Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sanatate Publica Si Management
Sanatate Publica Si Management
public i
management
sanitar
Georgeta Zanoschi
EDIT DAN
IA I, 2003
S N TATE PUBLIC
I MANAGEMENT
SANITAR
GEORGETA ZANOSCHI
EDIT DAN
Ia i, 2003
Referen*i +tiin*ifici:
Prof. dr. Aurel Ivan
Prof. dr. Viorica Gav t
Tehnoredactare computerizat :
Olteanu tefan
coban Ioan
ISBN
CUPRINS
CAPITOLUL 1 ................................................................................................................6
INTRODUCERE N S N TATEA PUBLIC . ..............................................................................6
DEFINI II. ISTORIC. SCOP. OBIECTIVE. METODE .................................................................6
1.1. Defini ii date S n t ii Publice ..................................................................................6
1.2. S n tatea Public . Istoric ..........................................................................................6
1.3. S n tatea Public . Scop .............................................................................................9
1.4. S n tatea Public . Con inut (domeniile principale ale s n t ii publice).............10
CAPITOLUL 2 ..............................................................................................................12
S N TATE I BOAL ; STAREA DE S N TATE A POPULA IEI. INDICATORI DE M SURARE A
ST RII DE S N TATE A POPULA IEI ....................................................................................12
2.1. Defini ia s n t ii i a st rii de boal ......................................................................12
2.2 Factorii care influen eaz starea de s n tate a popula iei (Determinan ii st rii de
s n tate a popula iei modelul Dever) ..........................................................................16
2.2.1. Stilul de via .................................................................................................................. 19
2.2.2. Consumul abuziv de alcool ............................................................................................ 21
2.2.3. Fumatul .......................................................................................................................... 21
2.2.4. Consumul de droguri...................................................................................................... 23
2.2.5. Stresul............................................................................................................................. 25
CAPITOLUL 3 ..............................................................................................................48
MORBIDITATEA ....................................................................................................................48
3.1. Morbiditatea defini ie, scop, tipuri de morbiditate ...............................................48
3.2. Sursa de informa ii pentru studiul morbidit ii, este reprezentat de:...................49
3.3. Inciden a ...................................................................................................................50
3.3.1. Inciden a general (anual global )................................................................................ 51
3.3.2. Ponderea (structura) cazurilor noi de mboln vire printr-o anumit cauz .................... 51
3.3.3. Inciden a specific poate fi calculat : ............................................................................ 51
3.3.4. Evolu ia principalelor cauze de morbiditate n Romnia ............................................... 52
3.3.5. Densitatea inciden ei ...................................................................................................... 53
3.3.6. Inciden a cumulativ ...................................................................................................... 54
CAPITOLUL 4 ..............................................................................................................64
STUDII EPIDEMIOLOGICE .....................................................................................................64
4.1. No iuni de baz utilizate n epidemiologie...............................................................64
4.2. Studii epidemiologice. Clasificare............................................................................65
4.3. Studii epidemiologice................................................................................................66
4.3.1. Caracteristicile personale ............................................................................................... 67
4.3.2. Caracteristicile spa iale (geografice sau de loc) ............................................................. 69
4.3.3. Caracteristici temporale.................................................................................................. 69
S N TATE PUBLIC
CAPITOLUL 5 ..............................................................................................................81
STATISTICA DEMOGRAFIC .................................................................................................81
5.1 Defini ie. Importan a cunoa terii no iunilor de demografie pentru medic.............81
5.2. No iuni fundamentale utilizate n demografie ........................................................82
5.3. Surse de informa ii utilizate n studiul demografiei................................................83
5.4. Statica popula iei ......................................................................................................85
5.4.1. Volumul popula iei (num rul de locuitori) .................................................................... 85
5.4.2. Densitatea popula iei...................................................................................................... 86
5.4.3. Dispersia popula iei........................................................................................................ 87
5.4.4. Structura popula iei pe sexe ........................................................................................... 88
5.4.5. Structura popula iei pe grupe de vrst .......................................................................... 89
5.4.6. Structura popula iei dup starea civil ........................................................................... 91
CAPITOLUL 6 ............................................................................................................127
EDUCA
CUPRINS
CAPITOLUL 7 ............................................................................................................147
PROBLEMATICA MEDICO-SOCIAL A POPULA IEI VRSTNICE.........................................147
7.1. Definirea vrstnicului, categorii de popula ie vrstnic .......................................147
7.2 mb trnirea popula iei caracteristici demografice ............................................148
7.3. mb trnirea popula iei metode de m surare ....................................................149
7.3.1 Determinarea ponderii popula iei vrstnice din totalul popula iei ................................ 149
7.3.2. Vrsta medie a popula iei............................................................................................. 152
7.3.3. Raportul dintre num rul vrstnicilor i num rul copiilor............................................. 154
7.3.4. Indicele de dependen (raportul dintre num rul persoanelor inactive i num rul
persoanelor de vrst activ ) .................................................................................................. 155
7.4. Caracteristicile socio-demografice ale popula iei vrstnice din Romnia ...........157
7.5. mb trnirea popula iei consecin e medicale i psiho-sociale ..........................158
7.5.1. Consecin e medicale..................................................................................................... 158
7.5.2. Consecin e psiho-sociale.............................................................................................. 160
CAPITOLUL 8 ............................................................................................................172
SISTEME DE S N TATE ......................................................................................................172
8.1. Defini ii. Determinan ii unui sistem de s n tate...................................................172
8.2. Componentele de baz ale unui sistem de s n tate...............................................175
8.2.1. Producerea i dezvoltarea de resurse............................................................................ 176
8.2.1.1. Resursele umane (for a de lucru) .......................................................................... 176
8.2.1.2. Facilit ile sanitare................................................................................................ 177
8.2.1.3. Bunurile sanitare ................................................................................................... 178
8.2.1.4. Cuno tin ele .......................................................................................................... 178
8.2.2. Organizarea de programe ............................................................................................. 180
8.2.3. Suportul economic Finan area sistemelor de s n tate............................................... 181
8.2.3.1. Finan area de la bugetul de stat............................................................................. 182
8.2.3.2. Finan area prin asigur ri sociale de s n tate care sunt obligatorii........................ 183
8.2.3.3. Finan area prin asigur ri private de s n tate (voluntare)...................................... 185
8.2.3.4. Finan area prin pl i directe .................................................................................. 186
8.2.3.5. Finan area comunitar ........................................................................................... 188
8.2.3.6. Circuitul banilor ntr-un sistem de s n tate (sistem de ngrijiri de s n tate)........ 188
8.2.4. Managementul.............................................................................................................. 191
8.2.5. Acordarea de servicii.................................................................................................... 191
S N TATE PUBLIC
CAPITOLUL 9 ............................................................................................................205
NGRIJIRILE PRIMARE DE S N TATE.................................................................................205
MARIA-LILIANA ILIESCU ........................................................................................................205
9.1. Istoric ......................................................................................................................205
9.2. Defini ie...................................................................................................................207
9.3. Principiile de baz ale ngrijirilor primare de s n tate ........................................208
9.3.1. Distribu ia echitabil .................................................................................................... 209
9.3.2. Implicarea comunit ii ................................................................................................. 210
9.3.3. Concentrarea asupra activit ii de prevenire ................................................................ 210
9.3.4.Tehnologie corespunz toare.......................................................................................... 211
9.3.5. Abordarea multisectorial ............................................................................................ 211
CAPITOLUL 10 ..........................................................................................................220
NGRIJIRILE SPITALICE TI .................................................................................................220
MARIA-LILIANA ILIESCU ........................................................................................................220
10.1. Defini ia spitalului. Istoric ...................................................................................220
10.2. Organizarea spitalelor ..........................................................................................221
10.3. Clasificarea spitalelor...........................................................................................223
10.4. ngrijirile spitalice ti.............................................................................................225
10.5. Morbiditatea spitalizat ........................................................................................228
10.6. No iuni de management spitalicesc .....................................................................230
10.7. Cheltuielile spitalice ti..........................................................................................232
10.8. Finan area spitalelor ............................................................................................233
10.9. Mecanisme de plat ..............................................................................................234
10.9.1. Plata per serviciu ........................................................................................................ 234
10.9.2. Plata bazat pe diagnostic. Experimentul DRG ......................................................... 235
10.9.3. Capita ia ..................................................................................................................... 236
10.9.4. Bugetul global ............................................................................................................ 237
10.9.5. Plata pe zi de spitalizare ............................................................................................. 237
CAPITOLUL 11 ..........................................................................................................246
SISTEMUL DE ASIGUR RI SOCIALE DE S N TATE DIN ROMNIA. NO IUNI DE LEGISLA IE.
............................................................................................................................................246
11.1. Politicile de s n tate de dup decembrie 1989 ....................................................246
11.2. Strategia de s n tate na ional a Romniei........................................................247
11.3 Principiile politicii de s n tate a MSF .................................................................249
11.4. Reforma sistemului primar de asisten medical ..............................................251
11.5. Caracteristicile LASS din Romnia .....................................................................252
11.5.1. Categorii de persoane care sunt asigurate .................................................................. 252
11.5.2. Categorii de persoane asigurate, dar f r plata contribu iei ....................................... 253
11.5.3. Drepturile asigura ilor ................................................................................................ 255
CUPRINS
CAPITOLUL 12 ..........................................................................................................283
MANAGEMENT SANITAR. GENERALIT I .........................................................................283
12.1. Scurt istoric ...........................................................................................................283
12.2. Principiile generale ale conducerii ......................................................................285
12.3. @tiin a i arta conducerii ......................................................................................286
12.4. Sursele autorit ii n activitatea de conducere (n grup).....................................287
12.5. Lideri i tipuri de conducere .............................................................................288
12.6. Tipuri de lideri ......................................................................................................289
12.7. Stiluri de conducere............................................................................................290
12.7.1. Stiluri de management............................................................................................. 292
12.7.2. Tipuri de manageri .................................................................................................. 293
12.7.3. Stiluri de conducere ................................................................................................. 293
BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................302
S N TATE PUBLIC
CAPITOLUL 1
INTRODUCERE N S N TATEA PUBLIC .
DEFINI II. ISTORIC. SCOP. OBIECTIVE. METODE
Ca disciplin de nv
cea de:
Igien1 Social1 (n a doua jum tate a secolului al XIX-lea nceputul secolului al XX-lea);
Organizare Sanitar1 (n U.R.S.S. i fostele ri socialiste);
Medicin1 Social1 (n rile Europei Occidentale).
n Romnia, denumirea veche de Medicin1 Social1, adoptat n 1967, a
fost schimbat n cea de S1n1tate Public1 7i Management n 1994.
Prima catedr de Medicin Social din Romnia a fost nfiin at la Bucure ti n 1942 sub conducerea profesorului Gh. Banu (1889-1957). Profesorul Th.
Ilea este o alt personalitate a colii de Medicin Social bucure tene. n ar ,
Medicina Social s-a dezvoltat la Cluj (sub conducerea prof. I. Moldovan i V.
Coroi).
n nv151mntul medical ie7ean, predarea Medicinii Sociale a nceput n
cadrul catedrei de Igien1, sub conducerea prof. Mihai Ciuc1, pentru ca ulterior
s1 devin1 o disciplin1 cu predare independent1 (DUDA, R.: S1n1tate Public1
7i Management Ia7i, 1996 Editura Moldotip, pp. 12-17).
n anul 1948 ia fiin la Ia i disciplina de Organizare Sanitar , condus de
conf. dr. Ion Spnu.
n perioada 1951-1966 disciplina de S n tate Public
i Management a
fost condus de prof. dr. Paul Pruteanu (avndu-i colaboratori pe dr. Miarka
Pyrozinski, dr. Paraschiva Foi or i dr. Ren Duda).
ntre anii 1967-1991, conducerea a fost preluat de prof. dr. Valeriu
Rugin (1926-2003), pentru ca, ncepnd din anul 1991 i pn n 1999, catedra
s fie condus de regretatul prof. dr. Ren Corneliu Duda.
ntemeietorul nv
S N TATE PUBLIC
Cornelson la elaborarea volumului ndreptarul medicului de circumscrip ie sanitar rural (1959-1960), acesta fiind considerat un pionier al biostatisticii i
demografiei matematice n centrul universitar Ia i. Di-a adus contribu ia, de
asemenea, n probleme de istorie a medicinii prin lucrarea (Contribu ii la istoricul spitalelor din Moldova, 1957).
ncepnd cu anul 1968, sub conducerea prof. dr. Valeriu Rugin , catedra a
organizat cursuri postuniversitare n probleme de biostatistic , iar din 1992, sub
conducerea prof. dr. Ren Duda, au fost organizate n cadrul catedrei de S n tate Public , cursuri postuniversitare de perfec ionare, temele abordate fiind de
management sanitar i calitate a serviciilor de s n tate, epidemiologia bolilor
cronice.
ncepnd cu anul 2002, catedra de S n tate Public organizeaz , n colaborare cu cea de Epidemiologie, cursuri de Competen
n managementul ser-
viciilor de s n tate.
n unit ile de nv
nal, atunci cnd studen ii pot aplica la nivel comunitar no iunile cu caracter preventiv acumulate.
Reziden iatul n specialitatea de S n tate Public
i Management se desf -
oar pe o perioad de patru ani, urm rind s formeze speciali ti ce vor lucra ca
manageri n unit ile spitalice ti, n Direc ia de S n tate Public , Casa de Asigur ri Sociale de S n tate, n Institutul de S n tate Public sau institu ii nonguvernamentale. Specialitatea de S n tate Public
disconfortul;
boala;
decesul prematur.
S N TATE PUBLIC
screening
Studiul influen ei factorilor de risc socio-economici asupra st rii de s n tate a popula iei, tiind c o parte din boli sunt cu determinism social.
No iuni de biostatistic cu etapele sale de culegere, prelucrare i interpretare a datelor.
Educa ia pentru s n tate i promovarea s n t ii.
No iuni de management sanitar.
Descrierea i analiza comparativ a principalelor sisteme de s n tate existente n lume.
No iuni de legisla ie sanitar .
Reforma serviciilor de s n tate.
ngrijiri primare de s n tate.
ngrijiri de specialitate oferite de unit ile cu paturi i cele din ambulatoriu.
Managementul i calitatea serviciilor de s n tate
No iuni de prevenire a principalelor cauze de mboln vire prin aplicarea
programelor na ionale de s n tate.
10
9. Elaborarea de planuri sanitare de preven ie a bolilor cu larg r spndire n popula ie sau pentru cre terea nivelului st rii de s n tate
a popula iei.
11
S N TATE PUBLIC
CAPITOLUL 2
S N TATE I BOAL ; STAREA DE S N TATE A POPULA IEI.
INDICATORI DE M SURARE A ST RII DE S N TATE A
POPULA IEI
sau a infirmit ii. Este defini ia cea mai frecvent utilizat , care prezint o serie
de caracteristici:
este acceptat de toat lumea ca o aspira ie;
realizarea ei presupune participarea comunit ii;
subliniaz latura pozitiv
i de activi-
S1n1tatea popula4iei reprezint un fenomen complex, biologic, psihologic, social, cultural, care exprim sintetic nivelul i caracteristicile s n t ii
membrilor comunit ii, privit n ansamblul ei.
S n tatea grupurilor umane este definit ca o sintez a s n t ilor individuale.
OMS a adoptat strategia S n tate pentru to i care cuprinde patru domenii de activitate:
Modul de via
i s n tatea
S N TATE PUBLIC
boal
incapacitate
invaliditate
deces.
Ra ionamentul de diagnostic al st rii de s n tate la nivel de colectivitate
este asem n tor cu cel pe care l face medicul aflat n fa a bolnavului, adic stabilind diagnosticul st rii de s n tate pentru o persoan (Tabel 2-1).
Diagnosticul st rii de s n tate la nivel popula ional prezint o serie de aspecte caracteristice, unele particularit i. Evaluarea st rii de s n tate la nivel de
colectivitate presupune descrierea, analiza i interpretarea caracteristicilor observate.
Descrierea caracteristicilor st rii de s n tate se realizeaz utiliznd indicatori statistici (avnd ca surs studii demografice sau epidemiologice).
Tabel 2-1 Caracteristicile diagnosticului st1rii de s1n1tate
la nivel individual 7i de colectivitate
Anamnez1:
- examen clinic;
- examen paraclinic;
2
- informa iile ob inute se compar cu un model tiut
pentru diverse afec iuni.
14
Analiza i interpretarea acestora presupune utilizarea conceptelor i metodelor specifice analizei matematice (biostatisticii), epidemiologiei, demografiei,
sociologiei, dreptului, eticii.
1. Evaluarea st rii de s n tate a grupurilor popula ionale se bazeaz pe
principiile metodei de cercetare tiin ific , n special pe rigoare i
modalitate sistematic de abordare.
2. Tendin a actual este de a m sura starea de s n tate ntr-un mod
multicriterial, procesual, evolutiv i de a o aprecia n func ie de criteriile de referin .
3. S n tatea grupului uman este o sinteza a st rii de s n tate individual , toate apreciate ntr-o viziune sistemic , global .
4. Starea de s n tate a popula iilor se apreciaz pe baza nivelului unor
caracteristici manifestate la nivel de grup, caracteristici cunoscute
sub numele de fenomene.
5. Exprimarea nivelului acestor fenomene se realizeaz cu ajutorul valorilor absolute, dar mai exact cu ajutorul indicatorilor i a indicilor.
6. Indicii utiliza i pot fi, dup natura lor, indici cantitativi i indici calitativi. Indicii de expresie calitativ sunt de obicei indici de sinteza
i permit o viziune global , comparabil a st rii de s n tate a grupurilor popula ionale. Indicii de expresie cantitativ ofer de obicei
o cantitate mai mare de informa ie necesar pentru descrierea fenomenelor.
7. n evaluarea st rii de s n tate se mbin conceptele metodele i tehnicile specifice demografiei, epidemiologiei, statisticii medicale,
sociologiei i eticii.
8. Cel mai exact, rezultatele analizei st rii de s n tate, se exprim
printr-un raport (comparabil cu epicriza clinic ) care poate exprima
mai exact i nivelul gravit ii (severit ii), etiologia (cauzele), pre15
S N TATE PUBLIC
i de recuperare.
2.2 Factorii care influen4eaz1 starea de s1n1tate a popula4iei (Determinan4ii st1rii de s1n1tate a popula4iei modelul Dever)
Exist mai multe clasific ri a factorilor care influen eaz starea de s n tate a popula iei (Fig. 2-1):
1. Factori endogeni
a. Sexul;
b. Rasa;
c. Vrsta;
d. Caracteristici biologice;
e. Receptivitatea la infec ii;
f. Ereditatea;
g. Constela ia hormonal ;
h. Caracteristici demografice ale popula iei
2. Factori de mediu (ambientali sau mezologici)
a) mediu fizic:
- temperatura;
- umiditatea;
- radia ii;
16
- zgomot;
b) factori geo-climatici:- altitudine;
- zon geografic ;
- la locul de munc ;
- locuin ;
- mediul nconjur tor.
c) factori chimici:
d) factori biologici:
- bacterii;
- fungi;
- parazi i;
- virusuri.
- socio-culturali, PIB;
- pragul de s r cie;
- mediul de re edin ;
- stilul de via
i alimenta ie;
- condi ii de munc
i locuit;
i social
17
S N TATE PUBLIC
MATURIZARE
DI MBLTRNIRE
SOCIAL
PSIHIC
SISTEME
INTERNE
COMPLEXE
MODTENIRE
GENETICL
BIOLOGIA
UMANL
MEDIUL
FIZIC
RISCURI
PROFESIONALE
STAREA DE
SLNLTATE
RECUPERATOR
SISTEM
SANITAR
CURATIV
PREVENTIV
COMPORTAMENTE
OBICEIURI
ALIMENTARE
DI CONSUM
RISCURI N
TIMPUL
LIBER
Fig. 2-1 Modelul epidemiologic al factorilor care determin1 starea de s1n1tate (dup1 Dever )
18
Tendin a actual este ca modelul st rii de s n tate s cuprind identificarea priorit ilor, incluznd att determinismul st rii de s n tate ct i al i factori
care influen eaz rezultatele n s n tate, care pot merge de la mbun t irea st rii
de s n tate, sc derea mortalit ii, morbidit ii, la vindecare contribuind la modific ri n ceea ce prive te calitatea vie ii.
Determinan ii st rii de s n tate pot fi modifica i prin promovarea s n t ii
i preven iei, la care se adaug implicarea comunit ii, are un rol important.
Factorii care influen eaz ngrijirile de s n tate pot fi modifica i prin diagnostic precoce, screening, precum i prin implicarea pacientului sau a comunit ii.
Factorii cei mai importan i care influen eaz s n tatea r mn s r cia, stilul de via , omajul, locuin ele necorespunz toare, nivelul de educa ie al popula iei, poluarea mediului.
Abordarea lor la nivel na ional, cu interven ii adecvate la nivel comunitar,
ar trebui s se bazeze pe programe i proiecte n care s fie utilizate resurse publice i private din comunitatea respectiv .
Cunoa terea st rii de s n tate a unei comunit i este important pentru:
identificarea problemelor de s n tate
identificarea comportamentului consumatorilor de servicii de s n tate
identificarea comportamentului furnizorilor de ngrijiri de s n tate
planificarea i alocarea resurselor.
2.2.1. Stilul de via41
Stilul de via
la ii. Programul OMS S n tate pentru to i se bazeaz pe capacitatea individului de a- i cunoa te stilul de via . Stilul de via
S N TATE PUBLIC
negativ asupra st -
i social a unei
20
S N TATE PUBLIC
de
S N TATE PUBLIC
le, debutul consumului de droguri f cndu-se la orice vrst , consumul de droguri ilicite reprezint o important problem de s n tate public .
Consecin ele consumului de droguri asupra s n t ii sunt de ordin medical (transmiterea virusului HIV, SIDA, virusurile hepatitei B i C, TBC, boli cu
transmitere sexual ) i social datorit tulbur rilor neuropsihice pe care le determin (nervozitate, depresie, agresivitate, astfel de persoane fiind implicate n
acte de violen , accidente, probleme familiale, la serviciu, coal , etc.).
n anii de dup revolu ie (dup anii 90), Romnia s-a confruntat cu traficul interna ional i consumul de droguri, consum care nu este, nc1, a7a de extins ca n rile vecine precum: Republica Moldova, Ucraina, Bulgaria, Ungaria,
ara noastr fiind mai ales o ar de tranzit.
Studii referitoare la acest fenomen, efectuate n 1998 de Institutul de Management al Serviciilor de S n tate Bucure ti, au ar tat c , pe fondul unei instabilit i economice existente, n Romnia a crescut att consumul de droguri ct
i num rul re elelor de trafican i de droguri.
Cunoa terea dimensiunii acestui fenomen va permite luarea deciziilor potrivite care s duc la sc derea prevalen ei consumului de droguri i a consecinelor asociate.
n ara noastr , dintre drogurile cu administrare injectabil , cele mai frecvent utilizate sunt heroina, Fortral, cocain , ponderea cea mai mare reprezentnd-o grupa de vrst 14-21 ani (adolescen ii i tinerii). n acest sens, problema
distribuirii drogurilor n coli a devenit o prioritate important pentru factorii
deciden i.
Ce ar trebui f cut?
Legisla ia ar trebui formulat n a a fel nct aceasta s vin n ntmpinarea nevoilor, att ale popula iei ct i ale speciali tilor care lucreaz n acest domeniu.
Introducerea n programa colar a orelor obligatorii de prevenire a
24
consumului de droguri.
Introducerea de programe extracuriculare n coli, de ocupare a timpului liber al elevilor i de furnizare de alternative la consumul de droguri: cluburi, excursii, tabere, sport, activit i artistice.
Realizarea unor campanii prin mass-media adresate factorilor de protec ie n ceea ce prive te consumul de droguri: cre terea stimei de sine
a tinerilor, valorizarea propriei persoane, mbun t irea comunic rii n
familie.
Constituirea centrelor de prevenire i consiliere antidrog drept institu ii
cu personalitate juridic
S N TATE PUBLIC
Cunoa terea problematicii stresului este important pentru evitarea factorilor de risc favorizan i i pentru adaptarea la un stil de via s n tos.
Conceptul de stres i apar ine lui Hans Selye, care recuno tea prin acesta
ac iunea de suprasolicitare a organismului de c tre o serie de factori fizici, chimici, biologici.
Orice situa ie de via
PREVENRIE PRIMARL
Starea de bine;
Stare minor de boal ;
Stare major de boal ;
Boal grav ;
PREVENRIE SECUNDARL
PREVENRIE TERRIARL
Moarte;
27
S N TATE PUBLIC
28
Fig. 2-2 Fazele unei boli 7i mijloacele de profilaxie aplicabile n func4ie de acestea
S N TATE PUBLIC
30
Starea de s n tate
existent
Tipul i cantitatea
de servicii produse
i utilizate
Tipul i cantitatea
de resurse existente
Nevoi de s1n1tate
Nevoia de servicii
Nevoi de resurse
Starea de s n tate
dorit (optim )
Tipul i cantitatea
de servicii necesare
ob inerii st rii dorite
Tipul i cantitatea
de resurse necesare
producerii serviciilor
Fig. 2-3 Rela4ia dintre starea de s1n1tate existent1 7i starea de s1n1tate dorit1 (dup1 R. Pineault)
S N TATE PUBLIC
- poluare ap ;
- alte tipuri de poluare (sol, alimente) ;
- radia ii;
- expunere la substan e cancerigene sau alte substan e
d un toare n afara locului de munc ;
D. Protec4ia s1n1t14ii
1. Surse de finan are (plata direct , impozite, etc.);
2. Resurse umane;
3. Cost/bolnav internat;
4. Cost medicamente/bolnav internat;
E. Caracteristici demografice 7i sociale
1. Sex;
2. Vrst ;
3. Stare civil ;
4. Locul de reziden ;
5. Educa ie;
6. Venit;
7. Subgrupuri popula ionale defavorizate;
cultural), pentru m surarea i evaluarea st rii de s n tate a popula iei, caracteristicile prelucrate i exprimate prin sistemul de indicatori utiliza i se refer
i la
S N TATE PUBLIC
tori.
B. Caracteristicile st1rii de s1n1tate a popula4iei: 14 indici mp r i i
ntre indicatorii demografici i de morbiditate.
C. Indici care eviden4iaz1 gradul de asigurare a popula4iei cu servicii
profilactice 7i curative 7i activitatea institu4iilor 7i a personalului medical;
227 de indici cu urm toarele subgrupe:
activitatea profilactic
i de monitorizare;
34
i cultural ;
utilizarea serviciilor;
indicatori de apreciere a calit ii ngrijirilor.
Indicatori de acoperire la nivelul asistentei primare:
nivelul de cultur medical ;
accesul la ap curent n locuin sau la mic distan de aceasta;
facilit i igienice n locuin sau n imediata apropriere a acesteia;
accesul mamelor i copiilor la serviciile locale de ngrijire;
asisten a calificat la na tere;
procentul de copii vaccina i mpotriva bolilor infec ioase predominante;
accesibilitatea medicamentelor esen iale pe tot parcursul anului;
accesul la institu iile de specialitate;
procentul de popula ie, de diverse categorii, ce lucreaz n asisten a medical primara i in institu iile specializate.
35
S N TATE PUBLIC
fizic , mobilitate,
descrise, de c tre Ibrahim (1980). Acesta consider necesar ad ugarea unui indice de securitate clasific rii OMS. Modelul s u IDH (Impairement Disability
Handicap) ia n considerare efectele pe cinci niveluri:
nivel biologic;
nivel anatomic/fiziologic;
nivel de incapacitate;
nivel de handicap;
ponderea global a bolii.
Anii poten iali de via
pierdu i (APVP)
(Indice PYLL)
Defini5ie: Suma anilor pe care i-ar fi tr it cel decedat dac nu ar fi murit
printr-o serie de decese evitabile i naintea mplinirii vrstei de 70 ani (speran a
de via la na tere pentru Romnia).
APVP
Reprezint o selec ie pe cauze de deces care este strns legat de interven ia serviciilor de s n tate.
Indicator sensibil al st rii de s n tate al unei popula ii i un mijloc
de stabilire i de comparare n ceea ce prive te eficien a sistemelor
de s n tate.
Se refer la conceptul de mortalitate evitabil1 ca indicator al calit ii asisten ei medicale (decese evitabile)
Criteriu de evaluare a unui program de preven ie
M sur cantitativ a mortalit14ii premature
Reflect1 tendin4ele de mortalitate pentru grupele de vrst1 tinere prin luarea n considerare nu numai a cauzelor medicale de deces
ci i a grupelor de vrst (vrsta la care survine decesul)
Poate fi calculat i pentru un factor de risc specific cum ar fi consumul de alcool sau de tutun
Cnd acest indicator este analizat n timp i pentru diferite colectivi37
S N TATE PUBLIC
de risc nal i.
Un astfel de studiu a fost efectuat la nivelul
cesele evitabile i num rul de ani de via care ar putea fi c tiga i prin prevenirea acestor decese.
Tabloul defavorabil al mortalit ii pe cauze de deces n Romnia n ultimii
20 ani a fost influen at de:
factori de natur socio-economic
factori de mediu nconjur tori
factori alimentari
stil de viat
38
i cultural
elor bolii (durat , incapacitate etc.). Controlul evolu iei bolii, prevenirea urm rilor i schimbarea cursului nefavorabil al evolu iei bolii la nivelul individului,
e ecul acestor m suri conduce la decese n propor ie crescut .
Profilaxia primar1 se adreseaz oamenilor s n to i n dorin a de a r mne s n to i, de a nu face boala i urm re te evitarea apari iei bolii prin influen area factorilor de risc ai popula iei.
39
S N TATE PUBLIC
ri
occidentale.
Cauze de deces evitabile recomandate pentru Europa Central
i de Est
HTA i AVC(35-64ani)
Decese materne toate cauzele
Mortalitate perinatal
41
S N TATE PUBLIC
stresul
G. Ciroza
alcoolul
hepatitele
H. Gripa; pneumonia
starea vaccinala
rezistenta sc zuta
fumatul
I. Diabetul
obezitatea
(Sursa: Dan En chescu, M. Gr. Marcu S1n1tate public1 7i management
sanitar, Edit All, Bucure ti, 1997)
DALY anii de via
S N TATE PUBLIC
ie, etc., n timp ce bolile care afecteaz azi copiii vor sc dea semnificativ, mai
ales datorit campaniilor de vaccinare realizate la nivel mondial.
Spre deosebire de modelul mondial, n Romnia, primele cauze care determin povara bolii sunt:
bolile aparatului cardiovascular;
tumori maligne;
tulbur ri mintale i de comportament;
accidente, traumatisme, otr viri;
bolile sistemului nervos central;
bolile aparatului digestiv;
bolile aparatului respirator;
bolile infec ioase;
malforma ii congenitale, etc.
Raportul OMS privind starea de s n tate n anul 2002 (World Health Report 2002) identific cei mai importan i factori de risc, n num r de 10, existen i
la nivel global i regional, n func ie de povara bolii pe care o determin , evaluat prin DALY i PYLL.
Ace ti factori sunt responsabili pentru mai mult de X din totalul deceselor
produse la nivel mondial, clasificarea lor variind n func ie de tipul de regiune
( ri puternic dezvoltate, mediu dezvoltate sau subdezvoltate).
n ordinea importan ei, ace ti factori sunt reprezenta i de:
comportamentul sexual cu risc;
hipertensiunea arterial ;
fumatul;
consumul excesiv de alcool;
lipsa apei potabile n regiune;
lipsa igienei sau a sanita iei de baz ;
deficitul de fier;
poluarea mediului datorit arderii combustibilului solid;
44
colesterolul crescut;
obezitatea.
Corela ia dintre factorii de risc i primele zece afec iuni din ierarhia anilor
pierdu i datorit incapacit ii i decesului prematur DALY, este pus n eviden
prin intermediul frac iei atribuibile n popula ie care arat ponderea cu ca-
s n toas
i a popula-
S N TATE PUBLIC
s n toas
i speran a total de
via .
Speran a de via
i speran a de via
s n toas cresc
s n -
toas , considerat din momentul na terii, a fost la finele anului 2001 de 58,6 ani
pentru b rba i i 64 ani pentru femei, n timp ce speran a total de via la na tere a fost de 67,69 ani la b rba i i 74,84 ani la femei.
QALY (Quality Adjusted Life-Years)
Este o metod de m surare a calit ii vie ii util n evaluarea economic1
de tip cost-utilitate. n calculul QALY, accentul se pune pe valoarea pe care o
d o persoan propriei sale s n t i.
Aceast modalitate de a m sura calitatea vie ii ia n calcul modific rile referitoare la rata de supravie uire i calitatea vie ii pacien ilor, pentru a evalua
beneficiul pe care l aduce, de exemplu, un tratament.
n evaluarea cost-utilitate, costul total al unei interven ii se raporteaz la
num rul de QALY ob inu i prin aplicarea acelei interven ii, ob inndu-se un
cost/QALY.
Analiza cost-utilitate este folosit atunci cnd:
1. Calitatea vie4ii reprezint1 principalul (unicul) rezultat
Apreciaz modalitatea n care aplicarea diferitelor programe de s n tate
46
aduce mbun t iri st rii de s n tate a unui pacient (fizic, psihic, func ional, integrare n via a social ).
2. Calitatea vie4ii este considerat1 un rezultat important
De ex., n evaluarea unei anumite unit i medicale, considerndu-se important1 nu numai supravie4uirea, ci i calitatea acestei supravie4uiri.
3. Cnd aplicarea unui program de s n tate are impact asupra mortalit ii
i morbidit ii dintr-un teritoriu.
Ex. Administrarea de estrogeni n menopauz mbun t e te calitatea vieii datorit faptului c :
amelioreaz simptomatologia i prin acest lucru scade disconfortul;
scade mortalitatea produs datorit fracturii de old;
cre te mortalitatea din cauza complica iilor care pot ap rea: hemoragie uterin , cancer de endometru (Wenstein, 1981)
4. Atunci cnd se compar mai multe programe de s n tate, decidentul n
s n tate trebuind s aleag care este cel mai bun pentru a cre te calitatea vie ii i
a putea fi finan at.
De exemplu:
programe de s n tate cu caracter preventiv (fluorizarea apei, imuniz ri);
extinderea unei unit i de terapie intensiv boli cardiovasculare;
program de screening pentru depistarea la nivel popula ional a cancerului de col uterin;
program privind planificarea familial
traceptive.
5. Pentru a compara un anumit program pentru care a fost stabilit deja
analiza cost-utilitate
47
S N TATE PUBLIC
CAPITOLUL 3
MORBIDITATEA
3.1. Morbiditatea defini4ie, scop, tipuri de morbiditate
M surarea st rii de s n tate la nivel popula ional se realizeaz utiliznd
indicatori pozitivi i negativi.
Din categoria indicatorilor negativi sau indirec i, fac parte morbiditatea i
mortalitatea.
Defini4ie. Morbiditatea este reprezentat de fenomenul de mas al mboln virilor care apar sau evolueaz ntr-o popula ie definit , ntr-o anumit perioad de timp (1 an calendaristic).
Scopul. Studiul morbidit ii este acela de a cunoa te frecven a bolii n popula ie, precum i tendin ele de evolu ie ale acesteia.
n literatura de specialitate, exist
refer la orice combinare a dou sau mai multe boli/deficien e, ap rute la acela i individ (dup D. Ruwaard). La nivel popula ional, studiul morbidit ii este
necesar pentru:
controlul bolilor n popula ie;
analiza factorilor socio-economici n corela ie cu starea de s n tate a
popula iei;
estimarea importan ei economice a bolii;
studiul etiologiei i a tabloului clinic al bolii;
pentru compar ri la nivel na ional i interna ional privind propagarea
bolii n popula ie.
Tipuri de morbiditate. n literatura de specialitate sunt descrise patru tipuri de morbiditate: real , diagnosticabil , diagnosticat , resim it .
48
Capitolul 3 Morbiditatea
i cea resim it .
Tendin a este de a cunoa te ct mai exact ponderea acestui tip de morbiditate (real ).
49
S N TATE PUBLIC
3.3. Inciden4a
Inciden a reprezint fenomenul de mas ce m soar frecven a de apari ie a
cazurilor noi de boal ntr-o popula ie definit
(1 an calendaristic).
Rata de inciden include no iunea de timp (zile, luni, ani).
n cazul inciden ei, unitatea de observa ie este cazul nou de mboln1vire
(sau de boal1), definit ca fiind cazul diagnosticat pentru prima oar de re eaua
sanitar , indiferent de data mboln virilor sau apari iei primelor semne clinice
sau de laborator.
Cazul nou de mboln vire se nregistreaz
mentul depist rii de c tre medicul unit ii unde s-a prezentat bolnavul respectiv.
Codificarea se face n scopul u ur rii prelucr rii statistice i a interpret rii datelor.
Cazul nou de mboln vire poate fi:
caz nou clinic = acel caz la care boala a debutat recent (n acela i an
n care a fost nregistrat
i raportat );
caz nou statistic = acel caz care a debutat mai demult, n anii anteriori, dar care nu a fost nregistrat i raportat niciodat .
De exemplu, un copil de 4 (patru) ani, diagnosticat cu malforma ie congenital , diagnosticul este pus pentru prima dat pentru cazul respectiv cnd se
prezint la medic, dar acesta nu este un caz recent, ci a debutat cu ani n urm ,
adic este caz nou statistic i, n consecin , se codific
i se raporteaz la inci-
den .
Se codific doar cazurile noi de mboln vire, dup lista de baz OMS cu
566 cazuri i 999 boli.
Cazul vechi de mboln vire este acel caz care a fost diagnosticat i raportat,
iar pacientul vine n continuare pentru control i tratament.
Deoarece inciden a nregistreaz cazurile noi de mboln vire, ea este specific studiului morbidit ii pentru bolile acute.
Inciden4a se m1soar1 prin urm1torii indicatori:
50
Capitolul 3 Morbiditatea
adic 1 iulie:
Ponderea(structura)
cazurilor noi de
mboln1vire prin BCV =
S N TATE PUBLIC
34.146,2
6.845,0
4.198,4
Bolile genito-urinare
4.078,4
3.931,1
3.814,8
3.376,6
1.831,8
Tumori
224,1
Capitolul 3 Morbiditatea
Densitatea inciden5ei =
S N TATE PUBLIC
din lot, pentru c timpul de expunere la factorul de risc studiat difer de la o persoan la alta. n practic se calculeaz de la nceput suma pentru toat popula ia
expus .
10n = raportarea se face la 1.000 sau la 100.000 de persoane.
Aceast modalitate de calcul ia n considerare faptul c nu toate persoanele din popula ie sunt supuse aceluia i timp de expunere, pentru c unele persoane pot migra, altele pot deceda sau nu mai doresc s participe la studiu.
Aplica ie (Jenicek)
Se consider :
m rimea colectivit ii
60.000 femei
grupa de vrst
35 39 ani
perioada de expunere
3 ani
90
pentru perioada
observat .
Algoritm
Se calculeaz num rul ani de expunere /persoan
60.000 x 3 = 180.000 persoane-ani expunere
Densitatea inciden5ei =
Rata inciden5ei =
90
1.000
180.000
90
1.000
60.000
Capitolul 3 Morbiditatea
la.
Inciden a cumulativ este similar cu riscul de deces fiind reprezentat
de riscul persoanelor dintr-o popula ie dat , de a dezvolta boala n perioada definit , condi ia fiind ca persoanele expuse la nceputul perioadei s fie s n toase.
Este o probabilitate, pentru c poate s apar decesul printr-o alt boal
dect cea n rela ie cu expunerea observat . Se exprim la 1000 de persoane.
Aplica4ii:
num rul persoane de sex feminin care nu au boala la nceputul perioadei definite
120.000
perioada de studiu
6 ani
200
200
Inciden5a
=
1.000
cumulativ1 120.000
Inciden a cumulativ este util pentru a compara riscul pentru s n tate n
popula ii diferite.
Factorii care influen eaz nivelul inciden ei:
- neglijen
i sexe a popu-
S N TATE PUBLIC
3.4. Prevalen4a
Prevalen a reprezint frecven a cazurilor de boal existente (cazuri noi i
vechi) dintr-o popula ie definit la un moment dat - prevalen a de moment - sau
ntr-o anumit perioad de timp - prevalen a de perioad .
Dac inciden a se refer la apari5ia bolii, prevalen a se refer la prezen5a
bolii n popula ie, adic m soar povara bolii n popula ie.
Prevalen a este un indicator specific studiului morbidit ii prin boli cronice.
n cazul prevalen ei, unitatea de observa4ie este cazul nou 7i vechi de
mboln1vire (adic1 cel existent) 7i nu bolnavul.
Cazul vechi, este cazul de mboln vire diagnosticat de medic i cunoscut
deja n serviciile de s n tate.
7i nu de struc-
Capitolul 3 Morbiditatea
(investigate).
Prevalen5a este utilizat1 n:
evaluarea nevoilor de ngrijiri de s n tate
planificarea serviciilor de s n tate
formularea de programe de s n tate
Prevalen5a cre7te prin:
imigrarea bolnavilor (vin cazuri noi i vechi n teritoriu)
plecarea persoanelor s n toase
apari ia n teritoriu a noi cazuri de boal
num r mic de vindec ri
durata mare a bolii
mortalitate i letalitate sc zut .
Prevalen5a scade prin:
emigrare (pleac bolnavii din teritoriu r mnnd cei s n to i)
mortalitate i letalitate sc zut
sosirea persoanelor s n toase
pu ine cazuri noi depistate n teritoriu
prin deces (n sensul existen ei unei popula ii mb trnite).
S N TATE PUBLIC
Prevalen a
cazurile prin:
- deces
- vindecare
- migra ie selectiv
i prevalen .
Nr. cazur i
Capitolul 3 Morbiditatea
Inciden a constant
600
Prevalenta
400
300
200
Incidenta
100
tate sc zut .
sosirea n teritoriu a cazurilor
noi.
Nr.cazuri
Inciden a crescut
Prevalen a sc zut apare n urm toarele
PREVALENTA
60
situa ii:
50
40
30
fatalitate
20
m soar
riscul
de
deces
INCIDENTA
10
0
Timp (ani)
59
S N TATE PUBLIC
- cre terea selectiv a emigr rii cazurilor (pleac bolnavii cronici din
teritoriu i atunci prevalen a scade);
-
Nr. cazuri
70
Prevalen a
60
40
30
20
rile vechi).
Inciden a
10
0
1992
1994
1996
1998
2000
2002
Timp (ani)
Capitolul 3 Morbiditatea
nin.
Utilizarea numai a morbidit ii spitalizate pentru caracterizarea unei popula ii conduce la rezultate eronate, cunoscute sub numele de paralogismul lui
Berkson.
efectuat n 1997 pe un
e antion reprezentativ, arat c aproape jum tate din popula ia luat n studiu,
are cel pu in o boal cronic , iar starea de s n tate a popula iei n intervalul dintre dou anchete 1989 i 1997 arat c s-a deteriorat.
Boal*
Deficien,*
Incapacitate
Handicap
Fig. 3-5 - Rela4ia boal1 7i consecin4ele ei
61
S N TATE PUBLIC
i management, auto-
Capitolul 3 Morbiditatea
lui, caracterizat1 prin deficien5e ale comportamentului sau activit15ilor considerate ca fiind socialmente corespunz1toare
Handicap: este o inegalitate socio-profesional1 a unei persoane, care
limiteaz1 ndeplinirea rolului acestuia n societate (n func5ie de vrst1, sex, categorie socio-profesional1, nivel de educa5ie.
63
S N TATE PUBLIC
CAPITOLUL 4
STUDII EPIDEMIOLOGICE
4.1. No4iuni de baz1 utilizate n epidemiologie
Epidemiologia este tiin a care se ocup de distribu ia s n t ii i a bolii,
a factorilor de risc i a celor de protec ie n popula ii umane, de dovedirea asocia iilor dintre aceste dou categorii de evenimente, pentru fundamentarea unor
strategii de prevenire i combatere.
Epidemie
Apari ia unui num r de evenimente cu o frecven
superioar frecven ei
64
Tipul de studiu
Unitatea de observa4ie
Individul
b) cazuri-control (case-control)
Individul
c) de prevalen (cross-sectional)
Individul
Grupuri umane
Pacien i
b) n comunitate (comunitare)
Comunitatea
S N TATE PUBLIC
unor boli i a unor factori de risc, n acest fel ducnd la elaborarea de ipoteze
epidemiologice, dar nu permit cunoa terea existen ei la aceea i persoan att a
factorului de risc ct i a efectului, care poate fi boal sau deces.
Studiile descriptive sunt utilizate la:
evaluarea i monitorizarea st rii de s n tate a unei popula ii;
formularea de ipoteze epidemiologice;
elaborarea de programe de sc dere a mortalit ii i morbidit ii n teritoriu;
elaborarea de programe de promovare a s n t ii;
descrierea istoriei naturale a bolilor;
planificarea resurselor materiale i umane, innd cont de problemele de
s n tate existente n acea popula ie.
4.3.1. Caracteristicile personale
Descrierea distribu iei bolilor i a factorilor de risc se realizeaz n func ie
67
S N TATE PUBLIC
dit ii dintr-un teritoriu. n acest sens, este important s cunoa tem ce boli au o
frecven
crescut la femei fa
sau de structur ,
i supramorbiditatea feminin .
3. Rasa
Variabila ras influen eaz modelul de mortalitate i de morbiditate, innd cont, ns , i de stilul de via , nivelul de educa ie i de accesibilitatea la
serviciile de s n tate.
4. Status matrimonial
Rela ia ntre s n tate, boal
crescut
logice.
Ele sunt studii observa ionale i au un caracter longitudinal. R spund la
69
S N TATE PUBLIC
70
Bolnavi (a)
Lot test (de studiu)
(a+b), expu i FR
Non-bolnavi (b)
Popula ia de
referin
E antion
Bolnavi (c)
Lot martor (de
comparat) (c+d),
non-expu i FR
Non-bolnavi (d)
Prezent
TIMP
Viitor
S N TATE PUBLIC
Cele dou loturi autoconstituite, f r interven ia cercet torului, vor fi urm rite pn la apari ia efectului, adic a bolii sau a decesului, i se va compara
frecven a bolnavilor din lotul test cu a celor din lotul martor.
n astfel de studii, toate loturile sunt aleatorii, singura eroare putnd fi cea
de selectare a e antionului.
Studiile de cohort de tip 1 se utilizeaz atunci cnd factorul de risc este
relativ frecvent la nivel popula ional.
2. Studiile de cohort1 de tip 2
n astfel de studiu, cercet torul selecteaz de la nceput cele dou loturi,
adic (fig. 4-2):
- lotul test, format din subiec i asupra c rora ac ioneaz factorul de risc i
- lotul martor (de comparat), format din subiec i asupra c rora nu ac ioneaz factorul de risc.
n continuare se urm resc ambele loturi i se a teapt ca frecven a bolnavilor din lotul test s o g sim mai mare dect a celor din lotul martor, pentru a
demonstra c factorul urm rit este, ntr-adev r, factor de risc.
Ac ioneaz
FR
Bolnavi (a)
Lot test (de studiu)
(a+b), expu i FR
Non-bolnavi (b)
Bolnavi (c)
Non-bolnavi (d)
n studiile de cohort , LM (lotul martor) trebuie s fie mai mare sau cel
pu in egal cu LT (lotul test). Dac LM este mai mic dect LT, am lucrat degeaba
pentru c puterea testelor statistice este mai mic .
72
Datele rezultate din studiu se introduc ntr-un tabel de contingen 2 X 2, avnd 2 rnduri i 2 coloane.
2.
3.
Se calculeaz :
a. RR = riscul relativ
b. RA = riscul atribuibil,
5.
Efectul (boala)
Total
Factor
de risc
Total
n care:
a+b
c+d
a+c
b+d
N = a+b+c+d
S N TATE PUBLIC
2 x 2 se intr pe orizon-
R1 =
a
riscul bolii la expu i;
a+b
R0 =
c
riscul bolii la non-expu i
c+d
a
R
RR = 1 = a + b Riscul relativ RR arat de cte ori boala este mai frecvenc
R0
c+d
t n lotul test fa de lotul martor.
RA = R1
expu i fa de non-expu i.
n studiile de cohort , ne intereseaz dac propor ia bolnavilor din lotul
test este mai mare, egal , sau mai mic dect cea a bolnavilor din lotul martor.
RR se interpreteaz n func ie de 1.
RA se interpreteaz n func ie de 0 (Tabel 4-3).
74
Riscul relativ
Riscul atribuibil
Concluzia
RR > 1
RA > 0
Factor de risc
RR = 1
RA = 0
Factor indiferent
RR < 1
RA < 0
Factor de protec ie
2
calculat
N (ad bc) 2
=
(a + b )(c + d )(a + c )(b + d )
sau
2
2
M calculat
N
N (ad bc)
2
=
(a + b )(c + d )(a + c )(b + d )
n tabelul de contingen
S N TATE PUBLIC
Subiec5ii din lotul martor sunt forma5i din bolnavi care s1 aib1 o alt1 boal1 comparativ cu cei din lotul test (LT), iar boala lor s1 nu fie asociat1 cu FR
(factorul de risc) pe care dorim s1-l studiem.
Lotul martor este bine constituit, ales aleator prin metoda perechilor.
Selectarea subiec ilor din LM se face prin metoda perechilor, adic pentru fiecare persoan bolnav de boala X din LT, se caut un non-bolnav de
aceast boal , o pereche, foarte asem n tor din punctul de vedere al caracteristicilor personale, care ar putea influen a rezultatele studiului (sex, vrst , mediu de re edin , profesie) i care difer doar prin faptul c nu au boala pe care
noi o urm rim, din lotul martor.
Expu i (a)
Lot test (de studiu)
(a+b), expu i FR
Non-expu i (b)
Expu i (c)
Lot martor (de
comparat) (c+d),
non-expu i FR
Non-expu i (d)
Trecut
TIMP
Prezent
Lotul martor trebuie s fie de dou , trei ori mai mare dect lotul test, pentru c unei persoane din lotul test trebuie s -i corespund o persoan din lotul
martor. Atunci cnd aplic m testul [2 (chi p trat), acesta trebuie s arate c nu
exist diferen semnificativ ntre cele dou loturi.
Dac exist diferen semnificativ statistic, trebuie s alegem alt lot martor.
Cele dou loturi, LT i LM se aleg de c tre cercet tor.
77
S N TATE PUBLIC
Datele ob inute n urma efectu rii unui studiu caz-control se introduc ntrun tabel de contingen 2 x 2 (Tabel 4-4).
Tabel 4-4 Tabel de contingen41 2x2
Efectul (boala)
Total
Factor
de risc
a+b
c+d
a+c
b+d
N = a+b+c+d
Total
Citirea datelor n studiile caz-control se face pe vertical , adic pe coloane, pentru c se pleac de la efect i se caut , retrospectiv, FR sau FP (factorul
de protec ie).
a + c = lotul test
b + d = lotul martor
Se caut a i b, adic frecven a (propor ia) expunerii n rndul bolnavilor i a non-bolnavilor, adic :
P1 =
P0 =
a
propor ia expunerii la risc n rndul bolnavilor;
a+c
b
propor ia expunerii la risc n rndul non-bolnavilor.
b+d
RR = riscul relativ estimat; are inconvenientul c nu poate m sura direct inciden a (cazurile noi la bolnavi i la non-bolnavi), att timp ct loturile sunt alc tuite din bolnavi i nu din persoane la care se a teapt apari ia bolii (cazuri noi).
For a asocia iei epidemiologice se m soar prin RR (risc relativ estimat)
ODDS RATIO, raportul cotelor.
78
a
ad
OR = a + c =
b
bc
b+d
RA% =
OR 1
100
OR
Avantaje
Caz-control
pentru studiu;
cost sc zut;
tori;
permite
repetarea
studiului;
S N TATE PUBLIC
de
Dezavantaje
delungat;
memorie;
martor acceptabil,
risc,
te).
costul
anchetelor
prospective
i de
i,
condi ii,
dificil de repetat.
80
CAPITOLUL 5
STATISTICA DEMOGRAFIC
5.1 Defini4ie. Importan4a cunoa7terii no4iunilor de demografie
pentru medic
Demografia - provine de la grecescul demos popor i graphos - a
descrie, fiind tiin a care studiaz popula ia din dou puncte de vedere:
1. Statica (starea) popula4iei
Studiaz popula ia innd cont de:
volumul popula iei (num rul de locuitori);
dispersia (distribu ia) popula iei;
structura popula iei dup diferite caracteristici demografice (grupa de vrst , stare civil , etc.);
caracteristici socio-economice (nivel de instruire, etc.).
2. Dinamica (mi7carea) popula4iei
Studiaz :
mi carea natural a popula iei;
mi carea migratorie a popula iei;
Importan4a cunoa7terii no4iunilor de demografie pentru medic
Medicul este cel care nregistreaz principalele evenimente demografice
ce au loc ntr-o popula ie i elibereaz certificatul medical constatator al
n scutului viu, al decesului, al n scutului mort.
n sistemul de asigur ri de s n tate existent n Romnia, medicul de familie este pl tit per capita, unul din criteriile de acordare a punctelor fiind
81
S N TATE PUBLIC
te demografice: nr. decese 0-1 an, nr. c s torii, etc. nregistrate ntr-o popula ie ntr-un anumit interval de timp.
o acesta depinde de m rimea popula iei de referin ;
o nu permite compararea fenomenului, nu pot aprecia intensitatea
acestuia (intensitatea na terilor);
o este utilizat n stabilirea activit ilor de planificare sanitar (de ex.,
necesarul de paturi ntr-o anumit sec ie).
num1rul relativ rezult din raportarea a dou m rimi (numere) absolute, ob inndu-se un indicator (indicatorul de natalitate, mortalitate, etc.).
indicator demografic m rime care exprim fenomenele demografice.
indicator bazat pe rat1 num rul de evenimente specifice ce apar ntr-o
popula ie definit .
M soar frecven a intensit ii unui eveniment demografic ntr-o popula ie
i ntr-o perioad de timp.
De ex.: Rata de natalitate: (nr. de n scu i)/(nr. de locuitori la 1 iulie a anului n studiu) x 1000.
indicele este un raport ntre dou rate corelate n dou teritorii diferite
sau n dou momente diferite.
Exemplu: (Rata pentru zona X)/(Rata pentru zona Y). De regul se exprim n procente.
S N TATE PUBLIC
rile dezvoltate,
plete sau chiar inexistente referitoare la aspectele demografice ale popula iei.
84
i di-
namic (nr. de locuitori, structura popula iei pe sexe, vrste, stare civil , caracteristici socio-economice, etc.).
Pentru perioada dintre dou recens minte, num rul de locuitori se estimeaz prin metode probabilistice, avnd o valoare aproximativ .
Din necesit i de ordin practic, valorile oficiale ale num rului de locuitori
se stabilesc de c tre Comisia Na ional de Statistic pentru 1 ianuarie i 1 iulie
ale fiec rui an calendaristic.
Explozia demografic1 existent n majoritatea
e sub diverse aspecte: politic, social, economic, al serviciilor de s n tate i protec iei sociale.
Dac anul 1810 marcheaz nregistrarea primului miliard de locuitori, trecerea de la miliardul nti spre al doilea s-a f cut n aproximativ 120 ani (18101927).
Trecerea de la miliardul patru spre al cincilea s-a realizat ntr-un interval
de 10 ori mai mic, 1977-1987.
La 11 iulie 1987 s-a nregistrat miliardul cu num rul cinci pentru locuitorii planetei, aceast zi fiind considerat Ziua Mondial a Popula iei.
La 13 octombrie 1999 a fost atins miliardul cu num rul ase, eveniment
nregistrat prin na terea unui b iat n ora ul iugoslav Sarajevo.
Se estimeaz c miliardul al aptelea se va nregistra n 2010, iar miliardul
cu num rul opt n 2025.
Conform datelor recens mntului popula iei i al locuin elor oferite de
Comisia Na ional de Statistic , la 18 martie 2002, popula ia Romniei:
era de 21.680.974 locuitori, ocupnd locul 9 n Europa, cu o densitate
85
S N TATE PUBLIC
de 90,9 locuitori/kmp.
ponderea cea mai mare era concentrat n mediul urban, adic 52,7%.
n intervalul 1992-2002, popula ia Romniei a sc zut cu aproximativ 1
milion de persoane.
structura pe na ionalit i a popula iei Romniei arat c ponderea cea mai
mare o de in romnii (89,5%), pondere neschimbat fa
de 1992 (Tabel
5-1).
Tabel 5-1 Structura popula4iei Romniei dup1 na4ionalit14i
Na4ionalitatea
Romni
Ponderea (%)
89,5
Maghiari
6,6
Romi
2,5
Germani
0,3
Ucraineni
Turci
Ru i lipoveni
0,3
0,2
0,2
Srbi
0,1
T tari
0,1
tori pe kmp la 90,9 locuitori pe kmp n 2002. Comparativ cu alte ri din Europa,
Romnia se situeaz pe o pozi ie medie, avnd o densitate asem n toare cu Austria, Croa ia, Slovenia (mai redus dect n
86
galia, Danemarca, Elve ia i mai ridicat dect n Grecia, Spania, Bulgaria, Irlanda, Suedia).
Pe jude e, se constat o mai mare aglomerare a popula iei n Municipiul
Bucure ti, Ilfov, Prahova, Ia i, Gala i, Dmbovi a, Bra ov, Bac u, Cluj i Constan a, n fiecare dintre aceste jude e densitatea popula iei dep ind 100 locuitori
pe kmp. Aceste jude e aveau i n 1992 cele mai mari densit i ale popula iei.
Densit ile cele mai sc zute s-au nregistrat, ca i n 1992, n jude ele:
Tulcea, Cara -Severin i Harghita, acestea avnd valori cuprinse ntre 30,2 i
49,1 locuitori pe kmp.
Varia iile teritoriale ale densit ii se explic att prin evolu ia diferen iat
a fenomenelor demografice, ct i prin factori de natur economic
i geografi-
c .
Importan4a studiului densit14ii pentru s1n1tatea public1
Densitatea mare a popula iei favorizeaz r spndirea bolilor transmisibile, crescnd pericolul polu rii mediului.
Din perspectiva serviciilor de s n tate unit ile medico-sanitare sunt
dotate n func ie de densitatea popula iei.
S N TATE PUBLIC
din popula ia
sumnd 46,7%.
cens mntul din 2002, la 1000 de persoane de sex masculin reveneau 1051 persoane de sex feminin (fa
din 1992).
5.4.5. Structura popula4iei pe grupe de vrst1
n studiile demografice, n analiza popula iei se pot utiliza
grupele de vrst cincinale (0-4; 5-9; 10-14; 80-84; 85 ani i peste);
grupele de vrst decenale (0-9; 10-19; 80 ani i peste).
grupele mari de vrst :
a. copii
0-14 ani
b. adul i
15-59 ani;
c. vrstnici
60 ani i peste.
la
0-19 ani;
b. adul4i
20-64 ani;
c. vrstnici
65 ani i peste.
Grafic, structura popula iei pe grupe de vrst pentru ambele sexe este reprezentat sub forma piramidei vrstelor.
Piramida vrstelor poate fi construit pe ani de vrst , pe grupe cincinale
sau grupe decenale de vrst .
Ea const din dou diagrame n coloane, cu dispunere orizontal (histograme), n stnga pentru popula ia masculin
minin .
Pe axa ordonatelor sau la baz1 este trecut num rul de locuitori pentru
fiecare grup de vrst .
Pe axa absciselor, perpendicular i la mijlocul piramidei sunt trecute valorile grupelor de vrst . (Fig. 4-1).
Forma piramidei este influen at de nivelul natalit ii, al mortalit ii pe
89
S N TATE PUBLIC
ri
3) Piramida n form1 de urn1, unde baza este ngust din cauza natalit ii sc zute, avnd, n acela i timp, un vrf rotunjit prin cre terea ponderii populaiei vrstnice.
Se ntlne te n rile dezvoltate, care au o popula ie mb trnit .
4) Piramida n form1 de trefl1 este specific unei popula ii mb trnite, la care se constat , n ultima perioad , o cre tere a natalit ii, baza piramidei
fiind u or alungit .
Recens mntul din 2002 (Fig. 5-1) eviden iaz , pentru Romnia, o accentuare a procesului de mb trnire demografic prin cre terea ponderii popula iei
adulte i vrstnice, cu prec dere a celor de peste 60 de ani, paralel cu sc derea
ponderii popula iei tinere. Cre terea popula iei de peste 60 de ani este mai accentuat la popula ia de sex feminin.
La data recens mntului, s-au nregistrat n Romnia 310 persoane centenare, din care 228 erau femei.
mb trnirea demografic era mai accentuat n mediul rural comparativ
cu cel urban aproape un sfert din popula ia rural dep ind vrsta de 60 de ani.
S N TATE PUBLIC
cea social .
Tendin a de cre tere a num rului de persoane vrstnice care revin la 1000
de persoane adulte, genereaz o sarcin social important pentru adul i, care
trebuie s asigure ntre inerea familiilor lor i educarea tinerei genera ii.
n 2002, la nivelul
rii, num rul vrstnicilor (60 ani i peste) a fost mai mare
dect cel al copiilor (0-14) ani, ceea ce arat o situa4ie demografic1 dezechilibrat1, n condi iile n care, n viitor, copiii de azi reprezint adul ii de mine, cei
care vor reprezenta viitoarele resurse de munc .
Acest dezechilibru se exprim prin indicele de mb1trnire, reprezentnd
num rul de vrstnici raportat la 1000 de copii, care n 2002 a fost de 1098 de
persoane, comparativ cu 1992, cnd s-au nregistrat 722 persoane.
S N TATE PUBLIC
94
5.5.1.1.1. Natalitatea
Este reprezentat de frecven a n scu ilor vii nregistra i ntr-o popula ie
definit
Natalitatea este un indice de intensitate care m soar frecven a fenomenului ntr-o popula ie.
Natalitatea este componenta pozitiv a mi c rii naturale a popula iei, fiind
indicatorul cel mai flexibil i mai mobil al fenomenelor mi c rii naturale a popula iei.
Rata de natalitate are avantajul c se calculeaz u or, dezavantajul major
se refer la faptul c numitorul este neomogen, adic cuprinde popula ia de ambele sexe, pentru toate grupele de vrst , indiferent de starea civil .
Documentele de stare civil nu reflect ntotdeauna, cu maxim exactitate,
venirea pe lume a unui nou cet ean al planetei.
Astfel, n anumite zone ale
cite, se ntrzie n mod inten ionat zile n ir declararea oficial a unui copil, pe
cnd n China, de exemplu, ziua na terii se calculeaz cu nou luni n urm , n
momentul concep iei.
n studiul natalit ii, certificatul medical constatator al n1scutului viu
reprezint documentul oficial primar al circuitului informa ional.
Acesta se completeaz n primele 24 de ore de la producerea na terii de
c tre medicul unit ii pe teritoriul c reia s-a produs na terea i care a asistat sau
95
S N TATE PUBLIC
constatat na terea.
Acest document se depune n termen de 15 zile la oficiul st rii civile al
prim riei localit ii pe teritoriul c reia a avut loc na terea.
Aici, evenimentul se nregistreaz ntr-un registru pentru n scu i vii; se
completeaz buletinul statistic de n scut viu i se elibereaz familiei certificatul
de na7tere.
Buletinul statistic de na tere se nainteaz la Comisia Jude ean de Statistic , de aici datele fiind trimise la Comisia Na ional de Statistic pentru prelucrare, centralizare i elaborare de indici de natalitate pentru toate jude ele rii.
Evolu4ia natalit14ii la nivel mondial
Datele oferite de literatura de specialitate arat c nivelul maxim al natalit ii este n jurul valorii de 50 n scu i vii la 1000 de locuitori ntr-un an calendaristic.
Astfel de valori crescute se nregistreaz n
ri subdezvoltate economic
din Africa: Niger (53,7), Angola (48,4); din Asia de Sud i de Sud-est: Laos
(41,3), Pakistan (39), Irak (38,4), Arabia Saudit (35,1).
ncepnd din a doua jum tate a secolului al XIX-lea, n urma cre terii nivelului de trai, a industrializ rii i urbaniz rii, n
ara
Anglia
Australia
Austria
Belgia
Elve ia
Finlanda
Fran a
Germania
96
1975
12,5
16,9
12,5
12,2
12,3
13,9
14,1
9,7
2001
12,0
13,4
9,8
10,2
10,8
11,2
11,6
8,8
Grecia
Japonia
Olanda
Panama
Polonia
Portugalia
Romnia
Suedia
15,7
17,2
13,0
32,3
18,9
19,1
20,7
12,6
15,4
13,7
12,8
26,8
19,5
16,4
18,0
11,7
11,7
11,9
12,3
26,2
18,2
12,8
15,8
11,8
10,2
9,9
13,3
23,9
14,3
11,8
13,6
14,5
9,9
9,9
12,7
21,7
12,5
10,7
11,0
12,8
9,6
10,2
11,6
21,9
9,7
10,6
9,8
11,7
Statele
Unite ale
Americii
14,0
16,2
15,7
16,7
15,2
14,4
Tunisia
Ungaria
36,6
18,4
35,2
13,9
31,3
12,2
25,8
12,1
22,7
11,3
20,1
10,6
S N TATE PUBLIC
ajungnd n 2000 la un nivel de 10,4, 2001 9,8 (una din cele mai
sc zute valori ale fenomenului pe timp de pace).
n profil teritorial, jude ele din estul rii au o valoare mai mare a natalit ii dect media pe ar , iar jude ele din vestul
ct media pe ar .
5.5.1.1.2. Fertilitatea
Reprezint fenomenul demografic al frecven ei n scu ilor vii raportat la
1000 de femei de vrst fertil .
n demografie, vrsta fertil este vrsta cuprins ntre 15-49 ani.
Studiul fertilit ii dintr-un an calendaristic (abordare transversal ) se m soar prin urm torii indicatori:
Rata de fertilitate general
i nelegitim
i o fertilitate n func ie de
S N TATE PUBLIC
Num rul de n scu i vii la 100 de femei de vrst fertil este de 1,6 ori mai
mare n mediul rural dect n cel urban.
i juvenil
mare, cu att fertilitatea este mai mare, aspect care se explic prin efectul
de nlocuire al copilului pierdut, asigurndu-se n acest fel un anumit num r de copii supravie uitori, n special de un anumit sex;
2. Factorii medico-biologici
sterilitatea masculin
i feminin (primar
iei;
patologia genital ;
mortalitatea fetal , cel mai frecvent de cauze genetice.
100
3. Factorii socio-economici
nivelul de instruire a femeii cre terea nivelului de instruire a femeii duce
la sc derea natalit ii;
prelungirea perioadei de colarizare (determin amnarea c s toriei);
venitul familiei;
gradul de angajare a femeilor n activit i socio-economice;
S N TATE PUBLIC
Num1r de sarcini
1000
Num1r de femei 15 - 49 ani
Num rul de sarcini = num r n scu i vii + num r n scu i mor i + num r
avorturi
Num1r c1s1torii
1000
Num1r de locuitori
Fenomenul demografic al c s toriilor nregistrate ntr-o popula ie dat
c s torite;
39,7%
3,7%
divor ate;
8,7%
v duve.
5.5.1.1.10. Avorturile
Indicele de frecven a avorturilor se poate aprecia n dou moduri:
103
S N TATE PUBLIC
Num1r de avorturi
1000
1)
Num1r de n1scu5i vii
2)
Num1r de avorturi
1000
Num1r de femei 15 - 49 ani
Cea de-a doua formul este mai indicat pentru c reflect mai fidel intensitatea fenomenului.
Prima formul nu este att de sugestiv pentru c este influen at de natalitate, fenomen ce variaz de la un an la altul.
La nivel mondial, indicele de frecven
pronatalist sau antinatalist a unei
(25%), din care 20 de milioane sunt avorturi empirice, ce sunt efectuate de persoane necalificate, punnd n pericol via a femeilor i crescnd cazurile de decese materne ca urmare a avortului toxico-septic.
n ori-
105
S N TATE PUBLIC
n mod obligatoriu, se completeaz cauza decesului la punctul I.c., pentru c aceasta este cauza care se codific
mene morbide, se va trece aceast cauz la punctul I.c. starea morbid , ini ial iar punctele a i b r mn necompletate.
Exemple c sinucidere, nec, omucidere, traumatism imediat mortal.
n cazul n care exist dou sau mai multe cauze de deces i cnd medicul
care a tratat bolnavul nu poate decide care din ele a provocat cu prioritate moartea, se va ghida dup urm toarea regul :
se va da prioritate accidentelor imediat mortale (fractur de baz de craniu, omucidere, sinucidere), chiar i n cazul cnd acestea au fost nso ite
de o boal grav (HTA, cardiopatie ischemic ).
urmeaz n ordine descresc toare:
accidentele grave cardiace (infarct miocardic);
boli cerebro-vasculare (hemoragie cerebral );
tumori maligne;
boli transmisibile cu evolu ie grav .
dac decesul a survenit dup o interven ie chirurgical ca, de exemplu,
abdomen acut se va trece la punctul c drept cauz ini ial de deces
accidentul chirurgical (din cauza hemoragiei intraoperatorii sau a anesteziei).
simptomele nu reprezint cauz de deces;
pentru accidente, otr viri, traumatisme trebuie specificat n mod clar ca107
S N TATE PUBLIC
etc.
Vrsta este cel mai important factor care influen eaz riscul de deces.
fenomenul de
S N TATE PUBLIC
Tumori
Accidente, traumatisme
n practica medical , ratele de mortalitate specific se pot calcula utiliznd o combina ie de mai multe variabile. Atunci cnd n calculul acelui indicator apare, indiferent de tipul i num rul de variabile utilizate, cauza medical1 de
deces, indicatorul se raporteaz la 100.000 de locuitori. Pentru restul variabilelor, mortalitatea specific se raporteaz la 1000 de locuitori.
n func ie de cauzele medicale de deces, n literatura de specialitate sunt
descrise trei modele de mortalitate:
primar specific rilor subdezvoltate;
intermediar specific rilor aflate n tranzi ie;
evoluat specific rilor dezvoltate.
Tipul primar specific
tea prin boli respiratorii, digestive, infecto-parazitare, unde mortalitatea materno-infantil este crescut .
Tipul evoluat specific
Letalitatea
Este un indicator de structur care m soar ponderea deceselor de un
anumit tip din totalul deceselor.
110
n cadrul indicatorului de structur , ntregul este considerat 100 i se noteaz cu N, iar n reprezentnd ponderea p r ii componente din acel ntreg,
N.
Indicatorul de letalitate se poate calcula pe cauze medicale de deces, pe
sexe, pe grupe de vrst , pe medii de reziden .
Se exprim ntotdeauna n procente.
La nivel mondial, n anul 2001, s-au nregistrat 56,5 milioane de decese,
ponderea cea mai mare fiind ntlnit la persoanele de sex masculin, 52,4%, decesele la femei reprezentnd 47,6% din totalul deceselor. Cea mai frecvent cauz de deces au reprezentat-o bolile cardiovasculare (29,3%), urmate, n ordine
descresc toare, de bolile infecto-parazitare (19,3%), neoplazii (12,6%), accidente, traumatisme (9%).
Fatalitatea
M soar riscul de deces printr-o anumit boal , din totalul bolnavilor cu
acea boal .
Astfel, fatalitatea prin boli cardiovasculare se calculeaz astfel:
S N TATE PUBLIC
pararea lui.
Mortalitatea standardizat este un indice ipotetic, teoretic, adic nu sunt
indici reali, ci rezult doar din calcul.
care i-ar avea de tr it o persoan dintr-o anumit genera ie, n condi iile modelului de mortalitate specific pe grupe de vrst
tal .
n majoritatea
Italia 79 ani;
Austria 78 ani;
Malta 77 ani.
Valori sc1zute pentru durata medie a vie4ii:
Rusia 66 ani;
Republica Moldova 67 ani;
Ucraina 68 ani.
Durata medie a vie ii valori crescute pentru femei:
Austria 81 ani;
Slovenia 79 ani;
Grecia 75 ani;
Ucraina 73 ani.
Evolu4ia mortalit14ii generale la nivel mondial
La nivel mondial, pentru anul 2001, mortalitatea a fost de 9 decese la
1000 de locuitori.
n
1000 de locuitori.
Valori mari ale mortalit ii generale se nregistreaz n Africa (peste 20 de
decese la 1000 de locuitori).
Valori mici ale mortalit ii generale se nregistreaz n Australia (6,8 decese la 1000 de locuitori), Panama (5,1), Singapore (4,8), Tunisia (5,1).
La nivel european, mortalitatea general este de 11, cu valori diferite n
Europa Central
S N TATE PUBLIC
i soci-
al a unei ri.
Dezvoltarea economico-social duce la sc derea mortalit ii prin cre terea
speran ei de via la na tere i, implicit, cre te calitatea vie ii.
5.5.1.2.6. Mortalitatea general1 n Romnia
Mortalitatea general reprezint elementul cu cea mai mare stabilitate al
mi c rii naturale a popula iei i care reac ioneaz la mbun t irea condi iilor de
via ale unei popula ii.
n ultimii 50 de ani, evolu ia mortalit ii generale a popula iei din ara
noastr a fost urm toarea:
dup o tendin
cnd se nregistreaz valoarea maxim a mortalit ii, probabil datorit crizei economice din anii 1929-1933, se ajunge la 8,1 n anul 1964, cel
mai sc zut nivel din istoria natural a fenomenului.
dup 1985, asist m la o cre tere continu a mortalit ii generale, fapt explicat, n parte, prin mb trnirea demografic a popula iei Romniei.
n anul 2001, mortalitatea general a fost de 11,6.
n profil teritorial, exist jude e care nregistreaz indici de mortalitate general a c ror valoare este mai mare dect media pe ar , cum ar fi: Tulcea
(15,9); Giurgiu (15,7).
o valoare mai mic
dect media pe ar
se nregistreaz n: Bra ov
ruperea legal a sarcinilor. Cu toate c mortalitatea matern a sc zut n Romnia, dup 1990, de aproximativ 8 ori prin legalizarea avortului i introducerea
metodelor contraceptive, num rul deceselor materne r mne n continuare crescut, comparativ cu cel al
ridicat. Astfel,
115
S N TATE PUBLIC
mortalitatea matern a fost n 2000 de 0,32, n 2001 de 0,34, cele mai multe
decese producndu-se prin avort i risc obstetrical (hemoragii, hipertensiune arterial indus de sarcin , sindrom infec ios).
Asisten a medical de specialitate n domeniul s n t ii femeii ar putea fi
mbun t it , dar nu rezolvat n totalitate doar de re eaua sanitar .
n ultimii 10 ani, majoritatea deceselor materne s-au produs prin:
lipsa de adresabilitate a femeii (decese materne la domiciliu);
lipsa urm ririi active a gravidei;
temporizarea interven iei din cauza absen ei unei echipe de gard complete, format din medic ginecolog, ATI, neonatolog, ambulan proprie.
internarea n spitale f r competen
echipa de gard .
Ca priorit14i ale sistemului sanitar n acordarea de servicii medicale n
domeniul s1n1t14ii femeii, amintim:
educa ia general a popula iei pentru o via s n toas ;
integrarea furniz rii serviciilor de s n tate a reproducerii n asisten a primar ;
identificarea i urm rirea gravidelor, indiferent de statutul de asigurat;
regionalizarea asisten ei obstetricale i neonatale;
cre terea eficien ei r spunsului la urgen e, mai ales pentru zonele rurale;
mbun t irea infrastructurii locale, n domeniul comunica iilor i a transportului de urgen ;
preg tirea specific a cadrelor medii i a celor superioare pentru situa iile
de urgen obstetrical ;
supravegherea st rii de s n tate a popula iei din zonele rurale n care nu
exist medic, din zonele greu accesibile din cauza particularit ilor geografice sau cu condi ii grele de munc ;
crearea unei re ele de asisten
vrst de 60-65 ani. Dar, spre deosebire de popula ia vrstnic , unde mortalitatea
este mai greu de influen at, asupra mortalit ii infantile se poate interveni mult
mai eficient.
Unitatea statistic1 de observare este decesul 0-1 an.
Documentele purt1toare de informa4ii sunt reprezentate de:
certificatele medicale constatatoare ale decesului 0-1 an;
fi ele decesului 0-1 an.
Mortalitatea infantil1 indicatori de m1surare
Se poate realiza ntr-o manier1 transversal1, adic studiind mortalitatea
infantil dintr-un an calendaristic sau ntr-o manier1 longitudinal1 cnd studiul mortalit ii infantile se face pe o genera ie de n scu i vii.
Cea mai frecvent modalitate de abordare a studiului mortalit ii infantile
este cea transversal (studiul mortalit ii infantile ntr-un an calendaristic) cu
urm torii indicatori:
1. rata de mortalitate infantil ;
2. rata de mortalitate infantil calculat pe:
sexe;
pe medii de re edin (U/R), cu valori crescute n rural;
117
S N TATE PUBLIC
Num1r decese 0 - 1 an
1000
Num1r de n1scu5i vii la 1 iulie
Avantajul calculului acestei rate este reprezentat de simplitatea calculului.
Dezavantajul rezult din faptul c decesele 0-1 an dintr-un an calendaristic provin din n scu i vii care apar in a dou genera ii diferite, astfel, n condiiile n care num rul de n scu i vii variaz de la un an calendaristic la altul, rata
calculat nu mai corespunde realit ii, ea subestimnd sau supraestimnd intensitatea fenomenului (n aceste condi ii, se recomand ratele corectate de mortalitate infantil ; datele se introduc ntr-un grafic Lexis ce arat provenien a deceselor 0,1 an dintr-un an calendaristic).
2. Rata de mortalitate infantil1 calculat1 pe:
a. sexe m soar frecven a deceselor 0-1 an n subpopula ia de n scu i vii
de sex masculin sau feminin; se descrie o supramortalitate masculin
acest segment de vrst .
b. grupe de vrst1 (n func4ie de vrsta la deces)
A. Rata de mortalitate neonatal :
118
i pentru
S N TATE PUBLIC
Cele mai frecvente cauze pentru anul 2000 sunt reprezentate de bolile respiratorii, cauze perinatale, malforma ii congenitale, boli infecto-parazitare.
De asemenea, se poate calcula letalitatea (indice de structur ) pe cauze
medicale de deces i grupe de vrst .
Factorii de risc ai mortalit14ii infantile
Mortalitatea infantil este un indicator demografic cu determinism plurifactorial, care ofer date privitoare la standardul de via al unei societ i. Pentru
a sc dea mortalitatea infantil ntr-un teritoriu, este necesar s fie identifica i
principalii factori de risc.
Ace tia se clasific n:
1) Factori endogeni care (in de mam
sexul masculin;
rangul n scutului;
greutatea mic la na tere;
vrsta (primul trimestru)
handicapuri biologice: malnutri ia protein-caloric , anemie, malnutri ie, rahitism, malforma ii congenitale, indice APGAR mic la na 120
intoxica ii;
accidente;
factori de mediu;
asisten a medical adresat mamei i copilului.
4) Factorii care (in de familie
familia dezorganizat ;
familia cu domiciliu instabil;
starea civil a mamei (mama nec s torit );
alimenta ia incorect (calitate, cantitate);
venitul familiei;
condi ii de locuit necorespunz toare (locuin insalubr );
nivelul de educa ie sc zut al mamei;
promiscuitate;
vagabondajul;
existen a de bolnavi cronici n familie;
familia n primul an de c snicie datorit experien ei sc zute n a
cre te un copil.
5) Factori demografici
S N TATE PUBLIC
cu o pondere de 10%.
Mortalitatea infantil1 n Romnia
Pn n 1947, nivelul mortalit ii infantile n Romnia avea valori foarte
mari 200 decese 0-1 an la 1000 de n scu i vii. Urmeaz o perioad de sc dere,
pentru ca n 1965 s ajung la cel mai sc zut nivel de pn atunci (44,1).
Datorit legisla iei pronataliste adoptate prin Decretul 770/1965, se nregistreaz dup aceast dat o cre tere a mortalit ii infantile, corelat
i cu o
tea deceselor n intervalul 0-1 an se produc n prima lun de via , cauza cea mai
frecvent reprezentnd-o malforma iile congenitale.
5.5.1.2.9. Mortinatalitatea
Este propor ia n scu ilor mor i raportat la totalul de n scu i vii + n scu i
mor i.
Unitatea de observare este n1scutul mort, care este definit ca fiind reprezentat de absen a semnelor de via
dintr-o sarcin a c rei vrst este mai mare de 28 s pt mni, are o talie mai mare
de 35cm i o greutate mai mare de 1000g.
n Romnia, mortinatalitatea a avut o valoare de 5,8 la 1000 de n scu i vii
+ mor i. (2001)
n profil teritorial, valori mari de mortinatalitate s-au nregistrat n jude ele: Satu Mare (10,1), Mehedin i (10,1), Neam (9,4).
Valori mici ale mortinatalit ii s-au nregistrat n jude ele Br ila (1,5),
Dolj (1,4).
rile
unde se nregistreaz o mortalitate sc zut a primei copil rii, o reprezint accidentele, anomaliile congenitale i tumorile. n
copil rii este crescut , drept cauze de deces sunt citate afec iunile respiratorii i
123
S N TATE PUBLIC
accidentele.
n Romnia anului 2001, cele mai frecvente cauze de deces pentru grupa
1-4 ani au fost reprezentate de: accidente, leziunile traumatice, bolile aparatului
respirator,
anomalii
congenitale,
boli
ale
sistemului
nervos,
tumori,
i ge-
124
Indicele de emigrare
ridicat (aproximativ
-4,9;
Arad
-4,0;
Dolj
-2,4;
Vrancea
-3,9.
S N TATE PUBLIC
1,5;
Suceava
2,4;
Vaslui
0,5;
Bac u
1,2 ;
Bistri a-N s ud
1,9.
126
Rusia
+0,2;
China
+1,0;
Japonia
+0,3;
Israel
+3,0;
Austria
+0,4;
Italia
+0,1.
CAPITOLUL 6
EDUCA IA PENTRU S N TATE I PROMOVAREA S N T
II.
II
de s n tatea individual
i fa
de proble-
mele pe care le ridic s n tatea public , n scopul implic rii active a popula iei n promovarea s n t ii.
127
S N TATE PUBLIC
s n tate.
Conceptul de cultur1 sanitar1 face parte din cel de cultur1 general1 i
include o serie de componente reprezentate de: cuno tin e, opinii, interese, atitudini; deprinderi, obi nuin e, comportamente i con tiin a; obiceiuri i tradi ii;
prejudec i i supersti ii, concep iile i practicile popula iei n domeniul s n t ii.
Elementul fundamental al educa iei pentru s n tate l reprezint comunicarea, n care latura cognitiv , motiva ional
vizilor.
ns , nici formarea unui anumit tip de comportament nu se poate realiza
dac nu sunt cuno tin e, adic f r existen a, n prealabil, a unei inform ri corecte a popula iei.
ntre cuno tin ele dobndite i obi nuin e, exist o rela ie direct , n sensul
c cei care sunt bine informa i adopt un comportament care este favorabil s n t ii.
Totodat , numai cuno tin ele singure, prin ele nsele, nu reprezint o motiva ie suficient de important pentru a produce modific ri n comportamentul
individului, dect atunci cnd sunt n conformitate cu nevoile i interesele de
grup.
128
Noile idei n problemele de s n tate sunt acceptate de popula ie numai dac corespund intereselor acesteia i modului de a gndi sau a tr i.
n recep ionarea mesajelor cu caracter educativ sanitar, obstacolul frecvent ntlnit este cel de conformism social, care, uneori, are o influen mai mare comparativ cu responsabilitatea individual ; astfel, exist situa ii cnd unele
p reri gre ite, chiar dac nu sunt mp rt ite personal de anumi i oameni, sunt,
totu i, nsu ite de ace tia pentru c reprezint opinia majorit ii.
n probleme de s n tate, simpla informare nu numai c nu reu e te s
produc un comportament adecvat, dar sunt situa ii cnd poate duce la un comportament cu totul opus.
De exemplu, pentru un anumit segment popula ional, cum ar fi cel al adolescen ilor, interdic ia poate produce curiozitate din partea lor, ducnd n acest
fel la o omitere inten ionat a ceea ce s-a recomandat.
n general, orice cuno tin
S N TATE PUBLIC
n sine. Aceste valori sunt culese de la familie, din grupul c ruia i apar ine i cu
care dore te s se identifice.
Dac aceste valori sunt asem n toare cu obiectivele ac iunilor educativsanitare i nu reprezint false valori care contravin intereselor reale ale individului, ele contribuie la nsu irea i aplicarea regulilor de promovare a s n t ii.
Crearea unei opinii colective favorabile n probleme de s n tate reprezint
o modalitate practic pentru ca fiecare membru al grupului s - i nsu easc cuno tin e de sanogenez .
Opinia este ceea ce se consider sau se crede c este adev rat, adic aprecierea comun , generalizat de c tre oameni a diferitelor probleme concrete de
via , de s n tate, economice, politice, etc. Opinia are un rol important n determinarea comportamentului sanogen al popula iei.
Atitudinea, spre deosebire de opinie, reprezint o dispozi ie dobndit sau
nv at , orientat spre ac iune.
Dispozi ia spre ac iune poate fi de aprobare sau de respingere,
modificndu-se sub influen a unor condi ii sociale n care educa ia ocup un rol
important.
Cercet rile referitoare la educa ia pentru s n tate arat c atitudinile n materie de s n tate se testeaz prin opiniile i cuno tin ele dobndite.
ns , a transmite cuno tin ele corecte nu implic , neap rat, i modificarea
atitudinilor respective, dect atunci cnd informarea clarific o situa ie fa
de
i una afectiv .
tnd o delimitare net . De aceea, n cercet rile referitoare la educa ia pentru s n tate, atitudinile se testeaz prin opiniile i cuno tin ele dobndite de popula ie.
S N TATE PUBLIC
de
S N TATE PUBLIC
Mijloacele verbale sunt cele mai r spndite i mai accesibile mijloace ale
educa iei pentru s n tate; sunt ieftine, utilizate n toate situa iile i nu necesit
un buget special.
n func ie de reac ia auditoriului, metoda verbal permite modificarea
con inutului temei respective. Educatorul are posibilitatea s sesizeze manifest rile ascult torului (plictiseala, nen elegerea problemei, etc.) i s - i modifice
con inutul expunerii, intona ia, vocabularul utilizat, n func ie de situa ie.
Metoda verbal are i o serie de inconveniente, i anume contactul lectorului cu auditoriul r mne limitat doar pe durata expunerii, pe cnd o bro ur , de
exemplu, poate fi recitit de cte ori este nevoie.
Mijloacele scrise 7i tip1rite reprezint literatura educativ-sanitar
i sunt
mijloace (metode) ale educa iei pentru s n tate frecvent utilizate; reprezint , de
asemenea, un mijloc de informare dintre cele mai comode.
Adresabilitatea i accesibilitatea sunt cele mai importante criterii care stau
la baza elabor rii materialelor educativ-sanitare i care, n raport cu preocup rile
diferitelor grupe de cititori, determin eficien a i eficacitatea mijloacelor educative de acest tip.
Mijloacele scrise sau tip rite au o accesibilitate mai mare atunci cnd limbajul utilizat este adecvat.
Mijloacele vizuale transmit cel mai bine mesajul, mai ales atunci cnd se
adreseaz unui segment popula ional cu grad sc zut de colarizare.
Pentru a transmite mesajul ct mai u or, acestea trebuie:
s nu fie prea nc rcate;
s fie clare; informa ia s fie corect , concis .
Mijloacele vizuale se clasific n:
a. forme plane: albume, diapozitive, harta, panoul, afi ul graficul, posterul, diafilmul, folii utilizate la retroproiector.
b. forme n relief (tridimensionale): mulajul, modelul, macheta, articole cu inscrip ii.
134
c. forme combinate: excursia, standul, concursul, expozi ia, col ul s n t ii, demonstra ia practic , universitatea cultural- tiin ific .
S N TATE PUBLIC
fiind emi torul (E), iar cel lalt receptorul (R). ntre cei doi poli, informa ia circul codificat sub forma unui mesaj (M) (Fig. 6-1). Comunicarea ntre cele
dou p r i presupune n4elegerea de c tre receptor a mesajului transmis de emitor. Lipsa n elegerii genereaz non-comunicare, mesajul nu mai este recep ionat de elementul receptor.
Atunci cnd transmiterea se realizeaz numai dinspre emi tor spre receptor, comunicarea este de tip monolog.
EMIRLTOR
MESAJ
RECEPTOR
FEEDBACK
(mesaj)
ca ia pentru s n tate, nu reprezint dect 1,5% i, respectiv, 1,6%, ns contribuie semnificativ, n propor ie de 62% la sc derea mortalit ii.
respectiv );
n elegere limitat (dificult i de limb , utilizarea de jargoane, nivel de
educa ie);
mesaje contradictorii (ceea ce i spune educatorul este diferit de ceea ce
tie de la familie i coal );
nesiguran a asupra con inutului mesajului;
Metode de dep17ire a barierelor n comunicare:
educatorul s vorbeasc rar i concis pentru a fi sigur c mesajul a fost neles de interlocutori;
s foloseasc un limbaj adecvat, mesajul transmis s fie clar i simplu;
n transmiterea mesajului, atitudinea i gesturile educatorului au rol important (comunicarea non-verbal );
s repete i s accentueze no iunile pe care le consider importante sau care nu au fost n elese de auditor;
limbajul utilizat trebuie s conving nu numai min ile ci i sufletele celor
care ascult ;
137
S N TATE PUBLIC
pentru a putea convinge, mesajul transmis de educator trebuie s fie ascultat, n eles, crezut i, abia dup aceea, urmat.
fa-
vorabil s n t ii. Printre factorii care mpiedic valorificarea metodelor i tehnicilor utilizate n educa ia pentru s n tate sunt i cei care in de popula ie, n sensul c mul i oameni se consider s n to i, ns , n realitate sunt aparent sau nc1
s n to i, majoritatea oamenilor valoriznd s n tatea atunci cnd o pierd,
neinteresndu-i m surile cu caracter preventiv care se impun. Adoptarea unui
stil de via
Activitatea educa ional trebuie considerat un instrument pentru asigurarea unui echilibru armonios de via
restrictiv.
Rela iile interpersonale sunt indispensabile pentru men inerea st rii de s n tate a unei comunit i, prin intermediul c rora se pot promova metode noi n
educa ia pentru s n tate, mai ales pentru grupurile care au un risc crescut de mboln vire.
al
S N TATE PUBLIC
dndu-se reorient rii educa iei pentru s n tate, n sensul cre terii responsabilit ii individuale i a autocontrolului asupra propriei s n t i i vie i.
140
S N TATE PUBLIC
lie, coal , societate, loc de munc , promovnd leg tura dintre luarea
deciziei n probleme de s n tate, implementarea acesteia realizndu-se
cu o responsabilitate crescut din partea societ ii. Promovarea s n t ii presupune o mai mare implicare din partea membrilor societ ii.
ia
S N TATE PUBLIC
doresc o schimbare, de exemplu o cre tere a st rii de confort. Acest lucru a reprezentat un punct slab n educa ia pentru s n tate, care oferea, de multe ori,
mesaje negative.
3. Analiza grupurilor int (segmentarea pie ii)
Se refer la definirea profilului demografic social i comportamental (distribu ia pe grupe de vrst , pe sexe, pe grupuri etnice i religioase; nu to i indivizii au acelea i atitudini, nevoi). Analiza pie ii ofer o privire de ansamblu asupra
grupului int , dup care, acest grup este segmentat n pie5e-5int1 (grupuri-5int1)
omogene, cu caracteristici diferite i care necesit strategii diferite de comunicare i marketing.
Pentru fiecare din grupurile int , se va identifica ce dorim s1 7tie, s1 gndeasc1 sau s1 realizeze n materie de s n tate.
Profilul popula iei- int va fi definit demografic, comportamental i social, ar tnd ce comportament dorim s -l schimb m. Informa ia va fi repartizat n
func ie de dou aspecte:
cei care au adoptat comportamentul;
cei care nu l-au adoptat.
4. Cercetarea pie ii
Are rolul de a permite specialistului n promovarea s n t ii s gndeasc a a
cum gnde te popula ia c reia i se adreseaz . Metodele folosite n cercetarea
pie ii sunt studiile clasice, studiile tip focus grup.
5. Canalele de comunicare
Reprezint ac iuni ce au drept scop informarea, l murirea i motivarea pentru
introducerea schimb rilor comportamentale. Reprezint instrumentul prin care
un produs este promovat.
Se adreseaz unei audien e largi, se desf oar pe un interval mare de timp (ex.,
campania de lupt mpotriva drogurilor). Cele mai utilizate canale de comunica145
S N TATE PUBLIC
146
CAPITOLUL 7
PROBLEMATICA MEDICO-SOCIAL A POPULA IEI
VRSTNICE
S N TATE PUBLIC
adul i
45-59 ani;
persoane vrstnice
60-64 ani;
persoane b trne
65-90 ani;
>
90 ani.
ri ale OCDE
(Organiza ia pentru Cooperare i Dezvoltare Economic ), i n fostele ri socialiste de tranzi ie, majoritatea cre terii popula iei vrstnice se va reg si n rile n
curs de dezvoltare, mai ales n cele din Asia (potrivit prognozei B ncii Mondiale).
Majoritatea vrstnicilor tr iesc n rile s race, care sunt i cele mai populate, stare care se va accentua c tre 2030, cnd, mai mult de din vrstnicii lu148
Africa va fi nc tn1r1.
R rile n curs de dezvoltare vor avea profiluri demografice de vrst naintat , la ni te venituri pe cap de locuitor mult mai reduse, iar num rul vrstnicilor va fi enorm.
Cel mai b1trn continent este Europa, pentru care vrsta median a popula iei a fost i se va men ine de 1,4 ori mai mare dect cea pentru ntreaga popula ie a planetei.
Cel mai tn1r continent, cu vrsta median la jum tate din vrsta Europei, este Africa.
S N TATE PUBLIC
de 60 de ani i peste reprezint 20% din totalul popula iei, pe cnd pentru
rile
ri cu
(Tabel 7-1).
De asemenea, estim rile efectuate la nivel mondial de OMS, arat c
aproximativ fiecare a patra persoan are vrsta de peste 75 de ani, 2/3 fiind reprezentate de femei.
Pe m sura naint rii n vrst , datorit speran ei de via
dul femeilor, al turi de fenomenul de supramortalitate masculin , asist m la feminizarea mb1trnirii, fenomen n care ponderea popula iei feminine cre te
pe m sura naint rii n vrst , ajungndu-se ca, n
al b rba ilor este mai mic, fiind reprezentat, pentru grupa de vrst 60 de ani i
peste, de 92 b rba i la 100 de femei; iar pentru grupa de vrst de 80 de ani i
150
Tabel 7-1 Ponderea persoanelor cu vrsta de 65 de ani 7i peste n unele 41ri ale lumii
(2001)
Japonia
Ponderea vrstnicilor
(%)
17,24
Italia
17,69
Fran a
16,24
Bulgaria
16,02
Germania
15,88
Marea Britanie
15,77
Belarus
15,46
Ungaria
14,58
Cehoslovacia
13,77
Romnia
13,04
ara
SUA
12,43
Sursa: OMS 2002
De asemenea, va cre te ponderea popula iei de peste 60 de ani, n majoritatea zonelor lumii, valori crescute reg sindu-se n Europa.
Pentru majoritatea
151
S N TATE PUBLIC
ara
B1rba4i
Femei
Australia
75,9
81,8
Japonia
77,9
84,7
Canada
76,6
81,9
Italia
76,2
82,2
Fran a
75,6
82,9
Spania
75,3
82,6
Elve ia
77,3
82,8
Anglia
75,1
79,9
SUA
74,3
79,5
Austria
75,9
81,8
Belgia
74,8
81,2
Sursa: Rapport sur la sant dans le monde, 2002, OMS
Tabel 7-3 Ponderea persoanelor cu vrsta de 60 de ani 7i peste n unele 41ri din Europa, n 2000
ara
Japonia
23,2
Ungaria
19,7
Luxemburg
19,4
Romnia
18,8
Sursa: Sursa: Rapport sur la sant dans le monde, 2001, OMS
rile dezvoltate al lumii, vrsta median a fost cu 4,8 ani mai mare n
anul 1950, cu 9 ani mai mare n 1985, iar pentru anul 2025 se anticipeaz
o diferen de 7,4 ani.
Pentru regiunile mai pu in dezvoltate ale lumii, datele arat o vrst median care se situeaz cu 2,2-2,7 ani sub vrsta median pentru popula ia mondial
a anului 1990, dup care apare o diminuare a acestei diferen e pn la 1,3 ani,
pentru 2025.
Pentru anul 2025, pentru popula ia Asiei se prognozeaz o vrst median
de 21,9 ani, iar pentru celelalte zone geografice, acest indicator se apropie sau
dep e te 30 de ani, iar n Europa chiar 40 de ani.
Pentru urm torii 40 de ani se apreciaz c propor ia copiilor va sc dea de la 21%
la 18%, iar a persoanelor vrstnice se va m ri la 25%.
Vrsta median a crescut pu in n intervalul 1950-1985, de la 30,5 ani la
33,9 ani. Pentru perioada urm toare se prevede o cre tere la 39,4 ani n anul
2010 i la 40, 8 ani n anul 2025.
n concluzie, n Europa, mb trnirea popula iei s-a datorat att cre terii
numerice a popula iei vrstnice, ct i a sc derii num rului de tineri.
n viitor, pentru regiunile dezvoltate, vrsta median va cre te la 38,6 ani
n anul 2025, iar pentru
anul 2025.
De asemenea, studiul comparativ al ritmurilor medii anuale de cre tere a
popula iei pe intervale de 25 de ani, pe grupe de vrst cincinale n perioada
1950-2025, arat faptul c :
1. popula ia vrstnic nregistreaz , pentru toate intervalele de timp, ritmuri
mari de cre tere;
2. valorile de cre tere cele mai ridicate se nregistreaz la persoanele ce au
dep it 80 de ani, acestea fiind de 3,39 n intervalul 1950-1975, 2,75 n in153
S N TATE PUBLIC
rile dezvol-
tate economic ct i n cele aflate n perioada de tranzi ie, cum ar fi cele din Europa de Est. n
de via
Europa Occidental , fenomenul de mb trnire a popula iei se produce prin ngustarea bazei piramidei (mb trnire de baz ).
Pentru Romnia, comparativ cu recens mntul din anul 1992, popula ia n
vrst de 0-14 ani (popula ia tn r ) a sc zut de la 22,7% la 17,6% la recens mntul din 18 martie 2002. Ponderea popula iei adulte a crescut de la 60,9% n
1992 la 63,0% n 2002. Popula ia vrstnic (60 de ani i peste) reprezint 19,4%
din totalul popula iei, comparativ cu 16,4% n 1992.
mb trnirea demografic rezultat prin reducerea num rului persoanelor
tinere, sub 15 ani, concomitent cu cre terea popula iei de peste 60 de ani, este
mai accentuat la popula ia de sex feminin (21,7%).
Ponderea femeilor vrstnice (21,7%) este mai ridicat dect cea a popula154
n 2025 la 32%.
Efectele pe care procesul de mb trnire le are asupra desf ur rii vie ii
economice i sociale, ct i asupra perspectivelor evolu iei demografice sunt
eviden iate i de raportul de dependen51 (propor ia ntre popula ia adult (de 1559 ani) i popula ia sub i peste aceste limite de vrst ).
n anul 2002 la 1000 persoane adulte reveneau 586 persoane tinere i
vrstnice, din care copiii sub 15 ani reprezentau mai pu in de jum tate (47,7%).
Tendin a de reducere n ultimul deceniu a acestui raport se datoreaz sc derii
propor iei copiilor care reveneau la 1000 persoane adulte (de la 373 n 1992 la
279 copii n 2002).
n schimb, propor ia persoanelor n vrst de 60 ani i peste care reveneau
la 1000 persoane adulte a crescut de la 269 la 307 persoane, ca urmare a procesului de mb trnire demografic .
155
S N TATE PUBLIC
Aceast situa ie se manifest mai intens n cadrul popula iei rurale dect
n cea urban . Astfel, n 2002, n popula ia rural , la 1000 persoane adulte reveneau 434 persoane vrstnice i numai 347 persoane tinere, n timp ce n mediul
urban raportul de dependen
ve, dat fiind faptul c popula ia de 014 ani va face parte n viitor din popula ia
adult , n vrst de munc .
Tendin a de cre tere a num rului persoanelor vrstnice care revin la 1000 de
persoane adulte genereaz o sarcin social sporit pentru cei adul i, care trebuie
s asigure ntre inerea familiilor lor i educarea tinerelor genera ii.
n 2002, la nivelul
mai mare dect cel al copiilor (de 014 ani), ceea ce indic o situa5ie demografic1 dezechilibrat1, n condi iile n care, n viitor, copiii vor fi cei care vor asigura
reproducerea popula iei i vor constitui viitoarele resurse de munc . Acest dezechilibru se exprim prin indicele de mb1trnire, reprezentnd num rul de
vrstnici la 1000 de copii, care n 2002 a fost de 1098 persoane, fa
de 722 n
1992.
Aceea i situa ie se constat
librul fiind mai accentuat n Teleorman (cu 1768 vrstnici la 1000 de copii),
Municipiul Bucure ti (cu 1457), Giurgiu (cu 1443), Buz u (cu 1363) i Dolj (cu
1328).
Doar n 15 jude e situa ia este invers , num rul copiilor dep indu-l pe cel
al vrstnicilor n Maramure , Ia i, Bistri a N s ud, Satu Mare, Suceava,
Constan a, Bac u, Gorj, Vaslui, Gala i, Sibiu, Covasna, Tulcea, Harghita, Braov (indicele de mb trnire avnd valori cuprinse ntre 828 i 992 vrstnici la
1000 de copii).
156
n anul 2002, se constat c procesul de mb trnire a popula iei s-a accentuat i c ne confrunt m cu un dezechilibru demografic, nenregistrat n
1992, cnd att pe total, ct i n majoritatea jude5elor (mai pu in n Teleorman
i Giurgiu) num rul vrstnicilor era inferior num rului copiilor.
Cele mai mari ponderi ale copiilor n totalul popula iei le reg sim n judeele Suceava, Vaslui, Boto ani, Bistri a N s ud, Bac u i Ia i (ntre 21,6 i
20,1%), n timp ce n Municipiul Bucure ti g sim cea mai redus propor ie a
acestora (12,6%). Cea mai mare pondere a popula iei adulte (15 59 ani) se
constat n Municipiul Bucure ti, iar cele mai mici n Teleorman, Giurgiu i Boto ani (ntre 56,7 i 57,6%). n ceea ce prive te popula ia n vrst , propor ii mai
mari se observ
S N TATE PUBLIC
1.177.981 persoane
65-69 ani
1.099.482 persoane
70-74 ani
904.691 persoane
75-79 ani
626.576 persoane
80-84 ani
245.859 persoane
85 ani i peste -
177.495 persoane
i cea socia-
l , determinnd, astfel, un consum crescut de ngrijiri medicale i sociale de specialitate, studiile efectuate ar tnd c fiecare vrstnic are, n medie, 2-3 afec iuni
cronice.
Patologia cardiovascular , urmat de cea neuro-vascular -psihic , de in
ponderea cea mai important a gero-morbidit ii, dup care urmeaz afec iunile
158
respiratorii cronice (BPOC), boli de nutri ie (diabet, obezitate), tulbur ri ale aparatului locomotor (artroze, artrite, fracturi de old, de coloan vertebral , osteoporoza care apare frecvent la aceast vrst
medical accesibil
din punct de vedere financiar, care s acopere nevoile medicale complexe ale
vrstnicilor.
Pentru rile dezvoltate economic, cele mai frecvente cauze de morbiditate
pentru popula ia vrstnic sunt: c deri i fracturi consecutive, tulbur ri auditive
i vizuale, demen senil , probleme legate de incontinen .
Mortalitatea persoanelor vrstnice
n rndul persoanelor vrstnice, rata de mortalitate este crescut , tiindu159
S N TATE PUBLIC
Una dintre cele mai importante probleme de ordin social o reprezint cea
a modalit ilor de asigurare a calit14ii vie4ii vrstnicului. Tendin a care se manifest ast zi n majoritatea
demografic este acela de a se evita, pe ct posibil, internarea vrstnicului n spital sau c mine de b trni, prin asigurarea condi iilor de via
la domiciliul aces-
tora, chiar n absen a adul ilor sus in tori, accentul punndu-se pe solidaritatea
ntre genera ii.
O alt problem social cu care se confrunt vrstnicii, o reprezint sc derea sau pierderea n totalitate a autonomiei, n a a fel nct, aceste persoane de160
la domiciliu care nu are n totalitate aceste avantaje, n schimb ofer mai mult
confort psihic. O alt problem social care, n acela i timp, reprezint o realitate dureroas a zilelor noastre este reprezentat de comportamentul abuziv fizic i
psihologic adresat vrstnicilor, semnalat n toate
rile s race sau aflate n perioada de tranzi ie, deoarece aici, respectarea drepturilor omului i m surile de protec ie sunt ineficiente sau nu sunt deloc respectate.
B trnii din zilele noastre devin, din ce n ce mai mult, victime ale abuzurilor semenilor lor: abuzuri fizice, verbale, sunt antaja i, intimida i, nu li se
acord ngrijirea necesar , nu li se respect drepturile.
Cea mai intolerabil situa ie este cea a b trnilor p r si i de copiii lor, care au o bun sau suficient stare material . De multe ori, situa ia economic sau
precar a celor care ar trebui s -i ocroteasc , n primul rnd copiii, duce la privarea abuziv de bunuri personale, cel mai frecvent de locuin , urmat de abandonarea b trnului, locuin a reprezentnd o miz tot mai c utat .
Ministerul S n t ii i Familiei precum i Casa Na ional de Asigur ri
Sociale de S n tate ar trebui s analizeze c i vrstnici au fost interna i n spitale
dup ce au fost deposeda i de propriile locuin e i nu pot fi externa i pentru c
nu mai au unde se duce.
n felul acesta, spitalul se ntoarce, cel pu in n parte, la func iile sale pri161
S N TATE PUBLIC
compact (servi-
mari, cultiv o alternativ a serviciilor spitalice ti - ngrijiri comunitare - definite ca fiind forme de servicii acordate la domiciliu persoanelor dependente
(vrstnici, convalescen i, bolnavi cronici, persoane cu handicap).
Factorii care stimuleaz aceast orientare sunt: evolu ia demografic a
morbidit ii i urbaniz rii, muta iile n rela iile psiho-familiale, preferin ele pentru ngrijirile la domiciliu, explozia costurilor ngrijirilor n spitale i n institu ii
de ocrotire (c min, spitale, c mine de b trni).
ngrijirile comunitare nseamn altceva dect asisten
primar cum am fi
S N TATE PUBLIC
b) studii efectuate la nivelul popula iei vrstnice, atest faptul c 75% dintre
ace tia ar dori s fie ngriji i n mediul lor firesc de via , n familie;
c) este mai pu in costisitoare - economisind resurse ce pot fi utilizate n alte
sectoare ale asisten ei;
d) optimizeaz func ionalitatea spitalelor, diminund respitaliz rile multor bolnavi care se reinterneaz .
ngrijirile comunitare cuprind trei categorii de ajutor pentru destinatarii lor:
- menajer;
- infirmier;
- medical.
n acest sens apare un nou personaj - ngrijitorul la domiciliu definit de
Consiliul Interna ional al Serviciilor de ngrijiri la domiciliu fondat n Olanda n 1959.
S1 ngrijeasc1 familia, sau persoanele singure la domiciliu acestora, n
caz de boal1, incapacitate, absen5a tat1lui sau a mamei, graviditate, vrst1 sau
alte cauze.
Aceste persoane sunt ajutate s evite intern rile i institu ionaliz rile prin
favorizarea serviciilor medico-sociale la domiciliu, acordate de c tre un personal
format n acest scop.
La noi, serviciile publice sunt orientate predominant spre tehnici curative,
acordate n servicii intens medicalizate, structurile de ngrijire fiind ignorate i
pu in dezvoltate.
Ca urmare accentul este pus n continuare pe spital, din p cate.
164
cofinan are, la care se adaug resursa care nu trebuie ignorat , cea a voluntariatului.
Ace ti parteneri care ar trebui s colaboreze n structura organizatoric din
ara noastr , ar trebui s fie:
Ministerul S n t ii i Familiei, Ministerul Muncii i Protec iei Sociale, Secretariatul Social pentru Handicapa i, autorit ile locale,
organiza iile nonguvernamentale, asocia iile de voluntari.
S n d jduim c
munitare, l sate pn acum n seama organiza iilor nonguvernamentale i a organismelor interna ionale.
n Romnia, ngrijirile institu5ionale oferite vrstnicilor cuprind 3 forme,
i anume cele oferite de:
c mine pentru pensionari;
c mine pentru b trni;
c mine spital.
Alternative care exist1 n Romnia destinate protec5iei vrstnicilor
Dup 1990, au ap rut n Romnia numeroase organiza ii nonguvernamentale, multe dintre ele sus inute financiar de organiza ii similare din str in tate,
165
S N TATE PUBLIC
avnd drept scop nlocuirea institu ionaliz rii n unit i de profil destinate persoanelor de vrsta a treia:
Societatea Alzheimer Romnia
Fondat n 1992 din ini iativa unor membri ai Ligii Romne pentru S n tate Mintal
este o organiza ie alc tuit din medici, asisten i, psihologi, asistente, studen i n
medicin , psihologie, asisten
familie.
n conformitate cu statutul i cu numele s u, Societatea i propune s
contribuie la ngrijirea vrstnicilor cu boala Alzheimer.
Finan5area principalul suport financiar primit de Societate de la nfiin are a fost din partea societ ii britanice Romnia Project UK. Cu aceste fonduri,
s-a ini iat primul program de distribuire a mesei la domiciliu
Masa pe ro5i. Cu banii primi i de la Banca Mondial , a participat la ac iunea de evaluare a vrstnicilor din Romnia.
O surs important de fonduri a fost asigurat de funda ia Help Age
International, prin Comunitatea European , prin fondul PHARE, precum i din
dona ii.
Activitatea societ15ii este concretizat n:
Masa pe ro4i reprezint primul program de ngrijire comunitar
din Romnia. i desf oar activitatea n Bucure ti i Gala i, oferindu-le b trnilor o mas cald
i consult psihologic.
medical
cursuri de preg tire pentru personalul de ngrijire de tip comunitar, neinstitu ionalizat;
existen a, ca proiect de viitor, a unui centru de zi pentru cei cu handicap
sever fizic sau psihic;
Funda(ia ANA ASLAN
Este o organiza ie de tip nonguvernamental nfiin at n 1990 de c tre un
grup de fo ti elevi i colaboratori ai profesor doctor Ana Aslan, n vederea continu rii activit ii sale n folosul popula iei vrstnice i, mai ales, ai celor s raci
i suferinzi. Membrii acestei funda ii desf oar activit i cu caracter umanitar,
medical, social, tiin ific, cultural, educa ional adresat vrstnicilor, promovnd
un stil de via s n tos n rndul acestora.
Funda(ia ESTUAR
Este o funda ie cu activitate n domeniul s n t ii mintale, nfiin at prin
cooperarea dintre Liga Romn de S n tate Mintal
i Organiza ia PENUM-
S N TATE PUBLIC
unui cartier de blocuri cu pondere relativ mare a vrstnicilor. n spa iul s u sunt
acordate consulta ii de c tre medici de diferite specialit i din spitalul Sf. Luca i
ngrijiri de tip nursing de c tre personalul unit ii (cadre medii), accesul fiind
deschis pentru orice persoan de peste 65 de ani.
De asemenea, spitalul Sf. Luca colaboreaz cu organiza ii nonguvernamentale, cum ar fi Funda5ia pentru ngrijiri paliative 7i terminale i asocia ia
B1trnii ajuta5i la domiciliu. Selec ia cazurilor c rora li se acord ngrijire se
face, n mare m sur , dintre cele recomandate de spital.
n Romnia, de i modelul de morbiditate s-a deplasat dinspre boli acute,
care puteau fi vindecate, c tre boli cronice care nu pot fi vindecate ci doar ngrijite, serviciile publice oferite n prezent sunt servicii intens medicalizate i orientate spre a vindeca i mai pu in pentru a ngriji.
Cteva solu ii alternative la serviciile oferite de institu ii pentru persoanele cu nevoi speciale, au fost oferite n Romnia de c tre organiza ii nonguvernamentale, fiecare promovnd anumite tipuri i modele de servicii pentru diverse persoane cu necesit i. n aceast categorie se nscrie i Funda ia de ngrijiri
Comunitare din Bucure ti, al c rei rol este acela de a crea o re ea de ngrijiri
medico-sociale diversificate, acordate de o echip multidisciplinar la domiciliul
beneficiarilor.
n 1995, Funda ia de ngrijiri Comunitare demareaz n Bucure ti proiectul denumit B1trni ajuta5i la domiciliu (BAD), prin care se furnizeaz ngrijiri
la domiciliu pentru persoanele dependente.
Serviciile la domiciliu sunt furnizate de o echip multidisciplinar prin re4eaua informal1, ce ofer 90% din ngrijiri, format din rude, vecini, prieteni i
re4eaua formal1, alc tuit din profesioni ti ce apar in unor organiza ii de stat
nonguvernamentale sau private, care ofer servicii medicale i sociale. La ora
actual , sunt furnizate servicii de ngrijire la domiciliu n Boto ani, One ti, Satu
Mare, Bac u, Cluj, Piatra-Neam , Bistri a, Constan a.
la Boto ani i desf oar din 1997 activitatea Asocia4ia ACTIV
168
S N TATE PUBLIC
dup criterii tehnice, prin reorganizarea asisten ei medicale i sociale, referitor la ajustarea orelor, ameliorarea modului de primire a vrstnicilor,
etc.
medical
dente.
Datorit importan ei problematicii vrstnicilor, OMS s rb tore te pe 1 octombrie al fiec rui an Ziua Mondial a Persoanelor de Vrsta a Treia, iar anul
1999 a fost Anul Interna ional al Persoanelor Vrstnice, ce a avut drept tem
A mb trni r mnnd activi s rb torit pe 7 aprilie, de Ziua Mondial a S n t ii, cnd directorul general OMS, dna Gro Haarlem Brundtland, sugera modalit ile prin care o persoan vrstnic s r mn activ , iar b trne ea s nu
reprezinte o povar .
Asigurarea unui mod de via
social
i de familie
171
S N TATE PUBLIC
CAPITOLUL 8
SISTEME DE S N TATE
8.1. Defini4ii. Determinan4ii unui sistem de s1n1tate
Organiza ia mondial a s n t ii, n Raportul asupra s n t ii n lume
2000, define te sistemul de s n tate prin totalitatea organiza iilor, institu iilor
i resurselor consacrate amelior rii s n t ii.
Sistemul de s1n1tate reprezint ansamblul elementelor independente care
influen eaz stare de s n tate att la nivel individual, ct i la nivel popula ional
(comunitar) i care include determinan ii st rii de s n tate i sistemul ngrijirilor
de s n tate (SIS).
Sistemul ngrijirilor de s1n1tate (SIS) este inclus n sistemul de s n tate,
fiind o parte component a acestuia. Sistemul ngrijirilor de s n tate (SIS) este
ansamblul resurselor umane, financiare, materiale, informa ionale utilizate pentru a produce ngrijiri i servicii cu scopul de mbun t ire sau de men inere a
st rii de s n tate a unei popula ii.
Diferen a dintre stare a de s n tate prezent
factorii culturali;
factorii de mediu.
Datorit determinan ilor sistemelor de s n tate, nu exist n lume dou
modele perfect identice de sisteme de s n tate, ci fiecare are caracteristicile,
avantajele i dezavantajele sale.
Actualmente, n Europa, se descriu trei modele de sisteme de ngrijiri de
s n tate:
1. Sistemul na ional de s n tate (SNS) tip Beveridge, denumire dat de
William Henry Beveridge (1879-1963), economist englez ce l-a introdus n 1948
n Anglia.
Modelul imaginat de britanici func ioneaz ast zi i n Danemarca, Finlanda, Irlanda, Norvegia, Suedia, Grecia, Portugalia, Spania. Modelul britanic
are drept surs de finan are taxele generale (impozitele). Este controlat de guvern i dispune i de un buget de stat.
2. Sistemul de asigur ri sociale de s n tate (SAS) tip Bismarck introdus
la sfr itul secolului al XIX-lea n Germania de Otto von Bismarck (1815-1898).
Modelul German func ioneaz
S N TATE PUBLIC
tant din PIB este alocat asisten ei medicale, aproximativ 15% din popula ia nu
are acces la servicii, fapt ce a determinat includerea reform rii sistemului de
asisten sanitar ntre priorit ile politice.
Principalele avantaje ale asigur rilor private sunt reprezentate de:
alegerea furnizorului;
alegerea gamei de servicii oferite popula iei;
transparen a n costurile i beneficiile pe care le aduce sistemul;
finan area nu depinde de obiectivele politice stabilite pe termen
scurt;
Dezavantajele modelului american:
lipsa echit ii n contribu ii;
slaba acoperire a popula iei cu servicii;
dificultatea n a controla total cheltuielile pentru s n tate;
La sfr itul anilor 80, schimb rile din sistemul de s n tate au c p tat o
mare amploare, cuprinznd cea mai mare parte a
rica.
Aceste schimb ri vizau eliminarea sau reducerea
ap rute att n
stabil , ct i n
S N TATE PUBLIC
176
Tabel 8-1 Resursele umane din domeniul s1n1t14ii pentru unele 41ri industrializate
(1991,2000)
Anul
Fran4a
Germania
Suedia
Anglia
SUA
3,5
3,5
2,5
2,7
5,2
4,5
7,3
8,1
2,7
3,0
3,1
3,5
2,9
3,1
5,4
5,9
8,9
9,5
9,4
10,2
6,6
-
5,8
6,4
9,9
8,5
4,6
4,5
6,6
-
177
S N TATE PUBLIC
mnt superior.
m; condi iile n
i trebuie ajuta i n
acest sens;
EMC reprezint o responsabilitate voluntar pentru fiecare medic, cuno tin ele dobndite prin aceast form de perfec iune trebuie s fie n beneficiul
direct al unit ilor medicale.
De asemenea, este recomandat
multimedia pentru nv
EMC nu trebuie s se rezume doar la men inerea la zi a cuno tin elor legate de
specialitatea respectiv , ci trebuie s r spund unor nevoi resim ite n practica
modern
exercitat
informatic
medical
ri se reformeaz ,
S N TATE PUBLIC
rea pacien ilor la luarea deciziilor. Toate aceste aspecte nu pot fi, ns , atinse
dac nu se stabilesc criterii clare pentru acreditarea celor care pot organiza activit i de EMC.
Tot mai frecvent ntlnit este termenul de dezvoltare profesional continu
(DPC).
DPC urm re te identificarea nevoilor individuale i g sirea celor mai eficiente mijloace de a r spunde acestor cerin e. DPC includ, pe lng dezvoltarea
cuno tin elor strict medicale i pe cele non-medicale: comunicare, informatic ,
leadership, managementul schimb rii, no iuni de economie, tiin e sociale.
Studiile i evalu rile f cute au demonstrat c aproape orice form de EMC
are un impact pozitiv asupra activit ii medicilor. EMC nu este un scop n sine,
ci reprezint unul din mijloacele prin care se pot asigura servicii medicale de
calitate, n concordan cu cerin ele societ ii i ale pacien ilor.
S N TATE PUBLIC
singur .
Exist1 cinci modalit15i principale de finan5are a sistemelor de s1n1tate:
1. Finan area de la bugetul de stat;
2. Finan area prin asigur ri sociale de s n tate, care sunt obligatorii;
3. Finan area prin asigur ri private de s n tate, care sunt voluntare;
4. Finan area prin pl i directe;
5. Finan area comunitar .
tru s n tate.
Accesul la asisten a medical este universal, acoperirea popula iei fiind
general . Popula ia contribuie la realizarea acestor fonduri n func ie de venit i
nu de riscul individual.
n finan area ce se realizeaz de la bugetul de stat, banii provin din mai
multe surse:
impozite generale;
taxe cu destina ie special pentru s n tate:
- taxa pe venit;
- taxa pe valoarea ad ugat ;
- taxe de import/export (accize la cafea, ig ri, alcool).
alte venituri bugetare:
- dona iile;
- mprumuturile externe din partea unor organisme interna ionale;
Finan area de la bugetul de stat, realizat sub form de taxe i impozite,
este specific
formeaz bugetul de stat al unei ri. ns , de cele mai multe ori, fondurile colectate nu reprezint o surs stabil de finan are a s n t ii deoarece, pentru unele
guverne, s n tatea nu reprezint o prioritate, politicul avnd un rol important n
distribuirea fondurilor alocate s n t ii.
Acest lucru nsemnnd c , anumite fonduri, ce sunt alocate pentru diferite
sectoare, pot fi favorizate, iar altele nu, fenomen determinat de anumite sfere de
influen . De exemplu, programele cu caracter preventiv sunt finan ate de la bugetul de stat prin Ministerul S n t ii i Familiei.
Dona5iile 7i mprumuturile externe ce provin de la organiza ii interna ionale, cum sunt OMS, Banca Mondial , asigur sprijinul financiar destinat sectorului sanitar din
bugetul de stat.
Indiferent de tipul de sistem de s n tate, bugetul reprezint o surs de finan are. Dar, atunci cnd ea este, ns , principala surs de finan are, vorbim despre sisteme na5ionale de s1n1tate. n
nia, Grecia, Islanda, R rile Scandinave, Australia, Noua Zeeland func ioneaz
un sistem na ional de s n tate. De exemplu, Marea Britanie este perceput ca o
na iune al c rei sector sanitar se sprijin pe bugetul de stat. n realitate, numai
76% din fonduri provin de la buget, 11% din fonduri apar innd asigur rilor sociale de s n tate, 10% asigur rilor sociale i 2% provenind din pl i directe.
8.2.3.2. Finan area prin asigur ri sociale de s n tate care sunt obligatorii
Asigurarea de s n tate reprezint o modalitate prin care
rile cu venituri
medii sau mari i acoper ntr-o propor ie semnificativ cheltuielile din s n tate.
Asigurarea social de s n tate se caracterizeaz prin urm toarele elemen183
S N TATE PUBLIC
184
a intereselor
medical pentru
185
S N TATE PUBLIC
mai cu seam , sunt interesa i atunci cnd tiu c pacien ii pot schimba medicul
de familie, iar venitul medicului de familie depinde de num rul de pacien i nscri i pe lista sa.
Tabel 8-2 Plata direct1, exprimat1 n procente, din totalul cheltuielilor destinate s1n1t14ii n unele 41ri ale lumii
ara
Plata direct1 %
Anglia
10,6
Armenia
57,7
Austria
18,6
Canada
15,5
China
60,4
Elve ia
32,8
Fran a
10,2
Germania
10,6
Grecia
36,9
Japonia
19,3
Romnia
36,2
Suedia
22,7
SUA
15,3
Sursa: Raport OMS, 2001
De asemenea, co-plata reprezint o modalitate de a controla costul medicamentelor. Astfel, la medicamentele compensate se practic a a-numitele pre5uri de referin51, adic pre ul minim al produsului comercial cel mai ieftin dintre
produsele comerciale care au aceea i substan activ
Aspectele pozitive determinate prin finan area prin pl i directe sunt date
de:
cre terea calit ii serviciilor;
att medicii ct i pacien ii au un grad mai mare de responsabilitate datorit reducerii serviciilor care nu sunt necesare.
Problemele pe care le ridic pl ile directe se refer la persoanele defavo187
S N TATE PUBLIC
rizate din punct de vedere financiar i vrstnicii, categorie de persoane care i-ar
putea reduce consumul de ngrijiri necesare din cauza costurilor ridicate pe care
nu i le pot permite.
Att cererea ct i oferta sunt influen ate de pre . Astfel, urm rind circuitul banilor, se descriu urm toarele tipuri de pia :
1. o pia n care beneficiarul de servicii de s n tate (utilizatorul, popula ia) face tranzac ii cu furnizorii (produc torii) de servicii de s n tate,
caracteristic fiind plata direct ;
2. o pia n care se asigur acoperirea beneficiarului (popula ia) pe baza unor contracte cu ter ii pl titori;
3. o pia n care ter ul pl titor face tranzac ii cu furnizorii (produc torii) de servicii de s n tate.
UTILIZATORI
FURNIZORI
TER PL TITOR
GUVERN;
ASIGURLRI PUBLICE
ASIGURLRI PRIVATE
n cadrul unui sistem de ngrijiri de s n tate pot exista mai mul i ter i pl titori:
guvernul (Ministerul S n t ii i Familiei);
societ i de asigur ri publice de s n tate (Casa Na ional de Asigur ri Sociale de S n tate);
societ i de asigurare private de s n tate.
Modalitatea de colectare a fondurilor precum 7i calitatea ter5ului pl1titor
189
S N TATE PUBLIC
pula ionale nu vor mai fi asigurate din punct de vedere medical, adic grupurile
de pacien i cu risc crescut de boal nu se vor mai asigura, pentru c primele de
asigurare pe care ar trebui s le pl teasc sunt prea mari. Totodat , vor r mne
neasigura i i cei cu anse sc zute de a se mboln vi care consider c prima de
asigurare este mai mare dect riscul mboln virii.
Selec ia advers apare atunci cnd:
1) ter ii pl titori ncearc s limiteze costurile, refuznd s asigure acoperirea acelor grupuri care sunt cele mai bolnave i care necesit ngrijiri
mai scumpe, sau cernd pl i mai mari pentru aceste grupuri.
2) medicii sunt pl ti i per capita (plat fix ), indiferent de volumul de
munc necesar ngrijirilor necesare fiec rui pacient.
Deci, n selec ia advers , se refuz asigurarea pentru acele grupuri care
sunt costisitoare prin volumul nalt al consumului sau costul ridicat al ngrijirilor
de s n tate.
8.2.4. Managementul
Managementul reprezint procesul prin care munca este f cut prin intermediul altora, la timp i n limita bugetului. Prin intermediul s u se pot mobiliza
resursele existente n vederea realiz rii unor scopuri bine definite. n acest sens
activitatea de management se refer la:
- planificare;
- organizare;
- func ia de personal (coordonarea);
- conducere (comanda);
- controlul;
- evaluarea.
S N TATE PUBLIC
cu profilul
i furnizarea servici-
ilor se r sfrng asupra celor implica i, fie c sunt medici, farmaci ti, pacien i,
comportamentul acestora determinnd rezultatele sistemului de ngrijiri ales.
Atunci cnd ntr-un sistem de s n tate finan area nu este corelat cu modalit ile de plat oferite furnizorilor, rezultatul va consta ntr-o cre tere rapid a
costurilor ngrijirilor, nso it de o sc dere a calit ii acestora.
De asemenea, consumul medical este puternic influen at de modalitatea de
plat a furnizorilor care lucreaz n domeniul s n t ii.
Modul de plat a furnizorilor precum i valoarea pl ii pot determina alegerea medicului de a lucra ntr-un sistem public sau privat.
Fiecare metod de plat a furnizorilor ofer motiva ii, ce pot influen a
comportamentul profesional. De exemplu, veniturile mici ob inute de c tre medic l pot constrnge pe acesta s accepte pl i suplimentarea din partea pacien ilor (a a-numita plat pe sub mas ).
Principalele modalit i de plat pentru furnizorii de servicii de s n tate
193
S N TATE PUBLIC
sunt:
1) plata pe serviciu;
2) plata pe caz;
3) plata pe zi plata per diem de ngrijire, de spitalizare;
4) bonifica ii;
5) plata per capita;
6) plata prin salariu;
7) bugetul global;
8.4.4. Bonifica4ii
Reprezint
S N TATE PUBLIC
sociale de s n tate cum ar fi Olanda, n care medicii presteaz servicii n cabinete ce apar in de municipalitate.
i deficitele, dup
cum poate p stra i orice profit. Acest mod de plat este folosit pentru spitale i
pentru centre de s n tate.
196
principala surs de fonduri. Acoperirea popula iei este general , persoanele contribuind n func ie de venit i nu n func ie de riscul individual. Atunci cnd bugetul de stat reprezint principala surs de finan are, vorbim de un sistem na ional de s n tate. De asemenea, ntr-un sistem na ional de s n tate:
- sistemul este controlat de guvern;
- accesul la ngrijirile de s n tate este liber pentru to i cet enii;
- n sistem exist
S N TATE PUBLIC
i ac-
i cea de medi-
cin de familie;
de a evalua performan ele autorit ilor sanitare locale i a celor de
medicin de familie;
de a planifica necesarul de for de munc .
n teritoriu, SNS este reprezentat de autorit ile sanitare locale (familiale).
198
S N TATE PUBLIC
i nu de starea de s n tate
S N TATE PUBLIC
s n tate este oferit de companii de asigur ri pentru profit sau non-profit. Referitor la asigurarea privat individual , prima de asigurare se calculeaz n func ie
de riscul propriu de boal , m rimea contribu iei calculndu-se n func ie de pachetul de servicii de s n tate care va fi oferit popula iei. Asigurarea privat poate fi oferit
sau membri ai unor sindicate. Sistemul liberal american are un grad redus de
centralizare n ceea ce prive te organizarea serviciilor de s n tate, acestea fiind
majoritar private.
Responsabilitatea implement rii politicilor de s n tate este mp r it ntre
autorit ile federale statale i locale.
Conform aprecierii Organiza iei Mondiale a S n t ii privind s n tatea la
nivel mondial, SUA ocup primul loc n ceea ce prive te cheltuielile alocate s n t ii, acestea reprezentnd 13% din PIB i sunt n cre tere, revenind aproximativ 5.000 $ SUA pe cap de locuitor (cheltuieli pentru s n tate). De asemenea, o
pondere ridicat a cheltuielilor pentru s n tate din PIB ntlnim i n
ri puter-
nic dezvoltate din punct de vedere economic: Elve ia (10,7% din PIB), Germania (10,6%), Canada (9,1%).
Finan area se face:
prin plat direct , din buzunar
25%
S N TATE PUBLIC
ionale cu risc: educa ia pentru s n tate i promovarea s n t ii, s n tatea mediului, s n tatea mamei i copilului, etc.
n sistemul de s n tate american, medicii sunt pl ti i prin plata pe servicii,
pre ul fiind stabilit de furnizor.
Avantajele modelului american, bazat pe asigur1ri private de s1n1tate:
- ofer stimulente pentru cre terea eficien ei serviciilor de s n tate;
- ofer o gam larg de servicii de nalt performan ;
- pacientul beneficiaz de o alegere liber n ceea ce prive te furnizorul de servicii de s n tate;
Dezavantajele sistemului de s1n1tate american
- este foarte scump, necesitnd costuri foarte mari;
- accesibilitatea popula iei este limitat , sub aspect economic, la
serviciile de s n tate;
- continuitatea sc zut a ngrijirilor de s n tate;
Dezavantajele sistemului de s n tate american se reflect n indicatorii st rii de s n tate a popula iei i anume n mortalitatea infantil , care este de 7,1,
valoare ridicat pentru o ar cu standard socio-economic ridicat, comparativ cu
Elve ia, de exemplu, unde este de 4,6; speran a de via la na tere 73 ani.
204
CAPITOLUL 9
NGRIJIRILE PRIMARE DE S N TATE
Maria-Liliana Iliescu
9.1. Istoric
n 1920, la 8 ani dup instituirea legii privind acordarea ngrijirilor pentru
s n tate, n Marea Britanie a fost lansat a a-numita cart alb (white paper),
referitoare la organizarea sistemului serviciilor de s n tate. n acest document
erau descrise 3 niveluri majore pentru serviciile de s n tate: centrele primare de
s n tate, centrele secundare de s n tate i spitalele universitare; de asemenea
erau specificate func iile fiec ruia i leg turile dintre acestea. Este conturat astfel ideea de organizare a unui sistem de servicii numit s r spund diferitelor
niveluri de nevoi de servicii medicale pe care le are popula ia, constituind punctul de plecare pentru reorganizarea serviciilor de s n tate n unele ri.
n perioada anilor 30, n China a fost pus n aplicare un proiect n domeniul acord rii serviciilor de s n tate. Acesta s-a desf urat n mediul rural, n
TING HSIEN, o localitate situat la aproximativ 150 km de Beijing.
Experimentul a fost exemplar, fundamental, pentru multe alte proiecte din
domeniul s n t ii, pe tot cuprinsul lumii.
Prin acest experiment s-a eviden iat faptul c este posibil s se asigure ngrijiri de s n tate comprehensive, la un cost rezonabil (pe care ini iatorul proiectului s
demistificarea preg tirii profesionale, diagnosticul i procedurile terapeutice fiind bazate pe principii tiin ifice.
n cadrul acestui experiment, munca a fost f cut de c tre locuitorii din domeniul s n t ii din sate, care au fost instrui i, preg ti i s asigure ngrijirile de
baz pentru comunitatea lor, accentundu-se asupra conceptului de echitate n
furnizarea ngrijirilor de s n tate.
205
S N TATE PUBLIC
nivel de s n tate care s le permit s aib o via productiv din punct de vedere social i economic.
n 1978: Declara4ia de la Alma-Ata - ntlnire interna ional organizat de
OMS i UNICEF, la care au participat reprezentan i ai 134 guverne i 670 organiza ii interna ionale.
Conferin a de la Alma-Ata a exprimat necesitatea unei ac iuni urgente din
partea tuturor guvernelor, a tuturor lucr torilor din domeniul sanitar i al comunit ii mondiale pentru promovarea s n t ii tuturor popoarelor lumii.
Declara ia de la Alma-Ata a adoptat principiile ngrijirilor primare de s n tate ca fiind elementele cheie ale dezvolt rii sistemelor de s n tate.
n 1984 Comitetul regional OMS pentru Europa a adoptat cele 38 de
obiective ale strategiei S n tate pentru to i. Ariile de interes sunt urm toarele:
1. Nevoile fundamentale de s n tate
(1 12)
(13
17)
(18
25)
(26
31)
(32 38)
ceutice.
Dup1 1995, n Europa, accentul, n cadrul ngrijirilor primare de s n tate se
pune pe rezultate, func ii, domenii n care realiz rile sunt critice i cerin ele manageriale.
206
Secolul XXI biroul regional OMS pentru Europa a elaborat i lansat o nou strategie care vizeaz punerea n practic a filosofiei s n tatea pentru to i,
denumit S n tatea 21 S n tatea pentru to i n secolul XXI. n cadrul acesteia, activit ile sunt mp r ite pe 3 categorii mari:
1. stiluri de via favorabile s n t ii
2. schimbarea mediului nconjur tor
3. servicii preventive i curative corespunz toare
9.2. Defini4ie.
ngrijirile primare de s n tate sunt ngrijiri sanitare esen iale, bazate pe metode i tehnologii practice, pertinente din punct de vedere social, f cute s fie
accesibile n mod universal indivizilor i familiilor dintr-o comunitate, prin totala lor participare, la un cost pe care comunitatea i ara poate s
i-l permit
S N TATE PUBLIC
corespunz toare, care s permit rezolvarea, la nivel de colectivitate, a adev ratelor probleme de s n tate, cu sprijinul celorlalte niveluri ale sistemului de s n tate.
Sursele care au condus la definirea ngrijirilor primare de s n tate au fost:
1. con tientizarea leg turilor ntre s n tate i alte sectoare, subliniindu-se
necesitatea unei abord ri integrate, intersectoriale i necesitatea echit ii accesului i furniz rii serviciilor de s n tate.
2. problematica legat de cre terea numeric a popula iei, i care sus ine
necesitatea dezvolt rii serviciilor destinate mamei i copilului.
3. abordarea tehnologic i economic a bolilor i a serviciilor medicale, care nu ia suficient n considerare aspectele sociale, economice i
politice ale vie ii.
4. realiz rile nregistrate n domeniul sanitar n unele ri, ca urmare a implic rii comunit ii n ac iunile medicale.
Conferin a de la Alma-Ata afirma c s n tatea, care este o stare complet
de bine din punct de vedere fizic, mental i social, constnd nu numai n absen a
bolii sau a infirmit ii reprezint un drept fundamental al omului i c atingerea
celui mai nalt nivel posibil de s n tate reprezint unul din obiectivele sociale
importante pe plan mondial a c rei realizare implic n afara sectorului sanitar
ac iunea i a altor sectoare (economice i sociale).
Politica privind S n tatea pentru to i reprezint o provocare pentru realizarea celei mai bune s n t i de care s beneficieze to i locuitorii planetei, reprezint o provocare pentru realizarea celei mai bune s n t i, ob inut prin aplicarea unei strategii eficiente ce se bazeaz pe experien a colectiv a
rilor din
Regiune.
208
1. Distribu4ia echitabil1 serviciile de s n tate s fie n mod egal accesibile att n urban/rural ct i pentru cei boga i/s raci;
2 Implicarea comunit14ii participarea activ la deciziile ce privesc propria s n tate, implicnd fiecare individ n promovarea propriei s n t i;
3. Concentrarea asupra activit14ii de prevenire rol important l are
medicul de familie, care poate depista mai u or factorii de risc; asigur ngrijirea
bolnavilor cronici la domiciliu;
4. Tehnologie corespunz1toare acceptat , eficient din punct de vedere
al costului, ieftin
i distribu ia
echitabil a acestora pentru membrii unei comunit i, presupune absen a restriciilor de ordin: social, geografic, economic, cultural, organiza ional sau a barierelor lingvistice. Cei care fac parte dintr-o categorie socio-economic defavorizat avnd nevoi speciale legate de s n tatea lor, ar trebui s fie proteja i pentru
a nu fi exclu i de la ngrijire, i, mai mult, s aib un acces crescut la serviciile
medicale.
ngrijirile primare de s n tate furnizate membrilor unei comunit i n mod
echitabil ar trebui s reduc decalajul dintre cei boga i i cei s raci, accesul la
ngrijiri de s n tate s nu depind de venit.
209
S N TATE PUBLIC
primare de s n tate.
Serviciile cu caracter preventiv ar trebui s coexiste cu cele curative i de
recuperare pentru c prevenirea de i este vital pentru rezolvarea problemelor la
nivel comunitar nu ofer un r spuns la problemele strict individuale.
9.3.4.Tehnologie corespunz1toare
Conceptul de S n tate pentru to i adoptat de OMS prin Conferin a de la
Alma-Ata n 1978 i devenind ulterior obiectiv fundamental al politicilor de s n tate din toat lumea, recomand ca tehnologiile medicale utilizate s fie acceptate de popula ie, eficiente din punct de vedere al costurilor, ieftine i disponibile pe plan local. No iunea de tehnologie nseamn n acela i timp, informaie, cuno tin e, aparatur medical
S N TATE PUBLIC
i o sanita ie de baz ;
212
213
S N TATE PUBLIC
tejarea resurselor de ap
copilului:
to i nou-n scu ii, copiii i pre colarii ar trebui s aib o stare de s n tate mai bun asigurndu-le n acest mod un start s n tos n via ;
214
i juvenil ;
politici care s scad mortalitatea i deficien ele ce se datoreaz accidentelor i violen elor la copiii sub 5 ani;
politici de s n tate care s aib drept obiectiv sc derea sarcinilor nedorite n rndul adolescentelor, tiut fiind faptul c exist regiuni n
lume n care se nregistreaz numeroase decese materne din cauza
avortului empiric sau a asisten ei deficitare la na tere.
Conform estim rilor O.M.S la nivel mondial, se nregistreaz anual un num r de 50 milioane sarcini finalizate prin avort din care aproape jum tate sunt
practicate n condi ii de risc crescut ce pun n pericol via a i s n tatea femeii;
pentru
215
S N TATE PUBLIC
cerea bolilor transmisibile (obiectivul 7). Conform acestui obiectiv ar trebui sc zut n mod semnificativ num rul bolilor infec ioase majore prin programe aplicate sistematic la nivel popula ional, n scopul eradic rii, elimin rii sau controlului bolilor infec ioase ce reprezint probleme majore de s n tate public . Astfel
ar trebui ntreprinse strategii de imunizare ce au n vedere eradicarea la nivel
mondial:
a poliomielitei, tetanosului neonatal, rujeolei, precum i politici care
s
i o mortalitate
216
guran a ce o ofer popula iei utilizarea acelei tehnologii (la un pre care s fie
accesibil att pentru popula ie ct i pentru factorii de decizie), de consecin ele
sociale, aspectele politice legale referitoare la aplicarea acelei tehnologii.
rile dezvoltate
economic tr ie te un sfert din popula ia globului, consumul de medicamente reprezint 60 % din consumul mondial, restul de 40 % reg sindu-se n
rile n
217
S N TATE PUBLIC
curs de dezvoltare sau slab dezvoltate din punct de vedere economic. Dintre rile europene dezvoltate din punct de vedere economic, Germania r mne ara cu
cel mai mare consum de medicamente pe cap de locuitor (400 dolari SUA). Pentru o ar dezvoltat economic cu un standard de via
Asisten a
Asisten a
Asisten a
primar
secundar
ter iar
Problema de s1n1tate
Rar
i complicat
++++
Rar
i specific
++
++++
++
++++
++
n comunitate
++++
++
Spital general
++
++++
+++
Spital specializat
++
++++
Direct
++++
+++
Cu trimitere
+++
++++
ngrijire continu
++++
+++
ngrijire periodic
++++
++
+++
Pacientul i familia
++++
++
++++
+++
++
++++
Comun
i nespecific
Modalitatea de acces
Extinderea responsabilit14ii
Sursele de informa4ii
218
Tehnologia necesar1
Echipament complex/personal nalt calificat +
++
++++
++++
++++
++
Preven ie/Ocrotirea s n t ii
++++
++
+++
+++
++
Reabilitare/ngrijiri paliative
++
++
++++
Generale/Largi
++++
++
Complete/Concentrate
++
+++
++
nguste/nalt specializate
++
++++
Interes special/Orientare
Nevoi de formare
supraspecializare
Nivel secundar
specialit15i
Nivel primar
MG/MF
Autongrijirea
pacientul 7i familia
219
S N TATE PUBLIC
CAPITOLUL 10
NGRIJIRILE SPITALICE TI
Maria-Liliana Iliescu
Cojocaru O., Fr1teanu Ruxandra Legisla5ie privind s1n1tatea public1, Ed. Lumina Lex, Bucure ti, 2002
Br1tescu Gh. (sub red) Spitale vechi 7i noi. Ed. Medical , Bucure ti, 1981.
3
R17canu V., N1stase Gh:Gh., Brsan T., B1ileanu Gh. Istoricul spitalului or17enesc clinic de adul5i din
Ia7i, vol. I, Ed. Medical , Bucure ti, 1956.
2
220
rile din
Ionescu Tr. Rolul spitalului n cadrul reformelor din domeniul s1n1t15ii. Via a Medical , nr. 13/2002
221
S N TATE PUBLIC
In acela i interval de timp, asupra sistemului de ngrijiri de s n tate, incluznd spitalul, se exercit presiunea crescut a constrngerilor sociale, economice, financiare, politice, ecologice, legislative
13/29.03.2002].
De exemplu, dup 1946, n S.U.A. evolu ia a avut urm toarele direc ii:
Construirea de noi spitale i cre terea implicit a num rului de paturi;
Dotarea spitalelor cu tehnologie modern ;
Diversificarea specialit ilor medicale cu apari ia de noi specializ ri;
Cre terea puterii de influen are exercitat de medici i de institu iile spitalice ti, n special spitalele universitare, n luarea deciziilor de utilizare
a resurselor i a prezent rii ofertei pentru serviciile specifice.
Drept urmare acestui tip de evolu ie i dezvoltare au crescut:
Accentul pe ngrijirile din sectorul primar i ter iar;
Num rul de medici i al personalului tehnic din spitale, cu o distribu ie
neomogen a medicilor n teritoriu i, implicit, costurile.
Ca r spuns la escaladarea costurilor, guvernul i casele de asigur ri au reacionat prin:
nmul irea num rului de legi i reglement ri, norme i normative;
Controlul costurilor prin metode medicale i financiare;
Asigurarea cre terii rolului asisten ei de ambulatoriu n acordarea ngrijirilor de s n tate;
Favorizarea practicii de grup;
nfiin area de centre de s n tate i de organiza ii tip HMO (Health
Maintenance Organization), PPOS (Prepared Provider Organization),
IPAS (Independent Practice Associations) etc.
Interven ia medicilor practicieni i a societ ii civile n dezvoltarea
unor servicii de s n tate diversificate n alte tipuri de unit i sanitare
dect spitalul.
Prin autoreglare, dar i prin interven ii exterioare (sistemul de s n tate fiind
un sistem deschis), sistemele de s n tate se modific , rolul spitalului evolund
222
pentru cazurile
grave. Spitalele situate n centrele universitare mari, acolo unde sunt i facult i
de medicin , reprezint pentru personalul medico-sanitar, baz de formare i de
perfec ionare.
Marketingul pie ei de servicii a f cut ca n anii 1990-2000 m rimea spitalului profitabil s se stabileasc ntre 400-600 paturi, acesta oferind n acela i timp
i servicii ambulatorii n domenii cerute de pia a de servicii de s n tate.
n Romnia, conform ordinului M.S. nr. 508/19.07.1999, se prevede nfiinarea, organizarea i func ionarea unor compartimente de specialitate cu profil de
urgen n structura unor spitale. n consecin , structura organizatoric a spitalelor se completeaz cu un compartiment de specialitate denumit Unitate de Primire a Urgen elor (UPU), care asigur asisten a medical de urgen
calificat , n
i al
S N TATE PUBLIC
Familiei.
Criteriile de ncadrare a spitalelor vor fi stabilite prin Ordin al Ministerului
S n t ii i Familiei.
n lucrarea sa Economie i Administra ie Sanitar , ec. dr. Al. Popescu
precizeaz o grupare n apte tipuri de spitale5:
Tipul I Spitalul rural nediferen iat (pe specialit i), spitalul de ntreprindere nediferen iat, micro-maternitatea;
Tipul II Spitalul rural diferen iat, spitalul diferen iat de ntreprindere;
Tipul III Spitalul general unificat (integrat) cu unit ile de asisten ambulatorii din localit ile mici;
Tipul IV Spitalul general unificat (integrat) din localit ile imediat mai
mari;
Tipul V Spitalul general unificat (integrat) din capitale de jude ;
Tipul VI Spitalul general unificat din centrele universitare;
Tipul VII Spitalul de supraspecialitate, institutul de specialitate.
Organiza ia Mondial a S n t ii recomand gruparea spitalelor n trei mari
categorii6:
Categoria I Spitalul general integrat diferen5iat. Spitalul de prim linie,
de prim contact cu popula ia, a a numitul The First Level Hospital, sau The
Front Line Hospital sau The Referral Hospital, care este un spital simplu,
foarte accesibil popula iei, amplasat ntr-un ora mic, moderat industrializat,
centru al unei largi popula ii i care, n descrierea de mai sus, ar grupa (nlocui)
primele patru tipuri de spitale. Ele acord o asisten
medical
diferen iat n
cadrul celor patru specialit i elementare (de baz ): interne, chirurgie, pediatrie,
obstetric -ginecologie;
Categoria II Spitalul general din capitala de jude5, numit n terminologia
O.M.S., The Secondary Level Hospital. Este un spital bine dotat, care coordo5
Popescu Al. Al. Economie 7i administra5ie sanitar1, Ed. Med., Bucure ti,1988
Winifried de Gooijer, Siem Tjam F., Stott G. Hospital and Institutional Care, An Approach to a Generic
Classification,WHO. 2000
224
neaz toate ac iunile sanitare din teritoriul jude ului, care rezolv
i cazurile ce
nare a asisten ei medicale. Este o institu ie de prim ordin pentru toate ac iunile
pe care le ntreprinde Ministerul S n t ii. Poate fi reg sit, n clasificarea men ionat mai sus, la tipul VI.
Categoria IV Spitalul de specialitate este rezervat popula iei cu probleme
deosebite n profil unic. Este un spital bine dotat, cu nalt tehnologie, ce rezolv
cazurile ce necesit o calificare de mare specialitate. Corespunde tipului VII din
modelul anterior.
O alt clasificare a spitalelor este cea f cut n func ie de profilul serviciilor
oferite popula iei, a duratei medii de spitalizare i forma de proprietate. n funcie de aceste caracteristici spitalele se clasific n:
spitale pentru boli acute i boli cronice;
spitale generale i de specialitate (chirurgie, pediatrie etc.);
spitale monobloc i pavilionare;
spitale de stat n sistem public i privat pentru profit i non-profit.
S N TATE PUBLIC
situa ii, ngrijirile intramurale pentru convalescen i sau pentru cei afla i n faza terminal a bolii pot fi incluse sau nu n ngrijirile acordate n cadrul instituiilor spitalice ti.
Fiecare ar are tendin a s clasifice spitalele n func ie de amplasarea lor
geografic , adic spitale districtuale, de provincie sau regionale i spitale de la
nivel central. n acela i timp, spitalele de la nivel central pot fi clasificate n
func ie de specialitate n spitale pentru boli infec ioase, spitale pentru boli renale, spitale pentru copii, spitale militare etc.
Att organiza iile guvernamentale ct i consiliile de conducere ale spitalelor ntmpin greut i n evaluarea performan elor i realizarea unei compara ii
ntre propriile spitale, datorit varia iei n conceptele opera ionale ce vizeaz
aceste institu ii. De asemenea, o grij deosebit este necesar chiar atunci cnd
se compar sistemele de s n tate ntre ele, ntruct conceptele despre ngrijirile
de s n tate, organizarea serviciilor ce furnizeaz aceste ngrijiri precum i modul
de finan are difer foarte mult ntre
limitat .
Danemarca, de exemplu, nu consider ngrijirile la domiciliu i institu iile
de ngrijire pentru persoanele cu handicap mintal c fac parte din sistemul de
s n tate, n timp ce Olanda le asimileaz ca atare. Germania include sta iunile de
tratament n sistemul de s n tate, Elve ia (par ial) de asemenea, n timp ce Olanda nu le consider parte a sistemului de s n tate.
Dac o institu ie ce furnizeaz ngrijiri de s n tate este definit sau considerat spital, depinde de tradi ie, cultur , istorie sau chiar interese (comerciale)
speciale. Considernd spitalul drept orice institu ie care are mai mult de patru
paturi, se pot aduce beneficii materiale pentru ara n care se aplic aceast defini ie.
ngrijirile de s n tate acoper o gam larg de servicii, i trebuie acordate
n conformitate cu nevoile popula iei, avnd o durat ce poate varia de la cteva
minute pn la 24 ore pe zi.
Indiferent de diversitatea situa iilor ce necesit ngrijiri, acestea au n co226
i permanent cerere.
n al doilea rnd, este diferen a dintre ngrijirea ambulatorie i cea institu ional . Distinc ia se refer la facilit ile implicate pentru asigurarea acestor ngrijiri, serviciile i tehnologiile utilizate.
ngrijirile ambulatorii necesit , de obicei, un nivel mai sc zut de complexitate i investi ii relativ modeste pentru facilit i i servicii necesare. ngrijirile
institu ionale au tendin e opuse. Ca o alternativ , s-ar putea face distinc ie ntre
227
S N TATE PUBLIC
spitalice ti7.
nregistr rile medicale con in date clinice, demografice, sociologice i privind comportamentul. Abilitatea noastr de a identifica i monitoriza datele importante pentru epidemiologie i s n tate public este limitat .
Datele statistice nu pot fi comparabile ntre diferite ri, de multe ori nici n
cadrul acelea i
numero i factori:
Accesibilitatea la unit ile spitalice ti;
Adresabilitatea popula iei;
Regimul de asigurare a s n t ii popula iei.
Morbiditatea spitalizat studiaz frecven a bolii n condi ii de spitalizare i
completeaz studiul morbidit ii ntr-o popula ie, utiliznd indicatori de structur :
(num rul de bolnavi cu boala x/total persoane internate) x 100
(num rul de zile de spitalizare prin boala x/total zile) x 100.
Pentru morbiditatea spitalizat informa iile se culeg mai u or (foi de observa ie), dar reflect numai vrful icebergului (J. P. Fox), fiind necesar completarea cu morbiditatea din cabinetele private, centre de s n tate, alte institu ii
medicale (morbiditate non-spitalizat ).
Foarte multe cazuri de mboln vire r mn nedepistate. Clinicianul nu cunoa te situa ia general , obiectiv a mboln virilor, activitatea lui referindu-se n
Mure7an Petru - Manual de metode matematice n analiza st1rii de s1n1tate, Edt. Medical , Bucure ti , 1989
228
special la bolnavii interna i, i multe forme clinice scap astfel intern rii8.
J. Bergson (1946) subliniaz c morbiditatea spitalizat1 nu este reprezentativ1 pentru morbiditatea din teritoriul arondat spitalului deoarece intern rile n
spital depind de:
dotarea spitalului;
num rul de paturi;
preg tirea i comportamentul personalului;
dorin a bolnavilor de a se interna;
n spital ajung frecvent formele grave de boal ;
se interneaz
229
S N TATE PUBLIC
i se poate aplica pe
i anume:
230
uman schimbat .
S N TATE PUBLIC
i alte re-
surse. Administratorii erau privi i ca umili servitori ai regilor medici. Administratorii coordonau i ncercau s men in n stare func ional cl direa i personalul non-medical.
Urmnd numeroasele reorganiz ri, au ap rut noi tipuri de administratori i
func ionari, ns f r mare autoritate sau putere; erau considera i menajeri reuind cu greu s controleze (par ial) spitalul.
Raportul Griffiths (Anglia 1983) subliniaz necesitatea implic rii medicilor n managementul resurselor.
Stadiul de parteneriat este rezultatul final al unui lung i, deseori, dificil
proces pentru ambele p r i, dar reprezint etapa cea mai u oar , ntruct managerii i medicii au fost mpreun n toate stadiile anterioare, n elegnd cu adev rat ce nseamn un management descentralizat, n beneficiul pacientului.
tru medicamente, dar n cifre absolute, cheltuielile per capita sunt printre cele
mai mici din regiune, nsemnnd 14 $, comparativ cu 94 $ n Cehia, sau 83 $ n
232
Ungaria.
n anul 1999, aceste cheltuieli au crescut cu aproximativ 129%, situa ie datorat
i s co-
S N TATE PUBLIC
234
man ele spitalului, adic pe num rul, respectiv complexitatea cazurilor, unitatea
de calcul fiind costul unui caz (diagnostic) tratat. R rile ca folosesc aceast modalitate de finan are utilizeaz ca unitate de calcul, costul unui grup de diagnostice similare sub aspectul clinic i al costurilor.
Plata bazat pe diagnostic este un mecanism n care furnizorul sau organiza ia prime te o plat fix , stabilit n prealabil, de fiecare dat cnd trateaz un
individ cu un anumit diagnostic specificat. Metoda este folosit mai mult pentru
alocarea fondurilor c tre organiza ii, dect pentru plata personalului.
Plata pentru fiecare categorie de diagnostic este stabilit n prealabil, fiind
egal cu costurile medii sau a teptate pentru un diagnostic anume, i nu variaz
n func ie de serviciile care sunt furnizate n mod real pentru a trata un anumit
pacient.
Cnd costul serviciilor furnizate unui pacient dep e te plata fix bazat pe
diagnostic, atunci costurile n exces sunt suportate de organiza ia furnizoare de
ngrijiri; cnd costurile reale sunt mai mici, organiza ia p streaz diferen a.
Metoda a fost implementat la sfr itul anilor 60 n SUA, ca instrument de
m surare a produc iei de servicii a spitalelor, i introdus n 1983 ca instrument
de plat n cadrul programului Medicare (program de finan are a asisten ei medicale pentru vrstnici).
n Romnia, n perioada 1 octombrie 1994 31 septembrie 1995 s-a experimentat n 3 spitale (clinic Cluj-Napoca, jude ean - Ploie ti i municipal
Cmpina), sistemul DRG dup modelul din SUA.
Pentru aplicarea sistemului DRG sunt necesare:
Crearea cadrului organiza ional al spitalului sec ii de scurt durat de
internare;
Informatizarea, prin introducerea calculatoarelor n spitale;
Studiul pacien ilor spitaliza i pe cauze de boal , grupate pe clase de boli.
235
S N TATE PUBLIC
Cota parte a elementelor men ionate se stabile te la nceput de an i se recalculeaz trimestrial n timpul anului (salarii, ap , lumin ).
Plata bazat pe diagnostic, prezint o serie de consecin e:
- o mai bun urm rire a modului n care sunt cheltui i banii;
- scade durata medie de spitalizare;
- ob inerea de fonduri mai mari pentru spitalele de gradul trei, care rezolv
cazurile dificile dintr-o anumit zon ;
- posibilitatea de a reinterna pacien ii la scurt timp dup externarea din spital.
Deoarece spitalul va avea tendin a de a face economii uneori n detrimentul
calit ii actului medical, acest lucru poate duce la sc derea calit ii ngrijirilor
oferite popula iei.
10.9.3. Capita4ia
Capita ia este un mecanism de plat prin care furnizorul prime te o sum
fix , anterior specificat pentru fiecare interval de timp (o lun , un an) pentru
fiecare individ pentru care este responsabil n satisfacerea unor nevoi de s n tate
definite. Poate fi utilizat att pentru plata unei organiza ii, ct i pentru plata
personalului din organiza ie. Suma de bani primit pentru fiecare individ este
stabilit anterior, i nu variaz cu serviciile oferite n realitate persoanei respective. Rata capita iei este determinat evalund costurilor estimate pentru asigurarea nevoilor de ngrijiri de s n tate ale beneficiarilor acoperi i de respectiva organiza ie.
236
n limi-
i de Est, ce are ca dezavantaje: cre terea num rului de paturi din spital
Drugu7 L. Economica & Politica S1n1t15ii. Managementul s1n1t15ii. Ed. Sedcom Libris, Ia i, 2000
237
S N TATE PUBLIC
i structura acestuia);
- managementul spitalului;
- dotarea cu tehnologie;
- existen a stimulentelor pentru personalul medical.
Evaluarea activit ii spitalelor se face prin urm torii indicatori:
num r de paturi spital la 1000 locuitori (indice de asigurare cu paturi ce
arat capacitatea de a oferi ngrijiri spitalice ti);
num r de intern ri la 100 locuitori;
durata medie de spitalizare;
num r de extern ri inclusiv decesele i pacien ii r ma i interna i la sfr itul unei perioade (luna, trimestru, an);
num r de decese (mortalitatea n serviciile spitalice ti);
num r complica ii ( innd cot de vrst , sex, boli asociate afec iunii de
baz ; se calculeaz n primele 24 ore, la o zi, la dou zile);
rata infec iilor nosocomiale (arat calitatea actului medical);
zile de spitalizare la 100 locuitori;
utilizarea paturilor (valoarea optim trebuie s fie de 280 300 zile pe
an);
rulajul bolnavilor (num r zile utilizare a paturilor ntr-un an/durata medie
de spitalizare; valoare optim 35,0 37,5);
rata de ocupare;
num r de reintern ri;
durata de spitalizare pn la punerea diagnosticului; media ar trebui s fie
mai mic de 72 ore pn la maxim 3 zile (pune n eviden
calitatea ac-
tului medical);
indice de concordan
cheltuieli bugetare:
-
pentru un pat
pentru un bolnav
pentru o zi de spitalizare
pe medici curan i
pentru un pat
pentru un bolnav
pentru o zi de spitalizare
i economic )
scurt de internare i cu durat lung , cu dot ri i ncadr ri de personal mai reduse, n unele din ele medicul vizitnd doar periodic bolnavii convalescen i, sau
pe cei cu maladii cronice n perioada neacutizat , n rest asisten a fiind asigurat
de personal mediu (Nursing-Home n Marea Britanie). n aceste condi ii se explic durata de spitalizare de 6,6 zile n spitalele din SUA, sau o durat de spitalizare de 3,8 zile n apendicectomie, comparativ cu 8,1 zile n Romnia (1990).
(Al. Popescu, Asisten a i Protec ie Social ).
n continuare vom prezenta c iva indicatori de eficien a spitalelor.
1.
S N TATE PUBLIC
t ii.
Durata medie de internare se calculeaz dup formula:
D.m.i.=
2.
Nr. de spitaliz1ri
P
100
Acest indice variaz de la o zon la alta, nct o imagine mai real este dat
de calcularea unei medii pe ar , deoarece zonele de atrac ie sunt variabile pentru fiecare spital n parte n func ie de profil, dotare i accesibilitate.
3.
Utilizarea paturilor =
4.
tal de a deservi un num r de bolnavi, care variaz dup profilul paturilor, tipul
de spital, amplasarea acestuia n urban sau rural, i se nume te func ia patului.
Acesta se exprim prin num r de bolnavi care roteaz pe un pat n cadrul unui
an, i se calculeaz dup formula:
Rulajul bolnavilor =
240
i de redu-
cerea duratei medii de spitalizare. Aceste reduceri sunt rezultatul probabil al politicilor de control al costurilor, schimb rilor n tehnologie i al protocoalelor
terapeutice, precum i cre terea importan ei i adresabilit ii n sectorul ngrijirilor primare i sociale.
n general, rile din Europa de Est i din cadrul Comunit ii Statelor Independente au avut rezerve remarcabile la nivelul num rului de paturi (n asociere
cu un num r mare de intern ri i durat de spitalizare crescut ). Paturile de spital erau stabilite ca num r prin norme de planificare, iar plata serviciilor spitalice ti era n acord cu num rul de paturi.
6.
n ri + decese) raportat la num rul de paturi. De exemplu pentru spitalele de prim linie (de prim contact) rulajul pe pat este mare, iar durata medie de spitalizare mic , (pentru c perioada de internare este scurt comparativ cu spitalele de
gradul trei unde perioada de internare este mare i rulajul este mic).
7.
Ocupan51 =
S N TATE PUBLIC
Rulajul pe pat =
sociale i comunitare ofer cel mai mare poten ial pentru reducerea costurilor i
oferirea unor servicii mai bune pentru pacient.
mbun t irea utiliz rii activit ii spitalelor nseamn , n esen , orientarea
c tre pacien i.
n contextul ngrijirilor de s n tate i a serviciilor oferite n cadrul institu iilor spitalice ti, pacien ii cer s li se permit s aib un cuvnt mai important de
spus n probleme cum ar fi selectarea spitalului i, n cadrul acestuia, a medicului, precum i n problemele clinice, de tipul particip rii la procesul de luare a
deciziilor medicale elective.
Re eaua spitaliceasc trebuie s suplineasc neajunsurile unei re ele de servicii sociale i comunitare aproape inexistente, ocupndu-se de a a-numitele cazuri sociale.
Dezvoltarea sistemului de ngrijiri la domiciliu, pe lng asigurarea continuit ii ngrijirilor la domiciliu, poate induce cre terea rolului medicului de familie. n consecin , se modific structura cazurilor internate n spital, cu evitarea reintern rilor neplanificate i scurtarea duratei de spitalizare. Cre te astfel
eficien a utiliz rii i activit ii spitalelor, reflectat
i n sc derea costurilor.
n anul 2001, n Romnia erau 42.339 medici (Anuarul Statistic al Romniei, 2002) cu un indice de asigurare cu medici de 18,9 medici la 10.000 locuitori
i de 529 locuitori la 1 medic, de 191,4 medici la 100.000 locuitori (2000).
Densitatea medical nregistrat n ara noastr este apropiat de cea a Marii
Britanii (164 medici la 100.000 locuitori), a Irlandei (167 medici la 100.000 locuitori). Dintre
s n tate de tip Beveridge (finan ate din taxe i impozite generale) densitatea
medical este moderat .
Referitor la procentul medicilor ce lucreaz n spital, acesta variaz de la
22,5% n Fran a, pn la 72,3% n Portugalia. n Romnia, ponderea acestora se
situeaz n jurul valorii de 40%, valoare comparabil cu cea a Belgiei. n ceea ce
243
S N TATE PUBLIC
i de
n sistemul de asigur ri sociale de s n tate din Romnia se acord urm toarele tipuri de servicii medicale spitalice ti:
- consulta ii
- investiga ii
- stabilirea diagnosticului
- tratament medical, chirurgical, de recuperare
- ngrijire, medicamente, materiale sanitare
- cazare i mas .
Internarea n spital se face pe baza biletului de trimitere de la medicul de
familie sau de la medicul din ambulatoriul de specialitate (policlinic ) care a ncheiat contract cu Casa Jude ean de Asigur ri de S n tate, la care se adaug
urgen ele medico-chirurgicale. Cnd trimiterea este f cut de un medic care nu
are contract cu CJASS necesitatea intern rii cazului respectiv o decide medicul de gard . n intervalul de 24 ore de la internare, eful de sec ie, va decide
dac persoana respectiv va r mne sau nu, mai departe n spital.
Pentru persoanele asigurate, costul serviciilor medicale spitalice ti este suporta de CJASS.
Pentru persoanele care aveau obliga ia s se asigure i nu pot dovedi calitatea de asigurat (plata la zi a contribu iei la asigur rile sociale de s n tate) unitatea spitaliceasc rezolv numai asisten a de urgen .
Pentru intern rile la cerere, costul serviciilor este suportat de c tre persoana ce le solicit la un pre stabilit de fiecare spital.
245
S N TATE PUBLIC
CAPITOLUL 11
SISTEMUL DE ASIGUR RI SOCIALE DE S N TATE DIN
ROMNIA. NO IUNI DE LEGISLA IE.
ncepnd cu anul 1990 i pn ast zi, sistemul de s n tate romnesc s-a
confruntat cu numeroase i importante transform ri, marcate de trecerea de la
sistemul centralizat de tip Sema ko sistem ce a caracterizat majoritatea
din Europa Central
rilor
de ani, sistem ce era finan at de la bugetul de stat, controlat de c tre stat prin sistemul de planificare centralizat , n care accesul la ngrijiri de s n tate al popula iei era gratuit; statul avea monopolul asupra tuturor serviciilor de s n tate, ce
reprezentau proprietatea sa, era subfinan at, neperformant i nu exista un sector
privat la unul descentralizat, bazat pe asigur ri sociale de s n tate. Perioada
de tranzi ie de la un sistem la altul s-a dovedit a fi una deosebit de dificil . Actualmente, n sistemul de s n tate romnesc, reforma sectorului sanitar, nceput
n 1990 la nivelul asisten ei medicale primare, s-a extins, cuprinznd asisten a
din ambulatoriul de specialitate i cea din spitale.
n Romnia, pn n 1997 a func ionat un sistem na ional de s n tate bazat
pe colectarea de fonduri sub form de impozite. n 1997 a fost adoptat Legea
Asigur rilor Sociale de S n tate (L.A.S.S.), moment ce a marcat trecerea la un
nou sistem care a nceput, efectiv, s func ioneze abia n 1999.
S N TATE PUBLIC
i n HG 154/1998
(privind reorganizarea i finan area unit ilor sanitare), LASS (art. 57), Legea
100/1998 (Legea s n t ii publice).
Conform LASS, sumele care provin de la buget sunt utilizate pentru:
construc ia sau repararea unit ilor sanitare;
na ional , recupera-
medical pri-
mar .
4. Autonomia spitalelor: aceasta trebuie s implice o mai mare libertate n utilizarea resurselor, mpreun cu stimulente mai mari pentru profesionali tii performan i i mecanisme pentru controlul calit ii actului medical.
5. Acreditarea: trebuie s existe o dezvoltare a unor criterii i mecanisme de
acreditare a personalului i institu iilor sanitare.
S N TATE PUBLIC
urgen , precum i mbun t irea asisten ei medicale primare s-au realizat prin
credite externe, ob inute de la Banca Mondial . Primul credit, contractat n
1992, n valoare de 150 milioane $, rambursabil de c tre guvernul romn ntr-o
perioad de 20 de ani. n anul 2000 a fost realizat al doilea mprumut, n valoare
total de 70 de milioane $, rambursabil tot n 20 de ani, restul de 30 de milioane
de $ r mnnd s fie aloca i de statul romn (Marcu M. Gr., Minc Dana).
Prin introducerea asigur rilor sociale de s n tate, fondul destinat asigur rilor sociale de s n tate este gestionat aparte de bugetul Ministerului S n t ii i
Familiei. Fondul asigur rilor sociale de s n tate se formeaz n baza art. 51 din
L.A.S.S., din contribu iile b ne ti n cote egale de 7% suportate de persoane fi250
zice i juridice. ncepnd cu 1 ianuarie 2003, contribu ia este de 6,5% pentru cei
care realizeaz venituri i de 7% pentru angajatori. Sumele se colecteaz de casele de asigur ri sociale de s n tate jude ene i a municipiului Bucure ti i de
Casa de Asigur ri Sociale de S n tate a Ordinii Publice, Ap r rii, Siguran ei
Na ionale i de Casa de Asigur ri Sociale de S n tate a Transporturilor, formnd
bugetul asigur rilor sociale de s n tate. n urma aplic rii L.A.S.S., Ministerul
S n t ii i Familiei are func ia de a stabili politica na ional de s n tate, formarea de personal, elaborarea i finalizarea programelor na ionale de s n tate, coordoneaz
S N TATE PUBLIC
a Guvernului 150/31
octombrie 2002, privind organizarea i func ionarea sistemului de asigur ri sociale de s n tate.
Ea modific structural sistemul de finan are a serviciilor de s n tate din
Romnia.
Astfel, este nlocuit modelul finan at preponderent prin impozite generale
cu un model bazat pe prime de asigurare obligatorii. Acestea sunt legate de veniturile realizate, fiind pl tite n propor5ii egale de asigurat (persoana angajat ) i
patron, ca procente fixe din venitul realizat (salarii i, respectiv, fondul de salarii) 7% de patron, 7% de cel angajat. ncepnd cu 1 ianuarie 2003, contribu ia
este de 6,5% pentru cei care realizeaz venituri i de 7% pentru angajatori.
n afara celor care realizeaz venituri prin munc , sunt asigurate i alte categorii de persoane:
1) pensionarii (care vor pl ti cu un procent din fondul de pensii);
2) cei cu ajutor social;
3) omerii;
4) cei care satisfac serviciul militar n termen i cei care execut o
pedeaps privativ de libertate sau arest preventiv.
253
S N TATE PUBLIC
n afar de cei care realizeaz venituri prin munc , vor fi asigurate i alte
categorii de persoane aflate n una din urm toarele situa ii, plata contribu iei
f cndu-se din alte surse:
i lehuzie
Toate aceste fonduri se colecteaz la nivel local la Casele Jude ene de Asigur ri Sociale de S n tate, urmnd ca o parte de pn la 25% din aceste fonduri
s fie redistribuite c tre fondul central al Casei Na ionale de Asigur ri.
n cadrul noului sistem, asigura4ii au dreptul la servicii medicale, medicamente i materiale sanitare, acestea fiind prev zute n a a-numitul ContractCadru, ce cuprinde lista de servicii medicale care vor putea fi furnizate de unit ile sanitare, parametrii de calitate i eficien
- accidente de munc ;
- boli profesionale;
- unele servicii medicale de nalt performan ;
- unele servicii stomatologice i nici serviciile hoteliere cu nalt
nivel de confort. Acestea vor fi finan ate prin plata direct a pacien ilor sau prin alte modalit i de plat .
Pentru asigurarea calit ii, serviciile furnizate de unit ile sanitare vor fi
contractate de c tre Casele Jude ene de Asigur ri numai dac ndeplinesc criteriile de calitate recunoscute de Casa Na ional de Asigur ri i Colegiul Medicilor, iar controlul activit ii medicale se va face de c tre medicii din cadrul serviciului medical al Caselor Jude ene de Asigur ri mpreun cu medicii reprezentan i ai comisiilor de specialitate ale Colegiului Medicilor.
Modalit ile de plat a furnizorilor de servicii medicale prev zute n LASS
sunt variate i ele includ:
pentru asisten5a primar1 plata pe persoan asigurat (capita ia);
plata pe serviciu medical;
pentru asisten5a secundar1, din ambulatoriu plata pe serviciu sau
salariu;
pentru sectorul spitalicesc finan area pe bugetul stabilit pe baza
unui tarif pe persoana internat pe zi de spitalizare, pe serviciu medical sau alte tipuri de tarife negociate;
de promovare a s n t ii;
-
servicii stomatologice;
255
S N TATE PUBLIC
suportnd cheltuielile de
i gestionea-
S N TATE PUBLIC
servicii medicale;
Casele Jude ene de Asigur ri Sociale de S n tate, ca reprezentan i ai persoanelor asigurate, ncheie n numele acestora contracte de furnizare a serviciilor
medicale pentru ace tia, n caz de nevoie.
Fondurile Caselor Jude ene de Asigur ri Sociale de S n tate se formeaz
prin contribu ii ale persoanelor fizice i juridice, subven ii de la bugetul de stat i
cel local, alte fonduri.
Din fondurile proprii, fiecare cas jude ean de asigur ri vireaz c tre casa
na ional o cot parte de pn la 25%: n felul acesta, sunt sus inute i jude ele
mai s race (25% din fonduri sunt redistribuite ntre jude e).
CNAS asigur gestionarea fondurilor; n afar de cele 41 de case jude ene
de asigur ri sociale de s n tate i CNASS, mai exist alte dou case de asigur ri: una pentru societ i din sectorul transporturilor i alta pentru ministerele i
institu iile din sistemul de securitate na ional (Ministerul de Interne, Ministerul
Ap r rii, Ministerul Justi iei, serviciile de informa ii).
c) pre edintele;
d) doi vicepre edin i;
e) directorul general.
Persoanele care fac parte din organele de conducere ale CNAS trebuie s
ndeplineasc urm toarele condi ii:
a) s fie cet eni romni i s aib domiciliul pe teritoriul Romniei;
b) s aib calitatea de asigurat;
c) s nu aib cazier judiciar sau fiscal.
Adunarea reprezentan ilor se constituie pe o perioad de 4 ani i cuprinde:
a) reprezentan i ai asigura ilor, delega i de consiliile jude ene i de
Consiliul General al Municipiului Bucure ti;
b) 29 de membri numi i astfel: 2 de c tre Pre edintele Romniei, 3
de c tre primul ministru, la propunerea ministrului s n t ii i
familiei, 3 de c tre Senat, la propunerea comisiei de specialitate,
3 de c tre Camera Deputa ilor, la propunerea comisiei de specialitate, 5 de c tre asocia iile patronale reprezentative la nivel na ional, 5 de c tre organiza iile sindicale reprezentative la nivel naional, 7 reprezentan i ai ministerelor i institu iilor centrale cu
re ele sanitare proprii, respectiv cte un reprezentant al Ministerului de Interne, Ministerului Ap r rii Na ionale, Ministerului
Justi iei, Ministerului Lucr rilor Publice, Transportului i Locuin ei, Serviciului Romn de Informa ii, Serviciului de Informa ii
Externe i Serviciului de Telecomunica ii Speciale i un reprezentant al Consiliului Na ional al Persoanelor Vrstnice.
Sunt reprezentate la nivel na ional asocia iile patronale i organiza iile sindicale care ndeplinesc condi iile prev zute de Legea nr. 130/1996, privind contractul colectiv de munc , republicat .
Pe locurile devenite vacante ca urmare a demisiei, revoc rii din cauze prev zute de lege sau a decesului se numesc noi membri, ale i n acelea i condi ii,
259
S N TATE PUBLIC
rea consiliului de administra ie, sau n edin e extraordinare, la convocarea preedintelui CNAS, a consiliului de administra ie sau a unui num r de cel pu in 30
de membri ai adun rii reprezentan ilor.
Adunarea reprezentan ilor poate adopta hot rri dac sunt prezente dou
treimi din num rul membrilor. Pentru adoptarea hot rrilor este necesar votul
favorabil al majorit ii membrilor prezen i.
Adunarea reprezentan ilor are urm toarele atribu ii:
analizeaz repartizarea bugetului aprobat de c tre cei n drept i recomand ordonatorului principal de credite cu delega ie, luarea m surilor
necesare pentru modificarea acestuia, n condi iile legii;
a fon-
5 membri numi i prin consens de c tre asocia iile patronale reprezentative la nivel na ional;
260
mntul superior.
Membrii consiliului de administra ie al CNAS, pe perioada exercit rii
mandatului, nu sunt salaria i ai CNAS, cu excep ia pre edintelui i a vicepre edin ilor i nu pot ocupa func ii n structurile executive ale caselor de asigur ri.
Ace tia nu pot exercita activit i la societ i comerciale sau la alte unit i care se
afl n rela ii contractuale cu casele de asigur ri.
Salarizarea pre edintelui i a vicepre edin ilor CNAS se stabile te dup
cum urmeaz :
pentru pre edinte, la nivelul indemniza iei prev zute de lege pentru
S N TATE PUBLIC
avizeaz proiectul bugetului fondului i l supune aprob rii ordonatorului principal de credite cu delega ie, n condi iile legii;
aprob ncheierea de conven ii de cooperare i finan are de programe cu organisme interna ionale;
262
unul de prefect, la propunerea direc iei de s n tate public judeene, respectiv a Direc iei de S n tate Public a Municipiului
Bucure ti;
Pre edintele consiliului de administra ie este pre edintele CNAS i ndepline te i func ia de secretar de stat n cadrul Ministerului S n t ii i Familiei.
Pre edintele CNAS este numit de primul ministru dintre membrii consiliului de
administra ie, la propunerea Ministerului S n t ii i Familiei.
Consiliul de administra ie are doi vicepre edin i ale i de consiliul de administra ie prin vot secret. Vicepre edin ii consiliului de administra ie sunt i vicepre edin ii CNAS.
Pre edintele reprezint CNAS n rela iile cu alte institu ii sau organiza ii,
263
S N TATE PUBLIC
dispunnd de alocarea resurselor financiare n cadrul CNAS i c tre Casele Jude ene de Asigur ri Sociale de S n tate.
Conducerea executiv a activit ii CNAS este ndeplinit de directorul general, post ocupat prin concurs.
prin orice unitate medical , n sistem public sau privat, indiferent de tipul ei
(centre de diagnostic i tratament, cabinet medical individual, spital, precum i
prin institu iile specializate).
n capitolul II al Legii privind asisten a de s n tate public se precizeaz
care sunt autorit ile din domeniul asisten ei de s n tate public , precum i atribu iile acestora: Ministerul S n t ii, direc iile de s n tate public jude ene i a
municipiului Bucure ti, Centrul de Calcul i Statistic Sanitar din cadrul Ministerul S n t ii (actualmente Ministerul S n t ii i Familiei).
264
te a popula iei;
prezint rapoarte periodice pentru informarea Guvernului privind starea
de s n tate a popula iei rii;
fundamenteaz necesarul de resurse financiare pentru asisten a de s n tate
public ;
reprezint statul romn n rela iile cu organismele interna ionale din domeniul s n t ii publice;
Ministerul S n t ii i Familiei aplic politica Guvernului n domeniul
265
S N TATE PUBLIC
Direc iile de s n tate public jude ene i a municipiului Bucure ti sunt institu ii publice cu personalitate juridic , care i desf oar activitatea pe plan local,
n scopul realiz rii politicilor i programelor na ionale de s n tate public , a activit ii de medicin preventiv
public .
266
dicin preventiv din teritoriul jude ului i, respectiv, al municipiului Bucure ti,
ndeplinind urm toarele activit i:
informeaz popula ia i autorit ile administra iei publice locale despre
factorii de risc asupra s n t ii din mediul nconjur tor i despre m surile
care vor fi aplicate pentru reducerea riscurilor de mboln vire i de prevenire a unor mboln viri cauzate de factorii de mediu;
emit avize i autoriza ii sanitare de func ionare, solicitate, potrivit legii, pentru obiectivele economice sau social-culturale care urmeaz a fi amplasate,
construite sau amenajate n teritoriu, potrivit normelor aprobate de Ministerul S n t ii;
efectueaz determin ri pentru supravegherea polu rii aerului, a apei, a solului, a polu rii sonore a zonelor de locuit i a locurilor de munc ;
analizeaz morbiditatea din teritoriu cauzat de boli infec ioase i transmit
Ministerului S n t ii i Familiei rapoarte periodice, conform normelor stabilite de acesta, avnd dreptul s instituie carantina pe raza teritoriului,
n cazurile n care se impune o asemenea m sur ;
organizeaz , ndrum
i tratament corect;
organizeaz depistarea bolnavilor de tuberculoz , supravegheaz tratamentul bolnavilor i al contac ilor, potrivit normelor stabilite de Ministerul
S n t ii i Familiei i r spund de realizarea programului de prevenire a
tuberculozei;
organizeaz , ndrum
S N TATE PUBLIC
programe.
asigur consultan
medical primar ,
s n t ii publice;
colaboreaz cu organiza iile i institu iile interna ionale care desf oar
activit i de s n tate public ;
particip la procesul de nv
Persoanele mputernicite de Ministerul S n t ii i Familiei pentru exercitarea inspec iei sanitare de stat au urm toarele obliga ii:
s dispun suspendarea temporar a activit ii pn la remedierea deficien elor, precum i retragerea autoriza iei sanitare de func ionare;
dologice de aplicare a acestuia (HGR pentru aprobarea Contractului-cadru privind condi iile sistemului de asigur ri sociale de s n tate n asisten a medical
ambulatorie de specialitate, pentru specialit ile clinice, paraclinice i stomatologice i, de asemenea, Anexa acestei hot rri).
S N TATE PUBLIC
func ioneaz n structura sau n coordonarea unor unit i sanitare apar innd ministerelor cu re ele sanitare proprii autorizate i/sau acreditate potrivit dispozi iilor legale n vigoare.
Serviciile medicale acordate n baza contractelor ncheiate ntre furnizorii de servicii 7i casele de asigur1ri de s1n1tate.
Num rul minim de asigura i se stabile te pe localit i de c tre comisiile sanitare jude ene de acreditare mpreun cu directorii de S n tate Public cu excep ia celor stabilite pentru cabinetele medicale care
func ioneaz n structura sau n coordonarea unor unit i sanitare
apar innd ministerelor cu re ele sanitare proprii.
Pentru medicii de familie, al c1ror num1r de asigura5i din lista proprie scade sub num1rul minim pentru care se poate ncheia contracte
de furnizare de servicii medicale, li se reziliaz1 contractul 7i li se retrage acreditarea pentru localitatea respectiv1.
Furnizorii de servicii medicale - medicii de familie mpreun personalul mediu sanitar din asisten a medical primar , acord servicii
medicale, cu respectarea prevederilor legale n vigoare.
Pentru ca asisten a medical s fie asigurat n mod continuu 24 de ore din
24 de ore, inclusiv smb ta, duminica i s rb torile legale, se asigur servicii
medicale n centrele de permanen organizate de direc iile de s n tate public .
Medicii de familie acredita4i acord asisten
medical pentru
niza servicii medicale, pentru cazurile care pot avea consecin e negative asupra s n t ii publice: - imuniz ri, examene de bilan pentru
cazurile de depistare activ TBC, supravegherea gravidelor, supravegherea popula iei din zona stabilit
Grupa de vrst
< 1 an
1 4 ani
5 59 ani
60 ani
14,5
12
10
12,5
n cazul n care pe lista medicului de familie sunt nscri i copii ncredin a i sau da i n plasament unui serviciu public specializat, num rul
de puncte corespunz tor acestora este:
Grupa de vrst
< 1 an
1 4 ani
5 8 ani
18,5
16
13
Atunci cnd pe lista medicului de familie sunt nscrise persoane institu ionalizate n centre de ngrijire i asisten
S N TATE PUBLIC
Punctajul calculat prin capita ie, se majoreaz n raport cu gradul profesional, valoarea considerat de referin a presta iei medicale, fiind cea a medicului
specialist.
n cazul n care serviciile sunt furnizate de medicul primar, num rul total de
puncte se majoreaz cu 20 %, iar pentru cei care nu au promovat examenul de
specialitate se mic oreaz cu 10 %.
Majorarea punctajului se poate face i n func ie de zona geografic , cu pn la 100 % pentru medicii ce lucreaz n condi ii grele sau foarte grele, n zone
izolate i cu un num r mic de locuitori.
primar este:
- luarea n eviden a gravidei n primul trimestru 10 puncte;
- supravegherea gravidei lunar, din a treia lun pn n luna a 9-a 8
puncte/lun ;
- bolnav TBC nou descoperit TBC activ 20 puncte/caz TBC;
- imuniz ri conform programului na ional de imunizare 4 puncte/per
inoculare/doz oral . Controlul activit ii furnizorilor de servicii medicale primare se asigur de c tre serviciile specializate din structura
CNAS, a caselor de asigur ri de s n tate, a MSF, D.S.P., mpreun cu
Colegiul Medicilor din Romnia, organizat la nivel na ional i judeean, precum i a altor organe abilitate de lege.
Pentru aplicarea acestei hot rri CNAS mpreun cu Colegiul Medicilor
din Romnia, cu avizul MSF elaboreaz norme metodologice de aplicare a Con272
Punctaj acordat
12 puncte
12 puncte
8 puncte
8 puncte
8 puncte
8 puncte
8 puncte
6 puncte
6 puncte
6 puncte
S N TATE PUBLIC
de asemenea medicul de familie are obliga ia de a interpreta investiga iile necesare n afec iunile prev zute n tematica pe aparate i sisteme.
s presteze servicii medicale, pentru cazurile care pot avea consecin e
negative asupra s n t ii publice, popula iei din zona stabilit
i re-
s furnizeze tratamentul adecvat i s prescrie medicamentele prev zute n Nomenclatorul de medicamente conform reglement rilor n
vigoare.
s nu refuze acordarea asisten ei medicale, n caz de urgen
medica-
n cazul gravidelor nenscrise pe lista unui medic de familie care ndeplinesc condi iile de persoan asigurat , la prima consulta ie n localitatea de re edin a acestora, vor fi nscrise pe lista medicului de familie care asigur consulta ia.
s respecte confiden ialitatea presta iei medicale.
s factureze lunar, n vederea decont rii de c tre CAS, activitatea realizat conform contractului de furnizare de servicii medicale.
s raporteze la casele de asigur ri de s n tate public datele necesare
pentru urm rirea desf ur rii activit ii n asisten a medical primar ,
potrivit formularelor de raportare statistice prin ordin comun al preedintelui CNAS i al ministrului s n t ii i familiei.
s respecte normele de raportare a bolilor i de efectuare a vaccin rilor, conform prevederilor n vigoare.
s i stabileasc programul de activitate n func ie de condi iile specifice din zon , cu respectarea prevederilor prezentei hot rri i a
normelor metodologice de aplicare a acestuia. Activitatea desf urat de luni pn vineri s fie de minimum 5 ore la cabinetul medical i
2 ore la domiciliul asigura ilor dup graficul de vizite la domiciliu.
275
S N TATE PUBLIC
276
i repartizat de D.S.P.
Programul de activitate astfel stabilit se aduce la cuno tin a asigura ilor prin afi are ntr-un loc vizibil la cabinetul medical i se aduce la
cuno tin a CAS i DSP.
Serviciile medicale de urgen n afara programului de lucru sunt asigurate dup caz de:
a) medici asocia i din mai multe localit i sau din aceea i localitate n
centre de permanen pentru toate persoanele care solicit acest serviciu.
b) medicul de familie cu domiciliul n localitatea respectiv , care poate
acorda servicii de urgen
diul administra iei publice locale n zonele rurale dac nu este organizat
centru de permanen
n localitatea respectiv .
Pentru acordarea serviciilor medicale contractate, cabinetele medicale vor ncadra o asistent medical /1000 asigura i nscri i n lista
proprie a unui medic de familie.
277
S N TATE PUBLIC
11.7.7. Decontarea.
Decontarea serviciilor medicale n asisten a medical primar pentru asigura i se realizeaz prin:
plata prin tarif pe persoan (plata per capita) asigurat stabilit n raport cu num rul de puncte calculat n func ie de num rul i de structura pe grupe de vrst ale asigura ilor nscri i pe lista proprie, ajustat
n func ie de condi iile n care se desf oar activitatea i n func ie
de gradul profesional i de valoarea unui punct stabilit prin norme.
Num rul de puncte n func ie de structura pe grupe de vrst se stabile te prin norme.
Num r de puncte acordat pentru fiecare persoan nscris corespunde
asigur rii de c tre furnizorul de servicii medicale a unui pachet de
servicii medicale pe durata unui an.
Pachetul de servicii medicale i condi iile n care se acord , se stabilesc prin norme.
Valoarea punctului este unic
i se calculeaz de CNAS.
Neefectuarea acestor controale medicale din cauza medicului de familie, n propor ie de peste 20% pe trimestru, atrage dup sine diminuarea cu 10% a veniturilor aferente pl ii per capita pentru trimestrul respectiv.
CAS are obliga ia s deconteze n termen de maximum 20 zile de la ncheierea fiec rei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate.
n cazul n care termenul de plat nu este respectat din vina CAS, acestea
sunt obligate la plata unor major ri de ntrziere egale cu major rile care se aplic pentru ntrzierea pl ii impozitului c tre stat.
Refuzul CAS de a deconta unele presta ii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea n scris a cauzelor care au condus la acesta.
Contesta iile mpotriva acestor refuzuri se solu ioneaz de comisiile de arbitraj organizate potrivit legii.
doresc, avnd posibilitatea schimb rii acestuia dup o perioad de cel pu in trei
luni, n caz de nemul umire.
2. Asigura ii vor avea accesibilitate la servicii medicale de calitate.
3. Asigura ii vor beneficia de servicii medicale preventive i de asisten
medical , ori de cte ori au nevoie de medicamente i materiale sanitare, ngrijiri
la domiciliu, din partea unui cadru mediu sanitar dac acestea sunt considerate
necesare i indicate de medic, de ajutor de menaj pe perioada bolii sau a invalidit ii n cazul n care nu pot s -l ngrijeasc
ajute.
279
S N TATE PUBLIC
numai pentru asigura ii care au bilet de trimitere, excep ie f cnd urgen ele i afec iunile confirmate care permit prezentarea direct la
medicul din ambulatoriul de specialitate;
- s respecte confiden ialitatea presta iei medicale;
- s nu refuze acordarea asisten ei medicale n cazul unei urgen e, ori
de cte ori i se solicit aceste servicii medicale;
- s respecte dreptul de liber alegere de c tre asigurat a medicului de
specialitate, i a unit ii sanitare respective, n limitele de calitate impuse de activitatea medical ;
- s i stabileasc programul de activitate; s l afi eze la cabinetul
medical sau laboratorul medical, ntr-un loc vizibil;
280
- s informeze medicul de familie prin scrisoare medical direct expediat referitor la diagnosticul i tratamentele recomandate; s transmit rezultatul investiga iilor efectuate, medicului care a solicitat
acest lucru;
- s furnizeze tratamentul adecvat; s respecte condi iile de prescriere
a medicamentelor nscrise n nomenclatorul de medicamente.
Pentru specialit ile clinice, cabinetele medicale de specialitate, i stabilesc
programul de activitate de luni pn smb t inclusiv/35 ore pe s pt mn .
Atunci cnd furnizarea de servicii medicale de un anumit tip presupune prelungirea programului de lucru, medicul poate acorda servicii n cazul n care
programul se prelunge te cu pn la 50 %. Dac ns programul majorat introdus nu acoper volumul de servicii medicale acordate popula iei, atunci medicul
va ntocmi pentru asigura i listele de a teptare.
Serviciile medicale n asisten a din ambulatoriul de specialitate se deconteaz astfel:
plata prin tarif exprimat n puncte pentru specialit ile clinice, ce
se stabile te n func ie de num rul de puncte pentru fiecare serviciu
medical, ajustat n func ie de condi iile n care se desf oar activitatea, de gradul profesional, de valoarea unui punct.
plata prin tarif exprimat n lei pentru serviciile acordate n specialit ile stomatologice, paraclinice, i n bazele de tratament pentru recuperare, reabilitare, care este stabilit n func ie de num rul de servicii medicale i tarifele specifice lor.
Atunci cnd un furnizor a ncheiat mai multe contracte, fiecare cas va deconta contravaloarea serviciilor medicale acordate pentru persoanele asigurate
care vireaz contribu ia la aceste case.
Casele de asigur ri de s n tate, deconteaz serviciile medicale ambulatorii
de specialitate pentru:
copiii ncredin a i sau afla i n plasament chiar dac nu sunt nscri i
pe lista unui medic de familie;
281
S N TATE PUBLIC
atunci cnd este necesar un tratament ambulatoriu nainte de internare i dup externarea din spital;
pe baz de scrisoare medical de la medicii de specialitate din spitale.
Persoanele care se prezint la medicul de specialitate f r s aib bilet de
trimitere, excep ie f cnd urgen ele, afec iunile confirmate care permit prezentarea direct n ambulatoriul de specialitate, pl tesc contravaloarea serviciilor medicale, afi ate la loc vizibil i la un pre stabilit de furnizor.
282
CAPITOLUL 12
MANAGEMENT SANITAR. GENERALIT
S N TATE PUBLIC
nesc n mod eficace anumite scopuri care sunt selectate i bine definite.
Managerul (liderul) este acea persoan dintr-o organiza ie c reia i s-a ncredin at responsabilitatea realiz rii unei activit i, prin colaboratorii s i, n cadrul unei unit i ocupa ionale.
Leadership-ul (conducerea) reprezint arta sau procesul de a influen a
persoanele n subordine astfel nct s se str duiasc s ndeplineasc scopurile
grupului. Leadership-ul presupune s po i oferi angaja ilor, un ghid pentru ceea
ce trebuie/nu trebuie s fac . Func ia de conducere se refer la rela iile existente
ntre manager i subordona i i include crearea unui mediu propice motiva ional.
Dup David Gustaftson: Managementul este procesul prin care munca
este f cut prin intermediul altora, la timp i n limita bugetului. Dup al i autori managementul reprezint 70% - bun sim i 30% cuno tin e.
Managementul este att o art adic necesit calit i nn scute din partea
managerului, ct i o tiin
educa ie.
Cele dinti referiri la management se reg sesc n Vechiul Testament.
De asemenea, n cadrul Bunelor Maniere din Babilonia se reg sesc diverse sugestii n acest sens. Aceste exemple sunt vechi de 30 de secole i nu sunt
singulare.
Exist mai multe teorii n ceea ce prive te evolu ia gndirii manageriale,
i anume:
1. Teoria managementului tiin ific (F. Taylor)
2. Teoria modern a managementului opera ional (H. Fayol).
3. Teoria tiin elor comportamentale (E. Mayo).
4. Teoria sistemelor (Ch. Barnard).
5. Alte curente moderne n management (P. Druker, A. Maslon).
Dup Taylor principiile conducerii sunt:
1.nlocuirea regulilor de bun sim , cu tiin a (cunoa terea organizat ).
2. Ob inerea armoniei n ac iunea de grup i nu a discordiei.
284
S N TATE PUBLIC
i tiin .
Formula este astfel conceput nct dac unul din termeni este zero, succesul managerial devine nul.
S N TATE PUBLIC
1. Func ia de facilitare operatorie: n acest caz, liderul ac ioneaz n calitate de specialist tehnic, ca profesionist i are sarcina de a dirija membrii grupului
spre realizarea obiectivelor propuse. n acest sens liderul asigur :
- stabilirea i comunicarea clar a obiectivelor i sarcinilor;
- planificarea i organizarea ac iunilor, cu stabilirea responsabilit ilor individuale;
- asigurarea resurselor materiale necesare;
- stabilirea clar a normelor i controlul conformit ii grupului;
- facilitarea circuitului informa ional (decizie i feed-back).
2. Func ia de facilitare motiva ional : n acest caz, liderul ac ioneaz
n calitate de specialist n problemele socio-psihologico-afective, n care sens el
dirijeaz rela iile i climatul de grup n scopul coeziunii i conserv rii acestuia.
Aceast func ie se refer , prin urmare, la ac iuni adresate climatului de grup i
asigur rii satisfac iei personale a membrilor grupului (aplanarea i asanarea conflictelor, aprecierea eforturilor deosebite depuse de anumi i membri ai grupului,
asigurarea confortului moral n interiorul grupului, cultivarea devotamentului i
a ncrederii reciproce, n elegerea problemelor personale etc.).
S N TATE PUBLIC
munic rii n cadrul grupului, fiind un punct de concentrare al informa iilor eseniale pentru activitatea grupului.
Problema liderului unei comunit i sau al unui microgrup este deosebit de
important . n principiu, persoanele ale c ror calit i sau contribu ii au o semnificaie deosebit pentru grup prezint
sunt percepute de c tre ceilal i membri ai grupului ca fiind demne de stim , ncredere i considera ie; numai n aceste condi ii ei sunt recunoscu i ca lideri. Liderul
autentic se remarc prin capacitatea de a stimula membrii grupului n a- i valorifica
plenar resursele, multiplicnd efectele contribu iilor individuale ale acestora.
Trebuie f cut o distinc ie ntre liderul formal (institu ional, oficial) i liderul informal (neoficial, neinstitu ional). Liderul formal de ine o pozi ie de
conducere care decurge dintr-o structur prestabilit , prev zut n organigrama
grupului. Autoritatea acestuia rezult nu neap rat din valoarea lui intrinsec , ci
ndeosebi din valoarea social sau comunitar a func iei cu care el este investit.
Liderul informal de ine nu o pozi ie dat , ci una c tigat n cadrul procesului
structur rii raporturilor preferen iale din interiorul grupului. Cu toate c nu de ine ntotdeauna puterea oficial n grup, liderul informal poate s ocupe o pozi ie
central din punctul de vedere al influen ei pe care o exercit asupra membrilor
grupului. Situa ia ideal este aceea n care liderul formal coincide, ca persoan ,
cu liderul informal (liderul autentic).
Calit ile unui lider sunt, n general, nn scute, de i exist
pot fi dobndite prin practic , cum ar fi: cunoa terea mentalit ii subordona ilor,
a nsu irii punctului lor de vedere etc.
DEMOCRATIC
S N TATE PUBLIC
pul i natura grupului, de rela iile acestuia, de condi iile activit ii etc. Exist
situa ii de pericol, cum ar fi epidemiile, calamit ile naturale, r zboaiele etc.,
care impun disciplin
za iei. Aceste persoane sunt dinamice, active, genernd n jurul lor un climat
tensionat i conflictual.
Stilul indiferent este specific acelor persoane care nu manifest un interes
deosebit fa
S N TATE PUBLIC
perviza i. Prin urmare, stilul de conducere se poate modifica pe m sura schimb rii nivelului de maturitate al subordona ilor. Pe m sura cre terii performan elor
grupului, liderul reduce componenta "directiv " i cre te componenta "sus inere,
suport".
tie s asculte;
i eficient de
lucru;
- s
colaboratori;
- s ia deciziile cele mai adecvate, n cele mai diverse situa ii;
- s dea dovad de calm, echilibru i maleabilitate n conducerea activit ii i s nu favorizeze pe unii n detrimentul altora;
- s fie modest dar, prin munca sa, s constituie un exemplu de profesionalism i comprehensiune pentru membrii grupului;
- s nu considere c fiecare poate s fac ce vrea;
- s iubeasc
numai de binevoitori;
- s accepte, cnd este cazul i p rerea altora din grupul de munc dar,
n acela i timp, s nu uite c responsabilitatea este personal ;
- s accepte i s favorizeze buna dispozi ie, n elegerea i colegialitatea n cadrul grupului.
294
S N TATE PUBLIC
acest lucru.
Astfel un manager poate adopta un stil autoritar, n timp ce altul s considere c o abordare mai democratic func ioneaz mai bine.
ndeplinirea unei sarcini ine i de experien a angajatului. Asta nseamn
c un angajat cu mai pu in experien va avea nevoie de o supervizare continu
chiar i pentru o sarcin simpl care ar trebui ndeplinit .
6. Control (monitorizare)
Const n monitorizarea i evaluarea performan elor ob inute. Scopul este
de mbun t ire a calit ii.
Controlul implic stabilirea de standarde i compararea rezultatelor concrete ob inute cu aceste standarde.
Controlul este o opera ie continu
exemplul personal al liderului fiind hot rtor pentru asigurarea disciplinei i corectitudinii activit ii pentru membrii grupului.
El nu nseamn numai constatarea, ci i corectarea eventualelor abateri.
Procesul de control cuprinde patru etape (Taylor):
1.
2.
M surarea rezultatelor.
3.
4.
7. Evaluarea
n timp ce controlul are un caracter continuu, evaluarea are un caracter periodic i final.
Ea const n analizarea i interpretarea rezultatelor ob inute.
Nici o activitate uman nu poate fi considerat satisf c toare, dac rezultatele ei nu se reflect n bunul mers al organiza iei respective.
Pentru evaluarea rezultatelor este necesar un sistem informa ional adecvat, pe baza unei eviden e primare corecte a activit ii curente, ntocmirii i inerii la zi a fi ierului medical, a eviden ei i gestion rii resurselor materiale (aparatur , instrumente, materiale i substan e consumabile), a resurselor financiare,
297
S N TATE PUBLIC
umane.
Evaluarea trebuie s determine n ce m sur au fost realizate directivele
propuse, s m soare valoarea rezultatelor n raport cu volumul resurselor consumate (raportul cost/eficacitate), s aprecieze adecvarea i corectitudinea m surilor luate, s analizeze eficien a ntregii activit i depuse. Privind retrospectiv,
ea apreciaz posteriori, activitatea desf urat
i rezultatele ob inute.
i Mana-
Roluri interpersonale
1. Rolul de reprezentare
2. Rolul de lider
3. Rolul de leg tur .
II.
Roluri informa5ionale
4.Rolul de monitor (receptor)
5. Rolul de diseminator (difuzor)
6. Rolul de purt tor de cuvnt
III.
Roluri decizionale
7. Rolul de antreprenor
8. Rolul de mediator (persoana care rezolv conflictele)
9. Rolul de distribuitor de resurse
10. Rolul de negociator (cel care opereaz cu persoane i grupuri de
persoane).
298
I.
Roluri interpersonale
1. Rolul de reprezentare
Orice manager are de ndeplinit anumite sarcini ceremoniale, care ocup
o parte din timpul unui manager.
2. Rolul de lider
Managerul trebuie s creeze un mediu de munc n a a fel nct s ncurajeze membrii grupului s ob in performan maxim .
3. Rolul de leg tur
Managerul trebuie s - i men in o re ea de rela ii cu persoanele din exteriorul organiza iei, reprezentnd o surs de informa ii pentru organiza ia sa.
O mare parte din putere este inclus n aceste roluri manageriale.
n acest sens, managerul poate s aleag ntre a transmite informa iile, le
poate schimba cu un anumit scop sau poate s re in o parte din informa ii.
II.
Roluri informa5ionale
S N TATE PUBLIC
telor.
9. Distribuitor de resurse
Mintzberg subliniaz faptul c prin deciziile legate de alocarea resurselor,
managerul planific timpul, programeaz munca i autorizeaz ac iunile.
Managerii trebuie s aleag cine i ct va primi din resursele limitate la care au acces. El trebuie s se bazeze pe nevoi, performan e, utilitate i nu pe informa ia politic sau prietenii.
10. Negociator
Managerul reprezint interesele organiza iei n vederea ob inerii resurselor
necesare.
Ca negociator, va ncerca s ajung la o n elegere cu persoanele de al c ror ajutor are nevoie, protejnd interesele i resursele unit ii de lucru sau ale
organiza iei.
ntr-o activitate
specific .
Ele includ metodologii i tehnici necesare activit ii ntr-un anumit domeniu, de exemplu cel medical.
Se consider c cei ce practic chirurgia au un nivel ridicat al acestor apti300
tudini
Managerii posed astfel de aptitudini cum ar fi: aptitudinea de a scrie un
raport, de a sus ine o prelegere clar
i logic etc.
301
S N TATE PUBLIC
BIBLIOGRAFIE
1. Androniceanu Armenia Management public, Ed. Economic , Bucure ti, 1999.
2. Balaci M. Demografia vrstei a treia. Concepte, metode, rezumate.
Editura Medical , Bucure ti, 1998.
3. Batstone G.F. Educational aspects of medical audit, n British Medical
Journal 301: 326 / 328.
4. B1l1ceanu C., Stolnici C. Calitatea vie ii vrstnicilor. Analele Institutului Na ional de Cercet ri Economice, CIDE, Anul I, vol. II, Nr. 3, 1991.
5. Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrm T. Bazele epidemiologiei, Ed.
All, Bucure ti, 1997.
6. Beauchamp T.L., Childress J.F. -
Bibliografie
303
S N TATE PUBLIC
304
Bibliografie
i management; Me-
305
S N TATE PUBLIC
54. Ivan A. Coordonate moderne n epidemiologie 7i medicina omului s1n1tos. Editura U.M.F. Ia i, 1990.
55. Ivo Foppa, H.Nook, Ch.Minder The relation of Raported Symptoms
to Social, Individual and Behavioral Indicators of III Health: is the
Number of Reported Symptoms a Unique General Dimension of III
Health?, J.Cli. Epidemiology, vol. 48, no. 7, pp. 941-948, 1995.
56. Jenicek Milos - Epidemiologie : principles , techniques , applications,
Edisem Inc. , 1987.
57. Jeszenszky F. Drepturile fundamentale ale pacien5ilor 7i medicilor.
Declara5ii 7i rezolu5ii comentate. Ed. Medical , Bucure ti, 1999.
58. Levey S., Looniba S.P. LongTerm Care Administration: A Managerial Perspective, vol. I, II, Spectrum Publications, New York, 1977.
59. Lewkonia R. Improvement of medical practice in social context, in
Towards Unity for Health,WHO., nr. 3/2001.
60. Lucas O.A. Policies and strategies for the developing word, in Oxford
Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 1, p.331 - 334, Oxford University
Press, 1997.
61. Lupu I. Zanc I.S. Sociologie medical1. Teorie 7i aplica5ie. Editura
Polirom Ia i, 1999.
62. Malpani Aniruddha Why doctors need to prescribe information! in
Changing Medical Education and Medical Practice,WHO, nr. 13/1998.
63. Marcu Aurelia, Marcu Gr.M. Ghid pentru managementul programelor de s1n1tate. Institutul de S n tate Public Bucure ti, 2000.
64. Marcu Gr. M. S1n1tate public1 7i management Partea I. Metode 7i
practici; Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2000.
65. Marcu Aurelia, Marcu Gr. M., Vitcu Lumini4a Metode utilizate n
monitorizarea st1rii de s1n1tate. Institutul de S n tate Public Bucure ti,
2002.
66. Marcu Gr. M., Minc1 Dana Galieta S1n1tate Public1 7i Management
Sanitar. Editura Universitar Carol Davilla, Bucure ti, 2003.
306
Bibliografie
67. Marcu Gr. M., Marcu Aurelia Inegalit i n decesul prematur ntre
femei i b rba i. Management n s n tate, 2000, 1, 8-10.
68. Marcu Aurelia, Vitcu Lumini4a, R1dulescu S. Anii poten iali de via ajusta i pentru incapacitate (DALY) criteriu de identificare a problemelor de s n tate la nivel de jude . Management n s n tate, 2000, 3,
21-24.
69. Mihalcea R., Androniceanu Armenia Management: fundamente, interferen5e, studii de caz, solu5ii. Ed. Economic , Bucure ti, 2000.
70. Milton A Doctors of tomorrow in the wake of health reform, in
Changing Medical Education and Practice,WHO, nr. 11/1997.
71. Minc1 Dana Gabriela, Griffin Voinea Andreea No5iuni de baz1 ale
managementului organiza5ional n s1n1tate. Editura Universitar Carol
Davilla, Bucure ti, 2003.
72. Minc1 Dana Gabriela Pertinen5a unor servicii medico-sociale destinate popula5iei vrstnice din mediul urban. Tez doctorat, Bucure ti,
1997.
73. Montoya-Aquilar C. - Measuring the performance of hospitals and
health centres, WHO/SHS/DHS/94.2, WHO, Geneva, 1994.
74. Morgen M. Sociological investigation, in Oxford Textbook of Public
Health, 3rd, Ed. vol. 2, p. 765 782, Oxford University Press, 1997.
75. Mure7an P. Sistemul de asisten51 medical1 spitalizat1 n func5ie de
grupele de diagnostic. C.C.S.S.D.M. Bucure ti, 1997.
76. Mure7an P. , Petrache I. - Ancheta medical a st rii de s n tate a popula iei (1997) Via a Medical nr. 9, 27 februarie 1998.
77. Mure7an Petru - Manual de metode matematice n analiza st1rii de s1n1tate, Editura Medical , Bucure ti , 1989.
78. Nations Unies Cadre conceptuel dun programme pour prparation et
la clebration de lanne internationale des personnes ges en 1999. Raport du Secrtaire gnrale, A/50/144, 22 mars 1995.
307
S N TATE PUBLIC
Bibliografie
Na ional a
SECS.
309
S N TATE PUBLIC
Bibliografie
115. *** Legisla ie, n Via a Medical nr. 14/5 aprilie 2002.
116. *** Medical specialization in relation to health needs, Raportul O.M.S.
Abano Terme, 1984.
117. *** Breviar de statistic1 sanitar1, Ministerul S n t ii i Familiei, Centrul de Calcul i Statistic Sanitar
118. *** Experimentele din Romnia bazate pe sistemul DRG din SUA
(1994/1995 7i 1997/1998), C.C.S.S.D.M, Bucure ti, 2000.
119. *** World Health Statistics Quarterly, vol. 44, Nr. 4, 1991.
120. *** Hazardons Waste and Human Health, British Medical Association,
Oxford University Press, New York, 1991.
121. *** Anuar de Statistic1 Sanitar1 1997 2001, C.C.S.S.D.M. Bucure ti.
122. *** Anuarul Statistic al Romniei 2002, Institutul Na ional de Statistic , Bucure ti.
123. *** Utilizarea paturilor, durata medie de spitalizare, rulajul bolnavilor, mortalitatea 7i cheltuielile bugetare n spitale, 1997 2001,
C.C.S.S.D.M. Bucure ti.
124. *** Tools and methods for health system assessment: inventory and
review, WHO, 1998.
125. *** Report of the WHO working group on quality assurance, Geneva,
18-20 mai 1994.
126. *** Human resources for health, In issues in Health Services Delivery
nr. 2/2000.
127. *** Primary Health Care. Raport of the International Conference on
Primary Health Care, Alma-Ata, 6-12 septembrie 1978, WHO, Geneva,
1978.
128. *** Otwa Charter, for health promotion, International Conference on
Health Promotion, WHO, Ottawa, 1986.
129. *** Les buts de la sant pourtous, O.M.S, Regional Office for Europe,
Copenhagen, 1991.
130. *** The hospital in rural and urban.
311
S N TATE PUBLIC
131. *** Legea privind asisten a de s n tate public , Monitorul Oficial, nr.
204, 1998.
132. *** A Review of Determinations of Hispotal Performance Raport of the
WHO Hospital Advisory Group Meeting, Geneva, 11 15 Aprilie, 1994.
133. *** Tabacoo or health: a global status raport, Geneva, WHO, 2000.
134. *** OMS Rapport sur la sant dans le monde 2000: pour un systme de
sant plus performants, OMS, Genve, 2000.
135. *** Utilizarea paturilor, durata medie de spitalizare, rulajul bolnavilor,
mortalitatea i cheltuielile bugetare n spitale n anul 2001, CCSSDM,
Ministerul S n t ii i Familiei, Bucure ti.
136. *** World Health Statistics, 2001.
137. *** World Health Statistics, 2002.
138. *** Anuar de statistic sanitar , 2001, CCSSDM, Ministrul S n t ii i
Familiei, Bucure ti, 2002.
139. *** Norme metodologice de aplicarea Contractului Cadru privind condi iile acord rii asisten ei medicale n cadrul sistemului asigur rilor sociale de s n tate pentru anul 2003.
140. *** Contractul Cadru privind condi iile acord rii asisten ei medicale
n cadrul sistemului asigur rilor sociale de s n tate pentru anul 2003.
141. *** Ordonan a de urgen
lui de asigur ri sociale de s n tate, Monitorul Oficial, nr. 838, 20 noiembrie 2002.
312