Encefalopatia hepatica

= un ansamblu de manifestari neuropsihice aparute in evolutia unor boli hepatice acute sau cronice
aparute prin perturbarea difuza a metabolismului cerebral ca urmare a:

- metabolizarii insuficiente (insuficienta hepatica)

- ocolirii ficatului de catre produsi toxici azotati de origine intestinala

Alterarile metabolice difuze la nivelul sistemului nervos central se produc prin patrunderea unei
substante toxice de natura azotata in circulatia sistemica si la nivel cerebral, cu efect toxic celular sau
prin perturbarea echilibrului local intre neuromediatorii excitat ori si cei inhibitori, cu
predominanta neuroinhibitiei cerebrale, precum si prin perturbarea metabolismului general si local.

 Primul factor incriminat in patogeneza encefalopatiei hepatice a fost AMONIACUL.

o acesta este metabolizat hepatic in mod normal prin
 ciclul ureogenetic (Krebs- Henselheit) in UREE
 aminarea cetoacizilor la nivelul SNC pana la glutamina

Predominanta celei de-a doua cai de metabolizare determina:

- Reducerea acidului glutamic la nivel cerebral, neurotransmitator cu efect stimulator

- Acumularea astrocitara de glutamina cu efect edematos, de captare redusa a acidului
glutamic si GABA, de scadere a transportului si metabolismului cerebral al aminoacizilor.

 Rolul METIONINEI si al produsilor sai de metabolism intestinal, mercaptanii, formati prin

actiunea florei de putrefactie (in mod normal, metabolizati de ficat)
 Fenolii si acizii grasi cu lant scurt pot avea, de asemenea, un rol in encefalopatie
 Aminoacizii alifatici sau ramificati (valina, leucina, izoleucina, acidul glutamic) au concentratii
reduse la nivelul SNC si in paralel, creste concentratia AA aromatic
 Alcaloza, hipokaliemia, hipercatabolismul

Perturbarile metabolismului glucidic sunt frecvente la pacientii cu boli hepatice acute sau cronice.

Hipoglicemia poate fi severa in INSUFICIENTA HEPATICA FULMINANTA si poate contribui la aparitia

comei.

Caracteristica fundamentala a encefalopatiei hepatice este neuroinhibitia cerebrala produsa prin

alterarea echilibrului normal intre neurotransmisia excitatorie si cea inhibitorie, cu predominanta
acesteia din urma.
Principalul sistem neuroinhibitor este cel mediat de acidul- amino- butiric (GABA) format din acidul
glutamic (neurotransmitator stimulator);

- Concentratia acidului glutamic scade datorita defectului de captare astrogliala NH3-

dependent si transformarii in glutamine

Intensificarea activitatii sistemului GABA-ergic poate rezulta din cresterea nivelului GABA la nivelul
SNC sau din cresterea numarului sau afinitatii receptorilor pentru GABA, strans legati de
neurodeprimantele de tipul benzodiazepinelor sau barbituricelor.

A fost notata o acumulare de substante cerebrale cu afinitate pentru receptorii benzodiazepinici in

insuficienta hepatica- benzodiazepine endogene.

 Elaborarea de falsi neurotransmitatori la nivel intestinal= alt mechanism patogenic.

De ex, OCTAPAMINA- formata din tirozina, sub actiunea florei bacteriene colonice, se
poate substitui neurotransmisiei noradrenergice la nivelul SNC.
 Cresterea neurotransmisiei inhibitorii de tip serotoninergic constituie o alta ipoteza.
Serotonina se sintetizeaza din triptofan; concentratia acestuia la nivel cerebral este crescuta
la pacientii cu encefalopatie.
Neurotransmisia noradrenergica si dopaminergica sunt reduse.

Simptomele si semnele clinice de encefalopatie hepatica :

- Alterari ale constientei: apatie, confuzie, stupoare, obnubilare, tulburari psihiatrice
- Modificari de personalitate: iritabilitate, comportament juvenil, euforie, dezinteres familial
- Perturbari intelectuale: scris deformat, apraxia constructionala, propozitii scurte,
comportament inadecvat
- Tulburari senzitivo-motorii si ale reflexelor: asterixis, amauroza tranzitorie, hipertonie
extrapiramidala, hipotonie in coma, ROT accentuate, Babinski bilateral tardiv
- Perturbari vegetative: hipersomnie, inversare ritm somn-veghe, hiperventilatie, hiperpirexie
centrala

Un semn destul de caracteristic pentru encefalopatia hepatica este ASTERIXISUL (flapping-

tremor)= miscari bruste, sacadate, bilaterale, de flexie-extensie in articulatiile
metacarpofalangiene, cu aparitie la cateva secunde. Se poate intalni si in encefalopatia
uremica, insuficienta respiratorie sau cardiaca grava.

Sub raport evolutiv se descriu forma ACUTA si, respectiv, cea CRONICA de Encefalopatie.
 Forma acuta poate aparea la pacientii cu insuficienta hepatica fulminanta sau in formele
severe, adesea terminale, de ciroza hepatica, cu ascita si icter intens.
Manifestarile de encefalopatie se instaleaza rapid, uneori fara un factor precipitant
aparent.
  Forma cronica are evolutie progresiva si caracter fluctuant, adesea legat de aportul
alimentar de alimente de proteine; uneori, manifestarile clinice sunt persistente, ceea ce
indica instalarea unor leziuni cerebrale ireversibile.
O forma particulara descrisa la pacientii cu anastomoze porto-sistemice chirurgicale
este encefalopatia cu manifestari acute psihiatrice de tip schizofrenic, paranoid sau
hipomaniacal.

Instalarea tabloului de encefalopatie este facilitata de actiunea unor factori

precipitanti:

 Depletia hidroelectrolitica: exces de diuretice, diaree, varsaturi, paracenteza

masiva
 Infectii: respiratorii, urinare, peritonita bacteriana spontana
 Hemoragia digestiva superioara
 Administrarea de toxice hepatice si cerebrale: alcool, barbiturice, paracetamol,
benzodiazepine, morfina
 Constipatie, mai rar aport proteic alimentar excesiv

Acestia intervin prin deprimarea functiei hepatice sau cerebrale, cresterea fluxului prin
anastomozele porto-sistemice sau aport azotat crescut in intestin.

Exista forme latente de encefalopatie, fara acuze subiective ale pacientului, fara modificari
EEG sau semne obiective, cel mai frecvent sesizate de catre anturaj, care pun probleme
pentru abilitatea de a conduce sau de a munci.

Formele manifeste se pot clasifica in 4 grade, conform clasificarii West-Haven:

- Gradul I: confuzie, depresie, disartrie, inversarea ritmului nictemeral, modificari

psihometrice, modificari de dispozitie si comportament
- Gradul II: obnubilare, comportament inadecvat, letargie, bradilalie, , amnezie, somnolenta,
asterixis, hipertonie- semnul rotii dintate, hiperreflexie
- Gradul III: somnolenta, inabilitatea de a efectua activitati mentale, dezorientare temporo-
spatiala, confuzie marcata, asterixis, hipertonie si hiperreflexie
- Gradul IV: coma, hiporeflexie osteo-tendinoasa, hipotonie musculara, asterixis disparut,
hiperventilatie, febra prin mecanism central

DIAGNOSTICUL POZITIV

- Sustinut in principal pe baza datelor clinice

- Teste psihometrice variate pot fi utile:
 Testul conexiunii numerice (Reitan)
 Analiza variatiilor scrisului
  Testul frecventei flash-urilor (frecventa la care flash-urile repetitive sunt percepute
separate- in encefalopatie, frecventa este sub 39/min, la sanatosi fiind peste 42)
 EEG: aspect lent al activitatii cerebrale, iar masurarea potentialelor evocate, vizuale
sau auditive, reflecta activitatea cerebrala incetinita sau perturbata calitativ.
 CT/ IRM sunt utile pentru diagnosticul diferential si pot arata atrofie cerebrala sau
edem
 Spectroscopia IRM poate evidentia reducerea mioinozitolului cerebral
 Amoniacul arterial sau respirator sunt adesea crescute, dar nu se coreleaza cu
severitatea encefalopatiei

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL:

- Encefalopatia alcoolica
- Delirium tremens
- Boala Wilson- manifestarile neurologice
- Manifestarile din Hiponatremie sau Tulburari psihiatrice

EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL:

- Dependente de gradul de alterare a functiei hepatice

- Formele rezultate predominant prin sunturi porto-sistemice au in general un prognostic mai
bun
- Majoritatea pacientilor cu forme cronice pot fi ameliorati pe termen scurt

OBIECTIVELE TERAPIEI:

- Reducerea aportului de proteine catre ficat

- Combaterea toxicitatii cerebrale a NH3
- Sustinerea functiei hepatice
- Combaterea factorilor precipitanti

 Reducerea aportului de proteine alimentare = masura dietetica esentiala in encefalopatia

hepatica.
 In formele acute de encefalopatie este indicate interzicerea completa a aportului de
proteine alimentare => aportul caloric este furnizat prin intermediul glucidelor si lipidelor. In
perioada de recuperare pot fi permise 20g proteine la doua zile.
 Formele cronice cu encefalopatie usoara sau moderata pot beneficia de regim hipoproteic
de aprox 50 g zilnic, cel putin pe termen scurt. Proteinele vegetale sunt preferate.

TRATAMENT:

- Utilizarea antibioticelor determina inhibarea florei intestinale amoniogene.

Rifaximina este un antibiotic neabsorbabil ce poate fi utilizat cu succes in doze de 1200
mg/zi;
Metronidazolul: 200 mg de patru ori pe zi – alternativa pentru perioade scurte;
Neomicina- in doze de 4g/zi- constituia anterior tratamentul de elective datorita absorbtiei
mai reduse; posibilitatea efectelor nefrotoxice, ototoxice si de blocaj neuromuscular au
redus mult utilizarea acesteia numai pe perioade scurte

Ciprofloxacina
Vancomicina

Probiotice – o alternative

Administrarea de Dizaharide sintetice => administrarea florei non-amoniogene, stimularea

tranzitului, facilitarea eliminarii azotului fecal si reducerea Ph-ului fecal cu favorizarea
formarii de NH4+. Eficacitatea este inferioara RIFAXIMINEI.

Se pot utiliza lactuloza (10-30 ml de 3 ori/zi), lactitol, sau chiar lactoza.

Evacuarea colonului se poate realiza prin administrarea de purgative sau clisme = o metoda
terapeutica utila in formele severe de encefalopatie.