ENCEFALOPATIA HEPATICA

Asist univ.dr. Elena Lelia Iordache

DEFINITIE EH

sdr. neuropsihic ce se poate instala

brusc sau progresiv ca urmare a
pierderii totale sau partiale a celor 3
functii hepatice : sinteza, detoxifiere
si excretie

EH-coma hepatica -encefalopatie

portosistemica

FORME CLINICE EH

EH fulminanta-instaleaza brusc si survine pe ficat

normal ce sufera brusc necroza intinsa/totale

EH cronica-survine la pacienti cu CH preexistenta

, instaleaza lent cu evolutie ondulanta, determinata
de factori de risc endogeni si exogeni care induc
coma

Degenerarea hepatocerebrala-consta in simptome

neurologice preexistente si evolutive cu tulburari
psihice

CAUZE
DECLANSATOARE

Factori amoniogeni

-regim alimentar hiperproteic

-HDS
--infectii diverse (mai ales PBS),respiratorii,urinare,digestive,
-stari febrile
-hepatite acute supradugate,alcoolice sau virusale
-dezechilibre hidroelectrolitice
postdiuretice:hidroclorotiazida,furosemid
-constipatia
-interventii chirurgicale
-uremie
-Helicobacter pilori

Factori nonamoniogeni

administrare de sedative sau hipnotice

Hipoxia
Anemia
Hipotiroidism

ETIOPATOGENIA

teoria hiperamoniemiei
-teoria cresterii falsilor
neurotransmittori
-teoria cresterii concentratie
serice a aminoacizilor aromatici
-teoria scderii concentratiei
aminoacizilor cu lant ramificat.

TABLOU CLINIC

Manifestari neurologice

Manifestari psihice

Foetor hepaticus-halena fetida

Simptome generale nespecificehiperpirexie

-hiperventilatie

MANIFESTARI
NEUROLOGIE

Asterixis-flapping tremor-miscari
nonritmice ale
extremitatilor,amplitudine mare,
frecventa mica,asimetrice spontane sau
provocate

Exagerarea ROT
Clonus
Rigiditate lama de briceag

TULBURARI PSIHICE

Tulburari de comportament :apatie ,irascibilitate,

agitatie, agresivitate,

Tulburari de constienta progresiva:

-inversarea ritmului somn/veghe,
-somn profund cu posibilitatea de a raspunde la stimuli
externi si controlul sfincterelor
-coma-nu raspnde la stimuli,fara control sfincterian

Tulburari intelectuale: complexe , progresiveprobleme de calcul (adunare,scadere), tulburari de

scris, nu poate desena, test Reitan-unirea in ordine a
cifrelor aranjate disparat-test +in forme subclinice),
dezorientare temporospatiala

Tulburari de vorbire: lent , progresiv, reversibilebradilalie, disartrie

DIAGNOSTIC
PARACLINIC
A.Metode electroneurofiziologice

EEG
EEG cuantificata
Potentiale evocate , potentiale
cognitive

Modificari EEG

Incetinirea ritmului de activitate cerebrala cu

aparitia undelor delta si generalizarea undelor teta
N-unde alfa 11c/s si unde beta
Generalizarea ritmului lent pe tot creierul se face
progresiv din regiunea frontala spre regiunea
occipitala
Unde delta-patologice la adultul in stare de veghe,
fiziologic apare la varstnici in stare de somn si
patologic:hipercapnie,uremie,hipoglicemie,deficit
B12
Ritmul teta-4-7c/s-apare N-la copii si adulti in somn
in regiunea temporala

Gradarea Anomaliilor EEG

in EH

A-suprimarea generala a ritmului alfa

B-ritm alfa instabil pe fondul caruia apar
episoade de 5-7c/s
C-voltaj mediu,unde 5-6c/s bilateral in
lobii frontali si temporali,ritm alfa
ocazional
D.-ritm constant de 5-6 c/s in tot SNC
E-unde sincrone bilateral 2-3c/spredomina in lobii frontali cu tendinta la
raspandire spre zona occipitala

DIAGNOSTIC
PARACLINIC
B.Teste psihometrice

-teste de scris(de a desena/construi figuri

geometrice simple)-apar in acelasi timp
cu asterix-ul-utilizate in evolutia EH

-testul Reitan-unirea in ordine a primelor

25 de litere in max 60 sec-EH subclinica

DIAGNOSTIC
PARACLINIC
C.Metode imagistice
CT cerebral-N
RMN cerebral-imagini hipertense la niv ggl bazali si
sistemului extrapiramidal-depozite de mangan
Tomografia cu emisie de pozitroni-aprecierea activitatii
sinaptice integrate local
D.Metode biochimice
Determinari biochimice ce atesta EH:hiperamoniemiavaloarea nu se coreleaza gravitatea EH
Determinari biochimice ce atesta ciroza hepatica:
TGO,TGP, fosfataza alcalina ,GGT, bilirubina totala,
directa, indirecta, albuminemia, glicemia, ureea,
creatinina

STADIALIZARE

-std 0 subclinic-modificari teste psihometrice, EEG

-N
std.I: atentia si concentrarea diminuate,
euforie,deprimare , tulb. ritm veghe-somn, fara
flapping tremor ,fara modificari EEG
-std.II: somnolent, confuz, rspunde greu la
ntrebri,flappping tremor, modificari EEG, pastreaza
controlul sfincterelor-domina tulb psihice
-std.III: somnolent marcat, dezorientare
temporospatial, somn prelungit, rspuns la stimuli
puternici, fara control sfincterelor, flapping
tremor,clonus,rigiditate musculara, unde trifazice pe
EEG
-std.IV: com-nu raspunde la stimuli , pupile dilatate,
reflex oculogir(decerebrare), +/-activitate electrica
cerebrala, unde delta pe EEG

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
EH

Afectiuni hepatice-boala Wilson

Encefalopatii metabolice: sdr Rey,
hiperamoniemia nonhepatica, coma uremica ,
hipercapnia de diferite etiologii, cetoacidoza
diabetica, hipotiroidism , boala Addison
Encefalopatii toxic medicamentoase: alcool,
tranchilizante, barbiturice
Psihoze: sdr depresiv, paranoia
Leziuni neurologice intracraniene si
meningeale: tumori, HIC, ramolisment,
abcese intracerebrale, encefalite, meningite

TRATAMENT CURATIV
EH

A.Combaterea hiperamoniemiei

1.

Regim igienodietetic hipoproteic animal

Indepartarea florei bacteriene amoniogeneantibiotice
Administrare de dizaharide
nonabsorbabile:lactuloza, lactilol
Evacuarea continutului intestinal:clisma,purgative
Inlocuirea florei bacteriene amoniogene cu bacteriii
nonamoniogene: lactobacil, enterococus faecium
Identificarea si eliminarea factorilor precipitanti

2.

3.

4.
5.

6.

1.Modificri dietetice

restrictia proteic n encefalopatia hepatic trebuie

descurajat si nlocuit cu promovarea unei diete
hipercalorice si hiperproteice bazate pe proteine
vegetale si derivate din casein.
Peste 95% din pacientii cu ciroz tolereaz 0.8-1.5g
proteine/kg/zi provenind din surse vegetale si lactate.

n cazul pacientilor cu intoleran proteic sever, se

recomand
restrictia tranzitorie de proteine n diet la 0.5g/kg/zi

aportul suplimentar de azot pentru atingerea unei

balante pozitive -asigurat prin administrare de solutii
de aminoacizi, preferabil formule mbogtite n
aminoacizi cu caten ramificat (Hepatamine).

2.Indepartarea florei bacteriene

amoniogene
Antibioticele non-resobabile inhib
producerea de amoniu i alte neurotoxine de
ctre flora aerob

neomicina, de 2-4 g/zi-Tratamentul pe termen lungmonitorizarea funciei renale i auditive, dei numai
cantiti foarte mici de neomicin (<4%) sunt absorbite
de la nivelul tractului gastrointestinal. +/- lactuloza
Rifaximina- derivat non-absorbabil al rifamicinei, i-a
dovedit eficiena ca terapie de prim linie, n asociere
cu lactuloza Doza de 1200 mg/zi este superioar
dozelor mai mici, iar reaciile adverse sunt minime
datorit minimei absorbii digestive.
metronidazolul
vancomicina

3.Administrare de dizaharide
nonabsorbabile

lactuloza, lactilolul- prima linie de tratament EH

Lactuloza (galactozid-fructoza) nu este metabolizat
la nivel intestinal - intestinul uman nu contine
dizaharidaza specific
Doza de lactuloz este de 15-30 ml de 2-4 ori pe zi;
doza este tatonat pentru obtinerea a 2-3 scaune moi
pe zi. O ameliorare evident se remarc dup 48-72
de ore. La pacientii comatoti, lactuloza se poate
administra n clism, 300 ml ntr-un litru de ap.
Reactiile adverse lactuloza- flatulent, crampe
abdominale, diaree, gust dulce indezirabil. n caz de
diaree, administrarea trebuie oprit temporar si
reluat dup remiterea diareei
Lactilolul are eficiens similar, este mai plcut la
gust ,actiune mai rapid

4.Reducerea producerii de amoniu si

eliminarea compusilor azotati din
intestin
Msurile de clearence colonic reduce ncrctura
bacterian colonic, concentratia luminal si
sanguin a amoniului
Variate laxative sunt utilizate n acest scop, dar
dizaharidele non-absorbabile (lactuloza) sunt
preferate deoarece au un efect intrinsec adi tional
care potenteaz eliminarea i reduce formarea
compusilor azotati.
Clismele evacuatorii sunt indicate n cazul
pacientilor cu alterarea sever a strii de
constient; sunt preferate clismele care utilizeaz
preparate ce acidifiaz mediul luminal (acid
acetic, lactuloz etc.).

5.Inlocuirea florei bacteriene

Inlocuirea florei bacteriene

amoniogene cu bacteriii
nonamoniogene: lactobacil,
enterococus faecium
tratament de 4 saptamani urmat de
pauza 2 saptamani

6.Identificarea si eliminarea
factorilor precipitanti

Corectia diselectrolitemiei,
Tratamentul infectiilor cu antibiotice,
Administrarea de antagonisti specifici
pacientilor tratati cu sedative,
Controlul hemoragiei digestive si
eliminarea sngelui din tubul digestiv
Tratament helicobacter pilori

B.INDEPARTAREA AMONIULUI
CIRCULANT
1.

2.

3.
4.
5.

Ornitin-aspartatul constituie substratul

ureogenezei si sintezei de glutamin, cele dou
mecanisme hepatice de ndeprtare a
amoniului din circulatia portal.
Zincul - un cofactor al ciclului ureogenetic,
este frecvent deficitar la pacientii cu ciroz
hepatic, ca urmare a malnutritiei si cresterii
excretiei renale; administrarea de suplimente
de zinc n doz de 600 mg/zi pentru reducerea
nivelului amoniului seric
Analogi ceto ai aminoacizilor
Acid fenil acetic
Benzoat de sodiu

C.MODIFICAREA NEUROTRANSMISIEI
CEREBRALE

Agentii care stimuleaz neurotransmisia

dopaminergic (levodopa, bromocriptina)
nu s-au asociat cu rezultate satisfctoare
n practic.

Flumazenilul, un antagonist al
receptorilor centrali benzodiazepinici,

Flumazenil-1f=5ml; o,1mg/ml se adm

0,3mg iv la 60 sec pana la 2mg

TRATAMENT PROFILACTIC
EH
Profilaxia factorilor precipitanti amiogeni:

Prevenirea hemoragiilor digestive

variceale(propanolol,isosorbit
mononitrat),scleroterapie,bandare TIPS) si
nonvariceale(evita AIS,AINS,adm IPP,tatament
UG/UD)

Eradicarea infectie Helicobacter Pilori

Tratament rational cu diuretice

Tratament prompt PBS si tratament preventiv

Tratament prompt infectii urinare, respiratorii

Combaterea constipatiei-lactuloza

Aport adecvat proteic-1-1,2g/kg/c

Profilaxie factori precipitanti nonamoniiogeni:

Administrare cu prudenta
barbiturice,benzodiazepine

Corectarea permanenta a hipoxiei si anemiei

VA MULTUMESC!

BIBLIOGRAFIE

Gherasim-Medicina Interna vol 3

Harrison -ed16
Grigorescu Tratat de
Gastroenterologie
Tintinalli-Medicina de Urgenta-ghid
pentru studiu comprehensiv