Curs 3 - Dermatologie

Venerologie
=studiul bolilor sexual transmisibile (BSD):
BSD majore:
o se transmit numai prin contact sexual
o sifilisul, infecia gonococic (blenoragie), ancrul moale, limfogranulomatoza benign
inghinal subacut (B. Nicholas Favre)
BSD minore:
o 70-75% transmise sexual, precum i prin obiecte de vestimentaie, lenjerie
o pediculoza pubian, scabia, epidermofiia inghinal, candidoza genital, trichomoniaza
genital, herpesul genital, condiloamele acuminate (vegetaii veneriene), molluscum
contagiosum, uretrite negonococice, hepatita B, infecia HIV.

Sifilisul
-boal adus de marinarii lui Columb=> alur epidemic mortal 95%
-alur hipercronic n prezent, aparent mult mai benign
-1601: primele case de tratament al sifilisului n Braov
-etiologie:
1905-> agent etiologic Spirocheta pallida= Treponema pallidum:
o agent microbian spiralat cu 8-10 spire egale ntre ele i ca nlime i ca raport cu un ax
longitudinal
o capul aproximativ 30
o pe seciune:
capsul extern, intern (format de murein, important deoarece la nivelul ei
acioneaz penicilina)
nucleu central mare i lung ce parcurge ntregul corp
3 filamente axiale contractile ce asigur deplasarea, dispuse simetric subcapsular;
deplasarea se realizeaz:
micri de pendulare lateral
micri de nurubare (de burghiu)
micri de translaie
o treponema:
strict anaerob
nu rezist la cldur
nu rezist la uscciune
rezist foarte bine la frig (-60- 70)
rezist pe cni i alte obiecte cam 4-5 minute; simple msuri ca splatul pe mini
sunt eficiente
imposibil de cultivat; se menin viabile prin pasaj pe testicol de iepure
punerea n eviden: col. Giemsa (palid), impregnaie argentic, microscopie pe
fond ntunecat (cu condensator paraboloid-> lumina e deviat lateral), din esuturi
prin impregnaie argentic, cu tu de China (nnegrete cmpul microscopic)
prezint 3 antigene:
atg lipoidic (identic cu cardiolipina)
atg proteic-> atg propriu-zis-> fixare a complementului
atg polizaharidic
o treponeme nepatogene:
n secreia vaginal, secreia salivar, sacuri gingivale
1

 au spire inegale
au micri de zvcnire
-clinic i patogenez:
evoluie matematic i ciclic, ce se poate urmri din momentul infeciei pn la deces (la un
bolnav tratat)
momentul infeciei= contactul sexual

o condiii:
sursa de infecie: leziuni erozive/ ulceroase
leziunile s fie recente
s existe o soluie de continuitate la nivelul zonei genitale a persoanei contacte
(Treponema nu trece prin epiderm intact); nu trebuie s fie o fisur mare, ajung
cele microscopice
durata contactului
numrul de treponeme din leziune
o treponemele intr prin soluia de continuitate, dup 5 minute dispar de la nivelul porii de
intrare (spun eficace numai n primele 5 minute); dispariia se face n limfaticele din
dermul subiacent locului de ptrundere unde ncep s se multiplice
incubaia: treponemele se multiplic
o dou subperioade:
perioada biologic (10 zile)-> multiplicare rapid, masiv fr modificri
histologice, clinice
perioada histologic (10-11 zile)-> se declaneaz o mic reacie vascular local,
fr consecine clinice
sifilisul primar (S1)- n ziua 21 (97% din cazuri)
o la poarta de intrare apare o leziune eroziv= SIFILOM PRIMAR =ancru sifilitic= ancru
dur
o leziunea:
leziune foarte superficial-> comparat cu concavitatea unei sticle de ceasornic (nu
afecteaz dermul);
perfect rotund, cu mic burelet periferic;
fondul este curat, neted, aspect lcuit (asemntor glazurii de tort)
diametru de 1-1,5 cm
culoare rou nchis, muscular
palpatoric leziunea este dur (induraie)=> senzaia c palpm carton= induraie
foliacee, sau c palpm un smbure de cirea= induraie nodular
leziunea este asimptomatic
eman un miros dulceag caracteristic
o topografie:
sifilom genital (92%):
brbai: pe gland, an balano-prepuial, teaca penisului, scrot (rar), pubian
(foarte rar), intrameatal (diagnostic intrameatal)
femei: faa intern a labiilor mici, labii mari, comisura vulvar posterioar
(aspect de carte deschis), periclitoridian, col uterin (confuzie cu
exocervicita)
sifilom extragenital (8%):
peri/intranazal
anal/perianal
labial (buza inferioar)
laterolingual
amigdalian (angin unilingual)
2

o
o

o
o
o

areola mamar
pulpa indexului (sifilomul inocenilor)
numrul leziunilor: de obicei unic, pot fi i multiple
variante:
foarte mici (1-2mm)= sifilom pitic
mare (3-4 cm)= sifilom gigant
multiplu
gangrenos
ulcerativ (nu eroziv)= sifilom gangrenos
fundul poate fi nlocuit cu un depozit pseudomembranos= sifilom difteroid
diagnostic:
clinic: leziune nedureroas, dur, rotund
microscopic: Treponema
diagnostic diferenial:
herpesul genital (hart policiclic)
aftele genitale (depozite glbui, dureroase)
leziuni tuberculoase genitale (dureroase, moi)
tieturi n firele de pr (liniare, apar n 1-2 zile)
candidoza genital (secreie cremoas)
cancer spinocelular genital (formaiune tumoral ce se ulcereaz crateriform)
eritemul polimorf (origine medicamentoas)
adenopatia satelit= ziua 28:
inghinal uni/bilateral
neinflamatorie
dur
prezint fenomene de satelism al clotei cu pui
persist luni-ani de zile
n localizare extragenital:
ganglioni paraaortici<- peri-/anale
submandibulari<- localizare facial
pozitivarea reaciilor serologice-> ziua 42
nchiderea, epitelizarea sifilomului primar: ziua 60-65=> intrm n perioada de laten
postprimar (nmulire exponenial a Treponemelor)
ziua 42 mparte evoluia n:
ziua 0-ziua 42: sifilis seronegativ
ziua 42-ziua 65: sifilis seropozitiv

sifilisul secundar: ziua 80-90

o n plin sntate aparent, brusc, noaptea:
o cefalee, subfebriliti
o astenie
o transpiraii nocturne
=>sindrom pseudogripal
o dureri osoase
o hepatosplenomegalie
o micropoliadenopatii
o nsoit de modificri cutanate: elemente eritematoase= rozeole sifilitice generalizate
o acest puseu eruptiv dureaz 2-3 sptmni, se vindec de la sine=> laten de 2-3
sptmni
nou puseu eruptiv 2-3 sptmni-> laten->->puseu->laten..
=>aceast alternan ine 2-5 ani (=durata sifilisului secundar)

->puseele eruptive devin tot mai srace, mai scurte:

se vindec de la sine
sunt leziuni superficiale
leziuni numeroase
-perioada eruptiv-> sifilis secundar florid
-perioada de laten-> sifilis secundar latent
-la primele pusee, leziunile i pstreaz caracterul eritematos, apoi devin eritemato-papuloase, apoi
eritemato-papulo-scuamoase (parakeratoz), apoi eritemato-papulo-erozive, apoi eritemato-papuloulceroase (acoperite de cruste).
-n ziua 42 a sifilisului primar=> pozitivarea reaciilor serologice (dei bariera e indemn, boala e local)> prin fenomen de prea-plin
-scap cteva treponeme n circulaia general, rapide distruse de mediul oxigenat al sngelui i de
mecanisme de aprare nespecifice (opsonine, aglutinine)
-totui informaia antigenic e furnizat limfocitelor B=> ncepe sinteza de anticorpi=> pozitivarea
reaciilor serologice
-sindromul pseudogripal<= multiplicarea logaritmic a treponemelor =>bariera ganglionar este rupt
brusc i n circulaia general ptrunde un numr mare de treponeme care sunt distruse de ctre anticorpi
specifici=> panta descendent a puseului eruptiv
-nu mor toate treponemele, o cantitate foarte mic scap => se retrag n teritoriile tolerante (unde
viteza de circulaie a sngelui e foarte redus)=> se realizeaz o relativ hipoxie ce creeaz condiii de
supravieuire pentru treponeme:
capilarele din mduva osoas
zona splenic subcapsular
zonele ganglionare paraaortice
aici se nmulesc treponemele n fazele de
sinusoidele hepatice (parial)
laten
capilarele din plexurile subarahnoidiene
-primele leziuni din sifilisul secundar= ROZEOLE TIFICE- SIFILIDE EITEMATOASE:
foarte numeroase
dispar la digitopresiune
predomin la nivelul pieptului, laterotoracic
diametru de 1-2 cm, contur foarte imprecis
nu sunt descuamative
nu sunt dureroase, nu sunt contagioase (dac nu am lezat tegumentul)
rou palid (floare de piersic)
prin frecare devin plci urticariene
diagnostic diferenial:
o febra tifoid
o tifos exantematic
o rubeol
o alergia la penicilin, novocain, barbiturice
o toxiinfecii alimentare
o mononucleoza infecioas
o rujeola
o urticaria
la puseele urmtoare leziunile devin eritemato-papuloase:
o rotunde, diametru de 1 cm
o diseminare neregulat pe trunchi, membre
o ctig la alte pusee o scuam plisat la periferie i detaat, la periferie guleraul lui
Biett

o o variant foarte contagioas de leziune eritemato-papuloas= sifilide hipertrofice genitale

sau perigenitale = condiloame plate (culoare alb)-> diagnostic diferenial cu condiloamele
acuminate (tratament -> cauterizare electric sau chimic)
o alte variante:
sifilide discrome= papule ce n evoluie las modificri pigmentare melanodermice
sau leucodermice
la nivelul gtului: colierul Venerei
la nivelul frunii: coroana Venerei
sifilide bucale= papule de culoare gri-albicioas= plcile opaline
sifilide n pielea proas a capului=> focare alopecice inegale, cu dispoziie
neregulat= alopecia n luminiuri sau n blan roas de molii
sifilide cornoase:
dispoziie palmo-plantar simetric
suprafa keratozic aspr, rugoas (asemntoare verucilor)
au un chenar eritematos
-leziunile devin spre finalul perioadei secundare eritemato-papulo-ulceroase
-perioad intens sero-pozitiv
-perioada de laten tardiv:
clinic-> nimic (pare complet vindecat)
dureaz 15-20 de ani
-sifilisul teriar:
leziunile sunt puine (1-2-3), sunt profunde n plan cutanat sau visceral
nu mai sunt spontan rezolutive ci distructive, ireversibile
leziuni elementare:
o tuberculi:
dimensiunile boabelor de porumb
culoare armie
n dermul profund, fac puin relief
centru necrotic
tendin la grupare geometric (circular, liniar, serpiginoas)
pot exista separat sau mpreun cu gomele
o gome:
cutanate
viscerale
parcurg 4 etape:
faza de cruditate:
o infiltrat dur, lemnos
o sediu hipodermic
o diametru 10-12 cm
o dureaz 3-4 sptmni
faza de ramoliie:
o senzaie de fluctuen la palpare
o dureaz 2 sptmni
faza de exulceraie:
o cea mai caracteristic, coninutul necrotic se elimin la exterior,
albicios, grunjos (asemntor cu carnea de morun)
o rmne o ulceraie cu fundul curat, neted
o dureaz 1-2 luni

faza de reparaie, cicatrizare: cicatrice supl, elastic, plan, nedureroas,

fr recidive n leziuni (se opune gomei TBC)
-sifilisul teriar are predilecie pentru organele interne:
tabesul dorsal (coloane Goll i Burdach)
gome cerebrale=> paralizie general progresiv
miocardita sifilitic
insuficiena aortic luetic
gome: scrotale, renale, hepatice, osoase
-leziunile din sifilisul teriar sunt foarte srace n treponeme spre deosebire de sifilisul secundar,
leziunile sunt totui distructive datorit hipoalergizrii date de infecie.

Sifilisul congenital
-form grav, nevenerian
-ncepe n L4 (pn aici placenta este impermeabil pentru sifilis)=> ncepe un proces de involuie a
sinciiotrofoblastului-> permite trecerea treponemelor
-este grav pentru c:
organism cu imunitate zero
infecia e direct hematogen
treponema ntlnete organe tinere n plin dezvoltare
-contexte clinico-evolutive:
avort
natere prematur cu ft mort, viu, neviabil, viu, distrofic
natere la termen: ft mort, viu-neviabil, viu-viabil (cu semne de sifilis precoce) sau apar la 2 ani;
fr semne de sifilis=> modificrile apar ntre 9-12 ani)
-sifilis precoce (din primele 2-3 zile de via sau pe parcursul primului an de via):
coriza sifilitic: secreie nazal seroas presrat cu striuri sanguinolente
sifilide peribucale: fisuri radiare adnci, acoperite cu cruste ce se vindec cu cicatrici ce persist
toat viaa
sifilide lenticulare: papule rotunde, lucioase, convexe, diseminate pe trunchi, roii nchis, 1-1,5 cm
penfigusul sifilitic: bule cu coninut sanguinolent cu topografie destul de strict palmo-plantar
(diagnostic diferenial cu pemfigusul streptococic n care leziunile sunt diseminate)
osteocondrita sifilitic: pseudoparalizie (a lui Parott)-> membrele superioare i inferioare atrn
flasc (=poziie antalgic la afectarea sifilitic a metafizelor)
modificri ale formei craniului
-serologia poate fi :
iniial pozitiv (anticorpi de la mam)
se negativeaz
repozitivarea datorit mecanismelor imune de la nou-nscut
-sifilis congenital tardiv (9-12 ani)
echivalent cu sifilisul teriar al adultului (predomin tuberculii i gomele)
topografie:
o gome osoase, periostale la nivelul tibiei=> tibie n iatagan, nas=> nas n a, n cioc de
papagal (distrucie profund), planeu nazal=> tulburri de deglutiie, fonaie; linguale
6

o keratita parenchimatoas=> cornee opac

o neurolabirintit=> surditate
=> triada Hutchinson
o vicii de implantare i form a dinilor
serologia slab pozitiv ( i n sifilisul teriar<= treponeme puine)
placenta este mult mrit n volum, dur, scleroas, cu focare de infarctizri i cicatrizri
diagnosticul serologic se bazeaz pe structura antigenic a treponemei=> 3 fragmente antigenice:
o antigen lipidic (mai de suprafa)=> reacii de floculare:
reacia Citochol
-reacii de triaj(serul bolnav se pune n contact cu atg specific
reacia VDRL
- >floculare
o antigen treponemic propriu-zis (proteic)=> reacii de fixare a complementului:
reacia Bordet-Wasserman-> serul bolnav + antigen specific + complement +
hematii de berbec + ser antihematii de berbec=> absena hemolizei= reacie
pozitiv
reacia de hemaglutinare pasiv (TPHA)
reacia de imunofluorescen indirect (FTA)
TIT (test de imobilizare a treponemelor)= numrul de treponeme imobilizate de
serul bolnav
-exist un numr mare de reacii fals pozitive ce apar n:
colagenoze
sarcoidoz
sarcin
dislipidemii
ciroza hepatic
etilism avansat
cancere cu metastaze
!!!apar mai frecvent la reaciile de floculare i mai puin la cele de fixare a complementului
-tratamentul sifilisului:
fumigaii cu Hg
Arsen (Neosalvarsan)
Bismut
1941: Penicilina-> unicul agent treponemic eficient, 0,03 uniti la 1ml ser= treponemicid
o administrare i.m.
o se prefer preparate retard, deoarece e nevoie de un titru constant
o vindecare 100%
o negativarea serologic dup mai multe serii de tratament
o schem de tratament:
n incubaie: 6 mil uniti
n sifilis primar serologie (-): 9 mil.
n sifilis primar serologie (+): 12 mil.
n latena postprimar: 18 mil.
n sifilis secundar: 2*18 mil. cu pauz ntre ele 2 sptmni
n sifilis teriar: se ncepe cu Penicilin V p.o
o preparate:
Moldamin 1,2 mil./flacon, 2,4mil./flac; Retarpen
Extengilina
Megacilina
o Incidente ale terapiei cu penicilin:
stare general alterat
instalare prompt
7

 transpiraii reci
=>oc anafilactic, reacie Herxheimer
ascensiuni febrile
accentuarea erupiei
tulburri circulatorii: hTA, tahicardie
-diagnosticul diferenial trebuie fcut imediat deoarece:
ocul anafilactic e dat de alergia la penicilin; apare n 5-10 minute de la
infecie
reacia Herxheimer e dat de distrugerea masiv de treponeme, fiind un oc
endotoxic; apare n 2-4 ore de la infecie
-n caz de alergie la Penicilin se administreaz Eritromicin