ANCHETE

EPIDEMIOLOGICE
ANALITICE
Dr. Moleavin Ion

DEFINIIE

Reprezint metode de testare care investigheaz

relaia dintre FR sau protecie i boal sau
sntate, sunt studii analitice de tip observaional
i care permit s se fac inferene de tip cauzal.
Anchetele epidemiologice analitice pot verifica
ipotezele elaborate n studiile descriptive i
rspund la ntrebrile de ce i cum s-a produs
fenomenul investigat.
La baza studiilor analitice st metoda comparrii
unui lot expus factorului de risc, cu un lot
nonexpus, urmrindu-se n continuare prezena
sau absena asociaiei da tip cauzal dintre factorul
studiat i efectele acestuia: boala sau decesul.
Este deosebit de important s se defineasc clar
criteriile de boal, adic semnele sau simptomele,
ct i expunerea persoanelor investigate.

NTREBRI. VARIABILE
Indiferent

de tipul de anchet
analitic, trebuie studiat de la
nceput:
care este obiectul investigaiei
care este populaia
care sunt variabilele de cercetat

Variabilele

studiate ntr-o anchet

analitic sunt de dou feluri:
expunerea
rezultatul

EXPUNEREA (1)
Expunerea:

orice factor incriminat a

fi cauzal (sau efector) sau
responsabil de un anumit rezultat.
Expunerea poate fi:
activ,

atribuit de investigator
(administrarea unei anumite diete, a
unui anumit reactiv, etc.)
pasiv, (vrst, sex, etc.)

EXPUNEREA (2)

Expunerile pot fi:

naturale;
cu

variabil intrinsec (TA, greutate);

comportamente (de ex. fumat, sedentarism);
tratamente prescrise de medic acceptate sau nu de
persoane;
tratamente impuse de investigator (mai ales n studii
experimentale);

n studiile de tip observaional, expunerile

genereaz o nesiguran n funcie de
susceptibilitatea egal a persoanelor nainte de
expunerea la un factor. De aceea, n investigaiile
de tip observaional potenialul de expunere este
mult mai mare dect n investigaiile de tip
experimental.

REZULTATUL (1)
Rezultatul:

efectul considerat ca sar datora unei anumite expuneri.

Rezultatul trebuie definit nainte de
nceperea anchetei utiliznd
urmtoarele criterii:

moi :soft end point caracteristicicile

bolii
tari : hard end point.rezultatul bolii

REZULTATUL (2)
Expresia cantitativ a relaiei dintre factor de risc i
boal depinde de:

natura celor dou categorii de variabile (factor de risc i

boal):
de tip cantitativ (coeficient de corelaie)
de tip calitativ (2 )
una din variabile este de tip calitativ, iar cealalt de tip
cantitativ (analiza de varian)
nivelul variabilelor:
de tip dichotomic (alternativ)
de tip polichotomic (mai multe straturi)

REZULTATUL (3)
Rezultatele pot fi examinate ntr-un singur
studiu n legatura lor cu o singur
expunere, sau cu mai multe nivele de
expunere.
Rezultatul care se poate obine poate fi
msurat n mod diferit prin:

deces
probabilitate

de supravieuire
dimensiunile tumorii
intensitatea durerii
calitatea vieii, etc.

AXELE CARE DEFINESC INVESTIGAIILE

EPIDEMIOLOGICE (1)
1. Relaia poate fi:
transversal: expunerea i
rezultatul se observ i se msoar
concomitent
de cohort: investigaia se face de
la expunere spre rezultat
caz-control: investigaia pornete
de la rezultat spre expunere

AXELE CARE DEFINESC INVESTIGAIILE

EPIDEMIOLOGICE (2)
2. Realizarea n timp:
istoric: expunerea a fost fcuta
nainte de declanarea investigaiei
concomitent (simultan):
expunerea i rezultatul se studiaz
simultan
mixt

AXELE CARE DEFINESC INVESTIGAIILE

EPIDEMIOLOGICE (3)
3. Selecia subiecilor se face :
n funcie de expunere
(anchetele de cohort)
n funcie de rezultat (anchetele
caz-control)
alte selecii (nici n funcie de
expunere, nici n funcie de
rezultat).

STUDIILE DE COHORT

Se mai numesc studii de ateptare, de

urmrire, etiologice sau de inciden.
Studiile analitice de cohort efectueaz
comparaia frecvenei la lotul test cu
frecvena bolii la lotul martor legat de
presupusul FR studiat, astfel se testeaz
prezena sau absena relaiei de tip
cauzal, se afirm sau se infirm ipoteza
epidemiologic care a fost emis n cadrul
studiului epidemiologic descriptiv.

OBIECTIVE

s msoare riscul de apariie al bolii sau

decesului i s dea relaii asupra
cauzalitii bolii sau decesului
s verifice ipotezele epidemiologice
formulate n studiile descriptive sau dup
observaii clinice dac sunt sau nu
adevrate
s permit inferene epidemiologice de tip
cauzal

La nceperea studiului boala nu este aprut, astfel este

urmrit efectul aciunii FR studiat pn la apariia bolii sau
decesului, exist posibilitatea s ne aflm n faa unui factor de
protecie caz n care nu apare boala sau decesul.
Se urmrete cohorta selecionat din momentul aciunii FR
studiat pn la apariia efectului. Termenul de prospectiv se
refer la direcia studiului la momentul aciunii FR sau
protecie, nregistrndu-se cazurile noi de boal aprute.
TIMP
DIRECIA DE CERCETARE
Bolnavi

Expui

POPULAIA

Nonbolnavi

Persoane fr
boal

Bolnavi

Nonexpui
Nonbolnavi

MODELE DE STUDII. MODEL 1

TIMP
DIRECIA DE CERCETARE

Lot test expui

Factor de risc

Bolnavi
Nonbolnavi

POPULAIA
Bolnavi

Lot test
nonexpui

Nonbolnavi

Cel mai adesea la nceputul studiului n acest tip de investigaie

se alege un eantion reprezentativ pentru populaie, sau
ntreaga populaie dintr-o zon. Dup aciunea FR, eantionul
se autodivide n dou loturi:
lotul test care este expus la FR
lotul martor neexpus la FR
Sensul studiului este ntotdeauna n aceeai directie cu timpul,
investigatia ncepe n momentul aciunii FR i continum pn
la apariia efectului, boala sau decesul.

MODELE DE STUDII. MODEL 2

TIMP
DIRECIA DE CERCETARE

Populaie
expus

Nu prezint
bola

Lot test expui

Timp

Nonbolnavi

Factor de risc

Populaie
nonexpus

Bolnavi

Nu prezint
bola

Timp

Lot test
nonexpui

Bolnavi
Nonbolnavi

La nceputul acestui studiu dup aciunea FR cercettorul alege

din populaie un eantion reprezentativ cu subieci expui,
respectiv un lot reprezentativ cu subieci nonexpui; adic un
lot test i un lot martor. Tehnica este similar n continuare cu
modelul 1.
La acest tip de investigaie cercettorul cunoate populaia
supus FR ct i cea neexpus lucru foarte important la
alegerea loturilor, dar efectul FR rmne aleatoriu fr nici o
contribuie din partea investigatorului.

MODELE DE STUDII (3)

Modelul de tip 1 este recomandat n

special n cazurile unde frecvena FR
este mare n populaie
Modelul de tip 2 se aplic acolo
unde frecvena FR este mic n
populaie caz n care cercettorul va
trebui s aleag eantionul pentru a
avea suficiente cazuri

CARACTERISTICILE STUDIILOR DE
COHORT

Studiile de cohort sunt longitudinale la fel ca i

cele caz-control, deoarece datele sunt colectate n
momente diferit ca timp.
Studiile de cohort pot oferi cele mai bune
informaii cu privire la cauzalitatea bolii i
constituie cea mai direct msurtoare a riscului
de a face boala.
Dei sunt simple ca i conceptie studiile de
cohorta reprezint o sarcin complex i pot
necesita un timp de observaie ndelungat pentru
c boala poate s apar la un timp lung dup
expunerea la FR, cum ar fi spre exemplu perioada
de apariie a leucemiei provocata de radiatii care
necesit un timp indelugat de observare a
subiectilor, deci o colectare a datelor pe termen
lung.

TIPURI DE STUDII DE COHORT (1)

studii de cohort propriu zise

studii de cohort retrospective
studii de cohort istoric prospective

TIPURI DE STUDII DE COHORT (2)

Anchete propriu-zis
prospective n care boala sau
decesul este vzut ca un rezultat al
expunerii care o precede, subiecii
n loturi sunt prezeni de la
nceputul studiului pn la
terminarea acestuia.

TIPURI DE STUDII DE COHORT (3)

Anchete de tip retrospectiv n care datele

despre factorul de risc i despre boal sunt
culese n trecut, fie c se gsesc nscrise n fia
de consultaie sau n registre, fie ca sunt cutate
de investigator, urmrindu-se apariia efectului
ca rezultat al aciunii anterioare factorului de
risc.
Un exemplu n acest sens: n anul 1990 se
cerceteaz cancerul la minerii din minele de
uraniu din perioada 1960-1980, cohorta
cuprinde minerii care au intrat n min n 1960,
deci sub aciunea FR, dar n 1960 nu prezentau
boala care se presupune c se asociaz FR pus
n studiu. Pentru studiu se analizeaz fiele
medicale din perioada 1960-1980, deci numai
metodologia este de tip retrospectiv.

TIPURI DE STUDII DE COHORT (4)

Anchetele de tip istoric-prospectiv

(ambispective) n care expunerea i
rezultatul expunerii la risc au aprut n
trecut, dar se urmarete n continuare
apariia altor rezultate datorate aceleiai
expuneri de ex. studiul efectelor iradierii
de la Hiroshima, sau urmrirea riscului de
cancer pulmonar la soldaii expui iperitei.
Investigatorul reconstruiete cohorta de
expui i nonexpui la FR i urmrete
morbiditatea sau mortalitatea din trecutprezent-viitor pn la terminarea
perioadei de observaie.

TIPURI DE STUDII DE COHORT (5)

Anchetele de tip istoric-prospectiv au unele
dezavantaje:

din documentaia medical iniial pot lipsi unele

variabile importante

este greu de stabilit dac populaia studiat nu

prezint FR observat, este important acest
aspect n situaia utilizrii deceselor ca efect

din nregistrarea medical iniial pot lipsi

aspecte importante ale efectului, sau pot fi
nregistrri incoplecte fiind dificil de a localiza i
urmri n continuare populaia iniial.

aceste studii este foarte important de a se

identifica populaia iniial ct i de a obine
informaii precise despre expunere sau alte
variabile.

CARACTERISTICI MAJORE

n momentul nceperii anchetei boala nu s-a produs

expunerea la FR nu este controlat de investigator
subiecii se mpart n expui i nonexpui la aciunea
FR

Cohortele luate n studiu pot fi:

fixe, cnd nu se mai admite intrarea nici unei

persoane dup declanarea studiului;
dinamice, cnd pe parcursul urmririi se ataseaz i
alte persoane.

n msurarea efectelor finale se ine seama de un

indice: ani-persoane de observare se
contabilizeaz numrul anilor de observare pna
la apariia efectului pentru fiecare persoan.

SELECIA COHORTEI (1)

Cohorta este definit ca totalitatea

persoanelor care n decursul unui
interval de timp, au trit acelai
eveniment demografic cstorie,
natere sau deces.

SELECIA COHORTEI (2)

Lotul test poate fi:

cohorta extras din comunitate, dup caracteristicile

vrst, sex
cohorta de expui: radiologi, femei ce folosesc
contraceptive orale
cohort de noi nscui, copii intrai n coal ori
absolveni intrai n cmpul muncii
cohort din mediul ocupaional militari, mineri,
aviatori
cohort alctuit din cstorii, divorai etc.
cohort format din persoane tratate; hormoni,
radioterapie, cazuri operate
cohort format n urma unui studiu de prevalen
cohort tip ca n cazul studiului de la Framingham,
model tipic pentru oraele mici din SUA

SELECIA COHORTEI (3)

Lotul martor alctuit din persoane neexpuse

la FR poate fi reprezentat de :

grup intern prin autoformare n interiorul

eantionului se preteaz modelului 1
grup extern provenit din alt populaie caracteristic
modelului 2
grup mixt, mai multe loturi de comparare cu
utilitate atunci cnd vrem s msurm cu un
rafinament mai mare relaia dintre factorul de risc
i boal
metoda perechilor, care nu se prea folosete n
anchetele prospective

METODE DE CULEGERE A
INFORMAIILOR

interviu cu observarea efectului de

cohort
nregistrarea medical cu
monitorizare n perioada de
observare
examen clinic i paraclinic
culegere de date din documente
medicale curente

SURSELE DE INFORMAII

fiele de consultaii, foile de observaii din spital

registre de eviden primare speciale, cancer,
malformaii congenitale, concedii medicale
examinarea medical a cohortei urmrite n
mod periodic, cu nregistrarea rezultatelor i a
modificrilor ce pot apare n expunerea la FR n
special legate de comportament, renunarea la
fumat, modificarea comportamentului
nutriional
certificatele constatatoare de deces pentru
situaia cnd decesul reprezint expresia
rezultatului expunerii la FR

DURATA STUDIULUI

n ce privete durata studiului depinde

de perioada necesar ca FR s determine
apariia efectului ct i de prevalena bolii
n populaie.
Supravegherea se va face prin aceleai
metode pe parcursul ntregului interval de
studiu att pentru expui ct i pentru
neexpui, nregistrndu-se orice
modificare a FR care pot influena
rezultatele.

MRIMEA LOTURILOR (1)

Deosebit de important pentru cercettor

este mrimea loturilor supuse studiului,
de ci subieci avem nevoie pentru a
obine rezultate sigure? sau dac avem un
numr limitat de cazuri de la nceputul
studiului care este puterea acestuia
pentru a demonstra relaia de cauzalitate?
Pentru determinarea mrimii minime a
eantionului cu scopul de a beneficia de
rezultate precise, au fost construite
modele matematice de ctre
Schlesselman

MRIMEA LOTURILOR (2)

Astfel mrimea lotului va depinde de:

incidena bolii la nonexpui

eroare de tip 1 , nivelul de semnificaie a testului
Ho, RR=1, adic riscul de a respinge ipoteza nul Ho
cnd de fapt ea este adevrat.
eroare de tip 2 , posibilitatea de a nu decela ca
semnificativ un RR judecat important, adic de a nu
respinge ipoteza nul cnd de fapt ea este fals.
importana RR cunoscut din alte studii

J. J. Schlsselman i Walter; Sample Size

Riquirements in Cohort and Case-Control Studies
of Diseaze; Am. J. Epidemiology, 99, 1974.
calculeaz mrimea cohortei prin diferite modele
matematice n funcie de elementele enumerate
mai sus

AVANTAJELE STUDIILOR DE
COHORT (1)

msoar direct riscul bolii sau al decesului

pe durata studiului permite observarea direct a
aciunii FR, dar i a efectului acestuia asupra
sntii cu obinerea de informaii referitor la
cauzalitatea bolii
se poate calcula i compara rata de inciden la lotul
test i la lotul martor
se pot identifica i alte boli care se asociaz cu
acelai FR
nainte de apariia efectului expuii i nonexpuii la
FR sunt cunoscui, reducnd erorile determinate de
concentraia ateniei asupra unui lot anume astfel c
msurarea riscului nu este distorsionat de prezena
bolii

AVANTAJELE STUDIILOR DE
COHORT (2)

faptul c se poate calcula RA care arat

magnitudinea bolii n populaie atribuit
FR studiat
permite a se face inferen de tip cauzal
la populaia supus studiului
pentru c cercettorul intervine o singur
dat n selecia eantionului erorile sunt
reduse
criteriile de evaluare pot fi standardizate

DEZAVANTAJELE STUDIILOR DE
COHORT

au cost ridicat datorat examinrilor

multiple, personal, laborator
studiul dureaz mult ca timp ce poate
determina modificri n loturi prin migrare,
deces, refuz de a continua participarea la
studiu a subiecilor, transferul subiecilor n
alte locuri de munc, modificarea
comportamentului subiecilor fa de FR cu
influene asupra rezultatelor, apar modificri
n criteriile de diagnostic i tratament,
schimbri n clasificarea internaional a
bolilor
dificulti n reluarea studiului
pot s apar factori de distorsiune

MASURAREA I ANALIZA DATELOR (1)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Introducerea datelor din studiu n

tabelul de contingen 2x2 sau rxc
pentru nivele multiple de expunere
Aplicarea testului de semnificaie
statistic 2
Msurarea riscului
Interpretarea rezultatelor obinute n
urma studiului epidemiologic
analitic
Inferena epidemiologic
Elaborarea raportului grafice,
histograme, cartograme

MASURAREA I ANALIZA DATELOR (2)

Datorit dezvoltrii moderne a
informaticii medicale prelucrarea i
analiza datelor se face cu ajutorul
diferitelor programe SPSS, EPIINFO s.a.
Pentru calculul incidenei la numitor se va
utiliza ani persoane de observare.
Pe baza datelor obinute n urma unei
anchete epidemiologice de cohort se
msoar:
frecvena bolii sau a deceselor
fora asociaiei epidemiologice de
tip cauzal
impactul aciunii FR n populaie

1.INTRODUCEREA DATELOR N TABELUL

DE CONTINGEN
Datele rezultate din anchet sunt introduse n tabelul
de contingen dup dou caracteristici: bolnavnonbolnav, expus-nonexpus la FR sau protecie.
Factor de risc

Boala

Total

A+ b

C+d

Total

a+c

b+d

a+b+c+d=N

Unde:
a = persoanele care fac boala din cei
expui;
b = persoanele care nu fac boala dintre
cei expui;
c = persoanele care fac boala dintre
cei neexpui;
d = persoanele care nu fac boala din
rindul neexpuilor;
a + b = totalul expuilor;
c + d = totalul neexpuilor;
a + c = totalul bolnavilor;
b + d = totalul nonbolnavilor.
N = numrul total de subieci
selecionai pentru studiu

2. APLICAIA TESTULUI DE
SEMNIFICAIE 2
Relaia de asociere
epidemiologic dintre dou
variabile se msoar prin testul
de semnificaie statistic 2.
Formula de calcul a fost
prezentat la capitolul biostatistic
dar mai prezentm o variant :
2=
2
n ( ad bc)
( a b )( c d )( a c)(b d )

p<0,05 (d x l = 1)

 n tabelul de contingen 2 x 2 se utilizeaz 2

tabelar pentru 1 (un) grad de libertate (d.1) a
crui valoare este de 3,841 la p = 0,05;
pentru p = 0,10 2 tabelar = 2,71
pentru p = 0,01 2 tabelar = 6,64

n tabelele statistice A4, descrise de Colton

Smets se gsesc valorile pentru 2 tabelar.
Dac 2 calculat > 2 tabelar pentru = 0,05 i
d.l = 1, rezult c diferena dintre cele dou
distribuii este semnificativ statistic, deci se
respinge ipoteza nul la nivelul de semnificaie
de 5%.
Dac 2 calculat < 2 tabelar exist diferen
nesemnificativ statistic, deci diferenele ntre
cele dou distribuii, expui i nonexpui sunt
determinate de hazard i nu de factorul studiat.

3.MSURAREA RISCULUI

se realizeaz prin calcularea:

1. RR riscul relativ msoar fora asociaiei
epidemiologice
2. RA riscul atribuibil ofer relaii despre specificitatea
bolii
3. RAP% fraciunea atribuibil a riscului n populaie
arat impactul n populaie a factorului de risc

RR indic de cte ori este mai mare riscul bolii

sau decesului la expui fa de nonexpui.
Reprezint un raport de frecvene, ntre rata
incidenei sau mortalitii la persoanele expuse i
rata incidenei sau mortalitii la persoanele
nonexpuse.
RR msoar un singur aspect FORA
ASOCIAIEI CAUZALE

ALGORITMUL DE CALCUL
a
R1
ab
R1= riscul bolii sau decesului la
expui; reprezint incidena bolii la
expui, sau mortalitatea prin boala
respectiv
c
R0
cd

R0= riscul bolii sau decesului la

neexpui; reprezint incidena bolii la
nonexpui
R1
RR
R0

RISCUL RELATIV
RR riscul relativ care: arat de
cte ori este mai mare riscul bolii
sau decesului la expui fa de
neexpui.
n urma calculelor valorile
obinute pentru RR sunt trei:
RR > 1
RR = 1
RR < 1

RISCUL ATRIBUIBIL (1)

RA indic cu ct este mai mare riscul bolii la expui
comparativ cu nonexpui. Riscul atribuibil msoar
partea din riscul global care se atribuie factorului
de risc.
RA este o diferen dintre cele dou frecvene ale
incidenei respectiv mortalitii observat la lotul test
cel expus la FR i rata incidenei sau mortalitii
observat la lotul control persoanele nonexpuse la FR.
RA este influenat de frecvena bolii.
RA = R1 R0
n urma calculelor valorile obinute pentru RA sunt
trei:
RA > 0
RA = 0
RA < 0

RISCUL ATRIBUIBIL (2)

Este exprimat frecvent procentual
prin FRA%, adic fraciunea
etiologic a riscului atribuibil.
sau

R R0
FRA% 1
100
R1

FRA%

RR 1
RR

100

care arata ct la suta din riscul

expuilor se datoreaz factorului
de risc se calculeaz n anchetele
de tip 1

INTERPRETAREA FRA%
Al. Dever interpreteaz n felul urmtor FRA%:
n cancerul pulmonar dac FRA este de 75%
la expui se consider c aceast proporie
este a deceselor i poate fi atribuit fumatului
n raport cu ceilali FR care se asociaz
cancerului pulmonar.
Dup Enis Baris 1994:
FRA % > 50% ; FR este destul de important
n apariia bolii n raport cu ceilali FR care
intervin
FRA% = 100% ; factorul de risc studiat joac
un rol exclusiv n etiologia bolii, deci un
singur factor care intervine n producerea
bolii.

RAP% (1)
RAP% fraciunea atribuibil n populaie a
riscului se calculeaz dup algoritmul :
RAP
%
sau

R p R0
Rp

100

RAP %

Pe ( RR 1)
100
Pe ( RR 1) 1

unde:
R0 = reprezint riscul bolii la nonexpui
Rp = incidena bolii n populaie sau
mortalitatea prin boala respectiv n populaie
Pe = reprezint prevalena FR n populaie
RR 1= puterea cu care acioneaz factorul
de risc n populaie

RAP% (2)
Fraciunea atribuibil n populaie prezint
interes pentru organizatorul de sntate
public n elaborarea strategiilor de
intervenie pentru controlul bolilor n
populaie.
Pe se calculeaz pentru lotul test deoarece
nu difer prea mult de populaia int.
Cunoscnd impactul aciunii FR n
populaia se poate aprecia proporia
reducerii efectului acestuia n populaia
int prin msuri de intervenie adecvate.

4.INTERPRETAREA REZULTATELOR (1)

Interpretarea valorilor pentru RR i RA

RR > 1 i RA > 0, arat existena asocierii ntre factorul de

risc i boal
RR = 1 i RA = 0, indic absena asocierii ntre factorul de
risc i boal
RR < 1 i RA < 0, precizeaz c factorul studiat este factor
de protecie
Risc relativ

Risc atribuibil

Concluzia

RR > 1

RA > 0

Factor de risc

RR = 1

RA = 0

Factor indiferent

RR < 1

RA < 0

Factor de protectie

4.INTERPRETAREA REZULTATELOR (2)

Pentru precizie se aplic testul de semnificaie
statistic 2 sau stabilirea intervalelor de ncredere
pentru fiecare risc: RR, RA, RAP.
Interpretarea prin intervalul de ncredere:
Dac intervalul de ncredere IC include:
11, 96 / 2
RR, RR RR

RA, RA RA 1 1,96 / 2

pentru RR valoarea 1
pentru RA valoarea 0, nu este diferen
semnificativ statistic (p = 0,05)
n acest caz ipoteza elaborat n studiul descriptiv
de asociere ntre factorul de risc presupus i boal
este infirmat.

4.INTERPRETAREA REZULTATELOR (3)

EXEMPLU 1

n exemplul de mai sus valoarea 1 este

inclus n intervalul de incredere, deci
este diferent nesemnificativ statistic,
FR studiat nu este de risc pentru boala
respectiv.

4.INTERPRETAREA REZULTATELOR (4)

EXEMPLU 2

n cazul urmtor valoarea 1 nu este

inclus n intervalul de ncredere,
deci este diferen semnificativ
statistic, factorul studiat este FR
pentru boala respectiv. Acelai
raionament este utilizat i pentru
interpretarea RA

4.INTERPRETAREA REZULTATELOR (5)

O alt metod de interpretare mai puin
precis este utilizarea ghidului de
interpretare a RR n termeni deasociaie:

0 0,3 beneficiu mare

0,4 0,5 beneficiu moderat
0,6 0,8 beneficiu mic
0,9 1,1 absena efectului
1,2 1,6 risc mic
1,7 2,5 risc mare
2,6 i peste, este interpretat ca risc foarte
mare.