral, cu
membrele inferioare extinse i adduse iar cele superioare pe lng trunchi; kinetoterapeutul
face priz la nivelul 1/3 inferioare a gambelor, ncercnd s ridice membrele inferioare
extinse i adduse, pacientul opunndu-se prin micarea n sens contrar; muchiul ptrat
lombar de partea decubitului lateral de sprijin se contract izometric pe curs lung

66

(stretching izometric), pe tot parcursul opoziiei la ridicarea membrelor inferioare; se

menine poziia, timp de 4 5 secunde, cu revenire lent la poziia iniial.
Ex. 6 (stretching pentru m. extensori paravertebrali lombari) pacientul n ortostatism, cu
unul dintre membrele inferioare sprijinite pe un scaun, astfel nct segmentele membrului
inferior respectiv sunt plasate n lanul triplei flexii (cte 90 0 flexie), iar cellalt membru
inferior n sprijin pe sol; membrele superioare sunt plasate pe lng trunchi, relaxate; din
aceast poziie iniial, pacientul realizeaz micarea lent de anteflexie a capului i
trunchiului, pn ajunge cu fruntea la nivelul genunchiului flectat; menine poziia 5 6
secunde apoi revine lent la poziia de start.
Exerciiile kinetice aplicate n cursul celei de-a doua edine kinetice dintr-o zi a
programului de asisten medical au fost reprezentate de exerciii de mobilizare activ i
de tip contracie izoton rezistiv pentru tonifierea grupelor musculare precizate anterior.
Exerciiile de mobilizare s-au derulat cu analitic apoi global, cu pacientul poziionat
iniial n decubit dorsal, apoi n eznd i n ortostatism. Exemple:
Ex. 1. Deprinderea transferului corect din pat n eznd apoi n ortostatism. Din poziia de
repaus, pacientul se postureaz n decubit lateral, prin deplasarea n bloc a trunchiului i
membrelor inferioare; apoi coboar gambele la marginea patului, sprijinindu-se pe mna
dinspre partea decubitului lateral; din poziia eznd, cu anteflexia trunchiului i uor
sprijin n palme, pacientul se ridic n ortostatism.
Ex. 2. Micarea de flexie extensie n articulaiile gleznelor, genunchilor i oldurilor,
unilateral apoi bilateral, pacientul fiind poziionat iniial n decubit, apoi eznd i chiar n
ortostatism.
Ex. 3. Micarea de lateralitate, rotaie, de flexie i de mpingere a unui scaun cu rotile,
pacientul fiind poziionat n ortostatism.
Ex. 4. Pacientul n decubit lateral, adopt poziia coco de puc, din care efectueaz
micarea de extensie a trunchiului i membrelor inferioare, cu meninerea noii poziii timp
de cteva secunde (5 6 secunde), cu revenire lent la poziia de start.
Ex. 5. Pacientul n patrupedie, realizeaz micri de lordozare i cifozare a spatelui, lent i
pe amplitudine maxim, cu meninerea 5 6 secunde a fiecrei poziii la amplitudinea
maxim, apoi revenire lent la poziia de start.
Ex. 6. Rotaia trunchiului, pacientul fiind iniial poziionat n decubit dorsal, cu ducerea
membrelor superioare peste piept, n partea opus; apoi se poziioneaz tot n decubit
dorsal, cu genunchii flectai la 900, cu braele n cruce iar palmele sprijinite pe suprafaa
67

de lucru, poziie din care se rotete trunchiul inferior pn cnd genunchii ajung s ating
solul, att pe partea dreapt ct i pe partea stng.
Ex. 7. Pacientul n ortostatism, cu membrele superioare pe lng trunchi i membrele
inferioare uor abduse; din aceast poziie realizeaz toate micrile posibile la nivelul
segmentului lombar dar i pentru ntreaga CV: flexia, extensia, nclinaiile laterale i
rotaia.
Ex. 8. Pacientul atrnat la spalier, astfel nct membrele inferioare nu ating solul; din
aceast poziie realizeaz micrile de flexie, nclinaie lateral i rotaie ale membrelor
inferioare care au impact direct asupra mobilitii segmentului lombar al CV.
Ex. 9. Efectuare diagonalelor Kabat n mod activ, chiar asocierea acestora n cadrul liftingului i choping-ului pentru membrele superioare, pacientul fiind poziionat n decubit
dorsal apoi n ortostatism.
Toate aceste exerciii au fost repetate de cte 2 3 ori fiecare, n primele 3 zile fiind
performate exerciiile 2 5, ulterior exerciiile 6 9; primul exerciiu a fost derulat zilnic,
asigurndu-se astfel deprinderea modului de realizare corect a transferului din pat n
ortostatism (aezarea n pat presupune algoritmul invers al exerciiului).
Exerciiile pentru tonifierea muscular au cuprins diferite tipuri de exerciii
adaptate fiecrui pacient precum i fiecrui muchi care s-a dorit a fi fost lucrat. Exemple:
Exerciii pentru tonifierea musculaturii toraco-lombare (ex.1 ex. 5).
Ex. 1. Pacientul n decubit dorsal, cu membrele superioare pe lng trunchi iar cele
inferioare extinse i sprijinite la nivel calcanean; din aceast poziie realizeaz extensia CV,
cu ridicarea toracelui de pe suprafaa de sprijin, cu meninerea poziiei 4 5 secunde,
revenire lent la poziia de start; exerciiul a fost complexat prin ncruciarea palmelor la
nivelul cefei i apoi prin ducerea braelor pe lng urechi, n continuarea trunchiului (s-a
modificat braul prghiei).
Ex. 2. Pacientul n decubit dorsal, cu membrele superioare pe lng trunchi iar cele
inferioare extinse i sprijinite la nivel plantar; din aceast poziie realizeaz presarea
puternic pe planul patului simultan a membrului superior drept i a celui inferior stng,
meninerea apsrii 4 6 secunde, cu relaxare i revenire la poziia iniial; ulterior se
realizeaz presarea prin celelalte membre (superior stng i inferior drept).
Ex. 3. Pacientul n decubit ventral, cu membrele superioare pe lng trunchi i
membrele inferioare extinse, sprijinite la nivelul feei dorsale; din aceast poziie pacientul
realizeaz ridicarea capului, gtului i toracelui, ct mai mult posibil, cu adducia umerilor
68

i extensia braelor; menine poziia 4 6 secunde, cu revenire lent la poziia de start.

Exerciiul a fost complexat prin unirea minilor la spate (extensia de trunchi a fost nsoit
de extensia membrelor superioare), ncruciarea palmelor la nivelul cefei i apoi prin
ducerea braelor pe lng urechi, n continuarea trunchiului (s-a modificat braul prghiei).
Ex. 4. Pacientul n decubit ventral, cu membrele superioare pe lng trunchi i
membrele inferioare extinse, sprijinite la nivelul feei dorsale; din aceast poziie pacientul
se ridic n sprijin pe antebrae, adoptnd poziia sfinxului pe care o menine 5 7
secunde, cu revenire lent.
Ex. 4. Pacientul n decubit ventral, cu membrele superioare pe lng trunchi i
membrele inferioare extinse, sprijinite la nivelul feei dorsale; din aceast poziie pacientul
ridic alternativ cte unul dintre membrele inferioare, ct mai mult posibil, cu meninerea
poziiei 4 6 secunde i revenire lent la poziia de start.
Ex. 5. Pacient n decubit dorsal, cu membrele superioare pe lng trunchi i
membrele inferioare extinse, sprijinite la nivel calcanean; pacientul se ridic n pod, cu
meninerea poziiei 4 6 secunde, apoi revine lent la poziia de start.
Ex. 6. Executarea podului: din decubit dorsal, cu genunchii flectai, sprijin n
umeri-spate i picioare, se ridic bazinul i lomba (fr lordozare); kinetoterapeutul se
opune acestei micri, apsnd pe crestele iliace; exerciiul tonific musculatura extensoare
lombar.
Ex. 7. Pacientul din poziia de pod ncearc o rotare a bazinului, la care se opune
kinetoterapeutul (la sfritul rotrii): se roteaz spre stnga, apoi spre dreapta.
Ex. 8. Pacientul din poziia de pod face translarea lateral a bazinului; la captul
micrii kinetoterapeutul contreaz.
Ex. 9. exerciiu pentru tonifierea muchilor abdominali. Pacientul n decubit
dorsal, cu membrele superioare pe lng trunchi iar cele inferioare extinse; din aceast
poziie ridic capul i umerii, cu meninere 5 7 secunde, apoi revenire la poziia de start.
exerciiul a fost complexat derularea flexiei cu prin palmele ncruciate la nivelul cefei i
apoi prin flexia capului i trunchiului, braele fiind pe lng urechi, n continuarea
trunchiului (s-a modificat braul prghiei).
Ex. 10. exerciiu pentru tonifierea muchiului cvadriceps. Pacientul n eznd, cu
membrele inferioare fr sprijin la nivel plantar; realizeaz micarea de extensie contrat a
gambei pe coaps, la captul excursie maxime de micare, cnd gamba este n prelungirea

69

coapsei se realizeaz contracia izometric 5 - 6 secunde, apoi pacientul revine lent la

poziia de start.
Ex. 11. Exerciiu n lan cinematic, bazat pe tehnic de facilitare Kabat, mai exact

diagonalele Kabat de flexie pentru membrele inferioare (diagonala 1 cu genunchi

uor flectat, diagonala 2 cu genunchi extins) asociate cu exerciiu de tip hold-relax
(prizele pe care le-am realizat au fost la nivelul feei dorsale a piciorului i
suprarotulian, prin intermediul crora am opus o rezisten cu realizarea unei
contracii izometrice);

exerciii de tipul despicatului pentru ntinderea musculaturii extensoare lombare,

cu pacientul eznd.
Toate aceste exerciii au fost repetate de cte 2 3 ori fiecare, n primele 3 zile fiind

performate exerciiile 1 4, ulterior exerciiile 5 11.

Dup 7 - 8 zile de la iniierea programului de recuperare, evoluia pacienilor a fost
favorabil, motiv pentru care a fost iniiat coala spatelui cu exerciii din
kinetoprofilaxia secundar.
Un aspect kinetic esenial al colii spatelui pe care s-a institat n cursul
programului aplicat a fost deprinderea corect a fiecrui pacient cu nzvorrea sau
nlctarea coloanei

lombare, avnd ca scopuri blocarea n timpul efortului a

segmentului afectat, nvarea meninerii poziiei neutre i nvarea mobilizrii cu totul

independente a membrelor fa de trunchi. Tehnica nzvorrii parcurge patru stadii:

Stadiul I: nzvorrea rahisului lombar n poziie neutr concomitent cu imobilizarea

membrelor. Concret, se adopt poziii imobile din ortostatism, eznd i decubit,
respirnd lent i profund, urmrind alungirea corpului gtului n ax, fr mobilizarea
membrelor i rahisului. Imobilitatea de bloc a ntregului corp trebuie contientizat.

Stadiul II: meninnd n continuare trunchiul nzvort, se mobilizeaz complet

independent membrele, lomba fiind delordozat.

n decubit dorsal: se flecteaz i se extind genunchii, se abduc adduc braele.

n eznd: ridicarea braelor spre orizontal, ridicarea coapselor, abducerea lor.

n ortostatism: flectarea la 900 a oldurilor, alternativ, mobilizarea braelor; se pot

imagina multe alte exerciii n acelai scop.

Stadiul III: mobilizarea trunchiului nzvort, ca pe o pies unic.

70

n decubit: ridicarea din pat prin rostogolire lateral, apoi cu mpingere n brae i
coborrea concomitent din pat a membrelor inferioare.

n eznd: oscilaii antero posterioare i laterale prin rularea pe ischioane (minile

n olduri); ridicri i aezri pe scaun, etc.

n ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea cumpenei ;

genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioar, alergare
uoar, etc.

Dintre exerciiile de kinetoprofilaxie secundar au fost performate:

exerciiile din faza III a programului Williams (figura nr. 4), axate pe bascularea
pelvisului, i anume:

pacientul, n decubit dorsal, cu genunchi flectai, mpinge lomba spre pat i

basculeaz n sus sacrul i contract musculatura abdominal, regiunea lombar
rmnnd n contact cu patul; progresiv exerciiul se execut cu genunchi tot mai
puin flectai, pn ajung s fie complet extini.

pacientul, n ortostatism, cu taloanele la 25 30 cm de perete; se aplic sacrul i

lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat clciele, meninnd contactul
lombar cu peretele.

pacientul,
n decubit
dorsal,
execut
pedalarea
ca

la

biciclet,
cu pelvisul
basculat
nainte.

71

Figura nr. 4

exerciii aplicate din cifozare, pentru meninerea parametrilor musculari paravertebrali

i a mobilitii CV, cu precdere a segmentului dorso-lombar:

cu pacientul n decubit dorsal, oldurile i genunchi flectai la 900, am fcut prize la

nivelul genunchilor i sub taloane, contrnd micarea de tragere la piept i de
rotaie, realiznd o contracie izometric pentru muchii flexori i rotatori ai
oldului, relaxnd extensorii trunchiului.

pacientul n decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse iar cele superioare pe

lng trunchi; n primul timp duce membrele superioare ntinse prin nainte, sus i
napoi, cu flexie accentuat din umr, privirea i brbia n sus, cu inspir; n timpul
doi revine cu membrele superioare ntinse n sus i nainte, apuc cu minile ambii
genunchi i i duce ct mai mult la piept, pe expir.

pacientul n decubit lateral, n primul timp, pe inspir, ridic i duce prin lateral n
sus membrele inferioare de deasupra, n abducie maxim, n timpul doi, pe expir,
revine la poziia iniial, cu apucarea genunchiului i ducerea lui flectat spre
trunchi; repet exerciiul de partea opus.

pacientul n patrupedie, n primul timp, pe expir, duce ezutul napoi pn pe

clcie, fruntea n jos i aezarea ei pe palme, cu brbia n piept, cifoznd puternic
spatele iar n timpul doi, pe inspir revine la poziia de spart.

72

din poziie analog exerciiului precedent, n timpul 1 pe expir duce cte un

genunchi mult flectat nainte, cu coborrea frunii spre genunchi, n timpul 2 pe
inspir revine la poziia de patrupedie, n timpul 3 pe expir i timpul 4 pe inspir
repet cu cellalt genunchi.

pacientul n decubit dorsal, n timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare extinse

n sus prin nainte i apoi napoi, cu flexie accentuat din umeri, oldurile i
genunchii fiind flectai; n timpul 2, pe expir ridic capul i trunchiul simultan cu
ducerea membrelor superioare ntinse nainte, minile oprindu-se la civa cm
deasupra genunchilor, meninnd 4-5 secunde, apoi revenire la poziia iniial.

pacientul n decubit dorsal, n timpul 1 pe inspir, duce membrele superioare extinse

nainte, n sus i apoi napoi, cu flexie accentuat din umeri; n timpul 2, pe expir
membrele superioare revin n sus i nainte, simultan cu aducerea genunchilor
flectai spre trunchi i presarea lor n palme care stopeaz genunchii n drumul lor
spre torace, apoi revenire la poziia iniial.

pacientul n decubit dorsal, cu genunchi flectai, plantele sprijinite pe sol; n timpul

1 pe inspir, duce membrele superioare ntinse prin

nainte, sus i napoi, cu

ridicarea bazinului, apoi n timpul 2 pe expir, revine la poziia iniial cu aducerea

genunchilor la piept, capul i trunchiul ridicndu-se de pe saltea, genunchii ajung la
frunte, membrele superioare ntinse pe lng trunchi apsnd patul n jos.

pacientul n decubit dorsal, cu genunchi flectai, plantele sprijinite pe sol; n timpul

1 pe inspir, duce membrele superioare ntinse prin nainte, sus i napoi (cu flexia
accentuat din umeri); n timpul 2, pe expir, revin membrele superioare ntinse sus
i nainte, apucnd cu minile cte un membru inferior, sus la vertical, repetnd
apoi exerciiul cu membrul inferior opus.

pacientul n decubit dorsal, cu genunchi flectai, plantele sprijinite pe sol; execut

pedalaj cu cte un membru inferior, ntr-un sens i n cellalt (nainte i napoi),
genunchiul se ntinde la vertical, la fiecare pedalare.

pacientul n ortostatism, cu spatele la spalier, membrele superioare pe lng corp,

minile apuc cu priza de sus ipca din dreptul ezutului; n timpul 1, pe expir,
realizeaz o flexie uoar, pstrnd spatele drept i vertical pe lng spalier, apoi n
timpul 2 pe inspir revine.

exerciiile din programul McKenzie, n funcie de toleran; exerciiile s-au introdus

dup 1- 2 zile de repaus n decubit ventral, pentru ameliorarea fenomenelor hiperalgice.
73

Ex.1 pacientul n ortostatism, cu picioarele uor ndeprtate, la acelai nivel,

plaseaz minile la nivelul regiunii lombare, cu sprijin al palmei pe cresta iliac i
degetele n jos; din aceast poziie execut micarea de extensie a trunchiului, cu
meninerea genunchilor perfect ntini (nu se admite flexia genunchilor) pentru 1
2 secunde, apoi revine la poziia iniial.

Ex.2 - pacientul n ortostatism, cu picioarele apropiate, cu minile pe olduri

(policele spre linia apofizelor spinoase iar celelalte patru degete fiind orientate spre
anterior) execut micarea de nclinare lateral a trunchiului cu pstrarea
membrelor inferioare extinse i adduse; dup 1 2 secunde de nclinare lateral
revine uor la poziia iniial .

Ex. 3 analog exerciiul precedent la care se adaug i micarea de flexie celei de

nclinare lateral.

Ex. 4 pacientul n decubit ventral, cu sprijin pe antebrae, minile n pronaie,

capul cu rectitudinea coloanei cervicale, execut extensia lent a coatelor, cu sprijin
pe palme i pstrarea capului drept, privirea anterior, orizontal; pe tot parcursul
micrii pelvisul, oldurile, genunchii sunt relaxai, iar picioarele aflate permanent
n afara mesei de lucru se menin n flexie plantar uoar; poziia este pstrat 1
2 secunde, dup care revine lent la cea iniial, trenul superior putndu-se sprijini n
totalitate pe masa de lucru.

Ex. 5 pacientul n decubit dorsal, cu genunchii flectai i plantele sprijinite pe

masa de lucru, trage uor cu minile cte un genunchi spre torace, ct mai mult
posibil, fr a ridica capul de pe suprafaa de lucru, menine 1- 2 secunde apoi
revine la poziia de start; pe tot parcursul micrii picioarele sunt meninute n
flexie dorsal uoar.

Ex. 6 pacientul n decubit ventral, cu membrele superioare pe lng trunchi,

minile n supinaie, capul nclinat lateral, picioarele n flexie plantar, membrele
extinse; i mobilizeaz bazinul n partea opus celei dureroase i menine 2 3
secunde aceast poziie, apoi din aceast poziie se sprijin pe antebrae i palme,
cu coate flectate, relaxndu-se 3 4 minute.

Ex. 7 pacientul eznd pe un scaun fr sptar, cu membrele inferioare adduse

(genunchi apropiai) i palmele sprijinite pe coapse, se apleac cu minile mult
nainte, astfel nct s ating solul de sub scaun, cu abducia uoar a membrelor
inferioare; menine poziia 1- 2 secunde apoi revine lent la poziia iniial.
74

Din acest grupaj de exerciii, n funcie de tolerana fiecrui pacient lucrat, au fost
performate cte 10 exerciii, care s-au repetat de 5 - 6 ori n cursul edinei, solicitnd
pacientului s contientizeze i s urmreasc fenomenul de centralizare a durerii n cadrul
sindromului algic.
Am continuat masajul sedativ i trofic aplicat grupelor musculare paravertebrale i
ale membrelor inferioare, n medie cte 10 minute, anterior de fiecare edin kinetic.
Corelat cu programul aplicat am explicat pacientului modul corect de
comportament pe parcursul diferitelor activiti zilnice, att la domiciliu, ct i la serviciu,
oferindu-i scheme orientative sugestive.
La externare pacienii au primit o map (figurile nr. 5, 6, 7, 8) cu cele mai
importante recomandri posturale cu care au fost familiarizai n cursul programului
kinetic, i pe care trebuiau s le respecte acas. Totodat a fost precizat importana
continurii la domiciliu a exerciiilor din cifozare i din lordozare pentru meninerea
unui spate ct mai funcional, mai ales n actualele condiii anatomo-fiziologice
(postintervenie pentru HDL).

75

Figura nr. 5

76

Figura nr. 6

77

Figura nr. 7

Figura nr. 8

78

79

CAPITOLUL 5
ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR OBINUTE
Aa cum se poate observa n tabelele urmtoare, nu au existat diferene semnificative ntre
valorile medii iniiale i finale ale indicelui Schber, ale scalelor VAS i QUEBEC n
funcie de mediul de provenien i de sexul pacienilor, toi parametrii studiai
ameliorndu-se n urma aplicrii programului complex de recuperare fizical-kinetic.
SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 * MEDIU
MEDIU
SCH1
SCH2
VAS1
1 = URBAN Mean
3,64
4,50
5,21

VAS2
3,86

QUEBEC1
53,93

14

N
14

14

14

14

14

,519

1,369

,864

7,937

6,380

Mean

3,33

4,50

5,50

3,83

N
6

Std.
Deviation
,516

,548

,548

,753

3,830

3,406

Mean

3,55

4,50

5,30

3,85

20

N
20

20

20

20

20

Std.
Deviation
,510

,513

1,174

,813

6,961

5,669

Std.
Deviation
,497

QUEBEC2
48,36

2 = RURAL
51,33

46,00

53,15

47,65

Total

SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 * SEX

SEX
SCH1
SCH2
VAS1
1=
Mean
3,67
4,67
5,08
BARBATI
N
12
12
12
12
Std.
Deviation
,492

,492

1,379

,835

7,513

2 = FEMEI

80

VAS2
3,83

QUEBEC1
53,08

12

12

5,947

QUEBEC2
47,50

Mean

3,38

4,25

5,63

3,87

N
8

Std.
Deviation
,518

,463

,744

,835

6,541

5,617

Mean

3,55

4,50

5,30

3,85

20

N
20

20

20

20

20

Std.
Deviation
,510

,513

1,174

,813

6,961

5,669

53,25

47,88

53,15

47,65

Total

De asemenea, diferenele dintre valorile medii iniiale i finale ale indicelui Schber, ale
scalelor VAS i QUEBEC nu au variat semnificativ n funcie de tipul de manifestri
clinice.
SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 * manifestari
manifestari
SCH1
SCH2
VAS1
1
Mean
3,75
4,75
5,00
ALTE
MANIFESTARI
N
8
8
8
8

VAS2
3,75

QUEBEC1
53,00

Std. Deviation
,463

,463

1,069

,707

8,418

6,655

2FENOMENE
RADICULARE

Mean

3,42

4,33

5,50

3,92

QUEBEC2
48,00

53,25

47,42

53,15

47,65

N
12

12

12

12

12

12

Std. Deviation
,515

,492

1,243

,900

6,210

5,213

Mean

3,55

4,50

5,30

3,85

20

N
20

20

20

20

20

Std. Deviation
,510

,513

1,174

,813

6,961

5,669

Total

81

Fumatul nu a influenat evoluia favorabil a mobilitii (indicele Schber), a durerii (VAS) i a

statusului funcional (scala QUEBEC) la pacienii inclui n studiu.
SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 * FUMAT
FUMAT
SCH1
SCH2
VAS1
VAS2
QUEBEC1
QUEBEC2
0
Mean
3,50
4,60
5,10
3,80
51,40 46,20
NU
N
10
10
10
10
10 10
Std.
Deviation
,527

,516

,994

,919

6,687

3,60

4,40

5,50

4,780

1 DA
Mean

3,90

54,90

49,10

3,85

53,15

47,65

N
10

10

10

10

10

Std.
Deviation
,516

,516

1,354

,738

7,125

3,55

4,50

5,30

10

6,350

Total
Mean
N
20

20

20

20

20

Std.
Deviation
,510

,513

1,174

,813

6,961

20

5,669

Valorile medii iniiale ale indicelui Schber au fost diferite n funcie de vechimea bolii:
3,83 cm la 1an, 3,38 cm la 2 ani, 3,75 cm la 4 ani, 3 cm la 5 ani. Aa cum este evideniat n
tabelul de mai jos, ameliorarea mobilitii n urma derulrii programului complex de
recuperare a fost semnificativ indiferent de vechimea bolii, diferenele dintre valorile
iniiale i finale ale indicelui Schber fiind urmtoarele: 0,84 cm la pacienii cu o vechime
a bolii de 1 an, 1,12 cm la 2 ani, 0,75 cm la 4 ani, 1 cm la cei cu o vechime de 5 ani.de
asemenea, durerea i statusul funcional s-au ameliorat aproximativ n acelai procent dup
tratamentul recuperator, indiferent de vechimea bolii.
SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 * VECHIME
VECHIME (ANI)
SCH1
SCH2
VAS1
1
Mean
3,83
4,67
5,33

VAS2
3,50

QUEBEC1
50,17

Std.
Deviation
,408

,516

1,211

,548

8,183

82

6,494

QUEBEC2
45,83

Mean

3,38

4,50

5,00

4,25

52,63

47,63

3,50

56,75

49,00

4,00

57,00

50,50

3,85

53,15

47,65

N
8

Std.
Deviation
,518

,535

1,195

,707

7,463

3,75

4,50

5,25

6,865

4
Mean
N
4

Std.
Deviation
,500

,577

1,258

1,000

2,986

3,00

4,00

6,50

2,160

5
Mean
N
2

Std.
Deviation
,000

,000

,707

1,414

5,657

3,55

4,50

5,30

3,536

Total
Mean
N
20

20

20

20

20

Std.
Deviation
,510

,513

1,174

,813

6,961

20

5,669

Mediul profesional nu a influenat n mod semnificativ recuperarea pacienilor cu HDL

operat , ameliorri sensibil egale din punct de vedere al mobilitii, al simptomatologiei
algice i al statusului funcional fiind observate att pentru pacienii cu profesii
nesolicitante, ct i la pacienii cu profesii solicitante pentru coloana vertebral.
SCH1 SCH2 VAS1 VAS2 QUEBEC1 QUEBEC2 * PROFESIE
PROFESIE
SCH1
SCH2
VAS1
0
Mean
3,38
4,50
5,75
NESOLICITANTA
N
8
8
8
8
Std.
Deviation
,518

,535

1,165

,991

83

5,732

VAS2
3,88

4,406

QUEBEC1
54,00

QUEBEC2
47,63

1SOLICITANTA

Mean

3,67

4,50

5,00

3,83

52,58

47,67

3,85

53,15

47,65

N
12

12

12

12

12

Std.
Deviation
,492

,522

1,128

,718

7,868

3,55

4,50

5,30

12

6,569

Total
Mean
N
20

20

20

20

20

Std.
Deviation
,510

,513

1,174

,813

6,961

20

5,669

Au existat corelaii semnificative statistic (corelaie Pearson, p < 0,001) ntre valorile medii
iniiale i finale ale parametrilor clinici i funcionali.
Astfel, profesia pacienilor s-a corelat semnificativ statistic cu vrsta (indice
Pearson0,670; p < 0,001) i cu prezena manifestrilor radiculare (indice Pearson0,667;
p < 0,001).
Correlations
Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
,

VARSTA

MEDIU
,014

SEX
,027

manifestari
,349

VECHIME
,629

,952

,911

,132

,003

,620

20

20

20

20

20

,014

,579

,089

,952

Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
,

,007

,709

,589

,054

N
20

20

20

20

20

20

Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
,007

,027

,579

,458

,042

,373

,388

VARSTA

N
20

FUMAT
-,118

MEDIU
,129

-,436

,211

-,204

SEX

,911

84

N
20

20

20

20

20

20

,349

,089

,458

,132

Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
,709

,042

,175

,388

N
20

20

20

20

20

20

,629

,129

,211

,316

,003

Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
,589

,373

,175

,207

N
20

20

20

20

20

20

-,118

-,436

-,204

,204

,620

Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
,054

,388

,388

,207

N
20

20

20

20

20

20

-,670

-,134

-,167

-,667

,001

Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
,574

,482

,001

,007

1,000

N
20

20

20

20

20

20

,079

,065

-,121

,063

,741

Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
,786

,611

,790

,688

,678

N
20

20

20

20

20

20

Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
,223

-,310

-,285

-,287

-,328

,220

,158

,284

,673

manifestari
,316

,204

-,295

-,295

-,587

,000

-,096

-,099

-,252

,101

VECHIME

FUMAT

PROFESIE

IMC

SCH1

,183

85

N
20

20

20

20

20

20

,092

,000

-,408

-,408

,700

Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
1,000

,074

,074

,207

,398

N
20

20

20

20

20

20

,258

,114

,232

,214

,272

Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
,631

,325

,365

,368

,461

N
20

20

20

20

20

20

-,137

-,014

,026

,103

,565

Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
,954

,914

,665

,969

,791

N
20

20

20

20

20

20

,053

-,175

,012

,018

,825

Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
,460

,960

,940

,099

,272

N
20

20

20

20

20

20

Pearson
Correlation

-,117

-,196

,033

-,052

,623

Sig. (2-tailed)
,409

,889

,829

,270

,264

N
20

20

20

20

20

20

SCH2
-,295

-,200

,213

,175

,009

,063

,379

,258

,259

,262

VAS1

VAS2

QUEBEC1

QUEBEC2

** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

* Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

86

Correlations
PROFESIE
-,670

IMC
,079

SCH1
-,310

,001

,741

,183

,700

20

20

20

20

MEDIU
Pearson
Correlation

-,134

,065

-,285

,000

Sig. (2-tailed)

,574

,786

,223

1,000

20

20

20

20

SEX
Pearson
Correlation

-,167

-,121

-,287

-,408

Sig. (2-tailed)

,482

,611

,220

,074

20

20

20

20

manifestari
Pearson
Correlation

-,667

,063

-,328

-,408

Sig. (2-tailed)

,001

,790

,158

,074

20

20

20

20

VECHIME
Pearson
Correlation

-,587

-,096

-,252

-,295

Sig. (2-tailed)

,007

,688

,284

,207

20

20

20

20

FUMAT
Pearson
Correlation

,000

-,099

,101

-,200

Sig. (2-tailed)

1,000

,678

,673

,398

20

20

20

20

VARSTA

Pearson
Correlation

Sig. (2-tailed)

87

SCH2
,092

PROFESIE
Pearson
Correlation

-,225

,287

,000

Sig. (2-tailed)

,340

,220

1,000

20

20

20

20

IMC
Pearson
Correlation

-,225

,209

,438

Sig. (2-tailed)

,340

,377

,053

20

20

20

20

SCH1
Pearson
Correlation

,287

,209

,302

Sig. (2-tailed)

,220

,377

,196

20

20

20

20

SCH2
Pearson
Correlation

,000

,438

,302

Sig. (2-tailed)

1,000

,053

,196

20

20

20

20

VAS1
Pearson
Correlation

-,321

,063

-,202

-,087

Sig. (2-tailed)

,168

,792

,393

,714

20

20

20

20

VAS2
Pearson
Correlation

-,026

-,135

-,171

-,063

Sig. (2-tailed)

,914

,571

,470

,791

20

20

20

20

88

QUEBEC1
Pearson
Correlation

-,102

-,313

,079

-,346

Sig. (2-tailed)

,668

,179

,740

,135

20

20

20

20

QUEBEC2
Pearson
Correlation

,004

-,284

,143

-,389

Sig. (2-tailed)

,988

,225

,548

,090

20

20

20

20

** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

* Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Valoarea medie iniial a scalei VAS s-a corelat cu cea final (indice Pearson0,601). O
corelaie nalt semnificativ statistic s-a nregistrat ntre valorile medii iniialei finale ale
scalei Quebec (indice Pearson0,966).
Correlations
VAS1
,258

VAS2
-,137

QUEBEC1
,053

,272

,565

,825

,623

20

20

20

20

MEDIU
Pearson
Correlation

,114

-,014

-,175

-,196

Sig. (2-tailed)

,631

,954

,460

,409

20

20

20

20

SEX
Pearson
Correlation

,232

,026

,012

,033

Sig. (2-tailed)

,325

,914

,960

,889

20

20

20

20

VARSTA

Pearson
Correlation

Sig. (2-tailed)

89

QUEBEC2
-,117

manifestari
Pearson
Correlation

,214

,103

,018

-,052

Sig. (2-tailed)

,365

,665

,940

,829

20

20

20

20

VECHIME
Pearson
Correlation

,213

,009

,379

,259

Sig. (2-tailed)

,368

,969

,099

,270

20

20

20

20

FUMAT
Pearson
Correlation

,175

,063

,258

,262

Sig. (2-tailed)

,461

,791

,272

,264

20

20

20

20

PROFESIE
Pearson
Correlation

-,321

-,026

-,102

,004

Sig. (2-tailed)

,168

,914

,668

,988

20

20

20

20

IMC
Pearson
Correlation

,063

-,135

-,313

-,284

Sig. (2-tailed)

,792

,571

,179

,225

20

20

20

20

SCH1
Pearson
Correlation

-,202

-,171

,079

,143

Sig. (2-tailed)

,393

,470

,740

,548

20

20

20

20

90

SCH2
Pearson
Correlation

-,087

-,063

-,346

-,389

Sig. (2-tailed)

,714

,791

,135

,090

20

20

20

20

VAS1
Pearson
Correlation

,601

,464

,428

Sig. (2-tailed)

,005

,039

,060

20

20

20

20

VAS2
Pearson
Correlation

,601

,404

,376

Sig. (2-tailed)

,005

,077

,102

20

20

20

20

QUEBEC1
Pearson
Correlation

,464

,404

,966

Sig. (2-tailed)

,039

,077

,000

20

20

20

20

QUEBEC2
Pearson
Correlation

,428

,376

,966

Sig. (2-tailed)

,060

,102

,000

20

20

20

20

** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

* Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Statusul algic global, apreciat cu ajutorul chestionarului VAS s-a mbuntit cu 27%.
Valoarea medie iniial, la momentul T1 a fost de 5,30 (SD = 1,17), iar n final scorul
mediu a avut o valoare medie de 3,85 (SD = 0,81).
91

Cnd am efectuat ecuaia de regresie pentru valorile medii initiale i finale ale scalei, am
constatat urmtoarele aspecte:
Valoarea lui R (corelaia) a fost de 0,601.
R ptrat a fost peste 0,361, deci mai putin de jumtate din cazurile studiate respect
modelul unei ecuaii de regresie, aspect confirmat i de analiza Anova.
Cnd am efectuat ecuaia de regresie n analiza ANOVA suma ptratelor valorilor care se
supun ecuaiei a fost jumatate (4,535) fa de suma ptratelor valorilor reziduale (8,015).
Model Summary
Model
R
1

R
Square
,361

,601

Adjusted R
Square
,326

Std. Error of the

Estimate
,667

a Predictors: (Constant), VAS1

b Dependent Variable: VAS2

ANOVA
Model
1

Regression

Sum of
Squares
4,535

Residual

8,015

18

Total

12,550

19

df
1

,445

a Predictors: (Constant), VAS1

b Dependent Variable: VAS2

Histogram
Dependent Variable: VAS2
7
6
5
4

Frequency

3
2
Std. Dev = ,97
1

Mean = 0,00
N = 20,00

0
-1,50

-,50
-1,00

,50
0,00

1,50
1,00

2,00

Regression Standardized Residual

92

Mean
Square
4,535

F
10,184

Sig.
,005

Statusul funcional global, apreciat cu ajutorul chestionarului QUEBEC. s-a mbuntit cu

10%. Valoarea medie iniial, la momentul T1 a fost de 53,15 (SD = 6,96), iar n final
scorul mediu a avut o valoare medie de 47,65 (SD = 5,66).
Cnd am efectuat ecuaia de regresie pentru valorile medii initiale i finale ale scalei
QUEBEC , am constatat urmtoarele aspecte:
Valoarea lui R (corelaia) a fost de 0,966.
R ptrat a fost peste 0,933, deci peste 90% din cazurile studiate respect modelul unei
ecuaii de regresie, aspect confirmat i de analiza Anova.
Cnd am efectuat ecuaia de regresie n analiza ANOVA suma ptratelor valorilor care se
supun ecuaiei a fost mult mai mare (569,495) fa de suma ptratelor valorilor reziduale
(41,055).
Model Summary
Model
R

R Square

,933

,966

Adjusted R
Square
,929

Std. Error of the

Estimate
1,510

a Predictors: (Constant), QUEBEC1

b Dependent Variable: QUEBEC2

ANOVA
Model
1

Regression

Sum of
Squares
569,495

Residual

41,055

18

Total

610,550

19

df
1

2,281

Mean
Square
569,495

a Predictors: (Constant), QUEBEC1

b Dependent Variable: QUEBEC2

Histogram
Dependent Variable: QUEBEC2
6
5
4

Frequency

3
2
Std. Dev = ,97

Mean = 0,00
N = 20,00

0
-1,50
-1,00

-,50

,50
0,00

1,50
1,00

2,50
2,00

Regression Standardized Residual

93

F
249,686

Sig.
,000

SEMNIFICATIA CIFRE
SEX / 1 = BARBAT, 2 = FEMEI
MEDIU/ 1 = URBAN, 2 = RURAL
FUMAT/ 0 = NU, 1 = DA
PROFESIE SOLICITANTA, CU GREUTATE SAU INCARCARE/ 0 = NU, 1 =
DA
MANIFESTARI CLINICE POST HDL / 1 = DURERE, ALTELE DECAT
RADICULARE, 2 = RADICULOPATIE REZIDUALA
SCH = SCHOBER
n cadrul studiului pe care l-am desfurat am urmrit evoluia clinico-funcional
a statusului coloanei vertebrale lombare i a trenului inferior pentru fiecare dintre pacieni,
precum i scorurile (individuale i globale) ale scalelor pentru durere (VAS visual
analogue scale) i scalei Quebec pentru aprecierea funcional global, la dou momente:
iniial (T1), dup aplicarea programului (T2) .
Lotul de studiu a fost format din cazuri crora li s-a introdus programul complex de
asisten medical, n condiii de spitalizare, dup o perioad medie de 6 zile de la debutul
tabloului clinic. 13 dintre pacieni au prezentat i alte afeciuni, care au necesitat consulturi
medicale interdisciplinare i terapie medicamentoas corespunztoare.
Bolnavii hipertensivi s-au ncadrat n valori medii ale acesteia, cu valori crescute
att ale tensiunii arteriale sistolice ct i ale tensiunii arteriale diastolice. Prin regimul
igieno-dietetic i terapia introdus s-a reuit controlul acestor valori, avnd la externare o
tensiune arterial n limite care permit desfurarea activitilor uzuale zilnice. Tot prin
regim igieno-dietetic i terapie strict supravegheat s-a reuit echilibrarea pacientului
diabetic, n corelaie cu programul kinetic aplicat.
Elementele semiologice (clinice i funcionale) semnificative care au fost
comparate n cei doi timpi de evaluare au fost:

durerea (conform scorului scalei VAS corespunztor fiecrui stadiu evolutiv al

pacientului) (tabelul nr. 13);

sindromul vertebral static i dinamic (tabelul nr. 13);

scorul scalei Quebec pentru fiecare pacient, i valorile medii, att pentru fiecare
parametru al scalei ct i pentru scorul final .
94

Durerea cu caracter mixt a fost prezent la 12 pacieni din lotul de studiu pacieni
cu intensitate uoar i medie, avnd localizare mai mult pe membru inferior n contextul
sindromului radicular restant pe care l-au prezentat pacienii. La cei cu radiculopatie de tip
paretic au existat i fenomene parestezice n acelai teritoriu ca i durerea. Toate aceste
manifestri subiective au fost luate n considerare la alctuirea programului kinetic, dar nu
au reprezentat o piedic n derularea acestuia, experiena dureroas a subiecilor fiind
relativ veche iar intensitatea fenomenelor fiind destul de mult ameliorat postoperator
pentru a motiva suficient pacienii n a performa programul kinetic.
Ceilali parametrii clinici sunt concordani cu parametrul durere, care a fost cel ce a
orientat derularea programului de asisten medical, i n principal pe cel kinetic, la lotul
de studiu. Ameliorarea semnificativ a avut-o sindromul miofascial i cel rahidian (ambele
sale componente), dovedind importana programului kinetic pentru refacerea structural
funcional a regiunii lombare postoperator.

95

Aprecierea funcional global a rezultatelor s-a fcut cu ajutorul scalei Quebec.

Aprecierile, s-au fcut pentru toi pacienii, pentru fiecare activitate calculndu-se o
valoare medie, precum i un scor final mediu. Scala funcional a fost completat de
fiecare pacient n timpii iniial T1 i final T2.
.
Analiznd rezultatele obinute am desprins urmtoarele interpretri:
Tuturor pacienilor, n condiiile internrii n Spitalul Clinic Electroputere i n Clinica
de Recuperare, Spitalul Nr. 1, Policlinica Nr. 3, Craiova, pentru o perioad medie de 14
zile, li s-au aplicat tratamente i metode de recuperare adecvate: igieno-dietetic i
medicamentos pentru controlul afeciunilor de baz i a celor asociate, precum i un
tratament adecvat fizical-kinetic de recuperare.
Vrsta pacienilor a fost cuprins ntre 35 50 ani , ceea ce confirm datele de
literatur conform crora patologia discogen a coloanei vertebral este frecvent la
persoanele active, care desfoar activiti fizice variate, att profesionale ct i
recreaionale.
Toi pacienii au avut indicaie cert de intervenie chirurgical, dup ce anterior
urmaser un program terapeutic conservator, n special cei cu fenomene nevralgice; nici
unul dintre pacieni nu a prezentat fenomene de paralizie intervenia fiind efectuat n timp
util pentru prevenirea modificrilor nervoase ireversibile.
Debutul suferinei lombo - radiculare a fost relativ brutal, dup eforturi fizice i
derularea de activiti fizice solicitante n poziii vicioase (cu anteflexie i rotaii ale
trunchiului), cei mai muli dintre pacieni prezentnd interesarea rdcinilor din structura
nervului sciatic (L5 i S1); cei care au avut fenomene radiculare de tip L 4 dei mai puini
numeric au ridicat probleme recuperatorii mai multe, muchiul cvadriceps fiind interesat.
Aspectele importante care au vizat recuperarea HDL operat au fost:

precocitatea aplicrii kinetoterapiei la lotul A, cu pacieni cooperani i

compliani ideii de exerciiu fizic terapeutic,

ritm de derulare cotidian, cu edine zilnice, n numr de dou, strict

supravegheate,

solicitarea ateniei pacientului, a controlului vizual, la orice gest voluntar,

pentru o ct mai bun informare cortical.
96

 Au dominat procedurile de kinetoterapie (repausul postural antialgic, exerciii

terapeutice, inclusiv program adaptat pentru coala spatelui), tehnica de relaxare,
masajul, electroterapia (stimulatoare, antialgic i decontracturant) toate acestea fiind
integrate unui program de reeducare global.
Repausul postural absolut nu a fost indicat, pacienii fiind inclui n lot la 5 7 zile
postoperator.
Noul model de a realiza transferurile din pat n eznd i apoi n ortostatism este
deosebit de important n orice moment al vieii pacientului discopat, operat sau nu;
pacientului i se explic importana nzvorrii trunchiului, ca pe o pies unic, astfel
nct, din decubit dorsal, cu genunchi flectai va realiza o rostogolire lateral global, apoi
cu mpingere n brae, va ridica trunchiul cu coborrea simultan a membrelor inferioare, la
marginea patului. n eznd poate anteflecta trunchiul, apoi se va ridica uor n ortostatism.
Pentru aezare i decubit va derula invers aceste secvene.
Folosirea diagonalelor Kabat este deosebit de important deoarece se lucreaz ntreg
lanul cinematic al membrului inferior, cu influenarea segmentului lombar i abdominal.
Asociind tehnica hold-relax n poziiile finale ale diagonalelor corespunztor alese, cu
realizarea contraciilor izometrice i relaxrile postizometrice se epuizeaz musculatura
aflat n stare de contractur, datorit hiperexcitabilitii buclei gamma.
Postura de repaus precum i cea de aplicare a exerciiilor este aleas cu mult
discernmnt, dup examinarea clinic a pacientului. Pentru cei la care extensia coloanei
vertebrale nu determin accentuarea fenomenelor algice este recomandat programul
McKenzie, conform teoriei cruia n extensie s-ar produce o retragere spre anterior a
materialului vscoelastic care are tendina s hernieze, de la nivelul discului intervertebral
(! fragmentul de nucleu pulpos care a herniat n canalul rahidian nu mai poate migra
anterior). n caz contrar sunt indicate exerciiile din cifozare, conform programului
Williams. Nu trebuie omis, aa cum a demonstrat i Nachemson c n cursul primelor 3
exerciii ale programului Williams se produce o cretere a presiunii care se exercit la
nivelul discului intervertebral, cretere care este semnificativ (de 210% fa de presiunea
care se exercit n repausul din ortostatism).
Program kinetic aplicat pentru o perioad temporar nu poate asigura o refacere corect
a funcionalitii segmentului lombosacrat operat, de aceea tuturor pacienilor cu HDL
operat trebuie s li se explice importana continuitii la domiciliu a programului kinetic,
precum i modul n care trebuie s i utilizeze coloana vertebral n diferite situaii. Altfel
97

spus, pacientul trebuie s cunoasc i s aplice coala spatelui, kinetoterapeutul fiind cel
n msur s-l nvee pe discopat modalitatea corect de utilizare a CV n diferite situaii.
Regulile fundamentale care trebuie respectate n cursul derulrii la domiciliu a
exerciiilor din coala spatelui sunt:

micrile desfurate s fie lente, conduse cu mult atenie,

s se deruleze uniform, rsfrngndu-se i asupra altor segmente mobile ale

corpului (olduri, genunchi),

micrile s fie armonioase, fr bruscri,

s realizeze simultan controlul respiraiei (pe un model respirator economic).

Metodele de profilaxie i sfaturile recomandate pe tot parcursul programului de

recuperare au constat din explicarea importanei kinetoterapiei n funcie de particularitile
individuale (etiopatogenice clinice - funcionale). Programul de kinetoterapie profilactic
secundar este absolut necesar la pacientul cu HDL operat , fiind destinat ameliorrii att
a supleei vertebrale ct i a tonicitii i forei musculare pentru cele dou sisteme
mecanice fundamentale care asigur funcia static i dinamic a coloanei : sistemul
erector al rahisului i sistemul vertebro-ischio-gambier.
S-a obinut controlul compensator al bolilor asociate, respectiv echilibrarea tensiunii
arteriale la bolnavii cu hipertensiune arterial, controlul glicemiei la pacienii diabetici.
Acest rezultat este deosebit de important deoarece, n cursul programului kinetic
majoritatea exerciiilor efectuate au o semnificativ component izometric, care solicit
suplimentar cordul.
Scorul scalelor folosite subiecilor evideniaz:

rezultate bune i foarte bune la pacienii din lotul de studiu, mai ales cei tineri,
fr sindroame restante i fr patologie asociat, compliani, dovedind
potenialul recuperator prin programul corect i precoce aplicat, al organismului
n totalitatea sa structural-funcional;

98

CAPITOLUL 6
CONCLUZII I PROPUNERI

1. Discopatia lombar este recunoscut ca adevrat problem de sntate public,

determinnd incapaciti i handicapuri variate, cu afectarea n general a sectorul
activ al populaiei.

2. Hernia de disc lombar reprezint faza a III a discopatiei lombare, cu trei stadii
clinico-evolutive pentru care programul de asisten medical complex, dei
standardizat, este totdeauna individualizat n raport cu particularitile individuale.

3. Pacienii cu acest gen de patologie ridic probleme delicate pentru sistemul

asigurrilor de sntate ale fiecrei ri, datorit aspectelor de reinserie socioprofesional i pensie de boal pe care le genereaz. Din aceste considerente,
pacienii cu HDL trebuie cuprini ntr-un program de asisten medical complex,
terapeutic (simptomatic) i profilactic, pentru prevenirea decompensrilor algofuncionale ulterioare.

4. Evaluarea pacientului permite ncadrarea etiopatogenic, clinico-funcional ciu

precizarea topografiei leziunii i a stadiului herniei, mai exact a conflictului discoradicular).

5. Intervenia chirurgical pentru hernia de disc este perfectat continuu, pentru

meninerea ct mai mult posibil a elementelor structural anatomice ale
segmentului lombar, cu impact minim asupra funcionalitii CV i a
decompensrilor ulterioare, dar cu asigurarea unui cmp operator optim pentru
rezolvarea discului herniat.

6. Recuperarea pacienilor operai pentru hernie de disc este un act medical complex
i laborios, ce trebuie iniiat ct mai precoce posibil, de ctre o echip
multidisciplinar, medical i paramedical, n cadrul creia trebuie s existe o
complian armonioas, precum i ntre fiecare membru al echipei i pacient.

7. n cadrul programului de recuperare, kinetoterapia este mijlocul terapeutic cel mai

eficient, cu condiia s fie aplicat judicios, n funcie de particularitile clinice ale
pacientului, cu respectarea strict a pragului durerii i al progresiunii (de la simplu
la complex).
99

8. Obiectivele programului de reabilitare pornesc de la principiul unitii structuralfuncionale a coloanei vertebrale n contextul general al organismului; se lucreaz
i grupele musculare ale membrelor inferioare, exerciiile n lan cinematic (att
nchis ct i deschis) avnd rezultatele optime.

9. n alctuirea i aplicarea programului judicios de kinetoterapie la pacientul operat

pentru hernie de disc sunt luate n considerare urmtoarele aspecte:

starea general a pacientului (fr a fi omise afeciunile generale ale pacientului),

starea aparatului locomotor, a coloanei vertebrale i n special a segmentului

lombar,

reevaluarea periodic cu readaptarea permanent a mijloacelor kinetice folosite,

contientizarea i self-monitorizarea de ctre pacient a senzaiilor algice i

fenomenelor de acompaniament n tot timpul programului de recuperare.

10. Pacientului trebuie s i se explice i s i se dovedeasc, corespunztor gradului su

de pregtire, natura suferinei sale i importana colii spatelui, cu particularitile
pentru diferite activiti. Deosebit de utile sunt mapele cu poziiile permise i
contraindicate n activitile cotidiene.

11. Metodele kinetice - componente ale colii spatelui - sunt uor de efectuat, n
condiiile cunoaterii anatomiei i biomecanicii segmentelor vertebrale, contribuind
evident la ameliorarea i prevenirea simptomatologiei algice, mbuntirea forei
musculare i amplitudinii mobilizrii segmentului respectiv .

12. Asocierea metodelor i mijloacelor fizicale termoterapice, eletroterapice - i a

masajului este benefic i deseori folosit, respectndu-se permanent indicaiile i
contraindicaiile acestor metode terapeutice.

13. Restituirea funcionalitii complete, depline cu certitudinea absenei viitoare a

decompensrilor sau a unei alte hernieri la acelai nivel sau la un alt nivel lombar,
cu aceeai sau alt localizare nu poate fi precizat la nici unul dintre pacieni care
performeaz un program kinetic.
Kinetoterapia are un rol deosebit n recuperarea complet a acestor pacieni cu
discopatie lombar, indiferent faza i stadiul suferinei, fiind unanim cunoscut i
acceptat teoria conform creia c medicaia singur nu are cum s asigure un spate

100

funcional, pentru prevenirea decompensrilor, recidivelor n contextul unei viei active,

care solicit foarte mult coloana vertebral.

101

BIBLIOGRAFIE
1. Arseni C., Constantinovici A., Panoza G., Traumatismele vertebro-medulare i ale
nervilor, Editura Medical, Bucureti, 1973.
2. Basmajian J.V., Therapeutic Exercise, Ed. Williams&Wilkins, Baltimore, 1984.
3. Braddom R.L., Physical Medicine and Rehabilitation, W.B.Saunders, 1996.
4. Ciobanu V., Stroescu I., Urseanu I. Semiologie i diagnostic n reumatologie, Editura
Medical, Bucureti, 1991.
5. Cordun M., Kinetologie Medical, Ed. Axa, Bucureti, 1999.
6. Darcy Ann Umphred, Ph.D, Neurological Rehabilitation, 3rd Edition, Mosby, 1995.
7. Hertling D. The Spine General Structure and Biomechanical Considerations in
Hertling D. Management of Common Musculoskeletal Disorders, Eds Lippincott
Philadelphia, 1990.
8. Kelly W., Harris E., Ruddy E., Sledge C.Textbook of Rheumatology, Ed. Saunders,
1993.
9. Kisner C., Colby A., Therapeutic Exercise, Foundations and Techniques, Ed. F.A.
Davis, 1990.
10. Kiss I., Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice, Editura Medical,
Bucureti, 1989.
11. Konin J.G., Practical Kinesiology for the Physical Therapist Assistant, Slack, NJ
2000.
12. Mrza D., Metode speciale de masaj, Editura Plumb, Bacu, 1998.
Nica S.A., Compendiu de medicin fizic i recuperare, Editura Universitar Carol
Davila, Bucureti, 1998.
13. Popescu R., Marinescu L.,Bazele fizice i anatomice ale kinetologiei. Testarea
musculo-articular, Editura Agora 1999.
14. Rinderiu T., Rusu L., Roulescu E. Anatomia omului, vol I, Editura Scorilo, Craiova,
2001.
15. Sbenghe T., Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical,
Bucureti, 1982.
16. Sbenghe T., Bazele teoretice i practice ale kinetoterapie Editura Medical,
Bucureti, 1999.
17. Vlduu R., Prvulescu V.N., Semiologie i noiuni de patologie medical pentru
kinetoterapeui, Editura Sitech, Craiova, 2001.
102

ANEXE

Anexa nr. 1
Scala Nottingham Extended ADL
Fiecare element este cotat cu scor 0 = activitate absent sau cu ajutor sau 1 = activitate
posibil fr ajutor, chiar cu dificultate, iar prin nsumarea acestora se obine scorul final.

ELEMENTE DE ANALIZ
Mobilitate
Poi s te plimbi n jurul casei
Poi urca scri
Poi urca sau cobor din main
Poi merge pe teren accidentat
Poi traversa strada
Poi cltori n mijloacele de transport n comun
Buctrie
Poi s i prepari singur hrana
Poi s-i prepari singur buturile calde
Poi s transpori o ceac de ceai cald
Poi s speli vasele
Poi s-i prepari o gustare cald
Treburi casnice
Poi folosi banii, la cumprturi
Poi spla lucrurile intime
Poi s-i faci menajul (curenia)
Poi s-i faci cumprturile
Poi s-i speli lucrurile
Activiti recreaionale
Poi citi reviste, ziare
Poi folosi telefonul
Poi s scrii o scrisoare
Ai o via social
Poi s-i ngrijeti grdina
Poi conduce maina
Scor final

103

INIIAL

FINAL

Anexa Nr. 2
Diagonalele Kabat pentru membrele inferioare
(pentru membrul inferior drept)
Diagonala flexie adducie rotaie extern (D1 flexie)
Kinetoterapeutul - n ortostatism, la picioarele pacientului;

poziia iniial - membrul inferior stng la nivelul membrului inferior drept al

pacientului, perpendicular pe diagonala de micare, repartizndu-i greutatea pe
membrul inferior drept, paralel cu direcia de micare;

poziia final membrul inferior stng paralel cu diagonala de micare perpendicular

iar cel drept anterior stngului, perpendicular pe diagonala de micare, astfel nct
greutatea corpului este transferat pe membrul inferior stng (printr-o micare de pire
i pivotare realizat simultan cu micarea n diagonal a membrului inferior al
pacientului).
Prizele cu mna dreapt cuprinde faa dorsal a piciorului pacientului, policele se

sprijin pe marginea lateral, iar degetele II-IV exercit presiuni pe marginea medial a
piciorului, pentru a stimula exteroceptorii i proprioceptorii.
Pacientul n decubit dorsal, relaxat;

poziia iniial: coapsa n extensie, abducia, rotaie intern; genunchi n extensie, picior
n extensie i pronaie, iar degetele n flexie;

din aceast poziie iniial se efectueaz o micare n diagonal (cu sau fr comanda
acum trage piciorul la oldul stng); se realizeaz dup cteva ntinderi musculare
(stretch-reflex pasiv) fiind iniiat de rotaie, care se amplific pe parcurs;

micarea const din urmtoarele aspecte pentru fiecare segment al membrului superior
(poziia final): degetele extensie, picior flexie, supinaie, genunchi extensie,
coapsa flexie, adducie, rotaie extern;
Schema de micare se poate realiza cu sau fr flexia genunchiului; poziia iniial

va fi cu genunchi flectat la marginea mesei kinetice.

Diagonala extensie abducie rotaie intern (D1 extensie)
Kinetoterapeutul n ortostatism, lateral de genunchiul drept al pacientului;

104

poziia iniial - membrul inferior stng paralel cu diagonala de micare perpendicular

iar cel drept anterior stngului, perpendicular pe diagonala de micare;

poziia final - membrul inferior stng la nivelul membrului inferior drept al

pacientului, perpendicular pe diagonala de micare, repartizndu-i greutatea pe
membrul inferior drept, paralel cu direcia de micare, printr-o micare de flectare la
nivelul genunchiului i pire napoi.
Prizele cu mna dreapt pe faa plantar, opunndu-se flexiei degetelor; degetele

II V exercit presiuni pe marginea medial a piciorului; mna stng este aplicat

deasupra genunchiului, opunndu-se flexiei acestuia.
Pacientul n decubit dorsal, relaxat;

poziia iniial coapsa n flexie, adducie, rotaie extern; genunchi n extensie;

piciorul n flexie, supinaie; degetele n extensie;

din aceast poziie, se execut micarea n diagonal, dup cteva ntinderi musculare
(stretch-reflex pasiv) de sus n jos, la comanda acum rsucete clciul n afar i
mpinge degetele n jos;

poziia final corespunde poziiei iniiale a D1 flexie degete n flexie, picior n

extensie i pronaie, genunchi n extensie, coapsa n extensie, abducie i rotaie.
Schema se poate executa cu genunchi extins sau flectat.
Diagonala flexie abducia rotaie intern (D2 flexie)
Kinetoterapeutul n ortostatism, lateral de coapsa dreapt a pacientului;

poziia iniial cu greutatea corpului repartizat pe membrul inferior drept, paralel cu

diagonala de micare, iar stngul perpendicular pe aceasta; n cursul micrii i
transfer greutatea corpului pe membrul inferior stng;

poziia final membrul inferior stng, prin pivotare se aeaz paralel cu direcia de
micare, iar membrul inferior drept perpendicular pe aceasta.
Prizele cu mna dreapt, kinetoterapeutul cuprinde faa dorsal a piciorului

pacientului, astfel nct policele este plasat pe marginea medial, iar degetele II V
exercit presiuni asupra degetelor i marginii laterale a piciorului; mna stng se aplic
deasupra genunchiului, pentru a-l menine extins.
Pacientul n decubit dorsal, relaxat;

poziia iniial coapsa n extensie, adducie, rotaie extern, genunchi n extensie,

picior n extensie i supinaie, degetele n flexie (membrul inferior opus trebuie abdus);
105

micarea n diagonal se realizeaz dup cteva ntinderi musculare (stretch-reflex

pasiv), la comanda acum rsucete clciul n afar i trage membrul inferior n sus;

poziia final degetele n extensie, piciorul n flexie i pronaie, genunchi n extensie,

coapsa n flexie, abducie, rotaie intern.

Schema de micare se poate realiza cu sau fr flexia genunchiului.

Diagonala extensie adducie rotaie intern (D2 extensie)
Kinetoterapeutul n ortostatism, lateral n dreptul coapsei stngi a pacientului;

poziia iniial cu greutatea corpului repartizat pe membrul inferior stng, paralel cu

diagonala de micare, iar dreptul perpendicular pe aceasta;

n cursul micrii i

transfer greutatea corpului pe membrul inferior drept;

poziia final membrul inferior drept, prin pivotare se aeaz paralel cu direcia de
micare, iar membrul inferior stng perpendicular pe aceasta.
Prizele cu mna dreapt cuprinde faa plantar, policele sub degetele pacientului,

iar cu eminena tenar exercit presiuni asupra marginii laterale a piciorului.

Pacientul n decubit dorsal, relaxat;

poziia iniial coapsa n flexie, abducie, rotaie intern, genunchi n extensie,

piciorul n flexie i pronaie, degetele extinse;

micarea n diagonal se realizeaz dup cteva ntinderi musculare (stretch-reflex

pasiv), cu comanda acum rsucete clciul i mpinge piciorul n jos, fiind iniiat
de componenta de rotaie;

poziia final degetele n flexie, picior n extensie i supinaie, genunchi n extensie,

coapsa n extensie, adducie, rotaie extern.

Schema se poate realiza cu sau fr flexia genunchiului.

106

Anexa Nr. 3
Reprezentarea grafica a rezultatelor

Repartitia pe sexe

Nr. pacienti

10
8
6

barbati

femei

Figura nr. 1

2
0

Lot A

Lot B

Repartitia pe mediu de provenienta

Nr. pacienti

15
10

Urban

Figura nr. 2

Rural

5
0

Lot A

Lot B

Repartitia pe grupe de varsta

Nr. pacienti

8
6

35-40ani

41-45ani
46-50ani

2
0

Lot A

Lot B
107

Figura nr. 3

Nr. pacienti

Sindroame restante
10
8

srd.rahidian

6
4

Figura nr. 4

sdr.radicular
sdr.miofascial

2
0

Lot A

Lot B

Evolutia scor scala VAS - LOT A

4

Figura nr. 5

3
2
1
0

T1

T2

T3

Evolutia scor scala functionala. Lot A

21.29
25

12.76

20

Figura nr. 6

15
10
5
0

T1

T3

108