Paraliziile plexului brahial

(traumatică și obstetricală)

1
 DATE ANATOMICE PRIVIND PLEXUL BRAHIAL
Plexul brahial inervează centura scapulară și membrul superior. El este format din
anastomozele ramurilor anterioare ale ultimilor patru nervi cervicali C5,6,7,8 și T1.
Nervul C4 participă uneori la formarea plexului brahial, iar al doilea nerv toracic
contibuie uneori la inervația brațului prin intermediul nervului intercosto-humeral și la
constituirea plexului brahial print-o anastomoză cu primul nerv dorsal.

De la origine până, la terminarea sa plexul brahial este format din cele cinci ramuri
anterioare ale nervilor C5, 6,7,8, și T1. Acestea sunt situate între mușhiul scalen
anterior și mijociu. Din punct de vedere structural, deja la acest nivel se formează
funiculii destinați nervilor emergenți din plex. Acest lucru este extrem de important în
chirurgia plexului brahial, în vederea neurogrefei sau neurorafiei.

Trunchiurile primare

Trunchiurile primare ale

plexului brahial sunt în
număr de trei: superior,
mijlociu și inferior.

Trunchiul primar
superior este constituit prin
unirea ramurilor C5 și C6,
uneori cu participarea lui C4.

Trunchiul primar mijlociu

este format din C7.

Trunchiul primar inferior

rezultă din unirea lui C8 cu
T7, fiind așezat pe prima
coastă în spatele șanțului
arterei subclaviculare.

Diviziunea fiecărui trunchi primar în ramuri anterioare și ramuri posterioare are o

semnificație funcțională, pentru că ramurile reprezintă separarea fibrelor destinate
inervării mușchilor ventrali-flexori și ai celor care inervează mușchii dorsali-extensori.

2
 Trunchiurile secundare și fasciculele plexului brahial

Trunchiurile secundare se formează prin diviziunea trunchiurilor primare într-o

ramură anterioară și o ramură posterioară. Acestea se vor uni în porțiunea
infraclaviculară în trei fascicule care poartă
denumirea după poziția lor față de artera
axilară cu care vin în raport. Sunt constituite
prin unirea ramurilor anterioare și posterioare
ale trunchiurilor primare. Ele sunt în număr de
trei și se numesc în funcție de localizarea lor în
raport cu artera axilară: antero-extern, antero-
intern și posterior.

Fasciculul antero-extern este format prin

unirea ramurilor anterioare ale trunchiurilor
primare superior și mijlociu și este situat pe fața externă a arterei.

Fasciculul antero-intern este format din ramura anterioară a trunchiului inferior.

Fasciculul posterior se formează din unirea ramurilor posterioare ale trunchiurilor

primare, fiind situat în spatele arterei.

Ramurile colaterale și terminale ale plexului brahial

Ramurile colaterale și terminale se nasc din trunchiurile primare și secundare. Ca

schemă generală se admite că din trunchiul secundar antero-extern se naște rădăcina
externă a nervului median și nervul musculocutanat. Din trunchiul secundar antero-
intern se naște rădăcina internă a nervului median, nervul ulnar, nervul brahial cutanat
intern și nervul antebrahial cutanat intern. Trunchiul secundar posterior dă nervul radial
și nervul axilar.

Nu se poate vorbi despre o schemă fixă a formării plexului brahial. După Travers,
Sedel și colaboratorii, plexul nu cuprinde decât două trunchiuri primare constante: unul
format din C5-C6 și al doilea format din C7-C8-T. Același mod de formare a plexului
brahial îl descrie și Gacec , ca o variantă care apare doar în 14% din cazurile studiate de
el. Lazorthes descrie două tipuri de plex brahial: prefixat, dacă la formarea plexului
brahial participă rădăcina anterioară a nervului cervical C4 și postfixat, dacă la formarea

3
lui participă a doua rădăcină anterioară toracică. De asemenea, sunt variante anatomice
de emergențe ale ramurilor colaterale și terminale.

Lee, Chung și colaboratori au studiat variantele plexului brahial la 77 de cadavre. În

77% din cazuri au constatat formarea plexului brahial din rădăcinile anterioare ale
nervilor C5, C6, C7, C8, T1. În rest, plexul brahial era format din ramurile anterioare
ale nervilor C4, C5, C6, C7, C8, T1 și T2.

În unele cazuri s-a observat că din plexul brahial pornesc fibre nervoase pentru
nervul frenic. Nervul toracic lung sau ,,nervul respirator Bell,, se formează în mod
constant la nivelul rădăcinilor plexului. Originea lui este în schimb variabilă: C5-C6 sau
C6-C7. Paralizia mușchiului dințat anterior în cadrul unui traumatism al plexului brahial
denotă o leziune gravă, radiculară, cu posibilități reduse de neurorafie sau neurogrefă.

Ramurile colaterale ale plexului brahial

Ramurile colaterale sunt destinate mușchilor scapulei și regiunii axilare. În 21% din
cazuri când rădăcina anterioară C4 aparține plexului brahial inervează și mușchiul
tapez și mușchii scaleni.

Colateralele anterioare se nasc din fața anterioară a plexului și din trunchiurile

secundare anterioare și sunt următoarele:

- nervul subclavicular,
- nervul marelui pectoral și
- nervul micului pectoral.
Nervul subclavicular se formează din trunchiul primar superior în 75% din cazuri
sau din rădăcinile C5 și C8, pe fața anterioară a scalenului anterior în fața nervului
frenic, cu care poate prezenta uneori anastomoze.
Nervul marelui pectoral provine din trunchiul primar superior. Formează ansa
nervilor pectorali în jurul arterei axilare, împreună cu ramura comunicantă a nervului
micului pectoral. Aceasta lipsește în aproximativ 23% din cazuri.
Prin explorarea electrică a fasciculelor mușchiului pectoral mare (fasciculul superior
clavicular C5-C7, fasciculul mijlociu C6-C8, fasciculul sternal inferior C8-T7), se poate
pune diagnosticul extinderii transversale a leziunii plexului brahial.

4
 Nervul micului pectoral are originea în trunchiul primar inferior (C8-T1) și prezintă
numeroase variante, cuprinzând fibre nervoase pentru deltoid și fibre senzitive pentru
tegumentele regiunii brahiale mediale.
Colateralele posterioare provin din fața posterioară a plexului brahial și din
trunchiurile secundare și fasciculele acestuia. Ele inervează mușchii posteriori ai
centurii scapulare. Acestea sunt:

- nervul dorsal al scapulei,

- nervul suprascapular,

- nervul toracal lung,

- nervul subscapular și

- nervul toracodorsal.

Nervul dorsal al scapulei provine din trunchiul superior, prezentând numeroase

variante până la separarea completă a ramurilor destinate celor doi mușchi, încă de la
origine: C3-C4 pentru mușchiul ridicător al scapulei și C4-C5 pentru mușchiul romboid.
Narakas descrie un singur nerv în care fibrele destinate mușchiului ridicător al scapulei
și mușchiului romboidal provin din rădăcinile C3,C4, C5.

Nervul suprascapular pornește din trunchiul superior cu originea fibrelor din C5, C8.
Rareori, acesta comunică cu nervul frenic prin anastomoze. Studiile de topografie
intraneurală ale plexului brahial au pus în evidență la nivelul rădăcinii C5 funiculul
destinat nervului musculocutanat, care este anterior și al nervului axilar, care este situat
posterior.

Nervul toracal lung este numit și ,,nervul respirator al lui Bell". El se formează la
nivelul rădăcinilor C5, C6, C7 ale nervilor cervicali, din rădăcinile lor anterioare. Lee,
Chung și colab. găsesc originea nervului toracic lung din rădăcinile anterioare C5, C6,
C7 doar in 76% din cazuri. El poate avea origine variabilă: C5, C6 sau C7, C8.
indiferent de emergența lui pe verticală, originea acestui nerv este constantă în
apropierea găurilor de conjugare.

Afectarea acestui nerv într-un traumatism de plex brahial indică o leziune gravă, cu
prognostic sever din cauza proximității leziunii.

5
 Nervul, subscapular este destinat mușchiului omonim. Rouviere și Urbanowics
descriu acestui nerv două ramuri care se pot desprinde formând, de fapt, doi nervi:
nervul superior al subscapularului și nervul inferior al subscapularului. Ca distribuție a
fibrelor după rădăcinile de origine Kato arată că rădăcinile C5, C6 inervează porțiunea
toracică a mușchiului subscapular, iar rădăcinile C8 și inconstant C7 porțiunea axilară a
mușchiului.

Nervul toracodorsal are originea în trunchiul secundar posterior. Lazorthes îl descrie

făcând trunchi comun cu nervul destinat mușchiului mare rotund. Originea lui este C6,
C7, C8.

Ramurile terminale ale plexutui brahial

Ramurile terminale ale plexului brahial sunt în număr de opt și se pot împărți în două
grupe: una anterioară și alta posterioară, după cum se nasc din fasciculele antero-interne
sau antero-externe și din fasciculul posterior.

Grupul anterior cuprinde nervii:

 musculocutanat,
 median,
 brahial cutanat intern,
 accesor al brahialului,
 cutanat intern și
 cubital.

Grupul posterior este reprezentat de

nervii:

 circumflex și
 radial.

Distribuția rădăcinilor motorii și senzitive

Fiecare mușchi este inervat de nervii motori derivând, de obicei, din aceleași
segmentomere și corespunzător nervilor spinali:

 C5 - abductorii, rotatorii externi și extensorii antebrațului;

6
 C6 - adductorii, rotatorii
interni, starterii flexorilor
brațului, extensorii și pronatorii
antebratutui;
 C7 - extensorii pumnului și
lungul extensor al degetelor;
 C8 - flexorii pumnului și
lungul flexor al degetelor;
 T1 – mușchii intrinseci ai
mâinii. Leziunile plexului
brahial se pot clasifica după
Brunelli în:
 leziuni inalte
 leziuni mijlo
 leziuni joase
 leziuni comp

Fiecare dermatom este o arie

inervată de fibrele senzitive ale
unui segment din măduva
corespunzător unei rădăcini.

Raporturile plexului brahial

Plexul brahial se află în interiorul
triunghiului interscalenic ( format din
scalenul anterior situat anterior, scalenul
mijlociu situat posterior și superior
marginea inferioară a primei coaste ). De
asemenia plexul brahial este situat în
interiorul triunghiului posterior al gâtului
( format din sternocleidomastoidian –
medial, trapezul- lateral și clavicula –
inferior ).

7
 Plexul brahial este situat la joncțiunea cervicobrahială. În raport cu clavicula este
împărțit în trei părți: cervicală, retroclaviculară și axilară.

La nivel cervical putem distinge trei părți în raport cu defileul scalenic:

În porțiunea prescalenică nervii cervicali stau în șantul apofizelor transverse între

cei doi mușchi transversali, situați anterior și posterior. În fața nervilor, în canalul
transversal este situat pediculul vertebral: artera, vena și nervul.

Primul nerv dorsal este

situat în fundul fosetei
retropleurale, în spatele
ganglionului stelat și al
ligamentului costopleural.

În porțiunea defileului
scalenic, plexul trece în
defileul interscalenic, format
înainte de scalenul anterior, în
spatele scalenului mijlociu și
posterior.

În cazuri foarte rare, dar

totuși importante din punct de
vedere chirurgical, mușchiul
scalen anterior este situat
posterior de artera subclavia.
Între plexul brahial și artera
subclavia se interpune în
unele cazuri, un adevărat
ligament vertebrocostal sau
un mușchi inconstant:
mușchiul scalen minim.
Sunderland îl descrie ca fiind
prezent în 80% din cazuri în
partea dreaptă și în 69% din
cazuri pe partea stăngă.

8
 În defileul retroclavicular, care corespunde vărfului axilei, plexul brahial trece
printr-un orificiu delimitat anterior de claviculă și mușchiul subclavicular, medial de
prima parte a mușchiului marele dințat, posterior de omoplat și mușchiul subscapular,
iar spre lateral de o membrană cervicobrahială. Mai jos plexul trece prin defileul costo-
clavicular. În acest loc este situat cel mai extern. Spre medial de plex se găsesc artera și
vena subclaviculară și formațiunile limfatice. Compresiunea arterei supraclaviculare și a
plexului în hiperabducție este descrisă și ca sindrom de hiperabductie, care apare mai
frecvent când coexistă o coastă cervicală . În porțiunea superioară a gropii axilare
plexul brahial este situat în spatele mușchilor pectorali. Plexul brahial se termină în
spatele micului pectoral. Dedesubtul acestui mușchi plexul se continuă cu ramurile sale
terminale.

Trunchiul superior C5-C6, Anastomoza rădăcinilor se face între mușchiul scalen

anterior și mediu. El merge în jos și lateral pe suprafața scalenului mediu, delimitănd
peretele posterior al triunghiului gătului, trece peste digitațiile superioare ale dințatului
anterior și intră în axilă. În traiectul său, acest trunchi nu intră în contact cu prima
coastă.

Trunchiul mediu, format din rădăcina C7, se înclină de asemenea în jos, pe scalenul
mediu, peste digitațiile superioare ale dințatului anterior și intră în axilă.

Trunchiul inferior se formează din C7-C8, T1. Trunchiul inferior are relații intime
cu marginea posterioară a fasciei Sibson. Nervul cervical C8 apare mai jos de procesul
transversal al vertebrei C7, în spatele muchiei acestei fascii. Are un traiect în jos și în
afară spre suprafața superioară a coastei, dar se unește repede cu primul nerv toracic.
Rezultă că nervul cervical C8 și nervul toracic T1, uniți în spatele fasciei Sibson,
îmbrățișează gâtul primei coaste și formează trunchiul inferior al plexului, care se
direcționează înaintea și în afara scalenului mediu, intră în spațiul dintre cei doi scaleni,
ocupând o poziție deasupra, înapoia sau dedesubtul arterei subclavia.

Nervul C8 este singurul care are o direcție ascendentă. De aceea el reacționează

diferit la traumatismul care produce împingere sau tracțiune forțată a umărului, față de
elevația forțată a brațului.

EPIDEMIOLOGIE

9
 Numărul de leziuni a plexului brahial este greu de apreciat , cu toate acestea, cu
apariţia a mai multe activităţi sportive extreme și a sporturilor cu motor precum și
creşterea numărului de supravieţuitori din accidentele rutiere, numărul de traumatisme a
plexului continuă să crească. Cei mai mulți pacienti cu leziunii a plexului brahial sunt
bărbaţi şi băieţi cu vârste cuprinse între 15 şi 25 de ani.

 Leziuni supraclaviculare : 75%

 Leziuni infraclaviculare: 25%

 Paralizii totale 75%

 C5,C6 +/- C7 : 20-30%

 C8,T1 +/- C7 : 5%

 C5 à T1 : 70-80%

 Leziuni închise 75%

 Traumatisme directe 25%

 Leziuni etajate 5%

Etiopatogenia traumatismelor de plex brahial

 Accidente rutiere (70% din leziuni traumatice a plexului brahial apar secundar la
accidente de autovehicule şi 70% dintre acestea implică motociclete sau biciclete),

 Plăgi,

 Accidente de muncă,

 Accidente sportive,

 Accidente chirurgicale,

 Forțe de compresiune și tracțiune.

10
 Leziunele de plex brahial sunt în principal
cauzate de forțele de tracțiune.

 Leziuni complete/ incomplete

 Leziuni deschise :

- plăgi cu arme albe ( sunt situate în regiunea

supraclaviculară sau în groapa axilară , se asociază
cu leziuni musculare și vasculare, rareori produc
paralizie totală, mai frecvent afectează un trunchi
primar sau secundar).

- plăgi cu arme de foc ( sunt grave se asociază cu leziuni a organelor învecinate)

 Leziunii închise (sunt cele mai frecvente, pot fi izolate sau asociate cu alte leziuni
osteoarticulare și/sau viscerale)

Anatomiepatologică

Paraliziile plexului brahial la adult sunt cauzate de cele mai multe ori de un
traumatism închis. Leziunile nervilor, în aceste cazuri sunt determinate de tracţiune şi
compresie, tracţiunea reprezentând 95% din cazuri. În consecință tracţiunea poate
determina , ruperea nervului, smulgerea de la nivelul maduvei spinarii, sau nervul
poate fi întins semnificativ însă rămâne intact.

Leziunile de plex brahial pot fi studiate din puct de vedere al extinderii lor pe
verticală ( numărul de rădăcini afectate ) sau pe orizotală nivlul lezional descris de
Narakas (cinci „ nivele lezionale ”):

Nivelul 1 = rădăcinile

Nivelul 2 = nervii spinali

Nivelul 3 = trunchiurile primare

Nivelul 4 = fasciculele

11
 Nivelul 5 = nervii terminali

Din punct de vedere a localizări, leziunile pot fi:

 intraforaminal

 extraforaminal

 supraclavicular

 infraclavicular

În ceea ce priveşte ganglionul spinal leziunile rădăcinilor poat fi localizate: post-

ganglionar sau ( infraganglionar) și sunt situate distal de ganglionul spinal și leziuni
pre-ganglionare sau (supraganglionare) ce sunt situate proximal de ganglionul spinal.
În ambele tipuri de leziuni, pacienţii prezintă pierderea funcției musculare.

În leziunile preganglionare, nervul a fost avulsionat de la maduva spinarii, și sa

produs separarea filetelor nervoase motorii de neuroni motori din cornul anterioar.
Filetele și neuroni senzoriale sunt încă conectați la ganglionul spinal, cu toate acestea,
fibrele eferente ce intră în cornul posterior au fost perturbate. Astfel potențialul de
acţiune a nervului senzorial este păstrat la pacienţii cu leziuni supraganglionare.

În leziunile postganglionare, atât neuroni motori cât și cei senzitivi au fost rupți,
astfel există anomalii ale ambelor potențiale de acțiune atât motor cît și senzitiv. În
prezent, repararea leziunilor preganglionare necesită o procedură de transver nervos.
Leziunile post-ganglionare pot fi supuse la repararea chirurgicale sau grefare.

Mecanism

 direct

 indirect

- elongație tronculară

-smulgerea radiculo-medulară

- compresiune

12
Mecanismele cele mai des incriminate în producere leziunilor sunt:

 Coborârea omoplatului cu
deviația și rotația capului de
partea opusă produce de obicei
leziuni de tip superior;

 Tracțiunea brațului în sus cu

îndepărtarea accentuată de
trunchi produce leziuni de trunchi
inferior și /sau rădăcini
inferioare.

 Abducția brațului cu retropulsie

antrenează leziuni totale.

 Traumatismele anteroposterioare
pot provoca luxație scapulo-
humerală cu leziuni ale
fasciculelor sau ramurilor
terminale ale plexului brahial.

Modele de leziuni

13
 Orice combinaţie de smulgere, ruptură, sau întindere poate apărea în urma unui
traumatism a plexului brahial, cu toate acestea, anumite modele sunt mai predominante.
Cele mai frecvente leziuni a plexului brahial sunt cele din regiunea supraclaviculare, și
mai rar la nivel retroclavicular sau infraclavicular.

Radacinile şi trunchiurile sunt mai frecvent lezate în comparație cu diviziile,

fascicolele și ramurile terminale. Leziunile etajate pot apărea şi ar trebui să le avem în
vedere în cadrul diagnosticului diferenţial.

La nivelul regiunii supraclaviculare, leziunile de tracţiune apar atunci când capului

şi gâtului sunt violent deplasate de umărul ipsilateral, de multe ori rezultând leziuni de
trunchi C5, C6 sau a rădăcinilor de sus. Deasemeni tracţiunea plexului brahial pote
apărea când există o mișcare violentă a brațului, brațul fiind dus în abducție forțată,
astfel tracţionânduse elementele inferioare ale plexului brahial ( rădăcinile C8-T1 a
trunchiului inferior).

Leziuni infraclavicular sunt de obicei cauzate de leziuni violente la braț și umăr.

Aceste leziuni pot fi asociate cu ruptura arterii axilare. Din punct de vedere biomecanic
pentru ca un fascicul să se rupă, trebuie ca să fie bine fixate la ambele capete. Sunt
două mecanisme importante de ruptură: luxația scapulo-humerală anteromedială și
tracțiunea și abducția forțată a brațului. Nervii suprascapular, axilar, şi musculocutanat
sunt predișpuși la rupere, deoarece ei sunt ancorați în zona glenohumerală și a incizurii
scapulare. Medicul trebuie să ia în considerare întotdeauna posibilitatea de dublă
ruptură la nivelul incizuri scapulare a nervului musculocutanat.

Ruptura nervului ulnar la nivelul humerusului sau cotului precum şi ruptura nervului
median la nivelul cotului sunt de asemenea posibile.

Aproximativ 70% - 75% din leziuni sunt la nivelul regiuni supraclaviculare.

Aproximativ 75% din aceste leziuni implică un prejudiciu a întregului plex (C5-T1), în
plus 20%- 25% din leziuni implica leziuni a radacinilor nervoase C5 - C7 şi 2% până la
35% sunt leziuni supraclaviculare izolate C8-T1. Leziunile totale de plexal implică de
obicei ruptura C5-C6 și avulsia rădăcinilor C7-T1. Restul de 25% din leziuni plexului
sunt infraclaviculare.

Clasificarea leziunilor nervoase

14
 Din punct de vedere istoric, leziuni nervoase au fost descrise de Seddon şi
Sunderland. Clasificarea originală a lui Seddon descris trei posibilităţi pentru
disfuncțiile unui nerv: neuropraxia, axonotmesis și neurotmesis.

Neuropraxia este prezentă atunci când există un bloc de conducere la locul leziunii, dar
nici o leziune macroscopică a nervului. Acolo poate fi o leziune de demielinizare, dar
degenerarea Wallerian nu are loc distal de zona de leziune. De îndată ce blocul este
rezolvat, funcţia nervului se va normaliza. Timp de recuperare se poate extinde de la
ore la luni, în funcţie de amploarea şi gravitatea leziunii și convertirea mielinică.
Examenul fizic nu va prezenta semnul Tinel . Studiu electrodiagnostic va arăta
tulburări de conducere în zona de leziune și conducere normală distal de zona de
leziune, această constatare este unică pentru neuropraxia.

Axonotmesis, axonu sau fibrele nervoase sunt rupte, dar epinervu și perinervu
rămâne intact. Degenerare Wallerian va avea loc distal de leziune, dar regenerare în

15
bontul supravieţuit proximal este încă posibilă şi trebuie să aibă loc la o rată de 1 la 4
mm pe zi.

Neurotmesis, trunchiu nervos este rupt și continuitatea axonală nu poate fi

refăcută fără intervenţie chirurgicală, această leziune se va vindeca ca o neuromă
nefuncțională.

Seddon extinde clasificarea Sunderland în cinci categorii, după ce a observat că

unii pacienți cu axonotmeses recuperează, și alţii nu. Aceste categorii noi au fost
adăugate pentru a descrie mai bine starea endonervului, dacă endonervul rămâne
intactă, nervul are potentialul de a regenera. Leziunia de gradul I Sunderland este la
fel ca neuropraxia Seddon . O leziune de gradul al doilea implică o ruptură a axonului,
dar lamina bazală sau endonervul rămâne intact, ceea ce permite posibilitatea de
recuperare a degenerări Wallerian. Semnul Tinel va fi prezent la examinare.
Examinatorul trebuie să percute distal de locul leziuni şi să observe semnul Tinel
distal, acest semn Tinel distal marchează locul de regenerare nervoasă. Locul
traumatismului iniţial poate prezenta o sensibilitate pentru mai multe luni și nu trebuie
confundată cu o neuromă nefuncțională fără o testare distală. Recuperare de la al doilea
grad de leziuni ar trebui să fie complet cu excepţia cazului în care leziunea este
proximal de organul ţintă precum și este prezentă atrofia musculară și degenerarea
plăcei motorii ce apare în perioada de regenerare a nervului. În leziunile de gradul trei
este prezentă o afectare a endonervului cu conservarea perinervului. Când sunt
prezente întreruperi de endonerv, cicatricile apăr şi recuperarea pe deplin este puţin
probabil. În leziunile de gradul patru prejudiciu implică ruptura de fasciculi cu
întreruperea de perinerv. Nervul este în continuitate, dar cicatrizare va preveni probabil
regenerare. Semnul lui Tinel va fi prezent la locul de leziune, dar nu va avansa.
Leziunile de gradul al cincilea sunt definite ca secţionarea completă a nervului şi
epinervului. Constatări sunt similare cu leziunile de gradul al patrulea. Nu va fi nici un
semn de avansare a lui Tinel şi nu va fi nici o dovadă de reinnervatie la testarea
electrodiagnostică. Mackinnon a popularizat aditional și leziunile de gradul al VI, care
reprezintă un model mixt de leziuni nervoase care cuprind toate gradele de leziuni:
neuropraxia, axonotmesis, şi neurotmesis. Unele fascicule în zona de prejudiciu pot
recupera, în timp ce altele nu. Acesta leziune complică diagnosticul. Acest model de
leziune este adesea vazut în cazurile de tracţiune.

16
 Forţele de tracţiune de la nivelul nervului întind iniţial epinervu şi perinervu.
Fasciculele sunt apoi întinse, se reduce diametrul nervului și crește presiunea
intrafasciculară. Înainte de ruptura axonală se rupe epinervul şi perinervul. Axoni au
tendinţa de a se rupe peste câţiva centimetri după ce se rup primi fasciculi mai mari.
Zone lungi de fibroză și cicatricile ce se produc inhibă regenerarea nervilor. Repararea
cu succes a acestor tipuri de leziuni nervoase implică de multe ori stimularea nervoasă
intraoperatorie pentru a identifica porţiuni ale nervului care sunt capabile de
regenerare spontană şi acele porțiuni ale nervului care necesita rezecție sau grefare. În
aceste cazuri, intervenția chirurgicală definitivă este de multe ori întârziată cu până la
luni până când medicul poate determina potenţialul de recuperare a nervului.

Avulsia rădăcinilor

 cel mai frecvent este provocată de leziunile de întindere.

 leziunile datorate întinderii nu sunt localizate ci răspândite pe o lungime

semnificativă a rădăcinii sau trunchiului.

 în cele mai multe cazuri sunt afectate simultan atât r. anterioară cât și cea
posterioară.

 r.anterioare sunt mai susceptibile avulsiei datorită inserției lor mai circumscrise și
structurii lor mai puțin rezistente.

 rădăcinile mici (C8-T1) sunt mai predispuse la avulsie în timp ce C5-C6 tind să se
rupă în spațiul interscalenic deoarece nervii spinali C8-T1 își asumă o poziție
orizontală când brațul este în abducție și astfel sunt supuși direct forțelor maximale de
întindere.

 leziunile intra-foraminale sunt inoperabile

 este asociată cu ruperea sacului dural și scurgerea de lichid cefalorahidian cu

formarea de pseudo-meningocel.

17
 Avulsia sau smulgerea rădăcinilor este prezentă în 75% din cazurile de leziuni
supraclaviculare multiple, avulsia rădăcinilor a devenit mult mai frecventă în ultimii 25
de ani.

Există două mecanisme pentru leziunile de smulgere: periferic şi central. Leziunile

prin smulgere periferică sunt mult mai frecvente, în timp ce leziunile prin smulgere
centrală sunt rare şi de obicei urmare a unui traumatism cervical direct.

Mecanismul periferic apare atunci când forţe de tracțiune la nivelul braţului

depășesc rezistența învelișului fibros al rădăcini. Rădăcinile anterioare pot fi avulsionate
cu sau fără rădăcinile posterioare.
Învelișul epidural poate fi rupt
complet fără smulgerea rădăcini.
Diferite tipuri de leziuni pot fii
observate la mielografie. Conul
epidural se mută în canalul foraminal în
avulsia periferică. Nagano și
colaboratori au clasificat smulgerea
totală şi smulgerea parțială în difirite
modele pe baza constatărilor date de
mielografie. Rădăcinile nervoase C5 şi
C6 au ataşamente fasciale puternice la nivelul coloanei vertebrale şi sunt mai puţin
frecvent avulsionate în comparaţie cu rădăcinile nervoase de la C7 - T1.

Mecanism central de smulgere a

rădăcinelor este rezultatul mișcării
longitudinale sau transversale a măduvei
spinării în urma unui traumatism
important a coloanei cervicale. Îndoirea
coloanei vertebrale în cadrul canalului
medular induce smulgerea de rădăcini .
Rădăcinele rămân fixate în orificiul şi
manşonul epidural nu este rupt.

Tipurile leziunilor posttraumatice de plex brahial

18
  Paraliziile supraclaviculare
Paralizia de tip superior Duchene –Erb

 interesează C5-C6 și eventual C7 ( nervii axilar, radial, musculocutanat )

 motor pierderea abducției brațului, flexiei și extensiei cotului , extensiei mâinii

 senzitiv anestezie pe fața laterală a brațului și antebrațului, fața palmară a policelui

și indecelui

 în varianta C5-C6 pazalizie umăr, flexie cot, anestezie laterală braț și antebraț.

Paralizia de tip inferior Dejerine-Klumpke

 interesează C8-T1 și eventual C7 ( nervii median și ulnar )

 este caracterizată prin prinderea musculaturii extrinseci a mâinii și degetelor , este

mai infirmizantă cu prognostic funcțional mai sever.

 motor pierderea prehensiunii + alterarea funcției umărului și cotului

 senzitiv anestezie pe marginea internă a cotului, antebrațului și degetelor

 asociat sindromul Claude Bernard Horner: mioză, ptoză palpebrală, transpirații,

eritemul feței.

Paralizie globală

 motor membrul este balant

 anestezie

 tulburări trofice, edem, cianoză

Paralizia C7

 paralizia mușchiului dorsal mare, pronatorul rotund și flexor radial al carpului

19
 pseudo-paralizia de nerv radial

 senzitiv anestezie pe fața dorsală a brațului, antebrațului și mâinii

 Paraliziile infraclaviculare
Fasciculul posterior

 paralizia n. radial

 paralizia n. circumflex

 paralizia mușchilor dorsal și rotund mare.

Fasciculul lateral

 paralizia n. musculocutanat

 paralizia rădăcinei externe a n. median

Fasciculul medial

 paralizia n. ulnar

 paralizia rădăcinei interne a n. median

Semnele de avulsie a rădăcinilor

1. Paralizia rădăcinilor mari ( C5, C6):

 Atingerea n. Charles Bell: paralizia m. dințat

anterior

 Atingerea n. suprascapular: paralizia m.

supraspinos și infraspinos

 Atingerea n. frenic : paralizie diafragmatică

20
2. Paralizia rădăcinilor mici C8, T1:

 atingerea fibrelor simpatice a ganglionului

stelat: sdr. Claude Bernard Horner

3. Semne de iritație medulară

- Semne piramidale

- Sindromul Brown-Sequard

- Tulburări vezicale

Evoluţia leziunilor plexulare

Este greu de clasificat evoluţia diferitelor forme pe care le îmbracă leziunile plexului
brahial. Din relatarea simptomatologiei şi a explicaţiilor fiziopatologice ale diverselor
manifestări din cursul acestor afecţiuni ale plexului brahial, reiese, în general, care este
evoluția diferitelor tipuri de leziuni.

Neurapraxia tuturor rădăcinilor evoluează bine. În cca. 60-100 zile de la accident,

remisiunea este totală.
Neurotmezisul tuturor rădăcinilor duce la paralizia totală şi definitivă a membrului
respectiv.
Axonotmezisul evoluează diferit, pentru rădăcinile superioare şi pentru cele
inferioare. Rădăcinile C5 şi C6 îşi revin primele, deşi regenerarea lor este destul de
lentă (6-15 luni).
Primele mişcări care revin sunt abducţia şi rotaţia laterală a braţului, apoi flexia
cotului. Parţial, poate reveni musculatura antebraţului, până la 10-15 luni. Muşchii
mâinii îşi revin foarte rar în acest termen, dacă regenerarea nervoasă se face totuşi, atât
de departe, ea este lentă (20-30 luni) şi găseşte muşchii mâinii degeneraţi.

21
 Leziunile mixte, de departe cele mai frecvente, sunt mai grave dacă au atins
rădăcinile superioare (elongaţia în special). Ele pot evolua spre paralizie definitvă a
umărului şi a flexiei sau spre recuperarea rapidă, centripetă, dacă leziunile nu sunt prea
grave, în acest caz, înainte de 2 luni, primii care recuperează sunt muşchii mâinii.
Astfel dacă muşcii teritoriului radicular superior recuperează, acesta o fac sub 2 luni
sau în 6-15 luni. Muşchii mâinii recuperează sub 2 luni sau deloc. Muşchii antebraţului
recuperează sub 2 luni, sau în un an şi jumătate - 2 ani, dar incomplet.

Asociații lezionale ale plexului brahial

 60% Leziunii osoase ale memb. superioare

 20% Politraumatisme

 12% Ruptură a arterii subclaviculare

Leziunile de plex brahial se asociază de obicei unor traumatisme ale centurii

scapulo-humerale și ale coloanei cervlcale.

Traumatismele coloanei cervicale

 Entorsele de coloană cervicală și

 Fracturile coloanei cervicale.

Dacă în cursul mișcării de hiperextensie laterală sau rotație se depășesc limitele

rezistenței capsulo-ligamentare acestea se rup, mai ales că la nivelul coloanei cervicale
capsulele articulare sunt cele mai subțiri comparativ cu restul coloanei.

Un rol important în stabilitatea coloanei cervicale îl joacă mecanismul blocant, când

apofiza articulară superioară (numită și apofiza piramidală) a vertebrei subiacente este
blocată în mișcare de apofiză transversă a vertebrei supraiacente.

Prin suprasolicitarea acestui mecanism se pot produce fracturi ale apofizelor

articulare și apofizelor transverse cu consecințe asupra nervului spinal, de la simpla
iritare a nervului spinal până la contuzionarea sau ruperea acestuia cu paralizia
consecutivă.

22
 Entorsele de coloană cervicală, fără semne radiologice, neurologice, eventual cu
semne radi-culare, sunt mai frecvente la tineri. Așa se produc și smulgerile radiculare în
cursul traumatismelor cu mecanism de
hiperflexie a coloanei cervicale și/sau tracțiune
puternică în axul membrului.

Exemplul tipic este al accidentului de

motocicletă, când motociclistul ambreiază, deci
mâna îi este fixată de ghidon. În acest timp
capul acoperit cu o cască care cântărește în jur
de 1,5 kg este proiectat în față.

O tracțiune asemănătoare este produsă de o

apăsare forțată a umărului când acesta lovește
pământul. În aceste condiții se produc smulgeii
radiculare superioare sau smulgeri ale tuturor rădăcinilor plexului brahial. În cazul
ruperii rădăcinilor plexului brahial, acestea pot sta în canalul nervului spinal sau pot fi
trase în afara acestuia. În primul caz, la mielografie nu se va vedea meningocel; în al
doilea caz, acesta va apărea vizibil la mielografie.

Dumontier, într-o statistică cuprinzând ultimii 15 ani, găsește astfel de leziuni

radiculare în 63% din totalul paraliziilor de plex brahial. Un alt mecanism prin care se
produc entorse de coloană cervicală, uneori cu smulgeri radiculare, este prin coborârea
omoplatului și deviația și rotația capului de partea opusă. În funcție de violența traumei
se pot produce leziuni de la C5 până la T1, fără ca nivelul lezional să fie acelaș la
fiecare segment.

Narakas constată că în 25% din aceste cazuri există o leziune la acelaș nivel al
tuturor celor cinci rădăcini ale plexului.

Uneori o rădăcină poate scăpa violenței traumatismului. În toate celelalte cazuri

leziunile sunt localizate de-a lungul a diferite segmente.

Rădăcinile C5 și C6 rezistă mecanismelor de smulgere mult mai bine decât cele

inferioare, deoarece există ligamente care le unesc de marginile osoase ale inserției
găurilor intervertebrale.

23
 Rădăcina C7 poate fi mai-mult sau mai puțin bine ancorate de scheletul osos. Din
aceste cauze nervii spinali superiori vor tinde să se rupă, în timp ce rădăcinile C8-T1
vor fi mai des smulse.

În caz excepțional trunchiul inferior prezintă o ruptură în loc de smulgere, fiind

zdrobit între claviculă și prima coastă. Această leziune poate fi întinsă la toate
trunchiurile și poate afecta artera subclaviculară.

La nivel de plex brahial forțele de elongare pot acționa mai mult sau mai puțin oblic.
Flexia contralaterală a coloanei cervicale, asociată cu o rotație pe de o parte, retropulsia
umărului asociată cu tracțiunea în axul membrului pe de altă parte, duc la distorsiuni
topografice grave ale plexului.

Ruperea rădăcinilor din cauza tracțiunii poate contuziona măduva, dând sindromul
Brown-Sequard.

Narakas atribuie contuzia măduvei din cauza mișcării acesteia în canalul spinal. În
cazul ruperii rădăcinilor plexului brahial acestea pot sta în canalul nervului spinal sau
pot fi trase în afara acestuia. În primul caz la mielografie nu se va vedea meningocel; în
al doilea caz acesta va apărea vizibil la mielografie.

Atât entorsele cât și fracturile de coloand cervicală pot avea același mecanism de
producere ca și leziunile de plex brahial: hiperextensia, hiperflexia, flexie plus rotație.

De pildă fractura de apofiză transversă C7 este frecvent asociată cu leziunea de

rădăcină C7.

Fractura colului chirurgical al omoplatului cu complicații neuro-vasculare

În timpul traumatismului, micul pectoral trage coracoida în jos și dislocă fractura.

Glena privind în spate, coracoida și micul pectoral fac o chingă care comprimă
elementele vasculo-nervoase axilare. La nivelul traiectului de fractură poate fi lezat
nervul suprascapular.

Fracturile de claviculă

Fracturile de claviculă reprezintă în jur de 15% din totalitatea fracturilor în cele mai
multe servicii de traumatologie.
24
 Mecanismul de producere a fracturii în 75% din cazuri este indirect, prin exagerarea
curburilor printr-un șoc de-a lungul mâinii.

În 25% din cazuri sunt leziuni prin traumatisme directe, mai ales sportive și
contracții musculare violente și simultane.

Fractura treimii medii produc cel mai frecvent leziuni ale plexului brahial.

Traiectul este rareori transversal, el fiind de cele mai multe ori oblic sau spiroid.
Fragmentul extern este tras în jos de mușchiul subclavicular, de deltoid, marele pectoral
și de greutatea membrului superior.
Fragmentul intern este tras în sus și spre
spate de mușchiul sternocleidomastoidian.

Un al treilea fragment complică totdeauna

fractura, putând fi proiectat în jos și în spate,
lezând în acest fel vasele subclaviculare și
nervii plexului brahial. În celelalte tipuri de
fracturi ale claviculei plexul brahial este lezat
mai ales prin elongație, decât prin leziuni
directe.

În consolidarea cu un calus vicios,

hipertrofic, pot apărea compresii ale vaselor
subclaviculare și ale plexului brahial, uneori
până la paralizie de plex brahial de tip superior. Aceste complicații apar tardiv, după
căteva luni de la fractură și prezintă numeroase probleme de tratament.

Luxațiile scapulo-humerale cu paralizii ale plexului brahial

Luxația scapulo-humerală este cea mai frecventă luxație din patologia

traumatologică, survenind aproape exclusiv la adulți, fiind favorizată de conformația
particulară a articulației scapulo-humerale: dispropoția suprafețelor articulare, aparat
capsulo-ligamentar slab, precum și marea mobilitate articulară.

Anatomopatologic se împart în:

25
a. luxația anterointernă - cu variantele ei (în funcție de poziția capului humeral):

 subcoracoidiană,
 extracoracoidiană,
 intracoracoidiană și
 subclaviculară;

b. luxația antero-inferioară (,,luxatio erecta") este și ea rară și apare când brațul este în
abducție exagerată;

c. luxația posterioară, și ea destul de rară, apare mai ales în crizele convulsivante.

Complicațiile vasculare se manifestă prin ruptura vaselor axilare, dar sunt din fericire
rare.

La peste 100 de cazuri de luxații

scapulo-humerale cu leziuni vasculare
Narakas a observat existența constantă a
leziunilor nervoase asociate mai ales
nervului axilar și nervului supra-scapular.

De remarcat că în cursul manevrelor de

reducere a luxației se pot produce leziuni
iatrogene de plex brahial prin elongare în
axul brațului.

Mecanismul de producere a unei luxații

scapulo-humerale de tip antero-extern este hiperabducția asociată rotației externe și
retropulsiei brațului. În momentul luxației, capul humeral împinge ca pe o chingă
elementele vasculonervoase ale axilei. Amplitudinea maximă a mișcării este după
luxare și ieșirea capului humeral prin breșa capsulară.

Elongația maximă se produce la nivelul vârfului axilei care este un orificiu

osteofibros, aproape rigid, mărginit posterolateral de coracoidă și ligamentele coraco-
claviculare, anterior de claviculă și mușchiul subclavicular, medial de intersecția
claviculei cu prima coastă. Aici se produc cele mai multe leziuni vasculare și
neurologice.

26
 La pacienții sub 40 de ani orice leziune vasculară axilară datorată unei luxații este
obligatoriu însoțită de leziuni nervoase (vasele sunt mai elastice decăt elementele
nervoase).

Clasic a fost descrisă paralizia mușchiului deltoid prin elongarea nervului axilar. Alți
nervi periferici sunt mai rar lezați, în schimb leziunile radiculare și ale trunchiurilor
plexului brahial sunt mai frecvente. Rădăcinile sunt dilacerate la nivelul găurilor de
conjugare sau smulse din măduvă. Rezultatul este o paralizie de tip superior, inferior
sau complet. Sunt și leziuni izolate de rădăcini cu răsunet funcțional mai moderat, dar
care ulterior pot prezenta cauzalgii greu de tratat. În luxația inferioară (luxatio erecta),
care recunoaște ca mecanism hiperabducția brațului, elementele vasculonervoase sunt
elongate la maximum. Acest lucru poate produce fie o ruptură a nervului axilar, uneori
impreună cu nervul musculocutanat, fie smulgerea rădăcinii inferioare cruțând trunchiul
superior și uneori și cel mijlociu. Acest mecanism va produce o paralizie de tip
Klumpke. Cele doud leziuni pot fi asociate.

Un caz aparte este traumatismul umărului fără luxație scapulo-humerală, cănd brațul
este tras înapoi și în sus. În acest caz se produce un maximum de tracțiune asupra
porțiunii mijlocii a plexului, uneori chiar avulsionând rădăcina C7, în timp ce rădăcinile
învecinate suferă mai puțin.

Același mecanism, dar cu gâtul flectat, va întinde nervul musculocutanat în fascia

mușchiului coracobrahial, putându-l chiar secționa.

Fracturi și fracturi-luxații ale extremității superioare a humerusului

Fracturile neangrenate ale colului chirurgical sunt forme rare, reprezentând 2% din
totalul fracturilor treimii superioare de humerus, dar produc cele mai frecvente leziuni
nervoase. În acest caz deplasarea fragmentelor este cea mai frecventă în abducție a
fragmentului superior și în translație subcoracoidiană a fragmentului inferior.

27
 Fragmentul superior este dus în abducție de
mușchii care se inseră pe el și între fragmente se
poate interpune mușchiul deltoid. Fragmentul
inferior este deplasat în sus de coracobiceps,
pectoral, capul scurt al bicepsului. Acesta este
fragmentul cel mai agresiv care poate leziona
pachetul vasculonervos axilar.

Fracturile – luxații ale extremității

superioare a humerusului asociază o luxație
scapulo-humerală și o fractură a humerusului.
Sunt în general urmarea unui traumatism violent
în doi timpi, ceea ce explică dubla leziune.

Tipul de luxație este totdeauna același și

anume o luxație antero-internă, varianta subcoracoidiană. Fragmentul cefalic este în
general liber putând leza pachetul vasculo-nervos axilar. Complicațiile nervoase sunt de
altfel cele mai frecvente în aceste tipuri de leziuni, cele mai afectate fiind plexul brahial
și nervul axilar, prin caracterul intim al acestuia din urmă cu capsula articulară
posterioară.

Luxațiile acromio-claviculare

Prin mecanismul clasic de

împingere de sus în jos al
acromionului cu ruperea consecutivă
a ligamentelor coraco-claviculare nu
se produc leziuni nervoase, dar
acestea se produc când există o
adevărată smulgere scapulo-toracică.

În aceste traumatisme se pot

asocia leziuni de plex brahial cu
luxația acromio-claviculară, fracturi
de claviculă și scapulă.

28
 Din punctul de vedere neurologic, se poate găsi o ruptură sau o smulgere a nervului
suprascapular, axilar, musculo-cutanat și al nervului cutanat medial al antebrațului.

Alteori acest tip de traumatism poate duce la o leziune mai proximală a întregului
plex, posibil asociată cu o leziune de arteră subclacvie și smulgerea rădăcinii inferioare
a plexului brahial.

Diagnosticul clinic al paraliziilor de plex brahial

Examenul clinic

Leziunile plexului brahial sunt de multe ori observate la pacienții cu traumatisme

importante. Aceste traume suplimentare pot întarzia punerea diagnosticul de leziune
nervoasă până când pacientul este stabilizat şi resuscitat. Un grad mare de suspiciune
pentru leziuni a plexului brahial îl au pacienți cu leziuni imporatne ale umărului, leziuni
a primei coaste, sau leziuni a arterei axilare. De multe ori, pacientul este obnubilat sau
sedat în stabilizaea de urgenţă şi prin urmare, este necesar ca pacientul să devină
conștient. O examinare detaliată a plexului brahial şi a ramurilor sale terminale poate fi
efectuată în câteva minute, pe un pacient treaz și cooperant.
În cazul paraliziilor posttraumatice ale plexului brahial, împărţirea clasică a
sindroamelor nu este mereu respectată de leziuni. Leziunile, deseori deosebite,implică
examinări atente în vederea stabilirii indicaţiilor terapeutice cele mai bune.
Lezarea plexului, în totalitate (Prissman) are un aspect clinic caracteristic: membrul
superior atârnă balant („în limbă de clopot"), în rotaţie internă ,cu amiotrofie marcată şi
reflexe osteotendinoase abolite. Sensibilitatea este variabil afectată, dar tulburările
vegetative sunt constant prezente.
Bolnavul prezintă dureri în regiunea gâtului şi umărului de partea bolnavă.
Leziunile rădăcinilor şi trunchiurilor primare se diagnostichează relativ uşor.
Rădăcinile C5 - C6 (paralizie de tip Erb -Duchenne sau de tip superior), dau
simptomatologia cunoscută: tulburări motorii şi senzitive pe neuromerii respectivi, la
care se adaugă paralizia unor muşchi ai centurii scapulare:-serratus anterior, levator
scapulae,romboid.

29
 Aceste paralizii asociate trădează o ruptură a rădăcinilor medial de originea nervilor
thoracicus longus şi nervului scapular dorsal.
Articulaţiile afectate de paralizia muşchilor motori sunt: scapulohumerală (cel mai
mult), cot (mai puţin), pumn şi degete (aproape deloc).
Rădăcinile C8 - T1 (paraliziile de tip inferior sau Dejerine - Klumpke) dau tulburări
motorii şi senzitive pe teritoriile nervilor ulnar şi median. Mişcările mâinii şi degetelor
sunt afectate, apar anestezii, parastezii, tulburări trofice şi vegetative în aceleaşi teritorii.
Deseori apare şi sindromul Horner (mioză, ptoză palpebrală, enoftalmie) prin lezarea
fibrelor simpatice ale ganglionului cervical inferior, care părăsesc măduva prin rădăcina
C8. În aceste găuri, membrul lezat va prezenta şi vasoplegie, lipsa sudoraţiei.
Rădăcina C7 este rareori lezată izolat, ruptura ei asociindu-se cu cea a rădăcinilor
C5 şi C6 (cel mai des). Fenomenele senzitivo-motorii apar pe teritoriile nervilor radial
şi axilar, cu păstrarea integrităţii m.brahioradial (uneori). Mielografia poate fi de un real
ajutor pentru stabilirea nivelului rupturii rădăcinii (Murphey, Hartung, Kirklin, Rigault,
Arseni).
Scurgerea lichidului opac în afara canalului rahidian trădează o ruptură foarte înaltă,
intrarahidiană a rădăcinii respective, ceea ce contraindică tentativa de sutură
chirurgicală. O ruptură, însă, în afara canalului rahidin şi, mai ales, lateral de originea
nervilor thoracicus longus şi scapular dorsal, poate fi suturată cu şanse de succes (în
paraliziile de tip superior, mai ales). Există şi tablouri clinice atipice, în care leziunile
plexului se asociază cu leziuni ale ramurilor sale terminale.
Leziunile trunchiurilor şi fasciculelor dau sindroame mai limitate, mai puţin precise,
dar cu unele semne constante, oarecum patognomice:
- Fasciculul lateral - tulburări senzitivo-motorii pe teritoriul n.musculocutanat
(paralizie de biceps, de brahial) şi teritoriul rădăcinii laterale a n.median (paralizia
mm.flexor radial al carpului şi rotund pronator).
- Fasciculul posterior - tulburări senzi-tivo-motorii pe teritoriul n.subscapular (paralizie
m.subscapular şi m.rotund mare), n. thoracodorsal (paralizia m.latissimus dorsi) şi
n.axilar (paralizia m.deltoid şi m.rotund mic).
- Fasciculul medial - realizează tabloul leziunii mixte de n.ulnar şi n.median (fără
paralizia m.pronator rotund şi m.flexor radial al capului), cu anestezia feţii mediale a
antebraţului şi jumătăţii mediale a mâinii.
Acestor paralizii li se poate asocia paralizia unor muşchi ai centurii scapulare,
cauzată de ruptura sau elongaţia unor ramuri colaterale ale plexului brahial.

30
Paralizia n.thoracicus longus se exteriorizează prin imposibilitatea ridicării membrului
superior asociată cu propulsia sa, peste nivelul umărului.
Tentativa de realizare a acestei mişcări se soldează cu proeminarea marginii mediale
şi a unghiului inferior al scapulei, din cauza lipsei acţiunii de aplicare a scapulei pe
torace, realizată de m.serratus anterior.
Paralizia n.axillaris (circumflex) este realizată de plăgi penetrante, luxaţii scapulo-
humerale, fracturi ale capului şi colului humeral. Clinic, se traduce prin reducerea până
la abolirea abducţiei braţului cu atrofia m.deltoid şi hipoestezie în teritoriul respectiv.
Anestezia nu este obligatorie. Explorarea m.teres minor nu este obiectivă, deseori acesta
fiind aderent la m.infraspinatus şi antrenant în mişcările acestuia. Testul Froment
(tragerea mâinii) este caracteristic pentru paralizia deltoidului: la tragerea mâinii, cu
antebraţul semiflectat din cot, m.deltoid nu se contractă.
Paraliziile sau leziunile complexe, post-traumatice sau poliomielitice ale plexului
brahial, la nivelul extremităţii libere a membrului superior, îmbracă forma leziunilor
unuia din nervii terminali sau a 2-3 nervi, combinate. Pe scurt, să reamintim
manifestările clinice caracteristice lezării acestuia:
Nervul musculocutan furnizează următoarele semne clinice în caz de lezare:
- paralizia m.coracobrahial, m.biceps brahial,
- flexia cotului deficitară, se face totuşi, cu mm.epitrohleni şi cu m.brahio-radial;
- supinaţia slăbeşte;
- atrofia muşchilor lojii anterioare a braţului;
- tulburările senzitive sunt vagi şi nedefinite, inervaţia tegumentelor dependente de
n.musculocutan fiind asigurată şi de filete provenite din n.radial şi n.cutanat antebrahial
medial.
Etiopatogenia acestor leziuni presupune un traumatism cu acţiune directă (pe
biceps) şi, mai rar, indirectă (contracţie bruscă a m.coracobrahial).

Nervul cutanat antebrahial medial se manifestă mai rar, izolat, în cadrul paraliziilor
de plex brahial şi afectarea sa se traduce prin anestezia jumătăţii mediale a antebraţului
(rar). Mai des sunt doar hipoestezii, fără importanţă deosebită, cea ce face ca acest nerv
să fie deseori recoltat pentru grefe nervoase, ca şi n.cutanat medial al brațului.

Nervul median se poate manifesta izolat sau combinat cu n.ulnar sau n.radial (mai
des). Etiopatogenia leziunilor sale nu este prea bogată (căderi sau traumatisme ale

31
regiunii claviculare sau subclaviculare, plăgi tăiate sau înţepate). Tabloul clinic este
variat, bogat şi caracteristic:
a) tulburările motorii se caracterizează prin abolirea pronaţiei antebraţului, flexiei
mâinii, startul flexiei degetelor 2 şi 3 (paralizia lumbricalilor 1 şi 2) şi flexiei degetelor
1,2 şi 3.
- degetele stau în extensie, policele lateral în plan cu celelalte degete („mână simiană"
în poziţie de repaos).
- prehensiunea este foarte deficitară, mâna stând şi în înclinaţie ulnară.
Sunt câteva semne, mai des folosite în clinică care evidenţiază patognomonic, o
paralizie de n.median:
- semnul Pitres (zgârâerea cu unghia indexului a unui plan orizontal devine imposibilă)
- semnul Claude - după flexia în palmă a degetelor 2-5 bolnavul nu le poate acoperi cu
policele. Atenţie la mişcările trucate ale policelui, executate cu ajutorul m.adductor şi
m.scurt flexor, inervaţi de n.ulnar.
- Semnul Froment: bolnavul nu poate flecta falanga a 2-a a policelui şi nu face
prehensiunea cu policele (face doar adducţia).
b) tulburările senzitive afectează componenta epicritică a jumătăţii radiale a palmei
şi a degetelor 1,2,3 şi 4 (jumătatea laterală), precum şi faţa dorsală a ultimelor 2 falange
ale degetelor 2,3 şi jumătatea laterală a degetului 4.
Zone autonome ale n.median sunt acoperite de feţele volare ale falangelor mijlocie şi
distală ale degetului 2 şi falangei dis-tale a degetului 3.
c) tulburările trofice şi vegetative sunt constante.
Cauzalgia apare uneori, dar mai ales în leziunile parţiale.

Nervul ulnar
a) tulburările motorii se caracterizează prin imposibilitatea executării „evantaiului"
degetelor, flexiei falangelor distale ale degetelor 4 şi 5, flexiei şi opoziţiei degetului 5,
adducţiei şi flexiei falangei proximale a policelui.
Bolnavul nu poate da „bobârnacul". In repaus, mâna ia aspect de „grifă cubitală",
caracteristică, din cauza antagoniştilor interosoşilor (extensorii şi flexorii degetelor)
care trag degetele, cu falanga proximală în extensie şi cu celelalte două în flexie.
b) tulburările senzitive se caracterizează prin hipoestezia sau anestezia marginii
ulnare a mâinii şi a degetelor 4 şi 5. Limitele stricte ale acestei anestezii se referă la
sensibilitatea epicritică. Nu se întâlnesc, de obicei, manifestări hiperpatice. Zonele

32
autonome senzitive ale n.ulnar sunt socotite feţele volare ale falangelor mijlocie şi
distală ale degetului 5.
c) tulburările vegetative sunt moderate, dar mult agravate când se asociază cu
leziunea n. median.

Nervul radial este lezat, în general împreună cu n.axilar.

a) tulburările motorii se caracterizează prin imposibilitatea extensiei cotului,
scăderea forţei supinaţici (m.brahioradial) cu cotul în extensie (cu cotul în flexie,
supinaţia se face cu ajutorul m.biceps), imposibilitatea extensiei pumnului şi degetelor
(cu cotul pe masă), reducerea adducţiei mâinii şi extensiei degetelor (degetele se extind
doar cu mâna în flexie la 90°, cu ajutorul mm.lumbricali şi interosoşi). De asemeni,
tipice sunt lipsa abducţiei şi extensiei policelui.
b) tulburările senzitive interesează faţa posterioară a membrului superior şi
jumătatea radială a mâinii, fără ultimele falange ale degetelor 2 şi 3 (hipoestezie).
Anestezia care corespunde, destul de constant, zonei autonome a n.radial, o întâlnim pe
faţa dorsală a spaţiului 1 interosos. Restul teritoriilor mai primesc filete din
n.musculocutan, n.cutanat antebrahial medial şi n.cutanat brahial medial. Reflexele
osteotendinoase tricipital şi stiloradial sunt abolite şi, respectiv, diminuate.
c) tulburările trofice şi vegetative sunt discrete fiind mai accentuate în leziunile
combinate (medioradiale), dealtfel destul de rare.
Etiopatogenia leziunilor acestui nerv, la nivelul plexului, este variată: luxaţiile
scapulo-humerale, fracturile de cap sau col humeral, compresiunile în axilă date de
cârje, marginea mesei de operaţii, suportul de perfuzie. Poziţia membrului superior, în
leziunile de n.radial, este caracteristică: toate segmentele membrului sunt în flexie şi
degetele „căzute".
De obicei, tablourile clinice caracteristice leziunilor nervilor plexului brahial sunt
intricate, combinate, când traumatismul interesează plexul.

Testarea motorie trebuie să ia în considerare și inervația vecină. De exemplu n.spinal

accesor inervează muşchiul trapez și ocazional poate fi lezat în traumatismele gâtului și
a umerilor care afectează plexului brahial. Integritatea s-a este important, deoarece
nervul accesor spinal poate fi utilizat în cadrul unui transfer nervos.

Gama de mișcări active şi pasive trebui să fie înregistrate. Reflexele trebui să fie
evaluate. Medicul trebui să se asigure că nu există nici o leziune concomitentă a

33
măduvei spinării pentu a putea examina tonusul membrelor inferioare, nivelurile
senzoriale și reflexele. Percuția nervului este deosebit de util.În faza acută, durerea pe
un nerv sugerează o ruptura. O smulgere poate fi prezentă atunci când nu există nici o
sensibilitate de percuţie la nivelul plexului brahial. Avansarea semnului Tinel
sugereaza o leziune reconvertită.

De asemenea trebui să fie făcută și examinarea vasculară, Această examinare ar

trebui să includă prezența pulsului distal. Este posibilă ruptura arterei axilare într-o
leziune semnificativă a plexului brahial. Leziunile vasculare nu sunt o constatare rară
în leziunile infra-claviculare sau leziuni grave , cum ar fi disocieria scapulotoracică, şi
ar trebui să fie evaluate şi gestionate de către un chirurg vascular, fie înainte, fie
concomitent cu intervenţile chirurgicale pentru plexul brahial. În starea acută, leziunile
majore concomitente sunt prezente la 60% dintre pacienţi, cele mai multe dintre aceste
leziuni fiind reprezentate de fracturi ale oase lungi, urmate de leziuni la nivelul capului,
toracelui şi fracturi vertebrale.

Studiul sensibilități

La fiecare pacient se vor studia:

 sensibilitatea tactilă,
 sensibilitatea termică,
 sensibilitatea dureroasă,
 sensibilitatea profundă.

Teritorializarea acestor tulburări, în anumite zone, poate indica trunchiul, fasciculul

sau nervul lezat. Cu cât topografia unei astfel de zone este mai precisă, cu atât mai mult
se impune concluzia de leziune completă sau veche a trunchiului respectiv.

Sensibilitatea tactilă

Este ușor de explorat. Se realizează cu un tampon de vată, atingând tegumentele cu

aceeași intensitate și aceeași durată, comparativ, pe zonele similare ale ambelor membre
și respectând, pe cât posibil, o ordine a distribuției neuromerelor. Bolnavul relaxat în
decubit dorsal stă cu ochii închiși tot timpul examenului.

34
 Testul Weber constă din aplicarea concomitentă a doi excitanți tactili sau dureroși de
aceeași dimensiune și de aceeași intensitate, pe un teritoriu dat, apreciind distanța
minimă dintre acești excitanți până la care bolnavul percepe două atingeri sau două
înțepături. Această distanță exprimă densitatea corpusculilor senzitivi.

Sensibilitatea dureroasă

Se apreciază comparativ cu membrul sănătos, cu ajutorul unui ac. Și în acest caz se

determină câmpurile Weber.

Sensibilitatea termică

Explorarea ei aduce mai puține informații. Este indicată mai ales în cursul reeducării
funcționale și profesionale pentru a preveni bolnavul asupra riscului arsurilor sau
degerăturilor.

Sensibilitatea profundă

Nu furnizează date semnificative. Se explorează prin componenta posturală,

bolnavul stând cu ochii închiși, trebuind să recunoască pozițiile membrului și
segmentelor sale sau să le plaseze în pozițiile dictate.

Prin explorarea atentă a sensibilității obținem unele date asupra nivelului lezional.
Astfel, în leziunile radiculare limita tulburărilor de sensibilitate este mai ștearsă,
anestezia dureroasă este mai întinsă decât cea tactilă spre deosebire de leziunile
tronculare, în care tulburarea sensibilității tactile este mai largă decât cea dureroasă.

În cursul leziunilor de plex brahial poate apărea cauzalgia, care se caracterizează

printr-un sindrom dureros postlezional cu caracter de arsuri. Durerile au un caracter
penibil, putând duce la o adevărată psihoză. Cauzalgia trebuie diferențiată de sindromul
pseudocauzalgic care poate fi întâlnit în lezarea unor nervi periferici (nervul median) și
se caracterizează prin apariția de dureri la excitarea tactilă a zonei respective dar fără
senzație de arsură.

35
 Studiul modificărilor de motilitate, tonus
și troficitate musculară

Fiecării rădăcini îi corespunde o grupă

musculară cu o anumită acțiune care ne poate
aduce informații privind localizarea leziunii.

Evaluarea functiei motorii pe baza

criteriilor internaționale

Funcția motorie a musculaturii stabilește nivelul exact al mușchilor activi și inactivi.

Pentru stabilirea puterii musculare există scara stabilită de British Medical Research
Grading în șase grade,de la M0-M4: M0- absența oricărei mișcări

M1- schițarea unei mișcări

M2- mișcarea simplă în condițiile eliminării gravitației

M2+ - învingerea doar a gravitației

M3 - învingerea unei rezistențe puternice

M4 - contracție normală

Studiul tulburirilor de troficitate și a tulburărilor neurovegetative

Atrofia musculară în zonele afectate

 tulburările trofice tegumentare

 atrofiile pulpare

 dispariția crestelor papilare

 hipertrichoza, hipercheratoza

 modificările vasomotorii

 tulburările de colorație: cianoza

36
 absența secreției sudorale

Pentru evidențierea obectivă a

tulburărilor trofice și
neurovegetative este indicată
folosirea testului la pilocarpină și
ninhidrină.

Testul la pilocarpină

Folosind acest test se obțin date

despre fibrele postganglionare și
ganglionul nervului spinal. Testul
constă în injectarea subcutanată a
0,01 g pilocarpină. După 15 minute
se badijonează zona cu diverse subsțante, care în prezența sudorației virează spre
diferite culori.

Testul constă în badijonarea regiunii cu soluție de: Rp/ Iod 1,5 g; Ulei de ricin 10,0 g;
Alcool absolut 90,0 g;

Rezultatul testului minor: în sudorație normală, culoarea acestei soluții dispare, în

zonele aparținând leziunilor postganglionare sudorația lipsește și colorația rămâne
neschimbată.

Testul la ninhidrină

Acest test este indicat pentru a studia secreția sudorală spontană. Pentru aceasta zonă de
cercetat se spală cu săpun, se usucă și se șterge cu eter. Se apasă apoi zona pe o hârtie
de filtru, care a fost manipulată cu pensa ca să nu conțină și alte amprente. Manevra se
repetă comparativ și la cealaltă mână. Hârtia de filtru se înmoaie apoi, tot cu pensa, într-
o soluție de ninhidrină 1%, conținând și câteva picături de acid acetic. Se întroduce timp
de 20 minute într-un termostat la 100-110°C. Zonele de sudorație apar negru-violet.

37
STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIG AL PARALIZIILOR DE PLEX BRAHIAL

Studiul paraliziilor de plex brahial prin potențiale evocate somestezice de

latență scurte (PESS)

Metodologie și echipament tehnic

Potențialele evocate somatosenzitive (PES) reprezintă răspunsul electric al

multiplelor formațiuni nervoase implicate în transmiterea excitației senzitive de la
receptor până la cortexul senzitiv ca urmare a unei stimulări a nervilor periferici. Calea
senzitivă răspunzătoare de apariția PES corticale la stimularea unui nerv periferic este
reprezentată de fibrele sensibilității profunde. Excitația nervului periferic determină
transmiterea impulsului electric la ganglionul rădăcinii dorsale, de unde informația
ajunge în cordoanele posterioare medulare homolaterale făcând sinapse în nucleii
cordoanelor posterioare la nivelul joncțiunii cervico-medulare. Fibrele fasciculelor
cordoanelor posterioare, Goll și Burdach se încrucișează în partea inferioară a bulbului
rahidian, formând lemnisculul medial sau panglica Reil, care urcă prin trunchiul
cerebral până la talamus (nucleul ventro-postero-lateral), iar de aici pleacă eferențe la
nivelul girusului parietal ascendent.

Un potențial somestezic poate fi obținut prin stimularea electrică a unui nerv

periferic (senzitiv sau mixt), cu un stimul electric ce poate fi măsurat ca intensitate și
durată,

A. Stimularea

a) intensitatea stimulului

Intensitatea de stimulare pentru cazurile normale este cuprinsă între 8-12 mA. În
cazurile patologice, intensitatea de stimulare se poate crește până la 90 mA.

b) Rata de stimulare

PESS se obțin la stimularea cu 128, 256 și 512 stimuli la o frecvență de 5 cicli pe

secundă.

c) Durata stimulului

38
Între 100-200 msec.

B. Înregistrarea PESS

Pentru potențialul plexului brahial se folosește un electrod plasat în punctul Erb, care
este situat în fosa supraclaviculară, în unghiul dintre claviculă și marginea superioară a
sternocleidomastoidianului, la 2 cm deasupra claviculei.

Pentru potențialele evocate somestezice medulare se folosesc electrozi de culegere la

nivelul vertebrelor cervicale C2/C7 (Cv2; Cv7).

Ca electrod de referință pentru înregistrarea diferențelor: de potențial de câmp

electric se folosește un electrod plasat frontal (Fz).

Principalele montaje recomandate :

- Erb-Fz - pentru potențialul de plex brahial

- Cv2/Cv7-Fz - pentru potențialul cervico-medular

C. Timpul de analiză al PES

În funcție de latența undelor potențialele somestezice se împart în:

 potențiale de latență foarte scurtă ( între 9-20 msec ) sau cu latență scurtă : potențiale
precoce (,,early potentials"); , între 20-50 msec:

 potențiale de latență medie , între 50-200 msec;

 potențiale de latență lungă (cognitive: între 200-400 msec.

Pentru leziunile radiculare ale nervilor spinali C5-T1 și ale plexului brahial se
urmărește în primul rând componenta de latență foarte scurtă între 9-20 msec

D. Identificarea undelor PESS și montajele folosite pentru identificarea lor.

a) Punctul Erb

Prin montajul Erb-Fz se studiază în principal:

 unda N9;
 prezența sau absența undei N9;

39
 latența undei N9;
 continuitatea traseului cu undele de latență scurtă (N20-N25);
 undele N13 și N14 cu caracteristicile lor;
 prezența sau absența undelor N13 și N14;
 latența undelor N13 și N14
 amplitudinea undelor N13 și N14.

Unda N9 se mai numește și ,,Erb potențial,, și reflectă activitatea din nervii periferici
și plexul brahial.

Undele N13 reprezintă activitatea din

centrii medulari, iar undele N14 reprezintă
activitatea din lemnisculul medial. Pentru
identificarea undelor N13 și N14 se
folosesc montajele Cv7/Cv2-Fz.

b) Montajul Cv2/Cv7-Fz

În acest montaj unda cea mai

importantă de evidențiat în studierea
plexului brahial și a rădăcinilor C5-T1 este
unda N13, care reprezintă potențialul
medular, precedată de o mică deflexiune:
unda N1.

Unda N11 este atribuită potențialelor

evocate somestezice radiculare sau
provenite din cordoanele posterioare.

40
 EMG în afecțiunile radiculare ale plexului brahial

La nivelul găurii de conjugare, fibrele motorii ale nervului spinal se împart într-un
grup de fibre care formează ramura posterioară a nervului spinal și nervul spinal
anterior. Primul inervează musculatura paravertebrală, iar cel de al doilea este un nerv
senzitivo-motor, care participă la formare plexului brahial.

Deoarece mușchii ce depind de o rădăcină constitue un neuromer, diagnosticul EMG

de suferință a unei rădăcini neuromotorii se bazează pe evidențierea unei anomalii
morfoelectrice a mușchiului neuromerului interesat.

Din punctul de vedere practic explorarea musculaturii paravertebrale este dificilă din
cauza durerilor din faza acută a radiculopatiei, care accentuează contractura musculară,
îngrădind explorarea și dând erori. Pentru explorarea afecțiunilor neuromusculare se
folosesc mai mult mușchi care punctează segementul medular.

Mușchii explorați:

Rădăcina Mușchii explorați

afectată
C5 Supraspinos, subspinos, deltoid, biceps,brahioradial
C6 Biceps, brahioradial, subscapular, extensorii radili ai carpului,
palmar lung
C7 Triceps, extensor comun al degetelor, tenari, extensor ulnar al
carpului, flexor radial al carpului, extensor propriu al
indexului și policelui

C8 Triceps, flexor ulnar al carpului, hipotenari

T1 Interosoși, lumbricali

Exporarea EMG a mușchilor în funcție de rădăcina plexului brahial studiat

Pentru explorarea numărului de rădăcini afectate , se pot studia fasciculele m.

pectoral mare, care au următoarea distribuție radiculară:

 C5-C7 fasciculul superior ;

41
 C6-C7 fasciculul mijlociu;

 C8-T1 fasciculul inferior

Pentru explorarea nivelului lezional la rădăcinile C5-C6-C7 se studiază, mușchiul

dințat anterior, care este inervat de nervut toraic lung cu originea de mai sus. Explorarea
este dificilă, mai ales la persoane hiperponderale.

În afecțiunile radiculare și în leziunile de plex brahial sunt mai multe tipuri de trasee
EMG:

Traseul de denervare totală acută

Apare într-un mușchi paralizat în care nu se constată nici un fel de activitate

voluntară.

Caracteristici EMG:

• fără activitate electrică

• la 10-14 zile prezintă activitate electrică de repaus ( fibrilație )

Traseul de denervare parțială acută

Apare la un mușchi cu activitate voluntară prezentă.

a) Traseut de denervare parțială acută severă prezintă următoarele caracteristici EMG:

 activitate de repaus prezentă (fibrilație);
 anomalii ale gradării contracției musculare;
 traseu simplu accelerat;
 traseu intermediar sărac;
 potențial de tip polifazic.

b) traseul de denervare parțială acută moderată, cu următoarele caracteristici EMG;

 absența activității de repaus;

 trasee EMG mai bogate; apar trasee de tip normal interferențiar alături de traseu
intermediar sarac sau bogat.

c) Traseul de denervare parțială acută ușoară

42
Caracteristici EMG:

 lipsa activității de repaus;

 zone de EMG normale, dar la
contracții maximale apar zone cu un
traseu mai bogat, cu potențialul unității
motorii dominant și frecvența de pulsare
crescută.
 rare potențiale polifazice.

Traseul de denervare parțială

cronică

Caracteristici EMG :

• traseu simplu accelerat;

• traseu intermediar sărac constituit din potențialele unității motorii, cu amplititudine

mare , uneori peste 1o mV și cu o durată mare de peste 20 msec cu aspect polifazic.

Studiul vitezei de conducere senzitive ( VCS ) în nervi periferici

Metoda Buchtal și RosenfalcK

Această metodă constă din măsurarea conducerii vitezei în fibrile senzitive ale nervilor
periferici prin înregistrarea potențialului de acțiune evocat cu ajutorul acelor electrod.

VCS se calculează prin cunoașterea celor doi parametri și anume: latența și distanța
dintre punctul de stimulare și punctul de culegere.

Studiul VCS prin PESS

Electrodul de culegere se plasează în puctul Erb.

43
Pentru măsurarea VCS se ia în considerare distanța dintre electrodul stimulator și
latența undei N9 care reprezintă potențialul
de plex brahial.

Studiul paraliziilor de plex brahial

prin potențiale de acțiune motorii

Potențialele de acțiune motorii se obțin

prin stimularea magnetică sau electrică la
nivelul scalpului, care produce un răspuns
descendent care poate fi înregistrat la nivel
de măduvă, nerv sau mușchi.

EVALUAREA IMAGISTICĂ

După o leziune traumatică la nivelul gâtului sau a regiunei umerilor, examinarea

radiografică ne poate oferi indicii de existenţa a leziunilor neurologice asociate.

Radiografiile standard ar trebui să includă incidențe ale coloanei vertebrale

cervicale ( față, profil, pentru găurile de conjugare ), a umărului (fața, profil, axilară), şi
o radiografie toracică. Radiografia coloanei cervicale ar trebuii examinată pentru a
putea observa orice fractură a coloanei cervicale, care ar putea pune în pericol maduva
spinarii. În plus, existenţa unei fracturi a procesului transvers la nivelul coloanei
cervicale poate indica avulsia rădăcinilor nervoase de la acelaș nivel. O fractură de
claviculă de asemenea poate fi un indicator de traumatism a plexului brahial. O
radiografie toracică potate arăta fracturi costale (prima sau a doua coastă), sugerând
leziunea superioară a plexului brahial. Examinare atentă a radiografii toracice poate să
neofere informaţii cu privire la fracturile costale vechi, care ar putea deveni importante
în caz de transver nervos cu nervi intercostali (deoarece fracturi costale de multe ori
sunt asociate cu leziuni a nervului intercostal). În plus, în cazul în care nervul frenic este
rănit poate fi prezentă paralizia asociată şi ascensionarea hemidiafragmului.

Arteriografie poate fi îndicată în cazurile în care se suspicionează leziuni vasculare.

Angiografia prin rezonanţă magnetică, de asemenea, poate fi utilă pentru a confirma

44
permeabilitatea pentru reparaţie sau
reconstrucţie vasculară.

Computer tomografia poate pune în

evidență:

• protruzia discală în canalul medular

• fracturi ale corpului vertebral

• fracturi de pediculi, apofize

articulare, fragmente de corp inclavate
în canalul de conjugare cu compresiune
radiculară.

Mielografia coloanei cervicale cu

subsțanță de contrast

Evidențiază:

• Meningocelul

• Pensarea unui canal de conjugare prin compresiune

• Eșirea substanței de contrast în spațiul subclavicular când sunt smulse rădăcinile

( cazurile recente )

CT combinat cu mielografia
poate evidenția mai bine tipul lezional,
adică smulgerea rădăcini cu formarea
de meningocel sau pensarea nervului
rahidian în canalul de conjugare.
Atunci când există o smulgere a
radacinei nervoase cervicale, teaca
durală dezvoltă un pseudomeningocel.
Imediat după o leziune, un cheag de
sange este de multe ori în zona de smulgere a rădăcinei nervoase şi poate deplasa
colorantul de la mielograma. Prin urmare, un CT / mielograma ar trebui să fie efectuate
45
de la 3 până la 4 săptămâni după o
leziunei pentru ca cheagurile de sange
să se resoarbă și pseudomeningocelul
să se formeze pe deplin. Dacă un
pseudo-meningocel este vazut la mielo-
CT este probabil o rădăcină smulsă.

RMN-ul a fost îmbunătăţit în ultimii

ani şi poate fi de ajutor în evaluarea
pacientului cu suspiciune de smulgere a
rădăcinei nervoase. Acesta are unele avantaje faţă de mielo- CT: este neinvaziv şi cu
ajutorul lui poate fi vizualizat o mare
parte a plexului, în timp ce mielo- CT
arată numai rădăcină nervoasă lezată.
RMN-ul poate dezvălui o neuromă
mare după un traumatism și edemul
inflamator asociat.. RMN-ul plexului
brahial pot fi de ajutor în evaluarea
leziunilor impotante ca în neuropatia
spontană netraumatică ce afectează
plexului brahial și ramurile sale terminale. Cu toate acestea în leziunile traumatice acute

46
mielo-CT rămâne standardul de aur în evaluarea radiografică a avulsiei rădăcinilor
nervoase.

Diagnosticul diferențial

 Paralizia de plex brahial din cadrul tumorii Pancoast.

 Radioterapie ( paralizie de plex superior însoțit de durere).

 Sindromul Turner ( primul afectat este nervul suprascapular). Discopatie cu

radiculopatie cervicală

 Leziuni ale coloanei cervicale

 Tumoră a măduvei spinări și a plexului

 Leziuni cerebrale

47
Etape de diagnostic în paralizia de plex brahial

48
 Tratamentul paraliziilor de plex brahial
Tratamentul imediat

În majoritatate cazurilor pacientul este adus în serviciul de gardă ca un bolnav

politraumatizat, în unele cazuri chiar în stare de șoc (hemoragic sau traumatic ) sau
comatos prin traumatisme cranio-cerebrale asociate. În aceste cazuri primele gesturi se
vor referi la asigurarea funcților vitale și anume la stoparea unei hemoragii, asigurarea
funcției respiratorii prin fixarea unui volet costal sau rezolvarea unui pneumotorax sau
hemopneumotorax. Majoritatea leziunilor de plex brahial sunt asociate leziunilor de
coloană cervicală și sau a umărului respectiv, motiv pentru care este obligatorie
investigarea radiologică a coloanei cervicale și a umărului respectiv. Primul gest
terapeutic indicat este imobilizarea umărului și a coloanei cervicale.

Tratamentul ortopedic

Are următoarele scopuri:

 prevenirea redorilor articulare și atrofiilor musculare;

 combaterea tulburărilor vegetative secundare;

Prevenirea redorilor articulare și a atrofiilor musculare se face prin imobilizari în atele

amovibile toraco-brahiale,în următoarele poziții ale brațului:

 abducție 90°,

 antepulsia umărului 30°,

 flexia cotului 90°,

 extensia pumnului 30°, cu policele în opoziție și degetele II-V în semiflexie.

Atelele amovibile au avantajul că membrul respectiv se poate elibera și mobiliza ori

de câte ori este necesar. Imobilizările asociate cu kinetoterapia și cu procedurile
fizioterapeutice dau bune rezultate în prevenirea redorilor și atrofiilor musculare.

49
 Explorarea chirurgicală a plexului brahial

 Indicații:
- leziuni tronculare;

- leziuni fasciculare;

- leziuni ale nervilor periferici emergenți din plexul brahial.

 Momentul intervenției:
- de urgență, în leziunile deschise ale plexului brahial

- tardivă:

 dureri care nu cedează spontan;

 paralizii care au involuat câteva luni, apoi au stagnat;

 după 6 luni de stagnare de la producerea leziunii de plex, după explorări complexe:

clinice, electrofiziologice, radiologice, mielografice, CT .

Elemente de tehnică chirurgicală:

Anestezia: generală, prin intubație orotraheală:

Poziția bolnavului: decubit dorsal, în poziție semișezândă, cu unghiul cervico-humeral

mult deschis. Capul bulnavului este necesar să fie rotat de partea opusă leziunii, iar
membrul superior în poziție atârnândă.

 Căile de abord sunt:

 supraclaviculară,

 transclaviculară,

 subclaviculară,

 abordul larg.

50
Indicațiile căilor de abord:

- Calea de abord supraclaviculară pentru explorarea nervilor rahidieni C5-C6-C7.

În acest abord incizia este verticală de la unirea treimii mijlocii cu cea inferioară a
mușchiului sternocleidomastoidian până la unirea treimeii mijlocii cu cea medială a
claviculei;

- Abordul transclavicular pentru explorarea nervilor rahidieni C8-T1.

Pentru acest abord se pregătește incizia anterioară „ în baionetă ” continuându-se în
șanțul delto-pectoral. După incizia pielii, platysmei, fasciei cervicale superfeciale
împreună cu mușchiul omohioidian se pătrunde în grosimea fasciei supraclaviculare,
care se disociază atent pentru a găsi și ligatura artera cervicală transversă. Imediat
înapoia ei se găsește mușchiul scalen anterior, care se depărtează medial, evidențiindu-
se ramurile anterioare ale nervitor rahidieni C5-C6-C7. În unghiul inferior al plăgii se
manipulează-prudent pentru a evita lezarea ramurii din nervul accesor, care intră în
mușchiul sternocleidomastoidian.
Pentru partea subclaviculară a explorarii se secționează clavicula și inserția
inferioară a mușchiului scalen anterior de pe coasta I. Pentru practicarea scalenotomiei
anterioare este necesară izolarea prudentă a nervului frenic, care coboară pe partea lui
medială. În șanțul delto-pectoral se ligaturează vena cefalică, apoi se secționează
prudent fascia delto-pectorală, punăndu-se în evidență procesul coracoid. Urmează
planul fasciei clavi-pectorale, care se secționează pe marginea medială a mușchiului
coraco-brahial. Mușchiul pectoral mic se ecartează în jos și medial. Sub acest plan se
descoperă vena axilară (spre medial), artera axilară (mai lateral ) și porțiunea inferioară
a plexului brahial, care este situat profund (posterior) – calea retropectorală pentru
explorarea fasciculului posterior și a ramurilor sale (nervul axilar și nervul radial).
Pentru acest tip de abord bolnavul este culcat în decubit dorsal, cu brațul în abducție la
90°. Incizia este de 10-14 cm și se face de-a lungul versantului posterior al marginii
interioare a mușchiului pectoral mare și coboară 2-3 cm pe peretele toracic. După
incizia fasciei clavi-pectorale și coraco-brahiale apar în plagă, în ordine dinspre lateral
mușchiul coraco-brahial, nervul musculocutanat, nervul median, artera axilară, nervul
ulnar, nervul cutanat antebrahial medial, vena axilară, nervul ulnar, nervul cutanat
antebrahial medial, vena axilară. Departând în sus artera și nervii și în jos vena, în
profunzime apare fasciculul posterior al plexului.

51
 Tratamentul etiologic al paraliziilor de plex
brahial
Se referă la tratamentul direct al leziunilor
traumatice de la nivelul plexului și constă în:
 explorare
 neuroliză
- exoneuroliza
- endoneuroliza
 neurorafie
- excepțională: 1/82 ( NARAKAS )
 neurogrefe
- leziuni postganglionare
- teritoriul fasciculelor
- grefonul ( n.safen extern, n.cutanat antibrahial
medial si lateral)
 neurotizaria /transferul nervos
 Principii:
- Transfer neuro-nervos
- Nervul sanatos este conectat la
partea proximală a nervului receptor
- Nervii donatori sunt: nervii
intercostali T3-T7, ramura externă a
nervului spinal, etc.

Indicații:
După explorări complexe clinice,
etectrofiziologice, radiologice și CT,
care au arătat că leziunea iese în afara
găurii de conjugare, la nivel troncular, fascicular sau la emergența nervilor din plex.
Obectivele urmărite sunt în funcție de extensia leziunii:
A. În paralizia completă de plex brahial:
 explorarea întregului plex cu inventarul lezional de la nivelul emergenței nervilor
rahidieni din găurile de cojugare, explorarea trunchiului superior,mijlociu și inferior, a
52
fasciculului antero-lateral, antero-medial și posterior, precum și a principalilor nervi cu
inteția de reparare;
 repararea nervilor dă în general rezultate bune. Din punct de vedere senzitiv se
poate obține o oarecare revenire dar niciodată cea inițială. După repararea chirurgicală
trebuie să apară semnul Tinel + de-a lungul traseului de nerv reparat;
 obținerea prin neurorafie sau neurogrefă a unor grupuri musculare antagonice pentru
o transpoziție musculară secundară eficientă.
 neurotonizări ale nervilor musculocutanat și median cu nervii intercostali III - V
pentru a obține o flexie a cotului și/sau a pumnului;
 vârsta este unul dintre factorii cei mai restrictivi ai neurorafiilor și neurogrefelor,
șansele de reparare scad simțitor după a doua decadă.
B. În paraliziile parțiale (superioare, mijlocii sau inferioare)
 se indică o reparare prin neurorafie și/sau neurogrefă în funcție de nivel sau tipul de
leziune

Tratamentul sechelelor paraliziilor de plex brahial

Acesta este, din nefericire, stadiul în care chirurgul intervine cel mai frecvent,
încercând prin operaţii paleative să redea membrului paralizat măcar o parte din funcţia
pierdută. Din procentul mai mic de 50 % al paraliziilor plexului brahial care se remit
spontan, un număr apreciabil poate beneficia de tratament chirurgical recuperator, ale
cărui rezultate să fie întărite de procedeele fiziokinetoterapice şi de ergoterapie
ulterioară. Paraliziile totale definitive cunosc diferite atitudini terapeutice. Yeoman şi
Seddon, în paraliziile de acest tip, recomandă artrodeza scapulo-humerală, însoţită de
amputaţia braţului în treimea medie şi protezare mecanică. Astăzi se utilizează
protezarea bioelectrică, cu rezultate interesante. Hendry păstrează membrul paralizat,
executând o serie de intervenţii (artrodeza cotului, atrodeză intermetacarpiană cu
policele în opoziţie, tenodeza flexorilor şi extensorilor pe antebraţ) în vederea realizării
unei „piese" uşor de poziţionat cu ajutorul membrului valid. În ceea ce ne priveşte,
singura indicaţie de amputaţie o considerăm, la membrul paralizat, pierderea
sensibilităţii membrului cu tulburări trofice marcate. Păstrarea sensibilităţii, chiar în
condiţiile unei hipoestezii, îndreptăţeşte eforturile chirurgului ca, prin operaţii paliative
variate, să asigure mişcările de bază ale orientării spaţiale a membrului (abducţia cu
antepulsia braţului, flexia cotului) şi poziţia de lucru a mâinii (fixarea pumnului,
opoziţia policelui, semiflexia degetelor 2-5, pronosupinaţia indiferentă), în vederea

53
creării unor „motoare" digitale artificiale, de provenienţă locală (transplantări,
tenomioplastii) sau externă (aparate ortopedice). Paraliziile reziduale la care avem
certitudinea ireversibilităţii leziunilor beneficiază în mai mare măsură de operaţii
paliative.
Tratamentul sechelelor paraliziilor de plex brahial cuprinde un set de intervenții
chirurgicale care pot fi sistematizate în următoarele grupe mari:

A.Intervenții chirurgicale de reanimare a unor mușchi paralizați prin

transpoziții tendinoase (intervenții chirurgicale active ).
Procedeele active nu se vor temporiza prea mult, ele trebuind să preceadă instalarea
redorilor şi atrofiilor musculare.
Se vor efectua dacă se îndeplinesc următoarele condiții:
 articulațiile să fie fără redori și diformități - prin kinetoterapie susținută;
 mușchiul ales pentru transpoziție trebuie să corespundă ca forță la contrabalansarea
antagoniștilor;
 este de preferat un mușchi sinergic, dar se pot folosi și antagoniștii, care însă se vor
integra mai dificil d.p.d.v al recuperării mișcării dorite;
 direcția de acțiune a tendonului să fie cât mai dreaptă pentru menținerea forței
mușchiului;
 amplitudinea mișcării tendonului transpus trebuie să fie cât mai aproapiată de cea a
tendonului pe care dorim să-l reanimăm;
 mușchiul transpus să aibă o singură funcție;
 patul de alunecare să fie printr-un țesut cât mai lax și să evite, pe cât posibil,
transpozițiile prin fascie și membrana interosoasă;
 acordarea corectă a tendonului transpus.

B.Intervenții de fixare a unor articulații și de corecție a unor diformității:

 artrodeze
 tenodeze
 fasciodeze
 dermatodeze
 osteotomii de derotare

C.Intervenții mixte:
Aceste intervenții combină transpozițile de mușchi sau tendoane cu artrodeza sau
tenodeze, cu scopul de a oferi un sprijin sau de a sări o articulație, iar mișcarea să fie cât
mai bună.

54
 Centura scapulară

Clinic, paralizia muşchilor scapulei se manifestă printr-o instabilitate a omoplatului,

mai ales în timpul executării unor manevre care presupun fixarea rădăcinii membrului
superior (sprijin). Bolnavul se plânge de senzaţia de umăr instabil, munca cu membrul
superior respectiv este ineficientă. în timp, apar şi manifestări de ordin estetic (scapula
alata, scolioze toracale superioare sau cervico-toracale).
Principalii muşchi afectaţi a căror paralizie dezechilibrează scapula sunt dinţat
anterior, trapezul, ridicător al scapulei.
Tehnici operatorii de corecţie: Paralizia muşchiului dinţat anterior se rezolvă prin
procedee pasive (scapulopexii) sau active (transpoziţii musculare din vecinătate).
- Scapulopexiile pot fi osoase (costale), fasciale sau dermodeze.
- Transplantările musculare (procedee active) sunt mai des folosite.
His - Haas transplantează tendonul muşchiului teres major de pe humerus, pe coastele 5
şi 6, pe cale axilară. Frank Dickson confecţionează un tendon intermediar de fascia lata,
armat cu nylon, cu ajutorul căruia ancorează unghiul inferior al scapulei la marginea
inferioară a muşchiului pectoral mare. Chaves transferă inserţia coracoidiană a
muşchiului pectoral mic pe marginea medială (vertebrală) a scapulei.
Chaves şi Rapp transferă aceiaşi inserţie pe unghiul inferior al scapulei.
S-a propus şi transferarea inserţiei scapulare a muşchiului rhomboideus major pe partea
dorsală a scapulei (spinală, fascia muşchiului subspinos).

Intervențiile ortopedico-chirurgicale la nivelul centurii scapulare în paraliziile

de plex brahial

Intervenția Mușchi Mușchi Inserție Locul Mișcarea Variante

paralizați utilizați normală transpoziției recuperată

His-Has Dințatul Rotundul Humerus Coastele V-VI Fixarea

mare mare Pe cale axilară activă a -
scapulei pe
torace
Frank- – Dințatul Pectoralul Humerus Unghiul Fixarea
Dikinson mare mare inferior activă a
al scapulei scapulei pe -
printr-un torace
tendon
din fascia lata
55
Chaves Dințatul Pectoralul Coracoidă Transferul Fixarea Chaves-
mare mic coracoi- activă Rapp
dei pe marginea a scapulei pe Acelaș
medială a torace mușchi
scapulei pe unghiul
inferior al
scapulei
Zaharia Trapezul Rotundul Rotundul Rotundul mare Fixarea și
Ridicătorul mare mare pe se trece sub ridicarea
scapulei Marele marginea scapulă printr-o scapulei -
dorsal axilară a breșă prin
scapulei marele
dorsal

Lange Trapezul Ridicătorul Unghiul Se transpune Ridicarea

scapulei superior al cât scapulei -
scapulei mai lateral pe
spina scapulei

Intervenții pasive de fixare a scapulei:

Scapulopexiile:

 osoase, costale (Nove-Leclerc): ancorarea scapulei de

coasta a III-a;

 fasciale: - Frank-Dikinson - fixarea marginii mediale

a scapulei de apofizele spinoase T1-T5 cu un tub din
fascia lata;

 Henry - fixarea marginii mediale de apofiză spinoasă

T1-T5 cu un șiret confecționat din fascia lata.

 dermatodeze: - fixarea scapulei de coasta a III-a

și/sau apofizele spinoase T1-T5 cu un tub confecționat
din piele liberă

Intervenții mixte pe centura scapulară:

56
Conțin 1-2 procedee active asociate cu 1-2 procedee pasive, în funcție de situație

Umărul

Deficitul cel mai supărător la nivelul umărului este lipsa abducţiei. Uneori întâlnim
umere balante, la care şi rotatorii sunt paralizaţi, împreună cu muşchii pectoral mare,
latissimus dorsi, rotund mare. În aceste cazuri, alături de abducţie şi antepulsia este
deficitară. Situaţiile acestea sunt mai rare, cel mai frecvent fiind afectată abducţia în
condiţiile unui umăr „stabil" anterior şi posterior.

Refacerea abducţiei comportă: operaţii active (transpoziţii musculare) şi mixte

(artodeze cu transpoziţii musculare). Se fac şi operaţii pasive (artrodeze scapulo-
humerale) izolate, dar mai rar, eficienţa lor fiind limitată.

- Transpoziţiile musculare reprezintă o mare cucerire în chirurgia umărului paralitic

(Leo Mayer), mai ales că au venit după eşecurile sistematice ale anastomozelor
nervoase de tip Vulpius (sutura capului distal al nervului axilar la nervul median sau
ulnar). Paralizia deltoidului şi a muşchiului supraspinat este cea care trebuie suplinită.
-Artrodeza scapulohumerală este o operaţie bună, utilă. Se poate practica izolat sau,
aşa cum procedează majoritatea chirurgilor, asociată cu transpoziţia muşchiului trapez
pe humerus (Batemann, Mayer). Artrodeza scapulohumerală pune însă probleme
dificile în ceea ce priveşte poziţia în care trebuie fixată. Artrodeza combinată cu
transpoziţia trapezului pe humerus este foarcte larg folosită şi astăzi. Se combină
tehnica artrodezei cu un procedeu de tip Mayer sau Batemann. Incizia cea mai bună ni
s-a părut cea în U, prelungită pe braţ, ca în operaţia de transpoziţie a muşchiului trapez
(procedeu Leo Mayer). Fixarea inserţiei pe humerus se face trecând măcar unul din
şuruburi prin fragmentul de acromion prins de trapez, prin tuberculul mare, capul
humeral şi cavitatea glenoidă. Rezultatele acestei intervenţii sunt foarte bune.

Intervențiile ortopedico-chirurgicale la nivelul umărului în paraliziile de plex

brahial. Intervenții chirurgicale active ( transpoziții musculare )

57
Intervenția Mușchi Mușchi Inserție Locul Mișcarea Variante
paralizați utilizați normală transpoziției recuperat
ă
Leo-mayer Deltoidul Trapezul Claviculă Humerus printr-un Abducția Bateman-
Supraspinosul 1/3 laterală tendon brațului ridică de pe
Marginea confecționat din acromion o
posterioară a fascia lata pastilă
acromionului osoasăde 1
Spina cm pe care
scapulei o inseră pe
humerus
după o
rezecție de
1cm din
claviculă
Hoffa-
reinserția
trapezului
pe fascia
deltoidului
Ober Deltoidul Bicepsul Coracoidă Pe acromion Abducția
Supraspinosul Tricepsul capul scurt al Brațului
bicepsului -
Capul lung
al tricepsului
Harmon Deltoidul- Deltoidul- Buza Transferul Abducția
(maniera I ) fasciculul fasciculul inferioară a împreună cu Brațului
anterior posterior marginei vasele și nervul
posterioare a axilar pe claviculă -
spinei
scapulei

Harmon Deltoidul Pectoralul Capul Transferul inserției Abducția

(maniera a Supraspinosul mare clavicular pe regiunea Brațului
II-a) Rotundul Capul acromioclaviculară -
mare humeral și humerus
Marele Capul
Dorsal humeral

58
 Transplantarea trapezului după
Leo Mayer

Izoolarea inserților distale ale Prelungirea inserților

trapezului distale ale trapezului cu
langhetă de fascia lata

Realizarea orificilor osoase Inserția langhetei de fascia

pe fața antero-externă a lata în orificile osoase,
humerusului deasupra V-ului deltoidian
59
60
Tehnica Saha de transfer al trapezului în
paralizia deltoidului

Separarea acromionului cu inserția Incizie longitudinala a deltoidului

trapezului de spina scapulei si pentru evidențiera humerusului
extrimitatea laterală a claviculei

Fragmentul acromioclavicular cu Muschiul deltoid este suturat în maximă

inserția m. trapez este fixat cu 2 tensiune pe partea de sus a trapezului
șuruburi mai jos de marea
tuberozitate

61
Procedeul de transfer
Harmon

62
 Intervenții pasive pe umăr pentru articulația scapulohumerală balantă:

Artrodeza scapulo-humerală cu poziția brațului în:

- abducție 30°;

- antepulsie 30°;

- rotație internă 20-30°.

lnterventii mixte:

- artrodeză umăr + operația Leo-Mayer (rezultatele cele mai bune).

Cotul şi antebraţul

Flexia cotului este singura mişcare ce trebuie neapărat recuperată şi una din
mişcările foarte importante ale membrului paralizat care, odată refăcut, îi asigură
acestuia reluarea celei mai elementare funcţionalităţi.
Deficitul de flexie a cotului se poate remedia, paliativ, prin procedee chirurgicale
active (transpoziţii şi transplantări musculare) sau pasive (artrodeze, artrorize).
- Flexoroplastia (Steindler) are ca principiu transpoziţionarea originii comune a
muşchilor pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longas, flexor digitorum
sublimis şi flexor carpi ulnaris din inserţia epicodiliană medială, mai proximal, pe
humerus, cu 4-5 cm.
- Transpoziţia muşchiului triceps (Bunnell) are ca principiu mutarea inserţiei
olecraniene a muşchiului triceps pe inserţia muşchiului biceps (tuberozitatea radială).
- Transplantarea muşchiului pectoral mare (Clark) are ca principiu uitlizarea
fascicolului inferior al muşchiului pectoralis major pentru reanimarea flexiei cotului.
- Transpoziţia muşchiului sternocleido-mastoidian (Sterling-Bunnell) dă rezultate
bune, dar este inestetică.
- Transplantarea muşchiului latissimus dorsi şi a muşchiului teres major (C.Zaharia)
are ca principiu utilizarea parţială a muşchiului latissimus dorsi şi totodată a muşchiului
teres major pentru reanimarea flexiei cotului sau a degetelor.
Paralizia extensiei cotului nu este prea invalidizantă. Majoritatea autorilor nu
recomandă reanimarea ei chirurgicală, acţiunea gravitaţiei fiind suficientă pentru
aceasta.

63
 - Artroriza cotului se execută, în genere, mai rar decât operaţiile active, de
transpoziţie sau transplantare musculară.
- Artrodeza cotului se face în prezent din ce în ce mai rar. Este o operaţie bună
pentru cei ce execută munci fizice şi care au mâna şi pumnul funcţionale.
- Antebraţul, chiar după rezolvarea chirurgicală a cotului, pune uneori probleme
legate de poziţia sa, atât pasivă cât şi în timpul mişcărilor. În scopul corectării acestora
se pot executa cele mai variate intervenţii în funcţie de situaţie, ca tenotomii,
fasciotomii, osteotomii, transplantări. Cea mai supărătoare diformitate la nivelul
antebraţului este pronaţia care se fixează şi devine, cu vremea, ireductibilă (retracţie
fibroasă).
- Osteotomia oaselor antebraţului este mai des folosită. Se face osteotomia ambelor
oase sau a unui singur os şi, după corectarea poziţiei antebraţului, se face osteosinteza
acestora cu plăci şi şuruburi.
-Artrodeza pumnului în supinaţie este un procedeu care realizează într-un singur
timp corecţia pronaţiei şi artrodeza pumnului.

Intervențiile ortopedico-chirurgicale la nivelul cotului în paraliziile de plex

brahial. Intervenții chirurgicale active ( transpoziții musculare )

Intervenți Mușchi Mușchi Inserție Locul Mișcarea Variante

a paralizaț utilizați normală transpoziție recuperat
i i ă

Steindler Bicepsul Pronatorul Epicondilul Humerus Flexie cot -

Brahialul rotund humeral superior de
Flexor radila medial vechea
al carpului inserție cu
Palmarul 4-5 cm
lung împreună cu
Flexorul o pastilă
superfecial al osoasă din
degetelor epicondilul
Flexorul medial
ulnar al
carpului
Bunnel Bicepsul Tricepsul Olecran Pe tendonul Flexie cot Caroll-
Brahialul bicepsului sutură la
sau pe tendonul
tuberozitate bicepsului
a radială Biesalski-
Mayer-

64
 transpoziția
centrală a
tricepsului

Eyer-Irwin Bicepsul Flexorul Epicondilul Porțiunea Flexie cot

Brahialul superfecial și medial laterală a
profund al humerusului
degetelor superior cu
Pronatorul 2-5 cm
rotund printr-un
Flexor radial tendon
al carpului confecționat
din fascia
lata
Clark Bicepsul Pectoralul Humerus și Inserțile Flexie cot Merle D
Brahialul mare inserțile costale pe ´Aubigne-
costale biceps și reinseră
inserția capătul
humerală humeral pe
păstrată cu coracoidă
respectarea Bohler
pediculului asociază și
vasculo- artrodeza
nervos umărului și
scurtarea
humerusulu
i
Ober- Bicepsul Epicondilieni EpicondilulReinserați Flexie cot
Spitzy Brahialul i laterali lateral al
mai sus pe -
humerusuluihumerus
Spira Bicepsul Pectoralul Coracoidă Pe tendonul Flexie cot -
Brahialul mic bicepsului
cu
neotendon
din fascia
lata
Axer-Segal Biceps Marele dorsal T10- Sutură la Flexie cot -
Coastele IX- biceps
X -conservarea
pediculului
vasculo-
nervos
Zaharia Biceps Marele dorsal Tuberculul Biceps prin Flexie cot -
65
 Rotundul mic al neotendon
mare humerusului din fascia
lata
Sterling- Biceps Sternocleido- Claviculă Tendonul Flexie cot -
Bunnel mastoidianul Stern bicipital prin
neotendon
Brooks- Biceps Pectoralul Humerusul Tendon din Flexie cot -
Sedon mare biceps prin
pectoralul
mare
Ober-Bar Triceps Brahoiradialu Humerusul Triceps Extensia -
l cotului
Friedberg Triceps Bicepsul Tuberozitate Transpus pe Extensia -
a bicipitală triceps cotului
de pe radius
Merle D Triceps Deltoidul Humerusul Tricepsul Extensia -
´Aubigne cotului
Harman Triceps Marele dorsal Humerusul Tricepsul Extensia -
cotului

Intervenții pasive pe cot pentru stabilizarea articulației:

A. Artroriza cotului:

- este indicată în paraliziile întinse ale membrului superior și cu insuficiență relativă a

flexorilor cotului;

- variante: - extraarticulare

 Boyd - artroriza extraarticulară cu grefon osos iliac în foseta olecraniană;

 Hendry - cu grefon tibial în foseta olecraniană.

- intraarticulare

 Putti-Scaglietti - grefon osos iliac intraarticular;

 Rădulescu - grefon costal intraarticular.

66
B. Artrodeza cotului

Operația Steindler Tehnica Bunnell de transfer

modificat. Transpoziția
al tricepsului în paralizia
mușchilor epicondilieni
bicepsului
pe humerus printr-un
tendon confecționat din
fascia lata.

67
Tehnica Brooks- Seddon de transfer
al marelui pectoral în paralizia
flexorilor cotului

68
 Operația Clark: Inserția fasciculului
recoltarea langhetei din biceps pe
din biceps cu marele pectoral și
păstrarea inserței modul de acțiune
distale

PUMNUL

Este o articulaţie deosebit de importantă în complexul morfofuncţional al mâinii. De

stabilitatea şi posibilităţile sale de orientare depinde, într-o măsură covârşitoare,
calitatea activităţii mâinii.

Ca şi la articulaţiile precedente, operaţiile de stabilizare ale pumnului pot fi active

(transpoziţii şi transplantări musculare) sau pasive (artrodeze, tenodeze şi mai rar,
artrorize).

69
 Expresia clinică cel mai des întâlnită în paraliziile muşchilor pumnului este „mâna
căzută", aspect întâlnit în leziunile fasciculului posterior al plexului brahial. În aceste
situaţii, extensia voluntară şi înclinarea radială a mâinii sunt imposibile, ca şi extensia
tuturor degetelor şi abducţia policelui. La încercarea de extensie a degetelor se
accentuează flexia şi înclinarea ulnară a pumnului (muşchiul flexor ulnar al carpului se
contractă, fiind sinergic cu muşchiul extensor al degetelor).

Transplantarea musculară cea mai eficace şi cu rezultatele cele mai bune este cea
propusă de Zacchary şi constă din 3 transpoziţii musculare care vizează reanimarea
extensiei pumnului şi degetelor.

Artrodeza pumnului este o operaţie stabilizatoare foarte bună, prezentând în plus

avantajul eliberării unor muşchi cu bună valoare funcţională care sa fie utilizaţi pentru
reconstrucţii la nivelul mâinii. Dacă stabilizatorii ulnari sunt buni, se pot revitaliza
stabilizatorii radiali prin transplantări.

Procedee de artrodeza sunt multiple, dar majoritatea autorilor sunt de acord asupra
poziţiei de fixare a mâinii (flexie dorsală 15 -20°, înclinaţie ulnară 5°) şi asupra
necesităţii fixării artodezei (plăci cu şuruburi, autotransplante osoase).

70
 Intervențiile ortopedico-chirurgicale la nivelul pumnului în paraliziile de plex
brahial. Intervenții chirurgicale active ( transpoziții musculare )
Intervenții pasive de fixare a pumnului:

A. Artrodeza pumnului:

- se face în pozițiile: - flexie dorsală 15-20°

- înclinație ulnară 5°.

- variante:

 Babin Chevaye - fixarea cu grefon tibial între radius și baza metacarpianului III;

 Peterson - grefonul alunecal din radius;

 Miller – folosește placa cu 8 șuruburi de la radius până pe metacarpianul III.

B. Artrodeza concomitentă a pumnului și policelui - se folosește un grefon în Y care

fixează radiusul, carpul și primele două metacarpiene

71
C. Artrodeza cu supinarea mâini

Mâna

Paraliziile diverşilor muşchi ai mâinii se suplinesc foarte greu. Opoziţia policelui,

flexia şi extensia degetelor, abducţia policelui sunt dinformităţi greu de recuperat, chiar
de către specialişti cu experienţă. La greutăţile menţionate, determinate de fineţea şi
specializarea acestei complexe şi pretenţioase unelte de lucru, se adaugă şi necesitatea
păstrării unei sensibilităţi acceptabile la nivelul degetelor, fără de care mişcările
acestora şi prehensiunea nu mai au valoare; spre deosebire de celelalte segmente, la
nivelul degetelor, în afară de tratamentul sechelelor motorii, poate apărea şi necesitatea
tratamentului sechelelor senzitive.
Principalele funcţii ale mânii şi degetelor care sunt afectate şi se cer corectate sunt:
- opoziţia policelui, flexia degetelor, abducţia policelui, mişcările de lateralitate ale
degetelor date de muşchii intrinseci ai mâinii, abducţia indexului, funcţii complexe,
multiplu lezate şi care realizează aspecte de „mână simiană" şi „mână balantă", funcţiile
senzitive tactilă, termoalgezică (uneori) etc.
Vom trece în revistă, rezumativ, principalele intervenţii chirurgicale destinate
refacerii opoziţiei policelui.
- Transpoziţiile şi transplantările tendinoase-sunt cele mai frecvent utilizate, mai ales
în paraliziile mai limitate, interesând în special teritoriul nervului median.
- Artrodeza policelui este o operaţie bună, prin care se realizează un pilon de
opoziţie (policele) spre care se pot flecta degetele 2- 3.
Artrodezele de opoziţie urmăresc fixarea metacarpului I în opoziţie maximă în faţa
metacarpianului II, prin diverse mijloace, cel mai utilizat fiind un transplant osos care
solidarizează în această poziţie cele două metacarpiene.
- Artrodeză trapezometacarpiană.
- Artrodeză intermetacarpinaă este singura capabilă să menţină opoziţia policelui.
- Osteotomiile sunt foarte rar folosite. Flexia degetelor este importantă pentru pre-
hensiune. Se va căuta reanimarea flexiei măcar pentru degetele 2-3.
Operaţiile cinematizante vor fi executate doar pe degete cu articulaţii suple, mobile.
în cazul redorilor articulare vom prefera artrodeze interfalangiene în poziţii funcţionale.
- Transpoziţiile şi transplantările musculare dau rezultate destul de bune, deşi forţa
şi fineţea prehensiunii nu sunt recuperate suficient.
- Artrodezele interfalangiene sunt indicate când mobilitatea acestor articulaţii este
compromisă.
- Artrodezele se fac, în funcţie de necesitate, la diferite nivele:
72
- Artrodezele metacarpofalangiene în flexie sunt mai puţin recomandabile.
- Artrodezele interfalangiene sunt foarte utile dacă transplantările tendinoase nu sunî
indicate sau n-au dat rezultate.
„ Mâna simiană " şi „ mâna balantă " sunt forme clinice ale paraliziilor plexului
brahial care exprimă grave atingeri ale acestuia şi care constituie invalidităţi deosebit de
complexe, greu de recuperat.
- Mâna simiană, cu aspect caracteristic (atrofică, aplatizată fără opoziţia policeului
care stă în abducţie, cu grifa degetelor II-V), se întâlneşte în leziunile fasciculelor
superioare şi inferioare ale plexului brahial, în care sunt afectate fibrele nervoase ale
nervilor ulnar şi median. În funcţie de starea articulaţilor, de calitatea şi numărul
muşchilor funcţionali din apropiere, de starea tegumentelor şi sensibilitatea lor, se
recomandă restabilirea ur-matoarele funcţii ale mâinii:
- flexia articulatiilor metacarpofalangiene, prin tehnicile descrise mai sus. Dacă
dispunem de prea puţini muşchi în stare de funcţionare, ne vom mulţumi doar cu
avansarea scripeţilor proximali (St. Bunnell), cu artrorize şi, foarte rar, artrodeze
(acestea din urmă să nu intereseze indexul).
- opoziţia policelui, prin operaţii active sau artrodeze intermetacarpiene de tip
Foerster;
- abducţia indexului, prin procedeele active descrise;
- abducţia policelui, tot prin procedeele descrise.
- Mâna balanţă (Hendry, M.d\'Aubigne) constituie o entitate clinică deosebit de gravă.
Dacă sensibilitatea degetelor (măcar a policelui şi indexului) este păstrată, merită făcute
eforturi de recuperare parţială a ei chiar dacă avem la dispoziţie un singur flexor sau un
singur extensor al carpului sau al degetelor. Acest muşchi va fi utilizat pentru cea mai
importantă mişcare (flexia indexului şi mediusului, de exemplu), care să închidă pensa
digitală pe un police artrodezat în opoziţie. De asemenea, se vor asocia artrodeze ale
pumnului, articulaţiilor interfalangiene şi tenodeze ale articulaţiilor
metacarpofalangiene.
- Sensibilitatea degetelor, aşa cum mai amintit, este importantă în special pentru police
şi index.
Pentru recuperarea sa se pot executa grefe de piele ale pulpei altor degete cu
sensibilitate păstrată, pediculate cu vasele şi nervii colaterali digitali respectivi.

Operații active și pasive efectuate pe mâna paralizată în cadrul paraliziilor de plex

brahial

73
74
Transferul Riordan pentru
restabilirea opoziției
75
 Tratamentul chirurgical al sechelelor leziunilor atipice ale plexului brahial

În paraliziile posttraumatice complexe ale regiunilor claviculară, scapulară, a

umărului sau axilei, leziunile nervoase sunt neuniform repartizate.

Principalele trunchiuri nervoase terminale ale plexului (nervul radial, nervul

median, nervul axilar, nervul ulnar, nervul musculocutan) pot fi interesate imediat după
emergenţa lor din plex sau pot fi smulse chiar din originea lor fasciculară (nervul
musculocutan, nervul radial).

Repararea leziunilor acestor nervi sau a sechelelor lor se impune la fel ca şi la

leziunile descrise până în prezent.

Neuroliza, executată cu atenţie odată cu instalarea durerilor permanente sau în

momentul opririi evoluţiei favorabile spre remisiune a unei leziuni, este obligatorie şi,
aproape întotdeauna, urmată de rezultate bune. Atât neuroliza, cât şi neurorafia la
nivelul originii nervilor terminali trebuie avute în vedere întotdeauna cu ocazia
efectuării explorării chirurgicale a plexului brahial. Explorarea plexului brahial să fie
întotdeauna largă, pornind de la rădăcini şi sfârşind cu ramurile terminale ale plexului.
Abia după inventarierea tuturor leziunilor se trece la rezolvarea lor.

Prezenţa rupturilor sau secţiunilor la nivelul unui trunchi sau fascicul nu exclude
ruptura, câţiva milimetrii sau centimetrii mai distal, unui nerv. Leziunile nervului vor fi
reperate chiar dacă ne găsim şi în prezenţa unor smulgeri radiculare fără sorţi de reuşită
în ceea ce priveşte neurorafia lor, pentru că prin nervul respectiv trec fibre nervoase
venite din diverşi neuromeri, pe calea rădăcinilor intacte, şi recuperarea unor însemnate
grupe musculare sau zone tegumentare poate fi astfel asigurată.

Amputația în paraliziile de plex brahial

Wilkinson sistematizează indicațiile amputației în paralizile de plex brahial în felul

următor:

A. Indicații de urgență:

76
o leziuni de plex brahial însoțite de septicități ale membrului superior, care
periclitează viața pacientului;

o leziuni ale plexului brahial asociate cu sindrom de strivire a membrului superior

fără perspective de recuperare;

o leziuni de plex brahial asociat cu sindrom de ischemie acută.

B. Indicații tardive:

o membrul superior balant, insensibil, cu redori grave articulare și cu tulburări

trofice avansate;

o dureri insuportabile care dezechilibrează psihic bolnavul;

o leziuni preganglionare extinse fără șanse de recuperare prin neurotonizări;

o eșecul tratamentului neurochirurgical sau ortopedico-chirurgical.

Zaharia preferă păstrarea unui membru superior dotat cu sensibilitate și reanimat cel
puțin parțial cu câteva transplantări musculare la care să se asocieze artrodeze sau o
bună apărare oropedică a unei proteze chiar performante.

Tratamentul fizioterapeutic în paraliziile de plex brahial

Se folosește ca mijloace de terapie fizică rongenterapia și ionozările în doze

antiinflamatorii.

Rontgenterapia - se efectuează pe câmpuri izolate (regiunea supraclaviculară) în

doze totale de 1500 R°, cu doze fragmentate de 150 R° la intervale de 2-3 zile.

Ionizările – se efectuiază cu un generator de curent continu în care electrodul activ

( electrodul negativ ) a fost îmbibat în soluție de iodură de potasiu 4-5%, în ședințe de
20-30 min pe zi, timp de 15 zile la rând.

Rontgenterapia se folosește pentru efectul ei profund, intercalată cu ionizările se

efectuiază serii de 3-4 ședințe, iar dacă nu se obține nici o ameliorare se trece la

77
explorare chirurgicală cel târziu la 3-4 luni de la traumatism, după o reevaluare a stării
neurologice prin examinării complexe.

Kinetoterapia - rolul ei este de a întreține și perfecționa motilitatea restantă în

cadrul unui proces complex de readaptare psihică, profesională și socială a pacientului.

Programele kinetoterapeutice trebuie individualizate în funcție de tipul de leziune, de

evoluția ei, de psihicul individului și de pregătirea sa profesională.

Formele kinetoterapiei utilizate in paraliziile de plex brahial sunt:

A. Postura dirijată , realizată prin aparate gipsate sau ortopedice, în general

amovibile și care au rolul de a combate simptomele supărătoare (edem, tulburări
trofice, dureri, prevenirea pozițiilor
vicioase) și realizarea pozițiilor
funcționale ale articulaților și
segmentelor respective. Repausul
creat prin aceste aparate urmărește
două scopuri: să fie active ( contracții
izometrice) și să realizeze poziții
funcționale. Durata este scurtă în
cazurile când tulburările sunt predominant subective și lungă când sunt asociate cu
leziuni osteoarticulare. În cazul în care imobilizările sunt de lungă durată se recomandă
posturile alternante, care să realizeze cele câteva poziții funcționale principale ale
articulaților și segmentelor membrului bolnav.

Pozitile funcționale:

a) umărul:

- abducție 60-90°;

- anteducție 45°;

b) cotul:

- flexie 75-80°;

- pronație 10°;

78
- posturi alternante:

- flexie 80°;

- extensie 160° : se schimbă la 24 ore;

c) pumnul:

- dorsoflexie 45°;

- înclinație ulnară 10°;

d) policele:

- în semiopoziție;

- flexie din articulația carpo-metacarpiană 30° ;

- abducție 30°;

- flexie interfalangiană 5°;

e) degetele: flexie după schema 60-25-30° de la articulația metacarpofalangiană,

articulația interfalangiană I-II și II-III. De la index spre auricular această flexie crește cu
câte 5 °.

B. Contracțiile izometrice. Ele au ca scop :

- menținerea tonusului și capacității contractile a mușchilor neparalizați;

- antrenarea mușchilor buni în vederea utilizării lor în faza tratamentului chirurgical al

sechelelor;

- grăbirea recuperării neuromusculare.

C. Exercițiile posturale. Scopul lor este:

- tonic local și general

- corectiv al unor diformități vicioase.

D. Mobilizările active - acestea încep în momentul recuperării spontane a unei mișcări

sau la 15-45 zile de la o transpoziție sau transplantare musculară sau tendinoasă.

79
 PARALIZIA
OBSTETRICALĂ
A PLEXULUI
BRAHIAL

80
Epidemiologie
 Incidența paralizii obstetricale de plex brahial este raportată la 0.5 – 1.9 la 1000
de nou-născuți vii;

 90% paralizie de tip superior;

 Aproximativ 1,5- 5 % sunt cazuri bilaterale;

 Cel mai frecvent pe partea dreaptă;

 Factori favorizanți (femeile-obeze, diabetice, în vârstă, multipare; copii

macrosomi, prematuri, distocia de umăr, prezentarea pelvină)

 Nou-născuți cu leziuni de plex brahial au o incidență mai mare a scorului Apgar

mic ( 7-1 );

 În 90 % din distocile de umăr apare paralizia de plex brahial

Etiologie
 aplicarea forcepsului (mecanism
tipic) sau a sucțiunii la fătul
mare peste 4 Kg, cu întinderea
trunchiurilor superioare și
afectarea în consecință a
acestora ( C5, C6 );

 manipularea brațelor și extensia

gâtului pentru expulsie, cele mai
frecvente leziuni se gasesc la
copii mai mici de 3 Kg și sunt
cele de rădăcini inferioare ( C8,
T1 );

 circulara de cordon ombilical;

 nașteri laborioase;

81
  aplicarea defectuasă a forcepsului
direct pe plex;

 nașteri distocice cu hipoxia fătului;

 umăr angajat;

 fractura de claviculă poate fi

asociată paraliziei obstetricale

Anatomopatologic
Din punct de vedere al patogeniei și anatomopatogenei leziunile sunt identice cu
leziunile produse în orice alte leziuni
traumatice ale plexului brahial. Și aici poate fi
aplicată schema lui Narakas cu cele 5 nivele
lezionale și clasificarea anatomopatologică a
lui Sunderland cu cele 5 grade de leziune.

Leziunea constituită într-unul din nivele

evoluează și în final produce un nevrom
intraneural.

În leziunile complete cu întreruperea

conducerii neurale pe lângă tulburările mixte
motorii și senzitive apar tulburări
neurovegetative la nivelul întregului membru
sau segment afectat.

Întinderea, ruptura, compresia sau avulsia

nervilor apare de obicei, după devierea laterală puternică a capului față de umăr în
timpul travaliului.

Studii recente sugerează forţele intrinseci (contracţii uterine).

82
 Simptomatologie
Simptomatologia variază in funcție de extensia leziunilor nervoase și de gradul de
afectare a fiecărei rădăcini, trunchiuri sau nerv afectat.

Imediat după naștere, nou-născutul

nu-și folosește brațul. Leziunea de plex
devine evidentă între 2 și 4 săptămâni.
Uneori o fractură a extremității superioare
a humerusului sau o fractură de claviculă
maschează simptomatologia, imobilitatea
segmentului punându-se pe seama reacției
la durere.

Cel mai frecvent se intâlnește totuși

paralizia de tip superior găsindu-se în
80% din cazuri.

Cam 15% sunt cazuri bilaterale.

În paraliziile complete membrul atârnă

inert fără mobilitate la provocare sau
reflexe.

Rotația internă este aproape o

constantă.

Mușchii care asigură această mișcare

sunt mușchii pectorali (C5T1), marele
dorsal, rotundul mare (C8, C9), mușchiul
subscapular (C5C6), fasciculul anterior al
deltoidului (C5C6). Se observă aria largă de răspândire a rădăcinilor care inervează
mușchii rotatori interni (C5T1). Din cauza leziunilor incomplete tonusul rotatorilor
interni se păstrează dominant. Este cunoscută asocierea dintre rotația internă și luxația
posterioară a articulației gleno-humerale.

83
 Semnul Rocher este pozitiv prin insuficiența sistemului nervos vegetativ.
Ischemierea de scurtă durată a mâinii este urmată de o hiperemie excesivă și de lungă
durată.

Semnul trompetei ( Ombredanne ) ca să ridice mâna la gură va ridica și cotul

Dacă este lezat nervul frenic poate să fie prezentă detresa respiratorie

Dacă este lezat simpaticul = sdr.Horner

Prin dezvoltarea ulterioară a copilului, brațul afectat rămâne hipoplazic, rotația

internă și adducția se organizează prin retracția fibroasă a rotatorilor interni și ai
adductorilor, la fel și pronația antebrațului.

În final, copilul va avea un braț hipoplazic addus, rotat intern și cu antebrațul pronat
astfel că mâna va privi în spate (poziția chelnerului mâna addusă, rotată intern și
flexie).

Această poziție este dată de paralizia mușchilor deltoid, supraspinos, infraspinos,

rotundul mic, biceps, brahioradial, brahial, supinator, extensorii pumnului și ai
degetelor. Dacă afecțiunea nu se rezolvă urmează atrofia musculară, umărul apare
emaciat.

Forme clinice
Paralizia de tip superior C5-C6
(Douchenne-Erb)

În aceasta sunt afectați în primul rând

mușchii centurii scapulare: deltoidul,
romboidul și mușchii brațului: biceps,
brahial, brahioradial. În consecință
bolnavul nu poate face abducția brațului,
flexia antebrațului pe braț, rotația externă
a antebrațului.

84
 Poziția chelnerului este caracteristică acestui tip de paralizie.

Paralizla de tip inferior C7-C8-T1 (Klumpke)

Sunt afectați mușchii intrinseci și extrinseci

ai mâinii. Este deosebit de invalidantă prin
lipsa prehensiunii, dar este mai rară.

Poate fi asociată cu un sindrom Horner,

dacă fibrele care trec prin C3 și T1 sunt
afectate.

Paralizia totală de plex brahial este cea mai gravă și combină simptomatologia
celor două precedente.

Dacă rădăcina C4 este afectată poate fi însoțită de paralizia de nerv frenic

Diagnostic pozitiv
• Diagnosticul pozitiv la un nou-născut este dificil.
85
• Simpla observare a copilului, urmărirea simetriei și a reflexelor primare poate fi
de folos.

• Flexia și adducția umărului dată de contracția pectoralului mare și a trapezului

poate simula abducția în lipsa activități mușchiului deltoid.

• Reflexele sunt abolite pe partea bolnavă. Determinarea arilor de sensibilitate se

referă doar la anestezia dureroasă în cazurile grave.

• EMG poate da informații valoroase și definește exact rădăcinile afectate, și dă

date despre reinervația musculară.

• Potențialele electrice somato-senzoriale dau informații valoroase asupra

rădăcinilor și tipului de leziune nervoasă.

• Examenul radiologic este controversat; evidențierea meningocelului la această

vârstă este dificilă.

• Tomografia computerizată cu substanțe de contrast pentru mielografie este mai

fidelă decât rezonanța magnetică nucleară.

• Ecografie

Diagnostic diferențial
 malformații congenitale: artrogripoza, lipsa claviculei;

 afecțiuni traumatice obstetricale: luxația umărului, decolare epifizară a

humerusului, fractura claviculei, leziuni a măduvei cervicale;

 paralizie cerebrale: hemiplegia și diplegia.

Tratament
Tratamentul recuperator:

86
 Începe numai după primele trei săptămâni de viaţă astfel încât să nu
provoace leziuni de elongație în continuare şi să permită vindecarea
nervoasă corespunzătoare.
 Scopul tratamentului recuperator
este de a menţine mobilitatea și a
preveni contracturile, redorile și
pozițile vicioase.
 Formele tratamentului recuperator
sunt:
 Kinetoterapia ( mobilizari active si
pasive )
 Postura dirijată ( se folosesc diferite
atele de postură în poziție de corecție progresivă. Umărul se
poziționiază în abducție 90° și
rotație externă 90° )
 Fizioterapia
 Ergoterapia

Tratamentul chirurgical
 Majoritatea autorilor sunt de părere ca intervenția să se facă după trei luni.

 Este indicat în caz de recuperare nesatisfăcătoare , după numeroase explorări

complexe clinice, etectrofiziologice, radiologice și CT, care arătă sediul și tipul
leziunii.

87
 Tratamentul microchirurgical al plexului este gold standardul:

 explorare și neuroliză

 neurogrefe și neurotonizări

 Principalele priorități ale tratamentului chirurgical sunt:

 funcționalitatea mânii

 flexia cotului

 stabilitatea umărului

 La copilul mai mare de cinci ani se recomandă intervențiile paleative de corecție

a atitudinilor vicioase, axate pe părțile moi : exemplu tenocapsulectomia
anterioară Sever-Putti ( tenotomia subscapularului ) cu imobilizarea în
hipercorecție ( rotație externă ) timp de 30 de zille.

 Peste 10 ani această intervenție se asociază cu operații de transplantare a

mușchilor rotund mare și marele dorsal pe coafa rotatorilor, pentru ai transforma
în rotatori externi (Merle D´Aubigne).
Această intervenție oferă o șansă mai
bună de recuperare a rotației externe și
a abducției .

 Anterior shoulder release ( tehnica Sever): abord deltopectoral, tenotomia

tendonului pectoral mare, a
subscapularului și osteotomia coracoidei.
Atelă de abducție 2 săptămâni, apoi de
postură intermitentă încă 4 săptămâni.

 Peste 15 ani sau mai mult, în funcție de

creșterea osoasă, se pot face intervenții
88
 care să se adreseze și scheletului osos: artrodeze și osteotomii de derotație în
funcție de gravitatea leziunii.

 Acest tip de intervenție are rezultate bune funcționale și estetice, media creșterii
abducții fiind de 60°, iar a arcului de rotație este de 25°.

 Osteotomia de derotare a humerusului (tehnica Rogers ): abord deltopectoral,

osteotomie la 5cm sub articulație, rotație externă cu 90°, fixare internă. Atelă de
abducție 8 săptămăni.

Prognosticul
 Depinde de nivelul și tipul leziunii

 Revenirea neurologică este incertă

 Revenirea la un status neurologic bun este raportată de diferiți autori între 30 și

95%.

 În cazull paraliziei de tip superior, se consideră că dacă la trei luni, deltoidul și

bicepsul au început să-și revină și este complet la 5 luni, atunci rezultatul va fi
bun, dar dacă această întârzie peste această limită rezultatul final nu va fi
niciodată unul foarte bun .

 Prognosticul în paralizia de tip inferior Klumpke este mai prost. Maximum 40%
din cazuri sunt raportate cu rezultat final bun.

 Noetzel folosind scala de evaluare a forței musculara (BMRG) a constatat:

-Recuperare completă la 66%

-Insuficienţă uşoară la 11%

-Slăbiciune moderată la 9%

-Slăbiciune severă la 14%

89
 Când sunt asociate paralizia de nerv frenic şi paralizia diafragmatica, există
probabilitatea mare de necesitate a intervenție chirurgicală pentru recuperare

Bibliografie
• Dinu.M.Antonescu-Patologia aparatului locomotor, Vol I, p.1143-1174

• Encyclopédie Medico-Chirurgicale- Paralysies traumatiques du plexus brachial

de l'adulte; Paralysie obstétricale du plexus brachial

• Campbell's- Operative Orthopaedics, 11th edition.

• Clement C.Baciu - Chirurgia si protezarea aparatului locomotor

• R.Mere D’Aubigne -Membres et Centures, Generalites membres superieurs,

Tome 7

• Dan Lucaciu, Silviu Hopulele, Iulian Hopulele – Ortopedie, curs pentru medici
rezidenți, p.352-359

• Alexander Y. Shin, Robert J. Spinner, Allen T. Bishop- Brachial Plexus Injuries

in Adults

• A.Hufschmidt, C.H. Lucking-Neurologie integrală

• Brachial plexus palsy in neonates John B Cahil, Medlink

• Brachial plexus injuries, emedicine Aug 2004

• http://www.plexusbrachial.com

• http://www.maitrise-orthop.com

90