SINDROMUL NEFRITIC

DEFINIIE
Prin sindrom nefritic sau glomerular se nelege
un complex de manifestri clinico-biologice cu
etiologie multipl, avnd drept substrat o
inflamaie a parenchimului renal, ndeosebi
glomerular, exprimat printr-o proliferare difuz
sau localizat a celulelor endoteliale, epiteliale
i/sau mezangiale, cu depozite de
imunoglobuline, complement i fibrinogen la
nivel glomerular, caracterizat prin proteinurie
asociat cu hematurie, cilindrurie (cilindri
hematici, granuloi), edeme, HTA, cu sau fr
insuficien renal.

CLASIFICARE
Sindromul nefritic acut se caracterizeaz prin apariia
rapid a semnelor de suferin renal, la un subiect
indemn de orice suferin renal. Sindromul nefritic acut
este remarcabil prin bruscheea sa i adesea prin
caracterul sau rapid rezolutiv. Sindromul nefritic acut
poate fi tipic sau atipic.
Formele atipice sunt reprezentate de: forme pauci- sau
monosimptomatice; forme cu IRA oligoanuric; forme
total asimptomatice .
Sindromul nefritic cronic mult vreme evolueaz cu
poliurie, hematuria este mai puin pregnant, cilindrii
granuloi sunt mai frecveni, edemele sunt prezente doar
n puseele acute, iar HTA este mult mai frecvent.

ETIOLOGIE
70-80% din sindroamele nefritice nu au o
etiologie clar i, n acest caz, se vorbete de
nefropatii glomerulare primitive. n restul de 2030% din cazuri, poate fi depistat cauza, fiind
vorba de nefropatii glomerulare secundare.

PATOGENIE
Sindromul nefritic recunoate n majoritatea cazurilor o patogenie
imunologic i mai rar o patogenie neimunologic.
Imunitare
Faza primar specific
Glomerulonefrite prin anticorpi anti-MBG
Glomerulonefrite prin complexe imune
Faza secundar nespecific - inflamatorie
Activarea principalelor sisteme biologice ale inflamaiei
Elaborarea mediatorilor injuriei glomerulare
Neimunitare
Toxice
Hemodinamice
Metabolice

ARGUMENTE PENTRU PATOGENIA

IMUNITAR A GLOMERULONEFRITELOR
LA OM
a)
b)
c)
d)
e)
f)

g)
h)
i)

existena nefropatiilor glomerulare experimentale prin anticorpi

anti-MBG sau prin complexe imune circulante;
intervalul liber ntre infecia acut i apariia nefropatiilor
glomerulare;
absena germenilor din rinichi i urin;
evoluia stereotip indiferent de natura i virulena antigenelor;
coexistena relativ frecvent a altor manifestri imunologice;
modificrile biologice: scderea complementului seric, prezena
complexelor imune circulante, prezena de anticorpi ( anti- MBG,
ADN), produi de degradare ai fibrinei prezeni n ser i n urin,
eozinofilie (uneori);
depozite glomerulare de imunoglobuline, complement i fibrinogen
la examenul n imunofluorescen;
recidiva glomerulonefritei pe grefa renal, care reproduce boala
iniial, clinic, histologic i serologic;
rezultate favorabile prin terapie imunosupresoare.

SISTEMELE BIOLOGICE CARE SUNT

ACTIVATE N PROCESUL INFLAMATOR
SUNT REPREZENTATE DE:

sistemul celular (celule limfoide, PMN, glomerulare,

trombocite, dendritice i reticulare);
sistemul complement-properdin;
sistemul coagulare fibrinoliz;
sistemul kalicrein-kininogen-kinine;
sistemul prostaglandinelor;
sistemul renin-angiotensin-aldosteron.

MEDIATORII INJURIEI GLOMERULARE

Solubili
Celulari
Histamina Celulele limfoide
Serotonina Monocitul- M
Complementul ( C3A, C5A)
Kininele-bradikinina
Fibrinogenul-fibrina Eozinofilul
Prostaglandine-leucotriene Neutrofilul
Mediatori lipidici: lipoproteina A
Endotelinele
Trombocitul
Enzime proteolitice Celula dendritica
Proteine ale matricei extracelulare
Cel. glomerulare
Radicali de oxigen
Citokine
Factori de crestere
Amine vasoactive
Factorul D
Angiotensina II
Factorul activator plachetar

ANATOMIE PATOLOGIC
Leziunile histologice elementare
leziuni ale MBG,
proliferri celulare,
prezena de depozite la nivelul glomerulului,
scleroza flocculus-ului.
Alte leziuni: ischemia, infiltraia cu celule hematopoietice (ndeosebi
cu PMN) i necroza flocculus-ului.
n finalul evoluiei diferitelor forme de GN pot apare:
glomeruli hialinizai n totalitate;
glomeruli colabai;
glomeruli cu formaiuni neotubulare;
insulele lui Bright: printre glomerulii complet distrui apar glomeruli i
tubi hipertrofici;
nefroni aglomerulari, formai din tubi distali, independeni de
glomeruli.

PRINCIPALELE TABLOURI
MORFOLOGICE

NG cu leziuni glomerulare minime;

Glomeruloscleroza focal i segmentar;
GN proliferativ difuz endocapilar;
GN proliferativ focal i segmentar;
GN proliferativ mezangial (Boala Berger Ig A);
GN membrano-proliferativ;
GN extramembranoas;
GN proliferativ extracapilar;
GN fibrilare i imunotactoide.

SEMIOLOGIE
Semne de leziune glomerular
Proteinurie de tip glomerular (cel mai frecvent semn);
Hematurie superioar leucocituriei, cu hematii dismorfe
i cilindri hematici (semn patognomonic);
HTA;
Edeme brusc instalate, localizate la glezne, gambe sau
fa, iar alteori generalizate. Edemul este alb, moale,
pufos, nedureros, fiind determinat de retenia
hiperosmolar de sodiu i ap.
Insuficiena renal este constant, fie minim, cu o
discret diminuare a clearance-ului creatininei, fie
major, cu oligurie.

CIRCUMSTANE DE DESCOPERIRE ALE

UNUI SINDROM NEFRITIC
Sindromul nefritic poate fi descoperit n cinci circumstane:
1. Examenul sistematic poate evidenia proteinurie i
hematurie microscopic la examenul de urin i HTA,
prin msurarea PA;
2. Prezena unui semn frapant, cum sunt edemele,
hematuria macroscopic;
3. Existena unei situaii critice, date de oligurie, anurie,
insuficien cardiac, encefalopatia hipertensiv;
4. Prezena unor manifestri care atest existena unei
IRC, situaie regretabil, tardiv, de descoperire a bolii;
5. Cercetarea unei atingeri glomerulare n cadrul unor
boli generale sau metabolice: diabet zaharat,
amiloidoza, LED.

EXPLORRI PARACLINICE
Investigaiile paraclinice urmresc dou obiective
fundamentale:
a) precizarea diagnosticului de sindrom nefritic;
b) etiopatogenia, tipul histopatologic i evoluia sa.
Pentru formularea diagnosticului de sindrom nefritic
sunt eseniale: examenele de urin (examen sumar
de urin, dozri n urin din 24 de ore, sediment
urinar cantitativ, uroculturi) i biopsia renal.

EXPLORRI PARACLINICE
Pentru precizarea celorlalte elemente se fac
urmtoarele determinri:

Dozarea Ig;
Se caut antigenele implicate n reacia imunitar;
Dozarea CIC; Ac anti-MBG;
Dozarea complementului i a fraciunilor sale; scderea
complementului seric i a fraciunilor sale se observ n
urmtoarele situaii: GN acut poststreptococic; GN din
endocardita bacterian, din abcesele viscerale; GN de unt;
GN din LED, din crioglobulinemia mixt esential; GN
membranoproliferativ, mai ale tip II, n care este prezent
C3 NeF.
Cercetarea PDF n ser i n urin;
PBR.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Se face cu:

Pielonefrita acut; n acest caz nu exist edeme, HTA

este foarte rar, proteinuria este moderat, iar
leucocituria este ntotdeauna superioar hematuriei;
urocultura este pozitiv;

GNC n puseu acut; densitatea urinar este sczut,

predomin cilindrii granuloi n sediment, iar rinichii
apar mici la investigaiile imagistice;

Nefropatiile ereditare care evolueaz cu HTA ,

proteinurie, hematurie i IR. Anamneza, examenul
clinic i ecografic orienteaz diagnosticul;

EVOLUIA PRINCIPALELOR FORME

ANATOMO-CLINICE DE NG
Evoluie obinuit ctre vindecare sau remisiune clinic
Sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare minime
GN proliferativ endocapilar
Nefropatia gravidic
Vindecare sau remisiune clinic frecvent (evoluie rar i
lent ctre IR)
GN extramembranoas
NG din purpura reumatoid Henoch Schnlein
GN cu depozite mezangiale de IgA
Evoluie rapid, posibil sever, n procent ridicat ctre IRC
GN proliferativ extracapilar
GN membrano-proliferativ
Glomeruloscleroza focal i segmentar
GN secundare: diabet zaharat, amiloidoz, LED

TRATAMENTUL NEFROPATIILOR
GLOMERULARE (1)

Tratament profilactic
Profilaxia primar a nefropatiilor glomerulare
Prevenirea puseelor evolutive ale nefropatiilor
glomerulare cronice
Prevenirea instalrii insuficienei renale

Tratamentul curativ
1. Etiologic: eliminarea antigenelor (infecioase, toxice,
medicamentose, tumorale)
2. Patogenic-fiziopatologic

TRATAMENTUL NEFROPATIILOR
GLOMERULARE (2)

Mijloace generale de tratament nespecific

regimul igieno-dietetic (repausul, dieta)
antibiotice
asanarea focarelor de infecie
corticoizi
antiinflamatoare nesteroide
imunosupresoare
anticoagulante i antiadezivo-agregantele plachetare
antihipertensive
diuretice
anabolizante
inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IEC)
imunostimulante
epuraia extrarenal: hemodializa, dializa peritoneal
transplantul renal

TRATAMENTUL NEFROPATIILOR
GLOMERULARE (3)
Mijloace generale de tratament specific
Eliminarea sau interferarea aciunii antigenului responsabil de
boala renal
Interferarea rspunsului imun
Interferarea formrii agregatelor imune
Interferarea reaciei inflamatorii
Interferarea fibrogenezei

TRATAMENTUL NEFROPATIILOR
GLOMERULARE (4)
3. Tratamentului simptomatic al

Edemelor
HTA
Complicaiilor tromboembolice
Tulburrilor echilibrului acido-bazic
Tulburrilor echilibrului hidro-electrolitic:
Hiperkaliemia
Hipo- sau hipercalcemia
Hiperfosfatemia
Insuficienei renale

CRITERII DE EVALUARE A EFICIENEI

TRATAMENTULUI N GN
a)

b)
c)

Remisiunea complet: dispariia tuturor semnelor

clinice i biologice cel puin 1 an de la sfritul
tratamentului. Vindecarea total este mai rar
deoarece reutele sunt posibile.
Remisiuni incomplete: diminuarea proteinuriei pn la
1g/24 de ore, regresiunea hematuriei microscopice,
stabilizarea probelor funcionale renale.
Eecuri: absena rezultatelor terapeutice.