PROCEDURA POSTOPERATORIE

1. SCOP
Prezenta procedura are drept scop descrierea modului de ingrijire postoperatorie
2. DOMENIU DE APLICARE
Procedura se aplic in toate seciile chirurgicale, ATI.
3. OBIECTIVELE ACTIVITATII / PROCESULUI
Asigurarea drepturilor pacientului si ingrijirea acestuia.
4 DOCUMENTE DE REFERIN
Ordinul MS nr.972/2010, pentru aprobarea Procedurilor, standardelor si metodologiei de acreditare
a spitalelor
5 RESPONSABILITI
Responsabil de proces = asistenta de salon ATI + medic curant
Echipa de proces
= medicul curant + medicul chirurg + medicul anestezist + asistenta ATI
6 DESCRIEREA PROCESULUI
Perioada postoperatorie presupune, din partea mediculuii a ntregului personal medical, o atenie
deosebit pentru urmrirea pacientului operati tratarea, la timp i corect, a eventualelor dezechilibrei
complicaii ce pot aprea.
Intervenia chirurgical constituie o form de agresiune, determinnd din partea organismului un
rspuns de intensitate variabil, mergnd de la manifestri minorei pn la un sindrom reacional
sistemic denumit boal postoperatorie sau sindrom postoperator.
Reacia organismului operati traducerea ei clinic snt variabile n intensitate n funcie de
complexitatea actului operator, calitatea anesteziei, terenul individual, vrst, afeciunea de baz pentru
care s-a intervenit, calitatea reanimrii pre-, per-i postoperatorii.
Indiferent de intensitatea lor, reaciile postoperatorii reprezint reacia de adaptare" a
organismului la noile condiiii au la baz excitarea sistemului nervos vegetativi a axului hipofizo-suprarenalian. Din acest punct de vedere, perioada postoperatorie evolueaz n dou faze:
a) prima faz numit catabolizant, dureaz 3-4 zilei este dominat de sistemul
nervos simpatic, de secreia de adrenalin i de cortizon
b) a doua faz numit anabolizant, se caracterizeaz prin dominaie vagal, prin
secreie de mineralocorticoizii androgenii prin evoluie spre vindecare.
n evoluia postoperatorie a unui bolnav chirurgical, considerat echilibrat nutritiv
preoperator, se disting 4 faze :
1. Faza postagresiv imediat: la trezirea din anestezie bolnavul are o stare ebrioasa, este palid,
tahicardic, cu tendin la vom, respiraie superficial, normo- sau uor hipertensiv, are dureri la nivelul
regiunii operaiei. n zilele urmtoare suferina plgii operatorii se atenueaz, apare balonarea prin parez
intestinal, subfebrilitate, inapeten, greuri, uneori vrsturi, eventual sughi i retenie de urin. Se
mobilizeaz greu, respiraia se menine superficial, evit efortul de tuse, este indiferent la mediu.
2. Faza de tranzitie: ncepe din ziua 4-5 postoperator. Starea generala se amelioreaz brusc, febra
scade, balonarea abdomenului cedeaz, bolnavul emite gaze. Se reiau miciunile normalei diureza este
satisfctoare. Au disprut greurilei vrsturile, revine pofta de mncare. Respiraia devine ampl, pulsul
regulat, plin, tensiunea arterial este normal. Se mobilizeaz i interacioneaz cu mediul, cu
aparintorii, cu ceilali bolnavi. Plaga operatorie nu mai este dureroas.
3. Faza de anabolism: Denutriia, legata de pregtirea preoperatoriei disconfortul postoperator,
reacia organica la intervenie au fcut ca bolnavul s piard n greutate i for fizica. Bolnavul se simte
astenic, lipsit de vigoare. A pierdut circa 3-4 kg n greutate. Relundu-i alimentaia oral, bolnavul ctig
n greutate pn la 1 kg sptmnal, ceea ce face ca n circa o lun s-i revin ponderal.
1

4. Faza de revenire la normal a curbei ponderale si capacitaii de efort: Pacientul este nc

astenic, obosetei transpir la efort, are uneori ameeli. Alimentarea corect face ca n circa dou luni
s-i recapete mobilitateai fora de munc.
ngrijirile postoperatorii se adreseaz meninerii constantelor fiziologice n limitele normalei
prevenirii sau tratrii eventualelor complicaii care pot aprea. Perioada postoperatorie evolueaz de cele
mai multe ori simplu, necesitnd doar ngrijiri postoperatorii comune. Uneori nsa, datorit tarelor
existente, complexitii actului operator sau apariiei unor complicaii, pacientul necesit ngrijiri
postoperatorii speciale.
ngrijirile postoperatorii comune
n cadrul unei evoluii postoperatorii simple, fr complicaii, ngrijirea operatului nu
ridic probleme deosebite.
Perioada postoperatorie imediat
Dup terminarea interveniei, bolnavul este transportat n salon sau n secia de terapie intensiv
unde trezirea sa va fi supravegheata si se va asigura analgezia.
Transportul se face pe targa, indiferent dac bolnavul a suferit o operaie mic sub anestezie
local i ar putea merge pe jos sau o operaie mare sub narcoz. Acest lucru evit eventualele lipotimii
sau complicaii hemodinamice. n timpul transportului bolnavul va fi bine acoperiti ferit de frigi curent.
Patul va fi curati nclzit pentru a evita schimbrile brute de temperatur. nclzirea se poate
face cu termofoare sau perne electrice fr a le lsa n contact cu operatul dac acesta este adormit,
pentru a evita apariia arsurilor.
Instalarea n pat se va face cu blndee, evitnd manevrele brute sau traumatizarea regiunii
operate.
Poziia bolnavilor n pat, n special a celor adormii trebuie s fie comoda
i odihnitoare si spermi t cu uurin micrile respiratorii. Uzual se folosete poziia Fowler nc din
seara zilei operaiei, fiind socotit odihnitoare pentru bolnav. Este o poziie semieznda, n care spatele
bolnavului se sprijin pe perne sau pe un sptar, iar corpul este mpiedicat s alunece de ctre un sul
fixat de pat care trece pe sub genunchii flectai (sau prin curbarea saltelei, la paturile moderne. Are
dezavantajul c favorizeaz complicatiile trombotice la membrele inferioare. Dup trezire bolnavul poate
lua orice poziie convenabil luii actului chirurgical efectuat.
n alte situaii particulare se pot adopta urmtoarele poziii:
- dup intervenii pe coloana vertebral se recomand poziia n decubit ventral
- la cei cu supuraii drenate se recomand poziii laterale care s asigure declivitatea drenajului
- n caz de circulaie cerebral deficitar sau de extensii ortopedice la membrele inferioare bolnavul se
plaseaz n poziie Trendelenburg (culcat n decubit dorsali cu membrele inferioare la un nivel superior
fa de extremitatea cefalic.
Trezirea bolnavului se poate face n mod linitit, printr-o trecere lin de la somnul normal sau poate
fi nsoit de fenomene de agitaie sau de apariia unor incidentei accidente anestezice. De aceea, pe
toat durata trezirii, bolnavul va fi urmarit continuu att cu ajutorul monitoarelor, ct si direct de catre
personalul medical, prin aprecierea citorva elemente clinice: aspectul tegumentelor, respiratia, pulsul,
tensiunea arterial, ale cror modificri pot semnala n timp util instalarea unor tulburari functionale sau
complicaii. Monitorizarea instru- mental cuprine traseul ECG, pletismograma pulsului,
saturatia O2, amplitudinea respiratiilor, PVC etc.
In aceast perioad, pot aprea unele complicaii deosebite, cu efecte grave asupra organismului
(hipotensiune arterial, recurarizare cu insuficien respiratorie, stopul cardio-respirator, aspiraia lichidului
de vrstur etc). Semnele clinice ale apariiei acestor complicaii snt : paloarea feei, respiraie
superficial, puls accelerati slab, sudori reci, hipotensiune arterial, cianoz. De aceea, cel care
supravegheaz bolnavul va trebui s aib calificarea precumi toate mijloacele necesare combaterii
acestora. De asemenea, n aceast faz de trezire, bolnavul poate prezenta greuri sau vrsturi
postanestezice, mai ales n primele ore de la trezire, care dispar complet dup 12 ore odat cu eliminarea
total a anestezicului din organism. Pentru evitarea sau diminuarea lor se va utiliza sonda de aspiratie
nazo-gastrica iar bolnavul nu va ingera lichide n acest timp.
Durerea postoperatorie se accentueaz pe msura dispariiei anesteziei, crete progresiv ctre
seara zilei n care a fost operat bolnavul, culmineaz n noaptea ce urmeaz operaiei pentru ca, n ziua
urmtoare, sscad n intensitate i s dispar aproape complet dup 3648 de ore. Intensificarea ei
poate fi cauza apariiei unor reflexe cu efect negativ asupra evoluiei bolnavului. De aceea, ea trebuie
combtut imediat cu ajutorul analgeticelor (paracetamol, algocalmin, ketoprofen, ketorolac, fortral,
mialgin, pentazocin etc). Pentru asigurarea analgeziei n noaptea ce urmeaz interveniei chirurgicale se
folosete uzual opioidul Mialgin (petidina, 1 fiola =100 mg). Ulterior, analgeticele care au la baz opiacee
2

se vor utiliza numai n caz de dureri puternicei nu mai mult de 24 de ore postoperator, deoarece produc
parez intestinal, mascheaz evoluia unor complicaii peritonealei pot dai obinuin. n cazul
persistenei durerilor mari, dup acest interval de timp, va trebui s investigm activ existena unei
complicatii cai cauz a durerii (supuraia plgii, abcese profunde, peritonite, colici intestinale, renoureterale etc)
In afara de durere, vrsaturi postanestezicei starea de nelinite bolnavul prezint i senzaia
de sete datorit pierderii de lichide din timpul actului operator sau unei rehidratri incorecte Toate aceste
elemente caracterizeaz prima zi postoperatorie
Elemente de apreciere a evoluiei postoperatorii
Odat cu trezirea bolnavului din narcoz i cu dispariia efectelor anesteziei, posibilitatea apariiei
complicaiilor de mai sus diminua foarte mult. Operatul va trebui ins urmrit n continuare de ctre
personalul medical.
Urmrirea complex si permanent a pacienilor se face att clinic cti cu ajutorul monitoarelor".
Monitoarele snt aparate speciale care pot nregistra permanent unele constante ale pacientului operat
(puls, tensiune arterial, presiune venoas central, respiraie,temperatur, electro- cardiogram,
electroencefalogram, presiunea oxigenului sanguin, presiunea bioxidului de carbon n snge etc.)i care
snt capabile s detectezei s anune imediat orice variatie anormala a acestor parametrii. Monitorizarea
se menine pn la completa reechilibrare a bolnavului.
Dintre elementele clinice care permit o urmrire corect a bolnavului operat amintim:
Faciesul revenirea la culoarea normal, preoperatorie indic o evoluie bun. Din contr,
paloarea, cianoza roeaa exagerat sau uscarea buzelor sunt elemente care arat persistena unor
tulburri circulatorii sau respiratorii sau a unor dezechilibre hidroelectrolitice.
Limba umed si normal colorat arat o stare bun a pacientului. Limba uscat denot o
hidratare deficitar. Pacienii comatoi, polipneici, cu respiraie pe gur, pot ajunge la o deshidratare
accentuat a cavitaii bucale si a limbii care apare ca si arsa. Antibioterapia prelungita poate favoriza
dezvoltarea micozelor bucale, care apar ca si depozite albicioase pe limb
Ecranul unui monitor. puls 60/min, TA 120/70,
TA medie 91, PVC 9, satO2 95% , ECG etc
Temperatura are o valoare clinic important n urmrirea evoluiei postoperatorii a bolnavului.
n primele zilei mai ales cnd valorile ei nu depesc 38oC ea poate fi etichetat ca expresie a unei bune
reactiviti a organismului produs n urma iritaiilor nervoase din plag, a tulburrilor vasomotorii i a
resorbiei de substane toxice din regiunea operat. n mod normal ea nu afecteaz starea general a
bolnavuluii se remite n 23 zile de la intervenie.
Dac se prelungete peste acest interval de timp sau dac apare dup 34 zile de la operaie
cauza ei trebuie cutat printre cele mai frecvente situaii:
Infecioase, datorate actului chirurgical
Infecioase, independente de actul chirurgical
Non-infecioase
- infecia plgii operatorii
- abcese intraperitoneale
- fistula anastomotic cu peritonit
- infecia materialelor protetice
- colecistita acut
- reacie la transfuzie
- feocromocitomul
- pneumonie
- infecie urinara (favorizat de meninerea prelungit a sondei urinare)
- infecia cateterelor venoase cu flebita
- hematom infectat
- bacteriemie
- enterocolita cu Clostridium difficile
- faringita
- sinuzita
- atelectazie pulmonar
- reacie la medicamente (anestezice i altele)
- sevrajul alcoolic
- embolie pulmonara
3

- cancer
- infarct miocardic
- tireotoxicoz
- insuficien corticosuprarenal
n funcie de momentul debutului febrei, cauzele cele mai probabile se grupeaz astfel:
Ziua 1 cauze locale
- atelectazia
- celulita plagii operatorii
- infecie urinar
- infecia cateterelor /sondei urinare
Ziua 2 cauze respiratorii si de cateter
- pneumonia
- infecie urinar (sonda urinar)
- celulita plagii operatorii
- colecistita acut
- pancreatita acut
- bacteriemie/fungemie/viremie sistemic
Ziua 3 cauze sistemice
- tromboflebita
- tromboza venoas profund a membrelor inferioare
- infecia plgii operatorii
Ziua 7i dup cauze legate de operaie sau boli nediagnosticate
- fistula anastomotic
- infecia materialelor protetice
- infecie profund a plagii operatorii
- abcese
- tromboza venoas profund a membrelor inferioare/ tromboflebita
- enterocolita cu Clostridium difficile
- cancer
Tratamentul postoperator
In cazul unei evoluii postoperatorii normale, tratamentul se rezum la msuri minore care au drept
scop refacerea ct mai rapid a bolnavului: mobilizarea precoce, reluarea alimentaiei, restabilirea
tranzitului intestinali profilaxia infeciilor postoperatorii.
Mobilizarea bolnavului este o problem important care nu trebuie minimalizat sau lsat la
latitudinea pacientului. Se recomand ca, n raport de natura operaiei, bolnavul s fie mobilizat precoce
postoperator, deoarece acest fapt are o influent favorabil asupra ntregului organism: activeaz
circulaia sangvin i grbete reluarea tranzitului favoriznd astfel schimburile nutritive, previne
tromboza venoasa profund a membrelor inferioare, previne atelectaziile pulmonare si pneumoniile,
favorizeaz reluarea miciunilor la cei cu disurie sau retentie urinara etc. Dup operaiile micii mijlocii,
mobilizarea ncepe n pat, chiar din ziua interveniei, iar coborrea din pat se face a doua zi postoperator,
n mod progresiv, pn cnd bolnavul capt ncredere n forele sale. Pacienii cu intervenii mari,
complexe, cu capacitate de efort fizic mult redus, vor beneficia iniial de mobilizare pasiv n pat,
gimnastic respiratorie asistat i ulterior,
progresiv, de kinetoterapie activ. Condiia de baz este ca plaga s fie bine cusut.
Reluarea alimentaiei va fi fcut, de asemenea, precoce, dar cu pruden, n raport cu operatia
efectuat. Bolnavului operat nu trebuie s i se aplice o diet sever. Administrarea de lichideper os, va fi
nceput imediat ce au ncetat vrsturile, deoarece acest mod de rehidratare este cel mai fiziologic.
Numai n cazul interveniilor pe esofagi stomac, pentru a se proteja anastomozele, rehidratareaper os,
se ncepe dup 5-7 zile, in acest rstimp iniiindu-se alimentaia enterala pe sonda introdusa intraoperator
transanastomotic pn n jejun.
- reacie la transfuzie, reactie la medicatie, tromboflebita ca si complicatie operatorie
Pulsul se apropie treptat de valorile sale normale chiar din prima sear a interveniei.
Persistena tahicardiei n afara administrrii drogurilor parasimpaticolitice este un semn de sngerare sau
de deficit volemic prin rehidratare incorect.
4

Tensiunea arterial este un alt element de apreciere a evoluiei generale a unui operat. Dup
terminarea interveniei ea trebuie sa aib valori apropiate de cele preoperatorii. Orice scdere a ei releva
apariia unei complicaii de ordin cardiac, circulator sau reflex.
Diureza. Prima miciune postoperatorie trebuie sa survin n mod normal pn n seara de dup
intervenie. In cazul n care operatul nu are miciune spontan se va sonda. Dac nici dup aceea nu se
reiau miciunile se va continua sondajul la 68 ore interval sau se va pune o sond vezical autostatic
Foley. Se va msura cantitatea de urin pe 24 orei se va rehidrata bolnavul treptat, pn ce se va ajunge
la valori normale ale diurezei (1 500 ml/zi). Scderea diurezei sub 500 ml/zi denot fie o tulburare grav a
funciei renale fie o hidratare insuficient, pentru combaterea creia, trebuie luate msurile
corespunztoare: creterea aportului per os sau a volumului fluidelor perfuzate.
Starea abdomenului este important de urmrit att n interveniile pe abdomen, cti n
intervenii pe alte organe. n prima situaie, bolnavul va prezenta o uoar tensiune a peretelui
abdominali chiar o hiperestezie superficial moderat i durere, mai ales n
primele 23 zile postoperator. Prelungirea lor peste acest interval de timp, arat unele tulburri care se
produc fie la nivelul plgii parietale, fie la nivelul organului intraabdominal care a suferit intervenia. n
ambele situaii, putem constata o uoar balonare a abdomenului datorit parezei intestinale
postoperatoriii ncetinirii tranzitului,
ce la acumularea de gaze n tractul intestinal. Gazele provin din fermentaia microbian, din nghiirea
aeruluii din schimburi gazoase ntre intestini vase ca urmare a stazei n interiorul splanhnic.
Combaterea balonrii abdomenului se face prin mobilizare precoce a bolnavului, prin aspiraie nazogastric i aplicarea unui tub de gaze intrarectal precumi prin administrare de stimulante ale peristalticii
intestinale (hidergin50 mg/6 ore, miostin 1 fiol/12 ore, clisme mici repetate). Aceast balonare
postoperatorie imediat trebuie difereniat de balonarea care poate aprea datorit unei peritonite sau
unei ocluzii intestinale, cazuri n care cortegiul simptomatic apare mai trziu este mult mai bogati mai
sever, homeostazia organismului fiind progresiv afectat.
Starea general a bolnavului este un alt element clinic important n urmrirea lui
postoperatorie. Se vaine seama de toate acuzele operatului care vor fi analizate obiectiv
i cu mult discernmnt, pe baza cunoaterii modului tipic de evoluie postoperatorie
pentru fiecare tip de patologie si intervenie chirurgical, precumi a tarelor bolnavului. Este nevoie ca, n
primele zile, bolnavul s fie sedat cu analgetice, tranchilizantei barbiturice pentru a-i suprima durereai
a-i asigura cel puin 810 ore de somn.
Aceste elemente ne permit aprecierea evoluiei postoperatorii a bolnavului, sesizarea din vreme a
apariiei complicaiilori luarea msurilor necesare pentru nlturarea lor.
8. EVIDENE, NREGISTRRI I ANEXE
Nu sunt inregistrari