8

FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA

Examenul obiectiv
al ganglionilor limfatici
Examenul clinic se refer, n special, la ganglionii
superficiali (cervicali, axilari, inghinali etc.), uor de palpat.
Ganglionii profunzi (mediastinali, abdominali) nu pot fi decelai
prin metodele de investigaie clinic uzuale. Tumefierea
ganglionilor se numete adenopatie.
Este obligatorie investigarea tuturor grupelor ganglionare
periferice accesibile. Din acest punct de vedere, este necesar o
bun cunoatere anatomic a ariilor ganglionare i, mai mult, o
mereu vie convingere asupra importanei capitale a faptului
identificrii unor grupuri ganglionare n evaluarea diagnostic a
unui caz clinic. Examinarea sistematic trebuie s aib n vedere
ganglionii retro- i preauriculari, subangulomandibulari,
submentonieri,
laterocervicali,
supraclaviculari,
axilari,
inghinali, epitrohleoolecranieni.
Ganglionii superficiali
Inspecia. Adenopatia poate fi vizibil deformnd
tegumentele (fig. 107); se apreciaz aspectul pielii (normal,
infiltrat, ulcerat) i se inspecteaz obligatoriu regiunea aferent
grupei ganglionare respective, pentru constatarea porii de
intrare (fig. 108) a infeciei i a limfangitei (care apare sub
forma unui cordon hiperemic).

128

Fig. 107 Adenopatie subangulo-mandibular

Fig. 108 ancru labial (cazul de la fig.107)

Palparea tuturor ariilor ganglionare reprezint metoda

cea mai important a examenului clinic al ganglionilor.
Tehnica: ntotdeauna i indiferent de regiunea cercetat,
palparea se execut glisant n planul tegumentului pentru
prinderea ganglionilor ntre mn (care palpeaz) i planurile
profunde. Pentru palparea ganglionilor submandibulari i
submentonieri, se insinueaz vrful ultimelor patru degete sub
mandibul, n timp ce bolnavul ine capul uor flectat de partea
respectiv. Palparea ganglionilor laterocervicali se face de-a
lungul marginii posterioare a muchiului sternocleidomastoidian, capul fiind uor flectat de partea respectiv. Palparea
129

ganglionilor axilari se face cu bolnavul n decubit dorsal (sau n

ortostatism), avnd membrele superioare pe lng corp.

Caracterele adenopatiei

1.Localizarea adenopatiei se poate limita la unul sau la

mai muli ganglioni dintr-o grup ganglionar (regiune) sau la
mai multe grupe ganglionare superficiale i profunde (adenopatie
generalizat, poliadenopatie). n adenopatia regional (localizat),
cauza este, obinuit, inflamatorie sau neoplazic. Adenopatia
supraclavicular stng (identificat n unghiul dintre clavicul
i marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian)
semnific metastazarea unui proces neoplazic la distan (cancer
gastric - ganglionul Virchow-Troisier) sau de vecintate (cancer
faringian sau tiroidian). Adenopatiile multiple (poliadenopatiile)
se pot ntlni n cadrul unor proliferri limfoide i
reticuloendoteliale (leucemie, boala Hodgkin etc.).
2.Mrimea ganglionilor variaz (de la dimensiunea unei
alune, la cea a unei portocale); n general, se poate deosebi o adenopatie
mic sau moderat (microadenopatie, ntlnit n mielom multiplu,
reticuloze etc.) i una marcat sau extrem (macroadenopatie,
prezent n leucemia limfatic cronic i boala Hodgkin).
3.Forma: regulat (rotund, ovalar) sau neregulat.
4.Consistena: moale (inflamaii acute), ferm (inflamaii
cronice), dur (proces tumoral sau metastaze).
5.Sensibilitatea: ganglioni nedureroi (metastaze, boala
Hodgkin etc.) sau dureroi (inflamaii acute).
6.Mobilitatea pe planurile profunde: mobili (lues primar
i secundar) sau nemobili (adenopatii tumorale).
7.Tendina la fistulizare: n adenopatia TBC.

130

8.Tendina la confluare: n adenopatiile inflamatorii

acute i cronice i n cele proliferativ-tumorale.
9.Caracterul uni - sau bilateral, simetric (leucemia
limfatic cronic) sau asimetric (boala Hodgkin localizare
caracteristic la grupul ganglionar supraclavicular i
laterocervical stng, TBC localizare caracteristic la grupul
ganglionar supraclavicular i laterocervical drept).
10. Semne asociate: febr, splenomegalie etc.

Cauzele adenopatiilor

Sunt numeroase i cu semnificaie clinic diferit.

Tabel II Cauzele adenopatiilor
Adenopatii inflamatorii

1.

2.

acute

angine
erizipel
panariii
mononucleoz infecioas
rubeol etc.

cronice

tuberculoz
sifilis
bruceloz
histoplasmoz etc.

Adenopatii
inflamatorii
infecioase

Adenopatii inflamatorii
neinfecioase

sarcoidoza (Besnier-BoeckSchaumann).

Adenopatii maligne
1.

2.

131

Metastaze ganglionare

axilare cancer mamar

supraclaviculare cancer
gastric, pulmonar, tiroidian, etc.

Hemopatii maligne

leucoze
boala Hodgkin
limfosarcom
mielom multiplu etc

Adenopatiile inflamatorii acute i cronice sunt induse

de germeni bacterieni sau virali; pot fi localizate sau
generalizate.
Adenopatiile inflamatorii acute localizate (regionale) se
ntlnesc n inflamaiile acute (angine, erizipel etc.) i includ
ganglionii ariilor spre care dreneaz vasele limfatice din
teritoriul n care este localizat leziunea (ganglionii
submandibulari n angine, ganglionii inghinali n erizipelul cu
localizare la membrele inferioare); ganglionii sunt dureroi, de
consisten medie, adenopatia fiind nsoit (sau nu) de cordon
limfangitic i de alte simptome (constant febra).
Adenopatia inflamatorie acut generalizat apare
caracteristic n mononucleoza infecioas: poliadenopatie
(constant cervical) simetric, dureroas, fr modificri ale
pielii, consisten ferm, mobil pe planurile profunde; clinic, se
asociaz febra, angina i splenomegalia, iar examenul
hematologic evideniaz leucocitoz cu mononucleoz atipic.
Dintre adenopatiile inflamatorii cronice remarcm:
a) adenopatia tuberculoas - localizarea obinuit
laterocervical, cu periadenit (care fixeaz
ganglionii pe planurile supra- i subiacente) i
tendin la fistualizare ; las cicatrice;
b) adenopatiile luetice: n perioada primar, adenopatia
nsoete ancrul de inoculare - ganglionii inghinali;
ganglionii sunt moderat mrii (ct o nuc), cu unul
dintre ei este mai mare dect ceilali (cloca cu
pui), de consisten ferm, nedureroi, mobili; n
perioada secundar, adenopatia este generalizat,
bilateral i simetric, de dimensiuni reduse
(micropoliadenopatie),
consisten
ferm,
nedureros, mobil pe planurile din jur, fr tendin
la fistulizare;
c) n bruceloz - poliadenopatie (axilar, cervical etc.)
de volum obinuit mic, consisten ferm,
nedureroas i mobil.

132

Adenopatiile maligne pot fi:

1) adenopatii metastatice tumorale: intereseaz
obinuit un grup ganglionar, ganglionii fiind de
dimensiuni variabile (alun, nuc), duri, nedureroi,
adereni la planurile profunde i fr tendin la
fistulizare;
2) adenopatii din hemopatiile maligne:
a) leucemia limfatic cronic - adenopatie
generalizat, bilateral i simetric, cu
dimensiuni de 2-6 cm (macroadenopatie),
consisten ferm, neaderent la planurile din
jur, fr tendin la fistulizare sau la
conglomerare;
b) boala
Hodgkin
macropoliadenopatie
asimetric, nedureroas, de consisten ferm,
neaderent la planurile adiacente, fr tendin
la abcedare sau fistulizare.
Ganglionii profunzi
1. Ganglionii intratoracici nu sunt decelabili la
examenul clinic dar, cnd devin masivi, pot da semne de
compresiune mediastinal; pentru decelarea lor se efectueaz
radiografia toracic.
2. Ganglionii intraabdominali i retroperitoneali sunt
decelabili la palpare doar cnd au un volum considerabil; pot da
ns fenomene de compresiune (ascit i edem la membrele
inferioare). Decelarea lor reclam examene paraclinice,
ecografic sau radiologic, cu substan de contrast (limfografie).
Diagnosticul diferenial al adenopatiei se face cu alte
tumefacii de la nivel:
a) cervical - lipoame, afeciuni inflamatorii sau
tumorale ale glandelor salivare;
b) axilar hidrosadenit (fig. 109);
c) inghinal - hernie inghinal (fig. 110).

133

Fig. 109 - Hidrosadenit

Fig.110 Hernie inghino-scrotal

134

9
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Examenul obiectiv al ochilor,
gtului si snilor
Prezentm grupat n aceeasi seciune, examenul ochilor,
gtului i snilor, pentru semnificaia distinct pe care o are
fiecare dintre regiunile referite.

Examenul ochilor

Reprezint o etap distinct n examenul obiectiv

general. Presupune o examinare detaliat a regiunii n ansamblu
(globii oculari, pleoapele, glandele lacrimale,).
Examenul globilor oculari
Permite observarea urmtoarelor modificri :

Modificri ale expresiei n ansamblu

1. Exoftalmia - proeminena globilor oculari n afara

orbitelor.
Se poate clasifica n:
a) exoftalmie endocrin, obinuit bilateral, tipul
reprezentativ fiind cel din boala Basedow;
b) exoftalmie neendocrin, n general unilateral,
ntlnit n afeciuni orbitooculare (traumatisme,
malformaii, tumori maligne, flegmon) i
encefalo-craniene (tumori hipofizare).
2. Enoftalmia - nfundarea globilor oculari n orbite.
Poate fi:
135

a) bilateral, n peritonite i caexii;

b) unilateral, n sindromul Claude-BernardHorner (enoftalmie unilateral + ptoza pleoapei
superioare, care produce ngustarea fantei
palpebrale + mioz) din compresiuni tumorale pe
segmentul cervical sau toracic al nervului
simpatic (suferinele domului pleural n cancerul
vrfului pulmonar).

Modificri n micarea spontan a globilor oculari

Nistagmusul
reprezint
instabilitatea
motorie
involuntar a globilor oculari manifestat la intenia de urmrire
a unui obiectiv n micare, concretizat n dou evenimente
motorii succesive repetate: unul de deviere lent-progresiv
(urmrind obiectivul n micare spre limita extrem a cmpului
vizual) i altul rapid, cu revenire spontan n ax ; aceasta din
urm definete sensul nistagmusului (orizontal, vertical,
rotatoriu); poate fi congenital sau dobndit (leziuni vestibulare,
intoxicaii cu alcool etc.).

Modificri la nivelul sclerelor

Modificrile de culoare la nivelul sclerelor:

Cuprind:
a) sclerele albastre - apar, alturi de surditate i
fracturi osoase multiple, n sindromul Lobstein
(origine ereditar);
b) sclerele galbene, n ictere;
c) sclerele brune sau negre, n boala Addison ;
d) sclerele roii caracterizeaz, n special,
procesele inflamatorii (sclerite), dar apar i n
poliglobulia esenial.

Modificrile la nivelul corneei

136

a) inelul Kayser-Fleischer - inel de culoare brunverzuie la limita sclerocorneean (prin depunere

de cupru), semn patognomonic pentru
degenerescena hepatolenticular (boala Wilson);
b) inelul senil (gerontoxonul fig.111) - inel de
culoare alb-sidefie sau alb-albstruie (depunere
de lipide) la limita dintre cornee i scler (semn
de ateroscleroz).

Fig.111 - Gerontoxonul

Modificrile la nivelul pupilelor

Sunt de semnificaie diagnostic n multe circumstane:
137

1. mioza (micorarea, contracia pupilei) apare n

condiii fiziologice (privirea unui obiect de
aproape, creterea intensitii luminii) i
patologice (paralizia simpaticului cervical,
intoxicaii cu opiacee, administrarea de
pilocarpin);
2. midriaza (mrirea, dilatarea pupilei) se ntlnete
n stri fiziologice (ntuneric, privirea unui obiect
de departe) i patologice (administrarea de
atropin, anestezice locale, de tipul cocainei, la
muribunzi etc.);
3. inegalitatea pupilar (anizocoria) apare n
sifilisul nervos;
4. hippusul pupilar se caracterizeaz prin modificri
de diametru ale pupilelor (semnul Landolfi),
datorit pulsaiilor vaselor iriene n insuficiena
aortic;
5. reflexele pupilare - pierderea reflexului fotomotor
cu pstrarea celui de acomodare la distan
(semnul Argyll-Robertson) se ntlnete n tabes
i tumori craniene.

Modificri la nivelul pleoapelor

La nivelul pleoapelor pot fi ntlnite modificri diverse.

Prezentm cteva dintre cele mai comune :
1.Ptoza pleoapei superioare: n paralizia nervului
oculomotor comun.
2.Lagoftalmia reprezint lrgirea fantei palpebrale (fr
exoftalmie), cu imposibilitatea nchiderii pleoapelor (n paralizia
periferic a nervului facial).
3.Echimozele palpebrale: n traumatisme ale feei.
4.Edemul palpebral de origine renal, cardiac, alergic,
traumatic i inflamatorie .
5. Xantelasma: pat glbuie, proeminent, situat la
nivelul unghiului intern al pleoapei superioare, secundar
depunerii de lipide (ateroscleroza, hipercolesterolemia etc.).
138

Modificri la nivelul aparatului lacrimal

Aparatul lacrimal este apreciat indirect, prin observarea

nivelului secreiei lacrimale. De interes practic general sunt
urmtoarele modificri:
1. Creterea secreiei lacrimale ntlnit n: boala
Basedow, nevralgie de trigemen, conjunctivite, corpi strini
intraoculari, contact cu substane iritante, expunerea la lumin
puternic, aer rece, vnt i fum, i n sindromul lacrimilor de
crocodil aprut la cei cu fracturi craniofaciale (hipersecreie
lacrimal n timpul micrilor de masticaie).
2. Scderea secreiei lacrimale n diabetul zaharat i
sindromul Sjgren.

Examenul gtului

Examenul gtului poate evidenia:

1. Anomalii congenitale: gtul scurt, cu limitarea
micrilor, este o anomalie congenital relativ frecvent
(fuzionarea vertebrelor cervicale).
2. Deformri prin: a) adenopatii ; b) tumor de glomus
carotidian, situat la nivelul bifurcaiei carotidei, pulsatil i
mobil orizontal (niciodat vertical); c) gu .
3. Modificri diverse: torticolis.

Examenul snilor

Examenul snilor este absolut obligatoriu la orice

femeie, mamelele fiind uor accesibile examenului clinic
(inspecie, palpare).
Normal, snii au forma hemisferic, consisten elastic
i ferm la tinere, moale i flasc la multipare i persoanele n
vrst, dimensiuni variabile (n funcie de vrst i sensibilitatea
la hormonii ovarieni), cu tegumente netede, avnd n zona cea
mai proeminent areola mamar (zon circular cu diametrul de
2-4 cm, de nuan rozat la tinerele fete i brun n rest) i
139

mamelonul (proeminen cilindrico-conic n centrul areolei, de

aceeai culoare cu areola).
Inspecia snilor se face cu bolnava dezbrcat pn la
mijloc, aezat n decubit dorsal, cu minile deasupra capului, i
apoi n poziie ridicat i aplecat nainte; se consemneaz forma
i simetria snilor, culoarea tegumentelor, dispunerea i
proeminena mamelonului.
Palparea snilor se face cu palma ntins la femeie i cu
degetele la brbat. Palparea ganglionilor axilari i
supraclaviculari (staii ganglionare ale limfei mamare) este
obligatorie.
Modificri patologice
Sunt mult mai frecvente i mai importante la sexul
feminin.
La brbai, hipertrofia glandelor mamare este denumit
ginecomastie. Gradul hipertrofiei este variabil, recunoaterea
ginecomastiei cu ocazia examenului clinic presupunnd o
investigaie atent mai ales la persoanele supraponderale.
Inspectarea regiunii din profil mediu (fig. 112) permite o mai
facil identificare a ginecomastiei. Alteori, ginecomastia este
evident putndu-se compara prin volum cu un sn feminin (fig.
113,compus). Ginecomastia nu trebuie doar constatat ci i
analizat palpator, adenocarcinoamele mamare la brbat nefiind
tocmai rare.
Ginecomastia poate apare n condiii fiziologice
(pubertate, vrst naintat) i patologice:
a) boli endocrine (tumori testiculare, hipofizare i
suprarenaliene feminizante, hermafroditism etc.);
b) boli neendocrine: hepatice (hepatite acute i
cronice, ciroz hepatic), neoplazice (cancer
pulmonar sau hepatic), hematologice (leucemii),
renale (insuficien renal cronic), ale sistemului
nervos (siringomielie) ;
c) tratament ndelungat cu gonadotropi, estrogeni,
digital, spironolacton, rezerpin etc. .

140

Fig. 112 Ginecomastie (aspect din profil mediu)

Fig. 113 Ginecomastie

La femei menionm:

141

1) tumorile mamare maligne , frecvente ca problem de

patologie, determin retracia pielii (care are aspect
de coaj de portocal) i mamelonului (fig. 114),
tumora palpndu-se ca o formaiune obinuit unic,
de consisten crescut, aderent la planul costal
subiacent i dureroas; alteori pot fi descoperite cu
importante tulburri trofice ale tegumentelor
suprajacente (fig. 115, 116);

Fig.114 Tumor de sn cu retracie mamelonar

142

Fig. 115 - Tumor de sn ulcerat

Fig. 116 Tumor de sn cu retracie i ulceraie

2) tumorile benigne (chisturi, fibroame, adenoame,

lipoame) se simt ca formaiuni unice (fig. 117) sau
multiple, nodulare, de consisten redus,
nedureroase i care nu modific mobilitatea snului;

143

Fig. 117 Tumor benign de sn

3) abcesele i flegmoanele mamare;

4) mastoza chistic (la palpare, formaiuni chistice i
nodulare multiple i nedureroase);
5) mamelele supranumerare (accesorii) constituie
atavisme i se pot constata de-a lungul unei linii care
unete (aproximativ) axila cu jumtatea arcadei
inghinale, avnd aceeai evoluie ciclic (form,
consisten etc.) ca i mamelele normale;
6) mameloanele plate sau invaginate reprezint
malformaii uni- sau bilaterale care fac imposibil
alptarea;
7) modificarea snilor n timpul sarcinii - hipertrofia
snilor, accentuarea desenului venos superficial,
hiperpigmentarea areolei mamare i mamelonului.

144

10
FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA
Examenul obiectiv psiho-neurologic
Evaluarea psiho-neurologic este de importan
fundamental n toate cazurile, dar are uneori un caracter
imperativ, inclusiv din raiuni care privesc posibilitatea
finalizrii unui examen clinic concret i prob.
Expunem sumar n continuare, noiuni elementare de
semiologie psihiatric i neurologic, esenial utile n activitatea
la patul bolnavului pentru studentul n medicin, pn la etapa
stagiilor clinice de specialitate.

SEMIOLOGIA PSIHIATRIC

Examinarea strii mentale

1. Iluziile sunt percepii deformate ale fiinelor,
lucrurilor i obiectelor reale (deci, percepii false cu obiect);
apar n boli infecioase, schizofrenie, intoxicaii cu substane
halucinogene (LSD). De menionat c i la persoanele sntoase
pot apare iluzii fiziologice, frecvent fiind confuzia (o
persoan cu alta etc.).
2. Halucinaiile - percepii ireale (fr obiect) - pot fi:
a) vizuale - scntei etc. (nevroz astenic,
psihopatii);
b) gustative i olfactive - gusturi i mirosuri diverse,
plcute sau neplcute (epilepsie);
c) tactile - nepturi etc. (alcoolism);

145

d) auditive - pocnituri, cntece .a. (schizofrenie

etc.).
3. Anxietatea (n nevroza astenic, stri de surmenaj
etc.) reprezint o stare de team, de fric continu, fr obiect,
nsoit obinuit de un ansamblu de tulburri neuro-vegetative
(transpiraii, dispnee, uscciunea gurii etc.).
4. Obsesia - idee dominant, cu caracter absurd, care,
contrar voinei individului, pune stpnire pe gndirea acestuia
i, n ciuda unei lupte contiente de ndeprtare a ei, nu poate fi
nlturat (stri depresive, schizofrenie).
5. Fobia este o idee obsesiv dublat de anxietate cancerofobia (teama de cancer), nozofobia (teama de microbi),
agorafobia (teama de spaii deschise), claustrofobia (teama de
spaii nchise), zoofobia (teama de animale).
6. Delirul reprezint o idee fals pe care ns bolnavul o
triete ca adevrat (psihoze, intoxicaii, boli infecioase).
Delirul poate fi violent (cu agitaie psihomotorie) sau, din
contra, cu fenomene apatice; uneori este nsoit de carfologie
(micri automate ale minilor, ca i cum bolnavul ar vrea s
prind obiecte imaginare).
Dup tematic, delirul poate fi:
1) sistematizat, cu urmtoarele variante:
a) expansiv
(de
putere,
for,
grandoare,
megalomanie, supraestimare), n manie;
b) paranoid (persecuie, urmrire, bnuial), n
alcoolism cronic, schizofrenie;
c) micromanic (autoacuzare, umilin), n psihoze
senile;
2) nesistematizat, cu idei haotice i contradictorii.
7. Atenia poate fi: a) diminuat, afectnd toate
sectoarele vieii psihice a individului (oligofrenie, schizofrenie,
demen); b) exagerat, dar limitat la anumite sfere de
preocupare (starea de sntate, anumite idei depresive etc.).

146

8. Tulburrile de somn:
a) insomnie;
b) hipersomnie.
9. Tulburrile de contien:
a) Torpoarea (somnolena) este asemntoare fazei de
inducere a somnului, avnd i un grad de dezorientare
(surmenaj, boli febrile etc.).
b) Obnubilarea - bolnavul rspunde cu greu la ntrebri,
d impresia de om rtcit (stri toxice, boli infecioase).
c) Stupoarea reprezint o accentuare a obnubilrii,
bolnavul prezentnd tulburri de memorie i dezorientare
temporo-spaial (schizofrenie, tumori cerebrale, boli
infecioase).
d) Pierderea contienei:
Sincopa
Coma
Se caracterizeaz prin pierderea total a strii de
contien i a vieii de relaie, cu pstrarea funciilor vitale
vegetative.
Dup intensitatea alterrii contienei, se deosebesc trei
grade de com:
1. uoar (precom, subcom), cu reacie la excitani;
2. vigil, n care este pstrat sensibilitatea dureroas;
3. profund (carus), cu pierderea total a contienei
i reflectivitii la excitanii externi, nsoit de
alterarea
grav
a
funciilor
vegetative
(cardiorespiratorii); acest tip de com este obinuit
ireversibil.
Cauzele comelor:
1. centrale (hemoragie, embolie, encefalit, meningit,
tumori, traumatisme);
2. endogene (diabetic - hiper- i hipoglicemic,
uremic, hepatic, mixedematoas, addisonian);
3. exogene (intoxicaii cu morfin, CO, somnifere etc.).

147