Completri sub.

II/27
Plexul brahial
Plexul brahial (plex somatic) se formeaz la nivelul defileului interscalenic (ntre mm
scalen anterior i mijlociu), superior de artera subclavicular, din ramurile ventrale ale
nervilor spinali C5-T1, la care se adaug ramuri comunicante din C4 i T2.
Are form triunghiular, cu baza la coloana vertebral cervical i vrful n axil.
Ramurile ventrale ale nervilor C5 i C6, mpreun cu ramura comunicant de la
C4 formeaz trunchiul superior al plexului brahial (situat posterior de SCM, la 2 cm
superior de clavicul).
Ramurile ventrale ale nervilor C5-C6 conin i fibre simpatice postganglionare de
la ggl simpatic cervical mijlociu, sosite la trunchiurile nervilor respectivi pe calea RCC
(la acest nivel nu exist i RCA deoarece neuronii simpatici preganglionari se gsesc n
nucleul intermedio-lateral medular la nivelul C8-T2 i axonii lor formeaz RCA doar pentru
ganglionul stelat, de unde, prin RCC, fibrele simpatice postganglionare ajung la nervii C7-T2.
O parte din fibrele simpatice preganglionare urc prin ramurile interganglionare la ganglionii
simpatici cervical superior i mijlociu, unde fac sinaps cu neuronii ganglionari, iar axonii
acestora, fibre simpatice postganglionare, formeaz RCC pentru trunchiurile nervilor cervicali
C1-C6, distribuindu-se pe calea ramurilor plexurilor cervical i brahial)
Ramura ventral a nervului C7 formeaz trunchiul mijlociu.
Ramurile ventrale ale nervilor C8 i T1, mpreun cu ramura comunicant de la
T2 formeaz trunchiul inferior al plexului brahial.
Fiecare trunchi se mparte n diviziune anterioar i posterioar.
Diviziunile posterioare ale celor trei trunchiuri se unesc i formeaz fasciculul
posterior, situat posterior de artera axilar.
Diviziunile anterioare ale trunchiurilor superior i mijlociu formeaz fasciculul
lateral, situat anterolateral de artera axilar, iar diviziunea anterioar a trunchiului
inferior formeaz fasciculul medial, situat anteromedial de artera axilar.
Din fasciculul posterior sunt inervai mm posteriori ai braului i mm posteriori i
laterali ai antebraului, iar din fasciculele medial i lateral, mm anteriori ai membrului
superior.

Fasciculele plexului brahial sunt cuprinse n teaca vaselor axilare,

provenit din fascia cervical (din fasciile mm scaleni).
-

Topografic, plexul brahial prezint:

parte supraclavicular, situat n regiunea lateral a gtului, reprezentat de
ramuri, trunchiuri i o parte a ramurilor colaterale
parte infraclavicular, situat n regiunea axilar, reprezentat de fascicule i
originea ramurilor terminale ale plexului brahial, precum i a unora din ramurile
colaterale.

Ramurile terminale ale plexului brahial sunt reprezentate de nervii:

-

median (C5-T1)
ulnar (C8-T1)
radial (C5-C8)
musculocutan (C5-C7)

axilar (C5-C6)
cutanat brahial (C8-T1)
cutanat antebrahial medial (C8-T1)

Ramurile colaterale ale plexului brahial sunt reprezentate de nervii:

-

dorsal al scapulei (C4-C5)

suprascapular (C5-C6)
toracic lung (C5-C7)
pectoral medial (C7-T1)
pectoral lateral (C5-C7)
subclavicular (C4-C6)
subscapulari (C5-C6)
toracodorsal. (C6-C8)
RC - ramur comunicant
RCA - ramur comunicant alb
RCC - ramur comunicant cenuie

Fig. 1. Plexul brahial

Fig. 2. Seciune transversal prin axil

Fig. 3. Inervaia membrului superior - dermatomere

Fig. 4. Inervaia membrului superior - nervi

Aplicaii clinice
1. Anestezia de plex brahial
Tehnic:
- poziionarea pacientului trebuie s fie astfel nct artera s devin foarte bine
palpabil. Pacientul este plasat n poziie culcat cu braul n abducie la 90 0, cuhumerusul rotat
extern i cotul flectat (mna sub cap). Se aplic un garou imediat sub axil.
- dup o atent asepsie i analgezie a tegumentelor, anestezistul va repera artera axilar
cu degetele minii stngi i o va comprima pe humerus la unirea muchiului pectoralul mare
cu muchiul coracobrahial.
Acul se introduce cu mna dreapt imediat deasupra degetului minii stngi, sub un
unghi de 45 grade la tegumente.
Acul avanseaz paralel cu marginea superioar a arterei axilare i vrful orientat medial
i posterior spre mijlocul claviculei, pn cnd strpunge fascia i produce un clic sesizabil.
n aceast poziie pulsaiile arterei se transmit acului. Aceste dou semne indic c poziia este
bun;
- acul se menine imobil i se adapteaz un tub de plastic cu seringa cu anestezic local;
- se poate utiliza un stimulator de nerv care face mult mai precis si mai eficient
reperarea plexului brahial;
- dup poziionarea corect a acului se aspir i apoi se injecteaz anestezicul cu
aspiraie periodic;
- se va aplica o presiune distal de locul de puncie pe artera axilar, ceea ce ar putea
produce o progresiune cefalic a anestezicului local i un bloc mai complet;
- dup un test de aspiraie negativ, se injecteaz agentul anestezic. In teaca perinervoas,
exista septuri care impiedica difuziunea anestezicului. Deci, se fac injectri multiple, cu volum
redus.
Se utilizeaz 0,6ml/kg bupivacain 0,25% (tabelul 4) sau 0.3-0.5 ml/kg soluie de
lidocain 1% + adrenalin 1:200000;
Aprecierea blocului se face prin percepia durerii, prin testul de inepare in teritoriul
de distribuie a nervilor musculocutan, median, radial i ulnar, ca i prin activitatea motorie,
(posibilitatea de a ridica membrul superior).
Complicaii
- complicaiile sunt minime i au caracter local (hematom prin lezarea pachetului
vascular)

Calea subclavicular
Poziia pacientului in decubit dorsal, cu capul in poziie neutr. Acul este introdus sub
45 lateral pe tegumente in direcia capului humeral, la o profunzime de 5-7 cm. Pentru
localizarea plexului se poate incerca declanarea de parestezii, ori folosirea electrostimulrii.
Doza medie este de 20-25 ml anestezic, lidocain 1,5%. La aspiraia aerului este
indicat radiografia cutiei toracice pentru a exclude pneumotoraxul.

Fig. 5

2. Paralizia de plex brahial

Afeciune a plexului brahial (total sau parial) ce se poate datora unor manevre
obstetricale din n timpul naterii, unor infecii, compresiei sau traumatismelor.
Dup sediul leziunii, este descris ca:
paralizie de plex brahial de tip superior Erb, atunci cnd afecteaz rdcinile
superioare C5-C6
paralizia de plex brahial de tip mijlociu Remak, atunci cnd afecteaz C7
paralizie Klumpke, cnd atinge rdcinile C8-T1
paralizie total.
A. Paraliziile de tip superior (Erb-Duchenne - C5, C6) - tablou clinic fig. 1, 3
Atitudine particular: braul atrn inert de-a lungul corpului ("n limb de clopot"),
n rotaie intern i pronaie. Dac este adus n spate, ia poziia de "baci al
hamalului"(rom) sau "waiter-tip" (engl)
Deficite motorii:
- abolirea tuturor micrilor din articulaia umrului prin paralizia muchilor centurii
scapulare
- imposibilitatea flexiei antebraului prin paralizia muchilor lojei anterioare a braului
(mai ales a bicepsului brahial).

 Pacientul poate mica degetele i flecta mna.

Abolirea ROT (reflex osteo-tendinos): bicipital i stiloradial.
Tulburri de sensibilitate: hipo- sau anestezia tegumentelor marginii laterale
(externe) a braului i antebraului, pn la nivelul policelui.
Tulburri trofice: atrofia muchilor centurii scapulare cu apariia umrului n epolet
i atrofia musculaturii lojei anterioare a braului i a lungului supinator

Fig. 1 Paraliziile de tip superior (Erb-Duchenne)

B. Paralizia de plex brahial de tip mijlociu Remak (C7):
Atitudine particular: mna i antebraul n flexie.
Deficite motorii:
- imposibilitatea extensiei antebraului prin paralizia tricepsului
- imposibilitatea extensiei minii i degetelor prin paralizia muchilor lojei posterioare a
antebraului.
Abolirea ROT tricipital.
Tulburri de sensibilitate: hipo- sau anestezie la nivelul primului spaiu interosos
dorsal.
Tulburri trofice: atrofia tricepsului i a muchilor lojei posterioare a antebraului.
C. Paraliziile de tip inferior Klumpke Dejrine (C8-T1 - fig. 2, 3)
Atitudine particular: Braul este inut n adducie. Sunt paralizai muschii mici ai
minii, rezultnd aspectul de mna n ghear sau grif medio-cubital tip Aran-Duchenne,
cu policele n planul celorlalte degete, iar degetele II-V prezint hiperextensia primei falange
i flexia ultimelor dou.
Deficite motorii:
- imposibilitatea flexiei minii prin paralizia muchilor lojei anterioare a antebraului
- imposibilitatea adduciei, abduciei, flexiei i opoziiei policelui prin paralizia
muchilor eminenei tenare
- imposibilitatea adduciei i abduciei degetelor, flexiei primelor falange i extensiei
celorlalte dou ale degetelor II-V, prin paralizia muchilor interosoi i lombricali.
Abolirea ROT: cubitopronator.
Tulburri de sensibilitate: pe marginea medial a celor 2/3 inferioare ale braului, a
antebraului i a minii.
Tulburri trofice: atrofia musculaturii regiunii anterioare a antebraului i a
muchilor mici ai minii.
Tulburri vegetative: prin interesarea fibrelor simpatice care nsoesc rdcinile C8
i T1, cu sdr. Claude Bernard-Horner (paralizie simpatic), caracterizat de triada mioz

(micorarea orificiului pupilar), enoftalmie (ochi adancii n orbit), ngustarea fantei

palpebrale (prin paralizia mm tarsali, mm netezi inervai de simpatic).
Acest sindrom poate apare n suferine la nivelul apexului pulmonar (de exemplu un
cancer pulmonar), care intr n relaie direct cu ramurile inferioare ale plexului.

Fig. 2 Paralizia Klumpke- Dejrine mna n ghear sau grif medio-cubital tip
Aran-Duchenne (claw hand)
D. Paralizia totala-intereseaza ntregul membru superior (bra flasc, anesteziat, cu
excepia unei benzi mediale de-a lungul braului, inervat de ramura intercostobrahial a
nervului intercostal 2), este asociat cu tulburri simpatice (sindrom Claude Bernard Horner),
vasomotorii (cianoza, edem, paloare, hipersudoraie) i senzitive (afectarea sensbilitii
exteroceptive tactile fine, grosiere, termice, dureroase).

Fig. 3. Paralizie Erb

Paralizie Klumke